Protocolos de Atuação da Maternidade Dr. Alfredo da Costa - 3ª Ed. by Grupo Lidel

3.ª Edição

em Obstetrícia e Ginecologia «No ano em que celebra os seus 85 anos de existência, vem a Maternidade Dr. Alfredo da Costa editar mais um livro de protocolos clínicos que abrangem vastos aspetos da Medicina materna e fetal, desde o período pré-concecional. Não há melhor forma de comemorar essa data do que partilhar com os pares o fruto do trabalho clínico desta instituição, na vanguarda da assistência à mulher e ao recém-nascido no nosso país. Cumpre assim a Maternidade Dr. Alfredo da Costa uma das suas funções mais nobres e que, em conjunto com as práticas assistenciais e de investigação clínica, tão bem tem sabido desempenhar: a formação de profissionais e a circulação continuada da informação apenas é possível numa casa aberta para o mundo e alma mater de tantos que, numa diáspora constante ao longo de muitos e muitos anos, têm por todo o país espalhado os ensinamentos que aqui lhes inculcaram. Nestes 85 anos, no berço da Obstetrícia nacional, as práticas e atitudes primeiro, os protocolos em tempos mais chegados, têm mudado substancialmente, com o advento das novas informações científicas e com o impacto crescente das preocupações com a humanização dos serviços. Mas algo permanece imutável, porque presente na génese desta antiga e moderna instituição: a paixão por tratar e cuidar. Sempre melhor.» Gonçalo Cordeiro Ferreira

ISBN 978-989-752-311-3

9 789897 523113

www.lidel.pt

Diretor da Área da Mulher da Criança e do Adolescente (AMCA) Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC)

PROTOCOLOS DE ATUAÇÃO DA MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA

PROTOCOLOS DE ATUAÇÃO DA MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA 3.ª Edição

Índice Autores................................................................................................................. IX Prefácio................................................................................................................ X Abreviaturas/Siglas.............................................................................................. XI

Interrupção de Gravidez no Primeiro Trimestre.................................................. 3 Interrupção de Gravidez no Segundo Trimestre e na Morte Fetal <24 Semanas. 8 Aborto Recorrente................................................................................................ 12 Cerclage Cervical................................................................................................. 15 Gravidez Ectópica Tubária................................................................................... 18 Doença Gestacional do Trofoblasto..................................................................... 24 Rastreio Pré-Natal de Cromossomopatias........................................................... 28 Hipemerese Gravídica.......................................................................................... 33 Diabetes Gestacional............................................................................................ 36 – Diagnóstico e Reclassificação..................................................................... 36 – Vigilância, Tratamento e Parto..................................................................... 38 – Trabalho de Parto e Puerpério...................................................................... 42 – Cetoacidose Diabética ................................................................................ 44 – Hipoglicemia na Gravidez........................................................................... 48 Corticoterapia na Grávida com Diabetes............................................................. 53 Pré-Eclâmpsia...................................................................................................... 54 Síndrome HELLP................................................................................................. 60 Gravidez Múltipla – Recomendações de Vigilância............................................ 64 Infeções Urinárias na Gravidez............................................................................ 72 Infeção Congénita a Citomegalovírus.................................................................. 77 Toxoplasmose na Grávida.................................................................................... 81 Infeção pelo Vírus Varicela-Zóster na Gravidez.................................................. 85 Infeção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana................................................ 89 – Pré-Conceção............................................................................................... 89 – Vigilância na Gravidez................................................................................. 90 – Parto............................................................................................................. 94 Hepatites Víricas na Gravidez.............................................................................. 96 Restrição do Crescimento Fetal........................................................................... 102 – Abordagem na Restrição Precoce................................................................ 102 – Abordagem na Restrição Tardia................................................................... 107 Epilepsia e Gravidez............................................................................................ 111 Asma e Gravidez.................................................................................................. 115

Protocolos de Atuação da MAC

Protocolos de Actuação da MAC

Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

Protocolos de Atuação da MAC Índice

Patologia Tiroideia na Gravidez........................................................................... 120 Profilaxia da Endocardite Bacteriana Em Ginecologia e Obstetrícia.................. 126 Anemias............................................................................................................... 129 Drepanocitose e Gravidez.................................................................................... 134 Trombocitopenia na Gravidez.............................................................................. 139 Aloimunização Antiglóbulos Vermelhos Fetais................................................... 143 Insuficiência Renal Crónica na Gravidez............................................................. 147 Obesidade e Gravidez.......................................................................................... 152 Colestase Gravídica............................................................................................. 157 Parto Pré-Termo................................................................................................... 160 Rotura Prematura Pré-Termo de Membranas...................................................... 164 Corticoterapia Pré-Natal...................................................................................... 166 Neuroproteção com Sulfato de Magnésio............................................................ 168 Profilaxia da Infeção Perinatal a Streptococcus do Grupo B............................... 171 Via de Parto na Periviabilidade............................................................................ 174 Indução do Trabalho de Parto.............................................................................. 177 Parto Vaginal em Cesariana Anterior................................................................... 183 Distócia de Ombros.............................................................................................. 188 Parto Pélvico........................................................................................................ 194 Versão Cefálica Externa....................................................................................... 198 Hemorragia Pós-Parto.......................................................................................... 202 Reparação de Lacerações Perineais de Terceiro e Quarto Graus......................... 207 Inversão Uterina................................................................................................... 211 Morte Fetal ≥ 24 Semanas.................................................................................... 214 Febre Materna Intraparto..................................................................................... 218 Sépsis Materna..................................................................................................... 221 Inibição da Lactação........................................................................................... 226 Paragem Cardiorrespiratória na Grávida............................................................. 229 Anafilaxia............................................................................................................. 232

Protocolos de Atuação da MAC em Ginecologia Agressão Sexual................................................................................................... 239 Vulvovaginites...................................................................................................... 244 Infeções Sexualmente Transmissíveis.................................................................. 248 Doença Inflamatória Pélvica................................................................................ 258 Endometrites........................................................................................................ 262 Bartolinites e Quisto da Glândula de Bartholin................................................... 266 Implante Contracetivo de Etonogestrel Não Palpável.......................................... 269 Terapêutica Hormonal na Menopausa................................................................. 271 Hemorragia Uterina Anómala.............................................................................. 279

