Medical Magazine 53 by Списание Кенгуру

Бактериални инфекции в детска възраст стр. 22

RSV инфекция стр. 10

БРОЙ 53/5.2018 Г.

Атопичен дерматит стр. 16

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 53 / 5.2018 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

ПСИХИАТРИЯ РЕВМАТОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

Георги Тодоров Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50

Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ботьо Ангелов Проф. д-р Васил Червенков Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Драгомир Коев Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Борислав Герасимов Доц. д-р Ваня Юрукова

Доц. д-р Вили Стоянова Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Росица Вачева Д-р Александър Алексиев Д-р Валентин Вълчев Д-р Веселин Люцканов Д-р Ина Генева Д-р Любена Андонова Д-р Росица Димитрова Д-р Стоянка Динева

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Момчил Христов Печат Спектър Бактериални инфекции в детска възраст стр. 22

RSV инфекция стр. 10

БРОЙ 53/5.2018 Г.

Атопичен дерматит стр. 16

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 53 МАЙ 2018 ISSN: 1314-9709

БРОЙ 53 / 5.2018 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

ПСИХИАТРИЯ РЕВМАТОЛОГИЯ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: office@medmag.bg Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.

Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: ofﬁce@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

[ www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ 70 СЪВРЕМЕННИ ПРОБЛЕМИ НА ЖЛЪЧНОКАМЕННАТА БОЛЕСТ (ХОЛЕЛИТИАЗА) И. Коцев

АГ 78 ОТНОШЕНИЕ НА СЪВРЕМЕННИТЕ ЖЕНИ КЪМ ПРОФИЛАКТИКАТА НА КАРЦИНОМА НА МАТОЧНАТА ШИЙКА В. Ирмов, П. Петров

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ 04 ЗАХРАНВАНЕ НА БЕБЕТО М. Русинова 10 "НАЙ-ГОЛЯМАТА НАГРАДА ЗА НАС, НЕОНАТОЛОЗИТЕ, Е ДА НАБЛЮДАВАМЕ КАК ЕДНО МАЛКО БЕБЕ ПОРАСТВА, ПРОХОЖДА И СЕ РАЗВИВА ЗДРАВО И ЩАСТЛИВО" Разговор с д-р Борислав Дангъров 16 АТОПИЧЕН ДЕРМАТИТ Разговор с доц. Развигор Дърленски 22 БАКТЕРИАЛНИ ИНФЕКЦИИ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ З. Демерджиева, Д. Черкезов 28 СРЕДЕН ОТИТ П. Масларски 30 ГРЪДНА БОЛКА В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ Б. Ганев

2 Medical Magazine | май 2018

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ 48 ГАСТРОИНТЕСТИНАЛНИ УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ М. Арнаудова, И. Даскалова, Ц. Тотомирова 52 ЗНАЧЕНИЕ НА СТРЕС ХИПЕРГЛИКЕМИИТЕ В КЛИНИЧНАТА ПРАКТИКА Ц. Тотомирова, И. Даскалова, М. Арнаудова 58 СЪВРЕМЕННИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА МОНИТОРИНГ НА КРЪВНИТЕ ЗАХАРИ И. Даскалова, Ц. Тотомирова, М. Арнаудова

РЕВМАТОЛОГИЯ 62 РОЛЯТА НА ОРАЛНИ И ЧРЕВНИ МИКРОБНИ ОБЩНОСТИ ПРИ БОЛНИ С РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ П. Селимов, Е. Фиркова, Л. Дамjановска, Г. Делчева, Р. Каралилова, Т. Станкова, К. Стефанова, А. Манева, А. Баталов

82 СЪВРЕМЕННИ КОНЦЕПЦИИ ЗА ЕТИОЛОГИЯТА И КЛИНИКАТА НА СИНДРОМА НА ПОЛИКИСТОЗНИТЕ ЯЙЧНИЦИ В. Ирмов, В. Стоилов, П. Петров

ПСИХИАТРИЯ 86 СПОРТЪТ КАТО СРЕДСТВО ЗА СПРАВЯНЕ СЪС СТРЕСА И ПОДОБРЯВАНЕ НА АДАПТАЦИЯТА П. Чумпалова, В. Вълчев, Л. Тумбев, М. Стоименова-Попова 90 ПСИХОСЕКСУАЛНИ РАЗСТРОЙСТВА – ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРЕН ПРОБЛЕМ П. Чумпалова, В. Вълчев, Л. Тумбев, М. Стоименова-Попова 94 ЧЕСТОТА НА СЕКСУАЛНАТА ДИСФУНКЦИЯ ПРИ АМБУЛАТОРНИ ПАЦИЕНТИ С ДЕПРЕСИЯ, ПРОВЕЖДАЩИ ЛЕЧЕНИЕ С АНТИДЕПРЕСАНТИ ОТ ГРУПАТА НА SSRIS – ПИЛОТНО ПРОУЧВАНЕ П. Чумпалова, В. Вълчев, Л. Тумбев, М. Стоименова-Попова

АБОНАМЕНТ 2018 Абонамент за 12 броя на списание MEDICAL Magazine можете да направите, като:

• Платите по банков път на IBAN: BG89FINV91501004004978, BIC: FINVBGSF при Банка: ПИБ АД

лв.

за 12 броя

• С пощенски запис на адрес: 1164 София, ул. Плачковица №11 • Чрез разпространителска агенция ДОБИ ПРЕС

12 БРОЯ В ГОДИНАТА Носна полипоза стр. 30

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 47 / 11.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

ИНФЕКЦИИ ПУЛМОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ПСИХИАТРИЯ

Тежка астма стр. 8

Дерматоскопски критерии при някои възпалителни заболявания на кожата стр. 20

Хипертрихоза стр. 36

БРОЙ 44/8.2017 Г.

БРОЙ 42/6.2017 Г.

Респираторни вируси стр. 10

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 42 / 6.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

ОНКОЛОГИЯ ПСИХИАТРИЯ

ОФТАЛМОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

БРОЙ 44 / 8.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

АЛЕРГОЛОГИЯ

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

WWW.MEDMAG.BG

HPV инфекция при новородени стр. 72

Хирзутизъм стр. 46

WWW.MEDMAG.BG

Уретрален онанизъм: клиничен случай стр. 60

БРОЙ 47/11.2017 Г.

Диагностика и лечение на пневмония, придобита в обществото при деца стр. 4

“БЪДЕЩОТО НА ДРУЖЕСТВОТО ПО АЛЕРГОЛОГИЯ Е АКТИВНОТО УЧАСТИЕ НА ЧЛЕНОВЕТЕ МУ КАТО ЛЕКТОРИ, КОИТО СПОДЕЛЯТ СВОЯ ОПИТ” АКАДЕМИК БОГДАН ПЕТРУНОВ

НЕВРОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АЛЕРГИЯТА

[ www.medmag.bg ] 3

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

М. Русинова специалист по хранене и диететика, директор на Комплекс за детско хранене с Банка за майчина кърма, консултант на метода „Евродиета“

Захранване на бебето Правилното хранене е от изключително значение за всяка възраст, но то е особено важно за детето, тъй като доставената чрез храната енергия се използва не само за поддържане на жизнените процеси, но и за растеж. Поради повишените хранителни и енергийни потребности, свързани с изграждането на нови тъкани, а също така и голямата интензивност на обменните процеси на детския организъм, в ранна детска възраст могат да се наблюдават хранителни недоимъчни състояния – хипотрофии, хиповитаминози, анемии. Недостатъчният внос на енергия и пластични вещества (белтъчини, калций) може да доведе до изоставане във физическото развитие, влошена минерализация на костите и намален имунитет. Системното прехранване от друга страна също има неблагоприятни последици в дългосрочен план. Затлъстяването в детската възраст е от хиперпластичен тип - характеризира се с увеличаване на броя на мастните клетки, което остава трайно за цял живот и увеличава риска от развитие на диабет, високо кръвно налягане, атеросклероза, инфаркт и др. социално-значими заболявания.

лед кърменето като естествен начин на хранене, захранването е следващият ключов фактор за развитието на детето през първата година от живота. За захранване се счита включването на храни и/или напитки, различни от кърмата или млеката за кърмачета. То зависи от индивидуалното състояние и развитие на детето и започва около 6-ия месец. Според съвременните препоръки захранването на всички деца, включително и тези с повишен риск от хранителни алергии, трябва да стане не по-рано 17-та седмица и не по-късно от 26-та седмица след раждането. Кърмените бебета се захранват около две седмици по-късно от тези хранени с адаптирани формули. Целта на захранването е да се

4 Medical Magazine | май 2018

покрият потребностите от енергия и хранителни вещества, които кърмата и млеката за кърмачета вече не могат да осигурят в достатъчни количества. У нас традиционно все още се препоръчва още през 2-ия месец даването на плодови сокове като източник на витамин С, това не се приема за захранване. Количеството на витамин С в кърмата не е голямо, но той се усвоява напълно и покрива нуждите на бебето до 6-месечна възраст. Смята се, че даването на плодови сокове между отделните кърмения може да доведе до намаляване на лактацията и да увеличи риска от зъбен кариес, поради съдържанието на органични киселини, затова не се препоръчва. Личният лекар (педиатър) обикновено е добре запознат с развитието на

детето и е добре с него да се обсъдят подробностите около точния момент на захранване на бебето. Може да се потърси и съвет от диетолог.

ПРИЗНАЦИТЕ, ЧЕ ДЕТЕТО Е ГОТОВО ЗА ЗАХРАНВАНЕ СА:

• Удвояване на теглото от раждането, или достигане на тегло 4 кг; • Изчезване на рефлекса на езика да изтласква; • Бебето може да седи добре; • Детето е в състояние да се наклони към лъжичката или назад и умее да контролира обръщането на главата, с което показва, че не иска повече; • Поникване на първите зъбки; • Скъсяват се интервалите между отделните кърмения;

• Може да хваща играчка или друг предмет и да го слага целенасочено в устата си; • Проявява интерес към храната на възрастните. Съществуват различни варианти за това с каква храна да се стартира захранването. Например, може да се започне със зеленчуци или кореноплодни, богати на скорбяла - картофи, сладки картофи, гулия (земна ябълка), грах - имат енергийна стойност, близка до тази на кърмата. После се включват и зеленчуци с по-малка енергийна стойност - моркови, тиквички, зелен фасул, карфиол, броколи. Първоначално се приготвя пюре само от един от посочените зеленчуци, после - от два, съответно три вида зеленчук. Втори вариант е в началото да са плодовете богати на скорбяла - например, пюре от банани, което има енергийна плътност, близка до тази на кърмата, а след него кореноплодните. Третата възможност е първи да са зърнените храни - ориз, царевица, овес, просо под формата на каши, като е добре те да са обогатени с желязо, после се включват и зеленчуци и/ или плодове. При захранване детето трябва да е напълно здраво и да е направена консултация с неговия педиатър. Първата захранваща храна

трябва да е фино смляно пюре от един вид зеленчук, плод или зърнена безглутенова каша, с мека, гладка консистенция. За предпочитане е да се започне с промишлено произведени детски пюрета за съответната възраст и с подходящ състав. Започва се с количество 1-3 супени лъжици в началото на храненето, после детето се дохранва с кърма или млечна формула. Постепенно количеството се увеличава, така че за 7-8 дни да се замести напълно едно млечно хранене до размера на порцията за възрастта. Детето се храни с лъжичка, съобразена с особеностите на дъвкателния апарат на кърмачето. Препоръката е захранването да стане преди обедното хранене, така че да може да се наблюдава бебето през останалата част от деня за нежелани реакции - алергични прояви, обриви, колики, диария и др. Въвеждането на нова захранваща храна става след интервал от около 10-14 дни след първата. През целия период на захранване кърменето продължава. По този начин намалява вероятността от развитие на непоносимост или алергия към храните, особено при децата с повишен риск. Постепенно се заместват обедното, следобедното, предиобедното кърмене. Накрая остават първото сутрешно и/ или последното вечерно кърмене (съответно млечна формула).

ХРАНИТЕ СЕ ВЪВЕЖДАТ В СЛЕДНАТА ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТ: 5-6-ти месец

зеленчуци, зърнени каши без глутен

6-ми месец

жълтък

6-7 месец

зърнени каши с глутен, плодове

7-ми месец

месо, риба, млечно масло, растително масло

8-ми месец

сирене, извара, сухар, хляб, бисквити

9-ти месец

краве кисело мляко като компонент от ястия

10-11-ти месец

бобови

Табл. 1

• До едногодишна възраст се дава само преходно адаптирано мляко, предназначено за кърмачета; прясно мляко се предлага след едногодишна възраст. • До едногодишна възраст не се добавя сол при приготвяне на храната, не се дават консервирани зеленчуци и туршии, сиренето трябва да е обезсолено, поради незрялост на отделителната система. Не се предлагат колбаси, солена, пушена, сушена, маринована или консервирана риба - съдържа кол, нитрати и други адитиви. • Не се препоръчва даването на пълнозърнест хляб и макаронени изделия, поради незрялост на храносмилателния тракт и риск от стомашно-чревен дискомфорт. • Не се дават конфитюри и мармалади, поради голямото количество добавена захар. Не се дават ядки, пчелен мед, миди, раци, стриди, октоподи, скариди, поради риск алергични реакции. • Не се предлагат на бебето какао, зелен и черен чай, шоколад - поради съдържание на кофеин, стимулатор на централната нервна система. • Билковите чайове съдържат биологично активни вещества, могат да имат странични ефекти при малки деца. За предпочитане са плодовите чайове. • Не се дават маргарини, вафли, чипс, сладкарски изделия - съдържат трансмазнини, захари, оцветители и др.

[ www.medmag.bg ] 5

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

ПРИМЕРНО МЕНЮ ВЪЗРАСТ 4-5 МЕСЕЦА

Кърмене/мляко за кърмачета 4 пъти Въвеждат се захранващи храни веднъж дневно, после 2 х дневно: първоначално 2-3 с. л., с постепенно увеличаване на количеството до размера на порцията за възрастта (около 140-160 мл) На обяд пюре от картофи (после + други зеленчуци) или каша безглутенова на зърнена основа или пюре от банан Следобяд

пюре от банан или зърнена каша без глутен (може да се редуват през ден)

ВЪЗРАСТ 6 МЕСЕЦА

към зеленчуковото пюре се добавя ¼ жълтък през ден

ВЪЗРАСТ 6-7 МЕСЕЦА

Кърмене/мляко за кърмачета 2-3 х дневно захранващи храни 170 мл Преди обяд зеленчуково пюре + ¼ жълтък масло, растително масло Следобяд

2-3 пъти

зърнена каша с глутен редува се през ден с пюре с месо или риба през 7-ми месец, включват се млечно пюре от банан или други плодове

ВЪЗРАСТ 8 МЕСЕЦА

Кърмене/мляко за кърмачета 2 пъти Включват се зърнени каши с глутен, сухар, хляб, бисквити, макарони, сирене, извара, плодов сок, плодове Преди обяд попара или макарони със сирене и масло На обяд 180 мл зеленчуково пюре със зеленчуци + ½ жълтък, редува се през ден с пюре с месо или риба Следобяд

пюре от банан или други плодове или зърнена каша с глутен + плодове

ВЪЗРАСТ 9 МЕСЕЦА

Кърмене/мляко за кърмачета 2 пъти Дават се 3 х дневно захранващи храни 190 мл 1 закуска между храненията с храни за консумиране с пръсти (сухар, бисквити, плод/зеленчук) Включва се краве кисело мляко като компонент от ястия Преди обяд След обяд

ВЪЗРАСТ 10-11 МЕСЕЦА

попара или макарони със сирене и масло зеленчуково пюре със зеленчуци + ½ жълтък, редува се през ден с пюре с месо или риба зърнена каша с глутен + плодове или бисквити с кисело мляко

Кърмене/преходно мляко за кърмачета

1-2 пъти

Преди обяд

попара или макарони със сирене и масло или зърнена каша 50 мл супа, 150-170 г ястие със зеленчуци или ястие с месо или риба; 1 път седмично – бобови

След обяд

закуска с храни, подходящи за консумация с пръсти (сухар, плод, зеленчук, бисквити) или млечен кисел с плод

Вечеря постно-зеленчуково ястия Включват се бобови храни, преходна храна, супи бульони, храната вече не е пасирана, а намачкана, накълцана храна 190-200 мл, ½-1 жълтък през ден.

6 Medical Magazine | май 2018

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

ВЪВЕЖДАНЕ НА Т.НАР. ПРЕХОДНА ХРАНА

В края на първата година детето има около 8 резци и поради незавършеното развитие на дъвкателния апарат, храната трябва да бъде с подходяща консистенция - не много твърда и суха, а полукашава и мека, така че да не изисква много дъвчене, но и да не е съвсем пасирана. Месото трябва да е смляно, по-твърдите плодове и суровите зеленчуци трябва да са почистени от семки, костилки, обелени и настъргани, нарязани на малки парченца или намачкани, големината на частичките е с размер около 0.5-1 см. Правилното раздробяване на храната е едно от условията за по-пълноценното й смилане и усвояване, а от друга страна приемането й в неподходяща форма може да предизвика храносмилателни разстройства.

Детето е готово постепенно да премине от предимно млечните и кашави кърмачески храни – фини, лесно смилаеми, добре усвоими, които не изискват активно дъвчене към т.нар. преходна храна - по-твърда и нарязана на късчета, близка до храната на възрастните. Това трябва да е плавен преход съобразен с индивидуалното развитие и съзряване на детския организъм. Подобно на внасянето на нови храни, най-добре е да стане пос тепенно, като в началото на обедното хранене се дават няколко лъжички преходна храна, след това се дохранва със съответното пюре и за около седмица се преминава изцяло на преходна храна. Най-честите грешки, допускани при захранване на бебетата, са прекалено ранното или прекалено късното захранване.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: Библиографската справка е на разположение у автора на статията и ще бъде предоставена при поискване.

8 Medical Magazine | май 2018

При прекалено ранното захранване храносмилателната система на бебето все още не е готова да обработи и усвои по-твърди немлечни храни. Това може да доведе до стомашно-чревни проблеми, алергии и др. Късното захранване - след 6½ навършени месеци води до недостатъчен внос на енергия и хранителни вещества само от кърмата и може да предизвика хранителни дефицити, забавяне на растежа и нарушения във физическото и интелектуалното развитие. Най-често се получава желязодефицитна анемия, тъй като кърмата и преходните адаптирани формули са с ниско съдържание на желязо, а бебето има запаси от него до към шестия месец. Късно захранените деца понякога дълго време отказват да приемат каквито и да било твърди храни. Захранването има отношение и към развитие на дъвкателната мускулатура и говорните способности. Кърменето е добре да продължи паралелно със захранването до 1-годишна възраст, при алергични деца и до 1½ година. По-продължително кърмене е личен избор на всяка майка. Пълноценното хранене има решаваща роля за нормалния растеж и развитие на детския организъм. Храненето през първите 1000 дни от живота на човека, считано от зачеването на плода, оказва огромно влияние върху растежа и здравето на децата, тяхното физическо и интелектуално развитие и върху риска в по-късна възраст от хронични заболявания. В ранната детска възраст се формират хранителните навици, които се запазват обикновено през целия живот, привиква се към вкусовите качества и аромата на различни продукти и ястия. В по-късна възраст изключително трудно се свиква с вкуса на храни, които не са консумирани през ранното детство.

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

"Най-голямата награда за нас, неонатолозите, е да наблюдаваме как едно малко бебе пораства, прохожда и се развива здраво и щастливо" Разговор с д-р Борислав Дангъров

Д-р Борислав Дангъров завършва медицина в МУ - София през 2012 г. След четиригодишна специализация, през декември 2017 г. придобива специалност по неонатология. Редовно посещава конгреси и конференции по педиатрия и неонатология. Участва като лектор в училища за родители с теми за адаптационните прояви и първи грижи за новородени с практическа част. Интересите на д-р Дангъров са в интензивната терапия при новородени деца и тяхното проследяване в динамика. Към настоящия момент е част от екипа на доц. Ралица Георгиева в Клиниката по неонатология в СБАЛДБ и неонатологичното отделение в УМБАЛ "Софиямед".

Д-р Дангъров, кои са най-честите проблеми при новородените във вашата практика? За мен, като неонатолог, работата с новородени деца е водеща. Ние се занимаваме предимно с лечението и грижите за недоносените деца, които се раждат преди 37-ма г.с. на бременността с тегло под 2500 г. Проблемите при тези деца в нашата практика са свързани с незрелостта на различните органи и системи. Тази незрялост води до съответната дисфункция на органа и ролята на неонатолога в тези случаи е да адаптира новороденото дете към новите условия на живот, в които то попада, още повече че то не е подготвено само да оцелява в тези екстремни и понякога агресивни условия.

10 Medical Magazine | май 2018

Най-честите проблеми при недоносените новородени деца са от страна на дихателната система. Те са свързани предимно с незрялост на белия дроб, дефицит на сърфактант в алвеолите и развитие на различна по степен дихателна недостатъчност още в първите минути след раждането. В такива случаи ние, неонатолозите, провеждаме много бърза първична реанимация още в родилните зали, която включва различни инвазивни и неинвазивни методи за подпомагане на дишането, за поддържане нормалното насищане на кръвта с кислород. Специално внимание заслужава хроничното белодробно увреждане, известно като БПД, развиващо се при голяма част от недоносените, като резултат от преждевременното раждане

и свързаните с него необходимост от апаратна вентилация, съпътстващи неонатални инфекции, продължитено кислородолечение, хемотрансфузии. Белодробна дисфункция, чести респираторни инфекции, съпътстват децата до 2-3-годишна, а понякога и до по-късна възраст. Често срещани проблеми при недоносените деца са и неврологичните. Те са свързани с намаления приток на кръв и кислород към мозъка, както и рязкото повишаване на системното артериално налягане - мозъчните съдове са незрели и лесно се увреждат. Често се разиват периветрикуларни левкомалации, интравентрикуларни мозъчни кръвоизливи и вентрикулни дилатации при част от случаите.

Това налага тези деца да бъдат проследявани периодично, поне до първата година след раждането, и съответно да бъде провеждана ранна рехабилитация, за да имаме добра неврологична прогноза за в бъдеще, доколкото това е възможно. Друга проблемна система при недоносените бебета е зрителната - част от тях развиват ретинопатия на недоносеносеността, отново поради незрелостта на ретината и резките колебания в парциалните налягания на кислорода. В тази връзка ние се гордеем, че от много години, провеждаме скрининг в това отношение, и всички деца, които се раждат преди 32 г.с. с тегло под 1500 г, след навършване на 28 дни, започват да се проследяват редовно от

детските офталмолози. Физическото развитие на децата е друг често срещан проблем, тъй като недоносените деца по-трудно толерират храната, по-късно се захранват и често бавно наддават на тегло, в сравнение с техните връстници. При голяма част от тях се наблюдава различна по степен хипотрофия, с която се налага ние да се справяме. Да поговорим за вирусните заболявания. Кои са най-често срещаните в кърмаческа и ранна детска възраст? Известно е, че децата боледуват често, поради факта че имунната им система се изгражда до 7-8-годишна възраст - моментът, в който

[ www.medmag.bg ] 11

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

те тръгват на училище. Най-честите заболявания в детската възраст са инфекциите на дихателните пътища, по-често на горните и по-рядко - на долните. Вирусната етиология е най-често срещана като причина за заболяванията. Когато говорим за вируси - риновирусите, грипните и парагрипните вируси, както и аденовирусите, са сред най-честите причинители от острите респираторни инфекции в ранна детска възраст. А водеща причина за заболеваемост при кърмачетата до 1 година са респираторните синтици-

12 Medical Magazine | май 2018

ални вируси (RSV). Почти няма дете, което до втората си година да не е изкарало вирусна инфекция, причинена от RS вируса. Какви могат да бъдат усложненията от една недобре лекувана вирусна инфекция? Една недобре лекувана вирусна инфекция може да десцендира, особено при деца, които поради някаква причина са с отслабен имунитет, и да причини възпалителен процес на бронхите или бронхиолите, като последната патология е по-често

срещана. Нозологичната единица на заболяването е бронхиолит. Така един нелекуван правилно бронхиолит, може да доведе до пневмония, при която често пъти децата имат нужда от хоспитализация и мониториране на жизнените функции. При наслагване на бактериална инфекция, неминуемо се прилагат и антибиотици. Друго усложнение на инфекциите на горните дихателни пътища са средните отити. При децата Евстахиевата тръба е много къса и има широк лумен, което позволява инфекцията

СЛ Ъ

УХА П

КОЖ НИ

ЕВО ИЗГАР НЧ

Е ЯН

ИВИ БР

О НИЯ Т КО ВА

И АР М

ЕРГИИ И О АЛ

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

да премине към средното ухо и да причини среден отит. Съществуват и изследвания, които доказват, че децата, които са боледували често от бронхиолити, могат да развият бронхиална астма впоследствие. А RSV (респираторно-синцитиалният вирус)? Какво представлява? RSV причинява инфекции на дихателните пътища и представлява 10-12% от острите респираторни инфекции в детска възраст. Вирусът е изолиран през 1956 г. от Морис от шимпанзе. Година по-късно - през 1957 г. Ченок и сътр. изолират вируса от болни деца по време на епидемия. В клетъчни структури той образува синцитиум, откъдето идва и името му. Спада към семейство парамиксовируси. Вирусът съдържа RNK, която е обвита от повърхностни протеини, чрез които много лесно вирусът навлиза в епителната клетка и я възпалява. RSV се делят на А и В група, а формата им е сферична или нишковидна. Вирусът е термолабилен, т.е. при високи температури той загива много лесно. При 370С той загива за 24 часа, но това е напълно достатъчно, за да предизвика инфекция. На 40С, попадайки в околната среда, се запазва за период от 4 дни. Вирусът се предава по въздушно-капков и контактен механизъм, т.е. чрез ръце. Инкубационният период е 4-5 дни, като след това започва изявата на клиничната картина и тогава детето е най-контагиозно. Изявата на заболяването е свързана с повишаване на телесната температура-често над 390С, затруднено дишане, кашлица, експираторна диспнея, с удължаване на издишването. Детето отказва да се храни, дехидратира се, което допълнително утежнява общата клинична картина. Лечението е изцяло симптоматично. Не се прилагат антибиотици. Възстановяването е за период от 2-3 седмици Каква е честотата на инфекцията според вашите наблюдения? Ежегодната заболеваемост в световен мащаб е от 68-70% по време на

14 Medical Magazine | май 2018

епидемия в есенно-зимния период. Боледуват най-често деца между 2 месеца и 2 години. В 25-40% вирусът предизвиква бронхиолит или пневмония, а в 5-20% изисква хоспитализация, особено при кърмачета до 6-месечна възраст. Кои деца са най-застрашени от заразяване с RSV? Това са почти всички недоносени деца, които се раждат преди 30 г.с., с различна форма на хронично белодробно заболяване. Друга група деца, застрашени от заболяване са тези с конгестивни сърдечни заболявания и белодробна хипертония. Внимание заслужават и децата с туморни заболявания, при които се провежда лечение с кортикостероиди и/или имуносупресори. Децата с невромускулни заболявания също спадат към групата, която е застрашена от заразяване с RSV. Каква е профилактиката на заболяването? Профилактиката на респираторно-синтициалните вирусни инфекции включва комплексни мерки. На първо място трябва да се отбележи, че по време на епидемия и в рисковите месеци, децата не бива да бъдат затваряни в големи колективи и там, където има струпване на хора особено болни. Другото, което трябва да бъде направено, е когато недоносеното дете се изпише вкъщи, да бъде предпазвано от срещи с много хора, в това число и роднини. Добрата хигиена, особено на тези, които пряко обгрижват детето, е изключително важна за предпазване от заразяване с RSV - редовно измиване на ръцете и играчките с вода и сапун. В НИО - спазване на хигиенните норми, измиване и дезинфекция на ръцете, плотовете, инкубаторите. Все още няма ваксина, която е насочена пряко срещу RSV, но вече у нас се прилага моноклоналното антитяло palivizumab (Synagis). Реимбурсира се изцяло от НЗОК. Критериите за приложение са: недоносени деца, които се раждат преди 30 г.с. до 12-месечна възраст, с диагностицирана

бронхопулмонална дисплазия. Втората група деца са родените между 31 и 36 г.с. на възраст до 6 месеца, отново с бронхопулмонална дисплация и всички деца до 2-годишна възраст, които през последните 6 месеца са боледували от вирусно заболяване, което е наложило да бъдат хоспитализирани и лекувани с кислород, бронходилататори и диуретици. Не на последно място, са и децата с конгестивна СН на фона на ВСМ с ляво-десен шънт, при които е налице обременяване на белодробното кръвообращение и развитие на пулмонална хипертенсия. Synagis се прилага мускулно, дозата е 15 мг/кг тегло, еднократно в месеца, в продължение на 5-6 поредни месеци. Голяма част от родителите предпочитат да дойдат на място в отделението, детето да бъде прегледано, след прегледа дежурният неонатолог/педиатър да прецени дали е подходящо за приложението, като искам да отворя скоба и да подчертая, че хрема и субфебрилитет, не са причина за отлагане на приложението. Понякога родителите предпочитат медикамента да бъде направен в домашни условия, с идеята, че така могат да избегнат контакта с други болни деца. Аз лично не отказвам да посещавам определена част от родителите, от които съм поканен. Така ние можем спокойно в домашна обстановка да поговорим за състоянието на детето, за проблемите, които съпътстват преждевременното раждане, и да направим съответното приложение на медикамента. Ние, неонатолозите, виждаме децата от първия момент на тяхното раждане, преминаваме целия път на тяхното страдание и последващо възстановяване. Най-голямото удовлетворение за нас е да се грижим максимално за малките пациенти, като даваме всичко от себе си, да виждаме как те израстват пред очите ни и се възстановяват с минимални отклонения. Това ни дава силата да продължим напред с усмивка, въпреки трудностите, пред които сме изправени ежедневно!

Отборната победа над алергичната хрема!

+ Ринитал Oстър стадий на алергичен ринит (1-2 дни): 1 - 12 г. над 12 г.

+ Инфлуназал 3 пъти по 2 впръсквания във всяка ноздра на ден

Oстър стадий

Възрастни

Деца от 1-11 г.

3 пъти по 1 впръскване във всяка ноздра на ден

сол на ден в продължение на 2 месеца

Кърмачета на възраст под 1 г.

2 пъти по 1 впръскване във всяка ноздра на ден

8 x 1 т. – на всеки 2 часа 12 x 1 т. – на всеки час

След острия период: 3 x 1-2 т. 3 - 4 седмици

Профилактика - 6 – 8 седмици преди появата на съответните алергени

ШС №3 и ШС №8 по 1 т. от всяка сол през 30 мин.

След подобрение - до 3 т. от всяка За профилактика деца

по 1 т. от всяка сол до 3 пъти дневно

възрастни

по 1 т. от всяка сол 5 пъти дневно

y ОБЛЕКЧАВАТ симптомите – спират хремата, отстраняват сърбежа в носа и очите, отпушват носа y При профилактична употреба ПРЕДОТВРАТЯВАТ обострянето на оплакванията y Постепенно НАМАЛЯВА честотата на алергичните прояви

dhu-bg.com

Alpen Pharma Group

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

Атопичен дерматит Разговор с доц. Развигор Дърленски

Доц. д-р Развигор Дърленски се дипломира като лекар с отличие в МУ - София през 2005 г. Специализира в Катедрата по кожни и венерически болести в София. През 2010 г. придобива специалност по дерматология и венерология (кожни и венерически болести). През 2010 г. защитава докторска дисертация на тема “Клинико-експериментални проучвания за ролята на епидермалната бариера при контактната свръхчувствителност и иритация на кожата” и придобива образователна и научна степен “доктор по медицина”. От 2011 г. работи като дерматолог в Токуда Болница София. От 2014 г. е избран за доцент по дерматология в Тракийски университет, Стара Загора. Доц. Дърленски е специализирал в Университетската клиника по кожни болести към LMU – Мюнхен, Германия (2010), Университетската клиника по дерматология и алергология – Charite, Берлин, Германия (2007/2008), в Университетската клиника по дерматология и алергология Schwabing – Мюнхен, Германия (2004). През 2011 г. печели наградата “Еврика” на Висшата атестационна комисия и Фондация “Еврика” за постижения в науката. Носител е на редица престижни международни награди: Michael Hornsetin Memorial Scholarship на Европейска академия по дерматология и венерология, Werner von Siemens Excellence Award, Inaugural Edward L. Keyes Award на Международната академия по козметична дерматология и др. Има публикувани 110 научни статии в периодични издания на български и чуждестранни издателства и 15 глави от монографии на английски език. Секретар е на Българско дерматологично дружество, членува в Съюза на учените в България, Европейската академия по дерматология и венерология (ЕАДВ), Европейската академия по алергология и клинична имунология, Световната Алергологична Организация, Международното дружество по фармакология и физиология на кожата, Европейската мрежа за изучаване на кожната бариера. Взема редовно участие в научни форуми с доклади и постерни презентации, публикувал е над 110 научни труда, цитирани над 1000 пъти. Професионалните интереси на доц. Дърленски са бариерна функция, имунология на кожата, неинвазивни методи за изследване в дерматологията, чувствителна кожа, контактен и атопичен дерматит, алергични кожни заболявания, кожни прояви при вътрешни болести и нежеланите лекарствени реакции на кожата.

Доц. Дърленски, с какви дерматологични проблеми ви търсят най-често пациентите? Българските дерматологични пациенти не правят изключение от световната тенденция, а тя показва, че най-честите дерматози, поради които пациентите търсят амбулаторна помощ, са акне, микози, включително питироспорози и различните видове - екземи/дерматити - контактен, себореен, атопичен.

16 Medical Magazine | май 2018

Да поговорим за атопичния дерматит (АД). Какво е характерно за него? Това е една вселена и ще си позволя за цитирам H. Gottron, който казва, че „всички знаем как изглежда екземата, но никой не знае какво всъщност представлява тя“. Безспорно голям напредък в изучаването на АД е откриването през 2006 г. на филагриновите мутации при повече от половината от атопиците и тяхната роля за по-тежкото протичане на за-

боляването и т. нар. атопичен марш. Пациентите с филагринови мутации са по-склонни да развиват дихателни усложнения, като астма и алергичен ринит. Най-често заболяването започва между 6 месеца и едногодишна възраст, като тогава най-често се засяга кожата на лицето и екстензорите на крайниците, като кожните прояви често са на остра екзема - еритем, папули, вези-

кули. При случаите с хронично протичане се наблюдава десквамация и образуване на рагади и лихенификация. С напредване на възрастта заболяването се ограничава до големите сгъвки и преобладават промените, характерни за хронично протичане. В зряла възраст заболяването

[ www.medmag.bg ] 17

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

може да се локализира на определени зони - сгъвки, длани, клепачи, периорална зона. Съществуват, макар и рядко, в до 5% от случаите, форми на заболяването с късно начало в зряла възраст. Голяма част (до 80%) от пациентите успяват „да израстат“ заболяването и с напредването на възрастта честотата на заболяването намалява - от 15-20% при деца до 1-3% при възрастни. Кой отключващ фактор се счита за отговорен за появата на състоянието? Безспорно голяма роля играе генетичният терен и предиспозиция към заболяването. Ако единият родител страда от АД, то рискът за детето да има АД е около 30%, а ако и двамата родители са с АД, то рискът надхвърля 50%. Освен генетичните фактори, тези на околната среда, като студен и сух климат, твърда вода, емоционален стрес и контакт с потенциални иританти, като вода и детергенти, също играят етиологична роля. Каква терапия препоръчвате вие, като специалист, и има ли особености в това отношение при отделните пациенти? Лечението на АД е индивидуализирано при всеки пациент и се съобразява с тежестта на заболяването, формата, зоните, които засяга, предпочитанията на пациентите и др. Така например, по-леките форми лекуваме с локална терапия, която включва локални стероиди и калциневринови инхбитори. Понастоящем се разработват нови лекарства, като едно от тях е локалният crisaborole, phosphodiesterase-4 инхибитор, който получи регистрация в САЩ и очакване появата му на европейския пазар. При по-тежки случаи включваме допълнителни средства, като фототерапия и системни средства, например стероиди, имуномодулатори и от съвсем скоро - биологични средства, като dupilumab и nemolizumab. Трябва да споменем и някои алтернативни методи, които се радват на популярност сред колеги и пациенти, а именно високопланинското климатолечение. За поредна година през 2018 г. нашата клиника организира групи за високопланинско климатолечение в Белмекен. Независимо от избора на терапевтичен метод, всеки дерматолог е наясно с базисната терапия с емолиенти и тяхната роля за възстановяването на кожната бариера. Затова и те са задължителен елемент на всяко лечение на атопичен дерматит.

18 Medical Magazine | май 2018

Трябва ли се обърне внимание на някаква по-специална диета? Въпросът за диетата при АД е много интересен и вълнува пациенти и специалисти. Диета се налага само в случаите при доказана съпътстваща алергия към някоя храна. За поставяне на такава диагноза се използват различни лабораторни тестове, но златен стандарт остава провокацията с предполагаемия алерген. Коя е първата стъпка в поведението на специалиста-дерматолог? Първата стъпка е изясняването на диагнозата, провеждането на лабораторни тестове, с цел изключване на алергична коморбидност. При изграждане на терапевтичния план се имат предвид гореизброените фактори. Българското дерматологично дружество разполага с утвърден национален консенсус за диагностика и лечение на АД и бих препоръчал на всеки лекар да се запознае с основните стъпки в него, тъй като е разгледан най-съвременният подход при АД. Има ли придружаващи проблема патологии и кои са те? АД често се асоциира с коморбидности. Така например, атопичният марш и връзката с астма и алергичен ринит са ясни отдавна. Напоследък се говори за редица системни прояви от страна на очи, стомашно-чревен тракт (възпалителна болест на червата, еозинофилет гастроентерит), нефритен синдром и метаболитен синдром. Не е рядка и психиатричната патология, като атопиците страдат по-често от депресия и тревожност. Това влошава сериозно качеството на живот на пациентите. Лекува ли се заболяването? Трудно е да говорим за излекуване, но доб рата новина за пациентите е, че лечение има, като основа цел и пред пациент, и пред лекар е постигането на ремисия - период на заболяването свободен от симптоми. С оглед на нарастващата честота на заболяването все по-нови лекарства навлизат в терапевтичния арсенал на заболяването. Защо да не се надяваме в рамките на нашия живот да говорим и за излекуване? Важен елемент от лечението е обучението на пациентите и техните родители - нещо, в което Българската дерматология има 10-годишен опит - това са т.нар. „Училища за атопици и родители на деца с АД“, които набират все по-широка популярност.

