PROTOCOLOS EM ANESTESIOLOGIA by Grupo Lidel

19,4mm

14,5cm x 21 cm

CMY

A Anestesiologia moderna, como especialidade médica e área do conhecimento, evoluiu muito em capacidade de intervenção, segurança das técnicas e melhoria de resultados para os doentes. O conhecimento profundo da patologia associada dos doentes submetidos a intervenções cirúrgicas, procedimentos diagnósticos ou terapêuticas invasivas, aliado à monitorização peri-operatória cada vez mais fiável e disponível, permitiu alargar o âmbito das propostas anestésicas e acompanhar a complexidade das cirurgias. Paralelamente a Anestesiologia tem acompanhado a escalada de complexidade e atuado em situações cada vez mais exigentes. Este livro congrega duas áreas essenciais da Anestesiologia. Numa primeira secção são enumeradas as principais características das patologias associadas mais frequentes; e numa segunda secção são apresentadas propostas anestésicas para os tipos de cirurgias e intervenções terapêuticas mais frequentes, das várias especialidades. Escrita por médicos anestesiologistas, com vasta experiência clínica e capacidade de intervenção terapêutica em diversas áreas, esta obra pretende disponibilizar informação relevante e dar acesso a referências bibliográficas para aprofundamento das matérias. A forma de apresentação das várias patologias associadas e das propostas de técnicas anestésicas foi pensada de modo a facilitar o acesso e a rápida consulta, sendo assim uma ferramenta indispensável para médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde.

9 789897 524189

www.lidel.pt

ISBN 978-989-752-418-9

HUMBERTO MACHADO

HUMBERTO MACHADO Diretor do Serviço de Anestesiologia, Adjunto do Diretor Clínico, Chefe de Equipa do Serviço de Urgência e Assistente Graduado Sénior em Anestesiologia do Centro Hospitalar Universitário do Porto, EPE. Especialista em Anestesiologia com Competência em Emergência Médica pela Ordem dos Médicos. Professor Catedrático Convidado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto. Doutor em Ciências Médicas pelo Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto; Mestre em Gestão da Saúde pela Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade NOVA de Lisboa. Coordenador e autor das obras Manual de Anestesiologia e Fisiologia Clínica, publicadas pela Lidel.

PROTOCOLOS em ANESTESIOLOGIA

14,5cm x 21 cm

PROTOCOLOS em ANESTESIOLOGIA Parte I Parte II

Patologia Associada Técnicas Anestésicas Coordenação

HUMBERTO MACHADO

ÍNDICE

Autores........................................................................................................................................ XI Siglas e Abreviaturas............................................................................................................ XIII Parte I – Patologia Associada

1 Cardiovascular................................................................................................................... 3 1.1 Doença Coronária................................................................................................. 3 1.2 Cardiomiopatia Restritiva.................................................................................. 5 1.3 Cardiomiopatia Hipertrófica............................................................................. 7 1.4 Cardiomiopatia Dilatada.................................................................................... 9 1.5 Insuficiência Mitral............................................................................................... 11 1.6 Insuficiência Aórtica............................................................................................ 13 1.7 Estenose Aórtica................................................................................................... 15 1.8 Estenose Mitral...................................................................................................... 17 1.9 Insuficiência Tricúspide...................................................................................... 19 1.10 Insuficiência Cardíaca......................................................................................... 21 1.11 Avaliação do Risco Cardíaco............................................................................. 23 2 Respiratória........................................................................................................................ 25 2.1 Asma......................................................................................................................... 25 2.2 Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC)........................................... 28 2.3 Doença Pulmonar Restritiva (DPR)................................................................. 31 2.4 Hipertensão Pulmonar (HTP)............................................................................ 33 2.5 Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)..................................... 36

3 Renal.................................................................................................................................... 39 3.1 Insuficiência Renal Aguda................................................................................. 39 3.2 Insuficiência Renal Crónica............................................................................... 41 4 Neurológica....................................................................................................................... 43 4.1 Acidente Vascular Cerebral............................................................................... 43 4.2 Doenças do Neurónio Motor............................................................................ 47 4.3 Doenças do Movimento..................................................................................... 49 4.4 Doenças Desmielinizantes................................................................................. 52 4.5 Demência................................................................................................................ 55 5 Hematológica.................................................................................................................... 61 5.1 Anemia..................................................................................................................... 61 5.2 Trombocitopenia.................................................................................................. 63 5.3 Imunodeficiências................................................................................................ 64 5.4 Hipocoagulação.................................................................................................... 66 5.5 Antiagregação....................................................................................................... 68

Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

5.6 Hemoglobinopatias............................................................................................. 70 5.7 Doença de von Willebrand (DvW) e Hemofilia.......................................... 72 5.8 VIH............................................................................................................................. 74 6 Hepática e Gastroenterológica................................................................................... 77 6.1 Doença Inflamatória Intestinal........................................................................ 77 6.2 Neoplasia Digestiva............................................................................................. 79 6.3 Doença Hepática Crónica.................................................................................. 82 6.4 Doença Hepática Aguda.................................................................................... 85 6.5 Hemorragia Gastrointestinal Aguda.............................................................. 86 6.6 Hepatites Víricas.................................................................................................... 88 7 Trauma................................................................................................................................. 91 7.1 Politraumatizado................................................................................................... 91 7.2 Traumatismo Cranioencefálico........................................................................ 96 7.3 Traumatismo Vertebromedular........................................................................ 99 7.4 Trauma Abdominopélvico................................................................................. 102 7.5 Trauma Torácico.................................................................................................... 105 7.6 Trauma dos Membros......................................................................................... 108 7.7 Queimados.............................................................................................................. 110 7.8 Trauma Facial......................................................................................................... 115 8 Endócrina............................................................................................................................ 117 8.1 Diabetes Mellitus................................................................................................... 117 8.2 Obesidade............................................................................................................... 119 8.3 Tiroide e Paratiroide............................................................................................ 121 8.4 Suprarrenal............................................................................................................. 122 8.5 Hipófise.................................................................................................................... 124 8.6 Doente sob Corticoterapia .............................................................................. 126 9 Patologia Associada na Grávida.................................................................................. 129 9.1 Distúrbios Hipertensivos na Gravidez........................................................... 129 9.2 Diabetes Gestacional........................................................................................... 131 10 Patologia Associada na Criança.................................................................................. 133 10.1 Paralisia Cerebral.................................................................................................. 133 11 Patologia Associada da Via Aérea............................................................................... 137 11.1 Abordagem de Via Aérea.................................................................................. 137 12 Alergia................................................................................................................................... 139 12.1 Anafilaxia Perioperatória................................................................................... 139 12.2 Alergia ao Látex.................................................................................................... 145 13 Hábitos e Condições........................................................................................................ 153 13.1 Envelhecimento.................................................................................................... 153 13.2 Alcoolismo.............................................................................................................. 158 13.3 Tabagismo............................................................................................................... 160 13.4 Drogas Recreacionais.......................................................................................... 162 13.5 Uso de Ervas Medicinais.................................................................................... 169