Protocolos de Atuação da MAC Índice

Espessamento Endometrial.................................................................................. 287 Terapêutica na Patologia Miomatosa................................................................... 291 Histeroscopia de Ambulatório.............................................................................. 295 Decisão de Via Cirúrgica para Histerectomia por Causa Benigna....................... 299 Tumores Anexiais................................................................................................. 302 Salpingectomia e Anexectomia – Eletivas ou Redutoras de Risco de Cancro de Ovário/Mama.............................................................................................. 306 Torção Anexial..................................................................................................... 309 Terapêutica Médica na Endometriose.................................................................. 313 Endometriose – Abordagem Cirúrgica................................................................. 317 Prevenção do Tromboembolismo......................................................................... 321 Profilaxia Antibiótica em Ginecologia................................................................. 326 Vigilância da Mulher Infetada pelo VIH.............................................................. 332 Infeções do Trato Urinário Recorrentes............................................................... 337 Incontinência Urinária......................................................................................... 343 Prolapso dos Órgãos Pélvicos.............................................................................. 349 Abordagem Inicial do Casal com Infertilidade.................................................... 355 Síndrome de Hiperestimulação Ovárica.............................................................. 359 Patologia Mamária Benigna................................................................................. 366 Mastites................................................................................................................ 373

VII

Autores

Assistentes Hospitalares e Internos de Obstetrícia/Ginecologia Abel Silva Marta Brito Cristina Guerreiro Abílio Lacerda Natacha Oliveira Cristina Nércio Alexandra Coelho Neuza Mendes Elsa Delgado Nisa Félix Ermelinda Pinguicha Alexandra Queirós Óscar Rebelo Fátima Palma Alice Cabugueira Patrícia Amaral Fátima Serrano Álvaro Cohen Paula Caetano Fazila Mahomed Ana Bello Pedro Sereno Filipa Alpendre Ana Bernardo Raquel Condeço Filomena Sousa Ana Catarina Massa Raquel Lopes Gonçalo Cardoso Ana Carocha Ricardo Mira Graça Pinto Ana Fatela Rita Torres Guida Gomes Ana Gonçalves Andrade Sandra Valdoleiros Inês Antunes Ana Isabel Machado Sara Coelho Isabel Nery Ana Teresa Martins Sara Rocha Isabel Nogueira Ana Teresa Marujo Sara Valadares Jader Cruz Bruno Carrilho Sílvia Vieira Joana Faria Carla Francisco Sofia Aguilar Joana Rebelo Carla Leitão Sofia Figueiredo Jorge Borrego Carlos Barros Sofia Rodrigues Lina Redondo Carlos Silva Tânia Meneses Lisa Vicente Carolina Carvalho Teresa Ventura Luísa Martins Catarina Frias Teresinha Simões Manuela Caetano Catarina Júlio Tereza Paula Gomes Margarida Enes Catarina Reis Vanessa Rosado Maria do Carmo Silva Catarina Vasconcelos Vânia Ribeiro Maria João Nunes Celina Ferreira Maria José Alves Clara Soares Maria José Bernardo Cláudia Rijo Outras especialidades Ana Alegria – Imuno-hemoterapia Augusta Borges – Medicina Interna Carminda Castanheira – Anestesia Frederico Ferronha – Urologia Inês Silveira Reis – Imagiologia Isabel Lavinha – Nutricionista

Protocolos de Atuação da MAC

Diretora Clínica Adjunta Ana Campos Coordenadora da Urgência de Ginecologia e Obstetrícia Clara Soares Responsável pelo Serviço de Medicina Materno-Fetal Maria José Alves Responsável da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia Ricardo Mira

Joana Sousa – Anestesia Leina Spencer – Anestesia Lino Patrício – Cardiologia Marta Jorge – Imuno-hemoterapia Natércia Candeias – Endocrinologia Rosário Marques – Anestesia

Prefácio

Como instituição vocacionada para o ensino e formação pré e pós-graduada, a Maternidade Dr. Alfredo da Costa cumpre uma função desde sempre associada aos seus 85 anos de existência, que se pauta pela divulgação das suas normas de atuação em múltiplas situações em Obstetrícia e Ginecologia. Conscientes de que a mudança temporal de práticas existe e deve acompanhar as novas evidências científicas, este é o momento sentido pelos profissionais como necessário para atualizar os conteúdos presentes neste livro. Mais uma vez, o envolvimento notável de todos os profissionais que aqui estão presentes traduz-se na capacidade de renovação, que deve pautar todas as instituições, onde a inovação e as boas práticas devem existir em simultâneo. Este livro é de todos e para todos. Desejamos sinceramente que o mesmo possa contribuir para o reforço do conhecimento e de práticas clínicas, contribuindo para uma homogeneização das mesmas a nível nacional.

Protocolos de Actuação da MAC

Ana Campos Diretora Clínica Adjunta Clara Soares Coordenadora da Urgência de Ginecologia e Obstetrícia Maria José Alves Responsável pelo Serviço de Medicina Materno-Fetal Ricardo Mira Responsável da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia

Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

Interrupção de Gravidez no Primeiro Trimestre Sara Coelho | Natacha Oliveira | Bruno Carrilho | Maria José Alves

Introdução A interrupção de gravidez realizada no primeiro trimestre, por vontade da mulher ou indicação médica, envolve várias etapas.

Aconselhamento e avaliação

Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

Abordar as diferentes opções relativas à gravidez; Informar sobre a obrigatoriedade do período de reflexão de pelo menos três dias; Avaliar antecedentes pessoais, obstétricos e anestésicos relevantes; Realizar ecografia (confirmar gravidez evolutiva in utero e idade gestacional); Uma vez confirmadas as circunstâncias que possibilitam a interrupção de gravidez, a mulher deverá receber as informações pertinentes, de acordo com o tempo de gestação, relativas a: métodos de interrupção da gravidez disponíveis (cirúrgico e medicamentoso), efeitos adversos, complicações, teratogenicidade, protocolo de vigilância, podendo escolher o método que preferir, desde que clinicamente adequado e disponível na instituição; Análises: hemograma, coagulação (se método cirúrgico), grupo de sangue, fator Rh, teste de Coombs indireto; Disponibilizar apoio de psicóloga e assistente social; Abordagem sobre contraceção.

