Manual de Tratamento da Ansiedade Coordenação
Pedro Morgado
Prefácio de Rui Mota Cardoso
MANUAL DE TRATAMENTO DA ANSIEDADE
Coordenador
Pedro Morgado
Direitos de autor a favor do Fundo de Emergência Social da
Lidel – edições técnicas, lda. www.lidel.pt
Edição e Distribuição Lidel – Edições Técnicas, Lda. Rua D. Estefânia, 183, r/c Dto – 1049-057 Lisboa Tel: +351 213 511 448 lidel@lidel.pt Projetos de edição: editoriais@lidel.pt www.lidel.pt Livraria Av. Praia da Vitória, 14 A – 1000-247 Lisboa Tel: +351 213 541 418 livraria@lidel.pt Copyright © 2021, Lidel – Edições Técnicas, Lda. ISBN edição impressa: 978-989-752-695-4 1.ª edição impressa: dezembro de 2021 Data de comercialização: maio de 2022 Paginação: Mónica Gonçalves Impressão e acabamento: Tipografia Lousanense, Lda. – Lousã Dep. Legal: n.º 492058/21 Capa: José Manuel Reis Todos os nossos livros passam por um rigoroso controlo de qualidade, no entanto aconselhamos a consulta periódica do nosso site (www.lidel.pt) para fazer o download de eventuais correções. Não nos responsabilizamos por desatualizações das hiperligações presentes nesta obra, que foram verificadas à data de publicação da mesma. Os nomes comerciais referenciados neste livro têm patente registada. Reservados todos os direitos. Esta publicação não pode ser reproduzida, nem transmitida, no todo ou em parte, por qualquer processo eletrónico, mecânico, fotocópia, digitalização, gravação, sistema de armazenamento e disponibilização de informação, sítio Web, blogue ou outros, sem prévia autorização escrita da Editora, exceto o permitido pelo CDADC, em termos de cópia privada pela AGECOP – Associação para a Gestão da Cópia Privada, através do pagamento das respetivas taxas.
Índice Autores....................................................................................................
VI
Prefácio....................................................................................................
XI
Nota introdutória.................................................................................
XIV
Rui Mota Cardoso Pedro Morgado
Siglas, abreviaturas e acrónimos.................................................... XVII 1 – Da ansiedade sintoma à ansiedade doença................. Daniela Pereira, Brigite Wildenberg, Nuno Madeira
2 – Classificação e diagnóstico das perturbações
de ansiedade................................................................................
21
3 – Perturbação de ansiedade generalizada........................
45
4 – Perturbação de pânico........................................................................
77
5 – Perturbações fóbicas...............................................................
99
6 – Reações ao stress.........................................................................
131
7 – Farmacoterapia das perturbações de ansiedade........
159
8 – Psicoterapia das perturbações de ansiedade...............
189
Índice remissivo....................................................................................
215
Sabrina de Jesus, Paula Garrido, Tiago Santos
Afonso Gouveia, Ana Pedro Costa, Ana Matos Pires
João Revez Lopes, Magda Gomes Lemos, Manuela Silva
Mário J. Santos, João Costa Pedro, Bruno Trancas
Berta Ramos, Alexandra Elias de Sousa, Eva Osório
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1
Catarina Pedro Fernandes, Beatriz Jorge, Pedro Morgado Serafim Carvalho, Filipa Caetano, Mauro Pinho
AUTORES Coordenador/Autor Pedro Morgado Professor Associado de Psiquiatria e Comunicação Clínica da Escola de Medicina da Universidade do Minho, da qual é Vice-Presidente desde 2017; Médico Especialista do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Braga, EPE e Investigador do ICVS/3B’s Laboratório Associado; Membro da Direção do Colégio de Especialidade de Psiquiatria da Ordem dos Médicos e da Direção da Sociedade Portuguesa de Comunicação Clínica; em 2021, venceu a primeira edição do FLAD Science Award Mental Health; Editor da BMC Psychiatry, da Frontiers in Psychiatry, do Jornal Brasileiro de Psiquiatria, da Revista Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental e da Editora UMinho.
Autores Afonso Gouveia Interno de Formação Especializada em Psiquiatria da Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE; Mestre em Medicina pela NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa; Especialização Avançada em Suicídio e Comportamentos Autolesivos (curso de formação profissional) pelo instituto CRIAP; Colaborador do ProGeRPsi – Programa de Gestão Integrada de Riscos Psicossociais da Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE; Mestrando (MA) em Filosofia e Saúde Mental na University of Central Lancashire. Alexandra Elias de Sousa Interna de Formação Especializada em Psiquiatria do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE.
