Medical Magazine 55 by Списание Кенгуру

Употреба на метформин при пациенти с тип 1 захарен диабет стр. 42

Кое артериално налягане е нормално? стр. 8

БРОЙ 55/7.2018 Г.

Екологични проблеми в училищния спорт и спортно-състезателната дейност стр. 64

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

КАРДИОЛОГИЯ

БРОЙ 55 / 7.2018 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЯ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

Георги Тодоров Кристиан Лечев Д-р Валентин Вълчев Нели Христова 0894 39 99 50

Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ботьо Ангелов Проф. д-р Васил Червенков Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Драгомир Коев Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Милена Станева Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Асен Куцаров Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Борислав Герасимов Доц. д-р Ваня Юрукова

Доц. д-р Вили Стоянова Доц. д-р Гриша Матеев Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Пламен Павлов Доц. д-р Росица Вачева Д-р Александър Алексиев Д-р Валентин Вълчев Д-р Веселин Люцканов Д-р Ина Генева Д-р Любена Андонова Д-р Росица Димитрова Д-р Стоянка Динева

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение 0894 399 948 Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Момчил Христов Печат Спектър Екологични проблеми в училищния спорт и спортно-състезателната дейност стр. 64

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

КАРДИОЛОГИЯ

Употреба на метформин при пациенти с тип 1 захарен диабет стр. 42

Кое артериално налягане е нормално? стр. 8

БРОЙ 55 / 7.2018 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ ЕНДОКРИНОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЯ

БРОЙ 55 ЮЛИ 2018 ISSN: 1314-9709 Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: office@medmag.bg Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.

Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: ofﬁce@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

[ www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

КАРДИОЛОГИЯ

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

04 МЛАДИТЕ ХОРА ОСТАВАТ НЕЗАМЕНИМИЯ ПОТЕНЦИАЛ, В КОЙТО СИ ЗАСЛУЖАВА ДА СЕ ИНВЕСТИРА Разговор с проф. д-р Ивайло Даскалов

38 КОМБИНАЦИЯ ПЕРОРАЛНА И ИНСУЛИНОВА ТЕРАПИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ТИП 2 ЗАХАРЕН ДИАБЕТ И. Даскалова, Ц. Тотомирова, М. Арнаудова

08 КОЕ АРТЕРИАЛНО НАЛЯГАНЕ Е НОРМАЛНО? Л. Демиревска, И. Даскалов 14 МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТИ ЗА КАРДИОПРЕВЕНЦИЯ М. Цекова, К. Костов, A. Николов 20 АНТИКОАГУЛАЦИЯ – АКТУАЛНИ ПРОБЛЕМИ PRIMUM NON NOCERE Ст. Павлов, В. Байчева, Н. Гочева 32 СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ Разговор с д-р Александър Носиков

2 Medical Magazine | юли 2018

42 УПОТРЕБА НА МЕТФОРМИН ПРИ ПАЦИЕНТИ С ТИП 1 ЗАХАРЕН ДИАБЕТ М. Арнаудова, И. Даскалова, Ц. Тотомирова 46 ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ДИАБЕТНОТО СТЪПАЛО Й. Ценовски 54 НЕАЛКОХОЛЕН СТЕАТОХЕПАТИТ – ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА СЪВРЕМЕННО МЕДИКАМЕНТОЗНО ЛЕЧЕНИЕ Ц. Тотомирова, И. Даскалова, М. Арнаудова

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ 60 УПРАВЛЕНИЕ НА КАЧЕСТВОТО НА БОЛНИЧНИТЕ УСЛУГИ ПО ISO 9001:2008 КАТО ИНТЕГРАЛНА ЧАСТ ОТ СЕРИЯТА INTERNATIONAL ORGANIZATION STANDARTIZATION В. Ирмов, П. Петров, Н. Енчев, П. Фотев 64 ЕКОЛОГИЧНИ ПРОБЛЕМИ В УЧИЛИЩНИЯ СПОРТ И СПОРТНОСЪСТЕЗАТЕЛНАТА ДЕЙНОСТ И. Митева, А. Митева, В. Вълчев, М. Самунева 68 АНАЛИЗ НА МОДЕЛИТЕ ЗА УПРАВЛЕНИЕ НА КАЧЕСТВОТО В БОЛНИЧНАТА ПОМОЩ В. Ирмов, П. Петров, Н. Енчев, П. Фотев

Eдинственият GLP-1 рецепторен агонист доказал, че предотвратява сърдечно-съдови събития 1,2,11,*

Ново! Доказано предотвратява сърдечно-съдовите събития 1,2,11

Ненадминато намалява HbA1C3-9,12

Ненадминато намалява телесното тегло 3-9,12

Възползвайте се от предимствата, нужни на Вашите пациенти, с най-използвания GLP-1 рецепторен агонист в България и света

2,10

GLP-1 рецепторен агонист = глюкагоноподобен пептид-1 рецепторен агонист. * Victoza® е показан за лечение на възрастни пациенти с незадоволително контролиран захарен диабет тип 2 като допълнение към диета и упражнения. Подобряването на гликемичния контрол и намаляването на сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност са неразделна част от лечението на диабет тип 2. В проучването LEADER са рандомизирани 9 340 пациенти на случаен принцип на лираглутид (4 668) или плацебо (4 672), и в двата случая в допълнение към стандартна терапия за HbA1C и сърдечносъдови (СС) рискови фактори. Референции: 1. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al; the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):311-322. 2. Victoza® [Summary of Product Characteristics]. Bagsværd, Denmark: Novo Nordisk A/S; 2017. 3. Pratley R, Nauck M, Bailey T, et al; for the 1860-LIRA-DPP4 Study Group. One year of liraglutide treatment offers sustained and more effective glycaemic control and weight reduction compared with sitagliptin, both in combination with metformin, in patients with type 2 diabetes; a randomised, parallel-group, open-label trial. Int J Clin Pract. 2011;65(4):397-407. 4. Nauck M, Rizzo M, Johnson A, Bosch-Traberg H, Madsen J, Cariou B. Once-daily liraglutide versus lixisenatide as add-on to metformin in type 2 diabetes: a 26-week randomised controlled clinical trial. Diabetes Care. 2016;39(9):1501-1509. 5. Buse JB, Nauck M, Forst T, et al. Exenatide once weekly versus liraglutide once daily in patients with type 2 diabetes (DURATION-6): a randomised, open-label study. Lancet. 2013;38(9861):117-124. 6. Pratley RE, Nauk MA, Barnett AH, et al; for the HARMONY 7 study group. Once-weekly albiglutide versus once-daily liraglutide inpatients with type 2 diabetes inadequately controlled on oral drugs (HARMONY 7): a randomized, open-label, multicenter, non-inferiority phase 3 study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:289-297. 7. Buse JB, Rosenstock J, Sesti G, et al; for the LEAD-6 Study Group. Liraglutide once a day versus exenatide twice a day for type 2 diabetes; a 26-week randomised, parallel-group, multinational, open-label trial (LEAD-6). Lancet. 2009;374(9683):39-47. 8. Dungan KM, Provedano ST, Forst T, et al. Once-weekly dulaglutide versus once-daily liraglutide in metformin-treated patients with type 2 diabetes (AWARD-6); a randomised, openlabel, phase 3, non-inferiority trial. Lancet. 2014;384(9951):1349-1357. 9. Pratley RE, Nauck M, Bailey T, et al: for the 1860-LIRA-DPP-4 Study Group. Liraglutide versus sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate glycaemic control with metformin: a 26-week, randomised, parallel-group, open-label trial. Lancet. 2010;375(9724):1447-1456. 10. Internal calculations based on IMS MIDAS database, April 2017. 11. Pfeffer MA et al. N Engl J Med 2015;373:2247–2257; 12. Trujillo J. et al; Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism 2014; DOI: 10.1177/2042018814559725 Информация от кратката характеристика на продукта. Име: Victoza® 6 mg/ml инжекционен разтвор в предварително напълнена писалка; 1 ml съдържа 6 mg лираглутид. Показания: Лечение на възрастни пациенти с незадоволително контролиран захарен диабет тип 2 като допълнение към диета и упражнения като монотерапия (когато метформин се счита за неподходящ поради непоносимост или противопоказания) или като допълнение към други лекарствени продукти за лечение на диабет. Дозирoвка и начин на приложение: началната доза е 0,6 mg лираглутид дневно. След най-малко една седмица, дозата трябва да се увеличи на 1,2 mg. След поне още една седмица, дозата може да бъде увеличена на 1,8 mg. Не се препоръчва дневната доза да надвишава 1,8 mg. Когато Victoza® се добави към терапия със СУП или инсулин, трябва да се има предвид намаляване на дозата на СУП или инсулина, за да се намали риска от хипогликемия. Пациенти над 65 години - не е необходимо адаптиране на дозата въз основа на възрастта. Не е необходимо адаптиране на дозата при пациенти с леко, умерено или тежко бъбречно увреждане. Не се препоръчва употребата на Victoza® при пациенти с терминално бъбречно заболяване. Не се препоръчва адаптиране на дозата при пациенти с леко или умерено чернодробно увреждане. Victoza® не се препоръчва за употреба при пациенти с тежко чернодробно увреждане Безопасността и ефикасността на Victoza® при деца и юноши на възраст под 18 години все още не са установени. Victoza® не трябва да се прилага интравенозно или интрамускулно. Victoza® се прилага веднъж дневно в произволен час, независимо от храненията, и може да се инжектира подкожно в корема, в бедрото или в горната част на ръката. Противопоказания: Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Лираглутид не трябва да се използва при пациенти със захарен диабет тип 1 или за лечение на диабетна кетоацидоза. Лираглутид не е заместител на инсулина. Липсва терапевтичен опит при пациенти със застойна сърдечна недостатъчност клас IV по Нюйоркската кардиологична асоциация (NYHA) и затова лираглутид не се препоръчва за употреба при тези пациенти. Опитът при пациенти с възпалителни чревни заболявания и диабетна гастропареза е ограничен. Използването на лираглутид при тези пациенти не се препоръчва, тъй като той се свързва с преходни стомашно-чревни нежелани реакции, включващи гадене, повръщане и диария. Остър панкреатит е наблюдаван при употребата на GLP-1 рецепторни агонисти. Пациентите трябва да бъдат информирани за характерните симптоми на острия панкреатит. Ако съществуват съмнения за панкреатит, употребата на лираглутид трябва да бъде прекратена; ако острият панкреатит се потвърди, лечението с лираглутид не трябва да се подновява. Нежелани събития от страна на щитовидната жлеза, като гуша са съобщени при клинични изпитвания и особено при пациенти със съществуващо заболяване на щитовидната жлеза. Затова лираглутид трябва да се използва внимателно при тези пациенти. Признаци и симптоми на дехидратация, включително бъбречно увреждане и остра бъбречна недостатъчност се съобщават при пациенти, лекувани с лираглутид. Пациентите, лекувани с лираглутид трябва да бъдат посъветвани относно потенциалния риск от дихидратация във връзка със стомашно-чревни нежелани събития и да вземат предпазни мерки за избягване на загуба на течности. Взаимодействия: Краткото забавяне на изпразването на стомашното съдържимо при прилагане на лираглутид може да повлияе върху абсорбцията на едновременно приеманите перорални лекарствени продукти. Фертилитет, бременност и кърмене: Лираглутид не трябва да се използва по време на бременност. Ако пациентка желае да забременее, или настъпи бременност, терапията с Victoza® трябва да се преустанови. Victoza® не трябва да се използва по време на кърмене. Шофиране и работа с машини. Пациентите трябва да бъдат предупреждавани да вземат предпазни мерки за избягване на хипогликемия, докато шофират или използват машини, особено когато Victoza® се използва в комбинация със СУП или инсулин. Нежелани лекарствени реакции: Най-често съобщаваните нежелани реакции по време на клиничните изпитвания са стомашно-чревните нарушения: гаденето и диарията са много чести, докато повръщането, констипацията, коремната болка и диспепсията са чести. Главоболието и назофарингитът също са чести нежелани реакции. Друга честа нежелана реакция е хипогликемията, която е много честа, когато лираглутид се прилага в комбинация със СУП. Нежелани реакции от дългосрочни фаза 3а контролирани изпитвания, изпитването LEADER и спонтанни (постмаркетингови) съобщения: Чести - бронхит, хипогликемия, анорексия, намален апетит, замайване, повишена сърдечна честота, гастрит, метеоризъм, абдоминална дистензия, гастроезофагеална рефлуксна болест, абдоминален дискомфорт, зъбобол, обрив, умора, реакции на мястото на инжектиране, повишена липаза и повишена амилаза. Нечести - уртикария, сърбеж, неразположениие, дехидратация, бъбречно увреждане, остра бъбречна недостатъчност, холелитиаза, холецистит. Редки - анафилактични реакции, интестинална обструкция. Много редки - панкреатит. Пациентите над 70-годишна възраст и пациентите с леко и умерено бъбречно увреждане могат да получат повече стомашно-чревни реакции при лечение с лираглутид. Имуногенност Пациентите може да развият анти-лираглутид антитела, вследствие на терапията с лираглутид. Образуването на антитела не е свързано с намаляване на ефикасността на лираглутид. Алергични реакции Няколко случая на анафилактични реакции с допълнителни симптоми като хипотония, сърцебиене, диспнея и едем са съобщени при употреба на Victoza®. Съобщени са няколко случая на ангиоедем при всички дългосрочни клинични изпитвания с Victoza®. Съобщаване на подозирани нежелани реакции Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез Изпълнителна агенция по лекарствата, ул. “Дамян Груев” № 8, 1303 София, тeл.: +359 2 8903417, уебсайт: www.bda.bg. Предозиране: От клинични изпитвания и употреба след пускането на пазара са докладвани случаи на предозиране от до 40 пъти (72 mg) над препоръчаната поддържаща доза. Като цяло, пациентите докладват тежко гадене, повръщане и диария. Несъвместимости Този лекарствен продукт не трябва да се смесва с други лекарствени продукти. Специални предпазни мерки при изхвърляне и работа: Victoza® не трябва да се използва, ако не изглежда бистър и безцветен или почти безцветен. ПРУ: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Дания. РУ: EU/1/09/529/001-005. Дата на актуализиране на текста: 07/2017. Лекарственият продукт се отпуска по лекарско предписание. D - 021/2017; ИАЛ №: 34634/15.08.2017. За повече информация: Ново Нордиск Фарма ЕАД, София 1407, ул. “Златен рог” 20, тел.: (02) 962 74 71/72

КАРДИОЛОГИЯ

Младите хора остават незаменимия потенциал, в който си заслужава да се инвестира

Разговор с проф. д-р Ивайло Даскалов, началник на Клиника по кардиология, ВМА - София Полк. проф. д-р Ивайло Рилков Даскалов, д.м. е завършил медицина във ВМИ – София през 1994 г. с отличен успех. Има признати две клинични специалности по "Вътрешни болести" и "Кардиология". След успешна защита на дисертационен труд на тема "Ехокардиографска оценка на глобалната систолна функция и левокамерното налягане на пълнене с тъканен Доплер ехокардиография" (2011 г.) му е присъдена образователна и научна степен "доктор" по научна специалност "Кардиология". Професионалната си кариера като военен лекар започва през 1995 г. Работил е последователно като лекар-интерн във ВМА и началник на медицински пункт във военно поделение (7 години). След спечелен конкурс за асистент по кардиология през 2003 г. е на работа в МБАЛ - София, ВМА. Научната кариера на проф. Даскалов преминава последователно през заемането на академичните длъжности старши и главен асистент. От месец септември 2013 г. е назначен за ръководител на клиника "Спешна терапия", а от 01.02.2017 г. е ръководител на Клиника по кардиология в МБАЛ - София, ВМА. През 2014 г. му е присъдена АД "доцент", а през 2018 г. - АД "професор" по научна специалност "Кардиология". Проф. Даскалов има научна продукция, включваща над 100 научни труда, 4 книги и 2 монографии с общ импакт фактор 25,111. Тези научни трудове са цитирани 619 пъти, от които 594 пъти в чужбина. Проф. Даскалов е член на редакционните колегии на редица български и международни научни списания. Член е на Дружеството на кардиолозите в България (ДКБ), работната група по ехокардиография към ДКБ, Съсловното сдружение по електрофизиология и кардиостимулация към ДКБ, Европейското кардиологично дружество, Американската асоциация по ехокардиография, заместник-председател е на Лекарския съюз при МБАЛ - София, ВМА, член е на Академичния съвет и Етичната комисия при МБАЛ - София, ВМА.

Професор Даскалов, моля, представете Клиниката по кардиология, която завеждате. Клиниката по кардиология разполага със структура, персонал и оборудване, отговарящи на многопрофилна болница от трето ниво. Създадената организация на работа позволява да се извършва високоспециализирана лечебно-диагностична дейност съгласно добрата клинична практика, като се спазват правата на пациентите и персонала. Клиниката е част от структурата на катедра "Кардиология и интензивна терапия". Разположена е в сградата на МБАЛ - София, ВМА на 13-ия етаж, в южното крило. Разпола-

4 Medical Magazine | юли 2018

га с 30 легла, разпределени в кардиологично (24 легла) и интензивно отделение (6 легла). Кардиологичното отделение разполага с 3 единични (VIP) болнични стаи, останалите стаи са с по две легла. Освен тези две отделения, в структурата на Клиниката има още отделение по интервенционална диагностика на сърдечно-съдовите заболявания и отделение по неинвазивна диагностика. В Клиниката по кардиология работят 16 лекари със специалност "кардиология". Двама от лекарите притежават сертификат за "интервенционална диагностика и лечение на сърдеч-

но-съдовите заболявания", двама за "постоянна електрокардиостимулация", четирима за извършване на "ехокардиография на експертно ниво", десет за фундаментално ниво, двама имат магистратура по "здравен мениджмънт", трима имат придобита научна и образователна степен "доктор" по научна специалност "кардио логия". Началникът на Клиниката е "професор", а към клиниката работи и второ хабилитирано лице - "доцент". В Клиниката работят също 16 медицински сестри и 6 санитари. През 2017 г. Клиниката беше акредитирана с оценка "отличен" за срок от пет години.

В стационара на Клиниката леглата са от най-висок клас "Нill-Rom", оборудвани всяко с таблет и възможност за интернет и кабелна телевизия. В единичните болнични стаи има допълнително хладилник и климатична инсталация. Всички стаи са оборудвани със звукова, разговорна и светлинна сигнална система, също от най-висок клас. Към всяко легло има инсталиран панел за кислород, вакуум-аспирация и специфични медицински устройства, необходими за ежедневната клинична дейност. Във всяка стая има самостоятелен санитарен възел. В интензивното отделение и самостоятелните стаи са инсталирани пациентни монитори със система за общ мониторен контрол. Устройството и дейността на Клиниката по кардиология се основават на ясни и точни правила, описани във вътрешния правилник. Освен целия личен състав, с въведените правила е абсолютно задължително да се съобразяват и приетите на лечение пациенти. Спазването на дневния режим, изпълнение на направените назначения и присъствието на визитации са неотменими задължения. Отделението по неинвазивна диагностика разполага с три ехокардиографски апарата от висок клас, като единият е допълнително оборудван с компютърен модул за постпроцедурен анализ на данните от извършените изследвания с най-съвременен софтуер за 2Д спекъл-тракинг ехокардиография. Наличната

апаратура и оборудване позволяват да се извършва цялостно изследване на сърдечната механика, включващо изследване на левокамерния лонгитудинален и циркумферентен стрейн, ротация, туист, торсия, изследване на левопредсърден стрейн. Освен това, има възможности за 2Д и 3Д количествен анализ на левокамерната и деснокамерна функции, също 3Д реконструкция на нативни клапи и клапни протези. Има практическа възможност за изследване на левокамерна диссинхрония с всички познати методи от М-мод до 3Д ехокардиография, без ограничения. Две от машините имат сонди за трансезофагеална ехокардиография и един от апаратите - сонда за 3Д-ехокардиография. На разположение в Клиниката е ръчно преносим апарат с два трансдюсера, кардиологичен и абдоминален. Отделението по неинвазивна диагностика разполага и със сектор за стрес ЕКГ-тест изследвания с възможности за извършване на тестовете - както на бягаща пътека, така и на два различни модела велосипедени ергометъра. Разполага също с два различни модела ЕКГ-холтерови системи, както и с холтерова система за артериално налягане. Налице е също съвременно оборудване за изследване на аортна еластичност чрез анализ на скорост на пропагация на пулсовата вълна на основата на каротидо-феморален метод. Отделението по инвазивна кардиология разполага с ангиограф, на който се извършват

[ www.medmag.bg ] 5

КАРДИОЛОГИЯ

всички диагностични и терапевтични процедури на сърдечно-съдовата система, включително и имплантацията на пейсмейкъри. Налични са програматори, съвместими с повечето имплантирани в страната кардиостимулатори. С какви сърдечно-съдови заболявания се срещате в практиката си? В Клиниката по кардиология се осъществява неинвазивна и инвазивна диагностика и лечение на всички сърдечни заболявания, каквито са остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност, всички форми на исхемична болест на сърцето, вкл. остър миокарден инфаркт, нестабилна и стабилна стенокардия, артериална хипертония, усложнена с прояви на сърдечна недостатъчност, хипертонични кризи, ритъмни и проводни нарушения на сърцето, клапни заболявания, възпалителни заболявания на перикарда и миокарда, инфекциозен ендокардит, кардиомиопатии, бело дробен тромбоемболизъм.

6 Medical Magazine | юли 2018

Какво е естеството на вашата работа? В Клиниката по кардиология се оказва специализирана лечебно-диагностична помощ на военнослужещи и цивилни служители от системата на МО, и всички лица от заповядания контингент. Извършва се експертна оценка на годността за военна служба и се дават препоръки за профилактика и рехабилитация на сърдечно-съдовите болести. Освен този специфичен за ВМА контигент, в Клиниката по кардиология се приемат без ограничение граждански лица със сърдечни заболявания, които не са от контингента на ВМА, от цялата страна, независимо от тежестта и от настъпилите усложнения. Приемът на пациенти се осъществява по два независими един от друг начина: Планов прием - през кардиологичен кабинет, който е разположен в консултативно-приемното отделение (поликлиника на ВМА). Приемът се извършва по график, съобразен с натовареността на клиниката. Пациентите се

приемат след предварително издадено направление за хоспитализация от личен лекар или от кардиолог. Прием по спешност през спешния център на МБАЛ - София, ВМА чрез спешен терапевтичен или спешен кардиологичен кабинет. Клиниката по кардиология работи целогодишно, 24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата и има сключен договор с НЗОК по всички клинични пътеки в областта на кардиологията за лица над 18-годишна възраст, с изключение на електрофизиологичните изследвания и кардиохирургията. Съществен елемент от дейността на Клиниката е кардиологичната консултативна дейност. За тази цел са разкрити два центъра: единият на територията на консултативно-приемно отделение (поликлиника ВМА), а другият - на 13 ет. във фоайето пред входа на Клиниката по кардиология. Кардиологичният консултативен център в поликлиниката на ВМА обединява четири кабинета: приемен кардиологичен кабинет и три кардио логични кабинета за функционална диагностика на сърдечно-съдовата система. В приемния кабинет се извършват кардиологична консултация, планов прием на пациенти, профилактични прегледи и експертиза. В трите функционални кабинети се извършват: ЕКГ, холтер 24 часа ЕКГ, стрес ЕКГ-тест на бягаща пътека или велосипеден ергометър и ехокардиография.

Кардиологичният консултативен център за всички клиники и самостоятелни отделения на територията на МБАЛ - София, ВМА е структурно обособен във фоайето на 13-ти етаж и включва: кардиологичен консултативен кабинет, два ЕКГ кабинета и ехокардиографски кабинет. На постоянно разположение са двама кардиолози-консултанти и един ехокардиографист. В Клиниката по кардиология се извършват денонощно и целогодишно високо квалифицирани консултации по спешна кардиология и ехокардиография (трансторакална и трансезофагеална). Какви интервенционални процедури извършвате тук в Клиниката? В Клиниката по кардиология се извършват диагностични и лечебни интервенционални процедури (коронарографии, периферни ангиографии и поставяне на стентове), както и имплантация на пейсмейкъри. Как се промени Клиниката в последните години и какво ново предстои за вас и екипа ви в бъдеще? През последната година и половина Клиниката се промени напълно. Направиха се структурни промени, които определиха нови правила на работа и обучение. Бяха направени и някои щатни промени. Най-същественото, обаче, остава, според моето лично усещане, работата с младите хора, които имат желанието за промяна в стила и манталитета, виждайки

грешките в старата система. Те остават незаменимият потенциал, в който си заслужава да се инвестира. Те са корективът и посоката, те са надеждата за промяна. И ако трябва да се върна на въпроса, как се промени Клиниката, промени се, освен с всичко друго, и чрез подмладяване на личния състав. Това считам, че е от фундаментално значение. Имаме собствена система за обучение на кадри още от студенската скамейка, като в годините всеки сам решава в каква посока предпочита да продължи да се развива. Извършва ли Клиниката по кардио логия научно-изследователска и преподавателска дейност и в какво се състоят те? В годините назад Клиниката е участвала в повече от 25 международни проучвания в областта на кардиологията. Освен това, ежегодно специалис ти от Клиниката участват с доклади и лекции на наши и чуждестранни научни форуми. Публикуват се научни статии, монографии и учебници, разглеждащи важни въпроси от областта на кардиологията. Клиниката е база за обучение на докторанти и специализанти и разполага със собствени лекционна зала, зала за специализанти и докторанти, снабдени с модерни компютри и мултимедийни системи. На обучаващите се предоставят научните публикации, монографии, сборници и учебници, издадени с участието на лекари от клиниката. Към настоящия момент в Клиниката се обучават шест специализанти и двама докторанти. През 2017 г. Клиниката по кардиология беше акредитирана с отлична оценка за срок от пет години за обучение на докторанти. Нещо, което желаете да споделите с читателите на списанието? Абсолютно съм убеден, че трябва да продължим упорито да работим върху качеството на услугата, която предоставяме на нашите пациенти, по два начина: като усъвършенстваме самите себе си и като не преставаме да обучаваме нашите ученици.

[ www.medmag.bg ] 7

КАРДИОЛОГИЯ

Л. Демиревска, д.м., И. Даскалов, д.м. ВМА - София

Кое артериално налягане е нормално? Високото артериално налягане (АН) е водещият рисков фактор за инфаркт на миокарда и мозъчен инсулт. Основните цели при лечението на всяка артериална хипертония (АХ) са свързани с достигане на желаните таргентни стойности и с понижение на сърдечно-съдовия риск. Въпреки че ефективността на антихипертензивната терапия е извън всякакво съмнение, противоречията по отношение на това кои нива на АН са оптимални, продължават.

ПРИЦЕЛНИ СТОЙНОСТИ НА АН

се препоръчва, независимо от това дали доказателствата подкрепят или не подкрепят тази цел, например, при пациенти с хронично бъбречно заболяване или бъбречна трансплантация. Не всички хипертоници са равни. Някои може да са по-млади и да са диагностицирани наскоро с повишено АН, но иначе да са здрави. Други може вече да имат увреждания на таргентните органи като левокамерна

милиона бивши нормотензивни американски граждани стават хипертоници[3]. На Фиг. 1 са представени най-общо прицелните стойности на АН през годините до 2017 г.[2].

хипертрофия, или вече да имат коронарна артериална болест със или без диабет. И накрая, възрастните хипертоници може да са нестабилни, да имат бавна походка и риск от синкопи. По този начин хипертониците имат доста различен сърдечно-съдов риск. Очевидно е, че не може и не трябва да се отнасяме към всички тези хипертоници с еднакъв подход. Трябва да се отнасяме към пациента като индивидуалност, а не само като към рисковия фактор. Лечението на АХ трябва да се основава не само на стойностите на АН, но и степента на сърдечно-съдовия риск.

В миналото като АХ се е определяло систолно АН 100 mmHg плюс възрастта в години. Според по-късните препоръки прицелните стойности на АН стават по-ниски: 140/90 mmHg[1,2]. През 2017 г. American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) определя за нормално АН под 120/80 mmHg. Това повдигна много дискусии, защото над 31 Фиг. 1

Проучвания, влияещи върху прицелните стойности на АН, над които трябва да се използват антихипертензивни лекарства. ACCORD, Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetics; ALLHAT, Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial; HDFP, Hypertension Detection and Follow-up Program; HOPE, Heart Outcomes Prevention Evaluation; HOT, Hypertension Optimal Treatment; HYVET, Hypertension in the Very Elderly Trial; JNC, Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; MRC, Medical Research Council; SHEP, Systolic Hypertension in the Elderly Program; STOP, Swedish Trial in Old Patients with Hypertension; Syst-Eur, Systolic Hypertension in Europe; VA, Veterans Administration Cooperative Study Group[2]

8 Medical Magazine | юли 2018

Прицелните стойности през последните 15 години се съобразяват с възрастта и наличието на захарен диабет (ЗД) и хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) (Табл. 1)[1,3-7]. В новите насоки за ACC/AHA прицелното АН е <130/80 mmHg за всички пациенти, независимо от тяхната възраст и съпътстващи заболявания. Изненадващо, тази унифицирана цел за АН

Табл. 1

Таргентните стойности на АН според възраст и придружаващи захарен диабет и ХБН JNC 7 2003

NICE 2011

ESH/ESC 2013

JNC 8 2014

ACC/AHA 2015

АCC/AHA 2017

> 80 години

<140/90

<150/90

≥60 г. <150/90

<150/90

≥65 г. САН<130

Млади

<140/90 <130/80 (ЗД, ХБН)

<140/90 <140/85 (ЗД, ХБН)

<140/90

140/90

<130/80

Възраст

Табл. 2

Сравнение на категориите АН, съобразно препоръките на European Society of Hypertension/European Society of Cardiology 2013 и American College of Cardiology/American Heart Association 2017 (mmHg) Категория АН

ESC/ESH 2013 Систолно АН

Диастолно АН

Оптимално

<120

и <80

Нормално

120-129

и/или 80-84

Високо нормално

130-139

Стадий 1 АХ

Категория АН

АCC/AHA 2017 Систолно АН

Диастолно АН

Нормално

<120

и <80

и/или 85-89

Повишено

120-129

и <80

140-159

и/или 90-99

Стадий 1

130-139

или 80-89

Стадий 2 АХ

160-179

и/или 100-109

Стадий 2

≥140

или ≥90

Стадий 3 АХ

≥180

и/или ≥110

Изолирана систолна АХ

≥140

и <90

Табл. 3

Прицелни стойности на АН според препоръките за артериална хипертония ESC/ESH 2013 г. Препоръки

Клас

Ниво

Цел за систолно АН <140 mmHg: a) се препоръчва при пациенти с нисък и умерен сърдечно-съдов риск

b) се препоръчва при пациенти с диабет

c) трябва да се обсъди при пациенти с предишен инсулт или ПНМК

IIa

d) трябва да се обсъди при пациенти с коронарна болест

IIa

e) трябва да се обсъди при пациенти с диабетна или недиабетна хронична бъбречна болест

IIa

При възрастни над 80 години със систолно АН ≥160 mmHg има солидни доказателства да се препоръчва понижаване на систолното АН между 150 и 160 mmHg.

При слаби възрастни под 80 години може да се обсъди систолно АН <140 mmHg, докато при немощната възрастна популация стойностите на систолното АН би трябвало да се адаптират спрямо индивидуалната поносимост.

IIb

При отделни възрастни над 80 години с начално систолно АН ≥160 mmHg се препоръчва понижение на систолното АН между 150 и 140 mmHg, ако са в добро физическо и ментално състояние.

