Hrsg von R.Huf/München,P.Sefrin/Würzburg u.M.Weinlich/Filderstadt © Journal Verlag GmbH,Tauerntalstraße 6,A-9971 Matrei in Osttirol,Druck:Carinthian Bogendruck GmbH/Klagenfurt Für Fotos,die dem Verlag ohne Autorenangabe überlassen wurden,kann kein Urheber angeführt werden. Der Verlag kann daher für eventuelle Ansprüche nicht aufkommen. Titelfotos:PIX,R.Huf,Braun Melsungen. Der Stand der medizinischen Wissenschaft ist durch Forschung und klinische Erfahrung ständig im Wandel. Autor und Verlag haben größte Mühe darauf verwandt, dass die Angaben in diesem Werk korrekt sind und dem derzeitigen Wissensstand entsprechen.Für die Angaben kann von Autor und Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden.Jeder Benutzer ist dazu aufgefordert,Angaben dieses Werkes gegebenenfalls zu überprüfen und in eigener Verantwortung am Patienten zu handeln. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht.Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden,dass es sich um einen freien Handelsnamen handelt. Alle Rechte vorbehalten. Das Werk ist einschließlich aller seiner Teile urheberrechtlich geschützt.Ohne ausdrückliche,schriftliche Genehmigung des Verlags ist es nicht gestattet,das Buch oder Teile dieses Buches in irgendeiner Form durch Fotokopie,Mikroverfilmung,Übertragung auf elektronische Datenträger,Übersetzung oder sonstige Weise zu vervielfältigen, zu verbreiten oder anderweitig zu verwerten.
R.Huf/P.Sefrin/M.Weinlich (Hrsg.)
Intensivtransport Zweite 端berarbeitete und erweiterte Auflage
Journal Verlag
INTENSIV TRANSPORT
Geleitwort Unter den sich wandelnden Bedingungen der Krankenhausfinanzierung und der weiteren Entwicklung der Hochleistungsmedizin verändert sich die Krankenhauslandschaft in einem bisher nicht gekannten Maße.Bettenreduktion mit Schließung kleiner Häuser, Schwerpunktbildung in allen Versorgungsstufen und damit verbunden Zentrierung in technischer Ausstattung und personellen Ressourcen machen eine zunehmende Vernetzung und Zusammenarbeit im Sinne von Krankenhausverbänden und integrierter Versorgung selbstverständlich. Neben vielen anderen Voraussetzungen sind eine optimierte Informationstechnologie und vor allem bestmögliche Transportsysteme eine Grundvoraussetzung, um in dieser Situation bestmögliche Versorgung für möglichst viele Patienten zu gewährleisten. In dem vorliegenden Buch der Kollegen Huf, Sefrin und Weinlich, das jetzt bereits in 2.Auflage erschienen ist, wird dem Aufgabenbereich des Intensivtransportes in jeder Hinsicht und allen Aspekten Rechnung getragen.Nachdem der Transport von Schwerstkranken in Deutschland schon eine lange Geschichte hat, sind die heutigen Möglichkeiten des Intensivtransportes wirklich nicht mehr Notlösungen,sondern bieten Chancen der Intensivüberwachung und -therapie in den vielfältigsten Fällen, um dann Patienten unter größtmöglichen Sicherheitsaspekten in höherstufige Versorgungszentren oder auch zurück zu verlegen.Die einzelnen Kapitel stellen klar heraus,dass die Hochleistungsmedizin umfangreicher Voraussetzungen und Vorbereitungen bedarf,die von Administration,Organisation und rechtlichen Aspekten zu personeller und gerätetechnischer Ausstattung geht und dann natürlich in den medizinischen Bereich einfließt und je nach Krankheitsbild ganz spezielle Aspekte der Intensivtherapie und der Transportbedingungen berücksichtigen muss. Die Kapitel spiegeln aber auch wider,dass es Dank dem Einsatz nicht nur vieler Notärzte und Intensivmediziner,sondern auch über die Maßen engagierter Ärzte im Spezialbereich des Intensivtransports gelungen ist,diese Entwicklung weiter zu gestalten. Den Herausgebern ist es gelungen,mit einer herausgehobenen Autorenschaft theoretische Basis und persönliche Erfahrung einfließen zu lassen,um mit diesem Buch praxisnahe Hilfe für den täglichen Einsatz zu bieten.Dem Buch ist daher sowohl im medizinischen Bereich als auch im Bereich der Gesundheitspolitik Beachtung und weite Verbreitung zu wünschen!
Prof. Dr. K.-W. Jauch
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Geleitwort Der Transport von Schwerstkranken und intensivpflichtigen Patienten hat in den vergangenen Jahren stark an Bedeutung gewonnen.Die unterschiedliche Klassifikation der Krankenhäuser in Stätten der Grund- und Regelversorgung bis hin zu Klinika mit dem Auftrag zur Maximalversorgung bedingt eine sehr unterschiedliche apparative und personelle Ausstattung,so dass in zunehmendem Maße schwere Erkrankungen nicht mehr in jedem Krankenhaus behandelt werden können.Um dennoch allen Kranken eine optimale Diagnostik und Behandlung zukommen lassen zu können,ist es notwendig, einzelne Krankenhäuser unterschiedlichen Versorgungsauftrages miteinander so zu vernetzen,dass im Bedarfsfall für jeden Kranken die notwendigen Ressourcen bereit gestellt werden können. Für diese Vernetzung wurden in jüngster Zeit die Möglichkeiten der Informationstechnologie in verstärktem Maße genutzt,dennoch bleibt ein erheblicher Prozentsatz an Patienten,die in die für sie optimalen Krankenhäuser verlegt werden müssen.Bei Schwerstkranken darf ein solcher Transport selbstverständlich nur risikoadaptiert,d.h.ggf.auch unter intensivmedizinischen Bedingungen erfolgen. Der Transport von Schwerstkranken hat in Deutschland eine lange Geschichte und lässt sich letztlich von der Entwicklung des Rettungswesens nicht trennen.Vergleicht man die früheren,eher sporadischen Einsätze mit den heutigen sehr differenzierten und subtilen Möglichkeiten des Intensivtransportes,so ist man äußerst beeindruckt von der rasanten Entwicklung,die sich auf diesem Gebiet abgespielt hat.Transporte,die früher undenkbar schienen,werden heute routinemäßig mit großer Präzision erfolgreich durchgeführt.Die modernen Transportmittel verfügen über Einrichtungen,die der einer hoch ausgerüsteten Intensivstation in fast nichts mehr nachstehen. Um die heutige Situation zu erreichen, bedurfte es erheblicher Entwicklungsarbeit sowohl im Hinblick auf die Ausstattung der Transportmittel als auch im Hinblick auf die wissenschaftliche Evaluation der Einsätze.Dank jahrelanger intensiver Arbeiten ist es gelungen,für den sehr spezifischen Einsatzbereich des "Intensivtransportes" die notwendigen apparativen,personellen und inhaltlichen Voraussetzungen zu definieren.Dabei hat sich gezeigt,dass die Problembreite sehr groß ist und dass neben organisatorischen auch administrativen,rechtlichen und medizinischen Aspekten eine große Bedeutung zukommt.Daneben hat sich aber auch gezeigt,dass der Erfolg eines solches Transportes von einer wohl durchdachten Logistik abhängig ist. Letztlich gilt für den Intensivtransport dasselbe wie es einmal für die Fliegerei formuliert wurde: „Proper preflight planning prevents poor performance.“ Diese "6 P’s" sollte jeder, der mit Intensivtransporten beschäftigt ist,verinnerlicht haben. In dem vorliegenden Buch wird der Versuch unternommen,die Möglichkeiten und Grenzen des Sekundärtransportes in voller Breite, d. h. im Hinblick auf die oben genannten unterschiedlichen Aspekte, zusammenfassend darzustellen. Den Herausgebern ist es gelungen,eine äußerst interessante Thematik durch geeignete Autoren,die nicht nur über das theoretische Wissen,sondern auch über ausgedehnte persönliche Erfahrungen verfügen,darstellen zu lassen.Es resultiert daraus ein Buch,welches durch die praxisnahe Darstellung der einzelnen Themen nicht nur eine wertvolle Hilfe für den täglichen Einsatz bietet,sondern darüber hinaus auch wichtige Unterlagen für weitere Planungen und Entwicklungen bereit stellt.In diesem Sinne ist diesem Buch,auch in der zweiten Auflage,eine möglichst weite Verbreitung zu wünschen.
Prof. Dr. Dr. h. c. F.W. Schildberg
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INTENSIV TRANSPORT
Inhaltsverzeichnis
Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Organisation und Einsatztaktik bei Intensivtransporten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Rechtliche Grundlagen für den Interhospitaltransfer/Intensivtransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 P.Hennes,Mainz Organisatorische Grundsätze und Aspekte bei der praktischen Abwicklung von Intensivtransporten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 R.Huf,E.Weninger,München Anforderungen an Intensivtransportmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Normen für boden- und luftgestützte Intensivtransporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 P.Knuth,Wiesbaden Besonderheiten zur Eignung und Anwendung mobiler und stationärer Geräte im Intensivtransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 R.Huf,E.Weninger,München Besonderheiten zum Transporttrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 H.Reichle,München Personelle Voraussetzungen für den Intensivtransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 R.Huf,E.Weninger,München Geräte für den Intensivtransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Beatmungsgeräte für den Intensivtransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 C.Metz,Regensburg Monitoring während Intensivtransporten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 J.Beneker,C.Brodel,Berlin
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Darstellung verschiedener Intensivtransportmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Interhospitaltransfer im Intensivtransportwagen (ITW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 F.W.Spelsberg,München Bell 412 HP als Intensivtransporthubschrauber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 R.Huf,E.Weninger,München Eurocopter BK 117 als Intensivtransporthubschrauber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 R.Jaki,Gerlingen Eurocopter EC 145 ((BK 117 C2) als Intensivtransporthubschrauber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96 R.Huf,München Transportmittel für den Intensivtransport - MD 900/MD 902 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 T.Reinhardt,H.-J.Hennes,Mainz Airbus A310-300 MRT als Intensivtransportflugzeug der Bundeswehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 B.Hossfeld,L.Lampl,Ulm Sikhorsky CH53G als medizinischer Transporthubschrauber für spezielle Einsätze . . . . . . . . . . . . . .106 B.Hossfeld,L.Lampl,Ulm EC 135 als Intensivtransporthubschrauber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 H.Trimmel,Wiener Neustadt Der Challenger (CL) 604 als Ambulanzflugzeug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 T.Burren,Zürich Learjet 35A als Intensivtransportflugzeug (ITF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117 M.Mühlmeyer,J.Braun,Filderstadt Transportmittel für den Intensivtransport - DO 328 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120 M.Pedevilla,D.Egger-Büssing,Innsbruck Intensivtransporte an Bord der Langstreckenflotte der Deutschen Lufthansa . . . . . . . . . . . . . . . . . .124 D.Ehring,L.Bergau,Frankfurt Besonderheiten des Intensivtransportes mit Luftfahrzeugen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 Physik der Atmosphäre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 R.Huf,E.Weninger,München Druckbedingte Probleme - Verhalten und Vermeidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132 H.Reichle,München
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Heliports an Krankenhäusern - Rechtliche Grundlagen und ihre praktische Umsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 G.Carloff,Sankt Augustin Außenlandeplätze für Hubschrauber - Auswahl und Einrichtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 R.Maier,München Ausgewählte Krankheitsbilder bei Intensivtransporten und Transportbesonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 Intensivtransport kritisch Kranker Besonderheiten bei kardiovaskulären Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 P.Rupp,J.Hesse,Ch.Peters,R.Stiller,Bern,München Intensivtransporte und Transportbesonderheiten bei thorakalen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . .163 H.-G.Koebe,Kassel Intensivtransporte und Transportbesonderheiten bei gefäßchirurgischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168 R.Huf,E.Weninger,München Ausgewählte Krankheitsbilder bei Intensivtransporten und Transportbesonderheiten, z.B.bei akuten und chronischen pulmonalen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 R.Löb,Hamm Spezielle neurochirurgische und neurologische Erkrankungen beim Intensivtransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184 E.Weninger,R.Huf,München Intensivtransporte bei polytraumatisierten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197 R.Huf,E.Weninger,München Intensivtransport von Verbrennungspatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203 R.Huf,E.Weninger,München Der Transport von Patienten mit Unterkühlung und Erfrierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206 S.Poloczek,T.W.Felbinger,München,Berlin Ausgewählte Krankheitsbilder bei Intensivtransporten und Transportbesonderheiten,z.B.bei Infektionen und Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212 W.H.Hartl,D.Inthorn,München Aspekte der Hygiene beim Intensivtransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225 B.Grabein,München
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Ausgewählte Krankheiten bei Intensivtransporten und Transportbesonderheiten bei pädiatrischen und neonatologischen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .232 L.Schrod,Frankfurt Ausgewählte Krankheitsbilder bei Intensivtransporten und Transportbesonderheiten,z.B.bei Vergiftungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .244 N.Felgenhauer,T.Zilker,München Intensivtransport bei dialysepflichtigen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253 W.Samtleben,München Medikamente beim Intensivtransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257 Medikamentöse Therapie während des Intensivtransports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258 E.Weninger,R.Huf,München Innerklinische Intensivtransporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277 Innerklinische Intensivtransporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278 J.Koppenberg,Scuol Anforderungen an Infusionspumpensysteme unter dem Aspekt des innerklinischen Transportes .291 R.Huf,München Besonderheiten bei der Durchführung von Intensivtransporten mit spezieller Ausstattung . . .293 Transport von Patienten nach Tauch- oder Überdruckunfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .294 T.S.Mutzbauer,L.Lampl,Ulm Interhospitaltransfer mit erweitertem medizinischem Gerät am Beispiel der extrakorporalen Lungenersatztherapie (ECMO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311 R.Finkl,Hausham Intensivtransport von Patienten mit Unterstützung durch die intraaortale Ballongegenpulsation (IABP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .315 P.Möhnle,F.Weis,München Qualitätsmanagement und Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319 Qualitätsmanagement und Dokumentation im Interhospitaltransfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320 M.Weinlich,Filderstadt Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .339 Adressenverzeichnis der Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
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INTENSIV TRANSPORT
Vorwort zur zweiten Auflage Durch politische und finanzielle Zwänge hat sich die Notfallmedizin in den Jahren seit dem Erscheinen der 1.Auflage erheblich verändert.Dabei spielte der Transport von Intensivpatienten eine große Rolle.Diese Entwicklung hat der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen schon vor 3 Jahren vorausgesagt.Es wurde dort vor dem Hintergrund der politischen Entwicklung eine Zunahme der Sekundärtransporte unter Einschluss der Verlegung von Intensivpatienten prognostiziert.Diese Entwicklung hat sich in den vergangenen Jahren bestätigt.Daraus wird der Stellenwert des Themas Intensivtransporte und damit dieses Buches deutlich. Durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz initiiert kam es zu einer Veränderung der Krankenhauslandschaft.Wohnortnahe Krankenhäuser der Grundversorgung wurden reduziert und aus Kostengründen umfunktioniert.Spezialisierung und Konzentration tun ein Übriges,um das Netz der stationären Versorgung auszudünnen.Die Konsequenz ist,dass viele Patienten nach einer primären Versorgung einer Weiterbehandlung in einem Haus der Maximalversorgung unter Fortführung intensivmedizinischer Maßnahmen bedürfen.Die vermehrte Nachfrage nach intensivmedizinischen Transportleistungen und auf der anderen Seite die Vorgaben von fachlicher Seite seitens der Deutschen Interdisziplinären Notfallmedizin (DIVI) haben die Nachfrage nach Qualifikation für die Besetzung des Intensivtransportwagens (ITW) und des Intensivtransportes in der Luft steigen lassen. Als Unterstützung für den vorgeschriebenen Kurs, aber auch als Nachschlagemöglichkeit wurde dieses Buch geschaffen. Aufgrund der praktischen Erfahrungen war es erforderlich,nicht nur den Umfang,sondern auch den Inhalt und die Themen zu erweitern.Um die Größe des Buches nicht zu verändern,war die Konsequenz,das Layout zu wechseln,was sich an der neuen Schrift, sowie der Verringerung des Zeilenabstandes zeigt. Nahezu alle Kapitel wurden inhaltlich überarbeitet,einige grundlegend verändert.Insbesondere wurden die rechtlichen und administrativen Inhalte aktualisiert.Auch die Visualisierung der Themen wurde einer Überarbeitung unterzogen.Nachdem sich die Transportmittel inzwischen verund geändert haben,war es auch erforderlich,neue Typen von Luftrettungsmitteln darzustellen.Als neues Kapitel wurde gleichfalls nach den Erfahrungen der Vergangenheit – Stichwort MRSA – eine Abhandlung über hygienische Aspekte beim Intensivtransport mit aufgenommen. Durch die Zunahme von resistenten Keimen in der Intensivtherapie wird es auch zu Auswirkungen auf den Umgang mit den Patienten im Intensivtransport kommen. Leider gelang es nicht,den ITW einer Normung nach DIN und damit einer Vereinheitlichung zu unterziehen,so dass nach wie vor differente Konzeptionen von Intensivtransportmitteln sich im Einsatz befinden,die nach den Erfahrungen seiner Betreiber bestückt und konstruiert sind.Dies ist ein Grund,weshalb einzelne Komponenten auch isoliert dargestellt wurden.Die DIVI und die BAND als verantwortliche fachliche Gremien und damit Meinungsbildner haben in Ermangelung einer Norm deshalb Empfehlungen für die Konstruktion und Ausstattung eines ITW verabschiedet. Es gelang für die einzelnen Kapitel auch neue fachkompetente Autoren zu gewinnen, die alle eigene praktische Erfahrungen in diesem Bereich haben. Die Herausgeber haben sich bemüht, mit der 2.Auflage den Inhalt dieses Buches den neuen Anforderungen der Praxis des Intensivtransportes anzupassen.Weiteren Anregungen und Verbesserungsvorschlägen stehen sie offen gegenüber. Dem Verlag darf für die Kooperation und das Verständnis ,sowie die Zusammenarbeit gedankt werden. Prof. Dr. P. Sefrin / Dr. R. Huf / Dr. M.Weinlich
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ORGANISATION UND EINSATZTAKTIK BEI INTENSIVTRANSPORTEN
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INTENSIV TRANSPORT
P. Hennes
Rechtliche Grundlagen für den Interhospitaltransfer/Intensivtransport Steigende Bedeutung des Intensivtransportes/Interhospitaltransfers Wenige Bereiche in unserer heutigen Gesellschaft unterliegen einer so weitgehenden Spezialisierung wie die Entwicklungen in der Medizin.Von der Lasertechnik in der Augenheilkunde bis zu den modernen Methoden der Fortpflanzungsund Transplantationsmedizin,aber auch in der Notfall- und Intensivmedizin selbst,erleben wir Fortschritte,die noch vor wenigen Jahren kaum voraussehbar waren.Mit immer mehr verfeinerten Methoden loten wir den Anfang – die Geburt - und das Ende unseres Daseins – den Tod - aus.Ob diese Ergebnisse immer zum Erfolg,zu einem humanen Ziel führen, mag dahinstehen.Sie beinhalten aber Entwicklungen,die sich wiederum auf die Gewährleistung bestimmter Diagnoseund Behandlungsmöglichkeiten für eng begrenzte Krankheitsbilder an einigen wenigen Standorten, z.T. sogar auf einzelne Länder und Kontinente übergreifende Kliniken konzentrieren. Dieser gerade auch in Deutschland erkennbare Prozess setzt jedoch seinerseits Folgeerscheinungen in Bewegung,die ebenfalls aufgefangen werden müssen.Dies betrifft u.a.die notwendige Beförderung des betreffenden Patienten in ein derartiges Krankenhaus der Schwerpunkt-/Maximalversorgung. Dieser Bereich umfasst aber auch die Rückführung in das "Heimat“-Krankenhaus,die angesichts der meist vorhandenen Wartelisten und der somit notwendigen möglichst umgehenden Neubelegung des jeweiligen "Spezial“-Platzes in Zukunft eine immer größere Rolle spielen wird. Hinzu kommt,dass für derartige Einsätze die Auswahl zwischen bodengebundenen Rettungsmitteln und einem möglichen Rückgriff auf die Luftrettung getroffen werden kann und muss. Ein weiterer Gesichtspunkt ist gerade in der augenblicklichen Situation zu beachten – die Einführung des neuen Krankenhausvergütungssystems DRG (Diagnosis Related Group).Es mag dahinstehen,ob es zu mehr als unwesentlichen Veränderungen in der Zahl der Krankenhäuser und der Bettenzahlen insgesamt kommt.Diesen Erwartungen dürften nicht selten die harten Fakten regional-,oder sogar nur kommunalpolitischer Überlegungen und Strategien entgegenstehen. Sicher ist aber eine Verstärkung des Wettbewerbs,die weitere Verkürzung der Verweildauer,Krankenhäuser werden noch mehr als bisher Schwerpunkte bilden, mit anderen Kliniken und sonstigen Einrichtungen wie denen zur Rehabilitation zusammenarbeiten,Verbünde bilden.Und nicht zuletzt:gerade kleinere Krankenhäuser werden nicht mehr alle zumindest schweren Notfälle aufnehmen können (wollen?). Dies wird u.U. auch zu Veränderungen im Einsatz von Notärzten und zu neuen Konzepten der notärztlichen Versorgung mit einer Zentralisierung und Regionalisierung der notfallmedizinischen Versorgung führen.Inwieweit im Rahmen dieser Entwicklungen zusätzliche Aufgaben auf den Rettungsdienst allgemein,aber insbesondere im Bereich der Verlegungstransporte zukommen,lässt sich derzeit nur vermuten.Aber alle Beteiligten müssen sich bereits jetzt darauf einstellen.So wird die angedeutete, mögliche Systemänderung im Notarztdienst neben dem logistischen Problem der schnellen Heranführung des Notarztes an den (weiter entfernten) Einsatzort auch die Beförderung des durch den Notarzt erstversorgten Patienten über dann größere Distanzen im Auge behalten müssen – die Bedeutung des Intensivtransports wird in jedem Falle weiter zunehmen.