Consentimento informado Deve ser entregue à grávida ou ao seu representante legal, sob a forma de texto, que deverá ser assinado antes da realização da interrupção de gravidez.

Métodos de interrupção

Interrupção medicamentosa da gravidez

A interrupção medicamentosa constitui uma alternativa segura e eficaz à interrupção cirúrgica. Pode ser realizada em ambulatório, em gravidez até idade gestacional <70 dias, na ausência de fatores de risco.

Indicações Preferência da mulher; Excesso de peso, obesidade (IMC >30)ou obesidade mórbida; Malformação uterina, útero fibromiomatoso ou cirurgia prévia ao colo do útero;

Aborto Recorrente Catarina Frias | Rita Torres | Isabel Nogueira | Fátima Serrano

Introdução Definição

Três ou mais perdas gestacionais espontâneas e consecutivas, antes da 24.ª semana gestacional. Afeta cerca de 1% dos casais.

Etiologia

O aborto recorrente (AR) é uma situação multifatorial e heterogénea. Apenas em 50% dos casos é possível identificar um fator associado. A idade materna na con‑ ceção e o número de perdas anteriores são os dois fatores de risco independentes mais importantes.

Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

Protocolo de estudo Devem ser colhidos e registados no diário clínico os seguintes dados da história e exame objetivo: História clínica

Dados maternos Idade IMC Doenças (autoimunes, endócrinas, antecedentes tromboembólicos, outras) Anomalias uterinas Infeções Exposições ambientais/profissionais

Antecedentes obstétricos Resultado de gestações anteriores Documentação detalhada das perdas gestacionais Malformações fetais/RCF Patologia hipertensiva Partos pré‑termo

História familiar Perdas gestacionais Anomalias congénitas Consanguinidade História médica, reprodutiva e familiar do cônjuge Profissão do cônjuge

Fatores comprovadamente associados ao aborto recorrente

Fator Cromossómico

Comentário Em 2‑5% dos casais com AR é identificada uma anomalia cromossómica num dos progenitores

Investigação

Abordagem

Análise citogenética do produto Aconselhamento de conceção (se falha terapêutica ou genético a partir da 3.ª perda) Cariótipo de sangue periférico do casal (situações de AR inexplicado ou estudo citogenético de produto de conceção com translocação cromossómica desequilibrada) (continua)

Cerclage Cervical Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

Tocólise perioperatória (Adequar segundo a indicação que motivou o procedimento, embora a inexistência de resultados estatísticos robustos que apoiem esta atitude). Cerclage indicada pela história clínica

Cerclage indicada por critérios ecográficos

Sem indicação para tocólise

Indometacina 100 mg retal 12/12 h, duas tomas, se contractilidade após procedimento

Indometacina 100 mg retal 12/12 h, duas tomas

Técnica cirúrgica Transvaginal Técnica Transabdominal

Técnica de McDonald

Fonte: Medicina Materno‑Fetal (5ª Ed.), Mendes da Graça, Lidel, 2017.

Técnica de Shirodkar

Fonte: Medicina Materno‑Fetal (5ª Ed.), Mendes da Graça, Lidel, 2017.

Cerclage de emergência

McDonald Shirodkar Laparotomia Laparoscopia

Avaliação em caso de suspeita de gravidez ectópica Apresentação clínica suspeita + DIG (+) + ETV inconclusiva

βhCG sérica

Massa anexial suspeita

Sem massa anexial suspeita ou SG in utero

Tratamento GE

βhCG + ETV em 48 h

GIU

βhCG em 48 h

Plateau ou ↑ ligeiro

Aumento ≥ 53%

Diminui

ETV após uma semana (documentar gravidez)

ETV

Gravidez não evolutiva

Sem GIU Massa anexial suspeita

GIU βhCG aumenta ou plateau

βhCG diminui

Tratamento GE

Gravidez não evolutiva

βhCG semanal até < 5 mUI/ml*

Tratamento GE

* Avaliação mais espaçada se baixa suspeita de GE.

Tratamento

Gravidez Ectópica Tubária Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

< 1500 mUI/ml

> 1500 mUI/ml

O nível de atividade de uma GE é o principal fator na escolha do tratamento adequado. O score de Fernandez é útil na decisão terapêutica. Cálculo do score de Fernandez (todas as variáveis devem ser avaliadas no mesmo dia – D1)

1 Idade gestacional (dias) Dor abdominal Hematossalpinge (cm) (a) Hemoperitoneu (ml) (b) βhCG (mUI/ml) Progesterona (ng/ml)

≥49 Ausente <1 0 <1000 <5

2 43-48 Provocada 1-3 1-100 1000-5000 5-10

3 ≤42 Espontânea >3 >100 >5000 >10

(a) Diâmetro ecográfico transversal médio; (b) a x b x c Adaptado de Fernandez, H. (1991). Human Reprod., 6, pp. 995-998.

Mesmo em situações em que o rastreio de aneuploidias seja realizado por outro método (por exemplo, cffDNA) ou em que o casal não aceite qualquer forma de rastreio, a ecografia do primeiro trimestre não deve ser dispensada.