Прицелна стойност на диастолното АН <90 mmHg се препоръчва винаги, с изключение на пациентите със захарен диабет, при които се препоръчва диастолното АН <85 mmHg

С годините се променя разпределението на АХ по стадии и стойностите на АН, над които се започва медикаментозно лечение. Според

американските препоръки от 2017 АН 120129/80 mmHg е повишено, АН 130-139/80-89 mmHg се определя като стадий 1 на АХ (преди

[ www.medmag.bg ] 9

КАРДИОЛОГИЯ

това е определяно като предхипертония), АН >140/90 mmHg - като стадий 2 (Табл. 2). В началото се препоръчват само промени в начина на живот. Препоръките за овладяване на стадий 1 АХ са съобразени с подлежащия сърдечно-съдов риск, т.е. само тези с клинично проявено сърдечно-съдово заболяване или изчислена вероятност за атеросклеротична сърдечно-съдова болест над 10% трябва да бъдат лекувани медикаментозно, а останалите би следвало да променят начина си на живот[3]. ESH/ESC от 2013 г. препоръчват започване на антихипертензивно лечение при стадий 1 АХ (140-159/90-99 mmHg) при нисък до умерен риск, когато АН е в този диапазон при няколко повторни посещения, или е измерено амбулаторно и остава в този диапазон въпреки разумния период, по време на който са предприети мерки, свързани с промяна в начина на живот. При стадий 2 и 3 и висок сърдечно-съдов риск се предлага бързо започване на терапия. Прицелните стойности на АН са <140 mmHg за общата и млада популация, <150 mmHg в старческа възраст (>80 години), но при слаби пациенти в старческа възраст <140 mmHg, <140 mmHg при пациентите с диабет и <130 mmHg при пациетите с бъбречна болест и протеинурия. Прицелните стойности на диастолното АН са <90 mmHg при всички групи пациенти, с изключение на диабетиците, при които е <85 mmHg (Табл. 2 и 3)[1]. Европейските препоръки от 2018 г. са по-малко агресивни, в сравнение с американските, и определят систолно/диастолно АН от 130 до 139/85 до 89 mmHg „като високо-нормално АН“, но препоръчват терапия за постигане на прицелна стойност за систолното АН под 140 mmHg при повечето пациенти с високо АН, но също така и под 130 mmHg при тези под 65 години, които го толерират добре. При тези над 65 години може да се желае АН под 130 mmHg, ако е добре поносимо. При всеки, който провежда антихипертензивна терапия, се препоръчва диастолно АН под 80 mmHg[8]. Американските препоръки не правят съществена разлика според възрастта и различни други групи пациенти. Най-сериозен е проблемът с дефиницията за оптимално и прицелно АН в старческа възраст, защото липсват данни от големи рандомизирани клинични проучвания и все още не е ясно дали желаното систолно АН при пациенти на възраст над 80 години трябва да е същото както при по-младите. Повечето препоръки

10 Medical Magazine | юли 2018

през годините са свързани с прицелни стойности на АН под 150/90 mmHg при пациентите над 80-годишна възраст[1,4]. Американските препоръки от 2017 г. въобще не разглеждат тази група пациенти, а определят прицелни стойности на АН от 130/80 mmHg при пациенти над 65-годишна възраст[3].

КЛИНИЧНИ ПРОУЧВАНИЯ, НА КОИТО СА ОСНОВАНИ ПРЕПОРЪКИТЕ ЗА АХ

Американските препоръки са базирани отчасти на проучването SPRINT и в това число на SPRINT Elders с пациенти над 75 години, което показва ползи от интензивното понижение на систолно АН под 120 mmHg. В него се сравнява стандартно антихипертензивно лечение с интензивно антихипертензивно лечение, целящо по-ниски нива на систолно АН. След една година систолно АН в групата с интензивна терапия е средно 121 mmHg, а в групата на стандартно лечение - 136 mmHg. Допълнителното понижаване на АН с 15 mmHg в групата с интензивно лечение намалява комбинираната крайна точка: смърт, миокарден инфаркт, инсулт и сърдечна недостатъчност с внушителните 25%. В SPRINT, обаче, са изключени пациентите с преживян инсулт, захарен диабет, ортостатизъм и други високорискови състояния. Това прави включената в него популация несъвсем реална. Все пак, в групата на интензивно лечение е увеличена честотата на паданията, хипотонията, бъбречната недостатъчност и електролитните нарушения, въпреки че разликите са малки. Важното е, че промяната в бъбречната функция е била обратима. Освен това, в подгрупа от 2000 възрастни хипертоници на възраст >75 години понижаването на систолното АН до 120 mmHg намалява фаталните и нефаталните събития и смъртността по всякаква причина, и не нарушава подвижността или скоростта на походката. Не е наблюдавана разлика и във физическата или когнитивна функция[9-11]. Въпреки това, в голям реален регистър (Irish Longitudinal Study of Ageing) при индивиди >50 години се установява по-висока честота на синкопи при ниското АН, постигнато в SPRINT[12]. Това означава, че честотата на неблагоприятните ефекти от ниското кръвно налягане вероятно е по-висока в реалния свят. В проучването HOPE-3 са наблюдавани лица с междинен риск без сърдечно-съдови заболявания, които са разпределени в групи кандесартан 16 mg плюс хидрохлортиазид

12.5 mg, или плацебо и росувастатин 10 mg, или плацебо, или и двете. В групата с АН приложението на кандесартан 16 mg плюс хидрохлортиазид 12.5 mg не е свързано с пониска честота на сериозни сърдечно-съдови събития, но ползите са по-големи при изходно АН >143.5 mmHg[13]. По този начин изглежда, че за да се постигне клинична полза, нивото на базовото АН и степента на понижаване на АН са основни фактори. Оптималното АН остава несигурно, особено при пациентите със захарен диабет тип 2. Съществува опасение за повишен риск при ниско диастолно АН въз основа на анализ на връзката между АН и сърдечно-съдовия изход при 12 175 високорискови пациенти с диабет тип 2. Диастолното АН под 60 mmHg е свързано с 2.3-кратно повишен риск от миокарден инфаркт. По този начин при пациентите с диабет и повишен сърдечно-съдов риск, дори след добро коригиране на основното заболяване, съществува връзка между ниското диастолно АН и субклиничното увреждане на миокарда и риска от миокарден инфаркт[14]. Интензивното понижаване на АН има положителни ефекти и отрицателни ефекти. Положителните ефекти се изразяват в понижаване на честотата на големите сърдечно-съдови усложнения с 29%, понижаване на сърдечно-съдовата смъртност с 33% и на сърдечната недостатъчност с 37%. Това, обаче, се постига с по-голям брой антихипертензивни медикаменти и повишена честота на странични ефекти. По-ниското АН е свързано и с влошаване на бъбречната функция и с увеличаване на хипотониите, синкопите и други неблагоприятни ефекти. Бързото и забележимо понижение на АН може да увреди бъбречната функция при сърдечно-съдови пациенти, особено при пациенти със сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност и диабет[15-16]. Тъй като АН, както холестерола, има почти линейна връзка със сърдечната смърт и миокардния инфаркт, би могло да се твърди, че по-ниските стойности са по-добри. За съжаление, има граници относно АН, защото трябва да има достатъчно налягане, за да се осъществява мозъчната перфузия. Такава стойност е систолно АН~90-100 mmHg при младите и здрави индивиди[17-18]. Нищо чудно, че мнозина са объркани какви стойности на АН трябва да използваме в нашата ежедневна практика. Когато се стремим към

истинско нормално АН, можем да погледнем назад в дните, когато хората са живели в естествената си среда като ловци и събирачи. Все още съществуват племена, които живеят така, както са живели нашите предци преди хиляди години. Например, АН при племена, живеещи в боливийската амазонска гора, достига средно ~ 116/73 mmHg през целия живот. Те имат също и доста ниски средни стойности на холестерола от 2.4 mmol/L и много по-ниска честота на коронарна калцификация, отколкото американските граждани от същия пол и възраст. Очевидно те се движат много и ловуват цял ден, за да се хранят и ядат риба, месо и плодове. Недостатъкът на техния живот, обаче, са повишените С-реактивен протеин и еозинофили в кръвта им, дължащи се на хронични паразитни инфекции[19]. Други племена, живеещи в района на Амазонка в Бразилия, имат подобно АН, а при индианците Куна то е около 100/70 mmHg, въпреки факта че ядат много сол в допълнение към какаовите растения, които са едни от основните им хранителни вещества. За отбелязване е, че когато се преместят в континенталната част на Панама или в столицата Панама, те показват възрастово зависимото увеличение на АН, характерно за западните популации[20,21]. Защо западните популации имат толкова по-високо АН и постоянно увеличение на систолното АН с възрастта? Няколко фактора могат да допринесат за това: генетични промени; увеличаване на продължителност та на живота; затлъстяването; заседналият начин на живот; и съставът на нашата диета. Нарастващото телесно тегло на всички градски популации е допринесло значително за увеличаването на средното АН. През последното десетилетие се наблюдава увеличаване на наднорменото тегло или затлъстяването до 63% и две трети от американското население с наднормено тегло[22,23]. В Европа тенденциите са по-малко мрачни и доста променливи в различните страни, но затлъстяването също нараства скромно от 13% на 17% в същия период[2]. Това е в остър контраст с описаните вече племена, които имат среден индекс на телесна маса от 22 през целия им живот.

ИНДИВИДУАЛИЗИРАН ПОДХОД ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА АХ

Важно е, че е по-ефективно да се предот врати увреждането на таргентните органи, отколкото да се лекуват последствията,

[ www.medmag.bg ] 11

КАРДИОЛОГИЯ

Фиг. 2

диастолното АН, за да се осигури правилна миокардна перфузия и да се избегне мио кардната исхемия. Това е добре познатата J-крива, която може да не важи за всички, но важи за тези, които вече са развили коронарна болест[17,18]. Индивидуализираният подход е особено важен в хипертензивното лечение. Това се отнася както до съобразяване с възрастта на пациентите и със съпътстващите заболявания, така и с индивидуалната поносимост, така че да се намали рискът от неблагоприятни събития (Фиг 2).

Индивидуализирано поведение при хипертоници, основан на техния 10-годишен риск (включващ фамилна анамнеза, LDL- и HDL-холестерол, тютюнопушене и т.н.), безопасност (включващ бъбречна недостатъчност, коронарна болест, сърдечна недостатъчност, немощност, синкопи и т.н.), както и действителните стойности на АН. Зелено, агресивно понижаване на кръвното налягане; червено, попредпазливо понижаване на кръвното налягане[2]

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

защото ако вече има структурни промени в миокарда или артериите, те не могат да се върнат към изходните нива. Затова се смята, че по-младите хипертоници без съпътстващи заболявания трябва да бъдат лекувани агресивно. В началото се препоръчват нефармакологични мерки, но ако те са неефективни, се започва антихипертензивна терапия[24]. От друга страна, пациентите в напреднала възраст, по-специално с коронарна болест, могат да зависят от определено ниво на

Прицелните стойности на АН се различават в препоръките през годините. Американските препоръки са по-агресивни и определят за нормално АН под 120/80 mmHg и прицелно АН<130/80 mmHg за всички пациенти, независимо от тяхната възраст и съпътстващи заболявания. Според Европейските препоръки нормално АН е под 130/85 mmHg, а прицелно е систолно АН под 140 mmHg при повечето пациенти, като се допускат по-високи стойности при отделни групи пациенти. Независимо от избрания подход, от особена важност е индивидуалният подход, който е съобразен с рисковия профил, възрастта, съпътстващите заболявания и поносимостта на отделните пациенти.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Mancia G, Fagard R, et al. 2013 ESH/ ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159– 2219. 2. Thomas F Lüscher. What is a normal blood pressure? European Heart Journal, Volume 39, Issue 24, 21 June 2018, Pages 2233–2240. 3. Whelton PK et al. ACC/AHA/AAPA/ ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/ PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017;HYP.0000000000000065. 4. James PA, Oparil S, et al. 2014 evidence based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507–520. 5. Williams B, Mancia G,et al. 2018 ESC/

12 Medical Magazine | юли 2018

ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. 6. Chobanian et al. SEVENTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE. DOI: 10.1161/01. HYP.0000107251.49515.c2. 7. Hypertension in adults: diagnosis and Hypertension in adults: diagnosis and management. British Journal of General Practice 2017 VOL 67 PP e306-e313. 8. Burnier M. Hypertension Guidelines. Eur Heart J. 2018 Mar 14;39(11):908-910. 9. Ambrosius WT, Sink KM et al. The design and rationale of a multicenter clinical trial comparing two strategies for control of systolic blood pressure: the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Clin Trials. 2014 Oct;11(5):532-46. 10. Wright JT Jr, Williamson JD et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373:2103–2116. 11. Luscher TF, Sudano I. SPRINT: the race for optimal blood pressure control. Eur Heart J 2016;37:937–941.

12. Briggs R, Kenny RA, Kennelly SP. Does baseline hypotension predict incident depression in a cohort of community-dwelling older people? Data from The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA). Age Ageing 2017;46:648–653. 13. Berlowitz DR, Foy CG, et al. Effect of intensive blood-pressure treatment on patient-reported outcomes. N Engl J Med 2017;377:733–744. 14. Bergmark BA, et al. Blood pressure and cardiovascular outcomes in patients with diabetes and high cardiovascular risk. Eur Heart J 2018;39:2255–2262. 15. Bavishi C, Bangalore S, Messerli F. Outcomes of Intensive Blood Pressure Lowering in Older Hypertensive Patients. J Am Coll Cardiol. 2017 Feb 7;69(5):486-493. 16. Rosendorff C et al. Treatment of Hypertension in Patients With Coronary Artery Disease. Hypertension. 2015;65:000000. 17. Bangalore S, Messerli FH, et al. J-curve revisited: an analysis of blood pressure and cardiovascular events in the Treating to New Targets (TNT) Trial. Eur Heart J 2010;31:2897–2908. 18. Zanchetti A. Blood pressure targets

of antihypertensive treatment: up and down the J-shaped curve. Eur Heart J 2010;31:2837–2840. 19. Kaplan H, Thompson RC, et al. Coronary atherosclerosis in indigenous South American Tsimane: a cross-sectional cohort study. Lancet 2017;389:1730–1739. 20. Mancilha-Carvalho Jde J, Souza e Silva NA. The Yanomami Indians in thе INTERSALT Study. Arq Brasil Cardiol 2003;80:289–300. 21. Hollenberg NK, Martinez G,et al. Aging, acculturation, salt intake, and hypertension in the Kuna of Panama. Hypertension 1997;29:171–176. 22. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults—the evidence report. National Institutes of Health. Obes Res 1998;6 Suppl 2:51s–209s. 23. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of childhood and adult obesity in the United States, 2011–2012. JAMA 2014;311:806–814. 24. Berry JD, Dyer A, et al. Lifetime risks of cardiovascular disease. N Engl J Med 2012;366:321–329.

Medical News Н О В И Н И ,

РА Б О ТА ,

О Б У Ч Е Н И Е

ОБУЧЕНИЕ

Medical News

www.medicalnews.bg www.edu.medicalnews.bg Посетете новата платформа за продължаващо медицинско обучение на www.edu.medicalnews.bg

Медицинската платформа, създадена от лекари. press@medicalnews.bg

КАРДИОЛОГИЯ

М. Цекова1,2, К. Костов2, A. Николов1 1 Катедра Пропедевтика на вътрешните болести, МУ - Плевен 2 Втора клиника по кардиология, УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ - Плевен

Ключови думи: кардиопревнция, рискови фактори, сърдечно-съдови заболявания, сърдечно-съдов риск.

Медицински стандарти за кардиопревенция Сърдечно-съдовите заболявания са водеща причина за заболеваемост и смъртност в европейските страни и в САЩ, поради което през последните десетилетия изучаването на сърдечно-съдовите рискови фактори е един от приоритетите в кардиологията. Както в европейските, така и в американските практически ръководства се определят основните фактори, които повишават риска от фатални сърдечно-съдови събития, формират се рискови групи, според степента на сърдечносъдовия риск, и се дефинират препоръки за кардиопревенция и терапевтично поведение съответно на степента на сърдечно-съдовия риск.

ислипидемията е променящ се рисков фактор (РФ) за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ): исхемична болест на сърцето (ИБС), мозъчно-съдова болест (МСБ), периферна артериална болест (ПАБ). Анализ на епидемиологичните данни от САЩ, Франция, Германия, Италия, Испания, Великобритания и Япония, базирайки се фармацевтичен маркетинг, показва честота на дислипидемиите при 618 от 1000 от популацията на възраст над 20 години[1]. Лечението на дислипидемиите и терапевтичните проучвания са насочени към редукция на атерогенните липиди, специално на LDL-C (липопротеин с ниска плътност). Има доказателства, че снижението на стойностите на LDL-C довежда до редукция на сърдечно-съдовия риск (СС риск).

В Европейските ръководства за кардиопревенция и за дислипидемия десетгодишният риск от фатално сърдечно-съдово събитие при лица без клинични данни за атеросклеротично заболяване или захарен диабет (ЗД), се определя чрез SCORE скалата, на базата на следните РФ: възраст, пол, систолно артериално налягане (САН), общ холестерол (ОХ) и тютюнопушене[2,3]. Оценката на общия сърдечно-съдов риск с помощта на система

14 Medical Magazine | юли 2018

за оценка на риска, като SCORE, се препоръчва при безсимптомни лица на възраст >40 г. без данни за ССЗ, ЗД, изразено бъбречно заболяване или фамилна хиперхолестеролемия[3]. В ръководството по кардиопревенция на Европейското кардиологично дружество (ESC) за кардиопревенция от 2016 г.[2] се препоръчва да се изследва липидният статус при групи с повишен сърдечно-съдов риск (Табл. 1). Фамилната хиперхолестеролемия (ФХ) е сред най-честите наследствени метаболитни нарушения, характеризиращи се със значимо повишени нива на LDL-C. През последните няколко години се уточни оценката на риска от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), като се направи съгласуване между водещите РФ и ИБС-риск еквиваленти, направи се алтернативна рискова оценка спрямо Framingham Risk Score (FRS). В съвременните ръководства се направиха промени в целите на лечението, както и промени в таргетни стойности на LDL-С, според категорията на СС риск[2,3]. Препоръчва се по-агресивно лечение при хора с по-висок СС риск; изтъква се необходимост от достигане на таргетните стойности на LDL-С. Препоръките за медикаментозно лечение - както на ESC, така и на Аме-

риканската кардиологична асоциация (AHA) и на Американския колеж по кардиология (ACC), е продължителна статин терапия в оптимални дози[1,2,3]. Доказателствата за сърдечно-съдови последици/резултати при допълнителни терапии към терапията със статини са недостатъчни. Актуално е определянето на индивидуални таргетните стойности на LDL-С според сърдечно-съдовите рискови фактори на пациента. При Framingham Risk Score ≥5% се приема висок риск от сърдечно-съдови инциденти през следващите 10 години. Пациентите с атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване: ИБС - МИ, ангина пекторис, коронарни процедури (ангиопластика, bypass) се категоризират като пациенти с много висок сърдечно-съдов риск. През последните години се въведе понятието ИБС риск еквивалент: некоронарна форма на атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване - периферна артериална болест, аневризма на коремна аорта, каротидно артериално заболяване, стеноза на бъбречна артерия, ЗД (повече от пациентите със ЗД са с висок риск от сърдечно-съдовите инциденти). При пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) има повишен риск от ИБС и ранна ИБС[3]. ХБЗ се добавя към ИБС риск еквивалент[4],

Състояние/заболяване Изследване на липидния статус е показан при хора със:

Клас препоръки

Ниво на доказателства

Захарен диабет тип 2

Установено сърдечно-съдово заболяване

Артериална хипертония

Тютюнопушене

BMI>30 kg/m или коремна обиколка при мъже >94 cm (90) и при жени >80 cm

Фамилна анамнеза за ранно сърдечно-съдово заболяване

Хронично възпалително заболяване

Хронично бъбречно заболяване

Фамилна дислипидемия

Да се обмисли изследване при мъже >40 г. и при жени >50 г.

Много висок риск Лица с поне 1 от следните фактори: - Документирано ССЗ, клинично или инструментално Документирано ССЗ, вкл.: преживян ОМИ, ОКС или коронарна реваскуларизация или друга артериална реваскуларизационна процедура, инсулт или ПНМК, аортна аневризма или ПАБ. Категорично доказано инструментално ССЗ включва: сигнификантна атеросклеротична плака, доказана със СКАГ или каротиден ултразвук. Не се включва повишеният интима/медия индекс на каротидните артерии. - ЗД с увреждане на таргетните органи - такива като протеинурия, или ЗД с един голям РФ, като изразена хиперхолестеролемия, или АХ. - Тежко ХБЗ (GFR<30 mL/min/1.73 m2) - Изчислен SCORE ≥10% Висок риск

Лица със: - Значително повишен 1 РФ, особено холестерол >8 mmol/l (>310 mg/Dl) вкл. фамилна хиперхолестеролемия или АН≥180/110 mmHg. - Голяма част от пациентите със ЗД (с изключение на млади пациенти със ЗД тип 1 без голям РФ, тези пациенти може да са с нисък или умерен СС риск); - Умерено ХБЗ (GFR 30-50 mL/min/1.73 m2) - Изчислен SCORE ≥5% и <10%

Умерен риск

- SCORE ≥1% и <5% за следващите 10 години. Много хора на средна възраст попадат в тази група.

Нисък риск

- SCORЕ <1%

Ръководството на ESC за превенция на ССЗ от 2016 г. препоръчва оценката на общия СС риск да се базира на системата SCORE при хора на възраст над 40 до 65 години, освен ако не са категоризирани като пациенти с висок или много висок СС риск, на базата на документирано ССЗ или ЗД, ХБЗ или са с високи

Препоръки за изследване на липидния статус при групи с повишен сърдечно-съдов риск

IIb

Категория на СС риск

тъй като има доказателства, които потвърждават, че при хронично бъбречно заболяване 10-годишиният риск от сърдечно-съдов инцидент е >20% (National Kidney Foundation (NKF) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/ DOQI) Group).

Табл. 1

Табл. 2

Категоризация на СС риск според Европейското кардиологично дружество (2016 г.)

стойности на 1 РФ (клас препоръки I, ниво на доказателства C)[3]. В Европейското ръководство по кардиопревенция се акцентира върху индивидуализиана оценка степента на СС риск, както и че най-голяма полза от превантивните мерки и лечение имат пациентите с висок и много висок СС риск (Табл. 2).

МЕДИКАМЕНТОЗНА СТРАТЕГИЯ

Статините се препоръчват като медикаменти на първа линия. LDL-C трябва да се ползва като индикатор на резултата от терапията и e глав-

[ www.medmag.bg ] 15

КАРДИОЛОГИЯ

Фиг. 1

стойности на LDL-холестерола се достигат, толкова е по-нисък рискът от сърдечно-съдови инцидент[3,4]. В проучването CARDIS за първична превенция на СС заболявания с аторвастатин при болни със ЗД тип 2, което е мултицентрово, рандомизирано плацебо контролирано, се доказва безспорната полза от приложението на аторвастатин за редукция на СС риск при болни със ЗД тип 2 (Фиг. 1 и Фиг. 2).

Фиг. 2

на цел на лечението в терапевтичните стратегии[2,3]. В ръководствата са определени таргетни стойности LDL-C, според сърдечно-съдовия риск. Има убедителни данни за ефективна редукция на сърдечно-съдовите инциденти при приложението на статини. Намаляване на LDL-С при статин терапия корелира с редукция на релативния риск от сърдечно-съдовите инциденти с 30-35%[3,4]. Освен редукция на LDL-С, статините имат и плейотропни ефекти. Независими плейотропни ефекти на статините са: противовъзпалителен; подобряване на ендотелната функция; имуномодулация; антиоксидантен; делипидизиращ, модулиращ, стабилизиращ ефект върху атеросклеротичната плака; антитромботичен; антипролиферативен. Редукцията на сърдечно-съдовите инциденти при добавяне на друг липидредуциращ медикамент е дискутабилна. Според Европейско кардиологично дружество и Европейско дружество по атеросклероза сърдечно-съдовата и общата смъртност се редуцират пропорционално на степента на намаляване на LDL-C. Данните от клинични изследвания в продължение на 30 години доказват, че LDL-С е утвърден модифицируем рисков фактор са ССЗ. Данните от мета-анализи на голям брой клинични проучвания показват, че всяко намаление с 1 mmol/L на LDL-C намалява годишния СС риск с повече от 28%, освен това няма доказателства за долен праг на LDL-холестерола[2,4]. Изводите от TNT, JUPITER и PROVE-IT са, че колкото по-ниски

16 Medical Magazine | юли 2018

Според ръководствата на European Atherosclerosis Society (EAS), LDL-C е критерий за терапевтичен ефект[3]. Препоръките на ESC за превенция (2016 г.) за таргетни стойности на LDL-C при терапия със статини според степента на СС риск са следните: 1. При пациенти с много висок СС риск: (сърдечно-съдово заболяване, тип 2 захарен диабет, тип 1 захарен диабет с таргетно органно увреждане, умерено до тежко ХБЗ или SCORE >10%) таргетна стойност на LDL-C <1.8 mmol/L (<70 mg/dL) и/или >50% редукция на LDL-C, ако не се достига до таргетни стойности. 2. При пациенти с висок СС риск: (множество рискови фактори, и SCORE >5%-<10%) таргетна стойност на LDL-C <2.5 mmol/L (<100 mg/dL). 3. При срeден СС риск: (SCORE >1%-<5% таргетна стойност на LDL-C <3 mmol/L (<115 mg/dL). Според ЕАS гайдлайни, още при първа визита се препоръчва да стартира статин терапия в максимални дози: аtorvastatin 80 mg; rosuvastatin 40 mg; pitavastatin 4 mg; simvastatin 80 mg не се препоръчва (висок риск от миозит, рабдомиолиза)[2,4]. Препоръчва се оценка на ефикасността и безопасността на лечението на 4-та-6-та седмица. Максималната статин терапия при много пациенти не осигурява достигане до LDL-C таргетни стойности и в такива случаи може да се обсъди: добавяне на ezetimibe към статин терапия. Статин - ezetimibe комбинацията редуцира LDL-C до 60-70% . При LDL-C >70 mg/L (1.8 mmol/L), при пациенти с много висок риск, които са с ИБС или диабет тип 2, може да се добави и трети агент – секвестрант на жлъчни киселини. При пациенти с високи триглицериди и нисък HDL-C или триглицериди >500 mg/dL (>5.7 mmol/L) се обмисля високоефективен статин заедно с фибрат. Допълнителна LDL-афере-

за се обмисля при много високо рискови пациенти с ИБС, резистентен на терапия LDL-C или при статин нетолерантност. При пациенти с хетерозиготна фамилна дислипидемия и много висок риск, в случаите когато не се постигат прицелните стойности със статиновата терапия или с непоносимост към статини, може да се приложи PCSK9 антитяло (еволoкумаб)[2]. Средната допълнителна редукция на LDL-C е от 55% до 76%. Сравнено с плацебо при пациенти с HeFH (хетерозиготна фамилна дислипидемия), еволокумаб 140 mg, приложен подкожно на всеки две седмици, води до средна редукция на LDL-C с 60.2%, а месечното приложение на еволокумаб 420 mg, води до средна редукция на LDL-C от 65.6%[5]. Диабетната дислипидемия е по-атерогенна от дислипидемията като цяло и води до по-висок риск от СС заболявания[6,7]. Резултат от инсулиновата резистентност е повишеното отделяне на свободни мастни киселини от мастните клетки. Пациентите с диабет тип 2 са изключени от калкулатора за системна оценка за коронарен риск (SCORE). ESC определя като група с повишен риск: диабетици без ССРФ или увреда на таргетен орган = висок риск и диабетици с ≥1

Фиг. 3

ССРФ и/или увреда на таргетен орган = много висок риск. ESC препоръчва статинова терапия при пациенти със ЗД и прицелни нива на LDL-C при: висок риск <2.5 mmol/L и при пациенти с много висок риск <1.8 mmol/L или редукция на LDL-C ≥50% на изходните стойности[3]. Различните ръководства (ADA - Американска диабетна асоциация; AHA -Американска сърдечна асоциация; EASD - Европейска асоциация за изучаване на диабета; ESC - Европейско дружество по кардиология) препоръчват при пациенти с контролиран диабет и без статинова терапия: промяна на начина на живот + започване на статинова терапия[3,7,8] (Фиг. 3). В кариопревенцията се акцентира както върху постигане на прицелните стойности на LDL-C в отделните рискови групи, така и върху поддържане на оптимални стойности на артериалното налягане и върху общите препоръки за здравословен начин на живот. Основно място

Кардиопревенция

Препоръки

Тютюнопушене

Без излагане на тютюнев дим

Диета

Храна – предимно пълнозърнести храни, зеленчуци, плодове, избягване на сатурирани мазнини

Физическа активност

Поне 150 мин. седмично (30 мин., 5 дни в седм.) умерена физическа активност или 75 мин. седмично интензивна физическа активност (5 дни по 15 мин. дн.)

Телесно тегло

BMI 20-25 kg/m2. Обиколка на талията <94 сm за мъже и <80 сm за жени

АН

<140/90 mmHg

Липиди LDL-C HDL-C Триглицериди

Много висок риск: таргет LDL<1.8 mmol/L Висок риск: таргет LDL<2.6 mmol/L Препоръчва се >1.0 mmol/L мъже; >1.2 mmol/L - жени Препоръчва се <1.7 mmol/L

ЗД

HbA1c<7%

Табл. 3

[ www.medmag.bg ] 17

КАРДИОЛОГИЯ

При клинично здрави хора СС риск е резултат от множество фактори, което е основание за тотален подход в превенцията. SCORE, скалата с която се оценява 10-годишният риск за фатално ССЗ се препоръчва като база за терапевтичен подход. Препоръчва се валидираният локален SCORE при хора над 40-годишна възраст. При индивиди с висок и много висок риск е необходимо незабавна корекция на РФ. При по-млади хора, които са с нисък абсолютен риск, може да е на лице много висок релативен риск - използва се скала за релативен риск и се определя тяхната “рискова възраст”[3]. Най-важната група, която трябва да се тества за фамилна хиперхолестеролемия и трябва да се третира със статини, са хората <50 г. с фамилна анамнеза за ранна ИБС (с родственик от първа линия с ранно ССЗ: мъже <55 години и жени <65 години)[3,9].

в съвременната стратегия за кардиопревенция заемат и промяна в начина на живот, здравословно хранене, под-

държане на нормално телесно тегло и ежедневна двигателна активност (Табл. 3).