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

КОНТРОЛ НА АТОПИЧНАТА КОЖА С НАТУРАЛНА ХИГИЕНА, ГРИЖА И ФОТОЗАЩИТА МИКРОВЪЗПАЛЕНИЕ, СКРИТОТО ЛИЦЕ НА АТОПИЧНАТА КОЖА Aтопичният дерматит е една от най-често срещаните хронични възпалителни дерматози, съпроводени с пруритус и ксероза. Между всеки възпалителен епизод, момент на ремисия позволява на тази уязвима кожа малко да

си „отдъхне“. Но подобна проява е подвеждаща, защото „шумното“ възпаление отстъпва място на „тихото“ - т.нар. микровъзпаление, обект на последни проучвания в сферата. Макар и по-дискретно и по-малко отчетливо, то поддържа

1. КОНТРОЛ ОЩЕ ОТ ДУША ЕМОЛИЕНТНО ПОЧИСТВАЩО ОЛИО – ЕФИКАСНОСТ И НАТУРАЛНОСТ През 2001 г. A-DERMA лансира първото емолиентно олио и Exomega става референт за почистваща грижа за атопична кожа. Иновацията продължава и през 2018 г., когато за първи път, емолиентно душ олио контролира атопичната кожа, благодарение на формула, която е: o Третираща - екстракт от кълнове от Овес Rhealba® (успокояващо действие) + Filaxerine® (реконструиране* на кожната бариера); o Релипидираща – глицерин, сорбитол и глицерил олеат; *Повърхностните слоеве на епидермиса

20 Medical Magazine | май 2018

o Антииритативна – нежни сърфактанти и неутрализиране на изсушаващите ефекти на варовитата вода o Безопасна – биоразградима формула, разработена с 91% съставки с натурален произход съобразно хартата за формулиране:

терена на атопичната екзема и е в основата на отключването на кризи. Ако микровъзпалението, обаче, бъде контролирано, това би довело до разреждане на кризите и подобряване благосъстоянието на кожата.

2.КОНТРОЛ С ЕМОЛИЕНТ СТЕРИЛНА КОЗМЕТИКА В обновените емолиенти за грижа EXOMEGA CONTROL мляко, крем, балсам, A-DERMA прилага иновация, на принцип, използван във фармацевтичната сфера. Към екстракта от кълнове от Овес Rhealba® и Filaxerine® се прибавя натуралната технология BioVect® - вектори, които транспортират ценните активни съставки до епидермиса. Резултатът е мигновено успокоена кожа, при това само с 1 апликация/дневно: 100% от потребителите наблюдават разреждане на пиковете на раздразнение и 98% успокоение на усещането за сърбеж**!

Емолиентите за грижа EXOMEGA CONTROL могат да се прилагат още от раждането, при новородени с риск от атопична кожа, благодарение на формулите с 95% съставки с натурален произход и 0% консерванти във вариант СТЕРИЛНА КОЗМЕТИКА.

** % на удовлетворение на участниците, осреднен резултат от проучванията с мляко, крем и балсам. Клинични проучвания с над общо 95 участници, с едно нанасяне дневно, в продължение на 22 дни.

ИНОВАЦИЯ ИНОВАЦИЯ - АТОПИЧНА КОЖА

АТОПИЧНА КОЖА

3. ФОТОПРОТЕКЦИЯ – РАЗРАБОТЕНА ЗА АТОПИЧНА КОЖА

Поеми контрол над кожата си, направи деня си по-добър!

ǿ ǻǮ

ȁǾ

2. ПОДСИЛВАНЕ на кожната бариера с BARRIESTOLIDE®, стимулиращ неосинтеза на липиди.

Ǯ Ȉǿ Ȁ ǰ Ǹ Ƕ

Ǯǹǳ

Ǽǲ

1. UV-ЗАЩИТА с фотозащитна система с подбрани само 4 на брой филтри.

ǵȃ

За нуждите на атопичната кожа Лаборатории А-DERMA разработиха Protect AD Крем SPF 50+ 150 мл – първият слънцезащитен продукт, специално формулиран и тестван, с истински приятна за употреба текстура, без бели следи. A-DERMA PROTECT действа в 3 насоки:

ǻ ǽǾǼ

3. СЪХРАНЯВАНЕ на клетъчните защити срещу UVA с масло от кълнове от Овес Rhealba® за борба с оксидативния стрес, подпомагане на ДНК-протекцията и осъществяване на детокса на клетките. Във формулата на Protect AD Крем SPF 50+ е вложен емолиентен комплекс от 3 aгента: • Подхранващ и защитаващ. • Хидратиращ – за компенсиране на дехидратацията при излагане на слънце. • Растителен емолиентен – за възстановяване на кожната бариера.

Въз основа на данни от токсикологичен анализ и оценки на границите на безопасност по отношение на съставките на формулата; проучвания за толерантност на крайните продукти, проведени на възрастни и деца; козметовижиланс данни за подобни слънцезащитни продукти PROTECT AD SPF50+ Крем може да бъде използван безопасно при бебета, в случай на непреднамерено излагане на слънце.

ЧУВСТВАМ СЕ ДОБРЕ В КОЖАТА СИ, ДОРИ И УЯЗВИМА www.aderma.bg

adermabg

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

З. Демерджиева, Д. Черкезов Аджъбадем Сити клиник Болница Токуда - София

Бактериални инфекции в детска възраст Най-честите причинители на бактериални кожни инфекции в детска възраст са стафилококовите и стрептоковите, ентерококови и др. (Фиг. 1). Причината за развитие на заболяването при децата е по-честото замърсяване на детската кожа и недостатъчно ефективната имунна защита на организма. Предразполагащи фактори за развитие на заболяването са кожни микротравми, през които инфекцията навлиза в кожата. Кожата на новороденото се населва с бактерии още в родовия канал. В тази възраст се формира т.нар резидентна флора, към която се присъединяват биофилмът и на майката, като оформя т.нар. транзиторна флора. Възприемчивостта към бактериите зависи не само от нарушените бариерни функции на епидермиса, но и от общото имунологично състояние на детето (суха кожа, диабет, вирусни заболявания, недохранване и др.). Представителите на патогенната флора – Грам (-) бактерии, (стрептококи и стафилоки) попадат върху лигавиците и проникват в микротравмираната кожа (при хрема) (Фиг. 2). Само коагулаза (+) Staph. aureus може да се размножава директно върху кожата и да предизвиква заболяване. Често бактериалната инфекция е смесена и включва комбинация от двата вида причинители.

Фиг. 1

Фиг. 2

Най-честите стафилококови инфекции при деца се представят със следната клинична картина: • Фоликулит (ostiofolliculitis staphylogenes) – наблюдава се папула или пустула, ангажираща основата на космено-мастния фоликул, която образува белезникаво връхче. • Foliculitis staph. superficialis – представлява повърхностен възпалителен процес на космения фоликул и клинично се представя с наличие на фоликуларна пустула, заобиколена от еритемно хало и лек инфилтрат. Като усложнения на горепосочените прояви, могат да възникнат - фурункул - дълбок фоликулит (Фиг. 3), или карбункул - няколко фурункула, конфлуиращи помежду си. Лечението е системно и локално с антибактериални кремове и ихтиол. Важно за усложнените форми (фурункул, карбункул) е да бъдат дренирани[1].

Фиг. 3

Сравнително рядко наблюдавана стафилококова инфекция при кърмачета е Abscessus multiplex infantum, като клиниката е представена от многочислени възелчета, плътни, рязко отграничени, в центъра на които се установява пустула. Понякога могат да достигнат големината на грахово зърно. Лечението се провежда с антибиотици и антисептични средства.

22 Medical Magazine | май 2018

Панарициум – onyxis (на ноктите) et perionyxis (околонокътни тъкани) – представлява стафилококово гнойно възпаление на нокътното ложе, епонихиума и кожата около тях. Наблюдава се болезнено зачервяване и инфилтрат, среща се при по-големите деца. Като усложнение може да се наблюдава т.нар була репенс, която представлява нетраен хлабав мехур на мястото на инфекцията. Терапевтичният подход е прилагане на ихтиол, кремове на йодна основа, перорални антибиотици, а в по-тежките случаи се прибягва до хирургическа инцизия[2]. При деца от 1- до 7-годишна възраст с атопичен дерматит важен фактор е нарушената функция на кожната бариера, което от своя страна е предпоставка за различни кожни суперпонирани инфекции. Установено е, че над 90% от кожните лезии при атопичен дерматит са колонизирани от S.aureus, което влошава заболяването. Сърбежът и разчесването благоприятстват разпространението. Наблюдава се т.нар. порочен кръг на възпаление, сърбеж и инвазиране с микроорганизми. Клинично при инфектиране на атопичните лезии, върху нея се наблюдава наслагване на жълтеникави крусти. Лечението се провежда с комбинирани препарати, антибиотици, кортикостероиди, калциневринови инхибитори и емолиенти.

Фиг. 4

Фиг. 5

Фиг. 6

Една от най-честите бактериални инфекции на кожата в детска възраст е импетиго контагиоза (Фиг. 4). Протича остро с поява на везикули и пустули върху еритемна основа и бързо формиране на сламеножълти крусти. Еволюцията на обрива е бърза и обхваща широки площи по кожата на лицето и крайниците. Булозното импетиго е по-рядко, понякога се дължи на смесена стрепто-стафилококова инфекция[3]. Характерно е за новородени и малки деца, като по кожата се формират бързопреходни були и фликтени (Фиг. 5 и 6). Поради сърбежа децата ги разчесват разкъсват мехурите и разпространяват инфекцията. На местата на разкъсванията се появяват ерозии и впоследствие - жълтокафеникави крусти.

Фиг. 7

Децата с импетиго трябва да се изолират, т.к. са силно заразни за околните. Лечението е с локални и системни антибиотици за 5-7 дни. Превенцията и добрата лична хигиена са от голямо значение.

[ www.medmag.bg ] 23

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

горните дихателни пътища при малки деца. Дерматологичната изява е с еритемна ерупция по лицето, врата, аксилите и слабините, която се разпространява бързо, като малък допир до кожата води до свличането й с откриване на обширни ерозии[4]. Общото състояние е нарушено, а в по-тежките случаи изходът може да бъде летален. Лечението се провежда с венозни антибиотици и водно-солеви разтвори. Допирът до кожата трябва да е минимален в първите 24 ч., впоследствие се прилагат емолиенти[5]. 4S Syndrome (Staphylococcal scalded skin syndrome) - синдром на попарената кожа. Представлява усложнение при инфекции на

24 Medical Magazine | май 2018

Често заболяване при деца между 2- и 10-годишна възраст е скарлатината, която се причинява от Str. pyogenes. Заболяването се

успокояваща по природа

изявява с катарално възпаление на гърлото, малинов език и екзантем. Обривът се развива 24-48 ч. след началото на инфекцията и се представя от еритемни макули и папули, разпространяващи се от лицето и шията към трункуса и крайниците. Характерна е бледостта около устните под формата на триъгълник (триъгълник на Филатов). След изчезване на обрива се появява трицевидна десквамация по лицето и шията и ламелозна по длани и ходила. Системното лечение се провежда с антибиотици, а локалното - с емолиенти. Ектимата също е стрептококова инфекция (Фиг. 7). Локализира се най-често по седалището и долни крайници, среща се при недохранени или имунокомпрометирани деца. Проявява се с наличие на хлабаво мехурче, при разкъсването на което се наблюдава некротично дъно, а ексудатът засъхва в кафеникави крусти. Лечението се провежда с перорални и локални антибиотици, както и с антисептични локални разтвори. Целулитът е стрепток индуцирана инфекция при деца, която обхваща кожата и мастната тъкан, локализира се най-често по крайници и седалище, а при кърмачета по шията, перианално или перивагинално. Появява се 2-3 дни след травма или манипулация и дебютира с еритема, болезнен оток и повишена локална температура на засегнатия участък. Общото състояние е нарушено, детето е с висока температура и втрисане. Лечението е антибиотично, системно и локално, според причинителя.

Cicalfate Възстановява кожата.* Заличава следите. Ïîíÿêîãà æèâîòúò íè ïîäíàñÿ ìîìåíòè, êîèòî îñòàâÿò ñëåäè âúðõó êîæàòà. Âèäèìè ñïîìåíè, ñ êîèòî áèõìå èñêàëè äà ñå ðàçäåëèì. Çà äà óëåñíè âúçñòàíîâÿâàíeòî íà åïèäåðìèñà, ñåðèÿòà Cicalfate íà Eau Thermale Avéne ñå áàçèðà íà êîìïëåêñ îò ïàòåíòîâàíè àêòèâíè ñúñòàâêè, ãàðàíòèðàùè åôèêàñíîñò è íàó÷íî äîêàçàíà òîëåðàíòíîñò. Âå÷å 15 ãîäèíè, ñåðèÿòà ñå ãðèæè çà óñïîêîåíèåòî è âúçñòàíîâÿâàíåòî íà êîæàòà íà öÿëîòî ñåìåéñòâî, çà äà çàïàçè ñàìî õóáàâèòå ñïîìåíè.

ÓËÅÑÍßÂÀ ÂÚÇÑÒÀÍÎÂßÂÀÍÅÒÎ ÍÀ ÅÏÈÄÅÐÌÈÑÀ  Oáðàçóâà ïðåäïàçåí ôèëì âúðõó êîæàòà.  Ñóêðàëôàòúò ñïîìàãà çà âúçñòàíîâÿâàíåòî íà åïèäåðìèñà.  Êîìáèíàöèÿòà îò ìåäåí è öèíêîâ ñóëôàò ôàò îãðàíè÷à îãðàíè÷àâà àâà ðèñêà îò áàêòåðèàëíî ðàçïðîñòðàíåíèå.  Òåðìàëíà âîäà Avéne: óñïîêîÿâàùà, îìåêîòÿâàù îìåêîòÿâàùà ùà è àíòèèðèòàòèâíà

В днешни дни най-голямото предизвикателство пред дерматолозите е антибиотичната резистентност. Затова лечението на пиодермиите трябва да бъде добре съобразено с етиологичния причинител. Въздържането от безразборна употреба на антибиотици, въвеждането на родителите в проблема, препоръчването на по-добра хигиена и хранителен режим за децата са ключов и важен момент в профилактиката и лечението. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Skin and soft tissue infections - incision, drainage, and debridement. Author: Hemant Singhal, MD, MBBS, FRCS(Edin), FRCSC; Chief Editor: Erik D Schraga showall 2. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America 3. Simkin DJ, Grossberg AL, Cohen BA. Bullous Impetigo Rapid Diagnostic and Therapeutic Quiz: A Model for Assessing Basic Dermatology Knowledge of Primary Care Providers. Pediatr Dermatol. 2016 Nov;33(6):627-631. doi: 10.1111/pde.12974. Epub 2016 Sep 7 4. Cole C, Gazewood J. Diagnosis and treatment of impetigo. Am Fam Physician. 2007;75:859-864. 5. Archer GL. Staphylococcus aureus: a well-armed pathogen. Clin Infect Dis. 1998;26:1179-1181.

[ www.medmag.bg ] 25

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

Eвропейска имунизационна седмица - ваксинирането е правилно и е отговорност на всеки Ваксините предпазват хората на всякаква възраст от потенциално сериозни заболявания. В периода 23-29 април 2018 г. се отбеляза Европейската имунизационна седмица в целия европейски регион на Световната здравна организация, с цел повишаване на осведомеността относно изключително важната роля, която играят ваксините за общественото здраве, и бе напомнено, че всеки трябва да направи необходимото, за да бъдат имунизирани жителите на Европа.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТТА ОТ МОРБИЛИ ВСЕ ОЩЕ СЕ ПОВИШАВА

През 2016 г. 1 от 15 новородени в региона не е било ваксинирано с първата си съдържаща морбили ваксина. Този пропуск в имунизационните програми - да бъде засегнато всяко дете - поставя висок и излишен риск от заболяването, или дори смърт, когато се появят огнища. Следвайки данните от 2016 г., морбили се завръща в региона, предизвиквайки над 22 000 случая през 2017 г. и почти над 11 000 случая през януари и февруари 2018 г. Най-големите огнища понастоящем са във Франция, Гърция, Сърбия и Украйна. За да се спрат тези неприемливи избухвания на заболяването и да се уверим, че морбили може да бъде елиминирано от всяка страна в региона, всеки трябва да направи необходимото. Само ако родителите, здравните професионалисти и съставът за имунизационните програми са ангажирани с ваксинацията - заедно могат да постигнат най-голямото имунизационно покритие, необходимо да предпази всеки. Покритие, което е достатъчно високо, за да гарнтира имунитета на обществото за тези, които няма как да бъдат ваксинирани, понеже са прекалено млади или имунокомпрометирани. Здравните власти могат да спомогнат за поддържане на напредъка и могат

да изградят по-здравословно бъдеще за всички чрез осигуряване на имунизационни програми, които са с устойчиво финансиране и осигурено доставяне на ваксини.

ОТВЪД МОРБИЛИ

Осигуряването на високо имунизационно покритие и разширяването на достъпа до ваксините за тези, които не са били налице, са съществена част от универсалното здравно покритие. Ваксините предотвратяват много заболявания, като ротавирус, морбили, рубеола, полиомиелит, коклюш, хепатит В и човешки папиломавирус. Те, също така, допринасят за реализирането на националните приоритети, свързани с образованието и икономическото развитие, и за постигане на целите на устойчиво развитие.

ШИРИНА И ОБХВАТ НА ДЕЙНОСТИТЕ В РАМКИТЕ НА ЕВРОПЕЙСКАТА ИМУНИЗАЦИОННА СЕДМИЦА

Почти всички страни в региона бяха ангажирани с Европейската имунизационна седмица - с различни дейности - от информационни кабини в Германия до турнири по волейбол в Киргистан. Европейската имунизационна седмица и Световната имунизационна седмица, които протекоха едновременно, предложиха ръководена от Световната здравна организация глобална плат-

форма за действие с ангажирането на безброй действащи лица. Това включва Gavi - Алианс за ваксините, Глобалната здравна организация (PATH); Ротари интернешънъл; фонда за деца на Обединените нации; пациентски и родителски организации; национални власти; обществени здравни и изследователски институти и още много други. СЗО работи със страните-членки за ускоряване на въвеждането на ваксината за ротавирус в националните имунизационни програми, както и за установяване на регионална изследователска мрежа, с цел събиране на местни данни за обременяването от болестта и мониторирането на влиянието на ваксините. Инфекцията с ротавирус засяга почти всички деца по света. До 5-годишна възраст почти всички деца са изложени на вируса, като над 1/4 от тях са имали симптоматична инфекция. Ротавирус причинява около 25% oт всички заболявания с диария при деца под 5-годишна възраст и е основната причина за морбидност и смъртност в глобален аспект. Според Световната здравна организация над 10 000 деца под 5-годишна възраст умират всяка година в Европейския регион на Световната здравна организация, заради инфекция с ротавирус. Тази инфекция играе значителна роля в страни, където заболяванията с диария водят до значителна смъртност, въпреки че заболяването може да бъде предот вратено. В страни, където смъртността от заболявания с диария е ниско, инфекиите с ротавирус са все още разпространени и носят високи обществени и здравни разходи.

ИЗТОЧНИЦИ: http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/vaccines-and-immunization/news/news/2018/4/european-immunization-week-vaccination-is-a-right-and-responsibility-for-all http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/rotavirus/rotavirus-read-more

26 Medical Magazine | май 2018

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

П. Масларски, педиатър Кабинет по педиатрия, Сити Клиник - София

Среден отит В практиката едно от най-често диагностицираните усложнения на инфекциите на горните дихателни пътища е средният отит. Най-често той е диагностициран във възрастта от 6 до 36 месеца. На 3 години 60% от всички деца са преболедували 1 път от среден отит, а 30% - три пъти.

ЕТИОЛОГИЯ

Пневмококи - 30% Хемофилус инфлуенце - 20% Стрептококи гр. А - 10% Мораксела катаралис - 10% По-рядко - микоплазма и вируси.

РИСКОВИ ФАКТОРИ

Недоносени деца или деца с ниско тегло при раждането, алергична предиспозиция, компрометиран имунитет, кранио-фациални аномалии, нервно-мускулни заболявания, деца с по-къса и широка Евстахиева тръба, деца с хронични инфекции на горните дихателни пътища, неблагоприятни фактори на околната среда и условията на живот, есенно-зимен сезон.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Острият среден отит обикновено възниква като усложнение на вирусна инфекция на горните дихателни пътища, нарушаващта цилиарната активност и намаляващта проходимост на Евстахиевата тръба. Това води до серозен излив в средното ухо, вторична бактериална инфекция, задебеляване на тъпанчевата мембрана и възпаление с катарален, хеморагичен, гноен или некротичен меанизъм. В кърмаческата възраст и при малките деца Евстахиевата тръба

28 Medical Magazine | май 2018

е със склонност към дисфункция, поради непълноценен хрущял и слаб m. Tensor veli palatine.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Температура, плач и възбуда, болка, отказ от храна, гастроинтестинални симптоми.

УСЛОЖНЕНИЯ

Излив в средното ухо и персистиращта глухота с последващо смущение в нервно-психическото развитие, говор и обучение. Мастоидит, менингит, тромбози, перфорация на мембраната, обикновено в задния и долно-задния й квадрант.

ДИАГНОЗА

Гърлените и носните секрети не корелират с етиологията на отита. Отоскопията е основен диагностичен метод. Допълнителни сведения могат да бъдат получени чрез тимпанометрията, пневматична отоскопия. Клиничната диагноза може да бъде потвърдена с кръвна картина и парацентеза.

ЛЕЧЕНИЕ

Насочено е към повлияване на болката - с локални медикаменти.

Дрениране на Евстахиевата тръба капки за нос, при деца под 6 месеца, дори само при съмнение за среден отит, се започва незабавно антибиотично лечение. При деца над 6 м. антибиотично лечение се започва само при сигурна диагноза и тежко протичане на заболяването. При неповлияване на симптомите до 72 часа се започва антибиотично лечение. Като първа позиция при оралната антибиотична терапия са пеницилиновите, цефалоспорини – втора генерация и макролиди. Важна роля играят противовъзпалителните, обезболяващите и антипиретични медикаменти - от групата на ибупрофен, нурофен и др.

ПРОФИЛАКТИКА

При рисковите деца се препоръчва, освен общите профилактични мерки, като закаляване, хранене, оптимизация на средата, приложение на ваксини за Str. Pneumonia, поради огромното етиологично значение на този микроорганизъм. Адекватна е имунопрофилактиката за Haemophilus influence.

Aptamil Comfort с Pronutra+

Кое е ефективното решение на коликите и запека? Aptamil Comfort с Pronutra+

При 94%1 от кърмачетата, хранени с Aptamil Comfort, настъпва облекчаване на коликите и запека, основание да се доверите на дългогодишния опит и експертните решения на Milupa за овладяване на храносмилателните смущения в кърмаческа възраст. При 94%1 от кърмачетата, хранени с Aptamil Comfort, настъпва облекчаване на коликите и запека, основание да се доверите на дългогодишния опит и експертните решения на Milupa за овладяване на храносмилателните смущения в кърмаческа възраст.

• • Aptamil Comfort с Pronutra+ е доказано ефективен: • •

Намалява епизодите на плач при кърмачески колики след 1-седмичен прием2 По-чести изхождания на ден след 1 седмица3 Изпражненията са с по-мека и кашава консистенция, подобни на тази при кърмените деца4,5

Ефективно облекчаване на проявите

•на храносмилателен дискомфорт - болки в корема, метеоризъм, както и на плача, провокиран от колики след 1-та седмица1 Преодолява се запекът3,6.

Бъдещето на детето Бъдещето наднес детето започва от

1.Veitl et al. (2000). Akzeptanz, Toleranz und Wirksamkeit von milupa Comformil bei Säuglingen mit kleineren Ernährungs- und Verdauungsproblemen, литература: J. Използвана Ernährungsmed., 2/ 4: 14-20. 2. Savino et al. (2006). Reduction of crying episodes owing to infantile colic: a randomized controlled study on the efficacy of a new infant formula. Eur J Clin Nutr, 60: 1304-10 3. Savino et al. (2005). Advances in the management of digestive problems during the first months of life. Acta Paediatr, 94 (suppl 449): 120-124 4. Bongers et al. (2007). The clinical effect of a new infant formula in term infants with constipation: a double-blind, randomized cross-over trial. J Nutr, 6:8. 5. Schmelze et al. (2003). Randomized double-blind study of the nutritional efficacy and bifidogenicity of a new infant formula containing partially hydrolyzed protein, a high beta-palmitic acid level and non-digestible oligosaccharides. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 36: 343-51 6. Savino et al. (2003). “Minor” feeding problems during the first months of life: effect of a partially hydrolysed milk formula containing fructo- and galacto-oligosaccharides. Acta Paediatr, 92 (suppl 441): 86-90

започва от днес

Comfort Comfort

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

Б. Ганев, Отделение по Детски болести, УМБАЛ "Софиямед"

Ключови думи: аритмия, гръдна болка, миокарден инфаркт, мускулно-скелетна сърдечна болка.

Гръдна болка в детската възраст КЛЮЧОВИ ФАКТИ ЗА ГРЪДНАТА БОЛКА В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ • Гръдната болка при децата в типичния случай не е свързана със сърдечно-съдовата система. • Естеството на болката, локализациата, ирадиирането и връзката с други болестни процеси може да помогне при поставяне на диагнозата. • Мускулно-скелетната болка е обичайна за момчета в юношеска възраст, особено занимаващите се активно с фитнес. • Анамнестичните данни за синкоп, палпитации, тахикардия, гръдна болка при усилие насочват към сърдечна причина за гръдната болка. • Анамнестични данни за болест на Кавазаки, захарен диабет, предшестваща сърдечна операция или внезапна смърт в семейството са алармиращи за възможна сърдечна причина. • При физикално изследване на сърдечно-съдовата система наличието на абнормни белези, като слаб периферен пулс, хепатомегалия, хиперактивен прекордиум, абнормни сърдечни тонове и патологичен сърдечен шум са алармиращи признаци за сърдечно заболяване.

ръдната болка е втората по честота причина, поради която децата се насочват за кардиологична консултация, въпреки общоизвесния факт, че тя е нехарактерна проява на сърдечно заболяване сред тази възрастова група. Като цяло, повечето от причините за болка в гърдите при децата са доброкачествени по природа и са със самоограничаващо се протичане. Независимо от това, макар и рядко, съществуват сериозни и животозастрашаващи състояния, протичащи с гръдна болка. Затова общопрактикуващият лекар, както и специалистът-педиатър, са изправени пред реалното предизвикателство да могат да идентифицират малкото пациенти, при които гръдната болка се дължи на сериозно заболяване. Освен това, гръдната болка е симптом, предизвикващ безпокойство и тревожност в цялото семейство, асоциирайки се неизбежно с миокардната исхемия и внезапната сърдечна смърт при възрастните. Това, от своя

30 Medical Magazine | май 2018

страна, води до предприемане на ненужни предохранителни мерки, като ограничаване на физическата активност и отсъствие от училище. Педиатричната гръдна болка има екстензивна диференциална диагноза и затова лекарите, грижещи се за деца, трябва да са добре запознати с възможните ѝ причини, което би им помогнало да идентифицират етиологията. В много от случаите подробната анамнеза и внимателно извършеният физикален преглед са достатъчни, за да се идентифицира източникът на болката. Лекарят трябва да успокои детето и близките му и да предложи подходящите симтоматични грижи, едва след като със сигурност е изключил всички сериозни причини за гръдна болка в конкретния случай.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

По обобщени данни на Американската педиатрична асоциация от всички деца, прегледани в спешните педиатрични кабинети, приблизително

0.3% до 0.6% са били с гръдна болка. У нас около 5-6% от извършените първични прегледи в детските кардиологични кабинети са били по повод на оплакване от гръдна болка (около 400 случая годишно). Средната възраст на пациентите с гръдна болка, прегледани в спешните детски отделения, е била средно 12-13 години. Съотношението мъжки: женски пол е сравнително постоянно в отделните възрастови подгрупи, вариращо от 1:1 до 1.6:1. Момичетата в юношеска възраст относително по-често имат оплаквания от гръдна болка.

ПО-ВАЖНИ ПРИЧИНИ ЗА ГРЪДНА БОЛКА ПРИ ДЕЦАТА

Най-общо гръдната болка при децата се подразделя на такава с несърдечен или сърдечен произход. По принцип най-честата причина е мускулно-скелетната болка, включително костохондритът. Тези състояния представляват между 7% и 69% от случаите с гръдна болка, преминали през спешните отделения. Заболява-

нията на дихателната система, включително бронхиалната астма, са втората по честота органична етиологична причина за гръдна болка у децата, установена в 13% до 24% от случаите. Стомашно-чревният тракт и психогенните състояния се съобщават в по-малко от 10% от случаите, а сърдечните заболявания са най-рядко срещаната причина за гръдна болка при децата: не повече от 5% от случаи те. Относителният дял на идиопатичната (неуточнена) гръдна болка е 20% до 61%. При децата с диагноза неорганична болка в гърдите, същата обичайно е с по-голяма продължителност - често над 6 месеца и във фамилната анамнеза има данни за гръдна болка или сърдечно заболяване. При децата на възраст под 12 години има два пъти по-голяма вероятност гръдната болка да е предизвикана от сърдечно или респираторно заболяване, докато при юношите вероятността за психогенна причина е 2.5 пъти по-голяма, отколкото органична такава.

ГРЪДНА СТЕНА

Директната травма, като причина за гръдна болка, се съобщава при приблизително 5% от случаите. Честата или тежка кашлица може да причини болка в гърдите, поради мускулно пренатоварване. Децата, които се занимават с интензивна физическа активност, могат да получат т.нар. "мускулна треска" - болки в гърдите или раменните мускули в резултат на мускулна преумора. Болезнеността в мускулите в тези случаи обикновено достига пика си в рамките на 2 дни след активността. Поради това забавяне в развитието на мускулната болезненост децата и родителите им може да не открият връзката на болката с предходната физическа активност, преди да потърсят медицинска помощ. Болката от мускулна преумора обикновено може да се възпроиз веде чрез палпиране или ангажиране в активни или пасивни движения на засегнатата мускулна група. Деформациите на гръдната стена, като пектус ексватум или пектус карнатум, могат да бъдат свързани с болка в мускулно-скелетната система. Пациентите с деформации на гръдната стена трябва внимателно да бъдат изследвани за физикални белези, присъщи за синдрома на Марфан, който принципно е свързано с повишен риск от дилатация на аортния корен и/или аортна дисекация. Костохондритът се проявява с болка, локализирана в мястото на ребрените хрущяли,

която се възпроизвежда при палпиране. При много пациенти, оплакващи се от болка в гърдите, се откриват зони на чувствителност в областта на костохондралните и костостерналните стави (26-41%). Диагнозата костохондрит се поставя, когато болка с посочената локализация, възпроизводима чрез палпация, не се свързва с друго специфично заболяване. Причините и естествената еволюция на това състояние не са добре проучени. Предполагаемите етиологии включват незначителна травма, кашлица и поствирусна реакция. При възрастни, макар и рядко, конохондритът може да бъде свързан с фибромиалгия и други ревматологични състояния, но при деца тази асоциация не е описана. Синдромът на приплъзване на ребрата е необичайна причина за болка, локализирана в долната част на гръдния кош. Тя се провокира, когато междухрущялните фиб розни връзки на 8-то, 9-то или 10-то ребро са неадекватни или разкъсани, което позволява сублуксация на върховета на ребрените хрущяли. Последните се вдават навътре и вероятно притискат интеркосталните нерви. В някои случаи може да има предшестваща травма. В подкрепа на диагнозата се използва мануален маньовър, при който със свити пръсти, поставени под най-ниско разположените ребрени хрущяли, същите се придърпват напред и нагоре. Диагнозата е много вероятна, ако този прийом възпроизвежда симптомите. Болезненост и напрегнатост на млечните жлези у момичетата също може да бъде източник на гръдна болка. Това може да е физиологна проява по време на телархето или да е причинено от инфекциозни и възпалителни процеси, като мастит, например. Кожна болка в областта на гръдната стена може да възникне по време на заболяване от херпес зостер. Болката е едностранна и има дерматомна дистрибуция. Тя може да предшества с няколко дни развитието на характерните кожни лезии.

БЕЛОДРОБНИ ПРИЧИНИ

Приблизително 13% до 24% от децата с болка в гърдите, прегледани в спешните отделения или в педиатричната амбулатория, имат данни за белодробен произход на болката. Най-често срещаната белодробна причина е бронхиалната астма. Selbst и сътр.[3]. идентифицират астмата като диагноза при 7% от

[ www.medmag.bg ] 31

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

Фиг. 1 Рентгенография на гръдния кош: субтотален лявостранен пневмоторакс

те и белодробната функция след употреба на бронходилататор. Пневмонията е съобщавана, като причина за гръдна болка, при 2% до 5% от спешните пациенти. Болковият синдром е характерен повече за бактериалните пневмонии и особено за стафилококовата, коята принципно се придружава от пиоторакс. По принцип болката е едностранна и освен нея винаги има и други белези, насочващи към диагнозата: тахидиспнея, в съчетание с фебрилитет, и интоксикиран вид на детето. Едностранно отслабеното, до липсващо дишане подкрепя диагнозата, която се потвърждава чрез рентгенография на гръдния кош. При деца със сърповидно-клетъчна анемия болковите кризи се срещат нерядко. Те се дължат на микроваскуларни оклузивни инфаркти. Наричани са още вазооклузивни кризи. При по-големите деца, освен дългите кости на крайниците, се засяга също и стернумът. Болка в гърдите, придружена от хипоксемия, симптоми от долните дихателни пътища и инфилтрат на рентгенографията трябва да се приемат и третират като остра гръдна криза (синдром). Тя представлява вазооклузивна криза, засягаща паренхима на белия дроб. Причинява се от белодробен инфаркт.

Фиг. 2 (А) Рентгенография на гръдния кош: умерен дясностранен плеврален излив

Фиг. 2 (Б) Ехографско изследване на плевра и бял дроб: малък, към умерен лявостранен плеврален излив (собствен материал)

пациентите с болка в гърдите, прегледани в спешните детски отделения. Астмата, индуцирана от физическо усилие може да е една от неразпознатите причини за педиатричната болка в гърдите. В едно проучване на деца с болки в гърдите, при които са проведени стрес-тестове с физическо натоварване е установено значително подобрение на симптоми-

32 Medical Magazine | май 2018

Плевродинията се характеризира с висока температура, плеврално триене и плевритна болка в гръдния кош. Болката се усилва при дишане и има периодично протичане - пароксизми с последващи светли периоди. Тя може да се появи като локализирани епидемии и често се свързва с коксисакиевирус В1 инфекция, въпреки че може да се причини и от други ентеровируси. Плевритите и плевралните изливи (Фиг. 2 А, Б) са нечести причини за плевритна болка в гърдите. Те могат да се наблюдават както при деца с респираторни инфекции, така също и при такива състояния, като колагенози, васкулити, злокачествено заболяване и фамилната средиземноморска треска. Последната е рядко вродено възпалително заболяване, дължащо се на генетични мутации, и протичащо с епизодични фебрилитети, в съчетание с коремни, гръдни и ставни болки. Морфологичният субстрат на болковия синдром е асептичният полисерозит. Пневмотораксът (Фиг. 1) и пневмомедиастинумът могат да причинят до 3% от случаите

на гърдна болка в детска възраст. Гръдната болка присъства при почти всички деца с пневмоторакс. Тя е с внезапно начало, засилва се при дишане и ирадиира към рамото, врата или корема. В проучване на Лий и сътр.[3], при 68% от децата с доказан пневмомедиастинум, има болка в гърдите. Болки, ирадииращи към шията (44%) и гърлото (33%), също са описани. Тези две нозологични единици обикновено се срещат при деца с астма, бронхиолит или други заболявания на долните дихателни пътища, като например кистозна фиброза. Синдромът на Марфан също е рисков фактор. Клинично здрави деца, без налични рискови фактори, могат да имат спонтанен пневмоторакс от разкъсана субплеврална була. Пневмоторакс или пневмомедиастинум може да се появи и след епизод на аспирация на чуждо тяло, а също и след инхалация на кокаин или марихуана. При дете с рискови фактори или необяснима диспнея, тахипнея или отслабено дишане трябва да се подозира пневмоторакс. Вероятността за пневмомедиастинум е голяма, ако има подкожен емфизем и/или симптом на Хаман - прекордиални крепитации, които са синхронни със сърдечния удар (в 12% до 50%). Белодробната емболия се среща рядко при здрави деца, но може да се наблюдава при наличие на рискови фактори, като централен венозен катетър; злокачествени заболявания; коагулопатия, нефротичен синдром; голяма хирургична намеса (особено сърдечна); травма или сепсис. Почти всички деца с установена белодробна емболия са симптоматични. Плеврална гърдна болка има при около 66% от децата с белодробен емболизъм. Малко по-често срещани патологични симптоми са диспнея (в 73%) и тахипнея (в 70%).

СТОМАШНО-ЧРЕВЕН ТРАКТ

Стомашно-чревни причини за болка в гърдите са установени при до 8% от пациентите, които са преминали през детските спешни отделения.

Гастроезофагеалният рефлукс е най-често диагностицираната стомашно-чревна причина за гръдна болка при деца, установена при 3% от пациентите в едно проучване.[9] В друго проучване сред пациенти, прегледани в кардиологична клиника по повод на болка в гърдите и епигастрална чувствителност, е установена висока честота на езофагит или гастрит при ендоскопията (41 от 44 пациенти). Структурните аномалии, възпалителните или мотилитетни нарушения и чуждите тела, засягащи хранопровода или стомаха, също могат да предизвикат болка в гърдите при децата. Булимията е друга причина за езофагит, особено при момичета в юношеска възраст. Химическото дразнене на езофагеалната лигавица от определени лекарства, особено железни препарати, тетрациклини и нестероидни противовъзпалителни средства, е известно като "езофагит от хапчета" (Pill esophagitis). Класически пример за това е ситуацията, в която юноша провежда тетрациклинова антибиотична терапия, но поглъща капсулите с твърде малко вода, особено вечер преди лягане. Гръдна болка, дисфагия и понякога хемоптиза, са характерни клинични изяви. Разкъсването на хранопровода от нетравматични причини (синдром на Boerhaave) също е описано като възможна причина за болка в гърдите при децата. Смята се, че в тези случаи перфорация на хранопровода се причинява от повишено налягане, генерирано при повдигане или повръщане, но може също да е свързано с кашлица, астма, дефекация, гърчове и издухване на носа. Пациентите най-често имат болка в гръдния кош, повръщане и подкожен емфизем (т.нар. "триада на Mackler"). Хематемеза, респираторен дистрес и хеморагичен шок също могат да съпътстват спонтанната руптура на хранопровода. Радиографията на гръдния кош може да разкрие наличието на пневмомедиастинум, пневмоторакс, разширение на медиастиналната сянка или плеврален излив. Диагнозата се потвърждава чрез контрастна

езофагограма или СТ-сканиране.

