Medical Magazine 10 2023 by Списание Кенгуру

СИНДРОМ НА МЕЙ-ТЪРНЪР СТР. 36

БРОЙ 117| 10.2023

ФУНКЦИОНАЛНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА СЪРДЕЧНИТЕ ФИБРОБЛАСТИ И ТЯХНАТА РОЛЯ В МИОКАРДНОТО РЕМОДЕЛИРАНЕ ПРИ СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ СТР. 04

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

КАРДИОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ ИНФЕКЦИИ

БРОЙ 117 / 10.2023

ЕПЩАЙН-БАР ВИРУСНАТА ИНФЕКЦИЯ КАТО ФАКТОР ЗА РАЗВИТИЕ НА АВТОИМУННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ СТР. 66

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Изпълнителен директор Кристиан Лечев Главен редактор Проф. д-р Георги Христов Отговорен редактор Нели Христова 0894 39 99 50 Редакционна колегия Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Любомир Дурмишев Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мария Димитрова Доц. д-р Петко Карагьозов Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Стоянка Динева Доц. д-р Тодор Попов Доц. д-р Христина Видинова Доц. д-р Цветелина Тотомирова Д-р Александър Алексиев Д-р Александър Носиков Д-р Анелия Гоцева Д-р Борислав Дангъров Д-р Диана Димитрова Д-р Екатерина Куртева Д-р Иво Димитров Д-р Ина Генева Д-р Мария Калинкова Д-р Силвия Скелина Д-р Силвия Стоянова

Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ваня Юрукова Проф. д-р Диана Попова Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Димитър Масларов Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Мери Ганчева Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цветомир Димитров Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Аспарух Николов Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Валентин Вълчев Доц. д-р Весела Карамишева Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Десислава Тодорова Доц. д-р Желязко Арабаджиев

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Ива Лалова Фотограф Мартин Минев Печат IFO DESIGN СИНДРОМ НА МЕЙ-ТЪРНЪР СТР. 36

ЕПЩАЙН-БАР ВИРУСНАТА ИНФЕКЦИЯ КАТО ФАКТОР ЗА РАЗВИТИЕ НА АВТОИМУННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ СТР. 66

БРОЙ 117| 10.2023

БРОЙ 117 / 10.2023

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 117

ОКТОМВРИ 2023 ISSN: 1314-9709

КАРДИОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ ИНФЕКЦИИ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Ел Креатив“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/ или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания. „Ел Креатив” ООД е собственост на Кристиан Лечев и Петя Лечева.

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти. Всички материали се изпращат на адрес: ofﬁce@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ КАРДИОЛОГИЯ 04 ФУНКЦИОНАЛНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА СЪРДЕЧНИТЕ ФИБРОБЛАСТИ И ТЯХНАТА РОЛЯ В МИОКАРДНОТО РЕМОДЕЛИРАНЕ ПРИ СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ А. Николов, Н. Поповски, Р. Абе 08 АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ И БЪБРЕЧНО УВРЕЖДАНЕ И. Теодорова, Й. Киряков 14 КОМБИНИРАНА АНТИХИПЕРТЕНЗИВНА ТЕРАПИЯ Ал. Алексиев 20 ДЪЛГОСРОЧНА ЛИПИДОПОНИЖАВАЩА ТЕРАПИЯ ВЪВ ВТОРИЧНАТА ПРОФИЛАКТИКА СЛЕД ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ Б. Борисов, К. Донева, М. Синджирлиева, М. Михалев, О. Лицанов

ИНФЕКЦИИ

24 ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА НА ОСТЪР КОРОНАРЕН СИНДРОМ Св. Сардовски

64 ОСТРИ ВЪЗПАЛЕНИЯ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА Д. Попова

30 КОАРКТАЦИЯ НА АОРТАТА ПРИ ЖЕНИ В ДЕТЕРОДНА ВЪЗРАСТ И БРЕМЕННОСТ Н. Чилингирова

68 ВАКСИНАЛЕН СТАТУС И ОБЩО СЕРОРАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА SARSCOV-2 IGG АНТИТЕЛАТА СРЕД БОЛНИЧНИЯ ПЕРСОНАЛ НА ЕДНО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ А. Гоцева, Г. Мизгова

36 СИНДРОМ НА МЕЙ-ТЪРНЪР – ПРИЧИНИ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ (ЛИТЕРАТУРЕН ОБЗОР) М. Н. Синно, Н. Чилингирова, М. Станева 44 КАРОТИДНА АТЕРОСКЛЕРОЗА ПРИ ЖЕНИ С ПЕРИФЕРНА АРТЕРИАЛНА БОЛЕСТ НА КРАЙНИЦИТЕ П. Антова 50 СЪРДЕЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ - РИСК, ИНДИКАЦИИ И КОНТРАИНДИКАЦИИ Н. Чилингирова 2 І Medical Magazine | октомври 2023

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ 56 ДОПЪЛНИТЕЛНИ ЕФЕКТИ НА ВИТАМИН D Ц. Тотомирова, М. Арнаудова, И. Даскалова, М. Йончева 60 ХИПЕРГЛИКЕМИИ ПРИ СЪСТОЯНИЯ, НАЛАГАЩИ ИНТЕНЗИВНИ ГРИЖИ М. Арнаудова, М. Матева, М. Йончева

72 ЕПЩАЙН-БАР ВИРУСНАТА ИНФЕКЦИЯ КАТО ФАКТОР ЗА РАЗВИТИЕ НА АВТОИМУННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ З. Младенова, Е. Викентиева 78 БИЛКИ ЗА ПРЕВЕНЦИЯ И ТЕРАПИЯ НА РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ И. Митева, Р. Шумналиева, В. Вълчев 82 СОЦИАЛНИ ФАКТОРИ НА ЗДРАВЕТО Е. Георгиева

КАРДИОЛОГИЯ

¹А. Николов, ²Н. Поповски, ³Р. Абе

¹Сектор "Предклинични и клинични науки", Факултет „Фармация”, МУ - Плевен ²Катедра „Акушерство и Гинекология”, МУ - Плевен ³Студент по медицина III-ти курс, МУ - Плевен

Функционални характеристики на сърдечните фибробласти и тяхната роля в миокардното ремоделиране при сърдечна недостатъчност

Сърдечната недостатъчност (СН) е клиничен синдром, който засяга в световен мащаб повече от 64 милиона души. Известно е, че сърдечно-съдовите заболявания често прогресират до СН, което показва, че съществува връзка между сърдечното ремоделиране и развитието на СН. Сърдечните фибробласти (СФ) играят основна роля в екстрацелуларната матриксна (ЕЦМ) хомеостаза и миокардното ремоделиране. Сърдечният ЕЦМ е съставен главно от фибриларен колаген тип I и III, фибронектин, ламинин, фибрилин, еластин, гликопротеини и протео гликани. СФ са основен източник на тези ЕЦМ протеини и също произвеждат матриксни металопротеинази (ММРs), както и тъканни инхибитори на ММРs (TIMPs). ММРs са протеази, които разграждат ЕЦМ протеини, като TIMPs могат да инхибират функцията на MMPs. Тяхното балансирано равновесие е критично за хомеостазата на кардиалния ЕЦМ.

РОЛЯ НА СЪРДЕЧНИТЕ ФИБРОБЛАСТИ В СЪРДЕЧНОТО РЕМОДЕЛИРАНЕ Сърдечното ремоделиране се определя като група от молекулярни, клетъчни и интерстициални промени, които се проявяват клинично като промени в размера, масата, геометрията и функцията на сърцето след увреждащ стимул като исхемия (мио карден инфаркт), възпаление (мио кардит), хемодинамично обременяване (обемно или пресорно) или неврохормонална активация[1]. Добре известен факт е, че кардиомиоцитите от дълго време са във фокуса на изследванията относно патогенезата на хроничната сърдечна недостатъчност (ХСН) и сърдечното ремоделиране, като се има предвид основната им роля в мио кардната контракция и голямото им значение за обема на лявокамерната маса. От друга страна, сърдечни4 І Medical Magazine | октомври 2023

те фибробласти (СФ) представляват основен тип сърдечни клетки, които се намират сред кардиомиоцитите и отговарят за хомеостазата на извънклетъчния матрикс (ЕЦМ). При наличие на миокардно увреждане тези клетки се активират и транс диференцират в миофибробласти, които увеличават производството на компоненти на извънклетъчния матрикс, главно колагени и други ЕЦМ протеини. Така се изменя съотношението между матриксните протеини в сърдечния ЕЦМ. С течение на времето се освобождават провъзпалителни и прохипертрофични сигнали, водещи до сърдечно ремоделиране, характеризиращо се с кардиомиоцитна хипертрофия, последвана от заместителна фиброза и апоптоза. Въпреки че първоначално горепосочените механизми са адаптивни, тези процеси в крайна сметка водят до развитие на неблагоприятни промени в камерната структура и

къмплайънс. Фиброгенезата допринася за увреждане на сърдечната функция, тъй като фиброзният ЕЦМ увеличава камерната ригидност и може да доведе до контрактилна дисфункция, манифестираща се със сърдечна недостатъчност[2-3] (Фиг. 1). Въпреки критичното значение на фиброзата при сърдечно-съдовите заболявания, разбиранията ни за СФ са все още ограничени, което възпрепятства развитието на потенциални нови терапевтични стратегии, които ефективно да се насочат към този тип клетки и техният принос към прогресията на заболяването[4]. Независимо, че индикаторите за активираните фибробласти са все още обект на интензивни изследвания, откриването на нови маркери и разработването на потенциални методи могат да помогнат за по-доброто разбиране на техния произход.

ОСНОВНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА СЪРДЕЧНИТЕ ФИБРОБЛАСТИ СФ са основен клетъчен тип, предимно от ембрионален епикарден и ендотелен произход[2-4], който се намира в миокардния интерстициум, епикард и периваскуларни области[5,6]. Физиологично СФ са отговорни за хомеостазата на ЕЦМ, който осигурява структурното скеле за кардиомиоцитите, разпределя механичното натоварване, преминаващо през сърдечната тъкан и медиира електрическата проводимост[7-8]. В предишни години идентифицирането на тези клетки е било до голяма степен въз основа на фенотипни наблюдения; морфологично, като фибробластите са описвани като плоски клетки с вретеновидна форма. За разлика от други органи, сърцето има ограничена регенеративна способност след увреждане и възстановителните процеси включват отстраняването на некротизиралите кардиомиоцити, последвано от фиброзен белег с тъканно заместване с цел запазване на мио кардната структура и функционална цялост[9-11]. За да изпълняват тези функции, СФ в рамките на съединителната тъкан често се превръщат в тяхната активирана форма, известна като миофибробласти, които секретират повишени нива на ЕЦМ протеини. По този начин се благоприятства профибротична среда[12-15]. В този аспект, сърдечната фи-

броза провокира патологични промени, които могат да доведат до камерна дилатация, кардиомиоцитна хипертрофия и апоптоза и в крайна сметка водят до развитие на ХЗСН[1416,17] . СФ играят важна роля в отговора на сърцето към различни стимули на увреждане. Фазите на този отговор се състоят от: • Възпаление. • Пролиферация на немиоцити. • Формиране на цикатрикс.

Фиг. 1 Фиброзата възниква, когато при патологичен стимул фибробластите в сърцето се активират и трансдиференцират в миофибробласти, които увеличават производството на компоненти на извънклетъчния матрикс, главно колагени и други ЕЦМ протеини. Фиброгенезата допринася за нарушената сърдечна функция, тъй като фиброзният ЕЦМ увеличава камерната ригидност и може да доведе до контрактилна дисфункция, манифестираща се със сърдечна недостатъчност

СФ са тясно ангажирани във всички тези процеси. Така например, след остро миокардно увреждане се експресират различни провъзпалителни цитокини и профибротични фактори и се осъществява upregulation към СФ, което води до засилената им пролиферация и в крайна сметка - преход към миофибробластен фенотип[18]. По време на тази фаза на узряване миофибробластите започват да секретират повишени количества на колагени и други ЕЦМ протеини (Фиг. 2). Фиг. 2 Схематично представяне на основните етапи от процеса на нарушена колагенова тип I и III обмяна, водеща до мио кардна фиброза при сърдечна недостатъчност

[www.medmag.bg ] 5

КАРДИОЛОГИЯ

БИОМАРКЕРИ ЗА СИНТЕЗ НА КОЛАГЕН ТИП I И III Редица проучвания съобщават за повишени нива на биомаркерите за синтез на колаген (PICP, PINP, PIIINCP, PIIINP) и намалени серумни нива на колаген тип I биомаркер за разграждане (CITP) при сърдечно ремоделиране[19-21]. Патологичното сърдечно ремоделиране се характеризира с фибробластно натрупване и ексцесивно отлагане на ЕЦМ протеини, което води до нарушена органна архитектура[22]. Фиброгенезата допринася за нарушената сърдечна функция, тъй като фиброзният ЕЦМ увеличава камерната ригидност и може да доведе до контрактилна дисфункция[23,24]. Този патологичен процес включва и хипертрофия и дисфункция на кардиомиоцитите посредством паракринни механизми, които допълнително допринасят за нарушена сърдечна функция[27]. Освен това абнормалното отлагане на ЕЦМ компоненти уврежда електро-механичното свързване на кардиомиоцитите, като по този начин намалява сърдечната контракция и повишава риска от аритмогенна смърт[25,26]. Възпалението и фиброза-

та в периваскуларните области могат да намалят наличността на кислород и хранителни вещества в тъканите и да ускорят реакцията на патологичното ремоделиране[28]. При физиологични условия, след първоначалния процес на зарастване на раните е установено в много тъкани, че по-голямата част от колаген-секретиращите фибробласти, преминават към апоптоза и оставят зрял белег, съставен от мрежест колаген и други матриксни компоненти[29]. Когато обаче този процес персистира в сърцето, миофибробластите в сърдечната цикатриксна тъкан продължават да освобождават дисадаптивни провъзпалителни и прохипертрофични сигнали, водещи до кардиомиоцитна хипертрофия и некроза, последвана от заместителна фиброза[8,30–32]. Това потенциира патофизиологичния отговор след остро миокардно увреждане, поради намаляването еластичността и увеличаването на камерната ригидност[33]. Една част от миофибробластите остава интегрирана в сърдечните цикатрикси дълго време след първоначалното миокардно увреж-

дане, вероятно поради резистентност към апоптоза, което продължава тези патологични процеси. ИЗВОДИ Сърдечното ремоделиране представлява първоначално адаптивен, но впоследствие дисадаптивен отговор към различни стимули на увреждане. След въздействието на увреждащия сърдечен фактор се индуцират множество промени на макроскопско и микроскопско ниво, което води до развитието на кардиомиоцитна хипертрофия, вътреклетъчно Ca2+ натоварване, фиброза и апоптоза. Основните събития, които водят до сърдечно ремоделиране, включват неврохормонално активиране на симпатикусовата нервна система и системата ренин-ангиотензин-алдостерон и повишаване нивата на възпалителни цитокини като TGF-β и TNF-α. Въпреки големия напредък в тази област, вследствие на проведежданите повече от 40 години изследвания, сърдечното ремоделиране остава важна тема, която изисква още проучвания, защото то представлява ключов етап, в който може да се предотврати развитието на СН.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics–2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015;131:e29– e322. 2. Ali SR, Ranjbarvaziri S, Talkhabi M, Zhao P, Subat A, Hojjat A, Kamran P, Müller AM, Volz KS, Tang Z, Red-Horse K, Ardehali R. Developmental heterogeneity of cardiac fibroblasts does not predict pathological proliferation and activation. Circ Res. 2014;115:625–635. 3. Travers JG, Kamal FA, Robbins J, Yutzey KE, Blaxall BC. Cardiac Fibrosis: The Fibroblast Awakens. Circ Res. 2016 Mar 18;118(6):1021-40. 4. Moore-Morris T, Guimarães-Camboa N, Banerjee I, et al. Resident fibroblast lineages mediate pressure overloadinduced cardiac fibrosis. J Clin Invest. 2014;124:2921–2934. 5. Krenning G, Zeisberg EM, Kalluri R. The origin of fibroblasts and mechanism of cardiac fibrosis. J Cell Physiol. 2010;225:631–637. 6. Souders CA, Bowers SL, Baudino TA. Cardiac fibroblast: the renaissance cell. Circ Res. 2009;105:1164–1176.

7. Camelliti P, Borg TK, Kohl P. Structural and functional characterisation of cardiac fibroblasts. Cardiovasc Res. 2005;65:40– 51. 8. Porter KE, Turner NA. Cardiac fibroblasts: at the heart of myocardial remodeling. Pharmacol Ther. 2009;123:255–278. 9. Banerjee I, Fuseler JW, Price RL, Borg TK, Baudino TA. Determination of cell types and numbers during cardiac development in the neonatal and adult rat and mouse. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007;293:H1883–H1891. 10. Zak R. Development and proliferative capacity of cardiac muscle cells. Circ Res. 1974;35:suppl II:17–suppl II:26. 11. Pinto AR, Ilinykh A, Ivey MJ, Kuwabara JT, D’Antoni ML, Debuque R, Chandran A, Wang L, Arora K, Rosenthal NA, Tallquist MD. Revisiting cardiac cellular composition. Circ Res. 2016;118:400–409. 12. Hinderer S, Schenke-Layland K. Cardiac fibrosis - A short review of causes and therapeutic strategies. Adv Drug Deliv Rev. 2019 Jun;146:77-82 13. Muñoz-Chápuli R, Pérez-Pomares JM, Macías D, García-Garrido L, Carmona R, González-Iriarte M. The epicardium as a source of mesenchyme for the developing heart. Ital J Anat Embryol. 2001;106:187– 196.

6 І Medical Magazine | октомври 2023

14. Baudino TA, Carver W, Giles W, Borg TK. Cardiac fibroblasts: friend or foe? Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006;291:H1015–H1026. 15. Cleutjens JP, Verluyten MJ, Smiths JF, Daemen MJ. Collagen remodeling after myocardial infarction in the rat heart. Am J Pathol. 1995;147:325–338. 16. Cohn JN, Ferrari R, Sharpe N. Cardiac remodeling–concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling. J Am Coll Cardiol. 2000;35:569–582. 17. Lajiness JD, Conway SJ. Origin, development, and differentiation of cardiac fibroblasts. J Mol Cell Cardiol. 2014;70:2–8. 18. Kawaguchi M, Takahashi M, Hata T, et al. Inflammasome activation of cardiac fibroblasts is essential for myocardial ischemia/reperfusion injury. Circulation. 2011;123:594–604. 19. van den Borne SW, Diez J, Blankesteijn WM, Verjans J, Hofstra L, Narula J. Myocardial remodeling after infarction: the role of myofibroblasts. Nat Rev Cardiol. 2010;7:30–37. 20. Calderone A, Bel-Hadj S, Drapeau J, ElHelou V, Gosselin H, Clement R, Villeneuve L. Scar myofibroblasts of the infarcted rat

heart express natriuretic peptides. J Cell Physiol. 2006;207:165–173. 21. Tomasek JJ, Gabbiani G, Hinz B, Chaponnier C, Brown RA. Myofibroblasts and mechano-regulation of connective tissue Nat Rev Mol Cell Biol. 2002;3:349– 363. 22. Weber KT. Fibrosis and hypertensive heart disease. Curr Opin Cardiol. 2000;15:264–272. 23. Chaturvedi RR, Herron T, Simmons R, Shore D, Kumar P, Sethia B, Chua F, Vassiliadis E, Kentish JC. Passive stiffness of myocardium from congenital heart disease and implications for diastole. Circulation. 2010;121:979–988. 24. Espira L, Czubryt MP. Emerging concepts in cardiac matrix biology. Can J Physiol Pharmacol. 2009;87:996–1008. 25. Hasaballa, A. I., Sands, G. B., Wilson, A. J., Young, A. A., Wang, V. Y., LeGrice, I. J. and Nash, M. P. (2017). "Three-Dimensional Quantification of Myocardial Collagen Morphology from Confocal Images." International Conference on Functional Imaging and Modeling of the Heart: 3-12 26. Azevedo PS, Polegato BF, Minicucci MF, Paiva SA, Zornoff LA. Cardiac Remodeling: Concepts, Clinical Impact, Pathophysiological Mechanisms and Pharmacologic Treatment. Arq Bras

Cardiol. 2016 Jan;106(1):62-9. 27. Gyöngyösi, M.; Winkler, J.; Ramos, I. Myocardial fibrosis: biomedical research from bench to bedside. Eur J Heart Fail. 2017, 19(2), 177-191. 28. Kai H, Mori T, Tokuda K, Takayama N, Tahara N, Takemiya K, Kudo H, Sugi Y, Fukui D, Yasukawa H, Kuwahara F, Imaizumi T. Pressure overloadinduced transient oxidative stress mediates perivascular inflammation and cardiac fibrosis through angiotensin II. Hypertens Res. 2006;29:711–718. 29. Gurtner GC, Werner S, Barrandon Y, Longaker MT. Wound repair and regeneration. Nature. 2008;453:314–321. 30. Takeda N, Manabe I. Cellular interplay between cardiomyocytes and nonmyocytes in cardiac remodeling. Int J Inflam. 2011;2011:535241. 31. Turner NA. Effects of interleukin-1 on cardiac fibroblast function: relevance to post-myocardial infarction remodelling. Vascul Pharmacol. 2014;60:1–7. 32. Vasquez C, Benamer N, Morley GE. The cardiac fibroblast: functional and electrophysiological considerations in healthy and diseased hearts. J Cardiovasc Pharmacol. 2011;57:380–388. 33. Sun Y, Weber KT. Infarct scar: a dynamic tissue. Cardiovasc Res. 2000;46:250–256.

2024

ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ СЪВРЕМЕННИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТР. 42

ПОВЪРХНОСТНА ВЕНОЗНА ТРОМБОЗА - ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СТР. 54

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 74 / 03.2020

БОЛЕСТ НА КАВАЗАКИ СТР. 22

РОТАВИРУСНА ИНФЕКЦИЯ СТР. 30

БРОЙ 80 | 09.2020

КОСВЕНИ ЖЕРТВИ ПО ВРЕМЕ НА COVID-19 ПАНДЕМИЯ СТР. 20

КИСТИЧНИ ПАНКРЕАСНИ НЕОПЛАЗМИ СТР. 62

БРОЙ 78 | 07.2020

ХРОНИЧЕН РИНОСИНУИТ С НАЗАЛНА ПОЛИПОЗА И ЕОЗИНОФИЛНО ВЪЗПАЛЕНИЕ СТР. 24

БРОЙ 74 | 03.2020

БРОНХОДИЛАТАТОРИТЕ С ДЪЛГО ДЕЙСТВИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА СТАБИЛНА ХОББ СТР. 4

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 78 / 07.2020

АЛЕРГОЛОГИЯ И ИМУНОЛОГИЯ ПУЛМОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ КАРДИОЛОГИЯ И ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

WWW.MEDMAG.BG

НА ФОКУС:

НА ФОКУС – СОVID-19 КАРДИОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ АНГИОЛОГИЯ ХИРУРГИЯ УРОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Пробиотици срещу вируси? Може ли пробиотиците и техните активни метаболити да помогнат при COVID-19?

БРОЙ 80 / 09.2020

ЕВРОПЕЙСКАТА КОМИСИЯ ОДОБРИ УПОТРЕБАТА НА NINTEDANIB ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ИНТЕРСТИЦИАЛНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ, СВЪРЗАНА СЪС СИСТЕМНА СКЛЕРОЗА (SSC-ILD)

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ УРОЛОГИЯ ОФТАЛМОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

КАРЦИНОМ НА ПРОСТАТНАТА ЖЛЕЗА СТР. 52

КАРДИОЛОГИЯ

И. Теодорова1, Й. Киряков2 1 Втора клиника по вътрешни болести, МБАЛ Варна към ВМА - София 2 Първа клиника по вътрешни болести, МБАЛ Варна към ВМА - София

Ключови думи: Артериална хипертония, ХБЗ, хипертензивна нефропатия.

Артериална хипертония и бъбречно увреждане Бъбреците заемат ключово място в регулацията на АН при нормотония. Артериалната хипертония е епидемия, която засяга един милиард души и е най-разпространеният рисков фактор за смърт в свeтовен мащаб. Разпространението на хипертонията е по-голямо при пациенти с ХБЗ и прогресивно нараства с тежестта на бъбречното увреждане. Пусков механизъм за бъбречното увреждане може да бъде самата АХ, а от друга страна АХ може да се дължи на първично бъбречно увреждане. Лечението на хипертонията е комплексно – лечение на основното заболяване, диетичен режим и антихипертензивни средства. Във всички стадии на ХБЗ се прилагат антихипертензивни медикаменти, като лечението на хипертонията при тези болни може да подобри или да стабилизира бъбречната функция.

ртериалната хипертония е епидемия, която засяга един милиард души и е най-разпространеният рисков фактор за смърт в свeтовен мащаб. Световната здравна статистика изчислява, че честотата на хипертонията е 29.2% при мъжете и 24.8% при жените. Приблизително 90% от мъжете и жените на 55- или 65-годишна възраст, които не са хипертоници, ще развият хипертония на 80-85 години. Разпространението на хипертонията не се ограничава само до населението на икономически развитите страни, а засяга населението от всички социални групи. От общо 58.8 милиона смъртни случая в света през 2004 г., 7.5 милиона от тях са причинени от високо артериално налягане - 12.8%. В световен мащаб артериалната хипертония е причина за 51% от мозъчно-съдовата болест и е причина за смърт от ИБС в 45% от случаите. За разлика от общоприетото схващане, че хипертонията е значим рисков фактор за страните с високи доходи, хората в страните с ниски и средни доходи имат над два 8 І Medical Magazine | октомври 2023

пъти по-висок риск от смърт причинена от хипертония[1]. АХ И БЪБРЕЦИ Честотата на хроничните бъбречни заболявания (ХБЗ) продължава да нараства в световен мащаб, както и честотата на терминалната бъбречна недостатъчност. Най-честите макар и не единствени причини за ХБЗ са артериалната хипертония и захарният диабет. От своя страна, наличието на ХБЗ е свързано с нарастване на сърдечно-съдовия риск, като повечето пациенти с бъбречно увреждане в крайна сметка умират поради настъпване на сърдечно-съдови инциденти. Сърдечно-съдовият риск нараства успоредно с понижението на гломерулната филтрация – eGFR <60 ml/min[2]. В продължение на години се дискутираше кой от компонентите на АН крие по-голям риск за бъбречно увреждане – систолното или диастолното артериално налягане? Днес съществува консенсус, базиран на болшинството от данните, че систол-

ното АН носи по-висок сърдечно-съдов риск и по-висок риск за прогресия на ХБЗ[3]. Бъбреците заемат ключово място в регулацията на АН при нормотония. От една страна те могат да бъдат причина за възникването на т.нар. симтоматична хипертония, а от друга страна са един от таргетните органи, които се увреждат при есенциална хипертония. Разпространението на хипертонията е по-голямо при пациенти с ХБЗ и прогресивно нараства с тежестта на бъбречната увреда. Базирайки се на национално проучване от представителна извадка от възрастни индивиди в САЩ е установено, че хипертонията се среща при 23.3% от лицата без ХБЗ, 35.8% при ХБЗ 1 ст., в 48.1% при ХБЗ 2 ст., 59.9% при ХБЗ 3ст. и в 84.1% при пациентите с ХБЗ 4-5 ст.[4]. Разпространението на хипертонията зависи също така и от пряката причина за развитие на ХБЗ. Установява се значителна връзка „АХ-Бъбрек“ при пациенти със стеноза на бъбречната

Фиг.1 Патофизиологични механизми на бъбречно увреждане при АХ[7]

артерия (93%), диабетна нефропатия (87%) и поликистозна бъбречна болест (74%)[5]. КАК ХИПЕРТОНИЯТА УВРЕЖДА БЪБРЕЦИТЕ? Бъбрекът е един от таргетните органи на увреждане при повишено артериално налягане. В условията на артериална хипертония те реагират със спазъм на аферентните артериоли и последващо повишаване на интрагломерулното налягане. Това води до увреждане на ендотелните клетки и до освобождаване на редица вазоактивни вещества, които в крайна сметка обуславят развитието на хипертензивна нефропатия. Патологичните промени при хипертензивната нефропатия се характеризират с хиалинизация и склероза на аферентните артериоли. В медията на интерлобуларните артерии се развива предимно хиперпластична артериосклероза, налице е пролиферация на интимата и формиране на пролиферативен ендартериит. Гломерулите са обхванати от исхемична атрофия. Промените в интерстициума корелират с тежестта и продължителността на артериалната хипертония и включват: тубулна атрофия, задебеляване на базалната мембрана и дилатация на тубулите до формиране на псевдотироидна структура[6]. В клиничен аспект хипертензивната нефро-

патия протича безсимптомно и прогресира бавно. Съдовите промени обуславят намаляване на скоростта на гломерулна филтрация, бъбречния плазмоток и тубулна дисфункция. Първият обективен белег е пявата на албуминурия >30 мг/24 ч. По-късно в хода на болестта в урината се установява нискостепенна до умерена протеинурия. Серумният креатинин започва да се повишава, а креатининовият клирънс да намалява. Взаимовръзката между АХ и бъбречното увреждане е представено в схематичен вид на Фиг. 1. От Фиг. 1 е видно, че връзката „АХ-Бъбрек“ е двупосочна. Пусков механизъм за бъбречното увреждане може да бъде самата АХ, а от друга страна АХ може да се дължи на първично бъбречно увреждане. Интимните механизми на бъбречно увреждане при АХ са добре проучени, като основните от тях са: нарушена Na екскреция, задържане на сол и вода с последваща хиперволемия, активиране РААС и симпатикусовата нервна система, повишено ПСС. Фактори, предложени за обяснение на повишената съдова резистентност при ХБЗ, включват повишено производство на ендотелин[8] и ендогенно вещество, подобно на дигиталис[9]; намалено [www.medmag.bg ] 9

КАРДИОЛОГИЯ

генериране на вазодилататори като азотен окис[10] и кинини[11]; дисбаланс между вазодилататорни и вазоконстрикторни простагландини[12]. Докато ролята на оксидативния стрес при хипертония и ХБЗ е все още не напълно изяснена, той обикновено съпътства и двете нарушения и се смята, че участва частично 10 І Medical Magazine | октомври 2023

в тяхната патогенеза[13]. Наред с тези фактори, увреждането на гломерулния филтър играе важна роля в генезата на АХ. Това, че дефекти във фините бъбречни структури могат да бъдат в основата на патогенезата на есенциалната хипертония, се подкрепя от няколко доказателства. Така например, при паци-

енти с бъбречна недостатъчност, дължаща се на хистологично доказана хипертензивна нефроангиосклероза и впоследствие трансплантирани с бъбреци от нормотензивни донори е установено „подобряване“ на хипертонията[14]. Също така е доказано, че нормотензивни индивиди със семейна анамнеза за хипертония реагират на натоварване със сол с по-малко натриуреза и по-високо кръвно налягане, отколкото тези без фамилна анамнеза[15]. Една от съществените характеристики на АХ при ХБЗ е нарушената екскреция на натрий и последващото увеличаване на екстрацелуларния обем. Критичната роля на увеличения екстрацелуларен обем е добре документиран от ефекта на ултрафилтрацията по време на ХД или прилагането на диуретици при пациенти с ХБЗ. Провеждането на осемчасови диализни процедури 3 пъти седмично или кратки ежедневни диализи, установява, че само малка част от пациентите изискват антихипертензивна терапия за контрол на артериалното налягане[16]. Chertow et al. съобщават, че при пациенти провеждащи ежедневни ХД процедури (6 пъти седмично) се установява намаляване на смъртността или хипертрофията на лявата камера[17]. По подобен начин, по-добър контрол на екстрацелуларния обем и артериалното налягане може да се постигне чрез започване на перитонеална диализа[18] или използване на бримкови диуретици при пациенти в по-ранен стадий на ХБЗ[19]. Активирането на ренин-ангиотензиновата система (РААС) е добре документирано при пациенти на диализа с неконтролирана хипертония, въпреки оптимизираната по обем ултрафилтрация[20]. Лечението на такива пациенти с двустранна нефректомия или инхибитори на РААС води до постигане на оптимален контрол на артериалното налягане, което потвърждава ролята на бъбреците като основен източник на излишък от ренин[21,22]. КАКВИ ПРИЦЕЛНИ НИВА НА АРТЕРИАЛНОТО НАЛЯГАНЕ ТРЯБВА ДА ЦЕЛИМ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ХБЗ? Препоръките в тази насока са различни. При апротеинурични пациенти систолното АН (САН) трябва да се понижи под 140 mmHg, а при налична протеинурия могат да бъдат обсъждани стойности на САН под 130 mmHg, при стриктно мониториране на промените в eGFR. Трябва да се има предвид обаче, че като предиктор на нежелани сърдечно-съдо-

ви и бъбречни събития, измерването на АН в лекарския кабинет е с по-ниска предсказваща стойност в сравнение с данните от амбулаторно измерване на АН. Този проблем е особено важен при пациентите с ХБЗ поради наблюдаваната при тях тенденция за по-високи стойности на нощното АН (little or no nocturnal dip), както и поради факта, че при тях централното (аортното) АН е по-високо от периферното (брахиалното) АН[3]. ЛЕЧЕНИЕ НА АХ ПРИ БЪБРЕЧНО ЗАСЯГАНЕ Лечението на АХ в случаите, когато се касае за първично бъбречно заболяване е комплексно - лечение на основното заболяване, диетичен режим и антихипертензивни средства. Поради нарушената екскреция на натрий хипертонията при пациенти с ХБЗ е обемно обусловена. Ето защо приемът на сол трябва да се ограничи до 1-2 г/дневно (44-88 mEq/d), като при пациенти с по-напреднал стадий на бъбречно заболяване е необходимо да се добавят и диуретици. Трябва да се има предвид обаче, че болните с бъбречна недостатъчност имат тесни граници на натриев екскреторен капацитет, поради което, значителното ограничаване приема на натрий крие риск от обемен дефицит. Във всички стадии на ХБЗ се прилагат антихипертензивни медикаменти[23], като лечението на хипертонията при тези болни може да подобри или да стабилизира бъбречната функция[24]. При пациенти с ХБЗ и/или ЗД и албуминурия, актуалните насоки за лечение на хипертония препоръчват целева стойност на АН <130/80 mmHg. Нива на кръвното налягане над 130/80 mmHg при пациенти с ХБЗ изискват промени в начина на живот и прилагане на антихипертензивни лекарства. Съвременните насоки сочат, че инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) трябва да бъдат лекарства от първи избор. Ако ACE инхибиторът не се понася добре от пациента, трябва да се използват блокери на ангиотензин II рецепторите (ARBs). Не-дихидропиридиновите калциеви блокери редуцират албуминурията и забавят намаляването на бъбречната функция. Дихидропиридиновите калциеви блокери не трябва да се използват като монотерапия при протеинурични пациенти с ХБЗ, а винаги в комбинация с блокатор на РААС. Диуретиците обикновено се използват и представляват крайъгълен камък при лечението на пациенти с ХБЗ. Всички други антихипертензивни средства могат да се използват, когато [www.medmag.bg ] 11

КАРДИОЛОГИЯ

лечението с първични агенти е неуспешно[25].

телно за намалението на протеиниурията[26].

Lercanidipine е трето поколение блокер на калциевите канали от групата на дихидропиридините и като такъв той притежава качества, като висока липофилност и висока съдова селективност. Освен това, множество проучвания свидетелстват за антиалбуминуричния и нефропротективен ефект на молекулата. Lercanidipine действа, като инхибира обратимо L-тип и Т-тип калциеви канали и по този начин упражнява положителни ефекти върху функцията на бъбрека. Той дилатира не само аферентна, но и еферентна бъбречна артериола, с което намалява интра-гломерулното налягане и респективно екскрецията на албумин. Освен това, lercanidipine редуцира тъканното възпаление в бъбрека и тубулоинтерстициалната фиброза, допринасяйки допълни-

Комбинацията на АСЕ инхибитор с lercanidipine би могла да засили антиалбуминуричния ефект на АСЕ инхибитора и да допринесе още повече за съхранението на бъбречната функция при пациентите с АХ. Tsioufis et al.[27] доказват, че комбинацията enalapril/lercanidipine редуцира свързаната с хипертонията таргет - органна увреда и подобрява функцията на бъбреците най-много в сравнение с комбинациите enalapril/amlodipine и enalapril/ hydrochlorthiazide. Проучването The Red Level[28], сравняващо комбинациите enalapril/lercanidipine и enalapril/ amlodipine доказва, че няма сигнификантна разлика в контрола на АН между двете групи, но комбинацията enalapril/lercanidipine притежава по-силен антиалбуминуричен ефект.