Възрастта е доминиращият сърдечно-съдов РФ и повече от по-възрастните хора на възраст на и над 65 години са с висок или (много висок) риск. Особено при хората в напреднала възраст, контролът на РФ е спорен. Препоръките за контрол на РФ при хората в напреднала възраст не са толкова стриктни и трябва внимателно да се проследяват лечението и страничните ефекти. Благоприятните резултати от контрола на РФ при хората в напреднала възраст не са категорично доказани.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. JACC 2014,vol 63,25,2890-2934. 2. European Guidelines in Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal 2016;37:2315-2381. 3. Alberico L Catapano еt al. 2016 ESC/ EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. European Heart J, 2016; 37 (39): 2999–3058 4. ESC/EAS Guidelines for the manage-

18 Medical Magazine | юли 2018

ment of dyslipidemias Еuropean Heart J, 2014;35;2146-2157. 5. Robinson JG, Nedergaard BS, Rogers WJ et al. Effect of evolocumab or ezetimibe added to moderate- or high-intensity statin therapy on LDL-C lowering in patients with hypercholesterolemia: the LAPLACE-2 randomized clinical trial. JAMA,2014, May,14;311 (18):1870-82. 6. Sever et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-1158. 7. Rydén L et. Al ESC Guidelines on dia-

betes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. 8. Fox CS et. al Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Re-

cent Evidence: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care 2015 Sep;38(9):1777-803. 9. Homozygous familial hypercholesterolemia: new insights and guidance for clinicians to improve detection and clinical management. A position paper from the Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia of the European. Atherosclerosis Society. Еuropean HeartJ, 2014;35;2146-2157.

СЛ Ъ

УХА П

КОЖ НИ

ЕВО ИЗГАР НЧ

Е ЯН

ИВИ БР

О НИЯ Т КО ВА

И АР М

ЕРГИИ И О АЛ

КАРДИОЛОГИЯ

Ст. Павлов, В. Байчева, Н. Гочева МБАЛ „Национална кардиологична болница” ЕАД Клиника по кардиология - София

Антикоагулация – актуални проблеми Primum Non Nocere

Съкращения и акроними: INR = международно нормализирано съотношение NOAK = нови перорални антикоагуланти OAK = орална антикоагулация TE = тромбемболизъм VTE = венозен тромбемболизъм

Хроничната перорална антикоагулация често изисква прекъсване по различни причини и продължителност. Дали да се застъпва с хепарин или други антикоагуланти, е често срещана клинична дилема. Свидетелствата, които дават информация за вземането на решения, са ограничени, което прави настоящите указания неясни и неточни. Нещо повече, индикациите за прекъсване на антикоагулацията изглежда, че са неясни. Нови проучвания с наблюдения и скорошно голямо рандомизирано проучване показват значителни периоперативни или перипроцедурни нива на кървене без намаляване на тромбемболизма, когато се използва преминаване към други антикоагуланти. Такова кървене може също да увеличи заболеваемостта и смъртността. В светлината на тези открития предпочитанията на лекарите за рутинно застъпване на антикоагулацията по време на хронични прекъсвания на антикоагулацията може да са твърде агресивни. Повече рандомизирани проучвания, като например PERIOP2 (двойно-сляпо, с рандомизиран контрол проучване на пост-оперативна терапия за преминаване към хепарин с ниско молекулно тегло срещу плацебо-застъпваща терапия при пациенти, които са изложени на висок риск от артериален тромбемболизъм), ще подпомогнат насочването на перипроцедурното контролиране на антикоагулацията при показания, като например венозен тромбемболизъм и механични сърдечни клапи. Междувременно лекарите следва внимателно да обмислят както необходимостта от прекъсване на пероралната антикоагулация, така и практиката на рутинно застъпване, когато е указано прекъсване на антикоагулацията.

Съединените щати всяка година се дават повече от 35 милиона рецепти за перорална антикоагулация (OAK). Състоянията, които се лекуват с ОАК, включват предсърдно мъждене, механични сърдечни клапи, венозен или артериален тромбемболизъм и устройства за подпомагане на левокамерната функция. Всяка една произволна година 15% до 20% от тези пациенти ще бъдат подложени на инвазивна процедура или операция, която прекъсва тяхната хронична ОАК, поставяйки ги в повишен риск от тромбемболизъм (ТЕ), кръвоизлив и смърт. Периоперативният или перипроцедурният (наричан тук по-долу просто перипроцедурен) контрол на антикоагулацията е често срещана клинична дилема, която често води до значителни нежелани реакции. Клиничното значение на този често срещан проблем и липсата на окончателни доказателства, които да

20 Medical Magazine | юли 2018

ръководят вземането на медицински решения, в крайна сметка доведоха до провеждане на съответните клинични изпитвания, едно от които приключи неотдавна. Същевременно, настоящите указания от Американската сърдечна асоциация (AHA), Американския колеж по кардиология (ACC), Американското ритмологично общество (HRS) и Американския колеж на гръдните лекари (ACCP) все още не са взели под внимание констатациите от това проучване и продължават да се основават на обсервационни проучвания и експертни становища. Въпреки това, указанията са еднозначни до голяма степен по три важни принципа: 1. OAK не трябва да се прекъсват за процедури с нисък риск от кървене. 2. При пациентите с най-висок риск от ТЕ без риск от прекомерно кървене трябва да се обмисли преминаване към хепарин. Обратно, при

тези с нисък риск от ТЕ не трябва да се предприема това. 3. Междинните рискови случаи (Табл. 1) трябва да се решават индивидуално, като се вземат предвид специфичните за пациента и процедурите рискове от кървене и ТЕ. Пациентите с нисък риск от ТЕ не следва да представляват клинична дилема. И все пак проучванията сред лекарите за предпочитанията за перипроцедурно преминаване към хепарин показват, че приблизително 30% от лекарите избират да застъпват пациенти с нисък риск от ТЕ, поради надценяване на риска от тромбоза. Има дори по-голяма разнородност в практиката при пациенти с междинни или неясни рискове от кървене или ТЕ. Текущите данни, включително наскоро завършеното изпитване BRIDGE (застъпваща антикоагулация при пациенти, които се нуждаят от временно прекъсване на терапията с

Табл. 1

Индикации за АК Рискова група

Висока

Механични сърдечни клапи • Митрални клапни протези • Топчести или дискови аортни клапни протези • МСИ/ТИА <6 м. поне

• Двупластинкова Умерена аортнаклапна протеза или друг рисков фактор

Ниска

• Двупластинкова аортнаклапна протеза без други рискови фактори

Предсърдно мъждене

ВТЕ

• CHADS2 скор 5 или 6 • МСИ/ТИА преди <3 м. • Ревматично клапна болест на сърцето

• ВТЕ <3 м. поне • Придружаваща тромбофилия

• CHADS2 скор 3 или 4

• ВТЕ преди 3-12 м. • Без предишна тромбофилия • Рецидивиращ ВТЕ • Активен туморен процес

• CHADS2 скор 2 или помалко без подлежаща МСИ/ТИА

• ВТЕ >12 м. без други съпътстващи рискови фактори

Стратификация на риска за периоперативен тромбемболизъм, както е предложено от ACCP

Данни от указанията на Американския колеж на гръдните лекари: *Да се определи обективно точната високорискова категория може да е трудно при липсата на изследвания, които да потвърдят ползата от хепариново преминаване при такива пациенти. †Недостатъчност на протеин С, протеин S или антитромбин; антифосфолипидни антитела; множество анормалности; ‡МСИ рискови фактори включват: предсърдно мъждене, предходен МСИ/ТИА, високо кръвно налягане, диабет, застойна сърдечна недостатъчност, възраст >75 години, § хетерозиготен фактор V Leiden или протромбинова генна мутация. CHADS2 = застойна сърдечна недостатъчност, високо кръвно налягане, възраст >75 години, диабет и инсулт; МСИ = мозъчно-съдов инцидент; ТИА = преходна исхемична атака; ВТЕ = венозен тромбемболизъм;

Табл. 2

Ендоскопия

Процедури, подходящи за непрекъсната терапия с ОАК

Биопсии Ендоваскуларни интервенции Перкутанни коронарни интервенции Сърдечни електрофизиологични изследвания и аблация Имплантиране на сърдечни устройства (пейсмейкъри, дефибрилатори, записващи устройства) Очна хирургия - катаракта Дерматологична хирургия Екстракция на зъб Епидурална анестезия при интервенции Малки несърдечни операции Протезиране на колянна става Артроскопска хирургия

варфарин, поради избор на инвазивна процедура или хирургия) (виж по-нататъшната дискусия), показват, че нивата на перипроцедурно кървене са значително по-високи от нивата на тромбозата в тази група. Целта на този анализ не е да се представят детайлите за определяне на времето, дозите или спецификацията на застъпващата антикоагулация. По-скоро ще прегледаме наличните данни по конкретни въпроси, които възникват в клиничната практика, за да се индивидуализира по-добре вземането на решения и да се намалят нежеланите събития. Ние ограни-

чихме обхвата на дискусията до контрола на антикоагулацията. Перипроцедурният контрол на антиагрегантни агенти е предмет на друго разглеждане.

ПОТВЪРЖДАВАНЕ НА ПОКАЗАНИЯТА НА ОАК

При определяне на оптималната перипроцедурна стратегия за антикоагулация, критична първа стъпка е пълното оценяване на показанието за хронична ОАК. В някои случаи е възможно вече да не може OAK да се изисква. Например, пациент, който е бил на лечение с варфарин/аценокумарол, може да се яви за

[ www.medmag.bg ] 21

КАРДИОЛОГИЯ

ЦЕНТРАЛНО ИЗОБРАЖЕНИЕ ЗАСТЪПВАЩА АНТИКОАГУЛАЦИЯ - АЛГОРИТМИ ЗА ПЕРИПРОЦЕДУРНА ПРЕКЪСВАЩА И ЗАСТЪПВАЩА АНТИКОАГУЛАЦИЯ Алгоритъм, показващ вземането на решения за перипроцедурно прекъсване на хронична пероална антикоагулация (горе) и за перипроцедурна застъпваща антикоагулация (долу). OAK = перорална антикоагулация.

процедура за една дълбока венозна тромбоза, която се е появила преди повече от 6 месеца. В такава ситуация прекратяването на OAK е най-подходящо и ще опрости контрола на перипроцедурната антикоагулация. В някои случаи ОАК е предпочитана за остро лечение на съществуващ или скорошен ТЕ (т.е. през последните 3 до 6 месеца). Въпреки че временното прекратяване на първичната профилактична ОАК може да е подходящо, лечението на активна тромбоза не трябва да се прекъсва, ако е възможно. Освен ако спешно не е необходима хирургична операция с висок риск от кървене, най-добре е да се отложи процедурата, докато рискът от ТЕ намалее.

ИЗБЯГВАЙТЕ ПРЕКЪСВАНИЯТА НА OAK

Перипроцедурното прекъсване на ОАК си остава рутинна практика за много клинични специалисти. Последните данни показват, че 40% до 60% от прекъсванията на ОАК може да не са необходими. Проучването на дерматологични хирурзи от 2005 г. показва, че 44% от тях рутинно прекъсват ОАК за дерматологична хирургия - процедура с нисък риск от кървене. Други проучвания аналогично разкриват, че 90% до 100% от лекарите биха прекъснали ОАК и дори ще застъпват пациенти, които са подложени на процедури с нисък риск от кървене, независимо от риска от ТЕ.

22 Medical Magazine | юли 2018

ОАК не трябва да се прекъсва при пациенти, при които се извършват процедури с нисък риск от кървене, особено при тези с повишен риск от ТЕ. Непрекъснатият ОАК през целия перипроцедурен период не е свързан с повишен риск от кървене при много процедури и операции, особено когато се цели пониско международно нормализирано отношение (INR) от 2.0 (Табл. 2). По ирония, продължителната терапия с ОАК може парадоксално да намали перипроцедурното кървене, спрямо прекъснатия такъв с хепариново преминаване. Освен това, прекъсването и повторното започване на ОАК може да се свърже

с увеличаване на случаите на инсулт. В едно ретроспективно проучване започването на варфарин е увеличило повече от два пъти риска от инсулт през първата седмица, в сравнение с неантикоагулираните контролни пациенти. Този парадокс може да се дължи на ранно изчерпване на зависимите от витамин К фактори, протеини С и S, създаващи хиперкоагулационна среда. Относително големи операции могат също да понасят продължаване на ОАК. Например, някои ортопедични операции могат също да се окажат толерантни към непрекъсната ОАК терапия. Роудс и екип ретроспективно са анализирали 77 пациенти, подложени на цялостно протезиране на коляното; 38 пациенти остават на варфарин през целия периоперативен период. Не се отчитат значими разлики в нивата на кръвопреливане, усложнения на раните или повторна операция между двете групи. Рандомизирани проучвания изглежда потвърждават тези наблюдения. Бяха проведени две рандомизирани проспективни проучвания за директно сравнение на безопасността и ефикасността на непрекъснатия

Година на публикуване

2003

2012

2015

Проучване/първи автор

Dunn et al.

Siegal et al.

Steinberg et al.

Clark et al.

Cavalcanti et al.

RE-LY

BRIDGE

Комбинирано†

34 1

Мета анализ Проспективна кохорта Ретроспективна кохорта Ретроспективна кохорта Анализ на изминало събитие Рандомизирано контролирано проучване Преглед

20012010

20102011

20062012

20042012

20052008

20092014

20012015 39

Систематичен преглед

19662001

22.334

1.813

4.106

1.812

2.280

12.278

1.176

№ на Брой на проучваслучайте нията

Вид на изследването

Период на проучване

0.94 (93)

0.3 (3)

1.5 (12)

Неналичен

0 (0)

0.8 (4)

1.0 (73)

0.6 (1)

Застъпване

0.52 (65)

0.4 (4)

0.5 (17)

Неналичен

0.2 (3)

0.5 (9)

0.6 (32)*

0.6 (6)

0.71

0.39

0.71

0.00

0.17

0.57

0.85*

0.60

Без заОбщо % стъпване

Тромбемболични събития

3.5 (323)

3.2 (29)

6.6 (53)

Неналичен

2.2 (12)

3.6 (18)

3.3 (211)

Неналичен

Застъпване

1.2 (110)

1.3 (12)

1.8 (58)

Неналичен

0.2 (2)

1.2 (20)

0.9 (18)*

Неналичен

2.38

2.3

2.7

20.0

0.8

1.7

2.7*

Неналичен

Без заОбщо % стъпване

Голямо кървене Без застъпване Неналичен 1.9 (100) 1.8 (31)

0.2 (2)

Неналичен

13.3 (122)

2.8 (255)

Застъпване Неналичен 11.6 (833) 3.7 (19)

2.7 (15)

Неналичен

24.1 (216)

11.8 (1.083)

7.33

18.64

Неналичен

0.94

2.19

7.56

Неналичен

Общо %

Всякаво кървене

Табл. 3

Обобщение на всички проучвания, изследвали перипроцедурни усложнения при антикоагулационна стратегия от 1966 г. до 2015 г.

Стойностите са n или % (n), освен ако не е указано друго. * Деноминаторът се различава спрямо броя на обявените случаи (12 278), поради хетерогенността на дефинициите и докладването на събитията между разгледаните изследвания. † Дън и екип. са изключили от комбинираните крайни суми, за да представят най-актуалните данни. RE-LY = Рандомизирана оценка на дългосрочна антикоагулантна терапия с Дабигатран етексилат.

[ www.medmag.bg ] 23

КАРДИОЛОГИЯ

Фиг. 1

Инсулти и преходни исхемични атаки се наблюдават при двама пациенти на непрекъснат варфарин (0.3%), без статистически значима разлика между групите.

Нива на перипроцедурни тромбемболизъм и кървене Сравнение на нивата на перипроцедурни събития със застъпваща стратегия (А) и индикация за перорална антикоагулация (В). Стойностите представляват обобщени данни от Кларк и екип, Стайнберг и екип, Кавалканти и екип, Визонски и екип, RELY (рандомизирана оценка на дългосрочна антикоагулантна терапия с Дабигатран етексилат), и BRIDGE. Общите нива на кървене не са налични по индивидулана индикация за перорална антикоагулация

Независимо от това, в много случаи ще е необходимо прекъсване на хроничната антикоагулация, за да се избегне прекомерно кървене, свързано с процедура или операция. За да се оправдае застъпващата антикоагулация, рискът от ТЕ при липса на антикоагулация трябва да бъде достатъчно голям, за да се оправдае рискът от кървене, дължащ се на хепариново застъпване. Въпреки това, както е посочено в следващия текст, рискът от ТЕ обикновено е умерен и над него надделява рискът от кървене, свързан със застъпването с хепарин.

варфарин спрямо преминаването към хепарин. В едно проучване от 2007 г. 214 пациенти на ОАК, подложени на екстракция на зъб, са рандомизирани или за продължаване на варфарин, или за спиране на варфарин и преминаване към хепарин. Прекъсване на варфарин без застъпване не е проучвано. Не са наблюдавани случаи на ТЕ в нито една от групите, в съответствие с ниската честота на ТЕ, наблюдавана в други проучвания. Важно е, че близо половината от пациентите са с предполагаем висок риск от ТЕ, с клапни протези или предсърдно мъждене с клапно заболяване. Нивото на кървене също е сходно между пациентите с непрекъснат варфарин спрямо тези с преминаване към хепарин (7.34% срещу 4.76%, съответно, р>0.05). Проучването BRUISE CONTROL (преминаване или продължаване с кумадин при хирургия за поставяне на устройство, рандомизирано контролирано проучване), публикувано през 2013 г., рандомизира 681 високорискови пациенти, подложени на имплантация на пейсмейкър или дефибрилатор, чрез или без прекъсване на OAK, или с прекъсване на OAK с хепариново преминаване. Поради високия риск от ТЕ на изследваната популация, отново не са съпоставяни с рамо на прекъсната ОАК без преминаване към хепарин. Изследователите установяват, че хепаринът е породил повече от 4 пъти повече клинично значими хематоми на ложето, отколкото при пациентите на варфарин без прекъсване (16% срещу 3.5%, р<0.001).

24 Medical Magazine | юли 2018

КАКЪВ Е РИСКЪТ ОТ ТРОМБОЗА И КЪРВЕНЕ В ПЕРИПРОЦЕДУРНИЯ ПЕРИОД?

Перипроцедурният ТЕ не е често срещан. Действителната честота на пери-процедурен ТЕ за незастъпваща OAK е малка; оценена на приблизително 0,53% от нашия преглед на над 23 000 прекъсвания на ОАК при 70 проучвания от 1966 до 2015 г. (Табл. 3, Фиг. 1А). От същата база данни нивото на ТЕ за пациенти, при които е извършено преминаване с хепарин, е малко по-високо, 0,92%. Действителната честота вероятно е по-висока при липса на застъпване, но в тези обсервационни проучвания тя се влияе от личното мнение на клиничния специалист за по-голям риск от ТЕ, който води до решението за застъпване с хепарин. Честотите на кървене и ТЕ варират според индикацията за ОАК (Фиг. 1Б). При предсърдно мъждене ежедневният риск от инсулт или преходна исхемична атака на отделния пациент може да бъде приблизително определен, като се раздели годишният риск от инсулт на 365 дни. Въпреки че може да се очаква по-голяма тромбоза в перипроцедурния период чрез позоваване на триадата на Вирхов, обсервационни проучвания не поддържат тази хипотеза. Например, в ORBIT-AF (регистър на резултатите за по-добро информиране за лечение на предсърдно мъждене), перипроцедурната кохорта наблюдава 0.35% ниво на инсулт за 30 дни. При използване на средния резултат на ORBIT-AF CHA2DS2-VASc от 4.1, съответстващ на годишен риск от инсулт от приблизително 4.2%, изчисленият 30-дневен риск от инсулт е изненадващо подобен на 0.35%.

А Голямо кървене Проучване от субгрупа

Застъпен

Незастъпен

Събития

Общо

Събитие

Тежест %

Общо

Daniels et al., 2009 15 342 5 213 Garcia et al., 2008 4 108 2 1185 Jaffer et al., 2010 13 229 3 263 McBane et al., 2010 14 514 2 261 Wysokinski et al., 2008 6 204 4 182 Общо 1397 2104 (95% доверителен интервал) Общо събития 52 16 Хетерогенност: Tau2 = 0.50; Chi2 = 8.41, df = 4 (P = 0.08); I2 = 52% Тест за цялостния ефект: Z = 2.92 (P = 0.004) Б Тромбемболични Застъпен Незастъпен събития Проучване от субгрупа Събития Общо Събитие Общо Daniels et al., 2009 4 342 Garcia et al., 2008 0 108 Jaffer et al., 2010 1 229 Marquie et al., 2006 0 114 McBane et al., 2010 10 514 Tompkins et al., 2010 1 155 Varkarakis et al., 2005 0 25 Wysokinski et al., 2008 3 204 Общо 1691 (95% доверителен интервал) Общо събития 19 Хетерогенност: Tau2 = 0.00; Chi2 = 3.68, df = 7 (P = 0.82); I2 = 0% Тест за цялостния ефект: Z = 0.67 (P = 0.50)

24.9% 15.3% 21.0% 17.9% 20.8% 100.0%

Тежест %

1 7 3 2 6 6 3 4

13 1185 263 114 261 513 762 182 3493

8.8% 5.2% 8.2% 4.6% 40.5% 9.4% 4.7% 18.6% 100.0%

За механичните сърдечни клапни протези периоперативният риск от ТЕ е приблизително 1%. По-старите проучвания (най-вече от 70-те и 80-те години на миналия век) дават по-висока честота на възникване на периоперативен ТЕ. Тези по-стари проучвания, обаче, включват пациенти с по-високорискови клапи, като топчести и дискови клапи, които са били много по-чести през този период. В едно по-съвременно проучване с 45 пациенти с механични аортни и/или митрални клапи, които са били подложени на операции на централната нервна система между 2004 и 2012 г., не са настъпили ТЕ събития при средна липса на антикоагулация от 7 дни. При повече от една трета от тези пациенти не е имало застъпване с хепарин. Трябва да се отбележи, че 20% от тези пациенти са имали сериозно кървене. Що се отнася до венозния тромбемболизъм (ВТЕ), едно скорошно обсервационно проучване на 1 257 пациенти е установило само 6 повтарящи се ВТЕ събития (0.4%) през перипроцедурния период. От 236 пациенти с умерен до висок риск от рецидивиращ ВТЕ е имало само 1 събитие. При две трети от тези пациенти не е имало застъпване с хепарин. Не е установена разлика в рецидивиращия венозен тромбемболизъм между двете групи.

Съотношение M‐H, Random, 95% доверителен интервал 1.91 [0.68, 5.33] 22.75 [4.12, 125.68] 5.22 [1.47, 18.54] 3.63 [0.82, 16.08] 1.35 [0.37, 4.86] 3.60 [1.52, 8.50]

Съотношение M‐H, Random, 95% доверителен интервал

Odds ratio M‐H, Random, 95% доверителен интервал 2.51 [0.28, 22.60] 0.72 [0.04, 12.76] 0.38 [0.04, 3.68] 0.20 [0.01, 4.14] 0.84 [0.30, 2.35] 0.55 [0.07, 4.59] 4.25 [0.21, 84.56] 0.66 [0.15, 3.01] 0.80 [0.42, 1.54]

Odds ratio M‐H, Random, 95% доверителен интервал

Фиг. 2

Съотношение на вероятностите за голямо кървене и тромбемболитични събития при застъпване Блобограма за голямо кървене от Сийгал и екип показва значителен коефициент на вероятност от 3,6 за пациенти, получаващи застъпваща антикоагулация (А). Няма значителна разлика в тромбемболичните събития между преминаване и липса на преминаване (В). CI = доверителен интервал; M-H = Мантел – Хензел.

Механичните устройства за подпомагане на лявата камера (LVADs) са все по-често срещано показание за ОАК. Управлението на перипроцедурната антикоагулация при тези пациенти е сложно и липсва съгласие по въпроса. Кумулативните нива на ТЕ са изненадващо умерени, въпреки вероятните чести субтерапевтични INR (отчетено от опита на антикоагулационните клиники). Бойл и екип показват, че при 331 пациенти с такова устройство (HeartMate II LVADs (Thoratec, Pleasanton, California) честотата на ТЕ (исхемичен инсулт и тромбоза на истройството) е 1.5% в рамките на една година. Тромботични събития се свързват с INR<1.5, а хеморагични събития - с INR>2.5. Същевременно, голям кръвоизлив е възникнал 6 пъти по-често от ТЕ. Друго ретроспективно проучване изследва пациенти, които по различни причини никога не са постигнали постоперативно парциално тромбопластиново време >40 s след имплантирането на горепосоченото устройство HeartMate II. Въпреки че нивата на инсулт и помпена тромбоза са високи, субтерапевтичните пациенти са били в по-критично състояние от тези с пълна антикоагулация. Същевременно, те са имали абсолютно намаляване на риска от 11% по-малко хеморагични събития, отколкото аналогичните участници с антикоагулация.

[ www.medmag.bg ] 25

КАРДИОЛОГИЯ

Фиг. 3

Перипроцедурни антитромботични стратегии Прекъсването на варфарин поражда антикоагулационна дупка (А). Различни стратегии (С до К) се стремят да постигнат теоретично идеалното преминаване (В). Вижте текста за обсъждане. INR = международно нормализирано съотношение; NOAK = нови перорални антикоагуланти

КЪРВЕНЕТО Е МНОГО ПО-ЧЕСТО СРЕЩАНО ОТ ТРОМБОЗАТА

Усреднените данни на най-скорошните проучвания показват съотношение на перипроцедурното кървене към тромбозата приблизително от 13:1 с преминаване към хепарин и 5:1 без преминаване (Фиг. 1), което предполага, че чистият ефект от преминаването е небалансиран към кървене. В голям систематичен преглед и мета-анализ на 34 обсервационни проучвания на застъпваща антикоагулация Сийгал и екип установяват коефициент на вероятност от 3.6 (95% доверителен интервал: 1.52 до 8.50) за голямо кървене при преминаване към хепарин спрямо без преминаване и незначителна разлика в ТЕ или смъртността (Фиг. 2). Тъй като системното емболично събитие често е далеч по-навреждащо от кървенето, повишено съотношение на кървене към тромбоза може да бъде приемливо. Обаче, съотношение от 13:1 за застъпваща антикоагулация вероятно е несъвместимо с принципа primum non nocere или „първо, не вреди“.

КЪРВЕНЕТО МОЖЕ ДА БЪДЕ ПО-ГОЛЯМА ОПАСНОСТ ОТ ТРОМБОЗИРАНЕТО

Кървенето все повече се признава като маркер за лоши резултати. Например, кръвоизлив, свързан с антикоагулация, ясно се свързва с повишена заболеваемост и смъртност в публикуваните медицински, интервенционални и

26 Medical Magazine | юли 2018

хирургични данни и, в много случаи, надделява над предимствата от антикоагулацията. Приблизително 10% от събитията на голямо кървене при пациенти, третирани с антикоагуланти за ВТЕ, в крайна сметка приключват със смърт – иронично, сравнимо с нивото на смъртност от повтарящ се ВТЕ. В проучване, анализиращо 3 037 пациенти с предсърдно мъждене, третирани с OAK и хоспитализирани в 584 болници, ретроспективните изследвания установяват, че 14 пациенти, които са получили преминаване към хепарин, са починали, спрямо никакви смъртни случаи сред контролните субекти, които не са получили хепарин (р<0.005). Продължителността на болничния престой нараства с 19.3% във връзка с нефракциониран хепарин (р<0.003). Също така, в сравнение с непрекъснатия варфарин, застъпващата антикоагулация води и до повишени болнични разходи. Независимо от доказателствата, че: 1) случаите на ТЕ са редки в перипроцедурния период; 2) кръвоизливът е много по-разпространен от ТЕ при преминаване; и 3) няма ясна антитромбозна полза при застъпване с хепарин, то тя остава обичайна и силно променлива практика.

СЪВРЕМЕННИТЕ ПРАКТИКИ НА ПРЕМИНАВАНЕ СА СИЛНО ПРОМЕНЛИВИ

Традиционните съвременни антикоагула-

Фиг. 4

ционни клиники отчитат средно време в терапевтичен диапазон от само 65%. В едно проучване 23% от стойностите на INR са били под 2.0. Следователно, средният пациент на хронична терапия с ОАК прекарва повече от 84 дни на година в субтерапевтичния диапазон. Същевременно, кумулативните годишни стойности на ТЕ са умерени - от приблизително 1%, когато всички пациенти с предсърдно мъждене при такива програми се отчитат. Заслужава да се отбележи, че продължителността на времето, за което се прекъсва ОАК с цел процедура, обикновено е <5 дни. Въпреки че преминаването към хепарин не е общоприета практика при субтерапевтични пациенти в амбулаторни условия, много клинични специалисти по подразбиране прибягват към хепарин по време на тези кратки перипроцедурни периоди – по ирония, по време, когато пациентите са изложени на по-голям риск от кървене. Прагът за застъпване с хепарин в настоящата клинична практика е твърде нисък. При пациентите с умерен и дори нисък риск често се прилага преминаване към хепарин по подразбиране, „за по-сигурно“. Парадоксалното е, че тази практика води до предотвратими неблагоприятни случаи на кървене, с малка полза за профилактика на тромбоза. Кларк и екип наскоро описват голяма ретроспективна кохорта от 1812 процедури с хронично прекъсване на ОАК. Те установяват, че 73% от пациентите с преминаване, предвид ВТЕ, са с нисък риск от рецидив. Освен това, при тях може да не е било необходимо прекъсване на ОАК, като се има предвид, че 39% от тези процедури са подобни на тези, изброени в Табл. 2. Стайнберг и екип анализират ORBIT-AF регистъра - голяма проспективна кохорта за наблюдение с предсърдно мъждене, включваща 2 803 прекъсвания на OAK предвид различни процедури. По подобен начин те установяват, че при пациентите се прилага хепариново застъпване безразборно, както се вижда от сходните оценки на CHA2DS2-VASc между групите с преминаване и тези без. Ако се разглеждат индивидуално рисковете от кървене на пациентите, би се очаквало средният резултат на CHA2DS2-VASc да бъде по-висок в групата с преминаване. Освен това, при пациенти, при които ОАК е прекъсната за различни процедури, преминаването се свързва с 4 пъти по-висок риск от кървене (5% срещу 1.3%;

Нива на значими събития според резултатите от BleedMAP По-високият BleedMAP резултат корелира с повишеното кървене както при пациентите, приемащи застъпваща антикоагулация (червено), така и при всички пациенти (синьо) (А). Тромбемболизмът не е възникнал при високи резултати на BleedMAP и като цяло е рядко събитие (В).

коригирано съотношение на вероятностите: 3.84; p<0.0001) без значителна разлика в ТЕ събитията.