Índice

VII

14 Dispositivos......................................................................................................................... 173 14.1 Pacemaker............................................................................................................... 173 14.2 Cardiodesfibrilador Implantável (CDI)........................................................... 175 14.3 Neuroestimulador Implantado........................................................................ 177 15 Imunologia/Neuroendócrino........................................................................................ 179 15.1 Artrite Reumatoide.............................................................................................. 179 15.2 Lúpus Eritematoso Sistémico (LES)................................................................ 181 15.3 Esclerose Sistémica.............................................................................................. 184 15.4 Espondilite Anquilosante.................................................................................. 186 15.5 Síndrome Carcinoide........................................................................................... 188 15.6 Feocromocitoma................................................................................................... 190 16 Várias..................................................................................................................................... 193 16.1 Dor Crónica............................................................................................................ 193 16.2 Doença Psiquiátrica............................................................................................. 195 16.3 Doente Transplantado........................................................................................ 198 16.4 Doente sob Quimioterapia .............................................................................. 202 16.5 Profilaxia de Infeção de Local Cirúrgico ..................................................... 206 16.6 Profilaxia de Endocardite Bacteriana (EB) .................................................. 214 Parte II – Técnicas Anestésicas

1 Cirurgia Geral.................................................................................................................... 219 1.1 Trato Digestivo...................................................................................................... 219 1.2 Pancreatectomia................................................................................................... 222 1.3 Colecistectomia Laparoscópica ...................................................................... 224 1.4 Hepatectomia ....................................................................................................... 226 1.5 Cirurgia de Tecidos Moles ................................................................................ 228 1.6 Cabeça e Pescoço................................................................................................. 230 1.7 Bariátrica.................................................................................................................. 232

2 Ortopedia........................................................................................................................... 235 2.1 Membro Superior................................................................................................. 235 2.2 Membro Inferior.................................................................................................... 239 2.3 Ráquis....................................................................................................................... 245 3 Urologia............................................................................................................................... 251 3.1 Cistectomia Radical............................................................................................. 251 3.2 Nefrectomia............................................................................................................ 255 3.3 Prostatectomia ..................................................................................................... 259 3.4 Ressecção Transuretral da Próstata (RTU-p)................................................ 262 3.5 Outros Procedimentos em Urologia ............................................................. 265 4 Cirurgia Vascular............................................................................................................... 269 4.1 Reconstrução Aórtica Abdominal................................................................... 269 4.2 Reconstrução Aórtica Endovascular (EVAR e TEVAR)............................... 273 4.3 Revascularização Arterial Periférica .............................................................. 276 4.4 Endarterectomia Carotídea .............................................................................. 279

VIII

Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

5 Neurocirurgia.................................................................................................................... 283 5.1 Tumores Supratentoriais.................................................................................... 283 5.2 Vascular Aneurismática...................................................................................... 286 5.3 Neurocirurgia Funcional ................................................................................... 289 5.4 Cirurgia da Fossa Posterior............................................................................... 292 5.5 Craniotomia Em Doente Acordado ............................................................... 295 6 Cirurgia Cardíaca.............................................................................................................. 299 6.1 Revascularização Coronária sem Circulação Extracorporal .................. 299 6.2 Cirurgia Cardíaca com Circulação Extracorporal (CEC)............................ 301 7 Cirurgia Torácica............................................................................................................... 307 7.1 Toracotomia............................................................................................................ 307 7.2 Toracoscopia (VATS – Video-Assisted Thoracoscopic Surgery)................. 309 7.3 Broncoscopia (Flexível ou Rígida)................................................................... 311 7.4 Cirurgia Pleural...................................................................................................... 313 7.5 Cirurgia de Enfisema Pulmonar....................................................................... 315 7.6 Cirurgia de Traqueia e Grandes Vias Aéreas................................................ 317 8 Oftalmologia...................................................................................................................... 319 8.1 Câmara Anterior.................................................................................................... 319 8.2 Vitrectomia............................................................................................................. 321 8.3 Transplante de Córnea....................................................................................... 323 9 Otorrinolaringologia....................................................................................................... 325 9.1 Cirurgia do Ouvido.............................................................................................. 325 9.2 Cirurgia do Nariz................................................................................................... 327 9.3 Cirurgia da Laringe.............................................................................................. 329 10 Cirurgia Maxilofacial/Estomatologia......................................................................... 331 10.1 Tumoral.................................................................................................................... 331 10.2 Dentária/Ortognática.......................................................................................... 333 11 Ginecologia......................................................................................................................... 335 11.1 Histerectomia (Abdominal, Vaginal ou Laparoscópica).......................... 335 11.2 Mastectomia.......................................................................................................... 338 11.3 Outros Procedimentos Ginecológicos........................................................... 340 12 Obstetrícia........................................................................................................................... 343 12.1 Cesariana................................................................................................................. 343 12.2 Cirurgia Não Obstétrica na Grávida............................................................... 349 12.3 Analgesia de Trabalho de Parto ..................................................................... 354 13 Cirurgia Pediátrica............................................................................................................ 361 13.1 Neonatal.................................................................................................................. 361 13.2 Pediátrica................................................................................................................ 366 13.3 Correção de Escoliose......................................................................................... 369 13.4 Fármacos Úteis em Pediatria............................................................................ 372 13.5 IVAS Recente em Pediatria................................................................................ 375 13.6 Neuroanestesia Pediátrica................................................................................. 377

Índice

13.7 13.8 13.9 13.10 13.11

Otorrinolaringologia Pediátrica....................................................................... 381 Ortopedia Pediátrica........................................................................................... 384 Urologia Pediátrica.............................................................................................. 387 Prematuro............................................................................................................... 391 Particularidades Etárias em Pediatria............................................................ 394