O objetivo principal do rastreio é calcular o risco individual de cada feto para as trissomias 21, 18 e 13. Consiste na avaliação combinada da idade materna, marcadores ecográficos e marcadores bioquímicos no soro materno. É realizado entre os 45-84 mm de comprimento craniocaudal do feto (ou aproximadamente 11-13 semanas e seis dias). Porém, os marcadores bioquímicos podem ser avaliados a partir da 10.ª semana. Os marcadores ecográficos avaliados são: A translucência da nuca (TN); A presença ou ausência do osso nasal (ON); A presença ou ausência de regurgitação na válvula tricúspide (RT); O índice de pulsatilidade do ducto venoso (IPDV). Para a adequada avaliação destes marcadores são necessárias certificação e auditoria periódica. Os marcadores bioquímicos avaliados são: a fração beta da gonadotrofina coriónica humana (βhCG) e a proteína plasmática-A associada a gravidez (PAPP-A). É importante a correção dos resultados por fatores que interferem nos níveis séricos destes metabólitos (por exemplo, idade materna, etnia, peso materno, entre outros), convertendo os valores obtidos para múltiplos da mediana (MoM). O fator de crescimento placentar (PlGF) também pode ser utilizado como um marcador para a trissomia 21, contudo, este não é utilizado, de momento, na nossa instituição. As diferentes combinações dos marcadores previamente descritos apresentam diferentes taxas de deteção e falsos positivos. Comparativo entre diferentes métodos de rastreamento de trissomia 21

Taxa de deteção (%)

Taxa de falso positivo (%)

Idade materna + TN

Idade materna + TN + βhCG e PAPP-A

93-96

2,5-3

0,1

60-70

Idade materna

Idade materna + TN + MEA + βhCG e PAPP-A **

cffDNA Bioquímica 2.º trimestre **

Rastreio Pré-Natal de Cromossomopatias Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

Rastreio combinado de cromossomopatias

MEA: marcadores ecográficos adicionais: ON, RT, IPDV.

Hiperemese Gravídica Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

Internamento/sem tolerar via oral: Solicitar sempre avaliação por parte da psicologia; ÌÌ Desidratação: ÌÌ Soro dextrosado a 5 % em NaCl 45%/lactato de Ringer + tiamina 100 mg/ –– dia (2/3 dias) + polivitamínico, acido fólico, vitamina B6; Ondansetron 4 mg EV (8/8 h) ou metoclopramida 10 mg EV (6/6 h ou –– 8/8 h); Se refratária a toda a terapêutica: ÌÌ Clorpromazina – 25‑50 mg EV ou IM de 6/6 h; –– Corticoterapia: –– –– 1.º dia – 16 mg metilprednisolona EV de 8/8 h por 48‑72 h; –– 3.º dia – 40 mg prednisolona oral (20+20); –– 4.º dia – 20 mg prednisolona oral por 3 dias (10+10); –– 7.º dia – 10 mg prednisolona oral por 3 dias (5+5); –– 10.º dia – 5 mg prednisolona oral por 7 dias. Nota (corticoterapia): caso não haja melhoria da sintomatologia a terapêutica pode ser parada sem desmame. Caso haja resultados deve ser mantido esquema.

Hipocaliemia Hipercaliemia

Hiponatremia

Hipernatremia

Hipomagnesemia Hipocalcemia

(Após correção de hipomagnesemia) 34

Alterações eletrolíticas Veia periférica – até 40 mEq (evitar soros com glicose) Ritmo de perfusão – 10 mEq/h Remoção de potássio: Diuréticos de ansa (furosemida 1 mg/kg) ÌÌ Redistribuição celular: 10 U insulina rápida em 500 ml de soro glicosado 5% em perfusão 15‑20 min ÌÌ Nebulização 5 mg (1 ml) Salbutamol durante 30 min ÌÌ Antagonistas dos efeitos cardíacos (quando K >6,5 ou alterações no ECG): 10 ml de gluconato de Ca a 10% em perfusão a 2‑3 min ÌÌ Soro hipertónico em pequeno volume – SF com NaCl hipertónico Calcular o volume de soro necessário com a fórmula: Soro (L) = Δ desejada Na+ x (água corporal + 1) Na+ soro ‑ Na+ doente Água corporal total = 0,5 x peso Soro fisiológico (NaCl a 0,9% ) = 154 mEq/l de Na+ Ampola NaCl hipertónico a 20% = 20 ml x 3,4 mEq/ml = 68 mEq de Na+ Hipernatremia hipovolémica: 1.º soro fisiológico  2.º água livre ou soros hipotónicos ÌÌ Hipernatremia euvolémica: Solutos hipotónicos ou água livre ÌÌ Hipernatremia hipervolémica: Água ou soro glicosado a 5% associados a furosemida – 0,5 a 1 mg/k de peso ÌÌ 1 ampola diluída em 100 ml de soro fisiológico a correr em 30 min (16 mEq numa solução a 10% em 10‑20 min  8 mEq 100 ml/h) 1‑2 g de gluconato de Ca em 5 ml de dextrose 5% em 10‑20 min

As alterações do crescimento fetal e/ou da quantidade de LA em ecografia das 28 semanas devem implicar ajuste terapêutico.

(1)

Vigilância preconizada na DG diagnosticada no segundo trimestre

3.º trimestre

Consulta de obstetrícia a cada 2‑4 semanas até às 36‑37 semanas e depois semanalmente; Análises 3.º trimestre + HbA1c Ecografia fetal às 32 semanas e às 37‑38 semanas para estimativa ponderal fetal A cardiotocografia (CTG) deverá ser realizada no termo em grávidas com bom controlo metabólico e sem terapêutica farmacológica. Nos restantes casos a decisão deve ser individualizada

Na avaliação do crescimento fetal deverá considerar‑se, para além da estimativa ponderal fetal, a existência de discrepância entre o perímetro cefálico e abdominal – fator de risco para morbilidade perinatal e trauma no parto.

