Urgências Psiquiátricas by Grupo Lidel

20mm

12cm x 18,5cm

Esta obra nasce de uma necessidade de orientação e consulta rápida e prática aquando do exercício nas urgências da área da Psiquiatria. Escrita por uma equipa maioritariamente composta por médicos da área da Saúde Mental, tem como objetivo ser útil em situações de atuação imediata, procurando apresentar soluções concretas. Dirigido não apenas a médicos da área da Psiquiatria, mas também a médicos de família, internistas, ou quaisquer outras especialidades que possam necessitar de atuar utilizando conhecimentos práticos nesta área, é intenção dos autores que este livro permita um mais confiante exercício clínico por parte dos profissionais e, consequentemente, uma melhor prestação de cuidados de saúde aos doentes.

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Conceitos Gerais/Abordagem Clínica Situações de Urgência Casos Específicos Tabelas de Consulta Rápida

ISBN 978-989-752-314-4

9 789897 523144

www.lidel.pt

Livros de bolso

Henrique Prata Ribeiro / André Ponte

A o b ra e n co nt ra - s e d i v i d i d a n a s s e g u i nte s p a r te s :

Urgências Psiquiátricas

12cm x 18,5cm

Urgências Psiquiátricas Henrique Prata Ribeiro André Ponte

ÍNDICE GERAL

Autores ........................................................................................................... VII Prefácio........................................................................................................... XIII J. L. Pio Abreu

Siglas e abreviaturas....................................................................................... XVII Nota Introdutória ............................................................................................ 1 Henrique Prata Ribeiro, André Ponte

III. Conceitos Gerais/Abordagem Clínica................................................. 3 1. Avaliação psiquiátrica em Urgência ........................................................ 5 Amélia Aleixo, Rui Durval

2. Exclusão de causa não psiquiátrica ......................................................... 19 Mariana Lázaro, Inês Cargaleiro, Camila Nóbrega

III. Situações de Urgência............................................................................ 37 3. Doente ansioso......................................................................................... 39 Corona Solana, Beatriz Lourenço, Ana Ramos

4. Estados de humor..................................................................................... 51 Inês Capeto Coelho, Miguel Nascimento, José Oliveira, Lucília Bravo

5. Doente psicótico ...................................................................................... 69 João Miguel Oliveira, João Gama Marques, Sofia Brissos

6. Perturbações da personalidade................................................................. 81 Cátia Alves Moreira, Catarina Cotta, Gustavo Jesus

7. Perturbações de uso de substâncias ......................................................... 101 Ana Filipa Freitas, Ana Margarida Mota, Ana Neto, João Cabral Fernandes

8. Síndrome confusional aguda ................................................................... 119 Bernardo Costa Neves, Filipa Senos Moutinho

9. Catatonia.................................................................................................. 131 Gonçalo Sobreira, Inês Bandeira e Cunha

10. O sono...................................................................................................... 145 André Ponte, Marina Teles Martins

11. Ideação suicida......................................................................................... 157 Luísa Gil, Ciro Oliveira, Leonor Queiroz

12. Agitação psicomotora .............................................................................. 169 Sérgio Saraiva, Cátia Alves Moreira

12.1. Sedação em casos graves............................................................... 187 Luís Ramos, José Miguel Guerreiro

VI Urgências Psiquiátricas

13. Efeitos adversos da medicação................................................................. 191 Marco A. Duarte, Filipe Gonçalves, Safira Hanemann

III. Casos Específicos................................................................................... 221 14. Mulher grávida ou puérpera .................................................................... 223 Catarina Pinto Ferreira, Susana Raposo Alves, Maria João Avelino

15. Criança e adolescente .............................................................................. 235 Ana Teresa Prata, Maria Helena Afonso, Margarida Marques

16. Doente idoso............................................................................................ 249 Sérgio Henriques, João Reis, Pedro Ribeiro Branco

17. Internamento compulsivo ........................................................................ 263 Henrique Prata Ribeiro, Sofia Brissos, Fernando Vieira

18. Situações limite........................................................................................ 277 18.1. Questões sociais............................................................................. 277 Beatriz Lourenço, António Bento

18.2. Violência doméstica........................................................................ 280 Henrique Prata Ribeiro, David Coimbra de Paula

18.3. Perturbação pós‑stress traumático.................................................. 283 M. Isabel Fernandes

18.4. Crianças em risco ........................................................................... 287 Ana Teresa Prata, Maria Helena Afonso, Margarida Marques

18.5. Doenças do comportamento alimentar........................................... 291 Tiago Duarte, Daniel Sampaio

IV. Anexos – Tabelas de Consulta Rápida ................................................. 299 1. Análise toxológica na urina ..................................................................... 301 2. Equivalentes de benzodiazepinas ............................................................ 301 3. Psicofármacos mais seguros, se comorbilidade não psiquiátrica ............ 302 4. Antipsicóticos IM e IV de libertação imediata disponíveis em Portugal. 302 5. Antipsicóticos orais disponíveis em Portugal.......................................... 303 6. Interações medicamentosas de psicofármacos ........................................ 305 7. Psicofármacos na gestação e amamentação............................................. 307 Índice remissivo.............................................................................................. 313

AUTORES

Coordenadores/Autores Henrique Prata Ribeiro

Médico Interno de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

André Ponte

Médico Interno de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Autores Amélia Aleixo

Médica Interna de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Ana Filipa Freitas

Médica Interna de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Ana Margarida Mota

Médica Interna de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Ana Neto

Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Ana Ramos

Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa; Psiquiatra nos estabelecimentos prisionais de Lisboa e Monsanto; Docente no Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa de Lisboa

Ana Teresa Prata

Médica Interna de Pedopsiquiatria no Hospital Dona Estefânia – Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE; Presidente da Associação Nacional de Internos de Psiquiatria da Infância e da Adolescência

António Bento

Diretor da Clínica 3 do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa; Assistente Graduado Sénior

VIII Urgências Psiquiátricas

Beatriz Lourenço

Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Bernardo Costa Neves

Médico Interno de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Camila Nóbrega

Assistente Hospitalar de Neurologia e Coordenadora da Unidade de Diagnóstico e Intervenção do Serviço de Psiquiatria Geriátrica no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Catarina Cotta

