Ginecologia Fundamental by Grupo Lidel

17cm x 24cm

14,7 mm

A área da Ginecologia tem apresentado evoluções constantes nos respetivos conceitos, na abordagem, na intervenção médica – ao nível dos exames complementares de diagnóstico, atos cirúrgicos menos invasivos, novas tecnologias – e na relevância dada ao acompanhamento psicológico. A este progresso está associada uma redução das principais patologias ginecológicas. A obra apresenta conhecimentos fundamentais relativos ao sistema genital feminino, incluindo a mama, a Endocrinologia ginecológica e a Uroginecologia, indispensáveis para a compreensão das doenças ginecológicas, anomalias do desenvolvimento pubertário, infertilidade e menopausa.

Ginecologia Fundamental conta com a colaboração de autores de diferentes instituições do país, constituindo-se assim como uma base pedagógica para alunos de Medicina, médicos internos de Ginecologia e Obstetrícia e médicos de família; também outros profissionais de saúde encontrarão neste livro uma fonte de aquisição e atualização de conhecimentos nesta área.

Ginecologia fundamental

17cm x 24cm

Ginecologia fundamental

Coordenação:

Joaquim Neves Assistente Hospitalar no Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Unidade do Hospital de Santa Maria; Assistente na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa – Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia.

Joaquim Neves

ISBN 978-989-752-336-6

9 789897 523366

www.lidel.pt

CMY

Índice Autores......................................................................................................................................................... VII Agradecimentos............................................................................................................................................ XIII Prefácio......................................................................................................................................................... XV Fernanda Águas

Siglas e abreviaturas..................................................................................................................................... XVII Capítulo 11 • Semiologia em Ginecologia...................................................................................................... 1 Catarina Reis de Carvalho, Joaquim Neves

Capítulo 12 • Vulva e vagina.......................................................................................................................... 5 2.1 Embriologia....................................................................................................................... 5 Amália Pacheco, Vera Ribeiro

2.2 Anatomia.......................................................................................................................... 6 Amália Pacheco, Vera Ribeiro

2.3 Doenças benignas............................................................................................................. 9 Amália Pacheco, Vera Ribeiro

2.4 Vulvovaginites.................................................................................................................. 17 João Lopes, Rita Rosado, Ana Luísa Ribeirinho

2.5 Como abordar a patologia vulvar...................................................................................... 23 Vera Ribeiro, Amália Pacheco

2.6 Alterações vulvares e vírus do papiloma humano............................................................. 26 Amália Pacheco, Vera Ribeiro

2.7 Cancro da vulva................................................................................................................. 29 Ana Maria Coelho

2.8 Cancro da vagina............................................................................................................... 34 Ana Maria Coelho

Capítulo 13 • Colo do útero............................................................................................................................ 39 3.1 Embriologia....................................................................................................................... 39 Marta Brito, Ana Gonçalves Andrade, Neuza Mendes, Guida Gomes

3.2 Anatomia.......................................................................................................................... 41 Nisa Félix, Lúcia Correia, Ana Gonçalves Andrade, Jorge Borrego, Fátima Palma

3.3 Infeção por vírus do papiloma humano............................................................................. 46 © Lidel – Edições Técnicas, Lda.

Ana Gomes da Costa, Joaquim Neves

3.4 Alterações do colo do útero............................................................................................... 48 Ana Gomes da Costa, Joaquim Neves

3.5 Rastreio do cancro do colo do útero.................................................................................. 51 Ana Gomes da Costa, Joaquim Neves

3.6 Cancro do colo do útero..................................................................................................... 54 Rita Sousa, José Luís Sá

Capítulo 14 • Corpo do útero......................................................................................................................... 61 4.1 Embriologia, anatomia, malformações uterinas, doença inflamatória pélvica, endome‑ triose, leiomiomatose, adenomiose.................................................................................. 61 Alexandra Miranda, Joana Igreja, Cristina Nogueira ‑Silva

4.2 Cancro do endométrio...................................................................................................... 91 Ana Maria Coelho

4.3 Sarcomas uterinos............................................................................................................ 98 Ana Maria Coelho

Capítulo 15 • Trompas de Falópio.................................................................................................................. 103 Eunice Capela, Jorge Frade

Capítulo 16 • Ovários..................................................................................................................................... 127 6.1 Embriologia e anatomia.................................................................................................... 127 Joaquim Neves

6.2 Doença benigna................................................................................................................ 129 Joaquim Neves

6.3 Cancro dos ovários............................................................................................................ 132 Joaquim Neves

6.4 Tumores das células germinativas dos ovários.................................................................. 139 Joaquim Neves

6.5 Tumores primitivos dos cordões sexuais e do estroma dos ovários.................................... 141 Joaquim Neves

Capítulo 17 • Mama....................................................................................................................................... 145 Luís Castro, Nuno Barros, Maria José Rocha, Arlindo Ferreira

Capítulo 18 • Aspetos psicológicos em Ginecologia....................................................................................... 167 Ana Dagge, Filomena Sousa, Joaquim Neves

Capítulo 19 • Endocrinologia em Ginecologia................................................................................................ 171 9.1 Fisiologia do ciclo menstrual............................................................................................. 171 Índice

Ana Rolha, Catarina Miranda Silva, Vera Nobre Ramos, Maria João Carvalho

9.2 Alterações menstruais....................................................................................................... 175

9.3 Desenvolvimento embriológico feminino e diferenciação sexual...................................... 179

Catarina Miranda Silva, Ana Rolha, Vera Nobre Ramos, Maria João Carvalho

Ginecologia Fundamental

Inês Ramalho, Iolanda Ferreira, Teresa Bombas

9.4 Puberdade e alterações do desenvolvimento pubertário.................................................. 183 Rita Medeiros, Teresa Bombas

9.5 Contraceção – princípios básicos...................................................................................... 189 Filipa Coutinho, Teresa Bombas

9.6 Infertilidade...................................................................................................................... 197 Ana Sofia Pais, Teresa Almeida Santos

9.7 Menopausa....................................................................................................................... 203 Inês Coutinho, Vera Nobre Ramos, Maria João Carvalho

9.8 Perimenopausa................................................................................................................. 205 Simone Subtil, Vera Nobre Ramos, Maria João Carvalho

Capítulo 10 • Uroginecologia......................................................................................................................... 209 10.1 Prolapso urogenital......................................................................................................... 209 Sara Rodrigues Pereira, Inês Pereira, Alexandra Henriques

10.2 Incontinência urinária..................................................................................................... 214 Rita Rosado, Alexandra Henriques, Inês Pereira

Capítulo 11 • Imagiologia em Ginecologia..................................................................................................... 219 Tiago Aguiar, Ana Rosa Costa

Capítulo 12 • Endoscopia em Ginecologia...................................................................................................... 223 12.1 Laparoscopia................................................................................................................... 223 Maria Carlota Cavazza, António Setúbal

12.2 Histeroscopia.................................................................................................................. 229 Catarina Peixinho, Joana Barros, Joana Félix, Pedro Tiago Silva

12.3 Colposcopia..................................................................................................................... 235 Rita Luz, Margarida da Silva Cunha

Capítulo 13 • Questões éticas em Ginecologia............................................................................................... 243 Miguel Oliveira da Silva

Índice

Índice remissivo............................................................................................................................................ 251

Ginecologia Fundamental

Autores Coordenador/Autor Joaquim Neves Assistente Hospitalar no Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Unidade do Hospital de Santa Maria; Assistente na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa – Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia.

Autores Alexandra Henriques Assistente Hospitalar na Unidade de Uroginecologia do Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Unidade do Hospital de Santa Maria. Alexandra Miranda Assistente Hospitalar no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Braga; Assistente Convidada na Escola de Medicina da Universidade do Minho; Investigadora no instituto de Ciências da Vida e da Saúde da Universidade do Minho. Amália Pacheco Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário do Algarve, EPE – Unidade de Faro; Coordenadora da Unidade de Patologia do Colo e do Trato Genital Inferior da Unidade de Faro; Secretária da Secção Portuguesa de Colposcopia e Patologia do Trato Genital Inferior (SPCPTGI). Ana Dagge Interna de Formação Especializada em Ginecologia e Obstetrícia no Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Unidade do Hospital de Santa Maria. Ana Gomes da Costa Assistente Hospitalar na Unidade de Ginecologia Oncológica do Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Unidade do Hospital de Santa Maria.

Ana Gonçalves Andrade Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa. Ana Luísa Ribeirinho Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Unidade do Hospital de Santa Maria; Assistente Convidada na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Ana Maria Coelho Assistente Hospitalar no Serviço de Ginecologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE; Assistente Convidada de Ginecologia na Faculdade de Ciências Médicas de Universidade Nova de Lisboa. Ana Rolha Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Ana Rosa Costa Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. Ana Sofia Pais Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. António Setúbal Especialista em Ginecologia e Obstetrícia; Diretor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital da Luz, Lisboa; Diretor do Hospital da Mulher, Lisboa; Corresponsável pelo Departamento de Cirurgia Laparoscópica e Cirurgia Minimamente Invasiva do Hospital da Luz, Lisboa. Arlindo Ferreira Chefe de Serviço Hospitalar; Coordenador da Unidade de Senologia do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Braga; Mestre em Patologia Mamária; Membro da subespecialidade de Ginecologia Oncológica. Catarina Miranda Silva Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Autores VIII

Catarina Peixinho Interna de Formação Específica no Hospital Pedro Hispano, Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE.

Ginecologia Fundamental

Catarina Reis de Carvalho Médica Interna de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE; Assistente Convidada na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Cristina Nogueira‑Silva Assistente Hospitalar no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Braga; Professora Auxiliar na Escola de Medicina da Universidade do Minho; Investigadora do Domínio de Investigação em Ciências Cirúrgicas no Instituto de Ciências da Vida e da Saúde da Universidade do Minho. Eunice Capela Assistente Graduada Sénior de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário do Algarve, EPE – Unidade de Faro; Pós-Graduada em Sexologia Clínica pela Sociedade Portuguesa de Sexologia Clínica; Assistente Convidada no Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve.

Fátima Palma Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia; Coordenadora da Unidade de Ginecologia da Infância e Adolescência no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa; Presidente da Sociedade Portuguesa de Contraceção. Filipa Coutinho Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Filomena Sousa Psicóloga; Especialista em Psicologia Clínica e Psicoterapia; Integra as equipas de Psicologia de Ligação, Luto e ao Núcleo de Estudos do Suicídio do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Unidade do Hospital de Santa Maria. Guida Gomes Assistente Hospitalar de Ginecologia Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa; Assistente Convidada da Unidade Curricular de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa. Inês Coutinho Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Inês Pereira Assistente Hospitalar na Unidade de Uroginecologia no Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Unidade do Hospital de Santa Maria. Inês Ramalho

Interna de Formação Específica no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Joana Barros Interna de Formação Específica no Hospital Pedro Hispano – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE. Joana Félix

Interna de Formação Específica no Hospital Pedro Hispano – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE. Joana Igreja Interna de Formação Específica no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Braga. João Lopes Interno de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Unidade do Hospital de Santa Maria.