ПСИХИАТРИЧНИ ПРИЧИНИ

При проучвания, основани на данни от педиатричните спешни отделения, гръдна болка, дължаща се на психиатрична причина, се среща при приблизително 5% до 9% от случаите[1,2]. Едно проучване установява, че юношите са 2.5 пъти по-склонни да имат психогенна причина за гръдната си болка, в сравнение с по-малките деца. При 31% от подрастващите с болка в гърдите се откриват анамнестични данни за стресогенно събитие, като например смърт, развод или хоспитализация в семейството, или проблеми в училище.[35] Други, съобщавани психиатрични причини, включват тревожни разстройства и депресия. Изследване, включващо 27 деца, насочени към кардиологична клиника за болка в гърдите, показва, че на 56% от пациентите, които не са имали сърдечна етиология, е поставена диагноза тревожно разстройство, включващо паническо разстройство (33%), генерализирано тревожно разстройство (26%), социална фобия (19%) и други специфични фобии (19%). Изследване на 36 деца с диагноза психогенна болка в гърдите установява, че 55% са имали други соматични оплаквания, а 30% са имали смущения в съня.

СЪРДЕЧНИ ПРИЧИНИ

Сърдечно-съдови заболявания се откриват само при 2% до 5% от пациен тите с болка в гърдите, прегледани в американските детски спешни отделения. В едно проучване, включващо юноши с гръдна болка, 56% от тях са се страхували, че тя може да е от сърдечен произход. Наличието на симптоми, като: повишена температура, диспнея, тахикардия, палпитации, бледност и отклонения при сърдечната аускултация, са статистически значимо свързани с възможна сърдечната етиология. Извън Северна Америка, честотата на сърдечно-съдовите етиологии за детска болка в гърдите може да бъде по-висока. Едно турско проучване на деца с болка в гърдите, насочени

[ www.medmag.bg ] 33

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

Фиг. 3 Рентгенография на гръдния кош при кърмаче с аномална лява КА, изхождаща от белодробната артерия (собствен материал)

вет пациенти са имали нормални коронарни ангиограми и стрес-тестове след хоспитализация. Авторите заключават, че коронарният спазъм е най-вероятната причина за исхемия. Автолизирал се интракоронарен тромб може също да бъде причина за ОMИ при децата. Рисковите факторите включват хиперкоагулация и емболи при ендокардит или протезни клапи.

за кардиологична консултация (9% от които са имали вече поставена сърдечна диагноза), установява, че 42.5% са имали сърдечно заболяване, включително 14% с ревматично сърдечно заболяване и 12% със сърдечна дизритмия. При децата е описан остър миокарден инфаркт (ОМИ), свързан с аномалии на коронарните артерии; вродено сърдечно заболяване; болест на Кавазаки; фамилна хиперхолестеролемия, сърповидно-клетъчна болест, сърдечен миксом, хиперкоагулационни състояния; злоупотребата с наркотични вещества и определени метаболитни състояния, като хомоцистинурия и мукополизахаридоза. Повечето данни за ОМИ в детска възраст идват от докладите на отделни клинични случаи. Проучване на популационната база данни, обаче, оценява риска при юноши като 6.6 на 1 милион пациенти годишно[36]. От 123 пациенти на възраст между 13 и 18 години, които са претърпели ОМИ, 23% са имали анамнеза за злоупотреба с наркотични вещества (кокаин 41%, амфетамини 31%, канабис 10%, множество вещества 10%). Предшестващи заболявания (системен лупус еритематозус и хиперлипидемия) са открити при 2.5% от пациентите. При едно проучване, проведено в една отделна педиатрична институция, за 11-годишен период са описани 9 случая на ОМИ, от които 8 са били момчета. Всички са били сърдечно здрави преди инцидента, 2 са били с мигренозно главоболие и 1 със синдром на нарушена концентрация, поради което е лекуван с метилфенидат. Резултатите от изследването на хемостазния статус и мастния профил при всички пациенти от групата са били нормални. Всички пациенти с били с гръдна болка, която се е повлияла от нитроглицерин. При 8 пациенти са установени патологични ЕКГ и всички имат повишени сърдечни ензими. Интересно е, че всички де-

34 Medical Magazine | май 2018

Вродени аномалии на коронарните артерии (КА) също са свързани с повишен риск от инфаркт на миокарда при деца. Аномалното изхождане на лявата КА от белодробната артерия е рядко заболяване - среща се при 1 на 3000 живородени деца и същевременно една от малкото причини за ОМИ сред педиатричната популация. Най-често се проявява в ранна кърмаческа възраст, когато налягането в белодробната артерия спадне, обикновено около 2 до 3 месеца след раждането. Пациентите могат да имат епизоди на продъжителен необясним плач, лошо хранене и признаци на застойна сърдечна недостатъчност с различна по степен кардиомегалия (Фиг. 3). Аномалното изхождане на лявата КА от белодробната артерия може да се появи и в по-късна детска възраст, когато може да се представи с характерна ангинална болка. Типичният ЕКГ-образ е този на антеролатерален ОМИ: големи и широки Q-зъбци, промени в ST-сегмента и инверсия на T-вълната в отвежданията I, aVL, V5 и V6. Други аномалии на КА, включително аномален изхождане на лявата главна КА или дясна КА от контралатералния синус на Valsalva, интрамурален ход на КА, хипопластични КА и стенози на коронарните остиуми, също могат да се проявят в детска възраст с картината на ОМИ. Публикувани са многобройни съобщения за случаи на деца, особено млади спортисти, които са имали гръдна болка, миокардна исхемия или внезапна сърдечна смърт, поради наличието на коронарни аномалии. В тези случаи внезапната смърт, за съжаление, може да е първата и единствена изява на подлежаща коронарна аномалия. Болестта на Kawasaki е свързана с инфаркт на миокарда, както в острата, така и в подострата фаза, и като дългосрочна последица. Аневризмите на КА, причинени от болестта на Kawasaki, са отговорни за около 5% от случаите на остър коронарен синдром при пациенти на възраст до 40 години. Острите сърдечни усложнения на болестта на Kawasaki включват аневризми на КА, миокардит, перикардит и

аритмии. Аневризмите, които обикновено се проявяват 10 дни до 4 седмици след появата на симптомите, са най-честото усложнение, и се наблюдават при 20% до 25% от нелекуваните пациенти и 5% от пациентите, лекувани с интравенозен имуноглобулин. Инфарктът може да възникне по време на острата фаза, причинен от интимално пролиферативно възпаление, или по време на реконвалесцентната фаза, причинено от тромботично запушване, стеноза или неравномерност на артериалната стена. Успешното използване на интравенозния имуноглобулин за лечение на болестта на Kawasaki е съобщено за първи път през 1983 г. При една кохорта от пациенти с остра болест на Kawasaki в предимуноглобулининовата ера 25% са имали коронарни аневризми. 49% от тях са претърпели спонтанна регресия на коронарните аневризми в рамките на 1 до 2 години след диагностицирането. Въпреки това, 21 години след диагностицирането, 19% са с коронарна стеноза, а 8% са имали ОМИ. Предполага се, че деца с диагностично неразпозната болестта на Kawasaki, които не са получавали интравенозни имуноглобулини, ще имат подобна прогноза по отношение на коронарни стенози или инфаркт. Миокардитът е рядка, но сериозна причина за болка в гърдите при деца. В едно проучване 56% от децата с миокардит на възраст от 10 до 17 години са имали симптоми на болка в гърдите или сърцебиене, а 25% са били с главозамайване, синкоп или припадъци. При деца под 10-годишна възраст по-типични са били респираторни прояви, като са описани при 47% от случаите. Обичайните физикални находки включват тахипнея (60-68%), хепатомегалия (36-50%) и тахикардия (32-58%). Отклонения в ЕКГ се откриват при 93% до 100%, а радиографията на гръдния кош е с отклонения в 55% до 90% от случаите. Лабораторните аномалии включват повишен тропонин (54%); повишена креатин киназа (73%); повишена скорост на утаяване на еритроцитите (38-57%) и повишена аспартатна аминотрансфераза (85%). Перикардитът без или със перикарден излив също може да бъде свързан с гръдна болка. Последната е остра, режеща и се облекчава при сядане и навеждане напред. При аускултация се чува перикардно триене, а при наличието на излив сърдечните тонове са отслабени. Трябва да се се отбележи, че

Фиг. 4 Ехокардиография при дете с перикардит и умерен перикарден излив. Белези на претампонададяснопредсърден колабс (собствен материал)

обикновенно гръдната болка отзвучава с акумулирането на течност в перикарда. ЕКГ-изследването дава допълнителна информация в подкрепа на диагнозата и фазата на заболяването: дифузна елевация на ST-сегмента при положителна Т-вълна (оста фаза); изоелектричен ST-сегмента при дифузно отрицателна Т-вълна (подоста фаза); нисковолтажни QRS комплекси и електрически алтернанс (значителен перикарден излив). От образните изследвания особено полезна е ехокардиографията, която дава информация не само за големинвата на излива, но и за отражението му върху сърдечната функция - белези на претампонада (Фиг. 4). Аритмиите са една от най-честите причини за болка в гърдите от сърдечен произход при децата. Две независими едно от друго проучвания на профила на педиатричните пациенти, преминали през спешните отделения дават сходна честота от около 2% на децата с гръдна болка, дължаща се на аритмии. Тахиаритмиите водят до намаляване продължителността на диастолата, с което могат да причинят болка в гърдите, поради намаляване на миокардния кръвоток с последваща исхемия. В едно проучване 14% от децата на възраст над 1 година, имали пристъп от суправентрикуларна тахикардия, съобщават за болка в гърдите. Диагнозата се уточнява с помоща на ЕКГ и 24-часово Холтер мониториране. Някои структурни сърдечни заболявания може също да причинят болка в гърдите. Обструкцията в изхода на лявата камера, причинена от аортна стеноза или хипертрофична обструктивна кардиомиопатия, причиняват гръдна болка при усилие. Последната се дължи на субендокардна исхемия, поради несъответствие между намаления (поради стенозата) минутен сърдечен обем и повишените нужди на систолно обременения, хи-

[ www.medmag.bg ] 35

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

пертрофирал лявокамерен миокард. При физикално изследване на деца с хипертрофична кардиомиопатия винаги се чува груб систолен шум на изгонване, които има динамичен характер: усилва се в изпвавено положение и след прилагане маньовара на Валсава. Обратно - намаляването на интензитета на шума настъпва, когато увеличеното камерно пълнене увеличава размера на камерната кухина и така намалява градиента през стеснението. При педиатрични пациенти с гръдна болка, особено момичета в пубертетна възраст, пролапсът на митралната клапа се съобщава като възможна причина. Ролята му, обаче, при предизвикване на гръдна болка, е неясна. При тежкия пролапс се предполага, че причина за болката може да е дисфункция или исхемия на папиларните мускули. Аортната аневризма и дисекцията са описани както при здрави деца, така и при такива с известни рискови фактори. Приблизително 3.5% от аортните дисекции се наблюдават при деца на възраст под 19 години и още - аортната дисекция е причина за приблизително 1 от 3000 детски смъртни случаи. Рисковите фактори включват вродени сърдечни аномалии като коарктация на аортата и аортна стеноза - клапна и надклапна. Други важни етиологични причини са: синдром на Марфан, синдром на Ehler-Danlos, синдром на Търнър, травма, употреба на кокаин и повдигане на тежести. При проучване на пациенти със синдром на Марфан на възраст под 28 години е установено разширение на аортния корен в 83%. При половината от изследваните пациенти дилатация на аортния корена е започнала от около 10-годишна възраст. Преди да се развият превантивна медицинска и кардиохирургията продължителността на живота при пациенти с Марфан беше значително намалена, а аортната дисекция и другите сърдечно-съдови усложнения бяха причина за над 90% от смъртните случаи сред тази група пациенти. Синдромът на Търнър е друга причина за аортна дисекация при деца. Приблизително половината от момичетата със синдром на Търнър имат подлежащи сърдечни дефекти, най-чести от които са бикуспидната аортна клапа и аортната коарктация. Изследване, описващо 85 случая на аортна дисекация при синдром на Търнър, показва, че средна възраст е 30.7 (диапазон 4-64) години. 15% са имали артериална хипертония, 30% са имали вродени сърдечни заболявания, а 34% са имали и двете. В 11% от случа-

36 Medical Magazine | май 2018

ите, обаче, не са идентифицирани рискови фактори. Разширението на аортния корен при синдрома на Търнър е с приблизителна честота 6%. Болката при аортна дисекация често се описва като остра, силна и режеща или разкъсваща. Тя обикновено се локалира в предната или задната част на гръдния кош, с ирадиация към врата, челюстта или рамото. Радиографията на гръдния кош може да покаже разширение на медиастиналната сянка, плеврален излив, необичаен аортен контур или кардиомегалия. Диагнозата може да бъде потвърдена чрез ехокардиография и/ или КАТ с контраст.

ПОДХОД КЪМ ПЕДИАТРИЧНИЯ ПАЦИЕНТ С ГРЪДНА БОЛКА

Основните цели при оценяването на дете с болка в гърдите са да се изключат сърдечни и други сериозни причини и да се определи произходът на болката. Подробните анамнеза и физикален преглед често са достатъчни за постигането на тези цели. В случаите, когато причината остава неясна, или ако са открити обезпокоителни признаци, се препоръчва по-нататъшно обследване и понякога - насочване за специализирана консултация. Анамнеза Подробната анамнеза е може би най-важната част от оценката на дете с болка в гърдите. Анамнезата трябва да започне от момента на появата на болка, като се знае, че острата болка е по-вероятно да бъде причинена от разпознаваема органична причина. Едно проучване съобщава, че 31% от децата заявяват, че болката ги е събудила от сън; установило се е, че оплакването с голяма вероятност е свързано с органична причина[3]. Семейството трябва да бъде разпитано за събития, които може да са предизвикали болка, като упражнения, травми, хранене, възможно поглъщане на чуждо тяло или психологически стресови фактори. В много случаи описанието на болката от детето не помага при идентифицирането на етиологията, тъй като повечето деца посочват предната гръдна стена като място на болката, а 90% от децата характеризират болката си като умерена до тежка по степен. Описанието на болката като остра, постоянна или ирадиираща, може да бъде неспецифично и не е установено да има значима връзка с кардио-респираторни причини. Характерни болкови модели са описани при определени болестни състояния. Болката, произхождаща от гръдната стена, често е локализирана и

остра и се задълбочава при движение или дълбок инспириум. Плевралната или белодробна болка може също да се усилва при вдишване или кашлица, но е по-малко вероятно да бъде добре локализирана, или да бъде възпроизведена с палпация като мускулно-скелетната болка. Плевритната болка често е остра и повърхностна, докато белодробната болка, като тази свързана с астма, е по-вероятно да бъде дифузна и дълбока. Описанието на ретростерналната или прекордиална болка, която се влошава след хранене, или в легнало положение, може да бъде с езофагеален призход. Класическото описание на сърдечната болка е усещането за стягане или притискане и може да ирадиира към шията или ръката. Има малко информация за това дали това класическо описание е типично и за детските случаи. Болката, която се облекчава при

изправяне и наклон напред, може да бъде причинена от перикардит. Наличието на кръв в перитонеалната кухина може да причини отразена болка в гръдния кош или в рамото (белег на Kehr). Психогенната болка е очаквано да бъде неясна, слабо локализирана, с различна, мигрираща локализация и евентуално свързана с други соматични оплаквания. Болката, свързана със сърцебиене или синкоп, трябва да се счита за възможен индикатор за сърдечно заболяване. Болката, провокирана от усилие, може да бъде сърдечна, или свързана с респираторна причина: например астма, причинена от физически натоварвания. Наличието на болка в ставите със или без обрив може да предполага колагеноза. Пациентът и семейството му трябва да бъдат разпитани за емоционални

стресови фактори или за наличие на тревожност или депресия. Юношите задължително трябва да бъдат питани за употребата на медикаменти, особено перорални контрацептиви и хапчета, които са били свързани с езофагит, като например тетрацик лин. Те, също така трябва, да бъдат попитани лично и конфиденциално за употребата на наркотични вещест ва като кокаин или марихуана. При снемането на миналата медицинска анамнеза трябва да се потърсят определени заболявания, като болест на Кавазаки, астма, сърповидно-клетъчна болест, диабет или заболявания на съединителната тъкан (синдром на Марфан, например). Фамилната анамнеза трябва да се съсредоточи върху данните за необяснима или внезапна смърт, сериозни подлежащи заболяния и дали членовете на семейството имат

[ www.medmag.bg ] 37

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

анамнеза за гръдна болка или сърдечни заболявания. Статус Отклонения във физикалното изследване се откриват при 39% до 49% от педиатричните пациенти с болка в гърдите, преминали през спешните кабинети[2,6]. Изследването трябва да включва пълния набор от жизнени показатели и оценка на общия състояние, отбелязвайки нивото на съзнаниет и присъствие на дистрес или тревожност. Фебрилитетът може да предполага наличие на пневмония или друго инфекциозно или възпалително състояние, а тахикардията или тахипнеята предполагат наличие на сърдечна, респираторна или друга сериозна органична етиология. Гръдната стена трябва да бъде огледана за признаци на травма, асиметрия, пектус каринатум, пектус екскаватум или оток в областта на костостерналните стави. Чувствителност на гръдната стена или на костохондралните и костостерналните стави е установена при 24% до 54%[3] от спешно прегледаните деца с болка в гърдите и предполагаема мускулно-скелетна етиология. Абнормната аускултаторна бело дробна находка е втората (след чувствителността на гръдната стена) по честота физикална находка, откривана при изследването на педиатрични пациенти с болка в гръдния кош - в около 13% от случаите на спешен преглед. Находката от хрипове, свиркане и отслабено дишане може да предполага наличие на пневмония, астма или пневмоторакс. Пневмомедиастинумът може да причини подкожен емфизем, който може да се открие по крепитациите при палпиране в супраклавикуларната област или шията. Сърцето трябва да бъде аускултирано винаги, за да се установи наличието на неравномерен или ускорен ритъм, шум, перикардно триене, галоен ритъм или приглушени сърдечни тонове. Пациентите с миокардит могат да имат тахикардия, галопен ритъм, латерално изместване на сърдечния върхов импулс или шум на митрал-

38 Medical Magazine | май 2018

на регургитация. Ако се подозира коарктация на аортата или аортна дисекация трябва да се измери кръвното налягане и на четирите крайника. Палпацията на корема може да разкрие епигастрална чувствителност при пациенти с болка от гастроинтестинално естество. Ако има анамнеза за травма, коремът трябва да бъде изследван за чувствителност и перитонеални признаци. Хепатомегалия, освен белег на чернодробно заболяване, може да е признак и на сърдечна недостатъчност. Кожата и крайниците трябва да се изследват за налични белези за травма, хронично заболяване или дисморфология. Ксантомите по ръцете, лактите, коленете и хълбоците са характерни за фамилната дислипидемия. Специално внимание трябва да се обърне на идентифицирането на белези, свързани със синдром на Марфан, или други заболявания на съединителната тъкан, тъй като тези състояния водят до повишена вероятност от сериозна патология, най-вече - сърдечно-съдова. Изследвания Ако от анамнезата и/или физикалния преглед се появят съмнения за сериозна етиологична причина, или ако болката е тежка или нарушава обичайната ежедневна дейност, е необходимо провеждане на допълнителни изследвания. Въпреки че може да е трудно определянето на точната причина за болката, важно е на всяка цена да се изключи възможна животозастрашаваща патология. Рентгенография на гръдния кош трябва да се направи, ако има необяснима болка с остра начало, респираторен дистрес, анормална белодробна или сърдечна аускултаторна находка, треска, персистираща кашлица или подозрения за поглъщане на чуждо тяло. Трябва да се направи ЕКГ с 12 отвеждания, ако има болка или синкоп при усилие, абнормна сърдечна аускултаторна находка, клинично подозрение за миокардит или перикардит, или сериозно основно заболяване, носещо

повишен риск от сърдечно заболяване. Получените ЕКГ резултати трябва да се оценяват според подходящи за възрастта критерии за белези на аритмия, нарушения на проводимостта, преекситация, хипертрофия или исхемия. Лабораторните изследвания рядко са необходими при оценката на деца с болка в гърдите, но могат да бъдат полезни при подозрение за определени състояния. Пълна кръвна картина може да се вземе при предполагаеми инфекциозни причини или при пациент с основно кръвно заболяване, като сърповидно-клетъчна болест. При пациент с предполагаема сърдечна исхемия или миокардит изследването на сърдечните ензими (креатин киназа с МВ изоензима й) и аспартат аминотрансферазата е препоръчително. Тропонинът е повишен при 54% от педиатричните пациенти с миокардит и може да бъде повишен и при перикардит. Други диагностични тестове, които не се използват рутинно в диагностичния процес, но могат да са полезни в определени ситуации, са: 24-часово Холтер ЕКГ мониториране при подозрение за сърдечна аритмия; тест с натоварване или тест за функционално изследване на дишането при необяснима гръдна болка, провокирана от физическо натоварване; ендоскопия при подозирана гастроинтестинална причина за гръдната болка.

ЛЕЧЕНИЕ И НАСОЧВАНЕ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ

Ако се установи наличие на мускулно-скелетна болка, трябва да се предложат аналгетици (ибупрофен или ацетаминофен). Пациентите с инфекциозни, респираторни или сърдечни източници на гръдна болка се нуждаят от лечение, насочено към основното заболяване. Ако се подозират езофагит или гастрит, трябва да се започне лечение с инхибитор-протонната помпа или Н2-блокер. При пациенти с възможна астма, провокирана от физически усилия, може да бъде предложено лечение с б-агонист, ако не се предполага наличието на по-сериозни респираторни или сърдечни заболявания.

Medical News Н О В И Н И ,

РА Б О ТА ,

О Б У Ч Е Н И Е

ОБУЧЕНИЕ

Medical News

www.medicalnews.bg www.edu.medicalnews.bg Посетете новата платформа за продължаващо медицинско обучение на www.edu.medicalnews.bg

Медицинската платформа, създадена от лекари. press@medicalnews.bg

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

За пациенти с идиопатична или недиагностицирани болка са подходящи аналгетици и внимателно проследяване. Консултация с детски кардиолог е необходима, ако има гръдна болка при усилията; анамнеза за сърцебиене, синкоп или пре-

синкоп; абнормни сърдечна аускултаторна находка, рентгенография на гръдния кош или ЕКГ, или значима, повтаряща се болка с неизвестна етиология. Насочването към гастроентеролог

или пулмолог е необходимо, когато трябва да се изяснявеат специфични проблеми от съответната област. Ако е налице значимо безпокойство, депресия или емоционален стрес, пациентът трябва да бъде насочен към психиатър или психолог.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Rowe BH, Dulberg CS, Peterson RG, et al. Characteristics of children presenting with chest pain to a pediatric emergency department. CMAJ 1990;143(5): 388–94. 2. Massin MM, Bourguignont A, Coremans C, et al. Chest pain in pediatric patients presenting to an emergency department or to a cardiac clinic. Clin Pediatr (Phila) 2004;43(3):231–8. 3. 5. Selbst SM, Ruddy RM, Clark BJ, et al. Pediatric chest pain: a prospective study. Pediatrics 1988;82(3):319–23. 4. Lin CH, Lin WC, Ho YJ, et al. Children with chest pain visiting the emergency department. Pediatr Neonatol 2008;49(2):26–9. 5. Driscoll DJ, Glicklich LB, Callen WJ. Chest pain in children: a prospective study. Pediatrics 1976;57(5):648–51. 6. Zavaras-Angelidou KA, Weinhouse E, Nelson DB. Review of 180 episodes of chest pain in 134 children. Pediatr Emerg Care 1992;8(4):189–93. 7. Rhee D, Solowiejczyk D, Altmann K, et al. Incidence of aortic root dilatation in pectus excavatum and its association with Marfan syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;162(9):882–5. 8. Disla E, Rhim HR, Reddy A, et al. Costochondritis: a prospective analysis in the emergency department setting. Arch Intern Med 1994;154(21):2466–9.

40 Medical Magazine | май 2018

9. Brown RT, Jamil K. Costochondritis in adolescents: a follow-up study. Clin Pediatr 1993;32(8):499–500. 10. Saltzman DA, Schmitz ML, Smith SD, et al. The slipping rib syndrome in children. Pediatr Anesth 2001;11:740–3. 11. Weins L, Sabath R, Ewing L. Chest pain in otherwise healthy children and adolescents is frequently caused by exercise-induced asthma. Pediatrics 1992;90:350–3. 12. Ikeda RM, Kondracki SF, Drabkin PD, et al. Pleurodynia among football players at a high school. JAMA 1993;270:2205–6. 13. Lee CH, Wu CC, Lin CY. Etiologies of spontaneous pneumomediastinum in children of different ages. Pediatr Neonatol 2009;50(5):190–5. 14. Damore DT, Dayan PS. Medical causes of pneumomediastinum in children. Clin Pediatr 2001;40:87–91. 15. Van Ommen CH, Heijboer H, Buller HR, et al. Venous thromboembolism in childhood: a prospective two-year registry in the Netherlands. J Pediatr 2001;139(5):676–81. 16. Sabri MR, Ghavanini AA, Haghigat M, et al. Chest pain in children and adolescents: epigastric tenderness as a guide to reduce unnecessary work-up. Pediatr Cardiol 2003;24:3–5. 17. Biller JA, Flores AF, Buie T, et al. Tetracycline-induced esophagitis in adolescent

patients. J Pediatr 1992;120:144–5. 18. Kundra M, Yousaf S, Maqbool, et al. Boerhaave syndrome: unusual cause of chest pain. Pediatr Emerg Care 2007;23(7):489–91. 19. Mahle WT, Campbell RM, Favaloro-Sabatier J. Myocardial infarction in adolescents. J Pediatr 2007;151:150–4. 20. Lane JR, Ben-Shachar G. Myocardial infarction in healthy adolescents. Pediatrics 2007;120(4):e938–43. 21. Bria S, Chessa M, Abella R. Aborted sudden death in a young football player due to anomalous origin of the left coronary artery: successful surgical correction. J Cardiovasc Med 2008;9:834–8. 22. Amabile N, Fraisse A, Quilici J. Hypoplastic coronary artery disease: report of one case. Heart 2005;91:e12. 23. Newburger JW, Takahashi M, Burns JC, et al. The treatment of Kawasaki syndrome with intravenous gamma globulin. N Engl J Med 1986;315:341–7. 24. Kato H, Sugimura T, Akagi T. Longterm consequences of Kawasaki disease: a 10- to 21-year follow-up study of 594 patients. Circulation 1996;94:1379–85. 25. Montalambert M, Maunoury C, Acar P. Myocardial ischaemia in children with sickle cell disease. Arch Dis Child 2004;89:359–62. 26. Freedman SB, Haladyn JK, Floh A, et

al. Pediatric myocarditis: emergency department clinical findings and diagnostic evaluation. Pediatrics 2007;120:1278–85. 27. Durani Y, Egan M, Baffa J, et al. Pediatric myocarditis: presenting clinical characteristics. Am J Emerg Med 2009;27:942–7. 28. Vos P, Pulles-Heintzberger CF, Delhaas T. Supraventricular tachycardia: an incidental diagnosis in infants and difficult to prove in children. Acta Paediatr 2003;92:1058–61. 29. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalence and clinical outcome of mitral valve prolapse. N Engl J Med 1999;341:1. 30. van Loon RL, Roofthooft MT, van Osch-Gevers M, et al. Clinical characterization of pediatric pulmonary hypertension: complex presentation and diagnosis. J Pediatr 2009;155:176–82. 31. Fikar CR, Koch W. Etiologic factors of acute aortic dissection in children and young adults. Clin Pediatr 2000;39:71–80. 32. Van Karnebeek CD, Naeff MS, Mulder BJ, et al. Natural history of cardiovascular manifestations in Marfan syndrome. Arch Dis Child 2001;84(2):129–37. 33. Biss TT, Branda ̃o LR, Kahr WH, et al. Clinical probability score and D-dimer estimation lack utility in the diagnosis of childhood pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2009;7(10):1633–8.

ПЕДИАТРИЯ И НЕОНАТОЛОГИЯ

НОВО: Слънцезащитен РЕФЛЕКС за бебета и деца

Водени от своята 25-годишна всепризната експертиза в слънцезащитата, Дерматологични Лаборатории Avène, всяка година предлагат на потребителите оптимална защита за кожата от слънчевите лъчи. Следваща стъпка в иновациите нa слънцезащита Eau Thermale Avène представя през 2018 г. С настъпването на сезона на интензивно слънцегреене е необходим избора на оптимален фотопротектор, не само за възрастните, но и за чувствителната детска кожа. Той трябва да бъде ефективен - т.е. да съдържа филтърна система, покриваща широк спектър UVB-UVA-лъчи с максимална фотостабилност. Трябва да бъде подходящ за всеки тип чувствителна кожа, т.е. толерантна формула, разработена с минимум слънцезащитни филтри, които не се абсорбират от кожата. Текстурата трябва да бъде приятна за употреба и лесна за разнасяне. Не на последно място, оптималният фотопротектор трябва да бъде безопасен както за кожата, така и за околната среда.

ПЪРВО НИВО НА ЗАЩИТА: ОПТИМИЗИРАНА ФОТОПРОТЕКТИВНА СИСТЕМА, КОЯТО ВКЛЮЧВА: Tinosorb М (METHYLENE BIS-BENZOTRIAZOLYL TETRAMETHYLBUTYLPHENOL) Органичен екран, макромолекула с много високо молекулно тегло. Образува на повърхността на кожата макромолекулна покривка, която абсорбира UV-лъчите, но и отразява светлината. UVВ-UVА фотопротектор (особено ефективен в UVА спектъра).

42 Medical Magazine | май 2018

Слънцезащитните продукти от Eau Thermale Avène са с широк спектър на действие срещу UVB-UVA-лъчи, съдържат минимум химични филтри, с доказана фотостабилност на формулата, висока толерантност, тройна защита на кожата от вредните слънчеви лъчи, без съдържание на полемични съставки, не съдържат силикони*, водоустойчиви са и отговарят на европейските стандарти. Подходяща слънцезащитна серия за всеки тип кожа, включително чувствителна. Дори оптималната слънцезащита не може да спре на 100% UV лъчите - не излагайте малки деца и бебета на пряка слънчева светлина. Избягвайте излагането на слънце в часовете между 11:00 ч. – 16:00 ч. Тази година Дерматологични Лаборатории Avène отиват дори по-далеч, влагайки своето „ноу хау“- уникален слънцезащитен комплекс с тройна защита на кожата от слънчевите лъчи с новия Reﬂexe Solaire SPF 50+ за бебета и деца, разработен за чувствителната кожа и на най-малките.

Uvasorb HEB (DIETHYLHEXYL BUTAMIDO TRIAZONE) Липофилна молекула с високо молекулно тегло, абсорбира UVВ и къси UVА-лъчи. Tinosorb S (BIS-ETHYLHEXYLOXYPHENOL METHOXYPHENYL TRIAZINE) Липофилна молекула с високо молекулно тегло, абсорбира UVВ и UVА-лъчи. Parsol 1789 (BUTYL METHOXYDIBENZOYLMETHANE или BMDBM) - този липофилен филтър

притежава спектър на абсорбция основно на дълги UVА-лъчи. Иновацията през 2013: Научноизследователският отдел на „Пиер Фабр” успешно стабилизира Parsol 1789, с адекватна пропорция и концентрация на Tinosorb S и Tinosorb М. Този технологичен напредък позволява постигането на голяма фотостабилност и е обект на заявен патент. Тази иновация не е единствената - през 2015 г. Дерматологични

Лаборатории Avène за първи път в изключително клинично проучване, проведено in vivo, съвместно с King`s College London, доказват ефективност на клетъчно ниво** на слънцезащитните продукти Avène. ВТОРО НИВО НА ЗАЩИТА: ЗАЩИТА ОТ СВОБОДНИТЕ РАДИКАЛИ. Претокоферил – фотостабилна, амфифилна молекула с отлична абсорбция, която не се разрушава при досег със светлина или кислород, с контролирано освобождаване и натрупване с резервоарен ефект в кожата. ТРЕТО НИВО НА ЗАЩИТА: ТЕРМАЛНА ВОДА AVÈNE – УСПОКОЯВАЩА И АНТИИРИТАТИВНА, ПРИСЪСТВА ВЪВ ФОРМУЛАТА НА ВСИЧКИ СЛЪНЦЕЗАЩИТНИ ПРОДУКТИ AVÈNE. Reflexe Solaire SPF 50 + за бебета и деца е формулиран без силикони и не съдържа аромат, за максимална толерантност при чувствителната детска и бебешка кожа. Текстурата е лека, лесна за разнасяне без лепнещ и мазен ефект, подходя-

ща за лице и тяло. Опаковката е 30 мл под формата на екстра тънка туба, лесна за отваряне, удобна за носене навсякъде и под ръка на всеки родител, който ще оцени практичността и удобството на този продукт в джобен формат. Reflexe Solaire SPF 50 + за бебета и деца е като детска игра - лесен за носене и в детската раничка, приятен за употреба, образователен продукт (предразполага децата да си създадат правилния слънцезащитен РЕФЛЕКС). Преди излагане на слънце, нанесете количество, колкото 1 пръст***, и нанесете върху лицето и шията. Не излагайте директно на слънце бебета и малки деца. Прекомерното излагане на слънце е сериозна заплаха за здравето. Употребата на слънцезащитен продукт не е повод за продължително излагане на слънце. Бебетата и децата трябва да носят защитно облекло (тениска, шапка, очила). Нанасяйте продукта непосредствено преди излагане на слънце върху откритите части на вашето дете. Нанасяйте обилно

и подновявайте често от продукта, особено след изпотяване. Да информирате децата за вредата от слънцето и да ги предпазите още от най-ранна възраст, това означава да предпазите здравето на тяхната кожа и да защитите бъдещето им! Благодарение на своята експертиза със Слънцезащитната серия, Дерматологични Лаборатории Avène, от 2013 г. създават ексклузивно и дългосрочно партньорство с Европейската фондация за борба с рака на кожата, подкрепяйки действията й в борбата срещу рака на кожата. Логото на фондацията е изобразено върху опаковките на детските слънцезащитни продукти SPF 50 +.

*Важи за оранжевата слънцезащитна серия от Еаu Thermale Avène, разработена с двойна ангажираност, освен да предпазва кожата на потребителите, да е с минимален ефект върху морските екосистеми. **Antony R Young. In vivo molecular & DNA protection by Avène sunscreen 2014. *** Намаляването на това количество понижава значително нивото на защита.

[ www.medmag.bg ] 43

Холистичен подход при лечението на ХОББ - максимална бронходилатация

• DYNAGITO® е първото по рода си проучване, с което се оценява предимството на фиксираната дозова комбинация tiotropium/olodaterol (LAMA/LABA) спрямо tiotropium (LAMA) за намаляване на честотата на умерено тежките и тежки екзацербации при пациенти с ХОББ като първична крайна цел • Respimat® е иновативно инхалаторно устройство, тип „бавна мъгла“ • DYNAGITO® показва убедителни данни относно екзацербациите в полза на tiotropium/olodaterol с инхалатор Respimat®

„Посланието за клиничната практика е: ХОББ изисква максимална бронходилатация“ – под този надслов бяха представени резултатите от клиничното проучване DYNAGITO® на специална среща в София на 29 март. Това е първото по рода си проучване, в което се оценява предимството на tiotropium/olodaterol (LAMA/LABA) спрямо tiotropium (LAMA) за намаляване на честотата на умерено тежките и тежки екзацербации при пациенти с ХОББ (хронична обструктивна белодробна болест) като първична крайна цел. По време на събитието, организирано от фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim, което се състоя в хотел "Кристал Палас", София, беше направена ретроспекция на редица проучвания, включени в програмата

44 Medical Magazine | май 2018

за клинични изпитвания TOviTO®, с участието на над 16 000 пациенти, имаща за цел да изследва ефикасността и безопасността на tiotropium/ olodaterol при ХОББ. Основният акцент на срещата бяха резултатите от проучването DYNAGITO®, последното от програмата TOviTO®, която до момента показа, че tiotropium/olodaterol подобрява белодробната функция, намалява симптомите и подобрява качеството на живот спрямо постигнатото с tiotropium. Данните бяха обявени от проф. Коста Костов - национален консултант по пневмология и фтизиатрия и завеждащ Клиниката по белодробни заболявания във ВМА. „ХОББ е прогресираща болест, която бавно, понякога доста мъчително, води до смърт. Щастливи сме да кажем, че един 5-годишен период

завърши и той е щастлив както за пациентите, болни от ХОББ, така и за лекарите. В този период се случиха 8 проучвания, финансирани и инициирани от Boehringer Ingelheim, които са под мотото TOviTO®. Заедно с DYNAGITO®, успяхме да докажем, че бронходилатацията е съвременната концепция за лечение на ХОББ. С други думи – колкото повече дилатираме дихателните пътища на болния, толкова по-добре за болния“, започна проф. Костов. „Диагнозата на ХОББ винаги се потвърждава със спирометрия. Нужни са 5 минути за един пациент, за да бъде доказано, че е болен от ХОББ. Ако той има всички рискови фактори, като кашлица, задух, тютюнопушене и намален физически капацитет, то е твърде вероятно да е болен от ХОББ.