Médica Interna de Psiquiatria no Centro Hospitalar Barreiro‑Montijo, EPE

Catarina Pinto Ferreira

Médica Interna de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Cátia Alves Moreira

Médica Interna de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa; Assistente Livre de Psiquiatria na Clínica Universitária de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Ciro Oliveira

Médico Psiquiatra

Corona Solana

Médica Interna de Psiquiatria no Centro Hospitalar de Lisboa

Daniel Sampaio

Professor Catedrático de Psiquiatria e Saúde Mental na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

David Coimbra de Paula

Mestre em Direito; Advogado

Fernando Vieira Assistente Graduado Sénior no Serviço de Psiquiatria Forense do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa; Membro da Comissão Nacional de Acompanhamento para a Execução do Regime do Internamento Compulsivo; Membro da Comissão Instalado‑ ra da Subespecialidade de Psiquiatria Forense

Filipa Senos Moutinho Assistente Hospitalar no Hospital Garcia de Orta, EPE; Assistente Livre de Psiquia‑ tria na Clínica Universitária de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa e na Universidade do Algarve

Autores IX

Filipe Gonçalves

Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Gonçalo Sobreira

Médico Interno de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Gustavo Jesus

Médico Psiquiatra; Assistente Livre de Psiquiatria na Clínica Universitária de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Inês Bandeira e Cunha

Assistente Graduada Sénior no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Inês Capeto Coelho

Médica Interna de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Inês Cargaleiro

Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

João Cabral Fernandes Médico Psiquiatra

João Gama Marques

Médico Psiquiatra na Consulta de Esquizofrenia Resistente do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa; Professor Convidado na Clínica Universitária de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

João Miguel Oliveira

Médico Interno de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

João Reis

Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa; Assistente Convidado de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

José Miguel Guerreiro

Médico Interno de Anestesiologia no Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

José Oliveira

Médico Interno de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa; Douto‑ rado em Neurociências pela Université Paris‑Est; Professor Auxiliar Convidado na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa

Leonor Queiroz

Assistente Hospitalar Graduada no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

X Urgências Psiquiátricas

Lucília Bravo

Assistente Hospitalar Graduada no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Luís Ramos

Médico Interno de Anestesiologia no Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

Luísa Gil

Médica Interna de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Marco A. Duarte

Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar Universitário do Algarve, EPE

Margarida Marques

Coordenadora da Unidade de Internamento de Pedopsiquiatria do Hospital Dona Estefânia – Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

Maria Helena Afonso

Médica Pedopsiquiatra no Hospital Dona Estefânia – Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

Maria João Avelino

Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa; Coordenadora Clínica da Unidade Comunitária MESMO (Mafra Espaço de Saúde Mental e Ocupacional)

Mariana Lázaro

Médica Interna de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Marina Teles Martins

Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Miguel Nascimento

Médico Interno de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

M. Isabel Fernandes

Assistente Graduada de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Pedro Ribeiro Branco

Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa; Assistente Convidado de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Rui Durval

Médico Psiquiatra; Coordenador do Hospital de Dia e Diretor do Internato Médico do Centro Hospitalar de Lisboa; Diretor da Revista de Psiquiatria do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Autores XI

Safira Hanemann

Assistente Hospitalar de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Sérgio Henriques

Médico Interno de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Sérgio Saraiva

Médico Psiquiatria; Assistente Livre de Psiquiatria na Clínica Universitária de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Sofia Brissos

Médica Psiquiatra no Serviço Regional de Psiquiatria Forense do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa; Perita Psiquiatria no Instituto Nacional de Medicina Legal, IP

Susana Raposo Alves

Médica Interna de Psiquiatria no Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

Tiago Duarte

Médico Interno de Psiquiatria no Hospital de Santa Maria – Centro Hospitalar de Lisboa Norte, EPE

PREFÁCIO

David Adam é editor da revista Nature e foi correspondente do jornal The Guardian para as áreas científicas. Com ampla informação médica e cientí‑ fica, ele escondeu durante 20 anos uma perturbação obsessivo‑compulsiva grave. Desde que nasceu a sua filha, ficou com medo de a contaminar com algum vestígio de sida, eventualmente depositado em sangue visível ou ima‑ ginado, obrigando‑o a rituais sem fim que perturbavam completamente a vida familiar. Fez entretanto inúmeras viagens longínquas que lhe valeram prémios de reportagem. Em 2014, publicou um livro onde revela a sua perturbação obsessivo ‑compulsiva, a par com os achados psicológicos e neurocientíficos relevan‑ tes para o tema, bem como diversas bizarrias de pacientes do mesmo tipo, mas com desfecho trágico, que tiveram eco na imprensa norte‑americana. Nesse interessante livro – O Homem Que Não Conseguia Parar – revela também a peregrinação por médicos, psiquiatras e psicoterapeutas, culmi‑ nando no feliz desfecho do seu apaziguamento. Bem informado e com uma crítica aguçada (tal como os doentes que hoje nos aparecem com mais infor‑ mação sobre o seu problema do que um psiquiatra generalista poderá ter), ele afirma na página 202 do livro: “Os neurologistas trabalham com teci‑ do cerebral. Os psicólogos lutam com as funções da mente. Os psiquiatras têm um pé em cada campo: diagnosticam problemas da mente e tratam‑nos como problemas do cérebro, pelo que são olhados com suspeita pelos dois lados.” Apesar de tudo, foi com o psiquiatra que David começou por se en‑ tender. Depois de tentativas com outros medicamentos, prescreveu‑lhe do‑ ses elevadas de sertralina, o que lhe proporcionou algum alívio. Finalmente, referenciou‑o a um psicoterapeuta que completou o tratamento. Assim são os psiquiatras. Temidos e repudiados por todos, incluindo pelos seus colegas de outras especialidades, são, apesar de tudo, solicitados quando ninguém sabe mais o que fazer. Se alguém grita, está aflito ou é violento, chama‑se o psiquiatra. Se alguém insiste em ficar mudo e parado, de olhos esbugalhados, chama‑se o psiquiatra. Se alguém fala de coisas es‑ tranhas, ou dá respostas incompreensíveis, chama‑se o psiquiatra. Chama‑se