IX Ginecologia Fundamental

Iolanda Ferreira

Autores

Interna de Formação Específica no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Jorge Borrego Assistente Hospitalar Graduado de Ginecologia e Obstetrícia; Coordenador da Unidade de Patologia Cervico-Vulvovaginal – Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa. Jorge Frade Interno de Formação Geral no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Unidade do Hospital de Santa Maria. José Luís Sá Diretor do Serviço de Ginecologia do Instituto Português de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, EPE. Lúcia Correia Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Serviço de Ginecologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE. Luís Castro Assistente Hospitalar da Unidade de Senologia do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Braga. Margarida da Silva Cunha Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar de Setúbal, EPE. Maria Carlota Cavazza Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar de Leiria. Maria João Carvalho Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Autores X

Maria José Rocha Assistente Graduada Sénior da Unidade de Senologia do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Braga; Mestre em Patologia Mamária.

Ginecologia Fundamental

Marta Brito Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa. Miguel Oliveira da Silva Professor Catedrático de Ética Médica na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Bureau do DH-BIO, Conselho da Europa; Presidente do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida (2009-2015); Obstetra-ginecologista no Hospital de Santa Maria (Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE). Neuza Mendes Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Centro de Medicina Reprodutiva do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE; Assistente na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa Nisa Félix Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa.

Nuno Barros Assistente Hospitalar da Unidade de Senologia do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Braga. Pedro Tiago Silva Assistente Hospitalar Graduado de Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Pedro Hispano – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE. Rita Luz Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Garcia de Orta, EPE. Rita Medeiros Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Rita Rosado Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Unidade do Hospital de Santa Maria. Rita Sousa Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia no Serviço de Ginecologia do Instituto Português de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, EPE. Sara Rodrigues Pereira Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Unidade do Hospital de Santa Maria. Simone Subtil Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada de Ginecologia da Unidade Curricular de Ginecologia e Obstetrícia do Mestrado Integrado em Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Teresa Bombas

Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia no Serviço de Obstetrícia A do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Tiago Aguiar Interno de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto.

Vera Nobre Ramos Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Vera Ribeiro Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário do Algarve, EPE – Unidade de Faro; Responsável da Consulta de Vulva e dos tratamentos Laser CO2 da Unidade de Patologia do Colo e do Trato Genital Inferior da Unidade de Faro.

Ginecologia Fundamental

Diretora do Serviço de Medicina da Reprodução do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professora Auxiliar com Agregação na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Autores

Teresa Almeida Santos

Prefácio O dicionário da língua portuguesa diz‑nos que o prefácio é um texto preliminar, no princípio de uma obra, escrito pelo autor ou por outrem, para explicar as motivações da escrita, a forma como o texto está organizado e fazer uma apreciação geral da mesma. O Dr. Joaquim Neves, impulsionador e coordenador desta obra científica intitulada Ginecologia Fundamental, quis dar‑me a honra de escrever as palavras iniciais de um trabalho extremamente meritório, que proporcionará aos leitores uma atualização sistematizada de temas relevantes para a Saúde da Mulher. As matérias que integram este livro foram organizadas de forma a permitir uma visão tão completa quanto possível do sistema genital feminino, incluindo a mama, órgão a órgão, desde a sua origem embriológica, passando pelo conhecimento da sua anatomia topográfica, de modo a fornecer elementos indispensáveis para a compreensão das doenças, benignas e malignas, suscetíveis de afetar o funcionamento de cada um desses órgãos. Áreas tão específicas como a Endocrinologia ginecológica, incluindo as anomalias de desenvolvimento pubertário, infertilidade e menopausa, bem como a Uroginecologia, foram contempladas em capítulo próprio. Mereceram especial destaque temas relacionados com a imagem em Ginecologia e a sua contribuição para um diagnóstico correto, e as técnicas de endoscopia, histeroscopia e laparoscopia, que, atualmente, representam a primeira opção no tratamento cirúrgico de muitas patologias estruturais do aparelho genital feminino. Este compêndio marca a diferença na forma como são abordados certos assuntos raramente focados nas obras do género e cuja importância tem vindo a ser progressivamente reconhecida, tais como os que dizem respeito aos aspetos psicológicos relacionados com a patologia ginecológica. Apraz‑me ainda registar que, na obra que agora vem a público, são tratados temas que se prendem com aspetos éticos, elementos a ter em conta ao refletir sobre os critérios que devem nortear a nossa conduta profissional e a nossa prática clínica. Esta iniciativa teve o condão de reunir contribuições de colaboradores provenientes de diferentes instituições e de diversas gerações de ginecologistas, juntando a experiência e saber de uns à curiosidade e entusiamo de outros. Estou convicta de que esta obra se revelará de grande utilidade para médicos e alunos de Medicina que pretendam atualizar e aprofundar os seus conhecimentos em Ginecologia. Fernanda Águas

Diretora do Serviço de Ginecologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Semiologia em Ginecologia Catarina Reis de Carvalho, Joaquim Neves O que o leitor deve saber depois de ler este capítulo: � Os principais passos do exame físico na ginecologia; � Como se realiza a observação na ginecologia; � Como se realiza a palpação na ginecologia.

INTRODUÇÃO A história clínica é a “pedra basilar” da abor‑ dagem ginecológica. Deve ter‑se especial aten‑ ção às seguintes informações: identificação da mulher, idade, profissão, etnia/raça, menarca (idade da primeira menstruação), último perío‑ do menstrual (de preferência dados completos, dia e mês), idade na menopausa (caso se apli‑ que, a idade das últimas perdas menstruais), regularidade ou não dos ciclos menstruais, sin‑ tomas associados às perdas menstruais (se pre‑ sentes cefaleias, tensão mamária, sensação de aumento do volume e dor abdominal), número de gestações, paridade e abortos (gesta, para, aborto), idade no primeiro parto e tipo de partos (cronologia dos partos, incluindo a referência do peso do recém‑nascido)[1]. É ainda fundamental a abordagem dos an‑ tecedentes pessoais, em especial dos que têm impacto na saúde reprodutiva da mulher: hábi‑ tos tabágicos, presença de hipertensão arterial, diabetes mellitus, diabetes gestacional, doença da tiroide, amamentação (meses de lactação), presença de fraturas de fragilidade (se aplicá‑ vel), medicação atual (com especial atenção à corticoterapia, anticonvulsionantes e anticoa‑ gulantes), idade de início da atividade sexual, número de parceiros sexuais, contraceção atual e anterior, realização recente ou não de exame ginecológico e alterações da sexualidade (falta de libido, dispareunia, traumatismo sexuais[2]. Devem ainda ser avaliados outros condicio‑ nantes pessoais relevantes na saúde global da doente, nomeadamente sociais ambientais ocupacionais, hábitos/estilo de vida saudável, vacinação e comportamentos de risco.

Os antecedentes familiares mais impor‑ tantes devem ser pesquisados, em especial hipertensão arterial, tromboembolismo venoso e arterial, diabetes mellitus, osteoporose, fratu‑ ras de fragilidade, cancro da mama, cancro dos ovários, cancro do colo do útero (CCU), cancro colorretal e osteoartrose. A visita à ginecologia constitui um momento importante para a promoção da saúde da mu‑ lher, avaliação da condição física, reconheci‑ mento de fatores de risco, identificação de even‑ tuais doenças e, consequentemente, elaborar a estratégia de futura abordagem médica[3,4]. É ainda necessário saber reconhecer e inves‑ tigar os principais sintomas associados à saúde da mulher: corrimento vaginal, prurido vaginal, sensação de queimadura, eritema vulvar, dispa‑ reunia, spotting, disúria e hemorragia vaginal[6,7].

EXAME FÍSICO O exame físico ginecológico tem particula‑ ridades importantes, tendo em conta que é in‑ vasivo e desconfortável para a mulher. Para o realizar, é fundamental considerar os seguintes aspetos: � Realizar o exame num lugar privado e bem

iluminado e, sempre que possível, com a pre‑ sença de uma terceira pessoa (profissional de saúde, elemento social próximo ou fami‑ liar); � Estabelecer uma relação médico‑doente ini‑ cial: discutir com a mulher a necessidade da realização do exame e os procedimentos que irão ser realizados. A postura global da utente/doente deve ser analisada, para que exista empatia entre o examinador e a mu‑ lher em relação ao exame físico; � Obter consentimento verbal para a realização do exame; � Manter partes do corpo cobertas, sempre que possível (é aconselhável a utilização de um lençol); � Antecipar os movimentos que se vão realizar.

2.3 DOENÇAS BENIGNAS

� A pertinência atual das doenças da vulva; � Quais são as doenças benignas da vulva; � Aspetos

essenciais na avaliação clínica numa mulher com queixas vulvares (anamnese, exame físico); � Aspetos associados a doenças vulvares mais referidas; � Vulvodinia: definição, impacto na saúde das mulheres, abordagem; � Doenças pré‑malignas da vulva.

INTRODUÇÃO

A história natural das lesões da vulva é incerta. Nas últimas décadas, a taxa de incidência das lesões vulvares aumentou, sobretudo em mulheres pré‑menopáusicas, enquanto a incidência do carcinoma invasivo tem permanecido estável. A explicação para esta discrepância está relacionada com o recurso mais liberal a biopsia vulvar e com o tratamento adequado das lesões. Existe um crescente interesse nas condições clínicas associadas à vulva. A complexidade da patologia reflete‑se de forma transversal requerendo avaliação multidisciplinar com o envolvimento da dermatologia, ginecologia e anatomopatologia. As recomendações mais atuais estão a ser desenvolvidas, no sentido de harmonizar a nomenclatura para as doenças que se repercutem na vulva. A descrição dos achados vulvares deve seguir a terminologia ISSVD/ /IFCPC, na mais recente edição de 2011, atualmente em vigor.

ABORDAGEM CLÍNICA DAS DOENÇAS DA VULVA Os fatores de risco para a doença da vulva estão relacionados com a infeção por vírus do papiloma humano (HPV), onde predomina o HPV 16, o tabagismo, a imunossupressão adquirida, congénita ou iatrogénica, a idade avançada, e doença vulvar preexistente.

A dor vulvar (vulvodinia) define‑se como desconforto, associado a sensação de queimadura, ocorrendo na ausência de sinais visíveis. Pode estar localizada a um ponto da vulva ou generalizada, e manifesta‑se como constante ou cíclica. A vulvodinia pode estar associada a ardor, irritação, sensação de inchaço, desconforto local, prurido (com diferentes graus de intensidade), sensação latejante e hemorragias anómalas. A vestibulodinia é uma dor especificamente localizada no vestíbulo vulvar na ausência de sinais localizados. A maioria das lesões da vulva são assintomáticas, mas, quando existem queixas, o sintoma dominante é o prurido, seguido de ardor e dispareunia. Surgem em repouso, com o exercício, ao sentar e no ato da micção. No exame físico podem ser apontados os seguintes sinais: assimetria das estruturas e da distribuição pilosa, regularidades/irregularidades da superfície dos componentes vulvares, corrimento vaginal, edema, eritema, alterações da coloração e/ou pigmentação das estruturas, ulcerações, erosões, descamação, placas, pústulas, fissuras, fusão de estruturas e focos de hemorragia. O diagnóstico das doenças da vulva não é imediato, sendo, por isso, necessário recorrer à biopsia. A colheita do material pode requerer a anestesia local. O resultado anatomopatológico é essencial no diagnóstico.

DOENÇAS BENIGNAS DA VULVA As doenças benignas podem ter um impacto significativo na atividade diária das mulheres e incluem: � Atrofia vulvar; � T umores benignos; � Hamartomas e quistos; � Infeções por vírus, bactérias e protozoários; � Alterações epiteliais sem atipias; � A nomalias do desenvolvimento vulvar (raras,

genitália externa ambígua, hipertrofia labial congénita [ver Figura 2.5 no fim do subcapítulo], adesão dos lábios).