Autores
VII
Ana Matos Pires Médica psiquiatra; Assistente Hospitalar Graduada Sénior e Diretora do Serviço de Psiquiatria da Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE; Mestre em Psiquiatria e Saúde Mental pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Investigadora do Comprehensive Health Research Centre da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa; Coordenadora Regional da Saúde Mental da Administração Regional de Saúde do Alentejo, I.P.; Assessora do Programa Nacional para a Saúde Mental da Direção-Geral da Saúde; Membro do Grupo de Apoio técnico à implementação das Políticas de Saúde do Ministério da Saúde. Ana Pedro Costa Interna de Formação Especializada em Psiquiatria da Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo, EPE. Beatriz Jorge Interna de Formação Especializada em Psiquiatria do Hospital de Braga, EPE.
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Berta Ramos Interna de Formação Especializada em Psiquiatria do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE; Terapeuta Familiar em Supervisão pela Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar. Brigite Wildenberg Interna de Formação Especializada em Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Colaboradora do Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
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Manual de Tratamento da Ansiedade
Bruno Trancas Médico psiquiatra, com grau de consultor; Subespecialista em Psiquiatria Forense; Equipa Comunitária de Psiquiatria da Damaia, Departamento de Saúde Mental, Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE. Catarina Pedro Fernandes Interna de Formação Especializada em Psiquiatria do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Braga, EPE. Daniela Pereira Interna de Formação Especializada em Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Colaboradora do Instituto de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Eva Osório Assistente Hospitalar de Psiquiatria do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE; Assistente Convidada do Departamento de Neurociências Clínicas e Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Terapeuta Familiar pela Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar. Filipa Caetano Interna de Formação Especializada em Psiquiatria do Hospital de Magalhães Lemos, EPE; Terapeuta em formação na Consulta de Terapia Cognitivo-Comportamental do Hospital de Magalhães Lemos, EPE. João Costa Pedro Interno de Formação Especializada em Psiquiatria do Departamento de Saúde Mental do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE.
Autores
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João Revez Lopes Interno de Formação Especializada em Psiquiatria do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, EPE. Magda Gomes Lemos Interna de Formação Especializada em Psiquiatria do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, EPE; Especialização Avançada Pós-Universitária em Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais pelo Instituto Português de Psicologia e Outras Ciências. Manuela Silva Assistente Hospitalar Graduada de Psiquiatria do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte, EPE; Mestrado Internacional em Política e Serviços de Saúde Mental; Doutorada em Medicina (Saúde Mental); Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Membro do Comprehensive Health Research Centre e do Lisbon Institute of Global Mental Health.
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Mário J. Santos Interno de Formação Especializada em Psiquiatria do Departamento de Saúde Mental do Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca, EPE. Mauro Pinho Interno de Formação Especializada em Psiquiatria do Hospital de Magalhães Lemos, EPE; Terapeuta em formação na Consulta de Terapia Cognitivo-Comportamental do Hospital de Magalhães Lemos, EPE. Nuno Madeira Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Doutorado em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra,
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Manual de Tratamento da Ansiedade
onde é Assistente Convidado do Instituto de Psicologia Médica; Membro Integrado do Coimbra Institute for Biomedical Imaging and Translational Research. Paula Garrido Assistente Hospitalar de Psiquiatria do Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE, onde é Coordenadora da Unidade de Ligação do Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental; Pós-graduada em Psico-oncologia e em Psicologia e Psiquiatria Forense. Sabrina de Jesus Interna de Formação Especializada de Psiquiatria do Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE. Serafim Carvalho Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria do Hospital de Magalhães Lemos, EPE, onde é Coordenador da Consulta de Terapia Cognitivo-Comportamental; Doutorado em Psicologia Clínica pela Universidade de Coimbra; Professor Auxiliar do Instituto Universitário de Ciências da Saúde. Tiago Santos Médico psiquiatra; Assistente Hospitalar com grau de Consultor do Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE, onde é responsável pela Consulta de Perturbações do Comportamento Alimentar; Doutorado em Ciências e Tecnologias da Saúde pela Universidade de Aveiro; Terapeuta Familiar (Sociedade Portuguesa de Terapia Familiar e Sistémica) e Psicodramatista Moreniano (Sociedade Portuguesa de Psicodrama); atualmente, é Assessor do Programa Nacional de Saúde Mental da Direção-Geral de Saúde e Presidente da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Saúde Mental.