ИЗСЛЕДВАНЕ BRIDGE

В подкрепа на натрупващите се данни от наблюдение, публикуваното наскоро повратно изследване, BRIDGE сега предоставя неоспорими доказателства, че рутинното преминаване към хепарин при пациенти с умерен риск е вредно. В BRIDGE рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване с нонинфериорен дизайн – 1 884 пациенти с предсърдно мъждене (клапно и неклапно), които са били подложени на процедура с планирано прекъсване на варфарин, са рандомизирани за застъпваща антикоагулация с хепарин с ниско молекулно тегло, далтепарин или плацебо. Не са посочени конкретни причини за прекъсване на ОАК, но е важно, че 89.4% са подложени на процедури с „нисък риск от кървене“. Средната стойност на CHADS2 е 2.3, което прави изследваната популация до голяма степен с умерен риск за ТЕ. Основните крайни цели са артериален тромбемболизъм и голямо кървене. Степента на артериален ТЕ в плацебо групата е не по-ниска от групата със застъпване (0.4% спрямо 0.3%, р=0.01 за неинфериорност). Голямото и незначителното кървене в плацебо групата е по-малко, отколкото при групата с преминаване към хепарин (1.3% спрямо

[ www.medmag.bg ] 27

КАРДИОЛОГИЯ

3.2%, р=0.005, и съответно 12% спрямо 20.9%, р=0.001). Няма измерима разлика между инфаркт на миокарда, дълбока венозна тромбоза, БТЕ или смърт. Това проучване потвърждава, че липсата на застъпване с хепарин е не по-лошо от застъпване, с цел превенция на ТЕ и е превъзхождащо, с цел намаляване на кървенето. Предположението, че всяко повишено кръвотечение, причинено от застъпване, е оправдано от намаляването на ТЕ, се оспорва от изследването BRIDGE. Изглежда, че преминаване на хепарин при умерено рисковата популация с предсърдно мъждене причинява вреда, без да има полза. Важно ограничение на изследването BRIDGE е, че изследваната популация е ограничена до пациенти с индикация за антикоагулация,

28 Medical Magazine | юли 2018

поради предсърдно мъждене и тези с преобладаващо междинен риск от ТЕ (въпреки че 16.3% имат съпътстващо клапно заболяване). Екстраполирането на резултатите от изследването BRIDGE в групи с по-висок риск от ТЕ, като например пациенти с предсърдно мъждене и по-високи нива на CHADS2, механични сърдечни клапи или скорошни венозни или артериални тромбози, трябва да се извършва внимателно. Но ниското ниво на артериален ТЕ (0.4%) в BRIDGE при пациенти с преминаване, за които се счита, че са в умерен риск от ТЕ, е успокоително. Други рандомизирани проучвания се провеждат в момента, с цел да се изследват тези въпроси. PERIOP2 (двойно-сляпо рандомизирано контролирано проучване за постоперативна застъпваща терапия с нискомолекулен хепарин срещу плацебо застъпваща терапия при пациенти

с висок риск от артериален тромбемболизъм) е плацебо-контролирано, двойно-сляпо, многоцентрово канадско проучване, което рандомизира пациенти с умерено висок риск с механични сърдечни клапи и предсърдно мъждене на далтепарин или плацебо за периоперативно застъпване. Първичната крайна цел е всяко значимо ТЕ събитие, включително инсулт, миокарден инфаркт, системен емболизъм, клапна тромбоза, ВТЕ или съдова смърт.

СЪВРЕМЕНЕН ПОДХОД

Използвайки наличните кумулативни данни, нашият подход към перипорцедурната антикоагулация е подробно изложен в следващия текст (Централно изображение, Фиг. 3). На първо място, когато е възможно, избягвайте прекъсването на OAK (централна илюстрация, Фиг. 3C и 3D). Кандидатите за непрекъсната ОАК са пациентите с умерен или висок риск от ТЕ, които са подложени на процедура с относително нисък риск от кървене (Табл. 2). За да се избегне ненужното кървене с непрекъсната ОАК, помислете и за по-ниска перипроцедурна цел за INR от 2.0 (Фиг. 3D). Ако е необходимо прекъсване на ОАK, избягвайте преминаване към хепарин при пациенти (Фиг. 3А) с нисък или умерен риск от ТЕ (Табл. 1), докато не съществуват други индивидуални рискове (напр. съществуващ тромб в ухото на лявото предсърдие или активен туморен процес). Специфичният за пациента риск от кървене също трябва да бъде оценен, за да се ръководят антикоагулационните решения. Още един подход е да се използват калкулатори за риска от кървене, като например резултата от BleedMAP. Този модел е изведен чрез ретроспективен анализ на 2 484 перипроцедурни прекъсвания на OAK в Клиничния център по тромбофилия в Майо от 1997 до 2007 г. BleedMAP дава точка за всяко от следните: предшестващо кървене (Bleed), механична митрална клапа (M), активен карцином (A) и ниско ниво на тромбоцитите (Р). По-високите резултати показват

по-висок риск от периоперативно кървене. Удобно, по-високите резултати от BleedMAP също корелират с по-ниски ТЕ нива (Фиг. 4). Нетната клинична полза от застъпването с хепарин на пациенти с „висок риск” от ТЕ (Табл. 1) остава неизвестна и все още не се подкрепя с доказателства от клинични изпитвания. Следва да се отбележи, че данните от наблюденията все още не са показали, че преминаването значимо намалява ТЕ събития, дори при популации с висок риск от такива. В противовес на това добре са описани случаи на обилни кръвоизливи. До получаване на доказателства от клинични изпитвания, препоръчваме спазване на следните препоръки, за обмисляне индивидуализирането на застъпващата антикоагулация при конкретни високорискови пациенти (Табл. 4). Може да е разумно да се обмисли преминаване при тези с неприемливо висок риск от ТЕ (т.е. активен или скорошен артериален ТЕ или механична митрална клапа), с нисък риск от кървене и които изискват прекъсване на ОАK за повече от няколко дни наведнъж (централна илюстрация). Ограничени данни сочат, че механичните клапи с висок риск от ТЕ (т.е. механични митрални клапи) могат да проявяват сравнително благоприятен профил на кървене спрямо тромбоза при преминаване, като тези данни са ретроспективни. Остава неясно дали да се прилага преминаване при пациенти с предсърдно мъждене и високи стойности от CHADS2; PERIOP2 може да подпомогне изясняването на този въпрос. На този етап настоящите насоки при високорискови пациенти се подкрепят. Препоръчителна е внимателна оценка на риска от кървене в контекста на слабо определения тромботичен такъв по време на прекъсване на ОАK, до изчакване на по-категорични доказателства. При необходимост от преминаване към хепарин следва да се поддържат по-консервативни застъпващи стратегии: ниска доза хепарин (Фиг. 3F), постпроцедурно - само хепарин (Фиг. 3G), забавено начало на постпроцеду-

рен хепарин (Фиг. 3H), и ранно начало на прехода с отказ от хепарин постепенно с приближаването на стойност на INR от 2.0, а не след това (Фиг. 3I). Препоръчват се и нефармакологични подходи (т.е. ходене и компресионни чорапи), с цел намаляване на тромботичния риск при прекъсване на ОАК (Фиг. 3J). Стратегиите за избягване на кървенето и нефармакологичните подходи могат да бъдат ефективни.

НОВИ АНТИКОАГУЛАНТИ В ПЕРИПРОЦЕДУРНИЯ ПЕРИОД

Новите перорални антикоагуланти (НOAK) ще се срещат все по-често при перипроцедурните сценарии. НOAK са готови да заместят ОАК за лечение на предсърдното мъждене и ВТЕ. Множество изследователи са разглеждали периоперативни прекъсвания с НOAK при популации с предсърдно мъждене. Прекъсванията с НOAK възникват често в изследванията RE-LY (рандомизирана оценка на дългосрочна антикоагулантна терапия с дабигатран етексилат), ROCKET-AF (ривароксабан директен фактор Xa инхибитор, сравнен с варфарин за профилактика на инсулт и емболизъм при предсърдно мъждене) и ARISTOTLE (Апиксабан за намаляване на инсулт и други тромбемболични събития при предсърдно мъждене) – съответно 25%, 33% и 34%. Пациентите, участващи в тези големи проучвания, не са имали повишен брой случаи на ТЕ или кървене периоперативно, независимо дали е имало преминаване или не – дори тези, които са били подложени на сериозни или спешни хирургични процедури. Предвид техните фармакокинетични сходства с хепарини с ниско молекулно тегло (Фиг. 3К), новите антикоагуланти могат потенциално да предложат по-безопасна и по-проста перипроцедурна стратегия на управление отколкото с варфарин. В изследването RE-LY 46% от пациентите, лекувани с дабигатран, успешно са били подложени на своята процедура в рамките на 48 часа след спирането на лекарството, в сравнение със само 11% от пациентите, лекувани с варфарин. Експериментални данни бързо се

[ www.medmag.bg ] 29

КАРДИОЛОГИЯ

натрупват за перипроцедурно използване на НOAK. Необходими са допълнителни проучвания и клиничен опит. Не е ясно дали непрекъсната терапия с НOAK е подходяща дори при процедури с нисък риск от кървене. Също така не е ясно колко скоро след една процедура може безопасно да се започне отново лечение с НOAK. Клиничните проблеми, поставени от НOAK, могат в бъдеще да намират по-лесно своето решение с появата на нови обратими агенти. Неотдавнашно, нерандомизирано кохортно проучване

показва, че идаруцизумаб напълно неутрализира антикоагулантния ефект на дабигратан в рамките на минути. На този етап се предпочита по-консервативната стратегия, с по-малко застъпваща антикоагулация и следователно по-малко перипродуцно кървене.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Перипроцедурната антикоагулация е често срещана клинична ситуация с ограничени доказателства (с изключение на едно значимо рандомизирано изследване). Въпреки че застъпващата антикоагулация може да е необ-

ходима при пациенти с най-висок риск от ТЕ, при повечето тя води до значимо кървене, по-продължително времетраене на болничния престой и друга заболеваемост, като същевременно не осигурява сигурна профилактика. В съвременната клинична практика продължава да се залага на прекъсването на ОАК и използване на застъпваща антикоагулация. До получаването на сигурни доказателства е необходимо преосмисляне на практиката за рутинно преминаване и дори дали е наложително перипроцедурно прекъсване на антикоагулацията.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА:

Библиографската справка е на разположение при авторите на статията и ще бъде предоставена при поискване.

30 Medical Magazine | юли 2018

PC-BG-100004

КАРДИОЛОГИЯ

Сърдечна недостатъчност Разговор с д-р Александър Носиков

Д-р Александър Носиков е кардиолог в УБ Лозенец, със специален интерес в областта на лечението и диагностиката на съдечната недостатъчност. Координатор за България на HOT - Heart Failure Specialists of Tomorrow, групата на младите кардиолози на Heart Failure Association.

Д-р Носиков, какво представлява сърдечната недостатъчност и каква е честотата на пациентите с този проблем във вашата практика на специалист - кардиолог? Сърдечната недостатъчност е синдром с многобройни клинични прояви и разнообразни подлежащи проб леми. Ако трябва да опиша съвсем накратко патофизиологията на заболяването, сърцето не може да изпълнява функцията си добре - то или не може да изтласква достатъчния обем кръв, или не успява да се разтяга добре, или и двете заедно. Това от своя страна води до повишено налягане, най-често в белия дроб, или до задръжка на течности в периферните тъкани. Моля, посочете причините за появата на заболяването. Синдромът се появява все по-често, поради застаряването на населението, т.е. колкото населението в една страна е по-възрастно, толкова тези

32 Medical Magazine | юли 2018

болни са повече. След определена възраст сърдечната недостатъчност се определя като една от епидемиите на съвремието, заедно с предсърдното мъждене, затлъстяването и захарния диабет, с които върви ръка за ръка. Добре контролираната артериална хипертония достатъчна ли е да бъде избегната сърдечната недостатъчност? Добрият контрол на артериалната хипертония позволява да се намали рискът при даден пациент за развитие на заболяването, но за съжаление този риск не може да бъде премахнат напълно. Има пациенти, които не са хипертоници, и нямат исхемична болест, но въпреки това, поради една или друга причина, развиват сърдечна недостатъчност. Каква е клиничната картина на състоянието и как се открива то? Клиничната картина на заболяването е различна при различните хора.

Най-често се състои в появата на застой – задръжка на течности, откъдето идва и наименованието „застойна сърдечна недостатъчност”. Този застой може да бъде най-изразен в белия дроб, което причинява задух и може да се прояви както в покой, а евентуално и само при усилие. Друга проява на състоянието е системният застой, който се изразява с появата на отоци, най-вече по краката. Диагнозата сърдечна недостатъчност се доказва на базата на лабораторни и инструментални изследвания, които се допълват взаимно. От лабораторните изследвания с изключителна важност са стойностите на натриуретричните пептиди, BNP и NTproBNP. В Западна Европа практиката е при такива болни да се изследва BNP както при постъпването, така и при изписването. При постъпването на болния това става още в спешния център, а резултатът има диагностична стойност.

Смята се, че 95% от болните със задух не отиват първо при специалист - кардиолог, а при спешен лекар или при своя общопрактикуващ лекар. Именно натриуретричните хормони позволяват в тази ситуация диагнозата да се постави веднага. Много е важно да се извърши и ехокардиография, тъй като тя фенотипизира сърдечната недостатъчност според систолната функция на лявата камера и дава яснота дали тя е с лоша или със запазена фракция на изтласкване, което на свой ред определя и лечението на съответния пациент. Кои са придружаващите заболявания при сърдечната недостатъчност? Придружаващите заболявания при сърдечната недостатъчност са с изключително значение. Това се отнася най-вече за сърдечната недостатъчност със запазена фракция на изтласкване, защото това е най-добрият начин за лечение на тези пациенти - да се лекуват всички коморбидности. От придружаващите заболявания най-често срещани са ХОББ при пушачите, както и захарният диабет, който трябва да се контролира добре. Сега съществуват много нови медикаменти като глифлозините – например емпаглифлозин, който не само че позволява по-добър контрол на захарния диабет, но и подобрява и симптоматиката, самочувствието и прогнозата на болния със сърдечна недостатъчност, а при диабетици - дори и без сърдечна недостатъчност, намалява риска от сърдечно-съдови събития. Друго често придружаващо заболяване е бъбречната недостатъчност, която колкото е по-тежка, толкова прогнозата при тези пациенти е по-лоша. Освен това, много често болните имат железен дефицит, дори при липса на анемия. В тези случаи тези пациенти имат голяма полза от интравенозно заместване с желязо и буквално с дни и седмици започват да се чувстват по-добре. Това се дължи на факта, че желязото се съдържа във всички митохондрии, мускули и много ензими. Каква е терапията при сърдечна недостатъчност и има ли алгоритъм, който трябва да се следва? Кои са основните групи медикаменти, които се прилагат за лечение на сърдечна недостатъчност? Да, разбира се, има алгоритъм на лечение, но той е за пациентите с понижена фракция на изтласкване. При тези пациенти се

опитваме да достигнем максимални дози ACE-инхибитор и бета-блокер от одобрените с тази индикация, и ако те продължават да имат симптоми и фракция на изтласкване под 35-40%, препоръките са да се добави спиронолактон или еплеренон. По този начин постигаме пълна инхибиция на ренин-ангиотензин-алдостероновата система. На този етап разполагаме и с нова опция, благодарение

[ www.medmag.bg ] 33

КАРДИОЛОГИЯ

на sacubitril/valsartan, който може да използваме при болни, които въпреки оптималната терапия, продължават да бъдат симптомни. В САЩ препаратът може да се започне и при новооткрита сърдечна недостатъчност, докато европейските препоръки са по-консервативни в това отношение.

До какво води една нелекувана СН? Нелекуваната сърдечна недостатъчност се разгръща и става все по-тежка във времето, което прави прогнозата все по-лоша за пациента. Хоспитализациите зачестяват, като болният след всяка следваща хоспитализация се възстановява все по-трудно.

По отношение на сърдечната недостатъчност със запазена фракция на изтласкване няма доказателства, че какъвто и да било медикамент подобрява прогнозата на заболяването, и в този случай ние се опитваме да лекуваме само симптомите.

Каква е профилактиката на сърдечната недостатъчност? Освен здравословния начин на живот, профилактиката на сърдечната недостатъчност се изразява в добрия контрол на артериалното налягане, лечение на сънната апнея, ако има такава, и разбира се - профилактирането на исхемичната болест на сърцето, защото състоянията след инфаркт на миокарда са една от основните причини за развитие на сърдечна недостатъчност. Много от пациентите с предсърдно мъждене също развиват сърдечна недостатъчност, а много от пациентите със сърдечна недостатъчност развиват предсърдно мъждене – около 50% от пациентите със СН със запазена фракция на изтласкване се диагностицират в някакъв момент с предсърдно мъждене. От изключително значение е тези болни да получават профилактика на системния емболизъм с орален антикоагулант, т.к. това значително намалява риска им да се инвалидизират от емболичен мозъчен инсулт.

Друга област, която се развива, е Device терапията. Тя има място при пациентите с фракция на изтласкване под 35%. За да се приложи този вид терапия, изискването е, въпреки оптималната терапия с максималните толерирани дози, да са минали поне три месеца, за да избере най-подходящото от тези устройст ва. Възможностите са да се имплантира ресинхорнизиращ пейсмейкър (например при пациенти с ЛББ), кардиовертер-дефибрилатор (при пациенти с висок риск от ритъмна смърт), комбиниран пейсмейкър, а при най-тежките случаи - като мост към трансплантация – помпа, подпомагаща функцията на лявата камера – LVAD.

34 Medical Magazine | юли 2018

Сърдечносъдовата смърт може да атакува пациентите с диабет тип 2 и установено СС заболяване по всяко време, въпреки оптималното лечение ||¶§

Сражавайте Се СъС СърДеЧНОСъДОвата СМърт Сега, пОвеЧе От вСякОга§

↓RR* за СС СМърт при вклюЧваНе къМ СтаНДартНО леЧеНие 1-3#

BG/SYN/0118/00001

JARDIANCE® и SYNJARDY®

продуктова информация

Единствените перорални антидиабетни медикаменти, одобрени от ЕМА за ефекта си върху гликемичния контрол и сърдечносъдовата смъртност1,2

II JARDIANCE® е демонстрирал понижаване на относителния риск от СС при пациенти с недостатъчен контрол на диабет тип 2 (изходен HbA1c 7-10%) и установено СС (коронарна артериална болест, периферна артериална болест, прекаран миокарден инфаркт или инсулт).1-3 § Empagliflozin в сравнение с плацебо, добавени към стандартна терапия. ¶ Стандартното лечение включва сърдечносъдова терапия и глюкозопонижаващи лекарствени средства, давани по преценка на съответния лекар-изследовател.1,2 # HR=0.62 (95 % CI: 0.49, 0.77) P< 0.001; HR, hazard ratio (коефициент на риска); * RR, relative risk (относителен риск). Лекарствени продукти по лекарско предписание. Преди да предпишете JARDIANCE® или SYNJARDY®, моля, прочетете съответната актуална Кратка характеристика на продукта1,2, достъпна на уебсайта на Европейската агенция по лекарствата: http://www.ema.europa.eu/. Дозови форми, налични в България: Jardiance® (empagliflozin 10 mg) филмирани таблетки; Synjardy® (empagliflozin 5 mg/metformin hydrochloride 850 mg); Synjardy® (empagliflozin 5 mg/metformin hydrochloride 1000 mg) филмирани таблетки. ▼ Тези лекарствени продукти подлежат на допълнително наблюдение. Това ще позволи бързото установяване на нова информация относно безопасността. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция. Източници: 1. КХП JARDIANCE®, 31.05.2018 г. 2. КХП SYNJARDY®, 31.05.2018 г. 3. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empaglifl ozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2015. doi:10.1056/NEJMoa1504720.

Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко КГ - клон България КЧТ Адрес: гр. София 1505, бул. Ситняково 48, ет. 8, Сердика Офиси 808, 807А, тел.: 02/958 79 98

Boehringer Ingelheim оповести академично сътрудничество с Университета в Оксфорд, с цел изследване ефектите на empagliflozin при пациенти с хронично бъбречно заболяване

• •

ниверситетът в Оксфорд ще оценява ефектите на empagliflozin по отношение на сърдечната функция и У бъбречното заболяване при пациенти с хронична бъбречна болест. Проучването EMPA-KIDNEY ще бъде част от Програмата за клинични изпитвания на empagliflozin, която изследва профила на ефикасност и безопасност на empagliflozin при широк спектър от пациенти и клинични състояния.

Ингелхайм, Германия, 13 юни 2018 г. Boehringer Ingelheim оповести академично сътрудничество с Университета в Оксфорд. Проучването EMPA-KIDNEY ще изследва ефектите на empagliflozin по отношение на прогресията на нефропатията и риска от сърдечно-съдова смърт при пациенти с установено хронично бъбречно заболяване (ХБЗ), със и без диабет. Провеждането на клиничното изпитване, анализът и докладването на резултатите ще бъдат независими - от страна на Отдела за медицински изследвания на здравето на населението в Университета в Оксфорд (MRC PHRU), базиран в Отдела за клинични изпитвания и епидемиологични изследвания (CTSU). Boehringer Ingelheim ще осигури част от необходимото финансиране за провеждане на проучването. Идеята за провеждане на специално проучване при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност се основава на резултатите, наблюдавани в клиничното изпитване EMPA-REG OUTCOME®. Това основополагащо проучване изследва ефектите на

36 Medical Magazine | юли 2018

empagliflozin, добавен към обичайната терапия, по отношение на сърдечно-съдовите резултати при пациенти със ЗДТ2 и установено сърдечно-съдово заболяване в сравнение с плацебо[1]. Приблизително една трета от пациентите, участвали в проучването EMPA-REG OUTCOME®, също са били с установено хронично бъбречно заболяване изходно. Вторична крайна цел в клиничното изпитване предостави обещаващи данни, свързани с намаляването на относителния риск от развитие на нефропатия или влошаване на изходното бъбречно заболяване. EMPA-KIDNEY ще помогне за по-нататъшната оценка на тези данни[1]i. "Данните от проучването EMPA-REG OUTCOME® показват, че empagliflozin може да има потенциал да забави прогресията на нефропатията и да намали сърдечно-съдовия риск при пациентите с хронично бъбречно заболяване", заяви проф. Колин Байент, ръководител на Отдела за медицински изследвания на здравето на населението в Университета в Оксфорд

(MRC PHRU). "Хроничната бъбречна недостатъчност е оценено, че засяга повече от 200 милиона души по света и много от тези пациенти са изложени на значителен риск от прогресия на бъбречното им заболяване до неговата крайна степен. В допълнение, пациентите с хронично бъбречно заболяване са изложени на повишен риск от преждевременна смърт, поради сърдечно-съдови причини. Предвид непосрещнатите медицински нужди в тази област, ние сме развълнувани да участваме в провеждането на проучването EMPA-KIDNEY, за да разберем дали лечението с empagliflozin би могло да се превърне в нова терапевтична възможност, която да доведе до подобряване на качеството на живот на пациентите с хронична бъбречна недостатъчност." EMPA-KIDNEY ще включва приблизително 5 000 души с установено хронично бъбречно заболяване, с и без диабет. Първичната крайна цел на проучването е да се оцени ефектът на empagliflozin във вре-

мето по отношение на клинично значимата прогресия на нефропатията и риска от сърдечно-съдова смърт. Проучването ще бъде част от Програмата за клинични изпитвания на empagliflozin, която понастоящем представлява най-голямата съществуваща програма за проучване на SGLT2 инхибитор.

ЗА EMPA-KIDNEY: КЛИНИЧНО ИЗПИТВАНЕ, КОЕТО ИЗСЛЕДВА ПРОТЕКЦИЯТА НА СЪРЦЕТО И БЪБРЕЦИТЕ С EMPAGLIFLOZIN

EMPA-KIDNEY е многонационално, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано клинично изпитване. То е предназначено да оцени ефекта на empagliflozin по отношение на клинично-значими резултати: прогресия на бъбречната недостатъчност и риск от сърдечно-съдова смърт. Първичната крайна цел на проучването е: времето до първия случай на сърдечно-съдова смърт или прогресия на нефропатията, определена като настъпване на крайна степен на хроничното бъбречно заболяване (необходимост от бъбречно-заместителна терапия - диализа или бъбречна трансплантация)ii, трайно понижение на eGFR до <10 ml/min/1,73 m2, смърт поради бъбречно заболяване или продължителен спад от ≥40% на eGFR в сравнение с изходната стойност при рандомизацията. EMPA-KIDNEY ще включва пациенти с установено хронично бъбречно заболяване, със и без диабет, които приемат обичайно

лечение. В клиничното изпитване ще вземат участие приблизително 5 000 пациенти от различни държави, които ще приемат 10 mg empagliflozin веднъж дневно или плацебо, в допълнение към стандартна терапия.

ЗА ПРОУЧВАНЕТО EMPA-REG OUTCOME®

Клиничното изпитване EMPA-REG OUTCOME® е дългосрочно, многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, с участието на над 7 000 пациенти от 42 държави със захарен диабет тип 2 и с установено сърдечно-съдово заболяване[1,2]. Проучването оценява ефекта от лечението с empagliflozin (10 mg или 25 mg веднъж дневно), добавен към обичайната терапия в сравнение с плацебо. Обичайното лечение се състои от прием на глюкозопонижаващи средства и кардиоваскуларни медикаменти (включително за контрол на кръвното налягане и холестерола). Първичната крайна цел е съставна и включва времето до настъпване на сърдечно-съдова смърт, нефатален миокарден инфаркт или нефатален инсулт[1,2]. В рамките на около 3.1 години, терапията с empagliflozin намалява с 14% риска от сърдечно-съдова смърт, нефатален миокарден инфаркт или нефатален инсулт в сравнение с плацебо. Рискът от кардио-васкуларна смърт намалява с

38%, при липса на значима разлика в риска от нефатален миокарден инфаркт или нефатален инсулт. Цялостният профил на безопасност на empagliflozin в клиничното изпитване EMPA-REG OUTCOME® е сходен с профила му на безопасност, известен от предходни клинични изпитвания[1,2].

ЗА EMPAGLIFLOZIN

Empagliflozin е перорален, приеман веднъж дневно, високо-селективен и обратим инхибитор на натриево-глюкозния котранспортер 2 (SGLT-2), одобрен за употреба като терапия на ЗДТ2 при възрастни пациенти.[11] Инхибирането на SGLT2 с empagliflozin при пациентите със ЗДТ2 и високи нива на кръвната захар води до отстраняване на излишната глюкоза с урината. Освен това, лечението с empagliflozin увеличава екскрецията на сол (натрий) от тялото, заедно с вода, и по този начин намалява обемното натоварване в кръвоносната система (т.е. намалява вътресъдовия обем). Глюкозурията, натриурезата и осмотичната диуреза, наблюдавани при терапията с empagliflozin, могат да допринесат за подобряване на сърдечносъдовите резултати[11]. Empagliflozin не е предназначен за пациенти със захарен диабет тип 1 или за хора с диабетна кетоацидоза (повишени нива на кетони в кръвта или в урината)[11].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Zinman B et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128. 2. Wanner C, et al. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:323-334. 3.American Kidney Fund. Kidney Failure (ESRD) Causes, Symptos, & Treatments. Available at: http://www.kidneyfund.org/ kidney-disease/kidney-failure/. Accessed March 2018. 4. Levin A, Tonelli M, Bonventre J, et al. Global kidney health 2017 and beyond: a roadmap for closing gaps in care, research,

and policy. Lancet 2017;390:1888-917. 5. United States Renal Data System, USRDS 2012 Annual data report: Atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2012. Available from: http://www. usrds.org/reference.htm. See Appendix I, United States Renal Data System (USRDS). 6. Liyanage T, Ninomiya T, Jha V, et al. Worldwide access to treatment for endstage kidney disease: a systematic review. Lancet 2015; 385(9981):1975-82. 7. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth

AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Hypertension 2003;42:1050-65. 8. Tonelli M, Wiebe N, Culleton B, et al. Chronic kidney disease and mortality risk: a systematic review. J Am Soc Nephrol. 2006;17:2034-47. 9. Schiffrin EL, Lipman ML and Mann JFE. Chronic kidney disease: effects on the cardiovascular system. Circulation.

2007;116:85-97. 10. Eckardt K-U, Coresh J, Devuyst O, et al. Evolving importance of kidney disease: from subspecialty to global health burden. Lancet 2013;382:158-69. 11.Кратка характеристика на продукта Jardiance® (empagliflozin), 08.01.2018 г. i Wanner C, et al. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:323-334. iiAmerican Kidney Fund. Kidney Failure (ESRD) Causes, Symptos, & Treatments. Available at: http://www.kidneyfund.org/kidney-disease/ kidney-failure/. Accessed March 2018.

[ www.medmag.bg ] 37

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

И. Даскалова, Ц. Тотомирова, М. Арнаудова Клиника по Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Комбинация перорална и инсулинова терапия при лечение на тип 2 захарен диабет Захарният диабет тип 2 е прогресивно заболяване, характеризиращо се с нарушение на нормалните физиологични механизми на регулация на гликемиите. Повечето от наличните в момента антидиабетни терапии не водят до промяна в развитието на болестта, а панкреатична β-клетъчна маса и функция намаляват с времето. Терапевтичният подход при тези пациенти включва последователно прибавяне на орални хипогликемизиращи средства с различен механизъм на действие, последвано от инсулинова терапия при необходимост.