9 Ginecologia Fundamental

O que o leitor deve saber depois de ler este subcapítulo:

Capítulo 2 – Vulva e vagina

Amália Pacheco, Vera Ribeiro

Fisiologia e patogenia

Capítulo 2 – Vulva e vagina 18 Ginecologia Fundamental

A vaginose bacteriana resulta de uma alteração complexa da flora vaginal, caracterizada essencialmente pela redução na concentração dos lactobacilos produtores de peróxido de hidrogénio, que constituem a flora dominante. Estes lactobacilos são responsáveis pela manutenção do pH ácido, essencial para prevenir o crescimento exagerado das espécies de anaeróbios presentes na vagina. Assim, a redução dos lactobacilos associa‑se ao aumento na concentração de outros microrganismos, principalmente de bacilos Gram‑negativos e anaeróbios. O crescimento excessivo dos microrganismos anaeróbios, consequência do aumento do pH vaginal, proporciona a produção de grandes quantidades de enzimas proteolíticas da carboxilase, que degradam os péptidos vaginais, produzindo uma variedade de aminas voláteis. Estas aminas são as responsáveis pela clínica da vaginose bacteriana, pelo mau odor (aminas) e pelo corrimento vaginal aumentado como resultado da descamação das células epiteliais da vagina. Além da proliferação da flora residente, a Gardnerella vaginalis é preponderante na fisiopatologia da vaginose bacteriana. A descamação do epitélio vaginal, causada pelas aminas voláteis, facilita a aderência da G. vaginalis a estas células, que formam um coeso biofilme que contribui para a adesão de outras espécies bacterianas. Os resultados de estudos recentes estimam que a G. vaginalis constitui 90% da flora encontrada nesse biofilme. A presença do biofilme explica a dificuldade em erradicar a vaginose bacteriana e a elevada taxa de recorrência. As principais bactérias detetadas em mulheres com vaginose bacteriana são G. vagina‑ lis, espécies de Prevotella, Porphyromonas, Bac‑ teroide e Peptostreptococcus, bem como Myco‑ plasma hominis e Ureaplasma urealyticum.

Diagnóstico O diagnóstico da vaginose bacteriana é essencialmente clínico. A presença de corrimento vaginal característico e a presença do mau odor (analogia a “peixe podre”) são fatores a favor desta entidade. Na presença de tiras de avaliação do pH, é característica a elevação do pH vaginal.

Em ambientes onde a microscopia está disponível, podem ser usados os critérios de Amsel (especificidade superior a 90% e sensibilidade de 77%). Para o diagnóstico de vaginose bacteriana, devem estar presentes, pelo menos, três dos seguintes critérios: � Mais de 20% das células epiteliais vaginais

no exame a fresco são células‑guia (clue cells); � Corrimento vaginal branco‑acinzentado, fluido que recobre as paredes da vagina (Figura 2.15); � pH vaginal >4,5; � Teste de Whiff ou teste das aminas positivo, isto é, a presença de mau odor quando são aplicadas gotas de hidróxido de potássio numa amostra de fluido vaginal.

Figura 2.15 – Vaginose bacteriana.

É importante lembrar que os três últimos critérios podem estar presentes na tricomoníase. A realização do exame a fresco com coloração de Gram constitui outro método possível, apresentando a desvantagem de requerer tempo e experiência. Existem testes rápidos baseados na utilização de sondas de DNA para detetar elevadas concentrações de G. vaginalis ou para detetar a atividade de enzimas produzidas pelos microrganismos implicados na vaginose bacteriana.

DISSEMINAÇÃO E FATORES DE PROGNÓSTICO O cancro da vulva apresenta três vias de disseminação: � Extensão local da neoplasia para os órgãos

adjacentes (vagina, uretra e ânus);

� A disseminação linfática para os gânglios

inguinofemorais é precoce, ocorrendo mesmo em doentes com tumores de pequenas dimensões. A vulva possui uma rede linfática exuberante (primeiro, são invadidos os gânglios inguinais superficiais e, depois, os femorais). Segue‑se a metastização para os gânglios pélvicos[10] e, regra geral, não ocorre invasão dos gânglios pélvicos sem invasão dos inguinofemorais; � A disseminação hematogénica é tardia e interessa preferencialmente os pulmões, fígado e osso. Raramente ocorre sem envolvimento prévio dos gânglios inguinofemorais.

A dimensão do tumor e a profundidade da invasão do estroma são os principais fatores de risco para a metastização ganglionar. O estado ganglionar constitui o fator de prognóstico mais significativo[11]. Existe correlação linear direta entre o número de gânglios invadidos, as dimensões dos focos invasivos, a extensão ao tecido periganglionar e o prognóstico da doença[12,13].

ESTADIAMENTO O estadiamento do cancro da vulva é cirúrgico, conforme os critérios da FIGO 2009/TNM AJCC 2011 (Tabela 2.2)[14].

AVALIAÇÃO DA EXTENSÃO TUMORAL Após a colheita da história clínica completa, procede‑se ao exame objetivo geral, com especial atenção para a inspeção das regiões ingui-

Tabela 2.2 · Estadiamento do cancro da vulva (TNM e FIGO). Tx

Tumor primitivo não avaliável

Sem evidência do tumor primitivo

Tis

Características tumorais

Carcinoma in situ (carcinoma pré‑invasivo)

T1a

Lesões ≤2 cm confinadas à vulva ou ao períneo e com invasão do estroma ≤1 mm

T1b

Lesões confinadas à vulva ou ao períneo >2 cm ou de qualquer tamanho com invasão do estroma >1 mm

Tumor de qualquer tamanho com extensão às estruturas perineais adjacentes (1/3 inferior da uretra, 1/3 inferior da vagina ou do ânus)

IVA

Tumor de qualquer tamanho com extensão a qualquer uma das estruturas seguintes: perineais adjacentes (2/3 superiores da uretra, 2/3 superiores da vagina, mucosa vesical, mucosa retal ou fixo aos ossos pélvicos)

Gânglios linfáticos regionais não avaliáveis

Sem metástases ganglionares regionais

Uma a duas metástases ganglionares

N1a

IIIA

Uma a duas metástases ganglionares, todas <5 mm

N1b

IIIA

Uma a duas metástases ganglionares, uma ≥5 mm

IIIB

Metástases ganglionares linfáticas regionais

N2a

IIIB

Três ou mais metástases ganglionares, todas <5 mm

N2b

IIIB

Duas ou mais metástases ganglionares ≥5 mm

N2c

IIIC

Metástases ganglionares com extensão extracapsular

IVA

Metástases ganglionares ulceradas ou fixas

M0 M1

Sem metástases à distância IVB

Qualquer metastização à distância, incluindo gânglios linfáticos pélvicos

Capítulo 2 – Vulva e vagina

FIGO

31 Ginecologia Fundamental

TNM

2.8 CANCRO DA VAGINA Ana Maria Coelho O que o leitor deve saber depois de ler este subcapítulo: � A hemorragia vaginal é o sintoma mais frequente, e a pre‑

sença de uma placa, massa ou úlcera na face posterior do terço superior da vagina é a forma de apresentação mais usual; � O diagnóstico é histológico, obtido por biopsia vaginal. Aproximadamente 90% dos cancros da vulva são carcino‑ mas pavimentocelulares e estão frequentemente associa‑ dos a infeção pelo vírus do papiloma humano (HPV) onco‑ génico (tipos 16 e 18); � O estadiamento é clínico, definido pela Federação Interna‑ cional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), em 1961[7] ; � A abordagem terapêutica é extrapolada do cancro do colo do útero e do canal anal e o plano terapêutico deve ser individualizado; � A radioterapia é o tratamento preferencial, a cirurgia tem relevância limitada.

INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA Capítulo 2 – Vulva e vagina 34 Ginecologia Fundamental

O cancro da vagina é uma entidade rara, representando 2‑3% de todos os cancros ginecológicos, sendo necessário para fazer o diagnóstico e a exclusão de neoplasias primitivas de outros órgãos[1]. Por outras palavras, apesar de o cancro primário da vagina ser um tipo oncológico raro, a doença metastática para a vagina ou a extensão local a partir das estruturas anatómicas adjacentes são frequentes. Como resultado, a maioria dos cancros vaginais são metastáticos, provenientes do endométrio, do colo uterino, da vulva, da bexiga, do ovário, da mama, do reto e do rim. As metástases vaginais podem surgir por extensão direta (a partir do colo uterino, da vulva ou do endométrio) ou por disseminação linfática ou hematogénica (proveniente da mama, do ovário ou do rim). Estima‑se que aproximadamente 1/100.000 mulheres terão o diagnóstico de carcinoma vaginal in situ ou invasivo[2,3]. A idade média no diagnóstico é de aproximadamente 60 anos[2], apesar de a doença poder ser diagnosticada mais cedo, nas 2.ª ou 3.ª décadas de vida.

CLASSIFICAÇÃO HISTOPATOLÓGICA O tipo histológico mais frequente é o carcinoma pavimentocelular (cerca de 80‑90% de todos os cancros da vagina), seguido pelo adenocarcinoma (cerca de 10%, entidade mais frequente antes dos 20 anos, sendo o tipo de células claras o mais conhecido pela associação à exposição in utero ao dietilestilbesterol – DES)[4]. Outros tipos histológicos menos frequentes são sarcoma, melanoma, indiferenciado, de pequenas células, linfoma e carcinoide.

FATORES DE RISCO E FISIOPATOLOGIA Os fatores de risco incluem tabagismo, neoplasia intraepitelial vulvar ou cervical, infeção por HPV, síndromes de imunodeficiência e história prévia de cancro do colo do útero. À semelhança do que ocorre na carcinogénese do colo do útero, a maioria dos casos de cancro da vagina serão mediados pela infeção de tipos oncogénicos de HPV (os tipos 16 e 18 são identificados em 50‑70% dos casos). O risco de desenvolver cancro da vagina é significativamente elevado (cerca de 4 vezes mais) nas mulheres com diagnóstico prévio de lesão escamosa intraepitelial cervical de alto grau (previamente designada CIN 3), por um período que se prolonga por 25 anos. Adicionalmente, cerca de 30% das mulheres com diagnóstico de carcinoma in situ ou invasivo da vagina foram previamente tratadas a um cancro do colo do útero[5].

CLÍNICA A hemorragia vaginal, tipicamente na forma de coitorragia ou na fase pós‑menopáusica da mulher, é a forma de apresentação clínica mais frequente. Pode ainda ocorrer um corrimento vaginal mais aquoso, misturado com sangue ou mesmo com cheiro fétido. Estima-se que 20% das mulheres se encontram assintomáticas no momento do diagnóstico, resultando este da investigação de uma alte-

namente aos canais de Wolff, resultando da in‑ vaginação do epitélio celómico da extremidade superior de cada mesonefro. Na 8.ª semana, os canais de Müller cruzam os canais de Wol‑ ff, passando a localizar‑se internamente em relação a estes, e dirigem‑se um para o outro, aproximando‑se na linha média (Figura 3.1). Na 10.ª semana, inicia‑se a fusão dos canais de Müller ao nível dos segmentos inferiores, segun‑ do um gradiente craniocaudal, formando uma extremidade distal única, o canal uterovaginal, que originará o corpo e o colo do útero, os fundos de saco e os dois terços superiores da vagina. Inicialmente, nesta extremidade distal fun‑ dida, os canais de Müller estão separados um do outro por um septo, cuja reabsorção progres‑ siva começa pela 11.ª semana (Figura 3.2). Este fenómeno de reabsorção está terminado, em condições normais, à 20.ª semana de gestação. As extremidades proximais dos canais de Müller permanecem separadas, adquirem uma forma tubular (aberta para a futura cavidade peritone‑ al) e vão diferenciar‑se nas trompas de Falópio (Figura 3.1).

