Manual Sobre a Gripe by Grupo Lidel

14,5cm x 21cm

16,5mm

manual sobre a

Coordenação:

HELENA REBELO-DE-ANDRADE FILIPE FROES

Embora todas as pessoas pensem saber bem o que é a gripe, uma doença habitual, especialmente durante as semanas mais frias do ano, motivo de ausências inesperadas, faltas escolares, ao trabalho ou a compromissos, a verdade é que a doença, seu agente viral e o seu potencial de gravidade serão pouco conhecidos. Desvende o que ainda não sabe lendo esta obra!

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manual sobre a

Ao folhear o livro, escrito por uma equipa de médicos, docentes universitários e investigadores científicos com vasta experiência, o leitor encontrará, de forma completa, prática, concisa e atual, os aspetos mais relevantes na área da gripe, como sejam o diagnóstico, o tratamento e profilaxia, a vacinação, a resposta imunológica, a infeção, o perfil epidemiológico, assim como a preparação em emergência na gripe sazonal e pandémica. Por estas razões, Manual sobre a Gripe é uma obra de referência indispensável para todos os profissionais de saúde e também para os alunos do ensino superior pré-graduado e pós-graduado na área da saúde. Coordenação:

Filipe Froes Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia e Medicina Intensiva. Coordenador da Unidade de Cuidados Intensivos Médico-Cirúrgicos do Hospital Pulido Valente – CHLN, EPE. Consultor da Direção-Geral da Saúde. Coordenador da área das Infeções Respiratórias do Plano Nacional para as Doenças Respiratórias e Perito da Comissão Técnica Nacional de Vacinação. ISBN 978-989-752-328-1

9 789897 523281

HELENA REBELO-DE-ANDRADE FILIPE FROES

Helena Rebelo-de-Andrade Responsável pelo Laboratório de Patogénese dos Vírus influenza e Resistência aos Antivirais, Departamento de Doenças Infeciosas, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. Membro da Host-Pathogen Interaction Unit, Research Institute for Medicines (iMed.ULisboa) e Professora de Virologia na Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa. Coordenadora do Centro Nacional da Gripe e Outros Vírus Respiratórios entre 1993 e 2009 e dos Laboratórios Nacional de Referência para a Poliomielite e outros Enterovírus (1998-2009) e para o Sarampo e Parotidite (2003-2009). Foi consultora para a OMS em Washington e Genebra.

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14,5cm x 21cm

História, epidemiologia, diagnóstico e terapêutica

ÍNDICE

Autores ................................................................................................... V Prefácio.................................................................................................... VII Abreviaturas e Siglas............................................................................. XI 1. Aspetos Históricos sobre a gripe................................................... 1 António Ramalho de Almeida

2. Vírus Influenza.............................................................................. 15 Helena Rebelo-de-Andrade

3. Diagnóstico Clínico da Gripe........................................................ 35 Raul de Amaral-Marques

4. Resposta Imunológica à Infeção Gripal........................................ 47 José Miguel Azevedo-Pereira, Elsa Anes

5. Tratamento e Profilaxia da Gripe.................................................. 73 Filipe Froes

6. Vacinação Contra a Gripe............................................................. 91 Ana Paula Rodrigues

7. A Gripe na Criança........................................................................ 111 José Gonçalo Marques

8. Diagnóstico Laboratorial da Gripe................................................ 125 João Trigueiro Louro, Helena Rebelo-de-Andrade

9. Epidemiologia e Vigilância Epidemiológica da Síndrome Gripal. 171

Baltazar Nunes

10. Transmissão Zoonótica do Vírus. Influenza e Impacto 10. em Saúde Pública.......................................................................... 187 Miguel Fevereiro, Helena Ponte

11. Preparação em Emergência na Gripe Sazonal e Pandémica.......... 203 Graça Freitas

Índice remissivo...................................................................................... 243 III

AUTORES

COORDENADORES Helena Rebelo-de-Andrade Responsável pelo Laboratório de Patogénese dos Vírus influenza e Resistência aos Antivirais, Departamento de Doenças Infeciosas, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. Membro da Host-Pathogen Interaction Unit, Research Institute for Medicines (iMed.ULisboa) e Professora de Virologia na Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa. Diretora do Museu da Saúde. Coordenadora do Centro Nacional da Gripe e Outros Vírus Respiratórios entre 1993 e 2009 e dos Laboratórios Nacional de Referência para a Poliomielite e outros Enterovírus (1998-2009) e para o Sarampo e Parotidite (2003-2009). Consultora para a OMS em Washington e Genebra. Filipe Froes Assistente Hospitalar Graduado de Pneumologia e Medicina Intensiva. Coordenador da Unidade de Cuidados Intensivos Médico-Cirúrgicos do Hospital Pulido Valente – CHLN, EPE. Consultor da Direção-Geral da Saúde. Coordenador da área das Infeções Respiratórias do Plano Nacional para as Doenças Respiratórias e Perito da Comissão Técnica Nacional de Vacinação. AUTORES