Diabetes Gestacional Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

Vigilância preconizada na DG diagnosticada no primeiro trimestre Consulta de obstetrícia mensal 1.º trimestre Análises 1.º trimestre + HbA1c Rastreio combinado 1.º trimestre (11‑13 semanas + 6 dias) Consulta de obstetrícia mensal Ecografia morfológica entre as 20‑22 semanas (ênfase para a área cardíaca) Ecocardiografia fetal entre 20‑24 semanas (se difícil, controlo metabólico ou uso de 2.º trimestre terapêutica farmacológica <20 semanas) Análises 2.º trimestre Ecografia fetal às 28 semanas (avaliar crescimento fetal e LA)(1) Consulta de obstetrícia a cada 2‑4 semanas até às 36‑37 semanas e depois semanalmente Análises 3.º trimestre; Ponderar avaliação ecográfica a cada 4‑ 6 semanas 3.º trimestre Ecografia fetal entre as 37‑38 semanas para estimativa ponderal fetal A cardiotocografia (CTG) deverá ser realizada no termo em grávidas com bom controlo metabólico e sem terapêutica farmacológica. Nos restantes casos, a decisão deve ser individualizada

Tratamento Tratamento nutricional: Instituir a todas as grávidas; ÌÌ Se após 1‑2 semanas os objetivos glicémicos não forem globalmente atingi‑ ÌÌ dos, deverá ser iniciada terapêutica farmacológica – referenciar à consulta de Endocrinologia; Tratamento farmacológico – antidiabéticos orais: Metformina – biguanida; categoria B: ÌÌ Atravessa a placenta, sem efeitos teratogénicos demonstrados; –– Segura e eficaz – associa‑se a menor aumento ponderal, mas mais parto –– pré‑termo;

Tratamento A abordagem terapêutica difere de acordo com o estado de consciência da grávida. Durante a correção deve ser avaliado frequentemente o bem‑estar fetal.

Abordagem terapêutica da hipoglicemia na grávida consciente Diabetes Gestacional Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

Hipoglicemia ligeira

Autoterapêutica Administrar: Hidratos de carbono de absorção rápida (bolachas, pão com queijo/fiambre)

Hipoglicemia grave

Domicílio

Hospital

Administrar: 1 mg glucagon SC/IM

Administrar: 1 mg glucagon SC/IM e/ou Bólus dextrose EV 30% (2 ampolas 20 cc)

Glicemia <60 mg/dl

Glicemia 60-100 mg/dl

Administrar: Dextrose 10%, 500 cc SF a 100 cc/h

Administrar: Dextrose 5%, 500 cc SF a 100 cc/h

Dosear glicemia de 5/5 min

Se glicemia ≥150 mg/dl: Substituir soro (dextrose a 5% ou SF)

Se glicemia ≥150 mg/dl: Substituir para SF

Serologia materna compatível com infeção primária

Anomalia ecográfica (a exclusão da infeção materna só é possível quando IgG e IgM CMV são negativos)

Consulta DPN ACONSELHAMENTO e consentimento informado Opção DPN Estudo imagiológico (ecografia, RMN)

Estudo invasivo

Anomalias do SNC: Microcefalia Ventriculomegalia Calcificações intracranianas Hipoplasia do cerebelo Lesões hemorrágicas Hiperecogenicidade periventricular Aderências intraventriculares Anomalias da sulcação Anomalias extra SNC: Restrição de crescimento fetal Oligoâmnios Placentomegalia/calcificações placentares Hepatoesplenomegalia Ascite/hidrópsia Cardiomegalia Derrame pleural Anemia fetal Intestino hiperecogénico

Amniocentese (pesquisa PCR CMV no LA) IG >21 sem e 6-8 semanas após infeção Vigilância ecográfica (4/4 semanas)

Negativa

Positiva

ACONSELHAMENTO

Avaliação do prognóstico: Estudos de Imagem: ecografia, neurossonografia e RMN-CE Cordocentese: carga viral e contagem plaquetar

Infeção Congénita a Citomegalovírus Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

Diagnóstico, avaliação do prognóstico e tratamento da infeção fetal

Diagnóstico pós-natal

Nota: Fatores de mau prognóstico: Anomalias do SNC major Hidrópsia Trombocitopénia (<100.000 plaquetas) Carga viral elevada

Bom prognóstico: Terapêutica com valaciclovir (categoria B US-FDA) 2 g de 6/6 h até ao parto Avaliação materna: reforço hídrico + monitorização da função renal Vigilância ecográfica de 2/2 s e RMN às 32 s Após o parto colher sangue do cordão umbilical para carga viral, hemograma com plaquetas, função hepática e IgM CMV

Mau prognóstico: Considerar IMG

Asma e Gravidez Sofia Aguilar | Augusta Borges | Teresa Ventura

Introdução A asma afeta 4 a 8% das gestações. Estima‑se que, durante a gravidez, se agrave em 1/3 dos casos e melhore em 1/3. Quando ligeira ou moderada, mas bem controlada, o prognóstico materno‑fetal é bom. Se grave ou mal controlada, pode associar‑se a várias complicações obstétricas (parto pré‑termo – PPT, restrição do crescimento fetal – RCF, pré‑eclâmpsia – PE, mortalidade perinatal). Os riscos da asma sinto‑ mática ou com exacerbações superam os associados à medicação, sendo o trata‑ mento na gravidez idêntico ao recomendado para a população adulta não grávida.

Ligeira intermitente

Degrau 1 Tratamento apenas em SOS (β2 agonista de curta ação)

Persistente

Degrau 2

moderada

Persistente grave

Degrau 3

Tratamento crónico

Persistente

Tratamento em SOS

ligeira

Degrau 4

Degrau 5 Degrau 6

1.ª linha: corticoterapia inalatória de baixa dosagem Alternativa: antileucotrieno ou teofilina 1.ª linha: corticoterapia inalatória de baixa dosagem + β2 agonista de longa ação ou corticoterapia inalatória de média dosagem Alternativa: corticoterapia inalatória de baixa dosagem + antileucotrieno ou teofilina 1.ª linha: corticoterapia inalatória de média dosagem + β2 agonista de longa ação Alternativa: corticoterapia inalatória de média dosagem + antileucotrieno ou teofilina 1.ª linha: corticoterapia inalatória de alta dosagem + β2 agonista de longa ação Corticoterapia inalatória de alta dosagem + β2 agonista de longa ação + corticoterapia oral

Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

Tratamento medicamentoso da asma em “degraus”

Adaptado de National Heart, Lung, and Blood Institute; National Asthma Education and Prevention Program ‑ Expert Panel Report 3n(2007). Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.