Подобни резултати са получени и в проучването на Fici et al.[29], които са открили, че сред различни комбинирани терапии от РААС блокери и блокери на калциевите канали, комбинацията enalapril/lercanidipine притежава най-високи нива на редукция на албуминурията. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Артериалната хипертония е социално значимо заболяване с комп¬лексна етиопатогенеза. Неуспорим е фактът, че бъбреците играят ключова роля в развитието на хипертоничната болест. Хипертонията често съществува едновременно с ХБЗ. Медикаментозната терапия в тези случаи може да бъде трудна и предизвикателна. Промяната в начина на живот, диетичния режим, индивидуализираното антихипертензивно лечение, играят основна роля в контрола на хипертонията при ХБЗ.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. JitendraKumar. Epidemiology of hypertension. Clinical Queries: Nephrology. 2013; Vol.2: 56-61. 2. Boher M.P.,Deen W.M.,Robertson,C.R., Brenner B.M. Mechanism of angiotensin IIinduced proteinuria in the rat. Am.J.Physiol. 1977;233:F13-F21. 3. Mancia G et all. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219. 4. USRDS 2010 Annual Data Report. https:// www.usrds.org/atlas10.aspx. 5. N. Ridao, J. Luño, S. García De Vinuesa, F. Gómez, A. Tejedor, F. Valderrábano. Prevalence of hypertension in renal disease. Nephrology Dialysis Transplantation. 2001; Vol. 16 (1): 70–73. 6. NHLBI Working Grop. Cardiorenal connections in heart failure and cardiovascular disease2004. http://www. nhlbi.nih.gov/meetings/cardirenal-hf-hd.htm. 7. https://slideplayer.com/slide/3060861/ 8. Kohan DE: Endothelins in the normal and

diseased kidney. 1997; Am J Kidney Dis. 1997; 29:2 –26. 9. Blaustein M. P. , J. Zhang, L. Chen et al. The pump, the exchanger, and endogenous ouabain: signaling mechanisms that link salt retention to hypertension. Hypertension. 2009; Vol. 53(2): 291–298. 10. Vaziri N. D. Effect of chronic renal failure on nitric oxide metabolism. Am J Kidney Dis. 2001: Vol. 38 (4): S74–S79. 11. Mitas J. A., S. B. Levy, and R. Holle. Urinary kallikrein activity in the hypertension of renal parenchymal disease. New England Journal of Medicine. 1978:Vol. 299(4): 162–165. 12. Dunn M. J. and V. L. Hood.Prostaglandins and the kidney. The American Journal of Physiology. 1977;Vol. 233(3):169–184. 13. Vaziri N. D. Roles of oxidative stress and antioxidant therapy in chronic kidney disease and hypertension. Current Opinion in Nephrology and Hypertension.2004; Vol. 13(1): 93–99. 14. Curtis J. J., R. G. Luke, and H. P. Dustan. Remission of essential hypertension after renal transplantation. New England Journal of Medicine. 1983;Vol. 309( 17): 1009–1015. 15. Widgren B. R., H. Herlitz, T. Hedner et

12 І Medical Magazine | октомври 2023

al. Blunted renal sodium excretion during acute saline loading in normotensive men with positive family histories of hypertension. American Journal of Hypertension. 1991; Vol. 4(7 I); 570–578. 16. Saad E., B. Charra, and D. S. C. Raj. Hypertension control with daily dialysi. Seminars in Dialysis. 2004;Vol. 17(4): 295– 298. 17. Chertow G. M., N. W. Levin, G. J. Beck et al. In-center hemodialysis six times per week versus three times per week. New England Journal of Medicine. 2010; Vol. 363(24) 2287–2300. 18. Günal A. I., S. Duman, M. Özkahya et al. Strict volume control normalizes hypertension in peritoneal dialysis patients. American Journal of Kidney Diseases. 2001;Vol. 37(3): 588–593. 19. Vasavada N. and R. Agarwal. Role of excess volume in the pathophysiology of hypertension in chronic kidney disease. Kidney International. 2003; Vol. 64(5): 1772–1779. 20. Weidmann P., M. H. Maxwell, A. N. Lupu, A. J. Lewin, and S. G. Massry. Plasma renin activity and blood pressure in terminal renal failure. New England Journal of Medicine.

1971;Vol. 285(14): 757–762. 21. Weidmann P., M. H. Maxwell, A. N. Lupu, A. J. Lewin, and S. G. Massry. Plasma renin activity and blood pressure in terminal renal failure. New England Journal of Medicine. 1971;Vol. 285(14):757–762. 22. Vaughan Jr.E. D., R. M. Carey, C. R. Ayers, and M. J. Peach. Hemodialysisresistant hypertension: Control with an orally active inhibitor of angiotensinconverting enzyme. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1979;Vol. 48(5): 869–871. 23. Peterson, J. C et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. The modification of Diet in Renal Disease Study. Ann. Intern.Med. 1995;123:745-762 24. Ljungman S, Kjekshus J, Swedberg K. Renal function in severe congestive heart failure during treatment with enalapril (the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study [CONSENSUS] Trial).Am J Cardiol. 1992;70(4):479-87. 25. Kalaitzidis RG, Elisaf MS .Treatment of Hypertension in Chronic Kidney Disease. Curr Hypertens Rep. 2018 Jun 11;20(8):64. 26. Hajdys, J.; Fularski, P.; Leszto, K.;

Majchrowicz, G.; Stabrawa, M.; Młynarska, E.; Rysz, J.; Franczyk, B. New Insights into the Nephroprotective Potential of Lercanidipine. Int. J. Mol. Sci. 2023, 24, 14048. https://doi.org/10.3390/ ijms241814048. 27. Tsioufis, C.; Dimitriadis, K.; Mantzouranis, E.; Mani, I.; Tousoulis, D. Differential effects of lercanidipine/ enalapril versus amlodipine/enalapril and hydrochlorothiazide/enalapril on target organ damage and sympathetic activation in non-obese essential hypertensive subjects. Curr. Med. Res. Opin. 2016, 32, 35–41. [CrossRef] [PubMed] 28. Robles, N.R.; Calvo, C.; Sobrino, J.; Espinel, E.; Esteban, R.; Mateos, L.; Macias, J.F. Lercanidipine valuable effect on urine protein losses: The RED LEVEL study. Curr. Med. Res. Opin. 2016, 32, 29–34. [CrossRef] 29. Fici, F.; Bakir, E.A.; Yüce, E.I.; Kanuncu, S.; Makel,W.; Tarim, B.A.; Robles, N.R. PAITSurvey Follow-Up: Changes in Albuminuria in Hypertensive Diabetic Patients with Mild-Moderate Chronic Kidney Disease. High Blood Press. Cardiovasc. Prev. 2020, 27, 43–49, Erratum in High Blood Press. Cardiovasc. Prev. 2021, 28, 83. [CrossRef]

Enalapril maleate/Lercanidipine hydrochloride 10mg/10mg Enalapril maleate/Lercanidipine hydrochloride 20mg/10mg

ACE

МАКСИМУМ ЕФЕКТ МАКСИМУМ ПРОТЕКЦИЯ

Lercanid dipine hydrochloride dr e1 10mg, 20 0mg Ëåêàðñòâåíè ïðîäóêòè ïî ëåêàðñêî ïðåäïèñàíèå. Êðàòêè õàðàêòåðèñòèêè íà ïðîäóêòèòå: Areta: BG/MA/MP-51386-7/18.08.2020; Areta ACE: BG/MA/MP- 57393-4/13.01.2022; RAF: 2209_ATL_AretaACE/Areta_V01

Çà ïúëíà èíôîðìàöèÿ: Stada Bulgaria Ñîôèÿ, 1407, óë.“Àòàíàñ Äóêîâ“29, Ðåéíáîó ïëàçà, åò.4, òåë: 02/962 46 26

КАРДИОЛОГИЯ

Ал. Алексиев, АИСМП " Кардиологика д-р Алексиев" ЕООД

Ключови думи: Артериална хипертония, комбинирана терапия, монотерапия, таргетни стойности.

Комбинирана антихипертензивна терапия Артериалната хипертония (АХ) е най-честото сърдечно-съдово заболяване, засягащо 20-50% от възрастната популация в развитите страни[1]. Тя е основен сърдечно-съдов рисков фактор с непрекъснато увеличаваща се честота в младото и трудоспособно население. Преставлява най-честата причина за миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, аортна дисекация, аритмии и заболявания на периферните артерии, поради което остава водеща причина за смърт[2].

секи трети в света е с високо кръвно налягане, а ефективно лекуван е само един от трима[3,4]. Установено е, че съществува правопропорционална зависимост между стойностите на артериалното налягане (АН) и сърдечно-съдовия риск при мъже и жени от всички възрасти, раси и етнически групи, независимо от наличието или липсата на други сърдечно-съдови рискови фактори[5]. През 2009 г. е установено, че около 40.8% от световното население страда от АХ. До 87% от тях знаят, че имат такова заболяване, около 69.5% приемат редовно антихипертензивни медикаменти и ефективен контрол се постига само при около 23.2% от пациентите[24].

Последните препоръки за лечение са насочени към прицелни стойности на АН под 140/90 mmHg за всички групи пациенти с АХ[6]. Идеята е да не се понижава много кръвното налягане, като особено диастолното не 14 І Medical Magazine | октомври 2023

трябва да спада под 65 mmHg, защото при такива стойности има тенденция към увеличаване на смъртността. При пациентите в напреднала възраст (над 60 г.) вече трябва да е налице тенденция към поддържане на малко по-високи стойности за систолното АН между 140 и 150 mmHg.

ниските дозови комбинации и взаимната им неутрализация. • Постига се максимална органна протекция и силно се редуцира риска от сърдечно-съдови усложнения. • Увеличава се привързаността на пациентите към лечението[24].

Основна цел на антихипертензивната терапия е оптимален контрол на АН и последващата протекция на таргетните органи. Това подобрява прогнозата в резултат на усложнения от АХ.

Въпреки доказаната полза от провежданата антихипертензивна терапия и наличието на голям брой антихипертензивни медикаменти, използвани в клиничната практика, редица проучвания доказват, че рядко се постига адекватен контрол на АН[7,8]. Това може да се дължи на няколко причини, като се започне от липсата на информираност от страна на пациентите относно високия им сърдечно-съдов рисков профил, до неоптимално терапевтично поведение на лекарите. Много лекари започват фармакологично лечение с монотерапия независимо с какъв клас медикамент, а след това титрират дозата или преминават към друг

Комбинираната терапия има редица предимства: • Усилва антихипертензивния ефект за сметка на разнопосочното действие на отделните препарати върху различни нива на патогенетичната верига на АХ и по този начин се постига увеличение на броя пациенти с трайно понижено АН. • Намалява честотата на проявите на страничните ефекти на отделните препарати за сметка на по -

клас антихипертензивни медикаменти. Това поведение води до повече посещения при лекар и по-голяма вероятност за „терапевтична инертност”[9]. В свое проучване Backris et. аl[10] докладват, че при пациентите с висок риск, особено тези със захарен диабет, е необходима комбинация от средно три антихипертензивни средства за постигане на оптимални стойности на АН. Поради тази причина Европейското двужество по кардиология (ESC) и Европейското дружество по артериална хипертония (ESH), препоръчват фиксирана комбинация от различни класове антихипертензивни медикаменти, като най-ефективната стратегия за контрол на стойностите на АН при пациентите с АХ. Указанията за ESH/ESC препоръчват комбинация на две лекарства като първа стъпка на лечение, когато: • изходно стойностите на АН са много високи (≥160 mmHg за систола и >100 mmHg за диастола) • АН не може да бъде контролирано от едно антихипертензивно средство, поради което е необходимо добавянето на второ средство с различен механизъм на действие (адитивен ефект) • систолното АН е =/>20 mmHg или диастолното АН е =/>10 mmHg над прицелните стойности • наличие на показания за приложение на антихипертензивни медикаменти с различен механизъм на действие • при пациенти с висок сърдечно-сърдов риск, при които е необходимо бързо постигане на таргетни стойности на АН[11]. Ползата от комбинираната антихипертензивна терапия за постигане на оптимален контрол на АН се демонстрира в мета-анализ от Wald и сътр.[13], в които са включени 10 968 участници от 42 проучвания. Изследването доказва, че допълнителното понижаване на АН чрез комбиниране на антихипертензивни медикаменти от две лекарствени групи е приблизително пет пъти по-голямо от удвояване на дозата на едно лекарство. През 2009 г. ESH докладва, че използването на монотерапия, независимо с какъв клас антихипертензивен медикамент, е неефективно при определен брой пациенти, и подчертава използването на комбинирана терапия за подобряване на АН в световен мащаб. Европей-

ското дружество по хипертония препоръчва комбинация от АСЕ-инхибитор или ангиотензин-рецепторен антагонист с калциев антагонист или диуретик, поради мощния им антихипертензивен ефект, високата им поносимост и ефикасност за намаляване на заболеваемостта и смъртността при пациенти с АХ[12]. При пациенти с резистентна АХ или с повишен сърдечно-съдов риск са необходими повече от два антихипертензивни медикамента, като най-рационалната комбинация е АСЕ-инхибитор или ангиотензин-рецепторен антагонист, калциев антагонист, и диуретик[12]. Скорошни проучвания доказват, че постигане на оптимален контрол на АН в рамките на първите 3 месеца от лечението е свързано с намаляване на сърдечно-съдовите и мозъчно-съдови инциденти[14]. В резултат на това, старата парадигма „Колкото по-нискo, подобре” е заменена с „Колкото по-рано, подобре”[12]. Eфикасността на комбинираната терапия в ниски дози се оказа по-голяма от монотерапията във високи дози, не само в степента на ефекта, но и във времето, необходимо за постигане на таргетни стойности на АН[13]. Комбинираната терапия може да се прилага като две таблетки или като фиксирана комбинации (двете лекарства в една таблетка). От 2007 г. ESH/ESC препоръчват използването на поне два антихипертензивни медикамента в една таблетка и във фиксирани дози, тъй като по този начин може да се повиши стриктното придържане на пациентите към терапията. През 2010 г. четвърта редакция на руските национални препоръки за лечение на АХ, РКО (Российское кордиологическое общество) за първи път в света се опитва да даде препоръки за двукомпоненти, фиксирани комбинации за прием при определени клинични ситуации[26]. Комбинираната терапия с медикаменти във фиксирани дози улеснява терапевтичния режим, повишава съпричастността на пациента и предотвратява неуспеха от монотерапията поради пропускане на дози. Обикновено комбинираната терапия е свързана с редукция на цената на терапията за здравната система. Фармацевтичните компании предлагат вече разнообразни комбинации от медикаменти, като при това те са в най-различ[www.medmag.bg ] 15

КАРДИОЛОГИЯ

ни фиксирани дози. Така става възможно да се увеличава дозата само на единия от двата медикамента[11]. Според препоръките на Международна асоциация по Хипертония (ISH), заложени преди повече от десет години, за предпочитане е да се прибави втори антихипертензивен медикамет в ниска доза от друга група, а да не се увеличава дозата на първия медикамент. Това предотвратява появата на странични ефекти от двата медикамента, които са в ниска доза. Мета-анализ на 42 проучвания при 11 000 пациенти показва, че комбинирането на два антихипертензивни медикамента, от който и да е клас, води до по-голямо снижение на АН, отколкото увеличаване на дозата на един медикамент. Комбинираната фиксирана антихипертензивна терапия като първа линия на лечение има редица предимства пред монотерапията. Първо, голям брой патофизиологични механизми участват в развитието на АХ, като те са различни при отделните пациенти. Така комбинацията от няколко антихипертензивни медикамента от различни класове, действа на няколко нива и води до по-добър контрол на стойностите на АН в сравнение с монотерапията, която блокира един единствен механизъм[15]. Второ, фиксираната антихипертензивна комбинация е с опростен прием веднъж или два пъти дневно, което подобрява комлайънса от страна на пациента[16, 17]. И накрая, наблюдава се значително редуциране на нежеланите ефекти, поради по-честото използване на ниски фиксирани дози [15]. Мета-анализ на 147 проучвания с общо 464 000 пациента, демонстрира по-добрa сърдечно-съдовa преживяемост при пациенти на комбинирана антихипертензивна терапия срещу монотерапия. Изследователите рандомизирали участници без история за съдово заболяване, исхемична болест на сърцето, или анамнеза за инсулт, като пациентите били разделени на две групи: на монотерапия и комбинация от три антихипертензивни медикамента от различни групи в ниски дози. Мета анализа докладва, че при пациентите с комбинирана терапия се наблюдава редуциране на случайте с коронарна болест на сърцето и мозъчен инсулт[18]. В изследването НОТ (Hipertensison optimal triatment trial) се съобщава, че само при 33% от пациентите на монотерапия сe постигa целево АН под 140/90 според препоръките. 16 І Medical Magazine | октомври 2023

Друг мета-анализ на 61 проучвания с общо 1 милион пациенти показва, че удвояването на дозата на един медикамент води до предотвратяването на едно сърдечно-съдово събитие, за разлика от използването на фиксирана комбинирана терапия в ниски дози, където тези събития намаляват до четири[19]. Мета-анализ на 42 проучвания с общо почти 11 000 пациенти доказва, че комбинирането на две антихипертензивни лекарства в ниски дози, независимо от коя група, води до намаляване на диастолното АН, повече от удвояване на дозата на един медкамент (9 mm Hg срещу 6 mm Hg)[20]. Комбинацията АСЕ инхибитор плюс тиазиден диуретик е най-често назначаваната и използвана комбинация в съвременното антихипертензивно лечение. Положителните й ефекти са най-добре изразени при пациенти с повишена активност на ренин ангиотензин алдостероновата система (РААС). Доказано е, че при този тип хипертония ефекта на диуретиците е ограничен, поради вторично настъпващата реактивация на РААС след приложението им. Съвместното приложение на медикаментите или в комбинирана таблета позволява да се ограничи до значителна степен ефекта на реактивация и да се повиши значително на антихипертензивния ефект на всеки медикамент поотделно, като в по-висока степен се постигне прицелната стойност на препоръчаното по-горе АН. При пациенти с нискоренинова АХ, прибавянето на диуретик към комбинацията позволява да се възстанови активността на ренина и да се повиши чувствителността на организма към АСЕ инхибитора. На практика комбинацията понижава ефективно налягането при всички пациенти и позволява използването и, както при хиперренинови, така и при пациенти с ниска или норморенинова секреция. АСЕ инхибиторите потенцират натрий-урезата, намаляват хипокалиемията вследствие на реактивацията на алдостероновата секреция за сметка на блокирания ангиотензин II. Съвместната употреба на двата медикамента намалява отрицателните метаболитни ефекти на тиазидните диуретици върху глюкозната, липидната и пуриновата обмяна. Нискодозовите комбинации са пример за това. В редица поучвания са доказани практическите ползи от комбинацията, както при пациенти с АХ, така и при пациенти с повишен риск:

• Редукция на ЛК хипертрофия и включително при пациенти с прояви на Хронична Сърдечна Недостатъчност(ХСН) от застоен тип. • Комбинацията възстановява ендотелната функция и има протективна функция при пациенти с диабетна нефропатия и такива само с нарушена бъбречна функция. Особено ефективна е комбинация при пациенти с изолирана систолна хипертония, като се съобщава за постигане на прицелно АН при около 80% от третираните[26]. Пет краткосрочни рандомизирани проучвания, сравняващи ефекта на комбинацията от ангиотензин-рецепторен антагонист с тиазиден диуретик срещу монотерапията, върху стойностите на АН, по отношение на първична крайна цел заболеваемост и смъртност, доказват, че при пациентите на комбинирана антихипертензивна терапия се наблюдава по-бързо и ефикастно постигане на оптимален контрол на стойностите на АН, в сравнение с пациентите на монотерапия (62% спрямо 37%)[23]. Комбинацията АСЕ инхибитор и Калциев антагонист (КА). През последните години тази комбинация се наложи благодарение на резултатите от проучването ASCOT(AngloScandinavian Cardiac Outcom Trial). При тази комбинация АН се понижава за сметка на вазодилатацията плюс това и двата класа медикаменти притежават натриуретичен ефект. Вазодилатацията при КА е вследствие предотвратяване ефекта на блокиране на калциевите йони нахлуващи в клетките, а при АСЕ инхибиторите се дължи на блокиране на РААС. Инхибирането на активността на тази системи и понижаването на адренергичните нива в организма подпомага действието на КА. Комбинацията е подходяща при всички степени на хипертония, включая и такива с повишен рисков профил и пример за позитивния адитивен ефект на двата медикамента в комбинация. Същевременно се потиска изявата на страничните им ефекти- намалява ефекта на вторична реактивация на симпатико-адреналната система, значително послабо изразени са периферните отоци и по рядко се наблюдава суха кашлица, съпътстваща приема на АСЕ инхибитор. Доказана е органопротективната и в частност ренопротективна роля на комбинацията[25]. В проучване проведено върху 926 пациента, на фиксирана

комбинация от ангиотензин-рецепторен антагонист с калциев антагонист, се наблюдава бързо редуциране на АН <140/90 mm Hg. Добавянето на калциев антагонист води до намаляване на АН с около 19 mmHg за систолното и 11 mmHg за диастолното. Комбинацията от ACE инхибитори плюс бета-блокери понижава сигнификантно систолното АН, за разлика от монотерапията само с ACE инхибитори (22.9 mmHg срещу 12.5 mmHg), показва рандомизирано проучване, проведено върху 41 пациента[21]. Повече пациенти, приемащи АСЕ инхибитори плюс калциеви антагонисти постигат първична крайна точка (намаление на систолното АН ≥25 mmHg), отколкото пациентите, рандомизирани на монотерапия, независимо дали с АСЕ инхибитори или калциеви антагонисти (74.2% срещу 53.9%)[22]. Комбинацията, която включва бета-блокер и диуретик, може да бъде ефективна в сравнение с някои други комбинации. Тя обаче води до нарастване на случаите с новооткрит захарен диабет при болни с рискови фактори. Освен това, в по-малка степен намалява последващи сърдечно-съдови събития, в сравнение със следните две други комбинации медикаменти: калциев антагонист – АСЕ-инхибитор и ангиотензин-рецепторен антагонист – диуретик. Тези изводи се основават на проучвания при голям брой пациенти. Най-добре е проучена нискодозовата комбинация на бизопролол - 2,5 или 10 мг с доза на хидрохлортиазида от 6,25 до 25 мг. Нискодозовата комбинация довежда до значим антихипертензивен адитивен ефект. Доказано е, че комбинацията при 61% от пациентите довежда до нормализация на диастолното АН. Нискодозовата комбинация доказано значително по-рядко повишава нивата на пикочната киселина и по- рядко понижават нивата на К+ в плазмата[27]. Единствената комбинация, която не се препоръчва е тази, която включва два различни блокера на ренин-ангиотензиновата система. Комбинирането на АСЕ-инхибитор и блокер на ангиотензиновите рецептори води до нарастване на случаите с бъбречна недостатъчност, особено при пациенти с диабет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Постигането на оптимални стойности на АН води до намаляване на сърдечно- съдовите [www.medmag.bg ] 17

КАРДИОЛОГИЯ

инциденти и подобряване качеството на живот, особено при пациентите с висок и много висок рисков профил. Използването на комбинирана терапия, и по-специално на фиксирани ниски дози представлява особено ефективен и безопасен начин за бързо постигане на таргетни стойности на АН, поради по-стриктното придържане на пациентите към назначената терапията. Фиксираните комбинации осигуряват едно- или двукратен прием, който е по-възприемчив в ежедневието на пациента. Не без значение е и себестойността на приеманата терапия, доказано е, че по отношение на привързаността към прием на назначените медикаменти

основно място намира цената на препарата. Нискодозовите комбинации, особенно тези на качествени генерици значително поевтиняват лечението, спрямо прием на няколко отделни препарата. Привързаността е и функция на поносимостта, фиксираните комбинации, освен своите позитивни адитивни ефекти имат предимството да подтискат прекомерната експресия на нежеланите странични изяви на другия медикамент в комбинацията. Именно това позволява използването и на по- ефикасни нискодозови комбинации [27]. Именно в този си вид, днес комбинираната терапия и по-специал-

но фиксираните комбинации са на първа линия в терапията на АХ. Те са доказали своите позитиви при пациенти с повишен риск свързан с ИБС, диабет, нефропатия, миокардна хипертрофия, дислипидемии, метаболитен синдром и др. Предизвикателството на днешния ден, което се сблъскват и по което работят известните терапевтични школи в Европа, Русия и Америка е да се установят ясно препоръчими комбинации от антихипертензивни медикаменти при определени клинични групи пациенти свързани с техния рисков профил и настъпили усложнения, така и с тяхната коморбидност.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A; International Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet 2008;371:1513-8. 2. Whitworth JA; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-92. 3.Guidelines Cfmmittee 2003 European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. 4.Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood – pressure-lowering drugs. Lancet. 2000;356:1955-1964. 5.J. of Hypertnsion, 2003, 21, 1011-53. 6. Joint Meeting of the European Society of Hypertension (ESH) and International Society of Hypertension (ISH): HYPERTENSION 2014. 7. Ong KL, Cheung BM, Man YB, Lau CP, Lam KS. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among United States adults 1999-2004. Hypertension 2007;49:69-75. 8. Chobanian AV. Shattuck Lecture. The hypertension paradox– more uncontrolled

disease despite improved therapy. N Engl J Med 2009;361:878-87. 9. Okonofua EC, Simpson KN, Jesri A, Rehman SU, Durkalski VL, Egan BM. Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 blood pressure control goals. Hypertension 2006;47:345-51. 10. Bakris GL. The importance of blood pressure control in the patient with diabetes. Am J Med 2004;116(Suppl 5A):30S-38S. 11. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al; Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25:1105-87. 12. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al; European Society of Hypertension. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121-58. 13. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus

18 І Medical Magazine | октомври 2023

monotherapy in reducing blood pressure: Meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med 2009;122:290-300. 14. Mugo MN, Sowers JR. Early and aggressive treatment of complex hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2005;7:8-10. 15. Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of hypertension: the cycle repeats. Drugs 2002;62:443-62. 16. Eisen SA, Miller DK, Woodward RS, Spitznagel E, Przybeck TR. The effect of prescribed daily dose frequency on patient medication compliance. Arch Intern Med 1990;150:1881-4. 17. Bangalore S, Kamalakkannan G, Parkar S, Messerli FH. Fixed-dose combinations improve medication compliance: a metaanalysis. Am J Med 2007;120:713-9. 18. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665.-Available at: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2684577/?tool=pubmed. Accessed May 5, 2011. 19. Prospective Studies Collaboration. Agespecific relevance of usual blood pressure

to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:19031913. 20. Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med. 2009;122:290-300. 21. Wald DS, Law M, Mills S, et al. A 16week, randomized, double-blind, placebocontrolled, crossover trial to quantify the combined effect of an angiotensinconverting enzyme inhibitor and a betablocker on blood pressure reduction. Clin Ther. 2008;30:2030-2039. 22. Jamerson KA, Nwose O, Jean-Louis L, et al. Initial angiotensin-converting enzyme inhibitor/calcium channel blocker combination therapy achieves superior blood pressure control compared with calcium channel blocker monotherapy in patients with stage 2 hypertension. Am J Hypertens. 2004;17:495-501. 23. Everett BM, Glynn RJ, Danielson E, et al. Combination therapy versus monotherapy as initial treatment for stage 2 hypertension: a prespecified subgroup analysis of a community-based, randomized, open-label trial. Clin Ther. 2008;30:661-672. 24. Л.Х. Гаджиева, К.А.Масуев, М.И.И-

брагимова-Динамика ехокардиографических показателей у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возроста на фоне комбинировонной гипотензивной терапии в зависимости от типа ремоделиравания левого желудачка. Жр. Внутренние болезни 2013 г. 25. И.А.Велижанина, Л.И.Гапон,Е.С.Велижанина, А.В.Рудаков, Т.С.Жупанова-Опыт применения фиксированных комбинаций рамиприла и гидрохлортиазида у поциентов с артериаьной гипертензией с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений(исследовоние ОПТИМИСТ 2): результаты несравнительного исследования. Рациональноя фармакотерапия в кардиологии 2011:7(4) 26.О.Д.Остроумова, Е.А.Смолярчук, И.В.Хворостяная Новые подходы к лечению артериальной гипертонии: от выбора препарата к выбору оптимальной комбинации Рациональноя Фармакотерапия в Кардиологии 2010:6(5) 27.Ж.Д.Кобалова, Ю.В.Котовская Место комбинированной терапии с изпользованием фиксированных комбинаций в лечении артериальной гипертонии Рациональноя фармакотерапия в кардиологии 2010:6(4)

КАРДИОЛОГИЯ

Б. Борисов, К. Донева, М. Синджирлиева, М. Михалев, О. Лицанов Отделение по кардиология, МБАЛ ”Тракия ЕООД” - Ст. Загора

Дългосрочна липидопонижаваща терапия във вторичната профилактика след остър коронарен синдром Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са водеща причина за заболеваемост и смъртност в развитите страни. Повишените холестеролови нива представляват доказан рисков фактор за развитие на ССЗ, като рискът се покачва постепенно и стабилно с повишаване на серумните концентрации[1].

РЪКОВОДНИ ПРАВИЛА НА ЕSC/EAS ЗА ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ДИСЛИПИДЕМИИ Eвропейското кардиологично дружество препотвърждава водещото място на SCORE системата (Systematic Cоronary Risk Evaluation) в оценка на общия сърдечно-съдов риск (валидизирана при 205 000 пациенти в 11 страни). Съобразно ръководните правила определянето на общия сърдечно-съдов риск се основава на[1,2,3,6]: 1. Данни за преживян атеротромботичен инцидент (миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, периферно-съдов инцидент), както и документирани данни от инвазивни или неинвазивни тестове за атеросклеротично съдово засягане независимо от неговата локализация. 2. Данни за захарен диабет тип 1 или 2 с бъбречно засягане. 3. Оценка на 10-годишния риск за първи фатален атеросклеротичен инцидент по SCORE. Наличието на атеросклеротина болест (от неинвазивни и инвазивни тестове), преживян сърдечно-съдов инцидент или наличие на ИБС еквивалент (захарен диабет, бъбречна недостатъчност) поставят пациентите автоматично в групата на много висок риск без нужда за определяне на риска по SCORE. За определяне риска за поява на общите (фатални и нефа20 І Medical Magazine | октомври 2023

тални) сърдечно-съдови инциденти полученият резултат по SCORE трябва да бъде умножен по три, този коефициент е по-висок за жени и по-нисък при възрастните пациенти. ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА Статини Значителен брой клинични проучвания и мета-анализи са доказали положителната роля на статините (хидроксиметил глутарил коензим А редуктазните инхибитори) по отношение на редукция на смъртността и неблагоприятните сърдечно-съдови събития при пациенти с установено ССЗ - вторична профилактика. Статините редуцират нивото на LDL чрез директна инхибиция на ключовия ензим в биосинтезата на холестерола – HMG-CoA-редуктазата и регулират експресията на рецепторите за LDL, които спомагат за отстраняването на LDL от циркулацията. Установено, че статините също така редуцират нивата на общия холестерол, повишават концентрацията на свързания с липопротеините с висока плътност (HDL) холестрол и понижават нивата на триглицеридите[6]. Проучването TNT е първото голямо, рандомизирано проучване, чийто дизайн има за цел за демонстрира благоприятните ефекти на постигането на плазмено ниво на LDL-холестерола <2.6 mmol/L при пациентите със стабилна коронарна болест[6]. От прегле-

даните 18 469 пациенти 15 464 са с анамнеза за коронарна болест на сърцето, плазмено ниво на LDL-холестерола в граници (3.4–6.5 mmol/L) и на триглицеридите - 6.8 mmol/L. Тези 15 464 пациенти са постъпили в 8-седмична, отворена фаза на терапия с аторвастатин 10 mg дневно. В края на отворената фаза 10 001 от тях са имали ниво на LDL-холестерола <3.4 mmol/L и са рандомизирани към терапия с аторвастатин 10 mg дневно (n=5006) или 80 mg дневно (n=4995) за среден период 4.9 години. По време на отворената фаза средното нивона LDL-холестерола се е понижило от 3.95 до 2.5 mmol/L (-36%) в цялата популация на проучването. Средното ниво на LDL-холестерола след рандомизацията е 2.0 mmol/L в групата на високодозовата терапия с аторвастатин и 2.63 mmol/L в групата на нискодозовата терапия. Отчетено е статистически сигнификантно понижение на относителния риск между двете групи по отношение на общата честота на тежките сърдечно-съдови инциденти (сърдечносъдова смърт, нефатален миокарден инфаркт, сърдечен арест и ресусцитация, фатални и нефатални инсулти). Честотата на тежките сърдечно-съдови инциденти в двете групи на аторвастатин в проучването TNT е по-ниска от съответната честота на инцидентите в други проучвания за вторична превенция със статини, като HPS (Heart Protection Study), CARE (Cholesterol and Recurrent

Events). Проучването 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) е първото проучване, което потвърди сигнификантната редукция на заболеваемостта и смъртността при пациенти със стабилна коронарна болест на статинова терапия спрямо плацебо. Toва е клинично проучване, което доказа ползите от лечение със симвастатин при 4444 пациенти с коронарна болест на сърцето. Дългосрочната терапия със симвастатин редуцира смъртността с 30% и коронарните инциденти с 34%. В проучването STELLAR (Statin Therapies for Elevated Lipid Levels compared Across doses to Rosuvastatin) - 2431 участници с дислипидемия са рандомизирани на розувасттин, аторвастатин и симвастатин 10, 20, 40 или 80 mg или праваститин 10, 20 или 40 mg[18]. След шестседмично лечение, розуваститин в доза 10 до 80 mg намалява стойностите на LDL холестерола със средно 8.2% повече в сравнение с аторвастин 10 до 80 mg, 26% повече от правастатин 10 до 40 mg и с 1218% повече спрямо simvastatin 10 до 80 mg[18]. Проучването Cholesterol and Recurrent Events (CARE) показа понижение на коронарните инциденти с 24% при терапия с правастатин при 4000 пациенти с преживян миокарден инфаркт. Проучването Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) при 9000 пациенти с нестабилна стенокардия показа, че правастатин понижава общата смъртност с 14% и сърдечно-съдовата смъртност с 24%, а така също и честотата на миокардните инфаркти с 29%. Благоприятните ефекти на статиновата терапия върху преживяемостта са последователни, независими от изходното ниво на холестерола, показа проучването Heart Protection Study (HPS), включващо 20 500 пациенти с висок риск и сърдечно-съдова болест. В това проучване терапията със симвастатин е свързана със

сигнификантна редукция на общата смъртност с 13% и на сърдечно-съдовата смъртност с 18%, независимо от изходното ниво на LDL. Високодозовата статинова терапия е свързана със значима редукция на степента на прогресия на атеросклерозата в сравнение с терапията със статини в умерени дози при пациенти с коронарна болест на сърцето и повишено ниво на LDL. Благоприятните ефекти на интензивната статинова терапия се проявяват и при лицата с нормално ниво на LDL, показа проучването Treat to New Targets (TNT), в което високодозовата терапия с аторвастатин е по-ефективна в сравнение с нискодозовата терапия в превенцията на повторни коронарни инциденти при 10 000 пациенти с коронарна болест и ниво на LDL[6,8,9]. Фибрати Фенофибрата оказва основните си ефекти върху липидния метаболизъм чрез активиране на рецепторите на пероксизомния пролифератор (PPAR-алфа) от активната фенофибринова киселина. Активирането на тези рецеп-тори води до модулацията на няколко ключови гени, регулиращи липидния метаболизъм[11,12]. Фенофибрата повлиява метаболизма на триглицеридите и HDL-холестерола по няколко механизма. Той редуцира плазменото ниво на триглицеридите чрез инхибиция на синтезата им и стимулиране на техния клирънс. Индуцирайки бета-окислението на мастните киселини, понижава наличността на мастните киселини за образуване и секреция на липопротеини с много ниска плътност (VLDLхол).Той повишава актив- ността на липопротеин-липазата, която хидролизира триглицеридите на някои липопротеини. Аполипопротеин С е от ключово значение за метаболизма на триглицеридите. Фенофибрат понижава експресията на апо C II и апо C III в черния дроб чрез активация на PPAR. Редукцията на апo C III е единственият сигнификантен и независим предиктор на фенофибрат-индуцираната промяна на триглицеридите при пациенти със затлъстяване и метабо-

литен синдром. Ефективността на монотерапията с фенофибрат е изследвана в няколко големи клинични и ангиографски проучвания. Проучването Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) е 5-годишно, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване, изследващо сигурността и ефективността на терапията с фенофибрат 200 mg при 9795 пациенти с диабет тип 2. Първичен критерий на проучването е фатален миокарден инфаркт и нефаталните миокардни инциденти. Фенофибрата не показа сигнификантна ефективност по отношение на първичния критерий, но редуцира сърдечно-съдовата смъртност, миокардния инфаркт, инсулта , коронарните и каротидните реваскуларизации с 11% (P=0.035)[11,12]. Езетимиб През 2004 година Altmann и сътр. откриват Niemann-Pick C1-подобен 1 протеин (NPC1L1) – стеролов транспортен протеин, експресиран върху ентероцитния лумен, както и върху хепатобилиарната (каналикуларна) повърхност[13,17]. Холестеролът в чревния лумен или жлъчката се инкорпорира в клетъчната мембрана, свърза се с NPC1L1 и се интернализира чрез ендоцитоза. Езетимиб инхибира интестиналната холестеролова абсорбция, блокирайки селективно NPC1L1 протеина в йеюнума и не позволява на интестиналните луменни мицели да навлязат в ентероцита[14]. Редуцирайки ентероцитната холестеролова абсорбция, формирането и секреция на хиломикрони, както и обратния транспорт на холестерол от жлъчния сок, езетимиб намалява чернодробните запаси от холестерол и увеличава експресията на LDL рецептора на повърхността на хепатоцитите, което от своя страна води до понижение на серумните нива на LDL-C. Ezetimibe не повлиява абсорбцията на триглицеридите, постъпващи с храната, мастно разтворимите витамини или на медикаменти, като [www.medmag.bg ] 21

КАРДИОЛОГИЯ

warfarin. След като се метаболизира чрез глюкоронидация в тънките черва и черния дроб, ezetimibe се екскретира в жлъчката и обратно в интестиналния лумен, където отново може да инхибира NPC1L1 протеина[15,17]. Този ентеро-хепатален кръговрат позволява на ezetimibe да има дълъг полуживот (22 часа). В метаболизма на ezetimibe не участва цитохром Р450, което означава, че няма съществени взаимодействия с други медикаменти, като статини, фибрати, amiodarone и amlodipine. Освен интестиналната холестеролова абсорбция, ezetimibe взаимодейства и с NPC1L1, понижава билиарната абсорбция на холестерол и така допълнително намалява серумните нива на LDL-C. IMPROVE-IT е първото рандомизирано и оценяващо прогнозата изпитване, в което ефектите от добавянето на ezetimibe към статин са сравнени с ефективността на монотерапия със статин(16). Това е мащабно проучване за дислипидемия (>18 000 участници), хоспитализирани по повод остър коронарен синдром през предход-

ните 10 дни преди рандомизация и със стойности на LDL-C от 1.3 до 2.6 mmol/l на фона на предшестваща терапия със статин и от 1.3 до 3.2 mmol/l при липса на такава терапия.

на LDL-C и при двете групи пациенти. Към момента липсват данни за дългосрочните ползи на медикамента за редукция на сърдечни заболявания или сърдечно-съдова смърт.

При захарен диабет, където прицелните стойности за LDL-C са както при хора с установено ССЗ (<1.8 mmol/l), проучването VYTAL, демнострира, че прибавянето на езетимиб към симвастатин понижава в по-голяма степен LDL-C в сравнение с аторвастатин в еквивалентни дози за статините.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Понижаващият нивото на LDL-холестерола ефект на статините е добре документиран, което ги прави медикаменти на първи избор при лечението на пациенти с повишени липидни нива, коронарна болест и пациенти с повишен СС риск. Терапевтичното достигане на препоръчаните прицелни стойности е свързано с понижаване на заболяемостта и смъртността.