António Ramalho de Almeida Médico Pneumologista aposentado. Ana Paula Rodrigues Médica de Saúde Pública – Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge. Baltazar Nunes Investigador Auxiliar, Departamento de Epidemiologia, Instituto Nacional de saúde Doutor Ricardo Jorge. Professor Auxiliar Convidado, Escola Nacional de Saúde Pública, Universidade Nova de Lisboa. V

Manual sobre a Gripe

Elsa Anes Líder de grupo da Unidade Interações hospedeiro-patógeno do Instituto de Investigação do Medicamento iMed, Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa. Professora Associada com agregação, Microbiologia – Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa. Graça Freitas Diretora-Geral da Saúde. Assistente Graduada Sénior de Saúde Pública. Helena Ponte Assessora do Conselho Diretivo do Infarmed. Professora Convidada da Universidade Lusófona de Lisboa. Diretora Clínica do Consultório Veterinário da Portela. João Trigueiro Louro Mestre em Ciências Farmacêuticas, Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa. Assistente Convidado de Saúde Pública, Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias, Lisboa. Doutorando em Farmácia na especialidade de Microbiologia, Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa. Mestrado Integrado em Medicina (2015-2021), Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa. José Gonçalo Marques Coordenador da Unidade de Infeciologia Pediátrica do Hospital de Santa Maria, CHLN, EPE. Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Membro da Comissão Técnica de Vacinação da DGS. José Miguel Azevedo-Pereira Professor Auxiliar com Agregação, Departamento de Microbiologia e Imunologia, Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa. Investigador Principal da Host-Pathogen Interaction Unit do iMed, Universidade de Lisboa. Miguel Fevereiro Investigador Principal no Instituto Nacional de Investigação Agrária e Veterinária (INIAV I.P.). Professor Associado Convidado do Departamento de Medicina Veterinária, Universidade de Évora. Raul de Amaral-Marques Pneumologista e Alergologista. Perito da DGS na área da gripe. Diretor Clínico da Pneumomedical. VI

PREFÁCIO

Todas as pessoas pensam conhecer bem a Gripe porque é uma doença habitual, sobretudo, durante as semanas frias do ano. É verdade que estar “engripado” é uma das expressões mais citadas no Inverno. É frequente que assim suceda, mesmo na ausência da infeção pelo vírus da Gripe. Para justificar aquela expressão basta que ocorra qualquer dificuldade das vias respiratórias no seguimento de um simples “resfriado”. No plano social é comum, serve de desculpa para ausências inesperadas, faltas escolares, ao trabalho e até a compromissos com tribunais. A utilização do pretexto é quase universal. Mas, no entanto, serão muito poucas as pessoas que, nessas situações de escusa, terão adquirido o vírus da Gripe. Isto é, a doença e o seu agente viral serão pouco conhecidos. É certo.

Ora, como se sabe, admite‑se que a Gripe terá existido desde há muito. Aliás, há indícios documentais desde a Antiguidade Grega (século V a.C.), em particular as descrições de Tucídides, durante a Guerra do Peloponeso, que parecem indicar a propagação de uma epidemia dramática com intensa atividade gripal em Atenas. Memorável foi, também, em 1918, a pandemia de Gripe “pneumónica”, sobretudo pela elevada mortalidade específica que provocou em jovens adultos, principalmente durante a segunda onda do outono. Portugal, então envolvido na Guerra Mundial, era um país rural, pobre e analfabeto. Os meios eram muito débeis. Apesar de tudo, o Diretor‑Geral da Saúde, Ricardo Jorge, muito terá feito para reduzir os efeitos da epidemia, incluindo a mobilização de “quintanistas” de Medicina para as diversas frentes do Interior. Mas, a história da Gripe é relativamente recente. Foi, apenas em 1933, reconhecida a sua natureza viral na sequência das célebres pesquisas com furões conduzidas pela equipa do cientista inglês Wilson Smith, em Londres. A publicação daqueles trabalhos no The Lancet, em julho VII