Se asma bem controlada: manter medicação do degrau atual; Se asma mal controlada: avançar um degrau; Se asma muito mal controlada: considerar esquema curto de corticoterapia oral, avançar um a dois degraus.

115

Pressão suprapúbica sobre o ombro anterior em direção à face/esterno fetal ÌÌ (Fig. 1);

Figura 1. Pressão suprapúbica

Manobras secundárias: Extração do membro superior posterior (tração pelo pulso/mão) (Fig. 2); ÌÌ Manobra de Wood: pressão sobre a face anterior do ombro posterior com ÌÌ rotação posterior (Fig. 3); Manobra de Rubin: pressão sobre a face posterior do ombro posterior com ÌÌ rotação anterior (Fig. 4); Manobra de Gaskin (de “quatro”): com tração para baixo do ombro posterior ÌÌ OU para cima do ombro anterior;

Distócia de Ombros Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

Não exercer pressão fúndica; ÌÌ

Figura 2. Extração do membro superior posterior

189

Figura 2. Manobra de Mauriceau-Smellie-Veit

Parto Pélvico Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

Figura 1. Técnica de Burns-Marshall

Figura 3. Aplicação de fórceps de Piper

Bibliografia Bergenhenegouwen LA, Meertens IJ, Schaaf J et al. (2014). Vaginal delivery versus caesarean section in preterm breech delivery: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 172:1-6. Hofmeyer GJ. (2017). Delivery of the fetus in breech presentation. Disponível em www. uptodate.com. Acedido em 11 de outubro de 2017. Hofmeyer GJ. (2017). Overview of issues related to breech presentation. Disponível em www. uptodate.com. Acedido em 11 de outubro de 2017. Impey LWM, Murphy DJ, Griffiths M, Penna LK on behalf of the Royal College of Obstetri‑ cians and Gynaecologists. (2017). Management of Breech Presentation. BJOG; 124: e151-e177. James DK, Steers PJ, Weiner CP, Gonik B. (2011). High Risk Pregnancy. Management options. 4th edition. Elsevier Saunders.

197

Inversão Uterina Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

Figura 1. Manobra de Johnson 9. Se necessário proceder à administração EV de uterorrelaxantes: NTG (1.ª linha) – bólus 50‑500 μg em 60 segundos (5 μg/ml); se necessário, repete até 4 doses de 50 μg; Sulfato de Mg2+ – 4 a 6 g em15‑20 minutos; Terbutalina – 0,25 mg EV/SC; 10. P roceder a dequitadura manual (deve ser sempre realizada após a redução manual); 11. Após redução, administrar agentes uterotónicos para prevenir a reinversão uterina: 1.ª linha – ocitocina (20‑ 40 U em 1000 cc de solução cristaloide a 150‑200 ml/h); 2.ª linha – misoprostol (800 μg vaginal/retal); 3.ª linha – dinoprostona (20 mg retal). Se falha/recidiva da redução manual – correção cirúrgica sob anestesia geral: Via vaginal (incisão do anel cervical): Método de Spinelli (colpohisterotomia anterior mediana); ÌÌ Método de Cascarides (colpohisterotomia posterior); ÌÌ Via abdominal (laparotomia): Técnica de Huntington (1.ª linha); ÌÌ Técnica de Haultain – histerotomia posterior mediana; ÌÌ Técnica de Ocejo – histerotomia anterior mediana; ÌÌ Histerectomia (último recurso). ÌÌ

Antibioterapia profilática Cefazolina (2 g EV em toma única). Se alergia à penicilina, dose única de clinda‑ micina + gentamicina. Bibliografia ACOG. (2006). Practice Bulletin: Postpartum Hemorrhage. Obst & Gynecol, 108(4), pp. 1039 ‑1047. Anderson J. (2007). Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Familly Physician, 75(6), pp. 875‑882. Beringer R, Patteril M. (2004). Puerperal Uterine Inversion and Shock. Brit J Anaesthesia, 92(3), pp. 439‑441.

212

Paragem Cardiorrespiratória na Grávida Protocolos de Atuação da MAC em Obstetrícia

Nota: ABCDE – airway breathing circulation disability exposure; AEsP – atividade elétrica sem pulso; ECG – eletrocardiograma; FC – frequência cardíaca; FV – fibrilhação ventricular; PA – pressão arterial; SBV – suporte básico de vida; TV – taquicardia ventricular; SpO2 – saturação periférica de oxigénio.

230

Figura 1. Desvio superior e lateral esquerdo do útero Figura 2. Desvio superior e lateral esquerdo do útero com a técnica de uma mão (à direita da paciente) com a técnica de duas mãos (à esquerda da paciente) Durante a reanimação devem ser efetuadas compressões torácicas de qualidade na metade superior do esterno. Deve ser trocado o reanimador nas compressões a cada dois minutos, minimizando interrupções. Administrar oxigénio durante a reanimação por insuflador manual com máscara facial, até à entubação traqueal, que só deve ser efetuada por profissionais com experiência na abordagem da via aérea na grávida. A partir do momento da entubação as compressões torácicas devem ser contínuas ao mesmo ritmo (100 bpm). Devem ser sempre ponderadas as causas possíveis para PCR na grávida e instituída terapêutica dirigida. Não devem ser excluídos fármacos por risco teratogénico, nem alterar doses por causa gestacional. A Tabela que se segue lista as possíveis causas de PCR na população obstétrica.

Protocolos de Atuação da MAC em Ginecologia

Definição Caracteriza‑se pela infeção do trato genital superior, podendo envolver o útero, trompas de Falópio, ovários e estruturas pélvicas adjacentes.

Protocolos de Atuação da MAC em Ginecologia

Etiologia A infeção provém da ascensão de microrganismos através do canal cervical. Agen‑ tes sexualmente transmissíveis, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoea, são frequentemente isolados, mas estudos recentes demonstram a sua presença em menos de 50% dos casos. Em 30‑ 40% é polimicrobiana. Microrganismos que comprometem a flora vaginal (anaeróbios, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae, bacilos gram‑negativo entéricos e Streptococcus agalactiae) estão associados a doença inflamatória pélvica (DIP). Outros como citomegalovírus (CMV), Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium e Ureaplasma urealyticum também foram identificados nalguns casos.