14 Anestesia Fora do Bloco................................................................................................. 397 14.1 Gastroenterologia................................................................................................ 397 14.2 Ressonância Magnética...................................................................................... 399 14.3 Cardiologia de Intervenção.............................................................................. 401 14.4 Potenciais Evocados Auditivos........................................................................ 407 14.5 Radiologia de Intervenção e Neurorradiologia......................................... 408 14.6 Eletroconvulsivoterapia...................................................................................... 412 15 Urgências............................................................................................................................. 415 15.1 Hipertermia Maligna........................................................................................... 415 15.2 Suporte Avançado de Vida do Adulto.......................................................... 417 15.3 Suporte Avançado de Vida Pediátrico.......................................................... 419 15.4 Politraumatizado ................................................................................................. 421 15.5 Sépsis ...................................................................................................................... 423 15.6 Choque ................................................................................................................... 425 15.7 Intoxicação por Anestésicos Locais .............................................................. 426 16 Transplantação................................................................................................................... 427 16.1 Transplante Renal................................................................................................. 427 16.2 Transplante Hepático.......................................................................................... 429 16.3 Transplante Renopancreático.......................................................................... 432 16.4 Transplante de Córnea ...................................................................................... 434 16.5 Transplante Cardíaco ......................................................................................... 436 16.6 Transplante Pulmonar ....................................................................................... 438

17 Várias..................................................................................................................................... 441 17.1 Profilaxia e Tratamento de Náuseas e Vómitos Pós-Operatórios......... 441 17.2 Prevenção de Nefropatia de Contraste ....................................................... 443 17.3 Ventilação Protetora............................................................................................ 445 17.4 Manobras de Recrutamento Alveolar .......................................................... 446 17.5 Abordagem Primária do Doente Crítico ..................................................... 448 17.6 Fluidoterapia Perioperatória ........................................................................... 450 17.7 Material de Via Aérea ........................................................................................ 452 17.8 Cirurgia de Ambulatório ................................................................................... 453

CARDIOVASCULAR

1.1 DOENÇA CORONÁRIA Epidemiologia A DCI é um dos principais fatores de morbimortalidade peri-operatória. Até 20% dos doentes submetidos a cirurgia têm evidências pré-operatórias de isquemia miocárdica. Os fatores de risco para DCI são: género masculino, idade, tabagismo, hipertensão, obesidade hipercolesterolemia, DM, sedentarismo, história familiar

Fisiopatologia A isquemia miocárdica resulta do desequilíbrio entre a oferta de O2 e o seu consumo pelo miocárdio. A aterosclerose é a causa mais comum de défice do fluxo sanguíneo coronário, podendo resultar, de acordo com o grau de estenose, em: angina estável, angina instável ou EAM

Implicações perioperatórias Pré-operatório Identificar sinais e sintomas indicativos de DCI ativa (dor pré-cordial associada a exercício ou em repouso) e de IC (cansaço, dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edemas periféricos, congestão pulmonar). Avaliar capacidade funcional MCDT: – Estudo analítico individualizado ao doente e tipo de cirurgia ECG – EcoTT para avaliar a FEVE – Prova de esforço/Eco de stress útil para objetivar a capacidade funcional e evidenciar isquemia miocárdica associada a aumento do consumo de O2 (dispensável em doentes com DCI estável e boa capacidade funcional). Se prova de esforço ou Eco de stress positivas, realizar angiografia coronária Medicação habitual: betabloqueadores, nitratos, ACC e estatinas devem ser mantidos no perioperatório. Manuseio da antiagregação dupla de acordo com risco trombótico/hemorrágico. Adiar cirurgia eletiva 6 meses-1 ano após o evento

Intraoperatório Monitorização: – Standard ASA – Ponderar PAI e monitorização de DC (p. ex., Starling SV®, Picco®) consoante complexidade cirúrgica e gravidade clínica Indução/Manutenção: – Manter relação oferta/consumo de O2 favorável – Analgesia e profundidade anestésica adequadas para evitar grandes estímulos simpáticos (que resultam em hipertensão, taquicardia e aumento da contractilidade) – Pode ser considerado betabloqueador de curta duração (p. ex., esmolol) – Evitar PAM <20% do habitual devido à diminuição da perfusão miocárdica – Gestão cuidada da fluidoterapia e pré-carga – Manter Hb ≥8,5 g/dl BNE/BNP são benéficos uma vez que o bloqueio simpático proporciona controlo tensional, analgesia adequada e diminuição do estado de hipercoagubilidade. Cuidado com hipotensão

(continua)

Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

(continuação)

Pós-operatório Ponderar vaga em unidades de cuidados intensivos/intermédios, de acordo com fatores individuais e risco cirúrgico Reconhecimento e tratamento precoce de hemorragia, hipotensão, dor, hipotermia e taquicardia

Preocupações gerais Manter estabilidade HD evitando fatores que aumentam o consumo e diminuem a oferta de O2

Armadilhas Doentes com DCI grave podem apresentar ECG e ecocardiograma em repouso normais. A deteção intraoperatória de isquemia depende apenas do reconhecimento de alterações eletrocardiográficas, HD ou alterações da cinética segmentar na ETE Legenda: ACC – antagonistas dos canais de cálcio; ASA – American Society of Anesthesiologists; BNE – bloqueio de neuroeixo; BNP – bloqueio de nervo periférico; DC – débito cardíaco; DCI – doença cardíaca isquémica; DM – diabetes mellitus; EAM – enfarte agudo do miocárdio; ECG – eletrocardiograma; EcoTT – ecocardiograma transtorácico; ETE – ecocardiografia transesofágica; FEVE – fração de ejeção do ventrículo esquerdo; Hb – hemoglobina; HD – hemodinâmica; HTA - hipertensão arterial; IC – insuficiência cardíaca; MCDT – meios complementares de diagnóstico; PAI – pressão arterial invasiva; PAM – pressão arterial média.

BIBLIOGRAFIA Allman, K., & Wilson, I. (Eds.) (2011). Oxford Handbook of Anesthesia, 3rd ed. Oxford: Oxford University Press. Hines, R., & Marschall, K. (2018). Stoelting’s anesthesia and co-existing disease, 7th ed. Philadelphia: Elsevier. Kaplan, J. (2018). Kaplan’s Essentials of Cardiac Anesthesia, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier. Prout, J., Jones, T., & Martin, D. (Eds.) (2014). Oxford Higher Specialty Training: Advanced Training in Anesthesia. Oxford: Oxford University Press.