Prefácio Há alguns anos, numa zona de Portugal aonde costumo ir, a resposta ao meu “Bom dia, como vai o senhor?” sempre me sur preendia: “Obrigado, vou sendo!”. Surpreendia e ainda surpreen de,sobretudo pela sua sabedoria: o Homem é um ser em devir. Carente de completude e desenvolvimento, tem a sua identidade aberta e exposta ao mundo. E, porque sensível aos encontros e aos acidentes, corre o risco constante de a ele se afeiçoar ou nele se afetar, ou seja, de nele arriscar a sua própria identidade em construção. Esta tensão para o mundo, esta procura do ser humano de se completar (ou se perder), é onde a vivência do sofrimento mental tem raiz. A saúde mental é o resultado bem ou malsucedido desta concertação, deste compromisso com a realidade.
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No limite, a saúde, como a justiça ou a liberdade, é um ideal, um horizonte, sempre vulnerável, potencialmente inatingível. Pelo que ninguém está imune ao sofrimento. A impossibilidade súbita ou prolongada de controlo, a ausência momentânea ou constante de uma rede de apoio e de uma matriz de afetos, a impotência imposta ou a inutilidade da ação, a sensação subterrânea e subliminar de ineficácia, a ferida insu portável da autoestima, a humilhação, as frustrações, os confli tos, externos e internos, e as perdas, a rutura da intimidade, o mobbing e o desemprego, a doença, sobretudo quando grave e incapacitante, e o saque do futuro são vicissitudes bastantes para abalar qualquer um de nós. Tudo depende das circunstâncias no momento e se são consentâneas com, e apercebidas como, vivências de desafio, ameaça ou dano. A realidade, quando não rotina, sempre resiste e nos desafia. O desafio requer alguma ansiedade que nos estimula a atenção e a capacidade de adaptação e de aprendizagem de forma
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Manual de Tratamento da Ansiedade
a chegar a bom termo, evitando comportamentos potencialmente nocivos. É, pois, uma ansiedade normal e necessária, que percebemos controlável. Mais intensa é a ansiedade vivida na ameaça que, no desconhecimento do desenlace e na incerteza e na desconfiança da resiliência, permanece no tempo e assinala a sua presença em desconforto e quiçá descontrolo. Quando a ameaça, porque não superada, acaba em dano, ou quando o dano nos atinge sem rodeios, a sensação é de ca tástrofe e a ansiedade é agora avassaladora, pervasiva e invasiva, incontrolável e disruptiva. Esta ansiedade é agora patológica. Na iminência da desintegração, o recurso a mecanismos arcaicos de controlo é inevitável, do evitamento ao hipercontrolo, da dissociação à apatia, da conversão à somatização. E é então que se estrutura o sintoma e emergem as organizações sindromáticas. Organizações que são ao mesmo tempo uma vantagem, porque, como um tampão, nos defendem da ansiedade destruidora, e um prejuízo, porque resistem ferozmente à mudança, porquanto a permiti-lo seria “abrir o dique” e inundar a intencionalidade de angústia. O sintoma traz consigo o estigma, sentido e consentido. No mínimo, o de fraqueza, no limite, o da deficiência. No interino, o da insuficiência pessoal, familiar, laboral, social e comunitária. Não há perturbação da pessoa que, além das causas desencadeadoras, não tenha causas predisponentes e até causas alimentadoras da sua manutenção. É assim mesmo na cirrose alcoólica, como o é na neoplasia do pulmão ou na do colo do útero. No entanto, no que ao sofrimento mental diz respeito, seja por atavismo seja por arcaísmo, enraizado na “noite” da razão ou no terror do desconhecido, só as causas predisponentes contam, e estas parecem referir-se não ao significado, mas ao significante, ou seja, ao doente. Logo, a causa, a culpa e a responsabilidade são do doente.
Prefácio
XIII
Ora, um pontapé na canela depende da força do pontapé e da fragilidade do osso. Mas se não houvesse pontapé, não haveria fratura, porque as fraturas espontâneas são muito raras. E mais raras ainda são as osteopatias congénitas, pelo que até as fragilidades do osso são fruto dos pontapés (da vida) anteriores. Depois do sintoma, o tratamento. O tratamento e a ambiguidade, para não dizer contradições, perante ele. Muito se fala dos seus putativos excessos, mas pouco se é preciso no porquê, para quê e como se estabelecem objetivos e se traçam estratégias para o mesmo. Se alguém pegar, com um fósforo aceso, incêndio a uma floresta, não basta apagar o fósforo para salvar a floresta. Será prudente chamar os bombeiros. Mas também não chegará chamar os bombeiros e apagar o in cêndio. Faltará reconstruir a floresta e readaptar a sua identidade e, ainda, adestrar o manejo dos fósforos de forma mais segura e menos incendiária. Este livro é um guia que orienta o leitor através das estruturas clínicas ansiosas, de forma clara e precisa, com rigor e pertinência, mas sem exageros académicos ou simplificações pretensamente pedagógicas.