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Abgrenzung zur Krankenfahrt – Anwendung der Rettungsdienstgesetze Geht man davon aus,dass diese Beförderungen keinesfalls bloße "Krankenfahrten" darstellen,sondern grundsätzlich dem Bereich "Rettungsdienst" zuzuordnen sind,dann ist für die Betrachtung der "Rechtlichen Grundlagen" die Berücksichtigung der einzelnen Länderrettungsdienstgesetze notwendig.Denn der Rettungsdienst wird nicht unmittelbar von der gesetzlichen Krankenbehandlung erfasst,er ist nicht im entsprechenden "Katalog" des § 27 SGB V enthalten und wird nur auf dem "Umweg" über die Abrechnung der Fahrtkosten als Teilaspekt erfasst (was am Rande bemerkt einen Anachronismus darstellt,der eigentlich in der längst überfälligen Gesundheitsreform mit erledigt werden sollte).Vielmehr unterliegt der Rettungsdienst als Teil der sog."Gefahrenabwehr" der Gesetzgebungskompetenz der Länder,also müssen 16 unterschiedliche Varianten erörtert werden (was damit auch den Anspruch auf Vollständigkeit von selbst ausschließt).
Intensivtransport und Rückholdienst In der vorliegenden Betrachtung soll und muss die Abwicklung der (z.T.weltweiten) Rückholtransporte nach einem Unfall, einer Erkrankung im Ausland unberücksichtigt bleiben,obwohl diese in aller Regel mit Flächenflugzeugen durchgeführten Beförderungen häufig unter intensivmedizinischen Bedingungen erfolgen, also durchaus einen "Intensivtransport" im hier darzustellenden Sinne beinhalten.Diese Flüge sind jedoch aus der Regelung der Länderrettungsdienstgesetze ausgenommen und werden auch grundsätzlich außerhalb des normalen Sozialversicherungssystems durch spezielle Versicherungsverhältnisse erfasst.Sie sind daher von dem hier zugrundeliegenden "Rettungsdienst" zu trennen.
Unterscheide „Intensivtransport“ vom „Interhospitaltransfer“ Zudem muss für die weiteren Erörterungen zwischen der "bloßen" Verlegung eines Patienten von einem Krankenhaus zu einem anderen als sogenannter "Interhospitaltransfer" (z.B. im Bereich der üblichen Konsiliaruntersuchungen) und dem eigentlichen "Intensivtransport" unterschieden werden. Der Intensivtransport umfasst die Beförderung von in aller Regel vital bedrohten,intensivpflichtigen (Notfall-) Patienten vom Krankenhaus der Erstversorgung zu weiteren diagnostischen und therapeutischen Eingriffen in eine Klinik der Schwerpunkt- und/oder Maximalversorgung.Er bezieht sich aber auch auf den bereits genannten "Rückweg",wenn nach diesen Eingriffen die weitere Behandlung im "Heimatkrankenhaus" erfolgen kann.In beiden Fällen geht es vorwiegend um die Notwendigkeit,die bereits eingesetzte Intensivtherapie lückenlos fortzusetzen,also quasi zu "übernehmen" und auf dem Transportwege – ggf.auch über größere Entfernungen – ohne für den Patienten nachteilige Einschränkungen weiterzuführen. Der "Interhospitaltransfer" kann dagegen je nach Ausgangslage ein bloßer Krankentransport sein,da der Patient während des Einsatzes "nur" betreut werden muss. In schwierigeren Fällen kann aber auch eine Arzt-Begleitung und eine entsprechende medizinische Versorgung – allerdings ohne Intensivtherapie im eigentlichen Sinne – erforderlich sein,so dass demnach auch insoweit grundsätzlich von einem "Notfalltransport" gesprochen werden kann.
Fehlende Trennschärfe zwischen den verschiedenen Einsatzarten Es muss jedoch ausdrücklich festgehalten werden,dass in der Gesetzgebung der Länder,in Theorie und Praxis nicht selten die notwendige Trennschärfe zwischen allen genannten möglichen Einsatzarten fehlt.Grundlage der weiteren Erörterungen dieses Beitrages soll jedoch die Konzentration auf den "Intensivtransport" im Sinne der DIN 13050 (Rettungswesen/Begriffe,September 2002) Nr.3.51 "Sekundäreinsatz" sein ("Der Einsatz zur Beförderung von Patienten einer Gesundheitseinrichtung bzw. Krankenhaus unter sachgerechter Betreuung einschließlich der Erhaltung und Überwachung der lebenswichtigen Körperfunktionen zu weiterführenden medizinischen Versorgungseinrichtungen oder zurück").
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Dabei sind zunächst zwei Ausgangsthesen zu betrachten: Abgrenzung zum Krankentransport Zum "Rettungsdienst" gehört nach bisheriger,noch überwiegender Auffassung im Rahmen der sog."organisatorischen Einheit" auch der Krankentransport. Dabei sei an dieser Stelle angemerkt, dass diese einheitliche Durchführung beider Aufgaben durch die Entscheidung des Gerichtshofs der Europäischen Gemeinschaften (EuGH) in der Rechtssache C-475/99 vom 25.Oktober 2001 zu § 18 Abs.3 des rheinland-pfälzischen Rettungsdienstgesetzes letztlich bestätigt worden, also die Einführung eines "Trennmodells" zumindest nach europarechtlichen Wettbewerbsvorschriften nicht zwingend geboten ist.Es wird aber – wie bereits angedeutet - für die folgenden Erörterungen unterstellt, dass der hier zu behandelnde Bereich der "Verlegungen" zur und von der Spezialklinik in aller Regel keine "bloßen",also rein "betreuenden" Krankentransporte umfasst,sondern der "Notfallrettung" im engeren Sinne zuzuordnen ist;auf die Schwierigkeiten dieser Abgrenzung wird noch einzugehen sein. Auch die Arbeitsgruppe Strukturfragen des Ausschusses "Rettungswesen" hat in ihrem Bericht vom September 1996 ausdrücklich die Verlegung von Notfallpatienten vom Krankentransport abgegrenzt:"Zur Notfallversorgung gehört auch die Beförderung von bereits klinisch versorgten Notfallpatienten zwischen Behandlungseinrichtungen". Ebenso ist die Konsensgruppe Luftrettung des Ausschusses "Rettungswesen" in ihrem Schlussbericht "Grundsätze zur Weiterentwicklung der Luftrettung in Deutschland" vom März 2000 zur Auffassung gelangt,dass im Bereich der Luftrettung die Verlegung von Notfallpatienten vom Krankentransport strikt zu trennen ist. Sie ist sogar der Ansicht, dass es überhaupt keine sachgerechten Strukturen und Indikationen für die Einsatzart "Krankentransport" innerhalb der Luftrettung gibt. Regelung über Intensivtransporte als Notfalltransporte bereits vorhanden? Geht man von dieser eindeutigen Einbeziehung in die eigentliche Notfallrettung aus,könnte die zweite These lauten,dass diese Verlegungen bereits geregelt sind,die Durchführung von "Intensivtransporten" müsste im Grunde genommen unproblematisch sein. Die Ländergesetze beinhalten trotz aller Variantenbreite für die Durchführung von Notfalltransporten eine durchaus vergleichbare Grundposition: • Maßnahmen bei Notfallpatienten • Herstellung der Transportfähigkeit und • Beförderung mit Rettungs- oder Notarztwagen in ein für die weitere Versorgung geeignetes Krankenhaus oder in eine sonstige Einrichtung. Diese Definition des "Notfalltransportes" sollte eigentlich den Intensivtransport mit einschließen,denn innerhalb des Intensivtransportes ist nur von der speziellen Patientengruppe "Notfallpatient" die Rede,nicht vom "normalen" Patienten.Auch die genannte Nummer 3.51 der DIN 13050 geht wegen der ausdrücklichen Bezugnahme auf "die Erhaltung und Überwachung der lebenswichtigen Körperfunktionen" eindeutig vom Begriff des Notfallpatienten aus.Zudem gibt es keinerlei Festlegungen hinsichtlich eventueller "Vorgaben" für den jeweiligen Patienten,so z.B.die Bezugnahme auf sein Alter. Der Inkubator-Intensivtransport für ein vital gefährdetes Neugeborenes ist daher ebenso Bestandteil dieses Systems wie die Verlegung eines Kindes,Jugendlichen oder Erwachsenen. Die Ländergesetze machen ferner z.B.keinen Unterschied bezüglich des konkreten Zeitpunktes der Durchführung der Maßnahmen,lassen also in ihrer Definition sowohl Primär- als auch Sekundäreinsätze zu. Auch die Beförderung zur "weiteren Versorgung in einem geeigneten Krankenhaus" (oder sonstigen "Einrichtung") bezieht die Verlegung nach der Erstbehandlung im örtlichen Krankenhaus der Grundversorgung in eine Spezialklinik ebenso ein wie die Beförderung des betreffenden Notfallpatienten vom Unfallort direkt in eine Einrichtung der Schwerpunkt-/ Maximalversorgung.
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Als Beispiel für diese somit durchaus mögliche Ausgangsbasis soll ein Hinweis aus dem Landesrettungsdienstplan Hessen dienen.Dort werden unter Nr.1.1.1 bei den sogenannten "Kernaufgaben" des Rettungsdienstes die "Primärversorgung" und die "Beförderung und Betreuung von vital bedrohten Patientinnen und Patienten von einer in eine zweite Behandlungseinrichtung" ausdrücklich gleichrangig betrachtet (wobei allerdings die "Verlegungen zu Zwecken der konsiliarärztlichen Versorgung" einbezogen sind,also die kritisierte "Vermischung" zwischen Intensivtransport und Interhospitaltransfer auch hier gegeben ist).Die rettungsdienstliche Versorgung von Notfallpatienten nach der Aufgabenbeschreibung und –abgrenzung nach dem hessischen Rettungsdienstgesetz endet also nicht mit der Patientenübergabe an eine Behandlungseinrichtung (Primärversorgung),sondern umfasst auch die weitere Beförderung von bereits klinisch behandelten Patienten (Sekundärtransporte). Insgesamt betrachtet gehen mehrere Länder von dieser Grundposition aus und verzichten auf ausdrückliche Sonderregelungen für Sekundäreinsätze/Intensivtransporte.Einige weitere Länder legen zwar ausdrücklich fest, dass derartige Einsätze der Notfallrettung dem Notfalltransport zuzuordnen sind,belassen es aber bei dieser Grundsatzentscheidung. In der „dritten Variante“ beziehen sich Vorschriften nur auf den Bereich der Luftrettung. Dabei ist festzuhalten, dass die entsprechenden Regelungen entweder im Landesrettungsdienstgesetz selbst oder aber - das ist der überwiegende Fall - im Landesrettungsdienstplan zu finden sind. Ausführliche und umfassende Regelungen gibt es nur in relativ wenigen Ländern wie u.a.Bayern,Brandenburg,Hessen und Sachsen-Anhalt.
Abgrenzung zum Krankentransport in der Praxis umstritten Die Schwierigkeiten liegen jedoch darin,dass die aufgezeigte,an sich klare Ausgangsposition auch im Verhältnis zum Krankentransport weder in der Theorie noch in der Praxis so deutlich gesehen wird.Gerade private Anbieter der Leistung "Verlegungsfahrt" – sei es in einem bodengebundenen Fahrzeug, sei es vor allem in der Luftrettung – stellen ihre Betätigung oftmals unter dem Gesichtspunkt des doch wesentlich kostengünstigeren "Krankentransportes" dar. Aber auch in verschiedenen Länderregelungen wird beim "Sekundäreinsatz" neben der eigentlichen Notfallversorgung auch vom "Krankentransport" (Rettungsdienstplan Hessen unter Nr.1.1.10) bzw.vom "qualifizierten" Krankentransport (Rettungsdienstplan Sachsen-Anhalt) gesprochen oder die Begriffe "Interhospitaltransfer" und "Intensivtransport" werden letztlich gleichrangig behandelt ("Leitfaden Interhospitaltransfer" Bayern,Landesrettungsdienstplan Thüringen). So verwundert es nicht, dass diese "Missverständnisse" dann in Entscheidungen von Obergerichten zu Feststellungen führen, die den "hier streitigen Bereich der sog.‚Sekundäreinsätze’ (Transport von Patienten von der Intensivstation eines Krankenhauses in die Intensivstation eines anderen Krankenhauses bzw.zur Spezialdiagnostik oder -behandlung,Transport von Patienten,bei denen ein bodengebundener Transport eine Gefährdung der Vitalfunktion oder eine medizinisch nicht vertretbare Verschlechterung des Gesamtzustandes erwarten lässt)" dem Krankentransport zuweisen, also insoweit nicht die Regelungen über den "(Notfall-)Rettungsdienst" für anwendbar erklären. Warum sich private Unternehmer – gleichsam mit Unterstützung gerichtlicher Entscheidungen - darauf berufen, dass derartige Verlegungen eigentlich "nur" Krankentransporte seien,liegt auf der Hand,da die Genehmigungsvoraussetzungen unterschiedlich hohe Anforderungen stellen. Die weitere Diskussion darüber,ob nur die Notfallrettung im engeren Sinne als "schutzwürdig" auch im Hinblick auf europarechtliche Vorschriften anzusehen und vom freien Wettbewerb auszunehmen ist – z.B.in der Form des sogenannten "Verwaltungsmonopols" -,während der bloße Krankentransport freigegeben und der privaten "Konkurrenz" geöffnet wer-
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den müsse, ist durch die bereits genannte Entscheidung des EuGH vom 25.Oktober 2001 grundsätzlich als abgeschlossen anzusehen.Denn der EuGH hat die weitere Anwendbarkeit von "Zulassungsbeschränkungen" (hier nach § 18 Abs.3 RettDG RLP,der insoweit mit der Mehrzahl der anderen Ländervorschriften übereinstimmt) aus mehreren (hier nicht näher darzustellenden) Gründen gebilligt.Allerdings hat er dies an die ausdrückliche Voraussetzung gebunden,dass diejenige Institution, die mit der Durchführung des "Rettungsdienstes" (Notfall- und Krankentransport) beauftragt ist und insoweit "geschützt" werden soll, ihre Aufgaben im Interesse der Patienten auf einem hohen Qualitätsniveau erfüllt – das wird gerade im Intensivtransport die Verantwortlichen zu entsprechenden Anstrengungen veranlassen müssen,wenn sie vor privater Konkurrenz geschützt sein wollen (Gilt natürlich auch umgekehrt,wer glaubt es besser machen zu können, muss dies erst einmal nachweisen!).
Sonderregelungen der Länder zum Intensivtransport Um diese eigentlich eindeutige Zuordnung des Intensivtransportes zur Notfallrettung zu untermauern, aber auch weil eine notfallmedizinische Versorgung auf hohem Niveau vergleichbar der stationären intensivmäßigen Behandlung von Intensivpatienten erforderlich ist,haben sich mehrere Länder dazu entschlossen,für diesen Bereich zur Klarstellung eigenständige Vorschriften zu erlassen.Denn die Umstände des Intensivtransportes gehen über die "normale" Notfallsituation doch nicht selten weit hinaus. • Allerdings ist auffällig,dass in einer größeren Zahl von Ländern diese (zusätzlichen) Regelungen nicht in das jeweilige Rettungsdienstgesetz direkt aufgenommen wurden,sondern im Landesrettungsdienstplan oder in sonstigen Erlassen enthalten sind. • Ferner wird nicht selten eine derartige "erweiterte" Vorschrift ausdrücklich auf den Bereich der Luftrettung beschränkt, was die oben aufgestellte These unterstützt,dass "Intensivtransporte" im Grunde genommen dem Bereich der "normalen" Notfalltransporte zuzuordnen,also von der Definition der (zumindest bodengebundenen) Beförderungen dieser Art bereits erfasst sind.
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Rechtliche Grundlagen in den einzelnen Ländern - Tabellarische Übersicht
BadenWürttemberg
Für bodengebundene Verlegungen gibt es im RDG BW keine besonderen Regelungen. Es wird jedoch allgemein davon ausgegangen, dass Intensivtransporte Teil des Rettungsdienstes / der Notfallrettung sind (s.u.). Ebenso sind keine besonderen Standorte für spezielle Fahrzeuge festgelegt, die Bereichsausschüsse müssen sich ggf. um eine übergreifende Abstimmung bemühen. Für die Luftrettung enthält der Rettungsdienstplan 2000 BW vom 22.05.01 entsprechende Hinweise: 4.2 Luftrettungsdienst »Sekundärtransport« mit RTH nach Nr: 4.2.2 liegt vor, »wenn Notfallpatienten von einem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus mit geeigneteren Behandlungsmöglichkeiten verlegt werden müssen und ein Transport mit bodengebundenen Rettungsmitteln aus medizinischen Gründen ausscheidet«. Hiervon werden nach Nr. 4.2.3 »Intensivtransporthubschrauber« unterschieden, (auch Ambulanzhubschrauber genannt), die als »Bestandteil der Notfallrettung hauptsächlich der Verlegung von Patienten dienen, die während des Fluges intensivmedizinisch betreut werden müssen.« Für derartige Verlegungsflüge gibt es eine Rahmenvereinbarung unmittelbar zwischen der Deutschen Rettungsflugwacht (DRF) und den Krankenkassenverbänden Baden-Württemberg »über die Durchführung von Verlegungshubschraubertransporten (VHS)« an drei Standorten.