HEMATOLÓGICA

5.1 ANEMIA Epidemiologia Em Portugal: cerca de 20% dos doentes tem anemia, dos quais 84% desconhece este facto (é considerado um problema de saúde pública) A causa principal é o défice de ferro, seguida por anemia de doença crónica

Fisiopatologia Definida como Hb inferior a 13 g/dl nos homens, 12 g/dl nas mulheres e 11 g/dl na grávida (anemia fisiológica dilucional) Hematócrito e contagem de GR também entram na definição Anemia crónica: causas mais comuns nos países desenvolvidos são anemia por défice de ferro, anemia de doença crónica, talassemia, e perdas hemorrágicas ativas: – Efeito mais importante é o défice de entrega de O2 aos tecidos – Mecanismos de adaptação passam por ativação simpática, aumento do DC, desvio da curva de dissociação para a direita e redistribuição de fluxo para órgãos nobres – Sintomas incluem fadiga e intolerabilidade ao exercício até ortopneia, edema pulmonar e ascite resultantes de falência cardíaca

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Implicações perioperatórias Pré-operatório Otimizar massa de GR: – Tratar anemia e défice de ferro (considerar ferro IV) – Tratar causas predisponentes Minimizar perdas: – Identificar e tratar hemorragia ou risco de hemorragia – Planear procedimento – Evitar flebotomia Controlar a anemia: – Colher história clínica de hemorragia e plano em conformidade – Estimar tolerabilidade do doente para níveis de Hb – Otimizar função cardiorrespiratória

Intraoperatório Otimizar massa de GR: se cirurgia eletiva, realizar após otimização da massa de GR; Minimizar perdas: – Tratar coagulopatias – Ponderar estratégia cell salvage – Adotar técnicas anestésicas e cirúrgicas com potencial hemostático – Monitorização e manutenção de temperatura no limiar fisiológico Controlar a anemia: – Otimizar função cardiorrespiratória – Otimizar ventilação e oxigenação – Técnica transfusional essencialmente restritiva (considerar tolerabilidade individual a anemia, disfunção de órgão; p. ex., considerar limiar de transfusão, se boa tolerabilidade, de 6-7 g/dl)

(continua)

Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

(continuação)

Pós-operatório Otimizar massa de GR: – Atentar em interações medicamentosas – Considerar défice de ferro e anemia Minimizar perdas: – Monitorizar hemorragia pós-operatória – Evitar flebotomia – Aquecer doente, manter temperatura – Monitorização de eventos adversos – Tratar infeções atempadamente Controlar a anemia: – Adotar estratégia de transfusão restritiva – Evitar oxigenoterapia, maximizar entrega de O2

Preocupações gerais Minimizar a probabilidade de alterações que poderiam interferir na entrega de O2 aos tecidos, p. ex.: – Hiperventilação  hipocapnia  desvio da curva para a esquerda – Hipotermia  desvio da curva para a esquerda Anemia aumenta o risco de isquemia e deiscência de anastomoses

Armadilhas Anteriormente, o limiar de transfusão era de 10 g/dl, o que não está recomendado atualmente. Depois de otimização da função cardiorrespiratória e da Hb e massa de GR no pré-operatório, deve adotar-se uma estratégia restritiva, consoante a tolerabilidade e patologia do doente (p. ex., se doente com doença coronária instável, considerar limiar de hematócrito de 28%-30%) Legenda: DC – débito cardíaco; GR – glóbulos rubros; Hb – hemoglobina.

BIBLIOGRAFIA Hines, R., & Marschall, K. (2018). Stoelting’s anesthesia and co-existing disease, 7th ed. Philadelphia: Elsevier. Miller, R. D. (Ed.) (2015). Miller’s Anesthesia, 8th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders. National Blood Authority (2012). Patient Blood Management Guidelines: Module 2 – Perioperative. Canberra: National Blood Authority.

Trauma

105

7.5 TRAUMA TORÁCICO Epidemiologia Causa de 25% das mortes relacionadas com o trauma, contribuindo ainda para morte por hipoxia ou hipovolemia Mortalidade por lesões penetrantes pulmonares isoladas é muito baixa (<1%), se cardíacas ≈ 20% Geralmente associado a outros traumas

n n

Fisiopatologia Importante conhecer o mecanismo do trauma para estimar as lesões previstas e o risco de hemorragia Têm de ser excluídas 6 condições imediatamente ameaçadoras de vida após trauma torácico: – Pneumotórax hipertensivo: - Se em ventilação espontânea: dor torácica, dispneia, ↓ MV, taquicardia, hipotensão, desvio da traqueia, hipoxia (estes sinais mais tardios) - Em ventilação com pressão positiva: rápida ↓ DC, e TA, hipoxia, ↓ expansibilidade torácica e ↓ MV, ↑ pressão de vias aéreas, taquicardia, enfisema subcutâneo, distensão venosa se hipovolemia ausente e desvio da traqueia. Tratamento com descompressão imediata com toracostomia lateral (seguida da inserção de dreno torácico). Descompressão com agulha considerada técnica de último recurso dada a alta taxa de falha – Pneumotórax aberto/ferida torácica aberta – Hemotórax maciço: >1500 ml de sangue na cavidade torácica, sinais de choque hipovolémico, macicez à percussão, ↓ MV, hipoxia. Manuseio imediato com O2, acessos EV, ressuscitação fluidos com protocolo de hemorragia maciça e colocação de dreno torácico – Flail chest: por múltiplas fraturas de costelas adjacentes, se em ventilação espontânea o doente apresenta dor severa e movimento paradoxal da parede torácica. Commumente associado a contusão pulmonar que pode não aparecer no Rx tórax inicial e pode desenvolver rapidamente após a lesão. Tratamento de suporte, oxigenoterapia, ventilação não invasiva ou invasiva protetora e analgesia (opioides EV/bloqueios intercostais/epidural torácica). Indicações para IOT e VMI: hipoxemia, hipoventilação, exaustão respiratória (bradia/taquipneia), lesões associadas com compromisso ventilatório – Tamponamento cardíaco: suspeitar em todas as vítimas de lesão penetrante torácica, do pescoço e abdómen superior. Tríade de Beck (hipotensão, ↑ PVJ, ↓ sons cardíacos), pulso paradoxal (queda >10 mmHg da TAS na inspiração), sinal de Kussmaul (↑ PVJ na inspiração). Manuseio: ressuscitação volémica e evacuação cirúrgica do tamponamento por esternotomia/toracotomia ou, em último recurso, pericardiocentese – Obstrução/rutura da VA: por trauma fechado ou penetrante. Sinais: enfisema subcutâneo, pneumomediastino, pneumoperitoneu, pneumopericárdio sem causa aparente. Pequenas lesões podem não ser aparentes na broncoscopia direta e TC. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. A passagem de um TOT além da rutura pode permitir estabilizar o doente até ao tratamento definitivo Outras lesões torácicas potencialmente ameaçadoras de vida: – Lesões da aorta torácica: devem ser excluídas em qualquer doente com trauma de alta energia como queda em altura ou acidente de viação. Região mais comum logo após emergência artéria subclávia esquerda. Rx tórax pode mostrar alargamento do mediastino. Necessidade de angiografia, TC ou ETE para diagnóstico. Tratamento cirúrgico ou endovascular – Fratura de costelas: lesão torácica mais comum após trauma torácico fechado. Geralmente fraturas para tratamento conservador com cicatrização espontânea em semanas. Tratamento de suporte para redução das complicações pulmonares como dor, atelectasias, hipoxemia e pneumonia. Doentes com >55 anos têm o dobro da mortalidade