XIV Urgências Psiquiátricas

o psiquiatra se alguém foge do tratamento ou não melhora com ele, se se desloca de lado, se se recusa a encostar‑se e evita algum contacto. Chama‑se o psiquiatra se alguém molesta o seu próprio corpo ou ameaça uma auto‑ destruição. Chama‑se o psiquiatra se se suspeita que alguém pode magoar pessoas ou destruir património. Também se chama o psiquiatra se o doente tomou drogas ou deixou de as tomar. Finalmente, chama‑se o psiquiatra para saber se o doente pode ou não decidir por sua livre vontade. Chama‑se o psiquiatra e talvez se devesse chamar mais. Muitas vezes, ele acaba por diagnosticar patologias orgânicas que outros não vislumbraram. Outras vezes, usa técnicas psicológicas breves e eficazes que logo resolvem o problema como se fosse por magia. Tem, além disso, um arsenal de psicofármacos que previnem desfechos trágicos ou resolvem as graves patologias que antes implicavam reclusão por toda a vida. Com a hiperespe‑ cialização e tratamento em escala que caracterizam a Medicina contempo‑ rânea, o psiquiatra é o único médico que pode ver uma pessoa no conjunto das suas doenças, da sua personalidade e identidade, e das relações interpes‑ soais no contexto da(s) sua(s) cultura(s), rivalizando talvez com o médico de família que também tem formação psiquiátrica. Mas a mente ainda é a última fronteira do conhecimento, e o futuro da Psiquiatria reserva‑nos, seguramente, novidades. No centro de tão grande desafio, o que pode um psiquiatra fazer numa urgência médica? Aquilo que pode, com os conhecimentos que existem, num permanente confronto entre riscos e benefícios. A profissão é difícil e a debandada dos profissionais seniores acelerada. Muitas vezes, os psiquiatras são jovens cheios de boa vontade e munidos de muito saber, mas sem expe‑ riência suficiente para incorporarem os pequenos gestos adequados ou terem segurança nas iminentes e graves decisões que o caso implica. Há 50 anos, o vade‑mécum era, juntamente com o estetoscópio, a companhia “securizan‑ te” dos médicos mais jovens. Hoje existe excesso de informação disponível na internet e em diversos livros especializados, mas muito contraditória e, em geral, pouco adequada às várias questões que se colocam na urgência de Psiquiatria em Portugal. Foi por isso que o Dr. Henrique Prata Ribeiro e o Dr. André Ponte pedi‑ ram a vários colegas que reunissem, num volume de bolso, orientações para a atividade clínica relacionada com a Psiquiatria em situação de urgência. Cada equipa de autores junta, de um modo interessante, internos ou psiquia‑ tras jovens que, na urgência, já tiveram de pensar nas suas dificuldades, com médicos seniores que podem chamar à colação a sua longa experiência, às vezes de meio século. Os vários capítulos têm a fundamentação possível e os

Prefácio XV

critérios consensuais, incluem escalas simples ou questionamentos rápidos e estão adaptados aos medicamentos disponíveis em Portugal. Vão ainda ao pormenor de definir os limites da posologia eficaz e aceitável em cada situação. Depois de conceitos gerais adaptados à experiência da urgência em Portugal, e de uma chamada de atenção para a importante questão de excluir causas não psiquiátricas, uma segunda parte da obra contempla as diversas apresentações na urgência, que vão desde os estados ansiosos até às psi‑ coses, ao uso de substâncias, estados confusionais ou catatónicos, proble‑ mas do sono, ideação suicida ou agitação psicomotora. Uma terceira parte contempla as situações especiais, que vão desde a gravidez e crianças até à complexa patologia dos idosos, ao internamento compulsivo de acordo com a legislação portuguesa, ou ainda à violência doméstica. Várias tabelas inseridas no fim do livro definem as equivalências de doses entre os diversos fármacos e os problemas ligados à sua associação ou metabolização, bem como ao uso na gravidez e amamentação. Estou certo de que este livro poderá ser a companhia de qualquer psiquiatra ou outro médico que faça urgência. Não é para ler do princípio ao fim. Fica debaixo da mesa ou no quarto de descanso para uma consulta rápida, quando a dúvida surgir. E, mesmo que não seja lido, faz o papel daquele Xanax® que o doente com pânico ou fobias traz no bolso, e que só a possibilidade de o tomar lhe dá segurança para enfrentar alguma situação mais difícil. José Luís Pio Abreu

Professor Associado de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Membro do Centro de Filosofia das Ciências da Universidade de Lisboa

NOTA INTRODUTÓRIA

Henrique Prata Ribeiro, André Ponte

As urgências psiquiátricas estão presentes na prática clínica de quase todo o tipo de médicos e não apenas daqueles que exercem na área da saúde mental. Isto faz com que seja importante a existência de orientações que possam ajudar os médicos, de forma simples e direta, nas decisões que ne‑ cessitam de tomar. Pretende este livro ser um manual de orientação da atuação clínica nes‑ sas situações de urgência, servindo‑se de suporte teórico sólido exposto de uma forma prática, incluindo, por vezes, formas de atuação diretamente re‑ lacionadas com a experiência clínica dos autores. Esta obra necessitava‑se adaptada à realidade portuguesa, com considerações que incluíssem a nossa Lei de Saúde Mental e as formulações farmacológicas disponíveis no nosso país. O formato de bolso e a estrutura escolhida para o conteúdo do livro visam facilitar a consulta, sustentando o processo de decisão do médico, com o intuito de proporcionar aos doentes os melhores cuidados de saúde. A possibilidade de o desenvolver maioritariamente dentro do corpo clí‑ nico de um hospital icónico da cidade de Lisboa, como é o Hospital Júlio de Matos (atual Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa), foi também um forte incentivo a que se desse início ao trabalho. Importa referir que, para este objetivo, foi da maior importância a cria‑ ção de um grupo multidisciplinar, maioritariamente composto por médicos a exercer na área da Psiquiatria, mas também nas áreas da Pedopsiquiatria, Neurologia e da Anestesiologia. Integraram ainda o projeto, um advogado e toda a equipa da Lidel – Edições Técnicas. O presente livro espelha uma colaboração desafiante cujo sucesso dependeu da capacidade de todos os autores se articularem não só no seio dos seus grupos de trabalho mas tam‑ bém connosco. Foi para nós um enorme privilégio ter tido a oportunidade de coordenar e rever a obra. A todos os nossos agradecimentos. Todos os autores da obra abdicaram dos seus direitos de autor, sendo estes doados à ARIA (Associação de Reabilitação e Integração Ajuda) com a finalidade de financiar medicação injetável de longa duração a doentes com patologia psicótica.