Evolocumab Evolocumab е първото моноклонално антитяло, блокиращо PCSK9 (протеина конвертаза subtilisin/kexin тип 9). Свързвайки се с PCSK9, evolocumab повишава количеството на експресия на LDL рецепторите в черния дроб, водещо до значително понижаване на нивата на LDL-С. Ефикасността на медикамента е изследвана в девет клинични проучвания с хиперхолестеролемия, смесена дислипидемия и две проучвания с хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия. Обобщените резултати показват, че Evolocumab намалява стойностите

Къмплаянсът към статиновата терапия остава субоптимална, за което играят роля икономически фактори и фактори, свързани с пациентите ,и лекарите. Тези фактори трябва да бъдат взимани предвид при избор на подход за терапия. За оптимално реализиране на благоприятните ефекти на статините се препоръчва използването на стратегии за повишение на дългосрочната съпричастност към терапията в реални условия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Приложение на статини в профилактиката на сърдечно-съдовите заболявания;Постаджиян А.Мединфо 2016бр.1 2. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818. 3. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/ EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias addenda. European Heart Journal; doi:10.1093/eurheartj/ehr169. 4. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT)

Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670–1681. 5. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007;14(Suppl 2):S1–S113. 6. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, et al. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005; 352:1425–35. 7. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in

22 І Medical Magazine | октомври 2023

20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360:7–228. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary events after MI in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335:1001–9. 9. Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998; 339:1349–57. 10. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet

1994; 344:1383–9; 11. Терапия на дислипидемията с фибрати – монотерапия и комбинирана терапия със статини Ефективност на фенофибрат Д-р Борислав Георгиев Национална кардиологична болница. Наука Кардиология2011-3 12. Високи дози аторвастатин за вторична профилактика на сърдечно-съдовите заболявания Д-р Борислав Георгиев Национална кардиологична болница;Наука Кардиология;2011-1;39-41; 13. Altmann S., Davis H., Zhu L. et al. Niemann-Pick C1 Like 1 protein is critical for intestinal cholesterol absorption. Science. 2004; 303(5661):1201-4 ; 14. Davis H, Tershakovec A., Tomassini J. et al. Intestinal sterol transporters and

cholesterol absorption inhibition. Curr Opin Lipidol. 2011; 22(6):467-78 15. Temel R., Tang W., Ma Y. et al. Hepatic Niemann-Pick C1-like 1 regulates biliary cholesterol concentration and is a target of ezetimibe. J Clin Invest. 2007; 117(7):196878 16. Cannon C., Blazing M., Giugliano R. et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015; 372:2387-2397 ; 17. Simova Y. Ezetimibe-механизъм на действие и клинични ефекти;МD;2015; 18. Jones P., Davidson M., Stein E. et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial). Am J Cardiol 2003; 92: 152-60 ;

КАРДИОЛОГИЯ

Св. Сардовски МЦ "Аргомедика" София

Вторична профилактика на остър коронарен синдром

След преживяан остър коронарен синдром (ОКС) рискът от последващ сърдечно-съдов инцидент, остава значително висок. Според ретроспективно кохортно проучване при над 100,000, преживели ОКС, риска от комбинираните събития - нефатален миокарден инфаркт, нефатален мозъчен инсулт и сърдечно-съдова смърт е бил 18.3% през първата година след ОКС. За нереализиралите такова събитие през първата година, рискът е 20% за следващите 36 месеца[1]. Поради това, пациентите, преживели остър коронарен синдром (STEMI или NSTEMI), подлежат на по-нататъшно лечение и мерки, с цел намаляване риска от последващ миокарден инфаркт или друго съдово засягане.

ОТКАЗ ОТ ТЮТЮНОПУШЕНЕ Напълно отвикване, както и избягване на излагане на тютюнев дим. • Всички пациенти следва да бъдат съветвани да се откажат от този навик. • Подпомагане на пациента чрез консултиране и разработване на план за отвикване. • Проследяване, насочване към специални програми или фармакотерапия. • Призоваване на пациента да не се излага на тютюнев дим на работното място и у дома. ДИЕТА • Съветвайте пациентите да спазват т.нар. Средиземноморска диета пълнозърнести продукти (като основна форма на въглехидратите), плодове и зеленчуци, нехидрогенни ненаситени растителни мазни24 І Medical Magazine | октомври 2023

ни (като преобладаващата форма на мазнините), вместо сирена и масло, по-малко месо, повече риба. • Не препоръчвайте да се използват следните добавки: - омега-3 мастни киселини на капсули или продукти (от риба, рибено масло, хранителни добавки или растителни източници). Ако пациентите изберат да вземат такива, имайте предвид, че няма данни за вреда от тях, освен при бременни и кърмещи, при които трябва да се ограничи приемът им, за да се минимизира излагането на метилживак. - съдържащи бета-каротен, антиоксиданти (витамин C или Е), фолиева киселина • Леката до умерена алкохолна консумация (5-25 г/дневно) се асоциира с понижение честотата на

сърдечно-съдовата, както и на общата смъртност. Мета-анализ от Costanzo и съавт. показа J-образната крива зависимост между алкохолна консумация и смъртност: консумацията на приблизително 26 г дневно чист алкохол, се асоциира с максимална защита срещу сърдечно-съдова смъртност, а 5-10 г дневно - с максимална защита срещу смъртност от всякаква причина[2]. ФИЗИЧЕСКА АКТИВНОСТ Цел: физическа активност минимум 150 мин./седмично за минимум 5 дни в седмицата и до степен достигане чувство на лек задух (умерена итензивност). Съветвайте пациентите, които не са активни до това ниво, да увеличават физическата си активност постепенно, стъпка по стъпка с цел достигане на оптимални нива.

Запомнете, че "някаква физическа активност е по-добре от никаква" и "повече физическа активност води до допълнителни ползи"[6]. Препоръчва се: • Стартиране максимално рано на сърдечно-съдова рехабилитация още преди дехоспитализация. • Включване в програми за сърдечно-съдова рехабилитация в рамките на 10 дни след изписването. • Упражняването трябва да бъде предимно аеробно (ходене, каране на колело, плуване), допълнено от дейности за мускулна сила (фитнес). • Интензивността на тренировката трябва да бъде умерена (бърз ход 1.5 км за 15-20 минути или 4-6 km/h) за повечето хора и с по-нисък интензитет за тези, които не могат да поддържат такава скорост на ходене • Продължителността на упражнението трябва да се състои от ~30-40 минути непрекъсната или натрупана физическа активност, през повечето и за предпочитане всички дни от седмицата (поне 150 минути седмично). • Препоръчва се постепенно увеличаване на обема на упражняване, като се насърчават минимум 2 дни седмично леки упражнения за резистентност, включващи главните групи на мускулите и предназначени да поддържат или повишават мускулната сила и издръжливост (лицеви опори, набирания на лост, леки тежести). СЕКСУАЛНА АКТИВНОСТ • След пълно възстановяване от миокарден инфаркт, не се увеличава рискът от повторен инфаркт спрямо здрави хора. • Обикновено 4 седмици след по-протрахирано възстановяване, сексуалната активност може да бъде възстановена, както преди това. • Третиране на еректилна дисфункция с фосфодиестеразни инхибитори може да се обсъди за пациенти в добро общо състояние и не по-рано от 6 месеца след преживян миокарден инфаркт. Тази група лекарства трябва да се избягва при терапия с нитропрепарати. КОНТРОЛ НА ТЕЛЕСНАТА МАСА Цел е постигане на индекс на телесната маса между 19-25 кг/м2 и обиколка на талията под 102 см при мъжете и 89 см при жените. Американската сърдечна асоциация през 2011 оформи следните насоки:

• Оценка на индекса на телесна маса и/или обиколката на талията при всяко посещение и стимулиране на поддържането на оптимално тегло, чрез адекватен баланс на физическа активност, прием на калории и поведенчески програми. • Ако обиколката на талията (измерено хоризонтално в илиачния гребен) е над 35 инча (89 см) при жените и над 40 инча (102 см) при мъжете, е уместно да се предприемат промени в начина на живот и да се обсъдят стратегии за лечение на метаболитния синдром. • Първоначалната цел на терапията за отслабване трябва да бъде намаляване на телесната маса с около 10% от изходното ниво. При успех може да се опита по-нататъшна редукция на теглото, ако има показания. Поддържането и подобряването на добра спортна форма води до понижение на сърдечно-съдовата и общата смъртност. Ето защо, е редно насърчаването за редовно физическо натоварване, независимо от възрастта, независимо и от постиганата „идеална“ телесна маса[7]. КОНТРОЛ НА АРТЕРИАЛНОТО НАЛЯГАНЕ • Прицелните стойности са под 140/90 mmHg или 130/80 mmHg при наличие на диабет или хронично бъбречно заболяване. • Редно е при всички пациенти да се инициира промяна в начина на живот, контрол на теглото, увеличаване на физическата активност, ограничаване на алкохолната свръхупотреба, намаляване на консумацията на сол и повишена консумация на пресни плодове, зеленчуци и нискомаслени млечни продукти. • При пациенти с артериално налягане над 140/90 mmHg (или 130/80 mmHg при лица с хронично бъбречно заболяване или диабет), е нужно включване на антихипертензивна терапия, за да се постигне таргетната стойност. ЛИПИДЕН ПРОФИЛ Необходимо е при всички пациенти да се вземат и поддържат следните мерки: • Промяна в хранителния режим: намаляване на приема на наситени мазнини (до <7% от общите калории) (вж. забележка по-горе), на транс-мастните киселини и холестерола (до <200 мг дневно). • Добавянето на растителни станол/стероли (2 г дневно) и целулоза (>10 г дневно) понижава допълнително нивото на LDL-холестерола. [www.medmag.bg ] 25

КАРДИОЛОГИЯ

• Насърчаване на ежедневна физическа активност и контрол на теглото. За да се насърчи спазването на предписаната терапия, лекарят трябва да обсъди с пациента рисковете от рецидив на симптоматиката и какво е значението на лекарствата в хода на заболяването. При пациенти с остър коронарен синдром е нужно да се оцени липидният профил в рамките на 24 часа от хоспитализацията. При тях е нужно иницииране на терапия за понижаване на липидите, като доскоро се препоръчваше достигане на определени таргентни нива на холестерола, описани по-долу: • Нивото на LDL-холестерола трябва да бъде <100 mg/dL. • По-нататъшно намаляване на нивото на LDL-холестерол до <70 mg/dL също е уместно. • При изходно ниво на LDL холестерола 100 mg/dL също е необходимо започване на липидо-понижаваща лекарствена терапия. • Ако пациентът е вече на терапия и LDL-холестерол е 100 mg/ dL е уместно потеницирането и с добавяне на друг медикамент (езетимиб). • Ако изходното ниво LDL холестерол е 70-100 mg/dL, понижение на LDL-холестероловото ниво <70 mg/dL е разумно. • Ако нивата на триглицеридите са 200-499 mg/dL, нивото на non-HDL-холестерола трябва да е <130 mg/dL. • По-нататъшно намаляване на нивото на non-HDL холестерола <100 mg/dL също е уместно. Терапевтичните възможности за намаляване на нивото на non-HDL-холестерола са както следва: • Интензифицирана LDL холестерол-понижаваща терапия със статин. • Ниацин (след започване на LDL-холестерол понижаваща терапия). • Фибрати (след започване на LDL-холестерол понижаваща терапия). 26 І Medical Magazine | октомври 2023

През 2011 г. The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) of the National Institutes of Health спря клинично изпитване, проучващо действието на висока доза ниацин с удължено освобождаване, прибавена към статиновия режим при хора със сърдечно-съдови заболявания, тъй като ранните данни не показаха редукция на риска от сърдечно-съдови събития, включително инфаркт и инсулт[8]. AIM HIGH study проучва ефекта от прибавянето на висока доза ниацин с удължено освобождаване към стандартната статиновата терапия сред пациенти с риск от сърдечно-съдови инциденти, въпреки добре контролирания LDL-холестерол. Резултатите показват увеличение на HDL-холестерола и понижение на триглицеридите спрямо монотерапия със статин. Въпреки това обаче, комбинираното лечение не води до редукция на фаталните или нефатални инфаркти, инсулти, честотата на хоспитализациите по повод остър коронарен синдром или реваскуларизация на коронарни и мозъчни артерии. Изводът от AIM HIGH study е, че пациенти с атеросклеротични сърдечно-съдови заболявания и LDL-холестеролови нива под 70 mg/dL (1.81 mmol/l) нямат клинична полза от добавянето на ниацин към статиновия режим, въпреки значителните подобрения в липидния профил[9]. Изследване на Mills и сътрудници, предполага, че интензифицираният прием на статин намалява риска от нефатални събития (исхемична болест на сърцето и нефатален инфаркт на миокарда) и може да има роля за намаляване на смъртността[10]. Въпреки това, ползите от високи дози статини трябва да се съобразят с риск от изява на миопатия, включително рабдомиолиза, при високодозовата терапия. Поради тези данни през 2013 г. бе публикуван ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to

reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults[11], който има следните препоръки: • Не дава точно определени таргентни нива за холестерола. По-скоро предлага три режима на статинова терапия: интензивен, с който се очаква намаление на LDL-холестерол с над 50%, чрез мощните аторвастатин (40-80 мг) и розувастатин (20-40 мг), умерено-интензивен (наполовина дозите, заедно със симвастаин 20-40 мг, правастаин 40-80 мг, флувастатин 80 мг) с очаквано намаление на LDL-холестерол от 30 до 50% и лек режим с намаление на LDL-холестерол под 30% от изходните стойности. • За вторична профилактика трябва да се започне интензивния статинов режим при пациентите под 75 години, ако няма противопоказания. • При пациентите с противопоказания за горния режим или получаващи странични действия от него се преминава на умерено интензивния режим. По принцип трябва да се достига максимално толерираният режим. • При пациентите над 75 години е разумно да се продължи статиновата терапия, като се имат предвид полза/риск от съответните режими и това се обсъди с пациента, като трябва да се предпочита умерено интензивния режим • При недостатъчно очакван ефект от статиновата терапия, се препоръчва да се засили спазването от пациента на терапевтичния и диетичния режим и да се мисли за вторични причини (хипотиреоидизъм и др.). • Нестатиновата терапия, сравнена със статиновата, не дава приемлива риск-редукция, особено отнесена към потенциалните им странични действия. • Фенофибратите могат да се обмислят в комбинция със статини (само с лекия и умерен режим), само ако очакваната полза е по-голяма от потенциалната вреда, например при нива на тригли-

цериди над 6 ммол/л за намаляване риска от панкреатит. Освен това пациенти с много високи нива на триглицеридите не трябва да консумират алкохол. Употребата на жлъчна киселина е относително противопоказано когато триглицеридите са >200 mg/dL. Комбинацията от високи дози статини плюс фибрат може да увеличи риска от тежка миопатия, затова статиновата доза трябва да се поддържа възможно най-ниска в тази комбинация. • По принцип няма данни поддържащи рутинната употреба на нестатини самостоятелно или в комбинация с тях на статини. Европейските препоръки относно липидното поведение се различават от американските, като има посочени таргетни нива: • Целта е достигане на LDL-C <1.8 mmol/L или поне 50% редукция от изходното ниво, при LDL-C над 1.8 mmol/L. • Хранителни добавки, съдържащи екстракт от червен ориз може да се обсъждат за тези пациенти, които не толерират статини. • Съществуват и клас медикаменти, т. нар. PCSK9 (моноклонални антитела evolocumab, alirocumab, bococizumab), които понижават LDL близо с 50-60%, независимо от базисната статинова терапия. Кандидати за лечение с тези антитела са пациентите на максимално толерирана статинова терапия, недостигащи прицелните нива на LDL, както и тези нетолериращи статини[12]. ДИАБЕТ Цел при лечението на диабета е поддържане на стойностите на гликирания хемоглобин (HbA1c) под 7%. • Иницииране на промени в начина на живот и фармакотерапия за постигане на близо до нормалното ниво на HbA1c. • Промяна на другите рискови фактори (физическа активност, контрол на теглото, контрол на артериалното налягане, липиден профил), както е препоръчано по-горе. • Съвместно проследяване от личния лекар и ендокринолога. АНТИАГРЕГАНТИ И АНТИКОАГУЛАНТИ • Иницииране на доживотен прием на аспирин в доза 75-162 мг дневно при всички пациенти при липса на противопоказания. При пациентите след коронарна байпас хирургия, аспиринът трябва да започне в

рамките на 48 часа след операцията за намаляване на риска от тромбоза на графта. • Уместно е продължаване на двойната антиагрегантна терапия за 12 месеца при пациенти с миокарден инфаркт и осъществен аорто-коронарен байпас. • При непоносимост към аспирин, клопидогрелът е алтернативна монотерапия. • При остър коронарен синдром (STEMI и NSTEMI) двойната антиагреганта терапия тикагрелор 90 мг в режим 2х90 мг дневно с ниски дози аспирин за 12 месеца е предпочитана при липса на противопоказания. • Клопидогрел 75 мг дневно в комбинация с аспирин за период от 12 месеца при пациенти с остър коронарен синдром или перкутанна коронарна интервенция с имплантация на стент е друга опция за лечение. • Използване на индиректни антикоагуланти (синтром, варфарин) в съчетание с аспирин и/или клопидогрел е свързана с повишен риск от кървене и следва внимателно да се отчете тромбоемболичният и кардиоваскуларният риск. • При пациенти с показания за антикоагулация (предсърдно мъждене или трептене), за предпочитане са NOAC (новите орални антикоагуланти) спрямо титриране на дозата на синтром за постигане на стойност на протромбиновото време (INR) между 2.0-3.0. • При липса на голям риск от кървене, e редно продължаване на антикоагулацията с NOAC и двойна антиагрегантна терапия след перкутанна балонна ангиопластика или след байпас хирургия за поне 1-3 месеца, като след това или при начален висок риск от кървене, се предпочита един антиагрегант заедно с антикоагуланта. • Комбинирането на синтром/варфарин с тикагрелор и празугрел не е проучено и следва да не се прилага в практиката понастоящем. • 12 месеца след ОКС при показания за антикоагулация е редно да се оцени нуждата от антиагрегантна терапия НЕСТЕРОИДНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ СРЕДСТВА (НСПВС) • Голямо американско кохортно проучване показа, че лечението с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) при пациенти с предшестващ миокарден инфаркт, е свързано с повишен риск от смърт и повторен миокарден инфаркт, независимо от продължителността на прием и не се [www.medmag.bg ] 27

КАРДИОЛОГИЯ

препоръчва при тази популация[13]. Ето защо употребата на НСПВС следва да бъде ограничена. БЛОКЕРИ НА РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНАЛДОСТЕРОНОВАТА СИСТЕМА АСЕ-ИНХИБИТОРИ • Иницииране на доживотна терапия при всички пациенти с левокамерна фракция на изтласкване ≤40% и при тези с високо артериално налягане, диабет или хронична бъбречна болест, освен ако няма противопоказания. • Обсъждане на нуждата при всички други пациенти. • Употребата на АСЕ-инхибитори следва да се разглежда като опция при пациентите с по-нисък риск, с нормална левокамерна систолна функция, при които сърдечно-съдовите рискови фактори са добре контролирани и е проведена реваскуларизация. AНГИОТЕНЗИН РЕЦЕПТОРНИ БЛОКЕРИ • При пациенти с непоносимост към

АСЕ инхибитори, които имат сърдечна недостатъчност или са с преживян миокарден инфаркт и левокамерна фракция на изтласкване ≤40%, I (А). • При други пациенти с непоносимост към АСЕ инхибитори. • Не се препоръчва комбинация с АСЕ-инхибитори. АЛДОСТЕРОНОВА БЛОКАДА • При пациенти, преживели мио карден инфаркт без значителна бъбречна дисфункция (креатинин под 2.5 мг/дл при мъже и 2.0 мг/ дл при жени) или хиперкалиемия (калий под 5 мЕкв/л), които вече са на терапия с АСЕ инхибитор и бета-блокер и имат левокамерна фракция на изтласкване ≤40% или диабет, или сърдечна недостатъчност. БЕТА-БЛОКЕРИ • При липса на противопоказания, терапията с бета-блокери следва да продължи за неопределено време при всички пациенти, пре-

живели остър коронарен синдром и с левокамерна дисфункция, със или без симптоми на сърдечна недостатъчност. • При пациентите без левокамерна дисфункция, няма ясна полза от продължителната терапия с бета-блокери, но може да бъде обсъдена и при всички останали пациенти с коронарна или друга съдова болест или диабет поне за 12 месеца, освен ако няма противопоказания. • При противопоказания за прием на бета-блокери в съображение влизат верапамил и дилтиазем. ПОСТИГАНЕ НА ПЪЛНА РЕВАСКУЛАРИЗАЦИЯ Препоръча се на всеки пациент, преживял ОКС да се прецени нуждата от последваща реваскуларизация. Целта е постигане на пълна реваскуларизация, която заедно с оптимална медикаментозна терапия намалява нежелани бъдещи сърдечни усложнения.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Jernberg T et al., Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective, Eur Heart J. 2015 May 14;36(19):1163-70 2. [Best Evidence] Costanzo S, Di Castelnuovo A, Donati MB, Iacoviello L, de Gaetano G. Alcohol consumption and mortality in patients with cardiovascular disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. Mar 30 2010;55(13):1339-47. 3. de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of

observational studies. BMJ. 2015;351:h3978 4. Miller V, Mente A, Dehghan M, et al. Fruit, vegetable, and legume intake, and cardiovascular disease and deaths in 18 countries (PURE): A prospective cohort study. Lancet 2017;DOI:10.1016/ S01406736(17)32253-5 5. .Mente A, Dehghan M, Rangarajan S et al. Association of dietary nutrients with blood lipids and blood pressure in 18 countries: A cross-sectional analysis from the PURE study. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;DOI:10.1016/ S2213-8587(17)30283-8 6. Sattelmair J, Pertman J, Ding EL, et al. Dose response between physical activity and risk of coronary heart disease:

28 І Medical Magazine | октомври 2023

a meta-analysis. Circulation. Aug 16 2011;124(7):789-95 7. Lee DC, Sui X, Artero EG, Lee IM, Church TS, McAuley PA, et al. Long-term effects of changes in cardiorespiratory fitness and body mass index on all-cause and cardiovascular disease mortality in men: the aerobics center longitudinal study. Circulation. Dec 6 2011;124(23):2483-90. 8. NIH News. NIH stops clinical trial on combination cholesterol treatment. National Institute of Health. Available at http://www.nih.gov/news/health/ may2011/nhlbi-26.htm. Accessed October 10, 2014 9. Niacin in Patients with Low HDL

Cholesterol Levels Receiving Intensive Statin Therapy. N Engl J Med. Nov 15 2011; 10. Mills EJ, O'Regan C, Eyawo O, et al. Intensive statin therapy compared with moderate dosing for prevention of cardiovascular events: a meta-analysis of >40 000 patients. Eur Heart J. Jun 2011;32(11):1409-15. 11. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, LloydJones DM, McBride P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Watson K, Wilson PWF. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in

adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:2889–934 12. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias, European Heart Journal (2016) 37, 2999–3058 13. Schjerning Olsen AM, Fosbol EL, Lindhardsen J, et al. Duration of treatment with nonsteroidal antiinflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation. May 24 2011;123(20):2226-35.

КАРДИОЛОГИЯ

Н. Чилингирова, д.м. УМБАЛ „Проф. Александър Чирков” - София

Ключови думи: Вродени сърдечни малформации (ВСМ), коарктация на аортата (КоАо), артериална хипертония (АХ), бикуспидна аортна клапа, бременност.

Коарктация на аортата при жени в детеродна възраст и бременност Цел на проучването е да се оцени рискът при жени с коригирана и некоригирана КоАо. Да се установи влиянието на заболяването върху хода на бременността и рискът за плода. Да се изготви профил на жени с КоАо, които са рискови за големи усложнения по време на бременност, раждане и постпарталния период. Методи и материали: Представяме проспективно проучване на УМБАЛ “Проф. Александър Чирков”, София, при което са проследени 17 жени в детеродна възраст с КоАо. Проследени са усложненията (на артериална хипертония, кардиологични и мозъчно-съдови инциденти) преди, по време на бременност, раждане и постапарталния период. Резултати: Проследени са 17 жени в детеродна възраст с КоАо. От тях са оперирани 8 жени (6 в детска възраст). При 10 е проведено стентиране, като 3 от тях са с Ре КоАо след предходна операция в детството, и при 2 е осъществена балонна дилатация. АХ е установена при 12 (70.59%) проследени жени с КоАо, като при 6 пациентки (35.29%) е нискостепенна до 140/80 mmHg, а при другите 6 (35.29%) умерена до 160/100 mmHg с по-голяма честота в групата с некоригирани пацинтки. Установихме зависимост на възрастта по време и типа корекция върху остатъчната АХ. Признаци на сърдечна недостатъчност през бременността и СН клас >1 по NYHA. СН - 1ФК (11/66.70%), СН – IIФК (6/35.29%), след раждането 2 от жените са с преходна СН - IIIФК. На кардиологична терапия през бременността са били 8 пациентки (47.1%). С усложнен перипартален период са две пациентки с патология на аортна клапа с прояви на висок клас сърдечна недостатъчност и екстрасистолна аритмия. Общият брой успешни бременности е 20 при 13 жени. Осем бременности (31.82%) са при жени с нетретирани КоАо, три (13.63%) от които са завършили с аборт (при две жени с екстраутеринни бременности, една с “кухо яйце”). Планово Цезарово сечение е проведено при 16 бременности[19] с регистрирана сателитна патология. Вагинално са разрешени са 4 бременности при две жени. Родени са 20 сърдечно здрави деца и едно - с ДЦП при отдалеченото проследяване, при майка с патологична бременност лекостепенна остатъчна КоАо и АХ. Заключение. Бременност с коарктация на аортата може да протече без усложнения при проследяване от мултидисциплинарен екип от гинеколог, анестезилог и кардиолог с познания за вродени сърдечни малформации. При установяване на артериална хипертония по време на бременност е необходима консултация за изключване на КоАо. Рискът за плода при майка с КоАо се определя от наличието на остатъчна кооарктация и доброто менажиране на бременността и раждането.

ВЪВЕДЕНИЕ Бременността е състояние, което е свързано с намалено периферно съдово съпротивление, повишен плазмен обем и сърдечен дебит. В началото на бременността артериалното 30 І Medical Magazine | октомври 2023

налягане се понижава, а през последния триместър и постпарталния период е с тенденция за повишаване. Високите нива на естрогени оказват влияние върху разтегливостта на съдовете и ремоделирането на аор-

тата[17] и се повишава рискът от дисекация на аортата и мозъчно-съдови инциденти. Сърдечните заболявания са водеща причина за заболеваемост и смъртност по време на бремен-

Фиг. 1 Интервенции на пациентките с КоАо

ност и първите 6 м. след раждането[2,3,4]. Най-честите причини за кардиологични компликации са свързани с артериална хипертония, вродени сърдечни малформации (ВСМ), аортна патология, сърдечна недостатъчност и аритмия. През последните десетилетия нараства броят на жените с ВСМ, които достигат детеродна възраст. При бременност с кардиологична предиспозиция, 80% от жените са с вродени сърдечни малформации (ВСМ), а 10% са артериална хипертония. Коарктацията на аортата (КоАо) обичайно се диагностицира в детска възраст, а в 20% от случайте се установява по-късно. Клиничната изява на заболяването е с брахицефална артериална хипертония и редуциран кръвоток в абдоминалната аорта. По време на бременност могат да настъпят усложнения от прееклампсия, мозъчен инсулт/кръвоизлив, дисекация/ руптура на аорта-

Фиг. 2 Коарктация на аортата СТ аортография

Фиг. 3 Ехокардиография при коарктация на аортата А: ЛК хипертрофия; Б, В: бикуспидна аортна клапа; Г: КоАо; Д: диастолен рън офф; Е: редуциран кръвоток в абдоминалната аорта.

та, застойна сърдечна недостатъчност, артриална хипертония[18], хипертонична криза, ритъмно проводни нарушения и инфекциозен ендокардит[7]. Акушерските комплика-

ции включват повишена честота на спонтанни аборти, прееклампсия, повишен риск от плацентарна исхемия или отлепване на плацентата[2]. Феталните усложнения са свързани със забавяне на растежа и преждевременно раждане. Коарктацията на аортата (КоАо) е с честота 5-8% от всички ВСМ. Заболяването се дъл[www.medmag.bg ] 31

КАРДИОЛОГИЯ

жи на фиброзен шелф в лумена на аортата, предизвикващ обструкция. Хемодинамиката е с повишено артериално налягане преди стеснението и редуциран кръвоток дистално от обструкцията. Адекватен кръвоток след коарктацията се осъществява от множество колатерали. При пациентите се установява разлика в артериалното налягане на горни и долни крайници над 20 mmHg с отслабени пулсации на долните крайници. Симптоматиката е свързана с артериална хипертония (АХ) и нейните усложнения[1,2]. Много често заболяването е съчетано с бикуспидна аортна клапа с инсуфициенция/стеноза. КоАо се включва и в синдрома на Shone (супра митрална ринг стеноза, парашутна митрална клапа, субаортна стеноза)[2], може да е съчетана с аневризми във Вилизиевия кръг. Заболяването може да е част от хромозомни и генетични синдроми на Тurners (XO) и Noonan.

В многоцентровото проучване ROPAC (ESC) (Registry of Pregnancy and Cardiac Disease, с 5739 жени, от тях с КоАо - 303)[3,4,5,6] са описани хипертоничните разстройства и е оценен рискът за усложнения. Хипертоничните разстройства са АХ индуцирана от бременността, (пре)еклампсия или HELLP синдром (хемолиза, повишени чернодробни ензими и тромбоцитопения)[2,18]. Жените са оценени по възраст, коригирани, некоригирани, с предшестваща АХ и продължителност на бременността. В проследента група няма регистирани смърт, аортна дисекация и мозъчно съдови инциденти[16]. Пациентите с коригирана аортна коарктация имат добра дългосрочна преживяемост с относително високи нива на сърдечни усложнения (ре-коарктация при 34%, АХ при 32%, аортни аневризми при 18% и 13-кратно повишен риск от исхемичен инсулт в сравнение с контролите без вродено сърдечно заболяване[16].

Акушерските усложнения са около 24% от успешните бременности. Бременните жени с коригирана КoAо са класифицирани от mWHO II–III (модифицираната класификация на СЗО) с умерен до сериозен риск от заболеваемост, с честота 10-19% за сърдечни инциденти по време на бременност и междинен риск за майчина смъртност. Некоригираните жени с тежка КоАо по mWHO клас IV. С най-голяма честота e артериалната хипертония – 12.2%. АХ, която е с изява след 20 г.с., е индуцирана от бременността[2]. Рискови фактори за АХ са наднормено тегло, възраст над 35 г. и многоплодна бременност. В развитите страни 16% от майчината смъртност е свързана с хипертензивни състояния. Прееклампсия (4.4%) - АХ с белтък в 24 ч. урина >0.3 g; с рискови фактори са възраст над 35 г., наднормено тегло, многоплодна бременност, генетични, плацентарни, имунни и съдови. Неадекватното кръвоснабдяване на плацентата води до ендотелна дисфункция, която е отговорна за вторичните промени в таргетните органи, засилена тромбоцитна агрегация и вазоконстрикция. Лечението на АХ забавя прогресията на прееклампсията.

ЦЕЛ на проучването е да се оцени рискът при жени с коригирана и некоригирана КоАо. Да се установи влиянието на заболяването върху хода на бременността и риска за плода. Да се изготви профил на жени с КоАо, които са рискови за големи усложнения по време на бременност, раждане и постпарталния период.

Еклампсията (преклампсия с grand mal припадък) е с честота 1 на 2000 бременности с повишена морбидност и смъртност за бременната и плода. Лечението на прееклампсията е с родоразрешение, но рискът за АХ и пре еклампсия може да персистират и след раждането. 32 І Medical Magazine | октомври 2023

МЕТОДИ И МАТЕРИАЛИ В проучването са включени 17 жени в детеродна възраст с КоАо. Пациентките са разделени на две групи с нативна коарктация и интервенирани (оперирани, стентирани и дилатирани). Проследени са усложненията преди, по време на бременност, раждане и постапарталния период. Оценени са сърдечно съдовите рискови фактори на жени с КоАо при бременност: артериална хипертония, оценена е СН по NYHA, прием на кардиологична терапия (ако има такава), ехокардиографски параметри[1,2,12]. Наличие на бикуспидна артна клапа и аортната дилатация с диаметър на аортата >40 mm. При жените е проведен кардиологичен преглед с измерване на артериалното налягане на двете ръце, ЕКГ, ехокардиография, при необходимост е провеждан Холтер ЕКГ/АН. Назначавана е терапия при показания[20]. Оценени са кардиологични усложнения: сърдечна недостатъчност по време на бременност или в рамките на 6 месеца след раждането, предсърдно мъждене/трептене, камерни тахиаритмии, ендокардит, тромбо-

Фиг. 4 Бременности при жени с КоАо

емболични събития, аортна дисекация, остър коронарен синдром, мозъчно-съдов инцидент, смърт на майката. Акушерските и феталните усложнения са следродилен кръвоизлив, (спешно) цезарово сечение, смъртност на плода >24 гестационна седмица, неонатална смъртност <6 месеца, вътрематочна ретардация, преждевременно раждане (<37 гестационна седмица). Извърши се сравнение между изходните характеристики в двете групи преди бременност и раждане и в постпарталния период. Три жени са имали бременност преди корекция на КоАо и след интервенция. Пациентките са проследени по време на бременността, перипарталния период, първи, трети и 6-ти месец след раждането. Оценена е степента на артериална хипертония, сърдечна недостатъчност, ритъмни наршения, неврологична симптоматика, необходимост от хоспитализации и медикаментозно лечение. Хипертоничните разстройства бяха оценени в двете групи: (1) бременност с коригирана КoAо (68.18%)[1] и (2) некоригирана КoAо (31.81%). Оценена е СН над 1ФК по време на бременността и перипарталния период. Антихипертензивна терапия преди и през бременността. Сравнени са показателите на пациентки с бикуспидна аортна клапа (14) и трикуспидна (2).