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Rui Mota Cardoso Psiquiatra
Nota Introdutória A ansiedade é uma experiência universal que surge perante situações potencialmente ameaçadoras para a integridade física e psíquica de um indivíduo. A ativação dos mecanismos de resposta ansiosa constituiu-se, frequentemente, como um fator de proteção dos organismos e de melhoria da sua performance através da ativação de processos de sinalização do perigo, da melhoria da atenção e da preparação das medidas necessárias para a adaptação. No primeiro capítulo do livro, denominado “Da ansiedade sintoma à ansiedade doença”, procura-se desvendar o conhecimento que permite compreender a forma como evoluiu o pensamento médico-científico e também como se estruturam situações de doença. As perturbações de ansiedade distinguem-se da ansiedade normal, uma vez que envolvem o desenvolvimento de sintomas desadequados em quantidade e/ou qualidade em relação ao estímulo que os originou. Além disso, os sintomas ansiosos apresentam uma duração excessiva e um impacto funcional significativo. A ansiedade inclui sintomas emocionais, neurovegetativos, comportamentais e cognitivos, podendo originar comportamentos de evitamento. Estas doenças demonstram elevada heterogeneidade nas suas apresentações clínicas e frequentemente confundem-se com doenças não psiquiátricas. As perturbações de ansiedade são as doenças psiquiátricas mais comuns, podendo afetar ao longo da vida até 33% da população mundial[1]. Em situações excecionais, como guerras ou pandemias, podem verificar-se prevalências gerais ainda mais elevadas[2]. O conceito de ansiedade tem desempenhado um papel nuclear em várias teorias filosóficas, sociológicas, biológicas e psicológicas. A própria conceptualização das perturbações de ansiedade evoluiu de forma muito significativa ao longo do último
Nota introdutória
XV
século, tanto a nível terminológico como nosológico, beneficiando do conhecimento resultante dos espantosos avanços das ciências biológicas e sociais. O termo “neurose”, outrora utilizado para designar várias perturbações psiquiátricas, incluindo as de tipo ansioso, foi abandonado devido à carga excessivamente negativa que lhe estava associada, em particular a ideia (errada) de que se tratavam de condições minor e eminentemente psicogénicas. Por outro lado, a classificação das perturbações de ansiedade tem vindo a ser sucessivamente alterada, com a retirada de várias patologias desta categoria. O exemplo mais recente diz respeito à perturbação obsessivo-compulsiva. Esta doença foi considerada uma perturbação de ansiedade até à última revisão do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (5.a Edição) (DSM-5)[3], tendo passado a integrar um grupo próprio e distinto.
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No Capítulo 2 do livro, intitulado “Classificação e diagnóstico das perturbações de ansiedade”, aborda-se a organização classificativa destas patologias. De acordo com as classificações atuais[3], as perturbações de ansiedade incluem a perturbação de ansiedade generalizada, a perturbação de pânico, a agorafobia, a fobia específica, a perturbação de ansiedade social, a perturbação de ansiedade de separação e o mutismo seletivo. Os Capítulos 3, 4 e 5 dedicam-se de forma mais detalhada às principais perturbações de ansiedade, descrevendo as suas características clínicas, os diagnósticos diferenciais, os modos de evolução, os fatores de risco e as diferentes opções de tratamento. Incluem-se nestes capítulos a perturbação de ansiedade generalizada, a perturbação de pânico e as perturbações fóbicas, respetivamente. Apesar de classificadas num grupo distinto do DSM-5[3], as reações ao stress continuam a beneficiar de um corpo técnico-científico comum, pelo que se decidiu dedicar-lhe o Capítulo 6. A última parte do livro dedica-se, mais específica e detalha da mente, aos tratamentos. No Capítulo 7, descrevem-se as
XVI
Manual de Tratamento da Ansiedade
abordagens farmacológicas e, no Capítulo 8, as intervenções psicoterapêuticas de natureza cognitivo-comportamental para as perturbações de ansiedade. A viagem pelos diferentes capítulos deste Manual de Tratamento da Ansiedade permite consolidar uma visão abrangente acerca das perturbações de ansiedade, identificando os saberes e as ferramentas necessários para a sua compreensão, diagnóstico e tratamento. Desejamos que seja uma jornada útil e agradável para todos(as).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bandelow B, & Michaelis S. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues Clin Neurosci. 2015 Sep; 17(3): 327-335.
