Siniša Varga
SINIŠA VARGA Hrvatski zavod zdravstveno osiguranje, Zagreb sinisa.varga@hzzo.hr
NOVI MODELI UGOVARANJA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE NOVI MODELI UGOVARANJA ZA 2013. GODINU Stručni rad / Professional paper Sažetak Hrvatski zavod za zdravstveno ugovaranje predstavio je krajem 2012. projekt Novi model ugovaranja zdravstvene zaštite za ugovorno razdoblje 2013. -2015. Cilj novog modela ugovaranja je utjecati na ciljeve zdravstvene politike poticanjem pružatelja zdravstvenih usluga na promjenu obrazaca ponašanja u smjeru učinkovitosti i kvalitete zdravstvene zaštite, te usmjerenosti pacijentu. Trenutni problemi koji muče zdravstvene ustanove odnose se na nejasno vrednovanje postupaka, nepriznato prekoračenje bolničkih limita, nedostatak smjernica za upućivanje na više razine zdravstvene zaštite; a u obiteljskoj medicini kao osnovni problemi su prevelika administracija, nedostatak suradnje i koordinacije sa Zavodom i sl. Stoga se od novih modela ugovaranja očekuje da će izmijenjenim konceptom ugovora sa zdravstvenim subjektima „doskočiti“ što većem broju navedenih problema. Spomenuti koncept ugovaranja predstavljaju novi model financiranja zdravstvene zaštite, a osnovnu čine četiri segmenta financiranja zdravstvenih usluga: fiksni, varijabilni, ''korektivni faktor'', te ''bonusi''. Načela su u osnovi su jednaka za sve razine zdravstvene zaštite, no razlikovat će se u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u odnosu na u bolnice i specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu. Novi model ugovaranja za cilj ima ostvariti povećanje učinkovitosti sustava, racionalizaciju nepotrebnih troškova, individualizirani pristup pacijentu koji će pridonijeti većem zadovoljstvu pacijenta, te u konačnici većoj kvaliteti zdravstvene zaštite. Ključne riječi: Novi model ugovaranja, ciljevi zdravstvene politike, bolnička zdravstvena zaštita, primarna zdravstvena zaštita, novi model financiranja
1. UVOD Promatrajući trenutno stanje zdravstva Republike Hrvatske, u uvjetima i dalje aktualne gospodarske krize, evidentno je da je zdravstveni sustav suočen sa mnogim izazovima. Osnovni problem predstavlja demografsko starenje stanovništva, potom rastući troškovi, visok udio troškova zdravstva u ukupnoj javnoj potrošnji, te porast kroničnih bolesti kao posljedica nezdravog životnog stil pojedinaca. U kontekstu trenutne situacije Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje odlučno je okrenuo novu stranicu u svom radu i pristupu upravljanju zdravstvom, te se prihvatio ujedinjavanja rascjepkanog sustava i optimiziranja njegovog funkcioniranja. Jedan od glavnih koraka ka optimizaciji sustava predstavlja Novi model ugovaranja zdravstvene zaštite u 2013. godini, koji donosi promjene u načinu financiranja cjelokupne zdravstvene zaštite. Spomenute promjene imaju za cilj bolje usmjeravanje sredstava zdravstvene zaštite uz podizanje kvalitete i učinkovitosti pružanja usluga, te u skladu s radom povećanje zarade liječnika. Novi pristup pružanju zdravstvene zaštite temelji se na kontinuiranom nadzoru pacijenata, (samo)kontroli ponašanja pacijenata 13. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 4. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU, Brijuni 9. – 11. svibnja 2013. g. - 435 -
Siniša Varga
kroz veću transparentnost i dostupnost informacija. Pretpostavimo li da su pacijenti osobe koje imaju preference temeljem kojih je moguće predvidjeti njihovo ponašanje, za zaključiti je da ga je shodno tome moguće i korigirati putem preventivnih mjera i postupaka. 2. NOVI MODEL UGOVARANJA 2.1.
Pokazatelji učinkovitosti zdravstvenog sustava
Zdravstveni sustav evidentno trpi posljedce neučinkovitosti koje su se u sustavu gomilale tijekom posljednjih nekoliko desetljeća. Neučinkovitost sustava očituje se prvenstveno na nepreuzimanju odgovornosti za pacijenta, koji i dalje nije u središtu sustava, produžavanje lista čekanja, kontinuirani sukob s primarnom zdravstvenom zaštitom, neefikasnost bloničkog zdravstvenog sustava, i sl. U skrbi timova primarne zdravstvene zaštite tijekom zadnjih desetak godina povećao se broj osiguranika, a broj korisnika je opao. To je, najvećim dijelom, posljedica smanjenja udjela djece u skrbi. Od ukupnog broja osiguranika u djelatnosti opće/obiteljske medicine, njih 77,5% je koristilo skrb u 2011. godini za razliku od njih 80,6% u 2001. godini. Kako se broj doktora medicine u djelatnostima primarne zdravstvene zaštite u posljednjih se 10 godina postupno smanjuje, tako raste broj osiguranika, odnosno korisnika po jednom liječniku. Slika 1. Broj osiguranika i korisnika po jednom liječniku u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u razdoblju 2001.-2011.
13. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 4. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU, Brijuni 9. – 11. svibnja 2013. g. - 436 -
Siniša Varga
Slika 2. Prosječan broj posjeta i pregleda po korisniku u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u razdoblju 2001.-2011.
Zabilježeni broj pregleda u liječničkim ordinacijama bilježi trend opadanja od 2004. godine s manjim povećanjem u 2009. godini. Sličnu situaciju odražava i usporedba prosječnog broja liječničkih pregleda po korisniku (Slika 2.). U 2011. godini jedan korisnik je prosječno bio pregledan oko 5 puta, a posjetio liječničku ordinaciju prosječno 9,5 puta. Time je odnos broja posjeta na broj pregleda povećan i u 2011. godini imamo prosječno dva posjeta liječniku na jedan pregled u djelatnosti primarne zdravstvene zaštite. U 2001. godini je na prosječno 1,4 posjeta liječniku obavljen jedan pregled. Analizirajući broj liječničkih pregleda na dan u zadnjih desetak godina, u skladu s uobičajenim normativima radnog vremena, jedan liječnik prosječno obavi 33 pregleda. Najviše obavljenih liječničkih pregleda na dan je bilo u 2004. i 2005. godini, a najmanje u 2008. godini kad je prosjek bio 29 pregleda. Broj upućivanja na specijalističke preglede od strane timova primarne zdravstvene zaštite bilježi porast u razdoblju od 2001 – 2011. 2.2.
Koncept novog modela ugovaranja
Novi modeli ugovaranja imaju za cilj utjecati na ciljeve zdravstvene politike poticanjem pružatelja zdravstvenih usluga na promjenu obrazaca ponašanja u smjeru učinkovitosti i kvalitete zdravstvene zaštite, te usmjerenosti pacijentu. Navedeni model zdravstvene zaštite u 2013. godini donosi promjene u načinu financiranja primarne zdravstvene zaštite. Naime, trenutni problemi koji muče zdravstvene ustanove odnose se na nejasno vrednovanje postupaka, nepriznato prekoračenje bolničkih limita, nedostatak smjernica za upućivanje na više razine zdravstvene zaštite, nisko ili nikakvo vrednovanje kvalitete; a u obiteljskoj medicini kao osnovni problemi ističu se prevelika administracija, nedostatak suradnje i koordinacije sa Zavodom i sl. Stoga se od novih modela ugovaranja očekuje da će izmijenjenim konceptom ugovora sa zdravstvenim subjektima „doskočiti“ što većem broju navedenih problema. Novi modeli ugovaranja predstavljaju novi model financiranja zdravstvene zaštite, a osnovni koncept novog modela čine četiri segmenta financiranja zdravstvenih usluga. Generalno gledajući, fiksnim, ili zagarantiranim dijelom, financirat će se takozvani hladni pogon, koji omogućuje financijsku održivost ugovornih subjekata uključenih u Mrežu javne zdravstvene službe. Varijabilni dio, koji će biti limitiran, imat će za svrhu 13. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 4. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU, Brijuni 9. – 11. svibnja 2013. g. - 437 -
Siniša Varga
poticanje provođenja određenih postupaka, odnosno posebno plaćanje točno utvrđenih postupaka koje želimo poticati, te konačno omogućavat će financijsko ostvarenje u skladu sa stvarno odrađenim poslom. Treći dio čini „korektivni faktor“ koji će ovisiti o ključnim pokazateljima uspješnosti (KPI) i kvalitete (QI), a držimo da je najznačajniji za podizanje učinkovitosti i kvalitete zdravstvene zaštite, jer osim što će o njima ovisiti prihod ugovornih subjekata, istovremeno će omogućavati njihovu usporedivost (tzv. benchmarking) – pri čemu će se ustanove uspoređivati međusobno, ali i pratiti svoj napredak. Posljednja stavka novih ugovora odnosi se na tzv. ''bonuse'' koji imaju za zadatak pružatelje zdravstvenih usluga poticati na ulaganje dodane vrijednosti, odnosno ulaganje dodatnih napora u svrhu postizanja poželjnih obrazaca ponašanja. Načela novog modela ugovaranja u osnovi su jednaka za sve razine zdravstvene zaštite, no razlikovat će se u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u odnosu na u bolnice i specijalističkokonzilijarnu zdravstvenu zaštitu, s obzirom na specifičnosti djelatnosti unutar pojedinih razina. U primarnoj zdravstvenoj zaštiti planirani koncept ugovaranja je slijedeći: fiksni dio sastojat će se od troškova iznosa po osiguranoj osobi (glavarine) i hladnog pogona koji će se pravdati provođenjem dijagnostičko-terapijskih postupaka, a iznosit će oko 60% ukupnog iznosa koje ordinacije mogu prihodovati temeljem sklopljenog ugovora. Varijabilni dio obuhvaća dijagnostičko-terapijske postupke više razina složenosti (ovisno o