Manual sobre a Gripe

do mesmo ano, representou para a comunidade científica um marco que passou a distinguir dois tempos: antes e depois. Poucos anos passados, em 1937, Joseph Stokes Jr., juntamente com os seus colaboradores de Filadélfia nos Estados Unidos da América, publica os primeiros resultados da introdução da vacina para a gripe humana. Exercício modelar que viria a traduzir um imenso avanço da Saúde Pública a nível global. Inesquecível. Os estudos moleculares que se seguiram foram essenciais para o esclarecimento da natureza do agente e para explicar a sua atividade nas semanas frias de cada estação, sucessivamente, ano após ano, alternadamente nos dois hemisférios do Globo na famosa “volta ao mundo em 180 dias” tão típica das epidemias sazonais de Gripe. A Comunidade Científica passou, então, a conhecer não só o vírus, os seus reservatórios e hospedeiros e, igualmente, os costumes epidemiológicos. A partícula viral com diâmetro de 100 nanómetros, em média, (o equivalente a 10 mil vezes mais pequena do que um milímetro) só viria a ser conhecida depois dos fantásticos sucessos alcançados, em termos de resultados surpreendentes, pelas novas investigações, possibilitadas pelos progressos da biologia molecular que foram fundamentais para a moderna Virologia. Os principais ficaram devidos a Francis Crick e James Watson com a descoberta do modelo helicoidal da dupla hélice da molécula de ADN (Cambridge, 1953) e aos trabalhos de Jeffery K. Taubenberger quando, em 2005, detalhou, pela primeira vez, a ultraestrutura da partícula viral que esteve na origem da pandemia de 1918 ao conseguir a sequenciação completa do genoma do Vírus A (H1N1). Já o estabelecimento, em 1948, da rede de laboratórios especializada no vírus da Gripe, aliás coincidente com a criação da Organização Mundial da Saúde, representou um acontecimento que passou a permitir identificar as mutações do vírus ocorridas durante os percursos trocados norte ‑sul‑norte. São as ligações entre os laboratórios de Londres, Atlanta, Tóquio e Melbourne (e de Mênfis em veterinária), apoiadas por centros nacionais, que permitem ler essas constantes mudanças virais e a partir daí preparar as vacinas para cada estação do ano, alternadamente, em cada hemisfério. Um fascínio. VIII

Prefácio

Por todos estes motivos, a edição do Manual sobre a Gripe, ora publicado, tem toda a oportunidade. Os seus autores que, indiscutivelmente, detêm vasta experiência nas múltiplas áreas que envolvem a Gripe são, por si só, garantia da inegável qualidade do volume. O estudo da Gripe, com o encanto que sempre induz, é retratado aos longo dos capítulos com essa mesma sedução, sublinhe‑se. Verão, 2018

Francisco George

Médico Especialista em Saúde Pública

ABREVIATURAS E SIGLAS

A ACES ACSS ADCC AET AINE AGID AIQ AIV ALR AN(F) AP ARS ARN ASC ATP AVAC avSG

Agrupamento de Centros de Saúde Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. citotoxicidade celular mediada por anticorpos aspirado endotraqueal anti‑inflamatório não esteroide testes de agar gel imunodifusão amplitude interquartil vírus influenza aviário (avian Inflenza virus) AIM2‑like receptor aspirado nasal/nasofaríngeo via alternativa (alternative pathway) Administração Regional de Saúde ácido ribonucleico apoptosis‑associated speck‑like protein containing CARD adenosine 5′‑triphosphate aquecimento, ventilação e ar condicionado antiviral stress granules

B BPL BSL‑2 BSL‑3

Boas Práticas de Laboratório segurança biológica de nível 2 segurança biológica de nível 3

C CARD CCR CDC cDNA CDS CE CLR CP CS2 CS3 CSP

caspase recruitment domain cultura celular rápida Centers for Disease Control and Prevention DNA complementar cytosolic DNA sensors Comunidade Europeia recetor do tipo C‑lectina (c-type lectine receptors) sistema do complemento cuidados de saúde secundários cuidados de saúde terciários cuidados de saúde primários XI

Capítulo 1

ASPETOS HISTÓRICOS SOBRE A GRIPE António Ramalho de Almeida INTRODUÇÃO No âmbito das doenças mais antigas da história da Humanidade, a gripe tem um lugar de certo modo pouco preponderante, talvez pelo seu com‑ portamento algo irregular, alternando longos períodos de esquecimento e curtos períodos de atividade credora de notícia. É uma doença que com a devida “liberdade romântica” comparamos àquelas pessoas tímidas e tolerantes, que poucas vezes reagem, mas quando o fazem é com extrema violência, deixando‑nos surpreendidos. Hipócrates descreveu a gripe no século IV a.C. como sendo mais do que uma doença – uma “manifestação divina” –, chamando a atenção para a febre, que era, sem dúvida, a prova material da “visita divina”. Até por este motivo nem deveria ser combatida.