Trompas de Falópio

Septo uterino em reabsorção

Extremidade distal única fundida dos ductos de Müller Seio urogenital

Figura 3.2 – Corte coronal da diferenciação das estruturas mülleria‑ nas. A extremidade distal única dos ductos de Müller encontra o seio urogenital e forma o tubérculo de Müller.

A extremidade distal conjunta dos ca‑ nais de Müller projeta ‑se na parede poste‑ rior do seio urogenital, originando um espes‑ samento central, o tubérculo de Müller, e duas evaginações, os bulbos sinovaginais. É o tubérculo de Müller, uma estrutura tubular revestida internamente de epitélio cilíndrico, que originará o epitélio glandular do colo do útero (Figuras 3.3A e B). A

Abertura abdominal das trompas de Falópio

Capítulo 3 – Colo do útero

Ductos paramesonéfricos (Müller)

Útero Extremidade distal única fundida dos ductos de Müller Placa vaginal

Cordões corticais ováricos

40 Ginecologia Fundamental

Ductos mesonéfricos (Wolff)

Canal uterovaginal Placa vaginal Extremidade distal única dos ductos de Müller Tubérculo de Müller

Figura 3.1 – Na 8.ª semana, os ductos de Müller cruzam os ductos de Wolff, passando a localizar‑se internamente a estes, e fundem‑se na linha média, originando uma extremidade distal única.

Seio urogenital

Figura 3.3 – A. Corte coronal e sagital da diferenciação das estruturas müllerianas; B. Proliferação e crescimento bidirecional da placa vagi‑ nal, aumentando a distância entre o útero e o seio urogenital.

Os bulbos sinovaginais vão proliferar e fundir‑se, formando a placa vaginal. Esta cresce

Epitélio escamoso original

Zona de transformação (epitélio escamoso metaplásico)

Nova JEC Epitélio colunar original Orifícios glandulares JEC original

Quisto de Naboth

OCE

Zona de transformação (epitélio escamoso metaplásico)

Epitélio colunar original

Orifícios glandulares

JEC original

Nova JEC Quisto de Naboth

Capítulo 3 – Colo do útero

Figura 3.6 – Zona de transformação e junção escamocolunar.

44 Ginecologia Fundamental

Figura 3.7 – Colo do útero normal nas diferentes fases da vida da mulher. A. Puberdade: JEC afastada do OCE; B. Idade fértil: colo de multípara, com OCE em fenda transversal; C. Pós-menoupausa: epitélio pavimentoso estratificado atrófico, de cor rosa pálido; OCE puntiforme, JEC não visível, alta no canal endocervical.

do. Consiste na colheita de células do colo, com o objetivo de identificar anormalidades celulares na zona de transformação (local de junção entre o ectocérvix e o endocérvix), local onde ocorrem as alterações displásicas e neoplásicas. De acordo com os dados publicados, a sen‑ sibilidade e a especificidade da citologia são va‑ riáveis: a sensibilidade oscila entre os 50‑80% e a especificidade entre os 86‑100%. A citologia em meio líquido tem vantagens relativamente à citologia esfoliativa, pois possibilita a elimina‑ ção de sangue e de artefactos, permite a reali‑ zação de outras técnicas (deteção do HPV, Neis‑ seria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis) e reduz a percentagem de atipias de significado indeterminado. Tendo em conta que as alterações glandula‑ res podem ocorrer ao longo do canal endocervi‑ cal, a citologia é menos sensível na deteção de alterações glandulares comparativamente com as alterações do epitélio escamoso.

GENOTIPAGEM DO HPV

Capítulo 3 – Colo do útero 52

Nos últimos anos, tem‑se registado um de‑ senvolvimento crescente das técnicas de biolo‑ gia molecular que permitem a identificação da infeção por HPV. Estes testes têm vindo a ser incorporados nos métodos de rastreio, porque as mulheres HPV negativas têm um risco baixo de neoplasia cervical. Reduz‑se, assim, a neces‑ sidade de colposcopias por resultados falsos ‑positivos, obtidos nas citologias. O teste do HPV é mais sensível (incluindo para o adenocarcino‑ ma do colo do útero), mas menos específico do que a citologia, com um valor preditivo negativo

próximo dos 100% (o teste do HPV não identifica todos os HPV de alto risco). A prevalência da infeção por HPV é superior em mulheres com menos de 30 anos (mas com maior taxa de resolução espontânea). Nem to‑ dos os testes estão recomendados antes dos 30 anos. Após os 30 anos, o teste do HPV pode identificar infeções persistentes e, assim, com maior risco de induzir carcinogénese. As evidências científicas são crescentes no sentido de o teste do HPV (sobretudo com pes‑ quisa do DNA viral) ser realizado como rastreio primário e de a citologia ser reflexa, na presença de infeção por HPV de alto risco oncogénico.

RECOMENDAÇÕES PARA O RASTREIO O rastreio do cancro do colo do útero deve iniciar‑se aos 25 anos (Tabela 3.1). O rastreio deve ser suspenso aos 65 anos, se adequado. Atualmente, é recomendado o status mais recente da avaliação da presença de HPV no colo do útero; na Austrália, o respe‑ tivo programa nacional admite conferir o status HPV até os 74 anos. O rastreio é considerado adequado no caso de três citologias consecuti‑ vas ou de dois cotestes negativos nos 10 anos precedentes. No entanto, em mulheres com mais de 65 anos e com sinais ou sintomas de patologia cervical, deve ser realizada uma inves‑ tigação diagnóstica apropriada. Determinados grupos de risco são alvo de considerações especiais (Tabela 3.2). Apesar das vantagens na diminuição da incidência de cancro e da mortalidade, o ras‑ treio do cancro do colo do útero pode aumentar

Ginecologia Fundamental

Tabela 3.1 · Recomendações sobre o rastreio do cancro do colo do útero. Idade

Frequência do rastreio

<25 anos

Rastreio não recomendado

25‑29 anos

Teste de HPV, DNA, sobretudo nas mulheres vacinadas (se negativo, intervalar 5 anos)

30‑65 anos

�

Teste de HPV de alto risco com citologia reflexa (HPV positivo) em intervalos de 5 anos (recomendado)

� Citologia e genotipagem de HPV com intervalos de 5 anos (coteste) e a realização de citologia isolada em inter‑

valos de 3 anos são aceites >65 anos

� �

Suspensão do rastreio, no caso de rastreio adequado nos anos precedentes Discute‑se a necessidade de atualizar até aos 74 anos o status da genotipagem de HPV

Após histerectomia

Sem rastreio (em casos de histerectomia total, sem história de lesões de alto grau nos 20 anos precedentes ou de neoplasia cervical)

Vacinação do HPV

Seguem orientações habituais de rastreio, com preferência para genotipagem de HPV

B 4 2

2 1

3 6

Vascularização A irrigação arterial do útero é assegurada essencialmente pelas artérias uterinas. As arté‑ rias ováricas e do ligamento redondo desempe‑ nham uma função acessória. A artéria uterina é um ramo da artéria ilíaca interna, com trajeto ao longo do ligamento cardinal e passando sobre o uréter (localizado a cerca de 2 cm do bordo

lateral do colo uterino). Atinge o bordo lateral do útero ao nível do orifício cervical interno (OCI) e ramifica‑se superiormente em direção ao cor‑ po uterino e inferiormente em direção ao colo. Os ramos superiores anastomosam com ramos da artéria ovárica, permitindo um fluxo sanguí‑ neo colateral. A artéria ovárica é um ramo da artéria aorta, que atinge o polo superior do ová‑ rio através do ligamento suspensor do ovário, dividindo‑se em artérias tubária externa e ová‑ rica externa. A artéria do ligamento redondo é ramo da artéria epigástrica inferior e percorre o ligamento redondo até ao útero, onde se anas‑ tomosa com um ramo da artéria uterina. A drenagem venosa é realizada essencial‑ mente pelos plexos uterovaginais, localizados de cada lado do útero e que acompanham a artéria uterina. Comunicam com o plexo vesical e veias retais, podendo drenar também para as veias pudenda interna e ilíaca interna. Pode ocorrer a drenagem acessória das veias ováricas externas para a veia ovárica e das veias do ligamento re‑ dondo para a veia epigástrica inferior.

Drenagem linfática A drenagem linfática do útero é realizada pelos gânglios obturadores e ilíacos internos e externos, que drenam para os gânglios ilíacos comuns.

Inervação A inervação é apenas dependente do siste‑ ma nervoso autónomo, principalmente através dos nervos uterovaginais localizados na espes‑ sura dos ligamentos cardinais e que provêm dos

63 Ginecologia Fundamental

de suporte significativa, permitindo apenas a orientação correta do órgão e a limitação da sua mobilidade (ver Figura 4.1A). Os ligamentos redondos são extensões da musculatura uteri‑ na que se iniciam no fundo uterino, anterior e inferiormente em relação às trompas de Faló‑ pio, seguem retroperitonealmente através das camadas do ligamento largo e, depois, entram no canal inguinal, fixando‑se ao púbis e tecido celular subcutâneo dos grandes lábios. Os li‑ gamentos largos são formados pela sobreposi‑ ção de dois folhetos peritoneais que revestem as faces do útero, estendendo‑se a partir dos respetivos bordos laterais até às paredes la‑ terais da pelve (continuando com o peritoneu parietal), e contêm músculo liso e tecido con‑ juntivo. As estruturas presentes entre os dois folhetos são consideradas retroperitoneais. Os ligamentos largos são limitados superiormente pelo ligamento redondo e inferiormente pelos ligamentos cardinais e uterossagrados. No bor‑ do mediano encontram‑se os vasos uterinos e no bordo lateral os vasos ováricos. Podem ser divididos em partes, consoante a sua relação com as estruturas circunjacentes, sendo estas denominadas por mesossalpinge, mesométrio e mesovário.

Capítulo 4 – Corpo do útero

Figura 4.1 – Imagens laparoscópicas da cavidade pélvica: A. Vista geral (1: corpo uterino; 2: ligamento redondo; 3: trompa de Falópio; 4: liga‑ mento largo; 5: ovário; 6: reto); B. Vista posterior (1: fundo de saco posterior; 2: ligamento uterossagrado; 3: ligamento largo; 4: ligamento próprio do ovário ou útero‑ovárico; 5: mesossalpinge; 6: ovário; 7. trompa de Falópio).

Figura 4.3 – Imagens de laparoscopia patognomónicas de endometriose. A1, A2, A3. Lesões sugestivas de endometriose superficial (implan‑ tes precoces, avançados e cicatriciais); B. Endometrioma do ovário esquerdo; C1, C2. Endometriose profunda, observando‑se também imagem típica de kissing ovaries.