2. Santomauro DF, Herrera AMM, Shadid J, Zheng P, Ashbaugh C, Pigott DM, et al. Global prevalence and burden of depressive and anxiety disorders in 204 countries and territories in 2020 due to the COVID-19 pandemic. The Lancet. 2021 Oct 8; 0(0). Disponível em https://www. thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)02143-7/ /fulltext, acedido a 11 de outubro de 2021. 3. American Psychiatric Association [APA]. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub, 2013.
Pedro Morgado (Coordenador)
Capítulo 1 Da ansiedade sintoma à ansiedade doença Daniela Pereira, Brigite Wildenberg, Nuno Madeira
INTRODUÇÃO A ansiedade tem sido encontrada, ao longo da história, nos textos médicos de múltiplas gerações e culturas: da fúria silenciosa de Johann Heinroth aos delírios emocionais de Morel; da agorafobia de Moritz Benedikit à agorafobia‑pânico de West phal; mas também a vertigem mental de Lasègue, o coração irritável de Jacob DaCosta ou a neurastenia de Beard[1]. Neste primeiro capítulo procuraremos fazer uma conceptualização da ansiedade enquanto fenómeno‑chave da experiência humana. Para tal, iremos abordar alguns tópicos estruturantes nesta reflexão: ●● A diferenciação qualitativa da ansiedade enquanto sin-
toma/causa de disfunção;
●● A fenomenologia da sintomatologia ansiosa;
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●● As bases neurobiológicas da ansiedade;
●● A relação da personalidade com a ansiedade.
ANSIEDADE: DO NORMAL AO PATOLÓGICO As perturbações de ansiedade são caracterizadas por medo excessivo e evitamento, muitas vezes em resposta a objetos ou situações específicas e na ausência de perigo real[2]. A ansiedade é um estado de maior vigilância e capacidade de resposta
Classificação e diagnóstico das perturbações de ansiedade
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da agorafobia como uma entidade distinta, bem como a renomeação da fobia social como perturbação de ansiedade social[5]. Quadro 2.1: Classificação DSM‑5 das perturbações de ansiedade • Perturbação de ansiedade de separação • Mutismo seletivo • Fobia específica • PAS • PP • Ataque de pânico • Agorafobia • PAG • Perturbação de ansiedade induzida por substância/medicamento • Perturbação de ansiedade devida a outra condição médica Adaptado de APA (2013)[5].
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Perturbações de Ansiedade mais Comuns nos Cuidados de Saúde Primários As perturbações de ansiedade são mais comuns no sexo feminino do que no sexo masculino (proporção de aproximadamente 2:1) e demonstram prevalência elevada em indivíduos solteiros, divorciados ou viúvos, com baixos níveis de escolaridade ou desempregados[7,8]. A prevalência das perturbações de ansiedade parece variar entre diversos países e culturas. Uma proporção significativa caracteriza‑se por um curso habitualmente crónico, com início maioritariamente durante a infância, a adolescência e o início da idade adulta e atingindo um pico de prevalência na meia‑idade. Os principais subtipos de perturbações de ansiedade no DSM‑5 incluem a PP, a agorafobia, a fobia específica, a PAS e a PAG. Nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), a PAS é a perturbação de ansiedade mais prevalente, seguida pela PAG e, por fim, pela PP/agorafobia[7,8]. Conforme referido anteriormente,
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Manual de Tratamento da Ansiedade Doente objetivamente ansioso com excitação autónoma exagerada como uma reação ao(s) perigo(s) percebido(s) (hiperventilação, tremor, fácies de angústia, etc.)
Quais os sinais ou os sintomas que o doente demonstra/verbaliza? Caracterizar os sintomas e o início do quadro. Explorar a existência de episódios semelhantes no passado e o curso/resolução destes Triggers específicos que causam medo irracional, ansiedade e evitação
Considerar fobia específica
Ataques de pânico recorrentes, catastrofização sobre ansiedade e sintomas de pânico
Considerar PP/ataques de pânico
Evitar espaços abertos ou multidões, com preocupação de eventual sintomas de pânico
Considerar agorafobia
Preocupações crónicas, exageradas, excessivas e injustificadas acerca de questões futuras ou quotidianas, com tensão associada
Considerar PAG
Preocupação excessiva com críticas ou de ser julgado negativamente por outras pessoas, com associada evitação social ou ansiedade
Considerar PAS
O doente tem uma condição médica ou problema relacionado com substâncias? Explorar antecedentes pessoais, medicação habitual e consumos de substâncias/toxicofílicos
Considerar perturbação de ansiedade induzida por substância/medicamentos ou outra condição médica
Figura 2.1: Diagnóstico diferencial das perturbações de ansiedade Adaptado de Kyrios et al. (2011)[6] e Figueira et al. (2014)[18].