Bayern
Art. 26 Satz 1 (bodengebundene Rettungsmittel) bzw. Art. 25 Abs. 1 Satz 1 (Luftrettung) BayRDG vom 28.1.98, geändert 25.07.02. »Das Staatsministerium des Innern legt nach Anhörung die Standorte der Krankenkraftwagen für die Verlegung von Notfallpatienten unter intensivmedizinischen Bedingungen (Intensivtransport) fest«. Für die Luftrettung gilt dies entsprechend. Siehe auch die »Musterdienstanweisung für den Rettungsdienst gemäß § 13 Abs. BayRDG« Dritter Abschnitt, I. Luftrettungsdienst: § 42 Einsatzarten 1. ... 2. ... 3. Transport bereits medizinisch versorgter Notfallpatienten von einem Krankenhaus in ein für die Weiterbehandlung geeignetes Krankenhaus. 4. ... Weitere Einzelheiten sind in einem »Leitfaden Interhospitaltransfer« des zuständigen Ministeriums geregelt (z.B. Qualifikation des eingesetzten Personals, Abfrageschemata für die jeweilige Leitstelle u.ä.). Durch das Fachministerium sind ferner vier Standorte für Intensivtransporthubschrauber und sechs Standorte für Intensivtransportwagen (davon ein Ersatzfahrzeug) festgelegt worden.
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Berlin
Für bodengebundene Einsätze keine besonderen Regelungen. Bei der Berliner Feuerwehr wird ein NAW vorgehalten, der für diese speziellen Einsätze über eine zusätzliche Ausstattung verfügt. In der LuftrettungEinsatz eines Intensivtransporthubschraubers, dessen Ausstattung durch Auflagen im Genehmigungsbescheid geregelt ist. Im übrigen wird grundsätzlich nur von »Verlegungsflügen« gesprochen.
Brandenburg
Landesrettungsdienstplan vom 24.02.97 Luftrettung § 11 Aufgaben ..... (2) Intensivmedizinisch zu versorgende und medizinisch erstversorgte Patienten können aus einem Krankenhaus in ein für die Weiterversorgung oder für die Gesamtbehandlung geeignetes Krankenhaus befördert werden (Sekundärtransport). § 13 Ambulanzflugdienst Patienten, die aus medizinischen Gründen nicht gemäß § 9 Abs. 1 (d.h. mit bodengebundenen Rettungsfahrzeugen) verlegt werden können, werden mit entsprechend ausgestatteten und personell besetzten Hubschraubern (Verlegungs- oder Intensivtransporthubschraubern) befördert. Nähere Regelungen hierzu in einer »Dienstanweisung für den Einsatz von Rettungshubschraubern und Verlegungshubschraubern im Land Brandenburg«. Diese unterscheidet vier unterschiedliche Typen (Rettungs-, Verlegungs-, Intensivtransport- und Ambulanzhubschrauber) und mehrere Einsatzarten (Primärversorgung, Primär- und Sekundärtransporte).
Bremen
Keine Sonderregelungen. Soweit in § 24 Abs. 2 Nr. 2 BremHilfeG vom 18.06.02 in Abgrenzung zur »Notfallrettung« in Nummer 1 zusätzl. von »Notfalltransport« gesprochen wird, ist dort bei der Betreuung nicht ausdrücklich von »intensivmedizinischen« Voraussetzungen die Rede, es wird lediglich auf »dafür besonders ausgestattete Rettungsmittel« verwiesen. Die Feuerwehr Bremen hält ein spezielles Fahrzeug für Intensivtransporte vor, das im Bedarfsfall eingesetzt wird.
Hamburg
§ 3 Abs. 1 Satz 2 HmbRDG vom 9.6.92 »Zur Notfallrettung gehört auch die medizinisch keinen Aufschub duldende Beförderung von Verletzten oder Erkrankten von einer Gesundheitseinrichtung, insbesondere einem Krankenhaus, unter fachgerechter Betreuung einschl. der Erhaltung u. Überwachung der lebenswichtigen Körperfunktionen zur Weiterversorgung in gesundheitliche Spezialeinrichtungen und gegebenenfalls der Rücktransport«. Der Begriff »Intensivtransport« wird also nicht ausdrücklich verwendet. Keine besonderen zusätzlichen Regelungen. Für den Intensivtransport von Früh- und Neugeborenen steht ein sogenannter »Baby-NAW« zur Verfügung, sonst gibt es keine speziellen Fahrzeuge. Für den Bereich der Luftrettung werden die in Hamburg bzw. Umgebung stationierten Hubschrauber eingesetzt.
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Hessen
Das HRDG vom 24.11.98 enthält keine speziellen Regelungen. (Vorläufiger) Landesrettungsdienstplan vom 31.5.99 / 30.4.01 1.1.2 Notfallversorgung »Notfallversorgung ist auch die Verlegungvon Notfallpatientinnen und Notfallpatienten zwischen Behandlungseinrichtungen mit dafür qualifiziertem Personal in dafür geeigneten Rettungsmitteln«. 1.1.10 Sekundäreinsatz »Die rettungsdienstliche Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen der Notfallversorgung und des Krankentransportes umfasst nicht nur die Patientenübergabe an eine Behandlungseinrichtung, sondern auch die weitere Beförderung von bereits klinisch behandelten Patientinnen und Patienten, wenn sie aufgrund ärztlicher Verordnung als Notfallversorgung oder Krankentransport einzustufen ist«. Nach Nr. 1.1.11 gibt es unter dem Begriff »Spezielle Sekundärtransporte« dann die Regelung über zusätzliche Kapazitäten für spezielle Sekundärtransporte außerhalb der rettungsdienstlichen Regelversorgung. Der Bereich der Luftrettung ist in Nr. 5.1. gesondert geregelt. Danach sind bei Rettungshubschraubern auch Sekundäreinsätze möglich. Ergänzend zu diesen Rettungshubschraubern werden spezielle Sekundärtransporte mit Luftrettungsmitteln (Verlegungshubschrauber) durchgeführt. Weitere Einzelheiten sind dann in einem zusätzlichen »Fachplan Luftrettung für das Land Hessen« vom 4.2.02 festgelegt, der in Nr. 4 dann z.B. auch von »Intensivtransporthubschraubern« spricht. Ferner gibt es einen Grundsatzerlass über die Einsatzvergabe von speziellen »Sekundärtransporten«. In ihm sind u.a. geregelt: • Kriterien über die Einsatzauswahl zwischen bodengebundenen Rettungsmitteln und Luftrettungsmitteln, • die Vorhaltung besonderer NAW zur Verlegung von Patienten (Verlegungs-NAW) an drei Standorten, • die Einsatzvergabe und -steuerung durch die bei der BF Frankfurt eingerichtete »Koordinationszentrale für spezielle Sekundärtransporte im Rettungsdienst«.
Niedersachsen
Keine besonderen Regelungen. Es ist lediglich festgelegt worden, dass die »Zuständigkeiten für die Luftrettung im Rahmen des Rettungsdienstgesetzes« dem Sozialministerium übertragen werden. Allerdings ist in Niedersachsen inzwischen das Innenministerium für den Bereich Rettungsdienst verantwortlich.
NordrheinWestfalen
§ 2 Abs. 1 Satz 3RettG NRW vom 24.11.92 (mit Änderungen) »Hierzu zählt auch die Beförderung von erstversorgten Notfallpatientinnen und Notfallpatienten zu Diagnose- und geeigneten Behandlungseinrichtungen«. Für die Luftrettung besteht ein Runderlass des zuständigen Fachministeriums vom 17.8.93 »Einsatz von Hubschraubern im Rettungsdienst«. Er geht in Nr. 2.1 bei den Rettungshubschraubern von »Sekundärtransportflügen« aus, daneben gibt es für diese Aufgaben nach Nr. 3. auch »Hubschrauber der Ambulanzflugdienste«. Keine besonderen zusätzlichen Regelungen. Ggf. müssen die örtlich zuständigen Träger d. Rettungsdienstes über eventuell erforderliche Maßnahmen f. diesen Einsatzbereich selbst entscheiden.
MecklenburgVorpommern
Im RDG M-V vom 1.7.93 (mit Änderungen) gibt es keine spezielle Regelung für Intensivtransporte. Rettungsdienstplan vom 16.2.99 / 22.2.00 4.2 Luftrettung 4.2.1.1 Aufgaben des RTH 1. .... 2. .... 3. Sekundäreinsatz: »Im Rahmen der Notfallrettung sind medizinisch versorgte Patienten aufgrund medizinischer Indikation von einer Behandlungseinrichtung in die für die weitere Diagnostik und Behandlung nächstgelegene geeignete Behandlungseinrichtung zu befördern«. 4. Sekundärtransport: »Im Rahmen des Krankentransportes sind sonstige kranke, verletzte oder hilfsbedürftige Personen unter sachgerechter Betreuung zu befördern, wenn dies medizinisch geboten und wirtschaftlich vertretbar ist«.
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RheinlandPfalz
Es ist vorgesehen, bei der nächsten Novellierung des Rettungsdienstgesetzes in § 2 Abs. 2 RettDG zur Klarstellung einen neuen Satz 2 anzufügen: »Zum Notfalltransport gehört auch die Verlegung von Notfallpatienten unter intensivmedizinischen Bedingungen (Intensivtransport)«. Für die Luftrettung ist in Mainz (Christoph 77) ein Intensivtransporthubschrauber für die Gewährleistung landesweiter Sekundärtransporte (Verlegungsflüge)stationiert. Weitere Regelungen durch Erlass des zuständigen Fachministeriums (z.B. Zuständigkeit der Rettungsleitstelle Mainz für die Vergabe der Einsätze dieses ITH bei Verlegungsflügen).
Saarland
Im SRettG vom 9.2.94 (mit Änderung vom 27.11.96) gibt es für bodengebundene Verlegungen keine Sonderregelungen. In Saarbrücken ist ein eigener Intensivtransportwagen stationiert. Für den Bereich der Luftrettung gibt es eine »Dienstanweisung zur Durchführung des Luftrettungsdienstes im Saarland« vom 2.2.01. Nach Nr. 6 gehört zu den Einsatzaufgaben des Rettungshubschraubers: - .... - .... - in Fällen des notwendigen Transports medizinisch erstversorgter Patienten aus einem Krankenhaus in ein für die weitere Versorgung geeignetes Krankenhaus (Sekundärtransportflüge)«.
Sachsen
Im SächsRettDG vom 7.1.93 sind keine Sonderregelungen enthalten. Landesrettungsdienstplan vom 30.11.94 5.1.2 Krankentransporte können mit bodengebundenen als auch mit Luftrettungsmitteln durchgeführt werden. 8. Luftrettungsdienst 8.1.3 Dringliche Beförderung medizinisch erstversorgter Patienten bei vitaler Bedrohung aus einem Krankenhaus in ein für die weitere Versorgung geeignetes Krankenhaus sowie dringliche Beförderung intensivmedizinisch zu versorgender Patienten von einem Krankenhaus in ein für die Gesamtbehandlung geeignetes Krankenhaus (dringlicher Sekundärtransport).
SachsenAnhalt
§ 11 Abs. 2 Satz 2 RettDG-LSA vom 11.11.93 spricht bei der Luftrettung von »qualifiziertem Krankentransport (Sekundärtransport)«. Der Runderlass des zuständigen Fachministeriums vom 13.2.02 über den »Interhospitaltransfer mit arztbesetzten Rettungsmitteln« weist diesen Einsatzbereich dem »qualifiziertem Krankentransport« nach § 2 Abs. 3 RettDGLSA zu. Der Erlass legt die Art der eingesetzten Rettungsmittel, deren Ausstattung und personelle Besetzung, die Abwicklung, Einsatzkoordinierung usw. fest.
SchleswigHolstein
Keine besonderen Regelungen.
Thüringen
Das ThürRettG vom 22.12.92 enthält keine besonderen Regelungen.
Im Bereich der Luftrettung wird ggf. ein Intensivtransporthubschrauber eingesetzt.
Landesrettungsdienstplan vom 15.6.95 / 29.8.00 2.3 Sicherstellungstransport/zeitlich dringlicher Sekundäreinsatz Zu den Aufgaben des Rettungsdienstes gehört auch der Transport von lebenswichtigen Medikamenten ... sowie speziellem medizinischen Personal. 2.4 Qualifizierter intensivmedizinischer Sekundärtransport (Interhospitaltransfer). Der qualifizierte intensivmedizinische Sekundärtransport (Interhospitaltransfer) ist eine spezielle Art des Krankentransportes, für den dann spezielle Rettungsmittel wie Intensiv-Transport-Wagen oder Intensiv-Transport-Hubschrauber in Betracht kommen.
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Das dargestellte Bild in Deutschland zeigt – auch ohne den Anspruch auf Vollständigkeit - eine schon fast unüberschaubare Vielfalt länderspezifischer Regelungen.Als "Kommentar" sei die Feststellung erlaubt,dass es innerhalb des Rettungsdienstes wenige Bereiche gibt,die eine derartige Aufsplittung in unterschiedliche Positionen aufweisen.Nach Auffassung des Verfassers ist im Gegenteil seit der 1.Auflage dieses Handbuchs das Bild noch wesentlich differenzierter geworden – es wäre sicher eine lobenswerte Aufgabe des Ausschusses "Rettungswesen",hier im Interesse aller Beteiligten eine Harmonisierung der unterschiedlichen Länderregelungen anzustreben.
Schlussfolgerung Dennoch bleibt immerhin ein "roter Faden" erkennbar. Innerhalb der bodengebundenen Verlegungen geht die Mehrzahl der Länder direkt (durch entsprechende Klarstellungen) oder zumindest indirekt davon aus, dass dieser Bereich der Notfallrettung zuzuweisen ist.Soweit in Ausnahmefällen in diesem Zusammenhang der Begriff "Krankentransport" verwendet wird,handelt es sich eindeutig um einen zumindest "qualifizierten" Krankentransport.Soweit darüber hinaus Sonderregelungen geschaffen wurden,beschränken sich diese grundsätzlich auf den Bereich der Luftrettung.Aber auch hier ist die vorrangige Zuordnung der "Verlegungsflüge" zur Notfallrettung im engeren Sinne durchaus erkennbar.Insgesamt gesehen erscheinen daher trotz aller einzelnen Differenzierungen die unterschiedlichen Ländervorschriften als "rechtliche Grundlage" für die Durchführung von Intensivtransporten durchaus vergleichbar. Dies betrifft auch die teilweise Verwendung des Begriffes "Interhospitaltransfer".Entweder ist dessen Charakterisierung als "bloße" Verlegung zwischen Krankenhäusern z.B.als Konsiliarfahrt erkennbar, oder es wird durch die Verbindung mit "intensivmedizinischen" Gesichtspunkten im Grunde genommen eine Übereinstimmung mit dem hier verwendeten Begriff des "Intensivtransportes" vorgenommen.
Zusammenarbeit erforderlich Auf der anderen Seite muss man aber unterstellen dürfen, dass in aller Regel die erforderlichen Verlegungen über den Bereich eines oder sogar mehrerer Länder hinausgehen – insbesondere im Bereich der Luftrettung - ,dann erscheint eine übergreifende Organisation dieser Einsätze mehr als dringlich. Eine Absprache über die Stationierung von zusätzlichen ITH ist eine zwingende Notwendigkeit.Nur so kann – bei aller Anerkennung des unbestreitbaren Engagements vieler an der Luftrettung beteiligten Institutionen und Personen - vermieden werden,dass über das schon fast als luxuriös zu bezeichnende Netz von Primärstandorten ein weiteres, zusätzliches und ebenso (auch finanziell) ausuferndes Netz von "Verlegungsstandorten" gespannt wird.Hier sollten sich alle Beteiligten im Interesse einer steuerbar bleibenden Finanzierung der Luftrettung zu einem gemeinsamen Vorgehen zusammenfinden. Als Mindestforderung müsste in jedem Falle gelten,dass über weitere "eigene" Intensivtransport-,Verlegungs-,Ambulanz- oder sonstige Hubschrauber erst dann entschieden wird,wenn eine zusätzliche Auslastung der ohnehin vorhandenen (und weniger aus sachlichen als aus politischen Gründen kaum noch veränderbaren) Primärstandorte durch die verstärkte Übernahme von Verlegungsflügen verbindlich geprüft worden ist. Aber auch bei den bodengebundenen Verlegungen erscheint – gerade wenn man vom Einsatz spezieller,"großer" Intensivtransportwagen ausgehen wollte – eine Abstimmung über Einsatzart und insbesondere die Standorte derartiger Fahrzeuge dringend geboten. Allerdings muss man auch festhalten:Leider stoßen bereits die ersten "zaghaften" Versuche zu einer Kooperation auf ungeahnte Schwierigkeiten.Die Verwaltungsvereinbarung zwischen den Ländern Hessen und Rheinland-Pfalz vom 9./21.April 1997 zur Zusammenarbeit in der Luftrettung mit dem Ziel des Betriebes einer gemeinsamen Station in Mainz (Christoph 77) ist vom Hessischen Verwaltungsgerichtshof mit Entscheidungen vom 21.und 28.November 1997 für unwirksam erklärt
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worden,da für diese Form der Zusammenarbeit der Abschluss eines Staatsvertrages notwendig sei.Das Ministerium der Justiz Rheinland-Pfalz hat sich in einer Stellungnahme zum Rettungsdienstgesetz-Änderungsentwurf dieser Auffassung angeschlossen, so dass nunmehr auch aus der Sicht dieses Bundeslandes ein Staatsvertrag notwendig wäre – ob sich das Vorhaben unter diesen Umständen jemals realisieren lässt?