В зависимост от стойността на форсирания експираторен обем, пациентите биват разделени на 4 степени – лека, умерено-тежка, тежка и много тежка ХОББ, обясни проф. Костов. Според него използването на инхалаторните стероиди при ХОББ трябва да бъде ограничено само за една малка част от пациентите с продължаващи екзацербации. Трябва да се спре тютюнопушенето и да се приложи бронхоразширяваща терапия, защото иначе болестта напредва. Той обясни, че настоящите международни препоръки акцентират върху приложението на бронходилататорите. Според него целта на терапията е болният да получи максимална дилатация от самото начало на заболяването. „Ако можем с два бронходилатора да дилатираме, още по-добре.“ Дълги години приложението на системни и инхалаторни кортикостероиди, заедно с бронходилататори (лекарства, разширяващи

дихателните пътища) и честата употреба на антибиотици при обостряне, бяха златният стандарт в лечението на ХОББ. С днешна дата вече е категорично доказано, че ако в заболяването липсва астматична компонента, кортикостероидите, дори в тяхната инхалаторна форма, могат да бъдат избегнати. Вместо това, съвременният подход е постигането на максимална бронходилатация. Това е възможно чрез комбинирането на две лекарства в съвременните инхалаторни устройства. „Това има смисъл, защото двойната бронходилатация с tiotropium/olodaterol работи, а всички проучвания от програмата TOviTO® са посветени на комбинацията tiotropium и olodaterol. Това носи терапевтичен успех. Причината да се обединят два бронходилататора са: различна локализация на действие; различни механизми на действие; комбинацията води до по-бързо начално и продължително

[ www.medmag.bg ] 45

страни. „Основният резултат е 7% понижение на броят на екзарцебациите. Изчислено в човекодни, в здраве и подобрение на качеството на живот на пациентите, това означава много. DYNAGITO® завърши клиничната програма на tiotropium/olodaterol с успех. Проучването показа, че резултатите от комбинацията са по-добри и по отношение на екзацербациите. Така DYNAGITO® допълни убедителните данни по отношение всички аспек ти на ХОББ в полза на tiotropium/ olodaterol“, завърши проф. Коста Костов.

ЗА DYNAGITO®

действие; подобрява се ефикасността, като в същото време това не води до повече странични ефекти“, изясни проф. Костов. „Черешката на тортата е клиничното проучване DYNAGITO®, което показа резултати, свързани с екзарцебациите. Tiotropium е най-обичаният от пулмолозите бронходилататор в света, защото има над 200 изпитвания върху него и повече от 50 милиона пациeнто-години. Няма друг препарат с такава позиция в света и той е недостижим, защото той е набрал опит от тези много важни проучвания, в които участват хиляди пациенти. Tiotropium e най-изписваното в света поддържащо лечение за ХОББ. Respimat® е иновативно инхалаторно устройство, тип „бавна мъгла“, което може да бъде употребявано от всички категории пациенти с ХОББ, обясни още проф. Костов. Той допълни още, че при ХОББ най-голям ефект имат инхалаторните устройства, които могат да доставят частици в белия дроб под 5 микрона, а при Respimat те са 65,6% от основната фракция. Българските пациенти с ХОББ имат достъп до това иновативно лечение, което доставя директно в белия дроб точната ле-

46 Medical Magazine | май 2018

карствена комбинация, разширяваща максимално бронхите. „Olodaterol е нов, дългодействащ бета2-агонист, с бързо начално и продължително до 24 часа действие, който допълва ефикасността на tiotropium. Медикаментът е удобен за ежедневно приложение, защото се прилага веднъж сутрин, с две впръсквания“, каза проф. Костов. „Boehringer Ingelheim си позволи смелостта да направи сравнение със собствения си, най-силен боец, на фронта, т.е. да противопостави комбинацията от tiotropium/olodaterol на tiotropium и да докаже, че това противопоставяне има смисъл. Белодробната функция, задухът, качеството на живот, хиперинфлацията, физическата активност, а сега и намалението на екзарцебациите, докладвани в проучването DYNAGITO® са на практика параметрите, които интересуват един пулмолог и те всички имат подобрение с използването на tiotropium/ olodaterol“, категорично заяви проф. Костов. Проучването DYNAGITO® е с продължителност 52 седмици, в което са взели участие 7880 пациенти от 51

DYNAGITO® е първото по рода си проучване, което има за първична крайна цел дали LAMА/LABA tiotropium/olodaterol намалява годишната честота на умерено тежките и тежки екзацербации спрямо постигнатата с LAMA tiotropium при пациенти с умерена до много тежка ХОББ (FEV1 <60%) с поне една умерена или тежка екзацербация, налагаща лечение със системни глюкокортикоиди и/или антибиотици или хоспитализация през предходните 12 месеца. Проучването DYNAGITO® е продължило 52 седмици и е част от широкомащабната програма за клинични изпитвания TOviTO® Фаза III, с включени над 16 000 пациенти, предназначена да изследва ефикасността и безопасността на tiotropium/ olodaterol при ХОББ.

ЗА TIOTROPIUM/OLODATEROL

Tiotropium/olodaterol е одобрен за бронходилататорно лечение веднъж дневно за облекчаване на симптомите при възрастни пациенти с ХОББ. Лекарственият продукт съдържа tiotropium и olodaterol, специално създаден да допълва ефикасността на tiotropium. Tiotropium/olodaterol се прилага чрез Respimat® единствения наличен инхалатор тип „фина мъгла“, което означава, че пациентът просто трябва да вдиша без усилие, за да достигне лекарството дълбоко в белите дробове.

съдържа tiotropium: АКТИВНАТА СЪСТАВКА В SPIRIVA®

Напредък в грижите за ХОББ, базиран на солидни корени Две впръсквания Веднъж дневно 5

Spiolto®, веднъж дневно е ново поддържащо лечение на ХОББ, съдържащо tiotropium и подсилено с olodaterol. Предоставя на Вашите пациенти с ХОББ значимо подобрение на белодробната функция, задуха, качеството на живот и намалена употреба на спешна терапия в сравнение със SPIRIVA®. Spiolto®: oт самото начало на лечението на ХОББ за по-добри резултати навреме

SPIOLTO® - надграждане на придобития опит 1. Buhl R. et al. Eur Respir J 2015;45:969-979. 2. Fergusson GT. Et al. Adv Ther 2015;32:523-536. 3. Beeh KM. et al. Pulm Pharmacol Ther 2015;32:53-59. 4. Singh D. et al. Respir Med 2015;109 (10):1312-1319. 5. Кратка характеристика на продукта Spiolto Respimat, 12.07.2017 г. Лекарствен продукт по лекарско предписание. Преди да предпишете Spiolto®Respimat®, моля, запознайте се с Кратката характеристика на лекарствения продукт: 12.07.2017 г. Избрана информация от КХП Spiolto®Respimat® 2,5 µg/2,5 µg разтвор за инхалация. Spiolto®Respimat® e фиксирана дозова комбинация от два бронходилататора: tiotropium bromide (дългодействащ антихолинергик) и olodaterol (дългодействащ β-адренергичен агонист) под формата на разтвор за инхалация. Доставената чрез инхалаторното устройство Respimat® доза е 2,5 µg tiotropium и 2,5 µg olodaterol на впръскване. Терапевтични показания: Spiolto®Respimat® е показан за поддържащо бронходилататорно лечение за облекчаване на симптомите на хронична бронхообструктивна белодробна болест (ХОББ) при възрастни пациенти. Дозировка и начин на приложение: лекарственият продукт е предназначен за инхалаторно лечение. Две впръсквания чрез инхалаторното устройство Respimat® съдържат една лекарствена доза. Противопоказания: Свръхчувствителност към tiotropium, olodaterol или някое от помощните вещества (бензалкониев хлорид, динатриеведетат, 1M хлороводородна киселина). Анамнеза за свръхчувствителност към atropine или неговите производни. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Астма: Spiolto®Respimat® нe трябва да бъде използван при астма. Ефикасността и безопасността му при астма не са проучени. Не е за спешна терапия: Spiolto®Respimat® нe е показан за лечение на остри пристъпи на бронхоспазъм. Парадоксален бронхоспазъм: както и други лекарствени продукти за инхалаторно приложение, Spiolto®Respimat® може да доведе до парадоксален бронхоспазъм, който може да е животозастрашаващ, поради което лечението със Spiolto®Respimat® трябва да бъде спряно веднага и да се започне алтернативно лечение. Антихолинергични ефекти, свързани с tiotropium: Spiolto®Respimat® трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с тесноъгълна глаукома, хиперплазия на простатната жлеза или обструкция на шийката на пикочния мехур. Симптоми на очите: Пациентите трябва да бъдат предупредени да избягват попадане на спрея в очите и че, това може да доведе до отлагане или влошаване на тесноъгълна глаукома, болка или дискомфорт в очите, временно замъгляване на зрението, кръгове или цветни петна, свързани със зачервяване на очите поради конюнктивална конгестия и корнеален оток. Пациентите трябва незабавно да прекратят употребата на Spiolto®Respimat® и да се консултират със специалист, ако се прояви каквато и да е комбинация от тези очни симптоми. Зъбни кариеси: сухотата в устата, наблюдавана по време

▼

на антихолинергична терапия, може в дългосрочен план да е свързана със зъбни кариеси. Пациенти с бъбречно увреждане: тъй като плазмените концентрации на tiotropium се увеличават при намалена бъбречна функция при пациенти със средно до тежко бъбречно увреждане (креaтининов клирънс ≤ 50 ml/min), Spiolto®Respimat® може да се прилага само ако очакваната полза надвишава потенциалния риск. Няма дългосрочни данни за употребата при пациенти с тежко бъбречно увреждане. Сърдечно-съдови ефекти: опитът със Spiolto®Respimat® е ограничен при пациенти с анамнеза за миокарден инфаркт през предходната година, нестабилна или животозастрашаваща сърдечна аритмия, хоспитализация за сърдечна недостатъчност през последната година или с диагноза пароксизмална тахикардия (>100 удара в минута), тъй като тези пациенти са били изключени от клиничните проучвания. Spiolto®Respimat® трябва да се използва с повишено внимание при тези пациенти. Както и други β2-адренергични агонисти, при някои пациенти olodaterol може да доведе до клинично значим сърдечно-съдов ефект, изразяващ се в повишаване на сърдечната честота, артериалното налягане и/или симптоми. В случай на поява на такива ефекти, може да е необходимо да се прекрати лечението. Хипокалиемия: при някои пациенти β2-адренергичните агонисти могат да доведат до значима хипокалиемия, потенциално водеща до нежелани сърдечно-съдови ефекти. Понижаването на серумния калий обикновено е преходно и не изисква прием на калиеви добавки. Хипергликемия: инхалирането на високи дози β2-адренергични агонисти може да доведе до повишение на плазмените нива на глюкоза. Анестезия: необходимо е повишено внимание в случай на планирана операция с анестезия с халогенирани въглеводороди, поради повишена податливост към нежелани сърдечни ефекти, дължаща се на бронходилататорни β2-агонисти. Spiolto®Respimat® не трябва да се използва едновременно с други лекарства, съдържащи дългодействащи β2-адренергични агонисти. Пациенти, които редовно приемат инхалаторни, краткодействащи β2-адренергични агонисти (напр. четири пъти дневно), трябва да бъдат инструктирани да ги използват само за облекчаване на остри респираторни симптоми. Spiolto®Respimat® не трябва да се използва повече от веднъж дневно. Бременност: има много ограничени данни за употребата на tiotropium при бременни жени. Проучванията при животни не показват преки или косвени негативни ефекти по отношение на репродуктивната токсичност при дози от клинично значение. Няма клинични данни за експозиция на olodaterol при бременни жени. Предклиничните данни за olodaterol показват

ефекти, типични за β2-адренергичните агонисти при многократно приложение на високи терапевтични дози. Като предпазна мярка, за предпочитане е да се избягва употребата на Spiolto®Respimat® по време на бременност. Както и други β2-адренергичниагонисти, olodaterol, може да потисне родовата дейност поради релаксиращия ефект на гладката мускулатура на матката. Кърмене: няма клинични данни за експозиция на кърмещи жени на tiotropium и/или olodaterol. Когато се взима решение за продължаване/ прекратяване на кърменето или продължаване/прекратяване на лечението със Spiolto®Respimat®, трябва да се вземе под внимание очакваната за детето полза от кърменето и очакваната за майката полза от лечението със Spiolto®Respimat®. Фертилитет: липсват клинични данни относно ефекта на фертилитета на tiotropium, olodaterol или на тяхната комбинация. Проведените предклинични изпитвания с отделните компонентиtiotropiumи olodaterol не показват нежелан ефект върху фертилитета. Нежелани лекарствени реакции: Spiolto®Respimat® притежава комбинирани антихолинергични и β2- адренергични свойства, дължащи се на неговите компоненти tiotropium и olodaterol. В продължителни проучвания на Spiolto®Respimat®, с продължителност от 52 седмици, най-често наблюдаваните нежелани антихолинергични ефекти са били сухота в устата, възникнала при приблизително 1,7% от пациентите, лекувани със Spiolto®Respimat® и при 2,7% и 1% съответно от пациентите, лекувани с tiotropium 5 μg и olodaterol 5 μg. Сериозните нежелани реакции, свързани с антихолинергични ефекти, включват глаукома, констипация и чревна обструкция, включително паралитичен илеус и задръжка на урина. В продължителни проучвания от 52 седмици на Spiolto®Respimat®, най-често наблюдаваните нежелани реакции, свързани с β2-адренергичните свойства, са били палпитации, тахикардия и хипертония. Olodaterol, една от съставните части на Spiolto®Respimat®, е от терапевтичния клас на дългодействащите β2адренергични агонисти. Затова трябва да се има предвид възникването на други нежелани реакции, свързани с класа на β2-адренергичните агонисти, които не са изброени по-горе, като аритмия, миокардна исхемия, ангина пекторис, хипотония, тремор, нервност, мускулни спазми, умора, неразположение, хипокалиемия, хипергликемия и метаболитна ацидоза. Възможна е повишена честота на възникване на антихолинергични нежелани реакции при пациенти в старческа възраст. Срок на годност: 3 години, a след първата употреба – 3 месеца. Специални условия на съхранение: да не се замразява. Вид и съдържание на опаковката: 1 инхалатор Respimat® и 1 пълнител с разтвор, осигуряващ 60 впръсквания (30 лекарствени дози).

Този лекарствен продукт подлежи на допълнително наблюдение. Това ще позволи бързото установяване на нова информация относно безопасността. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция.

Бьорингер Ингелхайм РЦВ Гмбх и Ко КГ - клон България КЧТ Адрес: гр. София 1505, бул. Ситняково 48, ет. 8, Сердика Офиси 808, 807А, тел.: 02/ 958 79 98

BG/SPT/1017/00016

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

М. Арнаудова, И. Даскалова, Ц. Тотомирова Клиника по ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Гастроинтестинални усложнения при захарен диабет

Протичането на заболяването захарен диабет се характеризира със засягане на всички органи и системи в тялото, като давността на заболяването и степента на контрола могат да имат пряко въздействие върху тези процеси. Стомашно-чревните увреждания са често срещани при продължителен захарен диабет, но като цяло те не са добре познати от проследяващите лекари и остават дълго време недиагностицирани и нелекувани. Ранно идентифициране и подходящо лечение на тези усложненията са важна част от общата грижа за пациента и за оптимизиране на качеството на живот.

оракалната част на хранопровода и долният езофагеален сфинктер са изградени от гладки мускулни влакна и се инервират от миентеричния плексус. Тези автономни нервни влакна могат да бъдат засегнати от диабетна невропатия при пациенти с дългогодишен захарен диабет. Автономна невропатия и структурните ремоделации на мускулатурата на хранопровода причиняват абнормална перисталтика, спонтанни контракции и намален тонус на долния езофагеален сфинктер[1]. Не се установява разлика по отношение на морбидитета при пациенти с тип 1 и тип 2 захарен диабет, както и между двата пола. Пациентите с нарушения в мотилитета имат по-голяма продължителност на диабета в сравнение с тези без нарушения. Наличието на езофагеално нарушение на мотилитета е често сред пациентите с диабет, но само

48 Medical Magazine | май 2018

при част се демонстрира наличие на класически симптоми като дисфагия, парене и киселини[2]. Честотата на симптомите на гастроезофагеален рефлукс при захарен диабет може да достигне до 41%[3]. Наличието на ерозивен езофагит е по-често (66,7%) при пациенти с диабетна невропатия (33.3%), като голяма е честотата на асимптоматичния ерозивен езофагит. Периферната невропатия се приема като независим рисков фактор за ерозивен езофагит, и въпреки безсимптомното протичане, се препоръчва провеждане на регулярни гастроскопии при тези пациенти[3]. Диагностицирането на рефлукса на стомашно съдържимо и дисмотилитета се основава на провеждането на т.нар. езофагеален рН мониторинг и конвенционална манометрия.

Понастоящем използването на безжичната капсула Bravo pH, която позволява наблюдение без катетър и импеданс - измерването на рН, катетърна техника, която позволява откриването на кисел и некиселинен рефлукс, са основни новости в описаната област и употребата им замества по-старите методики[4]. Подвижността на хранопровода може да бъде оценена с две нови методики: маномет рия с висока разделителна способност, която използва множество сензори за определяне на налягане, и осигурява представянето на пространствено-времеви графични промени в хранопровода, а също и импеданс манометрия (тест, който директно измерва болус транзита)[4]. Контролът на гастроезофагеалната рефлуксна болест е в обратна зависимост с гликемичния контрол и подобрението на последния може да

подобри състоянието на хранопровода и рефлукса[5]. Терапевтичният подход към рефлуксната болест включва прокинетични средства (метоклопрамид), както и инхибитори на протонната помпа. Двуседмичният курс с еритромицин е показан и води до намаляване на средното време за преминаване на храната през хранопровода и спомага за изпразване на стомаха[5]. Честотата на гастропарезата в популация със захарен диабет е сравнително ниска (5.2% за 10 години при тип 1 и 1.0% за тип 2), но остава по-голяма от тази в общата популация (0.2%) [6] . Забавено изпразване на стомаха може да се докаже при 27-65% от пациентите с диабет тип 1 и около 30% от пациентите с диабет тип 2[7], като честотата е по-висока при жените. Забавеното изпразване на стомаха допринася за лошия гликемичен контрол, а установяването на влошаване може да бъде първият показател за това, че пациентът е със съмнение за развитие на гастропареза. При ендоскопските биопсии на стомашната лигавица на пациент с диабетна гастропареза се отчита абнормна плътност и морфология на мукозните нерви. Симптомите на гастропарезата включват гадене, повръщане, ранно усещане за ситост, подуване на корема постпрандиално и болка в горна част на корема. Влошаване на гликемичния контрол, заедно с честите хипогликемични епизоди или необяснимо редуване хипери хипогликемия, поради несъответствие между действието на инсулина и усвояване на въглехидратите карат лекаря да насочи диагностичното си мислене в посока диабетна гастропареза. Около 53% от пациентите могат да страдат от загуба на тегло, а 18-24% могат да го повишат[7]. За поставяне на диагнозата гастропарезата е необходимо провеждане на изпразваща сцинтиграфия чрез използване на 99mTc сулфид, свързван към твърда храна[8]. Този неинвазивен, количествен метод е считан за златен стандартен тест за диагностициране на гастропареза, но е свързан със затруднения при провеждането му. Алтернативен метод за изследване на стомашното изпразване използва несмилаема капсула за безжична подвижност, която детектира вътрешното рН, температурите и налягането при преминаване през стомашно-чревния тракт. Капсулата предава данните на приемник, носен от пациента, докато се екскретира.

Леченията за гастропарезите включват общи мерки, диетични модификации, лекарства, които подобряват изпразването на стомаха или намаляват гаденето и повръщането, нелекарствени интервенции, психологически терапии и някои по-инвазивни хирургични интервенции. Диетичните модификации включват увеличаване приема на течности (тъй като скоростта на изпразване на течността от стомаха обикновено е непроменен при диабетна гастропареза), намаляване на приема на мазнини и несмилаеми фибри, избягване на големи като количество ястия с високо съдържание на калории и подбиране на хранене на малки порции. Поддържането на еугликемия е един от основните принципи за контрол диабетната гастропареза. Прокинетиците са лекарства, които увеличават подвижността на стомашно-чревния тракт, и намират приложение при тези нарушения. През последните години беше изолиран грелин - пептиден хормон, секретиран от стомаха, който взима участие в контрола на глада. Грелинът има и друго важно физиологично действие, свързано с регулиране на стомашната подвижност[9]. Разработването на медикаменти, повлияващи грелина, би имало ефективност при гастропареза. Според някои изследователи пилорните спазми са един от факторите, забавящи стомашното изпразване. Те предлагат ендоскопско инжектиране на пилора с ботулинов токсин за лечение на гастропарезата. Имплантирането на стомашните стимулатори също показва добър ефект с продължителност над 10 години и отчитат до 80% намаляване на оплакванията от гадене и повръщане, като се отчита подобрение в хранителния и метаболитния статус и качеството на живот[10]. Хирургичните лечения се прилагат рядко, предимно при пациенти с рефрактерни гастропаретични симптоми, които не успяват да се подобрят с други средства. Демонстрират се около 83% намаление на симптомите в гастропаретичните прояви след пилоропластика по метода на Heineke-Mikulicz[11]. Тънкочревните и колоректални дисфункции са чести при пациенти с дългогодишен захарен диабет, особено при тези с налична вече гастропареза. Свързаната с диабета ентеро-

[ www.medmag.bg ] 49

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

патия може да се прояви с диария, запек или инконтиненция на фекалиите. Механизмът на развитие на ентеропатията е подобен на този на засягането на горните отдели на гастроинтестиналния тракт. Констипацията, редуваща се с диария, е един от най-честите симптоми на диабетната ентеропатия. Диарията обикновено е безболезнена, може да бъде свързана с фекална инконтиненция и се наблюдава денем, но по-често през нощта. Други причини за диария при диабетици включват панкреасна недостатъчност, малабсорбция на жлъчни соли, стеаторея и прием на лекарства (метформин). Те трябва да бъдат изключени чрез подходящи изследвания, преди да бъде поставена диагнозата диабетна ентеропатия.

50 Medical Magazine | май 2018

Пациентите трябва да преминат ендоскопско изследване, ехографско изследване или компютърна томография, за да се изключи друга диагноза като причина за оплакванията. Въпреки че аспирацията и директнато културелно изследване на съдържанието на йеюнума се считат от мнозина за златни стандарти за диагностицирането, тези методи имат някои ограничения, включително възможност за замърсяване с орофарингеални бактерии по време на интубацията, и факта че наличието на бактериален свръхрастеж може да се пропусне само с една аспирация. Лечението на диабетна диария включва основно облекчаване на симптомите, корекция на дефицита на течности и електролити, подо-

бряване на храненето и гликемичния контрол и лечение на основните причини. Антидиаричните средства трябва да се използват с повишено внимание, тъй като съществува риск от токсичен мегаколон. Рифаксиминът е минимално абсорбируем перорален антимикробен агент, който се концентрира в стомашно-чревния тракт и притежава широк спектър на in vitro активност срещу Грам-положителни и Грам-отрицателни аеробни и анаеробни бактерии и има малък риск от индуциране на бактериална резистентност. При лечение с рифаксимин се елиминира бактериалният свръхрастеж при до 84% от пациентите[12]. Други антибиотици, използвани за лечение включват амоксицилин-клавуланова киселина, доксициклин, ципрофлоксацин, метронидазол, неомицин и норфлоксацин. Неалкохолната стеатозна болест (NAFLD) е друго усложнение на захарния диабет. По определение, за да бъде поставена тази диагноза, трябва да има наличие на стетозни промени на черния дроб (доказани чрез образно изследване или биопсично), както и да се докаже, че липсват други причини за вторични изменения, като алкохолна консумация, употреба на някои стеатогенни лекарства или вродени нарушения. NAFLD се приема

като чернодробна промяна в рамките на метаболитния синдром. Честотата на NAFLD в общата популация варира между 6.3% и 33%. При ехографско изследване е установено, че 69% от пациентите със захарен диабет тип 2 имат NAFLD[13]. Около 30% от пациентите с NAFLD развиват неалкохолен стеатохепатит, а от тях 20% ще развият цироза. Развитието на NAFLD включва комплексни механизми. Затлъстяването, инсулиновата резистентност и метаболитният синдром имат отношение към развитието на NAFLD. Няколко фактора, включващи TNF-alpha (tumor necrosis factor alpha), оксидативния стрес, адипонектин, лептин, апоптоза и генетични фактори, имат отношение към развитието на NAFLD и стеатохепатит. Чернодробната биопсия е методът с най-голямо значение за определяне наличието на стеатохепатит и фиброзни изменения, но провеждането и се ограничава от цената, възможността за грешки при оценка на пробата и свързаните с процедурата рискова. Фрагменти на цитокератин-18 са сравнително нов биомаркер, който се изследва през последните години за оценка наличието на стеатохепатит при пациентите с NAFLD[14]. Чувст-

вителността му се оценява на 78% и специфичността е 87%. Еластографията, която измерва чернодробната нееластичност по неинвазивен метод също показва висока специфичност и чувствителност[14]. Промените в диетата и начина на живот, заедно с редукцията на телесното тегло и подходящи упражнения, са необходими мерки при лечението на NAFLD. Много проучвания доказват ефекта на промените в начина на живот по отношение на редукция на аминотрансферазите и подобрение на чернодробната стеатоза, оценени по различни методи. Инсулиновата резистентност също има важно значение в патогенезата на NAFLD, поради което инсулиновите очувствители имат значение при лечение на заболяването. При терапия на стеатозата се използват бигваниди (metformin) и тиазолидиндиони (pioglitazone). Антиоксидантите витамин E и бетаин също са изследвани като потенциални медикаменти за лечение на стеатозата NASH, като настоящите препоръки включват употребата им в клиничната практика. Все по-често се използват и GLP-1 аналози за третиране на състоянието.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Frokjaer JB, Andersen SD, Ejskjaer N, Funch-Jensen P, Drewes AM, Gregersen H. Impaired contractility and remodelling of the upper gastrointestinal tract in diabetes mellitus type-1. World J Gastroenterol 2007; 13: 4881-4890 2. Gustafsson RJ, Littorin B, Berntorp K, Frid A, Thorsson O, Olsson R, Ekberg O, Ohlsson B. Esophageal dysmotility is more common than gastroparesis in diabetes mellitus and is associated with retinopathy. Rev Diabet Stud 2011; 8: 268-275 3. Lee SD, Keum B, Chun HJ, Bak YT. Gastroesophageal Reflux Disease in Type II Diabetes Mellitus With or Without Peripheral Neuropathy. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17: 274278 4. Wilson JA, Vela MF. New esophageal function testing (impedance, Bravo

pH monitoring, and high-resolution manometry): clinical relevance. Curr Gastroenterol Rep 2008; 10: 222-230 5. Lauffer A, Forcelini CM, Ruas LO, Madalosso CA, Fornari F. Gastroesophageal reflux disease is inversely related with glycemic control in morbidly obese patients. Obes Surg 2011; 21: 864-870 6. Choung RS, Locke GR, Schleck CD, Zinsmeister AR, Melton LJ, Talley NJ. Risk of gastroparesis in subjects with type 1 and 2 diabetes in the general population. Am J Gastroenterol 2012; 107: 82-88 7. Parkman HP, Yates K, Hasler WL, Nguyen L, Pasricha PJ, Snape WJ, Farrugia G, Koch KL, Calles J, Abell TL, McCallum RW, Lee L, Unalp-Arida A, Tonascia J, Hamilton F. Similarities and differences between diabetic and idiopathic gastroparesis. Clin gastroenterol Hepatol

2011; 9: 1056-1064; quiz e133-134 8. Parkman HP, Hasler WL, Fisher RS. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of gastroparesis. Gastroenterology 2004; 127: 1592-1622 9. Mondal A, Xie Z, Miyano Y, Tsutsui C, Sakata I, Kawamoto Y, Aizawa S, Tanaka T, Oda S, Sakai T. Coordination of motilin and ghrelin regulates the migrating motor complex of gastrointestinal motility in Suncus murinus. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012; 302: G1207-G1215 10. McCallum RW, Lin Z, Forster J, Roeser K, Hou Q, Sarosiek I. Gastric electrical stimulation improves outcomes of patients with gastroparesis for up to 10 years. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 314-319.e1

11. Hibbard ML, Dunst CM, Swanström LL. Laparoscopic and endoscopic pyloroplasty for gastroparesis results in sustained symptom improvement. J Gastrointest Surg 2011; 15: 1513-1519 12. Pimentel M. Review of rifaximin as treatment for SIBO and IBS. Expert Opin Investig Drugs 2009; 18: 349-35 13. Setji TL, Holland ND, Sanders LL, Pereira KC, Diehl AM, Brown AJ. Nonalcoholic steatohepatitis and nonalcoholic Fatty liver disease in young women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 17411747 14. Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Metaanalysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of noninvasive tests for liver disease severity. Ann Med 2011; 43: 617-649

[ www.medmag.bg ] 51

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Ц. Тотомирова, И. Даскалова, М. Арнаудова Клиника по Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Значение на стрес хипергликемиите в клиничната практика

През 1878 г. Claude Bernard за първи път описва хипергликемия, наблюдавана в хода на хеморагичен инсулт. Понастоящем се знае, че всяко остро заболяване и травматично увреждане може да резултира в повишаване на кръвните захари, инсулинова резистентност и нарушен въглехидратен толеранс, общо обединени под понятието стрес-хипергликемия. Проучвания - както в интензивни отделения, така и сред хоспитализирани пациенти извън интензивни отделения, демонстрират ясна асоциация между стресхипергликемията и неоптималния клиничен изход, включително негативния ефект върху смъртността, заболеваемостта, продължителността на болничния престой, възникващите усложнения[1]. Тази асоциация е налична както за гликемиите при постъпване, така и по време на болничното проследване.

ценката на множество данни демонтрира, че опитите за постигане на интензивен контрол както в интензивните отделения, така и като цяло за хоспитализираните пациенти не подобрява здравния изход[2]. Проучването NICE-SUGAR – обширно, рандомизирано, многоцентрово проследяване на 6 104 пациенти в интензивни отделения демонстрира, че поддържането на кръвни захари в диапазона от 4.5 до 6 mmol/l (т.нар. интензивен контрол) повишава смърността, сравнено с групата с конвенционален контрол[3]. NICE-SUGAR определя целите за поддържане на кръвните захари между 8 и 10 mmol/l, като не съществуват данни, че поддържането на гликемиите в по-толерантна зона между 10 и 12 mmol/l би било по-добро или по-лошо.

52 Medical Magazine | май 2018

Според Green и сътр.[4] хипергликемията няма предиктивна роля за смъртността при пациенти без захарен диабет с установен сепсис след корекция на лактатните нива (също маркер за стрес). В същото време Tiruvoipati и сътр.[5] показват, че пациенти със септичен шок, при които се установява стрес-хипергликемия, имат сигнификантно по-ниска смъртност, в сравнение с тези с нормални глюкозни нива. Предполага се, че хипергликемията, установена при настъпване на остро заболяване, е еволюционно запазен адаптивен отговор, който увеличава шанса за преживяване на потърпевшия. Още повече, ятрогенните опити за повлияване на тази изключително сложна и многостранна система могат да имат дори увреждащ ефект. Само пациентите със значително покачване на

глюкозните нива (над 12 mmol/l) могат да имат полза при опит за умерено понижаване на тези стойности. Все още, обаче, липсват доказателства за тази хипотеза. Отговорът към стрес се медиира от хипоталамо-хипофизарно-адреналната ос и симпатико-адреналната система. Като цяло, има степенен отговор, в зависимост от нивото на стреса. Нивата на кортизол и катехоламините корелират с обема и типа на провежданата хирургична процедура, тежестта на травматичната увреда, степента по скалата на Glasgow за оценка на нарушенията на съзнанието, APACHE скор и др.[6]. Отделянето на адренален кортизол се повишава до десет пъти на фона на остър стрес (отделят се приблизи-

телно 300 mg hydrocortisone на ден). При пациентите в шок плазмените концентрации на адреналин могат да се повишат до 50 пъти, а на норадреналина - до 10 пъти. Надбъбречната медула е основен източник на катехоламини. Повишеното освобождаване на хормоните на стреса води до многообразни ефекти (метаболитни, кардиоваскуларни, имунни), целящи да възстановят хомеостазата по време на криза. Оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза, симпато-адреналната система и проинфламаторните цитокини (TNF-α, IL-1 и IL-6) действат симултанно и синергично в посока индуциране на стрес хипергликемия. Невроендокринният отговор към стреса се характеризира с ексцесивна гликонеогенеза и инсулинова резистентност. Оказва се, че стрес хипергликемиията се обуславя предоминантно от повишеното хепатално отделяне на глюкоза и в по-малка степен е резултат на нарушено усвояване на глюкозата от тъканите. Метаболитният ефект на кортизола включва повишаване на нивата на кръвната глюкоза чрез активиране на ключови ензими, ангажирани в хепаталната глюконеогенеза и инхибиране на глюкозното поглъщане от

[ www.medmag.bg ] 53

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

козен транспорт чрез повишаване на транслокацията на GLUT-4 от интрацелуларните резерви към клетъчната мембрана. Термичната увреда и сепсис водят до повишена експресия на GLUT-1 mRNA в мозъка и макрофагите[8]. Същевременно стресът и инфламаторният отговор резултират в намалена транслокация на GLUT-4 към клетъчната мембрана. Вероятно проинфламаторните медиатори, особено TNF-α и IL-1, са отговорни за реципрочните ефекти за повърхностна експресия на тези транспортери.

периферните тъкани като скелетните мускули например[5]. Както адреналинът, така и норадреналинът стимулират хепаталната глюконеогенеза и глюкогенолиза. Норадреналинът има допълнителен ефект, повишавайки подвоза на глицерол към черния дроб в резултат на липозлиза.

възстановяването на организма. При тези експерименти, прилагането на същите дози физиологичен разтвор и манитол с идентичен осмоларитет с по-голяма степен на обемно заместване, не успява да поддържа желаното кръвно налягане, или да подобри преживяемостта.

Инфламаторните медиатори, особено цитокините TNF-α, IL-1, IL-6 и C-реактивния протеин, също индуцират периферната инсулинова резистентност. Промененото освобождаване на адипокини (повишеният zinc-alpha 2 гликопротеин и намаленият адипонектин) от мастната тъкан по време на остро заболяване се смята, че има ключова роля в развитието на инсулинова резистентност[7]. Степента на активиране на стресовия отговор и тежестта на хипергликемията са свързани с интензитета на стресора. В свое изследване Hart и сътр. показват, че хеморагиите, хипоксията и сепсиса са сред стресорите с най-голям ефект върху адреналиновия и норадреналиновия отговор.

Глюкозата бързо се усвоява от тъкани, които не са глюкозо-зависими (такива са централната и периферна нервна система), костния мозък, червените и белите кръвни клетки и ретикулоендотелната система. Установено е, че при покой неинсулин-медиираното глюкозно усвояване представлява 75 - 85% от общото глюкозно преразпределение.