Os principais objetivos da avaliação inicial são os seguintes: ●● Estabelecer uma boa relação terapêutica;
●● Considerar diagnósticos diferenciais e estabelecer uma hi-
pótese diagnóstica preliminar;
●● Identificar comorbilidades e fatores de risco que podem
afetar o tratamento e o resultado;
Classificação e diagnóstico das perturbações de ansiedade
37
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM OUTRAS PERTURBAÇÕES MENTAIS A ansiedade pode ser um sintoma de ou coexistir com outra perturbação mental, como a depressão, perturbação bipolar, perturbação psicótica, perturbação da personalidade (paranoide, evitante e dependente). Torna‑se importante rastrear estes diagnósticos na avaliação inicial. Os pensamentos ruminativos observados na depressão podem assemelhar‑se aos de pre ocupação, mas geralmente estão focados em eventos passados, críticas e sentimentos de culpa, em vez de se dirigem a eventos futuros, como na ansiedade. A hipocondria (um tipo de perturbação somatoforme) deve ser outro diagnóstico diferencial a ser considerado, pois os sintomas demonstrados por estes doentes podem sobrepor‑se aos apresentados em várias perturbações de ansiedade[22].
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM OUTRAS CONDIÇÕES MÉDICAS Muitas condições médicas podem causar ansiedade ou apresentar sintomas que se sobrepõem aos de ansiedade (Quadro 2.3). A avaliação inicial deve começar com uma história clínica completa e dirigida. Deve priorizar‑se a descrição dos sintomas que o doente considera mais preocupantes e explorar antecedentes relativos ao uso de substâncias. O exame físico e as investigações complementares devem visar a exclusão de uma causa médica subjacente com apresentações semelhantes (por exemplo, condições endócrinas, como hipertiroidismo, feocromocitoma ou hiperparatiroidismo; condições cardiopulmonares, como arritmias ou doenças pulmonares obstrutivas; e doenças neurológicas, como a epilepsia do lobo temporal ou acidentes isquémicos transitórios). Distúrbios dos sistemas cardiovascular e pulmonar podem produzir sintomas autonómicos sobreponíveis aos manifestos em quadros de ansiedade e, por esta razão, serem erradamente atribuídos a uma PP[5].
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Manual de Tratamento da Ansiedade
Quadro 3.2: Resumo em sete passos da gestão clínica da pessoa com PAG 1. O que os pacientes precisam de saber
• Explicar que a PAG é uma condição mental comum, na qual as pre ocupações se tornam excessivas e descontroladas, podendo dificultar a realização de atividades ocupacionais e sociais habituais. Pessoas com PAG também podem sentir sintomas de tensão e exaustão e, bem como sentir‑se muito mal fisicamente • Existem muitos tratamentos psicológicos e medicamentosos eficazes disponíveis e a discussão com um profissional de saúde ajuda a encontrar a melhor abordagem para a pessoa. Pode ser útil que um parceiro ou familiar receba alguma explicação sobre os sintomas que o paciente sente, bem como de que forma poderá ajudar • Monitorizar sintomas de forma ativa 2. Verificar o diagnóstico e a presença de comorbilidade(s)
Nomeadamente perturbação depressiva, abuso de substâncias ou causa orgânica, como a tirotoxicose. Caso alguma comorbilidade esteja presente, tratar adequadamente 3. Avaliar a presença de fatores de manutenção psicossociais
Como problemas sociais persistentes, conflitos relacionais, preocupa ções de que sintomas físicos da ansiedade são evidência de doença física séria 4. Explicar a avaliação e o tratamento proposto
• Especialmente as origens dos sintomas físicos da ansiedade • Discutir a maneira como o paciente pode descrever a condição a empregadores, amigos e familiares • Livros de autoajuda reforçam a explicação e descrevem técnicas cognitivo‑comportamentais simples que as pessoas podem usar sozinhas ou como parte de um plano de tratamento mais amplo 5. Oferecer tratamentos psicológicos estruturados
Para pacientes que não respondem a estas abordagens iniciais ou que têm défice funcional significativo, o benefício pode ser obtido usando um tratamento estruturado, como a TCC ministrada por um terapeuta capacitado (continua)
Perturbação de ansiedade generalizada
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(continuação)
6. Considerar o uso de medicação
• Quando o tratamento psicológico não está disponível ou é insuficiente, torna‑se apropriado o uso de medicação, geralmente iniciando com um SSRI • Um ciclo curto de benzodiazepinas pode ser prescrito para uma redução inicial dos níveis elevados de ansiedade por um período de 8-12 semanas • Devem ser discutidos os principais usos e efeitos adversos da medicação 7. Discutir o plano com o paciente, o médico de família e a equipa comunitária • Distribuir tarefas e responsabilidades de maneira apropriada • O plano deve ter em conta que a PAG costuma ser um problema de longo prazo TCC – terapia cognitivo-comportamental. Adaptado de Harrison et al. (2018)[5].
