Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia by Grupo Lidel

8 cm

16,7 x 24 cm

31,4 mm

DA ARTROSE À ARTROPLASTIA

A doença degenerativa do joelho afeta cerca de um terço dos indivíduos com mais de 65 anos, evolui progressivamente e é tendencialmente incapacitante. Pode também aparecer em idades mais jovens, como resultado de lesões traumáticas, desportivas ou de sobrecarga. A sua incidência tem vindo a aumentar, devido à generalização da prática desportiva, à maior frequência do número de traumatismos e ao aumento da esperança média de vida e da obesidade. Este livro aborda, aprofundadamente, toda a problemática da artrose do joelho, desde a sua etiopatogenia e diagnóstico clínico e radiológico, até ao seu tratamento, conservador ou cirúrgico, nas suas diferentes opções e indicações, em função do estádio da doença. Sobre os diferentes tipos de tratamento, é feita uma revisão e atualização do conhecimento científico, tanto no que se refere ao tratamento conservador, com os novos medicamentos biológicos, como ao tratamento cirúrgico onde, para além das soluções tradicionais, são abordadas e discutidas as possibilidades mais recentes, como a navegação ou a instrumentação específica. Especial ênfase é dada às complicações e às inúmeras controvérsias nas artroplastias do joelho, assim como a uma reflexão sobre o futuro, onde já se perfilam novas formas de alinhamento dos componentes protésicos, a medicina personalizada, a impressão 3D, novos materiais de implante ou a robótica. Joelho Degenerativo – Da Artrose à Artroplastia é uma obra abrangente e completa, de referência para médicos ortopedistas, fisiatras e fisioterapeutas, e conta com importantes contributos de autores de referência nacional e internacional, tanto portugueses como estrangeiros.

www.lidel.pt

ISBN 978-989-752-579-7

9 789897 525797

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Grupo LIDEL LÍDER EM EDIÇÕES DE MEDICINA

JOÃO GAMELAS

A edição deste livro conseguiu uma visão holística da articulação do joelho, realizando um inovador percurso pelos diferentes aspetos da patologia degenerativa desta articulação, com um coordenador que é um cirurgião treinado em todas as técnicas de reparação da mesma e em que os temas são apresentados e descritos por autores reconhecidos e de referência, o que leva o leitor a obter uma visão abrangente na resolução da patologia degenerativa desta complexa articulação. Ter esta edição em língua portuguesa traz uma aproximação entre os dois continentes, europeu e americano, o que lhe confere um carácter único. Por este motivo, a Sociedade Latino-Americana de Ortopedia e Traumatologia – SLAOT – recomenda enfaticamente a sua leitura.

JOELHO DEGENERATIVO

16,7 x 24 cm

8 cm

JOELHO DEGENERATIVO DA ARTROSE À ARTROPLASTIA Coordenação

JOÃO GAMELAS

JOÃO GAMELAS – Especialista em Ortopedia e Traumatologia e em Medicina Desportiva; Doutorado em Ortopedia pela NOVA Medical School em 2007; Professor Auxiliar Convidado da NOVA Medical School desde 2007; Membro fundador da EKA (European Knee Associates) – A Section of ESSKA, desde 2007; Coordenador da Secção do Joelho da SPOT (Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia) de 2008 a 2011; Coordenador da Unidade de Ortopedia do Hospital dos Lusíadas Lisboa desde 2014; Diretor Clínico da Portugal Telecom/Altice Portugal – Cuidados de Saúde de 2014 a 2019; Secretário Geral da SPOT (Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia) de 2017 a 2019; Membro do Conselho Nacional para o Exercício da Medicina Privada e Convencionada da Ordem dos Médicos desde 2017; Vice-Presidente da SLAOT (Sociedade Latino Americana de Ortopedia e Traumatologia) desde 2018; Presidente Eleito da SPOT em 2021.

Índice Autores.................................................................................................................................... IX Prefácio ................................................................................................................................... XVII José Carlos Leitão

Introdução ............................................................................................................................. XIX Extratexto a cores................................................................................................................... XXI Siglas e abreviaturas ............................................................................................................ XXXIX Parte I – A Patologia Degenerativa do Joelho 1. Gonartrose......................................................................................................................... 2 Rita Grazina, Renato Andrade, Cristina Valente, João Espregueira‑Mendes

2. Tratamento conservador da gonartrose....................................................................... 11 João Novais Gamelas, Patrícia Gamelas, Afonso Cardoso, Nuno Assunção Ribeiro