Há historiadores que defendem que a sua incidência sazonal e regular, que para nós contempla o outono e os primeiros meses do inverno, te‑ nha a ver com a muito velha designação “Influenza”, numa clara alusão à influência dos astros no seu aparecimento, sempre na mesma altura do ano. Parece consensual que a gripe poderá ser uma doença que atingiu o Homem desde que este começou a domesticar animais. Assim sendo, a agricultura e o convívio com animais domesticados criaram condições naturais para a infeção do ser humano e logicamente para o aparecimen‑ to de pandemias. O termo “gripe” chega aos nossos dias derivado da palavra francesa gripe, que, por sua vez, teve como raiz o termo alemão grupi, que em português significa encolher‑se para resistir ao frio, aconchegar‑se. Isto significa que a febre e os arrepios teriam sido sempre os sintomas domi‑ nantes do quadro clínico que hoje observamos. 1

Manual sobre a Gripe

eficácia teve algumas limitações difíceis de tornear. O mesmo produto foi usado em 2005 no decurso do surto de vírus H5N1 (gripe aviária), e foi também usado no México, em 2009, onde se iniciou a última pande‑ mia conhecida até à data de publicação deste livro. PANDEMIA DE 2009 Embora sem ser uma das mais preocupantes, foi, sem dúvida alguma, a primeira vez que se montou um verdadeiro esquema organizativo inter‑ nacional, sob a direta responsabilidade da OMS, em estreita ligação com os departamentos de Saúde Pública dos países de todo o mundo. Iniciou‑se no México, em março de 2009, e muito rapidamente atingiu os EUA, causando um número elevado de doentes. A Europa foi atingida logo de seguida, mas a tempo para uma correta caracterização do vírus, um A(H1N1)pdm09 pandémico, com pormeno‑ res especiais no seu ARN, que lhe conferiam uma identidade própria, a ponto de a OMS chamar de imediato a si o comando da organização de combate àquela que se passou a designar “gripe A”. De notar que, antes desta designação final “imposta” pela OMS, este surto conheceu vários nomes, desde “gripe porcina”, até “gripe ameri‑ cana”, o que pode causar alguma confusão. Foi então declarada “Emergência de Saúde Pública Internacional”, que viria a ter a duração de cerca de 14 meses, graças às medidas sanitárias divulgadas e aceites pelos países afetados. Não foi agressiva como outras suas congéneres, mas, mesmo assim, em termos oficiais, contabilizaram‑se cerca de 20 mil óbitos diretamente relacionados ou devidos à gripe A. Iniciou‑se no México, em Vera Cruz, em abril de 2009, e fez como primeira vítima uma mulher diabética que acabou por falecer devido a complicações respiratórias. Em agosto de 2010, foi anunciado o fim do período pandémico deste surto causado por um vírus de triste memória no passado, mas que, ape‑ sar de tudo, não encontrou as mesmas condições sanitárias dessa época, mas antes pelo contrário, uma população mundial prevenida e em alerta máximo. 12

Capítulo 2

VÍRUS INFLUENZA Helena Rebelo-de-Andrade INTRODUÇÃO Os vírus Influenza têm viajado com o Homem ao longo da sua história e continuarão connosco no futuro, infetando e reinfetando a população de forma sazonal, em transmissão zoonótica e em emergência pandémica. Para isto contribui a sua enorme capacidade de evoluir e de se recriar, transportando uma “constelação” de genes diferentes, de origem humana, suína e aviária, que se rearranjam em múltiplas combinações. Num mundo globalizado, onde a densidade populacional aumenta, há cada vez maior oportunidade e rapidez na transmissão do vírus e no desencadear da infeção no Homem. Por outro lado, o crescimento da população aviária e suína, em conjunto com o cada vez maior número de megacidades que surgem nas regiões tropicais e subtropicais, estreita a proximidade com a população humana, criando a oportunidade de troca e rearranjo de segmentos entre os vírus Influenza que infetam o Homem e as outras espécies animais. Considerando que os vírus Influenza se perpetuam no tempo, a gripe é, e continuará a ser no futuro próximo, um problema de Saúde Pública. Para percebermos melhor a complexidade do agente etiológico da gripe – o vírus Influenza –, iremos abordar neste capítulo os principais aspetos virológicos para a infeção sazonal, para a transmissão zoonótica e para o desencadear de uma pandemia, focando, entre outros, os determinantes da sua variabilidade e evolução e da patogénese da infeção.