Fatores de risco Idade <25 anos; Múltiplos parceiros sexuais (mais de dois em 30 dias); Novo parceiro sexual (<30 dias); Status socioeconómico baixo; Antecedentes de DIP; Doença sexualmente transmissível (C. trachomatis ou N. gonorrhoea); Dispositivo intrauterino (DIU); Procedimentos ginecológicos invasivos.

Complicações O diagnóstico e tratamento precoce da DIP diminuem o risco de complicações a curto e longo‑prazo. DIP recorrente; Dor pélvica crónica; Infertilidade; Gravidez ectópica; Síndrome de Fitz‑Hugh‑ Curtis (peri‑hepatite).

258

Hemorragia pós‑menopausa

Espessamento endometrial Difuso Focal

≥5 mm Sintomas ou fatores de risco

≥15 mm Sintomas Fatores de risco

Biópsia endometrial (p.ex., Pipelle®), se espessamento difuso Histeroscopia

Não Vigilância ecográfica 6 M  1 A 2 A Não

Atuar de acordo com achados

Aumento dimensões Sintomas de novo Características suspeitas Fatores de risco de novo

Hemorragia pré‑menopausa

Pedir diagnóstico imunológico de gravidez (DIG) para exclusão de gravidez. Espessamento endometrial Focal

Sintomas Fatores de risco

Difuso

Não

Homogéneo

Heterogéneo

CHC ou progestativo (cíclico vs. contínuo)

Histeroscopia

Mantém CHC ou progestativo (cíclico vs. contínuo)

Espessamento Endometrial Protocolos de Atuação da MAC em Ginecologia

Ecografia transvaginal (ETV): LE com espessamento difuso >4 mm  histeroscopia vs. biópsia endome‑ ÌÌ trial (por exemplo, Pipelle®); LE com espessamento focal  histeroscopia (para visualização direta e ÌÌ eventual biópsia dirigida); LE ≤4 mm  manter vigilância. Histeroscopia se HUA persistente. ÌÌ

Diminui espessamento

Biópsia endometrial (p.ex., Pipelle®) Histeroscopia Atuar de acordo com achados

3 meses

Reavaliação ecográfica pós-menstrual

Mantém espessamento Características suspeitas

289

Algoritmo de decisão para via cirúrgica de histerectomia Acesso vaginal ao útero adequado?

Não

Há condições para a via laparoscópica?

Útero ≤16 semanas?

Sim

Não Sim É possível usar técnicas para redução de volume?

Útero de grandes dimensões? Não

Sim Histerectomia laparotómica

Suspeita de patologia extrauterina? Sim Sim

Acessível por via vaginal?

Não

Acessível por via laparoscópica?

É possível usar técnicas para redução de volume? Sim

Não

Sim

Histerectomia laparoscópica

Histerectomia vaginal Bibliografia

AAGL. (2011). Position statement: route of hysterectomy to treat benign uterine disease. J Minim Invasive Gynecol, 18(1), pp. 1‑3. ACOG. (2017). Committee Opinion No. 701: Choosing the route of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol, 129, pp. e155‑e159. DeLancey J et al. (2013). Selecting the route for hysterectomy: A structured approach. Contemporary OB/GYN. Kovac R. (2013). Evidence‑Based Hysterectomy. Gynecol Obstet, 3, p. 1. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A et al. (2009). Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev, 3:CD00 Rock J, Jones H. (2015). Te Linde’s – Operative Gynecology, 11th Ed. Lippincott Williams and Wilkins. Walters M. (2017). Choosing a route of hysterectomy for benign disease. Disponível em www. uptodate.com.

Decisão de Via Cirúrgica para Histerectomia por Causa Benigna Protocolos de Atuação da MAC em Ginecologia

Sim

301

Prevenção do Tromboembolismo Gonçalo Cardoso | Ana Gonçalves Andrade | Augusta Borges

Em doente cirúrgica Fatores de risco: Estadia hospitalar prolongada; Idade avançada; História de evento tromboembólico; Doença oncológica; Imobilização; Obesidade; Sépsis; Presença de acesso venoso central; Gravidez/puerpério; Estado de hipercoagulabilidade herdado/adquirido.

Valor do risco

1 ponto

2 pontos

3 pontos

5 pontos

Idade entre 41 e 60 anos Cirurgia minor IMC >25 kg/m2 Edema membros inferiores Varizes membros inferiores Gravidez/puerpério Aborto espontâneo inexplicado/ recorrente COC ou terapêutica hormonal Sépsis (<1 mês) Doença pulmonar grave, incluindo pneumonia (<1mês) Função pulmonar alterada Insuficiência cardíaca congestiva Doença inflamatória intestinal Acamada

Idade entre 61 e 74 anos Cirurgia artroscópica Cirurgia por laparotomia (>45 min) Cirurgia laparoscópicas (>45min) Doença oncológica Acamada (>72 h) Cateter venoso central

Idade >75 anos Tromboembolismo venoso anterior História familiar de tromboembolismo Fator V Leiden Gene da protrombina Anticoagulante lúpico Ac anticardiolipina Homocisteína sérica elevada

AVC (<1 mês) Artroplastia eletiva Fratura da bacia, pelve ou fémur Lesão coluna vertebral (<1 mês)

Protocolos de Atuação da MAC em Ginecologia

O modelo de cálculo de risco tromboembólico cirúrgico mais utilizado é o score de Caprini:

Interpretação

Categoria de risco Muito baixo Baixo Moderado Elevado

Pontuação

Risco estimado de evento tromboembólico na ausência de profilaxia (%)

0 1a2 3a4 >5

<0,5 1,5 3 6

321

POP‑Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification system) C

Legenda da figura: D

Ba Aa

Prolapso dos Órgãos Pélvicos Protocolos de Atuação da MAC em Ginecologia

Ap hg

Bp ctv

Aa hg Ap

Ba cp Bp

C ctv D

Aa – parede anterior a 3 cm do hímen (-3 a +3 cm) Ba – ponto mais prolapsado da parede anterior (-3 a ctv) C – colo ou cúpula vaginal hg – hiato genital cp – corpo perineal ctv – comprimento total da vagina Ap – parede posterior a 3 cm do hímen (-3 a +3 cm) Bp – ponto mais prolapsado da parede posterior (-3 a ctv) D – fundo de saco posterior

Fonte: Ginecologia Básica em Medicina Familiar, Neves J, Lidel, 2016.