нсулинът може да бъде предписан като монотерапия или комбинирано лечение с други антидиабетни лекарства. Лечението на заболяването цели използването на медикаменти, които едновременно водят до оптимален гликемичен контрол и нямат нежелани реакции. Две от тези нежелани реакции, хипогликемия и наддаване на тегло, са едни от най-важните ограничения при иницирането на инсулинолечение или интензифицирането на последното. По отношение на гликемичния конт рол, мета-анализ на пет проучвания с ниска хетерогенност (16%), показа, че употребата на NPH инсулин преди лягане, добавен към сулфанилурейно средство, е свързана с по-нисък HbA1c, в сравнение с прилагането на веднъж дневно NPH инсулин самостоятелно (средна разлика: 0.33% [95% CI 0.03, 0.62]); Сравнението с режим на приложение на инсулина два пъти дневно отново като монотерапия показва, че тази разлика е много малка. Сравнението на комбинираната терапия с инсулин + сулфанилурейно средство ± метформин и инсулин самостоятелно при нелекувани с инсулин пациенти води до 43% относи-

38 Medical Magazine | юли 2018

телно намаление на общата дневна инсулинова доза. Не се регистрира различие в честотата на симптоматична или биохимична хипогликемия и наддаване на тегло. Качеството на живот е оценено в 4 проучвания[1] и не са докладвани значими разлики между групите. Cochrane групата публикува систематичен преглед, с цел оценка на ефектите от добавянето на перорални хипогликемични средства към монотерапия с инсулин[2]. Първичните резултати включват смъртност по всички причини, свързани с диабета заболеваемост и нежелани събития. По отношение на различните сулфанилурейни производни, включително глибенкламид, глипизид, tolazamide, гликлазид, и глимепирид, голяма част от проучвания[3] са имали ниско качество на доказателства и сравняват комбинирано лечение с инсулин монотерапия. Допълнителният ефект от комбинацията на инсулин със сулфонилурейно средство по отношение на гликемичен контрол при нелекувани с инсулин пациенти изглежда малък. Що се отнася до ефективността на комбинация сулфанилурея инсулин, в сравнение с инсулин монотерапия, е важно да се отбележи дали паци-

ентите са нелекувани с инсулин, или вече са на инсулинова терапия. През 2012 г. Hemmingsen и сътр. съобщават резултатите от метаанализ на 23 рандомизирани клинични проучвания, включващи 2 117 участници, оценяващи ефикасността и безопасността на метформин и инсулин, в сравнение с инсулин терапия самостоятелно[4]. Първичните крайни точки са оценка на причина за смъртност и сърдечно-съдова смъртност. Вторичните крайни точки са макроангиопатия и микроваскуларни заболявания, нежелани събития, рак, качество на живот, разходи, инсулинова доза, гликемичен контрол, тегло и кръвно налягане. Продължителността на проучванията е между 3 и 24 месеца. Комбинираната терапия инсулин-метформин води до по-голямо понижение на HbA1c (средна разлика: -0.6% [95% CI-0.89 до -0.31]), като същевременно е налице редукция на общата доза инсулин (средна разлика: -18,65 единици/ден [95% CI22.7 до -14.61]) и по-малко наддаване на тегло (средна разлика: -1.68 kg [95% CI-2.22 до -1.13]), в сравнение с терапията инсулин самостоятелно Не е наблюдавана значима разлика в честотата на тежките или леки хипогликемия или други нежелани

реакции. Данните относно първичните резултати са неясни и комбинираната терапия не повлиява значимо всички причини смъртност (относителен риск 1,30; 95% CI 0.57 до 2.99) и сърдечно-съдова смъртност (относителен риск 1.70; 0.35 до 8.30)[5]. При оценката на качеството на живот не се установява значима разлика между двете терапевтични групи. Секвенционният анализ показа достатъчно доказателства за намаляване на HbA1c с 0.5%, по-ниско наддаване на тегло с 1 kg и по-ниска доза инсулин с 5 единици на ден за комбиниран инсулин и метформин терапия, в сравнение с инсулин терапия самостоятелно. Vos и сътр.[2] сравняват ефикасността и безопасността на комбинацията инсулин и пиоглитазон с инсулин като монотерапия. По отношение на гликемичния контрол, не е било възможно да бъде осъществен адекватен мета-анализ. Инсулин плюс пиоглитазон терапия е свързана с увеличение на честота на леки до умерени хипогликемични епизоди и наддаване на тегло (3.8 kg [95% CI 3.0 до 4.6]) и малко намаляване на общата доза дневен инсулин в сравнение с инсулин самостоятелно; регистрирани са относително повече случаи с дозозависим оток и сърдечна недостатъчност[6]. Изследвания на DPP-IV инхибиторите вилдаглиптин[7], ситаглиптин[8] и саксаглиптин[9] в комбинация с инсулин, документират малко по-добър гликемичен контрол в групата на инсулин-DPP4 инхибитор (средна разлика на HbA1c: -0.4% (-0.5 до -(0.4)), не се отчита значима разлика в общата доза на дневния инсулин или наддаване на тегло. Хетерогенните данни по отношение на хипогликемични епизоди са в полза на по-ниски нива на тези епизоди в групата на комбинираната терапия. Ефикасността и безопасността на добавянето на SGLT2 инхибитори, като най-наскоро разработените перорални антидиабетни средства, към инсулиновата терапия, са били изследвани в няколко проучвания. Обобщение на данните, получени от тези проучвания с продължителност, вариращи от 12 до 104 седмици, са разгледани в анализ на Woo и сътр.[10]. Отчетени са следните резултати: SGLT2 инхибиторите, когато се прибавят към инсулин, може да доведат до подобряване на гликемичен контрол (HbA1c разлика: -0.4 до

-1.1%), свързани са с намаление на дневната инсулинова доза и е налице намаляване на телесното тегло (1.2 до 4.5 kg). Трябва да се отбележи, че в някои случаи комбинацията води до повишена честота на хипогликемиите. Резултатите от мета-анализ на 15 рандомизирани клинични изпитвания с 4 348 участници оценяват различните резултати от комбинирана терапия с базален инсулин - GLP-1, в сравнение с други хипогликемични средства и показва, че комбинираното лечение води до следните резултати: по-голямо понижение на HbA1c (0.44% [95% CI 0.29-0.6]); по-голяма част от участниците постигат HbA1c ≤7%; няма повишен относителен риск от хипогликемия (0.99; 95% CI 0.76 до 1.29); по-голямо намаляване на теглото (средна разлика: -3.22 kg [95% CI-4.90 до -1.54]). В сравнение с базално-болус инсулинови схеми, комбинацията от GLP-1 агонист и базален инсулин води до малко по-добър гликемичен контрол (средна разлика на HbA1c: -0.1% [-0.17 до -0.02]). При пациентите, достигащи таргетни нива на гликирания хемоглобин под 7.0%, е налице по-нисък риск от хипогликемия (RR 0.67, 95% CI 0.56 до 0.80) и по-голямо намаляване на теглото (-5.66 kg; 95% CI-9.8 до -1.51)[11]. Maiorino и сътр. сравняват GLP-1 агонисти самостоятелно или като титруемо фиксирано съотношение плюс базален инсулин с други инжекционни лечения. Наблюдаваният период е с продължителност от 12 до 52 седмици и включва 11 425 пациенти, но резултатите са с висока хетерогенност. Комбинацията инсулин с GLP-1 aгонисти, в сравнение с други инжекционни терапии води до по-голямо намаляване на HbA1c (0.47%, 95% CI-0.59 до -0.35), повече пациенти, достигащи таргетните стойности на HbA1c (RR: 1,65, 95% CI 1.44-1.88), сравнима честота на хипогликемичните събития (RR: 1.14, 95% CI 0.931.39) и по-голямо намаляване на телесното тегло (средна разлика: -2.5 kg, 95% CI-3.3 до -1.7). В сравнение с базално-болус инсулинови схеми, инсулин плюс GLP-1 агонисти води до сравними резултати на гликемичен контрол, по-малко хипогликемия (RR: 0.66, 95% CI 0.46 до 0.93), и по-голямо намаляване на теглото (средна разлика: -4,7 kg, 95% CI-6.9 до -2.4)[12]. В обобщение може да потвърдим, че в сравнение с инсулин монотерапия, комбинацията от инсулин и метформин се свързва

[ www.medmag.bg ] 39

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

недостатъчност. По отношение на сулфанилурейните производни е налице известно съмнение за повишаване на хипогликемия и наддаване на тегло. Добавянето на дипептидил пептидаза инхибитори към инсулина изглежда полезно по отношение на гликемичен контрол без значителни неблагоприятни ефекти. Лекарства като GLP-1 аналозите и SGLT2 инхибиторите имат приемливи профили със значителни ползи по отношение на намаляване на теглото, когато се добавят към инсулиновата терапия. В заключение, при разглеждане на пациент, приемащ инсулин или планирани за започване на инсулинова терапия, вземането на решение за едновременна употреба на други хипогликемични медикаменти се нуждае от повишено внимание и трябва да се основава на различни характеристики на пациента, неговото състоянието и придружаващи заболявания. с по-добър гликемичен контрол, намалена дневна доза инсулин, по-малко хипогликемия, и по-малко наддаване на тегло; комбинация

от инсулин и пиоглитазон води до по-голяма честота на хипогликемиите и наддаване на тегло, и има повишен риск от оток и сърдечна

За клиницистите е важно да се преценят внимателно предимствата на комбинираното лечение срещу възможни негативни ефекти при всеки пациент.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Wolffenbuttel BH, Sels JP, RondasColbers GJ, Menheere PP, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Comparison of different insulin regimens in elderly patients with NIDDM. Diabetes Care. 1996; 19 (12):1326–32. 2. Vos RC, van Avendonk MJ, Jansen H, Goudswaard AN, van den Donk M, Gorter K, Kerssen A, Rutten GE. Insulin monotherapy compared with the addition of oral glucose-lowering agents to insulin for people with type 2 diabetes already on insulin therapy and inadequate glycaemic control. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9. CD006992. doi: 10.1002/14651858.CD006992.pub2. 3. Schiel R, Muller UA. Efficacy and treatment satisfaction of once-daily insulin glargine plus one or two oral antidiabetic agents versus continuing premixedhumaninsulin in patients with type 2 diabetes previously on long-term conventional insulin therapy: the Switch pilot study. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007; 115(10):627–33. doi: 10.1055/s-

40 Medical Magazine | юли 2018

2007-984445. 4. Hemmingsen B, Christensen LL, Wetterslev J, Vaag A, GluudC, Lund SS, Almdal T. Comparison of metformin and insulin versus insulin alone for type 2 diabetes: systematic review of randomised clinical trials with metaanalyses and trial sequential analyses. BMJ. 2012;344. e1771. doi: 10.1136/bmj. e1771. 5. Kooy A, De Jager J, Lehert P, Bets D,Wulffele MG, Donker AJ, Stehouwer CD. Longterm effects of metformin on metabolism and microvascular and macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2009; 169(6):616–25. doi: 10.1001/ archinternmed.2009.20. 6. Mattoo V, Eckland D, Widel M, Duran S, Fajardo C, Strand J, Grossman L, Oakley D, Tan M; H6E-MC-GLAT study group. Metabolic effects of pioglitazone in combination with insulin in patients with type 2 diabetes mellitus whose disease is not adequately controlled

with insulin therapy: results of a sixmonth, randomized, double-blind, prospective, multicenter, parallel-group study. Clin Ther. 2005; 27(5):554–67. doi: 10.1016/j.clinthera.2005.05.005. Fonseca V, Schweizer A, Albrecht D, Baron MA, Chang I, Dejager S. Addition of vildagliptin to insulin improves glycaemic control in type 2 diabetes. Diabetologia. 2007;50(6):1148–55. doi: 10.1007/ s00125-007- 0633-0. 7. Hong ES, Khang AR, Yoon JW, Kang SM, Choi SH, Park KS, Kang HC, Shin H, Walford GA, Lim S. Comparison between sitagliptin as add-on therapy to insulin and insulin dose-increase therapy in uncontrolled Korean type 2 diabetes: CSI study. Diabetes Obes Metab. 2012;14(9):795–802. doi: 10.1111/ j.1463- 1326.2012.01600.x. 8. Barnett AH, Charbonnel B, Li J, Donovan M, Fleming D, Iqbal N. Saxagliptin add-on therapy to insulin with or without metformin for type 2 diabetes mellitus: 52-week safety and efficacy.

Clin Drug Investig. 2013;33(10):707–17. doi: 10.1007/s40261-013-0107-8. 9. WooVC, Berard LD, Bajaj HS, Ekoe JM, Senior PA. Considerations for Initiating a Sodium-Glucose Co-Transporter 2 Inhibitor in Adults With Type 2 Diabetes Using Insulin. Can J Diabetes. 2018;42(1):88–93. doi: 10.1016/j. jcjd.2017.01.009. 10. EngC,KramerCK,ZinmanB, Retnakaran R. Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and metaanalysis. Lancet. 2014; 384(9961):2228– 34. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61335-0. 11. Maiorino MI, Chiodini P, Bellastella G, Capuano A, Esposito K, Giugliano D. Insulin and Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonist Combination Therapy in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Diabetes Care.2017;40(4):614–24. doi: 10.2337/ dc16-1957.

НАМАЛЕТЕ С 40% РИСКА ОТ ТЕЖКИ ХИПОГЛИКЕМИИ С TRESIBA® спрямо glargine U1001,2,*

* Пациенти със захарен диабет тип 2 и висок сърдечно-съдов риск.1 Информация от кратката характеристика на продукта. Tresiba® 100 единици/ml инжекционен разтвор в предварително напълнена писалка (1 ml съдържа 100 единици инсулин деглудек) за лечение на ЗД при възрастни, юноши и деца от 1 година нагоре. Този лекарствен продукт е базален инсулин за подкожно приложение веднъж дневно по всяко време на деня, за предпочитане по едно и също време всеки ден. Дозира се в зависимост от индивидуалните нужди и може да е необходимо коригиране на дозата при повишена физическа активност, промяна в диетата или при съпътстващо заболяване. В случаите, когато приложението по едно и също време на деня е невъзможно, Tresiba® позволява гъвкавост по отношение на времето на приложение. Винаги трябва да се осигуряват минимум 8 часа между инжекциите. Липсва клиничен опит за гъвкавост по отношение на времето на прилагане на Tresiba® при деца и юноши. Препоръчителната дневна начална доза при ЗД тип 2 е 10 единици. При ЗД тип 1 Tresiba® трябва да се използва веднъж дневно с прандиалния инсулин. Изискват се последващи индивидуални корекции на дозата. Препоръчва се внимателно проследяване на глюкозата по време на преминаването от други инсулинови продукти. Може да се наложи коригирането на дозите и времето за прилагане на успоредните бързодействащи или краткодействащи инсулинови продукти или друго съпътстващо антидиабетно лечение. За пациенти с диабет тип 2, смяната на базалния инсулин с Tresiba® може да стане единица към единица, въз основа на дозата на предишния базален инсулин, последвано от индивидуални корекции на дозата. Трябва да се обмисли намаляване на дозата с 20% въз основа на дозата на предишния базален инсулин, последвано от индивидуални корекции на дозата, когато се преминава към Tresiba® от базален инсулин, прилаган два пъти дневно и когато се преминава към Tresiba® от инсулин гларжин (300 единици/ml). За пациенти с диабет тип 1 трябва да се обмисли намаляване на дозата с 20% въз основа на дозата на предишния базален инсулин или на базалния компонент от схема на продължителна подкожна инсулинова инфузия, последвано от индивидуални корекции на дозата, въз основа на гликемичния отговор. При добавяне към GLP-1 рецепторни агонисти, препоръчителната начална дневна доза е 10 единици. При добавяне на GLP-1 рецепторни агонисти към Tresiba®, се препоръчва намаляване на дозата на Tresiba® с 20% за минимизиране на риска от хипогликемия. Tresiba® може да се използва при пациенти в старческа възраст и при пациенти с бъбречно и чернодробно увреждане. Необходимо е да се интензифицира проследяването на глюкозата и дозата на инсулина трябва да се коригира индивидуално. Педиатрична популация Липсва клиничен опит във връзка с употреба на този лекарствен продукт при деца под 1 годишна възраст. При смяна на базален инсулин с Tresiba®, намаляването на дозата на базалния и болусния инсулин трябва да се преценява индивидуално, за да се намали риска от хипогликемия. Начин на приложение Tresiba® не трябва да се прилага интравенозно, интрамускулно и в инсулинови инфузионни помпи. Tresiba® не трябва да се изтегля от патрона на предварително напълнената писалка в спринцовка. Прилага се подкожно в бедрото, мишницата или коремната стена. Пациентите трябва да бъдат инструктирани винаги да използват нова игла. Повторната употреба на иглите за инсулинови писалки повишава риска от запушване на иглата, което може да доведе до субдозиране или предозиране. Противопоказания: Свръхчувствителност към активното вещество или някое от помощните вещества. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Пропускане на хранене или непланирана усилена физическа активност могат да доведат до хипогликемия. Пациенти, чийто гликемичен

контрол е съществено подобрен, могат да почувстват промяна в своите обичайни предупредителни симптоми на хипогликемия. Обичайните предупредителни симптоми могат да изчезнат при пациенти с дългогодишен диабет. Съпътстващо заболяване, особено инфекции и фебрилни състояния, обикновено повишават инсулиновите нужди. Съпътстващи заболявания на бъбреците, черния дроб или заболявания, засягащи надбъбречните жлези, хипофизната или щитовидната жлеза, могат да наложат промени на инсулиновата доза. Удълженият ефект на Tresiba® може да забави възстановяването от хипогликемията. Неподходящата доза и/или преустановяване на лечението при пациенти, нуждаещи се от инсулин, могат да доведат до хипергликемия и потенциално до диабетна кетоацидоза. Обикновено първите симптоми на хипергликемия се появяват постепенно за няколко часа или дни. Те включват жажда, често уриниране, гадене, повръщане, сънливост, зачервена суха кожа, сухота в устата, загуба на апетит, както и дъх с мирис на ацетон. При ЗД тип 1, нелекуваните хипергликемични епизоди евентуално водят до диабетна кетоацидоза, която е потенциално животозастрашаващо състояние. Преминаването на пациенти към друг тип, марка или производител на инсулин трябва да става под лекарски контрол и може да доведе до необходимост от промяна на дозата. Комбинация с пиоглитазон Докладвани са случаи на сърдечна недостатъчност при употреба на пиоглитазон в комбинация с инсулин, особено при пациенти с рискови фактори за развитие на сърдечна недостатъчност. Това трябва да се има предвид, ако се обмисля лечение с комбинация от пиоглитазон и Tresiba®. При използване на тази комбинация, пациентите трябва да бъдат наблюдавани за признаци и симптоми на сърдечна недостатъчност, повишаване на теглото и оток. Лечението с пиоглитазон трябва да се прекрати, ако настъпи някакво влошаване на сърдечните симптоми. Нарушение на очите Интензифицирането на инсулиновата терапия с рязко подобрение в гликемичния контрол може да се свърже с временно влошаване на диабетната ретинопатия, докато дългосрочно подобреният гликемичен контрол намалява риска от прогресиране на диабетната ретинопатия. Избягване на лекарствени грешки Пациентите трябва да бъдат инструктирани винаги да проверяват етикета на инсулина преди всяка инжекция, за да се избегне случайно объркване с други инсулинови продукти. Пациентите трябва визуално да проверяват набраните единици върху дозовия брояч на писалката. Пациенти, които са слепи или имат увредено зрение, трябва да бъдат инструктирани винаги да получават помощ/съдействие от друг човек, който има добро зрение и е обучен да използва устройството за инсулин. За да се избегнат грешки при дозирането и потенциално предозиране, пациентите и медицинските специалисти никога не трябва да използват спринцовка за изтегляне на лекарствения продукт от патрона в предварително напълнената писалка. Инсулинови антитела Прилагането на инсулин може да предизвика образуване на инсулинови антитела. В редки случаи наличието на антитела може да наложи промяна на дозата инсулин, за да се коригира склонността към хипер- или хипогликемия. Натрий Този лекарствен продукт съдържа по-малко от 1 mmol натрий (23 mg) на доза, т.е. той практически не съдържа натрий.Взаимодействия: Следните вещества могат да намалят инсулиновите нужди: перорални антидиабетни лекарствени продукти, GLP-1 рецепторни агонисти, MAO-инхибитори, бета-блокери, АСЕ-инхибитори, салицилати, анаболни стероиди и сулфонамиди. Следните вещества могат да увеличат инсулиновите нужди: перорални контрацептиви, тиазиди, глюкокортикоиди, тиреоидни хормони, симпатикомиметици, растежен хормон и даназол. Бета-блокерите могат да

маскират симптомите на хипогликемия. Октреотид/ланреотид могат да повишат или да понижат инсулиновите нужди. Алкохолът може да усили или намали хипогликемичното действие на инсулина. Фертилитет, бременности кърмене: Няма клиничен опит във връзка с употреба на Tresiba® при бременни жени и по време на кърмене. Шофиране и работа с машини: В резултат на хипогликемия, способността на пациента да се концентрира и реагира може да се влоши. Нежелани лекарствени реакции: Много чести – хипогликемия. Тежката хипогликемия може да доведе до загуба на съзнание и/ или гърчове и може да причини преходно или трайно нарушение на мозъчната функция или дори смърт. Симптомите на хипогликемия обикновено възникват внезапно и могат да включват студена пот, хладна бледа кожа, отпадналост, нервност или тремор, безпокойство, необичайна уморяемост или слабост, обърканост, трудно концентриране, сънливост, прекомерен глад, промени в зрението, главоболие, гадене и сърцебиене; Чести - реакции на мястото на инжектиране (включващи хематом, болка, кървене, еритема, възли, подуване, промяна на цвета, сърбеж, топлина и бучки на мястото на инжектиране). Тези реакции обикновено са леки и преходни. Нечести – липодистрофия (непрекъснатото редуване на местата на инжектиране в дадена област на инжектиране може да помогне за намаляване на риска от развитие на тези реакции); периферен оток; Редки – свръхчуствителност (която се проявява с подуване на езика и устните, диария, гадене, умора и сърбеж), уртикария. Алергични реакции от “бърз тип” към самия инсулин или помощните вещества може да са потенциално животозастрашаващи. Педиатрична популация. Безопасността и ефикасността са демонстрирани в дългосрочно изпитване при деца на възраст от 1 до под 18 години. Честотата, типа и сериозността на нежеланите реакции при педиатричната популация не се различават от опита при общата диабетна популация. Други популации Честотата, типът и тежестта на нежеланите реакции, наблюдавани в старческа възраст и при пациенти с бъбречно или чернодробно увреждане, не показват някакви различия спрямо по-големия опит в общата популация. Съобщаване на подозирани нежелани реакции: Съобщаването на подозирани нежелани реакции след разрешаване за употреба на лекарствения продукт е важно. Това позволява да продължи наблюдението на съотношението полза/риск за лекарствения продукт. От медицинските специалисти се изисква да съобщават всяка подозирана нежелана реакция чрез Изпълнителна агенция по лекарствата, ул. “Дамян Груев” № 8, 1303 София, тeл.: +359 2 8903417, уебсайт: www.bda.bg. Предозиране: При инсулина не може точно да се дефинира предозиране. Въпреки това може да се развие хипогликемия в последователни стадии, ако на пациента се приложи много повече инсулин от необходимото. Несъвместимости: Този лекарствен продукт не трябва да се смесва с никакви други лекарствени продукти. Специални предпазни мерки при изхвърляне и работа: Tresiba® не трябва да се използва, ако разтворът не изглежда бистър и безцветен. Пациентът трябва да изхвърля иглата след всяка инжекция. ПРУ: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Дания. РУ: EU/1/12/807/004. Дата на актуализиране на текста: 02/2018. По лекарско предписание. Референции: 1. Marso SP, McGuire DK, Zinman B, et al. for the DEVOTE Study Group. Efficacy and safety of degludec versus glargine in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2017; 377:723–732. 2. КХП на Tresiba® D - 11/2018; ИАЛ №: 211421/18.05.2018 За повече информация: Ново Нордиск Фарма ЕАД, София 1407, ул. “Златен рог” 20, тел.: (02) 962 74 71/72

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

М. Арнаудова, И. Даскалова, Ц. Тотомирова Клиника по Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Употреба на метформин при пациенти с тип 1 захарен диабет Метформин е често използван извън официалните предписания при диабет тип 1 с оглед намаление на необходимата доза инсулин. Съвременните препоръки го добавят към терапията, с цел подобрение на контрола на гликемичните нива при пациенти, които са с наднормено тегло или затлъстяване, но доказателствата за реалната полза са ограничени. Данни от проучването REducing with MetfOrmin Vascular Adverse Lesions (REMOVAL) показват, че терапията с метформин при диабет тип 1 може да намали прогресията на атеросклерозата, телесното тегло и нивата на LDL-холестерола. Това осигурява нова насока в лечението с метформин при диабет тип 1 и предлага потенциална роля за намаляване на дългосрочния риск от сърдечно-съдово заболяване.

онцепцията за допълнителна терапия при захарен диабет тип 1 се появява в отговор на предизвикателството при лечение на тези пациенти и се основава на идеята, че добавянето на орален препарат към инсулиновата терапия може да помогне за подобряване на гликемичния контрол, а също и на идеята, че такива допълнителни терапевтични средства могат да имат допълнителни ефекти, независимо от понижаването на глюкозата, насочени към намаляване на риска от усложнения при диабет. Данни от изследване в Шотландия от 2016 г. показват, че 15% от възрастните пациенти със захарен диабет тип 1 са получили поне една рецепта за метформин, а 8% го използвали регулярно[1]. Вероятно ситуацията е сходна и в други страни, коетo означава, че метформин се предписва на хиляди хора със захарен диабет тип

42 Medical Magazine | юли 2018

1 в световен мащаб. Във Франция, под формата на метформин ембонат, метформин е официално одобрен за употреба при тези пациенти и е включен в лекарствената листовка. Малко двойно-сляпо плацебо-контролирано cross-over изпитване, проведено във Франция в средата на 80-те години, отчита подобрение на чувствителността към инсулин, оценено чрез еугликемична-хиперинсулинемична кламп техника в случаите на добавяне на метформин към инсулинова терапия в продължение на 7 дни при 10 необезни пациенти с тип 1 захарен диабет[2]. Друго проследяване на Keen и сътр. при двойно сляпо, плацебо-контролирано cross-over проучване при 8 души със захарен диабет тип 1, проведено в продължение на 3 седмици, показва, че не се наблюдава промяна в глюкозата на гладно, телесно тегло или инсулинова доза при употреба на метформин,

въпреки значителното подобрение на седемточковия капилярен глюкозен профил[3]. Други малки, рандомизирани проучвания се правят с цел оценка на реалните ползи от комбинацията метформин и инсулин при пациенти с тип 1 захарен диабет, но дълго време е липсвало голямо проучване, оценящо този ефект. През 2008 г. Lund и сътр. публикуват проучване с двойно-сляп дизайн, при което 100 пациенти със захарен диабет тип 1 със субоптимален гликемичен контрол са рандомизирани към прием на метформин или плацебо в продължение на 1 година в центъра StenoDiabetes (Копенхаген, Дания). Не е отчетено подобрение на HbA1c в групата, приемаща метформин, но са наблюдавани намаления в необходимата инсулинова доза, тегло и LDL-холестерол (съответно с 5.7 U; 1.74 kg и 0.3 mmol/l)[4].

В систематичен преглед и мета-анализ на проучвания с метформин при тип 1 захарен даибет, направен от Vella и сътр., изследването на Lund допринася за повече от половината от 192,8 пациенто-години, налични за анализ. Този мета-анализ отчита намаление на необходимата дозите на инсулин (6.6 U/ ден, р<0.001) с метформин и намаление на теглото при някои проучвания, но липсват съпътстващи ясни доказателства за намаляване на HbA1c[5]. Този мета-анализ не съдържа информация за сърдечно-съдовите ефекти. В резултат на това обобщение през 2010 г. Националният институт за здраве и грижа (NICE) в Обединеното кралство препоръча употребата на метформин за възрастни пациенти със захарен диабет тип 1 и ИТМ ≥25 kg/m2. Американската диабетна асоциация също коригира своите препоръки, като посочва, че "до-

бавянето на метформин към инсулиновата терапия може да намали нуждите от инсулин и да подобри метаболитния контрол при пациенти с наднормено тегло/със затлъстяване с лошо контролиран захарен диабет тип 1". Като се има предвид, че около 50% от хората с диабет тип 1 са със затлъстяване или с наднормено тегло в съвременните кохорти, и над 30% са с неоптимален гликемичен контрол, следването на тези препоръки би трябвало да доведе до увеличаване на предписването на метформин при тези пациенти[6,7]. През 2009 г. бяха предствени данните от проучването Hyperinsulinemia: the Outcome of its Metabolic Effects (HOME), двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване, проведено от група изследователи в Холандия. Това проучване е проведено сред високорискова популация със захарен диабет тип 2 и поради

[ www.medmag.bg ] 43

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

тази причина има достатъчно статистическа значимост за определяне на клиничните микроваскуларни и сърдечно-съдови резултати[8]. При 390 лекувани с инсулин индивиди със захарен диабет тип 2, изучавани в продължение на 4.3 години, се отчита значимо 40% намаление на сърдечно-съдовите събития. HbA1c, необходимата инсулинова доза и повишаването на теглото също са намалени (съответно с 0.4%, 20 U/ден и 3 kg). Така възниква тезата, че метформин може да осигури сърдечно-съдова протекция при индивиди, лекувани с инсулин със захарен диабет тип 2. Това предостави доказателство за концепцията, макар и чрез екстраполация, за очакван подобен ефект и при захарен диабет тип 1. По отношение на вероятния механизъм, водещ до тези ефекти, се отчита, че нивата на холестерол не се понижават, но се наблюдават подобрения в няколко биомаркера на ендотелната дисфункция[9]. Въз основа на данните, подкрепящи ефективността, но с продължаваща несигурност за последното, през 2010 г. американската благотворителна организация за диабет тип 1 JDRF реши да даде приоритет на оценката употребата на метформин като допълнителна терапия при диабет тип 1. Първото от мултицентровите проучвания, които се появяват (през 2016 г.), е двойно-сляпо, плацебо-контролирано рандомизирано клинично проучване при 140 наднормени и затлъстели юноши с лош гликемичен контрол (средно HbA1c 8.8%, инсулинова доза средно 1.1 U/kg). HbA1c е намален след 3 месеца лечение с метформин (с 0.3%), но този ефект не се запазва в края на 6-месечното проучване[10]. Преди излизането на резултатите от проучването REMOVAL, малки проучвания са съобщавали за намаляване на дебелината на интима-медия комплекса (cIMT) при употреба на метформин при метаболитния синдром и диабет тип 2. Въпреки това, докато е в ход REMOVAL, проучването Carotid Atherosclerosis: MEtformin for insulin ResistAnce (CAMERA) не съобщава отчетен ефект за въздействие при 18-месечно лечение с метформин върху cIMT при индивиди без диабет, но с установена коронарна болест на сърцето[11], а проучването Copenhagen Insulin and Metformin Therapy (CIMT) не отчита редукция в прогресията на cIMT при пациенти с тип 2 захарен диабет, лекувани с инсулин[12].

44 Medical Magazine | юли 2018

В проучването REMOVAL прогресията на средната дебелина на стена cIMT (първична крайна цел) не е била значително намалена при лечение с метформин. Средният cIMT е показател, който често се използва при проучвания на хора без диабет, за да се намали вариабилността. Заедно с промяната в съдовата структура, резултатите от проучването REMOVAL показват постоянно намаление на телесното теглото с метформин (с 1.2 kg), както и незначително намаляване на необходимата доза на инсулин (с около 2 U ден) и LDL-холестерол (с 0.13 mmol/l. Не е наблюдавано повишаване на честота на хипогликемиите и липса на ефект на метформин върху индекса на реактивната хиперемия, показател, използван за оценка на ендотелната функция на малките съдове. Гломерулната филтрация се повишава значимо при започване на терапия с метформин (с 4 ml/min - 1/1.73m2) - неочаквана констатация, налагаща по-нататъшно изследване, въпреки че е в съответствие с други подобни доказателства[13]. Около една четвърт от индивидите (два пъти по-често от тези, приемащи плацебо) са преустановили лечението с метформин, което предполага, че около един на осем пациенти има реална непоносимост, като в повечето случаи се дължи на стомашно-чревни нежелани реакции. Дефицитът на витамин В12 е повече от два пъти при употреба на метформин (12%) спрямо плацебо (5%). Тези открития потвърждават наличните доказателства, че лечението с метформин намалява концентрацията на витамин В12, което предполага мониториране по време на дългосрочна употреба, особено при диабет тип 1, при който съществува риск от гастропареза, злокачествена анемия и общо заболяване. Вероятните механизми на осъществяване на ефекта включват тези, медиирани от активирането на АМР-активирана киназа (АМРК), например инхибиране на проинфламаторни пътища в периваскуларната мастна тъкан, инхибиране диференциацията на моноцити до макрофаги в съдовите тъкани и подобрение в различни аспекти на ендотелната функция. Алтернативно, метформин може да инхибира образуването на AGE по път, независим от AMPK. Контрастиращите резултати между проучването REMOVAL и проучването CAMERA показват, че ефектът на метформин върху прогресията на атеросклерозата може да бъде специфичен за захарния диабет.