Um paciente deve ser encaminhado para atendimento especializado quando: i) não demonstra resposta ao fim de dois ciclos com medicamentos de 1.a linha; ii) a perturbação de ansiedade é complicada por abuso de álcool ou substâncias; iii) a perturbação interfere substancialmente no funcionamento social e ocupacional; ou iv) ocorre secundariamente depressão ou ideação suicida[14,44].
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PROGNÓSTICO Em geral, perturbações de ansiedade com duração superior a 6 meses têm mau prognóstico, já que é improvável que haja remissão total dos sintomas. O curso da PAG tende a ser crónico e de intensidade flutuante ao longo do tempo, embora possa também apresentar um curso episódico com períodos de remissão[7]. Tende a ter um curso flutuante em amostras não clínicas[8] e um curso prolongado nos CSP[47]. A presença comórbida de depressão associa‑se a maior incapacidade, maior compromisso funcional e pior prognóstico[48]. Encontra‑se também relacionada com um maior tempo de
184
Manual de Tratamento da Ansiedade
carecem de evidência. São, contudo, necessárias mais opções eficazes no tratamento farmacológico da PSPT[1].
COMENTÁRIO FINAL As perturbações de ansiedade apresentam sintomas nucleares de medo e preocupação excessiva que variam consoante o sub tipo de perturbação de ansiedade. Neste capítulo, foram abordados o papel da amígdala e dos circuitos CETC na génese da ansiedade patológica, bem como os principais neurotransmissores e reguladores envolvidos.
De seguida, foram explorados os mecanismos de ação e as especificidades das várias classes farmacológicas propostas para o tratamento da ansiedade e apresentadas as diferentes estratégias para cada subtipo de perturbação. Por último, expõem‑se na Tabela 7.2 as recomendações das doses diárias (em mg) dos vários fármacos utilizados nas perturbações de ansiedade[3]. Tabela 7.2: Recomendações das doses diárias (em mg) a utilizar nas várias perturbações de ansiedade SSRI
Citalopram
Escitalopram Fluoxetina
Fluvoxamina
PAG
PP
PAS
PSPT
–
20-60
20-40
–
–
20-40
20-40
20-40
20-50
20-40
10-20
10-20
10-20
–
–
100-300
100-300
Sertralina
50-150
50-150
50-150
50-100
Venlafaxina
75-225
75-225
75-225
75-225
Paroxetina
SNRI
Duloxetina
20-50
60-120
20-60
–
–
–
–
(continua)
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Farmacoterapia das perturbações de ansiedade (continuação)
PAG
ADT
PP
–
75-200
–
Imipramina
–
75-250
–
75-200
Buspirona
15-60
–
–
–
Pregabalina
150-600
– –
600-3600
–
Fenelzina
–
45-90
45-90
45-90
Moclobemida
–
–
300-600
–
Mirtazapina
–
–
–
30-60
Hidroxizina
37,5-75
–
–
–
Alprazolam
–
1,5-8
–
–
Diazepam
5-15
5-20
–
–
Mexazolam
1-3
1-3
–
Agonistas parciais 5-HT1A
75-250
Moduladores dos canais de cálcio Gabapentina IMAO
IMAO reversíveis NaSSA
Anti-histamínicos Benzodiazepinas Clonazepam Lorazepam
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PSPT
Amitriptilina
Clomipramina
–
PAS
–
–
2-8
Antipsicóticos atípicos Olanzapina Quetiapina
Risperidona
–
–
1-4
1,5-8
2-8
–
–
–
–
–
–
–
5-20
5-20
5-20
–
–
–
–
0,5-6
50-300
–
–
–
Psicoterapia das perturbações de ansiedade
Capítulo 8
Psicoterapia das perturbações de ansiedade Serafim Carvalho, Filipa Caetano, Mauro Pinho
INTRODUÇÃO
©Lidel – Edições Técnicas, Lda.