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(continua)

106

Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

(continuação)

– Lesão cardíaca fechada: após trauma fechado de impacto frontal torácico. Difícil diagnóstico diferencial de isquemia do miocárdio. Se estabilidade HD e ausência de alterações eletrocardiográficas pode excluir-se lesão cardíaca fechada. Se alterações eletrocardiográficas e hipotensão excluir outras causas e realizar EcoTT. Tratamento sintomático, fluidoterapia cautelosa, vasodilatadores coronários e monitorização de alterações de ritmo. Lesões penetrantes ou fechadas com rutura das câmaras cardíacas: alta taxa de mortalidade imediata, podem apresentar-se com tamponamento cardíaco e grande instabilidade HD. Diagnóstico clínico eFAST. Necessidade de descompressão e tratamento cirúrgico emergente – Rutura do diafragma (5% traumas torácicos fechados, diagnóstico pode ser difícil e tardio, 75% do lado esquerdo com herniação de estômago e cólon com possível estrangulamento, queixas de dor abdominal e torácica e ARDS com ↓ dos sons respiratórios, diagnóstico radiológico por Rx tórax, TC e tratamento cirúrgico); rutura esofágica (queixas de dor abdominal e torácica severa, pneumomediastino no Rx tórax, Dx confirmado por estudo com contraste do esófago ou endoscopia, tratamento cirúrgico urgente por alto risco de mortalidade associada a mediastinite) Outras causas de ventilação inadequada no doente traumatizado: redução do drive respiratório (TCE, TVM cervical alto, choque, intoxicação, sedação excessiva), aspiração Exames diagnósticos: utilizar ecografia para exclusão de situações ameaçadoras de vida – extended-FAST (> acuidade em detetar pneumotórax, hemotórax ou tamponamento cardíaco que Rx tórax), Rx tórax, TC tórax

Implicações perioperatórias Pré-operatório A abordagem do doente com trauma torácico segue a abordagem ABCDE de todos os doentes de trauma Indicações para toracotomia (raramente necessária): lesão mediastínica, lesão traqueobrônquica, fuga de ar maciça ou instabilidade HD com evidente ponto de partida torácico No trauma torácico fechado, se hemotórax >500 ml  dreno torácico Se hemorragia mantida com débito >1500 ml em 24 h ou >200 ml em 3 h consecutivas  toracotomia Toracotomia damage-control emergente se choque refratário por trauma torácico com dreno torácico com débito inicial >1500 ml (hemotórax maciço) Ponderar tratamento por radiologia de intervenção, se disponível

n n n

Intraoperatório Manter mesmos princípios de manuseio perioperatório do doente politraumatizado Sequência: – A: apesar da intubação com TDL ser desejável para toracotomia urgente não deve ser a abordagem inicial. ISR com TET de largo calibre convencional (pelo menos 8,0 mm DI) para permitir broncoscopia diagnóstica e proteger a VA de aspiração, fazendo-se depois a troca para o TDL – B: após IOT pode haver necessidade emergente de toracostomia e colocação de dreno torácico por desenvolvimento de pneumotórax hipertensivo após início da ventilação com pressão positiva. Se necessária IOT para a cirurgia avaliar condições de extubação no final se flail chest ou contusão pulmonar. Ponderar extubação para VNI – C: acessos endovenosos adequados, monitorização invasiva da pressão arterial. Potencial utilização de cell salvage (se conteúdos não contaminados). Utilização de sistemas de infusão rápida de fluidos vantajosa – D: vigilância e monitorização clínica – E: importante manter normotermia

n n

(continua)

Imunologia/Neuroendócrino

181

15.2 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES) Epidemiologia Ocorre em 0,1% da população Entre 9-10 vezes mais comum em mulheres Idade de início: aproximadamente entre os 15-40 anos Homens e doentes com apresentação tardia tendem a ter doença mais grave e pior prognóstico

n n n n

Fisiopatologia Resposta imune de células T a antigénios próprios leva a autoimunidade contra componentes celulares e lesão por inflamação ou deposição de complexos imunes Outros fatores implicados na patogénese: tabagismo, EBV, menarca precoce e fármacos (exacerbação/lúpus induzido)

Implicações perioperatórias Pré-operatório Avaliar atividade da doença: níveis séricos de anticorpos e complemento – Atividade e progressão da doença não tem relação comprovada com mortalidade, mas é prudente adiar cirurgia eletiva até recuperação de flares MCDT a pedir: hemograma, bioquímica, sedimento urinário, estudo de coagulação e ECG 12 dias para todos. A restante avaliação pré-operatória irá depender das manifestações da doença VA: – Pode requerer avaliação mais detalhada em doentes sintomáticos – Complicações laríngeas ocorrem em 0,3%-30% dos doentes Respiratório: – Rx tórax; TC-AR tórax é o gold standard – Pleurite em 35% – Doença pulmonar intersticial – Hemorragia alveolar difusa em 1%-5% (mortalidade aproximadamente 50%) – Pneumonite lúpica aguda – HTP em 0,5%-14% Cardiovascular: – Restante estudo consoante sintomas – Pericardite em aproximadamente 25%; tamponamento em <2% – Miocardite em 5%-10%; 80% destes têm ↓FEVE – FR independente para DCI Renal: – Biópsia está indicada em doentes com alterações – Nefrite lúpica em 60%; 5%-20% evoluem para DRCE5 Neurológico: – Lúpus neuropsiquiátrico em 37%-95% – Crises convulsivas em 7%-20% – Risco aumentado de doença cerebrovascular (com e sem SAF) Hematológico: – Anemia em aproximadamente 50% (doença crónica, hemólise, défice de ferro, IRC, toxicidade farmacológica) – Linfopenia – Trombocitopenia em aproximadamente 10%