РЕЗУЛТАТИ Проследени са 17 жени в детеродна възраст с КоАо. От тях са оперирани 8 жени (6 в детска възраст). При 10 е проведено стентиране, като 3 от тях са с Ре КоАо след предходна операция в детството, и при 2 е осъществена балонна дилатация. При аортна патология е препоръчително да се направи оценка за риска от дисекация на аортата с уточняване на типа, тежестта, локализацията на КоАо и размера на аортата извън бременност чрез СТ/МРТ (IС препоръки), защото заболяванията на аортата са водеща причина за майчина смъртност[1,2,3]. Характеристиките на жените преди бременността при коригирана и некоригирана КоАо са сравними. При 15 (88.23%) установена бикуспидна аортна клапа с различна по степен аортна инсуфициенция, без значима аортна стеноза. Само две от жените са с дилатация на асцендентната аорта над 40 мм при бикуспидна аортна клапа и Ао И-II-III ст. (11.76%). Една пациентка е с хипоплазия на абдоминалната аорта. Две пациентки са с диагностицирана високостепенна коарктация по време на бременността – 5 лм., при друга е установен кардиологичен проблем с АХ и КоАо по време на извънматочна бременност. Няма жени с комплекс Шон и регистрирана неврологична симптоматика. [www.medmag.bg ] 33

КАРДИОЛОГИЯ

От ехокардиографията при пациентките се установи хипертрофия на ЛК, съхранена камерна функция. Честа находка е бикуспидната аортна клапа (15) с различна по степен аортна инсуфициенция. Дилатирана възходяща аорта и дъга с повишен градиент на коарктационното място и антеграден диастолен кръвоток, съответстващ на значителна коарктация, редуциран кръвоток в абдоминалната аорта[12]. Артериална хипертония е установена при 12 (70.59%) проследени жени с КоАо, като при 6 пациентки (35.29%) е нискостепенна до 140/80 mmHg, а при другите 6 (35.29%) умерена до 160/100 mmHg с по-голяма честота в групата с некоригирани пациентки. Установихме зависимост на възраст та по време и типа корекция върху остатъчната АХ. Признаци на сърдечна недостатъчност през бременността и СН клас >1 по NYHA. СН - 1ФК (11/66.70%), СН IIФК (6/35.29%), след раждането 2 от жените са с преходна СН - IIIФК. Значима СН през бременността и перипарталния период при съхранена систолна функция е установена при жени с КоАо с патология на аортната клапа със стеноза и инсуфициенция, дилатация на възходящата аорта. При три бременни с оплакване от сърцебиене и прескачане през бременността се установи надкамерна екстрасистолия, без пристъпно сърцебиене, които са с левокамерна хипертрофия или патология на аортната клапа. На кардиологична терапия през бременността са били 8 пациентки (47.1%)[20]. При изчислен повишен риск за прееклампсия през последните години е провеждана аспиринова профилактика между 12-34 г.с. Нивата на прееклампсия (9.9%) са подобни на общата популация[18]. С усложнен перипартален период са две пациентки с патология на аортна клапа с прояви на висок клас сърдечна недостатъчност и екстрасистолна аритмия. Само една жена след 34 І Medical Magazine | октомври 2023

раждането е с остра лява сърдечна недостатъчност (ОЛСН) с нарастване на аортната инсуфициенция до III ст., която след проведена терапия достигна изходните нива. В двете групи няма тежки перипартални усложнения като аортна дисекация, мозъчно-съдови инциденти и смърт при отдалеченото проследяване. При проследените жени не са извършени терапевтични интервенции по време на бременност. Пациентките с предшестваща АХ на терапия преди и по време на бременността и след раждането, при добър контрол на рисковите фактори и проследяване от кардиолог и гинеколог не са развили усложнения. Общият брой успешни бременно сти е 20 при 13 жени. 15 бременно сти (68.18%) са при коригирани КоАо. При 14 бременността е настъпила спонтанно, а при 1 е IVF. Осем бременности (31.82%) са при жени с нетретирани КоАо, три (13.63%) от които са завършили с аборт (при две жени с екстраутеринни бременно сти, една с “кухо яйце”). И трите са при пациентки с високостепенна брахицефална артериална хипертония и силно редуциран кръвоток в абдоминалната аорта. Четири успешни бременности са реализирани при некоригирани пациентки, които са контролирани и лекувани от 5 л.м. и завършиха благоприятно за майките и децата. Проследените жени без регистрирана бременност са четири, една от тях е със синдром на Марфан с АоИ - II ст. и дилатирана възходяща аорта 42 мм, а другата е със синдром на Търнър, която е на заместително хормонално лечение. Планово цезарово сечение е проведено при 16 бременности[19] с регистрирана сателитна патология, с оглед промените в съдовата стена на аортата дължащи се на хормоналните промени от бременността[17], повишен риск от дилатация и дисекация на аортата, СН и АХ. Вагинално са разрешени са 4 бременности при две жени, като три от които са с артериалната хипертония преди и по време

на бременността. Диагнозата е поставена след раждането и корекцията на заболяването е осъществена след това. При проследените бременности при една е установен олигохидроамнион (33 г.с.) и е препоръчано раждане преди 37 г.с. Родени са 20 сърдечно здрави деца. Едно е с ДЦП при отдалеченото проследяване, при майка с патологична бременност лекостепенна остатъчна КоАо, СН - IФК и артериална хипертония през бременността с максимални стойности до 150/80 mmHg. ДИСКУСИЯ Коарктацията на аортата е високо морбидно заболяване[14,15,16]. От проследените 17 жени, осем са оперирани (6 детска възраст), като три от тях са с Ре КоАо. При 10 е проведено стентиране, при 2 е осъществена балонна дилатация. Установено е, че по-късно коригираната коарктация или ре-коарктация, често е с персистираща артериална хипертония, налагаща проследяване и лечение. Артериална хипертония е установена при 12 жени (70.56%) и в двете групи. Индуцираната от бременност АХ е установена при 18% от бременностите. Умерена е в групата с нетретирана КоАо, които са хоспитализирани по-често поради незадоволителен контрол на артериалното налягане. При жени с коригирана КоАо бременността рядко е със значими хипертензивни нарушения, налагащи хоспитализация за лечение. Предикторите за сърдечни събития са артериална хипертония, некоригирана КоАо, сателитен аортен порок със значима аортна инсуфициенция, признаци на сърдечна недостатъчност преди бременността NYHA клас >1 и употреба на кардиологични лекарства преди бременност[18,20]. Хипертоничните нарушения на бременността не са по-разпространени, отколкото в общата популация. Пре еклампсия е установена при две бременности (10%) с некоригирана КоАо. Няма случай на еклампсия или HELLP синдром. Дори жени с некоригирана

коарктация на аортата нямат повишени неблагоприятни сърдечни събития. Когато диагнозата е поставена по време на бременност при добро менажиране имат добри шансове за раждане, чрез планирано цезарово сечение. Установихме зависимост между скоростта на кръвотока в абдоминалната аорта над 0.7 м/сек. след интервенция и успешна бременност. При две жени с остатъчна КоАо и силно редуциран кръвоток в торакалната и абдоминална аорта под 0.5 м/сек. са регистрирани спонтанни аборти. Това налага извода, че пациентки с остатъчна коарктация трябва да се коригират преди бременността. Жените се аневризмална дилатация на асцендентната аорта с аортна инсуфициенция са с по-висок риск от развите на кардиологични усложнения в перипарталния период. При 3 жени освен корекцията на КоАо се налага сърдечна операция поради аортна порок и дилатация на Ао асценденс. Употребата на кардиологични лекарства преди бременността е рисков фактор, оказващ влияние върху хода на бременността и усложненията с особено внимание за плацентарна хипоперфузия[18]. Антихипертензивна терапия е проведена при 8 жени (61.53%)[18,20]. Ацетилсалици-

ловата киселина, често използвана за профилактика на прееклампсия, е използвана при 5.9% от всички бременности между 12 и 34 гестационна седмица[18,20]. Не е свързано с по-ниска честота на хипертонични разстройства. Пациентите с коригирана аортна коарктация имат добра дългосрочна преживяемост с относително високи нива на сърдечни усложнения (ре-коарктация при 34%, АХ при 32%, аортни аневризми при 18%) и 13-кратно повишен риск от исхемичен инсулт, в сравнение с контролите без вродено сърдечно заболяване в представените проучвания[16]. Основните проблеми са късно поставяне на диагнозата при някои жени поради невъзможност за бременност, артериална хипертония, остатъчна или ре-коарктация. Повечето жени с анамнеза за ВСМ не провеждат кардиологична консултация преди планиране на бременност. Голяма част от бременните се консултират непосредствено преди родоразрешението и след това рядко посещават специализиран кардиолог. Акушерските усложнения са свързани с АХ и повишена честота на спонтанни аборти. Препоръчително е жените с анамнеза за ВСМ, АХ и кардиологични оплаквания да бъдат консултирани преди планиране на бре-

менност[1,2,14]. При необходимост от корекция е желателно тя да се извърши преди бремеността. Мултидисциплинарното проследяване и лечение намаляват риска от усложнения и покачват шанса за успех за майката и плода[2,15]. Майките с КоАо, имат повишен риск от раждане на деца с ВСМ, препоръчителна е фетална ехокардиография 16-22 г.с. чувствителността за откриване на сериозни сърдечни заболявания е 40%, а специфичността е почти 99% с добра отрицателна предсказваща стойност в ранни етапи от бремеността. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Бременност с Коарктация на аортата може да протече без усложнения при проследяване от мултидисциплинарен екип от гинеколог, анестезилог и кардиолог с познания за вродени сърдечни малформации. При установяване на артериална хипертония по време на бременност е необходима консултация за изключване на КоАо. Ранната фетална морфология с изчислен повишен риск за прееклампсия и артериална хипертония изисква почти ежемесечно проследяване и лечение при необходимост. Рискът за плода при майка с КоАо се определя от наличието на остатъчна кооарктация и доброто менажиране на бременноста и раждането.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Чилингирова Н., Станева М., Коарктация на аортата. Medical magazine. 2020;81(10):24-29 2. Regitz-Zagrosek V , Roos-Hesselink JW , Bauersachs J , et al . ESC guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2018;2018:3165–241. 3. Campens L., Baris L., Scott N. S. et al. On behalf of the ROPAC investigators group. Pregnancy outcome in thoracic aortic disease data from the Registry Of Pregnancy And Cardiac disease. Heart 2021;0:1–6. doi:10.1136/heartjnl-2020-318183 4. van Hagen IM, Boersma E, Johnson MR, Thorne SA et al; ROPAC investigators and EORP team (235). Global cardiac risk assessment in the Registry Of Pregnancy And Cardiac disease: results of a registry from the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2016 May;18(5):523-33. doi: 10.1002/ejhf.501. Epub 2016 Mar 22. 5. Karishma P. Ramlakhan, MD, Mark R. Johnson, MD PhD et al on behalf of the

ROPAC Investigators Group. Congenital Heart Disease in the ESC EORP Registry Of Pregnancy And Cardiac disease (ROPAC). International Journal of Cardiology Congenital Heart Disease 2021. https://doi. org/10.1016/ j.ijcchd.2021.100107. ISSN: 0167-5273 6. Roos-Hesselink J , Baris L , Johnson M , et al . Pregnancy outcomes in women with cardiovascular disease: evolving trends over 10 years in the ESC registry of pregnancy and cardiac disease (ROPAC). Eur Heart J 2019;40:3848–55.doi:10.1093/eurheartj/ ehz136 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/30907409 7. Dijkema E.J., Leiner T., Grotenhuis H.B. Diagnosis, imaging and clinical management of aortic coarctation. Heart. 2017;103:1148– 1155. 8. Colette M. Ciresi, BS,a Pooja R. Patel, BS,a Stephanie M. Asdell et al. Management of Severe Coarctation of the Aorta During Pregnancy PMCID: PMC8301703 PMID: 34316977

9. Canobbio M.M., Warnes C.A., Alboulhosn J. Management of pregnancy in patients with complex congenital heart disease: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017;135:e50–e87. 10. Choudhary P , Canniffe C , Jackson DJ , et al . Late outcomes in adults with coarctation of the aorta. Heart 2015;101:1190–5.doi:10.1136/ heartjnl-2014-307035 pmid:http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/25810155 11. Siegmund AS , Kampman MAM , Bilardo CM et al. Pregnancy in women with corrected aortic coarctation: Uteroplacental Doppler flow and pregnancy outcome. Int J Cardiol 2017;249:145–50.doi:10.1016/j. ijcard.2017.09.167 pmid:http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/28966042 12. Sato H , Kamiya CA , Sawada M , et al . Changes in echocardiographic parameters and hypertensive disorders in pregnancies of women with aortic coarctation. Pregnancy Hypertens 2017;10:46–50.doi:10.1016/j. preghy.2017.05.005 pmid:http://www.ncbi.

nlm.nih.gov/pubmed/29153689 13. Vriend JWJ , Drenthen W , Pieper PG , et al . Outcome of pregnancy in patients after repair of aortic coarctation. Eur Heart J 2005;26:2173–8.doi:10.1093/eurheartj/ ehi338 pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/15946957 14. Krieger EV , Landzberg MJ , Economy KE , et al . Comparison of risk of hypertensive complications of pregnancy among women with versus without coarctation of the aorta. Am J Cardiol 2011;107:1529–34.doi:10.1016/j. amjcard.2011.01.033 pmid:http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/21420058 15. Brown MA , Magee LA , Kenny LC , et al . Hypertensive disorders of pregnancy: ISSHP classification, diagnosis, and management recommendations for international practice. Hypertension 2018;72:24–43.doi:10.1161/ HYPERTENSIONAHA.117.10803 pmid:http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29899139 16. Pickard SS , Gauvreau K , Gurvitz M , et al . Stroke in adults with coarctation of the aorta: a national population-based study.

J Am Heart Assoc 2018;7. doi:doi:10.1161/ JAHA.118.009072 pmid:http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/29858370 17. Manalo-Estrella P , Barker AE . Histopathologic findings in human aortic media associated with pregnancy. Arch Pathol 1967;83:336–41.pmid:http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4225694 18. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Geneva World Health Organization; 2011. 19. Ruys TPE , Roos-Hesselink JW , PijuanDomènech A , et al . Is a planned caesarean section in women with cardiac disease beneficial? Heart 2015;101:530– 6 . d o i :10.113 6 / h e a r t j n l -2 014 - 3 0 6 49 7 p m i d : h t t p : // w w w. n c b i . n l m . n i h . g o v/ pubmed/25539946 20. Ruys TPE, Maggioni A, Johnson M, et al . Cardiac medication during pregnancy, data from the ROPAC. Int J Cardiol 2014;177:124–8. doi:10.1016/j.ijcard.2014.09.013 pmid:http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25499355

[www.medmag.bg ] 35

КАРДИОЛОГИЯ

М. Н. Синно1, Н. Чилингирова2, М. Станева1 1 Клиника по Ангиология, "Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда" - София 2 УМБАЛ „Проф. Александър Чирков“ - София

Ключови думи: Мей-Търнър синдром, дълбока венозна тромбоза, IVUS.

Синдром на Мей-Търнър: причини, диагностика, лечение Синдромът на Мей-Търнър (MTS ) е заболяване, дължащо се на анатомична патология, причиняваща венозна стаза поради компресия на лявата обща илиачна вена. Това състояние води до повишен риск от поява на тромбоза във венозната система на ляв долен крайник. Той трябва да бъде подозиран при млади пациенти, особено жени, с тежест и варикоза на ляв долен крайник и непровокирана дълбока венозна тромбоза. Обикновено засяга възрастни жени в тяхното 3-то до 5-то десетилетие, MTS се проявява с различни симптоми. Редица диагностични методи спомагат откриването на синдрома, като в последните години като златен стандарт се утвърждава IVUS. Изборът на терапия е индивидуален спрямо пациента, неговите рискови фактори, клиничната изява, данните от образните изследвания и налични усложнения. Ранната диагноза на синдромът на Мей-Търнър е от решаващо значение, поради неговата рядка изява и животозастрашаващи усложнения като белодробната тромб емболия.

ВЪВЕДЕНИЕ Синдромът на May-Thurner (MTS), също познат в литературата като синдромът на Кокет, е патология, характеризираща се с венозна компресия, при който лявата обща илиачна вена (Left Common Iliac Vein - LCIV) е компресирана между долната част на лумбалния отдел на гръбначния стълб (най-често Л5) и дясната обща илиачна артерия (Right Common Iliac Artery - RCIA) непосредствено след отделянето от аортата[1,2,3,4,7,11,12,13]. Това е доброкачествена анатомична аномалия, срещана при голяма част от населението[3]. Въпреки че в повечето случаи остава асимптоматичен, този анатомичен вариант може да доведе до обструкция на венозния дренаж от левия долен крайник, което повишава риска от поява на лимфедем, варикоза или остра илиофеморална венозна тромбоза[1,3]. Когато за първи път е бил анатомично дефиниран през 1957 г., MTS се е 36 І Medical Magazine | октомври 2023

смятал за рядкост. Нaпoследък обаче, той е все по-често срещан, вероятно поради появата на нови образни методи, позволяващи подобрена визуализация на илиачните вени[7]. В настоящия обзор се разглежда етиологията, диагностиката и лечението на синдрома на Мей-Търнар. ИСТОРИЯ През 1851 г. Вирхов е първият, който забелязва повишена честота на компресия на LCIV от RCIA при кадаври на пациенти с илиофеморална венозна тромбоза вляво, като това откритие предполага потенциална връзка между венозната компресия и венозната тромбоза[1,2,3,4,13]. Макмърич през 1908 г. провежда проучване на аутопсирани пациенти и отбелязва по-честа оклузия на левите илиачни вени от десните[1]. Основополагащо проучване провеждат Мей и Търнър през 1957 г., които предполагат, че тази патология се

дължи на непрекъснатото дразнене на стената на илиачната вена от пулсациите на надлежащата артерия, образувайки интралуминални фиброзни ленти. Те откриват тази находка в 22% от 430 трупа, които дисекцират и дали името на синдрома. През 1965 г. Кокет и Томас са първите, които потвърждават тези открития при живи пациенти, като чрез директна феморална венография те откриват стеноза и компресия на LCIV[1,2,3,4]. ЧЕСТОТА MTS най-често се наблюдава при жени между 30-50 годишна възраст[1,11]. Цялостен преглед на публикуваната до днес литература разкрива, че честотата на MTS е два пъти по-висока при жените, отколкото при мъжете[2,3]. Въпреки наличието на проучвания доказаващи, че MTS е причина за дълбока венозна тромбоза (ДВТ) в 2% до 5% от случаите, раз-

Фиг. 1 А. Компресия на LCIV от RCIA (стрелка) с дилатация на вената преди компресията (Д); Б. Доплеров сигнал на v.femorali communis проксимално от компресията на LCIV – (синя стрелка) кръвотокът слабо се ускорява при дистална мускулна компресия; жълта стрелка - не се влияе от дишане

RCIA

LCIV

Фиг. 2 IVUS – визуализация на участък с най-голяма компресия и участък дистално от компресията с нормален лумен на съда

лични ретроспективни проучвания както образни, така и изследвания върху кадаври, предполагат значително по-високото разпространение на синдрома. Радиологичните проучвания, фокусирани върху пациенти с DVT на левия долен крайник, съобщават за честота на MTS, варираща от 22% до 76%[2]. ПАТОГЕНЕЗА При MTS постоянният натиск, упражняван от надлежащата обща дясна илиачна артерия, която притиска лявата обща илиачна вена към костните структури, води до образуването на вътрелуменна венозна мембрана[1,2,4,12]. Тя се образува поради наличието на хронична компресия, която предизвиква възпалителен отговор във вената, водещ до отлагане на еластин, колаген тип I и III и пролиферация на гладкомускулни клетки, водещи до фиброза на интимата. Тези патологични промени могат в крайна сметка да доведат до значително стесняване на лумена на вената, нарушавайки венозния кръвоток и създавайки повишено налягане във венозната система, което потенциално резултира във венозна тромбоза[3,4].

Въпреки големия брой индивиди, които имат тази анатомична вариация, повечето остават клинично асимптоматични, тъй като или обструкцията не е значима, или се развиват венозни колатерали, компенсиращи кръвотока[1,2,4,12]. Обикновено пациентите не развиват клиника, докато не бъдат изложени на "отключващ момент", който ги предразполага към тромбоза. Най-честите рискови фактори за поява на ДВT при пациенти с MTS включват скорошна операция или анамнеза за рак (11.2%), хиперкоагулационни нарушения като фактор V Leiden или дефицит на протеин C/S (9.6%), обездвижване (9%), хормонозаместителна терапия (6%), травма (4.6%) и бременност (3.2%). Досега няма проучвания, доказващи връзка между генетична предразположеност и развитие на MTS[3]. В повечето случаи MTS е свързана със стандартните анатомични находки. Въпреки това, познаването на вариациите на компресията на илиачната вена е важно. В литературата се съобщава за дясностранен MTS в 1.4% [www.medmag.bg ] 37

КАРДИОЛОГИЯ

и двус транна компресия в 0.8% от случаите. Първият обикновено се свързва с наличие на вена кава инфериор (IVC) разположена вляво. Има описани случаи за компресия на CIV от ипсилатералната вътрешна илиачна артерия, IVC от RCIA[3]. Tрите най-често срещани причини за компресия на илиачната вена, различни от MTS, са злокачествено заболяване, лимфаденопатия или хематом. Други анатомични състояния, притискащи илиофеморалнния венозен сегмент също трябва да се имат предвид при диференциална диагноза. Уголемяване на матката от фиброиди, туморни образувания в таза, бременност, ретроперитонеална фиброза, остеофити[2,11]. В някои случаи компресията на лявата обща илиачна вена е причинена от трансплантиран или ектопичен бъбрек, пикочен мехур на фона на уголемена простата, аортоилиачна аневризма, ендометриоза, протеза на пениса и др.[13]. MTS повишава тромбоемболичния риск и може да доведе до животозастрашаващи усложнения по време на бременност поради свързаните с нея анатомични структурни изменения и физиологични промени, които също увеличават риска от тромбоза. При бременни пациентки, вероятността от ДВT, свързана с анатомията на May-Thurner е дори по-голяма поради изразената лордоза на гръбначния стълб и натиска, упражняван от нарастващата матка[6]. КЛИНИЧНА КАРТИНА Клиничната изява на пациенти с MTS е най-често свързана с повишеното налягане във венозната система. Редица симптоми подсказват наличието на патологията - от телеангиектазии и лек оток, до тежест, локализирана едностранно, болка, дискомфорт и варикоза на ляв долен крайник. При пациенти с тежък MTS може да се наблюдава изразен твърд оток при физическо натоварване, придружен от венозно клаудикацио поради обструкция на венозния кръвоток, като симптомите се облекчават след повдигане на крайника[1,3,5,11,13]. Прогресията на заболяването води до хронична венозна недостатъчност, проявяваща се с признаци на варикозни вени, пигментация на кожата на краката, венозни язви или липодерматосклероза, представляваща склерозиращ паникулит, появяващ се по подбедриците, свързан с венозната инсуфиенция[12]. При на38 І Medical Magazine | октомври 2023

личие на изброените клинични изяви трябва да се има превид важността от провеждане на изследвания за изключване на компресия на илиачна вена. Много често пациентите биват изследвани за такава анатомична патология след проведено стандартното аблационно лечение на разширени вени, което не дава задоволителни резултати. Понякога първа изява на MTS може да бъде ДВТ с болезнено подуване на левия долен крайник или белодробна емболия. Възможно е заболяването да се прояви за първи път по време на или след бременността. Най-тежкият клиничен симптом, свързан с остра тромбоза, е phlegmasia cerulea dolens („болезнен син крак“) или phlegmasia alba dolens („болезнен бял крак“). Това състояние се среща при приблизително 2.2% от пациентите и изисква спешна намеса[1,3,12,13]. МЕТОДИ НА ДИАГНОСТИКА При съмнение за наличие на MTS, е необходимо провеждане на образно изследване за оценка на илио-кавалния регион[1]. Най-разпространените диагностични методи за доказване на синдрома са цветно-кодираната дуплекс сонография (CCDS), компютърна томографска венография (CTV), магнитно-резонансна венография (MRV), конвенционална венография (CV) и интраваскуларна ултрасонография (IVUS)[3]. Въпреки липсата на стандартизирани диагностични критерии, CCDS е предпочитаното изследване от първи ред, а златният стандарт за диагностика е конвенционалната венография с интраваскуларна ултрасонография (IVUS)[9]. Цветно-кодирана дуплекс сонография: CCDS е ценен, неинвазивен метод за първоначален скрининг на пациенти със съмнение за MTS, поради неговата достъпност и бързина. Наличието на абнормални кръвотоци, включително постстенотична турбуленция и нискадиастолна скорост, могат да показват мястото на компресия (Фиг. 1). Незасегнатата страна служи като ориентир за сравнение. Индиректни признаци на наличие на компресиран венозен сегмент включват престенотична венозна дилатация, липса на респираторно влияние, ретрограден кръвоток и незадоволителен резултат при приложение на маневрата на Валсалва (Фиг. 1Б). В някои случаи в магистралните вени на засегнатия долен крайник може да се наблюдава дълбок венозен рефлукс и за-

Фиг. 3 А. Конвенционална венография при MTS. Илиачна вена изглежда "сплескана" (черна стрелка), с нормален до леко разширен диаметър в предно-задната проекция; наличие на колатерали (червени стрелки) и липса на тромбоза Б. Поставяне на стента поне 1 см централно отвъд точката на максимална компресия В. IVUS изследване за определяне на позиционирането на стента в илиачната артерия

губа на фазичност, което да бъде единствената подозрителна находка. За значима компресия се приема, когато коефициентът на пиковата скорост на вената е над 2.0 или при редукция на диаметъра на вената повече от 50%. CCDS e също полезен при откриване на DVT в илиачните и феморопоплитеалните съдове чрез компресионни метод, където липсата на компресивност на вената показва наличието на тромб в лумена на съда. Трябва да се отбележи, че ефективността на трансабдоминалния ултразвук може да бъде ограничена при пациенти с наднормено тегло или прекомерно отделяне на газове в червата и неговата точност зависи от уменията на специалиста. Ако ултразвуковото изследване даде отрицателни или неубедителни резултати, може да са необходими допълнителни образни методи преди окончателно да се отхвърли диагнозата[2,3,11,13]. Kомпютърна томографска венография: CTV има предимство поради високата си чувствителност и специфичност, което я прави надежден инструмент за откриване на MTS. Този метод е също способен да изключи други потенциални причини за компресия на илиачната вена, като лимфаденопатия, хематом и целулит, тазови тумори и асцит[1,3,13]. CTV предлага подробен образ на областта с анатомична патология, както и на колатералния дренаж през паравертебрални и вътрешни илиачни вени. Тези находки, особено

B наличието на колатерална система, предполагат хемодинамично значима илиокавална венозна компресия. Тежестта на стенозата обикновено се оценява чрез сравняване на най-малкия диаметър на вената, проксимално на обструкцията, с нормалния диаметър дистално от обструкцията или със съответната здрава вена от противоположната страна[2,3]. Един недостатък на CTV е нейната неспособност да прецени обема на пациента, което може да доведе до надценяване на компресията при дехидратирани пациенти[2]. Вътрелуменни мембрани, дефекти, удебеляване на венозната стена и частична оклузия на лумена може да не се изобразят качествено при CTV. Друго ограничение е изискването за приложение на контраст и излагане на радиация, което може да е противопоказано [www.medmag.bg ] 39

КАРДИОЛОГИЯ

при лица с хронична бъбречна недостатъчност. В такива случаи магнитно-резонансната венография (MRV) може да бъде алтернатива[1,2,3,13]. Магнитно-резонансна венография: MRV е полезно образно изследване при бременни пациентки със съмнение за дълбока венозна тромбоза (ДВТ), когато резултатите от ултразвука са отрицателни. Също така е много ефективен метод за предоставяне на необходимата информация при наличие на абнормална анатомична находка за диагностициране на синдрома на MTS при небременни пациенти. ЯМР изображенията обикновено се считат за безопасни по време на бременност, без категорични доказателства за увреждане на плода или детето[6]. MRV не e метод на избор за диагностициране на MTS, но е също толкова точна, колкото и CTV при откриване на съдова компресия, дълбока венозна тромбоза и тазови венозни колатерали. В допълнение към предимствата, предлагани от CTV, с MRV може да се визуализират вътрелуменни мрежи и мембрани, частична оклузия или удебеляване на венозната стена поради превъзходната си разделителна способност на меките тъкани[1,2]. Съществуват обаче ограничения за MRV. Степента на венозна компресия може да варира в зависимост от състоянието на хидратация на пациента и позицията на тялото по време на изследването. Други ограничения включват цена, наличност и противопоказания при пациенти с определени метални импланти[3]. Конвенционална венография: Доскоро венографията се е считала за златен стандарт за диагностициране на синдрома на MTS. Този подход позволява както диагностика, така и лечение в една процедура. Въпреки това, поради инвазивния си характер, трябва да бъде провеждана при предстояща интервенция или когато неинвазивните диагностични методи не дават ясен резултат. За да се подобри точността на диагностиката, се препоръчва провеждане на изследването в поне два ортогонални (перпендикулярни) изгледа. Това е от решаващо значение, тъй като MTS основно причинява компресия в предно-задната равнина, като в този изглед илиачната вена може да изглежда "сплескана", с нормален до леко разширен диаметър в предно-задната проекция и ясна централна зона на мястото на компресия (Фиг. 2). 40 І Medical Magazine | октомври 2023

Венографията може също да диагностицира тромбоза в илио-феморалните вени. В случаите, когато няма тромбоза, но се визуализира колатерална система, измерването на градиентите на хемодинамичното налягане над 2 mmHg през стенозираните места се превръща в ценен инструмент за потвърждаване на наличието на значителна стенотична (стесняваща) лезия, свързана с MTS. Тези измервания на градиента на налягането могат да помогнат при диагностицирането на MTS в случаите, когато венографията сама по себе си не може да даде окончателен отговор[1,2,3]. Интраваскуларен ултразвук IVUS: Интраваскуларният ултразвук (IVUS) напоследък се очертава като нов златен стандарт за диагностициране на MTS, заменяйки традиционния метод, разчитащ единствено на конвенционалната венография. IVUS предлага висока чувствителност и безопасност при диагностицирането на MTS. Той се превърна в основен инструмент при оценката на стенозата по време на интервенции и планиране на поставянето на стент, осигурява прецизни измервания на диаметрите на вените и площите на напречното сечение от вътрешността на кръвоносния съд, подпомагайки избирането на стент с точния размер (Фиг. 2). Спомага определянето на точното местоположение на максималната компресия в съда, като гарантира, че стентът се разполага ефективно, така че да покрият цялата лезия. Освен това, IVUS е ценен за оценка на съдове, които са труднодостъпни поради тяхната анатомична позиция, тежки блокажи или наличието на обширна колатерална циркулация. Той може също да идентифицира интраваскуларни проблеми като венозна мембрана, мрежа и удебеляване на стените на съдовете, което доказва по-високо ниво на чувствителност в сравнение с конвенционалната венография. Методът играе решаваща роля в мониторинга на компресията на стента и потенциалния рецидив на стеноза. Важно е, че прилагането му значително намалява количеството на излагане на радиация, свързано с едновременното флуороскопско насочване, което го прави по-безопасен вариант както за пациентите, така и за лекуващите. ТЕРАПИЯ Лечението на MTS зависи от състоянието на пациента, клиничните му симптоми, степента и вида на патологията, наличието или отсъст-

Фиг. 4 CCDS след имплантация на стент в илиачна вена. А. Стентът е отбелязан със стрелка. Б. Нормален кръвоток във външна илиачна вена, влияещ се от дишането след имплантация на стент по повод MTS

вието на ДВТ и други усложнения. Подходът може да бъде консервативен, инвазивен или комбинация от двете. Консервативна терапия: Първоначалният подход за лечение на пациенти, диагностицирани с MTS и оток на ляв долен крайник, при които липсва ДВТ, обикновено включва прием на венотоничен медикамент, използване на компресионни чорапи ежедневно, провеждане на редовни упражнения и редуциране на теглото, ако е необходимо. Тези консервативни мерки имат за цел да облекчат симптомите и да подобрят състоянието. Въпреки това, при пациенти с по-тежки симптоми, влошаващи качеството на живот или при липса на повлияване от консервативната терапия, може да се обмисли по-инвазивен подход. Това включва провеждане на венография, интраваскуларен ултразвук (IVUS), оценка на илиачната венозна система и преценка за подходящ метод на реваскуларизация[3]. Основна част от ефективното лечение на илиофеморална ДВT при MTS включва незабавна антикоагулация[1]. От-

лагането на терапията с антикоагуланти увеличава риска от белодробна емболия. Първоначално обикновено се използва интравенозен нефракциониран хепарин, дозиран спрямо активираното парциално тромбопластиново време (aPTT). Въпреки това, хепарин с ниско молекулно тегло или фондапаринукс в терапевтични дози се

предпочитат за минимизиране на кървенето и индуцираната от хепарин тромбоцитопения. След острия период се препоръчва перорална антикоагулация за поне 6 месеца. Скорошни проучвания демонстрират, че употребата на директни орални антикоагуланти за лечение на илеофеморална ДВT е толкова ефективна колкото антагонисти на вит.К. [2,3,4,5] При определени клинични случаи (антифосфолопиден синдром, и др.) се препоръчва употребата на антагонисти на витамин К (acenocoumarol) при регулярен контрол на INR с таргетна стойност 2.0-3.5[2]. При пациенти с MTS, проявяващ се с остра илиофеморална ДВT, с давност по-малко от 2 седмици, нуждата от интервенция зависи от [www.medmag.bg ] 41

КАРДИОЛОГИЯ

тежестта на симптомите. При леки симптоми или обременени индивиди с множество заболявания, медикаментозното лечение чрез антикоагулация може да е достатъчно[3]. Ендоваскуларна терапия: Ендоваскуларна терапия се прилага при пациенти с тежкостепенна хемодинамично-значима компресия на илиачната вена. При отсъствие на остра ДВТ се имплантира венозен стент определен за съответния сегмент в областта на компресията (Фиг. 3). Размерът на стента при лечението на МТS се определя чрез IVUS измерване диаметърът на вената проксимално и в комресирания и сегмент (Фиг. 4). За да се намали рискът от миграция на стента във венозната система, е препоръчително да се увеличат измерените стойности с до 20%. От решаващо значение е стентът да бъде поставен на поне 1 см централно отвъд точката на максимална компресия. Специализираните венозни стентове, които се пускат на пазара последното десетилетие са проектирани специално за тази цел и се разгъват по по-предвидим начин. Те предлагат баланс между гъвкавост и устойчивост на компресия, показвайки обещаващи успехи по отношение както на техническите характеристики, така и на дългосрочната проходимост. След поставяне на стент обикновено се извършва балонна ангиопластика, за да се осигури правилна позиция спрямо съдовата стена. Потвърждаването на успеха на процедурата се извършва чрез венография и IVUS, за да се провери достатъчно ли е дилатиран лумена и адхезия на стента. Подобрената хемодинамика се потвърждава от липсата на колатерален кръвоток и бързото дрениране на контраста във вена кава. След стентиране се препоръчва двойна антиагрегантна терапия за период от 6 седмици до 3 месеца, след което трябва да продължите да приемате само аспирин за неопределено време. Освен това се препоръчва компресионна терапия за поне 3-6 месеца, за да се предотвратят всякакви дългосрочни усложнения[3,5]. РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ПРОУЧВАНЕТО ATTRACT[15], което сравнява катетър-насочената тромболиза (CDT) и лечението само с антикоагулация при пациенти с остра илеофеморална венозна тромбоза, не показват значителна разлика в честотата на развитие на посттромботичен синдром (PTS). CDT обаче води 42 І Medical Magazine | октомври 2023

до намаляване на тежестта на симптомите на PTS и подобряване на общото качество на живот, въпреки че е придружен от повишен риск от кървене[3]. Изборът между изолирана катетър-насочена тромболиза или механична тромбектомия зависи от индивидуалните фактори на пациента, опита на лекаря и наличието на специфичнa медицинскa техника. При пациентите, отговарящи на условията за тромболиза, трябва да се обмисли фармако-механична тромболиза за оптимално отстраняване на тромба и оценка на подлежащата илиачна стеноза. Това може да бъде последвано от ангиопластика и поставяне на стент за коригиране на стенотичната лезия[1]. В някои случаи на остра ДВТ, когато антикоагулантната терапия е противопоказана или предстои спешно голяма коремна операция или раждане, може да е необходимo поставянето на временен филтър за долна празна вена (IVC). Рискът от белодробна емболия обикновено е нисък при MTS поради защитния ефект на дистално разположената венозната стеноза[1]. IVC филтрите не трябва да се оставят за продължителен период от време поради опастност от свързана с филтъра ДВT и повишен риск от неуспешно му извличане[5]. Отворената хирургична тромбектомия, особено в контекста на MTS, е все по-рядко срещана с усъвършенстването на ендоваскуларните методи. Сложността на операцията, потенциалните усложнения и по-малко благоприятните хирургични резултати я правят по-рядко търсен метод главно приложим при пациенти, които не са подходящи за ендоваскуларни процедури[2]. УСЛОЖНЕНИЯ Посттромботичният синдром (PTS) е често срещано усложнение ДВT и може значително да повлияе състоянието на пациентите. Основните предвестници за развитие на PTS са наличието на остатъчна тромбоза и появата на рецидивираща ДВТ. Пациентите с PTS могат да облекчат симптомите, като използват компресионни чорапи до коляното или бедрото, които трябва да упражняват налягане в диапазона от 30 до 40 mmHg. Важно е да се избягва забавянето на антикоагулантното лечение на ДВТ, тъй като това забавяне увеличава риска от белодробна емболия[2]. По време на инвазивните интервенции, най-честото усложнение е кървене от мястото на достъ-

па 1.3% от случаите, което може да възникне при пациенти на антикоагулантна и антитромбоцитна терапия. По-рядко срещаните усложнения включват инстент тромбоза при 1%, индуцирана от хепарин тромбоцитопения – 0.09% и интраоперативна перфорация на илиачните вени – 0.09%. В случаите на тромбоза на стент, симптомите рецидивират. Това често е резултат от проблеми като неправилно оразмерени стентове, неправилно позициониране или пренебрегната патология във фемо-

ралната вена. Повторната интервенция при тези пациенти може да бъде предизвикателство, особено когато оклузията е по-хронична по природа. ПРОСЛЕДЯВАНЕ Пациентите с MTS подлежат на прегледи при съдов специалист 1-2 пъти годишно според тежестта на оплакванията от ляв долен крайник. След имплантация на венозен стент се препоръчва проследяване 1-ви, 3-ти, 6-ти месец и след това през 6 месеца. Метод на избор за изследване е CCD (Фиг. 4).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ MTS често остава недиагностициран при повечето пациенти. Подлежащата анатомична патология повишава тромбоемболичния риск и е от съществено значение специалистите да го подозират при наличие на асоциираните с MTS симптоми, за да предпиемат ранна диагностика и правилно лечение. Навременно поставяне на правилната диагноза от клиницистите би подобрило изхода от заболяването и би намалило значително тромбоемболичният риск.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Poyyamoli S, Mehta P, Cherian M, Anand R, Patil S, Kalva S, Salazar G. MayThurner syndrome. Cardiovasc Diagn Ther. 2021;11(5):1104-1111. 2. Mangla A, Hamad H. May-Thurner Syndrome. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 nov. 30 -. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554377/ 3. Fereydooni А, Stern J. Contemporary treatment of May-Thurner Syndrome The Journal of Cardiovascular Surgery 2021,62(5):447-55 4. Harbin M, Lutsey P. May-Thurner syndrome: History of understanding and

need for defining population prevalence , Journal of thrombosis and haemostasis MARCH 2020, 18( 3),534-542, 5. Hng J, Su S, Atkinson N. May-Thurner syndrome, a diagnosis to consider in young males with no risk factors: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2021,19;15(1):141 6. Schrufer-Poland T, Florio K, Grodzinsky A, Borsa J, Schmidt L. Management of May Thurner Syndrome in Pregnant Patients. Journal of Cardiovascular Development and Disease. 2022; 9(12):410. 7. Traisrisilp K, Manopunya M, Srisuwan

T, Chankhunaphas W, Tongsong T. MayThurner Syndrome Is Aggravated by Pregnancy. Medicina (Kaunas). 2021 Mar 1;57(3):222. 8. Tago M, Fujiwara M, Tokushima Y, Yamashita S, Aihara H. May-Thurner syndrome: A cause of unexplained unilateral leg edema. Clin Case Rep. 2021 Jun 24;9(6):e04315. 9. Way M., Shrestha D, Aryal B, Lord V, Verda L. May-Thurner Syndrome: An Anatomic Predisposition to Deep Vein Thrombosis. Cureus. 2021 Jul 28;13(7):e16682. 10. Law M, Chin H, Chu C, Tang Y, Leung K,

Kan W. Iliocaval stenting for May-Thurner syndrome: Initial experience. J Clin Imaging Sci. 2022 Aug 25;12:52. 11. Brown M, Hsu E, McCoy C, Whited M. A Case Report of May-Thurner Syndrome Identified on Abdominal Ultrasound. J Educ Teach Emerg Med. 2022 Jul 15;7(3):V14-V19. 12. Bakhtiar M, Vance A, Pugliese D. MayThurner syndrome in a case of severe lipodermatosclerosis. JAAD Case Rep. 2020 Aug 28;6(11):1141-1143. 13. Farina R, Foti P, Iannace F, Fanzone L, Pennisi I, Conti A, Santonocito S, Basile

A. May Thurner syndrome: description of a case with unusual clinical onset. J Ultrasound. 2022 Jun;25(2):309-313. 14. Baburao A, Singh A, Babu A, Pandey A. May-Thurner Syndrome: A Forgotten Cause of Venous Thromboembolism. Indian J Crit Care Med. 2020 Jan;24(1):6668. 15. Vedantham S, Goldhaber S, Julian J, Kahn S, Jaff M, Cohen D, et al.; ATTRACT Trial Investigators. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med 2017;377:2240–52.

[www.medmag.bg ] 43

КАРДИОЛОГИЯ

П. Антова Клиника по ангиология „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ ЕАД - София

Ключови думи: Жени с ПАБ, каротидна атеросклероза, цветно кодирана дуплекс сонография.

Каротидна атеросклероза при жени с периферна артериална болест на крайниците Въведение. Сърдечно-съдовите заболявания са водеща причина за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. До този момент на територията на България няма проведено проучване за периферна артериална болест (ПАБ) с включване на равен брой жени и мъже и фокус върху полово обусловените разлики в рисковите фактори, придружаващи заболявания, клинична картина и изход от заболяването. Цел на проучването е определяне на рисковия профил, особеностите в протичането и разликите в изхода от каротидна атеросклероза при жени с периферна артериална болест на крайниците. Материал и метод. В проучването са включени 100 жени и 100 мъже с ПАБ. Събрани са данни за наличните рискови фактори и придужаващи заболявания. По отношение на мозъчно-съдова болест, отбелязани са преживян исхемичен мозъчен инсулт (ИМИ), транзиторна исхемична атака (ТИА), степен на каротидно засягане, както и каротидна реваскуларизация. Степента на засягане на мозъчните съдове се регистрира посредством изследване с цветнокодирана дуплекссонография. Резултати. След статистически анализ на събраните данни получихме следните резултати: Не се открива статистически значима разлика спрямо пола на пациентите и наличието на мозъчно-съдов инцидент, преживян ИМИ или ТИА, р=0.237. Статистически значима разлика се намери по отношение на каротидната патология, p=0.001. При 63% от жените се открива някаква степен на каротидно засягане спрямо 40% от мъжете. По-висок е процентът на жените с атеросклеротична плака до 2 мм; със стеноза на артерията под 70%; както и със стеноза на артерията над 70%. Превес на мъжете се наблюдава единствено в случаите на хронична тромбоза на сънна артерия. По-големият брой пациенти и в двете групи нямат предшестваща каротидна реваскуларизация, като не се наблюдава асоциативна зависимост между пола и вида на преживяната каротидна интервенция, p=0.856. Заключение. При пациенти с ПАБ не се доказа полово обусловена разлика по отношение на преживян мозъчно-съдов инцидент, както и спрямо преживяна каротидна интервенция и нейния вид. Полово обусловено различие се доказа по отношение на степента на каротидно засягане с превес на жените във всяка степен на заягане, с изключение на хронична тромбоза, където броят на мъжете е по-голям.