Luftrettung – Landestellen für Rettungs-/Intensivtransporthubschrauber Die Erörterung der gesetzlichen Grundlagen für den Intensivtransport hat sich – wie gezeigt – vorrangig auf den Bereich der Luftrettung bezogen.Daher muss in diesem Zusammenhang auch die zur Zeit besonders aktuelle Frage der "gesetzlichen" Voraussetzungen für die Landestellen für Rettungshubschrauber an Krankenhäusern angesprochen werden,denn ohne diese Landemöglichkeiten kann Luftrettung nicht durchgeführt werden.In mehreren Ländern sind auch ausdrücklich Regelungen über "Hubschrauberlandeplätze" an Krankenhäusern erlassen worden (so Landesrettungsdienstplan Sachsen). Bei diesem Thema muss allerdings zwischen den Landestellen an "festen" Hubschrauberstandorten und den Landemöglichkeiten am jeweiligen Zielkrankenhaus unterschieden werden (die "dritte Kategorie",der unmittelbare Einsatz des RTH am Notfallort als "operating site",soll hier unberücksichtigt bleiben).Dabei ist jedoch zu beachten,dass viele Vorschriften in erster Linie das Luftfahrtunternehmen als Betreiber des Hubschraubers, nicht den Krankenhausträger als Eigentümer der einzelnen Landestelle betreffen (z.B.Problem der Umstellung auf neue Hubschraubermuster).Ferner muss gerade für diesen Fragenkomplex zwischen den eigentlichen Hubschraubernotfalleinsätzen (Helicopter Emergency Medical Service – HEMS) und den bloßen Ambulanzflügen unterschieden werden – die diskutierten Bedingungen gelten grundsätzlich nur für den HEMS-Bereich! In Deutschland sind bisher für derartige Landemöglichkeiten – soweit überhaupt geschehen – die Vorschriften des Bundesverkehrsministeriums von 1969 angewendet worden.Die viel gescholtene JAR-OPS 3 ("Bestimmungen der Joint Aviation Authorities über die gewerbsmäßige Beförderung von Personen und Sachen mit Hubschraubern") setzt nur bereits bestehende Vorschriften der ICAO um (also beruht ein wesentlicher Teil der Diskussion offenbar auf der bisherigen Nichtzur-Kenntnisnahme bereits vorliegender,aber bisher nicht angewandter Bestimmungen).Denn die JAR-OPS 3 ist als "technische Regelung" in deutsches Recht umgesetzt worden, was bereits im Oktober 1998 mit einer "Verweisung" in der LuftfahrtBO geschehen ist.Eines der Hauptprobleme erscheint dabei die "Verschärfung" der zulässigen Neigungswinkel, die bei exakter Umsetzung größere Freiflächen bei Zwischenfällen in der Start- und/oder Landephase notwendig macht. Ferner muss dieser Neigungswinkel auch bei Notsituationen –Ausfall eines der beiden Triebwerke – erreichbar sein,was entsprechende Anforderungen an die eingesetzten Hubschrauber stellt. Zusätzlich muss die Entscheidung getroffen werden, ob die Landemöglichkeiten – wie in der Praxis der Vergangenheit meist üblich – weiterhin unter Hinweis auf das "Sonderrecht" des § 25 Abs.2 Nr.2 LuftVG als "Hilfeleistung bei Gefahr für Leib und Leben" ohne förmliches Verfahren zugelassen werden (siehe als Beispiel die entsprechenden Hinweise in der Dienstanweisung Luftrettung Brandenburg),oder nicht grundsätzlich eine Genehmigung als "Flugplatz/Landeplatz" im Rahmen des § 6 LuftVG erforderlich ist. Zwingend erforderlich erscheint allerdings in jedem Falle die Überprüfung aller Landemöglichkeiten,zumindest der regelmäßig angeflogenen, und ihre "Registrierung" in einem entsprechenden Landestellenverzeichnis (siehe Muster Rheinland-Pfalz,über Informationen via Internet wird und kann nachgedacht werden).Gerade diese Unterrichtung der an der Luftrettung beteiligten Stellen,insbesondere des fliegerischen Personals kann dazu beitragen,den mit der JAR-OPS 3 nicht zuletzt bezweckten Erfolg zu erreichen,das Risiko bei Einsätzen in diesem Sektor zu verringern und damit das Bewusstsein für mögliche Gefahrenlagen zu schärfen. Insgesamt bleibt jedoch festzustellen, dass - auch durch die mögliche Einräumung von Übergangsfristen - das „Problem Hubschrauberlandestellen an Krankenhäusern“ letztlich lösbar erscheint,also ein „Aus“ für die Luftrettung kaum realistisch und zu befürchten ist.
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Rettungsmittel für Intensivtransporte - Normung Zu den "rechtlichen Grundlagen des Intensivtransportes" gehört auch ein Blick auf eventuelle Vorschriften bezüglich der für diesen Zweck eingesetzten Rettungsmittel und des auf diesen Fahrzeugen und in den Luftrettungsmitteln eingesetzten Personals. Trotz aller unterschiedlichen Betrachtungsweisen gibt es eine breite Übereinstimmung dahin,dass die zum Einsatz kommenden Rettungsmittel einen bestimmten technischen Standard erfüllen müssen – es ist dabei unerheblich,ob sich die jeweiligen Vorschriften auf konkrete Normen wie DIN oder EN beziehen,oder "nur" ein allgemeiner Hinweis auf den "Stand der Technik" erfolgt.Unstreitig ist,dass derartige Normvorgaben zu erfüllen sind. Wie bei der Eingangsfrage kann auch hier die These vertreten werden,dass eine Normung bereits vorliegt.Wenn die Ländergesetze bei der Beförderung in ein Krankenhaus auf den Einsatz von Rettungs- und/oder Notarztwagen verweisen, dann gilt dies grundsätzlich auch für die Durchführung von Intensivtransporten.Also ist für diese Beförderungen grundsätzlich die EN 1789 (als "Ersatz" für die bisherige DIN 75080) anzuwenden.Dabei kommt im Hinblick auf die Definition in Nr.3.3.3 der EN in erster Linie die Kategorie des Typ C in Betracht ("ein Krankenkraftwagen,der für den Transport,die erweiterte Behandlung und Überwachung von Patienten konstruiert und ausgerüstet ist"), wobei über eine zusätzliche Ausstattung für diesen speziellen Zweck durchaus nachgedacht werden kann. Allerdings werden in mehreren Ländern spezielle Fahrzeuge für die Durchführung von Intensivtransporten in Form von "Intensivtransportwagen (ITW)" eingesetzt (siehe "Leitfaden Interhospitaltransfer" Bayern - dort wird sogar von der "Möglichkeit der Aufnahme eines Bettes" gesprochen, siehe die ITW-Lösung in Saarbrücken bzw.den Intensivbus des ASB oder Landesrettungsdienstplan Thüringen,der Erlass über die Einsatzvergabe in Hessen spricht von "Verlegungs-NAW"). Daher hat zwischenzeitlich eine ad-hoc-Gruppe des AA 1.2. "Krankenkraftwagen und deren medizinische und technische Ausstattung" des NARK beim DIN die Frage einer "eigenen" Normung für einen derartigen Fahrzeugtyp erörtert und einen entsprechenden Vorentwurf vorgelegt. Die Vorfrage, ob nach der Einführung des Typs C in der EN 1789 ein zusätzliches Fahrzeug überhaupt genormt werden kann, ist dabei positiv entschieden worden.Wenn es in der EN beim Typ C unter "Rettungswagen" heißt:"Ein Krankenkraftwagen,der für den Transport,die erweiterte Behandlung und Überwachung von Patienten konstruiert und ausgerüstet ist",dann gilt das eingangs zu den gesetzlichen Regelungen Ausgeführte.Eigentlich ist der Verlegungstransport miteingeschlossen,denn der Text ist so umfassend,dass z.B.auch eine Weiterverlegung von einem Krankenhaus der Grundversorgung in eine Spezialklinik in einem Typ C durchgeführt werden kann,oder vielleicht sogar durchgeführt werden muss, der Handlungsspielraum für eigene Normungsvorhaben also sehr gering erscheint. Wenn überhaupt,müsste ein Fahrzeug entwickelt werden,dass tatsächlich etwas völlig Eigenständiges darstellt und auch völlig "andere" Aufgaben zu erfüllen hat. Die zuständigen europäischen Gremien haben unter diesen Voraussetzungen jedoch einem eigenem deutschen Normungsvorhaben zugestimmt,so dass diese Problematik geklärt ist. Allerdings bleibt von dieser Entwicklung die wohl überwiegende Auffassung der Länder unberührt:für den "Normal" fall eines Intensivtransportes sollte ein handelsübliches Fahrzeug,also ein bisheriger RTW/NAW oder jetzt Typ C mit zusätzlicher Ausstattung und speziell geschultem Personal,ausreichen.Ggf.kann in einem derartigen Fahrzeug anstelle der üblichen Trage das bereits an mehreren Standorten eingesetzte Intensivtransportsystem der Firma Starmed (Ulm) oder eine vergleichbare Lösung mitgeführt werden. Für die dann noch verbleibenden wenigen Einzelfälle eines "großen" Fahrzeuges (unter Mitnahme eines kompletten Intensivbettes) sollte in jedem Falle eine länderübergreifende Stationierung und Beschaffung erreicht werden,damit die Umsetzung einer geplanten, derartigen Norm für doch relativ wenige Fahrzeuge in ganz Deutschland überhaupt sinnvoll und wirtschaftlich möglich ist.Auf Beschluss des AA 1.2 wird das entsprechende DIN-Normungsvorhaben allerdings inzwischen nicht mehr weiterverfolgt.
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Normung von RTH und ITH Für die Rettungs- und Intensivtransporthubschrauber gelten (noch) die DIN 13230. Die Einführung einer entsprechenden EN wird zur Zeit diskutiert.Dabei muss insbesondere darauf geachtet werden, dass in der verwendeten Terminologie der unterschiedlichen Vorschriften unbedingt eine Angleichung erfolgt.So spricht die JAR-OPS 3 von "Krankentransporten mit Hubschraubern",der Entwurf der EN von "Patiententransport mit Luftfahrzeugen",obwohl im englischen Text in beiden Fällen der gleiche Ausdruck "air ambulance" verwendet wird (die im Entwurf beabsichtigte "Beschreibung" des "Luftfahrzeuges für Patiententransport" entspricht unseren Vorstellungen für einen Intensivtransporthubschrauber). Auch die sonstigen vorgeschlagenen Begriffe und Definitionen wie "Primäreinsatz" und "Sekundäreinsatz" sind auf die Übereinstimmung mit der bei uns üblichen Terminologie zu prüfen.Letztlich muss auch auf den Einsatz von qualifiziertem Personal besonderer Augenmerk gerichtet werden. Auffällig ist allerdings, dass – und dieser Hinweis sei hier gestattet - die gleichen Notärzte beim ergonomischen Freiraum des ITH "Zugeständnisse" machen,die sie beim bodengebundenen ITW für absolut undenkbar und somit den Typ C der EN 1789 für ungeeignet halten.
Personal beim Intensivtransport Die rechtlichen Regelungen über das ärztliche und nicht-ärztliche Personal bei der Durchführung von Intensivtransporten verstehen sich im Grunde genommen aus der überwiegend vorgenommenen Einbeziehung dieser Beförderungen in die Notfallrettung und –transporte.Damit sind der Einsatz von qualifizierten Notärzten und in gleicher Weise befähigten Rettungsassistenten vorgegeben.Allerdings werden z.T.noch besondere Anforderungen an Erfahrungen in der intensivmedizinischen Versorgung und Betreuung der betreffenden Patienten gestellt (Beispiel "Leitfaden Interhospitaltransfer" Bayern). Beim Einsatz in der Luftrettung sind dann nach der JAR-OPS 3 (Anhang 1 zu JAR-OPS 3.005 (d)) ggf.zusätzliche Anforderungen an die HEMS-Crew-Member zu berücksichtigen (z.B.Schulungsinhalte für die Ausbildung und Prüfung sowie jährliche Wiederholungen).
Berücksichtigung weiterer Regelungen Zur Behandlung des Themas gehören auch die "halboffiziellen" Regelungen. So sind die "Vorschriften" der DIVI-Empfehlungen zur ärztlichen Qualifikation bei Intensivtransporten (so die geforderte Teilnahme an speziellen Vorbereitungskursen) sicher insoweit bindend als bei fehlerhaften Einsätzen durchaus die Frage erlaubt sein wird,warum bei der personellen Besetzung eines Rettungsmittels von diesen Vorgaben abgewichen worden ist,also das Thema "Organisationsverschulden" durchaus eine Rolle spielen kann. Auch auf die "Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Notärzte zum Intensivtransport" ist in diesem Zusammenhang hinzuweisen (z.B.Anmerkungen für Nachteinsätze des ITH, die an besondere Kriterien gebunden sind, siehe insoweit als Beispiele auch die Dienstanweisung Brandenburg oder der Einsatzerlass in Hessen).
Die vergleichbar hohen Anforderungen während eines Intensivstransportes mit einer stationären Behandlung lassen es erforderlich erscheinen,die Grundsätze für den ärztlichen Standard einer stationären Heilbehandlung auch auf die Qualität eines derartigen Transportes und die Qualifikation der dort mitwirkenden Personen anzuwenden.
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Notwendige organisatorische Grundlagen Zur Erörterung der rechtlichen Grundlagen gehört aber auch die Betrachtung der notwendigen organisatorischen Vorbedingungen eines derartigen Systems.Dabei ist zwischen den organisatorischen Vorbedingungen im engeren Sinne und den mehr dem medizinischen Bereich zuzuordnenden Voraussetzungen zu unterscheiden. Abgrenzung bodengebundener oder Luftverlegung nur nach medizinischen Kriterien Eine effektive Organisation von Intensivtransporten setzt eine klare Unterscheidung zwischen bodengebundenen Verlegungen und dem Einsatz von Rettungs- und/oder Intensivtransporthubschraubern voraus.Nicht das Motto "Nur Fliegen ist schöner" kann entscheidend sein,sondern die strenge ärztliche Indikation,also wird im Zweifelsfall eine entsprechende Beurteilungs- und Entscheidungsinstanz vorausgesetzt.Zudem wird in mehreren Ländern (Bayern,Hessen) ausdrücklich auch die Berücksichtigung wirtschaftlicher Gesichtspunkte,d.h.der finanziellen Belastung der Kostenträger gefordert. Einführung landesweiter Einsatzzentralen notwendig Diese notwendige "Instanz" kann wiederum nur überregional sinnvoll arbeiten, d.h.notwendig ist eine zumindest landesweite Einsatzzentrale,der dann ein entsprechender ärztlicher Berater angeschlossen ist (siehe als Beispiel die Lösungen in Hessen und Rheinland-Pfalz). Abstimmung bei den Standorten Die "Auswahlmöglichkeit" zwischen bodengebundener Verlegung und Luftfahrzeug setzt ferner eine entsprechende Struktur voraus,d.h.es müssen Standorte der Luftrettungsmittel und Standorte für bodengebundene Rettungsmittel aufeinander abgestimmt werden (siehe Bayern und Hessen,in Rheinland-Pfalz geplant).Zu den Schwierigkeiten bei der nicht zuletzt wirtschaftlich sinnvollen Umsetzung länderübergeifender Absprachen siehe das oben geschilderte Beispiel eines gemeinsamen Standortes Christoph 77 in Mainz für Hessen und Rheinland-Pfalz. Verwendung von Abfrageformularen Für die "Auswahlkriterien" bei der jeweils zuständigen (Rettungs-) Leitstelle gibt es in mehreren Ländern entsprechende "Abfrageformulare" (Bayern,Hessen,Rheinland-Pfalz).
Regelungen in Nachbarländern Zum Schluss ein kurzer Blick auf unsere deutschsprachigen Nachbarn (die allerdings offenbar das Thema weitaus pragmatischer angehen!). Österreich In Österreich gibt es keine speziellen Vorschriften über die Verlegung von Intensivpatienten – Interhospitaltransfer.So gibt es auch keine ausdrückliche Normung von ITW,sie wird auch nicht für erforderlich gehalten. Wie in Deutschland haben sich auf örtlicher Ebene Detaillösungen entwickelt.So verfügt das AKH Wien über ein größeres Fahrzeug (Einzelfertigung der Firma Dlouhy oHG,Wien),in das ein komplettes Bett eingeschoben werden kann.Allerdings wird dieses Fahrzeug nur in der Stadt Wien und im näheren Umkreis eingesetzt.In den ländlichen Regionen geht man davon aus,dass – vergleichbar der Grundtendenz der deutschen Bundesländer – die Verlegungen von den vorhandenen Fahrzeugen durchgeführt werden können und sollen.Die Versuche mit der Starmed-Trage sind bekannt und werden ebenfalls positiv beurteilt. Für die Luftrettung werden wie in Deutschland so weit möglich die Standorte der RTH auch für Intensivtransporte/Interhospitaltransfer in Anspruch genommen.Daneben gibt es in Wiener Neustadt einen eigenen (im wesentlichen vom ÖAMTC finanzierten) Intensivtransporthubschrauber "Christoph 9".
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Schweiz Auch in diesem Land gibt es (bisher) keine speziellen Vorschriften über die Durchführung von bodengebundenen Intensivtransporten.Man geht gleichfalls von der Verwendung des vorhandenen Potentials für derartige Einsätze aus.In Einzelfällen gibt es örtliche Sonderlösungen,z.B."RTW-Großraumsprinter" mit spezieller Zusatzausstattung für Verlegungen. Für Verlegungsflüge in der Luftrettung werden die Standorte der Schweizer Rettungsflugwacht (REGA) in Anspruch genommen.
Literatur: 1. DIN 13050 – Rettungswesen Begriffe -, DIN Deutsches Institut für Normung e.V., Berlin 2. Ausschuss Rettungswesen, Bericht der Arbeitsgruppe Strukturfragen (März 1996), Handbuch des Rettungswesens (B III.0.5.1) 3. Ausschuss Rettungswesen, Grundsätze für die Weiterentwicklung der Luftrettung (Abschlussbericht der Konsensgruppe Luftrettung, März 2000), Mendel Verlag, Witten (2. Auflage April 2003) 4. Handbuch des Rettungswesens, Mendel Verlag, Witten (Teil B III. Regelungen der 16 Bundesländer) 5. Leitfaden Interhospitaltransfer Bayern, Bayerisches Ärzteblatt 1/99 6. Bekanntmachung der deutschen Übersetzung der Bestimmungen der Joint Aviation Authorities über die gewerbsmäßige Beförderung von Personen und Sachen in Hubschraubern (JAR-OPS 3 Deutsch) vom 4. August 1998, Bundesministerium für Verkehr, Bundesanzeiger 1998, Nr. 182a 7. DIN EN 1789 – Rettungsdienstfahrzeuge und deren Ausstattung – Krankenkraftwagen – Deutsche Fassung EN 1789:1999, 8. DIN Deutsches Institut für Normung e.V., Berlin 9. DIN 13230-Teile 1-5, Luftfahrzeuge zum Patiententransport, DIN Deutsches Institut für Normung e.V., Berlin 10. DIN/EN 13718-Teile 1 und 2/Entwurf, Patiententransportmittel in der Luft, auf dem Wasser und in schwierigem Gelände, DIN Deutsches Institut für Normung e.V., Berlin, September 1999 11. DIVI-Empfehlungen zur ärztlichen Qualifikation bei Intensivtransporten, Der Notarzt 16 (2000) 12. Empfehlungen zum Intensivtransport, Arbeitsgemeinschaft der Südwestdeutschen Notärzte/AGSWN (veröffentlicht auf der Homepage der AGSWN)
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Intensivtransport
ITW
RTW/ RTW mit KH-Arzt/ NAW/ VerlegungsNAW
Bodengebunden
VerlegungsHS /ITH
Luftrettung
Disponible Transporte (»normaler« Intensivpatient) (Verlegungstransporte)
RTH
Außerhalb der rettungsdienstlichen Regelversorgung (spezielle Sekundärtransporte)
Rettungsmittel
Zeitlich dringliche Transporte (Hoch-/Risikopatient) (dringliche Sekundärtransporte)
Notfalltransport zur Verlegung von Notfallpatienten unter intensivmedizinischer Betreuung innerhalb des Rettungsdienstes
Sekundärtransport/Sekundäreinsatz/Verlegungsflüge (i.d.R. Weiterverlegung nach Erstversorgung)
Verlegung von Patienten
Krankentransport (qualifizierter Krankentransport)
KTW Luftrettung (Ambulanzflüge, z.T. auch hier »Sekundärtransporte«) nur in wirklich medizinisch begründbaren Ausnahmefällen, z.B. medizinisch nicht vertretbare zu lange Transportzeit
RTW/ NAW
Rettungsmittel
In der Regel nicht dringliche Transporte
(Notfall-) Transport mit Arztbegleitung
Z. B. Konsiliarfahrten
Interhospitaltransfer
INTENSIV TRANSPORT
R.Huf,E.Weninger
Organisatorische Grundsätze und Aspekte bei der praktischen Abwicklung von Intensivtransporten Prinzipielles Vorgehen beim Intensivtransport Die Sicherheit von Intensivtransporten hängt in hohem Maße von der genauen Planung und einem definierten Ablauf ab.Das im folgenden für den Intensivtransport geschilderte Vorgehen ist prinzipiell auf alle Verlegungstransporte anwendbar.Allerdings ist insbesondere der Informationsaustausch zwischen dem abgebenden Haus und dem transportierenden Arzt, die vorbereitende Planung, die sichere Funktionstüchtigkeit der eingesetzten Geräte und die Kontrolle aller eingeleiteten Maßnahmen hierbei von besonderer Wichtigkeit.