20 Urgências Psiquiátricas

CASO CLÍNICO 1

Mulher, 27 anos, sem antecedentes familiares de relevo, foi referenciada à urgência de Psiquiatria por quadro de insónia, irritabilidade e manifestações súbitas de agressividade. A doente tinha queixas episódicas de dor abdominal e urina vermelha, tendo realizado exames de urina e de imagem urogenital que se revelaram normais. No exame físico apresentava taquicardia paroxística e no exame do estado mental apresentava sintomas de pânico. Realizou teste urinário para porfobilinogénio que revelou título elevado, admitindo-se o diagnóstico de porfiria aguda intermitente (caso ilustrativo, não publicado).

A exclusão de outras causas não psiquiátricas, muitas vezes referida com o conceito mais abrangente medical clearance, consiste assim na avaliação e pesquisa de etiologia subjacente, mas também na avaliação e pesquisa de do‑ ença comórbida que careça de orientação e tratamento e se este poderá ser fei‑ to, ou não, num Serviço de Psiquiatria. No entanto, é um conceito considerado como pouco preciso e controverso, podendo dar aos profissionais de saúde uma falsa sensação de segurança no que diz respeito ao risco médico associa‑ do. Neste sentido, alguns autores defendem a realização de uma nota de alta pelos médicos de Medicina Interna ou de outras especialidades médicas que não a Psiquiatria e que procedam a essa avaliação médica inicial, onde sejam resumidos os dados da história clínica, dos achados nos exames complemen‑ tares de diagnóstico, das doenças diagnosticadas e da terapêutica proposta, em lugar de se cingirem ao uso em diário clínico da expressão exclusão de causa orgânica ou medical clearance. Nos casos em que existe um diagnóstico psiquiátrico prévio, as queixas do doente não devem ser imediatamente rotuladas como sendo manifesta‑ ção exclusiva de perturbação psiquiátrica. Os indivíduos com doença mental grave morrem, em média, 25 anos mais cedo que a população em geral. O suicídio e as lesões traumáticas são responsáveis por 30% a 40% da mor‑ talidade em excesso, mas 60% das mortes prematuras em doentes com es‑ quizofrenia, por exemplo, são devidas a outras doenças, tais como patologia cardiovascular, pulmonar ou infeciosa. Além do mais, esta população tem uma elevada prevalência de fatores de risco modificáveis como obesidade e tabagismo, e pior acesso aos cuidados de monitorização e tratamento apli‑ cáveis. Os principais fatores apontados para esta maior vulnerabilidade são de ordem:

II NCIA

RGÊ SITUAÇÕES DE U

Doente ansioso

Estados de humor

Doente psicótico

Perturbações da personalidade

Perturbações de uso de substâncias

Síndrome confusional aguda

Catatonia

O sono

Ideação suicida

Agitação psicomotora 12.1 Sedação em casos graves

Efeitos adversos da medicação

Doente ansioso 43

que os ataques sejam recorrentes, ocorrendo pelo menos quatro num mês, segundo a CID‑10;  Exame do estado mental: normal à exceção das características da mí‑ mica e da postura associadas a ansiedade. O humor pode ser depres‑ sivo;  Exame objetivo: normal, com parâmetros vitais sem alterações rele‑ vantes, à exceção de taquicardia sinusal;  Curso: tende a ser crónico e com frequência pode apresentar comorbi‑ lidades psiquiátricas, especialmente perturbações depressivas;  Fatores de risco e de mau prognóstico: neuroticismo (predisposição para vivenciar experiências de forma negativa), sensibilidade à ansie‑ dade (tendência acreditar que os sintomas da ansiedade são perigosos), abuso físico ou sexual, tabagismo, eventos causadores de stress recen‑ tes, antecedentes familiares, fatores genéticos ou neurobiológicos.

Perturbação de pânico – algoritmo de avaliação e atuação Doente ansioso: fácies de angústia, respiração superficial, tremor, leva as mãos ao peito ou ao pescoço frequentemente?

Caracterizar os sintomas e início do quadro. Apurar outros episódios semelhante no passado e sua resolução

Investigar antecedentes pessoais, medicação habitual (alguma alteração recente?) e consumos toxifílicos

Medição de parâmetros vitais, realização de exames complementares de diagnóstico (p. ex.: ECG ou Rx tórax)

Excluir quadro secundário a causa médica ou a consumos tóxicos. Diagnóstico de ataque/perturbação de pânico

Definir projeto terapêutico: farmacológico, psicoeducativo. Se necessário, garantir seguimento: encaminhar para unidade de saúde mais indicada

