Obstetrícia Fundamental by Grupo Lidel

17cm x 24cm

18,1 mm

Nas últimas décadas, na saúde, têm ocorrido progressos muito significativos, sendo a medicina das mulheres particularmente beneficiada pelos avanços da tecnologia no diagnóstico muito precoce, multiplicando, desta forma, as hipóteses de sucesso na prevenção e no tratamento. Obstetrícia Fundamental apresenta conhecimentos fundamentais, indispensáveis para a compreensão da Saúde Materna e Perinatal. Os diferentes capítulos centram-se em temas diretamente relacionados com a gravidez, o parto e o puerpério, desde a semiologia, a conceção, a embriologia e o desenvolvimento fetal, salientando a importância da avaliação imagiológica, do diagnóstico pré-natal, da deteção precoce das doenças mais comuns durante a gravidez – incluindo as doenças mentais –, até à gravidez múltipla, às alterações da placentação, ao parto pré-termo e às intervenções obstétricas.

Esta obra conta com a colaboração de autores de diferentes instituições nacionais que, pela sua formação e atividade, compõem uma fonte extremamente útil de experiências nesta área, contribuindo, assim, para a formação de alunos de Medicina, médicos internos de Ginecologia e Obstetrícia e médicos de família; e para a atualização de outros profissionais de saúde envolvidos nos cuidados prestados às mulheres e seus filhos, desde a preconceção ao puerpério.

Obstetrícia fundamental

17cm x 24cm

Obstetrícia fundamental

Coordenação:

CMY

Joaquim Neves

Joaquim Neves Assistente Hospitalar no Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Unidade do Hospital de Santa Maria; Assistente na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa – Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia.

9 789897 523397

www.lidel.pt

Joaquim Neves

ISBN 978-989-752-339-7

Índice Autores......................................................................................................................................................... VII Agradecimentos............................................................................................................................................ XIII Prefácio......................................................................................................................................................... XV Paulo Moura

Siglas e abreviaturas..................................................................................................................................... XVII Capítulo 11 • Semiologia em Obstetrícia....................................................................................................... 1 Conceitos introdutórios............................................................................................................ 1 Catarina Reis de Carvalho, Joaquim Neves

Datação da gravidez................................................................................................................. 3 Catarina Reis de Carvalho, Joaquim Neves

História clínica na Obstetrícia................................................................................................... 4 Catarina Reis de Carvalho, Joaquim Neves

Peso e altura materna.............................................................................................................. 7 Catarina Reis de Carvalho, Joaquim Neves

Pressão arterial........................................................................................................................ 8 Catarina Reis de Carvalho, Joaquim Neves

Exame sumário da urina........................................................................................................... 9 Catarina Reis de Carvalho, Joaquim Neves

Exame abdominal na grávida................................................................................................... 12 Catarina Reis de Carvalho, Joaquim Neves

Exame pélvico e toque vaginal para avaliação pélvica, alterações do colo e apresentação fetal.... 17 Margarida Cal

Índice de Bishop....................................................................................................................... 19 Margarida Cal

Dor........................................................................................................................................... 20 Margarida Cal

Hemorragia.............................................................................................................................. 22 Margarida Cal

Cefaleias................................................................................................................................... 24 Margarida Cal

Prurido cutâneo generalizado, palmar e plantar...................................................................... 25 © Lidel – Edições Técnicas, Lda.

Margarida Cal

Alteração dos movimentos fetais............................................................................................. 26 Margarida Cal

Edema...................................................................................................................................... 27 Margarida Cal

Náuseas e vómitos.................................................................................................................... 29 Margarida Cal

Queixas urinárias...................................................................................................................... 30 Margarida Cal

Leucorreia................................................................................................................................ 32 Susana Rego

Azia.......................................................................................................................................... 32 Susana Rego

Obstipação............................................................................................................................... 33 Susana Rego

Varicosidades........................................................................................................................... 34 Susana Rego

Incontinência urinária.............................................................................................................. 35 Susana Rego

Epistaxis.................................................................................................................................... 36 Susana Rego

Tensão mamária....................................................................................................................... 37 Susana Rego

Alterações do sono................................................................................................................... 37 Susana Rego

Cãibras..................................................................................................................................... 38 Susana Rego

Estrias....................................................................................................................................... 39 Susana Rego

Capítulo 12 • Conceção, implantação e embriologia...................................................................................... 41 Nídia Cunha, Amália Pacheco

Capítulo 13 • Crescimento e desenvolvimento fetal...................................................................................... 53 Filipa Sousa, Dora Antunes, Sofia Cabrita, Sofia Franco

Capítulo 14 • Vigilância e cuidados pré‑natais............................................................................................... 59 Índice IV

Catarina Castro Vieira, Rita Sarabando, Cristina Nogueira‑Silva

Capítulo 15 • Adaptações maternas na gravidez............................................................................................ 69 Rita Sarabando, Natacha Quintal de Sousa, Cristina Nogueira‑Silva

Obstetrícia Fundamental

Capítulo 16 • Avaliação imagiológica e complementaridade pré-natal de bem-estar fetal........................... 81 Maria Afonso, Susana Santo, Joana Barros

Capítulo 17 • Diagnóstico pré‑natal............................................................................................................... 97 Maria Afonso, Susana Santo

Capítulo 18 • Hemorragias da gravidez......................................................................................................... 103 Filipa Malheiro, Vera Falcão, Ana Rosa Costa

Capítulo 19 • Diabetes e gravidez.................................................................................................................. 117 Andreia de Vasconcelos Gaspar, Tânia Ascensão, M. Céu Almeida

Capítulo 10 • Hipertensão arterial e a gravidez............................................................................................. 127 Rita Mendes Silva

Capítulo 11 • Gravidez múltipla..................................................................................................................... 133 Ana Teresa Marujo, Alexandra Queirós, Teresinha Simões

Capítulo 12 • Isoimunização na gravidez....................................................................................................... 139 Catarina Melo, Filipa Malheiro, Ana Rosa Costa

Capítulo 13 • Alterações da placentação........................................................................................................ 143 13.1 Placenta.......................................................................................................................... 143 Sara Vargas, Susana Rego, Rui Marques de Carvalho

13.2 Pré-eclâmpsia................................................................................................................. 146 Rita Mendes Silva

13.3 Restrição de crescimento fetal........................................................................................ 150 Susana Rego, Rui Marques de Carvalho

13.4 Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida......................................... 154 Susana Rego, Rui Marques de Carvalho

Capítulo 14 • Doenças médicas e gravidez..................................................................................................... 157 14.1 Doença cardíaca.............................................................................................................. 157 Joana Rebelo, André Viveiros Monteiro, Pedro Pinto Teixeira, Fátima Palma

14.2 Distúrbios hematológicos na gravidez............................................................................. 161 Gonçalo Cardoso, Ana Alegria, Fátima Palma

14.3 Doenças endócrinas e gravidez....................................................................................... 164 Ana Catarina Massa, Natércia Candeias

14.4 Doenças respiratórias...................................................................................................... 168 Catarina Frias, Fátima Palma, Augusta Borges

14.5 Doenças neurológicas..................................................................................................... 175 Joaquim Neves

14.6 Doenças autoimunes....................................................................................................... 181 Sofia Aguilar, Fátima Serrano

14.7 Doenças hepáticas........................................................................................................... 185 Filipa Alpendre, Inês Antunes, Fátima Palma

14.8 Alterações cutâneas na gravidez..................................................................................... 188 Alexandra Coelho, Joana Cabete, Fátima Palma

Capítulo 16 • Infeções na gravidez................................................................................................................. 199 Maria Pulido Valente, Mariana Mouraz, Joaquim Neves

Capítulo 17 • Trabalho de parto..................................................................................................................... 207 Diana Carvalho Monteiro, Mariana Dória, Inês Sarmento Gonçalves, Pedro Tiago Silva

Capítulo 18 • Intervenções em Obstetrícia..................................................................................................... 219 18.1 Miomas uterinos na gravidez.......................................................................................... 219 Inês Alencoão, Jorge Braga

18.2 Tumores do ovário e gravidez.......................................................................................... 223 © Lidel – Edições Técnicas, Lda.

Marta Sales Moreira, Jorge Braga

18.3 Alterações do volume de líquido amniótico..................................................................... 226 Jorge Braga, Mariana Coroado

18.4 Gestação pós‑termo........................................................................................................ 230 Joana Portela Dias, Jorge Braga

18.5 Apresentações anómalas................................................................................................ 233 Maria Lúcia Moleiro, Jorge Braga

V Obstetrícia Fundamental

Nisa Félix, Fátima Palma

Índice

Capítulo 15 • Parto pré‑termo e prematuridade............................................................................................ 193

18.6 Intervenções no períneo e na vagina............................................................................... 238 Rafael Brás, Jorge Braga

18.7 Parto instrumentado....................................................................................................... 243 Helena Veloso, Jorge Braga

18.8 Parto pélvico................................................................................................................... 249 Maria Lúcia Moleiro, Jorge Braga

18.9 Cesariana........................................................................................................................ 253 Diana Rodrigues Martins, Jorge Braga

18.10 Parto gemelar................................................................................................................ 258 Inês Alencoão, Jorge Braga

18.11 Retenção da placenta.................................................................................................... 262 Diana Rodrigues Martins, Jorge Braga

18.12 Hematomas placentários............................................................................................... 268 António Braga, Jorge Braga

18.13 Lacerações do colo do útero durante o trabalho de parto.............................................. 270 Daniela Gonçalves, Jorge Braga

18.14 Histerectomia periparto................................................................................................ 272 Ana Galvão, Jorge Braga

Capítulo 19 • Emergências em Obstetrícia..................................................................................................... 275 Mariana Pimenta

Capítulo 20 • Puerpério: alterações fisiológicas e complicações..................................................................... 283 Fernanda Vilela, Inês Pinto, Amália Pacheco

Capítulo 21 • Conceitos básicos de farmacocinética na gravidez.................................................................... 291 Henrique Luz Rodrigues

Capítulo 22 • Doenças mentais na gravidez e no puerpério........................................................................... 303 Vera Falcão, Catarina Melo, Ana Rosa Costa

Capítulo 23 • Questões éticas em Obstetrícia................................................................................................ 307 Miguel Oliveira da Silva

Índice VI

Índice remissivo............................................................................................................................................ 313

Obstetrícia Fundamental

Autores Coordenador/Autor Joaquim Neves Assistente Hospitalar no Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Reprodução do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Hospital de Santa Maria; Assistente na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa – Clínica Universitária de Obstetrícia e Ginecologia.

Autores Alexandra Coelho Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa. Alexandra Queirós Especialista em Ginecologia e Obstetrícia Centro Hospitalar e Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa; Assistente Convidada na NOVA Medical School da Facul‑ dade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa. Amália Pacheco Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário do Algarve, EPE – Unidade de Faro; Coordenadora da Unidade de Patologia do Colo e do Trato Genital Inferior do Serviço de Ginecologia – Unidade de Faro; Secretária da Secção Portuguesa de Colpos‑ copia e Patologia do Trato Genital Inferior (SPCPTGI). Ana Alegria Assistente Hospitalar Graduada Sénior de Imunohemoterapia; Responsável do Polo MAC de Imuno‑ hemoterapia do Centro Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa. Ana Catarina Massa Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa. Ana Galvão Interna de Formação Específica no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia, Departamento da Mulher e da Medicina Reprodutiva do Centro Materno Infantil do Norte – Centro Hospitalar Universitário do Porto, EPE.