Prinzipielle Vorbereitungen beim Intensivtransport Vorinformation Idealerweise kennen alle medizinischen Einrichtungen,von welchen Patienten eventuell wegverlegt werden müssen,die Leistungsfähigkeit des Intensivtransportsystems.Hiervon kann aber keineswegs ausgegangen werden.Erfahrungsgemäß werden auch heute noch die Möglichkeiten dieser Systeme eher unter- als überschätzt.Schon bei der Einführung eines solchen Systems gehört die Information aller in Frage kommenden Einrichtungen zu den Zielen mit der höchsten Priorität.Es genügt auch keinesfalls,die Einsatzleitstellen mit diesen Informationen zu versorgen.Vermittelt werden müssen in diesem Zusammenhang neben den medizinischen Möglichkeiten, die während eines Transportes bestehen, auch der Alarmierungsweg,der zeitliche Vorlauf und nicht zuletzt die Kostenträgerschaft. Technische Vorbereitungen Gerade beim Intensivtransport ist die Sicherheit der Patienten in hohem Maße von der Funktionstüchtigkeit der eingesetzten Geräte abhängig.Deren Vollständigkeit und Funktionstüchtigkeit,aber auch die der zuladbaren Einrichtungen muss in geeigneten Abständen überprüft werden.Im Gegensatz zur Situation auf einer Intensivstation stehen beim Intensivtransport für bestimmte Geräte (z.B.Intensiv-Respirator) keine gleichwertigen Ersatzgeräte zur Verfügung.Die Ersatzgeräte („backup“) sind in der Regel deutlich einfacher und weniger leistungsfähig.Kritische Geräte, deren Ausfall eine Gefährdung des Patienten darstellen kann, sollten bei jedem Schichtbeginn, mindestens aber einmal täglich kontrolliert werden.„Checklisten“ können hier nicht nur zur täglichen Kontrolle,sondern insgesamt zur Qualitätssicherung beitragen.Um Störungen beseitigen zu können, aber auch für den regelmäßigen Service ist bei komplexeren Geräten, z.B.Intensivbeatmungsgeräten, die Anbindung an eine geeignete Werkstatt (z. B. am Standortkrankenhaus) dringend zu empfehlen. Hierdurch können auch die sehr komplexen Anforderungen des Medizin-Produkte-Gesetzes- leichter umgesetzt werden. Gleiches gilt sinngemäß für die medikamentöse Ausstattung,die ebenfalls durch eine Apotheke (z.B.des Standortkrankenhauses) übernommen werden sollte.Auch hierdurch können bestehende gesetzliche Vorgaben problemlos eingehalten werden.Eine räumliche Anbindung ist hierfür erfahrungsgemäß allerdings nicht unbedingt notwendig.
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Abb 1: Selektivpiepser modernster Bauart BOS-Pager Swissphone DE900 Entscheidende Merkmale sind lange Standbyzeit, Robustheit, kontrastreiches Display und einfache Bedienung.Beim abgebildeten Gerät erfolgt die Alarmierung wahlweise laut oder mittels Vibrationsalarm. Prioritätsrufe werden unabhängig davon immer laut ausgelöst.Dank dem neu entwickelten ECO-Mode sind Betriebszeiten von über 4 Monaten problemlos möglich.Der Pager wird im Ruhezustand in einen Schlafmodus gesetzt, während dem das Display ausgeschaltet wird.Der Empfänger bleibt weiterhin aktiv und empfangsbereit.
Grundlegende Voraussetzung ist die schnelle und sichere Verfügbarkeit dieser Transportmittel für alle in Frage kommenden Einrichtungen.Um dies mit maximaler Zuverlässigkeit zu gewährleisten,ist ein sicherer und redundanter Alarmierungsweg unabdingbare Voraussetzung.Im idealen Fall sind das Transportmittel (ITH,ITF oder ITW),das nichtärztliche und ärztliche Personal am gleichen Standort untergebracht und können direkt am Standort gemeinsam alarmiert werden.Da dies nicht immer der Fall sein kann - zum Beispiel dann,wenn Arzt und Sanitäter nicht am Flugplatz untergebracht werden können - bedarf es sicherer funktechnischer Alarmierungswege.Zusätzlich zu diesen Funkalarmierungen über z.B.BOS-Pager (s.Abb.1) leisten Mobiltelefone besonders dann gute Dienste,wenn Einsätze nicht sofort,sondern termingebunden durchgeführt werden müssen.Auch öffentliche mobile Signalempfänger können hier zur Verwendung kommen. Zu beachten ist hierbei jedoch, dass zwischen telefonischer Alarmierung und der Signalaussendung d.h. der effektiven Alarmierung durchaus eine relevante Zeitverzögerung eintreten kann. Dieses System kommt somit nicht für zeitkritische Einsätze in Frage, sehr wohl aber für Einsätze, bei denen ein Vorlauf von bis zu 30 min problemlos ist (z.B. Rückhol – Transporte).
Durchführung und Ablauf eines Intensivtransportes: Trotz der Tatsache,dass jeder Transport aufgrund des vorliegenden Krankheitsbildes,der anstehenden Entfernung,der Tageszeit,des Wetters und wechselnder Verhältnisse am abgebenden und aufnehmenden Krankenhaus seine eigene Dynamik hat, sollte das Vorgehen bei jedem Einsatz einheitlich strukturiert sein.In diesem Sinne lässt sich jeder Transport in verschiedene Phasen einteilen. Planungsphase Beim Notfallpatienten in der Primärrettung liegen häufig wenige Informationen vor.Im Gegensatz hierzu hat sich beim vorbehandelten Intensivpatienten regelmäßig eine große Informationsfülle angesammelt.Deshalb spielt die direkte Kontaktaufnahme zwischen dem transportierenden und dem behandelnden Arzt eine zentrale Rolle in dieser Phase.In einem Arzt-Arzt-Gespräch sollten bereits alle relevanten Informationen über den Zustand des Patienten weitergegeben bzw. abgefragt werden.Schon die Vorabkenntnis möglichst vieler dieser Details ist Voraussetzung für eine schnelle und sichere Durchführung eines Intensivtransportes.Diese Informationen werden am zweckmäßigsten im routinemäßig zu führenden Arzt-zu-Arzt-Gespräch ausgetauscht werden.Eine strukturierte Abfrage stellt sicher,dass die relevanten Informationen vollständig erfasst werden.Insbesondere müssen hier notwendiger apparativer Aufwand und Dringlichkeit,aber auch alle weiteren für den Transport und die Weiterversorgung relevanten Umstände geklärt werden. Ein Verzicht auf dieses direkte Arzt-zu-Arzt-Gespräch kann nur dann akzeptiert werden,wenn die notwendigen Informationen aus anderen Quellen vorliegen (z.B.Vorliegen aller Patientenunterlagen) oder wenn durch das Arzt – Arzt -Gespräch bei evidenter extremer Dringlichkeit eine unverhältnismäßige Verzögerung des Transportes eintreten würde.
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Vorbereitungsphase Die eigentliche Transportvorbereitung beginnt schon beim Anflug oder der Anfahrt zur abgebenden Einrichtung.Breits hier sollten innerhalb der Crew die notwendigen Maßnahmen und die dafür notwendigen Gerätschaften abgesprochen werden.Hierdurch kann weitgehend vermieden werden,dass notwendige Gerätschaften vergessen werden oder dass das logistische Vorgehen unklar und damit unkoordiniert wird. Auch für letzte Funktionstests sollte diese Phase des Transportes genutzt werden. Von Seiten der abgebenden Einrichtung sollte sichergestellt werden,dass die Transportmannschaft ohne weitere Verzögerungen zum Patienten gelangen kann.Insbesondere in großen unübersichtlichen Krankenhäusern muss ein„Lotse“ zur Verfügung stehen, wenn die Transportmannschaft nicht ortskundig ist. Besonders nachts muss sichergestellt sein, dass der Zugang in das Krankenhaus möglich ist und nicht durch den Wachdienst hermetisch abgeschlossen ist. Phase der Übernahme Prinzipiell sollte bei jeder Patientenübernahme eine dem Zustand des Patienten adäquate, möglichst detaillierte Übergabe zwischen abgebendem behandelndem Arzt und dem transportierenden Arzt stattfinden.Die Dauer und Ausführlichkeit dieser Übergabe ist nicht abhängig von der Dauer oder Entfernung des Transportes, sondern vielmehr von der Komplexität der vorliegenden Erkrankung und aller eventuell begleitenden Umstände. Die eigentliche Übernahme des Patienten auf die Systeme des Transportmittels muss so erfolgen, dass hierdurch keine zusätzliche Gefährdung des Patienten auftreten kann.Dies bedeutet, dass kritische Systemwechsel so erfolgen müssen, dass nach dem Wechsel des Gerätes kontrolliert werden muss, ob dieser Wechsel ohne Verschlechterung der Patientensituation einhergegangen ist.Z.B.muss beim Wechsel des Beatmungsgerätes während dem eigentlichen Wechsel durchgehend eine Pulsoximetrie zur Verfügung stehen und nach dem Wechsel muss die respiratorische Situation mittels Blutgasanalyse (BGA) kontrolliert werden.Dies verlängert zwar die benötigte Zeit zur Übernahme,verhindert aber mit hoher Sicherheit „böse Überraschungen“ durch plötzliche Einbrüche z.B.der respiratorischen oder kardiozirkulatorischen Situation.Erst wenn auf diese Weise alle kritischen Systemwechsel durchgeführt wurden und sichergestellt werden konnte, dass keinerlei negative Auswirkungen hierdurch aufgetreten sind,darf der Transport angetreten werden.Während dieser Phase und für den Transport sind fast nie Einschränkungen bezüglich des Monitorings oder der Therapie gerechtfertigt. Im Gegenteil wird es häufig notwendig sein,gerade für den Transport das Monitoring bezüglich kritischer Parameter auszuweiten.Erst wenn der Patient sicher und ohne Einbrüche an alle Transportsysteme angeschlossen ist,kann die nächste Phase in Angriff genommen werden.Direkt vor Verlassen der abgebenden Station sollte nochmals kontrolliert werden, ob alle notwendigen Informationen und Papiere mitgeführt werden.Außerdem sollte eine telefonische Information an die aufnehmende Klinik über die geschätzte Ankunftszeit veranlasst werden. Transportphase Diese Phase sollte idealerweise nur von den Kontrollen des Patienten-Zustandes beherrscht werden.Verbesserungen,die nicht schon während des stationären Aufenthaltes oder der Übernahme erreicht werden konnten, sind in dieser Phase sicher nicht zu erreichen.In dieser Phase ist kein Platz für solche Verbesserungsversuche.Lediglich auf Veränderungen des aktuellen Zustandsbildes des Patienten sollte hier reagiert werden. Hierfür ist besonders darauf zu achten,dass alle notwendigen Parameter auch innerhalb des Transportmittels kontrolliert werden können. Diese Forderung bezieht sich insbesondere auf Hubschraubertransporte.Der bei allen medizinischen Geräten übliche akustische Alarm ist bedingt durch den Lärm in der Kabine gar nicht oder sehr schwer wahrnehmbar und es müssen folglich optische Kontrollen möglich sein und auch erfolgen. Neben der adäquaten Reaktion auf auftretende medizinische Probleme z.B.im Sinne einer Verschlechterung der Grunderkrankung müssen entsprechende Vorgangsweisen für den Ausfall von kritischen Geräten vorab geplant sein.So müssen entsprechende Ersatzgeräte in Griffweite zur Verfügung stehen, die mit einer möglichst hohen Sicherheit das Erreichen des nächstgelegenen Krankenhauses ermöglichen.Auf Intensivstationen ist auch für kritische Geräte jeweils ein adäquates Gerät vorzuhalten.Ein ausgefallenes Intensivbeatmungsgerät kann durch ein anderes,gleichwertiges Gerät ersetzt
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werden. Dies ist in den Intensivtransportmitteln regelmäßig nicht möglich, sondern es müssen in diesen Fällen einfachere Geräte zum Einsatz kommen.Der Ausfall eines dieser kritischen Geräte stellt während eines Intensivtransportes bei entsprechender Patientensituation damit eine ernstzunehmende Gefährdung für den Patienten dar.Beim Ausfall des Intensivbeatmungsgerätes bei einem entsprechend kritischen Patienten muss der Patient sofort mit dem als„backup“ zur Verfügung stehenden Notfall-Beatmungsgerät weiterbeatmet werden.Da hierdurch die respiratorische Situation kurzfristig zum schlechteren verändert werden kann, muss in Absprache mit den Piloten oder Fahrern sofort geklärt werden, welches nächstliegende,geeignete Haus angesteuert wird,um dort den Patienten wieder adäquat vorsorgen zu können (siehe Fallbeispiel). Zusammenfassend lässt sich die Taktik mit den „6 P“ des sicheren Intensiv(flug-)transportes zusammenfassen: Proper Preflight Planning Prevents Poor Performance Die Häufigkeit relevanter Komplikationen während eines Transports kann auf diese Weise auf ein absolutes Minimum reduziert werden.Für dennoch auftretende problematische Situationen sollten aber in jedem Fall klare Vorgangsweisen geplant sein.Die Entscheidung, bei einer Verschlechterung weiter zu fliegen, umzudrehen oder ein alternatives Ziel anzufliegen, muss zu jedem Zeitpunkt während des Fluges in kürzester Zeit getroffen werden.Sie hängt von der Art und Dringlichkeit der Komplikation ab,aber auch von geographischen und flugbetrieblichen Umständen. Phase der Übergabe Hier gilt es den Patienten in der gleichen Reihenfolge wie bei der Übernahme,von den Transportsystemen an die Systeme des aufnehmenden Hauses anzuschließen.Auch hierbei sollten kritische Parameter vor und nach Systemwechsel kontrolliert werden.Wie bei der Übernahme so sollte auch für diese Phase genügend Zeit zur Verfügung stehen. Zeitlicher Druck durch anstehende weitere Aufträge oder nur um wieder in den „eigenen Rettungsdienstbereich“ zurückzukehren, sollten unbedingt vermieden werden.Vermieden werden muss ebenso die Übernahme an ungeeignete Geräte in der aufnehmenden Klinik (z.B.an ein Notfallbeatmungsgerät für den innerklinischen Weitertransport bei Patienten mit einer komplexen respiratorischen Störung). Eine klar strukturierte und komplette mündliche Übergabe aller Patienteninformationen an den aufnehmenden Arzt beendet den Transport. Dass das Transportmittel -wenn irgend möglich- sofort wieder in den Zustand versetzt wird, einen weiteren Transport durchführen zu können,ist selbstverständlich.
Fallbericht Zwischenfall-Management Bei einem ca.20 jährigen Patienten kam es nach einem Verkehrsunfall,bei dem er polytraumatisiert wurde,zu einer zunehmenden Verschlechterung der respiratorischen Situation.Trotz eines FiO2 von 1,0 und eines PEEP von 8 mbar konnte eine zunehmende Verschlechterung der Situation im behandelnden Krankenhaus nicht mehr gestoppt werden. Aus diesem Grund wurde nach Rücksprache mit einem Zentrum der Maximalversorgung die Verlegung mittels Intensivtransporthubschrauber geplant.Beim Eintreffen des Transportteams war der Patient unter 24 mg Dopamin pro Stunde kreislaufstabil.Der paO2 betrug 76 mm Hg,der pCO2 49 mm Hg.Unter Beibehaltung des Beatmungsschemas wurde der Patient auf die Intensivtransportliege mit integriertem Intensivbeatmungsgerät (Servo 300) umgelagert.Das Beatmungsgerät war zuvor ordnungsgemäß kontrolliert worden,ohne dass irgendwelche Fehler aufgetaucht wären.Nach Übernahme des Patienten auf die Transporteinheit wurden alle Parameter inklusive BGA nochmals kontrolliert und es zeigten sich keinerlei Tendenzen
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Abb. 2: Beatmungssystem mit speziellem Druckminderer, demand-Ventil und Handbeatmungsbeutel zur Beatmung mit 100 % Sauerstoff (Fa.Dräger Medical, Lübeck) zur Verschlechterung. Der Patient wurde anschließend zum Intensivtransporthubschrauber gebracht und dort eingeladen.Ca.5 Minuten nach dem Start kam es zu einem Totalausfall des Beatmungsgerätes.Als Ursache wurde später hierfür ein Problem im Bereich der Zuleitungen zum Beatmungsgerät festgestellt.Bedingt durch den Ausfall des Beatmungsgerätes verschlechterte sich die respiratorische Situation des Patienten dramatisch (SaO2 < 70%).Eine Suche nach den Fehlern konnte zunächst nicht stattfinden, sondern es musste vielmehr sofort die respiratorische Situation des Patienten durch adäquate Maßnahmen soweit gesichert werden,dass zumindest das Überleben gesichert war.Hierzu wurde der Patient mit einem Handbeatmungsbeutel mit angeschlossenen Demand-Ventil mit einem FiO2 von 1,0 beatmet (Abb.2).Nach Rücksprache mit dem Piloten wurde festgestellt, dass eine Rückkehr in das abgebende Haus die schnellste Möglichkeit darstellte,den Patienten wieder an ein geeignetes Beatmungsgerät anzuschließen.Über Funk wurde die zuständige Rettungsleitstelle hiervon informiert und gebeten,die Information über die dramatische Verschlechterung des Patienten mitzuteilen.Während der letzten Minuten des Fluges war der Patient zwar weiterhin kreislaufstabil,aber als Hinweis auf die dramatisch verschlechterte respiratorische Situation konnte nur noch eine SaO2 von 76 gemessen werden.Bei der Landung stand ein Hilfsteam des abgebenden Krankenhauses bereit, wodurch die Prozedur des Ausladens und des Rücktransportes auf die abgebende Station deutlich beschleunigt werden konnte.Auf der abgebenden Station wurde der Patient wieder an sein Beatmungsgerät übernommen. Da die nunmehr eingetretene Situation einen Transport unter konventionellen Bedingungen nicht mehr sicher scheinen ließ,wurde ein zweiter ITH von einer weiter entfernten Station alarmiert. Hierbei wurde die bestehende Situation ausführlich geschildert, worauf die Entscheidung fiel, dass der Transport unter Bereitstellung einer mobilen ECLA durchgeführt werden sollte.Bis zum Eintreffen der zweiten Mannschaft verschlechterte sich die respiratorische Situation des Patienten weiterhin.Unter gleichbleibenden Beatmungsparametern war nunmehr ein paO2 von nur noch 43mm Hg zu registrieren,der paCO2 stieg auf 59 mm hg.Nach Eintreffen des zweiten Teams wurde der Entschluss gefasst,den Patienten noch im abgebenden Haus an die mobile ECLA zu übernehmen.Der Patient konnte dann an der mobilen ECLA mit dem ITH transportiert werden.Nach mehrtägiger Behandlung an der ECLA konnte der Patient bei deutlich gebesserter respiratorischer Situation konventionell weiterbeatmet und schließlich erfolgreich extubiert werden.Die Rückverlegung in das erstbehandelnde Krankenhaus erfolgte nach weniger als 3 Wochen.