CLASSIFICAÇÃO Os vírus Influenza pertencem à família Orthomyxoviridae, que integra sete géneros: Influenza A, Influenza B, Influenza C, Influenza D, thogotovírus, isavírus e quaranjavírus. Neste capítulo iremos focar os géneros Influenza, em particular os vírus Influenza A e B, por serem aqueles que maior importância têm para a Saúde Pública, não deixando de os comparar, quando pertinente, com os vírus Influenza C. 15

Vírus Influenza

Organização do genoma e das proteínas virais Os vírus Influenza A e B contêm oito segmentos de ssRNA, que codificam 13 polipéptidos nos vírus Influenza A e 11 polipéptidos nos vírus Influenza do tipo B (Tabela 2.1). Os três segmentos maiores do ssRNA codificam o complexo da polimerase, isto é, o segmento 1 codifica a PB1, o segmento 2 codifica a PB2 e a PA é codificada pelo segmento 3. Porém, no vírus Influenza A o segmento 2 do ssRNA codifica ainda duas outras proteínas, a PB1‑F2 (um fator pró‑apoptótico de virulência) e a PB1‑N40 (uma variante N‑terminal truncada da PB1). Por sua vez, o segmento 3 codifica uma outra proteína que modula a virulência e que se designa PA‑X. Os segmentos 4 e 6 do ssRNA codificam as duas glicoproteínas de superfície, a HA e a NA, respetivamente. A HA constitui a proteína mais abundante da superfície do virião e o principal alvo para a resposta humoral imune do hospedeiro infetado. A sua principal função consiste na ligação aos recetores de ácido siálico da célula hospedeira, Tabela 2.1. – Organização do genoma e proteínas virais do vírus Influenza do tipo A e do tipo B Influenza A

Segmentos de RNA

N.º de bases

Influenza B

Polipéptidos

N.º de aminoácidos

N.º de bases

Polipéptidos

N.º de aminoácidos

2341

PB2

759

2369

PB2

770

2341

PB1 N40 PB1-F2

757 718 87

2368

PB1

752

2233

PA PA-X

716 252

2245

726

1778

566

1882

584

1565

498

1841

560

1413

454

1557

NA NB

486 100

1027

M1 M2

252 97

1180

M1 BM2

248 109

890

NS1 230 NS2/NEP 121

1096

NS1 NS2/NEP

281 122

Adaptado de Kawaoka (2006).

Diagnóstico Clínico da Gripe

um período de incubação que pode ir de um até quatro dias (em média, dois a três dias). Muitas vezes, estes sintomas são precedidos ou acom‑ panhados por manifestações respiratórias de tosse seca, dor de garganta e corrimento nasal abundante. Os sintomas podem variar de indivíduo para indivíduo, não só na forma como se manifestam e no tipo de queixas, como também na cronologia do seu aparecimento. Podem surgir casos pouco sintomáticos, sem febre, que dificilmente se distinguem de uma simples constipação, e outros em que há predomínio de queixas sistémicas, como fadiga, fraqueza, astenia e dores musculares, sem praticamente sintomas que indiquem o envolvi‑ mento do aparelho respiratório.

A Reter…

A fadiga, cujo aparecimento é rápido e excessivo, constitui um dos sinais mais característicos da gripe e pode aparecer mesmo antes dos outros sintomas. A extrema sensação de fraqueza e o cansaço podem interferir com as atividades do dia a dia e não devem ser contrariados. O repouso pode melhorar a capacidade de resposta do sistema imunitário e ajudar a combater o vírus.  As dores no corpo e os arrepios são também sintomas muito comuns. Podem manifestar‑se em qualquer parte do corpo, especialmente na cabeça, costas, braços e pernas. Os arrepios podem também acompanhar as dores do corpo e podem surgir mesmo antes da febre. 

Muitas vezes, os sintomas respiratórios que surgem, como a congestão nasal, a rinorreia abundante (por vezes, espessa) e a dor de garganta, são postos em segundo plano devido à predominância dos sintomas sistémi‑ cos, nos primeiros três ou quatro dias da doença. A tosse, que de início é quase sempre seca e irritativa, pode tornar‑se produtiva com escassa produção de muco, que se pode tornar purulento. Caracteristicamente, o doente com gripe também se pode queixar da sensação de queimadura dos olhos e, algumas vezes, de fotofobia. Os doentes recorrem frequentemente ao médico por queixas de tosse seca, dores nas costas e nos músculos das pernas, arrepios, cefaleias, conjuntivite, algumas vezes com a sensação de queimadura na região subesternal e febre durante três a cinco dias. 37

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Quadro 3.1. – Sintomas a ter em atenção em criança com gripe Na criança com gripe existem outros sintomas que devem merecer a nossa atenção:  Diminuição da ingestão de líquidos;  Choro sem lágrimas;  Sonolência;  Fastio.

