Investigación de accidentes/incidentes

incidentes que recuerde, que haya visto o que haya oído de otros, con la referida lista completa. Deberá limitarse a la descripción de los incidentes y anunciar que las causas y soluciones se podrán tratar o no, según conven- ga a ambos, más adelante. 7) Hacer preguntas para concretar detalles que falten y para conocer las veces que se haya podido repetir el mismo incidente. 8) Reconstruir la descripción hecha por el trabajador para asegurarse, en su presencia, de que no se ha interpretado mal. 9) Analizar causas y soluciones, si se desea y se dispone de tiempo, así como agradecer sinceramente la colaboración prestada.

El informe individual permitirá analizar el porqué de los hechos y las medidas que deberán ser adoptadas para que esos incidentes no se traduzcan en accidentes con pérdidas.

Una acción sistemática contra los incidentes, a base de rememoraciones y observaciones del trabajo, aumenta el número de aquéllos, peto contri- buye a disminuir de forma importante los accidentes con pérdidas que son los más gravosos.

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES

La investigación es una técnica de seguridad posterior al accidente que se realiza, siempre que es posible, inmediatamente después de que el investigador recibe la notificación.

Definimos la investigación como el trabajo del mando de línea consis- tente en analizar los hechos para determinar el conjunto de causas concu- rrentes en el accidente y establecer una prioridad o importancia de las mismas, en base a su facilidad/posibilidad de eliminación y eficacia previsi- ble, para decidir la corrección que se aplicará.

La importancia de la notificación radica en que posibilita la investiga- ción. Ésta es importante por sí misma, ya que de ella surgirán las medidas preventivas que evitarán la repetición de accidentes similares.

Todas las empresas deberían tener establecida la política de dar priori- dad a la investigación respecto a cualquier otro tipo de trabajo. Todo ello con la finalidad de que la información sobre los hechos sea lo más inme- diata posible, ya que éste es un requisito fundamental para hacer una buena investigación.

Deberán investigarse todos los accidentes que hayamos definido en las notificaciones. El cumplimiento de este objetivo vendrá determina- do por los logros conseguidos en la notificación.

El investigador, o persona responsable de realizar la investigación del accidente, es el mando directo inmediato al accidentado y/o persona más implicada en la pérdida causada o en el incidente.

La programación y cronología de las tareas a realizar será: 1) Al recibir la notificación, el investigador procederá a su análisis con interrogatorio al notificador si procede.

2) Realizará la investigación propiamente dicha, con la elaboración del informe de investigación. 3) El investigador enviará el informe a su mando superior, que será supervisado por la línea ejecutiva. 4) El mando responsable coordinará los servicios necesarios para llevar a efecto la corrección de causas. 5) Se registrarán los datos con efectos estadísticos y se procederá a la evaluación del informe. 6) Los responsables de la gestión de seguridad del investigador adopta- rán las medidas necesarias para verificar la realización de las correcciones que se hubiesen decidido.

Figura 32. Algunos grandes grupos de agentes materiales.

Si existe en la empresa el profesional de seguridad, su función ha de ceñirse a ser asesor, observador y auditor del programa establecido.

Todos aquellos accidentes que estén definidos como muy transcen- dentes o muy graves deberían ser conocidos por la dirección de forma inmediata y con un informe escueto pero específico.

La investigación propiamente dicha y el contenido del correspondiente informe tienen, al menos, el siguiente contenido.

a) Datos de situación, a efectos estadísticos y de control: — Dónde y cuándo sucedió el accidente. — Fecha en que el investigador recibe la notificación. — Datos del lesionado relacionados con el trabajo y las lesiones. — Datos de los daños a la propiedad y coste de las mismas. — Quién tenía más control sobre los agentes de la lesión o daño. b) Descripción clara de cómo sucedió el accidente: — Qué es lo que sucedió. Qué ocasionó el contacto. c) Análisis del accidente o incidente: — Cuáles fueron los agentes, los actos y/o condiciones inseguras. — Cuáles fueron las causas básicas y/o fallos de los sistemas. d) Deducción de la importancia potencial del accidente: — Qué posibilidades hay de repetición de esos accidentes. — Cuál es la gravedad potencial de las pérdidas. e) Corrección o medidas que se adoptarán para evitar la repetición: — Qué acciones y medidas pueden evitar esos accidentes. — Quién debería revisar estos hechos. Firmas y fechas.

Como ya se ha indicado en la notificación, la naturaleza de la lesión y la parte del cuerpo lesionada pueden ser codificadas de acuerdo con las tablas de la figura 30. En la figura 19 se describen "formas" de producirse el accidente, y en la 32 resumimos algunos de los conceptos más generales de agentes materiales presentes en los accidentes.

Estas tablas y códigos cerrados son útiles para los registros estadísticos pero no para deducir las medidas que deben ser adoptadas frente a cada accidente en concreto.

La figura 33 nos muestra un formulario de informe de accidente que contiene todos los requisitos indispensables para un buen programa de investigación de accidentes/incidentes.

Prácticamente ya hemos descrito los condicionantes básicos para un buen programa de investigación, no obstante añadiremos estos otros: a) Que se investigue e informe, tanto los accidentes como los inciden- tes potencial mente graves, con los requisitos que contiene el formulario. b) Es necesaria la participación de la gerencia y mandos superiores en el programa. Los jefes departamentales o niveles superiores deberían partici- par en las investigaciones de casos mortales, lesiones graves y daños

importantes a la propiedad, así como dirigir las reuniones inmediatas sobre la investigación, levantando acta de las decisiones tomadas. c) Se deben evaluar los programas haciendo auditorías del porcentaje de accidentes investigados, evaluando la calidad de los informes (un posible modelo se expone en la figura 34) y comunicando los resultados de las evaluaciones a los máximos responsables.

Figura 33. Modelo de informe de investigación.