Ana Rosa Costa Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. Ana Teresa Marujo Especialista em Ginecologia e Obstetrícia Centro Hospitalar e Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa; Assistente Convidada na NOVA Medical School da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa.

André Viveiros Monteiro Assistente Hospitalar de Cardiologia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Hospital de Santa Marta. Andreia de Vasconcelos Gaspar Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. António Braga Especialista em Ginecologia e Obstetrícia no Serviço de Obstetrícia, Departamento da Mulher e da Medicina Reprodutiva do Centro Materno Infantil do Norte – Centro Hospitalar Universitário do Porto, EPE (CMIN‑CHUP); Responsável pela Unidade de Medicina Materno‑Fetal do Serviço de Obstetrícia do CMIN‑CHUP; Assistente Convidado de Obstetrícia, do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. Augusta Borges Assistente Graduada de Medicina Interna no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa. Catarina Castro Vieira Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Braga. Catarina Frias Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital do Divino Espírito Santo, EPE – Ponta Delgada. Catarina Melo Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. Catarina Reis de Carvalho

Autores

Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE; Assistente Convidada na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

VIII Cristina Nogueira‑Silva Obstetrícia Fundamental

Assistente Hospitalar no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Braga; Professora Auxi‑ liar na Escola de Medicina da Universidade do Minho; Investigadora do Domínio de Investigação em Ciências Cirúrgicas do Instituto de Ciências da Vida e da Saúde da Universidade do Minho. Daniela Gonçalves Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Materno Infantil do Norte, Centro Hospitalar e Universitário do Porto, EPE. Diana Carvalho Monteiro Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Pedro Hispano – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE. Diana Rodrigues Martins Interna de Formação Especifica em Ginecologia Obstetrícia no Centro Materno Infantil do Norte – Centro Hospitalar Universitário do Porto, EPE.

Dora Antunes Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE Fátima Palma Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia; Coordenadora da Unidade de Gineco‑ logia da Infância e Adolescência no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Mater‑ nidade Doutor Alfredo da Costa; Presidente da Sociedade Portuguesa de Contraceção. Fátima Serrano Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia; Coordenadora da Consulta de Doen‑ ças Autoimunes e Gravidez no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa; Professora Auxiliar Convidada na NOVA Medical School da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa. Fernanda Vilela Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário do Algarve, EPE – Hospital de Faro. Filipa Alpendre Interna de Formação Específica no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Univer‑ sitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa. Filipa Malheiro Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto. Filipa Sousa Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Henrique Luz Rodrigues Especialista em Farmacologia Clínica; Especialista em Nefrologia; Professor de Farmacologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Ex-Presidente do Infarmed.

Inês Alencoão Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário do Porto, EPE. Inês Antunes Assistente Hospitalar no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa. Inês Pinto Médica pela Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas da Universidade do Algarve; Licenciada em Enfermagem pelo Instituto Politécnico de Beja.

IX Obstetrícia Fundamental

Helena Veloso Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Materno Infantil do Norte – Centro Hospitalar Universitário do Porto, EPE.

Autores

Gonçalo Cardoso Interno de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa.

Inês Sarmento Gonçalves Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Pedro Hispano – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE. Joana Barros Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, EPE. Joana Cabete Assistente Hospitalar de Dermatovenereologia no Hospital de Santo António dos Capuchos, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE; Assistente Convidada na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa. Joana Portela Dias Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Materno Infantil do Norte – Centro Hospitalar Universitário do Porto, EPE. Joana Rebelo Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa. Jorge Braga Diretor do Serviço de Obstetrícia, Departamento da Mulher e da Medicina Reprodutiva do Centro Materno Infantil do Norte – Centro Hospitalar Universitário do Porto, EPE. Margarida Cal Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Hospital de Santa Maria. Maria Afonso Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, EPE.

Autores

Maria Lúcia Moleiro Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Materno Infantil do Norte – Centro Hospitalar Universitário do Porto, EPE.

X Maria Pulido Valente Obstetrícia Fundamental

Interna de Formação Específica em Obstetrícia e Ginecologia no Departamento de Obstetrícia, Gine‑ cologia e Medicina da Reprodução do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE. Mariana Coroado Interna de Formação Específica no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Materno Infantil do Norte – Centro Hospitalar Universitário do Porto, EPE. Mariana Dória Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Pedro Hispano – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE. Mariana Mouraz Interna de Formação Específica em Obstetrícia e Ginecologia no Serviço de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital de Cascais Dr. José de Almeida.

Mariana Pimenta Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Hospital de Santa Maria. Marta Sales Moreira Interna de Formação Específica no Serviço de Obstetrícia no Centro Materno Infantil do Norte – Cen‑ tro Hospitalar Universitário do Porto, EPE. M. Céu Almeida Assistente Graduada Sénior de Obstetrícia e Ginecologia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Coordenadora do Grupo de Estudos de Diabetes e Gravidez da Sociedade Portuguesa de Diabetologia. Miguel Oliveira da Silva Professor Catedrático de Ética Médica na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Obstetra‑ginecologista no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Hospital de Santa Maria; Presidente do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida (2009‑2015); Bureau do DH – Bioética do Conselho da Europa (2016‑2019). Natacha Quintal de Sousa Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Braga. Natércia Candeias Assistente Hospitalar Graduada de Endocrinologia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Cen‑ tral – Hospital Curry Cabral e Maternidade Doutor Alfredo da Costa. Nídia Cunha

Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa. Pedro Pinto Teixeira Assistente Hospitalar de Cardiologia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE – Hospital de Santa Marta. Pedro Tiago Silva

Assistente Hospitalar Graduado de Ginecologia e Obstetrícia no Hospital Pedro Hispano – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE. Rafael Brás Interno de Formação Específica no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Centro Materno Infantil do Norte – Centro Hospitalar e Universitário do Porto, EPE. Rita Mendes Silva Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Hospital de Santa Maria.

XI Obstetrícia Fundamental

Nisa Félix

Autores

Licenciada e Mestre em Ciências Biomédicas com dissertação da tese em Embriologia e Manipula‑ ção Genética pelo Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve; Embriologista Clínica em Centros de Procriação Medicamente Assistida; Médica pelo Mestrado Inte‑ grado em Medicina da Universidade do Algarve no Internato de Formação Geral.

Rita Sarabando Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Braga. Rui Marques de Carvalho Assistente Hospitalar Graduado de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Hospital de Santa Maria; Assistente Convidado na Faculdade de Medicina de Lisboa. Sara Vargas Interna de Formação Específica no Departamento de Obstetrícia, Ginecologia e Medicina da Repro‑ dução do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE. Sofia Aguilar Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Cen‑ tral, EPE; Assistente Convidada na NOVA Medical School da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa. Sofia Cabrita Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Serviço de Obstetrícia A do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Sofia Franco Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia e Obstetrícia no Serviço de Obstetrícia A do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. Susana Rego Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Norte, EPE – Hospital de Santa Maria, Lisboa. Susana Santo

Autores

Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, EPE; Professora Auxiliar na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Tânia Ascensão

XII Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar e Universitário Obstetrícia Fundamental

de Coimbra, EPE. Teresinha Simões

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia Centro Hospitalar e Universitário de Lisboa Central, EPE – Maternidade Doutor Alfredo da Costa; Assistente Convidada na NOVA Medical School da Faculda‑ de de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa. Vera Falcão Interna de Formação Específica em Ginecologia e Obstetrícia no Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE – Porto.

Prefácio O Dr. Joaquim Neves teve a amabilidade de me convidar a partilhar convosco um prefácio à obra de que é Autor e Coordenador, esta Obstetrícia Fundamental que tendes nas mãos. Portugal tem‑se destacado nos anos recentes, por bons motivos, no que diz respeito à Saúde Sexual e Reprodutiva, e particularmente nos indicadores de qualidade em Saúde Materna e Perinatal. Para os bons resultados em Saúde nesta área muito concorre, entre outros fatores, o nível reconhecidamente elevado da formação pré e pós‑graduada dos profissionais envolvidos nos cui‑ dados prestados às mulheres/filhos desde a preconceção ao puerpério: na promoção da saúde; na avaliação/redução dos riscos; no tratamento da doença. Note‑se, ainda, que a gravidez é uma possibilidade, ou uma questão, que pode colocar‑se em muitas situações de saúde de forma programada ou inesperada, pelo que a necessidade de for‑ mação e conhecimentos fundamentais não se restringe estritamente aos que lidam com a saúde sexual e reprodutiva no seu dia a dia. Assim, para os que iniciam a sua formação nesta área, ou para aqueles que em momentos diversos da carreira profissional necessitam de se manter atualizados, a obra Obstetrícia Funda‑ mental surge como uma nova proposta, utilizando uma abordagem estruturada num leque de capí‑ tulos que cobrem de forma alargada os temas relacionados com a gravidez, o parto e o puerpério, desde as matérias mais essenciais e iniciáticas aos assuntos mais específicos da especialidade: semiologia e história clínica em Obstetrícia; aspetos principais da fisiologia da gravidez, embriologia e desenvolvimento fetal; ecografia; cardiotocografia; patologias médicas e gravidez; diabetes; doen‑ ças hipertensivas; gravidez múltipla; parto pré‑termo; trabalho de parto; intervenções obstétricas; emergências em Obstetrícia; puerpério; conceitos básicos de farmacocinética na gravidez; doenças mentais na gravidez e no puerpério, aspetos éticos em Obstetrícia. A estrutura e conteúdo dos capítulos pretendem ser didáticos e flexíveis. Cada um deles pro‑ põe ao leitor um conjunto concreto de objetivos pedagógicos centrais a atingir; texto e bibliografia – sintéticos, mas não limitativos – sustentam o equilíbrio e a convivência entre o desiderato “Fun‑ damental”, que intitula o livro, e a sedução e abertura para outros horizontes, que são desenhados, projetados ou deixados entrever. Enquanto Coordenador, o Dr. Joaquim Neves fez‑se acompanhar na coautoria da obra Obste‑ trícia Fundamental por um conjunto alargado de Colegas, ligados pela sua formação e atividade a diversas instituições nacionais: compõem, deste modo, um variado mosaico de experiências, áreas de especialidade e gerações da Obstetrícia portuguesa, que assim também fica parcialmente retra‑ tada na sua intervenção assistencial, na sua vitalidade presente e na sua garantia de renovação. Ao Autor/Coordenador e a todos os Coautores apresento as minhas felicitações. Fruto de dedicação, estudo e reflexão, o seu trabalho desagua agora – ao longo das páginas que se seguem – na sua plena razão de ser: está finalmente à disposição de todos os que se iniciam no estudo da Obstetrícia, ou que necessitam de relembrar ou atualizar os seus conhecimentos fundamentais.

Paulo Moura Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Serviço de Obstetrícia A, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Semiologia em Obstetrícia CONCEITOS INTRODUTÓRIOS Catarina Reis de Carvalho, Joaquim Neves O que o leitor deve saber depois de ler os subtítulos “Conceitos introdutórios”; “Datação da gravidez”; “História clínica na Obs‑ tetrícia”; “Peso e altura materna”; “Pressão arterial”; “Exame sumário da urina”; “Exame abdominal na grávida”: � Identificar as particularidades do exame objetivo na grávi‑

da, decorrentes das alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez; � Abordar a importância dos antecedentes médicos, cirúrgi‑ cos, ginecológicos, obstétricos e familiares da grávida; � Conhecer as variações normais do peso materno durante a gravidez; � Realizar uma correta medição da pressão arterial na gravi‑ dez; � Reconhecer o exame sumário de urina como um método complementar de diagnóstico útil na gravidez; � Conhecer os principais passos do exame abdominal na gra‑ videz; � Saber como se realiza a medição da altura uterina e as ma‑ nobras de Leopold.