GRIPE NOS IDOSOS A gripe que ocorre nos idosos está, de um modo geral, associada a uma maior incidência de sintomas das vias respiratórias inferiores, tais como tosse produtiva, pieira e dor, ou pressão, torácica. A tosse é o sintoma mais comum, ao passo que a febre raramente aparece, se estabelecermos uma comparação com os adultos mais novos. Outro dos problemas que surge nos idosos que ficam acamados por gripe é a perda de massa mus‑ cular, com a incapacidade que daí resulta. Assim, não é de admirar que sejam estas manifestações que levam à complicação mais grave e fre‑ quente nos idosos, a pneumonia, que é também a causa mais frequente de hospitalização deste grupo de doentes em período de epidemia. Os sintomas gastrintestinais tendem também a ser mais comuns, tais como náuseas, vómitos e diarreias, com a consequente desidratação. É conhecida e referida em quase todas as estatísticas de saúde a ligação entre os surtos epidémicos de gripe e o aumento de casos de pneumonia, com maior número de internamentos e excesso de mortalidade neste grupo etário durante os meses de inverno. Os idosos portadores de doenças crónicas também agravam as suas do‑ enças, o que pode levar, em períodos de surto gripal ou de epidemias, a um aumento de mortalidade, devido a doença cardíaca súbita, acidentes cardiovasculares e exacerbação da diabetes e da insuficiência cardíaca congestiva. GRIPE NOS DOENTES CRÓNICOS E IMUNOCOMPROMETIDOS As pessoas portadoras de doenças crónicas, como diabetes e doenças respiratórias, cardíacas ou renais, ou com doenças causadoras de imuno‑ comprometimento, e por tomarem medicamentos que fazem diminuir a 40

Manual sobre a Gripe

nas suas capacidades microbicidas via um interferão (IFN) do tipo II, o IFN‑ γ. No segundo caso, existem os linfócitos T‑citotóxicos ou das células NK, que quando ativados libertam granzima e perforina, indu zindo a lise das células infetadas. Alguns linfócitos T também contribuem para erradicar agentes patogé nicos extracelulares, recrutando leucócitos que destroem diretamente estes microrganismos e/ou por estimulação dos linfócitos B a produzir anticorpos. INTERAÇÃO DO VÍRUS INFLUENZA COM OS MECANISMOS DE DEFESA DO HOSPEDEIRO Da interação de vírus Influenza com o hospedeiro saudável podem resultar várias situações clínicas, desde a infeção assintomática, até a quadros severos caracterizados por uma massiva resposta inflamatória que culminam com a morte do hospedeiro. Estas diferenças resultam quer da virulência da estirpe infetante quer da forma como a respos ta imune inata e a adaptativa são ativadas e controladas no indivíduo infetado. BARREIRAS IMUNES FÍSICAS DE SUPERFÍCIE A maioria dos vírus que entra no trato respiratório inferior é incapaz de estabelecer uma infeção pulmonar, sendo eliminados sem provocar quaisquer sintomas. Este facto deve‑se à existência de barreiras físicas de proteção. Estes fatores de proteção são constituídos pelo muco e pelas células epiteliais ciliadas. Tal como é observado em várias outras superfícies e cavidades corpo rais, o trato respiratório é revestido por uma camada de células epiteliais que produzem muco, o qual tem como principal função aprisionar os vírus e outras partículas de pequenas dimensões que sejam inalados. Esta ação do muco impede que os vírus tenham acesso às células epite liais subjacentes, prevenindo, assim, a sua infeção. Para além disso, as células epiteliais da mucosa respiratória são providas de cílios na sua face apical, cujo movimento impele o muco para o exte rior expulsando‑o, bem como o que nele tiver sido aprisionado. 50

Tratamento e Profilaxia da Gripe

já emitiram recomendações de tratamento com NAI para os doentes dos grupos de risco ou com formas graves de doença, não é plausível a realização de estudos aleatorizados e controlados (randomised controlled trials) nestes subgrupos devido a questões éticas. O início precoce da terapêutica constitui um dos principais determinan‑ tes da eficácia, pelo que todos os estudos reforçam a importância de um início o mais cedo possível, idealmente nas primeiras 48 horas após o início dos sintomas, e que decorre da curta duração do período de in‑ cubação e do ciclo de vida e replicação. Nos doentes com formas mais graves de doença o benefício do início terapêutico é mais prolongado no tempo, não se devendo aguardar pela confirmação do diagnóstico laboratorial para iniciar a terapêutica. Devido às constantes mutações do vírus influenza, a sensibilidade aos NAI é avaliada continuamente na Noruega e em nove países sentinela da União Europeia (UE): Alemanha, Áustria, Espanha, Finlândia, Holanda, Irlanda, Portugal, Suécia e Reino Unido. Até aos dias de hoje, o nível das resistências mantém‑se muito reduzido (< 1%), independentemente dos subtipos A ou linhagens B. No continente asiático, em especial no Japão, onde o consumo de NAI, sobretudo oseltamivir, é mais elevado, os níveis de resistência são igualmente residuais. Apesar destes valores reduzidos, a emergência de resistências deve ser sempre uma preocupa‑ ção pelas profundas implicações na terapêutica dos doentes graves e no controlo dos surtos zoonóticos e das ameaças pandémicas.