As intervenções psicoterapêuticas estão na 1.a linha do tratamento das perturbações de ansiedade, e as terapias cognitivo ‑comportamentais (TCC) reúnem o maior consenso entre os tratamentos baseados na evidência[1,2]. A sua aplicação tem demonstrado excelentes resultados na perturbação de ansiedade generalizada (PAG), na perturbação de pânico (PP) e na agorafobia, na perturbação de ansiedade social (PAS), nas fobias específicas e na perturbação de stress pós‑traumático (PSPT)[3]. As TCC assentaram inicialmente nos modelos comportamentais de aprendizagem: do condicionamento clássico; do condicionamento operante; e da aprendizagem social. No seu pressuposto básico, os modelos comportamentais enfatizam que modificar o comportamento leva à alteração das cognições e das emoções. Alguns clínicos verificaram que aspetos relacionados com o pensamento, as imagens mentais e o discurso interno isto é, cognição e processamento de informação, estavam envolvidos e deveriam ser igualmente trabalhados em terapia[1]. Neste caso, o modelo cognitivo prevê que, mudando as cognições e o discurso interno, é possível alterar as emoções e o comportamento[4]. Assim, da generalização da aplicação clínica combinada de ambos os componentes derivou a expressão “terapia cognitivo‑comportamental” (TCC).
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Manual de Tratamento da Ansiedade
CARACTERÍSTICAS DA TERAPIA COGNITIVO‑COMPORTAMENTAL A TCC apresenta características peculiares fundamentais[4]: ●● A sua teoria fundamenta‑se na existência de processos de
aprendizagem dos comportamentos, dos estilos cognitivos e das respostas emocionais, quer normais quer patológicos;
●● Salienta os problemas ou os sintomas atuais do doente,
enfatizando o presente e o futuro mais do que o passado;
●● Está voltada para a ação e para uma compreensão mais
profunda do problema, e não só para a tomada de consciência (isto é, insight);
●● É transparente quanto aos objetivos e aos métodos;
●● Faz com que os doentes desenvolvam um modelo geral
e individual de funcionamento da mente, relacionando os comportamentos, os pensamentos e as emoções, bem como as disfunções destas inter‑relações que originam a si tuação clínica presente;
●● Acentua a responsabilidade do próprio doente no pro-
cesso terapêutico e o seu contributo na prevenção de recaídas;
●● Defende que as intervenções são limitadas no tempo,
tendo frequentemente periocidade semanal;
●● Apresenta intervenções altamente estruturadas, com pro-
tocolos terapêuticos para cada patologia e para cada sessão;
●● Esforça‑se pelo seu desenvolvimento constante, testando
e validando as suas metodologias.
Manual de Tratamento da Ansiedade A ansiedade é uma experiência universal, que prepara as respostas necessárias para a adaptação do ser humano a situações potencialmente ameaçadoras para a sua integridade física e psíquica. A ativação dos mecanismos de resposta ao stress constituiu-se, frequentemente, como um fator de proteção dos indivíduos e de melhoria da sua performance. Contudo, sempre que os estímulos ameaçadores se perpetuam excessivamente ou as respostas surgem em quantidade ou qualidade desajustadas para os estímulos que as motivaram, podem estabelecer-se situações de doença, genericamente denominadas perturbações de ansiedade. Ao longo desta obra, assente no conhecimento científico mais atual, percorrem-se as perturbações de ansiedade mais comuns, descrevendo as suas características clínicas, diagnósticos diferenciais, modos de evolução e as diferentes opções disponíveis de tratamento, em particular a farmacoterapia e a psicoterapia. Este livro, elaborado por um grupo de médicos psiquiatras e professores universitários de várias instituições nacionais, é uma ferramenta útil para todos os profissionais que trabalham no campo da saúde mental, como médicos, psicólogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, entre outros, bem como para aqueles que pretendam atualizar o seu conhecimento acerca destas doenças psiquiátricas.
ISBN 978-989-752-695-4
9 789897 526954
www.lidel.pt
Pedro Morgado – Professor Associado de Psiquiatria e Comunicação Clínica da Escola de Medicina da Universidade do Minho, da qual é Vice-Presidente desde 2017; Médico Especialista do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Braga, EPE e investigador do ICVS/3B’s Laboratório Associado; Membro da Direção do Colégio de Especialidade de Psiquiatria da Ordem dos Médicos e da Direção da Sociedade Portuguesa de Comunicação Clínica; em 2021, venceu a primeira edição do FLAD Science Award Mental Health; Editor da BMC Psychiatry, da Frontiers in Psychiatry, do Jornal Brasileiro de Psiquiatria e da Revista Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental.