Devido ao facto de esta sintomatologia ser sobreponível à de outras situações patológicas, um dos principais problemas associados à en‑ dometriose consiste no atraso diagnóstico, que tem uma variação média de 6,7 anos. Dado tratar‑se de uma doença progressiva, este atra‑ so pode comprometer de forma significativa a qualidade de vida e o sucesso reprodutivo das mulheres afetadas.

Sinais e exame objetivo Os achados detetados no exame ginecológi‑ co são variáveis e dependem do tamanho e da localização dos implantes. O exame pode ser normal e, por isso, a au‑ sência de alterações não exclui o diagnóstico. No exame ao espéculo, podem ser eviden‑ tes, apesar de raramente, lesões no colo ou no

epitélio vaginal de aspeto quístico pigmentado (conhecidas como lesões “olho de coruja”). O achado mais característico é a dor ou desconforto à palpação do fundo de saco poste‑ rior da vagina e dos ligamentos uterossagrados. Outras alterações sugestivas são a presença de útero fixo em retroversão, dor à mobilização ute‑ rina, nódulos no fundo de saco posterior, massa anexial, útero em laterodesvio com endureci‑ mento do ligamento uterossagrado homolateral e anexos fixos ou pouco móveis. Os resultados de um estudo prospetivo demonstraram que a acuidade diagnóstica do exame ginecológico parece melhorar durante a menstruação, nomeadamente na deteção de nódulos infiltrantes profundos e de dor à palpa‑ ção do fundo de saco vaginal.

Capítulo 4 – Corpo do útero

75 Ginecologia Fundamental

Tabela 4.8 · Estadiamento do adenossarcoma. TNM

FIGO

Características tumorais

T1 T1a T1b T1c

I IA IB IC

�

T2 T2a T2b

II IIA IIB

�

III

� Tumor que envolve os tecidos abdominais (o tumor deve invadir os tecidos abdominais

T3a T3b

IIIA IIIB

�

IVA

Tumor que invade a bexiga ou o reto

Tumor limitado ao útero Tumor limitado ao endométrio/endocolo � Tumor que invade menos de metade do miométrio � Tumor que invade mais de metade do miométrio �

Tumor com extensão extrauterina para os tecidos pélvicos Tumor que envolve os anexos � Tumor que envolve outros tecidos pélvicos �

e não apenas fazer protusão na cavidade abdominal) Apenas uma localização � Mais do que uma localização Gânglios linfáticos regionais não avaliados

Sem metástases ganglionares regionais

IIIC

IVB

Metástases à distância (exclui anexos, pélvis e tecidos abdominais)

IVB

Metástases à distância (exclui anexos, pélvis e tecidos abdominais)

cirúrgica com anexectomia bilateral está indica‑ da nos SEE e nos LMS com recetores hormonais (aparentemente, sem agravamento do prognós‑ tico nos restantes LMS, podendo evitar‑se nova laparotomia)[11‑13]. Se o diagnóstico for feito em peça de mio‑ mectomia ou histerectomia subtotal, a realiza‑ ção de histerectomia completa está indicada[9]. Das possibilidades de tratamento adjuvan‑ te, destacam‑se: � Radioterapia (RT): o efeito é controverso,

mostrando redução significativa das re‑

corrências locais pélvicas, mas sem efei‑ to na sobrevivência; � Hormonoterapia: o acetato de meges‑ trol, o acetato de medroxiprogesterona, os inibidores da aromatase ou os agonis‑ tas da hormona libertadora de gonado‑ trofinas (GnRH – gonadotropin‑releasing hormone); � Quimioterapia (QT). A decisão do tratamento adjuvante depen‑ de do estádio e do tipo histológico, conforme esquematizado no Tabela 4.9.

Tabela 4.9 · Recomendações para vigilância ou tratamento adjuvante.

Tipo histológico

Estádio I

Estádio II

Estádio III

Estádio IV

SEEBG

Vigilância e/ou hormonoterapia Hormonoterapia e/ou RT pélvica

Hormonoterapia e RT pélvica

Hormonoterapia e RT pélvica*

ADS

Vigilância e/ou hormonoterapia Hormonoterapia e/ou RT pélvica

Hormonoterapia e RT pélvica

Hormonoterapia e RT pélvica*

SEEAG

Vigilância /QT

QT e/ou RT pélvica

QT e/ou RT pélvica*

SUI

Vigilância /QT

QT e/ou RT pélvica

QT e/ou RT pélvica*

LMS

Vigilância, considerar ensaio clínico

QT e/ou RT pélvica

QT (RT e QT investigacionais)

QT e RT pélvica* (RT e QT investigacionais)*

* RT para estádio IVA.

Capítulo 4 – Corpo do útero

Sem metástases à distância

101 Ginecologia Fundamental

Metástases ganglionares regionais

Tabela 5.3 · Regimes de antibióticos para o tratamento do abcesso tubo‑ovárico*[21]. Regime

Dose

Esquema

Primeira escolha Cefoxitina

2 g, EV

6/6 horas

100 mg, PO ou EV

12/12 horas

2 g, EV

12/12 horas

100 mg, PO ou EV

12/12 horas

900 mg, EV

8/8 horas

Dose inicial: 2 mg/kg, EV ou IM

–

Dose de manutenção: 1,5 mg/kg, EV ou IM

8/8 horas

2 g, EV

6/6 horas

900 mg, EV

8/8 horas

Dose inicial: 2 mg/kg, EV ou IM

–

Dose de manutenção: 1,5 mg/kg, EV ou IM

8/8 horas

3 g, EV

6/6 horas

Doxiciclina

100 mg, PO ou EV

12/12 horas

Levofloxacina

500 mg, EV

1x/dia

500 mg, EV

8/8 horas

500 mg, EV

6/6 horas

mais Doxiciclina ou Cefotetano mais Doxiciclina ou Clindamicina mais Gentamicina** ou Ampicilina mais Clindamicina mais Gentamicina** (regime de 3 antibióticos)

Capítulo 5 – Trompas de Falópio 120

ou Ampicilina‑sulbactam mais Segunda opção mais Metronidazol

Ginecologia Fundamental

ou Imipenem‑cilastina

Regimes ambulatoriais PO (só como terapia de continuação em pacientes selecionadas)*** Levofloxacina ou

500 mg, PO

1x/dia

500 mg, PO

1x/dia

2000 mg de libertação prolongada, PO

2x/dia

Ofloxacina mais Metronidazol ou Amoxicilina‑ácido clavulânico XR

* Protocolo de regimes de acordo com as recomendações do CDC. ** Em alternativa, podem administrar‑se 3‑5 mg/kg IV, 1x/dia. *** Pacientes com melhoria clínica documentada, sendo que deve ser acordado um plano de avaliação e vigilância.

ANATOMIA[1,3]

Revestimento fibrovascular

Os ovários são gónadas pares e localizam ‑se entre o útero e as paredes pélvicas na fos‑ seta ovárica. Estão associados ao útero pelo ligamento infundibulopélvico e na linha média estão suspensos pelo ligamento útero‑ovárico. No polo inferior relacionam‑se com o ligamento largo pelo mesovário e posteriormente com a mesossalpinge e as trompas (Figura 6.2). Trompa Fundo

Zona pelúcida

Vesícula germinal

Vasos ováricos

Ovário

Infundíbulo Fímbria

Membrana granulosa

Mesossalpinge

Ligamento ovárico

Cumus ovocitário

Figura 6.3 – Folículo dos ovários. Ligamento suspensor do ovário Serosa

Ligamento redondo

Endométrio Miométrio Orifício interno Canal cervical

Colo

Ligamento largo

Orifício externo

Istmo Fórnix Vagina

Figura 6.2 – Anatomia dos ovários.

Capítulo 6 – Ovários 128 Ginecologia Fundamental

As dimensões referidas como padrão são 50 x 30 x 30 mm, mas podem ocorrer variações condicionadas pela idade, pelo ambiente hor‑ monal na fase reprodutiva ou pela ação externa de hormonas. Os ovários contêm um córtex e a medula. Na superfície apresentam um epitélio simples e camada única (epitélio germinativo de Waldeyer e células cuboides e escamosas)[4] que se pro‑ longa pelo mesovário e peritoneu. O córtex tem um estroma com diferentes es‑ tádios de folículos, os quais incluem o cumulus opphorus, a membrana granulosa (células da granulosa), a coroa radiada, a zona pelúcida e o ovócito primário. A camada teca, o antro e o líqui‑ do são constituintes dos folículos[4] (Figura 6.3). A medula não contém folículos e possui di‑ mensões reduzidas, sendo justa‑hilar com mús‑ culos e vasos.

A vascularização e a inervação dos ovários percorrem essencialmente o ligamento infundi‑ bulopélvico. Os vasos arteriais dependem da artéria ovárica, que se anastomosa com a artéria uteri‑ na. As veias seguem pelo trajeto retroperitoneu, sendo que as do ovário direito drenam para a veia cava inferior e as do ovário esquerdo para a veia renal esquerda. A inervação relaciona‑se com o plexo ová‑ rico e urogenital.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sokol ER, Genadry R, Anderson JR, “Anatomy and em‑ briology”, In: Bereck and Novak’s Gynecology, Berek JS (Ed.), Filadéfia, Wolters Kluwer Lipppincott Williams and Wilkins, 2012, pp. 81‑83, 92. 2. Hill MA, Embryology Ovary Development. Disponível em https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index. php/Ovary_Development, acedido a 1 de novembro de 2018. 3. Schorge JO, Halvorson LM, Bradshaw KD, et al., “Ana‑ tomy”, In: Williams Gynecology, Schorge JO, Halvorson LM, Bradshaw KD, Schaffer JI, Hoffman BL, Cunningham FG (Eds), Nova Iorque, McGraw‑Hill Companies, 2008, pp. 786‑787. 4. Ovarian follicle. Disponível em https://en.wikipedia.org/ wiki/Ovarian_follicle, acedido a 1 de novembro de 2018.

6.4 TUMORES DAS CÉLULAS GERMINATIVAS DOS OVÁRIOS Joaquim Neves

O que o leitor deve saber depois de ler este subcapítulo: �

Origem dos tumores; Epidemiologia da doença; � Classificação dos tumores; � Aspetos clínicos; � Exames complementares de diagnóstico; � Estadiamento; � Tratamento: cirurgia, quimioterapia (QT) e radioterapia (RT); � Vigilância. �

Os teratomas são avaliados em três graus, de acordo com a extensão do componente da neuroectoderme, apesar da tendência para os agrupar em dois graus (II e III)[2,4].

ASPETOS CLÍNICOS[3] A apresentação clínica destes tumores é variável: � Dor abdominal aguda ou subaguda; � H emorragias uterinas anómalas (HUA) e irre‑

gulares;

� Tumores da vesícula vitelina/tumores do seio

endodérmico; � Teratomas; � Carcinoma embrionário puro (raros); � Corioncarcinomas puros; � Tumores mistos (teratomas imaturos e/ou da vesícula vitelina); � Carcinoma embrionário com componentes de disgerminoma.