Както отбелязахме, стрес хипергликемията и инсулиновата резистентност са запазени в хода на еволюцията изменения, които спомагат на потърпевшия да преодолее перио дите на остър стрес. При модели на животни при хеморагичен стрес, приложението на хипертонични глюкозни разтвори повишава сърдечния ударен обем, кръвното налягане и подобрява

54 Medical Magazine | май 2018

Глюкозата е основен източник на метаболитна енергия за мозъка. Поемането на глюкоза от клетките се медиира от плазмени мембранни глюкозни транспортери (plasma membrane glucose transporters, GLUT), които улесняват придвижването на глюкоза по посока на концентрационен градиент през неполярната липидна мембрана. Тези транспортери са членове на фамилия на структурно сходни облекчаващи транспорта на глюкоза молекули, които имат определено, но припокриващо се в различните тъкани разпредление. Понастоящем са познати 14 GLUT изоформи, в глюкозното усвояване участват най-вече GLUT-1, GLUT-3 и GLUT-4. Инсулинът повишава GLUT-4-медиирания глю-

Повишеният TNF-α директно интерферира с инсулиновата сигнална трансдукция чрез фосфолириране на различни молекули, посредством инсулиновите сигнални пътища. По време на инфекция регулацията нагоре на GLUT-1 и регулацията надолу на GLUT-4 може да играе роля в преразпределението на глюкоза от периферните тъкани към имунните клетки и нервната система. За да достигне глюкозата до клетка при намалено кръвоснабдяване (исхемия, сепсис), тя трябва да дифундира по глюкозния градиент от циркулацията, през интерстициал ното пространство и да достигне клетката. Движението на глюкозата е изцяло зависимо от концентрационния градиент и за да достигне до определено по-далечно разстояние, концентрацията в началото трябва да бъде по-висока. Стрес-хипергликемията резултира в нов глюкозен баланс, позволявайки на по-високата глюкоза при условие на по-значим градиент да достигне необходимите зони, дори и при намалено кръвоснабдяване[10]. Тези данни предполагат, че умерената хипергликемия (от порядъка на 7.812.2 mmol/l) осигурява максимален клетъчен глюкозен ъптейк и избягва хиперосмоларитета. Острата хипергликемия може да има протекторна роля срещу клетъчната смърт, която следва исхемията, като осигурява анти-апоптозни пътища, и спомагайки за ангиогенензата. В миши модел на миокарден инфаркт

56 Medical Magazine | май 2018

Malfitano и сътр.[10] демонстрират как хипергликемията повишава факторите, подобряващи преживяемостта (хипоксия индуциран фактор-1α, съдовия ендотелен растежен фактор), намалява апоптозата, редуцира размера на инфаркта и подобрява систолната функция. В резултат на хипергликемията се наблюдава повишена капилярна плътност и редукция на фиброзата. Макрофагите имат важна роля в отговора на организма към увреждане, инфекция и сепсис. Глюкозата е основен метаболитен субстрат за макрофагите и адекватния глюкозен инфлукс е от изключителна важност за неговото функциониране. Макрофагите и неутрофилите се нуждаят от NADPH за формирането на оксигенни частици, натриев оксид и пероксид, както и за много други биосинтетични функции. Метаболизмът на глюкозата по пентозофосфатния път осигурява метаболити, необходими за гененрирането NADPH. Тези данни предполагат, че повишените енергийни нужди на макрофагите и неутрофилите по време на инфекция и тъканна увреда се регулират от повишен клетъчен глюкозен ъптейк, свързан с повишения глюкозен дифузен градиент и повишена експресия на глюкозни транспортери. Тези механизми осигуряват и адекватно глюкозно поемане от невралната

тъкан на фона на намален микроваскуларен поток. Ятрогенното нормализиране на кръвната захар може да наруши имунната и церебрална функция по време на криза. Duning и сътр.[11] показват, че хипо гликемичните епизоди нарушават индуцираната от болестта дисфункция. Множество проучвания доказват, че дори умерената хипогликемия може да бъде увреждаща и да повиши смъртността при критично болни пациенти[12,13]. Като цяло, смята се, че стрес хипергликемията осигурява горивен източник за имунната система и мозъка по време на стрес и опитите да бъде потиснат този нормален отговор, могат да доведат до допълнителни увреди. Хроничната хипергликемия при пациентите със захарен диабет е свързана с развитието на множество усложнения. Нежеланият изход в този случай е в резултат на проинфламаторните, протромботичните и прооксидантните ефекти наблюдавани при хронична хипергликемия. Вероятно продължителността на поддържане на завишените кръвни захари е от основно значение за определяне дали последните ще са увреждащи или не. Острата хипергликемия води до ограничаване на миокардния инфаркт, следващ хипоксията. В същото време, хроничното третиране на кардиомиоцитите с високи дози глюкоза,

повишава нивото на клетъчната смърт. Екстрацелуларната сигнал-регулирана киназа 1/2 (extracellular signal-regulated kinase 1/2; ERK 1/2), която има важна роля в клетъчната пролиферация и протеиновата синтеза, се повишава при краткосрочна хипергликемия, но се редуцира при дългосрочна. Други проучвания показват[14], че при експериментални модели острата хипергликемия води до митохондриална и органелна дисфункция. Вероятно острата хипергликемия може да е протективна и да резултира в по-голяма пластичност и по-голяма резистентност към исхемични епизоди. Вероятно острата хипергликемия над 12 mmol/l) е увреждаща. Острата хипергликемия превишава бъбречния праг за реабсорбция на глюкоза, води до осмотична диуреза и обемно намаляване. Остава открит въпрос над кое ниво острата хипергликемия става увреждаща. Въпреки че асоциацията между степента на хипергликемията и лошия клиничен изход е неоспорима при хоспитализирани пациенти, малко са данните, сочещи конкретната причина за това. Рандомизирани контролирани клинични проучвания не подкрепят необходимостта от интензифициране на контрола. Съвременните препоръки са за поддържане на гликемичните нива в диапазона 8-10 mmol/l.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Badawi O, Waite MD, Fuhrman SA, Zuckerman IH. Association between intensive care unit-acquired dysglycemia and in-hospital mortality. Crit Care Med 2012, 40:3180-3188. 2. Kansagara D, Fu R, Freeman M, Wolf F, Helfand M. Intensive insulin therapy inhospitalized patients: A systematic review. Ann Intern Med 2011, 154:268-282. 3. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients: The NICESugar Study Investigators. N Engl J Med 2009, 360:1283-1297. 4. Green JP, Berger T, Garg N, Horeczko T, Suarez A, Radeos MS, Hagar Y, Panacek EA. Hyperlactemia aff ects the association of hyperglycemia with mortality in nondiabetic adults with sepsis. Acad

Emerg Med 2012, 19:1268-1275. 5. Tiruvoipati R, Chiezey B, Lewis D, Ong K, Villanueva E, Haji K, Botha J. Stress hyperglycemia may not be harmful in critically ill patients with sepsis.J Crit Care 2012, 27:153-158. 6. Marik PE. Critical illness related corticoseroid insuffi ciency. Chest 2009,135:181-193. 7. Jernas M, Olsson B, Sjoholm K, Sjogren A, Rudemo M, Nellgard B, Carlsson LM, Sjostrom CD: Changes in adipose tissue gene expression and plasma levels of adipokines and acute-phase proteins in patients with critical illness. Metabolism 2009, 58:102-108 8. Maratou E, Dimitriadis G, Kollias A, Boutati E, Lambadiari V, Mitrou P, Raptis SA: Glucose

transporter expression on the plasma membrane of resting and activated white blood cells. Eur J Clin Invest 2007, 37:282-290. 9. Losser MR, Damoisel C, Payen D: Benchto-bedside review: Glucose and stress conditions in the intensive care unit. Crit Care 2010, 14:231. 10. Malfi tano C, Alba Loureiro TC, Rodrigues B, Sirvente R, Salemi VM, Rabechi NB, Lacchini S, Curi R, Irigoyen MC: Hyperglycaemia protects the heart after myocardial infarction: aspects of programmed cell survival and cell death. Eur J Heart Failure 2010, 12:659-667. 11. Duning T, van dH, I, Dickmann A, Volkert T, Wempe C, Reinholz J, Lohmann H, Freise H, Ellger B. Hypoglycemia aggravates critical illness-induced neurocognitive dysfunction.

Diabetes Care 2010, 33:639-644. 12. Park S, Kim DG, Suh GY, Kang JG, Ju YS, Lee YJ, Park JY, Lee SW, Jung KS: Mild hypoglycemia is independently associated with increased risk of mortality in patients with sepsis: a three year retrospective observational study. Crit Care 2012, 16:R189. 13. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med 2012, 367:1108-1118. 14. Gunst J, Derese I, Aertgeerts A, Ververs EJ, Wauters A, van den Berghe G,Vanhorebeek I: Insuffi cient autophagy contributes to mitochondrial dysfunction, organ failure, and adverse outcome in an animal model of critical illness. Crit Care Med 2013, 41:177-189

[ www.medmag.bg ] 57

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Ц. Тотомирова, И. Даскалова, М. Арнаудова Клиника по Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Съвременни възможности за мониторинг на кръвните захари Съвременното разбиране за адекватна грижа на пациентите със захарен диабет включва не само оптимално лечение, но и своевременно проследяване на гликемиите, с цел оценка на контрола и адаптиране на назначената терапия и инсулиновите дози. За добиване на реална представа за състоянието е необходимо замерване на множество дневни кръвни захари – пре- и постпрандиални, нощни, преди заспиване, при съмнение за неадекватна доза, при оплаквания и др. Дълго време последното ставаше само с помощта на глюкомер и тест ленти, която методика е свързана с някои неудобстава и недостатъци. Пациентите често пъти отказват да замерват многократно гликемиите, поради болка при убождане, допълнителна ангажираност и т.н. В същото време методиката се ръководи от усещанията на пациента за откриване на резки промени, като хипо- и хипергликемии, както и доставя ограничен брой измервания за денонощие. Опитът да се получи по-пълна картина на реалния контрол доведе до разработване на системите за продължително мониториране на кръвните захари (continuous glucose monitoring systems, CGM), които понастоящем отбелязват значително напредване на технологията и подобряват качеството на записваните данни. Те представляват устройства, замерващи глюкозата в инерстициума през определен интервал от време, в продължение най-често на 7 дни. Информацията се запазва в специална памет, като след снемане на данните се получава профил на гликемиите за денонощието, или се изобразяват на реално-временен екран, с което се дава възможност на пациента да наблюдава времевото състояние.

ножество проучвания демонстрират явни ползи в различни популации при употребата на системи за глюкозен мониторинг. Особено видни са те в детска възраст, при подраст ващи, при по-възрастни пациенти с различни нива на гликемиите, при пациенти лекувани с инсулинови помпи. Директните ползи са пропорционални на честотата на използване на CGM. Специалните алармени сигнали спомагат за предупреждаване на пациента при излизане на кръвните захари в граници извън зададените предварително лимити, с което се оказват особено подходящи при пациенти, неразпознаващи хипогликемичните епизоди. Употребата на CGM води до подоб рение на нивото на гликирания

58 Medical Magazine | май 2018

хемоглобин, редуциране на риска от хипогликемии и осигурява своевременна реакция към снижаването на кръвната захар. Оценка на икономическите разходи при използването на технологията показва, че употребата на CGM е ценово ефективна по отношение на качеството на живот на пациентите, особено при редукция на нивото на хипогликемиите[1,2]. Все пак високата цена, липса на реимбурсиране от здравната система остават лимитиращ фактор за широката им употреба в практиката. Използване на субкутанна интерстициална течност за мониториране на глюкозата осигурява близост до кръвоносните съдове и като минимално инвазивна технология се е превърнала в основа за замервнаията с CGM. Въпреки че сензорите се развиват през последните години, подкож-

ното замерване все още има някои ограничения (физиологично време на забавяне, чувствителност към местни колебания). Цената на CGM наложи търсене на методика със сходна ефективност, която да бъде по-достъпна за употреба от широк кръг пациенти. Флаш-методиката е сравнително нова методика за мониториране на гликемиите, съчетаваща принципа на измерването с глюкомер и отчасти продължителния мониторинг. Този метод е относително по-достъпен и осигурява данни за глюкозните нива на пациентите, като се отличава с по-значимо удобство. Понастоящем в практиката навлиза в употреба измерването на кръвните захари с флаш-методики с Freestyle

Libre TM, Abbot DiabetesCare. Уст ройството е малко, за еднократна употреба, фабрично калибрирано. Сензорът се поставя върху телесната повърхност, най-често върху дорзалната стрна на мишницата, и използва ензимна технология, с оглед измерване на интерстициалните глюкозни нива. Сензорът се носи с продължителност 14 дни и автоматично запазва замерваните стойности на всеки 15 мин. Данни за глюкозата в реално време се получават при сканиране на сензора с четец. Стрелки, отразяващи глюкозния тренд, показващи нивото и посоката на глюкозните нива и графика на стойностите за предходните 8 часа, също могат да бъдат представени на дисплея. Чрез радиочестотен

[ www.medmag.bg ] 59

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

идентификатор данните от сензора се трансферират към паметта на четеца и могат да бъдат съхранявани за 90 дни. Тези данни могат да бъдат качени чрез специален софтуер, с оглед получаване на обобщени глюкозни записи и проверка на пациентите в амбулаторната практика от техния проследяващ лекар[3]. Проучване на Fokkert и сътр. сравнява надеждността на флаш-методиката (FSL-CGM), съпоставена с многократни замервания на кръвните захари чрез убождане (StatStrip). Резултатите показват, че употребата при пациенти с тип 1 и тип 2 захарен диабет на флаш-методиката в ежедневието е свързана с приемлива точност, като 85.5% и 97.8% от двойките отчитания на FSL-CGM-StatStrip попадат в

60 Medical Magazine | май 2018

коректната Clarke Error Grid зона А и клинично-приемливите зони А и В, съответно. Допустимата точност се доказва само за показанията на FSL-CGM при поставяне на сензор в горната част на ръката. Данните, получени от корема не са надеждни (само 62.9% от показанията в зона А)[4]. При по-ниски глюкозни нива по време на хипогликемия или в периоди на бързо изменение на нивата на глюкозата, стойности, регистрирани от CGM системите, може да са неточни[5]. В посоченото изследване по-ниски от очакваните стойности на глюкозата са наблюдавани в по-ниските глюкозни диапазони за FSL-CGM, в сравнение с референтен метод. Това продължава да бъде обект на дискусия, поради различни причини. Когато потребите-

лят наблюдава състоянието и отчете регистриране на ниска стойност при отсъствие на клинични признаци на хипогликемия, се налага контрол на глюкозата с друга техника, препоръчителна за оценка на състоянието. Използването на технологиите на CGM изискват обучение на пациентите за правилното използване на устройството и правилното тълкуване на данните. Наблюдаваните отклонения на FSL-CGM система от нормата също налагат подходящо обучение на пациента в началото на използване на устройството[6]. FSL-CGM показват някои различия, които отличават устройство от наличните CGM устройства. Компактната и лесната за използване система на FSL-CGM е фабрично калибрирана и не

се нуждае от убождане на пръстите по време на 14 дни на носене. FSL-CGM може да се счита за CGM при нужда/ при изискване или алтернатива на честите болезнени убождания на пръстите и може да е от полза и при лицата, които са прекратили употребата на сензорите, поради обремененост от алармените нотификации на CGM, неудобство за носене, финансови причини и др. Благодарение на 14-дневна продължителност, разходите са по-ниски, в сравнение с наличните CGM системи, провеждането на FSLCGM е като цяло с по-лесен достъп и с възможност за избягване на излишни разходи. Очаква се FSL-CGM системата да допринесе за способността на адекватно саморегулиране на заболяването в подходящи целеви групи[7,8]. Проучване при лицата, провеждали CGM изследване в T1D Exchange, регистрира, че 41% от пациентите са преустановили употребата си по време на лечението през първата година. Често срещани причини за прекратяване включват: дискомфорт от носения сензор (42%), неправилно поставяне на сензора (33%), проблеми със залепването на сензора за кожата (30%), неудобства при работа с устройството (28%), кожни реакции на лепилото на сензора (18%) и смущения в играта и спорта (18%)[9]. През последните години беше разработена и изпитана в практиката

нова имплантируема подкожна CGM система (Eversense CGM система; Senseonics, Inc., Germantown, MD). Тя е предназначена да отговори на няколко от описаните ограничения за използване на настоящите CGM системи. Сензорът Eversense е прое ктиран да работи за 90 дни, което има за цел да намали неудобството и дискомфорта на седмичните поставяния на сензорите (което също е свързано с убождане). Предавателят Eversense се носи над сензора и безжично го захранва, за да инициира измерването на глюкозата и прехвърля данни към мобилно медицинско приложение. Предавателят може да бъде премахнат по всяко време, без да е необходима смяна на сензора, позволявайки по-голяма удобство и гъвкавост на начина на живот на пациента. В допълнение, предаването на хипогликемичните и хипергликемични замервания може да доведе до алармиране от мобилно устройство, както и вибриране на предавателя върху тялото, дори когато мобилното устройство не е наблизо[10,11]. Проучването PRECISE установява точността на новия сензор, съпоставен с венозни стойности на глюкозата 2.2-22.0 mmol/l със средна абсолютна стойност на относителна разлика (MARD) от 11.6%, което е съпоставимо с други достъпни на пазара CGM системи[12,13].

В 90-дневно, нерандомизирано, заслепено, перспективно, многоцентрово проучване се изследва точността и безопасността на имплантируемата система CGM Eversense в продължение на 90 дни живот на сензора. Системата показва добра точност, с MARD около 8.8% в клинично значимия обхват на глюкозата (2.2-22 mmol/l) с 93.3% от стойностите на CGM в рамките на 20/20% от референтни стойности. Не се отчита повлияване от физически упражненията, или при притискане върху качеството на записваните данни. Освен това, анализът на Clarke Grid показа висока клинична повторяемост с 99.3% от пробите в клинично допустимите зони за грешки А и В. Както и при други търговски достъпни CGM-системи, сензорът е по-малко точен в хипогликемичния диапазон (под 3.9 mmol/l)[14]. Резултатите от това изследване показват, че данните при използването на новия дългосрочен 90-дневен имплантируем непрекъснат глюкозен сензор са точни и безопасни при висок къмпалйънс от страна на пациента. Допълнителни изследвания ще бъдат необходими за оценка на точността и използваемостта на системата Eversense CGM сред детската популация, при намалена честота на калибриране и за удължено продължителност на проследяване до 180 дни.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. 1. Bailey T, Bode BW, Christiansen MP, Klaff LJ, Alva S. The performance and usability of a factory-calibrated flash glucose monitoring system. Diabetes Technol Ther 2015; 17:787–794. 2. Pleus S, Schoemaker M, Morgenstern K, Schmelzeisen-Redeker G, Haug C, Link M, Zschornack E, Freckmann G. Rate-of-change dependence of the performance of two CGM systems during induced glucose swings. J Diabetes Sci Technol 2015;9:801–807. 3. Ong WM, Chua SS, Ng CJ. Barriers and facilitators to self-monitoring of blood glucose in people with type 2 diabetes using insulin: a qualitative study. Patient Prefer Adherence. 2014; 8:237–46. 4. Fokkert MJ, van Dijk PR, Edens MA, et al.

Performance of the FreeStyle Libre Flash glucose monitoring system in patients with type 1 and 2 diabetes mellitus. BMJ Open Diabetes Research and Care 2017; 5: e000320. doi:10.1136/bmjdrc2016-000320 5. Klonoff DC. Continuous glucose monitoring: roadmap for 21st century diabetes therapy. Diabetes Care 2005; 28:1231–9. 6. Wolpert HA. Use of continuous glucose monitoring in the detection and prevention of hypoglycemia. J Diabetes Sci Technol 2007; 1:146–50. 7. Heinemann L, Freckmann G. CGM versus FGM; or, continuous glucose monitoring is not flash glucose monitoring. J Diabetes Sci Technol 2015;9:947–50.

8. Shivers JP, Mackowiak L, Anhalt H. “Turn it off!”: diabetes device alarm fatigue considerations for the present and the future. J Diabetes Sci Technol 2013;7:789–94 9. Wong JC, Foster NC, Maahs DM. Realtime continuous glucose monitoring among participants in the T1D Exchange clinic registry. Diabetes Care 2014; 37:2702– 2709. 10. Mortellaro M, DeHennis A. Performance characterization of an abiotic and fluorescent-based continuous glucose monitoring system in patients with type 1 diabetes. Biosens Bioelectron 2014; 61:227–231. 11. Wang X, Mdingi C, DeHennis A, Colvin AE. Algorithm for an implantable

fluorescence based glucose sensor. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2012; 2012:3492–3495. 12. Kropff J, Choudhary P, Neupane S. Accuracy and longevity of an implantable continuous glucose sensor in the PRECISE Study: a 180-day, prospective, multicenter, pivotal trial. Diabetes Care 2017; 40:63–68. 13. Facchinetti A. Continuous glucose monitoring sensors: past, present and future algorithmic challenges. Sensors (Basel) 2016; 16:2093. 14. Bailey TS, Chang A, Christiansen M: Clinical accuracy of a continuous glucose monitoring system with an advanced algorithm. J Diabetes Sci Technol 2015; 9:209–214.

[ www.medmag.bg ] 61

РЕВМАТОЛОГИЯ

П. Селимов1, Е. Фиркова2, Л. Дамjановска3, Г. Делчева4, Р. Каралилова1, Т. Станкова4, К. Стефанова4, А. Манева4, А. Баталов1 1 Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, МФ, МУ - Пловдив 2 Катедра по пародонтология и заболявания на оралната лигавица, Факултет по Дентална медицина, МУ – Пловдив 3 Университетска Клиника по ревматология при МФ на Университет ,,Св. Св. Кирил и Методий" Скопие, Македония 4 Катедра по Химия и Биохимия, ФФ, МУ - Пловдив

Ключови думи: ревматоиден артрит, микробиом, микробиота, дисбиоза.

Ролята на орални и чревни микробни общности при болни с ревматоиден артрит

Човешкият организъм е обитаван от микробни видове, чиято съвкупност превишава значително броя на собствените му клетки. С развитието на аналитични техники за тяхната идентификация, расте и областта на познанието за тях, а също и представата за влиянието, което те оказват при здраве и при болест. Известно е участието някои микроорганизми при ревматологични заболявания. Така например, при синдрома на Райтер, е известна ролята на урогениталната инфекция с хламидия трахоматис или гастроинтестинална със салмонела, шигела, йерсиния, кампилобактер, при ревматизъм е известна ролята на бета-хемолитичен стрептокок от гр. А. За редица заболявания, обаче, етиологията остава непозната. Нарастващите познания за микробните общности в устната кухина и червата дават все повече основания да се търси тяхната роля при болни и с ревматоиден артрит (РА) и потенциални възможности повлияване върху хода на болестта, чрез въздействие върху тези общности.

ъвупността от микроорганизмите, обитаващи нашия организъм, превишава в пъти броя на нашите собствени човешки клетки. Приблизително 100 трилиона микроорганизми населяват човешкото тяло, като повечето от тях се намират в червата[1,2]. В по-голямата си част - около 80%, те не могат да бъдат идентифицирани културелно[1,3]. Откриването и внедряването на методи, определящи генните секвенции на тези микроорганизми, позволява те да бъдат определени съвсем точно, без да е необходимо тяхното културелно идентифициране[1,2]. Внедряването на нови аналитични техники за идентификация на микроорганизмите, чрез използване

62 Medical Magazine | април 2018

на техни ДНК/РНК, протеини и метаболити, и използването на високите възможности на съвременните компютърни технологии, гарантира нарастване на познанията за различните микробни общности, а оттам и броя на публикуваните материали, описващи техния състав, структура и функции. В резултат на това биват въвеждани нови понятия, касаещи самите микробни общности, техни метаболитни продукти, технологиите за тяхното изучаване. Понякога се допуска използване на различни термини, като тъждествени понятия. Това налага унифициране и коректно бораване със съответните термини. За дефиниране на съвкупността от микроорганизмите, населяващи опреде-

лена среда, Joshua Lederberg и McCray през 2001 г. за първи път използват понятието микробиота. Те подчертават значението на микроорганизмите, обитаващи човешкото тяло както за обезпечаване на нормалните процеси в състояние на здраве, така и тяхното участие при индуциране на редица болести. За идентификация на много от тези микроорганизми се използват молекулярни методи, разчитащи предимно на анализ на 16S rRNA гени, 18S rRNA гени или други маркерни гени и геномни области, амплифицирани и секвенирани от дадени биологични проби, като с помощта на разнообразни способи, се извършва приписване на всяка последователност на микробните таксони - бак-

терии, по-ниски еукариоти и др. на различни таксономични нива - типове, видове. Малките субединици на бактериалните рибозоми са 30S и съдържат една структурна 16S рибозомна РНК (рРНК, ~ 1540 нуклеотида), свързана към 21 протеина. За характеризиране на микробиота и създаване на метатаксономично дърво, показващо връзките между получените последователности се използва понятието метатоксономия. Съвкупността от геномите и гените от микроорганизмите, съставляващи микробиота, се означава като метагеном, а процесът, използван за характеризиране на метагенома - метагеномикс. Терминът микробиом е събирателен за цялото местообитание с микроорганизмите, техните геноми и условията на околната среда - с биотичните и абиотичните фактори на средата. Понякога понятието микробиом се използва само в смисъла на съвкупността от гените и геномите на членовете на микробиота. Това, обаче, е всъщност определението за метагеном, а в комбинация с околната среда представлява събирателно микробиом. Характеризирането на микробиома се постига чрез прилагането на един или комбинация от няколко начина за неговото идентифициране, а именно - метагеномика, метабономия, метатранскриптомика и метапротеомика, в комбинация с клинични или екологични метаданни. Метаболомиката е термин, описващ аналитичните подходи, използвани за определяне на метаболитния профил във всеки отделен щам или единична тъкан, а метаболом се нарича съвкупността от всички метаболити, присъстващи в даден щам или единична тъкан. Вариант на метаболитния подход е метабономиката, която описва използвания подход за генериране на метаболитен профил от сложни системи, например бозайници, в които повече от един щам или тъкан е допринесъл за общия обем на метаболита. Такива са, например, фекална вода, урина или плазма. Метатранскриптомикс е термин, отнасящ се до анализа на експресираните гени. Метапротеомикс е понятие, което дава характеристика на целия протеинов комплекс от екологични или клинични проби в даден момент от време. Идентифицират се протеините и от микрофлората и от средата на гостоприемника, а посредством компютърен анализ се установява биологичният произход на тези протеини. Често при описание на микробните общности в медицинската и в научната литература се използва и понятието „микрофлора“, но според

някои автори употребата му по отношение на микробните общности, свързани с човека, не е съвсем точна. Произходът на този термин датира от началото на 1900-те и включва микроскопични растения или растенията - флората на даден микрохабитат. Думата „флора“ подчертава разликата от „фауна“, т.е. - отнасяне към „растения“. Определението за флора датира от средата на 1600-те и произхожда от латинското име „Флора“- римската богиня на цветята, и латинската дума „флор“, означаваща цвете. Тези определения и техният произход показват, че „микрофлората“ се отнася до растения, а не до микроби. В случаите, касаещи микробни общности в даден микрохибитат, се предлага като най-точно използването на термина „микробиота“[4]. Проучванията на разнообразието на човешките микроби са започнали още през 1680-те години, когато Антони ван Льовенхук изучава и сравнява оралната и фекалната микробиота. Той отбелязва удивителни различия - както между тези две местообитания, така също и между проби от индивиди в състояния на здраве и болест във всяко едно от тези местообитания. Още след раждането започва микробно колонизиране на стомаха на новороденото дете, като този процес зависи силно и от начина на раждане. Така например, 20 минути след раждането микробната съвкупност при родените през нормалните родови пътища бебета прилича на тази на вагиналната микробиота на майката, докато родените чрез цезарово сечение придобиват микробни общности, които обикновено се намират върху човешката кожа. Процесът на колонизиране на тези общости продължава през първите няколко години от живота, като тази в храносмилателния тракт на детето започва да прилича на тази на възрастен още от първата година от живота му. Проучване, изследващо микробиота на бебето през първите 2,5 години от живота му отчита, че филогенетичното разнообразие се увеличава значително с течение на времето. Всяка диетична промяна е придружена от промени в чревната микробиота. Съществува динамично взаимодействие между микробиотичната среда и различните места на човешкото тяло, като микробните общности непрекъснато биват пренасяни между различни повърхности. Взаимодействието между човешката микробиота и околната среда е динамично. Fierer et al. установяват, че върхове на пръстите ни могат да прехвърлят определени общности на микроби върху

[ www.medmag.bg ] 63

РЕВМАТОЛОГИЯ

ползваната клавиатура и тези общности силно се различават при всеки индивид, като би могло да се определи коя клавиатура от кого е използвана, кои пръсти върху кои клавиши са писали и с точност до 95% ръката на конкретния човек, използвал компютърната мишка, въз основа на сравнение с базата данни от ръце на други хора[5]. Колонизиралите нашето тяло микробни общности оказват значително въздействие върху нашето здраве[1,4]. Чревната микробни общности, например, може да въздействат върху състоянието на имунната система, като способстват за поддържането на нормалната хомеостаза в състояние на здраве[3]. Наред с това, обаче, те могат да участват в развитието на редица заболявания[1,4]. Инфекцията с Helicobacter pylori е пример, при който един микроорганизъм може да съучаства в генезата на рак на стомаха. При други възпалителни заболявания, обаче, каквато е болестта на Crohn, вероятно роля играе повече от един микроорганизъм. В червата на пациенти с болестта на Crohn се наблюдават промени в микробните общности, водещи до състояние на „дисбиоза“, което може да допринесе за това заболяване[1]. Дисбиозата може да съучаства в процесите на възпаление[3] и да наруши баланса между Th 1, Th 2, Th17 и регулаторни Т-клетки, а по този начин да отключи системни автоимунни реакции[6]. Участие на микробните общности се предполага и в генезата на ревматоидния артрит (РА)[1,3]. Ревматоидният артрит (РA) е хронично, възпалително и автоимунно заболяване, с многофакторна непозната етиология, чиято патогенезата изисква взаимодействието между генетичните и външни фактори, като тютюнопушене и диета, а също и въздействие на микробиота, като друг фактор на околната среда, участващ при възпалителния артрит и при ревматичните заболявания[7]. Голям брой различни микроорганизми - над 500 бактериални вида, колонизират устната кухина на човека. Повечето от тях съжителстват в хармония с гостоприемника, но част от тях са патогенни. Например, т.нар. „червен комплекс“, съставен от Porphyromonas gingivalis (PG), Treponema denticola и Tannerella Forsythia, показва изразена асоциация с напреднали пародонтални заболявания. PG е Грам-отрицателен орален анаероб, колонизи-

64 Medical Magazine | май 2018

ращ устния епител и участващ в патогенезата на пародонтит, но вероятно свързан и със системни заболявания. PG, освен че причинява хронична орална инфекция, участва в активирането на имунната система и посредством Th17 клетъчни отговори, акцелерира развитието на колаген индуциран артрит[6,8]. PG е единственият известен прокариот, експресиращ пептидил-аргинин деиминаза PAD[9], ензим, участващ в конвертирането на аргининови остатъци в цитрулинови - процес цитрулиниране, стоящ в основата на продукция на антитела срещу цитрулинирани протеини - високо специфични при болни с РА. Този факт е основание някои автори да го свържат с етиологията на РА. Значителни количества ДНК от устни бактерии, като PG, са установени както във венеца на пациенти с пародонтит, така и в синовиалната мембрана на пациенти с РA[10]. При пациенти с РА, позитивни за антитела срещу цитрулинирани протеини, се установяват значително по-високи нива антителата към порфиромонасен липополизахарид, отколкото в серонегативни пациенти с РА. Някои автори предполагат, че повлияването на PG инфекцията, при лечение на пародонтит може да бъде ефективно лечебно средство при болни с РА[9]. Наблюдавана е също корелация между променената структура на бактериалната общност в пародонталните проби при хора с ранен РА, като при пациентите е установено увеличение на видовете Prevotella и Leptotrichia независимо от статуса на пародонталното им заболяване[1]. Редица данни показват, че и човешката чревна микробиота може да има значителна роля в патогенезата на РА и се посочва корелацията и основните молекулярни механизми между чревната микробиота, имунната система и РA. Съвкупността от чревните мик роорганизми играе важна роля в човешкото здраве и болести, поради което някои автори в много отношения я оприличават на допълнителен орган на тялото. Чревният тракт на човека носи около три килограма бактерии, чийто общ геном кодира около три милиона различни гени - 100 пъти повече от този на човешкия гостоприемник. От всички микроорганизми, които живеят във и върху човешкото тяло, 29% се намират в червата, което е най-високата микробна плътност от всички микробни местообитания. През периода от раждането до зрелостта те се развиват съвместно с гостоприемника, който съдържа динамичен и широк спектър от микроорга-

низми, които са полезни при храносмилането, усвояването на хранителни вещества, енергийния баланс, витаминния синтез. Симбиотичните микроби произвеждат съединения, инхибиращи растежа на патогенни и други инвазивни организми, и по този начин защитават гостоприемника от опортюнистична инвазия. Ферментацията, метаболитен процес, осъществяван от чревната микрофлора, напр. от Clostridium, разгражда несмилаеми въглехидрати-диетични фибри до късоверижни мастни киселини - short-chain fatty acids (SCFAs), което е от решаващо значение за физиологичните функции на гостоприемника. SCFA осигуряват приблизително 10% от общото количество на енергийните доставки, главно като ацетат, пропионат и бутират. Чревните микроорганизми участват също във формирането, развитието и функциите на имунната система на гостоприемника, посредством проинфламаторни сигнали на периферните имунни клетки, като например регулаторна Т (Treg) клетъчна и Т-хелперна (Th) клетъчна диференциация. Bacteroides fragilis, нормална симбиотична бактерия в човешкото черво, медиира превръщането на CD4 + Т клетки в IL10 продуциращи Foxp3 + Treg клетки чрез специфична молекула, полизахарид А, която повлиява имунологична толерантност чрез TLR2 сигнализиращ път директно върху Foxp3 (+) регулаторните Т клетки. Сегментираната филаментова бактерия - Segmented filamentous bacterium (SFB), предизвика появата и активирането на Th17-клетки в lamina propria, които след това отделят провъзпалителния цитокин IL-17 и по този начин участват в имунните отговори на лигавицата на гостоприемника. Съставът и функциите на чревната микрофлора играят важна роля в регулирането на баланса на Th17/Treg клетките в lamina propria и по този начин могат да повлияят имунния отговор на гостоприемника, толерантността и чувствителността към автоимунни заболявания. При генетично чувствителните индивиди факторите на околната среда, напр.

тютюнопушене и диети, могат да нарушат чревната микробна общност - състояние дисбиоза, причинявайки дисрегулация на имунната система, водеща до развитието на различни заболявания. Скорошни проучвания установяват участието на чревната микробиота при много автоимунни заболявания, включително автоимунен хепатит, диабет тип 1, множествена склероза и спондилоартрит, а напоследък, нарастващите данни показват, че промените в чревната микробиота също са свързани с развитието на РА[7]. При пациенти с РА е наблюдавано повишено бактериално разно образие и изобилие на видове във фекалната микробиота. Резултатите на някои проучвания показват, че фекалната микробиота на пациенти с РA съдържа значително повече Lactobacillus, отколкото контролна група. Тези резултати предполагат потенциална връзка между общностите на Lactobacillus и развитието и прогресията на ревматоидния артрит. Интегрирането на чревната микробиота в метаболизма на гостоприемника засяга имунната функция на тялото, може да стимулира храносмилането и синтеза на хранителни вещества като протеини и витамини, да участва във формирането на бариера срещу инвазията на патогенни бактерии. Лактобацилите са един от най-типичните пробиотични родове микроби в човешкия чревен тракт, играещи важни роли в поддържането и регулирането на хомеостазата. Лактобацилите при животински модели на РA са в състояние да облекчат отока и възпалението в ставите и да повлияят секрецията на възпалителните фактори. Това е било демонстрирано след перорално приложение на Lactobacillus casei и Lactobacillus delbrueckii и е основание да се предположи, че лактобацилите биха могли да повлияят на активността на РA и да подтиснат неговата прогресия[11]. Установено е значително увеличение в общнос тите на Lactobacillus при пациенти с ранен РA, чрез сравняване на фекал-

ните им микроби с тези на здрави индивиди, което предполага промяна на общностите на Lactobacillus при ранен РA. Scher et al., идентифицират силната положителна връзка между Prevotella copri (P. copri) при болни с новодиагностициран и нелекувани РA. При тези пациенти е установено изобилие от Prevotella, като се подчертава и корелация с присъствието на алели от shared-epitope. Изтъква се тясната връзка между РA и специфичен чревен микроб. Zhang et al. при анализ на фекални, дентални и слюнчените проби от голяма група от пациенти с РА и здрави контроли са установили, че има съществена разлика в съответната микробиота. Резултати от фекалния анализ показват, че Lactobacillus salivarius е свръхпредставен при болни с РA, и е наличен в повишени количества в случаи на много активен РA. През първата година на заболяването се отчита се увеличаване на P. copri с течение на времето. Голяма група, включваща Gordonibacter pamelaeae, Clostridium asparagiforme, Eggerthella lenta, Lachnospiraceae, както и малки групи, съдържащи щамове като Lactobacillus sp., Bifidobacterium dentium, Ruminococcus lactaris, показват повишено присъствие в чревния тракт на пациенти с РA., докато Haemophilus spp. са намалени при пациенти с РA, но са повишени при здрави индивиди. Състоянието на дисбиоза показва корелация също и с параметри като титрите на имуноглобулини, автоантитела, антицикличен цитрулинов пептид (анти-ССР) и ревматоиден фактор (RF). Тази дисбиоза може да бъде частично повлияна от лечение с антиревматични лекарства, модифициращи болестта (DMARDs). Симбиотичните взаимоотношения между чревните микроорганизми се променят при пациенти с РА. Представянето на бифидобактерии и лактопозитивни колибактерии е намалено, докато това на опортюнистични ентеробактерии и стафилококи е повишено. Предполага се, че промените в чревната микробиота и колонизацията от опортюнистични бактерии могат да повишат риска от

[ www.medmag.bg ] 65

РЕВМАТОЛОГИЯ

развитие на съпътстващи заболявания при пациенти с РА[7]. Лигавицата, която постила чревният тракт, има голямата разгърната повърхност, отграничаваща околната среда и гостоприемника. Ентериалният слой на чревния епител непрекъснато се подновява и представлява физическа бариера, която модулира както вродените, така и адаптивните имунни отговори, за да предпазят подлежащите тъкани от потенциалните екологични агресивни фактори, като токсини и патогени. През последните години са постигнати значителни постижения в изясняване на патогенезата на РA, знае се че системните автоантитела, включително RF и анти-цитрулинни протеинови автоантитела (ACPAs), се откриват преди появата на артрит и могат да произхождат от място извън синовиалните стави, дори при отсъствие на синовит. И докато етиология на РA остава неизвестна, налага се хипотезата, че локални автоимунни процеси, водещи до РА, могат да произхождат от имунната система на лигавицата. Чревната микробиота може да индуцира Th17-клетъчна диференциация чрез множество пътища, а при пациентите с РA се докладват повишени популации на циркулиращи Th17-клетки. Th17-клетките са подмножество от Т-клетки, секретиращи IL17, както и различни други проинфламаторни цитокини като IL-21, IL-22, гранулоцит-макрофаги колосистимулиращ фактор- GM-CSF, TNF-алфа. Тези клетки и цитокини са замесени в патогенезата на РA, като се имат предвид техната роля в медиирането на растежа на пануса, остеокластогенезата и синовиалната неоангиогенеза. Експериментално се установява, че IL-17 и IL-22 могат да индуцират експресията на RANKL в човешки синовиални фибробласти, което води до загуба на баланса между RANKL/OPG и впоследствие се стига до повишена остеокластогенеза и костна ерозия при автоимунни артрити. IL-17 може да увеличи производството на съдов ендотелен растежен фактор в ревматоидни фибробласти като синовиоцити, допринасяйки за ангиогенезата в ревматоидния синовиум. Освен това, IL-17 може да стимулира експресията на различни провъзпалителни цитокини, напр. IL-1β, TNF-aлфа, IL-6 и ензими, които разграждат матрикса - например матриксни металопротеинази в цялата синовиална тъкан, синовиалните фибробласти и хрущяла, като по този начин потенцират възпалението и разрушаването на хрущяла в хода на развитието на РА. Предполага се, че свръхрастежът на

66 Medical Magazine | май 2018

P. copri може да има патогенна роля в развитието на нововъзникнал РА, и че нормалната чревна микробиота и продуктите от нейното разграждане могат да участват в развитието на автоимунен артрит при генетично предразположени индивиди[7]. Преглед на Nature Review Drug Discovery от 2008 г. посочва, че чревната микробиота е потенциална нова територия за насочване към медикаментозно повлияване. Последните проучвания са показали, че лекарствата могат да упражняват терапевтични ефекти чрез механизми, медиирани от латентна микробиота. Обогатяването на полезните микроорганизми и намаляването на патогенните микроорганизми в червата се наблюдава преди значително подобрение на симптомите на заболяването, което е основание да се предположи, че възстановяването на баланса на чревната микробиота може да допринесе за подобряване на симптомите на заболяването. Лекарства с антимикробни действия, като миноциклин и сулфасалазин, са използвани като DMARDs в клиничната практика. Сулфасалазин упражнява основно действие, чрез активния антимикробен компонент сулфапиридин. Някои антибиотици, като Clarithromycin, могат да облекчат признаците и симптомите при пациенти с активен РA, които не отговарят или не могат да понасят DMARDs. Данните от модели на мишки, обаче, показват, че измененията в чревната микробиота след употребата на антибиотици могат да влошат симптомите на експерименталния артрит, вероятно поради частичното изчерпване на естествената чревна флора. Установената разлика в чревната микробиота между пациенти с РA и здрави индивиди би осигурила осъвременено разбиране за чревната дисбиоза, което може да се използва стратегически за манипулиране на чревната микрофлора и възстановяване на „чревната хомеостаза“ и евентуално за постигане на терапевтичен ефект[7]. Влиянието на микробиота е изследвано и при други възпалителни артрити. Пациентите с псориатичен артрит показват намалено фекално бактериално разнообразие, включително намаляване на видовете Coprococcus, Akkermansia, Ruminococcus и Pseudobutyrivibrio. При деца с артрит, свързан с ентезит, се променя и фекалният микробен профил, показващ увеличение на Bifidobacterium и повишена Akkermansia mucinifil, като промените наподобяват на