52 Urgências Psiquiátricas

Avaliação no Serviço de Urgência Em contexto de urgência, o essencial não é a definição de um diagnóstico, mas sim a exclusão de outras patologias que condicionem a abordagem (sobretudo terapêutica), como depressão agitada ou depressão bipolar, por exemplo. O doente pode apresentar dificuldade na expressão dos seus sentimentos e sofrimento, devendo colocar-se questões abertas em linguagem acessível e adequada, sendo igualmente importante uma atitude compreensiva por parte do entrevistador. É frequente que o doente chore, devendo ser permitidos momentos de silêncio até prosseguir a entrevista. Há que ter em conta que aspetos de ordem cultural e estigma podem ser condicionantes na entrevista, não só em termos da expressão sintomática (surgindo, por exemplo, queixas mais físicas), mas também na colaboração (Quadro 4.1). Quadro 4.1 – Avaliação do doente deprimido em contexto de urgência. • Alterações do humor (tristeza, ansiedade, irritabilidade, apatia) e energia • Alterações do prazer: anedonia, interesse sexual • Alterações da vontade: avolia • Interação com outros: maior isolamento social • Alterações do sono: hipersónia ou insónia (consultar o Capítulo 10 “O Sono”) • Alterações do apetite: anorexia ou hiperfagia • Dificuldades de concentração e alterações psicomotoras • Ideias de culpa, desvalorização, desesperança, ruína ou niilistas: podem ocorrer em congruência com o humor sem características delirantes • Ideias autolesivas ou de morte (ver Capítulo 11 “Ideação Suicida”) • Impacto na funcionalidade habitual • Idoso: breve avaliação cognitiva (exclusão de quadro demencial inicial – ver Capítulo 16 “Doente Idoso”) Eventos de vida stressantes ou perdas significativas nos últimos meses História psiquiátrica prévia pessoal e familiar: • Depressão, ansiedade, hipomania, mania, psicose, suicídio • Consumos: álcool, benzodiazepinas, cocaína, opioides. Localizar cronologicamente (precipitação de sintomas/estratégia adaptativa – ver Capítulo 7 “Perturbações de Uso de Substâncias”) Exclusão de comorbilidade médico-cirúrgica/medicação atual que possa mimetizar sintomas (ver Capítulo 2 “Exclusão de Causa Não Psiquiátrica) Observação: orientação, aspeto e estado de higiene, postura e contacto, atenção, humor e afetos, discurso e linguagem, alterações do pensamento ou perceção (consultar o Capítulo 1 “Avaliação Psiquiátrica em Urgência”)

Doente psicótico 73

Na Tabela 5.1 estão indicados alguns fármacos úteis neste contexto (consultar a Tabela 4 “Antipsicóticos IM e IV de Libertação Imediata Disponíveis em Portugal” nas Tabelas de Consulta Rápida). Tabela 5.1 – Fármacos utilizados no SU para tratamento do doente psicótico. Fármaco

Dose

Forma de adiministração

Haloperidol

1-10 mg (máx. 15 mg) 5 mg (máx. 15 mg)

Oral IM ou IV

Olanzapina

5-20 mg (máx. 20 mg)

Oral

Risperidona

1-4 mg (máx. 12 mg)

Oral

Diazepam

2-10 mg (máx. 30 mg) 5-10 mg (máx. 30 mg)

Oral IM ou IV

Prometazina

25-50 mg (máx. 100 mg)

Adaptado de Infarmed.

Escolha e dose do antipsicótico Existem normas da DGS no que respeita à utilização de antipsicóticos (Norma DGS 024/2011). Em termos de eficácia a evidência de que um antipsicótico é superior a outro é escassa, à exceção da clozapina, sendo a principal distinção entre estes fármacos o perfil de efeitos adversos. Os antipsicóticos, sobretudo de primeira geração, podem causar alterações cardiovasculares (prolongamento do intervalo QTc, arritmias, hipotensão, bradicardia) e aumentar o risco de efeitos extrapiramidais (distonia, acatisia, parkinsonismo) (Currier et al., 2004). Quando é possível a via oral, ou estejam disponíveis formulações injetáveis de antipsicóticos de segunda geração, estes poderão constituir uma alternativa (Gomez, Dopheide, 2016), sobretudo quando se pretende que o tratamento de manutenção seja feito com estes fármacos. De facto, se um doente se encontra já medicado em ambulatório com boa resposta e tolerabilidade a um determinado antipsicótico, deverá manter-se a mesma medicação (Hillard, 1998). Quando o doente descompensa apesar de estar medicado, o primeiro passo deve ser avaliar a adesão ao tratamento e apenas alterar o antipsicótico, caso se verifique que se trata verdadeiramente de uma não resposta (ou resposta parcial). Quanto à dose, sugere-se a consulta da Tabela 4 nas Tabelas de Consulta Rápida, deixando a ressalva que os doentes idosos ou com um primeiro episódio psicótico habitualmente necessitam de doses mais baixas de antipsicóticos (Chanmugan et al., 2013).

Perturbações da personalidade 85

Tabela 6.1 – Sumário das características clínicas das perturbações da personalidade.

Perturbação da personalidade

Características clínicas principais

Ideias-tipo

Paranoide

Atitude de desconfiança e suspeição em relação aos outros; pode por isso responder com relutância às questões colocadas

“Os outros têm más intenções em relação a mim, querem manipular ‑me para seu benefício, prejudicar ‑me ou magoar‑me” “Não posso confiar em ninguém”

Esquizoide

Atitude de distanciamento social, não desejando a interação (cuja ausência por si só não causa sofrimento); apre‑ senta expressão emocional restrita

“Estou bem sozinho, não preciso de me envolver com outros” “A opinião dos outros não é impor‑ tante”

Esquizotípica

Aspeto, comportamento, pensamento e discurso bizarros; os pensamentos frequentemente são de temáticas místicas, como superstições intensas ou crenças de clarividência ou poderes mágicos, por vezes assemelhando‑se a ideias delirantes; ideias de autorre‑ ferência NOTA: na CID‑10 inclui‑se no grupo das perturbações psicóticas

“Sou diferente e os outros reparam em mim”

Antissocial

Comportamento dirigido aos seus objetivos, desconsiderando os direitos dos outros ou as consequências nefas‑ tas para estes; ausência de empatia ou remorso; inconformidade com nor‑ mas sociais ou legais

“O mais importante é obter o que quero, custe o que custar”

Borderline

Instabilidade dos afetos, dos com‑ portamentos e das relações; reações emocionais intensas e duradouras desproporcionais aos estímulos de‑ sencadeantes; sensibilidade aos acontecimentos do ambiente externo e tendência ao sentimento de rejei‑ ção ou abandono; padrão relacional alternando entre idealização e desva‑ lorização; sentimentos crónicos de va‑ zio; impulsividade; comportamentos autolesivos

“Ligo‑me muito às pessoas, mas to‑ dos acabam por me magoar” “Quando me magoam sinto ‑me sem saída, penso que morrer é a melhor solução” “Corto relações de vez, para não sofrer mais” “Sinto um vazio” “Corto‑me para aliviar o sofrimento”

(continua)

104 Urgências Psiquiátricas

PRINCIPAIS SUBSTÂNCIAS

Álcool O álcool tem uma ação depressora do sistema nervoso central (SNC), através da potenciação dos efeitos inibitórios do ácido gama‑aminobutírico (GABA) nos recetores GABAA, bem como pelo bloqueio dos recetores de glutamato (principal neurotransmissor excitatório), nomeadamente do N‑metil‑D‑aspartato (NMDA). O abuso e dependência de álcool encontram‑se intimamente associados a perturbações mentais. O policonsumo é frequente, não só com o objetivo de aumentar os efeitos desejados (por exemplo, sensação de euforia com álcool e cocaína) como também para minimizar efeitos indesejáveis (por exemplo, consumo de estimulantes para manter a vigília), e associa‑se a um pior prognóstico.