Introdução Na gravidez surgem adaptações do organis‑ mo materno que, frequentemente, se manifes‑ tam com alterações anatómicas e semiológicas. Durante a observação clínica da grávida, deve dar‑se importância à privacidade e conforto, as‑ sim como às respetivas sensibilidades culturais e religiosas. Tendo em conta que as alterações que ocorrem são globais, deve realizar‑se um exame físico completo, em particular na pri‑ meira observação[1]. O exame abdominal será abordado no Subcapítulo “Exame abdominal na grávida”. O registo da pressão arterial (PA) e de dados biométricos e o cálculo do índice de mas‑ sa corporal (IMC) são fundamentais nas visitas médicas (temas tratados, respetivamente, nos Subcapítulos “Pressão arterial” e “Peso e altura materna”).

Exame físico na grávida O posicionamento durante o exame não implica preocupações especiais no início da gravidez, mas no último trimestre deve ter‑se em atenção que a posição semissentada com os joelhos fletidos é a mais confortável e que a grávida não deve ficar longos períodos em po‑ sição supina, para evitar compressão da aorta descendente e da veia cava inferior pelo útero. A cabeça e pescoço devem ser inspecio‑ nados com a doente sentada. O cabelo pode tornar ‑se seco, oleoso ou escasso e podem surgir graus leves de hirsutismo. Nos limites do couro cabeludo, ocorre a formação de lanugem (sinal de Halban), em consequência da intensifi‑ cação da nutrição dos folículos pilosos, do refle‑ xo do metabolismo próprio da grávida e, princi‑ palmente, das influências hormonais. Podem observar‑se manchas castanhas irre‑ gulares na testa, nariz, região mandibular (prin‑ cipalmente nas zonas expostas ao sol), que têm a denominação de cloasma, melasma ou “más‑ cara da gravidez” e são um achado normal. Esta hiperpigmentação parece ser consequência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise, por in‑ termédio das células basófilas, que, ao secretar melatonina, exageram a pigmentação[2]. A mucosa nasal e a gengival devem ser ob‑ servadas. A congestão nasal, a hemorragia nasal e a hipertrofia gengival com hemorragia são mais comuns durante a gravidez[1]. Deve observar‑se o estado geral da higiene dentária. Se se identi‑ ficar hipertrofia gengival, recomenda‑se referen‑ ciar a grávida para a consulta adequada. Durante a observação do pescoço, pode objetivar‑se um aumento da tiroide condicionado pelo aumento de função desta glândula. Exceto em casos em que se observem outros sinais de disfunção tiroideia, este achado não é valorizado. A inspeção do tórax permite observar a al‑ teração da conformação com o aumento do di‑ âmetro transversal (pela subida do diafragma e afastamento das costelas)[2].

Figura 1.5 – A. Primeira manobra; B. Segunda manobra; C. Terceira manobra; D. Quarta manobra.

Figura 1.6 – Auscultação do foco fetal.

No decorrer da gravidez, pode ser neces‑ sária a observação vaginal com espéculo, se a grávida referir perda hemática ou alterações do

corrimento vaginal (apesar de a grávida apre‑ sentar secreções aumentadas e ter maior pro‑ pensão ao desenvolvimento de vaginites)[1]. As paredes vaginais tornam‑se mais rugo‑ sas, pelo espessamento do epitélio escamoso associado ao aumento do glicogénio intracelu‑ lar, e aparentam uma coloração azulada (sinal de Chadwick), justificada pelo marcado aumen‑ to da vascularização dos tecidos paravaginais. Como anteriormente referido, verifica‑se um au‑ mento das secreções vaginais, que são, normal‑ mente, de consistência líquida/viscosa, trans‑ parentes/brancas e sem odor[1]. O colo torna‑se amolecido, com sinais de vascularização aumentada, edema dos tecidos conetivos e hiperplasia/hipertrofia celular. O conteúdo glandular do endocolo corresponde a cerca de um terço da massa total e produz uma substância mucosa espessa. Esta substância, que tem um importante papel de barreira e pro‑ teção das infeções ascendentes, liberta‑se no

Capítulo 1 – Semiologia em Obstetrícia

15 Obstetrícia Fundamental

mediado por glicoproteínas de adesão de superfície celular, permitindo uma maior interação célula‑célula, pré‑requisito para a segregação de células que formam o embrioblasto ou massa celular interna. Esta estrutura é circundada por uma camada de células designada por trofoectoderme (trofoblasto), iniciando‑se a formação do blastocisto no 5.o dia. O blastocisto é formado pelo blastocelo, pela massa celular interna e pela trofoectoderme. A trofoectoderme origina apenas tecidos extraembrionários. A rotura da zona pelúcida e a saída do embrião que se localiza junto ao endométrio uterino dará início ao processo da implantação[14‑18].

Da clivagem à formação do blastocisto O zigoto desenvolve‑se por repetidas divisões celulares mitóticas e, em 24‑30 horas após a fertilização, inicia‑se a clivagem. As células embrionárias, designadas por blastómeros, apresentam divisões mitóticas sucessivas, formando blastómeros cada vez menores contidos pela zona pelúcida. Entre as 42‑46 horas pós ‑fertilização, o embrião será formado por quatro células, entre as 66‑69 horas pós‑fertilização, terá oito células, e sucessivamente. As divisões subsequentes seguem‑se e, no início do 4.o dia, existem 12‑16 blastómeros, sendo o embrião designado de mórula (devido à estrutura semelhante a amoras e framboesas) (Figura 2.4). Os blastómeros mudam a forma e agrupam ‑se para originar uma bola compacta de células. Este fenómeno denomina‑se de compactação,

O útero no momento da implantação A implantação embrionária estabelece a conexão entre os tecidos maternos e embrionários. Quando emerge da zona pelúcida, o blastocisto adere ao epitélio do endométrio e o embrião invade o estroma. No momento da implantação e invasão, as células do estroma endometrial são condicionadas pela decidualização[19,20]. No momento da adesão, o blastocisto é formado pela massa celular interna e pela trofoectoderme que originará a placenta. As células da trofoectoderme diferenciam‑se em citotrofoblasto (camada celular interna) e sinciciotrofoblasto (células externas)[10,19]. As células citotrofoblásticas diferenciam‑se, invadem a decídua materna e remodelam a vas-

18h

Reprogramação e síntese de DNA

2 pronúcleos

20h

24h

30h

43h

48h

Ativação genómica e transcrição

2 células

4 células

72h

96h

120h

Diferenciação

16h

Compactação

Descondensação cromossómica Zigoto

Divisão rápida

Fertilização

Horas de desenvolvimento embrionário 0h

Capítulo 2 – Conceção, implantação e embriologia

As alterações na fertilização podem ocorrer devido a: ou insuficientes protéases para ligar as células do complexo cúmulos-oócito � Ausência de ligação do espermatozoide à zona pelúcida ou penetração incompleta � Alterações no potencial de membrana que não permitem o mecanismo de ativação do oócito � Ausência ou alteração nas mudanças eletroquímicas rápidas na membrana do oócito, que podem permitir a entrada de mais de um espermatozoide (polispermia) � Alterações estruturais nos microtúbulos que não permitem unir os dois pronúcleos � Ausência

8-12 células

Mórula

Blastocisto

Figura 2.4 – Escala de tempo (em horas) do desenvolvimento do embrião ao estágio de blastocisto, correlacionando as alterações morfológicas com os eventos celulares.

Obstetrícia Fundamental

Quadro 2.2 · Alterações na fertilização.

indicado para situações de anemia moderada a grave (hemoglobina 7-9 g/dl), falha de resposta ou contraindicação para ferro oral; � O rastreio de violência doméstica deve ser realizado na primeira consulta pré‑natal e em todas as consultas subsequentes. É necessário estar atento e detetar sinais e sintomas sugestivos da existência de violência, intervindo e acompanhando a vítima de violência doméstica durante a gravidez.

Capítulo 4 – Vigilância e cuidados pré‑natais 64

Relativamente à observação e exame físico, é realizada a avaliação do bem‑estar materno ‑fetal, com atenção ao peso, altura e cálculo do IMC, medição da pressão arterial, realização de tira‑teste de urina e avaliação da frequência cardíaca fetal por Doppler a partir das 10‑12 semanas. Preconiza-se utilizar o peso da consulta preconcecional como referência de “peso habitual”, mas, caso não tenha sido feita uma consulta preconcecional, recomenda‑se perguntar o peso no momento da última menstruação. As mulheres com baixo peso e que aumentam pouco durante a gravidez parecem estar em maior risco de ter um recém‑nascido com baixo peso à nascença e partos pré‑termo recorrentes. As mulheres obesas têm um risco aumentado de parto de um recém‑nascido grande para a idade gestacional, parto pós‑termo e diabetes gestacional. Um rápido aumento de peso, mais de 1,5 kg em 1 semana, associado a edemas, deve sempre requerer avaliação clínica. Na Tabela 4.1 encontra‑se referida a progressão ponderal considerada adequada na gravidez. Na sequência da avaliação materna, devem ser pedidos os seguintes meios complementares de diagnóstico:

Obstetrícia Fundamental

� Exames laboratoriais até às 13 semanas:

– Determinação do grupo sanguíneo e fator RhD, se ainda não tiver sido pedido em consulta preconcecional;

– Pesquisa sistemática de aglutininas irregulares (teste de Coombs indireto); – Hemograma completo e ferritina (ferritina é opcional, se já tiver sido pedida na consulta preconcecional); – Glicemia em jejum (normal se inferior a 92 mg/dl); – VDRL; – Serologias da rubéola e/ou toxoplasmose (se desconhecido ou não imune em consulta preconcecional); – Anticorpos anti‑VIH 1 e 2; – Antigénio HBs; – Urocultura com eventual teste de sensibilidade a antibióticos (TSA); – Serologias do CMV em grupos de risco (educadores de infância, profissionais de saúde que trabalham com crianças em idade pré‑escolar, grávidas com filhos em idade escolar): anticorpos IgM e IgG; – Serologias do VHC em grupos de risco (comportamentos sexuais de risco, toxicodependência): anticorpo anti‑VHC. � Rastreio bioquímico de aneuploidias, entre as 10 semanas e 13 semanas e 6 dias, idealmente antes da realização da ecografia do 1.º trimestre, com determinação da β‑hCG e da PAPP‑A no sangue materno; � Ecografia entre as 11 semanas e as 13 semanas e 6 dias, com os objetivos de confirmar a viabilidade fetal, determinar o número de fetos e corionicidade, datar corretamente a gravidez (comprimento craniocaudal), diagnosticar malformações major e contribuir para a avaliação do risco de aneuploidias. A quantificação do risco aneuploidias no 1.º trimestre é baseada na deteção de marcadores, dos quais se destacam a translucência da nuca, a presença/ausência de ossos do nariz, a frequência cardíaca fetal e a idade

Tabela 4.1 · Progressão ponderal adequada na gravidez. IMC da mulher antes de engravidar

Ganho de peso total (kg)

Ganho de peso médio/semana para o 2.º e 3.º trimestres* (kg)

Baixo peso: IMC <18,5

12,5‑18

Cerca de 0,5

Peso normal: 18,5≤ IMC ≥24,9

11,5‑16

Cerca de 0,4

Excesso de peso: IMC entre 25‑29,9

7-11,5

Cerca de 0,3

Obesidade: IMC ≥30

5-9

Cerca de 0,2

* Para o 1.º trimestre, espera‑se um aumento de peso total de 0,5‑2 kg. Adaptado de DGS (2015).