дисбиозата, наблюдавана по време на възпалително чревно заболяване. При експериментални модели на артрит при животни се демонстрира корелация между дисбиозата и заболяването. Чрез тези модели се разкриват и важни патогенетични механизми - чревните филаментозни бактери потенцират възпалението чрез индуциране на Th17 реакции. Други бактерии, принадлежащи към род Clostridia, благоприятстват генерирането на регулаторни Foxp3-експресиращи Т-клетки. Също така, промяна в чревната микробио та увеличава производството на интерферон-гама, интерлевкин-17А и

интерлевкин-6 в лимфните възли от мишки с колаген-индуциран артрит, вероятно поради изчерпване на Treg клетки. Такива експерименти подкрепят идеята, че специфични бактерии могат директно да повлияят на патогенезата на възпалителното заболяване[1]. Изказва се хипотеза, че ако микробните общности участват в болестните механизми, то въздействието върху самите тях може да въздейства и върху заболяванията. Основните подходи, използвани за модифициране на микробиота, са приложение на пробиотици, прилагането на

единични или множествени щамове от полезни бактерии или дрожди, диетична модификация и употребата на пребиотици под формата на добавяне на фибри и фекалната микробна трансплантация[1]. Проучване на Kato еt all. показва, че оралното приложение на Lactobacillus casei, може да забави началото на артрита и да намали патологичните помени при модел на колаген индуциран артрит при мишки. Приложението на Lactobacillus casei показва ефект, сравним с приложенето на метотрексат по отношение на намаляване

[ www.medmag.bg ] 67

РЕВМАТОЛОГИЯ

на провъзпалителните цитокини в антитяло-стимулирани CD4+ клетки и в серум от плъхове при модел на колаген индуциран артрит, най-вероятно чрез следните механизми укрепване на епителиалната бариера в червата и намаляване на проинфламаторното освобождаване на цитокини. Прилагането на пробиотични щамове също може да инхибира инфекцията с патогенни бактерии. Има съобщения, че перорално лечение на пациенти с РА с Lactobacillus casei в продължение на 8 седмици води до значително понижение на серумния С-реактивен протеин, интерлевкин-6, интерлевкин-12 и TNF алфа и намаляване на DAS28. Бифидобактериите са втори вид бактерии, широко изследвани като пробиотик. При здрави индивиди добавката на Bifidobacterium infantis предизвиква разширяване на Foxp3+ регулаторните Т-клетки. Освен това, приложението на Bifidobacterium infantis намалява серумните нива на С-реактивен протеин и TNF алфа при пациенти с псориазис, което предполага системно подтискане на възпалението. Проучванията по отношение на приложение на пробиотиците при болни с артрит не дават еднозначни резултати. Факторите, влияещи върху тяхната ефективност, са различни - различни форми на пробиотици, значителна вариабилност в популациите на пациентите и др. Например, известно е, че стареенето оказва значително влияние върху състава на микробиота и физиологията на червата, а оттук - широкия възрастов

диапазон на пациентите, включени в различни проучвания, води до по-висока степен на вариабилност в резултатите[1]. Промяна на микробиота може да стане и с диета. Микробният състав до голяма степен се контролира от наличието на фибри, белтъчини и мазнини в нашата диета. Значителни и бързи промени са предизвикани, например, при преминаване от диета на растителна основа към такава на животинска основа. Дългосрочното прилагане на диетата в средиземноморски стил с високо съдържание на плодове, зеленчуци и бобови растения и ниско съдържание на месо и наситени мастни киселини повишава нивата на фекални късоверижи мастни киселини, за които се предполага полезен ефект при пациенти с артрит, поради благоприятните им ефекти върху епитела на дебелото черво, подобряване на интегритета на чревната бариера, както и техните важни имунорегулаторни функции. Те включват понижаване на провъзпалителните цитокини в моноцити и макрофаги и индуциране на регулаторни Т-клетки на дебелото черво. В шведска кохорта от пациенти с активен РA, средиземноморската диета е показала корелация с цялостно намаляване на нивата на С-реактивен протеин, както и с намален DAS28[1]. Фекална микробна трансплантация е друг метод за промяна в структурата на чревните микробни общества. Това лечение се основава на трансфера на

цялостна и стабилна микробиота и е успешно използвано за лечение на инфекция с Clostridium difficile. Повтарянето на това лечение е довело до клинична ремисия само при 24% от пациентите с улцерозен колит[1].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прогресиращият деструктивен ход на ставното засягане при болни с РА е причина за тежка инвалидизация на болните. Това налага търсене, разработване и прилагане на нови и скъпоструващи лечебни средства за повлияване на хода на болестта. Лечението на РA еволюира от стратегия за облекчаване на симптомите до прилагането на терапевтични режими, които влияят върху активността на заболяването и водят до забавяне или спиране на структурните увреждания на ставите. Актуалните терапевтични концепции, като приложение на биологични средства, постигат висока ефективност, но все още няма универсално лечение на РА. Дисбиозата може да играе важна роля в патогенния процес на РА чрез множество молекулни механизми. Допълнителни изследвания за характеризиране на дисбиозата, нейната роля за развитието и прогресирането на РА, биха помогнали за създаване на терапевтични средства, индивидуален подход за всеки пациент с РА, по-добра ефикасност в клиничната практика, потенциална възможност за повлияване и върху самото заболяване с използване на алтернативни безопасни бъдещи терапевтични методи[7].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Bravo-Blas, Alberto; Wessel, Hannah; Milling, Simon, Microbiota and arthritis: correlations or cause?, Current Opinion in Rheumatology: March 2016 - Volume 28 - Issue 2 - p 161–167, doi: 10.1097/ BOR.0000000000000261 2. Ursell L.K., Metcalf J.L., Wegener Parfrey L., et al. Defining the human microbiome. Nutr Rev. 2012; 70(1): 38–44. doi: 10.1111/j.1753-4887.2012.00493.x 3. Scher J.U., Abramson S.B. The microbiome and rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol.; 7(10): 569–578

68 Medical Magazine | май 2018

4. Marchesi J.R., Ravel J. The vocabulary of microbiome research: a proposal. Microbiome. 2015 Jul 30;3:31. doi: 10.1186/ s40168-015-0094-5. eCollection 2015. 5. Marchesan J.T., Gerow E.A., et al. Porphyromonas gingivalis oral infection exacerbates the development and severity of collagen-induced arthritis. Arthritis Res Ther. 2013:12;15(6):186. 6. Okamoto H. Smoking and the microbiome in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheumatology: Current Research. ISSN: 2161-1149; 2014.

7. Xiaohao Wu, Bing He, Jin Liu, Hui Feng, Yinghui Ma, Defang Li, Baosheng Guo, Chao Liang, Lei Dang, Luyao Wang, Jing Tian, Hailong Zhu, Lianbo Xiao, Cheng Lu, Aiping Lu, Ge Zhang, Molecular Insight into Gut Microbiota and Rheumatoid ArthritisInt J Mol Sci. 2016 Mar; 17(3): 431. Published online 2016 Mar 22. doi: 10.3390/ ijms17030431. 8. Mysak J., Podzimek S., Sommerova P. et al. Porphyromonas gingivalis: major periodontopathic pathogen Overview. J Immunol Res, 2014, Article ID 476068,

http://dx.doi.org/10.1155/2014/476068. 9. Mikuls T.R. Help stop tooth decay... and prevent RA? J Rheumatol 2010;37(6):37;1083-1085. 10. Berthelot J.M., Le Goff B. Rheumatoid arthritis and periodontal disease. Joint Bone Spine 2010;77 (6):537-541. 11. Liu X, Zou Q, Zeng B, Fang Y, Wei H., Analysis of fecal Lactobacillus community structure in patients with early rheumatoid arthritis., Curr Microbiol. 2013 Aug;67(2):170-6. doi: 10.1007/s00284-0130338-1. Epub 2013 Mar 13.

Волтарен Форте 2,32% Гел облекчава болката в ставите и възпалението през целия ден* Болката в ставите пречи на много от Вашите пациенти в по-зряла възраст да извършват ежедневни дейности, на които се наслаждават. Независимо дали пропускат хобитата си или се затрудняват да се качват по стълбите, може да им е трудно да не позволяват на болката да контролира живота им. Освен това, много от Вашите пациенти вече приемат перорално множество лекарства, така че дали наистина искаме да ги обременим с още една таблетка?

Над половината хора на възраст над 55 години изпитват болки в ставите1

Волтарен Форте 2,32% Гел би могъл да е решението Диклофенак

Място на болката

Волтарен Форте 2,32% Гел съдържа диклофенак, ефикасно противовъзпалително вещество, което блокира синтеза на простагландини и има прицелно действие върху болката в ставите и възпалението.2,3 Освен това, Волтарен Форте 2,32% Гел съдържа вещество, подобряващо проникването, което означава увеличено проникване на диклофенак през кожата и до тъканите.4,5 След локално приложение, неговото противовъзпалително вещество прониква в зоната на ставата, за да действа срещу болката.5–7 В рандомизирано, плацебо контролирано проучване при пациенти с остро навяхване на глезена, се установява, че Волтарен Форте 2,32% Гел, прилаган два пъти дневно, осигурява до 12 часа облекчаване на ставната болка.6

Над 70% от пациентите съобщават за намаляване на интензитета на болката след използване на Волтарен Форте 2,32% Гел Волтарен Форте 2,32% Гел е приблизително два пъти по-ефективен за намаляване на болката при движение, чувствителността на ставите и за подобряване функцията на глезенната става, сравнен с плацебо гел.8‡ Седмица след прилагането му, възпалението на ставите е три пъти помалко, отколкото при пациентите, използващи плацебо гел.8§

Диклофенак за локално приложение: допълнително удобство, намален риск Знаем, че нашите пациенти могат да се тревожат за риска от странични ефекти. Поради тази причина е добре да се знае, че Волтарен Форте 2,32% Гел не само осигурява доказано облекчаване на болката, а също и че локалните лечения с продукти, съдържащи диклофенак са добре поносими, с намален риск от нежелани системни реакции в сравнение с перорални НСПВС.9–11||

100 g осигуряват на пациентите 12 дни облекчение на болките в ставите без прием на таблетки2,8¶ Волтарен Форте 2,32% Гел освен това има предимството да бъде удобен за използване. 100 g стигат за 12 дни,¶ осигурявайки толкова дози, колкото 48 таблетки напроксен (250 mg), 72 таблетки ибупрофен (200 mg) или 144 таблетки ацетилсалицилова киселина (300 mg).2,12–14

ТАБЛЕТКИ

или

За пациенти в зряла възраст, асортимента от лекарства, които приемат перорално може да причини безпокойство и объркване. С Волтарен Форте 2,32% Гел можете да предложите на своите пациенти алтернатива на пероралните аналгетици, продавани без лекарско предписание, която осигурява облекчаване на болката в ставите без да се добавя още една таблетка към тяхното ежедневие. *Ако се прилага веднъж сутрин и веднъж вечер. † ≥ 50% намаляване на болката при движение в проучване на болка следствие навяхване на глезена между ден 1 и 5. ‡ В ден 5 в проучване на болка следствие навяхване на глезена. || При диклофенак за локално приложение има повишен риск от леки дерматологични странични ефекти (напр. кожни раздразнения), но те не са сериозни и са обратими.11,15 ¶ Изчисления на базата на броя дози, а не на ефективността. Дозите на Волтарен Форте ¶ Изчисления на базата на броя дози, а не на ефективността. Дозите на Волтарен Форте 2,32% Гел са изчислени, като два пъти на ден, по 4 g гел за едно приложение, водещи до 12 дни лечение с една туба от 100 g. Фразата „без прием на таблетки“ се отнася до формулировката за локално приложение на този продукт спрямо перорални формулировки на алтернативни лекарства за облекчаване на болката, и не означава, че пациентите никога няма да имат причина паралелно с това да използват перорални лекарства (напр. като бързодействащ медикамент). OTC (over-the-counter) = продаван без рецепта Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: При локално приложение на ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% гел върху големи области от кожата и за продължителен период от време не може да се изключи вероятността за поява на системни нежелани реакции. ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% гел трябва да се поставя само върху здрава и интактна кожа (при липса на отворени рани или наранявания). Той не бива да влиза в контакт с очите или лигавици и не трябва да се поглъща. Да се преустанови лечението, ако се развие кожен обрив след прилагането на лекарствения продукт. ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% гел може да се използва с неоклузивни превръзки, но не трябва да се употребява с оклузивни превръзки. Информация за помощните вещества ВОЛТАРЕН ФОРТЕ 2.32% Гел съдържа: Пропиленгликол, който може да предизвика слабо локализирано дразнене на кожата при някои хора;Бутилхидрокситолуен, който може да причини кожни реакции (напр. контактен дерматит) или дразнене на очите и лигавиците.

Волтарен Форте 2,32 % гел е лекарствен продукт без лекарско предписание за възрастни и юноши над 14 години. Съдържа диклофенак диетиламин. За подробна информация, относно противопоказания, специални предупреждения и предпазни мерки при употреба, както и нежелани лекарствени реакции, запознайте се с пълния текст на кратката характеристика на продукта (КХП 38227/20.06.2017) на официалната страница на ИАЛ (www.bda.bg). Притежател на разрешението за употреба: GlaxoSmithKline Consumer Healthcare (UK) Trading Limited, Обединено кралство За повече информация: GSK Consumer Healthcare, тел. 02/9531034 Волтарен е търговска марка, притежавана от или лицензирана на групата компании GSK. Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за ГлаксоСмитКлайн. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция, предозиране или неправилна употреба, ако междувременно е настъпила бременност, ако сте наблюдавали неочаквана полза или липса на ефект, моля да се свържете с нас на телефон: (02) 953 10 34/ факс: (02) 950 56 05. Моля съблюдавайте също изискванията за докладване на нежелани лекарствени реакции към Изпълнителна агенция по лекарствата. Референции 1. GSK. Global Pain Index, 2017 (data on file). 2. Voltaren Diclofenac Diethylamine Gel (Tube and/or Dispenser). Core data sheet, 2016. 3. Altman R, etal. Drugs 2015;75:859–77. 4. Brune K. Curr Med Res Opin 2007;23:2985–95. 5. Quartarone G, Hasler-Nguyen N. Presented at the ACR/ARHP Annual Meeting, Boston, MA, USA, 2014. Abstract 2243. 6. Riess W, etal. Arzneimitte-Forsch 1986;36:1092–6. 7. Gondolph- Zink B, Gronwald U. Akt Rheumatol 1996;21:298– 304. 8. Predel HG, et al. Med Sci Sports Exerc 2012;44:1629–36. 9. Davies NM, Anderson KE. Clin Pharmacokinet 1997;33:184–213. 10. US Department of Health and Human Services. Comparative effectiveness review, 2011. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65646/pdf/Bookshelf_NBK65646. pdf. 11. Zacher J, et al. Postgrad Med 2011;123: 1–7. 12. Ibuprofen 200 mg. Summary of product characteristics, 2016. Available at: https://www.medicines. org.uk/emc/medicine/15681. 13. Aspirin 300 mg. Summary of product characteristics, 2015. Available at: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/30291. 14. Naproxen 250 mg. Summary of product characteristics, 2016. Available at: https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/25766. 15. Derry S, et al. Cochrane Database Syst Rev 2015:CD007402. CHBA/CHVOLT/0002/18

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

И. Коцев, д.м.н. Клиника по хепатогастроентерология, Медицински университет - Варна

Съвременни проблеми на жлъчнокаменната болест (холелитиаза) Жлъчнокаменната болест (холелитиаза) е една от най-честите болести на храносмилателната система среща се у 15% от възрастните. Тя е по-честа у жени и се увеличава с нарастване на възрастта. Описана е и фамилност до 25%. В САЩ жлъчните камъни се срещат при 6% общо от всички мъже и при 9% от всички жени. Известно е поетичното описание на рисковете у жени като “5 F” (female, forty, fair, fatty, fertile – жена, 40-годишна, руса, със затлъстяване, раждала).

ОПИСАНИ СА СЛЕДНИТЕ РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА БИЛИАРНА ЛИТОГЕНЕЗА: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Напредващата възраст Женски пол Фамилна обремененост Прехранване Висококалорична храна Ниско съдържание на влакнини в храната Пречистени въглехидрати Хипокинезия Продължително постене Бърза загуба на тегло Циклични промени в теглото Хормоналната терапия Орални контрацептивни лекарства при жени Прекараните бременности и раждания Естрогенна заместителна терапия Метаболитен синдром Затлъстяване Захарен диабет Чернодробна цироза Жлъчно-мехурна стаза Хиперлипидемия Медикаменти - фибрати и антибиотика цефтриаксон Болест на Крон Хронични хемолитични състояния и др.

70 Medical Magazine | май 2018

КАТО ПРОТЕКТИВНИ ФАКТОРИ СЕ СМЯТАТ: • • • • •

прием на кафе статини витамин С растителни белтъци моно- и полиненаситени масти

Познаването на рисковите и протективните фактори могат да послужат за профилактика у застрашени и рискови контингенти с обременена фамилна анамнеза. Жлъчните камъни се състоят от смес на холестерол, калциев билирубинат, белтъци и муцин (слуз). Класифицират се като предимно холестеролови (най-чести - 90-95%) и предимно пигментни (при хемолитични анемии – 5-10%). Холестеролът е нормална съставка на жлъчката и се поддържа в разтворен вид, благодарение на фосфолипидите и жлъчните соли. Ако съотношението между тези три съставки на жлъчката (холестерол, фосфолипиди и жлъчни соли) се наруши, най-често поради повишена секреция на холестерол и/ или понижена секреция на фосфолипиди и жлъчни соли, възниква преситен

разтвор на холестерола и риск за изпадане и образуване на холестеролови микрокристали. Напр., хората със затлъстяване, произвеждат и отделят по-голямо количество холестерол в жлъчката, същото става и по време на бързо отслабване. Преситеният разтвор на холестерола в жлъчката не е достатъчен за образуване на камъни, тъй като обикновено времето за образуване на холестеролови микрокристали е по-голямо, отколкото е времето на престоя на жлъчката в жлъчния мехур. Със следващата порция храна жлъчният мехур се изпразва заедно със започналите да се образуват микрокристали. Белтъкът, който спомага за кристалната холестеролова нуклеация и нарастването на образуваните микрокристали, е жлъчно-мехурната слуз. Тя е смес от от високомолекулни слузни гликопротеини и се секретира от жлъчно-мехурната лигавица, където се и разполага. Там тя образува гъст и леплив слой и така улеснява образуването на малки холестеролови ядра, последвано от залепване на нови и нови холестеролови кристали, осигурявайки агрегацията им и нарастването на първичното ядро. Ако жлъчният мехур, съдържащ преситен и литогенен разтвор на

холесстерол, под влияние на холецистокинетични фактори, се изпразни напълно преди образуването на кристали, то камъни няма да се образуват и да нарастват. Става ясно, че следващата стъпка в литогенезата включва забавеното, непълното или липсващо изпразване на жлъчния мехур. Например, при парентерално хранене или при постене, жлъчният мехур не получава холецистокинетични стимули за контракция. Този риск за литогенеза може да се понижи с приложение на холецистокинин. Високото равнище на серумния прогестерон по време на бременността води до хипомотилитет на жлъчния мехур. Това до голяма степен обяснява и по-високата честота на холелитиаза у жени във фертилна възраст, докато в менопаузата съществува тенденция към изравняване на холелитиазата у двата пола. Вижда се, че холецистостазата е важен и необходим етап в билиарната литогенеза. Пигментните камъни се подразделят на черни и кафяви. Черните пигментни камъни са съставени от калциев билирубинат и полимероподобни комплекси от калций и гликопротеини. Те се срещат при пациенти с хронични хемолитични анемии, чернодробна цироза, синдром на Gilbert, кистична фиброза на панкреаса, болест на Crohn, пациенти с резекция на илеума. Кафявите пигментни камъни са съставени от калциеви соли и неконюгиран билирубин с примеси на холестерол и белтък. Нормално, билирубинът, секретиран в жлъчката, е конюгиран (свързан с глюкуронова киселина) и съответно разтворим в нея. Но при бактериална билиарна инфекция от бактериалните ензими може да се появи деконюгация на конюгирания билирубин и да се повиши концентрацията на неконюгирания и съответно неразтворим във вода билирубин. Така той лесно изпада от разтвора и дава начало на нуклеация. Много по-често този тип камъни се образуват в жлъчните пътища – двата хепатални протока и холедоха, докато холестероловите камъни обикновено водят началото си от жлъчния мехур. Често жлъчно-каменната болест не дава симптоматика и се открива случайно при ехографски преглед. Клиничната изява на жлъчно-каменната болест е най-често чрез жлъчна колика – засилваща се болка в горния десен квадрант на корема със разпространение към гърба и дясното рамо, придружена от гадене, най-често след консумация на мазна храна. Този пристъп обикновено преминава

за няколко часа. Ако болката продължи над 5 часа, трябва да се подозира усложнение. Холелитиазата може да е безсимптомна или да протича с нехарактерни оплаквания. Наблюдаваната нетипична симптоматика обикновено се представя като: нетипична коремна болка или дискомфорт, гръдна болка, оригване, тежест и коремен дискомфорт след хранене, бързо засищане, подуване на корема, парене/болка в епигастрия или зад гръдната кост, гадене, регургитация, повръщане. Усложненията се развиват в 2-3% от случаите годишно. У пациентите с появило се усложнение на холелитиазата, по-нататъшно развитие и прогресия на усложненията се наблюдава у поне ⅓ от тях. Усложненията на жлъчно-каменната болест са: • остър холецистит; • гангренозен холецистит; • хроничен холецистит; • хидропс; • перфорация на жлъчния мехур; • холецистогастродуоденална билиарна фистула с жлъчнокаменен илеус (синдром на Bouveret); • порцеланов жлъчен мехур (масивна калцификация на жлъчния мехур); • билиарен панкреатит; • холангит; • синдром на Mirizzii – заклещеният жлъчен камък в ductus cysticus или в шийката на жлъчния мехур; притиска холедоха и води до обструктивна жълтеница; • рак на жлъчния мехур; • камък в главния жлъчен проток (холедохолитиаза). Последното състояние протича често със жълтеница. Най-тежкото усложнение на жлъчнокаменната болест е карциномът на жлъчния мехур. Болните с холелитиаза, които са преживели поне една жлъчна колика, развиват по-често усложнения с темп 1-3% годишно. И обратно тези, които никога не са имали жлъчна колика, стигат 10 пъти по-рядко до усложнения – 0.10.3% годишно. Диагнозата се поставя с ултразвуково изследване и обикновено то е достатъчно. Поне от 40 години ехографията е средство на избор при диагностиката на холелитиазата. Двата

[ www.medmag.bg ] 71

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Фиг. 1 Холелитиаза

среза. Чувствителността на метода е изключително висока – над 95% за камъни с размери над 1.5 мм. Съвременните ехографски апарати са в състояние да откриват малки камъни с размери от 1.5-2 мм. При наличие на полип на жлъчния мехур ехографският образ показва ехогенна формация, свързана със мехурната стена, но недаваща дистално засенчване (Фиг. 3 и 4). При холелитиаза с хроничен калкулозен холецистит във фиброзно променен, най-често свит и нефункциониращ, изпълнен с конкременти жлъчен мехур, е налице ехографският образ на т.н. W(B)ES - W-wall (стена на жл. мехур), B – bile (тънка черна ивица жлъчка), E – echo (ехогенният образ на повърхността на жлъчния камък), S – shadow (дисталната сянка от камъка) – Фиг 5. По наши проучвания този образ е маркер за преканцероза и индикация за холецистектомия.

Фиг. 2 Холелитиаза

Освен това, абдоминалната ехография позволява да се установят размерите на жлъчния мехур, задебелената му стена, разслояването й, перихолециститни течни колекции и др. признаци на острия холецистит (Фиг. 6). С ехографията можем да измерим диаметъра на холедоха, и ако е над 6 мм, да подозираме билиарна обструкция. Чувствителността на метода за откриване на холедохолитиаза не е много висока – от 45до 80% (Фиг. 7). Ендоскопската ехография се използва за диагностика на ампуларни камъни – жлъчни камъни, заклещени в ampulla Vateri.

Фиг. 3 Полип на жлъчния мехур

С помощта на рентгеново или компютър-томографско изследване се установява наличието или отсъствието на калций в жлъчните камъни. За диагностиката на острия холецистит и панкреатит са необходими и лабораторни изследвания. За доказване на камък в главния жлъчен проток, обикновено се прави магнитно-резонансна холангиография, която в последните 20 години замени диагностичната ендоскопска ретроградна холангиография.

Фиг. 4 Полип на жлъчния мехур

най-важни ехографски признаци за холецистолитиаза са: 1. Подвижен ехогенен интравезикален участък 2. Дистална акустична сянка зад камъка (Фиг. 1 и 2) Тези находки трябва да се установят поне в два

72 Medical Magazine | май 2018

Клинично-лабораторни изследвания се правят за целите на диференциалната диагноза и за доказване или изключване на някои усложнения в зависимост от клиничната изява. Най-често се използват следните лабораторни изследвания: • Чернодробни функционални проби – трансаминази (АLТ и АSТ), алкална фосфатаза, серумен билирубин, които помагат в диаг-

ностиката на холангита и холестазата. • Амилаза и липаза – при съмнение за остър билиарен панкреатит. • Кръвна картина (левкоцитоза при остър холецистит и остър/обострен холангит). • Урина – жлъчни пигменти.

В Е

В някои случаи може да се наложи извършването на фиброгастроскопия (язвена болест), ендоскопска ехография (хроничен панкреатит), ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография (ЕРХП - ERCP) с манометрия на sphincter Oddi (при съмнение за дисфунция на sphincter Oddi или билиарна дискинезия), магнитно-резонансна холангио-панкреатография – МРХП (при съмнение за холестаза), електрокардиограма и тестове за остра миокардна исхемия. Основното лечение на жлъчнокаменната болест се състои в хирургическото отстраняване на жлъчния мехур чрез лапаротомия (отваряне на корема с разрез) или чрез лапароскопска холецистектомия (през малък отвор на коремната стена). Последният метод е предпочитан и в много страни се смята за златен стандарт. 92% от холецистектомираните с предхождаща билиарна колика получават подобрение след операцията.

Фиг. 6 Холелитиаза и остър калкулозен холецистит (задебелена хипоехогенна стена)

Индикациите за хирургическо лечение са основно две: 1. Холелитиаза със симптоматика и усложнения – колика, болка, холецистит, билиарен панкреатит, други усложнения 2. Безсимптомна холелитиаза при пациенти с повишен риск за развитие на усложнения и жлъчномехурен рак Тази група пациенти (с повишен риск) включва следните болни: • болни със захарен диабет; • с микросфероцитоза; • с хемолитична анемия; • със стомашна шънтова операция при затлъстяване; • болни с холедохови кисти; • болест на Caroli; • изключен и нефункциониращ жлъчен мехур; • жлъчно-мехурни полипи (над 5-10 мм); • холестеролоза (отлагане на липиди в стената на жл. мехур); • порцеланов жлъчен мехур (отлагане на калцификати в стената на жлъчния мехур); • пациенти с големи жлъчни камъни (над 3 см) – повишен риск за рак;

Фиг. 5 Холелитиаза с хроничен калкулозен холецистит във фиброзно променен, най-често свит и нефункциониращ, изпълнен изцяло с конкременти жлъчен мехур. Налице е ехографският образ на W(B)ES - W-wall (стена на жл. мехур), B – bile (тънка черна ивица жлъчка), E – echo (ехогенен образ от повърхността на жлъчния камък), S – shadow (дисталната сянка от камъка)

Фиг. 7 Холедохолитиаза (два камъка в холедоха)

• пациенти с малки камъни (≤5 мм) - риск от миграция и развитие на билиарен панкреатит; • холелитиаза в детска или млада възраст. При всички горепосочени групи пациенти с холелитиаза е индицирана т.н. профилактична холецистектомия, независимо от това, че нямат към момента никаква симптоматика.

[ www.medmag.bg ] 73

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Времето, подходящо за операция, се избира въз основа на: • състоянието на пациента; • наличието на усложнения; • от съответната форма на жлъчно-каменната болест; • други тежки придружаващи болести.

холангиопанкреатография или със заместилата я по-късно магнитно-резонансна холангиография.

Усложненията, свързани с операцията, се срещат рядко – в 2.6% от лапароскопските холецистектомии – кървене, абсцедиране, жлъчна фистула, увреждане на червата. Прието е да се смята, че холецистектомията не води до промяна в храносмилането. Обикновено оперативното премахване на жлъчния мехур не води до някакви физиологични проблеми. В малък брой случаи може да се появи лечима диария. Описана е възможността за развитие на десностранен рак на дебелото черво, тънкочревен рак и хранопроводен рак. Такъв сценарий може да се свърже с повишената концентрация на дезоксихолевата киселина в чревния лумен в резултат на отстранения жлъчен мехур, който нормално служи за резервоар и концентрация на интердигестивно секретираната жлъчка.

Пациенти с холелитиаза, но без никакви оплаквания, без, усложнения, без прекарани жлъчни колики, неспадащи към рисковата група за развитие на усложнения, могат да не се оперират, а да се наблюдават. При тях не е необходимо никакво лечение, с изключение на диета.

Тези, които са със остър холецистит, с билиарен панкреатит, с други усложнения на холелитиазата, с порцеланов жлъчен мехур, с големи жлъчни полипи, със свит и фиброзно променен (нефункциониращ, изключен) жлъчен мехур, представляват риск за рецидив на съответното усложнение и за развитие на жлъчномехурен рак и затова трябва да се оперират без отлагане.

Лечението на острия холецистит включва ранно хирургическо лечение – най-добре до третия ден от началото (най-късно до петия ден). В противен случай с по-добри резултати са по-късните операции – месец и половина-два след преминаването на острото възпаление. Прилагат се: антибиотично лечение, интравенозни вливания на водно-електролитни разтвори, албумин.

ПРЕДОПЕРАТИВНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ ВКЛЮЧВА:

При холецистектомирани болни с холедохолитиаза се извършва ЕРХП с ендоскопска папилосфинктеротомия и екстракция на конкремента. При едновременна холелитиа за и холедохолитиаза се предпочита първо да се извърши ендоскопската папилотомия с екстракция на камъка от холедоха и след 1,5-2 месеца – лапароскопска холецистектомия.

1. Ехография на жлъчния мехур? 2. Ехография на холедоха – над 6 мм насочва към билиарен стоп –холедохолитиаза? 3. Трансаминази – АLT, АST (холангит?) 4. GGT (γ-глутамилтранспептидаза), алкална фосфатаза – холестаза? 5. Серумен билирубин – холестаза? 6. Амилаза, липаза – панкреатит? При разширен холедох над 6 мм и повишени стойности на GGT, алкална фосфатаза (АФ) и бирубин, наличието на холедохолитиаза е много вероятно. Ако размерите на холедоха са до 6 мм, а стойностите на горните лабораторни изследвания са нормални, холедохолитиазата е малко вероятна. Тя се доказва категорично с ендоскопска ретроградна

74 Medical Magazine | май 2018

Жлъчният камък в главния жлъчен проход (холедохолитиаза) се отстранява по ендоскопски път или хирургически.

Лечението на жлъчната колика включва спазмолитици, М-холинолитица, аналгетици, глад, при необходимост - интравенозни електролитни инфузии. Понякога нитроглицеринът помага, разпускайки спазъма на sphincter Oddi. При някои случаи с трудно овладяване на болката, могат да се приложат НСПВС или при непонасяне на НСПВС - опиоиди. Опиоидите, обаче, както е известно, повишават тонуса на sphincter Oddi.

Холангитът включва в клиничната си изява класическата триада на Charcot – жлъчна колика, жълтеница и треска. Обикновено се установява левкоцитоза, повишени трансаминази и GGT, позитивна хемокултура. Лечението включва: подходящи антибиотици срещу септичните усложнения, адекватна реанимация, ендоскопска папилосфинктеротомия и екстракция на конкремента при холедохолитиаза. При неуспешна екстракция на конкремента от

Фиг. 8 Eхографски видима жлъчна „кал“ или утайка (sludge)

холедоха, може да се постави билиарен стент (протеза) за дренаж. Ендоскопското лечение показва по-добри резултати от хирургическото. Разбира се, след овладяване и преминаване на възпалението, се извършва холецистектомия. Лечението на билиарния панкреатит включва папилосфинктеротомия и екстракция на конкремента от холедоха (предизвикал панкреасното възпаление), съответно лечение на панкреатита и последваща холецистектомия. Нехирургическото лечение на жлъчнокаменната болест се състои в разтваряне (литолиза) или разтрошаване (литотрипсия) на камъните. Особено след въвеждане на нискотравматичната лапароскопска холецистектомия през 1990 г., това лечение е рядко използвана алтернатива, понеже води до висок процент рецидиви (над 55% за 10 години) и е подходящо за малък брой болни (под 10%). За целта се използва лечение с жлъчни соли, статини и жлъчегонни средства (холагога). Първата жлъчна сол, която беше използвана за разтваряне на жлъчни камъни, беше хенодезоксихолевата киселина - още през 80-те години на миналия век. Поради това че в много случаи се наблюдава диария, хиперхолестеролемия и хепатотоксичност, тази сол беше подменена с урсодезоксихолевата киселина, която е нетоксична, не повишава холестерола и в терапевтични дози не причинява диария. Средната използвана доза е 10 мг на кг тегло, напр. пациент с тегло 75 кг трябва да приема 3 капсули от 250 мг. Някои автори съобщават за по-добър ефект при комбиниран прием на урсодезоксихолева киселина в доза 10 мг/кг и хенодезоксихолева киселина в доза 7.5 мг/кг. От 90-те години на миналия век беше въведена комбинацията от урсодезоксихолева киселина и статини. Презумпцията е, че статините понижават равнището на холестерола навсякъде, вкл. в жлъчката, а той е основният градивен материал за жлъчните камъни. Лечението продължава 12-24 месеца и обикновено се съчетава с прием на жлъчегонни средства – ровахол, цинарикс, санохепатик и др. Индикациите за разтварящо лечение с жлъчни соли са: малки камъни (под 1 см), запазена жлъчномехурна функция (изпълване и изпразване на жл. мехур, преценено ехографски), плаващи камъни (насочващи към холестеролов състав), минимални калцификации (преце-

нено със компютърен томограф). При стриктно селектирани болни, успешното разтваряне на жлъчните камъни може да достигне 90%. На тези критерии обаче отговарят само 10% от болните със жлъчно-каменна болест. Накратко казано, разтварянето на жлъчните камъни с приемане на жлъчни соли е с ниска приложимост, несигурен успех, висок процент на рецидиви и освен това много скъпо. Затова днес се използва изключително рядко, в отделни случаи, когато лечение е необходимо, а не е възможна лапароскопска холецистектомия, респ. хирургическо лечение. Друга алтернатива е извънтелесното шоково-вълнова литотрипсия. Тя изисква наличие на специална апаратура и е свързана с някои усложнения – жлъчна колика, точковидни кръвоизливи, преходна холедохолитиаза, панкреатит. Може да се прилага при пациенти с по-малко от 3 камъка, под 20 мм, холестеролови и при запазена жлъчно-мехурна функция. Смята се, че ако това лечение се комбинира с жлъчни соли и жлъчегонни средства, резултатите на жлъчно-мехурния клирънс се подобряват. И то, както и предходното, се използва изключително рядко, поради силно ограничените индикации, несигурния ефект и наличието на усложнениия и рецидиви. Проблемът при всички нехирургически методи на лечение е този, че пациентите с жлъчнокаменна болест произвеждат и отделят литогенна жлъчка и ако не е премахнат жлъчния мехур, дори след успешно лечение, настъпват рецидиви. Образуването на жлъчни камъни преминава през етап на образуване на холестеролови кристали, понякога видими ехографски като жлъчна „кал“ или утайка (sludge) - Фиг. 8. Това често може да се види при болни с тотално парентерално хранене, при бременност, след продължително гладуване, при бърза загуба на тегло, при лечение с цефтриаксон, след

[ www.medmag.bg ] 75

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

шънтови операции на стомаха. Тези болни трябва да се съветват да се хранят редовно, поне 3 пъти дневно, за да осигурят редовна контракция и изпразване на жлъчния си мехур. В някои случаи (когато това е възможно) се прилагат профилактично урсодезоксихолевата киселина и жлъчегонни средства.

76 Medical Magazine | май 2018

Използваните от народни лечители билки за разтваряне нямат никакъв доказан ефект, освен че се свързват с мазнини в чревния тракт на пациента и образуват сапонини, които наподобяват жлъчни сгъстаци и биват погрешно приемани за „успешно“ лечение. Моят опит с такива болни показва персистиране на същата ехографска картина.

В САЩ разделят пациентите с оплаквания, насочващи към холелитиаза на 4 групи: A. Безсимптомни случайно установени жлъчни камъни. B. Типична билиарна симптоматика и устанановени жлъчни камъни (без усложнения). C. Атипична симптоматика и наличие на жлъчни камъни. D. Типична билиарна симптоматика, но без ехографски доказани жлъчни камъни. Терапевтичният подход зависи от групата. Пациентите от група A най-често подлежат на наблюдение, но при поява на симптоматика или усложнения, подлежат на хирургическо лечение.