В обобщение, съвременните указания препоръчват употребата на метформин при пациенти с наднормено тегло със захарен диабет тип 1, които желаят да подобрят контрола си на глюкоза и да намалят дозата им на инсулин. Гликемичен контрол с оглед последните проучвания на T1D Exchange и REMOVAL установяват намаляване на HbA1c с метформин при диабет тип 1, което обаче не се поддържа след 3 месеца. В REMOVAL, най-голямото и продължително проучване на лечението с метформин при диабет тип 1 понастоящем се наблюдават малки, но продължителни понижения на LDL-холестерола и теглото в продължение на 3 години при пациенти на средна възраст. Тези промени, наблюдавани при REMOVAL, са съпроводени от намаляване на прогресията на максималния cIMT (един от двата предварително определени каротидни резултата), като това намаление е независимо от лечението на холестерола със статини. REMOVAL предполага, че метформин има профил действие, водещ до редукция на сърдечно-съдовия риск, независим от глюкозо-понижавщия ефект.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Petrie JR, Chaturvedi N, Ford I, Brouwers MCGJ, Greenlaw N, Tillin T, Hramiak I, Hughes AD, Jenkins AJ, Klein BEK, Klein R, Ooi TC, Rossing P, Stehouwer CDA, Sattar N, Colhoun HM; REMOVAL Study Group. Cardiovascular and metabolic effects of metformin in patients with type 1 diabetes (REMOVAL): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017, doi:10.1016/S2213-8587(17)30194-8 2. Gin H, Messerchmitt C, Brottier E, Aubertin J. Metformin improved insulin resistance in type I, insulin-dependent, diabetic patients. Metabolism, 1985, 34:923–925 3. Keen H, Collins ACG, Bending JJ. Metformin increases response to insulin in type-1 (insulin-dependent) diabetes. Diabetologia, 1987, 30:A538 (Abstract) 4. Lund SS, Tarnow L, Astrup AS, Hovind P, Jacobsen PK, Alibegovic AC, Parving I, Pietraszek L, Frandsen M, Rossing P,

Parving HH, Vaag AA. Effect of adjunct metformin treatment on levels of plasma lipids in patients with type 1 diabetes. Diabetes Obes Metab, 2009, 11:966–977 5. Vella S, Buetow L, Royle P, Livingstone S, Colhoun H, Petrie JR. The use of metformin in type 1 diabetes: a systematic review of efficacy. Diabetologia, 2010, 53:809–820 6. Cleland SJ, Fisher BM, Colhoun HM, Sattar N, Petrie JR. Insulin resistance in type 1 diabetes: what is ‘double diabetes’ and what are the risks? Diabetologia, 2013, 56:1462–1470 7. McKnight JA, Wild SH, Lamb MJ. Glycaemic control of type 1 diabetes in clinical practice early in the 21st century: an international comparison. Diabet Med, 2015, 32:1036–1050 8. Kooy A, de Jager J, Lehert P. Long-term effects of metformin on metabolism and microvascular and macrovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern

Med, 2009, 169:616–625 9. de Jager J, Kooy A, Schalkwijk C, van der Kolk J, Lehert P, Bets D, Wulffelé MG, Donker AJ, Stehouwer CD. Long-term effects of metformin on endothelial function in type 2 diabetes: a randomized controlled trial. J Intern Med, 2014, 275:59–70 10. Libman IM, Miller KM, Dimgelio LA, Bethin KE, Katz ML, Shah A, Simmons JH, Haller MJ, Raman S, Tamborlane WV, Coffey JK, Saenz AM, Beck RW, Nadeau KJ; T1D Exchange Clinic Network Metformin RCT Study Group. Effect of metformin added to insulin on glycemic control among overweight/ obese adolescents with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA, 2016, 314:2241–2250 11. Preiss D, Lloyd SM, Ford I, McMurray JJ, Holman RR, Welsh P, Fisher M, Packard CJ, Sattar N. Metformin for non-diabetic patients with coronary heart disease (the CAMERA study): a randomised controlled trial. Lancet

Diabetes Endocrinol, 2014, 2:116–124 12. Lundby-Christensen L, Tarnow L, Boesgaard TW, Lund SS, Wiinberg N, Perrild H, Krarup T, Snorgaard O, Gade-Rasmussen B, Thorsteinsson B, Røder M, Mathiesen ER, Jensen T, Vestergaard H, Hedetoft C, Breum L, Duun E, Sneppen SB, Pedersen O, Hemmingsen B, Carstensen B, Madsbad S, Gluud C, Wetterslev J, Vaag A, Almdal TP. Metformin versus placebo in combination with insulin analogues in patients with type 2 diabetes mellitusthe randomised, blinded Copenhagen Insulin and Metformin Therapy (CIMT) trial. BMJ, 2016, Open 6:e008376 13. Bell S, Farran B, McGurnaghan S, McCrimmon RJ, Leese GP, Petrie JR, McKeigue P, Sattar N, Wild S, McKnight J, Lindsay R, Colhoun HM, Looker H. Risk of acute kidney injury and survival in patients treated with metformin: an observational cohort study. BMC Nephrol, 2017, 18:163

[ www.medmag.bg ] 45

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Й. Ценовски I-ва хирургическа клиника УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов” - София

Хирургично лечение на диабетното стъпало Раните на ходилата са най-честата причина за хоспитализация при пациенти с диабет[1]. Предполага се, че 15% до 20% от пациентите с диабет ще развият язва на крака си в даден момент[2]. В много от тези случаи хирургическата интервенция е най-добрият вариант. Транскутанното кислородно налягане (TcPO2), по-малко от 30 mmHg, отсъствието на Ахилесовия сухожилен рефлекс и намалената чувствителност на краката са три фактора, които са силни предиктори на улцерацията[3]. Инфекцията може да се разпространи към гърба на ходилото след разрушаване на фасцията и след това - по дължината на флексорните сухожилия. Тромбозата на малките съдове води до прогресивна тъканна исхемия и некроза, продължаващото възпаление води до оток, повишаване на налягането в дълбоките отдели и до исхемична некроза на мускулите на ходилата.

нфекциите, които застрашават ходилата, обикновено са полимикробни[27]. Най-често срещаните микроорганизми са грам-положителни коки (S aureus, група D и В Streptococcus), ентерични аеробни грам-отрицателни (Е. coli, Klebsiella, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, P. aeruginosa) и анаероби (B. fragilis, Peptostreptococcus, Clostridia spp). За потвърждаване на диагнозата са необходими проби от дълбока тъкан, но не трябва да се забавя емпиричната антибиотична терапия. Различни антибиотични схеми са предложени за емпирично лечение[27], но скорошен систематичен преглед[28] установи, че няма достатъчно доказателства, за да се препоръча каквото и да е антимик робно средство за лечение на диабетна язва на ходилото. Патогенезата на улцерацията е сложна и включва взаимодействието на ангиопатия, невропатия и имунопатия[35]. Съдовото увреждане е установено, че корелира с развитието на диабетни язви на краката[4], вероятно чрез исхемични кожни промени, водещи до улцерация. Нарушението е на ниво микроангиопатия със стесняване на малките артериални съдове и уплътняване на капилярната мемебрана водещо до намален приток на кислород и

46 Medical Magazine | юли 2018

хранителни вещества. Невропатията е най-значимият рисков фактор за диа бетните язви на краката и е налице при над 80% от пациентите с диабет и лезии на краката[5]. Всички аспекти на нервната функция, включително моторните влакна, към вътрешните мускули на стъпалото, са засегнати. При загуба на функция, пръстите на краката се изтеглят, създавайки точки на повишено налягане или триене под метатарсофалангеалните стави, над гърба на пръстите на краката или на върха им. Автономната дисфункция води и до преместване на кръвта чрез директни артериолово-венозни фистули, което намалява степента на тъканната перфузия[6]. Намаленото усещане и нервната деформация предразполагат диабетното стъпало към улцерация, причинявайки дисбаланси в сухожилията. Преместват се носещите площи в незащитени части от плантарната повърхност. При отсъствие на възпалителен отговор инфекцията може да настъпи, без пациентът да бъде предупреден от обичайните клинични признаци на възпаление. Въпреки че не се наблюдава значимо увреждане на хуморалния имунитет при диабет, на клетъчно ниво се забелязва нарушена левкоцитна функция[6] и интрацелуларна лиза[7], и те могат да бъдат частично

или напълно обратими с подобрен диабетен контрол. Клетъчно-медиираните имунни отговори също са нарушени от повишените нива на глюкоза[8]. Друг рисков фактор за улцерацията на краката при пациентите с диабет е наличието на Charcot невроартропатия. Нервно-стимулираният васкуларен отговор води до костна резорбция и в крайна сметка до колапс на ставите[5]. Развиват се фрагментация и разрушаване на костта, видима с рентгенови лъчи с последваща дългосрочна деформация. Ходилото е топло, червено и подуто.

ПРЕВАНТИВНИ СТРАТЕГИИ[35]

Рискът от нараняване на диабетното стъпало е висок и последствията от нараняване могат да бъдат тежки, поради което превенцията несъмнено е най-добрата стратегия. Строгият гликемичен контрол е от съществено значение, но много от проблемите могат да бъдат избегнати чрез стриктно внимание към хигиената на краката и използването на подходящи обувки. Нараняванията или инфекциите могат да бъдат пренебрегнати в ранните етапи, поради трудността, която някои пациенти изпитват при инспектирането на краката им, както и последиците от лошото зрение и

намаленото възприемане на болката. Ролята на лекаря при откриването на тези проблеми е от особено значение. Важно е установяване на точките на налягане и предотвратяване развитието или повторението на язви на стъпалото и насърчаване на зарастването. В идеалния случай разтоварването ще намали натиска на мястото на язвата, като същевременно поддържа мобилността. Специално разработените обувки, бастуни, ортопедични патерици спомагат за намаляване на налягането в опасните точки[9]. Подплатената, оформена по формата на крака обувка, е снабдена и с пета за ходене. Tака се разпределя равномерно налягането върху плантарната повърхност на ходилото и се премахват прекомерните концентрации на налягане в отделни точки[10]. Обикновено планарното налягане е най-голямо в предната част на стъпалото, но когато се използва тази специална обувка голяма част от налягането се преразпределя по стената и задния мост на ходилото. Освен това, може да се контролира отока и да се предпази стъпалото от инфекция[11].

ПРЕВАНТИВНА ХИРУРГИЯ[35]

След като са взети предвид всички нехирургични терапевтични възможности, превантивната хирургия трябва да се разглежда като средство за коригиране на деформациите и свеждане до минимум на развитието на улцерации, което може да доведе до много по-драстична интервенционна хирургия на по-късен етап. Много язви и усложнения на инфекцията могат да бъдат избегнати или сведени до минимум, ако операцията се извърши навреме за подобряване на васкуларността или за намаляване на механичната травма на стъпалото и раната[12]. Тъй като е необходима адекватна тъканна перфузия за проникването на антибиотиците, хирургът трябва да определи степента на исхемия и да прецени дали рисковете от всяка предложена процедура ще бъдат оправдани от функционалната полза, която се предлага на пациента. Степента на клаудикация не е непременно полезен показател при пациенти с диабет, тъй като невропатията може да маскира симптомите. Може да е по-полезно да се потвърди диагнозата исхемия с измервания на налягането на Доплер с глезенно-/стъпално-брахиален индекс, PO2 мониторинг и измерване на пулсовия обем. Възможностите за лечение на съдовите заболявания включват перкутанна транслуменна ангиопластика (с или без стент), реваскуларизация с байпас присадка

или ампутация за осигуряване на функция и защитно усещане в останалата част на крака. Ампутацията може да е необходима, когато има фулминантно протичаща инфекция, която застрашава живота на пациента, когато болката в покой не може да се контролира или когато широката некроза е разрушила големи участъци от долния крайник или ходилото. Особено полезна роля на операцията при лечението на диабетното стъпало е да се намеси на ранен етап, за да се коригират деформациите, да се освободят зоните на налягане и да се намали рискът от развитие на язва. За тази цел често се извършват тенотомия и екзостозектомия, а по-рядко - артродеза[8]. Ампутацията може да се счита за превантивна, ако целта е да се предотврати системно разпространение на инфекцията. Критериите за ампутация включват сепсис, болка и прогресивна гангрена. Перкутанната тенотомия може да се използва за коригиране на стегнато или контрахирано Ахилесово сухожилие, което причинява деформация в крака[13]. Постоперативно, пациентите обикновено трябва да са в гипс за 6 седмици. Тази процедура е показала, че намалява налягането в предната част на стъпалото при пациенти с диабет, които са претърпели рецидивиращи язви под метатарзалните глави[13]. Невроартропатията на Charcot е отговорна за някои от най-деформираните и нестабилни ходила. Болестта засяга средата на ходилото, причинява изместване на костите и колапс на арката, което води до промяна на структурата и фокусни точки на повишено налягане. Пациентите с интертарсионни фрактури на Charcot могат да развият деформация на долната част на ходилото, която може да доведе до улцерация. Първоначално те могат да бъдат третирани с устройства за разтоварване на налягането, но понякога това е невъзможно и трябва да се има впредвид операцията. Ако ставата е стабилна, това може да е всичко, което е необходимо. Въпреки това, значителната нестабилност може да изисква артородеза. Следоперативно обездвижването с гипс обикновено се изисква от 6 до 8 седмици. Диабетната невропатия води до дисбаланс в мускулите на крака, в резултат на което повечето пациенти с диабет ще развият фиксирани деформации на пръстите. Обикновено има деформация на плантарната флексия на проксималната метатарзофалангеална връзка или дисталната интерфалангеална става[14]. Вторият пръст най-често е засегнат, а по-рядко - третият[15]. Засегнатият пръст си променя положението спрямо останалите

[ www.medmag.bg ] 47

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

пръсти, а деформацията може да бъде толкова голяма, че е трудно да се коригира с обувки по поръчка. В такива случаи пациентът е изложен на риск от появата на повтарящи се язви над деформацията, проксималните фалангеални стави или плантарни улцерации под засегнатите метатарзални глави. Консервативното лечение често води до продължаващи проблеми с повторното израстване, докато коригиращата операция може да доведе до бързо излекуване и да позволи на пациента да се освободи от обувките с по-голяма дълбочина и ортопедични устройства. Въпреки че операцията е ефективна при коригирането на тези деформации, рискът от съдова недостатъчност е висок. Предоперативното съдово състояние

48 Medical Magazine | юли 2018

на засегнатите пръсти трябва да бъде оценено и пациентът трябва да бъде предупреден за риска от ампутация на пръстите, ако се компроментира кръвоснабдяването. Тенотомията на пръста може да се извърши чрез отворена или затворена техника. За предпочитане е отворена техника, ако пациентът все още има усещане в стъпалото, тъй като затворена техника може да доведе до случайно прекъсване на инервацията. Освен това, може да се окаже полезно да се изреже костта и да се извърши артродеза на междуфалангеална става, което коригира натиска на ходилото върху метатарзалната глава и огъването на проксималната междуфалангеална става. Корекцията може да се задържи с малък щифт, вмъкнат през

върха на пръста, който се отстранява след 4 до 6 седмици[8]. Алтернативната перкутанна процедура осигурява отлични резултати с минимални усложнения при пациенти с безчувствени крака, където нервните снопове вече са били компрометирани[15]. Артродезата на тарзално-метатарзалната област се използва рядко за лечение на тежка деформация или нестабилност, произтичаща от деформация на Charcot на средната или задната част на ходилото, която е толкова голяма, че специалните обувки не могат да бъдат направени, за да се приспособят към деформацията[16]. Има много усложнения и технически трудности, свързани с тази операция. Целта на хирургията е да се намали деформацията, да се задържи намалението и да се постигне стабилност. Въпреки това, тъй като костите обикновено са меки и фрагментирани, пълното срастване е трудно постижимо. Може да се използва твърдо вътрешно фиксиране с винтове и плаки, но лошото качество на костите прави това трудно постижимо[17]. Алтернатива е да се извърши вътрешно фиксиране с автоложни костни присадки[18]. Следоперативно пациентите трябва да бъдат имобилизирани в продължение на месеци, докато настъпи костно срастване. Може да се използва външно фиксиране, когато състоянието на костта е твърде слабо, за да позволи вътрешно стабилизиране. Използвайки перкутанни техники и външни рамки за фиксиране, хирургът може да регулира и манипулира стъпалото на Charcot след операцията и да позволи на пациента да се върне към ранното раздвижване[19].

АМПУТАЦИЯ[35]

Докато основната цел на превантивната хирургия при пациент с диабет е да се ограничи развитието на улцерация и инфекция, хирургът трябва да се стреми да постигне това, като същевременно запази максималното количество функция на стъпалото. Понякога ампутацията е единствената останала възможност да се избегне развитието на животозастрашаващ сепсис. Частична ампутация на крака, ако е възможно, е за предпочитане пред ампутацията под коляното. Най-често извършените частични ампутации на стъпалото са ампутация на лъча, трансмета-трасална ампутация, ампутация на Chopart или ампутация на Symes[20]. Нивото на инфекция и жизнеспособната кожа трябва да диктуват нивото на ампутация. Целта трябва да бъде спасяването на максималното количество проксимален пръст

до основата на проксималната фаланга. Ако трябва да се отвори метатарсофалагеалната става, ампутацията трябва да е под главичката на метатарзалната кост, за да се отстрани ставният хрущял. Раната обикновено може да бъде третирана и да гранулира вторично. Хирургът трябва да се стреми да запази прикрепването на сухожилието на m.flexor hallucis brevis към проксималната фаланга, ако големият пръст трябва да бъде ампутиран и ако нивото на инфекцията позволява, тъй като стабилността значително се подобрява. Ампутацията на лъчите (например ампутация на първи пръст с първа метатарзална кост) е необходима, ако некрозата се е разпрост ранила в основата на пръстите на ходилото. Може да е необходима ампутация, по-близка до метатарзалната шийка, за да се осигури подходящо покритие на костта на меките тъкани. Отстраняването обаче на метатарзалната кост променя разпределението на теглото на пациента върху предната част на ходилото, което увеличава риска от развитие на лезии при останалите метатарзални кости. Резекция на лъча обикновено трябва да се извършва само за един външен лъч (първи или пети). Ампутацията на средното стъпало се извършва на проксимално трансметарзално ниво или на тарзално-метатарзално ниво, ако има мека тъкан, за да се създаде ламбо. За да се избегне евентуално развитие на equinus и varus, ахилесовото сухожилие може да бъде удължено перкутанно. Негативните последици от ампутацията на високо ниво са добре документирани. Ампутацията оказва неблагоприятно въздействие върху останалата част на крайника[21]. Това се отразява във високата честота на аблативна хирургия на контралатералния крайник, която може да достигне 50% в рамките на 2 години[22]. Пациентите функционират по-добре с по-ниски нива на ампутация. 90% от пациентите с частични ампутации на крака ще използват протезата и ще останат подвижни, в сравнение с 75% от пациентите с ампутация под коляното и само при 25% от пациентите с ампутация над коляното[23]. Прогнозата за пациента с ампутация на високо ниво е доста лоша - при различни проучвания се наблюдава 5-годишна смъртност от 40% до 70%[22]. Това може да се дължи отчасти на промените в начина на живот на пациента, който става много по-заседнал и ограничен, което оказва неблагоприятно въздействие върху цялостното здраве. Следова-

[ www.medmag.bg ] 49

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

телно, трябва да се положат всички усилия за извършване на възможно най-ниска ампутация, така че пациентът да може да ходи с или без протеза. Процедурата на Symes включва дeзартикулация на глезена, за да се задържи носещата повърхност на дисталната тибия и мастната тъкан на петата на ходилото. Процедурата на Lisfranc е ампутация, близка до трансметартарзалното ниво. Това може да доведе до значителни проблеми за пациента по време на ходене. Принципното усложнение, обаче, е тенденцията към деформация, която ако е тежка, може да изисква повторно

50 Medical Magazine | юли 2018

ампутация на по-високо ниво. В усилието да се запази дължината доколкото е възможно, може да е желателно да се извършва ампутация на високо ниво постепенно, с начална операция за контролиране на инфекцията и по-късни процедури за постигане на затваряне на раната.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА УЛЦЕРАЦИЯ И ИНФЕКЦИЯ[35] Въпреки всички опити за превенция, всяка година хиляди пациенти с диабет ще развият улцерации на крака, вариращи от

целулит през язва и абсцес до остеомиелит и гангрена. Хирургията често е най-бързата и най-подходяща интервенция, дори и в случаите на целулит. Острият целулит се разпространява по сухожилията и лубрикалните мускули на всеки пръст и води до инфекция в дълбокото пространство, ако не бъде лекуван. Язвите на петата обикновено възникват при пациенти в легнало положение или от прободни рани. Въпреки че язвите се лекуват в ранните стадии, инфекциите на дълбокото пространство и гангрената са отговорни за високата степен на ампутация на крайника[24]. Системните признаци и симптоми на инфекция като треска, неразположение, гадене и кетоацидоза характеризират дълбоките инфекции. Леките до умерени инфекции на ходилата трябва да се лекуват с покой, повдигане на стъпалото, за да се намали отокът, широкоспектърни антибиотици и локално дебридиране на тъканите. Дебридирането е премахването на чуждо вещество и некротична тъкан от раната. Edmonds[25] даде следната дефиниция - „дебридирането позволява да се възприемат истинските размери на язвата и позволява дренирането на ексудата и отстраняването на мъртва тъкан, като и двата метода намаляват риска от инфекция”. Moss et al.[53] показаха, че debridement е първата и най-важна стъпка в лечението, с цел да се премахнат всички мъртви и замърсени меки и костни тъкани. След преодоляването на инфекцията има няколко възможности за затварянето на раните. Варианти, които са доказали ефективността си при лечението на диабетни язви, са използването на човешки кожни еквиваленти (HSE), като Apligraf®, произведен от тромбоцити растежен фактор BB (Regranex Gel) и дермален заместител, получен от човешки фибробласти (Dermagraft®). Apligraf е двупластова конструкция от жива кожа, съставена от външен слой кератиноцити и долен слой от живи алогенни фибробласти върху колаген тип I, диспергиран в матрица на дермален слой. Те са подходящи лечения за хронични язви, тъй като добавят клетки и растежни фактори към раната, която е недостатъчна в тези елементи. Прогресивната деформация води до повишено плантарно налягане върху метатарзалните глави[8]. Ако не се извършва разтоварване или превантивна хирургия, за да се прекъсне процесът, върху калуса се развива кръгова невротрофична язва, най-често при първата, втората и петата метатарзална глава. Тези язви могат да бъдат дълбоки със значително

подкопаване и загуба на тъкан, простираща се до метатарзалната глава. Може да се наложи обширното дебридиране да бъде широко, включително сухожилия и ставни капсули. Хроничната улцерация на стъпалото често води до остеомиелит, чрез разпространението на инфекция на меките тъкани към подлежащата кост. Точната диагноза е от решаващо значение, тъй като остеомиелитът изисква по-дълга антибиотична терапия, отколкото инфекция на меките тъкани (4 до 6 седмици спрямо 7 до 14 дни) и вероятно ще изисква хирургично дебридиране за отстраняване на некротичната тъкан. По-важното е, че забавянето на диагнозата може да увеличи риска от ампутация. Остеомиелитът, обаче, не може да бъде клинично очевиден[29]. В едно проучване 68% от пациентите с доказан с биопсия остеомиелит не са имали данни за костна експозиция в раната[30]. Основната трудност при диагностициране на остеомиелит при пациент с диабет се състои в разграничаване на костната инфекция от неинфекциозни невропатични костни лезии, като промени, причинени от болестта на Шаркот, остеопороза и остеолиза. Характеристиките на остеомиелит са разрушаване на костите с периосална реакция[31]. Въпреки това, нито един от рентгенологичните методи не е достатъчно характерен, за да отличи недвусмислено остеопатията от остеомиелит. Има голям шанс за получаване на фалшиви отрицателни резултати в ранните етапи. Lipsky et al.[32] преглеждат доказателствата за различните налични методи за диагностициране на остеомиелит. Трифазното костно сканиране (технеций-99, метилен бисфосфонат и галий-67 цитрат) е относително чувствително, но може да доведе до фалшиво-негативи резултати, особено ако се наруши кръвообращението. Тази техника може също така да доведе до фалшиви положителни резултати и вероятно е най-полезна при посочване на остеомиелит, преди да са налице рентгенови промени. ЯМР предоставя полезна информация за аномалиите на костите и меките тъкани, но не разграничава ясно инфекцията от други причини за костни заболявания. Изображението с позитронна емисионна томография (PET), използвайки F-18 флуородеоксиглюкоза, се очертава като отлична неинвазивна техника за диагностициране на остеомиелит. Въпреки че фалшивите положителни резултати могат да бъдат причинени от възпаление в костите или в обкръжаващата тъкан, беше установено, че ця-

[ www.medmag.bg ] 51

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

лостното РЕТ сканиране има чувствителност от 100% и специфичност от близо 90%[33]. Най-точното средство за диагностициране на остеомиелит е чрез биопсия на заразената кост[34]. Недостатък, обаче, е, че тя изисква високо точно вземане на проби, за да се гарантира, че заразеното място е проба и за да се избегнат заразените меки тъкани и язви. Освен това, пациентите, приемащи антибиотици, могат да имат фалшиво отрицателни култури. Ако се подозира диагноза остеомиелит, особено при наличие на инфекция на меките тъкани, трябва да се извърши хирургично дебридиране на абсцеса, калуса или язва, за да се премахне некротичната тъкан и да се определи степента на инфекцията. Могат да се вземат проби от кост за хистология и култура и в идеалния случай лечението ще се основава на резултатите от културата. Въпреки това, широко

спектърната антибиотична терапия трябва да започне незабавно. При отсъствие на остеомиелит, периодът на антибиотици от 10 до 14 дни обикновено е достатъчен, докато по-продължителен терапевтичен курс от 4 до 6 седмици обикновено се изисква при наличие на остеомиелит. Язви с некротични тъкани или локална инфекция ще изискват обширно хирургично дебридиране, вероятно включващо плантарната фасция, флексорните сухожилия, областта на метатарзофалангеалната става и главата на метатарзалната кост. Инфекциите, простиращи се в дълбоките пространства на стъпалото, изискват надлъжно срязване по плантарната повърхност, за да се осигури адекватно дрениране. Трябва да се запазят непроменените съдови структури и жизнеспособни мускули, но сухожилията може да се нуждаят от отстраняване, тъй като те

са по-склонни да претърпят некроза. Във всички случаи, debridement трябва да се извърши до здрави тъкани, предизвиквайки кървене.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комбинацията от ангиопатия, имунопатия и невропатия значително увеличава риска на пациентите с диабет да развият лезии на ходилото. Много пациенти с диабет избягват да търсят лечение и страх от хирургическа намеса, тъй като се свързват с ампутация. В действителност превантивната хирургия, прилагана на ранен етап, може да се използва за намаляване на фокусните точки на налягане и за коригиране на деформации, които могат да увеличат риска от улцерация и необходимостта от по-широка хирургия на по-късна дата. Обикновената хирургична процедура може да бъде и най-бързата и най-ефективна терапия, ако се появят язви.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Frykberg R.Diabetic foot ulcerations New York,NY Churchill Livingstone 1991 . The High Risk Foot in Diabetes Mellitus 2.Boulton AJ, Vileikyte L, RagnarsonTennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lanc et.2005;366(9498):1719-1724. 3.McNeely MJ, Boyko EJ, Ahroni JH, et al. The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration. How great are the risks? Diabetes Care. 1995;18(2):216-219. 4.Delbridge L, Appleberg M, Reeve TS. Factors associated with development of foot lesions in the diabetic. Surgery.1983;93(1 Pt 1):78-82. 5.Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention. Diabetes Care.1990;13(5):513-521. 6.Deanfield JE, Daggett PR, Harrison MJ. The role of autonomic neuropathy in diabetic foot ulceration. J Neurol Sci.1980;47(2):203-210. 7.Rayfield EJ, Ault MJ, Keusch GT, Brothers MJ, Nechemias C, Smith H. Infection and diabetes: the case for glucose control. Am J Med. 1982;72(3):439-450. 8.MacCuish AC, Urbaniak SJ, Campbell CJ, Duncan LJ, Irvine WJ. Phytohemagglutinin transformation and circulating lymphocyte subpopulations in insulin-dependent diabetic patients. Diabetes. 1974;23(8):708-712. 9.Sinacore DR. Total contact casting for diabetic neuropathic ulcers. Phys Ther. 1996;76(3):296-301. 10.Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery

52 Medical Magazine | юли 2018

LA, van Schie CH, Boulton AJ, Harkless LB. Offloading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2001;24(6):1019-1022. 11.Müeller MJ, Diamond JE, Sinacore DR, et al. Total contact casting in treatment of diabetic plantar ulcers. Controlled clinical trial. Diabetes Care. 1989;12(6):384-388. 12.Frykberg R. Podiatric problems in diabetes. In: Kozak G, Campbell C, Hoar CJ, et al, eds. Management of Diabetic Foot Problems. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1984: 5-67. 13.Armstrong DG, Stacpoole-Shea S, Nguyen H, Harkless LB. Lengthening of the Achilles tendon in diabetic patients who are at high risk for ulceration of the foot. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(4):535-538. 14.Lountzis N, Parenti J, Cush G, Urick M, Miller OF III. Percutaneous flexor tenotomy - office procedure for diabetic toe ulcerations. WOUNDS. 2007;19(3):64-68. 15.Coughlin MJ, Dorris J, Polk E. Operative repair of the fixed hammertoe deformity. Foot Ankle Int. 2000;21(2):94-104. 16.Bono JV, Roger DJ, Jacobs RL. Surgical arthrodesis of the neuropathic foot. A salvage procedure. Clin Orthop.1993;296:14-20. 17.Stuart MJ, Morrey BF. Arthrodesis of the diabetic neuropathic ankle joint. Clin Orthop Relat Res. 1990;253:209-211. 18.Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL, Santner TJ, Denniston NL. Arthrodesis as an early alternative to nonoperative management of charcot arthropathy of the diabetic foot. J Bone Joint Surg Am. 2000;82-A(7):939-950.

19.Wang JC. Use of external fixation in the reconstruction of the Charcot foot and ankle. Clin Podiatr Med Surg.2003;20(1):97-117. 20.Larsson U, Andersson GB. Partial amputation for diabetic or arteriosclerotic gangrene. Results and factors of prognostic value. J Bone Joint Surg Br. 1978;60(1):126-130. 21.Dannels EG. Prevention of complications of partial foot amputations in American Indian diabetics. Clin Podiatr Med Surg. 1987;4(2):503-516. 22.Reiber GE, Boyko EJ, Smith DC. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. In: Diabetes in America. 2nd ed. Washington, DC: National Diabetes Data Group, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health; 1995: 409. 23.Bowker J. Role of lower limb amputations in diabetes mellitus. In: Levin ME, O'Neal LW and Bowker JH, eds. The Diabetic Foot. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby Co; 1993: 433-455. 24.Larsson J, Apelqvist J. Towards less amputations in diabetic patients. Incidence, causes, cost, treatment, and prevention -- a review. Acta Orthop Scand. 1995;66(2):181-192. 25.Edmonds M. Diabetic foot ulcers: practical treatment recommendations. Drugs. 2006;66(7):913-929. 26.Moss SE, Klein R, Klein BE, Wong TY. Retinal vascular changes and 20-year incidence of lower extremity amputations in a cohort with diabetes. Arch Intern Med. 2003;163(20):2505-251

27.Frykberg RG, Veves A. Diabetic foot infections. Diabetes Metab Rev. 1996;12(3):255-270. 28.Nelson EA, O'Meara S, Golder S, Dalton J, Craig D, Iglesias C; DASIDU Steering Group. Systematic review of antimicrobial treatments for diabetic foot ulcers. Diabet Med. 2006;23(4):348-359. 29.Lipsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect Dis. 1997;25(6):1318-1326. 30.Little JR, Kobayashi GS. Infection of the diabetic foot. In: Levine ME, O'Neal LW, eds. The Diabetic Foot. 4th ed. St. Louis, Mo: Mosby; 1988:104-118. 31.Dean MRE. The role of the radiologist in the diagnosis and treatment of the diabetic foot. In: Connor H, Boulton AJM, Ward JD, eds. The Foot in Diabetes. London, England: John Wiley & Sons Ltd; 1987:33-58. 32.Lipsky BA, Pecoraro RE, Wheat LJ. The diabetic foot. Soft tissue and bone infection. Infect Dis Clin North Am. 1990;4(3):409-432. 33.Zhang N, Thompson CJ, Thompson CL, Nguyen KQ. Improving the performance of small planar detectors for dedicated PET instruments. Nucl Sci IEEE Trans. 2002;49(1):111-115. 34.Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, Levin E, Karchmer AW. Probing to bone in infected pedal ulcers: A clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. J Am Med Assoc. 1995;273(9):721-723. 35.Caputo W.Surgical Management of the diabetic foot-E Medscape.