ВЪВЕДЕНИЕ Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са водеща причина за заболеваемост и смъртност в световен мащаб. По данни на Световната здравна организация, най-голям брой хора умират от ССЗ, в сравнение с каквато и да друга причина за смърт. Честотата на тези заболявания нараства, като около 17.9 милиона души са починали от ССЗ през 2019 г., което представлява 31% от всич44 І Medical Magazine | октомври 2023

ки смъртни случаи в света[1]. От тези смъртни случаи 85% се дължат на инфаркт на миокарда и мозъчен инсулт. Периферната артериална болест на крайниците ПАБ е третото по честота ССЗ след исхемичната болест на сърцето и мозъчно-съдовата болест. До този момент на територията на България няма проведено проучване за периферна артериална болест (ПАБ) с включване на равен брой жени и мъже и фокус върху полово обусловените разлики в рисковите фактори,

придружаващи заболявания, клинична картина и изхода от заболяването. ЦЕЛ на проучването е да се определят рисковият профил, особеностите в протичането и разликите в изхода от каротидна атеросклероза при жени с периферна артериална болест на крайниците. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Клиничен материал Настоящето ретроспективно проуч-

ване включва общо 200 пациента с периферна артериална болест на долни крайници - 100 жени и 100 мъже над 18-годишна възраст, преминали последователно на преглед при ангиолог в „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда“ - София. За всеки пациент е изработена карта, в която се отразяват пол, възраст, образование, местоживеене, вредни навици, анамнеза за ПАБ, минали и придружаващи, преживяни съдови интервенции – вид и брой, приемани медикаменти. Инструментални методи Цветно кодирана дуплекс сонография (ЦКДС) на периферни артериални съдове на долни крайници, както и на каротидни артерии, проведена с ехографски апарат PHILIPS EPIQ 7G. Обследването на а.феморалис комунис и дистално до стъпални артерии, както и на каротидни артерии се извършва с линеарен трансдюсер L123 с честота 7 MHz. Отбелязва се степен на засягане на съдовото русло: за всеки съд данни за стеноза 50-99%, тромбоза. Едностранно или двустранно засягане. За каротидните артерии допълнително се отбелязва наличи-

Фиг. 1 Разпределение по възраст мъже (синьо), жени (червено)

Мъже (n%) Артериална хипертония Дислипидемия Захарен диабет Физически инактивитет Тютюнопушене

Жени (n%)

Не

Да

92 p>0.05

Не

Да

63 p>0.05

Не

Да

42 p>0.05

Не

Да

38 p>0.05

Не

Да

33 p=0.001

ето на плака на съда до 2 мм.

Данните за възрастовото разпределение са представени визуално във Фиг. 1.

РЕЗУЛТАТИ Пол и възрастово разпределение Пациентите, включени в проучването, са равен брой - 100 жени и 100 мъже. Необходимият брой жени е събран за период от 10 месеца, докато броят мъже е попълнен за много по-кратък интервал - 4 месеца. Средната възраст на всички пациенти е 68 години ±10. Средната възраст на изследваните жени е 71 години ±10, докато средната възраст при мъжете е 65 години ±10.

ПОЛ И РИСКОВИ ФАКТОРИ Рисковите фактори за възникване на ПАБ на крайниците са известните фактори, увеличаващи риска от развитие на ССЗ. Разпространението на наличните рискови фактори в изследваните пациенти, по пол, е представено в Табл. 1.

Табл. 1 Разпределение на рисковите фактори по пол

Не се открива статистически значима разлика по отношение на пола и наличните рискови фактори за всички с изключение на тютюнопушенето. При всички пациенти броят на жените и мъжете с налични рискови фактори са относително съпоставими. По отношение на тютюнопушенето значим превес има мъжкият пол. Посредством екзактен тест на Fisher се установява, p=0.001, а именно мъжете по-често са пушачи с приблизително двойно по-голям брой, а именно 66% от 99 човека. ПАБ И МОЗЪЧНО-СЪДОВА БОЛЕСТ [www.medmag.bg ] 45

КАРДИОЛОГИЯ

Табл. 2 Разпределение на пациентите с МСБ, ИМИ и ТИА по пол Мозъчно-съдова болест Исхемичен мозъчен инсулт Транзиторна исхемична атака

Табл. 3 Полово разпределение по степен на каротидната патология

Мъже

Жени

Брой (n%)

Не

Да

31 р=0.237

Не

Да

16 р=0.851

Не

Да

2 р=0.5

Каротидна атеросклероза p=0.001

Пол

НЕ

Плака до 2 мм

Стеноза <70%

Стеноза >70%

Хронична тромбоза

Total

Мъже

100

Жени

100

200

Общ брой Фиг. 2 Разпределение по пол на степен на каротидна атеросклероза (p=0.001)

По отношение наличието или отсъствието на доказана МСБ не се открива сигнификантна връзка между пола и наличието на мозъчно-съдов инцидент в двете групи пациенти р=0.237 (Табл. 2). С налична МСБ са общо 71 човека в двете групи, съответно 40% мъже и 31% жени. Също така не се открива зависимост с пола спрямо наличието на преживян ИМИ. Общият брой на пациентите с ИМИ без значение от пола е 34, като от тях 18 са мъже и 16 жени, р=0.851. Най-рядко регистрираните мозъчно-съдови инциденти са преживените ТИА, налични при общо 5 пациенти, 3 от които мъже и 2 жени, също без наличие на статистически значима 46 І Medical Magazine | октомври 2023

разлика р=0.5. Степен на каротидно засягане Установена е статистически значима разликата в групата на жените и мъжете по отношение на каротидната патология, p=0.001 (Табл. 3). При 63% от жените спрямо 40% от мъжете се открива някаква степен на каротидно засягане. По-висок е процентът на жените с атеросклеротична плака до 2 мм – 41% жени спрямо 17% мъже; стеноза на артерията под 70% – 21% жени спрямо 14% мъже; стеноза на артерията над 70% – 1% жени спрямо 0% мъже. Превес на мъжете се наблюдава единствено в случаите на хронична тромбоза на сънна артерия, съот-

Каротидна реваскуларизация

p=0.248

Не

Да

Общ брой

Мъже (n%)

100

Жени (n%)

100

Общ брой

192

200

Каротидна интервенция

p=0.856 Пол Общ брой

НЕ

Ендоваскуалрно

Оперативно

Общ брой

Мъже

100

Жени

100

192

200

ветно 9% от мъжете спрямо 0% жени (Фиг. 2). Решихме да потърсим наличен рисков фактор, който може да обясни разликата в получените резултати за каротидната патология и открихме положителна асоциация между женския пол, дислипидемията и атеросклеротичното поражение на мозъчните съдове. Чрез проведен логистичен регресионен анализ е установено, че дислипидемията при жени, е значимо свързана с наличието на мозъчно-съдова болест, или има по-голяма вероятност за болест, спрямо тези жени с ПАБ без дислипидимия OR=4.5 (95% CI 1.5-13), p=0.006. При мъжете с ПАБ дислипидимията не е свързана значимо с наличие на мозъчно-съдова болест, OR=1.7, p=0.223. Каротидна ревакуларизация По-големият брой пациенти (Табл. 4) и в двете групи нямат предшестваща каротидна реваскуларизация - общо 192 пациенти без интервенция, спрямо 8 човека с интервенция, като не се установява статистически значима разлика в двете групи, p=0.248. В групата на мъжете само 3-ма пациенти са преживели каротидна реваскуларизация, докато в другата група 5 от жените са с анамнеза за интервенция на вътрешна сънна артерия. Не се установява корелация между пола и вида на преживяната каротидна интервенция, p=0.856, Табл. 5.

Табл. 4 Разпределение на пациентите по пол и каротидна реваскуларизация

Табл. 5 Полово разпределение на пациентите спрямо вида на каротидна интервенция

От 3-мата мъже, претърпели реваскуларизация на сънна артерия, при двама лечението е било ендоваскуларно - чрез РТА и стентиране на артерията, и при 1 мъж интервенцията е била оперативна – тромбендартеректомия (ТЕА) и пач пластика на каротидна артерия. В групата на жените 2 от пациентките са лекувани ендоваскуларно, а 3 от тях - чрез ТЕА и пач пластика. ДИСКУСИЯ В настоящата статия се акцентира върху полово обусловените разлики в засягането на каротидните артерии, особеностите свързани с рисковите фактори за ССЗ, реализирани мозъчно-съдови събития, степен на засягане на каротидни артерии и проведено вече лечение при жени и мъже с ПАБ. Пациентите с ПАБ често имат симптоматична или асимптомна проява на атеросклероза в друг съдов басейн, поради генерализирания и прогресивен ход на атеросклеротичния процес. По литературни данни рискът от преждевременна смърт при пациенти с ПАБ е многократно по-висок сравнен с риска при лица без заболяването, като голяма част от смъртните случаи при тези пациенти са причинени от коронарна или мозъчно-съдова болест. Инсултът е сред водещите причини за смърт и увреждания в световен мащаб, като води до смърт на около 6 милиона души годишно, а други 5 милиона човека остават с трайни увреждания[1,2]. По данни от литературата при мъжете честотата на ин[www.medmag.bg ] 47

КАРДИОЛОГИЯ

султ в по-висока спрямо жените, но при мъжете се наблюдава по-ниска смъртност след инсулт в сравнение с жените[3]. Жените имат по-непълноценно възстановяване и по-висок процент на инвалидност, отколкото мъжете след инсулт, а също така жените се сблъскват с повече предизвикателства по време на възстановяването си поради ограничения на активността и по-ниски общи нива на психическо и физическо здраве[4]. В наличните публикации не се откриват данни, сравняващи каротидната патология при мъже и жени с налична ПАБ. Описаните проучвания сравняват МСБ, каротидна патология, честота и вид на реваскуларизация при жени и мъже в общата популация при налични рискови фактори. В нашето проучване средната възраст на изследваните жени е 71 години ±10, докато средната възраст при мъжете е 65 години ±10, като тези данни корелират с данни от проучването Tromsо. То е сред първите, които изследват половите различия в разпространението на каротидната атеросклероза[5]. В повечето възрастови групи разпространението на атеросклеротични плаки е по-голямо сред мъжете спрямо жените, с изключение на възрастовата група над 75-годишна възраст, където жените с каротидна патология са повече – 81.2% спрямо 76.5% мъже. Тези тенденции отразяват риска от исхемичен инсулт през целия живот и сред двата пола[6]. По отношение на рисковите фактори нашите данни за честотата на разпространение на АХ, ЗД, дислипидемия и обездвижване при жените и мъжете е приблизително равна, без наличие на статистическа значимост. Peters S.A и съавтори посочват, че АХ остава най-разпространеният коригируем рисков фактор за исхемичен инсулт в световен мащаб сред двата пола. Хипертонията влияе еднакво върху риска от инсулт при мъже и жени, независимо от възрастта[7]. Нашите данни показват по-висок процент жени - 42%, спрямо 36% мъже със захарен диабет (ЗД). Въпреки, че ЗД е важен рисков фактор за исхемичен инсулт и при двата пола, той е класифициран като по-силен рисков фактор при жените, отколкото при мъжете[8,9]. Хиперлипидемията е по-силен рисков фактор за инсулт при мъжете, отколкото при жените[10]. Сред включените в нашето проучване пациенти по-често мъжете 48 І Medical Magazine | октомври 2023

- 68% отколкото жените - 63% са с налична дислипидемия. Ние установихме, че наличието на дислипидемия повишава 4.5 пъти риска за наличието на мозъчно-съдова болест при жени с ПАБ спрямо тези без дислипидимия. В проучване на Oleg Gaisenok et al. се сравнява степента на каротидно засягане между мъже и жени с налични рискови фактори за ССЗ, но без налична ПАБ, като пациентите са групирани в 5 категории на засягане на сънна артерия, идентични с използваните от нас в настоящето проучване. Данните от проучването „Gender differences in the detection of carotid atherosclerosis: DUPLEX registry cross-sectional study results” показват, че честотата на каротидна атеросклероза във всички степени се наблюдава по-често при мъжкия пол. Хемодинамично значимите лезии на каротидните артерии със стеноза от 70 до 99% се различават между половете почти 2 пъти [1.9% (n=25) мъже срещу 1.0% (n=13) жени]. Посочват и че наличието на оклузия на каротидната артерия е установено само при мъже (n=7) [11] . Нашите данни относно степента на каротидно засягане значимо се различават от публикуваните. Това най-вероятно се дължи на факта, че изследваните от нас жени и мъже са с вече доказано ССЗ, а именно ПАБ. Получените от нас резултати показват по-висока честота на засягане на каротидна артерия във всички групи (плака до 2 мм, стеноза <70%, стеноза >70%) при жените с изключение на групата с хронична тромбоза. Превес на мъжете регистрирахме единствено в случаите на хронична тромбоза на сънна артерия, съответно 9% от мъжете спрямо 0% жени. Ендартеректомия на каротидна артерия се извършва по-рядко при жени, отколкото при мъже, но не е известно дали това отразява разликите в нивата на скрининг, разпространението на заболяването или други фактори. Публикувани данни от Kirsten D. и съавтори в проучване за влиянието на пола и вида на каротидна реваскуларизация показват, че по-голяма част и от двата пола са претърпели оперативно лечение - 86%, а 14% са били подложени на каротидно стентиране. Сред пациентите с каротидна ендартеректомия 40% са жени, спрямо 60% мъже. Сред пациентите с каротидно стентиране отново по-малък брой са жените 37%, спрямо 63% мъже[12]. Нашите данни по отношение на каротидно стентиране показаха равен брой мъже и жени -

по двама пациенти от двата пола. За разлика от данните в споменатото проучване, по наши данни по-голям брой жени са с преживяна каротидна ендартеректомия - 3 жени, спрямо 1 мъж с оперативно лечение. Тази разлика в получените резултати би могла да се дължи на по-малкия брой пациенти, включени в нашето изследване, но също така както и различията в степента на засягане на сънна артерия, разликата бихме могли да обясним с наличието на вече клинично изявено ССЗ, а именно ПАБ при нашите пациенти. ЗАКЛЮЧЕНИЕ При пациенти с ПАБ не се доказа

полово обусловена разлика по отношение на преживян мозъчно-съдов инцидент и честота и вида на каротидна интервенция. Полово обусловено различие се доказа по отношение наличието на дислипидемия, както и по отнощение степента на атеросклеротично засягане на каротидна артерия с превес на жените във всяка степен на засягане с изключение на хронична тромбоза, където броят на мъжете е по-висок. Въз основа на получените в настоящето проучване данни, част от препоръките които могат да бъдат отбелязани са:

• При установен какъвто и да е стадий на периферна артериална болест на крайниците, жените също като мъжете трябва да получат пълната базирана на доказателства медикаментозна терапия. • При установен какъвто и да е стадий на ПАБ всяка жена подлежи на профилактика с оглед наличие на каротидна или коронарна атеросклероза. • Жените трябва да получават пълноценна информация относно хроничния характер, на всяко сърдечно-съдово заболяване, нуждата от проследяване, както и нуждата за промяна в начина на живот.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. World Health Organization.The top 10 causes of death 2020. Accessed on March 2021 2. Karina Gasbarrino and others, Importance of sex and gender in ischaemic stroke and carotid atherosclerotic disease, European Heart Journal, Volume 43, Issue 6, 7 February 2022, Pages 460–473 3. Persky RW, Turtzo LC, McCullough LD. Stroke in women: disparities and outcomes. Current cardiology reports. 2010 Jan;12:6-13.

4. Heart and Stroke Foundation of Canada. Lives disrupted: the impact of stroke on women. 2018 Stroke Report. 2018. Accessed on March 2021. 5. Joakimsen, O., Bønaa, K.H., StenslandBugge, E. et al. 1999. Age and sex differences in the distribution and ultrasound morphology of carotid atherosclerosis: the Tromsø Study. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology, 19(12), pp.3007-3013. 6. Seshadri S, Wolf PA. Lifetime risk of stroke and dementia: current concepts,

and estimates from the Framingham Study. The Lancet Neurology. 2007 Dec 1;6(12):1106-14. 7. Peters S.A., Huxley, R.R. and Woodward, M., 2013. Comparison of the sex-specific associations between systolic blood pressure and the risk of cardiovascular disease: a systematic review and metaanalysis of 124 cohort studies, including 1.2 million individuals. Stroke, 44(9), pp.2394-2401. 8. Kernan, Walter N., et al. "Guidelines for the prevention of stroke in patients with

stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association." Stroke 45.7 (2014): 2160-2236. 9. Kautzky-Willer, Alexandra, Mia von Euler, and Sabine Oertelt-Prigione. "sex and Gender Aspects in Diabetes." Frontiers in Endocrinology 10 (2019): 813. 10. Peters, Sanne AE, et al. "Total cholesterol as a risk factor for coronary heart disease and stroke in women compared with men: A systematic review

and meta-analysis." Atherosclerosis 248 (2016): 123-131. 11. Gaisenok O, Drapkina O. Gender differences in the detection of carotid atherosclerosis: DUPLEX registry cross-sectional study results. Monaldi Arch Chest Dis. 2022 Feb 7;92(4). doi: 10.4081/monaldi.2022.2128. PMID: 35130677. 12. Kirsten D. Dansey, MD, Alexander B. et al., Clinical impact of sex on carotid revascularization Journal of Vascular Surgery May 2020, Pages 1587-1594.

[www.medmag.bg ] 49

КАРДИОЛОГИЯ

Н. Чилингирова УМБАЛ „Проф. Александър Чирков” – София

Ключови думи: Сърдечна недостатъчност (СН), ресинхронизираща терапия, изкуствено сърце, сърдечна трансплантация.

Сърдечна трансплантация риск, индикации и контраиндикации По света пациентите със сърдечна нeдостачност са около 26 милиона. Въпреки лечението един от четрима умира през първата година на поставянето на диагнозата, а всеки втори до пет години. В България годишната смъртност от сърдечно-съдови заболявания е 65.6%, а над 20 000 са починали от сърдечна недостатъчност. Сърдечната недостатъчност е синдром с типични клинични симптоми от редуциран сърдечен дебит и/или повишено интракардиално налягане в покой или стрес. Сърдечната дисфункция е свързана с намален толеранс към физически натоварвания, висока честота на камерни аритмии и намалена продължителност на живот (Cohn, 1988 г.). Най-честите причини за терминална сърдечна недостатъчност са възпалителни заболявания на миокарда, кардиомиопатии (ДКМП, РКМП, ХКМП), исхемична болест на сърцето, клапни сърдечни пороци, ВСМ и ритъмно-проводни нарушения. При пациенти с терминална СН с изчерпани медикаментозни, интервенционални и хиругични възможности, алтернатива е провеждането на сърдечна трансплантация.

ВЪВЕДЕНИЕ Сърдечната недостатъчност (СН) е свързана с намален толеранс към физически натоварвания, висока честота на камерни аритмии и намалена продължителност на живот[1,2,3,4]. Възможностите за лечение с медикаменти и ресинхронизираща терапия са ограничени[11]. Пациентите с напреднала СН се нуждаят от периодични хоспитализации за лечение[1,2,3,4]. Дългосрочната терапия с инотропни медикаменти (т.е. добутамин, коротроп и др.), интраортна балонна помпа и ресинхронизираща терапия са с ограничен ефект[11,12]. Пациенти с хронична, рефрактерна на медицинската терапия СН могат да бъдат лекувани и стабилизирани с постоянно имплантируемо устройство за подпомагане на лявата камера (LVAD) за облекчаване на влошената камерна функция и поддържане на достатъчна органна перфузия[9]. Сърдечната трансплантация е избор на лечение при пациенти с терминална сърдечна недостатъчност, които остават симптоматични, въпреки провежданото оптимално лечение. 50 І Medical Magazine | октомври 2023

При внимателно подбрани пациенти процедурата значително подобрява функционалния капацитет, качеството на живот и преживяемост. Оценката на риска, индикациите и контранидикациите са от съществено значение при взимането на решението за провеждане на процедурата. Основна цел за стратификацията на риска при пациенти с терминалнана сърдечна недостатъчност е да се идентифицират тези, които ще имат полза от провеждането на сърдечна трансплантация[13]. СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ - ЕТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, КЛАСИФИКАЦИЯ НА ПАЦИЕНТИТЕ СЪС СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ СН е в резултат от миокардно засягане със систолна и/или диастолна дисфункция, клапна лезия, ендокардна, перикардна патология, краен стадии на ВСМ, ритъмно-проводни нарушения, рецидивиращи животозастрашаващи аритмии, въпреки антиаритмичната терапия, кардиовертер дефибрилатор или катетърна аблация и рефрактерна стенокардия

без потенциални медицински или хирургични терапевтични възможности[1,2,3,4]. В зависимост от функционалния статус пациентите се класифицират по две системи (NYHA или ACC/AHA) [3,4] . Ню Йоркската сърдечна асоциация класифицира пациентите със СН в зависимост техния функционален клас: IФК - без ограничения при натоварване; IIФК - лек задух при физическо усилие; IIIФК - симптоми на СН при обичайни физически усилия; IVФК - симптоми при покой. Другата система за оценка на СН е на Американския колеж по кардиология и Американската кардиологична асоциация (ACC/AHA). A (висок риск за развитие на СН (фамилна анамнеза за сърдечни заболявания[6], хипертония или диабет). С, D (напреднало сърдечно заболяване, въпреки лечението). Пациентите в стадий D се нуждаят от чести хоспитализации, въпреки сърдечната ресинхронизираща и лекарствена терапия не са успели да подобрят симптоматиката и да спрат прогресията на заболява-

Сърдечна недостачност ESC Клинични белези: лесна умора, задух при физически усилия, пристъпен нощен задух, шиен венозен застой, периферни отоци, хепатомегалия, хепатоюгуларен рефлукс, цианоза Повишени биомаркери за СН - плазмени нива натрийуретичен пептид.

Табл. 1 Сърдечна недостатъчност – Eвропейска кардиологична асоциация[1,2]

Морфологични и функционални ехокардиографски белези на СН. Стадии СН (АСА/АНА)

Дефиниция и критерии

А. Риск за СН

Риск за СН без симптоми. АХ, ИБС, диабет, обезитас, кардиотоксични агенти, генетични/фамилни кардиомиопатии

В. Пре-СН

Без симптоми и признаци на СН, наличие на 1 от следните: Структурни сърдечни заболявания: Подтисната систолна функция на ЛК или ДК Подтисната ФИ или стреин Камерна хипертрофия Дилатирана камера Сегментни нарушения в кинетиката Клапни пороци Наличие на повишено налягане на пълнене От инвазивна хемодинамична манометрия От неинвазивна - доплер ЕхоКГ Пациенти с рискови фактори и повишени BNP, тропонин при липса на диагноза, като ОМИ, БТЕ, ХБН или миоперикардит.

С. Симптоматична СН

Структурно сърдечно заболяване с текуща или предходна СН

D. Напреднала СН

Изразени симптоми на СН с ограничаващи активността в ежедневието и чести хоспитализации

Пациенти с над два значими симптома, въпреки оптималната медикаментозна и ресинхронизираща терапия и повече от едно от следните: ЛК - ФИ <25% и/или измерено VO2 <12 ml/kg/min Зависимост от венозна инотропна терапия

Табл. 2 Сърдечна недостатъчност (ACC/AHA)[3,4]

Табл. 3 Симптоми, свързани с тежка СН, индицирани за сърдечна трансплантация[1,2,3,4]

Последен стадий на органна дисфункция (влошена бъбречна и/или чернодробна функция) от редуцирана перфузия или неадекватно налягане на камерно пълнене (РС ≥20 mmHg САН ≤80-90 mmHg или СИ ≤2 l/min/m2) Липса на тежка ДК дисфункция с високостепенна трикуспидална инсуфициенция ≥3 хоспитализации със СН в предходните 12 м.

нето[3,4]. Възможностите за тези пациенти са ограничени: дългосрочно лечение с инотропни лекарства, изкуствено сърце и сърдечна трансплантация. При пациенти с неадекватен отговор на терапия сърдечната трансплантация удължава преживяемостта и подобрява качеството на живот[13,17]. Пациентите с тежка СН се нуждаят от специализирани грижи за оптимално лечение на мултиорганната недостатъчност[8,12,14]. Смъртността в тази група за 1 до 2 години е около 50%, въпреки усъвършенстваното лечение. Основните показания за сърдечна трансплантация при възрастни пациенти са неисхемична кардиомиопатия (53%) и исхемична кардиомиопатия (38%), клапно заболяване (3%) ретрансплантация (3%) и други (<1%)[3,4]. Европейското дружество по кардиология оп-

ределя функционални, структурни и симптоматични параметри за обективно доказателство за тежка сърдечна дисфункция[1,2]. Стратификацията на риска при пациенти със СН от решаващо значение е да се изберат пациенти, които ще имат полза да се подложат на рисковете от сърдечна трансплантация[13,14]. При пациенти със СН се използват няколко метода за обективна оценка на неблагоприятната прогноза само с медикаментозна терапия, имплантируем кардиовертер-дефибрилатор и ресинхронизираща терапия[13]. ПОКАЗАНИЯ ЗА СЪРДЕЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ Основни критерии за подбор на реципиент: • При СН-III-ІVФК/NYHA на базата на вроде[www.medmag.bg ] 51

КАРДИОЛОГИЯ

Табл.4 Индикации за сърдечна трансплантация (ЕSC, АСА/ АНА)[1,2,3,4]

Индикации за сърдечна трансплатация ЕSC функционални, структурни, симптоматични показатели

АСА/ АНА

Изразена диспнея в покой или минимални физически усилия СН - NYHA-III-IVФК

Рефрактерен кардиогенен шок, изискващ IABP или LVAD Кардиогенен шок с продължителна интравенозна инотропна терапия

Белодробен, системен застой с периферни отоци, намален УО в покой, периферна хипоперфузия

Пиков VO2 (VO2max) по-малко от 10 mL/kg на минута

LV-EF под 30%, псевдонормален или рестриктивен модел на митрален кръвоток при Доплер, високо ляво и/или налягане на пълнене на RV

СН III-IV по NYHA въпреки максималната медицинска и ресинхронизираща терапия

Силно ограничен ФК: 6-мин. тест под 300 м. или пиков прием на кислород под 12-14 mL/kg/min

Повтарящи се животозастрашаващи ЛК аритмии въпреки ICD, антиаритмична терапия или РФА

Една или повече хоспитализации за СН през последните 6 месеца

Краен стадий на ВСМ без данни за белодробна хипертония Рефрактерна ангина без потенциални медицински или хирургични терапевтични възможности

Фиг. 1 Електрокардиограма

Фиг. 2 А. ЛК дилатация и дисфункция с интракавитарна тромбоза Б. Интракавитарна тромоза със значима митрална инсуфициенция В. Трикуспидална инсуфициенция с умерена БАХ

52 І Medical Magazine | октомври 2023

ни и придобити сърдечни заболявания без данни за фиксирана белодробна хипертония с невъзможност за корекция с други хирургични техники[9] и очаквана преживяемост под 1 г. се обсъжда опцията за провеждане на сърдечна трансплантация[1,2,3,4]. • При хронично рецидивираща застойна сърдечна недостатъчност се налагат чести

Фиг. 3 Сърдечна трансплантация

хоспитализации за лечение с високи дози диуретици и медикаменти, намаляващи следнатоварването. • При недостатъчен ефект се добавят инотропни интравенозни медикаменти: Допамин, Коротроп, Левосимендан и др. • Тежката камерна дисфункция и дилатация потенцират високорискови аритмии, неповлияващи се от медикаментозно лечение, въпреки имплантиран кардиовертер дефибрилатор (ICD)[10,11]. • Нормална бъбречна и чернодробна функция или обратима дисфункция. • Без активен инфекциозен процес и белодробен инфаркт през последните 8 седмици. • Липса на инсулинозависим тип дибет и мултиорганни усложнения (бъречна недостатъчност, загуба на зрение, дифузни периферни и цереброваскуларни увреждания). • BMI <0.35 kg/m2. • Психологическа устойчивост и подкрепяща социална среда[2,3]. • Мотивирани, грамотни, психически стабилни, добре информирани с добра лична хигиена. • Способни да толерират интензивно постоперативно лечение.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА СЪРДЕЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ • Активен възпалителен процес/сепсис с изключение на инфекции, свързани с LVAD) [19] . • Кожни инфекции в областта на оперативното поле. • Тежки хронични заболявания, възпаление на белия дроб, БТЕ с давност под 8 седм. • Напреднало необратимо белодробно паренхимно заболяване или (FEV1 <1 L/min); • Напреднала, необратича БАХ, (PA систолно налягане >60 mmHg, белодробно съдово съпротивление >4-5 wood единици, въпреки терапия с вазодилататори), поради риск от остра ДК недостатъчност, непосредствено след трансплантацията от недостатъчна адаптация на донорското сърце към високото налягане и повишеното белодробното съдово съпротивление[13]. • Активна пептична язва. • Тежка, необратима необратима бъбречна недостатъчност с креатининов клирънс <30-50 mL/min. • Напреднало необратимо чернодробно заболяване[16,17]. • Генерализирани тежки мозъчно-съдови и периферни заболявания. [www.medmag.bg ] 53

КАРДИОЛОГИЯ

• Захарен диабет с крайно органно засягане. • Тежко затлъстяване (ИТМ >35 kg/m2) или кахексия. • Тежка остеопороза. • Системни заболявания с мултиорганно засягане: СПИН, СЛЕ, амилоидоза, саркоидоза[14,15]. • Ко-морбидни състояния с лоша прогноза. • Анамнеза за неоплазми или хематологично злокачествено заболяване през последните 5 години поради вероятност за рецидив. • Психологическа нестабилност, психично заболяване, неспособност да спазват лекарските указания и режим за цял живот. • Активна употреба на алкохол, кокаин, опиоиди, тютюневи изделия и др. • Напреднала възраст (>60 години). Пациентът трябва да бъде запознат с предстоящата процедура и оценка на социалния статус. Типизацията за сърдечна трансплантация включва: изследване на ПКК, биохимия, хемостаза, АКР; кръвна група, Rh., еритроантитела, анамнеза за кръвопреливане, бременности; имунология - клетъчен, хуморален статус, HLA-типизация, алоантитела; микробиология; вирусология; ваксиниция преди сърдечна трансплантация за грип, ковид, пневмококи, хепатит В и тетанус[13]. Инструментални изследвания: ЕКГ, ЕхоКГ, холтер ЕКГ, инвазивно изследване с хемодинамична оценка. Електрокардиограмата е с неспецифични промени, често е с нисък волтаж и вторични реполяризационни промени (Фиг. 1). От холтер ЕКГ често се установяват камерни тахикардии, налагащи поставянето на кардиовертер дефибрилатор[10,11]. Ехокардиография (Фиг. 2) включва: дилатация на ЛП и ДП. ЛК дилатация и дисфункция с глобална хипоакинезия, ФИ под 30%. Много често с интракавитарна тромбоза. Установява се нисък дебит през АV клапи. Релативна митрална инсуфиценция. ТК с ануларна дилатация, механизъм на неорганична, вторична ТИ от ДК дилатация и/или дисфункция, БАХ. ТAPSE/Tricuspid annulus peak systolic excursion - сист. движение на предно ТК платно под 1.0. Трансануларен пик. сист. град (TD). Ниските стойности са лош прогностичен белег. PW dopl - на ТК вход - норма Е/А ˃1 и скоростта на 54 І Medical Magazine | октомври 2023

Е вълната е повишена с 14% по време на инспириум. Скоростите и измерените градиенти зависят от сърдечната честота и дишането. Високата скорост при ТИ не е индикатор за значима ТИ, а за БАХ. При БАХ и систолна дисфункция на ДК – наляганията в ДК и ДП са изравнени. Инвазивно изследване с хемодинамична оценка: ДСК, ЛСК, манометрия, БСС, ПСС; Оценка на камерната функция: теледиастолни налягания в камерите; диагноза и оценка на ЗСН, оценка на клапен апарат, БАХ; СКАГ, ЕМБ; PVR>5 Woods units; Транспулмонален градиент (PAm-PCm) >12-14 mmHg. PAS >60 mmHg + é ТПГ + é БСС повишават рискът от ДСН и смърт. Повишено налягане в БА се дължи на високо БСС, на обструкция на б.др. вени, или ЛП хипертония (при заболявания на МК или ЛК дисфункция). При БХ пулсово налягане по-малко от 40% от пиковото систолно налягане се предполага фиксирана резистентност (БОСБ), а голямо пулсово налягане (над 60% от пиковото систолно налягане) е от голям белодробен кръвоток и ниска резистентност. Сърдечната трансплантация се провежда при донорска ситуация. При кръвно групова, HLA съвместимост, отрицателен кросмач, донор и пациент да са с близки телесни размери. Операцията се провежда в обща анестезия с екстракорпорално кръвообращение. След трансплантацията се провежда имуносупресивна терапия: Сyclosporine, Cell cept/ Imurane, Tacrolimus, Evrolimus, Sirolmus, кортикостероиди, тимоглобулин. Лечение на посттрансплантационна дясна сърдечна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност и ритъмно-проводни нарушения. Бета-блокери са противопоказни поради денервирано сърце. Възможните ранни усложнения след сърдечна трансплантация са свръхостра реакция на отхвърляне с остра сърдечна недостатъчност. Острата реакция на отхвърляне е със симптоми на СН (отпадналост, диспнея, задух, отоци, хипотония, абдоминален дискомфорт и температура). От ехокардиографията се установява тежък едем на миокарда, задебеляване на стените, увеличаване на теледиастония обем, камерна дисфункция и повишено налягане в десни кухини[13,15]. Златен стандарт е

ендомиокардна биопсия (ЕМБ)[7]: установява се оклузия на коронарните съдове от тромбоцити, инфилтрирани с имуноглобулини. Качеството на живот след сърдечна трансплантация е добро и пациентите често могат да се върнат на работа, независимо от професията си[13,16,17]. Късните усложнения са: артериална хипертония – 50%, ритъмно-проводни нарушения, дислипидемия, наднормено тегло, нарушен глюкозен толеранс. Коронарна артериална васкулопатия (CAV) се развива при 30% до 40% от реципиентите след сърдечна трансплантация в рамките на 5 години и през годините честотата се повишава. Точният молекулярен механизъм за развитие на васкулопатията не е известен. Имунните и неимунните механизми са замесени в прогресията на васкулопатията. Някои трансплантирани се нуждаят от стентиране или операция байпас, както при нативната атеросклероза. Някои пациен-

ти развиват недостатъчност на присадката, левокамерна дисфункция и СН с неизвестна причина. Други развиват антитяло-медиирано отхвърляне и лечението остава предизвикателство. Страничните ефекти на имуносупресивната терапия са свързани с инфекции, злокачествени заболявания, остеопороза, хронична бъбречна недостатъчност, хипертония и невропатия. Имуносупресивната терапия с инхибитори на калциневрин подобрява преживяемостта при сърдечна трансплантация, но медикаментът е нефротоксичен. Инхибиторът на калциневрин се характеризира с намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR), аферентна артериолопатия и ивичеста тубулоинтерстициална фиброза. 10% от сърдечно трансплантираните развиват бъбречно заболяване в четвърти стадий (с GFR <30 mL/min) и се нуждаят от бъбречна трансплантация или бъбречна заместителна терапия. Контролирането на нивата на имуносупресия е важно за намаляването на нефротоксичността. Бактери-

ални или вирусни нфекции са често срещани при реципиенти на трансплантирани органи, варират в зависимост от времето след трансплантацията[13,15]. Основна причина за смъртност след сърдечна трансплантация е коронарната васкулопатия - 10% до 23% от всички смъртни случаи. При 3% до 18% се установява злокачествено заболяване с изчислен риск от 1% до 2% годишно. Кожният плоскоклетъчен карцином е с честота 17%. Пост трансплантационното лимфопролиферативно разстройство (PTLD) е често фатално усложнение и се среща при 1.7% до 6% от реципиентите на сърдечна трансплантация[13,15]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Сърдечната трансплантация е избор на лечение при симптоматични пациенти със СН, въпреки оптималната терапия. При добре подбрани болни сърдечната трансплантация подобрява значително качеството на живот и преживяемост.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. McDonagh T.A, Metra M., Adamo M., et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599 3726, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368 2. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., et al. 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 37:2129–2200. 3. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., et al. 2016 ACCF/ACC/HFSA focused update on the 2013 ACCF/AHA guidelines for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol 68:1476–1488. 4. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., et al. 2017 ACCF/ACC/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure: an update of the 2013 ACCF/AHA guidelines for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J Am Coll Cardiol 70:776–803. 5. Felker G.M., Anstrom K.J., Adams K.F., et al. (2017) Natriuretic peptide-guided therapy on hospitalization or cardiovascular mortality in high-risk patients with heart failure and reduced ejection fraction. A randomized controlled trail. JAMA 318:713–720. 6. Hershberger R.E., Givertz M.M., Ho C.Y., et al. (2018) Genetic evaluation of cardiomyopathies: Aa Heart Failure Society

of America practice guideline. J Cardiac Fail 24:281–302. 7. Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M., et al. (2007) The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Circulation 116:2216– 2233. 8. Greene S.J., Butler J., Albert N.M., et al. (2018) Medical therapy for heart failure with reduced ejection fraction. The CHAMP-HF registry. J Am Coll Cardiol 72:351–366. 9. Diyar Saeed, David Feldman, Aly El Banayosy, et al. The 2023 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for Mechanical Circulatory Support: A 10- Year Update Published:May 25, 2023DOI:https://doi.org/10.1016/j. healun.2022.12.004 10. Kober L., Thune J.J., Nielsen J.C., et al., DANISH Investigators (2016) Defibrillator

implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 375:1221– 1230. 11. Ruschitzka F., Abraham W.H., Singh J.P., et al., EchoCRT Study Group (2013) Cardiacresynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med 369:1395–1405. 12. Chen H.H., Anstrom K.J., Givertz M.M., et al., NHLBI Heart Failure Clinical Research Network (2013) Low-dose dopamine or lowdose nesiritide in acute heart failure with renal dysfunction: the ROSE acute heart failure randomized trial. JAMA 310:2533–2534. 13. M. Chadi Alraies, Peter Eckman Adult heart transplant: indications and outcomes J Thorac Dis. 2014 Aug; 6(8):1120–1128. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.06.44 14. Metra M, Ponikowski P, Dickstein K, et al. Advanced chronic heart failure: A position statement from the study group on advanced heart failure of the heart failure association of the european society of cardiology. Eur J

Heart Fail 2007;9:684-94 15. Starling RC. Advanced heart failure: Transplantation, LVADs, and beyond. Cleve Clin J Med 2013;80:33-40 16. Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R, et al. Listing criteria for heart transplantation: International society for heart and lung transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates--2006. J Heart Lung Transplant 2006;25:1024-42 17. Mancini D, Lietz K. Selection of cardiac transplantation candidates in 2010. Circulation 2010;122:173-83 18. Kirklin J, Xie R, Cowger J, et al. Second annual report from the ISHLT Mechanically Assisted Circulatory Support (IMACS) registry. J Heart Lung Transplant 2018;37:685-91. 19. Zhu T, Dufendach KA, Hong Y, Thoma FW, Kilic A. Infectious complications following contemporary left ventricular assist device implantation. J Card Surg 2022;37:2297-306.