(continua)

182

Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

(continuação)

Alterações da coagulação: – Estudo alargado se indicado – Anticorpos antifosfolipídicos e outros fatores trombóticos – Alterações no estudo da coagulação podem não refletir o estado pró/antitrombótico efetivo – Prevenção primária com AAS. Prevenção secundária com hipocoagulação para INR 2,0-3,0 Gastrointestinal: – Avaliação de sintomatologia relevante – Úlceras orais em 7%-52% – Disfagia em 1%-13% – RGE em 11%-50% – Dor abdominal aguda em aproximadamente 40% (diagnóstico abdómen agudo Cx) – Hepatite autoimune e por toxicidade de fármacos Musculoesquelética: – Artrite não erosiva – Osteoporose – Subluxação atlanto-odontoideia Infeção: – Aumento do risco de infeção pelo LES em si e pelos efeitos imunossupressores do tratamento Imunossupressão aumenta o risco de infeção e deve ponderar-se a sua suspensão 1 mês antes de cirurgia eletiva Efeitos do tratamento: a maioria dos fármacos utilizados no LES tem efeitos secundários relevantes à prática anestésica, nomeadamente na interação com os RNMsc

Intraoperatório VA: a manipulação da VA deve ser o menos invasiva possível pelo risco de edema pós-extubação em doentes com atingimento laríngeo, com atenção ao risco de aspiração em doentes com atingimento GI Proteção renal: pelo risco de nefrite lúpica subclínica. Manter DU, evitar hipoperfusão e nefrotóxicos Posicionamento: aferir a amplitude de movimentos articulares confortáveis no doente acordado e não a exceder no doente anestesiado para evitar lesões Supressão adrenal: doentes medicados com ≥10-20 mg/dia de prednisona (ou equivalente) durante ≥3 semanas devem receber dose de stress de corticosteroide, além da dose habitual

n n

Pós-operatório Analgesia: atenção a efeitos secundários e a interações Coagulação: medidas mecânicas de profilaxia de TVP e reintrodução de hipocoagulação terapêutica assim que possível em doentes hipocoagulados

n n

Preocupações gerais Doença multissistémica com grande variação interindividual de manifestações Proteção renal Alterações da coagulação

n n n

Armadilhas Lesão renal aguda Profilaxia antitrombótica Manifestações ocultas (p. ex., VAD não esperada)

n n n

Legenda: AAS – ácido acetilsalicílico; Cx – cirúrgico; DRCE5 – insuficiência renal crónica estádio 5; DU – débito urinário; EBV – vírus Epstein-Barr; FEVE – fração de ejeção do ventrículo esquerdo; FR – frequência respiratória; INR – international normalized ratio; LES – lúpus eritematoso sistémico; RNMsc – relaxante neuromuscular; SAF – síndrome antifosfolipídico; TC-AR – tomografia computorizada de alta resolução; TVP – trombose venosa profunda; VAD – via aérea difícil.

ORTOPEDIA

2.1 MEMBRO SUPERIOR Objetivos e abordagem anestésica Otimização do estado de saúde do paciente Estratificação do risco anestésico/cirúrgico

n n

Informação adequada sobre procedimentos e técnicas (consentimento informado) Preparar cuidados pós-anestésicos (analgesia, monitorização, suporte hemodinâmico/ventilatório) Ponderar manter medicação domiciliária Estratégias para controlo de ansiedade, proteção gástrica e prevenção de pneumonia de aspiração n n

Pré-operatório

Estratégia economizadora/conservação de sangue (cirurgia aberta, anemia pré-operatória): ferro; eritropoietina; transfusão autóloga e heteróloga; antifibrinolíticos Avaliação neurológica e referenciação de défices prévios Profilaxia antibiótica (colocação de material heterólogo; osteotomia): protocolo da instituição Estratégias de prevenção de infeção do local cirúrgico n

Anestesia regional Bloqueio plexo cervical superficial Bloqueio plexo braquial (single-shot/cateter contínuo) Regional intravenosa (bloqueio de Bier) n n n

Estabilidade HD, ventilatória, metabólica e normotermia Posicionamento e prevenção de lesão neurológica Monitorização standard ASA: ponderar monitorização de profundidade anestésica e de BNM, DU, PAI e PVC, DC e Hb

Intraoperatório

Acessos vasculares: periférico G18; outro acesso de acordo com a cirurgia e a patologia Fluidoterapia (cristaloides para manutenção, coloides e/ou sangue e derivados Controlo analgésico e prevenção de náuseas e vómitos

Campo cirúrgico exangue (artroscopia e cirurgias sem garrote): hipotensão controlada Garrote: tempo (<2 h) e insuflação (≤50 mmHg acima TA sistólica) (continua)

236

Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

(continuação)

Controlo analgésico eficaz [analgesia por cateter de nervos periféricos, convencional, PCA (opioide endovenoso/sublingual)] Tratar náuseas e vómitos

Pós-operatório

Estabilidade hemodinâmica e metabólica. Adequada dinâmica ventilatória e manter normotermia Vigiar potencial hemorrágico Vigiar estado neurológico e perfusão tecidular do membro

Problemas potenciais Grande variabilidade de doentes (idade e comorbilidades diversas) Patologias com implicações na abordagem anestésica: artrite reumatoide, diabetes mellitus, neuropatia periférica, politrauma

Pré-operatório

Antiagregação/hipocoagulação condicionantes às técnicas locorregionais e potencial hemorrágico Risco de desidratação e de fenómenos embólicos Lateralidade do membro a operar (risco de troca na execução da técnica locorregional) Síndrome de implantação de cimento (metil metacrilato)

Intraoperatório

Garrote (compromisso neurovascular, dor resistente aos analgésicos/anestésicos, implicações hemodinâmicas) Hemorragia (cirurgia sem garrote, trauma, artroplastia) Embolia gorda/gasosa (fraturas, politrauma, posição de semissentado) Dor não controlada (técnica locorregional ausente/não eficaz): artroplastias, osteossíntese, artroscopia ombro Dor associada ao garrote (possibilidade de cronificação da dor)

Pós-operatório

Défices neurológicos inerentes à cirurgia/anestesia Hemorragia Síndrome compartimento Efeitos laterais inerentes à técnica regional

Legenda: ASA – American Society of Anesthesiologists; BIS – índice biespectral; BNM – bloqueio neuromuscular; DC – débito cardíaco; DU – débito urinário; Hb – hemoglobina; HD – hemodinâmica; PAI – pressão arterial invasiva; PCA – patient controlled analgesia; PVC – pressão venosa central; TA – tensão arterial.