Tabela 5.1 · Adaptações maternas e momento de aparecimento durante a gravidez. Adaptações fisiológicas

Semanas de gestação

Anatomia Útero ultrapassa os limites da cavidade pélvica

A partir das 12 semanas

Modificações do colo do útero

Início nas primeiras 4 semanas. Muito pronunciadas no final da gravidez e trabalho de parto

Adaptação das paredes vaginais

Durante toda a gravidez

Formação do corpo lúteo

Nas primeiras 6‑7 semanas

Alterações mamárias

A partir das 8 semanas

Sistema cardiovascular Vasodilatação periférica com diminuição da resistência vascular

Durante toda a gravidez

Aumento do débito cardíaco

Durante toda a gravidez

Diminuição da pressão arterial

No 1.º e no 2.º trimestres, com normalização no 3.º trimestre

Alterações no exame físico cardiovascular

Aumento progressivo no decurso da gravidez

Sistema hematológico

Capítulo 5 – Adaptações maternas na gravidez 78

Aumento do volume plasmático

Aumento progressivo no decurso da gravidez. Normaliza 6 semanas após o parto

Aumento da massa eritrocitária

A partir das 8‑10 semanas e até ao termo

Anemia fisiológica

Mais pronunciada no final do 2.º trimestre e no início do 3.º

Diminuição das reservas de ferro

Durante toda a gravidez

Leucocitose moderada

A partir do 2.º trimestre, atingindo valores estáveis no 3.º trimestre

Trombocitopenia fisiológica

Durante toda a gravidez

Estado de hipercoaguabilidade

Desde o 1.º trimestre, até 12 semanas no pós‑parto

Sistema urinário Aumento da TFG

Início no 1.º trimestre, pico no 2.º trimestre e diminui perto do termo

Aumento da excreção de creatinina, ureia, glicose e aminoácidos

Durante toda a gravidez

Hiponatremia e diminuição da osmolalidade plasmática fisiológica

Durante toda a gravidez

Hidronefrose fisiológica

A partir do 2.º trimestre

Sintomas urinários

Aumento progressivo no decurso da gravidez

Sistema gastrointestinal

Obstetrícia Fundamental

Gengivite

Durante toda a gravidez

Náuseas e vómitos

Desde o 1.º trimestre, normalmente resolvem‑se pelas 20 semanas, mas podem prolongar‑se até ao parto

Refluxo gastroesofágico

Durante toda a gravidez

Diminuição dos valores de albumina e GGT

Durante toda a gravidez

Aumento dos valores de fosfatase alcalina, colesterol total, triglicéridos

Durante toda a gravidez (fosfatase alcalina mais no final)

Distensão abdominal e obstipação

Durante toda a gravidez

Sistema respiratório Aumento da ventilação/minuto

Aumento progressivo no decurso da gravidez

Alcalose respiratória compensada

Durante toda a gravidez

Elevação do diafragma

Desde o 1.º trimestre

Dispneia fisiológica da gravidez

Desde o 1.º trimestre, aumenta gradualmente e estabiliza no 3.º trimestre (continua)

Figura 6.6 – A. Planos de aquisição do coração fetal; B. Avaliação das câmaras cardíacas e grandes vasos. B

Obstetrícia Fundamental

Capítulo 6 – Avaliação imagiológica e complementaridade pré-natal de bem-estar fetal

Figura 6.7 – Cortes transversos do abdómen fetal onde podem visualizar‑se estômago (A. seta), rins (B. asteriscos), artérias umbilicais (C. imagem com Doppler) e inserção do cordão umbilical no abdómen (D. asterisco).

Rastreio ecográfico do 2.o trimestre

LR positivos desses marcadores e pelos LR ne‑ gativos dos marcadores ausentes. Se nenhum marcador estiver presente, o risco da idade multiplica‑se por 0,13. Quando o risco de trissomia 21 é igual ou superior a 1/250, deve disponibilizar‑se a reali‑ zação de amniocentese.

Os marcadores ecográficos minor do 2.o tri‑ mestre são achados ecográficos de significado desconhecido, pois, muitas vezes, são conside‑ rados variantes do normal (em fetos normais), porém, a sua presença pode aumentar o risco de cromossomopatia. Nos casos em que a grávida inicia a vigilân‑ cia entre as 20 e as 24 semanas e 6 dias (sem rastreio prévio do 1.o ou do 2.o trimestres), a pre‑ sença ou a ausência dos marcadores permitem estimar o risco de trissomia 21. São avaliados nove marcadores ecográficos: � Osso nasal hipoplásico/ausente (inferior ao

percentil 5);

� Artéria subclávia direita aberrante; � Ventriculomegalia (igual ou superior a 10 mm); � Prega da nuca aumentada (igual ou superior

a 6 mm);

� Intestino hiperecogénico (ecogenicidade se‑

melhante à do osso);

� Ectasia piélica (igual ou superior a 4 mm); � O ssos longos curtos (dimensão do úmero ou

fémur inferior ao percentil 5).

No caso de estar presente um único mar‑ cador de forma isolada, multiplica‑se o risco da idade materna pela probabilidade de risco (LR – likelihood ratio) desse marcador (ver última coluna da Tabela 7.1). Se estiverem presentes mais do que um marcador, multiplica‑se o risco da idade pelos

Tabela 7.1 · Marcadores ecográficos do 2.o trimestre.

Marcadores

Taxa deteção

Taxa FP

LR* +ve

LR** -ve

Marcador isolado***

Focos cardíacos hipercogénicos

24,4

3,9

5,8

0,80

0,95

Prega da nuca >6 mm

26,2

1,2

23,30

0,80

3,79

Intestino hiperecogénico

16,7

1,1

11,44

0,90

1,65

Hidronefrose moderada

13,7

1,4

7,63

0,92

1,08

Húmero <P5

30,3

4,6

4,81

0,74

0,78

Fémur <P5

27,7

6,4

3,72

0,80

0,61

Artéria subclávia direita aberrante (ARSA)

1,1

26,93

0,71

3,65

Osso próprio do nariz (OPN) hipoplásico/ausente

59,8

2,8

23,27

0,46

6,58

Adaptado de Agathokleous et al, 2013. *LR +ve: probabilidade de risco se este marcador estiver presente. **LR ‑ve:probabilidade de risco se este marcador estiver ausente. ***Marcador isolado: risco associado a este marcador presente e todos os outros ausentes.

99 Obstetrícia Fundamental

No final da década de 1990, foram identi‑ ficados, pela primeira vez, no sangue materno fragmentos de DNA fetal extracelular e que têm origem na placenta. A pesquisa de DNA fetal (DNAf) no sangue materno é possível a partir da 4.a semana de gestação. Do ponto de vista do diagnóstico pré‑natal (DPN), a pesquisa de DNAf tem sido, desde sem‑ pre, efetuada no âmbito da determinação do sexo fetal e do grupo sanguíneo Rh fetal, em grá‑ vidas Rh negativas. Atualmente, e com o desen‑ volvimento dos métodos de análise, é possível pesquisar o número de cópias de determinados cromossomas (21, 18, 13, X e Y). É com base neste pressuposto que o DNAf tem sido usado como um método de rastreio avançado para aneuploidias. Contudo, no caso de um resul‑ tado positivo, é necessário a confirmação com um teste invasivo: amniocentese ou biopsia das vilosidades coriónicas (BVC). Os estudos publicados recentemente mos‑ tram que este método tem uma taxa de deteção para a trissomia 21 de 99,7%, com uma taxa de

Capítulo 7 – Diagnóstico pré‑natal

Pesquisa de DNA fetal no sangue materno

a uma diminuição da NGT. O seguimento ade‑ quado após o tratamento é essencial.

Outras doenças Patologia do trato genital Vaginite, lesões traumáticas, massas, con‑ dilomas, pólipos ou miomas são patologias que se associam a hemorragia genital.

Ectrópio A exposição do epitélio colunar ao ambiente vaginal é normal na gravidez e pode ser friável, condicionando hemorragia ligeira após as rela‑ ções sexuais ou exame ginecológico.

Hemorragia associada a implantação A hemorragia associada a implantação refere‑se a uma pequena hemorragia que pode‑ rá ocorrer na altura da implantação. É um diag‑ nóstico de exclusão.

Capítulo 8 – Hemorragias da gravidez 112

HEMORRAGIAS DO 2.º E DO 3.º TRIMESTRES

Obstetrícia Fundamental

A hemorragia genital é menos comum no 2.o e no 3.o trimestres da gravidez. As princi‑ pais causas de hemorragia genital anteparto são início de trabalho de parto, abortamento, placenta prévia (20%), descolamento prematu‑ ro da placenta normalmente inserida (DPPNI) (30%) e, mais raramente, insuficiência cervi‑ cal, rotura uterina e vasa praevia. A hemorragia por patologia do trato genital e a hemorragia devido a ectrópio são parte do diagnóstico di‑ ferencial. A orientação clínica da hemorragia do 2.º e do 3.º trimestres depende da idade gestacional, da causa e da quantidade da hemorragia, bem como do estado fetal.

Placenta prévia Definição A placenta prévia ocorre quando a placenta ou parte está implantada no segmento inferior e sobre o orifício cervical interno. A placenta inse‑ rida a menos de 2 cm do orifício cervical interno tem relevância clínica.

A classificação em quatro categorias teve origem no século XIX e adveio da perceção da localização da placenta ao exame físico: 1. Central total: a placenta recobre total‑ mente o orifício cervical interno; 2. Central parcial: a placenta recobre par‑ cialmente o orifício cervical interno; 3. Marginal: a placenta insere‑se junto ao orifício cervical interno; 4. Inserção baixa: a placenta insere‑se a me‑ nos de 2 cm do orifício cervical interno. Recentemente, e tendo em conta a segu‑ rança e a precisão diagnósticas da ecografia, a classificação foi revista, mantendo‑se apenas as definições de placenta prévia (inserção sobre o orifício cervical interno) e de inserção baixa. A distância ao orifício cervical interno deve ser medida e registada por ecografia transvaginal.

Epidemiologia Esta entidade obstétrica complica 0,5% das gestações a termo. A prevalência é significati‑ vamente mais elevada às 20 semanas, mas a maioria dos casos identificados precocemente na gravidez já não o são na altura do parto. Isto deve‑se ao crescimento da placenta em direção a áreas mais vascularizadas na região superior, com consequente atrofia das porções mais infe‑ riores (trofotropismo), e à formação do segmen‑ to inferior. Os fatores de risco para placenta prévia são antecedentes de placenta prévia, cesariana/ /cirurgia uterina anterior, gestação múltipla, RMA, multiparidade, idade materna avançada, tabagismo, utilização de cocaína e etnia não caucasiana.