EXAMES COMPLEMENTARES DO DIAGNÓSTICO � Ecografia ginecológica: é o método recomen‑

dado para a avaliação inicial[3]; � As análises dos marcadores LDH, alfa ‑fetoproteína (AFP) e gonadotrofina coriónica humana (hCG) podem aumentar a probabi‑ lidade de diagnóstico. Os dois últimos mar‑ cadores relacionam‑se com a extensão da doença e interferem, se elevados, com a so‑ brevivência da doente[3‑5] (Tabela 6.5); Tabela 6.5 · Tumores e a relação com marcadores analíticos[2]. Tumor

AFP

hCG

LDH

Disgerminoma

+/-

Tumor do seio endodérmico

+/-

Teratoma imaturo

+/-

Carcinoma embrionário

+/-

Corioncarcinoma

+/-

Tumor misto

+/-

� Outras técnicas de imagiologia podem ser

equacionadas na suspeita de tumores das células germinativas: radiografia simples do abdómen, radiografia do tórax, tomografia computorizada (TC) abdominal/pélvica e res‑ sonância magnética (RM)[3].

Capítulo 6 – Ovários

Os tumores das células germinativas dos ovários são derivados das células primor‑ diais dos ovários e das gónadas embrionárias. O crescimento pode ser acentuado e atingir dimensões apreciáveis em curto espaço tempo‑ ral. Consideram‑se como benignos ou malignos (estes em 5 % dos casos) e afetam sobretudo as mulheres mais novas, com maior incidência en‑ tre os 10‑30 anos, sendo a forma mais comum de cancro dos ovários neste grupo etário[1]. Partilham aspetos similares ao mesmo tipo de cancro nos homens (seminomas e não semino‑ mas), sendo mais frequentes neste género, com‑ parativamente às mulheres, e apresentam um marcador genético idêntico aos outros tumores dos ovários, testículos e extragonadais de células germinativas nas crianças e nos adultos: isocro‑ mossoma do braço curto do cromossoma 12[2,3]. Correspondem a 2‑3% de todos os casos de cancro maligno dos ovários e são classificados, sob a orientação histológica, como disgermino‑ mas (24,9‑45%) e não disgerminomas (31,5 ‑55%). Estes últimos subdividem‑se em:

139 Ginecologia Fundamental

INTRODUÇÃO

� Massa abdominal ou pélvica.

Capítulo 7 – Mama 156

malignidade na mamografia incluem massa ir‑ regular, estrelada ou lesões espiculadas, micro‑ calcificações e distorções estruturais. A sensibi‑ lidade da mamografia é menor em doentes com tecido mamário denso, tipicamente associado à idade mais jovem. Na ecografia, o cancro da mama traduz‑se, geralmente, por uma lesão ir‑ regular hipoecogénica, de limites imprecisos e associada ao apagamento acústico posterior. As biopsias devem ser sempre guiadas por imagem: ecografia, mamografia (estereotaxia) ou RM mamária. A sensibilidade da biopsia de agulha grossa excede os 98% e os resulta‑ dos falsos positivos são extremamente raros. Salienta‑se que a PAAF é útil no diagnóstico e tratamento dos quistos de mama e nas adeno‑ patias axilares, mas não permite distinguir entre lesões invasoras e in situ. Após biopsia, segue‑se o exame anatomo‑ patológico, que deve conter dados relativos ao tipo ou tipos histológicos e grau de diferencia‑ ção e à imuno‑histoquímica, nomeadamente recetores hormonais de estrogénio e progeste‑ rona, recetores de Her‑2 e expressão de Ki‑67. Recentemente, estudos de expressão do perfil genético das neoplasias por técnicas de micro‑ arrays de DNA estabeleceram uma classificação molecular dos cancros da mama, permitindo fa‑ zer distinções importantes entre tumores que parecem semelhantes, baseados nos sistemas tradicionais clínicos e histopatológicos. Assim, distinguem‑se cinco subtipos tumorais: luminal (Lum) A, Lum B, do tipo da mama normal, com sobre‑expressão de Her‑2 e do tipo basal‑like.

Estadiamento axilar

Ginecologia Fundamental

O estadiamento axilar é considerado o fator de prognóstico isolado mais importante e pode auxiliar na seleção de doentes para tratamentos sistémicos adjuvantes e de radioterapia. No exame clínico e ecográfico, é imperativo avaliar a axila. Na suspeição de patologia axilar, fazer citopunção ou biopsia com agulha grossa de adenopatia suspeita. A BSGS é parte integrante do tratamento cirúrgico e realiza‑se sempre que não se eviden‑ cia clinicamente metastização axilar. O gânglio sentinela é o primeiro a receber a drenagem linfática da mama, sendo a BSGS, atualmente, o procedimento‑padrão no estadiamento axilar. Os gânglios sentinela são, geralmente, deteta‑

dos após a injeção de um marcador radioativo e/ou um corante azul na mama atingida (Figura 7.9).

Figura 7.9 – A biopsia seletiva do gânglio sentinela é o procedimento padronizado no estadiamento axilar. Na imagem observam‑se os vasos linfáticos evidenciados a azul patente, com o gânglio subjacente.

Nas doentes com metástases axilares, diagnosticadas antes da cirurgia, é propos‑ ta a dissecção axilar. A dissecção axilar era o tratamento ‑padrão para doentes com metás‑ tases no gânglio sentinela. Para determinadas doentes deste último grupo, a radioterapia axi‑ lar ou a vigilância podem ser opções, especial‑ mente quando a terapia sistémica adjuvante é equacionada, de modo a diminuir a morbilidade cirúrgica do esvaziamento axilar.

Outros exames de estadiamento A RM mamária pode identificar cancros não detetados por mamografia ou ecografia e per‑ mite taxas reduzidas de reexcisão em doentes com carcinoma lobular. No entanto, aumenta a necessidade de mastectomia. Os resultados de RM falsos positivos ocor‑ rem em 10‑15% das doentes. A biopsia deve ser considerada quando a lesão é visível apenas na RM. Ao avaliar a resposta à quimioterapia neo‑ adjuvante e no rastreio de mulheres de alto ris‑ co para cancro da mama, a RM é superior aos outros métodos de imagem, embora a ecografia possa ser igualmente útil para a avaliação da resposta. A RM é útil na deteção de tumores ocultos, em doentes com metástases axilares de tumor primário desconhecido. Nos cancros da mama precoces, deve ser efetuado estudo analítico, com função hepática e renal, sendo recomendada a avaliação da fos‑

Contraceção intrauterina

INFERTILIDADE

Não existem evidências da interferência da contraceção intrauterina no risco de alterações significativas no estado do humor. Incluindo os dispositivos hormonais, a dose libertada de pro‑ gestagénio que existe na circulação sistémica é reduzida. Na presença de sintomas depressi‑ vos, a eventual preferência pelo dispositivo não hormonal é apenas uma precaução e os crité‑ rios de elegibilidade não referem contraindica‑ ção para a contraceção intrauterina[12].

Na infertilidade[17,18], as implicações psi‑ cológicas são variadas e estão referidas pelos casais afetados. As alterações do humor são apontadas pe‑ los casais na infertilidade, quer sob a forma de depressão quer por ansiedade[20,22]. A depressão é citada como comum nas mu‑ lheres com infertilidade[19]. Não se deve subestimar a possibilidade de ocorreram alterações do estado do humor nos dois elementos (homem e mulher)[21]. Os efeitos da medicação, o impacto dos tra‑ tamentos invasivos, e a necessidade de cumprir os objetivos de maternidade e paternidade po‑ dem acentuar o impacto psicológico nos casais inférteis[20].

ONCOLOGIA[15,16] O cancro é uma doença potencialmente fatal e uma das causas frequentes de morbilida‑ des. Na mulher, e no foro da ginecologia, pode atingir as mamas, o colo e o corpo do útero, os ovários, as trompas, a vagina e a vulva. As implicações psicológicas resultam da do‑ ença e das intervenções médicas no sentido do controlo da mesma e associam‑se a alterações da imagem física, interferência na fertilidade, mudanças na vida social e profissional e reper‑ cussões na qualidade de vida. O apoio psicológico é recomendável, no sentido de esclarecer as expectativas da doente e de promover o bem‑estar possível. As queixas mais referidas são a dificuldade de convivência ou de enfrentar as condições diárias, a depressão, a ansiedade e o delírio.

MENOPAUSA E PÓS-MENOPAUSA Na menopausa e na pós ‑menopausa, as mulheres podem apresentar diferentes mani‑ festações associadas a alterações do humor. Nos anos anteriores e imediatamente seguin‑ tes, o humor depressivo é comum nas mulheres (duração variável de 2‑8 anos). As alterações hormonais e a sensação de perda da capacida‑ de reprodutora podem influenciar a sintomatolo‑ gia na menopausa e na pós‑menopausa. Existem mulheres que ultrapassam estas queixas com atitudes positivas de comportamen‑ to social, disponibilizando‑se para atividades na comunidade ou diversificando a função familiar. A intervenção médica nesta área inclui a opção farmacológica (tratamento hormonal ou utilização de moduladores do humor) e a psicote‑ rapia ou a associação das duas modalidades[23]. A ansiedade não é exclusiva das mulheres na menopausa ou na pós‑menopausa, pelo que não será adequado utilizar o termo “ansiedade” na menopausa. Pode ocorrer, mas não constitui uma entidade isolada. A relação com os sinto‑ mas vasomotores não é consistente[24]. Existem outras queixas com interferência na saúde mental e que podem ser referidas na menopausa e na pós‑menopausa[25]: � Irritabilidade: nos anos imediatos à falência

ovárica. As mulheres adjetivam‑se como in‑ tolerantes; � Choro fácil; � Alterações do sono dominadas por insónia.

Capítulo 8 – Aspetos psicológicos em Ginecologia

A infeção por vírus do papiloma humano (HPV)[13,14] pode originar sentimentos diversos nas mulheres. Depois do diagnóstico e do trata‑ mento, surgem queixas relacionadas com a se‑ xualidade, com efeitos negativos, que, inclusiva‑ mente, podem ser partilhados com o parceiro. As mulheres podem referir depressão, an‑ siedade ou stress associados ao resultado anor‑ mal do exame citológico e pesquisa do HPV, por receio do cancro do colo do útero. Os sentimen‑ tos podem incluir vergonha, culpa, fúria e receio do isolamento social. A informação prévia e durante a realização do teste de colheita aparenta reduzir eventuais sensações diferentes na altura da informação sobre o resultado.

169 Ginecologia Fundamental

INFEÇÕES POR VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO

9.3 DESENVOLVIMENTO EMBRIOLÓGICO FEMININO E DIFERENCIAÇÃO SEXUAL Inês Ramalho, Iolanda Ferreira, Teresa Bombas

os fatores determinantes da determinação sexual; � Sistematizar o desenvolvimento urogenital na fase embrio‑ nária indiferenciada; � Sistematizar o desenvolvimento urogenital na fase embrio‑ nária diferenciada.

INTRODUÇÃO O desenvolvimento embriológico envolve uma sequência complexa de eventos, desde a fecundação – momento em que se define o sexo cromossómico, o qual é seguido por um período indiferenciado em que ambos os sexos apresen‑ tam morfologia semelhante – até, entre as 6 e 8 semanas, à diferenciação sexual das gónadas e dos genitais externos. Durante estes estádios do desenvolvimento, um evento crítico, como mutações genéticas ou exposições hormonais anómalas, pode resultar em defeitos anatómi‑ cos congénitos, tais como ambiguidade sexual, malformações uterinas ou mesmo ausência de vagina ou útero. Estas malformações associam‑ -se frequentemente a alterações do trato uriná‑ rio. O conhecimento das diferentes etapas do desenvolvimento embrionário é fundamental para a compreensão destas patologias ginecoló‑ gicas e suas repercussões na saúde da mulher.