Пациентите от група D могат да се разделят на три подгрупи. При първата подгрупа може да са налице функционални билиарни нарушения – дискинезия, сифонопатия, забавено или липсващо жлъчно-мехурно изпразване, хидропс. При част от тези пациенти (напр. с нарушена жлъчно-мехурна евакуация) холецистектомията може да подобри състоянието. При втората подгрупа може да се касае за други функционални уврждания на гастроинтестиналния тракт, напр. функционална диспепсия или синдром на дразнимото черво. Холецистектомията, естествено, няма място тук. При третата подгрупа може да се касае за пасирал през холедоха конкремент със симптоматика, но без конкремент в лъчния мехур към

момента на изследването. Тези болни подлежат на наблюдение и при поява на жлъчни камъни се обсъжда холецистектомия. Ако обаче пациентът има данни за холелитиаза с повишен риск за развитие на усложнения и жлъчно-мехурен рак с по-горе цитираните състояние (втората основна индикация за операция), болният подлежи на холецистектомия, независимо от коя група е. Най-важното от всичко досега е всеки болен с холелитиаза да бъде проследяван и консултиран редовно със своя личен лекар, гастроентеролог и коремен хирург, за да се вземе най-точното и навременно решение за лечението му.

Пациентите от група B подлежат на хирургическо лечение. Пациентите от група C често се насочват към холецистектомия, поради наличната нетипична симптоматика и наличие на жлъчни камъни, но те не получават очакваното подобрение след холецистектомия. Би трябвало да се има предвид възможността да се касае и за друга налична болест, обясняваща нетипичната „билиарна“ симптоматика.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Коцев, И. Клинично значение на ехографията при билиарната патология. Дисертация, 1986, София, 95-116. 2. Paumgartner G., N. Greenberger, Gallstone Disease. In: Current diagnosis and treatment, McGraw Hill, New York, 2009, 537-46 3. Johansson M. Thune A., Nelvin I et al. Randomised clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Br. J Surg. 2005; 92:44-49 4. Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al. Natural history of gallstone disease: Expectant management or active treatment? Results from a populationbased cohort study. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25:719. 5. Ransohoff DF, Gracie WA. Treatment of gallstones. Ann Intern Med 1993; 119:606.

6. Thistle JL, Cleary PA, Lachin JM, et al. The natural history of cholelithiasis: the National Cooperative Gallstone Study. Ann Intern Med 1984; 101:171. 7. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ, et al. Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med 1994; 154:2573. 8. Garra BS, Davros WJ, Lack EE, et al. Visibility of gallstone fragments at US and fluoroscopy: implications for monitoring gallstone lithotripsy. Radiology 1990; 174:343. 9. Wermke W. [Ultrasonic diagnosis of gallstone diseases]. Z Gesamte Inn Med 1989; 44:377. 10. Kurol M, Forsberg L. Ultrasonography in the diagnosis of acute cholecystitis. Acta Radiol Diagn (Stockh) 1984; 25:379.

11. Shao T, Yang YX. Cholecystectomy and the risk of colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2005; 100:1813. 12. Lagergren J, Ye W, Ekbom A. Intestinal cancer after cholecystectomy: is bile involved in carcinogenesis? Gastroenterology 2001; 121:542. 13. Tint GS, Salen G, Colalillo A, et al. Ursodeoxycholic acid: a safe and effective agent for dissolving cholesterol gallstones. Ann Intern Med 1982; 97:351. 14. Rubin RA, Kowalski TE, Khandelwal M, Malet PF. Ursodiol for hepatobiliary disorders. Ann Intern Med 1994; 121:207. 15. Colli A, Conte D, Valle SD, et al. Metaanalysis: nonsteroidal anti-inflammatory drugs in biliary colic. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35:1370. 16. Abeysuriya V, Deen KI, Navarathne NM. Biliary microlithiasis, sludge, crystals,

microcrystallization, and usefulness of assessment of nucleation time. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2010; 9:248. 17. Attili AF, De Santis A, Capri R, et al. The natural history of gallstones: the GREPCO experience. The GREPCO Group. Hepatology 1995; 21:655. 18. Dimou FM, Adhikari D, Mehta HB, Riall TS. Trends in Follow-Up of Patients Presenting to the Emergency Department with Symptomatic Cholelithiasis. J Am Coll Surg 2016; 222:377. 19. Williams EJ et al. Guidelines on the treatment of common bile duct stones. Gut, 2008, Jul;57 (7): 1004-21 20. Zakko SF.Uncomplicated gallstone disease in adults. Wolter Kluwer; Up To Date. 2018 21. Heuman DM et al. Cholelithiasis; Medscape; 2017.

[ www.medmag.bg ] 77

АГ

В. Ирмов1, П. Петров, д.м.н.2, УМБАЛ "Дева Мария" Бургас 2 МБАЛ "Ескулап" Пазарджик

Ключови думи: профилактика, маточна шийка, отношение

Отношение на съвременните жени към профилактиката на карцинома на маточната шийка Най-голяма част от участничките в нашето проучване биха отделили до 20 лв. годишно за профилактика на рака на маточната шийка. Най-голям процент на жени, които са на мнение, че профилактиката трябва да им е безплатна след като са здравно осигурени, има в групата на българките, а най много жени без мнение по въпроса можем да открием при ромките. Най-много от анкетираните са готови да отделят до един ден годишно за профилактика на РМШ, следвани от жените, които са на мнение, че само няколко часа годишно са достатъчни. При възрастовата група до 25 години е най-голям процентът на анкетираните, които считат, че не е необходимо да отделят никакво време за профилактика на рака на маточната шийка. В групата на най-ниско образованите жени, в сравнение с останалите групи, преобладават дяловете на тези, които са на мнение, че не е необходимо да отделят никакво време за профилактика, или нямат мнение по въпроса. Същите намаляват значително при по-образованите жени със средно и висше образование.

Фиг. 1 Разпределение на анкетираните жени според размера на средствата, които са готови да отделят годишно за профилактика на РМШ

Фиг. 2 Влияние на етноса на анкетираните жени върху размера на средствата, които са готови да отделят годишно за профилактика на РМШ

астоящото изследване цели да проучи отношението на българските жени към профилактиката на рака на маточната шийка. Проучването е осъществено в две основи направления, а именно какви средства и колко време биха отделили пациентките за профилактика. Установихме, че най-голяма

78 Medical Magazine | май 2018

част от участничките в нашето проучване – 37.22±1.21% биха отделили до двайсет лева годишно за профилактика на заболяването, или

приблизително колкото е цената на една цитонамазка (Фиг. 1). На второ място по численост (23.14±1.21%) са жените, които са готови да дадат между 20 и 50 лв. на година, за да се предпазят от карцином на маточната шийка. Като изключително тревожен намираме факта, че цели 8.88±1.8% от всички жени в нашето проучване не считат, че е необходимо да отделят никакви средства за профилактика. Не е малък и броят на тези, които са на мнение, че профилактиката трябва да им е напълно безплатна, след като са здравно осигурени. Твърдение, което според нас не е лишено от логика, но съпоставено към българската реалност в момента, звучи леко безотговорно.

готови да отделят

етнос

българки

туркини

ромки

брой 540

451

до 20 лв.

201

172 – 38.13%

6 – 28.57%

23 – 33.82%

20-50 лв.

125

120 – 26.60%

0 – 0.00%

5 – 7.35%

50-100 лв.

24 – 5.32%

10 – 47.61%

0 – 0.00%

над 100 лв.

46 – 10.19%

5 – 23.80%

0 – 0.00%

не е необходимо да отделям средства за профилактика

18 – 3.99%

0 – 0.00%

30 – 44.11%

профилактиката трябва да ми се полага безплатно

71 – 15.74%

0 – 0.00%

10 – 14.70%

Съпоставянето на мнението на анкетираните с техния етнически произход установи статистически значими различия. Оказа се, че най-много жени готови да отделят за профилактика между 50-100 лв. и над 100 лв. могат да бъдат открити в групата на туркините. Най-голям е процентът на жените, които са на мнение, че профилактиката трябва да им е безплатна след като са здравно осигурени, има в групата на българките, а най много жени, които не считат, че трябва да отделят средства за профилактика можем да открием при жените от ромски етнически произход (Фиг. 2, Табл. 1). Изчисленият коефициент на достоверност готови да отделят

Фиг. 3 Разпределение на анкетираните жени според времето, което са готови да отделят годишно за профилактика на РМШ

възраст

до 25 г.

25-35 г.

35-45 г.

над 45 г.

брой

121

110

211

няколко часа

121

37 – 37.75%

33 – 27.27%

20 – 18.18%

31 – 14.69%

1 ден

203

21 – 21.42%

44 – 36.36%

51 – 46.36%

87 – 41.23%

2 дни

10 – 10.20%

22 – 18.18%

18 – 16.36%

48 – 22.74%

колкото е необходимо

10 – 10.20%

12 – 9.91%

15 – 13.63%

41 – 19.43%

не искат да отделят време

20 – 20.40%

10 – 8.26%

6 – 5.45%

4 – 1.89%

потвърждава алтернатвната хипотеза при уровен на значимост 99.99% - Р<0.001 (χ2 = 139.55). Другият основен показател за отношението на българските жени към профилактиката на рака на маточната шийка, според нас е времето, което са готови да отделят годишно, за да се предпазят от заболяването. Оказа се, че най много от анкетираните (37.59±1.21%) са готови да отделят до 1 ден годишно за профилактика на РМШ, следвани от жените, които са на мнение, че само няколко часа годишно са достатъчни. На трето място по численост е групата на жените, които са готови 2 пъти в

Табл. 1 Влияние на етноса на анкетираните жени върху размера на средствата, които са готови да отделят годишно за профилактика на РМШ

Табл. 2 Влияние на възрастта на анкетираните жени върху времето, което са готови да отделят годишно за профилактика на РМШ

годината да отделят по 1 ден за профилактика на карцинома на маточната шийка, следвани от тези, които според нас са дали най-точния отговор – биха отделили толкова време, колкото е необходимо, за да направят правилната профилактика на заболяването (Фиг. 3). Групата на жените, които са на мнение, че изобщо не е необходимо да отделят време за профилактика, не е многобройна (7.40%±1.09), но според нас в XXI век е недопустимо да има и една жена с подобно мнение. Съпоставяйки възрастта на анкетираните с мнението им по въпроса, установяваме следните закономерности. При възрастовата група до 25 години е най-голям процентът на анке-

[ www.medmag.bg ] 79

АГ

Фиг. 4 Влияние на възрастта на анкетираните жени върху времето, което са готови да отделят годишно за профилактика на РМШ

Табл. 3 Влияние на образованието на анкетираните жени върху времето, което са готови да отделят годишно за профилактика на РМШ

на образованието на анкетираните към проучвания показател. В групата на найниско образованите жени в сравнение с останалите групи преобладават дяловете на тези които са на мнение, че не е необходимо да отделят образование

основно

средно

висше

брой

192

247

101

няколко часа

121

99 – 51.56%

20 – 8.09%

2 – 1.98%

1 ден

203

45 – 23.43%

142 – 57.48%

16 – 15.84%

2 дни

10 – 5.20%

42 – 17.00%

46 – 45.54%

колкото е необходимо

18 – 9.37%

25 – 10.12%

35 – 34.65%

не трябва да отделям време за профилактика

20 – 10.40%

18 – 7.28%

2 – 1.98%

готови да отделят

Фиг. 5 Влияние на образованието на анкетираните жени върху времето, което са готови да отделят годишно за профилактика на РМШ

тираните, които считат че не е необходимо да отделят време за профилактика (20.40±1.23%). При 25-35-годишните този процент драстично спада на 8.26±1.21%. С увеличаване на възрастта (жените над 35 години) се повишава

и броят на анкетираните, които биха отделяли годишно за профилактика толкова време, колкото е необходимо - 19.43±1.12%, а същите стават най-многобройни в най-високата възрастова група – жените над 45 години (Табл. 2, Фиг. 4) Р<0.001 (t=12.35). Открихме и влияние

никакво време за профилактика или нямат мнение по въпроса. Същите намаляват значително при по образованите жени със средно и висше образование (Фиг. 3, Табл. 5). Р<0.001 (χ2= 32.78). Направеният непараметричен анализ потвърждава алтернативната хипотеза, т.е. силно изразено различие между отделните образователни степени.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Alvarez EA, Brady WE, Walker JL, et al. Phase II trial of combination bevacizumab and temsirolimus in the treatment of recurrent or persistent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2013 Apr;129(1):227. Epub 2012 Dec 20. 2.Bray, F., et al., Endometrial cancer incidence trends in Europe: underlying determinants and prospects for prevention. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2005. 14(5): p. 1132-[26]Beining RM, Dennis LK, Smith EM, Dokras A. Meta-analysis of intrauterine device use and risk of endometrial cancer. Ann Epidemiol. 2008;18:492-499. 3.Cardenes HR, Look K, Michael H, Cerezo L. Endometrium. In: Halperin EC, Perez CA, 4.Brady LW, eds. Perez and Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2008: 1610-1628. 5.European age-standardised rates calculated by the Statistical Information Team at Cancer

80 Medical Magazine | май 2018

Research UK. 2011, using data from GLOBOCAN 2008, v1.2, IARC. 6.Evans JM, Donnelly LA, Emslie-Smith AM, et al. Metformin and reduced risk of cancer in diabetic patients. BMJ. 2005;330:1304–1305. 7.Fukuda K, Mori M, Uchiyama M, et al. Prognostic significance of progesterone receptor immunohistochemistry in endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 1998 Jun;69(3):220-5. 8.Galizia G, Gemei M, Orditura M, Romano C, Zamboli A, Castellano P, . . . Lieto E. Postoperative Detection of Circulating Tumor Cells Predicts Tumor Recurrence in Colorectal Cancer Patients. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. Jun 28 2013. 9.Jick H, Walker AM, Rothman KJ. The epidemic of endometrial cancer: a commentary. Am J Public Health. 1980 Mar;70(3):264-7. 10.Nout RA, Smit VT, Putter H, et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of

high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):816-23. 11.Nussler NC, Reinbacher K, Shanny N, et al. Sex-specific differences in the expression levels of estrogen receptor subtypes in coloectal cancer. Gend Med. 2008 Sep;5(3):209-17. 12.Odagiri T, Watari H, Hosaka M, Mitamura T, Konno Y, Kato T, . . . Sakuragi N. Multivariate survival analysis of the patients with recurrent endometrial cancer. J Gynecol Oncol. Mar 31 2011;22(1):3-8. 13.Ohno S, Sumiyoshi Y, Hashine K, Shirato A, Kyo S, Inoue M. Phase I Clinical Study of the Dietary Supplement, Agaricus blazei Murill, in Cancer Patients in Remission. Evidence-based complementary and alternative medicine : eCAM. 2011;2011:192381. 14.Ollberding NJ, Lim U, Wilkens LR, Setiawan VW, Shvetsov YB, Henderson BE, . . . Goodman MT. Legume, soy, tofu, and isoflavone intake and endometrial cancer risk in postmenopausal women

in the multiethnic cohort study. Journal of the National Cancer Institute. Jan 4 2012;104(1):67-76. 15.Punnonen R, Mattila J, Kuoppala T, Koivula T. DNA ploidy, cell proliferation and steroid hormone receptors in endometrial hyperplasia and early adenocarcinoma. J Cancer Res Clin Oncol. 1993;119(7):426-429. 16.Purdie DM, Green AC. Epidemiology of endometrial cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Jun 2001;15(3):341-354. 17.Rahaman J and Cohen CJ. Gynecologic Sarcomas. In Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, et al., editors. Holland-Frei Cancer Medicine. 6h Edition. Chapter 120. Hamilton (ON): BC Decker; 2003. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK13954/ 18.Rahbari NN, Bork U, Kircher A, Nimitz T, Schölch S, Kahlert C, Schmidt T, Steinert G, Ulrich AB, Reissfelder C, Büchler MW, Koch M, Weitz J. Compartmental differences of circulating tumor cells in colorectal cancer.Ann Surg Oncol. 2012 Jul;19(7):2195-202.

АГ

В. Ирмов1, В. Стоилов2, П. Петров, д.м.н.3 1 УМБАЛ "Дева Мария" Бургас 2 СБАЛ "Специал Медик" Пловдив 3 МБАЛ "Ескулап" Пазарджик

Ключови думи: етиология, клиника, кисти, яйчници.

Съвременни концепции за етиологията и клиниката на синдрома на поликистозните яйчници Синдромът на поликистозните яйчници, или още поликистозен овариален синдром, хиперандрогенна хронична ановулация, хиперандрогения овариалис, склерополикистозни яйчници и др., е едно от найчестите разстройства в ендокринологичната практика и по данни на СЗО най-разпространеното ендокринно заболяване при жени в репродуктивна възраст. По същество СПКЯ е комплекс от хормонални разстройства, които въздействат върху цялото тяло на жената и нейното здраве. За пръв път е описан през 1935 г. от Stein и Leventhal при жени със стерилитет, затлъстяване, окосмяване, аменорея и поликистозни яйчници. Затова състоянието е известно още като синдром на Stein-Leventhal. Понятието хиперандрогения овариалис е пошироко разпространено, въпреки че в тесен смисъл се разбира синдром на поликистозните яйчници (СПKЯ).

ЧЕСТОТА

Състоянието се установява у 5-10% от жените в репродуктивна възраст и е една от водещите причини за стерилитет и безплодие. Честотата на синдрома сред девойки в пубертетна възраст е изчислена между 11-26%, като 50-60% от тях са с наднормено тегло. Според някои автори 95% от девойките с нерегулярна менструация имат СПКЯ. Има данни, че СПКЯ е най-честата причина за хиперандрогенемия и ановулация сред девойки с наднормено тегло в годините след менархе[1].

ЕТИОЛОГИЯ

Точната причина за синдрома на поликистозните яйчници не е известна, въпреки многобройните изследвания в тази област. През последните десетилетия бяха застъпени множество хипотези, целящи да изяснят етиологията му. Като най-достоверни за възникването му днес са възприети следните теории[2]: Най-често застъпвани етиологични теории са: 1. Хипоталамо-хипофизарна дисфункция – нарушение на ритъма и/или на количеството на някои хормони, както и на техните взаимовръзки[9]. 2. Теория за хиперандрогенемията,

82 Medical Magazine | май 2018

като първично нарушение цели да обясни появата на дисбаланса в андрогенните нива при синдрома на поликистозните яйчници с нарушена пулсативна секреция на ЛХ. За синдрома на поликистозните яйчници е характерна честота и амплитуда на секреторните пулсове. Според тази теория те могат да се променят, като отговор на променен овариален андрогенен синтез, в резултат от ензимен дефект, или като първично нарушение. В потвърждение на тази теория е фактът, че най-често при синдрома на поликистозните яйчници се установяват завишени серумни нива на ЛХ, както увеличено съотношение ЛХ/ФСХ. Високото ниво на ЛХ стимулира андрогенната продукция в овариалната строма, което води до увеличаване съдържанието на андрогени-андростендион и тестостерон в кръвното русло. Впоследствие те претърпяват периферна ароматизация (в мускулната и мастната тъкан) до естрон и естрадиол. Впоследствие естрогените увеличават чувствителността на хипофизата към GnRH[1]. За разлика от високото ниво на ЛХ, нивото на ФСХ при синдрома на поликистозните яйчници обичайно е ниско или нормално. Ниското ниво на ФСХ води до намален естрогенен синтез в овариалните структури.

По този начин в яйчника се създава хиперандрогенна микросреда, която води до нарушена фоликулогенеза и до появата на множество атретични фоликули – типичният за СПКЯ патоанатомичен субстрат. Ниското ниво на ФСХ се дължи на няколко причини: отрицателна обратна връзка между естрогени и ФСХ; релативна нечувствителност на хипофизата към хипоталамични стимули, посредством GnRH за секреция на ФСХ; синтез на овариален инхибин, който посредством ултракъса права връзка стимулира допълнително андрогенната продукция в яйчника, а чрез обратна връзка подтиска синтеза на ФСХ от хипофизата[24]. Действието на тестостерона допълнително се засилва, поради инхибиращото действие на андрогените по отношение на SHBG, синтезиран в черния дроб. Намаленото ниво на SHBG води до повишаване на свободния (несвързан) тестостерон. Противно на това, естрогенът има за цел да увеличи нивото на SHBG, като с това се стреми да прояви максимално своя антиандрогенен ефект. При пациентки с хирзутизъм, ниското ниво на SHBG посредства бързото повишаване нивото на андрогените и тяхната периферна ароматизация до естрогени. Това се случва в мускулната и мастната тъкан. Известно е, че

количеството мастна тъкан е значително при повечето пациентки със СПКЯ. Така се стига до увеличаване на нивото на периферно синтезираните естрогени. Поради това, за жените със СПКЯ е характерно високо естрогенно ниво в средата на фоликуларната фаза на менструалния цикъл[1,23]. 3. Ензимни дефекти в продукцията на хормони от яйчниците и надбъбречните жлези[31]. 4. Инсулинова резистентност и хиперинсулинемия - инсулиновата резистентност е състояние, при което инсулинът не осъществява ефектите си, поради намаление на броя и чувствителността на инсулиновите рецептори в прицелните клетки. Това води до компенсаторна хиперинсулинемия (повишаване на инсулина в кръвта, поради повишената му продукция от панкреа са). Когато клетките на панкреаса изчерпят възможностите си за синтеза на инсулин, постепенно се развива нарушен глюкозен толеранс и захарен диабет. Проучванията от последните години показват, че повишеното ниво на инсулина в кръвта води до повишена продукция на мъжки полови хормони (андрогени), повишен риск от диабет, сърдечно-съдови заболявания и някои злокачествени заболявания[2]. Хиперинсулинемията стимулира синтезата на андрогените чрез: • директна стимулация на лутеинизиращия хормон (ЛХ), който от своя страна стимулира андрогенната продукция от яйчниците; • намаляване на нивото на белтъка, свързващ тестостерона. По този начин се увеличава нивото на свободния (активен) тестостерон; • стимулация на активността на ензимите, участващи както в яйчниковата, така и в надбъречната продукция на стероидни хормони, специално на андрогени. Съществуват сериозни данни, че при пациентки със синдрома на поликистозните яйчници се установяват двукратно по-високи нива на серумния инсулин, при първо измерване сутрин на гладно. Невинаги, обаче, наличи-

ето на инсулинова означава наличие на СПКЯ, въпреки, че се смята, че ИР би могла да се разглежда, като равен маркер за синдрома в пубертета[8]. Конкретното действие на инсулина се разглежда съвместно с това на инсулиноподобния растежен фактор – 1 (Insulin light growth factor 1) и се изразява в увеличаване на андрогенната продукция в овариалната строма. Установено е, че в условията на инвитро инкубиране на овариална строма от пациентки с хиперандрогенемия, инсулиноподобни растежни фактори могат да стимулират андрогенната им продукция и да регулират отговора на стромалните и тека клетки към гонадотропни стимули[4]. Посредством инхибиране на продукцията на SHBG в черния дроб, инсулинът може да доведе до хиперандрогенемия. Това от своя страна води до увеличаване концентрацията на свободния тестостерон. Доказано е, че в условията на хиперинсулинемия се намалява чувствителността към инсулин и съответно глюкозната утилизация само в периферните тъкани, като мускулната, докато на ниво яйчник – инсулинът действа без отслабване на ефекта[1]. Специфично за СПКЯ е, че се наблюдава известна селективност на инсулиновата резистентност ин виво[11]. 5. Генетична теория - заболяването е свързано с генетичен дефект в Х хромозомата на бащата (предава се от баща на дъщеря). Въпреки установяването на фамилност на заболяването, засега няма убедителни данни в подкрепа на генетичната теория. В противоречие с тази теория е фактът, че много често при дъщери на мъже с наличие на дадения генетичен дефект никога не се развива синдромът на поликистозните яйчници. Както при други сериозни заболявания с ненапълно зяснена етиология, като захарния диабет, се предполага че наличието на определени гени може да бъде само предиспозиция за развитието на СПКЯ[11]. 6. Теория на Samjuel Yen за пови-

шеното адренархе (започването на надбъбречната стероидна секреция и отключване на пубертета). Повишеното отделяне на мъжки полови хормони от надбъбречните жлези при адренархе води до метаболизиране на същите до женски полови хормони (естрогени) в подкожната мастна тъкан. Високото ниво на естрогените води до повишаване чувствителността на хипоталамуса, в резултат на което той произвежда повече ЛХ, отколкото фоликулинстимулиращ хормон (ФСХ). Това от своя страна води до разрастване на тека интерна на яйчниците, нарушаване на растежа и развитето на фоликулите, повишаване на продукцията на андрогени, които се метаболизират в подкожната мастна тъкан до естрогени. Така се създава и поддържа непрекъснато един порочен кръг[8]. Според някои автори поликистозата на яйчниците не е отделна нозологична единица, а е логичен завършек на всяко негативно въздействие, водещо до хронична (персистираща) ановулация[16].

ПАТОГЕНЕЗАТА

Патогенезата на синдрома на поликистозните яйчници е мултифакторна. В основата и се поставя нарушения FSH-зависим фоликуларен растеж. Причината за нарушеното действие на FSH е неизвестна, но последните проучвания в тази посока показаха съществената роля на Анти-Мюлеровия хормон (АМХ) в развитието на фоликулярния арест при СПКЯ [Парахулева].

КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ

Менструални разстройства. Най-честата проява на СПКЯ са разредените (олигоменорея) до липсващи (аменорея) менструални цикли. За олигоменорея се говори, когато са налице 8 или по-малко менструални кръвотечения за една година. В други случаи се наблюдава обратното по-чести цикли (полименорея) или по-силни кръвотечения по време на цикъла (менорагия) или извън него (метрорагия). Тежките кръвотечения

[ www.medmag.bg ] 83

АГ

говорят обикновено за други причини - миоми, полипи и други тумори на матката. Причината за менструалните нарушения е нарушената функция на яйчниците, поради което не може да се отдели яйцеклетка всеки месец. В зависимост от възрастта на болната или хормоналния статус отговорът към нарушената яйчникова функция е различен - олигоменорея, аменорея, полименорея или дисфункционални кръвотечения. При една и съща болна е възможна смяна на периоди на аменорея с периоди на мено-метрорагия[9,21]. Ановулация - при всеки цикъл се развиват фоликули в яйчниците, но те не достигат необходимия размер за настъпване на овулация и се превръщат в малки кисти. По правило жените със СПКЯ имат 5 или по-малко нормални (овулаторни) цикли за една година[10]. Когато се говори за ановулация при синдрома на поликистозните яйчници трябва да се отбележи, че от една страна не при всички жени с това състояние липсва овулация, а от друга при тези с нередовен менструален цикъл най-често се редуват овулаторни и ановулаторни цикли. Това е най-честата причина при СПКЯ да се наблюдава намален фертилитет в сравнение със здравите жени, но рядко е налице пълен инфертилитет. Освен това е възможно при промяна на някои метаболитни фактори като затлъстяването и инсулиновата резистентност ановулаторните жени със синдрома на поликистозните яйчници да възстановят нормалния си менструален цикъл, както и обратно [Каменов, Орбецова – СПКЯ, 2010]. Хиперандрогенизъм - повишаване на нивото на андрогените (мъжките полови хормони) - тестостерон, андростендион, дехидроепиандростерон сулфат (ДХЕАС). Това от своя страна може да доведе до изява на вторични мъжки белези[18]. Стерилитет - неспособност за забременяване в продължение на 6-12 месеца при редовен полов живот

84 Medical Magazine | май 2018

- средно 2 пъти седмично. При СПКЯ стерилитетът се дължи на ановулация или дизовулация (при повече от 70% от болните). Стерилитетът най-често е клиничната изява, която кара жените със СПКЯ да потърсят медицинска помощ[7,18]. Инфертилитет - неспособност да се износи бременността до раждането на жизнеспособен плод - най-често се дължи на лутеинова (прогестеронова) недостатъчност в първите три месеца от бременността. Множество изследвания по темата показват увеличение на спонтанните аборти с 30-35% при бременните със СПКЯ, в сравнение с контролна група здрави бременни жени[2]. Хирзутизъм - увеличаването на окосмяването на типични за мъжете места (лице, около ареолите и между гърдите, по срединната линия на корема, гърба, бедрата, пръстите) е директно последствие от хиперандрогенемията и също една от най-честите причини пациентките да потърсят лекарска помощ. Степента на изява на окосмяването е в пряка зависимост от нивото на андрогените, наследствено обусловената чувствителност на космения фоликул към действието им, както и от расовите особености[21]. Алопеция (оплешивяване) и дефлувиум (разреждане) на косата. Честотата на тези клинични изяви варира между 10 и 30% при жените със синдрома на поликистозните яйчници. Те също са следствие от високите нива на андрогенните хормони при синдрома[9]. Акне, омазняване на кожата и себорея (т.нар. пърхут) - повишената продукция на мъжки полови хормони води до повишаване на секрецията на мастните жлези, което при наличие на бактериални или гъбични инфекции често води до акне и себорея. След стерилитета, акнето е втората по честота причина, караща пациентките да търсят лекарска помощ и респективно да бъдат диагностицирани със синдром

на поликистозните яйчници[9]. Акантозис нигриканс - потъмняване и загрубяване на кожата в тилната област, под мишниците, но понякога в областта на ръцете, гърдите, между пръстите, лактите, колената. Рядко срещан, но все пак възможен клиничен симптом при СПКЯ. Не е известна причината за тези кожни промени. Може да се срещне и при други ендокринни разстройства (хипоталамичен синдром)[16]. Яйчникова микрополикистоза класически поликистозата се описва като “огърлица от перли” по периферията на яйчниците. Наблюдават се множество периферни кистички (т.нар. "огърлица от перли"), над 8-10 на брой във всеки яйчник, не по-големи от 10 mm. Невинаги яйчниците изглеждат поликистозни. Въпреки че този от този симптом е дадено името на синдрома на поликистозните ролята му по отношение на поставяне на диагнозата СПКЯ в последните години все повече намалява. Днес в много от случаите при жени, диагностицирани със синдрома, липсват данни за яйчникови кисти, а в същото време при много жени с наличие на кисти не може да бъде поставена диагноза СПКЯ[4]. Уголемяване на яйчниците - обемът им се увеличава обикновено от 1.5 до 3 пъти, това е директно следствие от появата на множество малки кистички. Понякога обаче яйчниците могат да са с нормални размери. Също така е важно да се отбележи, че уголемените яйчници са симптом, свързан с първите години на появата на синдрома. След няколко години със СПКЯ е възможно яйчниците да имат по-малки размери. Това е следствие от преобладаване на склерозата на яйчниковата строма (голяма давност и липса на лечение), в резултат яйчниците имат по-малки размери от нормалните[22]. Обезитет - не при всички жени със СПКЯ има повишаване на телесното тегло, обратно възможно е поднорме-

но тегло. Пациентките, които повишават телесното си тегло, запазват феминния си (женствен) вид в повечето от случаите[12]. Хронична тазова болка (болка, която продължава повече от 6 мес.) - вероятно се дължи на уголемяването, напрежението на яйчниците и дразненето на болковите рецептори в обвивката им, поради отделянето на тъканни медиатори на болката. Не е задължителен симптом[14]. Инсулинова резистентност и хипер инсулинемия. Около 30% от жените със СПКЯ имат инсулинова резистентност и хиперинсулинемия. Хиперинсулинемията е фактор, допринасящ

за повишения сърдечно-съдов риск при жените със синдрома на поликистозните яйчници. Най-лесно инсулиновата резистентност се доказва чрез определяне на съотношението кръвна захар: инсулин на гладно. Инсулиновата резистентност е и в основата на много от етиологичните теории за появата на СПКЯ[6]. Нарушен глюкозен толеранс и захарен диабет тип 2. Подобно на инсулиновата резистентност, и тези симптоми са често срещани при пациентките със СПКЯ. Дислипидемия - част от болните имат повишени холестерол, триглицериди и повишен риск за развитие на атеро-

склероза - повишен "лош" холестерол (LDL-холестерол) и понижен "добър" холестерол (HDL-холестерол). Много често дислипедимиите корелират с нивата на кръвната захар и инсулиновата резистентност[9]. Хипертония – рядко срещан симптом при жените със синдрома на поликистозните яйчници. Обикновено при пациентките със СПКЯ кръвното налягане е нормално. Повишаване на кръвното налягане над 140/90 mmHg може да бъде вследствие на продължително невземане на мерки срещу високите нива на кръвната захар и дислилидемиите, често съпътстващи синдрома[19].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Андреева С., Менструални нарушения при девойки с наднормено тегло в пубертетно-юношеска възраст. Дисертационен труд, София, 2012 2. Каменов, З., Орбецова М., Гатева А., Синдром на поликистозните яйчници , София 2010 3. Коларов Г., Орбецова М., Поликистозен овариален синдром, София 2004 4. Коларов Г., Орбецова М., Практическо ръководство за диагноза и лечение на поликистозния овариален синдром, София 2005 5. Митков М., Върху синдрома на поликистозните яйчници – клинични и хормонални характеристики и резултати от продължителна консервативна терапия., Дисертационен труд, Пловдив, 2006 6. Петров, П., Е. Караславова, Д. Тодорова. Най-чести причини водещи до спонтанни аборти. Сестринско дело, том 40 2008, 7. Петров П., Въведение в репродуктивната медицина, Пловдив, Амарт 2010 8. Пехливанов Б., Клинични и медико-социални аспекти на синдрома на поликистозните яйчници, Пловдив, 2006 9. Робева Р., Някои невроендокринни аспекти на гонадните нарушения при състояния на инсулинова резистентност, Дисертационен труд, София 2008 10. Ardaems Y et al. PCOD: contribution of vaginal endosonography and reassessment of ultrasonic diagnosis, 1991;55, 1062-1068 11. Cate RL, Mattaliano RJ, Hession C, Tizard R, Farber NM, Cheung A, Ninfa EG, Frey AZ, Gash DJ, Chow EP (June 1986). "Isolation of the bovine and human genes for Müllerian inhibiting substance and expression of the human gene in animal cells". Cell 45 (5): 685–98. 12. Behringer RR (1994). 5 The in Vivo Roles of Müllerian-inhibiting Substance.

"The in vivo roles of müllerian-inhibiting substance". Curr. Top. Dev. Biol. Current Topics in Developmental Biology 29: 171–87 13. Hampl, R.; Šnajderová, M.; Mardešić, T. (2011). "Antimüllerian hormone (AMH) not only a marker for prediction of ovarian reserve". Physiological research / Academia Scientiarum Bohemoslovaca 60 (2): 217–223. 14. Imbeaud S, Faure E, Lamarre I, Mattéi MG, di Clemente N, Tizard R, Carré-Eusèbe D, Belville C, Tragethon L, Tonkin C, Nelson J, McAuliffe M, Bidart JM, Lababidi A, Josso N, Cate RL, Picard JY (December 1995). "Insensitivity to anti-müllerian hormone due to a mutation in the human anti-müllerian hormone receptor". Nat. Genet. 11 (4): 382–8. 15. Walter F., PhD. Boron (2003). Medical Physiology: A Cellular And Molecular Approaoch. Elsevier/Saunders. p. 1300. ISBN 1-4160-2328-3. 16. An Introduction to Behavioral Endocrinology, Randy J Nelson, 3rd edition, Sinauer 17. Kelsey TW, Wright P, Nelson SM,Anderson RA, Wallace WHB (2011). "A validated model of serum antiMüllerian hormone from conception to menopause". In Vitzthum, Virginia J. PLoS ONE 6 (7): e22024. doi:10.1371/journal. pone.0022024. PMC 3137624. PMID 21789216. 18. Weenen C, Laven J, Von Bergh A, Cranfield M, Groome N, Visser J, Kramer P, Fauser B, Themmen A (2004). "AntiMüllerian hormone expression pattern in the human ovary: potential implications for initial and cyclic follicle recruitment" (abstract). Mol Hum Reprod 10 (2): 77– 83. doi:10.1093/molehr/gah015. PMID 14742691. 19. Broer SJ at al (2011). "Anti-müllerian hormone predicts menopause: a long-

term follow-up study in normoovulatory women". J Clin Endocrinol Metab 96 (8): 2532–9. doi:10.1210/jc.2010-2776. PMID 21613357. 20. Visser J, de Jong F, Laven J, Themmen A (2006). "Anti-Müllerian hormone: a new marker for ovarian function". Reproduction 131 (1): 1–9. doi:10.1530/rep.1.00529. PMID 16388003. 21. Broer SL, van Disseldorp J, Broeze KA, Dolleman M, Opmeer BC, Bossuyt P, Eijkemans MJ, Mol BW, Broekmans FJ (2013). "Added value of ovarian reserve testing on patient characteristics in the prediction of ovarian response and ongoing pregnancy: an individual patient data approach". Human Reproduction Update 19 (1): 26–36. doi:10.1093/ humupd/dms041. PMID 23188168. Retrieved 2013-04-23. 22. Trbovich AM, Martinelle N, O'Neill FH, Pearson EJ, Donahoe PK, Sluss PM, Teixeira J (October 2004). "Steroidogenic activities in MA-10 Leydig cells are differentially altered by cAMP and Müllerian inhibiting substance". The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology 92 (3): 199–208. doi:10.1016/j.jsbmb.2004.07.002. PMID 15555913. 23. Wang PY, Protheroe A, Clarkson AN, Imhoff F, Koishi K, McLennan IS (April 2009). "Müllerian inhibiting substance contributes to sex-linked biases in the brain and behavior". Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 106 (17): 7203–8. doi:10.1073/ pnas.0902253106. PMC 2678437. PMID 19359476. 24. La Marca, A.; Sunkara, S. K. (2013). "Individualization of controlled ovarian stimulation in IVF using ovarian reserve markers: From theory to practice". Human Reproduction Update 20: 124.

25. Hampl, R.; Šnajderová, M.; Mardešić, T. (2011). "Antimüllerian hormone (AMH) not only a marker for prediction of ovarian reserve". Physiological research / Academia Scientiarum Bohemoslovaca 60 (2): 217–223. PMID 21114374. edit 26. Dennis NA, Houghton LA, Jones GT, van Rij AM, Morgan K, McLennan IS (July 2012). "The level of serum anti-Müllerian hormone correlates with vitamin D status in men and women but not in boys". The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 97 (7): 2450–5. doi:10.1210/ jc.2012-1213. PMID 22508713. Retrieved 2013-04-23. 27. Cupisti S, Dittrich R, Mueller A, Strick R, Stiegler E, Binder H, Beckmann MW, Strissel P (December 2007). "Correlations between anti-müllerian hormone, inhibin B, and activin A in follicular fluid in IVF/ICSI patients for assessing the maturation and developmental potential of oocytes". Eur. J. Med. Res. 12 (12): 604–8. 28. Seifer DB, Maclaughlin DT (September 2007). "Mullerian Inhibiting Substance is an ovarian growth factor of emerging clinical significance". Fertil. Steril. 88 (3): 539–46. doi:10.1016/j.fertnstert.2007.02.014. PMID 17559842. 29. Wallace WHB, Kelsey TW (2004). "Ovarian reserve and reproductive age may be determined from measurement of ovarian volume by transvaginal sonography". Human Reproduction 19 (7): 1612–7. doi:10.1093/humrep/deh285. PMID 15205396. 30. Nelson SM, Yates RW et al. (2007). "Serum anti-Mullerian hormone and FSH: prediction of live birth and extremes of response in stimulated cycles— implications for individualization of therapy". Human Reproduction 22 (9): 2414–2421. doi:10.1093/humrep/ dem204. PMID 17636277.