A estrutura química do oseltamivir é mais favorável ao desenvolvimento de resistências do que o zanamivir (Figura 5.2), que podem ocorrer es‑ pontaneamente ou no decurso de utilização em doentes críticos (menor absorção e aumento do volume de distribuição), crianças (maior carga viral), doentes imunocomprometidos (maior carga viral) ou mais pro‑ longada (períodos de quimioprofilaxia). TRATAMENTO DA GRIPE O tratamento da gripe sazonal pode ser dirigido, com fármacos NAI, ou sintomático. O tratamento dirigido no nosso país está enquadrado na Orientação N.º 007/2015, de 26/01, da DGS.

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VACINA VIVA ATENUADA A vacina viva atenuada é, como o nome sugere, produzida a partir de estirpes “enfraquecidas” do vírus. Os genes da HA e da NA dos vírus sazonais são introduzidos em vírus de estirpes mutantes adaptadas ao frio e termossensíveis. Assim, estes vírus têm a capacidade de se replicar a baixas temperaturas, mas não em temperaturas >37 °C, o que, na prática, corresponde a que sejam capazes de replicação no trato respiratório superior (fossas nasais e faringe), mas não noutros locais do organismo humano onde a temperatura é mais elevada, nomeadamente, no trato respiratório inferior (brônquios e pulmões). Tal como a inativada, a vacina viva atenuada pode ser trivalente ou quadrivalente. Via de administração Administração intranasal (spray nasal), imitando a infeção natural e induzindo, deste modo, uma melhor resposta imunitária do que a vacina inativada.

A Reter…

Os vírus usados na produção das vacinas inativadas e vivas atenuadas são replicados em ovos de galinha embrionados ou, menos frequentemente, em cultura celular. Este processo de produção com recurso a ovos, além de mais demorado – o que pode constituir uma limitação à produção –, é suscetível de induzir mutações no vírus, as quais podem ter repercussão nas suas características antigénicas e afetar a eficácia da vacina.

VACINA RECOMBINANTE A HA usada nestas vacinas é produzida através de tecnologia de recombinação, sem necessidade de replicação do vírus da gripe. Esta vacina pode ser trivalente ou quadrivalente.

A Gripe na Criança

DIAGNÓSTICO O diagnóstico baseia‑se na epidemiologia e na clínica. Mesmo as manifestações menos típicas devem fazer suspeitar de gripe no decurso de epidemia, sobretudo se há contacto conhecido com doente infetado, habitualmente intrafamiliar ou escolar. O papel dos estudos virológicos e serológicos é discutido noutro capítulo. O seu interesse está muito ligado à capacidade (ou não) de se obter a resposta em tempo útil, nomeadamente se levar ao esclarecimento etiológico de manifestações menos típicas e mais graves. A radiografia do tórax justifica‑se quando há critérios de internamento ou na suspeita de complicação (pneumonia bacteriana, pneumotórax, etc.). As alterações radiológicas associadas à infeção viral, quando presentes, são habitualmente bilaterais. O padrão radiológico é variável, podendo observar‑se hiperinsuflação, reforço intersticial e imagens de condensação de pneumonia ou de atelectasia. A presença de alterações na radiografia do tórax é tanto mais provável quanto mais nova for a criança. TERAPÊUTICA

Na maioria dos casos, a terapêutica é sintomática, de acordo com o quadro clínico da criança. Assenta, assim, sobretudo no assegurar de hidratação adequada e no repouso, mormente nos casos que cursam com miosite, e nos antipiréticos (evitando o uso de salicilatos), se a febre tem uma repercussão importante no estado geral e na higiene nasal. Os pais devem ser esclarecidos sobre a evolução natural da doença, nomeadamente para o facto de a febre poder persistir até ao sétimo dia e para a lenta resolução da tosse, o que poderá tranquilizar a família e evitar o recurso desnecessário a sucessivas consultas médicas. A amantadina foi o primeiro antivírico disponível para o tratamento da gripe na criança com mais de um ano de idade. No entanto, o seu interesse foi comprometido, por ser eficaz apenas na infeção por vírus Influenza A, só ter um efeito moderado na evolução clínica, provocar rapidamente o desenvolvimento de resistências e apresentar efeitos adversos não desprezíveis. A amantadina não foi utilizada em Portugal. 117