DETERMINAÇÃO SEXUAL Podemos classificar a determinação sexual nas categorias de genotípico, gonadal, fenotípico e género. O sexo cromossómico é definido pelos cromossomas sexuais, nomeadamente os pares de cromossomas XX ou XY. O sexo gonadal define ‑se pela diferenciação das gónadas em ovários ou testículos, o sexo fenotípico caracteriza‑se pela aparência da genitália externa e caracte‑ rísticas sexuais secundárias que se manifestam após a puberdade e a identidade de género é um conceito amplo que engloba comportamentos com conotação sexual, como maneirismos, dis‑ curso ou preferências recreacionais[1].

DIFERENCIAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA UROGENITAL: ESTÁDIO INDIFERENCIADO Os sistemas urinário e genital têm origem na mesoderme intermédia, nomeadamente numa prega longitudinal que se origina da mes‑ ma e que se desenvolve bilateralmente à aor‑ ta primitiva, designada por prega urogenital. A última diferencia‑se posteriormente nas pre‑ gas nefrogénica e genital. A primeira vai dar ori‑ gem aos ductos mesonéfricos, também deno‑ minados ductos de Wolff, que conectam os rins mesonéfricos à cloaca. A prega genital transfor‑ ma‑se nas gónadas primordiais[3]. Os ductos paramesonéfricos, também co‑ nhecidos como ductos de Müller, desenvolvem ‑se a partir do epitélio celómico pelas 6 sema‑ nas de gestação, e crescem bilateralmente entre a gónada em desenvolvimento e o ducto mesonéfrico ipsilateral. Os ductos de Wolff e de Müller coexistem em todos os embriões durante o período de desenvolvimento ambissexual (as primeiras 8 semanas)[4]. Posteriormente, um destes persiste e origina um aparelho genital diferenciado, enquanto o outro regride. Esta di‑ ferenciação é modulada por hormonas produzi‑ das localmente na gónada em desenvolvimento. Se existir produção de testosterona e hor‑ mona antimülleriana, verifica-se o desenvolvi‑ mento dos ductos de Wolff e a involução dos ductos de Müller. Este evento culmina na dife‑

Capítulo 9 – Endocrinologia em Ginecologia

� Compreender

A determinação sexual cromossómica de‑ pende, essencialmente, da presença ou da au‑ sência do cromossoma Y e do gene associado ao mesmo, denominado SRY (Sex‑determining Region on Y), localizado distalmente no bra‑ ço curto do cromossoma Y. Este determina a regulação positiva da expressão do gene SOX9, o que induz a diferenciação do testis. Na ausên‑ cia do gene SRY e na presença de outros genes, como WNT4 e RSPO1, ocorre uma regulação negativa da expressão do gene SOX9, promo‑ vendo a diferenciação ovárica[2].

179 Ginecologia Fundamental

O que o leitor deve saber depois de ler este subcapítulo:

Tabela 9.9 · Mecanismo de ação da contraceção de emergência. Fase do ciclo em que atua

Método

Modo de ação

Efeito na ovulação

Posologia

Acessibilidade

DIU de cobre

Toxicidade do cobre sobre os espermato‑ zoides Alterações endome‑ triais

Pré‑ovulatória, ovulató‑ ria e pós‑ovulatória

Sem efeito

Aplicação única Contraceção durante 10 anos

Gratuito nas consultas de pla‑ neamento familiar do SNS

AUP

Impede o pico pré ‑ovulatório de LH Impede a rotura fo‑ licular

Pré‑ovulatória precoce e tardia

Inibe ou atrasa a ovu‑ lação por 5 dias

Toma única Venda livre em farmácias (30 mg) até 120 horas após a relação sexual

LNG

Impede o pico pré ‑ovulatório de LH

Pré‑ovulatória precoce

Inibe ou atrasa a ovu‑ lação até 3 dias

Toma única (1,5 mg) até 72 horas após a relação sexual

Gratuito nas consultas de pla‑ neamento familiar do SNS Venda livre em farmácia e nos estabelecimentos autorizados para venda de medicamentos

As mulheres saudáveis podem usar todos os métodos de contraceção. Os contracetivos hormonais combinados (CHC) não são recomendados na presença

de qualquer uma das situações classificadas como categoria 4 e deve ser dada preferên‑ cia a outros métodos de contraceção efetivos (com progestativo isolado e não hormonais) nas situações classificadas como categoria 3 (Tabela 9.10)[10].

Tabela 9.10 · Situações não elegíveis (categorias 3 e 4) para o uso de CHC. Situação clínica

Categoria 4

Pós‑parto: mulher que não amamenta

<21 dias pós‑parto + fatores de risco para TVP

Categoria 3

Comentários

<21 dias pós‑parto e sem outros fatores O risco de TVP está aumentado nas pri‑ de risco de TVP meiras 3 semanas após o parto, principal‑ mente na presença de outros fatores de >21‑42 dias e com outros fatores de risco: imobilidade, hemorragia pós‑parto, risco para TVP IMC >30, pré‑eclâmpsia e tabagismo

Pós ‑parto: mulher a amamentar

<6 semanas pós‑parto

>6 semanas ‑ <6 meses pós‑parto

Os estudos mostram resultados contra‑ ditórios em relação ao desenvolvimento das crianças expostas aos estrogénios durante a amamentação

Tabagismo

Idade ≥35 anos e ≥15 cigarros/dia

Idade ≥35 anos e <15 cigarros/dia e/ou suspendeu há menos de 1 ano

O uso de CHC associado ao tabaco au‑ menta o risco de DCV, principalmente de EM, risco este que está diretamente relacionado com o n.º de cigarros/dia

HTA

Sistólica ≥160 mmHg ou diastólica HTA controlada com terapêutica ≥100 mmHg com doença vascular associada Antecedentes de HTA em que não é pos‑ sível avaliar a tensão arterial

CHC aumenta o risco de AVC, EM e do‑ ença arterial periférica nas mulheres com HTA, quando comparadas com não utilizadoras de CHC (continua)

195 Ginecologia Fundamental

CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE PARA O USO DE CONTRACEÇÃO

Capítulo 9 – Endocrinologia em Ginecologia

AUP: acetato de ulipristal.

Capítulo 9 – Endocrinologia em Ginecologia 202 Ginecologia Fundamental

combinante e gonadotrofinas menopáusicas hu‑ manas purificadas[3]. A dose deve ser adaptada em função da idade e do peso da mulher, do fa‑ tor etiológico e da resposta prévia aos tratamen‑ tos de fertilidade[3]. A monitorização do cresci‑ mento folicular por ecografia e o doseamento do estradiol sérico permitem avaliar a resposta ovárica aos indutores da ovulação[2,3]. Se, pelo menos, um folículo maduro (diâ‑ metro médio de 18 mm e estradiol sérico >200 pg/ml) for identificado, deve ser administrada gonadotrofina coriónica humana (hCG), para desencadear a ovulação, e a inseminação deve ser programada para 12‑36 horas depois. Esta terapêutica está associada a uma taxa de ovu‑ lação de 80‑90% e de gravidez de 10‑40%, com um risco da síndrome de hiperestimulação de 1‑3% e de gestação múltipla de 20‑25%[2,3]. A inseminação intrauterina é uma opção de reprodução medicamente assistida em casais inférteis por fator masculino ligeiro a moderado, endometriose ligeira a moderada, fator cervical, disfunção sexual, casais serodiscordantes e in‑ fertilidade idiopática[3]. Trata‑se de um procedi‑ mento em que o esperma é depositado direta‑ mente na cavidade uterina com auxílio de um cateter[1]. O esperma é previamente processado no laboratório, para lavagem e seleção de esper‑ matozoides móveis[3]. A técnica pode ser reali‑ zada em ciclo espontâneo ou após indução da ovulação, como previamente descrito. As técnicas de reprodução assistida incluem todas as intervenções em que ovócitos, esper‑ matozoides ou embriões para fins de reprodução são manipulados in vitro, com uma taxa de par‑ to de 30%. Esta denominação engloba a FIV, a transferência de embriões (TE) e a injeção intra‑ citoplasmática de espermatozoides (ICSI)[1]. A FIV é uma sequência de procedimentos que envolve a fecundação extracorpórea dos gâmetas (Figura 9.9A)[1] e implica a colheita de ovócitos por pun‑ ção folicular, em ciclo natural ou após indução da ovulação, seguida da FIV do ovócito, da incuba‑ ção do embrião no laboratório e da transferência intrauterina do mesmo (TE)[3]. Neste procedimen‑ to, a fertilização ocorre naturalmente. Serão can‑ didatos a FIV os casais com infertilidade por fator tubar, endometriose moderada a severa, fator masculino moderado (oligospermia, astenosper‑ mia ou teratospermia moderadas) ou insucesso dos métodos mais conservadores[3].

A ICSI implica a microinjeção de um espermatozoide diretamente no citoplasma do ovóci‑ to (Figura 9.9B)[1]. Esta opção deve ser reserva‑ da para situações clínicas de infertilidade mas‑ culina grave (astenospermia ou teratospermia graves, azoospermia) ou na ausência prévia de fecundação por FIV. Os casos refratários de in‑ fertilidade masculina poderão ser candidatos a doação de espermatozoides[2]. A

Figura 9.9 – Imagem de FIV: do momento da ICSI (A); numa amplia‑ ção de 400x (B).

Durante todo o acompanhamento do casal infértil, é importante informá‑lo sobre os riscos de gravidez múltipla, o desgaste psicológico associado ao processo de avaliação diagnóstica e à orientação terapêutica e a possibilidade de recurso a gâmetas doados por terceiros ou à adoção[3].

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Zegers‑Hochschild F, Adamson GD, Dyer S, et al., The In‑ ternational Glossary on Infertility and Fertility Care. Fertil Steril 2017; 108(3):393‑406. 2. Callahan T, Caughey AB, “Infertility and Assisted Repro‑ ductive Technologies”, In: Blueprints Obstetrics and Gyne‑ cology, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2013, pp. 346‑359. 3. Beckmann CRB, Herbert W, Laube D, et al., “Infertility”, In: Obstetrics and Gynecology, 7th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2013. 4. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al., “Evaluation of the Infertile Couple”, In: Williams Gynecology, 3rd Edi‑ tion, McGraw‑Hill Professional, 2012, pp. 427‑448. 5. Oliveira CF, “Infertilidade”, In: Manual de Ginecologia, Vol. II, Permanyer Portugal, 2009, pp. 3‑73. 6. Fritz MA, Speroff L, “Infertility”, In: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 8th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2010, pp. 1138‑1382. 7. Direção‑Geral da Saúde (DGS), Programa Nacional para a Vigilância da Gravidez de Baixo Risco, 2015. 8. Cooper TG, Noonan E, Eckardstein SV, et al., World Heal‑ th Organization reference values for human semen. Hum Reprod Update 2010; 16(3):231‑245.