Avaliação inicial Quantificação do consumo alcoólico. Define‑se bebida padrão ou uni‑ dade de álcool por dia (UAD) como o volume de bebida alcoólica contendo 10 g de álcool puro. A quantidade de álcool puro ingerido pode ser calculada através da seguinte equação: Volume de bebida (ml) x percentagem de álcool por volume (%) x densidade do álcool (0,79 g/ml) Na prática, 1 bebida padrão equivale a 1 imperial = 1 copo vinho = 1 bebida licorosa = 1 whisky A quantidade máxima diária recomendada (gramas de álcool puro) varia de acordo com o género (20 g/2 UAD para o homem e 10 g/1 UAD para a mulher) e idade (acima dos 65 anos apenas 10 g/1 UAD). Frequen‑ temente, a quantidade de álcool consumida é subestimada ou ocultada pelo doente. Para ajudar a quantificar os consumos existem instrumentos de ava‑ liação como o questionário CAGE1 ou o AUDIT2. É fundamental identificar outras condições médicas ou cirúrgicas coe‑ xistentes, que possam complicar o quadro clínico, nomeadamente doenças resultantes do consumo crónico de álcool (cirrose hepática, pancreatite, neoplasias do trato gastrointestinal, hipertensão arterial, fibrilhação auricular, 1

CAGE – cut-down, annoyed, quilt, eye-opener. – alcohol use disorders identification test.

2 AUDIT

Síndrome confusional aguda 127

– Estimulação da motricidade (se necessário, com fisioterapia); – Correção de défices sensoriais, mantendo o acesso do doente a óculos e/ou aparelhos auditivos; – Promoção da interação social, evitando o isolamento; – Criação de uma atmosfera confortável e familiar com estímulos que facilitem a orientação em relação ao meio envolvente (calendários, relógios); – Restabelecimento do ritmo circadiano, através do controlo da luz (exposição máxima durante o dia e mínima à noite, com isolamento da luz exterior através de cortinas e/ou uso de máscaras para dor‑ mir) e do ruído (tampões para os ouvidos);

 Medidas não farmacológicas para controlo sintomático: – “Desescalada” verbal: estabelecer contacto verbal; respeitar o espaço pessoal; usar frases curtas e concisas; concordar em discor‑ dar, escutar atentamente, transmitir otimismo; – Controlo dos estímulos ambientais com limitação do número de profissionais por sessão; – Promoção da orientação por repetição verbal e através de pistas ambientais (relógios, calendários); – Psicoeducação dos familiares;  Intervenções farmacológicas para controlo sintomático: –A ntagonistas dopaminérgicos: o fármaco que reúne maior evidên‑ cia científica é o haloperidol, o que justifica a sua recomendação como tratamento de primeira linha. Não obstante, é aconselhável a adequação do esquema terapêutico em função do subtipo de delirium. Assim, no subtipo hipoativo, devem serem privilegiados esquemas terapêuticos com menor efeito sedativo – aripiprazol 5 mg de manhã, haloperidol 1 mg ao deitar ou risperidona 0,5‑1 mg ao deitar), devendo limitar‑se o uso de fármacos/doses sedativos ao tratamento dos subtipos hiperativo e misto – haloperidol IM 5 mg/ dia, olanzapina 5‑10 mg/dia ou quetiapina 25‑100 mg/dia); –B ZD (lorazepam PO 0,5‑2 mg/dia ou midazolam IM/EV 2,5‑5 mg/dia) devem ser reservadas para casos de delirium por abstinência de substâncias depressoras do SNC (álcool, BZD, bar‑ bitúricos ou opiáceos); –M elatonina 10 mg ao deitar para restauração do ritmo circadiano. Se ineficaz, considerar trazodona 100 mg ou mirtazapina 15 mg ao deitar;

134 Urgências Psiquiátricas

Tabela 9.2 – Critérios diagnósticos para catatonia. Critérios diagnósticos

DSM-5

CID‑10

Critérios se‑ gundo clas‑ sificação

Três ou mais dos seguintes: 1. Catalepsia 2. Flexibilidade cérea 3. Estupor 4. Agitação, não induzida por es‑ tímulos externos 5. Mutismo 6. Negativismo 7. Postura inapropriada 8. Maneirismos 9. Estereotipias 10. Caretas 11. Ecolalia 12. Ecopraxia

Catatonia esquizofrénica: Critérios gerais para perturbação esqui‑ zofrénica estão preenchidos. Presença de um ou mais dos seguintes sintomas, durante pelo menos duas semanas: 1. Estupor 2. Agitação 3. Postura inapropriada 4. Negativismo 5. Rigidez 6. Flexibilidade cérea 7. Automatismos de comando Catatonia orgânica: Critérios gerais para doença cerebral orgânica estão preenchidos. Um dos se‑ guintes tem de estar preenchido: 1. Estupor 2. Negativismo

Diagnósticos segundo classificação

1. Perturbação catatónica causada por outra condição médica 2. Especificador para: a. Perturbação esquizofrénica b. Perturbação esquizoafetiva c. Perturbação psicótica breve d. Psicose induzida por subs‑ tâncias e. Depressão major f. Perturbação bipolar tipo I g. Perturbação bipolar tipo II 3. Catatonia não especificada

1. Catatonia esquizofrénica 2. Catatonia orgânica

Adaptado de (Walther, Strik, 2016; APA, 2013).

154 Urgências Psiquiátricas

Tabela 10.1 – Características farmacológicas de alguns hipnóticos.