Fisiopatologia A fisiopatologia não é totalmente conheci‑ da. A presença de lesões da cavidade endome‑ trial devido a cirurgia prévia ou gestações ante‑ riores com áreas de decídua hipovascularizadas poderão justificar a implantação do trofoblasto na região inferior da cavidade uterina. Na gesta‑ ção múltipla a maior massa placentária facilita a possibilidade de existir uma placentação mais baixa. A hemorragia associada a placenta prévia resulta de descolamentos parciais desta,

DIABETES GESTACIONAL

Em Portugal, efetua‑se o rastreio universal da diabetes gestacional, de acordo com as reco mendações da IADPSG (Figura 9.1).

Definição A diabetes gestacional define‑se como um subtipo de intolerância aos hidratos de carbono diagnosticada ou detetada pela primeira vez du rante a gravidez[2]. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a hiperglicemia diagnosticada pela pri meira vez na gravidez diferencia‑se em diabetes gestacional e diabetes na gravidez[3]. A prevalência de diabetes gestacional em Portugal no ano de 2016 foi de 7,5%, tendo‑se verificado um aumento progressivo ao longo dos anos[4].

Rastreio e diagnóstico

Capítulo 9 – Diabetes e gravidez

Os resultados do estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) do Study Cooperative Research Group mostraram que existe uma relação linear entre os valores de gli cemia materna e as morbilidades materna, fetal e neonatal[5], ainda que não tenham estabeleci do valores-limite para o diagnóstico, tendo estes sido posteriormente definidos pela International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG).

Fatores de risco As mulheres com as seguintes características apresentam risco aumentado de diabetes gestacional[6‑9]: � Idade materna superior a 30 anos; � O besidade [índice de massa corporal (IMC)

igual ou superior a 30 kg/m2]; � Gravidez múltipla; � Antecedentes de diabetes em gestação an terior; � Antecedentes familiares em 1.o grau de diabetes mellitus; � Antecedentes de macrossomia; � Patologia associada: – Síndrome metabólica; – Síndrome do ovário poliquístico (SOP); – Hipertensão ou doença cardiovascular. � Medicação: – Corticoides. A associação de múltiplos fatores eleva substancialmente o risco de desenvolvimento desta patologia.

Glicemia em jejum no 1.º trimestre

118 Obstetrícia Fundamental

Glicemia em jejum <92 mg/dl (normal)

Glicemia em jejum ≥92 mg/dl e <126 mg/dl

Glicemia em jejum ≥126 mg/dl ou glicemia ocasional ≥200 mg/dl

Diabetes gestacional

Diabetes na gravidez

PTGO com 75 g de glicose entre as 24-28 semanas

PTGO normal: Jejum: <92 1 hora: <180 2 horas: <153

PTGO alterada (um ou mais valores): Jejum: ≥92 1 hora: ≥180 2 horas: ≥153

PTGO: prova de tolerância à glicose oral.

Figura 9.1 – Critérios de diagnóstico de diabetes gestacional.

Complicações

Parto

Os principais riscos associados às gestações de mulheres com HTA crónica englobam:

Os dados de estudos populacionais sugerem que, na ausência de complicações durante a gravidez, o parto deve ser programado entre as 38-39 semanas, visando redução da morbilidade neonatal.

Puerpério A amamentação deve ser encorajada e a medicação deve ser ajustada visando manter a PA em valores iguais ou inferiores a 140/90 mmHg (respetivamente, PA sistólica e PA diastólica), podendo a grávida retomar os fármacos habituais (Quadro 10.2). A ocorrência de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e outros eventos cerebrovasculares poderá surgir no puerpério, pelo que é fundamental vigiar a PA e a sintomatologia da puérpera. Quadro 10.2 · Fármacos permitidos e desaconselhados durante a amamentação. Fármacos seguros durante a amamentação � � �

Vigilância obstétrica Em regime de ambulatório, devem ser recomendadas as seguintes medidas:

� Avaliação sistemática em todas as consultas

de PA e proteinúria (teste quantitativo com o dipstick, embora com baixa sensibilidade e especificidade); � Monitorização diária dos movimentos fetais pela grávida; � Vigilância de sinais e sintomas sugestivos de pré-eclâmpsia grave (cefaleia refratária a terapêutica analgésica, alterações visuais, dor intensa no hipocôndrio direito ou região epigástrica); � Avaliação laboratorial, cardiológica e oftalmológica periódica (não existe consenso acerca da periodicidade ideal); � Vigilância ecográfica seriada do crescimento e fluxometria fetal a partir das 28 semanas; � Cardiotocografia (CTG) nonstress test (NST) regular no 3.º trimestre, com frequência adaptada à gravidade da situação.

� �

Alfametildopa Nifedipina de ação longa IECA ARA Labetalol, propanolol Fármacos desaconselhados durante a amamentação

� �

Metoprolol, atenolol Diuréticos*

* Desaconselhados, por poderem reduzir a produção de leite materno.

HIPERTENSÃO GESTACIONAL/HIPERTENSÃO TRANSITÓRIA DA GRAVIDEZ

Definição e diagnóstico A hipertensão gestacional traduz uma situação de elevação benigna e transitória da PA durante a gravidez e/ou puerpério, sem outras complicações associadas. Trata-se da doença hipertensiva da gravidez mais frequente e afeta 2-17% das gestações. O diagnóstico é efetuado com a deteção de PA elevada (valores iguais ou superiores a 140/90 mmHg) após as 20 semanas de gravidez numa mulher previamente saudável.

Capítulo 10 – Hipertensão arterial e a gravidez

Os fatores de risco relacionados com a ocorrência de pré-eclâmpsia são gravidez anterior com pré-eclâmpsia, sobretudo se associada a desfecho adverso, gravidez múltipla, HTA crónica, diabetes mellitus, doença renal e doença autoimune. Os marcadores bioquímicos angiogénicos, tais como o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e o fator de crescimento placentário (PlGF), e antiangiogénicos, como a endoglobina solúvel e o recetor sFlt-1, aliados a marcadores ecográficos (como a fluxometria da artérias uterinas) e características maternas, têm motivado a elaboração de modelos de prognóstico que poderão orientar a vigilância obstétrica. No entanto, a adoção destes modelos como parte da vigilância universal das grávidas ainda carece de consenso.

129 Obstetrícia Fundamental

� Restrição do crescimento fetal (22-40%); � Parto pré-termo (33%); � Pré-eclâmpsia enxertada (30%); � Morte perinatal (5%).

Capítulo 13 – Alterações da placentação 144

CIRCULAÇÃO PLACENTÁRIA

FUNÇÕES DA PLACENTA

As circulações materna e fetal são inde‑ pendentes, não existindo comunicação direta entre as duas sob condições fisiológicas, exce‑ to no final da gravidez. Ainda assim, a placenta depende quase totalmente do fluxo de sangue materno para a sua nutrição. O sangue materno, oxigenado e rico em nutrientes, flui através das artérias espiraladas para o espaço intervilositário, onde ocorrem as trocas entre a mãe e o feto. Posteriormente, é drenado pelas veias endometriais e uterinas para retornar à circulação materna. Perante uma situação de contractilidade uterina inten‑ sa, o fluxo de sangue pode ser reduzido e as permutas maternofetais podem ser comprome‑ tidas. No termo, o fluxo de sangue uterino é cal‑ culado entre os 500‑700 ml/minuto. O sangue fetal, desoxigenado e com eleva‑ do teor de derivados do catabolismo, flui para a placenta através das duas artérias contidas no cordão umbilical. Estima‑se que o fluxo de san‑ gue no cordão umbilical varia entre os 350‑400 ml/minuto. No leito placentário, estas artérias ramificam‑se sucessivamente, até formarem os capilares das vilosidades coriónicas. Após as trocas maternofetais com a interface materna, o sangue oxigenado retorna ao feto através da veia umbilical.

O Quadro 13.1 descreve, sumariamente, as principais funções da placenta. O transporte e as trocas de substâncias são assegurados, maioritariamente, por pro‑ cessos de difusão simples, transporte ativo ou mediado e endocitose/pinocitose/transcitose. Algumas células e substâncias ultrapassam a barreira placentária através de lacunas na sua integridade. Apesar de a placenta ser, muitas vezes, comparada a uma barreira protetora do ambien‑ te fetal, certas drogas/fármacos, microrganis‑ mos e substâncias nocivas ao feto conseguem atravessar a mesma.

MORFOLOGIA PLACENTÁRIA Após o parto, a avaliação macroscópica da placenta é mandatória. No entanto, a avaliação histológica reserva‑se para condições específi‑ cas (patologia materna e fetal, infeções, anoma‑ lias macroscópicas).

Morfologia normal No termo, a placenta da gravidez unifetal tem um formato discoide, arredondado ou oval, com cerca de 22 cm de diâmetro e de 2‑3 cm

Quadro 13.1 · Funções da placenta. Circulatória: � Circulação uteroplacentária � Circulação fetoplacentária

Obstetrícia Fundamental

Endócrina/Parácrina: � Hormonas esteroides: estrogénio, progesterona, cortisol � Hormonas proteicas: hCG, somatotrofina coriónica humana (hormona lactogénica placentária), ocitocina, citocinas, fatores de crescimento, CRH, GHRH, variante da GH, PTH‑rP, inibina, activina, folistatina, leptina � PAPP-A Metabólica: � Enzimas placentárias � Síntese de glicogénio, colesterol e proteínas Transporte e difusão: � Oxigénio, dióxido de carbono � Polissacáridos, lípidos, proteínas, minerais e vitaminas � Água � Produtos derivados do catabolismo fetal Barreira imunológica: � Impede reação imunológica entre a mãe e o feto hCG – gonadotrofina coriónica humana; CHR – hormona libertadora de corticotropina; GHRH – hormona libertadora da hormona de crescimento; GH – hormona de crescimento; PTH‑rP – proteína relacionada com a paratormona; PAPP-A – proteína A plasmática associada à gravidez.

Tabela 14.4 · Classificação da gravidade da asma. Gravidade Intermitente

Persistente

Componente

–

Ligeira

Moderada

Grave

Sintomas

≤2 dias/semana

>2 dias/semana

Diariamente

Durante todo o dia

Despertar noturno

≤2 vezes/mês

3-4 vezes/mês

>1 vez/semana, não todas as noites

Muitas vezes (7 vezes)/ /semana

β2 agonista de curta ação

≤2 dias/semana

>2 dias/semana, mas não Diariamente diariamente e ≤1 vez/dia

Várias vezes/dia

Interferência com atividade Nenhuma normal

Limitação menor

Alguma limitação

Extremamente limitada

Função pulmonar

Normal entre agudizações

–

FEV1

>80% do previsto

60‑80% do previsto

<60% do previsto

FEV1/CVF

Normal

Reduzida a 5%

Reduzida e >5%

Tabela 14.5 · Classificação do controlo da asma. Ligeira intermitente Persistente ligeira

Capítulo 14 – Doenças médicas e gravidez 170

Persistente moderada

Persistente grave

T r a t a m e n t o e m S O S

T r a t a m e n t o c r ó n i c o

Nivel 1

�

Tratamento apenas em SOS (β2 agonista de curta ação)

Nivel 2

�

Primeira linha: corticoterapia inalatória de baixa dosagem Alternativa: antileucotrieno ou teofilina

�

Nivel 3

� Primeira linha: corticoterapia inalatória de baixa dosagem + β2 agonista de longa ação �

ou corticoterapia inalatória de média dosagem Alternativa: corticoterapia inalatória de baixa dosagem + antileucotrieno ou teofilina

Nivel 4

� Primeira linha: corticoterapia inalatória de média dosagem + β2

agonista de longa ação � Alternativa: corticoterapia inalatória de média dosagem + antileucotrieno ou teofilina

Nivel 5

�

Nivel 6

� Corticoterapia inalatória de alta dosagem + β2 agonista de longa ação + corticoterapia

Primeira linha: corticoterapia inalatória de alta dosagem + β2 agonista de longa ação

oral

Obstetrícia Fundamental

O padrão clínico habitual da asma tende a retornar 3 meses após a gravidez e nas gesta‑ ções seguintes pode reproduzir‑se.