[ www.medmag.bg ] 85

ПСИХИАТРИЯ

П. Чумпалова1, В. Вълчев2, Л. Тумбев1, М. Стоименова-Попова1 Катедра „Психиатрия и медицинска психология”, МУ – Плевен 2 Катедра „Физиология и биохимия”, НСА - София

Спортът като средство за справяне със стреса и подобряване на адаптацията Стресът е инстинктивна функция, основен модел на психиката, който подготвя тялото за физическа активност – това е положителният стрес ("бий се или бягай"). Aко човек няма възможността да прибегне до модела борба – бягство, т.е. да разтовари напрежението (стреса), то тогава той се превръща в дистрес, който се проявява под формата на психо-соматични симптоми и проблеми.

Общият стрес представлява стресиращо жизнено събитие или ситуация – вътрешни или външни, остри или хронични, генериращи предизвикателства, на които организмът не може да отговори адекватно. Такива събития, градирани по тежест, са смърт на съпруг, развод, големи промени във финансовото състояние, до прекарване на ваканцията или празнуване на Коледа. Специфичен - неспецифичен стрес В допълнение към общия стрес, като смърт на съпруг, развод, някои автори предлагат идеята, че специфичен тип личности и конфликти са свързани със специфични психосоматични заболявания. Други изследователи вярват, че неспецифична генерализирана тревожност, независимо от типа на конфликта, може да доведе до редица заболявания. Специфичният психичен стрес може да се дефинира като специфичен тип личност или неосъзнат конфликт, които нарушават хомеостатичното равновесие, водещо до развитието на психосоматично разстройство. Първият тип такава личност е коронарният (тип А) личност. Алтернативно, хроничният неспецифичен стрес, обикновено придружен от варираща тревожност, се предполага, че има психологични корелати, които, комбинирани с гене-

86 Medical Magazine | май 2018

тично обусловена органна ранимост или слабост, предразполагат определени личности към психосоматични заболявания. Алекситимните личности са неспособни да разпознават собствените си емоции, те имат беден откъм фантазии живот и не осъзнават емоционалните си конфликти. При тях психосоматичното заболяване може да служи като отдушник на акумулираното напрежение. Психосоматичната медицина е направление в теорията и практиката изучаващо психосоматичните взаимоотношения (организъм – личност, душа – тяло) и подчертаващо ролята на психичните фактори за възникване на соматичните разстройства. Приема се, че терминът „психосоматично” е въведен от Johann Heinroth през ХІ в. (1818 г.) по отношение инсомнията. През 1882 г. Maximilian Jacoby въвежда термина „сомато-психично”, с оглед да подчертае превалирането на соматичните фактори при развитието на някои психични заболявания. През последните десетилетия става все по ясно, че обикновеното разграничаване на „органични” и „функционални” разстройства е твърде дискутабилно. Налага се разбирането, че разстройствата възникват на основата на множество фактори. Повишава се интересът към ролята на психологичните и социалните фактори за възникването на болестта. Пациентът се разглежда не като носител на болния

орган, той се възприема като цялостна личност, и съответно - лекуван. В момента по данни на СЗО от 38 до 42% от всички пациенти, посещаващи лекарските кабинети, спадат към групата на психосоматичните болни. Hans Selye представя т.нар. от него „общ адаптационен синдром“ в отговор на стреса, който се състои от три специфични фази (алармен стадий, стадий на устойчива съпротива и фаза на изчерпване). Според тази концепция „тялото притежава механизми на справяне със стреса, но има лимит на ресурсите и енергията. Ако стресът продължи твърде дълго, те се изчерпват“[4,11,12]. Стрес и начини за справяне С бързината на модерния живот се увеличава и появата на заболявания, като сърдечни и храносмилателни проблеми, артрит, алергии, сексуални проблеми, забавен метаболизъм, проблеми с гръбначния стълб и кръста и прочие. Навсякъде по целия свят все повече и повече стават популярни програми за стрес мениджмънт, центровете за йога, аюрведа и медитация. Световни изследвания показват, че при хората, които се занимават с йога, се наблюдава: • намаляване нa тревожността; • намаляване нa стреса; • подобряване на съня; • повишаване на качеството на живот.

Фиг. 1 Измерване нивото на стрес при студентите в началото на проучването

Фиг. 2 Нивото на стрес в началото и след 3-ти месец

В последните няколко десетилетия йогата се е превърнала в популярен начин за достигане на добро здраве при близо 30 милиона души по цял свят. Йогата, която е комбинация от физически пози, контролирано дишане и медитация, се използва като съпътстваща терапия при редица заболявания, като почти 14 милиона американци съобщават, че йогата им е препоръчанa от лекар или медицински терапевт[1,2,3]. Според йога човек става жертва на стреса не заради самата ситуация, а заради неспособността ни да се справим в нея. В липсата на сили да се справим със стреса, попадаме под влиянието на алкохол, цигари, лекарства, вместо да се научим да бъдем способни да се

справяме със стреса с вътрешна сила, с осъзнаване и с отношение на непривързаност[5,6,7,8,9,10]. Методи на проучването: За период от една година изследвахме 105 студента от 2 големи български университета – Медицински университет, Плевен, и Национална спортна академия, София. Включените студенти са със следното разпределение по пол – 60 мъже и 45 жени. Включените в проучването студенти са на възраст от 20 до 25 години. Всички участници бяха изследвани за нивото на стрес чрез международно сертифицирана Скала за измерване нивото на стрес (IST). При обработка на данните установихме, че при 68 (65%) от студентите нивото на стрес е много високо. При 14 (13%) студента нивото на стрес

[ www.medmag.bg ] 87

ПСИХИАТРИЯ

невротрансмитери. Те се произвеждат от хипофизната жлеза и хипоталамуса при гръбначните животни по време на изморителни упражнения, възбуда или оргазъм. Физическата натовареност, и особено аеробните упражнения с продължителност поне 30 минути, стимулират мозъка да произвежда хормона на щастието. Ефекти от системната физическа активност върху нервната система Подобрява се снабдяването на мозъка с кислород и глюкоза. Намаляват се стресът и напрежението. Преодолява се хроничната умора. Подобрява се адаптацията към стреса. Увеличава се емоционалната стабилност. Подобряват се реакциите и координацията.

е високо. При 23 нивото на стрес е в допустими граници (Фиг. 1). Предложихме на всички участници в проучването да се включат в програма за подобряване справянето със стрес чрез йога упражнения. Всички се съгласиха доброволно да вземат участие. В продължение на 3 месеца те провеждаха ежедневни йога упражнения. След 3 месеца установихме следното: нивото на стрес е много високо само при 18 (17%), нивото на стрес е високо при 4 (4%), а нивото на стрес е в рамките на нормалното при всички останали 83 студента, което представ

лява 79% (Фиг. 2) Редовното упражнение за издръжливост, като например джогингът, може да насърчи растежа на мозъчните клетки. Упражненията за издръжливост стимулират производството на протеин, известен като FNDC5. Този протеин стимулира производството на друг протеин в мозъка, известен като мозъчен невротрофичен фактор (BDNF), който подпомага растежа на нови неврони и синапси и подпомага оцеляването на съществуващите мозъчни клетки. Ендорфините са ендогенни, опиоидни и полипептидни съединения, или

Изводи от проведеното проучване: Ежедневните йога упражнения значително редуцираха нивото на стрес при голяма част от изследваните студенти. С нашето изследване потвърдихме резултатите, публикувани в световната литература, че йогата повлиява положително нивото на стрес. Физическата активност и спортът оказват голямо влияние върху емоциите и психиката. Те спомагат за изграждането на по-добро самочувствие, удовлетвореност и индивидуалност. Емоциите, които човек получава от физическата активност, му помагат да превъзмогне стреса и да води пълноценен начин на живот. Физическата активност спомага да се отървем от тревожността, повишава чувството за значимост и настроението ни.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Abe K, Kojima C, Kearns F, Yohena H, Fukuda J Chen KM. Silver Yoga Exercises Improved Physical Fitness of Transitional Frail Elders. 2003; 59(5):364-70 2. Chen TL, Mao HC, Lai CH, Li CY, Kuo CH. The effect of yoga exercise intervention on health related physical fitness. In schoolage asthmatic children. 2009; 56(2):42- 52. 3. Clair W Famment. An introduction of tests of Agility. Completed research in health. Physical education and recreation. 1966; 2:44. 4. Clay CC, Lloyd LK, Walker Jl, Sharp KR, Pankey RB. The Metabolic Cost of Hatha

88 Medical Magazine | май 2018

Yoga. Texas State University-San Marcos, Texas 78333, 2005USA. CC61 5. West J, Otte C, Geher K, Johnson J, et al. Effects of Hatha yoga and African dance on perceived stress, affect, and salivary cortisol. Ann Behav Med. 2004; 28:114118. 6. Michalsen A, Grossman P, Acil A, et al. Rapid stress reduction and anxiolysis among distressed women as a consequence of a three month intensive yoga program. Med Sci Monit. 2005; 11:555-561. 7. Khatri D, Mathur KC, Gahlot S, et al.

Effects of yoga and meditation on clinical and biochemical parameters of meta-bolic syndrome. Diabetes Res Clin Pract. 2007; 78:e9-e10. 8. Gokal R, Shillito L. Positive impact of yoga and pranayama on obesity, hypertension, blood sugar, and cholesterol: A pilotassessment. J Altern Complement Med. 2007; 13:1056-1057. 9. Selvamurthy W, Sridharan K, Ray US, et al. A new physiological approach to control essential hypertension. Indian J Physiol Pharmacol. 1998; 42:205-213. 10. Damodaran A, Malathi A, Patil N, et al.

Therapeutic potential of yoga practices in modifying cardiovascular riskprofile in middle aged men and women. J Assoc Physicians India. 2002; 50:633-639. 11. McCaffrey R, Ruknui P, Hatthakit U, Kasetsomboon P. The effects of yoga on hypertensive persons in Thailand. Holist Nurs Pract. 2005; 19:173-180. 12. Stuck M, Meyer K, Rigotti T, et al. Evaluation of a yogabased stress management training for teachers: Effects on immunoglobulin A secretion and subjective relaxation. J Medit Medit Res, 2003; 1-8.

ПСИХИАТРИЯ

Психосексуални разстройства – интердисциплинарен проблем Сексуалните проблеми, които са по-често психологически, а не толкова физиологични, се наричат психосексуални разстройства. Многобройни фактори, като общото здраве на пациента, хронични заболявания, психиатрични заболявания, психологични разстройства и социални и културални фактори, самостоятелно или в комбинация, могат да бъдат обвинени за развитието на психосексуалните дисфункции. Симптомите на тези заболявания варират за всеки индивид и се различават по пол. Тези нарушения могат да бъдат категоризирани като сексуална дисфункция, парафилия или нарушения на половата идентичност. Дерматолозите много често консултират пациенти със сексуални нарушения в рутинната си практика. Пациентите посещават дермато-венерологичен кабинет във връзка с притеснения за полово предавани инфекции (ППИ), защото мнозинството от пациентите вярват, че тези сексуални проблеми са причинени от дисфункции в половите органи[3]. Най-често пациентите с психосексуални проблеми се консултират с дерматолог, тъй като е по-малко стигматизиращо, отколкото посещението при психиатър. След консултация с дерматолог тези пациенти търсят и второ мнение при уролог или гинеколог. Специалистите и от двете специалности най-често търсят ППИ или други дерматози по половите органи[4]. Често се подценява разпространението на сексуалните тревоги на пациентите, или се чувстваме неудобно да обсъждаме проблемите за сексуалността с тях. Дерматолозите трябва да се насочат към сексуална медицина и да попитат пациентите за сексуални проблеми. Те трябва да бъдат обучени какво отношение трябва да имат към тези пациенти. В този преглед ще се съсредоточим върху сексуалните дисфункции, тяхната етиопатогенеза и управлението от гледна точка на дерматолога.

ексуалността на човека е сложна и мултидеменсионална, с биологични, психологически, социални и културни аспекти. Психосексуалните разстройства се определят като сексуални проблеми, които са от психологическо естество, и се срещат в отсъствието на патологично заболяване. Те често възникват поради физически, фактори от заобикалящата среда или психологически фактори и понякога е трудно да се отделят един от друг. Психологичният компонент може да бъде преобладаващ в психосексуалните разстройства. Въпреки това, понякога едно състояние може да доведе до друго, например, еректилната дисфункция (ЕД), причинена от

90 Medical Magazine | май 2018

диабет, може да предизвика депресивни прояви, които от своя страна може да засилят намаленото сексуално желание. Други компоненти може да са вина, стрес, безпокойство, нервност, тревога, страх, депресия, изкривен образ за тялото, физическа или емоционална травма, злоупотреба и изнасилване. Освен това, невежеството, дезинформацията, суеверията и неправилното сексуално образование допринасят за тези нарушения. Понякога възниква конфликт на ценности между сексуалните мисли по време на юношеството и тези, които са представени от семейството или религията (например отношението, че сексът е мръсен, грешен или срамен). Липсата на сексуален живот в съпружеската

двойка може да действа като отключващ момент за психосексуалните разстройства. Симптомите на психосексуалните разстройства варират според пола и са различни за всеки индивид и понякога те не отговарят на различните категории, споменати в литературата. Те могат да бъдат категоризирани като сексуални дисфункции, парафилия и нарушения на полова идентичност. В този преглед ще обсъдим етиологията и подхода към често срещаните сексуални разстройства и ролята на дерматолозите при лечението на такива заболявания. Световни епидемиологични проучвания показват, че разпространението на мъжките сексуални разстройства

варира от 10 до 52%[5,6,7,8,9,10]. Мъжете с преждевременна еякулация са 4-8%[5,6,7,8,9,10], а с намалено либидо - 1-7%[5,6,7,8,9,10]. При жените се установява честота на сексуалните разстройства 14%[5]. Въз основа на анализа на няколко проучвания за популацията се установява, че разпространението на намалено либидо при жените

варира от 5 до 46%[5,10,11,12] липсата на оргазъм - от 4 до 20%[5,10,11,12] и диспареуния е приблизително 8%[5,10,11,12]. В много семейства темата за сексът е табу, липсата на сексуално образование, неправилно възпитание по време на сексуалното развитие, погрешното информиране, суеверия та, възприятието на секса, както се

очаква от медийната и филмовата индустрия, порнографската литература и прогнозираните сексуални маратони, постижими със сексуални стимуланти и т.н., са само някои от факторите, които водят до такива разстройства. Неприятните сексуални преживявания и истории от приятели, тревожност от представянето и

[ www.medmag.bg ] 91

ПСИХИАТРИЯ

изкривения образ на тялото могат да доведат или да влошат някое от тези нарушения. Понякога хронични състояния като болка в гърба и умерено до тежко затлъстяване също могат да причинят сексуални смущения. Повечето от тези разстройства са ситуационни или след среща с партньор. Единични, неекспонирани индивиди рядко се оплакват от такива разстройства, с изключение на представените анатомични „дефекти/несъвършенства”. Друг важен аспект е разликата между „половата мощ” в определената култура, много изследователи са на мнение, че глобализацията на света може да доведе до нарастващо разпространение на тревогите от отношенията и сексуалната дисфункция. За съжаление, в България мнозинството от пациентите със сексуална дисфункция не се обръщат към специалисти, а разчитат на самолечение, взаимствано от интернет форуми, посещават екстрасенси, врачки, баячки, магьосници, пазаруват от специализирани сайтове „медикаменти”, повишаващи „половата мощ”. През последните години представителите на мистичния модел на сексуална помощ все по-успешно използват средства за масова информация, за да популяризират дейността си. Не без значение за нарастващото им влияние е и фактът, че при някои пациенти те постигат добри резултати благодарение на способността си да упражняват силно сугестивно въздействие. Никак не са малко обаче, случаите, когато вместо полза, се нанася сериозна вреда, или се предписва поведение, което грубо противоречи с всякакви лечебни и етични стандарти[1].

92 Medical Magazine | май 2018

Според Бостанджиев, Р. (2000), независимо че сексуалните проблеми са ясно дефинирани като диагностични категории в Международната класификация на болестите (МКБ-10), все още стои открит въпросът – на коя медицинска дисциплина те са приоритет. Обстоятелството, че представените квалификационни единици са включени в петата глава на МКБ-10, която обхваща заболяванията, предмет на психиатрията, дава основание психиатрите да имат претенцията, че сексуал ната патология е част от психопатологията. Голяма част от уролозите обаче са убедени, че „импотентността” е техен приоритет, тъй като много често нарушенията на ерекцията възникват като резултат от органични заболявания, засягащи половите органи. По същата логика и някои ендокринолози твърдят, че проблемите на подтиснатото либидо са „техни”, аргументирайки се с вероятността то да се дължи на специфични ендокринни нарушения[2]. Практиката показва, че най-често пациентите със сексуални проблеми се оказват на консултация с дерматовенеролог. Непознаването на проблема, липсата на подходящи здравни заведения, липсата на адекватен брой професионалисти в тази област и културните влияния имат отрицателно въздействие върху лечението на сексуалната дисфункция. Дерматолозите могат да имат важна роля в превенцията, откриването, както и управлението на психосексуалните проблеми. Дерматологията, особено венерологията, се занимава със сексуалната и репродуктивната

система на мъжете и жените, която се интегрира в сексуалната активност. Освен това, някои често срещани дерматологични нарушения, като псориазис[13] витилиго[14] или лихен[15], може несъзнателно да доведат до психосексуални проблеми. Психологичната коморбидност е често срещана при хронични дерматози, което оказва значително влияние върху самочувствието на пациента, доверието и цялостното качество на живот. Сексуалното здраве играе незаменима роля в цялостното благополучие на индивида. Лекарите често подценяват разпространението на сексуалните тревоги на своите пациенти, или се чувстват неудобно, като обсъждат проблемите на сексуална тема с тях. Напоследък, различни изследователи са изследвали сексуална дисфункция при пациенти с различни дерматологични проблеми, особено псориазис. Причината за сексуална дисфункция при дерматологични пациенти може да бъде органична, напр. Balanitis xerotica obliterans, причиняващ атрофира и склерозира на препуциума[16] Kraurosis vulvae, причиняваща склероза и свиване на вулвата и входа на влагалището[17], или може да бъде психологична, поради наличието на самото заболяване, което причинява намалено сексуално самочувствие. Дерматолозите трябва да разбират основната сексуална медицина и да питат своите пациенти за наличие на

сексуални проблеми. Макар че повечето от психосексуалните разстройства са обект на психиатрията, ролята на дерматолога е да изключи органичните причини по отношение на сексуалната анатомия и физиология, както и да облекчи страха от последствията от миналото или предполагаемо венерически (предадени по полов път) заболявания. Прегледът и събирането на анамнезни данни трябва да се провеждат в тиха, уединена стая, за предпочитане в присъствието на двамата партньори. Повечето пациенти предпочитат да бъдат прегледани от лекар от техния пол. По време на оценката, лекарят трябва да подхожда с разбиране и емпатия, да поддържа очен контакт, да говори с монотонен глас, да не е смущаващ и да поддържа безгрижен подход. Подробната медицинска, сексуална и брачна история, отношението на пациента към проблема, знанията за секса и комуникацията с партньора могат да изминат дълъг път в разбирането на естеството на сексуалния проблем и нейното въздействие върху качеството на живот на пациента. Пациентът трябва да бъде насочен към подходящ специалист, в зависимост от проблема да се предприемат мерки за по-нататъшно лечение. Той трябва да бъде информиран какво е естеството на проблема, какъв е неговият ход на протичане

и основното му лечение. Психосексуалните смущения възникват в съзнанието, но се проявяват чрез външни поведенчески симптоми, предимно сексуални дисфункции и извращения. Проблемите, несигурността и тревогите, които съпътстват психосексуалните разстройства, са значително по-дълбоко вкоренени, поради което много често фармакотерапията, като самостоятелен терапевтичен подход, не работи при много от тези пациенти. психотерапията (сексуална терапия, поведенческа психотерапия) и дискутирането на проблемите са най-надеждната форма на лечение на психосексуални разстройства. Тези пациенти изиск ват мултидисциплинарен подход, включващ дерматолог, психиатър и психолог. Дерматологът трябва да може ефективно да комуникира с пациента по отношение на сексуалните проблеми, да идентифицира етиологията и да управлява по подходящ начин проблемите си в сътрудничество с психиатри. Ефективната комуникация между лекар и пациент е сърцето на всяка медицинска практика и води до дълъг път в подобряването на качеството на живот на пациентите. При лечението на психосексуалните разстройства понякога, при голям брой индивиди се оказва ефективно подобряването на общата им информираност за естеството на проблема.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Бостанджиев Р. Практическа сексология. Издателство „Знание” ЕООД, 2000, 15-19 2. Бостанджиев Р. Практическа сексология. Издателство „Знание” ЕООД, 2000, 81-85. 3. Златков, Дерматология и сексуално предавани болести, АРСО, 1997. 4. Златков, Петранов Е., Терапия на кожните и половопредавани болести, 2000 5. Sathyanarayana Rao TS, Darshan MS, Tandon A. An epidemiological study of sexual disorders in south Indian rural population. Indian J Psychiatry. 2015;57:150–7. [PMC free article] [PubMed] 6. Bagadia VN, Dave KP, Pradhan PV, Shah LP. A study of 258 male patients with sexual problems. Indian J Psychiatry. 1972;14:143. 7. Avasthi A, Basu D, Kulhara P, Banerjee ST.

Psychosexual dysfunction in Indian male patients: Revisited after seven years. Arch Sex Behav. 1994;23:685–95. [PubMed] 8. Simons JS, Carey MP. Prevalence of sexual dysfunctions: Results from a decade of research. Arch Sex Behav. 2001;30:177–219. [PMC free article] [PubMed] 9. Verma R, Mina S, Ul-Hassan S, Balhara YS. A descriptive analysis of patients presenting to psychosexual clinic at a tertiary care center. Indian J Psychol Med. 2013;35:241–7. [PMC free article] [PubMed] 10. Prakash O, Rao TS. Sexuality research in India: An update. Indian J Psychiatry. 2010;52(Suppl):S260–3. [PMC free article] [PubMed] 11. Singh JC, Tharyan P, Kekre NS, Singh G, Gopalakrishnan G. Prevalence and risk

factors for female sexual dysfunction in women attending a medical clinic in south India. J Postgrad Med. 2009;55:113–20. [PubMed] 12. Varghese KM, Bansal R, Kekre AN, Jacob KS. Sexual dysfunction among young married women in southern India. Int Urogynecol J. 2012;23:1771–4. [PubMed] 13. Goulding JM, Price CL, Defty CL, Hulangamuwa CS, Bader E, Ahmed I. Erectile dysfunction in patients with psoriasis: Increased prevalence, an unmet need, and a chance to intervene. Br J Dermatol. 2011;164:103–9. [PubMed] 14. Sarhan D, Mohammed GF, Gomaa AH, Eyada MM. Female Genital Dialogues: Female Genital Self-Image, Sexual Dysfunction, and Quality of Life in Patients With Vitiligo With and Without

Genital Affection. J Sex Marital Ther. 2016;42:267–76. [PubMed] 15. Juan CK, Chen HJ, Shen JL, Kao CH. Lichen Simplex Chronicus Associated With Erectile Dysfunction: A PopulationBased Retrospective Cohort Study. PLoS One. 2015;10:E0128869. [PMC free article] [PubMed] 16. Ostojic P, Damjanov N. The impact of depression, microvasculopathy, and fibrosis on development of erectile dysfunction in men with systemic sclerosis. Clin Rheumatol. 2007;26:1671– 4. [PubMed] 17. Haefner HK, Aldrich NZ, Dalton VK, Gagné HM, Marcus SB, Patel DA, et al. The impact of vulvar lichen sclerosus on sexual dysfunction. J Womens Health (Larchmt) 2014;23:765–70. [PMC free article] [PubMed]

[ www.medmag.bg ] 93

ПСИХИАТРИЯ

Честота на сексуалната дисфункция при амбулаторни пациенти с депресия, провеждащи лечение с антидепресанти от групата на SSRIs – пилотно проучване

Афективните разстройства са заболявания със социална значимост, с голяма честота, които предизвикват сериозно нарушение на функционирането, и водят до инвалидизация. Началото на заболяването е в млада възраст и при около 1/3 от пациентите протичането е с хроничен ход, с висок суициден риск, с придружаващи соматични заболявания, нарушени взаимоотношения, злоупотреба с алкохол и психоактивни вещества[1]. Честотата на депресивното разстройство е 2-5% от общата популация във всеки даден момент. Пожизнената честота е различна в различните изследвания и се движи между 10 и 20%. Жените боледуват два пъти почесто от депресия, в сравнение с мъжете. Средната начална възраст е 27 години. Честотата на депресията е по-голяма сред безработни и самотно живеещи. Депресивните разстройства имат голяма коморбидност с тревожни разстройства и злоупотреба с психоактивни вещества[1].

днешно време фармакотерапията се налага като подход на избор при лечението на депресивната болест и това е несъмнено доказано поне за депресивните синдроми с умерена или по-голяма клинична тежест. Клиничната група на антидепресантите съдържа няколко различни класа медикаменти, които се категоризират според фармакологичните си действия, т.е. според ефекта си върху невротрансмисията. Може да се приеме, че съществуват няколко антидепресивни механизма, които показват позитивен ефект при различни клинични състояния. Антидепресантите се различават значително помежду си по своите фармакокинетични параметри, по профила си на неблагоприятните си странични ефекти, по потенциал-

94 Medical Magazine | май 2018

ния си леталитет при предозиране, по палитрата на лекарствените си взаимодействия и по възможността за повлияване на коморбидни разстройства. Независимо от тези разлики, всички клинично-ефективни антидепресанти променят пряко или непряко норадренергичната и/ или серотонинергичната невронална сиситема, като повлияват пренасянето на сигнали в тях на различни нива в биохимичната каскада, или пък се превръщат in vivo в метаболити, които съвместно с изходното вещество изменят наличността на НА, 5-ХТ, или и на двата невротрансмитера в синапса. Дори медикаментите с изразена селективност към конк ретна моноаминергична система повлияват функционирането на други невротрансмитерни системи и така оказват пълноценен клиничен антидепресивен ефект[1].

При лечение с антидепресанти страничните ефекти могат да бъдат с различен характер и честота. Самите пациенти оценяват като най-неприятни сексуалните дисфункции (16,7%), замаяността/уморяемостта (16.5%), напълняването (11.5%), инсомнията (11.2%), гаденето (5.7%)[1]. Сексуалните странични ефекти са често срещани при лечение с антидепресантите от групата на SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitors). Те може да са загуба на сексуално желание, неуспех при достигане на оргазъм и еректилна дисфункция и др. Въпреки че обикновено са обратими, тези сексуални странични ефекти в редки случаи могат да траят месеци или години след като лекарството е напълно оттеглено. Тъй като намаленото либидо е част от депресивната психопато-

логия[3-5,18,21] е трудно да се определи дали загубата на сексуално желание е страничен ефект от лечението с антидепресанти от групата на SSRI. Независимо от това, SSRI са свързани с риск от клинично-значима загуба на сексуално желание, което може да е изявено по интензивност от умерена до тежка степен на намалено сексуално желание[7,12]. Намалената мезолимбично-допаминергична активност като резултат от инхибирането на серотонергичните невротрансмитери в raphe nuclei е една от възможните причини[15,16,22-24]. Тази хипотеза е водеща изследователите да насочат вниманието си към действието на антидепресантите върху централната нервна система и влиянието, което оказват за намаляване на сексуално желание, като инхибират серотонинергичната активност и стимулират мозъчната допаминергична система[13,14,19].

Друга предполагаема хипотеза за загубата на сексуално желание при лечение с антидепресанти от групата на SSRI, е ролята на 5-НТ1А рецепторно-медиираната норепинефринова невротрансмисия. Тъй като се смята, че симпатиковата нервна система участва в гениталната възбуда при жените, едно малко проучване анализира ефекта на симпатиковото активиране върху SSRI-индуцираната сексуална дисфункция[2,17]. SSRIs са свързани с намалена нощна ерекция на пениса и тежка еректилна дисфункция, но връзката не е силна[7]. SSRI-индуцираното подтискане на съня при бързата фаза[6,20] може частично да обясни намалената нощна и ранна сутрешна ерекция. Освен това се съобщава, че супраспиналните области и преганглионните неврони, участващи в сексуално възбуждане, имат значителна серотонергична активност, което предполага,

[ www.medmag.bg ] 95

ПСИХИАТРИЯ

че серотонинът има пряка роля при еректилната дисфункция на сравнително периферно ниво[3,4,7-11]. Влия нието на SSRI върху спонтанните нощни ерекции и сексуално предизвиканите ерекции може да бъде медиирано както на централно, така и на периферно ниво.

ЦЕЛ

Целта на нашето изследване е да изследваме честотата на сексуалната дисфункция при амбулаторни пациенти с депресивни разстройства, които провеждат лечение с антидепресанти от групата на SSRI.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

В нашето проучване бяха включени 80 произволно избрани пациента, които провеждат амбулаторно психиатрично лечение с антидепресанти от групата на SSRI. В изследваната група се включиха

доброволно, с подписано информирано съгласие – 53 мъже и 27 жени. Участниците са на възраст 24-44 години. Изследвахме социологически методи за събиране на информация – интервюта и въпросници, за да се определи честотата на сексуалните странични ефекти. За определяне на страничните сексуални ефекти използвахме въпросници, които са международно валидизирани и са използвани в сходни на нашето проучване – въпросник за оценка на сексуална дисфункция при употреба на психотропни медикаменти (Psychotropic-Related Sexual Dysfunction Questionnaire – PRSexDQ-SALSEX) и въпросник за сексуална дисфункция (Sexual Dysfunction Questionnaire – SDQ).

РЕЗУЛТАТИ

Установихме, че честотата на сексуална дисфункция сред пациентите с депресия, провеждащи лечение с

антидепресанти от групата на SSRI, е 45% (n = 36). Не установихме статистически значима разлика според разпределението на сексуалната дисфункция по пол (р>0.05). От пациентите със сексуални нарушения 58.5% (n = 31) са мъже и 23.1% (n = 6) са жени. Честотата на болезнен оргазъм сред мъжете е 15.1% (n = 8). Болезненият оргазъм е сочен като най-неприятният страничен ефект сред изследваните пациенти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сравнително високата честота на сексуална дисфункция, свързана с лечението на SSRI, подчертава значението на подробно изследване на сексуалните странични ефекти, тъй като това може да повлияе на придържането към антидепресивното лечението, както и допълнително да влоши качеството на живот на пациентите с депресия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Миланова В. и колектив. Психиатрия. Издателство „Медицина и физкултура. София. 2013. 217 – 245 2. Ahrold TK, Meston CM. Effects of SNS activation on SSRI-induced sexual side effects differ by SSRI. J Sex Marital Ther. 2009;35(4):311-319. 3. Angel‐Luis Montejo, David G.S. Perahia, Melissa E. Spann, Fujun Wang, Daniel J. Walker, Charles R. Yang and Michael J. Detke, Sexual Function during Long‐Term Duloxetine Treatment in Patients with Recurrent Major Depressive Disorder, The Journal of Sexual Medicine, 8, 3, (773-782), (2010). 4. Arthur L. Burnett, Irwin Goldstein, Karl‐ Erik Andersson, Antonio Argiolas, George Christ, Kwangsung Park and Zhong C. Xin, Future Sexual Medicine Physiological Treatment Targets, The Journal of Sexual Medicine, 7, 10, (3269-3304), (2010). 5. Casper RC, Redmont DE, Jr, Katz MM, et al. Somatic symptoms in primary affective disorder: presence and relationship to the classification of depression. Arch Gen Psychiatry. 1985;42:1098-1104. 6. Chih‐Sung Liang, Pei‐Shen Ho, Kuo‐ Tung Chiang and Hsuan‐Chi Su, 5‐HT2A Receptor ‐1438 G/A Polymorphism and Serotonergic Antidepressant‐Induced Sexual Dysfunction in Male Patients with Major Depressive Disorder: A Prospective Exploratory Study, The Journal of Sexual Medicine, 9, 8, (2009-2016), (2012). 7. Corona G, Ricca V, Bandini E, et al. Selective serotonin reuptake inhibitorinduced sexual dysfunction. J Sex Med. 2009;6(5):1259-1269.

96 Medical Magazine | май 2018

8. Daniel H. Shin and Aaron Spitz, The Evaluation and Treatment of Delayed Ejaculation, Sexual Medicine Reviews, 2, 3-4, (121-133), (2014). 9. Elaine M. Hull and Juan M. Dominguez, Sexual Behavior, Handbook of Psychology, Second Edition, (2012). 10. Giovanni Corona, Giulia Rastrelli, Giancarlo Balercia, Alessandra Sforza, Gianni Forti, Edoardo Mannucci and Mario Maggi, Perceived Reduced Sleep‐ Related Erections in Subjects with Erectile Dysfunction: Psychobiological Correlates, The Journal of Sexual Medicine, 8, 6, (1780-1788), (2011). 11. Giovanni Corona, Giulia Rastrelli, Valdo Ricca, Emmanuele A. Jannini, Linda Vignozzi, Matteo Monami, Alessandra Sforza, Gianni Forti, Edoardo Mannucci and Mario Maggi, Risk Factors Associated with Primary and Secondary Reduced Libido in Male Patients with Sexual Dysfunction, The Journal of Sexual Medicine, 10, 4, (1074-1089), (2013). 12. Giovanni Corona, Nicola Mondaini, Andrea Ungar, Elisa Razzoli, Andrea Rossi and Ferdinando Fusco, Phosphodiesterase Type 5 (PDE5) Inhibitors in Erectile Dysfunction: The Proper Drug for the Proper Patient, The Journal of Sexual Medicine, 8, 12, (3418-3432), (2011). 13. Giovanni Corona, Valdo Ricca, Elisa Bandini, Giulia Rastrelli, Helen Casale, Emmanuele A. Jannini, Alessandra Sforza, Gianni Forti, Edoardo Mannucci and Mario Maggi, SIEDY Scale 3, a New Instrument to Detect Psychological Component in Subjects with Erectile Dysfunction, The

Journal of Sexual Medicine, 9, 8, (20172026), (2012). 14. Giovanni Corona, Valentina Boddi, Mauro Gacci, Alessandra Sforza, Gianni Forti, Edoardo Mannucci and Mario Maggi, Perceived Ejaculate Volume Reduction in Patients With Erectile Dysfunction: Psychobiologic Correlates, Journal of Andrology, 32, 3, (333-339), (2013). 15. Hirshkowitz M, Schmidt MH. Sleeprelated erections: clinical perspectives and neural mechanisms. Sleep Med Rev. 2005;9(4):311-329. 16. Liliana Dell'Osso, Claudia Carmassi, Marina Carlini, Paola Rucci, Paolo Torri, Daniela Cesari, Paola Landi, Antonio Ciapparelli and Mario Maggi, ORIGINAL RESEARCH-PSYCHOLOGY: Sexual Dysfunctions and Suicidality in Patients with Bipolar Disorder and Unipolar Depression, The Journal of Sexual Medicine, 6, 11, (3063-3070), (2009). 17. Miner MM, Seftel AD. Centrally acting mechanisms for the treatment of male sexual dysfunction. Urol Clin North Am. 2007;34(4):483-496, v. 18. Oliver Kaut, Friedrich Asmus and Sebastian Paus, Spontaneous unwelcome orgasms due to pramipexole and ropinirole, Movement Disorders, 27, 10, (1327-1328), (2012). 19. Paula L. Jacobsen, Atul R. Mahableshwarkar, Yinzhong Chen, Lambros Chrones and Anita H. Clayton, Effect of Vortioxetine vs. Escitalopram on Sexual Functioning in Adults with Well‐Treated Major Depressive Disorder Experiencing SSRI‐Induced Sexual

Dysfunction, The Journal of Sexual Medicine, 12, 10, (2036-2048), (2015). 20. Pfaus JG. Pathways of sexual desire. J Sex Med. 2009;6(6):1506-1533. 21. Ruziana Masiran, Hatta Sidi, Zahurin Mohamed, Nur Elia Mohd. Nazree, Nik Ruzyanei Nik Jaafar, Marhani Midin, Srijit Das and Suriati Mohamed Saini, Female Sexual Dysfunction in Patients with Major Depressive Disorder (MDD) Treated with Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) and Its Association with erotonin 2A-1438 G/A Single Nucleotide Polymorphisms, The Journal of Sexual Medicine, 11, 4, (1047-1055), (2014). 22. Ruziana Masiran, Hatta Sidi, Zahurin Mohamed, Suriati Mohamed Saini and Nik Ruzyanei Nik Jaafar, Association between 5HT2A polymorphism and selective serotonin re‐uptake inhibitor (SSRI)‐ induced sexual desire disorder (SDD) among Malaysian women, Asia-Pacific Psychiatry, 5, (41-49), (2013). 23. Takao Ishigami, Katsuro Yoshioka, Venkateswarlu Karicheti and Lesley Marson, A Role for Peripheral 5‐HT Receptors in Serotonin‐Induced Facilitation of the Expulsion Phase of Ejaculation in Male Rats, The Journal of Sexual Medicine, 10, 11, (2688-2702), (2013). 24. Valentina Boddi, Alessandra Daphne Fisher, Elisa Maseroli, Giulia Rastrelli, Giovanni Corona, Emmanuele Jannini, Valdo Ricca, Edoardo Mannucci and Mario Maggi, Lack of Sexual Privacy Affects Psychological and Marital Domains of Male Sexual Dysfunction, The Journal of Sexual Medicine, 11, 2, (431-438), (2013).