Diagnóstico diferencial tmax (h)

Nome

Semivida (h)

Dose hipnótica (mg)

Benzodiazepinas Alprazolam

1-3

12-14

0,25-1

Alprazolam LP

1-2

6,3-27

0,5-3

Clonazepam

1-2

35-40

0,25-2

Diazepam

0,5-2

20-50

2-10

Estazolam*

1,5-2

10-24

1-2

Flurazepam*

0,5-1,5

48-120

15-30

Lorazepam

1-3

12-15

0,25-2

Triazolam*

1-3

2-6

0,125-0,25

Temazepam*

1-3

8-20

15-30

Z‑drugs Zolpidem*

0,5-2

1,5-2,4

5-10

Mirtazapina

0,25-2

20-40

7,5-30

Trazodona

1-2

7-15

25-150

Olanzapina

4-6

2,5-20

Quetiapina

1-2

2,5-250

Antidepressivos

Antipsicóticos

Adaptado de Attarian, 2017. *Hipnóticos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) no tratamento da insónia.

Não existem evidências robustas sobre qual deve ser a duração do trata‑ mento farmacológico para a insónia. Um tratamento inicial de 2‑4 semanas seguido de uma reavaliação pode ser apropriado, no entanto, doentes com in‑ sónia crónica severa podem ser candidatos para terapêutica de manutenção. Não existindo padrões fixos de reavaliação, aconselham‑se reavaliações pe‑ riódicas da necessidade de manutenção da medicação. A descontinuação de

Ideação suicida 163

Algoritmo de avaliação Ideação suicida

Com plano

Acesso a métodos letais Rede de suporte precário Juízo crítico comprometido Não aceita contrato terapêutico

Sem plano

Sem acesso a métodos letais Rede de suporte existente Juízo crítico mantido Aceita contrato terapêutico

Perturbação psiquiátrica ou stressores Internamento

Avaliação clínica

Internamento

Referenciação a consulta de Psiquiatria

Internamento

Adaptado de Gliatto et al., 1999.

Internamento

O internamento deverá ser considerado quando a segurança do doente estiver em causa, podendo estar indicado na presença dos seguintes fatores:  Após tentativa de suicídio ou suicídio frustrado: em doentes psi‑ cóticos; após tentativa violenta, quase letal ou premeditada; quando há uma tomada de precaução contra a descoberta do ato; quando per‑ siste um plano e/ou intencionalidade suicida; em pessoas do género masculino, com idade superior a 45 anos com perturbação psiquiá‑ trica ou pensamentos suicidas de novo; pessoas com rede de apoio social precária e situação de vida pouco estável; na presença atual de comportamento impulsivo, agitação grave, crítica comprometida ou recusa de ajuda evidente;  Persistência de ideação suicida com plano estruturado e elevada letalidade ou elevada intencionalidade suicida;  Doentes que apresentam rede de apoio precária; pouca acessibi‑ lidade a serviços de saúde; juízo crítico comprometido quanto à

Agitação psicomotora 175

Algoritmo de avaliação da agitação psicomotora Doente agitado

Triagem História clínica breve Sinais vitais (se possível)

Concomitantemente

Descalonamento Oferecer medicação

Avaliação inicial e Exame do estado mental

Determinação inicial da categoria diagnós�ca

Estado confusional agudo

Não

Outro compromisso cogni�vo

Sim

Não

Intoxicação aguda ou abs�nência

Sim

Não

Sim

Avaliação médica exaus�va e tratamento

Estável do ponto de vista médico

Não

Sim

Avaliação médica breve para exclusão de patologia não psiquiátrica aguda

Não

Apresentação �pica de perturbação psiquiátrica conhecida

Outras causas (depressão, ansiedade, raiva, etc.)

Sim

Prosseguir com a avaliação psiquiátrica e tratamento Se intoxicação, monitorizar

Adaptado de Stowell et al., 2012.

De um modo geral, um primeiro episódio, sem antecedentes psiquiátri‑ cos prévios, deve fazer suspeitar de uma patologia médico‑cirúrgica, nomeadamente delirium, compromisso cognitivo ou abstinência.

Efeitos adversos da medicação 193

 Sobredosagem: rara. Associada mais frequentemente a agitação, astenia, alterações cardíacas, perda ou diminuição do nível de consci‑ ência, ataxia e vómitos. Descritas convulsões e coma em casos raros, sendo os casos fatais extremamente raros.  Abordagem na Urgência: se efeitos secundários mal tolerados, pon‑ derar retirada do fármaco. Em casos de efeitos secundários graves a abordagem é a mesma descrita para os inibidores da acetilcolinesterase.  Se suspeita de sobredosagem: conduzir ao SU para apoio da Medi‑ cina Interna (lavagem gástrica quando possível, hidratação e monito‑ rização cardíaca e analítica).

ANTIDEPRESSIVOS

Efeitos secundários comuns à classe Em seguida serão abordados os efeitos secundários mais frequentemente associados à terapêutica com antidepressivos de várias classes.

Alterações do sono

Doentes com os diagnósticos de perturbações do humor ou de ansiedade podem experienciar várias queixas relacionadas com o sono, nomeadamen‑ te, dificuldade em adormecer, despertares noturnos e sono não reparador, relacionados com o processo patológico e não com a terapêutica prescrita. Para facilitar a leitura, os efeitos secundários foram genericamente divididos em indutores de insónia e indutores de sonolência diurna.  Início: variável. Podem surgir após primeira toma ou após subida da dosagem.  Mecanismo: varia consoante a classe de fármaco envolvida – di‑ minuição da recaptação da serotonina, noradrenalina, libertação de dopamina, interações com os recetores muscarínicos da acetilcolina ou da histamina. Inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) e inibidores seletivos de recaptação da serotonina e noradre‑ nalina (ISRSN) suprimem o sono REM e aumentam a latência para o mesmo. Antagonistas e inibidores de recaptação de serotonina (trazo‑ dona) e antagonistas alfa‑2 (mirtazapina) aumentam o sono de onda curta e diminuem a latência para adormecer, esta última característica, comum também aos tricíclicos, juntamente com a supressão do sono REM e o aumento da latência para o mesmo.  Piores fármacos: maior probabilidade de induzir insónia – fluvoxa‑ mina, sertralina, fluoxetina, venlafaxina, bupropiom. Maior probabi‑