Efeitos da asma sobre a gravidez Comparativamente às mulheres sem histó‑ ria prévia de asma, os resultados dos estudos têm relevado que as mulheres asmáticas apre‑ sentam maior risco de desenvolver complica‑ ções durante a gravidez. A tendência para maior incidência de abor‑ to espontâneo, hiperémese gravídica, hemorra‑

gia vaginal, pré‑eclâmpsia, restrição de cresci‑ mento e prematuridade tem sido descrita em mulheres asmáticas, especialmente quando a doença é severa e/ou inadequadamente con‑ trolada. Os dados de estudos prospetivos têm evidenciado existir uma relação significativa en‑ tre a diminuição do FEV1 durante a gravidez e o aumento do risco de baixo peso ao nascer e de parto pré‑termo. Em grávidas com asma ligeira ou modera‑ da os resultados materno‑fetais tendem a ser excelentes.

É considerada uma IST e é de declaração obrigatória. O agente é Neisseria gonorrhoeae. Está descrita em 0,5‑7% das grávidas. O rastreio está recomendado nas grávidas que apresentam fatores de risco para as IST. As manifestações clínicas reconhecem‑se em 20% das mulheres infetadas e incluem: corrimento vaginal e/ou endocervical mucopurulento, disúria e polaquiúria (como forma de uretrite) e eritema do colo. O diagnóstico depende do resultado da coloração Gram, exame cultural e teste de amplificação dos ácidos nucleicos. O tratamento consiste na antibioterapia: cefalosporina (ceftriaxona 250 mg IM) ou espectinomicina. A doença disseminada implica hospitalização e antibioterapia endovenosa. Todas as doentes devem receber tratamento concomitante para a Chlamydia, pois existe a associação das duas infeções em 20‑50% dos casos. Nos recém‑nascidos, se as mães apresentarem infeção genital ativa na altura do parto, devem ser tratados com antibióticos por

Chlamydia trachomatis O agente da infeção é Chlamydia trachomatis, está descrita em 4‑10% das grávidas nos Estados Unidos da América. Em mulheres grávidas e não tratadas, no mesmo país, a probabilidade dos recém‑nascidos adquirem a doença varia entre 30‑40%. Trata‑se de uma infeção frequentemente assintomática. Clinicamente, pode surgir como infeção uretral, atingir as glândulas de Bartholin, o colo do útero (tipicamente infeção mucopurulenta) e incluir a doença inflamatória pélvica no pós‑parto. Na gravidez, o rastreio é recomendado no 1.º trimestre e repetido no 3.º trimestre nas mulheres com fatores de risco de IST. Mesmo na ausência de gravidez, será sensato fazer o despiste em mulheres com 25 anos, ou menos, e com vida sexual. O tratamento de 1.ª opção consiste na azitromicina 1000 mg toma única e tem como alternativas a amoxicilina e a eritromicina. As implicações fetais da ação da Chlamydia trachomatis (é a mais frequente das infeções bacterianas) podem incluir a conjuntivite ou pneumonia neonatal.

Vírus do Herpes simples A infeção fetal pelo Herpes simplex virus (HSV) é descrita nos adolescentes e nos adultos, sendo a transmissão materno‑fetal durante o parto (mais frequente), seguida de pós‑parto, e raramente intrauterina. Manifesta‑se como herpes genital nas grávidas e nos fetos; no período neonatal, pode

Capítulo 16 – Infeções na gravidez

Gonorreia

via endovenosa (cefalosporina) e realizar profilaxia tópica ocular. É necessário tratar o parceiro sexual. As implicações maternas e fetais podem surgir, sendo o risco de transmissão vertical de 30‑47%. Estão associadas ao parto pré‑termo, rotura prematura de membranas corioamniotite, sépsis neonatal e sépsis materna no pós ‑parto. Nos 2.º e 3.º trimestres ocorre maior risco materno de infeção disseminada. No recém ‑nascido, é a infeção mais grave e deve ser diagnosticada precocemente. A oftalmia gonocócica neonatal manifesta‑se durante a 1.ª semana de vida (3‑5 dias após o parto).

203 Obstetrícia Fundamental

atividade sexual. É uma infeção polimicrobiana, no entanto, o agente dominante é Gardnerella vaginalis (95%).Estima‑se que surge em 10‑30% das grávidas, com resolução espontânea em mais de 50% dos casos. Clinicamente, é assintomática em 50% das grávidas. No exame objetivo, deteta‑se corrimento abundante com cheiro fétido, branco/ /acinzentado, espumoso, aderente às paredes. O diagnóstico é clínico com pH vaginal elevado (superior a 4,5). O exame a fresco com a presença de clue cells (células epiteliais da vagina rodeadas pela bactéria) e ausência de células polimorfonucleares. O teste de aminas é positivo com cheiro fétido após adição de hidróxido de potássio (KOH) a 10%. O tratamento consiste em metronidazol ou clindamicina oral ou vaginal (em alternativa, o tinidazol oral ou o cloreto de dequalínio local). Não é necessário tratar o parceiro. As implicações maternas e fetais incluem parto pré‑termo, rotura prematura de membranas, corioamniotite e endometrite puerperal. O rastreio é recomendado em grávidas com história prévia de parto pré‑termo antes das 22 semanas de gravidez.

nual ligeira da cabeça em direção posterior para auxiliar o desencravamento do ombro anterior (Figura 17.1G). Se, além da habitual tração posterior da cabeça, forem necessárias manobras para libertar os ombros fetais, estamos perante uma situação patológica denominada distocia de ombros, sendo o ombro anterior o mais frequentemente causador do bloqueio. As manobras obstétricas de resolução da distocia de ombros não serão aqui abordadas; � Desencravamento do ombro posterior: após libertação do ombro anterior, com uma mão

exerce‑se pressão da cabeça em direção anterior para libertar o ombro posterior, enquanto a outra mão protege o períneo. Após a saída dos ombros, segue‑se rapidamente expulsão do resto do corpo (Figura 17.1H).

Terceiro estádio O terceiro estádio, também denominado dequite ou dequitadura, compreende o período entre a expulsão fetal e a exteriorização completa da placenta e membranas fetais. De forma a proceder‑se à separação do recém‑nascido

Capítulo 17 – Trabalho de parto

210 Obstetrícia Fundamental

Figura 17.1 – Movimentos cardinais do feto ao longo do trabalho de parto. A. Apresentação fetal não encravada; B. Encravamento; C. Rotação interna; D. Extensão; E. Exteriorização da cabeça fetal; F. Rotação externa e Restituição; G. Desencravamento do ombro anterior; H. Desencravamento do ombro posterior. Imagens gentilmente cedidas por CESIMED (Centro de Simulação Médica do Porto, Lda.).

ALTERAÇÕES DO VOLUME DE LÍQUIDO AMNIÓTICO As alterações do VLA geram preocupações sobre a possibilidade de complicações mater‑ nas ou fetais. A mortalidade perinatal aproxima

‑se de 90‑100% com oligoâmnios grave no 2.º trimestre e pode ultrapassar os 50% com polihi‑ drâmnios significativo.

Oligoâmnios Pode ser definido como um VLA menor do que 200 ou 500 ml e ocorre em cerca de 1‑2% das gestações. Na prática clínica, os critérios clínicos para o diagnóstico de oligoâmnios in‑ cluem uma MBLA menor do que 2 cm ou um ILA menor do que 5 cm. Um oligoâmnios grave/ /anidrâmnios define‑se por uma MBLA menor ou igual a 1 cm. No 2.o trimestre a rotura prematura de membranas explica 50% dos casos de oligoâm‑ nios, seguida da restrição de crescimento fetal (20%) e das malformações fetais (15%). Em cerca de 5% dos casos, a diminuição do VLA é idiopática. As causas do oligoâmnios estão re‑ sumidas no Quadro 18.1. Em relação às causas fetais, a agenesia re‑ nal tem mortalidade elevada por hipoplasia pul‑ monar. Nos casos de rotura prematura de mem‑ branas com saída de todo o VLA, a mortalidade depende da idade gestacional e da coexistência de infeção. Sob condições de insuficiência uteroplacen‑ tária, o feto redistribuiu o fluxo sanguíneo para

Quadro 18.1 · Etiologia do oligoâmnios. Restrição de crescimento fetal Anomalias cromossómicas Anomalias congénitas Causas fetais

� Geniturinárias, agenesia renal, rins displásicos multicísticos ou policísticos, �

obstrução uretral ou ureteral bilateral, válvulas da uretra posterior Defeitos do tubo neural

Infeção por citomegalovírus (CMV) Morte fetal Insuficiência uteroplacentária Doenças hipertensivas

Causas maternas

Síndrome antifosfolipídica Fármacos

� Inibidores da síntese de prostaglandinas �

Rotura prematura de membranas Causas placentárias/membranares

Placentação anormal Enfarte placentário

Causas idiopáticas

–

227 Obstetrícia Fundamental

Gestação prolongada

Capítulo 18 – Intervenções em Obstetrícia

Para obter a MBLA deve ser assegurado que a sonda se encontra na vertical, isto é, per‑ pendicular ao solo e paralela ao plano sagital materno, a qual deve estar livre de cordão umbi‑ lical e de partes do corpo fetal. A MBLA é normal quando é superior a 2 cm e menor do que 8 cm. O ILA resulta do somatório da MBLA em cada um dos quatro quadrantes do útero. Considera ‑se um ILA normal entre 5‑25 cm. A pesquisa bibliográfica sobre técnicas de estimativa do VLA por ecografia tem resultados variáveis, embora não existam evidências sufi‑ cientes para determinar qual o melhor método e o mais reprodutível. Enquanto a MBLA parece ser mais específica, o ILA tem uma maior sensi‑ bilidade para detetar uma diminuição do líquido amniótico. Assim, nas gestações de baixo risco a estimativa do VLA pode ser feita com recurso à MBLA, sendo a técnica mais usada nas ges‑ tações múltiplas. Nas gestações com patologia associada sugere‑se o ILA.

IECA

COMPLICAÇÕES[2‑4,6‑8] As situações de distocia mecânica preco‑ nizadas pelas apresentações anómalas podem associar‑se a complicações quer maternas quer fetais, nomeadamente o maior risco de infeção intrauterina. Outras condições maternas, como o risco de rotura uterina e hemorragia pós‑parto devido a atonia uterina, podem ocorrer, assim como maior risco de lacerações perineais com o parto vaginal instrumentado, bem como de in‑ continência fecal e vesical. A cesariana tem um maior risco de lacerações uterinas com a his‑ terotomia, nos casos de grande insinuação da apresentação fetal na pélvis materna. Para o feto, estas situações de distocia podem associar‑se a sépsis neonatal, grande moldagem do polo cefálico e trauma mecânico devido à passagem no canal de parto com lesão nervosa, fraturas e/ou cefalo‑hematoma.