djelatnosti), a razine ovise o potrebnim ulaganjima u edukaciju i/ili opremu. Nadalje, korektivni dio uključivat će pokazatelje uspješnosti i kvalitete, poput propisivanja lijekova na recept (poštivanje smjernica, potrošnja sredstava), stope bolovanja, neke organizacijske pokazatelje, čija zajednička karakteristika je jednostavnost, mjerljivost i dohvatljivost (iz e-kartona pacijenta i CEZIH-a, informacijskog sustava primarne zdravstvene zaštite). Posljednja stavka ugovaranja obiteljske medicine su bonusi koji će moći biti ostvareni kroz rad grupnih praksi, preventivne programe i tzv. program ''Pet zvjezdica''. Program ''pet zvjedica'' podrazumijeva dodatne usluge osiguranim osobama poput preventivnih programa, eNaručivanja, te obiteljskog savjetovališta. Za uvođenje pokazatelja kvalitete je predviđen period prilagodbe od godinu dana. Dva su glavna pokazatelja kvalitete: vođenje panela kroničnih bolesnika (hipertenzija, dijabetes, KOPB) i postojanje Knjige utisaka ili drugih oblika sustavnog praćenja zadovoljstva pacijenata. Njima se ostvaruje dodatnih 7,5% prihoda od zbroja prihoda glavarine i DTP-a. 85% novčanog iznosa QI nosi vođenje panela kroničnih bolesnika. Paneli sadrže strukturirane jednoobrazne podatke ranog otkrivanja rizičnih ponašanja i situacija uz praćenje nastalih komplikacija u kroničnih bolesnika. Oni se uvode zbog potrebe sustavnog evidentiranja, praćenja i liječenja kroničnih bolesnika. Novi modeli ugovaranja zdravstvene zaštite omogućavaju povećanje prihoda u djelatnosti opće/obiteljske medicine od 12% - 34% u odnosu na stari model, ovisno o veličini tima.
13. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 4. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU, Brijuni 9. – 11. svibnja 2013. g. - 438 -
Siniša Varga
Slika 3. Udio prihoda pri standardnom timu opće/obiteljske medicine, prema Novom modelu ugovaranja
Preventivni programi i obiteljska savjetovališta usluge su koje ne samo da potiču liječnike na ostvarivanje prihoda iznad iznosa glavarine, već stavljaju pacijenta u novu poziciju u odnosu na sustav. Naime, svjedoci smo sve veće stope bolesti krvožilnog sustava, pretilosti, prevelikog stresa te ostalih posljedica ''hazarderskog'' ponašanja osiguranika i njihove loše brige za vlastito zdravlje. Putem preventive osiguranici će dobiti mogućnost i motivaciju da aktivno sudjeluju u brizi za svoje zdravlje, postajući tako aktivni sudionici zdravstvenog sustava, a ne samo pasivni promatrači koji liječničke usluge traže onda kada je bolest već uznapredovala. Slika 4: Prikaz „idealnih” prihoda bollnica prema Novom modelu (stacionarno liječenje)
Kod financiranja bolnica, zajamčeni dio sastojat će se od fiksnog iznosa koji pokriva troškove hladnog pogona, a izračunat je temeljem poznatih prosječnih troškova liječenja prema 13. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 4. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU, Brijuni 9. – 11. svibnja 2013. g. - 439 -
Siniša Varga
kategorijama bolnica. Predviđeno je da u prvoj godini primjene taj fiksni iznos za bolnice iznosi 80% ukupnog prihoda, a u roku od 3 godine da se spusti na 70% ukupnog prihoda temeljem pružanja usluga iz obveznog zdravstvenog osiguranja. Varijabilni dio sadržavat će posebno ugovorene postupke, plaćanje pacijenata koji ne pripadaju određenoj ustanovi (nisu iz gravitirajućeg područja, ili stranci), te kao i do sad izvan – limitnih aktivnosti utvrđenih Državnim proračunom Republike Hrvatske. Korektivni dio iznosa zasniva se na ključnim pokazateljima uspješnosti i kvalitete kao i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Bonuse će bolnice moći ostvarivati temeljem provedene akreditacije, smanjenja listi čekanja, ključnih pokazatelja uspješnosti ikvalitete (KPI i QI), te privlačenja što većeg broja osiguranih osoba iz gravitirajućeg područja. U specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti nema zagarantiranog dijela već prihodi ovise o izvršenju s time da će oko 90% prihoda ovisiti o provedenim postupcima, a do 10% prihoda ovisiti o pokazateljima uspješnosti i kvalitete, te provedenoj akreditaciji. Novi model ugovaranja boliničke zdravstvene zaštite ima za cilj povećati dostupnost i kvalitetu bolničke zdravstvene zaštite onima koji ju trebaju, uskladiti prihode bolnica prema kategorijama i izvršenom radu, potaknuti rad i postići veću učinkovitost, a time i smanjiti Liste čekanja, te u konačnici smanjiti broj dana bolničkog liječenja.