260 Urgências Psiquiátricas

QUANDO INTERNAR? Os doentes devem ser internados em situações que envolvam alterações da consciência ou cognição, o quadro é instável e é necessária uma avaliação longitudinal para fazer um diagnóstico preciso, tornando difícil a decisão em contexto de urgência. Como tal, é razoável manter o doente sob observação no SU com apoio de múltiplas especialidades até à clarificação do quadro. É aceite que o seguimento clínico e a marcha diagnóstica do doente com confusão mental deverão ser realizadas num Serviço de Medicina Interna ou de Cirurgia, com apoio da Psiquiatria. Sempre que possível, deve ser evitado o internamento, recorrendo à rede de apoio familiar ou comunitária, uma vez que este aumenta o risco de mor‑ bilidade e mortalidade. As indicações para internamento em Serviço de Psiquiatria são: demên‑ cia com alterações do comportamento, risco de suicídio, sintomas psicóticos com agitação associada, quadros com compromisso de autonomia e incapa‑ cidade para o autocuidado mínimo.

A RETER

 Os quadros e resposta à terapêutica em idade geriátrica são mais frequentemente atípicos;  A avaliação do doente idoso na urgência é multidisciplinar;  Idosos com demência são particularmente vulneráveis a delirium e ambas as entidades podem estar sobrepostas;  Os quadros associados a doença psiquiátrica são de forma geral de início insidioso, pouco flutuantes e a consciência está mantida (ao contrário das síndromes confusionais e intoxicação medica‑ mentosa);  Deve‑se promover e proporcionar abordagens não farmacológi‑ cas pelo risco acrescido de intoxicação e efeitos secundários;  Quando necessário utilizar fármacos, estes devem ser escolhidos tendo em conta os efeitos secundários, ser iniciados em dose bai‑ xa e aumentar a dose de forma lenta e progressiva.

280 Urgências Psiquiátricas

18.2 VIOLÊNCIA DOMÉSTICA Henrique Prata Ribeiro, David Coimbra de Paula

INTRODUÇÃO Dentro das situações especiais que se podem apresentar nas urgências psiquiátricas, encontramos a violência doméstica. Importa que o médico saiba identificar os casos em que tal ocorre e indicar às vítimas os meios legais colocados à sua disposição para que se defendam de eventuais abusos adicionais. Em casos excecionais, como se verá, poderá ser o próprio médico a tomar a iniciativa de apresentar a queixa às autoridades competentes, escusando‑se do segredo médico.

DEFINIÇÃO Violência doméstica é um crime punível por lei e a sua definição pode ser encontrada no artigo 152.º do Código Penal (CP). Entende‑se, de forma geral, como qualquer forma de violência, física, sexual, psicológica ou económica, exercida de forma direta ou indireta sobre qualquer pessoa que resida no mesmo domicílio ou que, não residindo, seja um ex‑cônjuge, ex‑companheiro(a), ex‑namorado(a), progenitor de descendente comum, ascendente ou descendente. Para que se preencha o tipo legal de crime, esta violência pode ser perpetrada quer por ações, quer por omissões.

A DENÚNCIA À data, a violência doméstica é um crime público, o que significa que o Ministério Público (MP) apenas necessita de adquirir notícia do crime para dar início ao procedimento criminal (não necessitando de uma queixa da vítima). Mais ainda, pelo disposto no Código de Processo Penal (CPP), artigo 242.º, sendo um crime público, a sua denúncia é obrigatória para qualquer funcionário que dele tome conhecimento no exercício das suas funções. Esta questão é quase paradoxal no caso do médico que adquiriu conhecimento do crime no exercício da sua profissão, recusando‑se, paralelamente, a vítima a apresentar queixa às autoridades competentes, uma vez que o médico se encontra vinculado ao segredo, qualquer que seja o contexto no qual esteja a exercer a sua atividade profissional, conforme exposto na secção IV do Regulamento de Deontologia Médica (RDM) – Segredo Médico – nos artigos 29.º a 31º e 33.º a 35.º. Ainda assim, o médico deve oferecer à vítima de violência doméstica a opção de efetuar a denúncia, não podendo utilizar

302 Urgências Psiquiátricas

3. PSICOFÁRMACOS MAIS SEGUROS SE COMORBILIDADE NÃO PSIQUIÁTRICA Psicofármacos

Doença hepática

Doença cardíaca*

Doença renal

Ansiolíticos

Lorazepam Oxazepam Temazepam

BZD

BZD (não existe preferência clara, visto que o seu metabolismo é hepático

Antidepressivos

Citalopram Escitalopram Fluvoxamina Paroxetina

ISRS (exceto citalopram e fluoxetina

Não existe AD claramente superior a outro (fluoxetina é o que apresenta maior evidência)

Antipsicóticos

Amissulprida Haloperidol Paliperidona Sulpirida

Aripiprazol Outros antipsicóticos atípicos têm relativamente pouco efeito no QTc (exceto ziprasidona; quetiapina é controversa)

Aripiprazol Haloperidol Olanzapina Quetiapina

Estabilizadores de humor

Lítio

Carbamazepina Lamotrigina Ácido valproico

Carbamazepina Ácido valproico

* Para fármacos mais seguros na doença cardíaca, escolhemos aqueles com menos influência no QTc e menos risco de torsade de pointes.

4. ANTIPSICÓTICOS IM E IV DE LIBERTAÇÃO IMEDIATA DISPONÍVEIS EM PORTUGAL Doses recomendadas Substâncias

Concentração

Dose por ampola

Dose por administração

Dose máxima diária

Aripiprazol

7,5 mg/ml

9,75 mg

–

30 mg

Cloropromazina

IM: 25 mg/5 ml IV: 50 mg/2 ml

IM: 25 mg IV: 50 mg

25‑50 mg

600 mg

Haloperidol

5 mg/ml

5 mg

2-5 mg

30 mg

Levomepromazina

25 mg/ml

25 mg

–

Ziprasidona

20 mg/ml

24 mg

–

160 mg

Zuclopentixol

50 mg/ml

50 mg

50-150 mg

150 mg/3 dias

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