A aplicação POP-Q Interactive Assessment Tool da American Urogynecologic Society permite a quantificação e demonstração do POP Pontos anatómicos avaliados no POP‑Q

Medir em cm a distância dos seguintes pontos em relação ao hímen, durante manobra de Valsalva (negativos se acima do hímen e positivos se abaixo)

Variação

Na parede vaginal anterior: 3 cm acima do meato uretral externo

‑3 cm até + 3 cm

Ponto mais descido da parede vaginal anterior(1)

‑3 cm até + ctv

Ponto mais descido do colo ou cúpula vaginal

± ctv

Fundo de saco posterior (se colo do útero presente)

± ctv

Na parede vaginal posterior: 3 cm acima do hímen

‑3 cm até + 3 cm

Ponto mais descido da parede vaginal posterior(1)

‑3 cm até + ctv

ctv

Comprimento total da vagina

‑‑

Hiato genital (do meato uretral externo até ao hímen)

‑‑

Corpo perineal (do hímen até ao ânus)

‑‑

Medir em cm os seguintes segmentos

Ponto Ba e Bp localizam-se na parede vaginal correspondente, entre cúpula vaginal/colo e ponto Aa e Ap respetivamente. Adaptado de Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:11–12. (1)

350

Algoritmo I – Avaliação de corrimento mamilar Aparência do corrimento mamilar

(1) Associado a alterações fibroquísticas. Purulento associado a ectasia ou obstrução parcial ductal

Leitoso, bilateral(1)

Tranquilizar paciente; se idade >35 A e/ou antecedentes familiares de cancro da mama fazer mamografia + eco

Galactorreia(1)

Idiopático Hiperprolactinemia – fármacos, adenoma da hipófise, distúrbios hipotalâmicos, hipotiroidismo, disfunção metabólica (hepática, renal) Estimulação neurogénica (mamilar)

Se alterações imagiológicas: Algoritmo IV Doseamento PRL/Avaliação da função tirodeia / RMN craniana se suspeita de prolactinoma

Rever medicação: α-Metildopa, antidepressivos (p. ex.: fluoxetina), cimetidina, fenotiazinas e outros antipsicóticos (haloperidol, risperidona), metoclopramida, riserpina, verapamil, opiáceos, ACO

Unilateral, unicanalicular / espontâneo / incolor, seroso / hemático / /pós-menopausa Suspeição de malignidade (5-15%)(3), mas causas mais comuns são papiloma intraductal (52-57%), ectasia ductal (14-32%) e infeção (5-10%) Fazer mamografia / eco / citologia(2) / galactografia(2) ± RMN A abordagem cirúrgica é diagnóstica e terapêutica e constitui a única forma segura de excluir malignidade: Microductomia Exérese de galactóforos

123

Patologia Mamária Benigna Protocolos de Atuação da MAC em Ginecologia

Multiductal / presente só na aspersão / amarelado, verde, cinza, castanho(1)

No caso de se pretender inibição de lactação pós‑gravidez sugere‑se:  Cabergolina 0,5 mg (Dostinex®) 2 cp toma única. Melhor tolerabilidade que bromocrip‑ tina, pelo que deve ser 1.ª escolha terapêutica;  Bromocriptina 2,5 mg (Parlodel®) 1 cp 12/12 h, 15 dias. Se má tolerância ½ cp de 6/6 h (sintomatologia extrapiramidal, náuseas, tonturas, cefaleias). (2) Exames com baixa sensibilidade e especificidade. (3) A doença maligna mais frequentemente associada a corrimento mamilar, na ausência de outros achados, é o carcinoma ductal in situ. (1)

367

Algoritmo III ‑ Avaliação de tumores mamários Massa palpável

Patologia Mamária Benigna Protocolos de Atuação da MAC em Ginecologia

Nódulo? Empastamento suspeitos?

Mamografia + eco se >30 A Eco se <30 A

Sim

Imagiologia negativa ou risco pessoal de cancro elevado(7)

Quisto único simples

Lesão sólida ou quisto complexo

Ponderar biópsia

Aspiração se sintomático

Algoritmo IV Caixa “Biópsia Dirigida”

Não

Reavaliação 4-6 s (após 1 ciclo) Mamografia + eco se >30 A Eco se <30 A

Citologia positiva/ massa residual?

Não

Recorrência?

Sim Sim

Biópsia excisional Alterações valorizáveis?

Não

Reavaliar 2-3 meses após menstruar

Persistência de sintomas?

Não

Rastreio normal

Sim Algoritmo IV

Sim

Fatores de risco usados na calculadora NCI Breast Cancer Risk Assessment Tool ‑ Gail Model (disponível em https://www.cancer.gov/bcrisktool/):  Idade atual; número prévio de biópsias benignas; idade da menarca; história pessoal de hiperplasia atípica; nuliparidade ou idade da 1.ª gravidez; raça (risco calculado não é tão correto para não caucasianas. Contudo a raça não é dos fatores mais importantes); número de familiares em 1.º grau com cancro de mama;  Esta calculadora não tem em conta predisposição genética (como BRCA1/BRCA2) nem his‑ tória pessoal de cancro da mama. (7)

370

3.ª Edição

ISBN 978-989-752-311-3

9 789897 523113

www.lidel.pt

Diretor da Área da Mulher da Criança e do Adolescente (AMCA) Centro Hospitalar de Lisboa Central (CHLC)

PROTOCOLOS DE ATUAÇÃO DA MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA

PROTOCOLOS DE ATUAÇÃO DA MATERNIDADE DR. ALFREDO DA COSTA 3.ª Edição