[www.medmag.bg ] 55

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Ц. Тотомирова, М. Арнаудова, И. Даскалова, М. Йончева Клиника Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Допълнителни ефекти на витамин D В последните години се наблюдава обновен интерес към витамин D, т.нар. „слънчев витамин“. Неговото действие се свързва с разнообразни ефекти - от неопластични промени и сърдечно-съдови заболявания - до развитие на инсулинова резистентност и захарен диабет. По-голямата част от данните се основават на обсервационни епидемиологични изследвания, които са важни за генериране на хипотези, но по правило не доказват причинно-следствената връзка. Натрупаните данни потвърждават ролята на витамин D извън скелета. Този факт има важно клинично значение, тъй като недостигът на витамин D достига епидемични размери в световен мащаб. Витамин D има доказано противовъзпалителни свойства, но ролята на добавянето на витамин D за намаляване на възпалението остава до голяма степен неизвестна.

естотата на дефицит на витамин D все повече се увеличава в световен мащаб и причината за това се крие в заседналия начин на живот предимно в закрити пространства и значимата употреба на слънцезащитни препарати и защитно облекло за намаляване на риска от рак на кожата. Понастоящем няма универсален консенсус относно оптималните нива на витамин D, но повечето експерти са съгласни, че плазмените нива на 25-хидроксивитамин D под 50 nmol/L са недостатъчни[2]. Установено е, че 20-60% от населението на Великобритания и 10-40% от това на САЩ имат нива на витамин D под 50 nmol/L, т.е. налице е дефицит[3]. Въпреки слънчевия климат в Австралия, дефицитът на витамин D се среща при близо 50% от жените и 31% от мъжете. 56 І Medical Magazine | октомври 2023

Витамин D традиционно е известен с ролята си в регулацията на калциево-фосфорната обмяна при минерализация на костите. Редица доказателства разширяват интереса към ролята на витамин D в извънскелетните функции, включително при процеса на възпаление и имунорегулацията. Установява се, че витамин D е замесен в патофизиологията на различни възпалителни заболявания, включително болест на Крон и ревматоиден артрит, както и в състояния, свързани с хронично възпаление, като затлъстяване, инсулинова резистентност, захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания. С помощта на слънчева светлина витамин D се синтезира в тялото от прекурсор, получен от холестерола. Следователно, витамин D не е есенциален микронутриент, като се има

предвид подходящия сезон и достатъчно време на слънце. Витамин D всъщност е хормон, чието действие е насочено най-вече към червата, бъбреците и костите. В червата витамин D участва в абсорбцията на калций и фосфор. В костите също спомага при усвояването на калций и фосфор. Съществува много малко информация за бионаличността на витамин D. Бионаличността също варира при отделните индивиди и зависи от нивото на циркулиращия витамин-D-свързващ протеин. Недостатъчното излагане на слънчева светлина е основният рисков фактор за

ниския витамин D. Използването на слънцезащитни продукти, по-високите нива на меланин в кожата (т.е. тъмна кожа), кожни покрития (дрехи, воали) и време на деня са фактори, които намаляват излагането на UVB лъчи. Разстоянието от екватора също е фактор за промяна в излагането на UVB. Хората, живеещи в географски ширини над или под 40 градуса от Екватора, не могат да образуват витамин D от предшественика му в кожата през зимните месеци. След поглъщане или синтез в кожата, витамин D се хидроксилира в черния дроб до 25-хидроксивитамин D (25-OH Вит. D) и след това се превръща в биологично активна форма 1,25-дихидроксивитамин D (1,25-(ОH)2 Вит. D) след второ хидроксилиране в бъбрека чрез 1α-хидроксилазата (CYP27B1)[4]. 1,25(ОH)2 вит. D функционира като стероиден хормон и се свързва с ядрен рецептор на витамин D (VDR), който се открива в почти всички тъканни клетки, включително възпалителни клетки, с особено високи нива на VDR в дендритни клетки, макрофаги, Т- и В-лимфоцити, като по този начин се подкрепя идеята, че витамин D играе роля при възпалителни и имунни отговори.

In vitro, витамин D стимулира диференцирането на моноцитите към макрофагите, като им пречи да освобождават възпалителни цитокини и намалява способността им да представят антигени на лимфоцитите чрез инхибиране на клетъчната повърхностна молекула от клас 2 на основния тъканно-съвместим комплекс (MHC-II)[5]. Витамин D също така подтиска пролиферативните и стимулиращите способности на Т-клетките и моноцитите и намалява проинфламаторните цитокини, включително С-реактивен протеин (CRP), тумор некрозис фактор α (TNFα), интерлевкин (IL) 6, IL-1 и IL-8. In vivo проучвания, при които се използват животински модели, показват, че добавката на 1,25(OH)2 Вит. D предотвратява развитието на възпалителен артрит, диабет тип 1 и автоимунен енцефаломиелит и тиреоидит[6]. Прилагането на 1,25(OH)2 вит. D на незатлъстели, недиабетни мишки също модулира експресията на цитокини и предотвратява развитието на захарен диабет[7]. В същото време мишките развиват тежка диария и ректално кървене, което предполага, че дефицитът на витамин D може да компрометира целостта на чревната лигавична бариера, като по този начин увеличава чувствителността на лигавицата към увреждане и развитие на възпалително заболяване на червата[8].

[www.medmag.bg ] 57

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Обсервационни изследвания при хора често съобщават, че по-високите нива на витамин D са свързани с по-ниски маркери на възпаление, включително CRP, IL-6 и TNFα при здрави популации[9], и при тези с провъзпалителни състояния като захарен диабет, артериосклероза и възпалителен полиартрит. Установена е също така обратна корелация между нивата на витамин D и лептин и положителна корелация между нивата на витамин D и адипонектин[10]. Както беше споменато по-рано, витамин D се метаболизира в черния дроб и бъбреците и след това се превръща в активна форма, 1,25-дихидроксивитамин D (1,25(OH)2 вит. D). Пациентите с хронично бъбречно заболяване обикновено имат ниски нива на 25-хидроксивитамин D (25OH Вит. D) и 1,25(OH)2 вит. D поради нарушена бъбречна функция и 1α-хидроксилазна недостатъчност. Тези пациенти имат висока честота на сърдечно-съдови и инфекциозни заболявания. Нарастващ брой доказателства сочат връзка между ефикасността на витамин D и рисковете от сърдечно-съдова и инфекциозна

Много екстрарентални клетки притежават способността да произвеждат локално 1,25(ОН)2 вит. D по паракринен начин. Съществува съществена връзка между витамин D и нескелетни заболявания, като метаболитен синдром, инсулинова резистентност, диабет, хиперлипидемия, сърдечно-съдови заболявания, протеинурия и остра бъбречна недостатъчност.

ром и хронична бъбречна недостатъчност е сложна и двупосочна. Ниските нива на 25-ОНD са свързани с метаболитни нарушения. Мета-анализ на обсервационни проучвания показва значителна обратна връзка между нивата на 25-ОНD в кръвта и риска от метаболитен синдром[13]. Установено е 51% намаление на разпространението на метаболитен синдром при високи нива на витамин D. Освен това, друг мета-анализ показва дозо-зависим отговор между концентрацията на витамин D в кръвта и риска от метаболитен синдром.

Метаболитният синдром е състояние, характеризиращо се с наличието на поне три от следните: абдоминално затлъстяване, повишено кръвно налягане, нарушен глюкозен толеранс или захарен диабет, дислипидемия (повишени нива на триглицериди) и ниска концентрация на протеини с висока плътност. Метаболитният синдром е свързан с повишен риск от увреждане на бъбреците, сърдечно-съдови заболявания, захарен диабет тип 2 и смъртност по всички причини[12]. Връзката между метаболитен синд-

И така, витамин D е важен елемент в регулацията на костите и минералите, но също така е хормон с плейотропни ефекти. Витамин D проявява благоприятни въздействия върху имуномодулиращите ефекти, метаболитния синдром, подобрява инсулиновата резистентност, поддържа оптималното кръвно налягане, подобрява функцията на съдовите ендотелни клетки и бъбречната анемия. Витамин D има защитни ефекти върху протеинурията и прогресията на бъбречната функция при пациенти с хронично бъбречно заболяване.

смъртност. Следователно, витамин D има значителни биологични ефекти отвъд традиционната роля в минералния и костния метаболизъм.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Zittermann A. Vitamin D in preventive medicine: are we ignoring the evidence? Br J Nutr 2003; 89:552–72. 2. Zittermann A. Vitamin D and cardiovascular disease. Anticancer Res 2014; 34: 4641–8. 3. Prentice A. Vitamin D deficiency: a global perspective. Nutr Rev 2008; 66 (10 Suppl2): S153–64. 4. Norman AW, Bouillon R. Vitamin D nutritional policy needs a vision for the

future. Exp Biol Med (Maywood) 2010; 235:1034–45. 5. Guillot X, Semerano L, SaidenbergKermanac’h N, et al. Vitamin D and inflammation. Joint Bone Spine 2010; 77:552 6. Cantorna MT, Hayes CE, Deluca HF. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 reversibly blocks the progression of relapsing encephalomyelitis, a model of multiple sclerosis. Proc Natl Acad Sci USA 1996;

58 І Medical Magazine | октомври 2023

93:7861–4. 7. Gysemans CA, Cardozo AK, Callewaert H, et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 modulates expression of chemokines and cytokines in pancreatic islets: implications for prevention of diabetes in nonobese diabetic mice. Endocrinology 2005; 146:1956–64. 8. Kong J, Zhang Z, Musch MW, et al. Novel role of the vitamin D receptor in maintaining the integrity of the intestinal mucosal barrier.

Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008; 294: G208–16. 9. De Vita F, Lauretani F, Bauer J, et al. Relationship between vitamin D and inflammatory markers in older individuals. Age (Dordr) 2014; 36:9694. 10. Stokic E, Kupusinac A, Tomic-Naglic D, et al. Vitamin D and dysfunctional adipose tissue in obesity. Angiology 2015; 66:613–18. 11. Gami AS, Wi BJ, Howard DE, Erwin

PJ, Gami LA, Somers VK, et al. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol 2007, 49:403–414. 12. Ju SY, Jeong HS, Kim do H. Blood vitamin D status and metabolic syndrome in the general adult population: a dose-response meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2014, 99:1053–1063.

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

М. Арнаудова, М. Матева, М. Йончева Клиника по ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Хипергликемии при състояния, налагащи интензивни грижи Известен факт е, че захарният диабет увеличава риска от заболявания, които предразполагат към хоспитализация, включително сърдечно-съдови заболявания, нефропатия, инфекции, рак и ампутации на долни крайници. Хипергликемията е често срещано отклонение в лабораторните показатели при хоспитализация. Захарният диабет е докладван като четвъртото по честота коморбидно състояние, изброено във всички болнични епикризи[1].

стрите заболявания водят до редица физиологични промени (например повишаване концентрациите на циркулиращите стресови хормони) или терапевтични решения (например приложение на глюкокортикоиди), които могат да влошат хипергликемията. Високите нива на глюкоза в кръвта, от своя страна, причиняват физиологични промени, които могат да влошат острото заболяване, като понижена имунна функция и повишен оксидативен стрес. Това води до порочен цикъл на влошаващо се заболяване и лош контрол на кръвните захари[2]. Въпреки че все повече литературни данни подкрепят необходимостта от стриктен гликемичен контрол в болнична обстановка, глюкозата в кръвта продължава да се контролира слабо и често се пренебрегва в общите медицински и хирургични грижи. Това до голяма степен се обяснява с факта, че по-голямата част от хоспитализациите на пациенти със захарен диабет не са 60 І Medical Magazine | октомври 2023

пряко свързани с метаболитното състояние и кръвната захар рядко е основният фокус на грижите. Ето защо, гликемичният контрол и други въпроси, свързани с лечението на диабета, често не се разглеждат адекватно[3]. Анамнеза за захарен диабет трябва да бъде търсена при всички пациенти, приемани в болница и ако има такава, трябва да бъде ясно идентифицирана в историята на заболяването. С оглед на високото разпространение на хипергликемията и свързаните с това лоши послествия, за всички пациенти трябва да се обмисли изследване на кръвна захар при липса на диагноза диабет. Хипергликемията в болницата се определя като всяка стойност на глюкозата >7.8 mmol/L. Ниво на гликиран хемоглобин трябва да се изследва при всички пациенти с известен диабет или с хипергликемия, ако това не е било извършено в рамките на 2 до 3 месеца от хоспитализацията. За пациенти с известен диабет HbА1c иденти-

фицира пациенти, които биха имали полза от усилията за подобряване на гликемичния контрол. За пациенти с новоустановена хипергликемия, повишен HbА1с може да помогне да се разграничат пациентите с недиагностициран преди това диабет от тези със стрес-индуцирана хипергликемия[4]. Установено е, че нормализирането на хипергликемията при захарен диабет намалява заболеваемостта и смъртността. От друга страна, стресова хипергликемия при остро заболяване се счита за адаптивна реакция на организма за осигуряване на адекватен източник на гориво за неинсулин-зависими тъкани (например червени кръвни клетки, централната нервна система)[5]. Американската диабетна асоциация (ADA) и Американската асоциация на клиничните ендокринолози (AACE) излязоха с изявления за строг гликемичен контрол при пациенти с критични заболявания в хирургичната

интензивна терапия. Не бяха направени конкретни препоръки за пациентите в интензивни отделения, но според AACE „е разумно да се предположи, че постигането на почти нормална гликемия е полезно и желателно при всички пациенти в интензивното отделение с повишена глюкоза”, а препоръчаната им цел за кръвна захар по време на критично заболяване е 6.1 ммол/л[6]. Според други препоръки целта е от 5.0-7.8 ммол/л[7]. Протоколите в интензивните отделения за инсулинова инфузия намаляват времето до и позволяват поддържането на целевия глюкозен интервал, като намаляват и хипогликемията при титриране на инсулина. Въпреки това, разработването на протокол за инфузия на инсулин в интензивното отделение е предизвикателство. Проучванията на публикуваните протоколи се отличават с различен брой и сложност. Интравенозните инсулинови протоколи са разработени за пациенти както в медицински, така и в хирургически отделения за интензивно лечение. Най-забележителният аспект на тези протоколи е променливостта при доставянето на инсулин и сложността на инструкциите. Това може да доведе до големи разлики в дозирането на инсулин и може да бъде объркващо, както и да повиши риска от хипогликемия. Въпреки богатия опит с интравенозни инсулинови инфузии, в област не съществува еднородност. Липсата на консенсус се илюстрира от значима променливост и различните модели на инсулиново администриране, отбелязани при различни пациенти. Не е сигурно, че разработените и валидирани протоколи за постоперативните пациенти са ефективни, когато се прилагат към други критично болни пациенти. Критично болни медицински пациенти може да не реагират по същия начин както на постоперативните пациенти поради колебанията в циркулиращите нива на стресови хормони и други съпътстващи заболявания. Рискът от хипогликемия също трябва да бъде съобразен в тези протоколи. Честотата на хипогликемия (дефинирана като глюкоза 2.2 ммол/л) е в обхвата от 5% в проучването на Van den Berghe на хирургични пациенти, но се увеличава до 18.7% в проучването с пациенти в интензивни отделения и 25% при тези с тридневен престой в интензивни отделения[8]. Съществуват данни за ползата от при-

ложение на устаройства за продължително глюкозно мониториране при оценка на контрола и проследяване на тези пациетни, както и включване на постоянни подкожни инсулинови инфузии[17,18]. Ползите по отношение на смъртността при интензивна инсулинова терапия се наблюдава при онези, които се нуждаят от 3 дневна грижа, а смъртността е по-висока при тези с по-кратък престой. Наблюдава се също и намаление на заболеваемостта, дефинирана като нова бъбречна недостатъчност, продължителност на изключване от механичната вентилация и време за изписване от интензивното отделение и болницата с интензивно инсулиново лечение. Целите за гликемичен контрол при хоспитализирани пациенти са по-стриктни от тези, които обикновено се препоръчват за амбулаторни условия при пациенти с диабет, като се има предвид, че болничните условия представляват предизвикателства за лечението на хипергликемия, поради вариации в хранителния статус на пациента и наличието на остро заболяване. За повечето некритично болни пациенти, лекувани с инсулин, прицелните препрандиални стойности на кръвната захар трябва да бъдат от 5.0 до 8.0 ммол/л, а случайно измерени стойности съответно <10.0 ммол/л. По-ниски цели могат да бъдат разглеждани при клинично стабилни пациенти с анамнеза за добър гликемичен контрол в амбулаторни условия, докато по-високите цели могат да бъдат приемливи при терминално болни пациенти или тези с тежки съпътстващи заболявания. Ако стойностите на кръвната захар са под 3.9 ммол/л, глюкозопонижаващата терапия трябва да бъде променена, освен ако събитието не се обяснява с други фактори (например, пропуснато хранене)[9]. Острата хипергликемия при интензивното лечение не е необичайна и се дължи на редица фактори, включително предизвикана от стрес секреция на контраинсуларните хормоните и ефектите на лекарствата, прилагани в интензивното отделение. Подходящи гликемични цели за пациенти с предшестващ диабет, които са критично болни, не са установени. Някои проучвания показват, че постигането на нормогликемия (4.4 до 6.1 ммол/л) при пациенти в сърдечна хирургия или пациенти в постоперативните хирургични отделения за интензивно лечение може да намали смъртността[10]. Въпреки това, последващите про[www.medmag.bg ] 61

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

учвания при смесени популации на критично болни пациенти не показват полза от целенасочените нива на глюкозата от 4.4 до 8.3 ммол/л. Управлението на захарния диабет по време на операцията поставя редица предизвикателства. Острата хипергликемия е често срещана вторична последица от физиологичния стрес, свързан с операцията. Съществуващите усложнения и съпътстващи заболявания, свързани с диабета, също могат да повлияят на клиничните резултати. Установено е, че острата хипергликемия оказва неблагоприятно въздействие върху имунната система и заздравяването на рани при животински модели[12]. Редица обсервационни проучвания при хора показват, че хипергликемията повишава риска от постоперативни инфекции и отхвърляне на бъбречния трансплант и се свързва с увеличаване на разходите[13]. При пациенти, подложени на коронарен байпас, предшестваща диагноза за диабет е идентифицирана като рисков фактор за следоперативни инфекции на гръдната рана, делириум, бъбречна дисфункция, дихателна недостатъчност и продължително болнично лечение[14]. Повечето пациенти с диабет тип 1 или тип 2, приети в общи медицински отделения, могат да бъдат лекувани с подкожен инсулин. Интравенозното приложение на инсулина е подходящо за пациенти, които са критично болни, както и пациенти, които не се хранят, или такива, които се нуждаят от бързо подобряване на гликемичния контрол. Обучението на персонала е критичен момент от прилагането на протокола за интравенозна

инфузия. Те трябва да вземат предвид настоящите и предшестващите нива на кръвната захар (и следователно скоростта на промяна на същата) и обичайната доза инсулин на пациента. Хипогликемията остава основна пречка за постигане на оптимален гликемичен контрол при хоспитализирани пациенти. Здравните институции трябва да имат стандартизирани протоколи за лечение, които се занимават с лека, умерена и тежка хипогликемия. Здравните работници трябва да бъдат обучени за фактори, които увеличават риска от хипогликемия, като внезапно намаляване на пероралния прием, прекъсване на парентерално или ентерално хранене, неочакван трансфер след приложение на бързодействащ инсулин или намаляване на дозата на кортикостероидите. Инсулинът причинява най-много вредни и тежки нежелани събития от медикаментите с високо предупреждение[15]. Системен подход, който включва предварително одобрени, недвусмислени стандартни препоръки за приложение на инсулин и/или компютъризирана система за въвеждане на дозите, може да помогне за намаляване на грешките[16]. И така, въпреки че все повече литература подкрепя необходимостта от целенасочен гликемичен контрол в болнична обстановка, глюкозата в кръвта продължава да се контролира слабо и често се пренебрегва в общите медицински и хирургични грижи. Необходимо е изготвянето на единен алгоритъм за проследяване и лечение на тези пациенти.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, et al. Hyperglycemia: an independent marker of inhospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:978e82. 2. Inzucchi SE. Clinical practice. Management of hyperglycemia in the hospital setting. N Engl J Med 2006; 355:1903e11. 3. Roman SH, Chassin MR. Windows of opportunity to improve diabetes care when patients with diabetes are hospitalized for other conditions. Diabetes Care 2001; 24:1371e6. 4. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study.

Lancet 2002; 359:2140e4. 5. Van den Berghe G: How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care? J Clin Invest, 2004, 114:1187–1195 6. Garber AJ, Moghissi ES, Bransome ED Jr, Clark NG, Clement S, Cobin RH, Furnary AP, Hirsch IB, Levy P, Roberts R, Van den Berghe G, Zamudio V: American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract 2004, 10:77– 82 7. Bode BW, Braithwaite SS, Steed RD, Davidson PC: Intravenous insulin infusion therapy: indications, methods, and tran- sition to subcutaneous insulin therapy. Endocr Pract 2 (Suppl. 10), 200:471– 80 8. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans

62 І Medical Magazine | октомври 2023

G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R: Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006, 354:449 – 461 9. McAlister FA, Majumdar SR, Blitz S, et al. The relation between hyperglycemia and outcomes in 2,471 patients admitted to the hospital with community- acquired pneumonia. Diabetes Care 2005; 28:810e5 10. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345:1359e67. 11. Griesdale DEG, deSouza RJ, vanDam RM, et al. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;

180:821e7 12. Verhofstad MH, Hendriks T. Complete prevention of impaired anastomotic healing in diabetic rats requires preoperative blood glucose control. Br J Surg 1996; 83:1717e21 13. McAlister FA, Man J, Bistritz L, et al. Diabetes and coronary artery bypass surgery: an examination of perioperative glycemic control and outcomes. Diabetes Care 2003; 26:1518e24. 14. Вrandt M, Harder K, Walluscheck KP, et al. Coronary artery bypass surgery in diabetic patients. J Card Surg 2004; 19:36e40. 15. Institute of Safe Medical Practice. Professional practice recommendations for safe use of insulin in hospitals. Available at: http://www.ashp.org/s_ashp/docs/ files/Safe_

Use_of_Insulin.pdf, 2013 16. Bates DW, Leape LL, Cullen DJ, et al. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. JAMA 1998; 280:1311e6. 17. Totomirova Т, I. Daskalova. Could Continuous Glucose Monitoring be more informative than HbA1c in assessing Long term Control in Patients with type 2 diabetes? 77th scientific session of American Diabetes Association, Jun 9-13, 2017, San Diego, CA, USA, Diabetes, 66, suppl 1 18. Даскалова И., Ц. Тотомирова. Съвременно лечение на тип 1 захарен диабет с инсулинови помпи, Мединфо, 2017, 9, 64-67

ИНФЕКЦИИ

Д. Попова Катедра по УНГБ при УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”

Остри възпаления на горните дихателни пътища Острите възпаления на горните дихателни пътища са инфекции, ангажиращи горната част на дихателния тракт: нос, синуси, фаринкс и ларинкс. Това са ринити, синуити, фарингити, тонзилити и ларингити. Ринитите са възпаления на носната лигавица, като при ринусинуитите има ангажиране и на параназалните синуси. Структурите на фаринкса, включени в този процес са тонзили, увула и хипофаринкс. При острите епиглотити, обхванати от възпалението са епиглотисът и супраглотичното пространство. Ларингитите са изявите на остро възпаление на структурите на ендоларинкса.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Касае се за директна инвазия на мукозата на горните дихателни пътища. Основна е вирусната генеза. Развитието на бактериална инфекция може да е първично или да се развие като вторична суперинфекция. След навлизането си причинителите преминават физикалната, механична, хуморална и клетъчно-имунна бариера. Част от тях могат да бъдат задържани в епифаринкса. Променя се метаболизмът на отделните клетки, а активността на мукоцилиарния клирънс спомага за транспорта към по-ниско разположените структури. Аденоидните вегетации и тонзилите притежават имунни клетки, които реагират на инвазията чрез имуноглобулин А чрез хуморалния и клетъчен имунитет. Под въздействието на патогените се включват и макрофаги, моноцити и еозинофили, които участват в унищожаването на микроорганизмите от макроорганизма. Отделените цитокини влияят върху имунния отговор, променяйки посоката на процеса. Вирусите, включващи огромен 64 І Medical Magazine | октомври 2023

брой серотипове, които могат да променят своята антигенност, влияят върху имунния отговор. Патогените променят структурата на епитела чрез различни механизми - дифузна цилиарна парализа, продукцията на токсини, протеазни и адхезивни фактори. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Различните причинители предизвикват клинични изяви след инкубационен период, който варира: 1. Риновируси - от 1 до 5 дни. 2. Грип и грипоподобни вируси - 1-4 дни. 3. Respiratory Syncytial Virus (RSV) - 7 дни. 4. Пертусис - 7-21 дни. 5. Дифтерия - 1-10 дни. 6. Eбщайн-Бар вирус - 5-6 седмици. Най-честите бактериални причинители у нас са следните: 1. Str. pneumoniae – 36% 2. H. influenzae – 22%; 3. S. aureus – 18% 4. M. catarrhalis – 8% 5. β-haemolyticstr. gr. A – 8%

6. E. fecalis – 6% 7. H. parainfluenzae – 2% ЧЕСТОТА Инфекциите на горните дихателни пътища са най-масовите сред заболяванията на общата популация. Те водят най-често до намаляване на трудоспобност и отсъствие от учебни занятия. Честотата на простудата, която има важно значение за развитие на тези заболявания, варира с възрастта. Най-висока е при деца под 5-годишна възраст. Децата, които посещават детски и учебни заведения, са с най-голям резерв за боледуване, като предават инфекциите на тези, които се грижат за тях. Честотата при децата е 3-8 вирусни инфекции годишно. Подрастващите и възрастни боледуват 2-4 пъти годишно, а хората над 60 години - 1 път на година. Острият фарингит води до 1% от визитите при УНГ специалист. Най-чести са вирусните и бактериални фарингити

във възрастта между 4 и 7 години. Синуитите също са чести при вирусни възпаления на горните дихателни пътища. Преходни промени в околоносните кухини са регистрирани чрез Ro-графия/CT при повече от 80% от пациентите с неусложнени вирусни възпаления на ГДП. Бактериалните риносинуити се появяват като усложнения само в 2% от болните с вирусни възпаления на ГДП. Епиглотитите са с честота 6-14 на 100 000 деца във възрастта между 2 и 7 години. За възрастни честотата е около 10 на милион. СЕЗОННОСТ Пикът на описаните заболявания е през късна зима и ранна пролет. В края на август и началото на септември се повишава заболеваемостта и става аналогична на тази през март и април. Предразполагащ фактор с особена важност е влажността. Риновирусите са активни през пролетта, лятото и ранната есен, коронавирусите през зимата и ранната пролет, ентеровирусите през лятото, аденовирусите - късна зима, пролет и началото на лятото, а парагрипните и RSV от ноември до март. ПРЕДРАЗПОЛАГАЩИ ФАКТОРИ 1. Рискови: *ко-морбидност - диабет; сърдечно-съдови заболявания, имунокомпроментирани пациенти и др.

[www.medmag.bg ] 65

ИНФЕКЦИИ

*резистентни патогени. *фактори на околната среда - химикали, замърсители, пушек, травми, медикаменти, оперативни интервенции, посещение на детски градини, училища и др. 2. Фактори, свързани с пациента: *алергия - пациентите с IgE медииран алергичен ринит са склонни към по-чести инфекции в назофаринкса, хипертрофия на носните конхи, лабилна нервно-вегетативна система, по-интензивно кръвоснабдяване и др. *имунен дефицит - ниските титри на Ig G, А, М при някои пациенти водят до неповлияване от консервативното лечение. *генетични фактори - пациенти с кистозна фиброза, първична цилиарна дискинезия и др. *локални фактори - дефиация на носната преграда, дефекти на твърдото и мекото небце, аденоидни вегетации и др. ДИАГНОСТИКА 1. Анамнеза.

2. УНГ преглед - предна риноскопия, мезофарингоскопия, отоскопия. 3. Микробиологично изследване. 4. Кръвни показатели.

само при вторична бактериална инфекция и/или при усложнения, необходимостта от нея се преценява от специалист по УНГ болести.

КЛИНИЧНИ СИМПТОМИ Могат да бъдат общи и локални. Общи: отпадналост, адинамия, повишена температура, мускулни болки, повръщане и загуба на апетит.

Няколко са основните препоръки за лечение на острите възпаления на горните дихателни пътища: • превенция на заболяемостта чрез намаление на рисковите фактори; • повлияване на болката, температурата и обезводняването на организма; • антимикробно лечение – незабавно или отложено във времето (до 48-72 часа), препоръчва се амоксацилин с клавуланова киселина, а при алергия с използват други антибиотични групи - макролиди, като кларитромицин и други.

Локални: секреция от носа и затруднено дишане, парене и кихане, ринолалия, намалено или липсващо обоняние, болки в гърлото, сухота, чувство за чуждо тяло, суха и дразнеща кашлица и др. Важно е да се има предвид, че не винаги са проявени всички симптоми. МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ Симптоматично в зависимост от клиничните проявис антипиретици, морски солеви разтвори,противовирусни препарати, орални или локални деконгестанти, муколитици, противокашлични, общоукрепващи и витамини. Антибиотично лечение се прилага

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Ранната диагностика е най-правилният подход при лечението на острите възпаления на горните дихателни пътища и техните усложнения. При избора на лечение е необходимо да се прецизират и късните последици по отношение на усложненията.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Casselbrant ML, Mandel EM. Epidemiology. In: Rosenfeld RM, Bluestone CD, eds. Evidence-BasedOtitis Media. 2nd ed. Hamilton, Ontario: BC DeckerInc; 2003:147–162. 2. Kassel, JC; King, D, Spurling, GK (2010-03-17). King, David. ed. "Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections". Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD006821 3. ^ Spurling GKP, Del Mar C, Dooley L, Foxlee R. Delayed antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD004417. 4. Weidner T, Schurr T (August 2003). "Effect of exercise on upper respiratory tract infection in sedentary subjects". Br J Sports Med 37 (4): 304–6. doi:10.1136/bjsm.37.4.304. PMC 1724675. PMID 12893713.

66 І Medical Magazine | октомври 2023

ИНФЕКЦИИ

А. Гоцева, Г. Мизгова МБАЛ „Уни Хоспитал“ Панагюрище

Ваксинален статус и общо сероразпространение на SARS-CoV-2 IgG антителата сред болничния персонал на едно лечебно заведение Болничният персонал поради стратегическа му роля в грижата за пациенти с COVID-19 е сред рисковите групи, които трябва да бъдат добре защитени. През ноември 2022 година проведохме анкетно и серологично проучване сред част от медицинския и немедицински персонал на МБАЛ "Уни Хоспитал", Панагюрище. Направихме оценка на ваксиналния им статус и определихме общото сероразпространение на SARS-CoV-2 IgG антителата. Въпреки че хората от всички възрасти и професии са изложени на риск от заразяване със SARS-CoV-2, за работещите в звената за болнична и извънболнична медицинска помощ съществува висок риск от професионална експозиция. Същевременно предимно неваксинираният болничен персонал също може да бъде потенциален източник на разпространение на COVID-19 (нозокомиална инфекция) за пациенти и колеги.

ВЪВЕДЕНИЕ В края на декември 2019 г. бяха установени първите случаи на атипична пневмония с неизвестна етиология, възникнали в град Ухан (Китай). На 7 януари 2020 г. беше идентифициран причинителят, нов коронавирус, наречен SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), а предизвиканото от него заболяване получи наименованието Coronavirus disease (COVID-19). SARS-CoV-2 е РНК-ов вирус от семейството на коронавирусите. Притежава четири структурни протеина - S (spike), N (nucleocapsid), М (membrane) и Е (envelope). Шиповият протеин е изграден от две субединици - S1 и S2, специфични за SARSCoV-2, което намалява възможността за кръстосани реакции с други коронавируси. S1 чрез своя receptorbinding domain (RBD) проявява висок афинитет на свързване към функционалния клетъчен рецептор ангиотензин-конвертиращия ензим 2 (ACE2), а S2 медиира мембранното сливане. Роля на активатор при вирусна68 І Medical Magazine | октомври 2023

та пенетрация в клетката изпълнява трансмембранна серинова протеаза (TMPRSS2). Хуморалният отговор срещу SARS-CoV-2 е насочен главно към S и N протеините, които са най-имуногенни. Антителата срещу тези протеини се използват за определяне на първичния и вторичен имунен отговор към SARS-CoV-2[1]. Първичният хуморален отговор се генерира от IgM и IgA антитела, които се откриват около 7-ия ден от появата на симптомите. Вторичният имунен отговор се медиира от IgG антителата, които обикновено се установяват след 2-та седмица от началото на заболяването и които могат да персистират в продължение на месеци[2]. Обикновено специфичните anti-SARS-CoV-2 IgG антитела достигат пик около 28ия ден, след което нивата им започват да намаляват постепенно. Лабораторната диагностика на COVID-19 се осъществява с бързи антигенни тестове, молекулярни анализи и серологични методи. Златен стандарт за установяване на етиологичния причинител на заболяване-

то има откриването на вирусната РНК чрез real-time PCR. В повечето случаи вирусната нуклеинова киселина става неоткриваема след 10-14-ия ден от началото на симптомите. По-продължителна перисистенция може да се наблюдава при пациенти, подложени на имуносупресия. В случаите, когато RT-PCR анализите са отрицателни, но има силна епидемиологична връзка със заболяването, серологичните тестове могат да подкрепят диагнозата, като служат за индикатор за потвърждаване на осъществена инфекция с вируса. Серологичните изследвания играят все по-важна роля в разбирането на епидемиологията на COVID-19 и в идентифицирането на популации с висок риск от заразяване. Тестовете за детекция на антитела служат за оценка каква част от хората са били заразени. Все още не е напълно установена продължителността на антителната защита срещу SARS-CoV-2, поради което продължават интензивните проучвания в тази насока. Високият IgG титър не винаги означава напрегнат имунитет, тъй като не всички анти-

Въпроси

Отговори

Пол

□ жена

Възраст

□ .....години

Боледували ли сте от COVID-19?

□ не/не ми е известно

□ еднократно

□ не

□ да - с 1 доза

Кога ви е поставена последната доза ваксина?

□ 2021

□ 2022

Вие сте (професия)?

□ лекар □ лаборант

□ медицинска сестра □ санитар

□ не

□ да

□ двукратно

□ >2 пъти

Вакисинирани ли сте срещу COVID-19? □ да - с 2 дози

□ мъж

Фиг. 1 Анкетна карта

□ да - с 3 дози

□ друг персонал Имате ли придружаващи заболявания и посочете какви (АХ, ЗД, ХОББ, други)?