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

Ц. Тотомирова, И. Даскалова, М. Арнаудова Клиника Ендокринология и болести на обмяната, ВМА - София

Неалкохолен стеатохепатит – възможности за съвременно медикаментозно лечение Неалкохолният стеатохепатит (NASH) е комплексно заболяване, включващо разнообразни молекулярни пътища и множество генетични, епигенетични и екологични причини. Тъй като неалкохолният стеатохепатит води до по-значимо увреждане на черния дроб, в сравнение с обикновената стеатоза (омазняване), стопирането на веригата от събития, водещи от стеатоза към неалкохолен стеатохепатит, е основен фокус в терапевтичната насоченост.

еалкохолният стеатохепатит включва четири взаимосвързани процеса: (1) нарушен липиден метаболизъм (2) клетъчна смърт (3) възпаление (4) възстановяване на уврежданията Неалкохолното омазняване на черния дроб (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) е най-често срещаната причина за чернодробно заболяване в западните страни, засягайки приблизително 20% до 30% от лицата САЩ.

Хистологичната находка при NAFLD варира от относително доброкачествено неалкохолно омазняване на черен дроб (non-alcoholic fatty liver, NAFL) до агресивната форма на неалкохолeн стеатохепатит (non-alcoholic steatohepatitis, NASH), както и към NASH с напреднала фиброза/циркулация, водеща до краен стадий на чернодробно заболяване[1]. Докато неалкохолният омазнен черен дроб обикновено следва доброкачествен курс на развитие на заболяването, неалкохолният стеатохепатит носи значителен риск за прогресиране на фиброзата. Абнормното натрупване на липиди

54 Medical Magazine | юли 2018

в хепатоцитите е основен аспект в развитието на неалкохолния стеатохепатит. Тези липиди могат да произхождат от системната циркулация, да бъдат синтезирани de novo и да е налице намалено разграждане или експорт от хепатоцитите. Съхраняването на липидите под формата на триглицериди няма директен хепатотоксичен ефект и е вероятен предпазен механизъм за развитие на неалкохолен стеатохепатит. В същото време диацил-глицеролите, холестерол, фосфатидилхолините и някои наситени мастни киселини са особено токсични. Тъй като липотоксичността тригерира клетъчната смърт и възпаление, много протективни интервенции целят именно повлияване на токсично натрупване на липиди[2]. Чернодробната биопсия остава златен стандарт за диагностициране на неалкохолния омазнен черен дроб. Широкото му използване е ограничено от риска, свързан с инвазивността на процедура, по-високата цена, необходимостта на обучен екип специалисти, възможна грешка при вземането на проби. Чернодробната стеатоза обикновено

се открива случайно при изобразителни методики като ултразвук или компютърна томография (СТ). Тези методики имат слаба чувствителност, откриват мазнини само когато са засегнати поне 20-30% от чернодробния паренхим и не могат точно да определят екзактното количеството на наличната чернодробна мастна тъкан. По-нови методики, като например магнитно-резонансна (MR) образна спектроскопия, определянето на MR-протонна плътност на мастната фракция (MR-PDFF), както и преходен еластографски (ТЕ) контролиран параметър на атенюиране (CAP), показват по-голяма чувствителност и позволяват относително точна количествена оценка чернодробна стеатоза. Надеждните неинвазивни методи за откриване на неалкохолния стеатохепатит остават ограничени. Обикновено изследваните методи могат да бъдат групирани в две широки категории: серумни биомаркери и прогнозни модели. Серумните аминотрансферази, които често се използват в клиничната практика като сурогат за възпаление, имат лоша предиктивна стойност за NASH. Серумна аланин аминотрансфераза (ALT), надвишаваща над два

пъти горната граница на нормата има едва 50% чувствителност и 61% специфичност за неалкохолен стеатохепатит. Освен това, пациентите с неалкохолно омазняване на черния дроб могат да имат нормални нива на ALT, особено когато заболяването прогресира. Следователно, въпреки че повишените аминотрансферази трябва да повишат съмнението за NASH, нормалните нива не могат да бъдат използвания за изключването му[3]. Серумните биомаркери не са широко разпостранени в клиничната практика и много от тях все още са в етап на клинично изпитване. Тези биомаркери отразяват патогенетичните пътища, водещи до развитието на NASH, включвайки хепатоцитната апоптоза, оксидативния стрес и възпаление. Няколко диагностични панели, като NashTest, напр. използват комбинацията на биомаркери и клинични фактори, с цел предсказване на развитието на NASH. Чернодробната фиброза е основният предс казващ фактор за смъртността, свързана с черния дроб при NAFLD. Силата на предикцията е зависима от стадия и по-високият стадий на фиброза е свързан с по-висока смъртност, дължаща се на чернодробно нарушение. Идентифицирането на пациентите с фиброза в ранен стадий е от ключово значение за прилагането на стратегии за намаляване на този риск и за предотвратяване на прогресията на заболяването[4]. Няколко правила за прогностична оценка, серумни биомаркери и изобразителни методики се използват за откриване на напреднала чернодробна фиброза. Правилата за клинично прогнозиране, включително NAFLD Fibrosis-4 (FIB-4) и съотношението на аспартат аминотрансфераза (AST) към аланин аминотрансферазата (ALT), имат предимството да се използват лесно, да се основават на рентабилни лабораторни тестове и напоследък се доказва връзката им със смъртността при NAFLD. Тези системи за оценяване са най-подходящи за изключване на наличието на напреднала фиброза. Те показват отрицателна прогностична стойност >90%. За сравнение, положителната прогностична стойност е умерена и варира от 55% до 79%. По този начин стойностите, по-големи от горната граница, изискват чернодробна биопсия за потвърждаване на фиброзата, докато резултат, по-малък от посоченото, е достатъчен, за да се изключи напредналата фиброза, и може да намали нуждата от чернодробна биопсия със 75%.

Затлъстяването и инсулиновата резистентност създават метаболитен стрес, който се явява друг ключов фактор за развитие на липотоксичността. Инсулинът намалява освобождаването на свободни мазнини от адипоцитите. Тъй като инсулиновата резистентност може да заобиколи черния дроб като доведе да продукция на свободни мазнини, получени от мастна тъкан, лечението на захарния диабет е потенциална терапевтична стратегия за контрол на развитието на неалкохолния стеатохепатит. Употребата на пиоглитазон, който е PPARγ-рецепторен агонист (peroxisome proliferator-activated receptor γ), води до подобрение на неалкохолния стеатохепатит, но показва нежелани ефекти, като повишаване на теглото, например. Elafibranor, PPARαδ агонист, също показва тенденция за подобрение на неалкохолния стеатохепатит в някои проучвания[5]. Употребата на метформин не подобрява неалкохолния стеатохепатит, въпреки ефекта върху редукцията на тегло и повишаването на инсулинова чувствителност. GLP-1 аналогът лираглутид доказно подобрява показателите на неалкохолния стеатохепатит, но има негативен ефект по отношение на чернодробната фиброза. Жлъчните киселини допринасят за патогенезата на NASH, като улесняват усвояването на мазнините от храната. Изследване, оценяващо ефекта на загубата на телесното тегло върху NAFDL, установява, че редукция на над 10% на телесното тегло води до регресия на фиброзата с 45% и овладяване на състоянието при NASH при 90%. В същото проучване, обаче, само 10% от пациентите са успели да достигнат 10% редукция на телесното тегло, което доказва реално колко трудно е третирането на този проблем. Подобрението на разбирането за патогенезата на болестта води до разработването на многобройни терапевтични подходи за NAFLD, които са насочени към различни механизми на развитие на заболяването. Пероксизомните пролифератор-активирани рецептори (PPARs) са лиганд-активирани транскрипционни фактори, които регулират метаболитните процеси. PPARα е повсеместно експресиран и регулира липидния метаболизъм и енергийната хомеостаза в множество органи. PPARδ се експресира в метаболитно активните тъкани, включително черния дроб,

[ www.medmag.bg ] 55

ЕНДОКРИНОЛОГИЯ

където той играе роля при пренасочване на чернодробния метаболизъм към окисление на липидите. Elafibranor е двоен PPARαδ агонист, който подобрява глюкозната хомеостаза, увеличава метаболизма на инсулина и намалява възпалението. Фаза III на рандомизирано клинично изпитване (NCT02704403/RESOLVE-IT) включва оценка на ефектите при лечението на пациентите с елафибранор (120 mg/ ден, сравнен с плацебо) върху хистологичните характеристики, дефинирано като подобрение на показателите на NASH без влошаване на фиброзата на 72-ра седмица от лечението с по-продължително проследяване ефектите върху свързаната с черния дроб болестност и смъртност[6]. Farnesoid X рецепторите (FXRs) са ядрени рецепторни транскрипционни фактори, експресирани в черния дроб, които регулират инсулиновата чувствителност и участват в липидния метаболизъм. Жлъчните киселини, които са естествени лиганди на FXR, се синтезират в черния дроб и повишават инсулиновата чувствителност и намаляват глюконеогенезата и циркулиращите триглицериди, когато се свързват с FXRs[7]. ОСА (6-ethylchenodeoxycholic acid, 6-етилендезоксихолиева киселина)

е синтетична жлъчна киселина и FXR активатор. Хистологично подобрение е постигнато при 45% от пациентите в групата на OCA, в сравнение с 21% от групата на плацебо (Р<0.0002); подобрение на фиброзата е наблюдавано при 35% от групата на OCA, в сравнение с 19% от плацебо (Р=0.004). Въпреки това, възстановяването по отношение на NASH не се различава в групата на OCA (22%) и групата на плацебо (13%) (P<0.08)[8]. Възпалителният отговор към увреждането на хепатоцитите води до чернодробна фиброгенеза. Този отговор активира Kupffer клетки (KC) и чернодробни стелатни клетки (HSC) в допълнение към кумулирането на макрофаги и моноцити. Купферовите клетки, моноцитите и стелатните клетки експресират хемокин (C-C motif) рецептор тип 2 (CCR2) и 5 (CCR5), които подпомагат възпалителния отговор при чернодробно увреждане[9]. CVC e двоен антагонист на CCR2 и CCR5, който демонстрира антифиброзни ефекти в предклиничните модели. Фаза IIb рандомизирано клинично изпитване (NCT02217475/ CENTAUR) понастоящем оценява ефектите на CVC (150 mg/ден сравнен с плацебо) върху лечението на NASH с чернодробна фиброза.

Първичната крайна точка е хистологично подобрение без влошаване на фиброзата[10]. Apoptosis signal-regulating kinase 1 (ASK1) е член на митоген-активираната протеин киназа, която играе роля в стресовите отговори. Активирането ASK1 чрез стрес води до чернодробно възпаление, хепатоцитна апоптоза и фиброза. SEL (GS-4997) е селективен инхибитор на ASK1. Ефектът на SEL (6 или 18 mg/ден) самостоятелно или в комбинация със симтузумаб (125 mg/ седмично) при пациенти с NASH и фиброза в продължение на 24 седмици е проведен с фаза II рандомизирано клинично изпитване (NCT02466516). Симтузумаб, хуманизирано моноклонално антитяло, е показано като неефективно при лечение с фиброза и се счита за плацебо. Пациентите, лекувани с SEL, са отчели подобрение на фиброзата. 43% от групата с 18 mg SEL и 30% от групата с 6 mg SEL регистрират подобрение в сравнение с 20% от групата на самитузумаб (плацебо) групата[11]. Въпреки напредналите клинични проучвания все още липса потвърдено окончателно безвредно и ефикасно средство, което да подобри категорично състоянието и прогнозата на пациенти с NASH.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Townsend SA, Newsome PN. Review article: new treatments in non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46: 494-507. 2. Marra F, Svegliati-Baroni G. Lipotoxicity and the gut-liver axis in NASH pathogenesis. J Hepatol 2018;68:280-295 3. Cusi K, Orsak B, Bril F, Lomonaco R, Hecht J, Ortiz-Lopez C, Tio F, Hardies J, Darland C, Musi N, Webb A, Portillo-Sanchez P. Longterm pioglitazone treatment for patients with non-alcoholic steatohepatitis and prediabetes or type 2 diabetes mellitus: a randomized trial. Ann Intern Med 2016;165:305-315 4. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of nonalcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016;64:1388-1402 5. Ekstedt M, Hagstrom H, Nasr P, Fredrikson

56 Medical Magazine | юли 2018

M, Stal P, Kechagias S, Hultcrantz R. Fibrosis stage is the strongest predictor for diseasespecific mortality in NAFLD after up to 33 years of follow-up. Hepatology 2015;61:1547-1554 6. Ratziu V, Harrison SA, Francque S, Bedossa P, Lehert P, Serfaty L, RomeroGomez M, Boursier J, Abdelmalek M, Caldwell S, Drenth J, Anstee QM, Hum D, Hanf R, Roudot A, Megnien S, Staels B, Sanyal A; GOLDEN-505 Investigator Study Group. Elafibranor, an agonist of the peroxisome proliferator-activated receptoralpha and-delta, induces resolution of nonalcoholic steatohepatitis without fibrosis worsening. Gastroenterology 2016; 150:1147-1159.e5. 7. Carr RM, Reid AE. FXR agonists as therapeutic agents for non-alcoholic fatty liver disease. Curr Atheroscler Rep 2015; 17:500.

8. Neuschwander-Tetri BA, Loomba R, Sanyal AJ, Lavine JE, Van Natta ML, Abdelmalek MF, Chalasani N, Dasarathy S, Diehl AM, Hameed B, Kowdley KV, McCullough A, Terrault N, Clark JM, Tonascia J, Brunt EM, Kleiner DE, Doo E. NASH Clinical Research Network. Farnesoid X nuclear receptor ligand obeticholic acid for non-cirrhotic, non-alcoholic steatohepatitis (FLINT): a multicentre, randomised, placebocontrolled trial. Lancet 2015;385:956-965. 9. Lefebvre E, Moyle G, Reshef R, Richman LP, Thompson M, Hong F, Chou HL, Hashiguchi T, Plato C, Poulin D, Richards T, Yoneyama H, Jenkins H, Wolfgang G, Friedman SL. Antifibrotic effects of the dual CCR2/CCR5 antagonist cenicriviroc in animal models of liver and kidney fibrosis. PLoS ONE 2016;11:e0158156.

10. Friedman SL, Ratziu V, Harrison SA, Abdelmalek MF, Aithal GP, Caballeria J, Francque S, Farrell G, Kowdley KV, Craxi A, Simon K, Fischer L, Melchor-Khan L, Vest J, Wiens BL, Vig P, Seyedkazemi S, Goodman Z, Wong VW, Loomba R, Tacke F, Sanyal A, Lefebvre E. A randomized, placebocontrolled trial of cenicriviroc for treatment of nonalcoholic steatohepatitis with fibrosis. Hepatology; doi:10.1002/ hep.29477 11. Loomba R, Lawitz E, Mantry PS, Jayakumar S, Caldwell SH, Arnold H, Diehl AM, Djedjos CS, Han L, Myers RP, Subramanian GM, McHutchison JG, Goodman ZD, Afdhal NH, Charlton MR; GS-US-384-1497 Investigators. The ASK1 inhibitor selonsertib in patients with nonalcoholic steatohepatitis: a randomized, phase 2 trial. Hepatology 2018;67:549-559.

Анализът от реалната клинична практика показва, че корекциите на дозата Giotrif®/Gilotrif® (afatinib) намаляват честотата и интензивността на нежеланите лекарствени реакции, без да оказват влияние върху ефикасността • Резултатите от проучването RealGiDo показват, че средното време на лечение от 18.7 месеца и времето до прогресия от 20.8 месеца съответно, не са били повлияни от промяна в дозата като терапия от първа линия с Giotrif®/Gilotrif® (afatinib*). • Профилът на безопасността на afatinib, наблюдаван в реалната клинична практика, показа, че няма нови сигнали за потенциален риск.

Boehringer Ingelheim, Германия, 4 юли 2018 г. Фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim обяви резултати от обсервационно проучване от реалната клинична практика, оценяващо влиянието на адаптирането на дозата на Giotrif®/Gilotrif® (afatinib) върху профила на безопасност и ефикасност при пациенти с напреднал недребноклетъчен рак на белия дроб (NSCLC) и установени мутации в рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR).

можност за адаптиране на дозата на afatinib, може да контролира познатите нежелани лекарствени реакции, без да влияе на ефикасността", казва изследователят професор д-р Балац Халмос, ръководител на онкологичния център Монтефиоре Айнщайн в Бронкс, Ню Йорк. "Чрез това проучване ние по-добре разбираме реалния ефект от адаптирането на дозата на afatinib при пациенти с рак на белия дроб и установена EGFR мутация".

Проучването показва, че адаптирането на дозата на afatinib спомага за подобряване поносимостта на пациента към терапията, като същевременно запазва ефикасността на лечението и намалява честотата и тежестта на нежеланите лекарствени реакции. Тези констатации, които съответстват на клиничните изпитвания, бяха публикувани онлайн от Американското дружество по клинична онкология (ASCO).

RealGiDo оценява 228 пациенти с рак на белия дроб и установена EGFR мутация в 13 държави. Средното време на лечението и времето до прогресиране на заболяването е съответно 18.7 месеца и 20.8 месеца и не е повлияно от намаляване на началната доза или промяна на дозата в последствие.

"Клиничните проучвания показаха, че свързаната с поносимостта въз-

Общата честота на нежеланите лекарствени реакции при пациенти, започващи с <30 mg, е сходна с тази, започваща с ≥40 mg. Препоръчи-

телната начална доза на afatinib е 40 mg перорално веднъж дневно. Освен това проучването показва, че няма нова информация за промяна в профила на безопасност, а нежеланите лекарствени реакции от степен 3 и сериозни нежелани реакции са възникнали съответно при 25% и 5% от пациентите. "Резултатите от проучването RealGiDo, което анализира употребата на afatinib от реалната клинична практика, гарантира, че медиците разполагат с последната актуална информация, която да отговори на индивидуалните нужди на пациентите с напреднал рак на белия дроб", каза д-р Виктория Зазулина, ръководител на отдел „Солидни тумори“ към фармацевтична компания Boehringer Ingelheim. "Данните от реалната клинична практика играят важна роля в разбирането ни за употребата на онкологичните лекарства извън условията на клинично изпитване".

*Afatinib е одобрен в редица държави, включително ЕС, Япония, Китай, Тайван и Канада под търговското наименование Giotrif®, в САЩ като Gilotrif® и в Индия под търговското наименование Xovoltib®, за употреба при пациенти с NSCLC с различни видове позитивни EGFR мутации. Afatinib е одобрен също в ЕС, САЩ и други държави за лечение на пациенти с напреднал плоскоклетъчен рак на белия дроб (SqCC), чието заболяване е авансирало (по време или след) лечение с платина базирана химиотерапия. Afatinib е в процедура на разглеждане и одобрение от регулаторните органи и в други държави по света. Условията на регистрация е възможно да варират между различните страни, затова е важно да се прави справка с локално одобрената кратка характеристика на продукта.

За Afatinib https://www.boehringer-ingelheim.com/sites/default/files/Infographics/Afatinib_infographic_2016_10.pdf https://www.boehringer-ingelheim.com/sites/default/files/Documents/Afatinib_Backgrounder.pdf

58 Medical Magazine | юли 2018

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

В. Ирмов1, П. Петров2, Н. Енчев3, П. Фотев4 1 ГО – УМБАЛ „Дева Мария” - Бургас 2 ГО – МБАЛ „Ескулап” Пазарджик 3 МБАЛ „Медлайн” – Пловдив 4 МИ на МВР

Ключови думи: качество, болнични услуги, модели.

Управление на качеството на болничните услуги по ISO 9001:2008 като интегрална част от серията International organization standartization

Международният стандарт ISO 9001:2008 за управление на качеството има за цел да фокусира вниманието на ръководствата на болничните заведения и на началниците на техните медицински и немедицински структури към подобряване и устойчиво развитие на качеството на процесите, произтичащи от предмета на тяхната дейност.

ри изграждането, внедряването и осъществяването на Система за управление на качеството (СУК) на болничните услуги е необходимо да се отчита, че: 1. Основна цел на всяко болнично заведение е: а) да определи и посрещне по найдобрия начин потребностите на своите пациенти и на другите заинтересовани страни (собственици, финансиращи органи и организации, общество); б) да постигне конкуриращо се предимство и да направи това по ефективен и лоялен начин; в) да подобрява и поддържа качеството на способностите си в тяхната цялост. 2. Изборът на подходящи интервенции, свързани с качеството, както и степента, до която те могат да бъдат адаптирани и приложени във всяко конкретно болнично заведение, се влияе от такива фактори, като: а) неговата големина и структура; б) пазарът, който то обслужва;

60 Medical Magazine | юли 2018

в) ресурсите (човешки, технологични, финансови), които то притежава. Няма съмнение, че отчитането на посочените обстоятелства при конструиране на СУК ще осигури не само директни ползи на болничното заведение, но ще бъде и важен принос към управлението на рисковете при неговото функциониране. Международният стандарт ISO 9001:2008 насърчава възприемането на процесен подход в управлението на качеството на болничните услуги, изхождайки от принципната постановка, че всяка дейност, в която са вложени ресурси, които тя превръща в резултати, се счита за процес. Ефективното функциониране на болничното заведение предполага да се определят и управляват многобройни вътрешно свързани процеси. Често приносът на даден процес директно се проектира върху качеството на следващия процес. Ето защо системното определяне и управление

на процесите, използвани в болничното заведение, както и взаимодействията помежду им се определя като „процесен подход”. Необходимо е да се подчертае, че управлението на процесите включва постигането на стабилност, способност и прицелване. Това е особено важно за управлението на текущите проблеми, установени при контрола върху качеството на диагностичните и/или на лечебните дейности и на системите за грижи на болните. Проблемите на качеството на болничните услуги на което и да е болнично заведение не могат да бъдат решени чрез изолирани по време и място мениджърски интервенции, а чрез формиране на нова философия по цялата изпълнителска верига: Директор (управител) –> главна медицинска сестра –> началници на отделения (клиники), лабораторни и немедицински структури –> лекари, медицински сестри (акушерки, лаборанти, рехабилитатори) –> помощен персонал.

Ето защо в сърцевината на тази философия трябва да се поставят следните императиви: • недопускане на дефекти в диагностично-лечебния процес и в грижите за болните; • насочване на вниманието преди всичко към превенция на грешките, а не към тяхната корекция; • поставяне на акцент върху непрекъсваемостта на мониторинга, анализа и оценката на качеството във всички медицински и спомагателни структури и процеси; • постоянно обучение на персонала по въпросите на качеството; • постоянно действащ механизъм, отчитащ удовлетвореността на пациентите от оказаната им медицинска помощ. СУК на болничното заведение трябва да оперира не толкова с данни от традиционни отчети за количество извършени дейности и на техни отделни качествени нюанси, а преди всичко с анализи от вътрешните оценки на качеството извършени от представители на различни дисциплини: клиницисти, икономисти, статистици. Този подход трябва да се основава на широка гама от наблюдения, които ще дадат възможност да се извлича полза както от естествените вариации в параметрите на извършващите се в болничното заведение дейности, така и анализи, които генерират хипотези и изследват смисъла на променливите, изведени от количествените характеристики. В този смисъл СУК на ISO 9001:2008 позволява да се обедини наборът от съществуващите дейности по самооценяването, периодичния вътрешен одит и проверките на лечебно-контролната комисия в единно цяло, включващо в себе си оценка и осигуряване на качество на прилаганите в лечебните заведения диагнос тични и лечебни технологии и системи за грижи на болните. Тъй като поредицата и взаимодействието на тези технологии и системи са насочени към постигане на качествени резултати, налага се мениджърският екип на болничното заведение: • да дефинира ясно мероприятията и преследваните резултати, а така също и механизмите за контрол на тяхното изпълнение; • да разработи стратегии за управление на основата на периодично извършван STEP анализ и SWOT анализ; • да мониторира взаимодействието между отделните процеси;

• да създаде условия за лесно комуникиране между медицинските структури на болничното заведение, пациентите и другите заинтересовани страни; • да осъществи тотално участие на човешкия потенциал на заведението в изпълнението на Системата за управление и устойчиво развитие на качеството по всички направления на извършващите се в него дейности; • да отчита постиженията и слабостите на ефекта от медицинската помощ пред крайните потребите и обществото; • да се придържа към изискванията на международния стандарт ISO 9001:2008 за цикличност на процедурите при мониторирането и оценяването на качеството, както на цели проблемни функционални области от дейността на заведението така и на качеството на конкретни диагностични и/или лечебни технологии. Придържането към цикличния подход при оценката на качеството ще позволи по-детайлно да се осъществява: • подборът на проблемната област за оценка в съответствие с изпълняваните медицински стандарти и критериите за акредитация; • осъзнаването и идентифицирането на проблема, т.е. идентифицирането на проб лемните точки от областта, подбрана за оценка и тяхното място в трикоординатната система: качество на условията, качество на процесите и качество на резултатите; • разрешаването на проблема, т.е. генериране и прилагане на най-добри подходи за разрешаване на проблема; • повторната оценка, т.е. установяването до каква степен решенията са били правилни. Този цикъл следва да се задейства винаги, когато в болничното заведение възникне назрял проблем. Същественото в такива случаи трябва да бъде разкриването на противоречията, стоящи в основата на проблема и които го възпроизвеждат в процеса на медицинската помощ. Използването на СУК на болничните услуги на ISO 9001:2008 изисква от ръководството на болницата, с помощта на външни експерти, да разработи и внедри в управленската практика на заведението следните задължителни документи и съдържащите се в тях изисквания: А. Наръчник за управление на качеството по ISO 9001:2008, включващ следните клаузи: 1. Същност, обхват и обща характеристика на международния стандарт за управление

[ www.medmag.bg ] 61

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

на качеството в здравеопазването (ISO 9001:2008 – 1). 2. Нормативни документи за качество в здравеопазването (ISO 9001:2008 – 2). 3. Термини и определения (ISO 9001:2008 – 3). 4. Изисквания на международния стандарт към Системите за управление на качеството на здравните услуги (ISO 9001:2008 – 4): 4.1. общи положения; 4.2. изисквания към документацията; 4.3. изисквания, произтичащи от принципи. 5. отговорности, свързани с управлението на качеството (ISO 9001:2008 – 5): 5.1. конкретни ангажименти на ръководството на лечебното заведение; 5.2. потребности и очаквания на потребителите на здравни услуги в контекста на Системата за управление на качеството; 5.3. формулиране на политиката по качеството; 5.4. планиране на задачите в Системата за управление на качеството; 5.5. администриране на Системата за управление 5.6. прегледи на системата за управление на качеството.

62 Medical Magazine | юли 2018

6. Управление на ресурсите в контекста на Системата за управление на качеството (ISO 9001:2008 – 6): 6.1. инфраструктурата и работната среда в лечебното заведение; 6.2. хората (персонала) на лечебното заведение; 6.3. информацията; 6.4. финансите. 7. Реализация на процесите за подобряване на качеството (ISO 9001:2008 – 7): 7.1. планиране на реализацията на процесите; 7.2. процеси, свързани с изискванията на потребителите на здравни услуги; 7.3. изисквания за въвеждане на нови процеси (дейности); 7.4. доставка на продукти и външни услуги, необходими за функционирането на лечебното заведение; 7.5. операции по осъществяване на здравните услуги; 7.6. контрол върху измервателната техника. 8. Наблюдение, измерване и анализ на подобренията в качеството на здравните услуги (ISO 9001:2008 – 8): 8.1. планиране на наблюдението, измерването и анализа на подобренията в качеството;

8.2. провеждане на мониторирането и измерването; 8.3. контрол на несъответствията; 8.4. анализ на данните от подобрението на качеството; 8.5. продължително подобрение (устойчивост в развитието) на качеството. Б. Списъци на: 1. документите, които се ползват в управленската и изпълнителската практика на болницата; 2. записите, които подлежат на съхранение със срокове и отговорници. В. Процедури за управление на: 1. документите (процедура 04.01). 2. записите (процедура 04.02). 3. вътрешните одити (процедура 08.01). 4. несъответствията (процедура 08.02). 5. коригиращи действия (процедура 08.03). 6. превантивните действия (процедура 08.04). Управление на качеството на болничните услуги по модела Plan-Do-CheckAct (PDCA), известен като „цикъл на Deming”. Дори оскъдна, литературата за управ ление на качеството на болничните услуги по този модел е впечатляваща със своята актуалност, акуратност и перспективна мениджърска значимост. В този смисъл заслужават

внимание както публикациите на самия Deming W., така и на неговите български агенти в лицето на Попов, М. и Димова, А. Основополагаща теза в модела PDCA (планирай – прави – провери – подобри) е, че всеки управленски процес се развива циклично, започвайки с планирането и завършвайки с контрола и подобряването. Първоначално този модел е въведен в Япония, а след това в САЩ и други страни. По-късно цикълът на Деминг се съчета с подхода „фокус”, който всъщност е предиспозиция на модела PDCA. След като се изпълнят етапите на „фокус” се пристъпва към последователните фази на PDCA. В българс ки превод тази последователност би могла да се нарече „цикъл на четирите А”: планирай - прави – провери - подобри. За управление на качеството на болничните услуги по модела Deming е необходимо 6-те фактора на качеството, посочени по-рано в литературния обзор, да се съчетаят с фазите на управленския цикъл. За тази цел е уместно ползване на матрична форма, позволяваща симетрично представяне на управленските фази с факторите на качеството. Използването на тази матрична форма дава възможност винаги да се съобразяват както всички фактори на качеството, така и възможностите

за тяхната диспозиция във всяка от фазите на управленския цикъл на качеството. Във всички случаи обаче, подчертават М. Попов и А. Димова, трябва да се имат предвид онези действия, които трябва да осъществи самата болница. Това включва: • Какво трябва да се промени във вътрешното правно регламентиране на устройството и дейността на болницата? • Какви вътрешни стандарти (клинични протоколи, правила и др.) ще бъдат разработени? • Какво ще бъде участието на Българския лекарски съюз, Съюза на професионалистите по здравни грижи, на синдикалните организации в болницата по спазването на етичните и деонтологичните норми? • Какво ще се направи във връзка с икономическия контекст на качеството? • Известно ли е как се проследяват потребителските (пациентските) изисквания към качеството? • Какъв израз ще намери сложният въпрос на организационната и управленската култура на болницата? Всеки от тези въпроси трябва да намери място както в планирането, така и в ежедневното оперативно управление на болницата.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Bergrem H. Five years with the St Vincent Declaration : Report Based on 1994 Questionnaires Completed by the St Vincent Declaration Liaison Persons of WHO/EURO members states – Copenhagen : WHO R.O, for Europe, 1995. 2.Culver A.J. Health, health expenditures, and equity/ Equity in the finance and delivery of health care. An International Perspective. Oxford University Press.1993. 3.Daniels N. Just Health Care – Cambridge University press 1985. 4.De Roo A. Contracting and solidarity: market- oriented changes in Dutch health insurance schemes – Buckingham: Open Univ. Press. 1995.