BIBLIOGRAFIA Abel, R. B., & Rosenblatt, M. R. (2014). Preoperative evaluation and preparation of patients for orthopedic surgery. Anesthesiology Clinics, 32(4), 881-892. Allman, K., & Wilson, I. (Eds.) (2016). Oxford Handbook of Anesthesia, 4th ed. Oxford: Oxford University Press. Kaye, A. D., Urman, R. D. & Vadivelu, N. (Eds.) (2012). Essentials of Regional Anesthesia. New York: Springer-Verlag. European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, ESRA. (s.d.). Procedures Specific Postoperative Pain Management (PROSPECT): Better Postoperative Pain Management. Disponível em www.postoppain.org, acedido a 18 de agosto de 2019.

OTORRINOLARINGOLOGIA

9.1 CIRURGIA DO OUVIDO Objetivos e abordagem anestésica Hemograma + bioquímica + coagulação + ECG e/ou ecocardiograma (se patologia cardiovascular) + PFR e/ou gasimetria e/ou Rx tórax (se patologia respiratória) Preparação pré-operatória: Gástrica: IBP, se indicado Benzodiazepina: se indicado n

Pré-operatório

Procedimentos: Timpanotomia exploradora: 30-60 min Timpanoplastia: 60-90 min Mastoidectomia: 90-120 min n n n

Indução: DD com cabeça elevada e em rotação lateral Intubação com tubo RAE oral posicionado do lado contrário ao da cirurgia ou VA assegurada por máscara laríngea aramada n n

Manutenção: Propofol ou sevoflurano/desflurano Remifentanilo: manter campo cirúrgico hipo-hemorrágico através de hipotensão controlada, com níveis de PAM 50-60 mmHg e FC < 60 bpm, desde que o estado físico do doente não o contraindique Antiedematoso: metilprednisolona Betabloqueador (se indicado): labetolol/esmolol Vasodilatador (se indicado): hidralazina/dinitrato de isossorbida Ácido tranexâmico: ponderar n n

n n n n

Intraoperatório

Monitorização standard: ECG (DII, V5 com análise ST) Temperatura: faringe, pele TA não invasiva BNM (TOF ratio) Pletismografia Pressão VA e EtCO2 BIS n n n n n n n

Analgesia: – Paracetamol – Parecoxib/ceterolac NPVO consoante fatores de risco: – Dexametasona – Droperidol – Ondasetrom

(continua)

326

Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

(continuação)

Extubação na sala operatória suave e calma sempre que possível, após descurarização completa (TOF ratio >90%)

Pós-operatório

Controlo: HD, dor (morfina se necessário), delírio, náuseas e vómitos (particular atenção por cirurgia com potencial emetizante), evitar movimentos bruscos da cabeça, ventilação, diurese, complicações locais

Problemas potenciais Avaliação de patologia cardiovascular para limitar o grau de hipotensão controlada

Pré-operatório

Avaliação dos extremos da posição da cabeça (sobretudo em doentes com DCV ou artrite) Possível lesão do nervo facial (alerta para dissecção e preservação do nervo facial)

Intraoperatório

Rigidez torácica induzida por remifentanilo Evitar N2O ou suspender 30 min antes do fim do procedimento por risco de difusão para o ouvido médio Hemorragia no local cirúrgico

Pós-operatório

Controlar movimentos bruscos da cabeça, NVPO, aumento da PIC e disrupção do procedimento

Legenda: BIS – índice biespectral; BNM – bloqueio neuromuscular; DCV – doença cerebrovascular; DD – decúbito dorsal; ECG – eletrocardiograma; HD – hemodinâmica; IBP – inibidor da bomba de protões; NVPO – náuseas e vómitos pós-operatórios; PAM – pressão arterial média; PFR – provas funcionais respiratórias; PIC – pressão intracraniana; RAE – ring, adair and elwyn; Rx – radiografia; TA – tensão arterial; TOF – train-of-four.

BIBLIOGRAFIA Allman, K., & Wilson, I. (Eds.) (2016). Oxford Handbook of Anesthesia, 4th ed. Oxford: Oxford University Press. Butterworth, J. F., Mackey, D. C., & Wasnick, J. D. (2013). Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 5th ed. New York, N.Y.: McGraw-Hill Education LLC. Pino, R. M. (Ed.) (2016). Handbook of Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer.

Cirurgia Pediátrica

391

13.10 PREMATURO Nota: Prematuro: RN com nascimento antes das 37 semanas pós-concecionais. Prematuridade externa se nascidos antes das 28 semanas.

Objetivos e abordagem anestésica Procedimentos habitualmente necessários: encerramento do canal arterial, tratamento de ROP, reparação de hérnia inguinal, laparatomia por perfuração intestinal ou enterocolite necrotizante, imagem (TC ou RMN) Avaliar idade gestacional ao nascimento e idade gestacional atual, peso, períodos de VM, CPAP e oxigenoterapia e durações. Apneias (frequência, duração e triggers), comorbilidades, desenvolvimento, cirurgias prévias, medicação Avaliar risco de VAD. Se já intubado confirmar intubação correta

Pré-operatório

Risco de hipoglicemia e desidratação. Minimizar tempo de jejum Possibilidade de canal arterial patente. 25% prematuros <1,5 kg ao nascimento. Shunt esquerdo-direito, aumento do fluxo arterial pulmonar, IC. Canal arterial patente é fator de risco para NEC, HIV e doença pulmonar da prematuridade. Tratamento: restrição de fluidos e diuréticos, AINE ou correção cirúrgica por toracotomia (geralmente na UCIN) Avaliar hemograma, eletrólitos e coagulação antes da cirurgia. Tipagem se perdas estimadas superiores a 10% do volume sanguíneo. EcoTT prévio Indução inalatória ou EV. Inalatória pode ser preferível se difícil obtenção de acessos endovenosos Colocação de tubo orogástrico após intubação para descompressão do estômago e minimizar a subida do diafragma e facilitar ventilação Verificar posição do TET após cada movimento do RN