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ANFORDERUNGEN AN INTENSIVTRANSPORTMITTEL
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INTENSIV TRANSPORT
P. Knuth
Normen für boden- und luftgestützte Intensivtransporte Inhaltsverzeichnis A Historische Betrachtung A.1 Normung im Rettungsdienst A.1.1 Nationale und europäische Normenausschüsse B
Nationale Normen im Rettungsdienst B.1 AA.1.1 Krankentragen und Zubehör (DIN 13025) AA.1.2 Krankenkraftfahrzeuge (DIN 75080) Notarzt-Einsatzfahrzeuge (DIN 75079) AA.1.3 Luftfahrzeuge zum Patiententransport (DIN 13230) AA.1.9 Begriffe im Rettungsdienst (DIN 13050)
C
Europäische Normen für Krankenkraftwagen (EN 1789) sowie Festlegungen für Krankentragen und andere Krankentransportmittel im Krankenkraftwagen (EN 1865)
D
Die Regelungen im Einzelnen D.1 EN 1789 D.2 EN 1865 D.3 CEN-TC 239 WG5 – EN 13718-2
E
Umsetzungsprobleme der europäischen Normen in Deutschland E.1 Restnormproblematik E.2 Arbeitsgruppe „Intensivtransportwagen“
A Historische Betrachtung A.1 Normung im Rettungsdienst Die Deutschen Industrienormen (DIN) haben in der industriellen Entwicklung Deutschlands immer eine bedeutende Rolle gespielt.Schon frühzeitig wurde erkannt, dass die Einheitlichkeit von Industrieprodukten einen wirtschaftlichen Vorteil, sowohl für die Anwendung durch den Verbraucher,als auch für den Export darstellte.Die ersten Anfänge von Normen für den Rettungsdienst reichen bis in den Beginn der 30er Jahre zurück.Damals wurden im Fachnormenausschuss Krankenhauswesen erste Normvorschläge für Krankenkraftwagen und Krankentragen bearbeitet.So war es konsequent,dass auch die Schöpfer eines modernen Rettungswesens in Deutschland in den 60er und 70er Jahren des vergangenen Jahrhunderts bald erkannten,dass eine gleichförmige technische Ausstattung des Rettungsdienstes bei Fahrzeugen und Fahrzeugausstat-
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tungen, aber auch bei einer gemeinsamen, die Rettungsdiensttaktik prägenden, Begrifflichkeit und Sprache von Vorteil für die Durchsetzung ihres Ideengutes war.So wurden in diesen Jahren die ersten Normen angedacht und als erste praktische Resultate ergab sich die DIN 75080,die Krankenkraftwagen hinsichtlich der technischen Anforderungen beschrieb. Die DIN 75080 war in drei Teile gegliedert.In Teil 1 sind Begriffe, Anforderungen und Prüfungen für Krankenkraftwagen sowie im Teil 2 der Rettungswagen (RTW) und im Teil 3 Krankentransportwagen (KTW) beschrieben und festgelegt. Mit der weiteren Entwicklung des Rettungsdienstes,der Einführung des Luftrettungsdienstes sowie des Notarzteinsatzfahrzeuges (NEF) wurden auch diese neuen Einsatzformen in der Notfallmedizin durch Normen erfasst und beschrieben, so dass auch hier eine gewisse Standardisierung sehr frühzeitig festgeschrieben wurde. Selbst der Bereich des Ambulanzflugwesens wurde im Dezember 1987 durch eine Norm erfasst, die eine Richtlinie des damaligen Bundesministeriums für Jugend,Familie,Frauen und Gesundheit über die Durchführung von Ambulanzflügen vom 17.Mai 1976 ergänzte und modernisierte. In jüngerer Zeit hat sich über diese beschriebenen Tätigkeitsfelder der Notfallmedizin im engeren Sinne hinaus besonders die Problematik des Intensivtransports in den Vordergrund gestellt. Die nunmehr seit Jahrzehnten andauernden Kostendämpfungsmaßnahmen im Gesundheitswesen haben zu tiefgreifenden Strukturveränderungen in der Krankenhauslandschaft geführt, die durch die Stichworte „Verknappung von Krankenhauskapazitäten“ sowie „Konzentration von personal- und kostenintensiven medizinischen Leistungen“ geprägt sind.So werden spezialisierte Intensivabteilungen nur noch an Zentren geführt und auch medizinisch-technische Leistungen,wie beispielsweise die spezialisierte Computertomographie oder die Magnetresonanztomographie,werden nur noch Zentren zugeordnet.Da der Patient sich aber bekanntermaßen mit der Art seiner Erkrankung und dem Ort,an dem diese auftritt, nicht „zentrumsgebunden“ verhält,gibt es eine zunehmende Zahl von Transporten,bodengebunden oder auf dem Luftwege,bei denen Patienten in oftmals sehr kritischem Gesundheitszustand unter intensivmedizinischen Bedingungen zu einem medizinischen Versorgungszentrum oder auch innerhalb von Zentren mit unterschiedlicher spezialistischer Ausprägung transportiert werden müssen. Die anhaltend relativ hohen Aufwendungen für „Fahrtkosten“,wie dieser Posten in der rechnerischen Bilanz der Gesundheitsökonomie ausgewiesen wird,dürften zumindest teilweise auf diesen Umstand zurückzuführen sein. Bisher hat die Normung für bodengebundene oder luftgebundene medizinische Transportmittel nicht sehr ausgeprägt auf diese Entwicklung reagiert.So sind zwar in der DIN 13230 Luftfahrzeuge zum Patiententransport in den Teilen 4 und 5 „Anforderungen an Intensivtransporthubschrauber und Intensivtransportflugzeuge“ formuliert. Diese Anforderungen können hinsichtlich ihrer Stringenz und Regelungstiefe für das neue medizinische Dienstleistungssegment Transport von Intensivpatienten noch nicht überzeugen. A.1.1 Nationale und europäische Normenausschüsse Die geschilderten Arbeiten erfordern naturgemäß einen hohen Organisationsgrad und intensiven Arbeitseinsatz von Experten.Klassischerweise sind in einem Normenausschuss Hersteller der zu normenden Produkte,Anwender dieser Produkte sowie Vertreter von öffentlich-rechtlichen Organisationen im weiteren Sinne,wie Hilfsorganisationen,aber auch Ministeriumsvertreter,in die Beratungen zur Erarbeitung von Normen involviert. Auf der nationalen Ebene geschieht die Normung für den Rettungsdienst im NARK (Normenausschuss Rettungsdienst und Krankenhaus im DIN),und zwar in dessen Fachbereich 1 Rettungsdienstliche Systeme.Im Arbeitsausschuss 1.1 werden Krankentragen und Zubehör genormt,im Arbeitsausschuss 1.2 Krankenkraftfahrzeuge und im Arbeitsausschuss 1.3 Luftfahrzeuge zum Patiententransport.Auch der Arbeitsausschuss 1.9 Begriffe im Rettungsdienst gehört zum genannten Fachbereich 1 des NARK. Stark in den Vordergrund getreten ist die europäische Normung. Seit dem Jahr 1990 ist mit einer europäischen Mandatierung das technische Komitee TC 239 Rettungssysteme im europäischen Komitee für Normung CEN begründet.Die Initiative hierzu ging von Deutschland aus.Nach langwierigen,zum Teil auch kontroversen,nationalen Vorüberlegungen
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wurde es als besser angesehen,den Versuch zu wagen,durch Initiative und Mitarbeit die europäische Normung im Bereich der Rettungssysteme mitzugestalten,um nicht von einer von außen kommenden Entwicklung überrollt zu werden.Wohl allen an der europäischen Normung in den zurückliegenden mehr als 10 Jahren Beteiligten war,mehr oder weniger eingestanden klar,dass es nicht gelingen konnte,die qualitative und organisatorische Spitzenposition des Rettungswesens in Deutschland als Insellösung zu erhalten und den restlichen europäischen Mitgliedsstaaten der Europäischen Union überzustülpen.Die Praxis der nächsten Jahre wird zeigen müssen, ob die unstrittig vorhandenen Standardeinbußen bei den inzwischen zustande gekommenen europäischen Normungen so gravierend sind, dass sie das uns vertraute Rettungswesen nachhaltig verändern.Ebenso wird noch abzuwarten sein,ob die dem deutschen Qualitätsniveau nicht immer und überall entsprechenden europäischen Normen dazu führen werden, dass über die Mindestbeschreibung der Norm hinausgehende deutsche Anforderungen an das Rettungswesen nicht mehr realisiert werden,weil sich die Kostenträger und die für die Strukturqualität verantwortlichen Bundesländer in Deutschland auf den europäischen Mindeststandard zurückziehen und darüber hinausgehendes nicht mehr finanzieren.
B Nationale Normen im Rettungsdienst Bei der Betrachtung der einzelnen nationalen Normen wird nur auf den Aspekt der Regelungen für boden- und luftgestützte Intensivtransporte abgestellt.Andere Norminhalte,die nicht in diesem Kontext stehen,bleiben unerwähnt. Die Arbeitsergebnisse des AA.1.1 Krankentragen und Zubehör,die in der DIN 13025 mündeten,sowie des AA.1.2 Krankenkraftfahrzeuge mit der DIN 75080, sind für die Anwendung in Deutschland bedeutungslos geworden, da sie durch die EN 1789 Krankenkraftwagen und die EN 1865 Festlegungen für Krankentragen und andere Krankentransportmittel im Krankenkraftwagen ersetzt wurden.Die DIN 75079 Notarzteinsatzfahrzeuge ist europäisch nicht betroffen,da es sich hierbei um ein Transportmittel für den Notarzt und eine eigenständige taktische Versorgungseinheit handelt,nicht aber um ein Fahrzeug zum Transport von Kranken oder Verletzten.Gleichzeitig scheidet aber auch eine Nutzung dieser Norm für Intensivtransporte aus,da sie keine Regelungen zum Transport von Patienten oder Verletzten enthält.Bei diesen Feststellungen ist zu beachten,dass europäische Normen deutsche Normen ersatzlos ablösen.Ferner ist wesentlich,dass,sobald es ein mandatiertes europäisches Normenvorhaben zu einem Thema gibt,ein Veränderungs- und Stillstandsgebot für Arbeiten an deutschen Normen zum gleichen Thema gibt. Ein Beispiel hierfür ist der Bereich der air, water and difficult terrain ambulance-vehicles. Hierunter fallen auch die Einsatzmittel für luftgestützte Intensivtransporte.Durch die Arbeit von CEN-TC 239 – Workinggroup 5 unterliegt die DIN 13230 Luftfahrzeuge zum Patiententransport einem Veränderungsverbot. Die DIN 13050 Begriffe im Rettungswesen hat konsequenterweise keine Begrifflichkeiten des Intensivtransports genormt.Zum Zeitpunkt der letzten Revision der Norm im Jahre 2002 war zum Einen die geschilderte explosionsartige Entwicklung der Intensivtransporte noch nicht abschätzbar und zum Anderen war auch die Diskussion noch nicht abgeschlossen, ob Intensivtransporte dem Rettungsdienst zuzuordnen sind oder aber eine eigenständige, neben dem Rettungsdienst durchgeführte Transportaufgabe sind, für deren Qualität und Durchführungssicherheit das den Patienten abgebende Krankenhaus oder Anbieter dieser Transportleistung verantwortlich sind.
C Europäische Normen für Krankenkraftwagen (EN 1789) sowie Festlegungen für Krankentragen und andere Krankentransportmittel im Krankenkraftwagen (EN 1865) Die EN 1789,in Kraft seit Dezember 1999,hat für den bodengestützten Intensivtransport große Bedeutung. Die Norm sieht vier Kategorien von Krankenkraftwagen vor: - Typ A.1; geeignet für den Transport eines einzelnen Patienten - Typ A.2; geeignet für den Transport eines oder mehrerer Patienten (auf Krankentrage(n) oder -sessel(n)) - Typ B; Notfallkrankenwagen - Typ C; Rettungswagen
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Auf den ersten Blick könnte man der Auffassung sein, dass sich unter den aufgeführten Typen von Krankenkraftwagen kein adäquates Beförderungsmittel für Intensivtransporte befindet.Dieser Eindruck wird durch die deutsche Übersetzung der Norm aus dem Englischen erweckt.In der englischen Version der Norm aber ist der Typ C „Rettungswagen“ als Mobile Intensive Care Unit bezeichnet. Diese sprachliche Ungenauigkeit musste im Rahmen des Normgebungsverfahrens hingenommen werden, da ein dem deutschen Rettungswagen vergleichbarer Fahrzeugtyp nicht durchsetzbar war, weil die allermeisten europäischen Länder ein derartiges Fahrzeug gar nicht kennen.Unser Rettungswagen hat für die meisten europäischen Länder Ausstattungskriterien,die für deren Belange als „fahrende Intensivstation“ einzuordnen waren. Dieses Problem verschärft sich noch dadurch,dass alle europäisch genormten Krankenkraftwagen,bezogen auf ihre jeweilige Verwendung,sofern nicht neue Typen durch die sogenannten „Sitzend-Krankentransporte“ eingeführt wurden,nicht die uns geläufigen ergonomischen Innenraummaße erreichen. Somit ist unverändert die, wie noch darzustellen sein wird, kontrovers diskutierte Frage offen, ob es der Normung eines eigenen Intensivtransportfahrzeuges bedarf und insbesondere,ob dies auch unter europäischen Normungsgesichtspunkten und Kostenaspekten in Deutschland durchsetzbar ist. Hierbei ist zu bedenken, dass die Definition des Typ C „Rettungswagen“ auch in der deutschen Übersetzung den Anschein erwecken könnte,dass dieser Fahrzeugtyp auch für den Intensivtransport geeignet ist. Der Typ C „Rettungswagen“ ist definiert als ein Krankenkraftwagen, der für den Transport, die erweiterte Behandlung und Überwachung von Patienten konstruiert und ausgerüstet ist. Die EN 1865„Festlegungen für Krankentragen und andere Krankentransportmittel im Krankenkraftwagen“ hat eine weniger große Brisanz für die Überlegungen zu Normen für boden- und luftgestützte Intensivtransporte.Sie enthält nur Definitionen und Anforderungen für Haupttrage, Stuhltrage,Tragematratze,Tragetuch, Schaufeltrage,Vakuummatratze, langes Wirbelsäulenbrett, klappbarer und nicht klappbarer Tragesessel.Es ist jedoch eindeutig, dass die hier beschriebenen Festlegungen keine geeigneten Lagerungs- und Tragevorrichtungen für Intensivpatienten darstellen.Somit ist davon auszugehen,dass für diesen Einsatzzweck über die EN 1865 hinausgehende Festlegungen getroffen werden müssen. Zur Frage der Einsatzmittel für luftgestützte Intensivtransporte ist die Lage noch verworrener.Einerseits hat die CEN-TC 239 WG5,Minimalanforderungen definiert,die auch den Lufttransport von Intensivpatienten betreffen.Diese Norm wird aber erheblich modifiziert durch in Kraft getretene Regelungen der Europäischen Luftfahrtbehörde in den sogenannten JAR-OP’s (Joint Aviation Authority-Operations).Hierin werden aus luftfahrttechnischer Sicht Anforderungen an Luftfahrzeuge, insbesondere Helikopter, beschrieben, welche nach dem bisherigen Erkenntnisstand den Einsatz etlicher, uns im Intensivtransport geläufiger,Hubschraubertypen völlig ausschließen.Forderungen zur Mehrmotorigkeit bis hin zu Leistungsprofilen bei Start und Landung werden hierzulande zu erheblichem Umstrukturierungsbedarf führen, der auch die taktische Verfügbarkeit von Intensivtransporthubschraubern dahingehend beeinflussen wird,dass eine große Anzahl von Landeplätzen an Krankenhäusern nach JAR-OP’s-Bedingungen nicht mehr angeflogen werden kann. Auch diese Entwicklung beim Zusammenwachsen Europas mit europäischen Regelungen kann nur durch Experten begleitet werden und es kann versucht werden,unsinnige Regelungen zu verhindern. Dies ist auch der Grund,dass sich DIN entschlossen hat,im Mai 03 die DIN 13230-10,Luftfahrzeuge zum Patiententransport;Teil 10:zusätzliche Festlegungen für Rettungshubschrauber und Flächenflugzeuge für den Primär- und Sekundäreinsatz herauszugeben.In dieser sogenannten Restnorm, die Regelungen für nicht durch Europäische Normen geregelte Sachverhalte enthält,wird eine Differenzierung von Ausrüstungs- und Ausstattungsgegenständen getroffen,welche den spezifschen Einsatzaufträgen von Primär- und Sekundärmissionen gerecht wird. Somit verbleibt in einer „Zwischenbilanz“ nur die Aufgabe, nachstehend die Maße und Ausstattungsdetails bekanntzumachen, welche den Typ C „Rettungswagen“ oder in der anderen Lesart die Mobile Intensive Care Unit betreffen, wobei auch hier bereits eine Ergänzung der EN 1789 vom 28.12. 2002 als Amendment erschienen ist, die EN1789:1999/A1. Dies Amendment betrifft aber nicht die medizinische Ausrüstung, sondern stellt Begriffe klar und macht Festlegungen zu interpretierbaren Regelungen,z.B.wie ist das Nettogewicht einen Krankenkraftfahrzeuges zu messen .
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D Die Regelungen im Einzelnen Tabelle 1:
Maximale Außenmaße
Länge Höhe Breite Tabelle 2:
6500 mm 3000 mm (bei Leergewicht,flexible Antennen bleiben unberücksichtigt) 2200 mm (einklappbare Rückspiegel bleiben unberücksichtigt) 12-V-Steckdosen für Medizinprodukte (Geräte) im Krankenraum
Krankenkraftwagentyp Mindestanzahl von Steckdosen Tabelle 3:
C 3
Mindestmaße für Öffnungen im Krankenraum Krankenkraftwagentyp
Höhe: 3) Breite: 3) Hintere Öffnung Höhe: Breite: 3) Wenn es ein Fenster ist,können die Höhe und die Breite verändert werden. Seitliche Öffnung
C mm 1400 660 1500 1050
Maße für den Krankenraum und für den Behandlungsbereich bei Typ C Beim Krankenkraftwagen Typ C muss der Krankenraum einen definierten und sehr kompliziert beschriebenen Freiraum aufweisen.Dieser muss ausreichend groß sein,um den Behandlungsbereich nicht einzuschränken.Falls in diesen Behandlungsbereich Teile hereinragen,sind diese so zu gestalten,dass sie disloziert werden können,um dennoch die geforderten ergonomischen Freiraummaße einzuhalten.Im zusammengeklappten Zustand dürfen der Sitz sowie das von diesem Sitz zu bedienende medizinisch-technische Gerät den Behandlungsraum in definiertem Umfang einschränken. Der uneingeschränkt zur Verfügung stehende Behandlungsraum im Inneren darf 1000 mm in der Breite nicht unterschreiten. Der Behandlungsraum kann 1500 mm in der Breite erreichen, wobei hier in Kauf genommen werden muss, dass beispielsweise Radkästen oder Sitze in diesen Bereich hineinragen.Die ohne seitliche Einschränkungen zur Verfügung stehende Höhe beträgt 1500 mm,die absolute Höhe 1800 mm.In dem Bereich zwischen 1500 und 1800 mm in der Höhe dürfen Schrägungen bereits hineinragen. Tabelle 4: lfd.Nr. 1 2 3 4 5 6 1) 2)
Ausrüstung zum Patiententransport Krankenkraftwagentyp Haupttrage/Fahrgestell Schaufeltrage Vakuum-Matratze Gerät zur Beförderung eines sitzenden Patienten 1) Tragetuch oder Tragematratze 2) Langes Wirbelsäulenbrett mit Kopfruhigstellung und Sicherungsgurten
Sofern nicht die Haupttrage die Funktion dieses Geräts erfüllt. Einer dieser Gegenstände ist erforderlich.