5.Deming W.E. Quality productivity and Competitive Position. Cambridge Masachusetts: MIT Center for Advanced Engineering Study. 1982. 6.Enkin M. Guide to Effective Care in Prignancy and Childbirth- Oxford univ. Press, 1995 7.Esping- Andersen G. The Three Worlds of Welfare Capitalism. Princeton University Press 1990. 8.Fischer F. Technocracy and the Politics of Expertise – Newbury Park : Sage,1990. 9.Fuchs V.R. Physician – induced demand : a parable. 10.Glaser W.A. Health insurance in

Practice – San Francisco : Jossey Boss.1991. 11.Fischer F. Technocracy and the Politics of Expertise – Newbury Park : Sage,1990. 12.Fuchs V.R. Physician – induced demand : a parable. 13.Glaser W.A. Health insurance in Practice – San Francisco : Jossey Boss.1991. 14.Guattari F. Pour une refoundation des pratique sociales / Le mondel Diplomatique-1992. 15.Guid metodologique pour L’autoEvaluation, Service Evaluation et Qualite-DIREQ-DMP, Hopital Bicetre, Mai 1998, APHP – Paris.

16.Habermans J. Theorie de L’agir Communicational – Paris : Fayard, 1987. 17.Peckham M. Research and development for the national health service . Lancet. 1991. 18.Petersen L.K. Hospital Financing in Denmark – Paris : Organization for Economic Cooperation and Development . 1995. 19.Preker A.S. , Feachem R. Searching for the Silver Bullet : Market Mechanisms and the Health Sector in Central and Eastern Europe. Washington W.B. 1987. 20.Rice T. Demand curves economists and desert is lands in a response to Feldman and Dowd/J. Health Econ. 1993.

[ www.medmag.bg ] 63

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

И. Митева1, д.м., А. Митева2, ас., д.м., В. Вълчев3, гл. ас. д.м., М. Самунева1, ас. 1 Катедра по трудова медицина, ФОЗ, Медицински университет - София 2 Катедра по Медицинска етика и право, ФОЗ, Медицински университет - София 3 Катедра „Физиология и биохимия”, Национална спортна академия „Васил Левски"

Ключови думи: екологични проблеми, спортни бази, физкултурна дейност, спортна дейност, екологично образование.

Екологични проблеми в училищния спорт и спортносъстезателната дейност

Анализират се резултати от съвременни изследвания и мониторинг на въздействието на околната среда върху физкултурната и спортна дейност в училищата. Извеждат се екологични проблеми в спортните зали, плувните басейни и стадионите за системни занимания с физкултурна и състезателна дейност. Аргументира се значението на екологичното образование и възпитание за изграждане у учениците на научно осъзнато, ценностно и отговорно отношение към околната среда, към нейното опазване и възпроизвеждане.

заимодействията между факторите на средата и спортната дейност са сложни и двупосочни. По своя характер въздействието може да бъде такова, че да създава условия за нормална спортна дейност и същевременно да води до повишаване на адаптационните възможности спрямо вредните фактори на средата. Различните абиотични екологични фактори имат различно по сила и по значение въздействие върху спорта и върху човека. Най-голямо значение за човешката популация и за жизнената дейност на човека имат онези екологични фактори, които произтичат от химичната и физическата характеристика на атмосферния въздух, водата, почвата. Според факторите на въздействие, основани на характеристиката на атмосферния въздух, най-голямо значение за жизнената дейност на човека (и за спортната дейност) има съдържанието на кислород и на въглероден двуокис, наличието на вредни газове, както и на съставки

64 Medical Magazine | юли 2018

на атмосферния въздух, получени в резултат на човешка дейност, а също температурата, влажността и движението на въздуха, слънчевата радиация, атмосферното налягане и др. Околната среда и човекът са неразривно свързани и представляват едно динамично равновесие. В зависимост от факторите, които биха повлияли, могат или да се създадат условия за нормална спортна дейност, или да предизвикат болестни промени. Замърсеността на околната среда оказва изключително силно отрицателно влияние при осъществяването на различни видове спортна дейност. Когато тази дейност се провежда в неподходяща среда, без да са спазени екологични изисквания, се стига до нарушаване функциите на основните органи и системи на спортуващите, а оттам - и до увеличаване риска от възникване на заболявания. Целта и задачите на спортната дейност са взаимнообусловени с околната среда. Екологията като

наука е необходима в спорта, с оглед запознаване с противоречията и с проблемите при създаването на необходимите екологични условия за провеждане на спортно-състезателна дейност. Налагат се конкретни подходи и решения за противодействие, съобразени с екологичните условия, при провеждането на спортна и физичес ка дейност. Последиците от замърсяването на околната среда имат много важно значение при провеждането на спортната дейност. Стресорите на околната среда, като метеорологичните условия и замърсен въздух, могат да повлияят върху спортно-състезателната работоспособност на спортуващите. Взаимодействието между студен и замърсен въздух може да предизвика нарушения в дихателната функция и бронхоспазми. Честотата и размерите на замърсяването на въздуха се влияят от факторите на външната среда и метеорологичните условия. Ефектът, който предизвиква един химически замърсител, зависи от неговата при-

рода, токсичността му, пътя, който изминава в околната среда при разпространението му, както и от неговото въздействие върху човешкото тяло при абсурбация или при контакт с това вещество. При попадане на такива токсични вещества в човешкия организъм, в зависимост от продължителността на контакта и от свойствата им да попаднат във важните органи на човешкото тяло, като бели дробове, мозък, кожа, храносмилателна система, черен дроб, бъбреци и др., те могат да причинят увреждания на физиологичните им функции. При контакт с токсични химикали настъпват значителни промени във функциите на дишането, нервната система, метаболизма и храносмилането, еднокринната система, кръвните клетки и регенерацията на кръвния протеин, както и възпроизвеждането и предаването на генетична информация. Научни изследвания относно вторичните замърсители, като озон, серни аерозоли и нитрати показват, че когато се отнася за леки до умерени физически натоварвания те не оказват влияние върху субмаксималната работоспособност, но по време на тежки натоварвания може да се ограничи работоспособността, главно поради силното дразнене на дихателните пътища и поради промени във функциите на дишането. Изследванията и мониторингът за въздействието на околната среда са важно условие за физическото възпитание и спорта и за подобряване на здравето и безопасността на спортуващите. При осъществяване на физкултурна и спортна дейност в училищата се увеличава интензивността на обмяната на веществата в младите организми, функциите на основните органи и системи се ускоряват, изискванията към дишането и храненето се увеличават и това води до поглъщането на по-големи количества вредни вещества - газове, нитрати, тежки метали и др. В основната си част спортните бази на училищата и техникумите са строени през миналия век, когато не се обръщаше голямо внимание на екологичните условия и екологичната среда. По-голямата част от учебните заведения и принадлежащата им спортна база, особено в големите градове, е разположена в централната част, обикновено до оживени

и натоварени с интензивно автомобилно движение улици и булеварди. Друга част от учебните заведения, главно техникуми, са разположени непосредствено до големи промишлени обекти, с цел да се използва тяхната производствена база за обучение и практика. С други думи, преобладаващата част от училищата и техникумите, заедно със спортните им площадки и физкултурни салони, са разположени в местата с най-много вредни емисии на газове и прах, т.е. в зоните с най-големи екологични проблеми. Всички проучвания и изследвания показват сериозни отклонения от санитарно-хигиенните норми, особено в покритата спортна база на училищата. Спортните салони са маломерни, строени са по стари нормативи, без съобразяване с броя на учениците, които трябва да провеждат своите часове по физкултура. На някои места за спортни салони са пригодени някои по-големи помещения в учебната сграда. Запрашаемостта във физкултурните салони е многократно над допустимите норми, тъй като в почти всички от тях няма вентилационна и обезпрашителна система. Липсата на достатъчно средства за образованието е причина за допълнително занемаряване на почистването. Старите физкултурни салони са без отопление и ниските температури допълнително влошават средата, в която спортуват учащите се. Имайки предвид че в последно време все повече се обръща внимание на физическото възпитание на учащите се, като важен фактор за хармоничното им развитие, чрез увеличаване на часовете за физкултура и спорт, трябва със съжаление да констатираме - екологичната обстановка в покритата спортна база все по-силно се влошава. Застоялият въздух е благоприятна среда за развитието на много болестотворни организми - бацили, вируси и др. - те, заедно със запрашения въздух, са причина за честите инфекциозни и алергични заболявания, а ниските температури - за простудни заболявания и травми. Така физкултурните занимания вместо да укрепват организма на учениците, стават причина за влошаване на тяхното здравословно състояние. При провеждането на спортни състезания на закрито, влошената екологична обстановка води до постигането на ниски спортни резултати, а понякога и до тежки травми. Освен това, промишлените предприятия в районите около училищата обръщат много малко внимание на спазването на екологични-

[ www.medmag.bg ] 65

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

те норми за производство и насищат въздуха с вредни аерозоли, газове, прах, тежки метали. Въглеродните и азотните окиси, отделяни от все по-интензивното автомобилно движение и силно амортизираните коли, внасяни у нас без спазване на изискванията за опазване на околната среда, още повече влошават екологичната обстановка в района на училищата. От увеличаващите се отрицателни екологични въздействия най-много страдат при спортуване и физическо възпитание децата, юношите и девойките в училищна възраст. През всичките години на училищния живот те са подложени на неблагоприятното въздействие на екологични фактори, които не само забавят физическото и спортното им развитие, но и уврежда здравето им. Повишеното натоварване на детските и юношеските организми при физкултурните и спортните занимания водят до необходимостта от поглъщането на повече въздух за снабдяване на организма с кислород. При това, наред с по-голямото количество кислород, се увеличават и погълнатите количества СО, СО2 и азотни окиси, които затрудняват кислородния обмен в белите дробове, намаляват минутния обем и не позволяват на достатъчно кислород да достигне до клетките на мускулите. Вследствие на това организмът се претоварва, положителният ефект от физкултурните занимания рязко пада, спортуващите не могат да се изявят пълноценно и да постигнат добри спортни резултати. Отпадните води от промишлената и битовата дейност на хората в много случаи не се пречистват и част от тях замърсяват течащите на повърхността води и подпочвените води, и чрез тях попадат във водните басейни, които се използват за спорт. Изхвърляните в атмосферата (най-вече от топлоелектрическите централи и химическите заводи) въглеродни и азотни окиси се свързват с влагата в атмосферата и се получават така наречените киселинни дъждове. Попадайки върху тревната покривка на спортните терени, те унищожават растителността, увреждат терена, като по този начин нарушават равната му повърхност. Това довежда до много травми на костите и ставите на долните крайници на неукрепналите детски и младежки организми. Киселинният дъжд, заедно със замърсените от човешката дейност води, попаднали в откритите водни басейни, използвани за спорт, увеличават киселинния характер на водата и това често води до кожни

66 Medical Magazine | юли 2018

заболявания на спортуващите. Замърсената вода, с която се пълнят плувните басейни, изисква специални пречистващи системи и съоръжения за химическа очистка на водата. Най-често тези съоръжения липсват в преобладаващата част от плувните басейни, използвани от учащите се, и това води до кожни заболявания и увреждания. Ниските температури на водата в училищните басейни водят до травми на мускулите и ставите и простудни заболявания. Тези травми, наред с кожните заболявания и травмите, изкарват спортуващите за дълъг период от строя, не позволяват системни физкултурни занимания и намаляват броят на активно занимаващите се с плуване младежи. За добрата физическа форма, както и за правилното физическо развитие на младия организъм, много голямо влияние оказва правилното хранене и използването на екологично чисти храни. За предпочитане е при закупуване на хранителни продукти да се проверява произходът им и да се предпочитат продукти от екологично чисти райони. В хранителния режим трябва да се включват продукти, за които е доказано, че свързват и изхвърлят отровите и тежките метали от организма. За предотвратяването на вредата от влошената екологична обстановка в училищата, спортните зали, плувните басейни и стадионите, системните занимания с физкултурна дейност трябва да се водят на чист въздух, слънце и вода, на терени с чиста земя и растителност. Затова трябва да се спортува сред природата, далеч от основните замърсители. В това отношение особено внимание трябва да се отделя на така наречените „зелени училища”. В тях трябва да преобладават активните физкултурни упражнения. Игрите сред природата, походите и активният спорт трябва да бъдат застъпени през по-голямата част от времето. Физкултурните празници и спортните полудни, по възможност, трябва да се правят извън населените места, сред природата или във високата планина, където екологичната обстановка е много благоприятна. Трябва да се обръща по-голямо внимание на спортовете в планината - туризъм, алпинизъм спортното ориентиране. В тези спортове учащите закаляват своя организъм на чист въздух, слънце, вода, сред екологично чиста природа. Значителното замърсяване на околната среда с вредни отровни вещества доведе до разра-

ботването на насоки за предпазване здравето на хората. В някои страни, като САЩ, са разработени собствени стандарти за качеството на въздуха, включващи контрол върху замърсителите. Организаторите на спортни състезания трябва да контактуват с институциите за опазване на околната среда, за да бъдат решавани по целесъобразен начин проблемите, свързани с отлагането или отменянето на запланувани състезания при неподходящи екологични условия. Като цяло, и в редица педагогически източници[1,2,4,8] се посочват като значими задачи: укрепване на здравето и физическите сили на организма, развитие на основни двигателни умения и навици, пропорционално и хармонично развитие на човешкото тяло, закаляване и формиране на физическа устойчивост на неблагоприятни влияния; усъвършенстване на физическия облик, формите и функциите на организма и пр. Необходимо условие за изграждането на изискващата се съвременна екологична култура е да се насочат образованието и възпитанието към решаване на проблемите. Екологичното образование трябва да се превърне в задължителен елемент на общото и на специалното образование. Целта на екологичното образование е да изгради у учениците научно осъзнато, професионално компетентно, нравствено ценностно и отговорно отношение към околната среда, към нейното опазване и възпроизвеждане. Неговото предназначение е да

формира в съзнанието на младите хора система от знания, възгледи и убеждения, ориентирани към съхраняване на околната среда. През целия учебен процес децата, юношите и девойките, наред с обучението си по физкултура и спорт, трябва да се запознават и да се изучават санитарно-хигиенните норми за спортуване. Те трябва активно да се запознават с екологичните фактори, които влияят неблагоприятно на физическите упражнения и спорта увреждат тяхното здраве и се отразяват неблагоприятно на физическото и спортното им развитие. По този начин

се постигат две цели - от една страна учащите се учат как да се предпазват от неблагоприятното въздействие на влошената екологична обстановка и от друга страна в тях се изграждат системни екологични знания за опазване на природата. Така се подготвят в своята дейност след завършване на средното си образование да спазват екологичните норми за чист въздух, вода и земя, да работят съзнателно за подобряване на екологичната обстановка в местата, където работят и живеят, да водят здравословен начин на живот и да възпитават следващите поколения да пазят чиста околната среда.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Василев Д., Теория на възпитанието, П., 1994. 2. Малчев М., Игнатова Т., Физическо възпитание, УИ, Ш., 2001. 3. Монов, Ал., Клинична токсикология, 1972. 4. Мутафов Ст., Здравно възпитание, С. 1984. 5. Слънчев, П., Спортна медицина, 1998. 6. Хигиена и Екология, Том 1, Димитър Цветков. 7. Хигиена и Медицинска Екология, Бисера Юстиниянова, 2015. 8. htt://www.paragraf22.com/pravo/zakoni/zakoni-d/223.htm, Закон за физическото възпитание и спорта, Обн., ДВ,изм.доп. бр.103 /2005.

[ www.medmag.bg ] 67

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Ключови думи: модели, качество, болница.

Анализ на моделите за управление на качеството в болничната помощ В основата на избор на модел за организация и управление на качеството поставихме аксиоматичното правило, че производството на болнични услуги се осъществява от медицински и други специалисти (лекари, медицински сестри, акушерки, рехабилитатори, лаборанти и др.), т.е. във всички при тяхното производство решаващ е човешкият капитал. Това, което обединява и свързва шестте фактора на качеството на болничните услуги (правен статут, специфично маркиране, професионално-етични и деонтологични норми, икономически контекст, потребителски натиск и организационна култура), техният общ субстрат е човешкият капитал и притежавания от него интелектуален капацитет. Поради това управлението на качеството на болничните услуги в последна сметка винаги е въздействие и управление на хора, а не на вещи.

о литературни данни[7,13,14,18,20] в световната практика за управление на качеството в различните отрасли на човешката дейност, в това число и в сферата на болничната помощ, най-често се използват следните четири модела: акредитация, стандартите от серията International Organization for Standartization (ISO), превъзходният модел на European Foundation for Quality Management (EFQM – excellence model) и цикъла на Deming Plan-Do-Check-Act (PDCA).

АКРЕДИТАЦИЯ НА ЛЕЧЕБНИТЕ ЗАВЕДЕНИЯ ЗА БОЛНИЧНА ПОМОЩ

Акредитацията е въведена и развита в САЩ през 1917 г. от д-р Ернест Колд ман и е била насочена към „признаване на професионално доверие на онези хирургични институции, които реализират своите идеали с високи стандарти за качество, а на онези с по-ниски стандарти - да се дадат препоръки за подобряване качеството на тяхната работа”. В

68 Medical Magazine | юли 2018

търсене на подобрения на американския модел в някои страни се прилагат специфични способи за оценка на качеството на болничните услуги. Независимо от различията в детайлите те притежават следните общи черти: • подлежащите на акредитация болници се оценяват от обучени експерти в регулярни интервали по установени стандарти, критерии и показатели; • критериите, стандартите и показателите се основават на съвременни знания и опит; • акредитационният орган присъжда степен и срок на доверие на болниците за качество на оказаните от тях болнични услуги на основата на факти за достигнатото по установени стандарти, критерии и показатели; • докладите за констатациите включват добри и слаби страни в качеството на оказаните болнични услуги и препоръки за неговото подобряване; • присъденото от акредитиращия орган доверие за качество на

оказваните от болницата услуги е публично. Повечето от действащите в света акредитационни програми се основават на теорията на Donabedian A. за гарантиране на качеството, доказваща връзката между болничните структури, извършващи се в тях основни и спомагателни дейности и резултатите от оказаните болнични услуги. Следва да се подчертае, че доскоро в повечето от действащите в света акредитационни програми бе включено изискването за наличие в болницата на структури и дейности, фиксирани в медицински стандарти и в акредитационни критерии и показатели. През последните години, обаче, все повече се налага разбирането, че акредитацията не може да изпълни очакванията на обществото, медицинската колегия и източниците, които финансират болничната помощ, ако в акредиционната процедура не се включат и подходи за оценка на качеството на

резултатите от оказаните болнични услуги. Ето защо целта на всяка съвременна болнична акредитационна програма е да установи не само усъвършенстване на структурите на болницата и подобряване на извършващите се в тях основни и спомагателни дейности, а както подчертава Shin Ys. и на доказателствата за качество на резултатите от оказаната болнична помощ. Без съмнение, този нов подход е по-сложен и изисква специфична, в т.ч. клинична информация, за да подкрепи очакванията от подобна резултатно ориентирана организационна програма.

В някои страни (Франция, Италия и др.) акредитацията на болниците е задължителна. В страните, в които тя е доброволна, обаче, (с изключение на България), са въведени стимули за акредитираните болници. Така например в САЩ болниците не могат да приемат пациенти за лечение, без да минат през значителни бюрократични процедури, ако не са акредитирани от Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). В Австралия здравно-застрахователните организации обикновено се договарят само с акредитирани болници.

По света акредитацията е ясен сигнал за обществото, че качеството в болниците се оценява от хора, които разбират от:

Резюмирани в контекста на международния опит ползите от акредитация на болниците са:

а) същността на здравеопазването; б) мястото и ролята на всяка болница в реализиране: • на адаптирана към пациентите политика за организиране на техния прием, обслужване, информираност и зачитане на човешките и гражданските им права; • на ориентирана към пациентите политика за подобряване и устойчиво развитие на качеството на болничните услуги и за превенция на рисковете при тяхното оказване; • на здравен и клиничен мениджмънт, основан на доказателства и отчитащ нуждите на пациентите и очакванията на обществото; в) принципите за управление и устойчиво развитие на качеството на структурите, дейностите и резултатите в болниците. Shaw C. подкрепя възгледа, че наличието на силни и добре развити системи за лицензиране, регулиране и акредитиране на лечебни заведения за болнична помощ води до най-големи ползи за потребителите и изпълнителите на болнични услуги. В някои страни (САЩ, Великобритания, Австралия), в които има повече от един акредитационен орган (агенция, комисия, съвет), действат различаващи се по критерии, показатели и методологии акредитационни програми. Това „пазарно” поведение на взаимноконкуриращи се акредитационни органи понякога води до объркване на болниците при избора им на акредитационна програма, а не рядко и до възникване на нелицеприятни юридически диспути между самите акредитационни органи.

а) Акредитацията подобрява грижите за пациентите Стандартите, критериите и показателите в акредитационните болнични програми са фокусирани в една цел – подобряване качеството на болничните услуги до възможното най-високо равнище; б) Акредитацията засилва доверието на обществото в болниците Акредитацията подчертава приноса на болниците за осигуряване на качествена болнична помощ на лекуващите се в тях пациенти. Присъдената акредитационна оценка е заявка пред обществото за достигнато от болницата качество на болничната помощ. Освен това, акредитацията показва на обществото, че ако нещо се обърка в болницата, получила положителна акредитационна оценка, тя притежава системи за регистриране и минимизиране влиянието на отрицателно действащите фактори. в) Акредитацията провокира професионализъм при препращане на пациенти Фамилните лекари и специалистите от лечебните заведения за извънболнична помощ търсят акредитационната оценка, като знак за качество, когато препращат пациенти към болнично лечение. г) Акредитационният процес е и образователен Акредитацията обединява в едно цяло оценъчни и образователни процедури. Специалистите, участващи в комисиите за външен акредитационен одит, паралелно с проверките, дават препоръки на болничния персонал за подобряване качеството на болничните услуги и управлението на риска.

[ www.medmag.bg ] 69

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

д) Акредитационният процес стимулира работата в екип, подобрява комуникативността и етичността на персонала в болницата Резултатно-ориентираният подход в съвременните акредитационни програми обединява болничния персонал чрез обща цел – устойчиво развитие на качеството на болничните услуги. Официалното заключение от външен орган за добре извършвана работа е признание, че стремежът за непрекъснато подобряване на качеството е израз на вътрешно осъзната потребност на всеки работещ в болницата. е) Допуска се, че изградените в резултат на акредитацията системи за управление на риска и устойчиво развитие на качеството в болниците ще доведат до намаляване на разходите за болнична помощ, т.е. до минимизиране на отношението cost/medicaleffect Заслужава отбелязване фактът, че литературата, подкрепяща тази интуитивна допустимост, е твърдо ограничена. Използвайки непредубедени научно-изследователски критерии едно системно проучване, извършено от Jarlier A. и Chavet-Protats показва, че през периода 1992-2000 г. са публикувани само 12 статии: 9 в САЩ, 1 във Великобритания, 1 във Франция и 1 в Австралия), които свързват намаляването на разходите с подобряване на качеството. От дванайсетте статии, шест се отнасят до общото качество на мениджмънта, три - за „скритите” разходи и три - за предотвратяване на неблагоприятни събития. ж) Акредитационната оценка се ползва от здравноосигурителните и здравнозастрахователните организации В повечето страни резултатите от акредитацията се ползват от посочените организации като условие за сключване на договори с лечебни заведения за болнична помощ. Особено подчертано е това в САЩ и Австралия. з) Jackson S. подчертава, че наблюдаващият се в последно време интерес от правителст вени органи и неправителствени организации към акредитацията в много страни контрастира с миналото, когато качеството на болничните услуги беше смятано за строго специфична област на медицинския професионализъм. Този интерес в отделни страни е толкова силен, че в тях акредитацията е станала част от регулативния процес на контрол от страна на правителството и гражданското общество. Основ-

70 Medical Magazine | юли 2018

на причина за това е, че когато пазарни структури се развиват в здравните системи, правителството и обществеността са заинтересовани потребителите да получават качествени болнични услуги, основаващи се на съвременни медицински стандарти. и) Акредитацията може да доведе до намаляване на застрахователната премия С подобряване (в резултат на акредитацията) на управлението на рисковете в болниците се изграждат системи за безопасна практика, водещи до намаляване на премията на застраховките. Паралелно с това редовните вътрешни одити, съчетани с периодични външни такива, дават полезна информация за своевременно отстраняване на пропуски, пораждащи жалби от пациенти или от финансиращи болницата организации. Организиране и провеждане на акредитацията в някои страни Акредитация в Испания – провинция: Каталуния: акредитацията е доброволен акт за болниците, желаещи да сключат финансов контракт с Каталунската публична здравна служба. Каталунското здравно министерство е отговорно за акредитацията, но влизащият в състава му акредитиращ орган не е свързан с дирекцията, която финансира болниците. Целта на акредитиращия орган е: • да помогне на болниците да достигнат изискваното от медицинските стандарти ниво на компетентност; • да поощри подхода към подобряване качеството на болничните услуги в дългосрочен план. Във Великобритания акредитацията е дело на различни органи, от които най-значителен е Кралският фонд по организационен одит (King’s Fund Organizational Audit - KFOA). Освен болници, на акредитация подлежат кабинетите на семейните лекари, обществените здравни служби, центровете за сестрински грижи и др. Алгоритъмът на акредитационната процедура включва следните етапи: а) първоначален етап с продължителност до 1 месец и състоящ се от следните действия: • от страна на болницата: заявка пред KFOA, формиране на пилотна работна група за

всички фази на проекта, избор на координатор и запознаване на всички работещи в лечебното заведение с начинанието; • от страна на KFOA: избор на отговорник за болницата и изпращане на наръчник за самооценяване; б) етап „самооценяване”, с продължителност 2-3 месеца; в) „корективен” етап, с продължителност 2-3 месеца, през които координатора и работната група, под методичното ръководство на KFOA контролират развитието на проекта; г) етап „визита” (външен одит) от KFOA с продължителност до 5 дни, завършващ със заключителен доклад; д) етап „вземане на решения от KFOA” за присъждане на акредитационна оценка; В САЩ акредитацията е дело на така наречената смесена комисия по акредитация на здравеопазните организации (Joint Commissionon Accreditation of Healthcar eOrganizations – JCAHO) и се състои от следния алгоритъм: а) заявление на лечебното заведение до JCAHO; б) планиране на посещението от JCAHO; в) подготовка на визитата; г) извършване на визита (външния одит) от JCAHO; д) изготвяне на акредитационен доклад; е) присъждане на оценка и издаване на акредитационен сертификат. Оценката се присъжда за период от три години. Възможни са и повторни проверки при постъпили аргументирани жалби. Във Франция акредитацията на болничните заведения е задължителна. Нейната организация и провеждане е възложена на Национална агенция по акредитация и оценка в здравеопазването (Agence National d`Accreditationet d`Evaluationen Sante – ANAES). Това е публичен и независим орган, който е създаден със закон, а финансирането му се осигурява от държавния бюджет.

Полето на болничната акредитационна процедура обхваща: а) качеството на вътрешната организация на болницата и на нейните медицински и спомагателни структури; б) качеството на административния прием на пациентите; в) качеството на клиничните практики за диагностика, лечение, рехабилитация; г) качеството на грижите и храненето на пациентите; д) качество на болничната хигиена; е) сигурността и безопасността на пациентите и на болничния персонал; ж) воденето, защитата и обмена на информацията в пациентската документация и др.; Алгоритъмът на акредитационната процедура включва следните етапи: а) заявление на болницата до ANAES за провеждане на акредитация; б) изпращане от ANAES на болницата „Наръчник за самооценяване и акредитация”; в) самооценяване на лечебното заведение за болнична помощ и изпращане на доклад в ANAES; г) определяне от ANAES на експертна група за външна оценка (външен одит) на болницата; д) извършване от експертната група на външната оценка и изготвяне на стандартен акредитационен доклад с препоръки, които ANAES адресира до болницата и регионалния директор на здравеопазването; е) възможност за обжалване на констатациите на експертната група; ж) присъждане от ANAES на акредитационна оценка за ниво и максимален срок до 3 години. Програмите за акредитация в различните страни са поставени под надзора на Международното общество за качество на здравните

[ www.medmag.bg ] 71

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

за акредитация на здравните услуги – Agenda for Leadership Programs in health Care Accreditation (ALPHA). Това е програма, чиято цел е да съгласува принципите и стандартите на схемите за акредитация на здравните услуги. Програмата ALPHA и проблемите за акредитирането на здравните услуги се обсъждат на годишни семинари, обикновено провеждани съвместно с годишната конференция на USQUA.

услуги (The International Society for Quality in health Care (ISQUA). Тази организация е основана през 1985 г. от група специалисти по качество на здравните услуги. A. Donabedian оказва голямо влияние върху много от първоначалните членове на гру-

пата. ISQUA е базирана в Австралия и има членове в повече от 60 страни в света. Обществото е нетърговска организация, която се ръководи от Изпълнителен съвет, избиран на всеки две години. ISQUA разработва дневния ред на водещите програми

Целите на програмата ALPHA са: • да демонстрира в международен мащаб, че акредитацията е надежден оценъчен процес; • да демонстрира, че външната обективна оценка на дадена акредитираща организация е възможна и желателна, и че има средства за нейното осъществяване; • да отговори на непрестанната потребност от наличие на организационна структура, чрез която могат да бъдат споделени знанията и опитът относно акредитацията. Д-р А. Шишкова подчертава, че сред анализаторите от много страни се утвърждава възгледът, че системата за акредитация се оказва не само най-добрият инструмент за оценка и подобрение на качеството на болничните услуги, но създава и предпоставки за постигане на общосистемен ефект – позволява агрегиране на информацията за националната здравна система, за нейните недостатъци и проблеми, т.е. разкрива насоки и възможности за тяхното отстраняване и разрешаване.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Glaser W.A. Health insurance in Practice – San Francisco : Jossey Boss.1991. 2.Guattari F. Pour une refoundation des pratique sociales / Le mondel Diplomatique-1992. 3.Guid metodologique pour L’auto-Evaluation, Service Evaluation et Qualite-DIREQDMP, Hopital Bicetre, Mai 1998, APHP – Paris. 4.Peckham M. Research and development for the national health service . Lancet. 1991. 5.Petersen L.K. Hospital Financing in Denmark – Paris : Organization for Economic

72 Medical Magazine | юли 2018

Cooperation and Development . 1995. 6.Preker A.S. , Feachem R. Searching for the Silver Bullet : Market Mechanisms and the Health Sector in Central and Eastern Europe. Washington W.B. 1987. 7.Rice T. Demand curves economists and desert is lands in a response to Feldman and Dowd/J. Health Econ. 1993. 8.Fischer F. Technocracy and the Politics of Expertise – Newbury Park : Sage,1990. 9.Fuchs V.R. Physician – induced demand : a parable. 10.Glaser W.A. Health insurance in Practice – San Francisco : Jossey Boss.1991.

11.Fischer F. Technocracy and the Politics of Expertise – Newbury Park : Sage,1990. 12.Fuchs V.R. Physician – induced demand : a parable. 13.Glaser W.A. Health insurance in Practice – San Francisco : Jossey Boss.1991. 14.Guattari F. Pour une refoundation des pratique sociales / Le mondel Diplomatique-1992. 15.Guid metodologique pour L’auto-Evaluation, Service Evaluation et Qualite-DIREQ-DMP, Hopital Bicetre, Mai 1998, APHP – Paris. 16.Habermans J. Theorie de L’agir Commu-

nicational – Paris : Fayard, 1987. 17.Peckham M. Research and development for the national health service . Lancet. 1991. 18.Petersen L.K. Hospital Financing in Denmark – Paris : Organization for Economic Cooperation and Development . 1995. 19.Preker A.S. , Feachem R. Searching for the Silver Bullet : Market Mechanisms and the Health Sector in Central and Eastern Europe. Washington W.B. 1987. 20.Rice T. Demand curves economists and desert is lands in a response to Feldman and Dowd/J. Health Econ. 1993.