C D

Parede anterior

Parede anterior Aa

Hiato genital

Aa Bp Ap

Corpo perineal

Parede posterior Cper

Comp Vag

Colo ou cúpula da vagina Comprimento total da vagina pb tvl

Parede posterior Ap

Fundo-de-saco posterior Bp

Figura 10.1 – Pontos de referência POP-Q . Fonte: Neves J et al. (2012), Medicina da mulher na pós-menopausa, Lidel: Lisboa. [4]

Quadro 10.2 · Graus de prolapso urogenital, segundo a classificação POP‑Q. Grau 1

Ponto mais distal do prolapso, a ‑1 cm do hímen (acima do hímen)

Grau 2

Ponto mais distal do prolapso ≥‑1 cm, mas ≤+1 cm do hímen (1 cm peri‑himenial)

Grau 3

Ponto mais distal do prolapso >+1 cm, mas <+(tvl‑2) cm (abaixo do hímen mais do que 1 cm)

Grau 4

Eversão vaginal completa. Ponto mais distal do prolapso ≥+(tvl‑2) cm

A protusão do prolapso ultrapassando o introito vaginal de forma persistente pode levar ao aparecimento de corrimento vaginal e/ou ulceração com hemorragia da mucosa vaginal recorrente.

Sintomas urinários A perda de suporte da parede vaginal ante rior ou do segmento apical pode afetar a função vesical e miccional. Os sintomas de incontinên cia urinária de esforço (IUE) coexistem, frequen temente, com prolapsos de grau 1 ou 2 envol vendo o compartimento anterior. O agravamento do prolapso pode cursar com melhoria dos sintomas de incontinência, aumentando, no entanto, as dificuldades de micção, tais como sintomas obstrutivos, como jato miccional lento, sensação de esvaziamento incompleto, necessidade de redução manual do prolapso para iniciar a micção ou retenção uri nária completa. A coexistência de incontinência urinária oculta, dissimulada pelas alterações da mor fologia da uretra e dos mecanismos fisiológi cos da micção, é condicionada pela perda de

suporte anatómico do compartimento anterior. A incontinência evidencia‑se após correção do prolapso e restabelecimento anatómico original dos órgãos prolapsados[6]. As mulheres com prolapso urogenital apre sentam risco superior de 3‑5 vezes de poderem desenvolver sintomas de bexiga hiperativa (ur gência miccional, aumento da frequência uriná ria, incontinência urinária de urgência), compa rativamente à população, em geral.

Capítulo 10 – Uroginecologia

Sem prolapso, ou Aa, Ba, Ap, Bp estão a ‑3 cm do hímen e C ou D são ≤‑(tvl‑2) cm

Disfunção defecatória

Ginecologia Fundamental

Grau 0

O sintoma intestinal mais comum asso ciado ao prolapso urogenital é a obstipação[7], sendo possíveis outros sintomas, mas menos frequentes, como sintomas obstrutivos (o esva ziamento incompleto, a necessidade de aplicar pressão no períneo ou na vagina para evacuar), a incontinência fecal e a urgência defecatória. Os sintomas defecatórios podem surgir em qualquer tipo de prolapso urogenital, sendo, no entanto, mais comuns com o prolapso do com partimento posterior e/ou apical[7,8].

211

Imagiologia em Ginecologia Tiago Aguiar, Ana Rosa Costa O que o leitor deve saber depois de ler este capítulo: � Identificar os principais métodos de diagnóstico imagioló-

gico em ginecologia; as principais indicações para a realização de cada exame; � Avaliar as vantagens e as desvantagens dos métodos de diagnóstico imagiológico. � Reconhecer

INTRODUÇÃO A aquisição de novos conhecimentos teóricos e competências técnicas fez com que a tomografia computorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) surgissem como opções válidas para a avaliação das estruturas pélvicas femininas, além da radiografia convencional e da ecografia (o método de imagem de eleição no estudo de patologia ginecológica). Dadas as particularidades inerentes a cada técnica, questões relacionadas com o tempo, os custos, a disponibilidade e a acuidade diagnóstica devem ser tidas em conta pelo clínico, no sentido de escolher o teste mais adequado para cada situação.

ECOGRAFIA A ecografia, nas diferentes vertentes, mantém‑se como a modalidade de eleição no estudo imagiológico, na maioria das afeções do foro ginecológico. O progresso tecnológico proporcionou o aparecimento de novas técnicas sonográficas, como é o caso do modo Doppler, a aquisição de imagens em três dimensões (3D) e a sonovaginografia, permitindo, assim, uma otimização da ultrassonografia. A facilidade de obtenção, a rapidez de execução, o baixo custo, a ausência de utilização de radiações e a boa tolerabilidade pelo doente são vantagens que permitem a esta técnica ser eleita como primeira opção na avaliação diagnóstica.

11 A ecografia pélvica permite um campo de visualização mais alargado, com a identificação dos órgãos pélvicas e o estabelecimento das relações espaciais entre estes, sendo usada no caso de integridade himenial. A ecografia por via transvaginal, ao envolver a utilização de sondas com maior frequência, produz imagens com maior resolução, originando melhor definição das estruturas, com menor profundidade de visualização (Figura 11.1). Tendo em conta as respetivas características, estas duas modalidades funcionam de forma complementar.

Figura 11.1 – Ecografia transvaginal, com representação do útero em corte sagital médio.

Quando se pretende uma avaliação mais aprofundada do endométrio, como nos casos de espessamento/patologia endometrial, a acuidade da ecografia transvaginal pode aumentar através da infusão prévia de soro fisiológico na cavidade uterina, designando‑se esta técnica histerossonografia. A solução infundida vai provocar uma distensão cavitária, permitindo uma melhor observação do revestimento endometrial. Uma outra modalidade da ecografia transvaginal é a histerossonossalpingografia, técnica muito semelhante ao que foi descrito anteriormente. Difere da histerossonografia, porque a solução infundida no interior da cavidade uterina é um contraste hiperecogénico. É principalmente utilizada em situações em que se pretende avaliar a permeabilidade das trompas

com diferentes diâmetros. Em ginecologia, é, frequentemente, utilizado o trocarte de 10‑12 mm a nível abdominal e dois a três trocartes de 5 mm ao nível suprapúbico e das fossas ilíacas. Os orifícios naturais, como o reto e a vagina, au‑ xiliam a realização da laparoscopia. Todos os instrumentos cirúrgicos dispo‑ níveis para a realização da laparotomia estão também disponíveis para a realização da lapa‑ roscopia e incluem aparelhos de eletrocirurgia, tesoura, pinças e porta‑agulhas. Os aparelhos de eletrocirurgia permitem a realização simultâ‑ nea de corte e hemóstase (Figura 12.2). Na laparoscopia ginecológica não oncoló‑ gica é ainda utilizado um manipulador uterino, pois melhora o acesso ao útero, aos anexos e aos fundos de saco. O manipulador permite a mobilização anterior, posterior e lateral do útero.

Os sistemas de insuflação permitem o pre‑ enchimento da cavidade abdominopélvica com gás (mais frequentemente o dióxido de carbo‑ no – CO2) e, assim, a otimização da visualização dos órgãos. A agulha de Veress é utilizada para a criação do pneumoperitoneu, mas outras téc‑ nicas, como a entrada sob visualização direta, poderão ser opção. Os trocartes são estruturas cilíndricas ocas que permitem o acesso dos instrumentos cirúr‑ gicos à cavidade abdominal. Existem trocartes

Figura 12.2 – Material para laparoscopia/histerectomia.

225 Ginecologia Fundamental

Para qualquer procedimento cirúrgico e independentemente da via de abordagem, de‑ vem ser realizados a história clínica completa e o exame físico da doente. Apesar de não exis‑ tirem contraindicações absolutas à realização da laparoscopia, deverão ser tidos em conta os seguintes fatores: � Doença cardiorrespiratória: a laparoscopia está associada a acidose respiratória, hiper‑ capnia e diminuição da ventilação, pelo que nestes doentes deverá ser ponderado o risco anestésico associado a procedimentos lapa‑ roscópicos. Em ginecologia, é, frequentemen‑

Figura 12.1 – Torre para laparoscopia/histerectomia.

Capítulo 12 – Endoscopia em Ginecologia

AVALIAÇÃO PRÉ‑OPERATÓRIA

Questões éticas em Ginecologia Miguel Oliveira da Silva O que o leitor deve saber depois de ler este capítulo: � A relação médico-doente; � Consentimento informado, confidencialidade; � Escolha informada; � Conflito de interesses; � Ética na medicina da reprodução – tópicos.

INTRODUÇÃO – O QUE EXISTE DE ÚNICO E GENUÍNO NA ÉTICA EM GINECOLOGIA A ginecologia é, porventura (mesmo mais do que a psiquiatria), a especialidade médica em que as doentes, de forma inevitável e profunda, têm de expor a sua intimidade ao médico. Em poucos minutos, uma doente revela a um estranho (na primeira consulta) toda a his‑ tória ginecológica, a qual inclui a anamnese, aspetos contracetivos e reprodutivos, eventuais abortos, tipo de relações e orientação sexual, ci‑ rurgias (realizadas ou a avaliar e realizar) e res‑ petivas sequelas (orgânicas e na autoimagem). De realçar a delicadeza e sensibilidade do exame ginecológico completo, que nuns casos é sempre mandatário (serviço de urgência), noutros é realizado logo na primeira consulta e noutros ainda é suscetível de compreensível dilação para uma próxima e agendada segunda consulta. Na relação clínica ginecológica existe, ne‑ cessariamente, toda uma insubstituível, ímpar e genuína relação médico‑doente, que tem como fulcro a partilha e confiança recíproca entre mé‑ dico e a maior intimidade da doente. Nenhuma outra relação entre o profissional de saúde e a doente atinge este nível de partilha e intimidade.

CONSENTIMENTO INFORMADO E CONFIDENCIALIDADE EM GINECOLOGIA – DOS PRIMÓRDIOS À SAÚDE NA ERA DIGITAL Surgido na cultura anglo‑saxónica na déca‑ da de 1970 como instrumento de capacitação (empowerment) do utente, do doente e do su‑ jeito investigado, como direito (não como dever – ninguém é obrigado a ser autónomo, essen‑ cial numa saudável relação humanizada e ins‑ titucional no âmbito dos cuidados de saúde), o consentimento informado tem vindo, perversa e paulatinamente, a tornar‑se também, senão e sobretudo, num burocrático e incompreensível (a iliteracia na saúde é imensa) documento de defesa legal da instituição, clínicos, profissio‑ nais de saúde e investigadores contra queixas por eventuais danos ocorridos nos atos clínicos e nas investigações. O consentimento informado da doente gine‑ cológica, tal como na generalidade da clínica mé‑ dica, é, na maioria das vezes, implícito e tácito: nenhum médico pede consentimento escrito à doente no contexto de uma banal observação de rotina, seja na consulta ou mesmo na urgência. Já na cirurgia (eletiva ou não) e na inves‑ tigação clínica (com ou sem ensaios farmaco‑ lógicos), a discussão pausada e disponível da proposta de consentimento informado, escrito, livre e esclarecido é obrigatória. O consentimento informado dos doentes (na clínica e/ou na investigação) supõe que as instituições de saúde e todos os profissionais (não apenas os médicos) reconheçam aos do‑ entes o respetivo direito à autonomia e atendi‑ mento em ambiente que salvaguarde a privaci‑ dade dos mesmos (na sala de espera, na con‑ sulta e na observação). No calão bioético diz ‑se que o consenti‑ mento informado é o correlato do princípio do respeito pela autonomia, que tem como valor real subjacente o direito fundamental à liberda-

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Joaquim Neves

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