Intraoperatório

Evitar barotrauma e concentrações excessivas de O2. Minimizar ao máximo espaço morto Anestesia balanceada. Evitar anestesia inalatória profunda pelo efeito depressor miocárdico Analgesia multimodal (vias da dor presentes >26 semanas de gestação). Necessidade de ajuste da dose de paracetamol. 7,5 mg/kg 8/8h EV até às 37 semanas. AINE contraindicados. ALR. Opioides de curta ação sempre que possível Monitorização standard com 2 oxímetros: mão direita e um dos membros inferiores (comparação de níveis pré e pós-ductais). Temperatura mandatória. PIA se inotrópicos ou estimada perda hemorrágica major Herniorrafia inguinal

Geralmente realizado após fim da VM. Ponderar bloqueio caudal ou ilioinguinal

Procedimentos particulares

Encerramento do canal arterial

Toracotomia esquerda idealmente na UCIN evitando os riscos de transporte do doente ao bloco operatório. Duração: 1 h. Perdas sanguíneas mínimas (massivas se rutura de vaso). Confirmar reserva de sangue Geralmente doente já ventilado e monitorizado. Monitorização standard + oximetria cerebral (NIRS) + diurese + temperatura cutânea + PIA idealmente. Acessos EV adequados para transfusão se necessário (continua)

392

Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

(continuação) n

Encerramento do canal arterial n

Procedimentos particulares

Laparotomia

Geralmente por NEC, em prematuro doente. Corrigir alterações ácido-base, desidratação e coagulopatia previamente. Pode haver grandes perdas para o 3.º espaço com necessidade de fluidoterapia. Se não intubado previamente proceder com ISR. Necessidade de UCIN pós-operatória. Grande morbimortalidade n

TC/RMN

Correção de ROP

AGIV: indução com tiopental e fentanilo, manutenção com perfusão de fentanilo ou AGB com VC com baixa dose de agente inalatório e altas doses de opioide. Conservar temperatura. Evitar SpO2 >96% (risco de ROP) O encerramento súbito pode causar grande aumento da TAS e risco de HIV, pelo que o canal deve ser encerrado gentilmente e a concentração de anestésico volátil pode ser temporariamente aumentada Dor ligeira, infiltração local/bloqueio interpleural pelo cirurgião + paracetamol + morfina Ventilação pós-operatória até estabilidade, para posterior desmame

Procedimento não estimulante, geralmente para investigação de possível lesão cerebral Pode ser realizado sem necessidade de fármacos por alimentação prévia e posicionamento assegurando imobilidade, porém se falha, necessidade de anestesia com IOT e monitorização do EtCO2 para controlo da PIC

Por crioterapia ou fotocoagulação. Associado a stress significativo com risco de instabilidade cardiovascular e respiratória. Opções anestésicas: AG balanceada ou bloqueio peribulbar (maior risco de perfuração ocular do que no adulto, melhor controlo da dor, redução do risco de reflexo oculocardíaco e NVPO)  a realizar por anestesiologista experiente, picada única intratemporal com injeção de ropivacaína 0,75% 0,15 ml/ /kg em cada olho

Problemas potenciais Risco de enterocolite necrosante (mais comum ao nível do íleo terminal, cego e cólon ascendente, inflamação intestinal por redução do fluxo sanguíneo mesentérico). Clínica: distensão abdominal, vómitos, fezes com sangue, sépsis com possível perfuração intestinal. FR: prematuridade, hipoxia, alimentação precoce com leite de fórmula e colonização intestinal com bactérias patogénicas

Pré-operatório

Risco de ROP: por isquemia da retina e proliferação de vasos da retina na junção da retina vascular e avascular. Em RN de baixo peso (<2500 g), por vasoconstrição dos vasos da retina em exposição a altas concentrações de O2 suplementar. Pode complicar com descolamento da retina, fibrose e cegueira Risco de HIV ocorre em 25% dos RN com muito baixo peso (<1500 g). Mais comum nas primeiras 72 h após o nascimento. Pode complicar-se se dilatação ventricular e hidrocefalia e enfarte cerebral. FR: síndrome de desconforto respiratório, hipotensão, fluidoterapia agressiva, tensão arterial flutuante, infusões hipertónicas Dificuldade na obtenção de acessos EV (continua)

426

Protocolos em Anestesiologia – Patologia Associada e Técnicas Anestésicas

15.7 INTOXICAÇÃO POR ANESTÉSICOS LOCAIS Objetivos e abordagem anestésica Pré-operatório

Fatores de risco: comorbilidade cardíaca, cerebral, pulmonar (mais vulneráveis), grande dose de AL, injeção em local ricamente vascularizado, injeção sem apoio ecográfico, não realização de dose-teste Suspeição clínica: parestesias periorais, tinnitus, distúrbios visuais, tonturas, convulsões, depressão miocárdica, disritmias (TV, FV) Tratamento: Suspender administração de AL Chamar ajuda Assegurar VA, hiperventilar FiO2 100% Tratar convulsões Tratar arritmias (evitar lidocaína e antiarrítmicos 1B) Administrar Intralipid® 20% EV: – 1,5 mg/kg bolus  15 ml/kg/h – Sem resposta após 5 min: repetir o bolus  dobrar a perfusão – Máximo 3 bolus n n

Intraoperatório

n n n n

Pós-operatório

Monitorização cardiovascular e neurológica apertada Considerar internamento em unidade de cuidados intensivos

Problemas potenciais Pré-operatório

Baixa reserva cardiovascular Convulsões

Intraoperatório

Arritmias (bupivacaína particularmente cardiotóxica) PCR

Pós-operatório

Reações adversas ao Intralipid®: Hipersensibilidade LRA Lesão pulmonar aguda, tromboembolismo venoso, embolia gorda, pancreatite n n n

Legenda: AL – anestésico local; EV – endovenoso; FV – fibrilação ventricular; LRA – lesão renal aguda; PCR – paragem cardiorrespiratória; VA – via aérea; TV – taquicardia ventricular.

BIBLIOGRAFIA Borshoff, D.C., & Lighthall, G. (2013). The Anesthetic Crisis Manual. Perth, Australia: Leeuwin Press. Ruskin, K. J., & Rosenbaum, S. H. (2015). Anesthesia Emergencies. Oxford: Oxford University Press. Sekimoto, K., Tobe, M., & Saito, S. (2017). Local anesthetic toxicity: acute and chronic management. Acute Medicine & Surgery, 4(2), 152-160. doi: 10.1002/ams2.265

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HUMBERTO MACHADO

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PROTOCOLOS em ANESTESIOLOGIA Parte I Parte II

Patologia Associada Técnicas Anestésicas Coordenação

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