PREVENÇÃO[2,5]

Figura 18.7 – Apresentação composta.

Embora a prevenção não seja adequada, as apresentações fetais anómalas podem ser diminuídas no termo, através da tentativa de manobras de versão externa, quando possíveis. Perante fetos pré‑termo mal‑posicionados ou fetos de termo em que as manobras de versão

237 Obstetrícia Fundamental

da apresentação fetal. Perante a identificação da situação, pode ser adotada atitude expectante, dado que o membro prolapsado pode retrair, não limitando a descida da apresentação e o traba‑ lho de parto normal. No caso do trabalho de par‑ to prolongado, é possível a tentativa de retração da parte fetal prolapsada. Contudo, a prematuri‑ dade habitualmente associada e o risco de pro‑ lapso do cordão e de trauma fetal podem induzir à decisão de realizar cesariana urgente.

Capítulo 18 – Intervenções em Obstetrícia

Figura 18.6 – Esquema exemplificativo da variedade occipitotransversa. A. Occipitotransversa esquerda; B. Occipitotransversa direita.

18.7 PARTO INSTRUMENTADO Helena Veloso, Jorge Braga

� Ter

conhecimento das indicações, contraindicações e pré ‑requisitos necessários à aplicação de fórceps ou ventosa no 2.o estádio do trabalho de parto, bem como das principais complicações associadas[1‑3].

INTRODUÇÃO O parto instrumentado consiste na aplica‑ ção de fórceps ou ventosa no auxílio da extra‑ ção do feto pelo canal de parto, com o intuito de acelerar o parto/abreviar o período expulsivo por indicações fetais, maternas ou inerentes ao trabalho de parto. Permite, circunstancialmen‑ te, evitar o parto por cesariana e as morbilida‑ des a esta associadas. Nas últimas décadas, o rácio de cesarianas tem vindo a aumentar em todo o mundo, atingin‑ do nos anos mais recentes cerca de 25% do total de partos nos EUA e Reino Unido[4,5]. Consequen‑ temente, a percentagem de partos instrumenta‑ dos tem vindo a diminuir, principalmente os par‑ tos com aplicação de fórceps. Em Portugal, em 2007, a percentagem de partos instrumentados foi de 10,8%, com 34,7% de cesarianas[6].

INSTRUMENTOS

Tanto o fórceps como a ventosa são instru‑ mentos aceitáveis e seguros para a realização de parto instrumentado, sendo que a situação clínica específica e a experiência do operador com cada um desses instrumentos são os fa‑ tores determinantes na escolha entre os dois.

Este instrumento é vantajoso particular‑ mente em situações de maior tração (apresen‑ tando uma aplicação mais segura) e quando é necessária rotação da cabeça fetal.

Cabo

Curvatura pélvica

Porção intermédia

Curvatura cefálica

Figura 18.9 – Anatomia do fórceps.

Ventosa Este instrumento divide‑se em (Figura 18.10): � Cúpula: metálica ou em plástico; � C abo: flexível ou semiflexível; � Gerador de vácuo.

Fórceps Este instrumento consiste basicamente em dois ramos articulados, dividindo‑se cada ramo em três partes (Figura 18.9): � Colher/lâmina: constituída por uma curvatu‑

ra cefálica (definida pelo raio das duas colhe‑

Figura 18.10 – Ventosas de quivi com cúpula de plástico. A. Cabo semiflexível; B. Cabo flexível.

Capítulo 18 – Intervenções em Obstetrícia

� Conhecer a abordagem teórica do parto instrumentado;

res quando opostas) e uma curvatura pélvica (que corresponde aproximadamente ao eixo do canal de parto); � Porção intermédia: com presença da articu‑ lação; � Cabo.

243 Obstetrícia Fundamental

O que o leitor deve saber depois de ler este subcapítulo:

4. Abertura do peritoneu visceral acima da prega de reflexão da bexiga e respetivo rebatimento (não obrigatório).

Histerotomia

Capítulo 18 – Intervenções em Obstetrícia 256

A histerotomia segmentar inferior transver‑ sa é, atualmente, a abordagem mais utilizada. Efetua‑se uma incisão arciforme central, com 2‑3 cm de comprimento, e subsequente exten‑ são lateral com os indicadores, até perfazer cer‑ ca de 10‑11 cm. Comparativamente às incisões verticais, associa‑se a menor perda hemática, reparação mais fácil, menor formação de ade‑ rências e menor risco de rotura uterina em gra‑ videzes subsequentes[3]. A incisão segmentar vertical, cerca de 10 cm na face anterior do corpo uterino, rara‑ mente é efetuada na atualidade, porém, tem aumentado devido ao crescendo dos partos pré‑termo. Existem outras indicações, como si‑ tuação transversa com dorso inferior, leiomio‑ ma da parede anterior, placenta prévia anterior completa ou acreta. A incisão vertical pode en‑ volver apenas o segmento inferior, com exten‑ são superior apenas se necessário. O principal risco da histerotomia segmentar inferior vertical consiste na extensão vesical[15]. Deve proceder‑se à rotura de membranas, caso esta ainda não tenha ocorrido[2].

EXTRAÇÃO FETAL

Obstetrícia Fundamental

Para fetos em apresentação cefálica, a ex‑ tração é efetuada por elevação e flexão da cabe‑ ça, utilizando o cirurgião a mão como uma ala‑ vanca ao nível do occipital fetal. A aplicação de pressão no fundo uterino por parte do ajudante é, por vezes, crítica[2]. Para fetos em apresenta‑ ção pélvica, utilizam‑se manobras específicas do parto pélvico[3]. A extração pode ser complicada, quando a apresentação se encontra em situação trans‑ A

versa, cefálica insinuada na pelve materna, ou o inverso. Nestas situações, pode ser necessário estender a incisão em forma de J ou T e recor‑ rer a manobras específicas e/ou à aplicação de ventosa/fórceps[3] (Figura 18.14).

Extração da placenta Deve evitar‑se a extração manual por rotina, devido ao risco de hemorragia, endometrite e in‑ versão uterina. A dequitadura espontânea deve ser efetuada por tração controlada do cordão, com o auxílio de massagem uterina. Segue‑se a revisão manual da cavidade uterina, para ga‑ rantir ausência de retenção de fragmentos ou membranas[14].

Histerorrafia e encerramento da parede abdominal O encerramento da parede uterina é realiza‑ do por rotina com o útero in situ. A reparação com exteriorização é vantajosa quando ocorre exten‑ são lateral da incisão ou hemorragia maciça, pois permite uma melhor visualização, mas associa ‑se a queixas álgicas e náusea materna[14]. A reparação da histerotomia segmentar inferior transversa é realizada, habitualmente, com sutura contínua em dupla camada, com especial atenção para a inclusão dos vértices da incisão[3]. A segunda sutura deve invaginar a anterior, de forma a garantir a hemóstase efi‑ ciente. Devido à vascularização e espessura da região corporal, a incisão vertical necessita, fre‑ quentemente, de três camadas[3]. O cruzamento dos pontos, o encerramento do peritoneu e a aproximação dos retos constituem uma prática variável e dependem do cirurgião[16]. Os dados recentes sugerem que mais importante do que pequenas variações da técnica é que a mesma seja executada de forma rigorosa[4]. Segue‑se a confirmação da hemóstase na sutura uterina e da integridade de trompas e ovários[1]. C

Figura 18.14 – Incisões uterinas: A. Incisão transversa ao nível do segmento inferior, com ligeira concavidade superior; B. Incisão vertical inferior; C. Incisão clássica corporal.

miométrio, não existindo o plano de clivagem formado pela decídua[11]. Embora pequenas áreas de acretismo sejam frequentes nos partos vaginais, as formas completas são raras, sendo fatores de risco típicos para intervenções cirúrgicas uterinas pregressas e placenta prévia, o que, por si, constituem indicações formais para cesariana eletiva[1]. Recentemente, foi sugerido um novo meca‑ nismo, a hipoperfusão placentária, baseado na associação entre os distúrbios da placentação e a retenção da placenta[8,9,12].

ACHADOS CLINICOS E DIAGNÓSTICOS

Capítulo 18 – Intervenções em Obstetrícia 264

A manifestação clínica desta entidade é ver‑ sátil: desde um estado assintomático, a febre após o parto ou hemorragia fatal no contexto imediato[1]. Os subtipos podem ser diferenciados clínica e imagiologicamente (consultar a Tabela 18.5). A anamnese de fatores predisponentes constitui um componente importante na proba‑

bilidade pré‑teste da presença de retenção da placenta, bem como no diagnóstico diferencial do subtipo; porém, a acuidade diagnóstica des‑ te recurso é limitada[1]. A ecografia transabdominal foi sugerida como um elemento de diagnóstico não invasivo e específico, apresentando‑se a placenta retida como uma massa ecogénica no interior da cavi‑ dade uterina[10]. Todavia, o método de imagem convencional apresenta baixa especificidade e elevado número de falsos positivos, o que con‑ duz a intervenções desnecessárias, sem dimi‑ nuição da taxa de complicações[13]. A presença de vascularização endometrial na placenta re‑ correndo ao Doppler a cores permite colmatar estas limitações. A ausência de vascularização não exclui a presença de retenção da placen‑ ta. A ecografia tridimensional acrescenta pouca capacidade de diagnóstico discriminatório[14]. Apesar de a ecografia constituir um recurso vá‑ lido no diagnóstico de retenção da placenta e discriminação dos subtipos, a evidência atual é insuficiente para recomendar a sua utilização por rotina[9]. Não é necessária a realização de

Tabela 18.5 · Quadro resumo das principais características de cada uma das três entidades clínicas associadas à retenção da placenta. Placenta aderente

Placenta encarcerada

Placenta acreta

Incidência

–

Morbimortalidade

–

Patofisiologia

Défice na contração do miométrio retro‑ placentário

Encerramento do colo uterino ou perda das forças gravitacionais

Disrupção da interface placenta/mio‑ metrial

Fatores etiológicos de‑ terminantes

�

Prematuridade Indução do trabalho de parto � Trabalho de parto distócico

�

Cirurgia uterina prévia

�

Achados clínicos

� Ausência de sinais ou sintomas de des‑

� Indícios

Obstetrícia Fundamental

colamento placentário* � Sangramento se descolamento parcial

Administração de ergometrina Decúbito

de descolamento pla‑ � Ausência de sinais ou sintomas de centário* descolamento placentário* � Placenta palpável através de um � Extração manual difícil orifício cervical externo estreito

Achados imagiológicos

� Placenta

ao nível do corpo uterino, � Corpo uterino espesso anexada a um miométrio fino, em con‑ � Placenta localizada em abaula‑ traposição com o restante miométrio mento inferior espessado � Demarcação clara entre a pla‑ centa e o miométrio

Extração manual

Extração integral fácil

Tratamento médico

Uterotónicos: ocitocina (injeção da veia Uterorrelaxantes: nitroglicerina (su‑ umbilical) e prostaglandinas (per os, en‑ blingual/endovenoso) dovenoso, sublingual e injeção da veia umbilical)

Pode necessitar de uterorrelaxante adjuvante

� Área

hipoecogénica retroplacentá‑ ria ausente, mais fina ou irregular � Persistência de fluxo sanguíneo entre miométrio e placenta Áreas de acretismo com extração ma‑ nual difícil, associada a fragmentação –

* Alongamento do cordão, perda hemática vaginal em golfada, fundo uterino globular, elevação do fundo uterino, contração do fundo uterino.