C 1 1 1 X 1 X X = Anzahl frei
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Tabelle 5: lfd.Nr. 1 2 3 4
Ruhigstellung der Extremitäten und des oberen Wirbelsäulenbereichs Krankenkraftwagentyp Extensionsgerät Satz zur Ruhigstellung von Knochenbrüchen Ausrüstung zur Ruhigstellung der Halswirbelsäule-Halskrause (Satz) Erweiterte Ausrüstung zur Ruhigstellung des oberen Wirbelsäulenbereichs Fixationssatz oder Wirbelsäulenbrett (kurz) (eines von beiden)
C X 1 1 1 X = Anzahl frei
Tabelle 6: lfd.Nr. 1
2
3 4 5 Tabelle 7: lfd.Nr. 1 2 3 4 5 6
Atmung Krankenkraftwagentyp Stationäre Sauerstoffanlage mindestens 2000 l (bei Normaltemperatur und Normaldruck),mit Durchflussmessinstrument und Mengenregelung bis zu einem Höchstwert von mind.15 l/Min Schnellkupplung Tragbares Sauerstoffgerät mindestens 400 l (bei Normaltemperatur und Normaldruck),mit Durchflussmessinstrument und Mengenregelung bis zu einem Höchstwert von mind.15 l/Min. Schnellkupplung Beatmungsbeutel mit Masken und Guedel-Tuben für jede Altersstufe Stationäre,nicht manuelle Absauganlage mit einem Unterdruck von mindestens 500 mmHg mit einem Auffangbehältnis von 1 Liter Manuelles tragbares Absauggerät
C
1 1
1 1 1 1 1
Diagnostik Krankenkraftwagentyp Manuelles Blutdruckmessgerät mit Manschetten 10 cm bis 66 cm Automatisches Blutdruckmessgerät mit Manschetten 10 cm bis 66 cm; ein nach dem Dopplerprinzip arbeitendes Gerät muss auch bei mechanischen Schwingungen und elektrischen Störfeldern korrekte Messungen ermöglichen Pulsoximeter Stethoskop Thermometer (28 ° C bis 42 ° C) Diagnostik-Leuchte
C 1 X 1 1 1 1 X = Anzahl frei
Tabelle 8: lfd.Nr. 1
Medikamente Krankenkraftwagentyp Medikamente oder ein gleichwertiges Produkt zur Schmerzbekämpfung
C X X = Anzahl frei
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Tabelle 9: lfd.Nr. 1 2 3 4 5
Kreislauf Krankenkraftwagentyp Infusionslösung,Liter Zubehör für die Verabreichung von Injektionen und Infusionen vollständiger Satz Infusionssystem,geeignet,um Lösungen auf (37 ± 2) ° C zu wärmen Das System muss nicht tragbar sein Infusionshalterung Ausrüstung zur Druckinfusion
C 4 2 1 2 1
Tabelle 10: Behandlung von lebensbedrohlichen Störungen lfd.Nr. 1 2 3 4
Krankenkraftwagentyp Defibrillator mit Aufzeichnung des Herzrhythmus 1) EKG-Überwachungsgerät 1) Herzschrittmacher (extern) 1) Tragbare Einheit zur Sicherung der Atmung:Beatmungsbeutel,Mund-zu-MundBeatmungshilfe mit Anschlussmöglichkeit zur Sauerstoffbeigabe Oro- oder Nasopharyngealtuben,Absauggerät,Absaugkatheter 5 Erweiterte tragbare Wiederbelebungseinheit,bestehend aus: tragbare Einheit zur Sicherung der Atmung,einschließlich geeigneter Venenverweilkanülen,Infusionslösungen,Infusionsgeräten und Fixationsmaterial,Ausrüstung für die Intubation einschließlich Laryngoskopgriff(en) mit passenden Spateln,Magill-Zangen,Führungsstäbchen,Endotrachealtuben und Konnektoren, Blockerspritze und -klemme Tubus-Fixationsmaterial,Stethoskop Ausrüstung zur Applikation von Medikamenten 6 Inhalator 7 Thoraxdrainage-Satz 8 Volumenbezogene Spritzen - Infusionspumpe 9 Pericardpunktions-Satz 10 Zentrale Venenkatheter 11 Automatisches Beatmungsgerät 12 regulierbares PEEP-Ventil 13 Kapnometer 1) Wenn gewünscht,können zwei oder mehrere dieser Funktionen in einem Gerät kombiniert werden
C 1 1 1 -
1
1 1 1 1 1 1 1 X X = Anzahl frei
Tabelle 11: Verbandmittel und Pflegehilfsmittel lfd.Nr. 1 2 3 4
Krankenkraftwagentyp Bettwäsche Decken Material zur Wundabdeckung Material zur Wundabdeckung bei Verbrennungen und Verätzungen
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C 1 2 1 1
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Behältnis für Replantate,das eine Temperatur von (4 ± 2) °C für mindestens 2 Stunden hält Nierenschale Brechbeutel Bettpfanne Urinflasche (nicht aus Glas) Behältnisse zur Aufnahme spitzer Behandlungsgegenstände (Kanülen) Magenspülgarnitur Sterile Operations-Handschuhe,Paare Nichtsterile Einmal-Handschuhe Notgeburt-Satz
1 1 1 1 1 1 1 5 100 1
Tabelle 12: Ausrüstung zum persönlichen Schutz (für jeden Betreuer zum Schutz und zur Identifikation als Mitarbeiter im Rettungsdienst) lfd.Nr. 1 2 3 4 5
Krankenkraftwagentyp Einfache Schutzkleidung,Jacke oder Weste mit gut erkennbaren Reflex-Streifen Schutzkleidung für besondere Anforderungen Sicherheits-/Schutzhandschuhe,Paare Sicherheitsschuhe,Paare Schutzhelm
C 1 X 1 1 1 X = Anzahl frei
Tabelle 13: Rettungs- und Schutzausrüstung lfd.Nr. 1 2 3 4 5 6
Krankenkraftwagentyp Reinigungs- und Desinfektionsmaterial einfaches Rettungswerkzeug,Satz Sicherheitsgurt-Durchtrenner Warn-Dreieck/-lampen Handscheinwerfer Feuerlöscher
C X X 1 2 1 1 X = Anzahl frei
Tabelle 14: Kommunikation lfd.Nr. 1 2 3 4 5
Krankenkraftwagentyp Funksprechgerät Handfunksprechgerät Zugang zum öffentlichen Telefonnetz (z.B.über Funksprechgerät oder Mobiltelefon) pro Person ein tragbares Personenrufgerät,kann in Handfunksprechgerät integriert sein Sprechmöglichkeit zwischen Fahrer- und Krankenraum
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C 1 1 1 1 1
E Umsetzungsprobleme der europäischen Normen in Deutschland E.1 Restnormproblematik Als sich im Rahmen des europäischen Normungsprozesses abzeichnete,dass es Defizite zwischen der europäischen Norm und dem deutschen Standard gibt,wurde beraten,ob in der europäischen Norm – die ja immer nur Mindestvorgaben definiert – fehlende regelungsbedürftige Festlegungen durch ergänzende deutsche Normen beschrieben werden können.Hier hat sich sehr schnell gezeigt,dass andere europäische Länder,und hier muss Frankreich erwähnt werden,diese Normen nicht etwa als Qualitätsbeschreibung für rettungsdienstliche Anforderungen verstehen,sondern ausschließlich als Instrument,um den Marktzugang ihrer nationalen Industrieunternehmen zu öffnen.Welche Bedeutung dieser Aspekt wirtschaftlich hat,zeigt sich schon darin,dass die beschriebenen europäischen Normen nachstehend aufgelistete Länder betreffen:Belgien,Dänemark,Deutschland,Finnland,Frankreich,Griechenland,Irland,Island,Italien,Luxemburg,Niederlande,Norwegen,Österreich, Portugal,Schweden,Schweiz,Spanien,Tschechische Republik,Vereinigtes Königreich.Wie ernst diese Situation zu nehmen ist, zeigt sich auch darin, dass Frankreich wegen einer deutschen Restnorm, welche sich mit bestimmten Freiheitswinkeln von Krankenkraftfahrzeugen zum Boden beschäftigte,ein Normverletzungsverfahren angedroht hat. E.2 Arbeitsgruppe „Intensivtransportwagen“ Ungeachtet dieser drohenden Risiken für die Arbeiten an einer Norm für einen Intensivtransportwagen,hat sich der AA.1.2, das deutsche Spiegelgremium zum Europäischen Normenausschuss EN 1789, entschlossen, eine Arbeitsgruppe einzusetzen,welche die Arbeiten an Festlegungen für einen Intensivtransportwagen aufnehmen soll,der dann Vorstellungen gerecht werden kann,die in der Bundesrepublik Deutschland zum Transport von Intensivpatienten bestehen.Die Beschreibung dieses Fahrzeugs ist bewusst so vorgesehen,dass sie schon definitorisch festlegt,dass es sich bei den Patienten,die in diesem Fahrzeug befördert werden,um solche Patienten handelt,die nicht durch die EN 1789 erfasst sind. Wie wesentlich diese Problematik ist,lässt sich daran ablesen,dass beispielsweise die Konstruktion des Typ C Mobile Intensive Care Unit schon aufgrund der Maße und Gewichte es nicht zulassen würde,ein Intensivbett mit angedocktem Geräteteil in das Fahrzeug zu verladen.Allein die Hebebühne, die erforderlich ist, um eine Einheit Intensivbett und Geräte in das Fahrzeug zu befördern,ließe sich technisch wohl nicht mit der Grundkonstruktion des Fahrzeugs vereinbaren. Da es aber durchaus fachlich berechtigte Forderungen gibt,bei Intensivtransporten mit respiratorisch und kardiovaskulär instabilen Patienten jegliche Umlagerung auf eine, wie auch immer geartete Transporttrage, zu vermeiden, wäre, wenn es nicht gelingen würde, einen eigenen Intensivtransportwagen zu normen, schon durch die technischen Anforderungen diese Transportmöglichkeit ausgeschlossen.Zu den schon gewichtig genug diese Arbeiten belastenden europäischen Auseinandersetzungen kommt noch hinzu, dass eine Tendenz erkennbar ist, dass von Seiten der unter der chronischen Unterfinanzierung des gesamten Rettungswesens mitleidenden Bundesländern das Vorhaben sehr kritisch gesehen wird. Gleiches gilt auch für die Kostenträger in Form der Krankenkassen. Ohne einem Ergebnis dieser Auseinandersetzungen vorgreifen zu können,bleibt festzuhalten,dass der,und man kann es inzwischen nur noch als solchen bezeichnen,Kampf der Ärzte um eine sachgerechte Ausstattung,um ihre Patienten kompetent versorgen zu können,auch im Bereich des Rettungswesens einschließlich des Intensivtransports Einzug gehalten hat und sich weiter verschärfen wird. Im Februar 2003 konnten die Arbeiten der Arbeitsgruppe Normungsvorhaben Intensivtransportwagen abgeschlossen werden.Der Arbeitsausschuss 1.2 des Normenausschusses Rettungsdienst und Krankenhaus stimmte dem Arbeitsgruppenentwurf gegen die Stimmen der Krankenkassen zu.Da sich auch die Bundesländer gegen das Normungsvorhaben aussprachen,wurden die Arbeiten an der Norm derzeit eingestellt. Literatur: 1. DIN Taschenbuch 275 Rettungsdienst, Beuth-Verlag (1996) 2. DIN EN 1789 „Europäische Normen für Krankenkraftwagen“, DIN Deutsches Institut für Normung e.V. Berlin (Dez. 1999) 3. DIN EN 1865 „Festlegungen für Krankentragen und andere Krankentransportmittel im Krankenkraftwagen“, DIN Deutsches Institut für Normung e.V. Berlin (Dezember 1999)
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INTENSIV TRANSPORT
R.Huf,E.Weninger
Besonderheiten zur Eignung und Anwendung mobiler und stationärer Geräte im Intensivtransport Die Entwicklung des Intensivtransportes ist nicht zu trennen von der technischen Entwicklung im Bereich der Intensiv-, aber auch der Notfallmedizin.So entstanden auf der einen Seite notfallmedizinisch verwendete Geräte mit immer mehr Features, die sie bereits in die Nähe intensivmedizinischer Geräte brachte. Andererseits entstand eine ganze Reihe von Geräten,die für die Anwendung in der Intensivmedizin gedacht waren,die sich aber durch ihre Bauart durchaus auch für den Betrieb im außerklinischen Bereich eigneten. Mussten zunächst beispielsweise für Intensivbeatmungsgeräte nicht nur Druckgasflaschen für Sauerstoff und Druckluft,sondern auch Batterien und Wechselrichter mitgeführt werden,da diese Geräte ausschliesslich mit 220 Volt Wechselstrom betrieben werden konnten,so sind inzwischen viele Geräte im Handel, die ausschliesslich Druckgasflaschen benötigen,da sie selbst intern batteriegepuffert sind. Da die Zahl der im Handel befindlichen Geräte anhaltend im Steigen begriffen ist,sollen im folgenden einige grundsätzliche Maßgaben für die Auswahl von Geräten für den Intensivtransport aufgezeigt werden. Die Forderung,dass alle im Intensivtransport eingesetzten Geräte klein und leicht sein sollten,muss nicht besonders erläutert werden. Neben den reinen Außenmaßen und Gewichten sollen allerdings hier auch Überlegungen zur Praktikabilität einfließen.So sollten bei Monitoren trotz kompakter Bauart und geringem Gewicht die Ablesbarkeit der gemessenen Parameter und die Darstellung verschiedener Messwerte nebeneinander – am besten frei wählbar – noch gewährleistet sein.
Kompatibilität Bei allen Geräten sollte darauf geachtet werden,dass sie ein möglichst hohes Maß an Kompatibilität aufweisen.Als Beispiel seien hier Spritzenpumpen angeführt:Waren früher Spritzenpumpen in der Regel so konzipiert,dass sie nur mit einer einzigen Art von Einmalspritzen betrieben werden konnten,so bieten inzwischen mehrere Erzeuger Spritzenpumpen an, mit denen alle gängig im Handel erhältlichen Spritzen verwendet werden können.Dies bewährt sich,da sonst bei jeder Patientenübernahme die Spritzen für den Transport neu aufgezogen werden müssten.Hierdurch kann viel Zeit und auch Geld gespart werden. Weniger erfreulich ist in diesem Zusammenhang, dass bei den elektrischen Steckverbindungen noch eine Vielzahl verschiedener nicht kompatibler Bauarten - auch bei kompatiblen angeschlossenen Endgeräten (z.B.Druckaufnehmern,SaO2 - Sensoren) - vorgehalten werden.Die fehlende Kompatibilität bewirkt in diesen Fällen unnötige und z.T.erhebliche Kosten.
Kombigeräte versus Einzelkomponenten Dieses immer wiederkehrende Problem nämlich zu klären,ob Kombigeräte oder Einzelkomponenten von Vorteil sind,kann nur bei genauer Kenntnis der Anforderungen und der Besonderheiten der Geräte und des Einsatzprofils entschieden werden.Bei Kombigeräten ist zu klären,ob beim Ausfall einer Komponente des Kombigerätes die übrigen Komponenten problemlos weiterarbeiten oder sogar im Idealfall die Komponente alleine ausgetauscht werden kann.Bei Einzelgeräten soll-
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te sichergestellt werden,dass diese auch adäquat mit dem übrigen Equipment verbunden werden können,das heißt,ob adäquate Befestigungen serienmäßig erhältlich sind oder als teuere Sonderanfertigungen beschafft werden müssen.Aus der Erfahrung hat sich gezeigt,dass diejenigen Geräte als Kombigeräte beschafft und verwendet werden sollten,die bei den meisten Transporten eingesetzt werden.Als Beispiel soll hier das Monitoring dienen:Inzwischen haben sich hier für den Transport Kombinationsmonitore durchgesetzt,die neben dem EKG zwei invasive,eine nicht-invasive Blutdruckmessung,die Pulsoxymetrie und die Temperatur und gegebenenfalls eine Kapnographie bieten.Bei den Einzelgeräten seien hier die Infusionspumpen als Beispiele angeführt:Hier werden zunehmend statt mehrläufigen Systemen Geräte bevorzugt,die zwar nur eine Spritze aufnehmen,aber dem Bedarf entsprechend zusammengedockt werden können.
Abb. 1: Spritzenpumpe Braun Perfusor compact® mit alternativer Stromversorgung durch Trockenbatterien. Netzunabhängige Laufzeit, ca.80 Stunden
Robustheit Im Gegensatz zu vielen anderen Bereichen im Intensivtransport, aber auch in der klinischen Intensivmedizin, bei denen die Qualitäten von Geräten und Einrichtungen sehr genau vorgegeben werden,gibt es für die Wiederstandsfähigkeit von Gerätschaften gegenüber Temperaturen,Vibrationen, Luftdruckveränderungen und der Einwirkung von Sonnenstrahlen keine normierten Vorgaben. Bei der Verwendung von Geräten im Intensivtransport bleibt in vielen Fällen keine andere Möglichkeit,als die Geräte zunächst zur Erprobung über einen gewissen Zeitraum im jeweiligen Transportmittel mitzunehmen und zu überprüfen.Werden diese Geräte bei Patienten auch eingesetzt,so sollte unbedingt eine erprobtes Ersatzgerät zur Verfügung stehen.Die Erfahrung mit dem Einsatz von stationären Geräten für die Intensivmedizin in bodengebundenen wie luftgestützten Intensivtransportmitteln hat allerdings gezeigt,dass Schäden weniger durch die oben genannten Stressoren ausgelöst werden,sondern meistens durch unsachgemäße mechanische Beanspruchung (Sturzschäden, Herausreißen von Kabeln etc.).Durch entsprechende Schutzmaßnahmen (z.B.Umhüllen von Kabeln mit trittfesten Spiralkabelschonern etc.) können diese Schäden zwar minimiert werden,sie bleiben aber dennoch zahlenmäßig weit häufiger als im stationären Betrieb.
Spezielle Probleme bei der Energieversorgung Die meisten Geräte für die Anwendung auf Intensivstationen sind für eine Energieversorgung durch das öffentliche Stromnetz (240 Volt / 50 Hz Wechselstrom) ausgelegt.In den meisten Intensivtransportmitteln kann zwar Wechselstrom vorgehalten werden,auf dem Weg zwischen Intensivtransportmittel und der abgebenden bzw.aufnehmenden Intensivstation muss jedoch auf andere Energiequellen zurückgegriffen werden.Da die meisten Geräte intern ohnehin Niedervoltspannungen (kleiner 24 Volt) verwenden,ist der Einsatz von externen Batterien / Akkus in Verbindung mit einem Wechselrichter in Hinblick auf den Wirkungsgrad und das Gewicht sicher die schlechteste Lösung.Geräten mit interner Pufferung durch einen Akku bzw.eine Batterie ist hier immer der Vorzug zu geben.Besonderes Augenmerk muss hierbei auf die Dauer,die das Gerät ohne fremde Energieversorgung arbeitet,gerichtet werden.Besonders hinzuweisen ist darauf,dass Akkumulatoren im Laufe ihrer Lebenszeit in unterschiedlichem Maße an Kapazität verlieren.Dies führt mit zunehmenden Alter der Akkumulatoren zu einem deutlichen Rückgang der zur Verfügung stehenden stand-alone Zeit.Der Vorteil der Akkumulatoren der wiederholten Aufladbarkeit wird jedoch durch eine im Verhältnis zu normalen Batterien geringe Energiekapazität erkauft.Bei der Verwendung von Akkumulatoren sollte auch darauf geachtet werden,ob bei einem Betrieb des Gerätes am Netz parallel zum Betrieb auch die Akkumulatoren aufgeladen werden und welche Zeit diese für eine
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volle Wiederaufladung benötigen.Darüber hinaus sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass eine Kapazitäts- oder Restlaufanzeige vorhanden ist, die Auskunft über die noch zur Verfügung stehende Betriebsdauer erlaubt.Sollte hierfür nur eine Spannungsanzeige zur Verfügung stehen,so ist darauf zu achten,dass die Entladecharakteristik von Akkumulatoren nicht linear ist,sondern es am Ende der Kapazität häufig zu einem sehr schnellen Spannungsabfall kommt.Neuerdings kommen zunehmend wieder batteriegepufferte bzw.batteriebetriebene Geräte auf den Markt.Der Nachteil der Batterien,dass sie nach Verbrauch nur entsorgt werden können,wird aber durch den inzwischen geringen Preis und eine im Vergleich zu Akkumulatoren vielfach höhere Kapazität wieder wettgemacht.Abbildung 1 zeigt eine alternativ mit Batterien oder Akkus betriebene Spritzenpumpe (Braun Compact).Die Laufzeit dieser Spritzenpumpe mit einem Satz handelsüblicher Mignonbatterien beträgt 80 Stunden.Auch bei Pulsoxymetern und tragbaren Blutgas- und Elektrolyt-Ananlysegeräten kommen zunehmend wieder batteriebetriebene Geräte in den Handel,da die Selbstentladung der Batterien im Vergleich mit den früher vielfach verwendeten Nicd –Akkus um ein vielfaches geringer ist.Wünschenswert wären hier Geräte,bei denen durch einfachen Austausch handelsüblicher Akku´s bzw.Batterien,die Vorteile beider Energiequellen nach Bedarf vom Benutzer gewählt werden können. Moderne Lithium-Batterien,die inzwischen auch in Standardgrößen (z.B."Mignon") zur Verfügung stehen,haben im Vergleich zu Alkali-Mangan Batterien eine noch höhere Kapazität,sind deutlich leichter und ihre Selbstentladung ist deutlich geringer (nach 10 Jahren noch mehr als 85% Restkapazität).