тела притежават неутрализираща активност. В преобладвашия брой случаи вируснеутрализиращите антитела се появяват около 3-та седмица от заболяването, като една част от хората не ги продуцират. Серологичните анализи не са подходящи за ранна диагностика, но могат да предоставят ценна индиректна информация за осъществена инфекция със SARS-CoV-2 при симптоматични и суспектни асимптомни пациенти, както и да спомогнат за оценката на имунния отговор. Препоръчва се изследването на две серумни проби, първата (взета в острата фаза на заболяването, през първата седмица) и втората (взета в реконвалесцентната фаза, 3 до 4 седмици по-късно), като се отчита настъпването на сероконверсия. Високите нива на заболеваемост и смъртност от COVID-19 оказаха значително въздействие върху общественото здраве. SARS-CoV-2 е отговорен за милиони смъртни случаи в световен мащаб, включително и сред здравните работници, които са изложени на повишен риск от инфекция, в сравнение с общата популация поради професионалния им контакт с COVID-19-позитивни пациенти[4]. Едно проучване от Холандия показва, че още в началото на пандемията 6% от медицинските работници в две болници са били инфектирани със SARS-CoV-2[3]. Друго проучването отразява високо ниво на разпространение на IgG антитела сред здравните работници <40-годишна възраст в САЩ, докато в Европа и Източна Азия засегнатите са предимно ≥40 години. През месеците февруари-април 2020 г. изчис-

леното общо сероразпространение е било 5.7%, след което се наблюдава нарастване до 8.2% през април-май и допълнително увеличение до 9.9% през периода май-септември[5]. От изключително важно значение за опазване здравето на медицинския и немедицинския обслужващ персонал е носенето на лични предпазни средства и наличието на ваксинална защита. Ваксинацията срещу COVID-19 предизвиква комплексен имунен отговор и е препоръчителна, тъй като предпазва в значителна степен от тежко протичане на заболяването и смърт. С имунизацията на болничния персонал се цели постигането на определен епидемиологичен ефект - да се предотварти нозокомиалното предаване на COVID-19 на пациентите и между колеги, както и за създаване на високо ниво на имунна прослойка („колективен имунитет“), което би довело до ограничаване разпространението на инфекцията в лечебните заведения. Целта на извършеното проучване е да се представят резултатите от проведено през ноември 2022 г. серологично изследване (anti-SARS-CoV-2 IgG) и анкета сред ограничена част от медицинския и немедицински персонал на МБАЛ "Уни Хоспитал", Панагюрище. В анкетата са включени въпроси, целящи установяване на здравния и ваксинален статус срещу COVID-19 на болничния персонал. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ Използваните методи са анкета и серологично изследване. Тествани са 60 серумни проби на медицински (n=43) и немедицин[www.medmag.bg ] 69

ИНФЕКЦИИ

ски (n=17) персонал на МБАЛ "Уни Хоспитал", от които 7 мъже (12%) и 53 жени (88%). От пряко ангажираните с грижа за пациентите най-голям е броят на изследваните медицински сестри (n=21), следвани от санитари (n=12), лекари (n=6) и биолози/лаборанти (n=4). Направено е разпределение в три възрастови групи, съответно от 26-39 г. (n=15), от 40-59 г. (n=33) и ≥60 г. (n=12), като средната възраст е 51 години (възрастов диапазон 26-71 г.). Всички участици в изследването доброволно и собственоръчно са попълнили анкетна карта. Въпросникът включва демографски данни, професионална информация, здравен (анамнеза за съпътстващи заболявания) и ваксинален статус (Табл. 1). Анализът на пробите е извършен чрез автоматизиран ензимно-свързан имунофлоресцентен анализ (ELFA) на платформата VIDAS PC с полуколичествен тест VIDAS® SARS-CoV-2 IgG II (S1 RBD) (Biomerieux, Франция), следвайки инструкциите на производителя. Резултатите са отчетени в BAU/mL (международен стандарт на СЗО). VIDAS® SARS-CoV-2 (S1 RBD) IgG тестът показва 96.6% чувствителност и 96.9% специфичност. РЕЗУЛТАТИ И ДИСКУСИЯ През ноември 2022 г. е проведено анкетно и серологично проучване сред част от медицинския и немедицински персонал на МБАЛ "Уни Хоспитал". Изследвани са 60 серумни проби за наличие на SARS-CoV-2 IgG антитела по метода ELFA. Средната възраст на участниците в проучването е 51 години, като повече от половината са във възрастовата група от 40-59 г. (55%; n=33). Значително по-голям е относителният дял на жените, пожелали да се тестват (88%), в сравнение с мъжете (12%). Отчетеното общо сероразпространение на SARS-CoV-2 IgG антителата сред болничния персонал на МБАЛ "Уни Хоспитал" е 93%. Преобладава броят на лицата с добър здравен статус, които нямат хронични заболявания (78%; n=47) и съответно 22% са отбелязали, че имат съпътстващи заболявания, като артериална хипертония (АХ, n= 9), захарен диабет (ЗД, n=5), бронхиална астма (БА, n=2) и други (n=3). Резултатите показват, че само четирима служители (4/60), които са неваксинирани и отричат да са боледували са с отрицателен резултат за IgG антитела, докато при останалите 93% е отчетен титър на anti-SARSCoV-2 IgG от 46.3 - 1199 BAU/mL. Оценката на ваксиналния статус на болничния персонал показва, че 19 са избрали да си поставят иРНК 70 І Medical Magazine | октомври 2023

ваксина, 11 са с векторна ваксина и 30 са неимунизираните. Въпреки малкия брой участници в изследването нашите резултати показват незадоволителни нива на ваксинация сред болничния персонал (50%; 30/60). От декември 2020 г. в световен мащаб започна приложението на няколко одобрени ваксини срещу COVID-19, с цел да се намали разпространението на заболяването, тежките случаи на протичане и смъртността. Като страна-членка на Европейския съюз (ЕС), където ваксините срещу COVID-19 са достъпни и безплатни, България е с най-нисък имунизационен обхват[6] и най-силно изразено недоверие към ваксините[7]. Сред предполагаемите причини за колебанията на населението относно ваксинацията срещу COVID-19 се посочват недостатъчната продължителност на постваксинална защита, нуждата от допълнителни (бустер) дози, появата и разпространението на нови варианти способни на имунно бягство и страха от потенциални краткосрочни или дългосрочни странични ефекти[8]. Най-често срещаните нежелани системни реакции включват умора, главоболие и мускулни болки, като нито една от тях не налага необходимостта от медицинска помощ[9].

Негативните нагласи към ваксините срещу COVID-19 са основна пречка за увеличаването на ваксинационния обхват в световен мащаб[10]. По данни на СЗО [WHO (COVID-19)] в България от 3 януари 2020 г. до 30 август 2023 г., има 1 299 201 потвърдени случая на COVID-19 с 38 397 смъртни случая и са поставени общо 4 618 004 дози ваксини към 10 юни 2023 г. Въпреки че социалното дистанциране и носенето на ЛПС са от важно значение за намаляване на скоростта на предаване на SARS-CoV-2, ваксинацията има критична роля в

борбата с COVID-19. Смята се, че колективен имунитет не може да бъде постигнат, докато достатъчно голяма част от хората нямат придобит имунитет след преболедуване или ваксинация[11]. Ваксините са ефективно средство за защита от инфекция със SARS-CoV-2 и за намаляване на възможните тежки последици на COVID-19[12]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Информацията за здравния и ваксинален статус на болничния персонал е от важно значение, тъй като тяхната роля в пандемията предполага

висок риск от професионална експозиция. Серологичните тестове се използват за установяване наличието на придобит след преболедуване или ваксинация имунинет срещу COVID- 19. Резултатите от настоящето проучване показват 93% общо сероразпространение на anti-SARS-CoV-2 IgG антителата сред изследвания медицински и немедицински персонал на МБАЛ Уни Хоспитал и недостатъчно ниво на ваксинален обхват (50%). За да се подобри превенцията е необходимо да се повиши информираността относно ползите от ваксинацията.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Petherick A. Developing antibody tests for SARS-CoV-2. Lancet. 2020 Apr 4;395(10230):1101-1102. 2. Siracusano G, Pastori C, Lopalco L. Humoral Immune Responses in COVID-19 Patients: A Window on the State of the Art. Front Immunol. 2020 May 15;11:1049. 3. Kluytmans-van den Bergh MFQ, Buiting AGM, Pas SD, еt al. Prevalence and Clinical Presentation of Health Care Workers With Symptoms of Coronavirus Disease 2019 in

2 Dutch Hospitals During an Early Phase of the Pandemic. JAMA Netw Open. 2020 May 1;3(5):e209673. 4. Chou R, Dana T, Buckley DI, et al. (2020) Epidemiology of and risk factors for coronavirus infection in health care workers: a living rapid review. Annals of Internal Medicine 173: 120136. 5. Hossain A, Nasrullah SM, Tasnim Z, Hasan MK, Hasan MM. Seroprevalence of SARS-CoV-2 IgG antibodies among health care workers

prior to vaccine administration in Europe, the USA and East Asia: A systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2021 Mar;33:100770. 6. ECDC: Technical report. Overview of the implementation of COVID-19 vaccination strategies and deployment plans in the EU/EEA. 11 November 2021. 7. Boytchev H (2021) Covid-19: Why the Balkans’ vaccine rollout lags behind most of Europe. BMJ 2021; 375:n2412.

8. Fisher K., Bloomstone B., Walder J., Crawford S., & Fouayzi H. (2020, September 4). Attitudes toward a potential SARS-CoV-2 vaccine: A survey of U.S. adults. Annals of Internal Medicine, M20-3569. 9. Rangelova V, Raycheva R, Sariyan S, Kevorkyan A. Reporting adverse events of COVID-19 vaccines: The case of Bulgaria. PLoS One. 2022 Jun 10;17(6):e0269727. 10. Paul E, Steptoe A, Fancourt D. Attitudes towards vaccines and intention to vaccinate

against COVID-19: Implications for public health communications. Lancet Reg Health - Eur. 2021;1:100012. 11. Randolph H.E., Barreiro L.B. Herd Immunity: Understanding COVID-19. Immunity. 2020; 52:737-741. 12. Huang Y.Z., Kuan C.C. Vaccination to reduce severe COVID-19 and mortality in COVID-19 patients: A systematic review and meta-analysis. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2022;26:1770-1776.

[www.medmag.bg ] 71

ИНФЕКЦИИ

З. Младенова, Е. Викентиева Лаборатория по клинична имунология, ВМА - София

Ключови думи: Епщайн-Бар вирусна инфекция, автоимунни болести.

Епщайн-Бар вирусната инфекция като фактор за развитие на автоимунни заболявания Връзката на Епщайн-Бар вирусът (EBV) и автоимунните заболявания не е категорично доказана. Въпреки това, в последното десетилетие са натрупани достатъчно данни за асоциация между хроничната В-клетъчна EBV-инфекция и развитието на ревматоиден артрит (RA) и множествена склероза (MS), както и между персистирането и реактивацията на EBV в епителните клетки и развитието на системен лупус еритематозус (SLE) и синдром на Sjӧgren (SS). Проучвания показват, че за отключването и/или прогресията на автоимунно заболяване в генетично-предразположени лица, EBV „прилага“ набор от стратегии като молекулна мимикрия и модулиране на имунологични механизми, водещи до клетъчна дисфункция, нарушено антигенно-представяне, апоптоза, възпалителни реакции и автоантитяло-обусловено тъканно и/ или органно увреждане.

пщайн-Бар вирусът (EBV) предизвиква доживотна персистираща инфекция, засягаща над 90% от човешката популация. При имунокомпетентни лица първичната EBV-инфекция протича безсимптомно в ранна детска възраст или с развитие на инфекциозна мононуклеоза при заразяване на подрастващи и млади възрастни. Лицата с вроден и/или придобит имунен дефицит са с повишен риск от развитие на доброкачествени лимфопролиферативни състояния, както и на някои неоплазии с В-, Т-клетъчен или епителен произход: Бъркитов лимфом, класически Ходжкинов лимфом, дифузен В-едроклетъчен лимфом, не-Ходжкинов Т-клетъчен лимфом, комбиниран NK/T-клетъчен лимфом, назофарингеален карцином, чревен карцином, орална косматоклетъчна левкоплакия и EBV-индуцирана хемофагоцитна лимфохистиоцитоза. При имуносупресирани трансплантирани лица EBV-инфекцията е свързана с развитието на т.нар. по72 І Medical Magazine | октомври 2023

странсплантационна лимфопролиферативна болест. Асоциацията на EBV с Алцхаймер и редица други автоимунни състояния като множествена склероза, системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, синдром на Sjögren и Базедова болест (Grave’s disease) все още не е напълно потвърдена.

чен механизъм с участието на широк набор вирус-специфични гликопротеини (gp42, gp350, gH, gL, gB) и клетъчни рецептори (за В-лимфоцитите: CD21/HLA клас II молекули; за епителните клетки: αvβ1/αvβ6/αvβ8 и α1/α3/α5 интегрини, невропилин-1, тежка верига-IIA на не-мускулния миозин (NMHC-IIA) и ефрин-A2).

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА EBV EBV проявява двоен тропизъм (епителотропен и лимфотропен) и двуфазов жизнен цикъл (литичен и латентен), чрез които причинява хронична инфекция с различни по тежест и продължителност периоди на ремисия/реактивиране.

През литичния цикъл EBV експресира пълния набор вирусни гени в 3 етапа - непосредствена ранна, ранна и късна генна експресия, през които се синтезират над 80 вирусни протеина с ключови функции по отношение на вирусната репликация, трансформация и „обезсмъртяване“ на клетки от В-клетъчния пул, но и за „избягване“ от имунологичните механизми на защита на гостоприемника. Механизмите, посредством които EBV „заобикаля“ имунологичния надзор включват: 1) модулиране на клетъчната функция[1]: 1.1. чрез синтез на вирусен IL-10, който подтиска продукцията на IFN-γ, IL-2 и IL-6 от анти-вирусните CD4+ Т-клетки; 1.2. про-

При първична инфекция EBV атакува както лигавичните епителни клетки в орофаринкса, предизвиквайки продуктивна литична инфекция, така и тонзиларните наивни В-лимфоцити, индуцирайки тяхната активна поликлонална експанзия. Прикрепянето и навлизането на вируса в двата клетъчни типа се осъществява по разли-

дукция и освобождаване на EBV-кодиран литичен протеин, напр. BCRF1, който индиректно инхибира производството на IFN-α с антивирусно действие; 2) модулиране на антиген-представящите механизми: 2.1. инхибиране на преработването и представянето на различни вирусни протеини от клас I молекулите на MHC, напр. EBNA1; 2.2. нарушено антигенно транспортиране от TAP (Transporter associated with Antigen Presenting), медиирано от ранния литичен протеин BNLF2a; 2.3. блокиране синтеза на молекули от клас I и клас II на MHC от някои вирусни протеини, като BGLF5 с ДНКазна и екзонуклеазна активност; 3) модулиране на апоптотичните механизми[2]: 3.1. инхибиране на апоптозата чрез свързване с проапоптотични протеини, например свързването на проапоптотичния протеин Bim от функционалния хомолог Bcl2; 3.2. осигуряване на сигнал за оцеляване на EBV-инфектираните В-лимфоцити; 3.3. повишаване експресията на редица антиапоптотични фактори (A-20, Bcl-2, Mcl-1, IAP-2), чрез индуциране активността на NF-kB (нуклеарен фактор kB) и други от вирусният латентен протеин LMP1 (функционален хомолог на CD40). Литичната фаза на EBV-инфекцията стимулира вродените и придобити имунни отговори. При имунокомпетентни лица тази фаза е под контрола на CD8+ T-лимфоцитите и в по-малка степен на CD4+ T-лимфоцитите, NK-клетките и γδ-T-лимфоцитите. Независимо от това обаче, EBV установява доживотна персистираща инфекция като „избягва“ имунологичния надзор на гостоприемника чрез преход към латентно състояние, блокиране на основни клетъчни гени и инхибиране синтеза на редица провъзпалителни цитокини. Съществуват 3 форми на латентност на EBV-инфекцията, всяка от които се отличава с конкретна генна експресия на основните вирусни протеини[3]. Основните EBV протеини са представени от шест нуклеарни протеина EBNA-1, -2, -3A, -3B, -3C, LP; три латентни мембранни протеина - LMP-1, LMP-2A, LMP-2B и два малки нетранслиращи се РНКи - EBER-1, -2[2]. Експресията на кодиращите ги гени води до клетъчна трансформация и развитие на специфично заболяване (Табл. 1). В първично инфектираните В-лимфоцити EBV преминава в латентна фаза ІІІ, отличаваща се с активна експресия на всички нуклеарни и латентни протеини. Нуклеарният вирусен протеин

EBNA2С има ключова роля, тъй като е пряко отговорен за В-клетъчната трансформация. При имунокомпетентни лица, по време на първичната инфекция, основните клетъчни компоненти, контролиращи експанзията на трансформираните В-лимфоцити, са цитотоксичните CD8+Т-лимфоцити, насочени към антигените от литичния цикъл и NK-клетките. Част от трансформираните В-клетки, в които EBV преминава в епизомално латентно състояние, избягват имунния отговор и се диференцират до заразени паметови В-клетки (латентна фаза 0/І). Латентна фаза 0/І се характеризира без или с минимална експресия на вирусния онкоген EBNA1 и активност на малките нетранслиращи се РНКи-EBER. Именно EBNA1 протеинът е отговорен за персистиране на епизомалната форма на вирусния геном. Той функционира като трансактивационен фактор за латентните гени, инициира вирусната ДНК репликация при реактивация, подтиска NK-опосредстваната цитолиза и апоптозата на инфектираните В-клетки. Установено е, че EBNA1 съдържа дълги Gly-Ala повторения, осигуряващи защитата му от протеозомно разграждане, чрез инхибиране на неговото антигенно представяне от MHC клас І молекулите. Това е причина, инфектираните В-клетки да останат „невидими” за имунната система. Нещо повече, EBNA1 регулира собствения си синтез, като поддържа ниски, но постоянни нива на експресия, избягвайки разпознаването на заразените В-клетки от цитотоксичните Т-лимфоцити. Същевременно, EBNA1 е обект и на постранслационно цитрулиниране. Подобна модификация може да го превърне в неоантиген, който представен от MHC клас II молекулите, може да предизвика автоимунен отговор, в който CD4+ Т-лимфоцитите стимулират пролиферацията на EBV-инфектираните плазматични клетки, като последствието е повишен синтез на автоантитела[4]. Доживотното персистиране на EBV в популацията от паметови В-клетки, IgD+/CD27+ клас-непревключили и IgD-/CD27+ клас-превключили, но не и в наивни В-клетки, обичайно е асимптомно. При нарушаване на механизмите на клетъчно-медиирания имунитет обаче, EBV може да предизвика неконтролирана пролиферация на терминално диференцираните плазматични В-клетки - процес на реактивация. При реактивация, настъпва превключване от латентна към литична инфекция, при която от В-клетъчния пул се ин[www.medmag.bg ] 73

ИНФЕКЦИИ

фектират нови орофарингеални мукозни клетки с ниски нива на вирусна репликация и отделяне на инфекциозни вирусни частици в околната среда, с инфектиране и трансформиране на нови, наивни В-лимфоцити. В регулацията на литичната реактивация на EBV в инфектираните В- и епителните клетки, ключова роля играе клетъчната диференциация. Така напр. IgG-свързването към рецептори от повърхността на EBV-инфектираните паметови В-клетки индуцира В-клетъчна диференциация към плазматични клетки и литична EBV-реактивация. Доказано е, че EBV може да инфектира също така Т-лимфоцити, NK-клетки, фибробласти от синовиална течност и неутрофилни гранулоцити по CD21-независим механизъм. In vitro експериментални модели демонстрират, че EBV може да предизвика продуктивна инфекция в редица клетъчни линии като В-клетъчни лимфобластоидни, епителоидни като назофарингеалната карциномна линия C666 и чревната карциномна линия AGS, моноцити, невронални клетки като невробластомната клетъчна линия Sh-Sy5y и първични фетални неврони, микроглиалната клетъчна линия HMC-3 и астроцитната клетъчна линия U-87 MG, което обяснява асоциацията на EBV с редица други заболявания. EBV И АВТОИМУННИ ЗАБОЛЯВАНИЯ Вирус-специфичния протеин EBNA1 е открит като антиген-мишена за антитела в серума на пациенти с ревматоиден артрит, което дава основание да се предполага асоциация на EBV с развитието на автоимунни заболявания. Днес вече е установено, че способността на EBV да атакува различни клетъчни типове и да предизвиква дисрегулация на клетъчно-медиираните и хуморалните механизми на имунната система са предпоставка за появата и/или прогресията на редица автоимунни заболявания[5,6]. Хроничната EBV инфекция на епителните клетки се асоциира с развитие на системен лупус еритематозус и синдром на Sjӧgren, докато хронифициране на EBV- инфекцията в В-лимфоцитите се свързва с развитие на множествена склероза, ревматоиден артрит и други автоимунни заболявания. МНОЖЕСТВЕНА СКЛЕРОЗА И EBV Множествената склероза (MS) е неврологично автоимунно заболяване, при което 74 І Medical Magazine | октомври 2023

автореактивни лимфоцити атакуват и увреждат миелиновите обвивки на аксоните/невроните от централната нервна система (ЦНС). Патофизиологично се характеризира с появата на възпалителни зони в ЦНС (плаки), резултат на клонална експанзия на локално инфилтрираните плазмабласти и интратекален синтез на имуноглобулини, които разрушават миелин-продуциращите глиални клетки. Клинично протича циклично, с редуващи се фази без симптоматика и рецидиви, като завършва с прогресивно влошаване. Симптомите включват абнормна моторна функция, зрителни, слухови, сензорни, когнитивни нарушения и др. Предпоставките за развитие на MS са генетични (HLA DRB1*15:01 алел) и епидемиологични (дефицит на витамин Д, затлъстяване, инфекция с EBV)[7]. Диагнозата се поставя чрез ядрено-магнитно изследване за обективизиране на характерните промени в ЦНС и лабораторна находка, доказваща олигоклонални бандове в ликвора поради повишена концентрация на IgG в ЦНС. В последните години има натрупани данни, че хронично-активната EBV инфекция и непрестанното навлизане на EBV-трансформирани В-лимфоцити в ЦНС са основните фактори, отключващи възпалителните процеси в нервната тъкан, синтезът/секрецията на олигоклонални IgG имуноглобулини и формирането на автореактивни ефекторни Т-клетъчни клонове[8,9]. Епидемиологично EBV е доказан като индуктор на MS поради наличието на вирус-специфични антитела при над 99% от пациентите, но патологичната му роля все още не е категорично потвърдена. Предполагат се 3 основни механизма за участие на EBV в патогенезата на MS - чрез молекулна мимикрия, В-клетъчна трансформация (чрез LMP1 и LMP2A) и/или влияние върху В-клетъчния трафик и експанзия на В-клетките в ЦНС[10]. Различни научни колективи идентифицират 2 различни региона на молекулна мимикрия на EBNA1: 1) аа365-426 участък, който наподобява мултифункционалния адхезионен протеин GlialCAM, експресиран от астроцитите и олигодендроцитите в ЦНС; 2) aa411-440 участък, който е сходен с белтъка anoctamin-2, отговорен за елекрическата проводимост на аксоните[11]. Молекулна мимикрия проявяват също и вирусните латентни протеини LMP2A (конкурира сигнализирането на В-клетъчният рецептор BCR) и LMP1 (сходен със CD40, нарушаващ взаимодействието между В- и Т-клетъчните имунни механизми), както и един

Фази на латентност

Експресирани вирусни протеини

Асоциирани заболявания

Клетъчни типове

Латентност 0

EBERs BARTs

СПИН-свързан плазмабластен лимфом

Паметови В-лимфоцити

Латентност І

EBNA1 LMP2 EBERs BARTs

Лимфом на Бъркит

Паметови В-клетки

Латентност ІІ (Default program)

EBNA1 LMP1 LMP2 EBERs BARTs

Ходжкинов лимфом, СПИН-асоцииран Бъркитов лимфом, периферен T-клетъчен лимфом, NK/T-клетъчен лимфом, назофарингеален карцином, гастроинтестинален аденокарцином

Епителни клетки и цен тробласти от герминативния център

Латентност ІІІ (Growth program)

EBNA1 EBNA2 EBNA3A EBNA3B EBNA3C LMP1 LMP2 EBERs BARTs

Пост-трансплантационна лимфопролиферативна болест, СПИН-свързан имунобластен лимфом; инфекциозна мононуклеоза, хронична активна EBV инфекция; X-свързана лимфопролиферативна болест

Наивни В-лимфоцити, в които експресията на всички латентни протеи ни води до трансформацията им в пролифериращи лимфобластоидни клетки

EBV малък капсиден протеин BFRF3, който наподобява цитоплазмения протеин septin-9, водещ до демиелинизация[12]. Наред с EBV-трансформираните В-лимфоцити, роля в патогенезата на MS имат и Т-лимфоцитите[13]. Те са отговорни за загубата на толерантност спрямо собствени структури и експанзия на автореактивни Т-лимфоцитни клонове; дефект в регулаторните Т-клетки (Treg); непряка (bystander) Т-клетъчна активация и/или изтощаване на отговорните за контрола над EBV-инфекцията цитотоксични Т-лимфоцити и NK-клетки. РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ И EBV Ревматоидният артрит (RA) е многофакторно, хронично възпалително автоимунно заболяване, засягащо до 1% от човешката популация и водещо до трайно инвалидизиране. Клинично протича с подути и болезнени стави, резултат от имунноклетъчна инфилтрация, хронично локално възпаление, хиперплазия на синовиалните тъкани, прогресивна деструкция на сухожилия и костна ерозия. Съпътства се от системни усложнения като васкулит, остеопороза и др. Наред с генетичните предразполагащи фактори (HLA-DRB1 алел), хронично-активната EBV-инфекция води до дефект в механизмите на толерантност към собствени структури, синтез на рев-

Табл. 1 Особености на латентните фази при EBV инфекция

матоиден фактор (RF) и антицитрулинирани автоантитела (ACPA), които са в основата на патогенезата на RA. Установено е, че характерните ACPA автоантитела, открити при повечето пациенти с RA, представляват антитела насочени срещу цитрулинирания регион на EBV-специфичния протеин EBNA2[14]. Вероятно, този вирусен протеин се цитрулинира от клетъчните ензими по време на възпалителния процес в синовията и провокира автоимунен отговор. Асоциацията на EBV с RA датира от 1976 г., когато се установяват високи титри на анти-EBNA антитела при пациенти с доказан RA. Изследване на Chiu WC. et al. (2013) установява експресия на вирусната малка нетранслираща се РНК- EBER1 в синовиалните фибробласти, инфилтративните плазматични клетки и в ендотелните клетки у всички включени в проучването пациенти с RA[15]. Известно е, че EBER1 се експресира активно във всички EBV-инфектирани клетки, макар и нейната функция да не е напълно разгадана. Предполага се, че активира Toll-like рецептор-3 (TLR-3), индуцира продукция на INF тип І и провъзпалителни цитокини от лимфобластоидните клетъчни популации[16]. В синовиалната течност вирус-специфичната CD8+ Т-клетъчна популация доминира и демонстрира повишена клонална/олигоклонал[www.medmag.bg ] 75

ИНФЕКЦИИ

на експанзия и активация в сравнение с CD8+ T-лимфоцитите от периферията, като взаимодействайки със синовиалните фибробласти, поддържа непреките (bystander) възпалителни процеси[17]. Едно от познатите животозастрашаващи усложнения при пациенти с RA е развитието на лимфопролиферативни заболявания, включително злокачествени. Рискът от развитие на Ходжкинов лимфом е 12 пъти по-висок при лица с RA в сравнение с общата популация[18]. Рискови фактори са генетични мутации и използване на имуносупресивни медикаменти, а причината е нарушеният контрол над EBV-инфекцията с активна цитокинова продукция, водеща до понижена ефективност на периферните Т-лимфоцити и пролиферация на EBV-инфектираните В-клетки. Откриването на трансформирани В-лимфоцити в латентна фаза ІІ или аберантна латентна фаза ІІ/ІІІ сочи за слаба имуносупресия при пациентите с RA-лимфопролиферативно заболяване[19]. 76 І Medical Magazine | октомври 2023

СИСТЕМЕН ЛУПУС ЕРИТЕМАТОЗУС И EBV Системният лупус еритематозус (SLE) е автоимунно заболяване, характеризиращо се с имуноклетъчна дисфункция, нарушаване на възпалителните отговори и автоантитяло-медиирано органно увреждане. Диагноза се поставя въз основа на клиничната симптоматика (пеперуден обрив, орални улцери, алопеция и др.) и лабораторната находка (левкопения, тромбоцитопения, ниски нива на C3/C4 и др.). Особеност е наличието на антинуклеарни антитела (ANA), анти-фосфолипидни антитела (aPL) и антитела срещу двойно-верижна ДНК (dsDNA), по-рядко Sm (Smith) автоантитела, които се използват като диагностичен критерий (могат да се открият години преди началото на заболяването) и за мониториране хода на заболяването и неговата прогресия. Установено е, че при пациенти със SLE има дисрегулация на Т-клетъчните механизми с повишени нива на IFNγ-секретиращите CD4+ Т-лимфоцити, функционално нарушена активност на CD8+ Т-лимфоцитите[20-22], повишена екс-

пресия на PD-1 (programmed cell death protein-1) по повърхността на EBV-активираните лимфоцити, отговорни за подтиснатите отговори към вирусните антигени, както и намален абсолютен брой на провъзпалителните (Th17) и регулаторните (Treg) Т-клетки. Счита се, че EBV има отношение към отключването на SLE и чрез механизмите на молекулна мимикрия[23]. Вирус-специфичният IL-10, сходен с човешкия, подтиска директно провъзпалителната цитокинова продукция и способността на моноцити/макрофаги да елиминират апоптотичните клетки, което води до вторична некроза и повишено антигенно-представяне от дендритните клетки. Доказано е, че три фрагмента от вирусния белтък EBNA1 наподобяват автоантигените Sm B/B (398-404), Sm D1 (35-58) и Ro (58-72). Нещо повече, чрез механизма на молекулна мимикрия, EBNA2 аа354-373 поради сходство със Sm D1 автоантителата, също е способен да провокира развитие на SLE[2]. СИНДРОМ НА SJӦGREN Синдромът на Sjӧgren (SS), наричан също автоимунен епителит, е хронично системно автоимунно заболяване, което се характеризира с лимфоцитна инфилтрация на екзокринните жлези (най-често слъзни и слюнчени), В-клетъчна активация и завишен риск от развитие на

В-клетъчен лимфом. Засяга между 0.2 и 0.5% от населението, като превалира при жени на средна възраст. Пациентите развиват още бъбречни, белодробни и чернодробни нарушения. Серологичната диагностика доказва наличие на ANA и специфичните за състоянието анти-SS A/B (Ro и La) автоантитела, наред с повишени нива на анти-EBV антитела, β2-микроглобулин и свободни леки вериги[24]. Счита се, че в основата на SS е дисрегулацията на Т-клетъчните популации (Th1, Th17, Tfh), водещо до диспропорционално разпределение на В-клетъчните популации с повишени нива на наивните В-клетки и редуцирани нива на паметовите В-лимфоцити. Автори считат, че в патогенезата на SS ключова роля играят фоликулярните хелперни Т-клетки (Tfh), които активно продуцират IL-21, медиатор на „обезсмъртяването“ на В-лимфоцитите и промотор на формирането на структури, наподобяващи герминативния център[25]. При хронифициране на EBV инфекцията, CD4+ Т-лимфоцити превключват от провъзпалителен Th1 профил към Tfh в отговор на вирусното персистиране и продължителната Т-клетъчна стимулация. При пациенти с наскоро отминала EBV инфекция/ реактивация се откриват повишени нива на Th1 CD4+ T- клетките и Tfh1 CD4+ T-клетките в сравнение с пациенти без потвърждение на скорошна

инфекция, което сочи, че при лица с променено съотношение Th1/Tfh1 и повишена плазмабластна диференциация се налага повишено диагностично внимание с оглед на риска от развитие на SS. Смята се, че реактивацията на EBV индуцира диференциация на В- и Т-клетките към ефекторен фенотип, като взаимодействието на EBV антигените с ефекторните Т-лимфоцити води до нарушаване на толерантността. Активираните ефекторни В- и Т-клетки формират ектопични герминативни център-подобни структури (процес, медииран от Tfh и Tfc), който може да усили автоимунния епителит и да доведе до разрушаване на засегнатите екзокринни жлези. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Пациентите с автоимунни заболявания имат повишена активност на EBV, вероятно резултат от комбинация от нарушени имунни отговори и генетична предразположеност. Паралелното мониториране на EBV-инфекцията и имунологичния статус чрез определяне на автоантитела и имунофенотипизиране за прецизиране на „клетъчното-здраве“ при пациентите с автоимунни заболявания може да осигури необходимата информация за предсказване хода и изхода, както и за предотвратяване прогресията на заболяването.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Halton O.L., Arnold-Harris A., Schaffert S., et al. The interplay between Epstain-Barr virus and B lymphocytes: implications for infection, immunity and disease. Immunol Res, 2014; 58(0):268-276 2. Ning S. Innate immune modulation in EBV infection. Herpesviridae, 2011; 2:1; doi: 10.1186/2042-4280-2-1 3. Thorley-Lawson D.A. EBV persistence – introducing the virus. Curr Top Microbiol Immunol, 2016; 390(Pt 1):151-209 4. Ruiz-Pablos M. CD4+ cytotoxic T cells involved in the development of EBV-associated diseases. Pathogens, 2022; 11(8):831 5. Houen G., and Trier N.H. Epstein-Bar virus and systemic autoimmune diseases. Front Immunol, 2021; 11:587380 6. Draborg A.H., Duus K, and Houen G. Epstain-Barr virus in systemic autoimmune diseases. Clin Dev Immunol, 2013; doi: 10.1155/2013/535738

7. Bjornevik K., Cortese M., Healy B.C., et al. Longitudial analysis reveals high prevalence of Epstein-Barr virus associated with multiple sclerosis. Science, 2022; 375:296-301 8. Soldan S.S, and P.M Lieberman. Epstain-Barr virus and multiple sclerosis. Nat Rev Microbiol, 2023; 21(1):51-64 9. Laderach F., and Munz C. Altered immune response to the Epstein-Barr virus as a prerequisite for multiple sclerosis. Cells, 2022; 11(17):2757 10. Lanz T.V., Brewer R.C., Ho P.P, et al. Clonally expanded B cells in multiple sclerosis bind EBV EBNA1 and GliaCAM. Nature, 2022; 603(7900):321-327 11. Tengvall K., Huang J., Hellstrom C., et al. Molecular mimicry between anoctamin 2 and Epstein-Barr virus nuclear antigen 1 associates with multiple sclerosis risk. Proc Natl Acad Sci USA, 2019; 116(34):16955-16960

12. Lindsey J.W. Antibodies to the Epstein-Barr virus proteins BFRF3 and BRRF2 cross-react with human proteins. J Nueroimmunol, 2017; 310:131-134 13. Hassani A., Corboy J.R., Al-Salam S., et al. Epstein-Barr virus is present in the brain of most cases of multiple sclerosis and may engage more than just B cells. PLos One, 2018; 13(2):e0192109 14. Trier N.H., Holm B.E., Heiden J., et al. Antibodies to a strain-specific citrullinated Epstein-Barr virus peptide diagnoses rheumatoid arthritis. Sci Rep, 2018; 1:3684 15. Chiu WC., Chen CM, Cheng TT., et al. EBV-encoded small RNA1 and nonresolving inflammation in rheumatoid arthritis. Kaohsiung J Med Sci, 2013; 29(11):606-610 16. Iwakiri D., Zhou L., Samanta M., et al. EBV-encoded small RNA is released from EBV-infected cells and activates signaling

from Toll-like receptor 3. J Exp Med, 2009; 206(10):2091-2099 17. Tan L.C., Mowat A.G., Fazou C., et al. Specificity of T cells in synovial fluid: high frequencies of CD8(+) T cells that are specific for certain viral epitopes. Arthtitis Res, 2000; 2(2):154-164 18. Kedra J., Seror R., Dieude P., et al. Lymphoma complicating rheumatoid arthritis: results from French case-control study. RMD Open, 2021; 7(3):e001698 19. Banko, A., Miljanovic, D., Lazarevic, I. et al. New evidence of significant association between EBV presence and lymphoproliferative disorders susceptibility in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review with meta-analysis. Viruses 2022, 14, 115. https:// doi.org/10.3390/v14010115 20. Jog N.R., and James J.A. Epstein-Barr virus and autoimmune responces in systemic lupus

erythematosis. Front Immunol, 2021; 11:623944 21. Neelakshi J.R, and James J.A. Epstein-Barr virus and autoimmune responces in systemic lupus erythomatosus. Front Immunol, 2020; 11:623944 22. Draborg A.H., Duus K., and Houen G. EpsteinBarr virus and systemic lupus erythomatosis. Clin Dev Immunol, 2012: 370516 23. Poole B.D., Scofield R.H., Harley J.B., et al. Epstein-Barr virus and molecular mimicry in systemic lupus erythomatosis. Autoimmunity, 2006; 1:63 24. Barcelos F., Martins C., Monteiro R., et al. Association between EBV serological patterns and lymphocytic profile of SjS patients support a virally triggered autoimmune epithelitis. Sci Rep, 2021; 11(1):4082 25. Maslinska M. The role of Epstain-Barr virus infection in primary Sjogren;s syndrome. Curr Opin Rheumatol, 2019; 31(5): 475-483

[www.medmag.bg ] 77

ИНФЕКЦИИ

И. Митева1, Р. Шумналиева2, В. Вълчев3 1 Катедра „Трудова медицина”, Факултет по обществено здраве, МУ - София 2 Катедра по ревматология, Клиника по ревматология, МУ – София 3 Катедра „Физиология и биохимия”, Национална спортна академия „Васил Левски”

Ключови думи: Ревматоиден артрит, автоимунно, възпалително, антиартритно действие.

Билки за превенция и терапия на ревматоиден артрит

Ревматоидният артрит е автоимунно, хронично възпалително заболяване с неясна етиопатогенеза. Болестта засяга предимно синовиалните стави и периставни структури, но може да протече и с извънставни, системни прояви. Целта на настоящия обзор е да обобщи научните данни, публикувани в последните две десетилетия, при които се съобщава за антиартритен ефект на растения и естествени продукти. Извършено е библиографско проучване чрез анализ на популярни книги и реферирани статии, включени в световноутвърдени научни бази данни (Scirus, Embase, HighWire, MEDLINE/PubMed, Science Direct, Google Scholar). Търсихме публикации, отговарящи на темата на проучването в категория медицина с ключови думи „антиартритно“, „болести на костите“ и „лечебни растения“. В настоящия труд интересът е съсредоточен върху експериментални изследвания, проведени с медицински растения, и в частност с такива, които показват антиартритно действие на биоактивните си компоненти. Установени са общо 11 растителни вида, които са активни или обещаващи източници на фитохимикали с антиартритни свойства.