Define‑se placenta prévia como a placenta que se implanta baixamente no segmento inferior do útero, podendo recobrir o orifício cervical interno ou inserir‑se na proximidade do mesmo. Os diferentes tipos de placenta prévia podem classificar‑se quanto à respetiva localização relativamente ao orifício interno do colo, sendo que a variante prévia total recobre a totalidade do orifício interno do colo, a prévia parcial o recobre parcialmente e a prévia marginal dista menos de 20 mm deste (Figura 19.1). Em todos os casos, pode ocorrer hemorragia abundante com impacto clínico significativo. A

B 1

Capítulo 19 – Emergências em Obstetrícia 276

3 4

Obstetrícia Fundamental

Figura 19.1 – A. Placenta com normal implantação; B. Placenta prévia marginal; C. Placenta prévia parcial; D. Placenta prévia total. 1: placenta; 2: canal cervical; 3: colo do útero; 4: orifício interno do colo do útero.

A placenta prévia ocorre em cerca de 0,5% do total de gestações, associando‑se a fatores de maior risco (Quadro 19.2). Quadro 19.2 · Fatores de risco para placenta prévia. � Idade materna avançada � Multiparidade � Raça não caucasiana � Hábitos tabágicos/Uso de substâncias ilícitas � Cicatriz uterina prévia (como cesariana anterior) � Procedimento intrauterino anterior � Antecedentes de placenta prévia � História de abortamento

A história clínica típica é a de hemorragia súbita, indolor, de gravidade variável. A perda hemática é constituída por sangue vivo (não hemolisado), que resulta de descolamentos placentários parciais promovidos pela zona de inserção pouco elástica e pouco adequada à placentação. Em 10% dos casos, não ocorre hemorragia até ao parto. O diagnóstico pode realizar‑se com recurso a ecografia com sonda abdominal. No entanto, o uso de sonda transvaginal é seguro e permite a visualização mais direta da relação entre a placenta e o orifício interno do colo, sendo um método complementar mais preciso. Durante o exame objetivo da grávida com hemorragia no 2.o ou 3.o trimestres, o toque vaginal é contraindicado. Na presença de placenta prévia, esta manobra pode agravar a hemorragia, devendo excluir‑se primeiramente este diagnóstico antes de se proceder ao toque vaginal. A atitude clínica depende da gravidade do quadro, sendo que na presença de hemorragia abundante que acarrete risco de vida materno se deve proceder à estabilização hemodinâmica e ao parto por cesariana, independentemente da idade gestacional. O DPPNI, ou abruptio placentae, refere ‑se ao descolamento precoce da placenta normalmente implantada antes do nascimento do feto e após as 24 semanas. Complica 0,2‑1% das gestações, estando descritos fatores que aumentam o risco da sua ocorrência (Quadro 19.3), sendo o mais importante a história prévia de DPPNI. O diagnóstico é sobretudo clínico, podendo a avaliação por ecografia ser pouco sensível nestes casos. Quadro 19.3 · Fatores de risco para DPPNI. �

História prévia de DPPNI (recorrência até 25%) Pré‑eclâmpsia (risco 8 vezes superior) � Eclâmpsia � Hipertensão arterial crónica (risco 5 vezes superior) � Hábitos tabágicos (risco 2,5 vezes superior) � Idade paterna � Multiparidade � Rotura prematura de membranas � Corioamnionite Causas agudas de DPPNI: � Traumatismo abdominal (como acidente de viação) � Uso de substâncias ilícitas (drogas) � Hidrâmnios (por descompressão uterina rápida após rotura) �

Pré-organogénese 1

Estádio embrionário 3

Estádio fetal 7

20-36

Sistema Nervoso Central Coração Orelhas Olhos Membros superiores Membros inferiores Lábio Palato

Malformações major

Malformações minor

As barras a cinzento representam o período crítico durante o qual o teratogénio pode provocar uma malformação estrutural major. A diferenciação celular ocorre durante um período mais longo, representado pelas barras ponteadas. A exposição durante este período pode resultar em malformações minor, restrição de crescimento ou defeito funcional. Os algarismos correspondem às semanas de gestação. A idade embriónica é contada desde a fertilização, enquanto a idade gestacional (IG) é contada desde o 1.o dia do último período menstrual. Assim, uma idade embriónica de 6 semanas corresponde a uma IG de 8 semanas.

Figura 21.1 – Desenvolvimento embrionário.

As agências de regulação dos medicamen‑ tos – European Medicine Agency (EMA) ou Food and Drug Administration (FDA) – exigem para todos os medicamentos que autorizam estudos em modelos animais, geralmente, uma espécie roedora e uma espécie não roedora. Quando não existem dados disponíveis em humanos e a dose teratogénica em animais é 10 vezes inferior à dose máxima terapêutica usada em humanos, considera‑se que existe um elevado risco de o fármaco ser teratogénico em huma‑ nos. Uma diferença de 100 vezes entre a dose teratogénica no animal e a dose máxima utiliza‑ da em humanos indica um baixo risco de terato‑ genicidade humana. No entanto, podem existir diferenças na teratogenicidade entre as espécies, pelo que os resultados dos estudos em modelos ani‑ mais nem sempre se aplicam aos humanos. Por exemplo, a talidomida é fortemente tera‑ togénica nos humanos, mas apresenta ligeira teratogenicidade em animais, ao invés do que se conhece para a aspirina. Devido às limita‑ ções dos estudos em animais, a análise dos

casos relatados de doentes expostos aos medi‑ camentos pode ser particularmente relevante. Esta informação nem sempre é suficiente para estabelecer a teratogenicidade do medicamento em causa e necessita, frequentemente, de ser validada por estudos epidemiológicos. A teratogenicidade de um fármaco é influen‑ ciada por diferentes fatores, nomeadamente a suscetibilidade genética, a dose do fármaco, a via de administração, a duração de exposição e o período de exposição na gestação. Como princípio geral, deve evitar‑se a expo‑ sição a fármacos no 1.o trimestre da gravidez, dado que é o período da organogénese. A ex‑ posição a fármacos numa fase mais tardia da gestação pode provocar ligeiras anomalias morfológicas e funcionais, além de restrição de crescimento fetal.

Exemplos de medicamentos teratogénicos Em mais da metade das gravidezes são usados fármacos, e, apesar da utilização alar‑ gada, não existem recomendações consistentes

295 Obstetrícia Fundamental

Morte pré-natal

Genitais externos

Capítulo 21 – Conceitos básicos de farmacocinética na gravidez

Dentes

Sem efeito teratogénico

CONGELAMENTO DE CÉLULAS DO CORDÃO UMBILICAL O congelamento do sangue do cordão um‑ bilical (proibido em França) é alvo de intensa propaganda, entre nós, junto das grávidas por empresas privadas que o realizam. São refe‑ ridos casos em que grávidas vigiadas no SNS

PARTO DOMICILIÁRIO A maioria das cerca de 1100 grávidas (1,2% dos partos) que em Portugal, no ano de 2018, optou por ter o parto em casa raramente o comunica aos profissionais de saúde (aspeto a valorizar). Não se trata, de facto e por regra, de um ato involuntário, como sucedia anterior‑ mente, mas de uma opção de filosofia de vida (Lebensalternative), e não de um impulso ou capricho, mas uma decisão quase sempre ama‑ durecida e interiorizada. Quando uma grávida transmite que quer ser seguida no hospital, mas que pretende ter o parto em casa, com acompanhamento de pro‑ fissionais de saúde (incluindo obstetras), não se deve reagir emocional e agressivamente – são, justamente, estes comportamentos de profis‑ sionais de saúde que fazem com que, frequen‑ temente, a grávida oculte a respetiva pretensão ou dúvida. Tal desejo da grávida deve ser discutido, explicando e informando pacientemente a me‑ lhor evidência materna e perinatal obtida atra‑ vés do parto hospitalar e tentando, se possível,

Capítulo 23 – Questões éticas em Obstetrícia

É cada vez mais raro uma grávida informar os profissionais de saúde de que pretende en‑ tregar o respetivo recém‑nascido para adoção. Aparentemente, a maioria das gravidezes não planeadas termina, atualmente, de forma legal até às 10 semanas. Depois, nem todas as decisões de entrega para adoção são aprofundadas durante a gravi‑ dez ou no puerpério imediato e respetivo inter‑ namento. Finalmente, a decisão de entrega para adoção pode ser apenas encarada em função de uma dinâmica profissional, social, familiar, afetiva, que não é clara nem óbvia durante a gravidez e o parto. A criança pode ser entregue (ou abandonada, no extremo alvo de feticídio[5]) semanas ou meses após o nascimento. Em qualquer caso, desejavelmente, sem obsessões e excessos (que existem), deve‑se estar atento e ser sensível logo aos primeiros sinais e comportamentos ambíguos e reserva‑ dos por parte da grávida, da mulher em trabalho de parto, da puérpera. A existência de um sério e continuado lití‑ gio afetivo com a família de origem (em certas adolescentes com gravidez não aceite) e/ou com o pai da criança, a notória e visível baixa autoestima e mesmo depressão na gravidez e não satisfação emocional durante a consulta na audição do foco fetal e realização de ecografia, a não realização recorrente de exames solici‑ tados e a falta sistemática às consultas (com CPN tardios, escassos ou, pura e simplesmente, ausentes) são sinais de que existe uma muito preocupante aceitação da gravidez. Em tudo isto, o médico, a enfermeira, os ou‑ tros profissionais de saúde têm de ser o amigo da doente[7], o interlocutor disponível e que quer compreender, cuidar e ajudar, não projetando na grávida os discursos moralistas e preconcei‑ tuosos.

receberam em casa correspondência com folhe‑ tos informativos alusivos a uma suposta miríade de vantagens. Não existindo, infelizmente, um banco públi‑ co (Lusocord) a funcionar capazmente, não resta às grávidas interessadas outra alternativa que o recurso a empresas privadas, serviço custeado integralmente pela própria grávida. Enquanto no banco público a totalidade das amostras es‑ taria disponível para todos os necessitados, nos bancos privados, em princípio, as amostras con‑ geladas destinam‑se apenas ao próprio, salvo expressa autorização em contrário. Importa que quem cuida de grávidas tenha um discurso rigoroso e informado a este respei‑ to, tão uniforme quanto possível, sendo discutí‑ vel se o deve fazer por motu proprio ou somente em resposta a questões colocadas por iniciati‑ va da grávida/casal. Deve informar-se sobre a melhor prova científica, em termos de probabili‑ dades de necessidade e de quais as patologias que, atualmente, podem requerer o uso de tais células com sucesso quantificável. É ainda atual o parecer que o Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida (CNECV) elaborou a este respeito em 2012[8].

309 Obstetrícia Fundamental

ENTREGA DA CRIANÇA PARA ADOÇÃO

17cm x 24cm

18,1 mm

Obstetrícia fundamental

17cm x 24cm

Obstetrícia fundamental

Coordenação:

CMY

Joaquim Neves

9 789897 523397

www.lidel.pt

Joaquim Neves

ISBN 978-989-752-339-7