Vor- und Nachteile verschiedener Akkumulatorentypen Akkumulatortypen
Vorteile
Nachteile
NiCd – Akkus (Nickel-Cadmium)
schnelladefähig Hochstrom-fähig
hohe Selbstentladung Memoryeffekt
NiMH - Akkus (Nickel-Metall-Hydrid)
höhere Kapazität kaum Memoryeffekt
komplizierte Ladetechnik
Pb – Akkus (Blei,Blei-Gel)
Hochstrom-fähig einfache Ladetechnik
hohe Selbstentladung
(noch kaum in Verwendung:RAM-Zellen,LiIon-Akkus)
Energie – Gasverbrauch Eng im Zusammenhang mit dem oben angeführten Problem der Batteriepufferung steht auch das Problem des Energieverbrauches verschiedener Geräte.Durch den in allen Bereichen der Technik steigenden Wirkungsgrad von z.B.elektrisch betriebenen Geräten konnte der Energieverbrauch deutlich gesenkt werden.Dennoch ist beim Betrieb eines Intensivtransportmittels unbedingt zu prüfen,wie viel Gesamtenergieverbrauch beim Betrieb aller erdenklichen Geräte am Patienten entsteht.Von entscheidender Bedeutung ist hier der Spitzenenergieverbrauch,da bei Überschreiten einer höchstzulässigen Stromstärke mit einem Auslösen der Sicherung zu rechnen ist.Hierdurch wäre aber bei einem Ausfall kritischer Geräte auch eine Gefährdung des Patienten zu befürchten.Als besonderes Beispiel sei hier angeführt,dass die Befeuchtungsanlage an einem Intensivbeatmungsgerät sehr häufig einen vielfach höheren Energieverbrauch hat als das eigentliche Intensivbeatmungsgerät. Aus diesem Grund wird bei den meisten Intensivtransportmitteln auf eine derartige Befeuchtungsanlage verzichtet.Da
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auf länger dauernden Transporten jedoch eine Luftbefeuchtung/Klimatisierung unbedingt notwendig ist,müssen hier andere Techniken verwendet werden oder die Netzanlage stärker ausgelegt werden. Diese Problematik ist insbesondere bei der Nachrüstung von Geräten zu überprüfen. Viele Notfallbeatmungsgeräte, aber auch in letzter Zeit auf dem Markt erschienene Beatmungsgeräte, die viele Charakteristika von Intensivbeatmungsgeräten bieten,werden durch das Atemgas betrieben.Dies führt dazu,dass bei vielen dieser Geräten der Gasverbrauch deutlich über der Menge liegt,die dem Patienten zugeführt wird.Da die mitgeführte Gasmenge (in jedem Fall der Sauerstoff) jedoch limitiert ist,muss diesem Umstand durch die Mitnahme größerer Gasmengen Rechnung getragen werden.Wird das Gerät mit Druckluft betrieben,so ist während des eigentlichen Transportes dies noch durch die Verwendung von externen Kompressoren unerheblich, für die Zeit, in denen das System jedoch autark sein muss,können diese Verlustvolumina jedoch einen entscheidenden Faktor darstellen.
Andere Faktoren Unter diesen ist z.B. die Ablesbarkeit von Anzeigen unter freiem Himmel, bei diffusem Licht oder bei direkter Sonneneinstrahlung zu erwähnen.Diese sollte in jedem Fall geprüft werden.Auch durch höhere Temperaturen kann es bei einzelnen Anzeigen zu Defekten kommen,so dass ein korrektes Ablesen der Werte nicht mehr möglich ist.Auch dies sollte vorab geprüft werden. Besonderes Augenmerk sollte hierbei auf die Darstellung kritischer Werte und insbesondere auf die Alarme gelegt werden.Besonders im Hubschrauber,aber auch im Flächenflugzeug und in bodengebundenen Transportmitteln ist die auf Intensivstationen übliche akkustische Alarmierung sehr häufig nicht wahrnehmbar.Eine klare und deutliche optische Alarmierung am jeweiligen Gerät ist unbedingt zu fordern.Insbesondere in diesem Bereich sind bei vielen Geräten,wie sie auch im Intensivtransport eingesetzt werden,noch deutliche Defizite zu verzeichnen. Da auch heute noch die Verwendung im Bereich des Intensivtransports bei der Konzeption und Konstruktion von Geräten für die Intensivmedizin wenn überhaupt eine untergeordnete Rolle spielt,so müssen sicher noch über einige Zeit alle im Intensivtransport eingesetzten Gerätschaften unter den hier aufgezählten Aspekten untersucht werden. Da viele im Intensivtransport notwendige Features durch kleine Veränderungen an den Geräten erreicht werden könnten,wäre es wünschenswert,wenn die Hersteller in Zukunft diesen Anforderungen mehr Beachtung schenken würden.
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INTENSIV TRANSPORT
H.Reichle
Besonderheiten zum Transportrauma Definition des Transporttraumas Jeder Transport eines kritisch Kranken beinhaltet mehr oder weniger große Gefahren,die unter dem Begriff Transportrisiko zusammengefasst werden. Stets besteht die Möglichkeit, dass während oder nach dem Transport eine Verschlechterung des Patientenzustandes auftritt, für welche - direkt oder indirekt - der Transport verantwortlich ist.Zum Risikopotential eines Intensivtransports tragen eine Vielzahl von Komponenten bei,die im Einzelfall schwer voneinander abzugrenzen sind. Das Transporttrauma stellt die Realisation bzw.Manifestation dieser potentiellen Risikofaktoren dar.Unter dem Begriff Transporttrauma dürfen dabei nicht nur negative Veränderungen durch transportbedingte physikalische und psychische Belastungen (z.B.Beschleunigungskräfte,Lärm,Angst ) verstanden werden,sondern auch alle negativen Folgen,die auf Unterbrechungen oder Mängel der medizinischen Versorgung während des Transportes zurückzuführen sind ( z.B.transportassoziierte Defizite der Überwachung oder Therapie,transportbedingte technische Pannen ). Somit versteht man unter Transporttrauma eine Verschlechterung des Patientenzustandes durch die Summe aller transportspezifischen Stressoren und die Summe aller transportbedingten medizinischen Versorgungsdefizite.
Risikoprofil Zu den physikalischen Einflüssen,die dem Patienten schaden können,zählen - Beschleunigungskräfte - Vibrationen - Lärm - Temperaturveränderungen - Luftdruckveränderungen - Veränderungen der Luftfeuchtigkeit. Diese physikalischen Stressoren beanspruchen nicht nur den Patienten, sie wirken auch auf das begleitende medizinische Personal und die eingesetzten medizin-technischen Geräte ein. Neben den physikalischen Einflüssen können auch psychische Faktoren den Zustand des Patienten negativ beeinflussen.Angst, Ungewissheit, das Gefühl des Ausgeliefertseins, Lärm, Schmerzen durch mechanische Reize sowie Kommunikationsprobleme infolge des Transportlärms können eine Stressreaktion verursachen ( 13 ).Diesem psychischen Stress muss durch eine adäquate Sedierung vor und während des Transfers begegnet werden. Fast jeder Intensivtransport ist mit einer vorrübergehenden Reduktion des medizinischen Versorgungsniveaus verbunden.Diese Reduktion kann die klinische Überwachung,das apparative Monitoring,die Beatmung,die Medikamentenapplikation, die Ernährung, die Pflege, die Hygiene und – besonders wichtig- die Kompetenz des betreuenden medizinischen Personals betreffen.
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In aller Regel sind Arbeitsbedingungen für das begleitende medizinische Personal während des Transports erheblich erschwert.Meist bestehen eingeschränkte Zugangsmöglichkeiten zum Patienten,beengte Raumverhältnisse sowie Behinderungen durch mangelhafte Beleuchtung, Lärm, Unübersichtlichkeit und fehlende Ergonomie bei der Anordnung der Überwachungs- und Therapiesysteme. Es ist verständlich,dass unter solchen Bedingungen menschliches Fehlverhalten begünstigt wird.Weitere Ursachen für iatrogene Fehlleistungen während des Transports sind Defizite bezüglich - Ausbildung und Erfahrung - aktuelle Übung und Training - Vertrautheit mit dem Transportmittel - Vertrautheit mit dem medizinischen Equipment.
Physikalische Faktoren Es ist schwierig,die Bedeutung der einzelnen physikalischen Einflüsse für die Entstehung eines Transporttraumas exakt zu bestimmen.Dieses Problem soll am Beispiel der Vibrationen näher erläutert werden. Unter Vibrationen versteht man Schwingungen eines Körpers um eine Ruhelage.Dagegen sind Beschleunigungen definiert als Veränderungen des Geschwindigkeitsvektors pro Zeiteinheit.Zwischen beiden Größen bestehen enge Beziehungen. So können rezidivierende, kurzdauernde Beschleunigungen, die beispielsweise als Stöße in Erscheinung treten, auch als Vibrationen aufgefasst werden.Auf der anderen Seite werden längerdauernde Beschleunigungen,beispielsweise im Flugzeug während der Startphase,nicht mehr als Vibrationen bezeichnet. Beim Transport treten immer regellose,sogenannte stochastische Schwingungen auf.Zur mathematischen Beschreibung solcher stochastischer Vorgänge müssen Methoden der Wahrscheinlichkeitstheorie herangezogen werden.Man erhält dann Häufigkeitsverteilungen für Amplituden und Frequenzen.Darauf aufbauend kann man eine Vielzahl von mathematischen und physikalischen Größen einführen.Eine häufig benützte Kenngröße für Amplituden ist dabei der Effektivwert,der sich aus der Wurzel der quadratischen Mittelwerte der Amplituden ergibt. Zur Charakterisierung der Größe einer Schwingungsamplitude eignen sich Weg,Geschwindigkeit und Beschleunigung, wobei aus messtechnischen Gründen vorwiegend die Beschleunigung Verwendung findet. Will man die Schwingungen,die während des Transports auf den Patienten einwirken,beschreiben,so sind folgende exogenen Kenngrößen von Bedeutung: - die Einleitungsstelle der Schwingung ( beim liegenden Patienten alle Regionen,die mit der Liegefläche in Kontakt stehen ) - die Schwingungsrichtung - die Schwingungsamplitude - die Schwingungsfrequenz - die Stoßhaltigkeit der Schwingung - die Einwirkungsdauer. Schwingungen können in allen drei Ebenen des Raumes gemessen werden.Zusätzlich kann für jede Achse auch eine rotierende Komponente angegeben werden. Die Auswirkungen von Schwingungen auf den menschlichen Körper sind komplex.Um die Wirkung von Vibrationen zu verstehen, ist die Entwicklung spezieller Modelle erforderlich. Aus schwingungsmechanischer Sicht kann der Organismus aufgefasst werden als eine Ansammlung verschiedener Massen,die durch federartige Verbindungen relativ lose zusammengehalten werden.Beispielweise kann der Kopf als isolierte Masse aufgefasst werden,welche mit dem Rumpf lediglich über eine Feder verbunden ist.
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Schwingungen,die den ganzen Körper treffen,lösen nun in Abhängigkeit von ihrer Frequenz Resonanzerscheinungen in den einzelnen Körperregionen und Organen aus.Unter Resonanz ist zu verstehen,dass Teile des Körpers bei bestimmten Frequenzen in Schwingungen versetzt werden, deren Amplitude gleich groß oder größer ist als die der erregenden Schwingung. Für den sitzenden Menschen gelten beispielsweise folgende Resonanzfrequenzen ( 6 ): 4 - 6 Hz : maximale Schwingungen von Arm,Schulter,Brust,Organen des Brust- und Bauchraums 11 - 14 Hz: maximale Schwingungen des Rumpfes und der elastischen Teile der Wirbelsäule 17 - 25 Hz: maximale Schwingungen des Kopfes 30 - 40 Hz: Schwingungen der Augäpfel Im Gegensatz zum sitzenden, gesunden Menschen können die Resonanzfrequenzen eines liegenden und häufig auch sedierten Intensivpatienten nicht oder nur sehr vage angegeben werden.Die Schwingungsbelastung bzw.die Auslösung von Resonanzerscheinungen ist nämlich in sehr starkem Maße von verschiedenen endogenen Faktoren abhängig: - der Körperlage - dem Muskeltonus - der Bewusstseinslage - der Blutverteilung - dem Füllungsgrad der Hohlorgane - den durchgeführten Fixierungsmaßnahmen. Die physiologischen und morphologischen Folgen einer Schwingungsbelastung sind eingehend untersucht worden.Es ließen sich dabei bei Gesunden folgende akuten Effekte nachweisen( 6 ): - Unwohlsein - Leistungsminderung - Schmerzen - Begünstigung von Kinetosen - Stimulation des Herzkreislaufsystems - Herzrhythmusstörungen - Stimulation der Atmung - Steigerung des Stoffwechsels - Ultrastrukturelle Veränderungen. Morphologische Gewebsveränderungen durch akute Schwingungsbelastung wurde nur im Tierexperiment nachgewiesen.Bei sehr starker Beanspruchung wurden hier Gewebeeinrisse und Einblutungen beobachtet.Unstrittig ist aber,dass bei chronischer Schwingungsbelastung morphologische Veränderungen im Knochensystem auch beim gesunden Menschen auftreten,beispielsweise bei Traktorfahrern. Unter Kinetosen versteht man vegetative Störungen,die durch Schwindel,Übelkeit und Brechreiz gekennzeichnet sind.Synonyme für diese Erscheinung sind Luftkrankheit,Seekrankheit oder Motion Sickness.Der Entstehungsmechanismus ist nicht restlos geklärt.Es gilt jedoch als sicher,dass niederfrequente Schwingungen unter ca.0,5 Hz dabei eine Rolle spielen. Die klinische Relevanz der während boden- oder luftgebundener Intensivtransporte auftretenden Schwingungsbelastung ist weitgehend ungeklärt.Es gibt hierzu keine systematischen Untersuchungen. Es ist davon auszugehen,dass die beim Gesunden nachgewiesenen Summeneffekte wie Stimulation des Kreislaufs,der Atmung und des Stoffwechsels auch beim Kranken auftreten.Diese Veränderungen sind jedoch nur vorrübergehend vorhanden und dürften nur für sehr labile Intensivpatienten eine wirkliche Gefahr darstellen.
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Kaum möglich ist es jedoch,Aussagen zur Schwingungsbelastung einzelner Organe und Gewebe im Innern des Körpers zu machen.Wichtige Determinanten der Wirkung wie die Resonanzfrequenz erkrankter Organe oder Gewebe sowie deren Vulnerabilität und Erholungsfähigkeit sind nicht bekannt. Vereinzelt wurden transportbedingte Vibrationen für postoperative Nachblutungen, für Rezidivblutungen nach SAB, für die Entstehung von Hirnblutungen bei Frühgeborenen,für die Fehlfunktion von Herzschrittmachern sowie für negative Effekte bei Rückenmarkstraumata oder offenen Augenverletzungen verantwortlich gemacht (2,3,9 ). Grundsätzlich besteht die Möglichkeit,dass Vibrationen beim kritisch Kranken signifikante Störungen und Schäden auslösen können.Unter welchen Umständen sie jedoch tatsächlich zu Entstehung eines Transporttraumas beitragen,ist zur Zeit nicht geklärt. Beschleunigungskräfte sind bei jedem Boden- oder Lufttransport wirksam (3, 9). An Bord von Flugzeugen treten sie insbesondere bei Start und Landung auf.Hier bewirken sie eine Veränderung der Blutverteilung im Körper.Es kommt zu Schwankungen des Herzminutenvolumens und des Hirndrucks.Tierexperimentell wurden dabei Erhöhungen des Hirndrucks um 25 – 30 % festgestellt.Patienten mit erhöhtem Hirndruck sollten im Flugzeug mit dem Kopf in Flugrichtung transportiert werden,weil die Beschleunigungskräfte beim Start größer sind als bei der Landung. Lärm übt negative Effekte auf Patienten aus.Beobachtet wurden u.a. Modifikationen des Immunsystems,Veränderungen der Katecholaminsekretion und hämodynamische Reaktionen ( 1 ).Insbesondere bei Hubschraubertransporten müssen Patienten daher durch Kopfhörer vor einer zu großen Lärmbelastung geschützt werden. Die Fähigkeit zur Temperaturregulation ist bei Intensivpatienten eingeschränkt.Insbesondere bei Säuglingen kann die Körpertemperatur während des Transportes erheblich abfallen. Der Transport in ungenügend geheizten Transportmitteln oder eine Kälteexposition außerhalb des Fahrzeugs gefährdet vor allem auch kardiale Risikopatienten ( Einzelheiten zu den Auswirkungen einer Hypothermie und deren Vermeidung im Kapitel „ Der Transport von Patienten mit Unterkühlungen und Erfrierungen “). Die Abnahme des Luftdrucks mit steigender Flughöhe ist verantwortlich für eine ganze Reihe von Effekten,die für den luftgestützten Interhospitaltransfer von Bedeutung sind und bei Nichtbeachtung zu einer Schädigung des Patienten führen können.Die Auswirkungen von Luftdruckveränderungen werden in speziellen Kapiteln dieses Buches ausführlich beschrieben.Sie sollen der Vollständigkeit halber hier nur kurz erwähnt werden: - Die Abnahme des Sauerstoffpartialdrucks beinhaltet die Gefahr einer Hypoxie. - Die Ausdehnung von Gasen kann Kompressionserscheinungen verursachen. - Die Abnahme der absoluten Luftfeuchtigkeit begünstigt Schleimhautreizungen. - Der plötzliche Abfall des Kabinendrucks kann zur Druckfallkrankheit führen.
Transportbedingte Einschränkungen der Überwachung und Therapie Trotz aller Fortschritte der Transportmedizin in den letzten Jahren sind die Bedingungen für die Überwachung und Therapie kritisch Kranker während des Transportes weniger günstig als auf der Intensivstation.Es müssen alle Anstrengungen unternommen werden,dass hieraus für den Patienten keine Nachteile oder Schäden entstehen. Beim Interhospitaltransfer kann die klinische Beobachtung und Überwachung des Patienten durch schlechte Lichtverhältnisse, durch Lärm oder durch Vibrationen teilweise erheblich erschwert sein.Während des Lufttransports ist der Informationsgehalt einer Auskultation sehr gering,so dass beispielweise eine einseitige Beatmung nur schwer zu erkennen ist. Durch den hohen Lärmpegel besteht zudem die Gefahr, dass wichtige akustische Überwachungsalarme nicht wahrgenommen werden. Im Gegensatz zum Lufttransport können beim Bodentransport durch Anhalten des Fahrzeugs die Bedingungen jederzeit verbessert werden.
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