умата артрит означава възпаление на ставата (от arthritis – „arthro” - означава става, а „itis” - възпаление. Ревматоидният артрит (РА) е тежко автоимунно, възпалително и заболяване, засягащо предимно синовиалните стави и периставните структури. Причината за развитието му все още не е неизвестна. При РА възпалението на ставните структури причинява болка, подуване, увреждане и деформации на ставите. Понякога то може да засегне и други вътрешни структури като нервите, очите, белите дробове или сърцето. Първите симптоми на РА могат да бъдат неспецифични, включително усещане за отпадналост или умора и болки в или около ставите, субфебрилна температура и загуба на тегло/апетит. С времето РА може да засегне повече стави, 78 І Medical Magazine | октомври 2023

типично симетрично, но е възможно и моно- или олигоартритно протичане на болестта. За овладяване на РА се използват редица лекарства, като глюкокортикостероиди (ГКС), нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), синтетични и биологични болестопроменящи антиревматични средства (БПАРС) и малки молекули с таргетен ефект. Съобщаваните странични ефекти, както и високата цена на биологичните и таргетни БПАРС ограничава приложението им, поради което продължава търсенето на алтернативни природни терапевтични средства[1-4]. ЕФЕКТ ОТ ЛЕЧЕБНИТЕ РАСТЕНИЯ ВЪРХУ РЕВМАТОИДНИЯ АРТРИТ Научните изследвания в последните десетилетия допринясат за значителния успех в терапията на възпалителните ставни заболявания, в

частност РА. Хроничният характер на болест та, влияещ на качеството на живот на болните, инвалидизацията им, както и възможните странични лекарствени реакции на ГКС, НСПВС или неспецифични и скъпоструващи специфични БПАРС определя РА като основен здравословен проблем за световното население. Това поражда и необходимостта за разработване на нови противовъзпалителни агенти с минимални странични ефекти. Повечето коренни народи все още разчитат на местни лечебни растения за справя-

нето с различни заболявания, благодарение на познанията за билколечение, използвани и в търсене и създаване на нови лекарствени препарати. Въпреки тревожните темпове на намаляване на лечебните растения поради климатични и социално-икономически фактори, в последните години интересът към тях се увеличава значително както в страната, така и в чужбина[1]. Антиартритно действие на Glycyrrhiza glabra и Boswellia serrata Glycyrrhiza glabra (Gg) е билка от сем. Бобо-

[www.medmag.bg ] 79

ИНФЕКЦИИ

ви. Корените и ризомите на Gg се използват от векове в традиционната клинична практика заради противовъзпалителното, противоязвеното, отхрачващото, антимикробното и анксиолитичното им действие. В съвременната медицина екстрактът от сладък корен е показан за лечение на пептична язва и като алтернатива на бисмута, който предпазва от отделяната киселина и пепсин, като покрива мястото на лезията и стимулира секрецията на слуз. Gg съдържа редица полезни съединения, като например глициризин и неговия агликон, глициретинова киселина, които се използват в клиничната практика за лечение на хиперлипидемия. Флавоноидните му съставки включват основно флавони, флавонали, изофлавони, халкони, бихидрофлавони и бихидрохалкони[1,5,6]. Boswellia serrata (Bs) от семейство Burseraceae е голямо разклонено дърво. Ексудатът от смолист клей на Bs, се използва в Аюрведа за лечение на ревматизъм и редица други заболявания[1,7-8]. Химичният му състав включва клей, смола, терпеноиди и етерични масла. В Индия смолата от Bs се използва за лечение на хроничен възпалителен артрит. Екстракти от Bs са проучени за лечение на остеартрoза (ОА) и подобряване на ставните функции, в частност за гонарторза. Наблюдавани са положителни ефекти на Bs при някои хронични, възпалителни заболявания като РА, ОА, бронхиална астма, улцерозен колит и болест на Крон[1]. Едно проучване разглежда антиартритното действие на Gg и Bs. Екстракти от двата вида са комбинирани за изследване на наличието на синергизъм и изявено антиартритно действие. Метаноловият екстракт от Gg се дава на експерименталните животни през устата в доза 150 мг/кг, а n-хексановият екстракт на Bs се дава в доза 50 мг/кг телесно тегло в продължение на 21 дни след индукция на адювантен артрит. Отделна група се третира с комбинация от двата екстракта в доза 100 мг/кг. За оценка на антиартритните свойства се разглеждат различни показатели, като размер на отока на лапата, лизозомна ензимна активност на киселата фосфатаза (ACP), мембранно-свързани ензими като аланин-трансаминаза (АЛАТ), аспартат аминотрансфераза (АСАТ) и ALP, брой на белите кръвни телца, различни in vitro параметри като инхибиране на протеиназите и денатурацията на белтъците. Антиартритното 80 І Medical Magazine | октомври 2023

действие на Gg и Bs се отчита като значително намаляване на отока на лапата и капацитет за достоверно стабилизиране на лизозомната ензимна активност на ACP (P d” 0.01). Освен това, комбинираният препарат, съдържащ както Bs, така и Bs в съотношение (1:1), показва достоверно синергично действие. По-високата синергична активност, наблюдавана в комбинирания препарат, е предпоставка за изпитването му за терапевтично приложение в клинични условия[1,9]. Антиартритно действие на Strychnos potatorum (L.) Strychnos potatorum (Sp) принадлежи към семейство Loganiaceae и е известен като "катакам" в аюрведичната медицина. Видът е средно голямо дърво, разпространено в южните и централните части на Индия, Шри Ланка и Бирма. Лекува странгурия, отделяне на секрети при уриниране и в неврологията. В медицината Унани семената се използват при оплаквания, свързани с черния дроб и бъбреците, гонорея и колики[1]. Biswas et al. проучват диуретичните и антидиаричните свойства на екстракт от семена на Sp при плъхове албиноси и получават обещаващи резултати[1,10]. Корените лекуват левкодерма, а плодовете са полезни в лечението на очни заболявания, жажда, отравяне и халюцинации. Въпреки че растението е широко използвано в традиционната медицина, все още се водят спорове за наличието на токсичен ефект, какъвто е установен при друг представител на рода[1,11]. Във връзка с употребата на семената в народната медицина е проведено изследване с плъхове с артрит, индуциран с адювант на Фройнд. Следят се отокът на лапите, телесното тегло и хематологичните и биохимичните показатели в началните и в развитите фази на артрит. Проучени са хистопатологията на проксималните интерфалангеални стави и радиографската картина на ставите на задните крака. При плъховете с артрит се наблюдава значително нарастване на обема на лапите и намаляване на теглото[1,12]. Антиартритно действие на Urtica pilulifera L. Семейство Urticaceae включва едногодишни и многогодишни тревисти растения, отличаващи се с наличието на парливи власинки. Плодът е ахена. Това са характеристиките на

род Urtica от сем. Urticaceae. U. dioica (Ud) и U. urens (Uu) са известни отдавна по света с лечебните си свойства. Използват се като отхрачващи, облекчаване на възпаления, ревматизъм, хемороиди, хипертироидизъм, бронхит и злокачествени заболявания. Тези растения се консумират без съобщения за странични ефекти. Ud е сред няколкото вида, използвани в народната медицина за лечение на диабет. В голямо фармакологично скринингово проучване на европейски видове с известни потенциални антидиабетични ефекти Max–Neef et al[1,13] установяват хипергликемично действие на Ud. Друг, по-слабо познат представител, e U. pilulifera (Up). И до днес тази употреба на Up е добре застъпена в черноморския регион на страната. Проведени са няколко експериментални проучвания с други видове от род Urtica, но все още липсва фармакологична литература, посветена на Up[1,14]. Проведено е проучване на антиартритния ефект на метанолов екстракт от листата на растението, като е направено сравнение с нетретирана контрола и група плъхове с артрит, индуциран с FCA, третирани с ибупрофен. Артритът е индуциран с подкожно инжектиране на FCA в дясната лапа. Екстрактът се дава през устата, като приемът започва един ден преди инжекцията с CFA и приключва в края на проучването (след 30 дни). Използват се две дози от екстракта (1.33 и 2.0 г/ кг) и ибупрофен (53 мг/кг) като положителна контрола. Обемът на лапата се измерва през ден до 30-тия ден. Освен това се прави оценка на

Strychnos potatorum

ефекта от екстракта върху деформацията на ставите, подуването на глезените и възпалителните маркери. Според резултатите екстрактът предотвратява артрит-индуцирано увеличаване на обема на лапата и деформация на ставите, в сравнение с контролата, а ефектът зависи от дозата. Освен това, екстрактът показва значително покачване на хематокрита [p<0.05]. Не е установена промяна в бъбречните и чернод-

робните функции на плъховете след многократен прием на определените дози. Проучването подкрепя традиционната употреба на Up за лечение на възпалителни състояние и ревматоиден артрит и дава насоки за оценка на ролята на екстракта в увеличаването на броя на червените кръвни телца[1,15]. Следва продължение.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Hajja G, Bahlouli A. Medicinal plants in the prevention and treatment of rheumatoid arthritis. MOJ Bioequiv Availab. 2018;5(1):60-64. 2. Kavanaugh A, Cohen S, Cush JJ. The evolving use of tumor necrosis factor inhibitors in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2004;31(10):1881–1884. 3. Mohan N, Edwards ET, Cupps TR, et al. Leukocytoclastic vasculitis associated with tumor necrosis factor–alpha blocking agents. J Rheumatol. 2004;31(10):1955–1958.

4. Dharamsiri M, Jayakody J, Galhena G, et al. Anti inflammatory and analgesic activities of mature fresh leaves of Vitex negundo. J Ethnopharmacol. 2003;87(2–3):199–206. 5. Fiore C, Eisenhut M, Ragazzi E, et al. A history of the therapeutic use of liquorice in Europe. J Ethnopharmacol. 2005;99(3):317–324. 6. Olukoga A, Donaldson D. Liquorice and its health implications. J R Soc Promot Health. 2000;120(2):83–89. 7. Kirtikar KR, Basu BD. Indian Medicinal Plants.

(Plates Vol. I). Panini Office, Bhuwaneshwari Ashram, India; 1918. 8. Chatterjee G, Pal S. Anti–inflammatory agents from Indian medicinal plants. Indian Drugs. 1984;21:431. 9. Mishra NK, Bstia S, Mishra G, et al. Anti– arthritic activity of Glycyrrhiza glabra, Boswellia serrata and their synergistic activity in combined formulation studied in freund’s adjuvant induced arthritic rats. J Pharm Educ Res. 2011;2(2):92–98. 10. Biswas K, Chattopadhyay I, Baerjee RK,

et al. Biological activities and medicinal properties of neem (Azadirachtaindica). Curr Sci. 2002;82(11):1336–1345. 11. Srikanth k, vikram G, Madhusudhan k, et al. Recent advances in elucidating the biological and chemical properties of Strychnos potatorumlinn. F. – a review. Int J Pharm Bio Sci. 2012;3(4):291–303. 12. Sanmugapriya E, Senthamil SP, Venkatarama S. Evaluation of antiarthritic activity of Strychnos potatorum Linn seeds in Freund's adjuvant induced arthritic rat model. BMC Complement

Altern Med. 2012;10:56. 13. Max–Neef M. Economic growth and quality of life: a threshold hypothesis. Ecological Economics. 1995;15(2):115–118. 14. Gulsel M Kavalali. Urtica: therapeutic and nutritional aspects of stinging nettles. New York: Taylor & Francis; 2003. 83 p. 15. Suha A, Ahmad D, Eyad Q, et al. Anti–Arthritic Activity of the Methanolic Leaf Extract of Urtica pilulifera L. on Albino Rats. American Journal of Pharmacology and Toxicology. 2011;6(1):27–32.

[www.medmag.bg ] 81

ИНФЕКЦИИ

Е. Георгиева ФОЗ, Катедра ,,Социална медицина“ МУ - София,

Ключови думи: Здраве, неравенство, образование, трудова заетост.

Социални фактори на здравето Социалните детерминанти на здравето (СДЗ) се определят от Световната здравна организация като „условията, при които хората се раждат, растат, работят, живеят и остаряват, както и по-широк набор от сили и системи, оформящи условията на ежедневния живот“. Има много доказателства, че социалните фактори, като образование, трудов статус, ниво на доходи, пол и етническа принадлежност, имат значително влияние върху това доколко здрав е човек. Най-бедните от бедните по света имат най-лошо здраве. В рамките на страните доказателствата показват, че като цяло колкото по-ниско е социално-икономическото положение на индивида, толкова по-лошо е неговото здраве. Хората с по-добро образование и по-висок доход, често са по-здрави и живеят по-дълго от хората с ниско ниво на образование и ниски доходи.

дравето на индивидите и общностите се повлиява от комбинирането на множество фактори. Дали хората са здрави или не зависи от техния начин на живот и обкръжаваща среда. До голяма степен фактори като мястото, където живеем, състоянието на околната среда, генетиката, доходите и нивото на образование, както и взаимоотношенията ни с приятелите и семейството, оказват значително въздействие върху здравето. По-често споменавани фактори като достъп и използване на здравни услуги често имат по-малко влияние върху здравето. Детерминантите на здравето включват: • Социалната и икономическа среда; • Физическата среда; • Индивидуалните характеристики и поведение на лицето.

СОЦИАЛНИ ДЕТЕРМИНАНТИ НА ЗДРАВЕТО. ЗДРАВНИ НЕРАВЕНСТВА Социалните детерминанти на здра82 І Medical Magazine | октомври 2023

вето (СДЗ) се определят от Световната здравна организация като „условията, при които хората се раждат, растат, работят, живеят и остаряват, както и по-широк набор от сили и системи, оформящи условията на ежедневния живот“. Тези сили и системи включват икономически и социални условия, програми за развитие, социални норми, социални политики и политически системи[1,2]. Тези условия могат да бъдат много различни за различните подгрупи от населението и могат да доведат до различия в здравните резултати. Има много доказателства, че социалните фактори, като образование, трудов статус, ниво на доходи, пол и етническа принадлежност, имат значително влияние върху това доколко здрав е човек. Във всички страни – независимо дали са с ниски, средни или високи доходи – има големи различия в здравния статус на различните социални групи. Колкото по-ниска е социално-икономическата позиция на индивида, толкова по-висок е рискът от лошо здраве. Социалните детерминанти на здравето са най-вече от-

говорни за неравенствата в здравеопазването в рамките на и между страните. Здравните неравенства могат да се определят като разлики в здравния статус или в разпределението на здравните детерминанти между различните групи от населението. Например, разликите в мобилността между възрастните хора и по-младите или разликите в нивата на смъртност между хора от различни социални класи[1,2,5]. Световната здравна организация казва: „Това неравномерно разпределение на увреждащите здравето преживявания в никакъв случай не е „естествено“ явление, а е резултат от токсичната комбинация от лоши социални политики, несправедливи икономически договорености [където вече заможните и здрави стават още по-богати и бедните, които вече са по-склонни да бъдат болни, стават още по- бедни], и лоши политики“[2]. СДЗ са ясно свързани със здравните резултати и с обществената политика. Те са склонни да се групират заедно – например живеещите в бедност

също така изпитват множество други неблагоприятни социални детерминанти. СЗО е разработила ,,Комисия по социални детерминанти на здравето“, която през 2008 г. публикува доклад, озаглавен „Затваряне на неравенствата в едно поколение“. Този доклад идентифицира две широки области на социалните детерминанти на здравето, които трябва да бъдат адресирани. Първата област са ежедневните условия на живот, които включват здравословна физическа среда, справедлива заетост и достоен труд и социална защита през целия живот и достъп до здравни грижи. Втората основна област са разпределението на властта, парите и ресурсите, включително справедливост в здравните програми, публично финансиране на действията по отношение на социалните детерминанти, икономическите неравенства, изчерпването на ресурсите, здравословните условия на труд, равенството между половете, политическото овластяване и баланса на силите и просперитета на нациите. Световната конференция за социалните детерминанти на здравето през 2011 г. събира делегации от 125 държави-членки и довежда до политическата декларация от Рио за социалните детерминанти на здравето. Тази декларация потвърждава, че неравенствата в здравето са неприемливи и отбелязва, че тези неравенства произтичат от обществените условия, в които хората се раждат, растат, живеят, работят и остаряват, включително ранно детско развитие, образование, икономически статус, заетост и достойна работа , жилищна среда и ефективна профилактика и лечение на здравословните проблеми[2]. Неравенствата в здравето са несправедливи и предотвратими неравенства в здравето между групи хора в рамките на държавите и между държавите. Тези неравенства възникват от несправедливост вътре и между обществата. Социалните и икономически условия и тяхното въздействие върху живота на хората определят техния риск от заболяване[5]. Най-бедните от бедните по света имат най-лошо здраве. В рамките на страните доказателствата показват, че като цяло колкото по-ниско е социално-икономическото положение на индивида, толкова по-лошо е неговото здраве. Съществува социален градиент в здравето, който върви отгоре надолу в

социално-икономическия спектър. Това е глобален феномен, наблюдаван в страни с ниски, средни и високи доходи. Социалният градиент в здравето означава, че неравенството в здравето засяга всички. Положението на хората в социалната йерархия влияе върху условията, в които растат, учат, живеят, работят и остаряват, тяхната уязвимост към влошено здраве и последствията от лошото здраве. Неравенството в здравето е определено от Световната здравна организация като разликите в здравните грижи, получавани от различни групи хора, които са не само ненужни и предотвратими, но и нечестни и несправедливи. Съществуването на неравенства в здравето предполага, че справедливост в здравеопазването не съществува в много части на света. Справедливост в здравеопазването означава всеки индивид да има справедлива възможност за постигане пълния си здравен потенциал и на никой да не да бъде отказвано да постигне този потенциал. Като цяло, терминът „здравни различия“ или „здравни неравенства“ се разбира широко като разликите в здравето между хора, които са разположени на различни позиции в социално- икономическата йерархия[25]. Примери за неравенства в здравето между държавите са: • Коефициентът на детска смъртност (рискът бебе да умре между раждането и първата година от живота) е 2 на 1000 живородени деца в Исландия и над 120 на 1000 живородени в Мозамбик; • Рискът от майчина смъртност е само 1 на 17 400 в Швеция, но е 1 на 8 в Афганистан. Примери за неравенства в здравето в рамките на държавите са: • В Боливия бебетата, родени от жени без образование, имат детска смъртност над 100 на 1000 живородени, докато коефициентът на детска смъртност на бебета, родени от майки с поне средно образование, е под 40 на 1000; • Очакваната продължителност на живота при раждане за мъжете в квартал Калтън в Глазгоу е 54 години, с 28 години по-малко от тази на мъжете в Лензи, на няколко километра; [www.medmag.bg ] 83

ИНФЕКЦИИ

• Разпространението на дълготрайни увреждания сред европейските мъже на възраст над 80 години е 58.8% сред по-ниско образованите спрямо 40.2% сред по-високо образованите. Тези неравенства в здравето са свързани с много фактори, а доброто здраве е ключово за благополучието на хората и увеличава възможността за работа. Хората с лошо физическо или психическо здраве е по-вероятно да са безработни, в сравнение с хората в добро здраве[15]. Освен това, хората с по-добро образование и по-висок доход често са по-здрави и живеят по-дълго от хората с ниско ниво на образование и ниски доходи. За подобряване на здравния статус и продължителността на живота на непривилегированите групи от населението е важно да се постави акцент върху превенцията на заболяванията. Начинът на живот (напр. нездравословно хранене, липса на физическа активност, затлъстяване, тютюнопушене и злоупотреба с алкохол) е важен рисков фактор за много заболявания (диабет, сърдечно-съдови заболявания, рак и др.). Хората с по-нисък социално-икономически статус е по-вероятно да пушат, да страдат от затлъстяване и да бъдат изложени на други важни поведенчески рискови фактори. Необходимо е да се положат по-големи усилия за променливите поведенчески рискови фактори сред групите от населението в неравностойно положение. Това може да изиграе важна роля в насърчаването на по-здравословен начин на живот, предлагайки на хората по-добър избор и намалявайки неравенствата в здравето. Здравната политика и справедливостта в здравето до голяма степен зависят от решенията, вземани в сектори, различни от здравеопазването. Те са фундаментално свързани 84 І Medical Magazine | октомври 2023

с няколко взаимосвързани въпроси като управление, околна среда, образование, трудова заетост, социална сигурност, храна, жилище, вода, транспорт и енергетика. Това означава, че здравните резултати не могат да бъдат постигнати чрез предприемане на действия само в сектора на здравеопазването и че действията в други сектори са от критично важно значение. Подобряването на здравните резултати от своя страна допринася за постигане на целите в други сектори. Например, по-здравото население подобрява общата производителност в икономиката, увеличава трудовата заетост и по този начин помага за намаляване на бедността. Според СЗО социалните детерминанти на здравето включват[3]: • Наличие на ресурси за задоволяване на ежедневните нужди (напр. безопасно жилище и местни хранителни пазари); • Достъп до възможности за образование, икономика и работа; • Качество на образованието и професионалното обучение; • Наличие на базирани в общността ресурси и възможности за дейности за отдих и свободното време; • Възможности за транспорт; • Обществена безопасност; • Мрежи за социална подкрепа. По-голямата подкрепа от семействата, приятелите и общностите е свързана с по-добро здраве. Културата – обичаите и традициите, както и вярванията на семейството и общността, влияят върху здравето. Такива мрежи за социална подкрепа могат да бъдат много важни за подпомагане на хората да решават проблеми, както и за поддържане на чувството за контрол над житейските обстоятелства. Грижата и уважението, които се наблюдават в социалните взаимоотношения и произтичащото от това чувство на удовлетворение и благополучие, изглежда действат като буфер срещу здравословни проблеми;

• Социални норми и нагласи (напр. социално изключване, дискриминация, расизъм и недоверие към правителството); • Излагане на престъпност, насилие и социални безредици (напр. наличие на боклук и липса на сътрудничество в общността); • Социално-икономически условия (напр. бедност и стресовите условия, които я придружават); • Език/грамотност; • Достъп до масмедии и нововъзникващи технологии (напр. мобилни телефони, интернет и социални медии); • Култура. Някои хора или групи могат да бъдат изправени пред допълнителни здравни рискове поради социално-икономическа среда, която до голяма степен се доминира от културни ценности, които допринасят за съществуването на маргинализация, стигматизация, загуба или обезценяване на език и култура и липса на достъп до културно подходящи здравни грижи и услуги; • Стрес (включително стрес на работното място); • Пол, раса и др. • Доход и социален статус – по-високият доход и социален статус са свързани с по-добро здраве. Колкото по-голяма е разликата между най- богатите и най-бедните хора, толкова по-големи са разликите в здравето[4]. • Образование – ниските нива на образование са свързани с лошо здраве, повече стрес и по-ниско самочувствие. Здравословното състояние се подобрява с нивото на образование. Образованието е тясно свързано със социално- икономическия статус, а ефективното образование за децата и ученето през целия живот за възрастните са ключови фактори за здравето и просперитета на отделните хора и на страната. • Здравни услуги - достъпът и използването на услуги, които предотвратяват и лекуват заболявания, оказват влияние върху здравето.

ОБРАЗОВАНИЕТО КАТО СОЦИАЛНА ДЕТЕРМИНАНТА НА ЗДРАВЕТО Образователното ниво все повече се признава за важен социален фактор за здравето. Комисията на Световната здравна организация по социалните детерминанти на здравето е представила убедителни доказателства, че здравето и качеството на живот са социално определени и че вкоренените неравенства в здравето сред хората произлизат не толкова от липсата на болнични или обществени услуги, колкото от неуспеха на правителствата да са насочени към „социалните детерминанти на здравето“[6,7]. Докато здравните услуги, храната, жилищата и мрежата за социална сигурност са важни социални детерминанти на здравето, последните доклади показват, че нивото на образователни постижения е важен предсказващ фактор за дългосрочно здраве и качество на живот. Има няколко взаимосвързани пътища, чрез които образователните постижения са свързани със здравето[8]. По-високото образование може да доведе до подобрено здраве, тъй като по-образованите индивиди е най-вероятно ще вземат по-добре информирани, свързани със здравето решения за себе си и семействата си[9,10]. По-високите образователни постижения също така могат да играят важна роля за здравето чрез възможностите за трудова заетост. По-образованите хора ще имат по- ниски нива на безработица, а тя е силно свързана с по-лошо здраве и по-висока смъртност[6]. По-високите образователни постижения могат също да повлияят на здравето, като въздействат на социални и психологически фактори като например по-голям възприеман личен контрол, който често се свързва с по-добро здраве и здравно поведение[11,12], по-високо социално положение и увеличена социална подкрепа[13]. Всички тези фактори са свързани с по-добро физическо и психическо здраве[14]. Образованието също има и по-пряко влияние върху здравето, тъй като засяга способността на човек да се ориентира в системата на здравеопазването, да интерпретира здравната информация и да комуникира ефективно с лекари и други специалисти. ,,Здравната грамотност“ се отнася до способността на пациента да разбира здравна информация и да следва насоките за своето лечение. Лекарите трябва да са наясно, че голяма част от техните пациенти може да не са в състояние

да разберат информацията относно тяхното здраве във формата, в която е дадена. Образователното ниво също може да е рисков фактор за определени състояния, например деменция. Тук липсата на образование може да доведе до работа, която излага трудещия се на невротоксични вещества, които увреждат мозъчната функция. Обратно, висшето образование и стимулиращите кариери, които са свързани с него, могат да изградят сложни невронни мрежи, които защитават застаряващия мозък[24]. Жените с по-високо образование имат по-малки семейства, отчасти поради увеличените възможности за заетост и по-доброто познаване на контрацепцията; по-малкото деца в едно семейство увеличават шансовете бебето да оцелее. По-доброто образование също така помага на жените да вземат по-добри решения относно много фактори свързани със здравето, като пренатални грижи, хигиена, хранене и имунизации, които са жизненоважни за намаляване на водещите причини за смърт при децата под пет години. По-високото образование на жените е свързано с по-ниски нива на детска смъртност[21]. Пример за ролята на образованието за здравето: канадците с ниска грамотност по-често са безработни и бедни, страдат от по-лошо здраве и умират по-рано от канадците с високи нива на грамотност[17]. ДОХОДЪТ КАТО СОЦИАЛНА ДЕТЕРМИНАНТА НА ЗДРАВЕТО Социалният статус на дадено лице се определя от комбинация от неговия доход, образование, професия и начин на живот и (на второ място и в различна степен) от други фактори като етническа принадлежност, личност и случайност. Всеки от тях, самостоятелно или в комбинация, може да окаже положително или отрицателно влияние върху здравето на човека. Какъвто и маркер за социален статус да се използва (богатство, образование, професия или власт) и какъвто и да е показателят за здраве (дълголетие, смъртност, заболеваемост или самоотчитан дистрес), има универсална тенденция хората на по-високи социални позиции да се радват на по-добро здраве. Бедността и лошото здраве са неразривно свързани. Бедността има много измерения – материални лишения (от храна, подслон, облекло, канализация и безопасна и чиста пи[www.medmag.bg ] 85

ИНФЕКЦИИ

тейна вода), социално изключване, липса на образование, безработица и ниски доходи – всички те действат заедно, като намаляват възможностите, ограничават избора, подкопават надеждата, и в резултат на това застрашават здравето[16]. Хората, живеещи в бедност, нямат ресурси и възможности да направят избор, който насърчава доброто здраве. Това, че са бедни, също така може да ги изложи на по-лоша физическа среда, която ги излага на риск от здравословни проблеми. Бедността е свързана с по-голямо разпространение на много здравословни състояния: повишен риск от хронични заболявания, наранявания, проблеми в развитието на децата, стрес, тревожност, депресия и преждевременна смърт. Причините за лошо здраве на милиони хора по света се коренят в политически, социални и икономически несправедливости. Бедността е както причина, така и следствие от лошото здраве. Бедността увеличава шансовете за лошо здраве. Лошото здраве на свой ред обрича общностите на бедност. Инфекциозните и пренебрегвани тропически болести убиват и засягат милиони от най-бедните и уязвими хора всяка година. Маргинализираните групи и уязвимите лица често са най-засегнати, лишени от информация, пари или достъп до здравни услуги, които биха им помогнали да предотвратят и лекуват болестите. Разходите за лекарско заплащане, лекарства и транспорт за достигане до здравен център могат да бъдат опустошителни както за болния, така и за неговите роднини, които трябва да се грижат за засегнатото от болестта лице или да му помагат в плащането на лечението. В най-лошия случай болестта може да доведе до това семействата да продадат имуществото си, а децата да напуснат училище, за да работят или дори да започнат да просят. Тежестта на грижите за болния често се поема от роднина, който може да се наложи да се откаже от образованието си или да започне плате86 І Medical Magazine | октомври 2023

на работа, за да помага за покриване на разходите на домакинството. Пропускането на образование има дългосрочни последици за възможностите на жената по-късно в живота и за нейното собствено здраве. Пренаселените и лоши условия на живот могат да допринесат за разпространението на болести, предавани по въздушен път, като туберкулоза и респираторни инфекции. Липсата на храна, чиста вода и канализация също може да бъде фатална за здравето[17]. Здравословното състояние се подобрява с всяка стъпка нагоре в социалната йерархия. Високият доход определя условия на живот като безопасно жилище и възможност за закупуване на достатъчно добра храна. Най-здравите популации са тези в общества, които просперират и имат справедливо разпределение на богатството. Например, канадците с ниски доходи са по- склонни да умрат по-рано и да страдат от повече заболявания, отколкото канадците с по-високи доходи, независимо от възрастта, пола, расата и мястото на пребиваване [18]. ЗАЕТОСТ И УСЛОВИЯ НА ТРУД СЗО признава справедливата заетост и достойния труд като крайъгълен камък на здравето и се застъпва за справедливи минимални заплати, пълна заетост и стандарти за здраве и безопасност при работа. Заетостта оказва значително влияние върху физическото, психическото и социалното здраве на човека. Платената работа осигурява не само пари, но и чувство за идентичност и цел, социални контакти и възможности за личностно израстване. Когато човек загуби тези предимства, резултатите могат да бъдат пагубни както за здравето на индивида, така и за неговото или нейното семейство. Безработните имат намалена продължителност на живота и страдат от значително повече здравословни проблеми, отколкото хората, които имат работа[18,19].

Безработицата, непълната заетост, стресиращата или опасна работа са свързани с влошено здраве. Хората, които имат по-голям контрол върху работните си обстоятелства и помалко свързани със стрес изисквания на работата, са по-здрави и често живеят по-дълго от хората на по-стресираща или по-рискова работа. Професионалните заболявания са резултат от условията на работното място, обикновено от излагане на физически, химически и психологически рискове. Пример е експозицията на азбест, водеща до мезотелиом. Професионалните заболявания могат да бъдат разграничени от свързаните с работата разстройства, които са състояния, които произхождат от други области на живота на пациента, но се влошават от условията на труд. Например в дългосрочен план могат да се развият сърдечносъдови заболявания или болки в кръста, които могат да се влошат от работата на лицето[24]. ПОЛЪТ КАТО ДЕТЕРМИНАНТА НА ЗДРАВЕТО Полът се отнася до социално изградените характеристики на жените и мъжете – като например нормите, ролите и взаимоотношенията, които съществуват между тях. Очакванията за пола варират между културите и могат да се променят с времето. Жените и мъжете имат различен житейски и здравен опит поради биологични, психологически, икономически, социални, политически и културни характеристики и възможностите, свързани с това да бъдат мъж и жена. Тези разлики могат да повлияят на здравословното състояние: някои заболявания, като ендометриоза, засягат само жени; други, като депресията, са по- разпространени при жените; и някои състояния, като сърдечни заболявания, могат да бъдат управлявани и преживявани по различен начин от жените[19,20]. Мъжете са по-склонни да умрат преждевременно от жените, до голяма степен в резултат на сърдечни

заболявания, фатални неволни наранявания, рак и самоубийство. Степента на потенциално загубените години живот преди 70-годишна възраст е почти два пъти по-висока за мъжете, отколкото за жените и приблизително три пъти по-висока за мъжете на възраст от 20 до 34 години. Въпреки че жените живеят по-дълго от мъжете, те са по- склонни да страдат от депресия, претоварване от стрес (често поради усилия за балансиране на работата и семейния живот), хронични заболявания като артрит и алергии и наранявания и смърт в резултат на семейно насилие. Равенството между половете в здравето означава, че жените и мъжете, през целия си живот имат еднакви условия и възможности да реализират пълните си права и потенциал да бъдат здрави и да допринасят за развитието на здравето[22]. Доходите, образованието, възрастта, етническата принадлежност, сексуалната ориентация и мястото на пребиваване са важни детерминанти на здравето. Когато се пресичат с неравенство между половете, те могат да усложнят опита от дискриминация, рисковете за здравето и липса на достъп до ресурси, необходими за постигане на добро здраве. Половите норми, роли и отношения водят до различия между мъжете и жените в: • Излагане на рискови фактори или уязвимост; • Инвестиции на ниво домакинство в хранене, грижи и образование; • Достъп до и ползване на здравни услуги; • Опит със здравните заведения; и • Социални въздействия на лошото здраве. Докато и мъжете, и жените са изправени пред здравни неравенства, момичетата и жените изпитват по-голямата част от здравните неравенства. Това се дължи на факта, че много културни идеологии и практики са структурирали обществото по начин, по който жените са по-уязвими към малтретиране и насилие, което ги прави по-склонни към заболявания и ранна смърт[25]. Жените също са ограничени в получаването на много възможности, като образование и платен труд, които могат да помогнат за подобряване на достъпа им до по-добри ресурси за здравеопазване. Например жените, живеещи в райони с патриархална система, често са по-малко склонни да получат висше образование или да бъдат наети на платения пазар на труда

поради дискриминация по полов признак. В много развиващи се региони жените имат високи нива на смъртност. Много от тези смъртни случаи са резултат от майчина смъртност и ХИВ/СПИН инфекция. Жените обикновено имат по-лош достъп до здравни ресурси от мъжете. Тези различия в достъпа до здравеопазване често се усложняват от културни норми и очаквания, наложени на жените. Например някои общества забраняват на жените да напускат домовете си без роднина от мъжки пол, което затруднява жените да получат здравни услуги и ресурси, когато имат най-голяма нужда от тях. Въпреки че по-голямата част от глобалните различия в здравето между половете са насочени към жените, има ситуации, в които мъжете са по-застрашени. Един такъв пример са въоръжените конфликти, при които мъжете често са непосредствени жертви. ЕТНОС И ЗДРАВЕ Етническата принадлежност е сложна, чувствителна тема, която заслужава по-голямо внимание, ако искаме да постигнем здравно равенство за населението. Малцинствените етнически групи обикновено имат по- лошо здраве от общото население. Етническата принадлежност не трябва да се бърка с расата, което е различно понятие. Етническата принадлежност се основава на социални, културни и исторически различия. Съществуват географски неравенства в здравето сред малцинствените етнически групи. Изследванията показват, че социално-икономическото неравенство е ключов фактор за здравните различия, изпитвани от малцинствените етнически групи. По-лошото социално-икономическо положение на някои етнически групи е основният двигател на етническите неравенства в здравето. Етническата принадлежност може да окаже влияние върху здравеопазването и достъпа до него на много нива, действайки чрез фактори като[23]: • Разлики в достъпа до услугите (има доказателства за неравенство в достъпа до болнични грижи за етническите малцинствени групи – напр. южно-азиатците имат по-нисък достъп до грижи за коронарна болест на сърцето); • Проблеми с комуникацията; • Култура и нагласи (напр. културни и/или религиозни възгледи относно трансплантацията на органи и кръвопреливането); [www.medmag.bg ] 87

ИНФЕКЦИИ

• Социално-икономически фактори (много етнически малцинствени групи изпитват по-високи равнища на бедност от бялата британска етническа група); • Разлики в разпространението на болестта. Биологичното разнообразие създава различни болести и податливост към болести. Те са независими от използването на здравни услуги и от социокултурни фактори, но често оказват влияние върху нуждата от здравни услуги. Голям брой заболявания имат по-голямо разпространение и въздействие в определени етнически групи. Например: диабетът е по-разпространен сред лица, които са от южноазиатски етнос; някои заболявания са по-рядко срещани в определени етнически групи - например, разпространението на рак на простатата е по-ниско при мъжете от южно-

азиатски етнически произход, отколкото в общото население. Ракът на простатата обаче е по-чест при пациенти от афро-карибски произход. По-лошото здраве на малцинствените етнически групи се причинява от широк набор от фактори, включително биологични детерминанти (възраст, пол, наследствени фактори) и по- широки социални детерминанти като образование, социално положение, доходи, местна среда и опит с расизъм и расова дискриминация. Социалните детерминанти на здравето са неравномерно разпределени между етническите групи, което води до несправедливи и предотвратими здравни неравенства. Етническите здравни неравенства могат да бъдат намалени чрез подобряване на социалния статус и условията на живот на групите в неравностойно положение.

КОМБИНАЦИЯ ОТ СОЦИАЛНИ ДЕТЕРМИНАНТИ НА ЗДРАВЕТО В предходните параграфи се обсъждаше всяка здравна детерминанта поотделно. Различните детерминанти обаче често се срещат в комбинации при индивидите и в общностите. Например, човек с ниско образование е вероятно да има незадоволителна, лошо платена работа и да живее в лошо жилище. На ниво общност квартала, в който живее този човек, вероятно е нежелан, може би в близост до индустриален комплекс с интензивен трафик. Пренаселените жилища увеличават риска от предаване на инфекции, което увеличава времето на отсъствие от работа. Отсъствието от работа води до намален доход, което от своя страна принуждава хората да живеят в пренаселени жилища[24].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. http://www.who.int/social_determinants/en/ 2. https://en.wikipedia.org/wiki/Social_ determinants_of_health 3. https://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives/topic/social-determinants-of-health 4. http://www.who.int/hia/evidence/doh/en/ 5. http://www.who.int/social_determinants/ thecommission/finalreport/key_concepts/en/ 6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3799536/ 7. Commission on the Social Determinants of Health Final Report. 2008. [(accessed on 8 November 2012)]. Available online: http://whqlibdoc.who. int/publications/2008/9789241563703_eng.pdf. 8. Braveman P., Egerter S., Williams D. The social

determinants of health: Coming of age. Annu. Rev. Publ. Health. 2011;32:381–398. doi: 10.1146/ annurev-publhealth-031210-101218. 9. Dewalt D.A., Berkman N.D., Sheridan S., Lohr K.N., Pignone M.P. Literacy and health outcomes: A systematic review of the literature. J. Gen. Intern. Med. 2004;19:1228–1239. doi: 10.1111/j.15251497.2004.40153.x. 10. Sanders L.M., Federico S., Klass P., Abrams M.A., Dreyer B. Literacy and child health: A systematic review. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2009;163:131–140. doi: 10.1001/ archpediatrics.2008.539. 11. Mirowsky J., Ross C. Education, personal control, lifestyle, and health. A human capital

88 І Medical Magazine | октомври 2023

hypothesis. Res. Ag. 1998;20:415–449. doi: 10.1177/0164027598204003. 12. Leganger A., Kraft P. Control constructs: Do they mediate the relation between educational attainment and health behavior? J. Health Psychol. 2003;8:361–372. doi: 10.1177/13591053030083006. 13. Mickelson K.D., Kubzansky L.D. Social distribution of social support: The mediating role of life events. Am. J. Commun. Psychol. 2003;32:265–281. doi: 10.1023/B:AJCP.0000004 747.99099.7e. 14. Berkman L.F., Glass T. Social Integration, Social Networks, Social Support, and Health. In: Berkman L.F., Kawachi I., editors. Social Epidemiology.

Oxford University Press; Oxford, UK: 2000. pp. 137–173. 15. http://www.oecd.org/health/inequalities-inhealth.htm 16. https://en.wikipedia.org/wiki/Social_ determinants_of_health_in_poverty 17. https://www.healthpovertyaction.org/infoand-resources/the-cycle-of-poverty-and-poorhealth/key-facts/ 18. http://www.cdha.nshealth.ca/halifaxcommunity-health-board/population-health/ determinants-health 19. http://www.health.gov.au/internet/ publications/publishing.nsf/Content/whdp09~whdp-09-ch5~whdp-09-ch5-1

20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1180842/ 21. https://www.scientificamerican.com/article/ graphic-science-female-education-reducesinfant-childhood-deaths/ 22. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs403/en/ 23. https://patient.info/doctor/ethnicity-andhealth 24. http://phprimer.afmc.ca/Part1TheoryThinkingAboutHealth/Chapter2Determina ntsOfHealthAndHealthInequities/Determinantsof Health#EducationandLiteracy 25. https://en.wikipedia.org/wiki/Gender_ disparities_in_health

Център за медицина на съня

Полисомнография, Полиграфия, Актиграфия, СРАР титрация

тел. 0878 67 98 98 www.inspiro.bg