3. ZAKLJUČAK Problem rastućih troškova za zdravstvo tiče se gotovo svih zemalja svijeta, u većem ili manjem obimu. Zadovoljavanje ukupne potražnje stanovništva za zdravstvenom zaštitom predstavlja veliki problem, iz razloga što je demografska slika stanovništva kao i porast kroničnih nezaraznih bolesti utjecao na generiranje znatno veće potražnje nego što je zdravstveni sustav u stanju ponuditi svojim pacijentima. Suvremeni životni stil podrazumijeva veću stopu prijevremene smrtnosti i onesposobljenosti uslijed nezdravih životnih navika. Posljedica nezdravog životnog stila reflektira se na sve dijelove zdravstvenog sustava, od većih izdataka iz zdravstvenog proračuna za liječenje bolesnika, do prekapacitiranosti bolničkog sektora i umanjenja uloge primarne zdravstvene zaštite koja bi trebala raditi na prevenciji teških oboljenja. Jedno od mogućih riješenja nalazi se prvenstveno u analizi zdravstvenog stanja populacije, temeljem čega bi se odredili prioriteti. Primarna zdravstvena zaštita trebala bi preuzeti ulogu ''gatekeepera'' koji bi provodio pažljivo odabrane preventivne aktivnosti, čime bi djelovao na posebno ranjive skupine te poboljšao kvalitetu njihovog života, ujedno smanjujući izdatke za bolničko liječenje.
LITERATURA [1] T. Šarić, Novi modeli ugovaranja zdravstvene zaštite, Stručni članak, 2013. [2] A. Šantek, Poslovni Dnevnik, Zdravstvo u Hrvatskoj: Bonusi za one koji će pružati dodatne usluge, 2012. [3] Godišnja izvješća o poslovanju Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, 1990. – 2012. [4] Hrvatski zavod za javno zdravstvo, Godišnja izvješća, 1990. – 2011.
NEW HEALTHCARE CONTRACTING MODELS NEW CONTRACTING MODELS FOR 2013.
Summary The Croatian Health Insurance Fund has recently presented its New Model for Contracting Health Services for the period 2013-2015. The aim of the New Model for Contracting Health Services is to influence the healthcare providers to stimulate changes in behavioural patterns and raise healthcare quality, as well as focus more on patients themselves through the organization’s policies. Healthcare providers are currently facing problems, such 13. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 4. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU, Brijuni 9. – 11. svibnja 2013. g. - 440 -
Siniša Varga
as hospital budget overruns and lack of clear clinical guidelines, while family practitioners are facing too much administration, lack of cooperation and coordination with the Health Insurance Fund, etc. Therefore, the new contracting models are expected to resolve many of the existing problems on all three levels of health care; primary, secondary and tertiary. The above contracting concept represent a new way of financing health care, and the main concept of the new model is based on four financial segments: fixed, variable, 'corrective' and 'bonuses'. The principles of the new contracting are basically the same for all three categories of health care. However, there are certain differences between family practices, consilliary outpatient care and hospitals. The new model of contracting aims at greater work efficiency, cost containment, and an individualized approach to patients, which all leads to greater patient satisfaction and high-quality care. Keywords: New contracting model, aim of health policy, hospital health care, primary health care, new method of financing
13. HRVATSKA KONFERENCIJA O KVALITETI I 4. ZNANSTVENI SKUP HRVATSKOG DRUŠTVA ZA KVALITETU, Brijuni 9. – 11. svibnja 2013. g. - 441 -