Manual sobre a Gripe

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA SÍNDROME GRIPAL O diagnóstico precoce da SG é essencial no âmbito das atividades de vigilância epidemiológica da gripe (contexto da comunidade) e no pro‑ cesso médico de decisão terapêutica (contexto individual). Evita o uso inapropriado de antibióticos, que contribuem para a emergência e sele‑ ção de patógenos resistentes, e pode promover o uso racional de fárma‑ cos antivirais[1,2]. CONTEXTUALIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA SÍNDROME GRIPAL O diagnóstico clínico de gripe baseado na avaliação sintomatológica é limitado, especialmente durante períodos de baixa atividade gripal. A sintomatologia apresentada pelo doente pode variar em termos de apresentação, gravidade e evolução, verificando‑se uma sobreposição com os sintomas apresentados por doentes com outras infeções respira‑ tórias, de diferente etiologia. Por este motivo, é habitualmente utilizada a designação comum de SG[3,4]. A infeção pelo vírus Influenza pode apresentar‑se na forma assintomá‑ tica ou subclínica ou originar síndromes específicas, de início abrupto. A principal sintomatologia (de carácter sistémico) da SG inclui febre (com valores de temperatura que podem alcançar os 41 °C nas primeiras 24 horas da doença), calafrios, cefaleias, mialgia, mal‑estar, astenia e anorexia e é geralmente acompanhada de sintomas respiratórios: tosse não produtiva, rinorreia e odinofagia. Sintomas oculares como fotofo‑ bia, conjuntivite, lacrimejamento excessivo e dor ocular podem também estar presentes. Em casos raros, podem ocorrer distúrbios gastrintesti‑ nais, tais como diarreia, náuseas e vómitos[5]. Em geral, a doença tem evolução benigna e autolimitada, com resolução em poucos dias (5‑7 dias). Porém, podem ocorrer complicações (pulmo‑ nares e extrapulmonares), que são mais comuns em crianças, idosos, do‑ entes imunocomprometidos e em indivíduos com doenças metabólicas, cardíacas e respiratórias crónicas. Embora nenhum destes sintomas clí‑ nicos seja patognómico de gripe, consideram‑se a febre, de início súbito (temperatura igual ou superior a 37,8 °C), e a tosse como os sintomas mais preditivos da doença, permitindo auxiliar o diagnóstico clínico[5]. 126

Preparação em Emergência na Gripe Sazonal e Pandémica

Para promover o distanciamento social de doentes com gripe, recomenda ‑se como primeiro contato com o sistema de saúde a utilização da Saúde 24 ou de outros call centres. A utilização de EPI, principalmente de máscaras, se necessário, pode ser importante, sobretudo em contexto de serviços de saúde. A recomendação de medidas de Saúde Pública, ou outras, deve basear ‑se na melhor evidência científica disponível, pelo que é importante in‑ centivar a investigação nesta área. PRESTAÇÃO DE CUIDADOS E AUTOCUIDADO Na pandemia de 2009/10 não se verificou um aumento exponencial do número de casos de SG e na população, em geral, a gravidade e leta‑ lidade foram baixas. No entanto, a curva epidémica foi importante e verificaram‑se casos graves e óbitos em adultos jovens. As regiões e as instituições de saúde devem ter planos próprios, para diagnosticar e tratar adequadamente doentes com SG e para manter a prestação de cuidados essenciais a doentes com outras patologias.

O ambulatório e o internamento representam um continuum de presta‑ ção de cuidados. A articulação entre serviços é essencial, beneficiando do desenvolvimento das TIC e dos sistemas de informação que possi‑ bilitam a continuidade assistencial e a mobilização de recursos de for‑ ma flexível, proporcional ao risco e adaptada às necessidades. Além de receber cuidados formais e informais, a população deve estar preparada para o autocuidado. Durante uma pandemia, pode verificar‑se em simultâneo aumento do nú‑ mero de doentes e redução de profissionais, por absentismo. A prestação de cuidados de Enfermagem pode ser crítica. O sector é principalmente feminino e jovem e terá filhos em idade pediátrica, grupo de excecional vulnerabilidade à doença e dependente de cuidados de terceiros. Neste quadro de potencial pressão sobre os serviços de saúde (e outras estruturas de apoio), o planeamento da prestação de cuidados insere‑se nas medidas de prevenção, contenção e controlo e inclui a adequação da prestação de cuidados em ambulatório (incluindo em instituições do sector social e em domicílio) e em internamento (incluindo em cuidados 225

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História, epidemiologia, diagnóstico e terapêutica