3. Princípios gerais do tratamento cirúrgico................................................................... 26 3.1 Tratamento das lesões focais da cartilagem: possibilidades e orientações atuais. 26 Eduardo Álvarez, Francisco Forriol, Alberto Restrepo, Javier Vaquero

3.2 Osteotomias................................................................................................................ 57 Patrícia Gamelas, Afonso Cardoso, João Gamelas

Parte II – Artroplastias do Joelho: “Estado da Arte” 4. Perspetiva histórica.......................................................................................................... 70 João Novais Gamelas, João Gamelas

5. Objetivos, limites e indicações...................................................................................... 78 João Gamelas, João Novais Gamelas

6. Artroplastias parciais do joelho.................................................................................... 87 6.1 Artroplastia unicompartimental femorotibial....................................................... 87 Dragos Popescu, Marta Sabater Martos, Maria Victoria Pomenta

6.2 Artroplastia femoropatelar e bicompartimental................................................... 101 Paulo Gil Ribeiro, Paulo Matias Costa, Fernando Fonseca

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia

7. Artroplastias totais do joelho......................................................................................... 109 7.1 Princípios fundamentais........................................................................................... 109 Paulo Matias Costa, Paulo Gil Ribeiro, Fernando Fonseca, João Gamelas

7.2 Balanço ligamentar na artroplastia total do joelho............................................... 133 Alberto Monteiro, Ricardo Bastos, João Espregueira-Mendes

7.3 Otimização da mobilidade........................................................................................ 143 Mário Vale, Ricardo Varatojo

7.4 Correção de deformidades extra‑articulares no plano coronal........................... 150 Manuel Vieira da Silva, Nuno Pais

7.5 Correção de deformidades extra‑articulares nos planos sagital e horizontal... 170 Patrícia Gamelas, João Gamelas

7.6 Artroplastia primária em infeção prévia................................................................ 183 Manuel Vieira da Silva, Nuno Pais

7.7 Rigidez após artroplastia total do joelho................................................................ 197 Afonso Cardoso, João Gamelas

7.8 Instabilidade após artroplastia total do joelho...................................................... 209 Afonso Cardoso, João Gamelas

7.9 Artroplastia total do joelho infetada – abordagem diagnóstica e terapêutica. 218 Ricardo Sousa

7.10 Tribologia..................................................................................................................... 237 Patrícia Gamelas, Paulo Rui Fernandes, João Folgado, João Gamelas

Parte III – Artroplastias do Joelho: Controvérsias 8. Preservação ou substituição do ligamento cruzado posterior............................... 250 João Gamelas, Afonso Cardoso

9. Substituição protésica da patela.................................................................................. 262 João Gamelas, Patrícia Gamelas

10. Correção dos defeitos ósseos....................................................................................... 277 João Gamelas, Afonso Cardoso

11. Método de fixação dos componentes.......................................................................... 297 João Gamelas, Patrícia Gamelas

12. Artroplastias de apoio tibial fixo ou móvel............................................................... 308 João Gamelas, Patrícia Gamelas, Afonso Cardoso

13. Alinhamento mecânico, cinemático e anatómico..................................................... 320 Mahmut Enes Kayaalp, Roland Becker

14. Alinhamento rotacional do componente femoral: que referências ou objetivos?. 332 Simone Cerciello, Lorenzo Proietti, Katia Corona, João Espregueira‑Mendes, Philippe Neyret

15. Método de alinhamento do componente tibial........................................................ 340 João Gamelas, Afonso Cardoso

Índice

16. Hastes na artroplastia total do joelho: quando e como utilizar?........................... 363 Patrícia Gamelas, João Gamelas

17. Hastes centradas e offset............................................................................................... 370 Ângela Chan, João Gamelas, João Folgado, Paulo Rui Fernandes

18. Controlo de perdas hemáticas na artroplastia total do joelho............................... 385 Afonso Cardoso, Luís Machado, Marcos Correia de Jesus

19. Quando libertar o garrote?........................................................................................... 398 Andrés Valentí, Veronica Montiel, Joao Gamelas, Juan Ramón Valentí

20. Reabilitação da artroplastia total do joelho.............................................................. 410 João Páscoa Pinheiro, João P. Fonseca, Pedro Figueiredo

21. Navegação na artroplastia total do joelho................................................................. 427 Marco Strauch Leira, Carlos Martín-Hernández

22. Instrumentação específica (personalizada)............................................................... 438 João Paulo R. Sousa, Henrique Cruz, Maria Miguel Carvalho, Telmo Sacramento, Tiago Bessa Magalhães, Ana Paula Fontes

23. Cirurgia minimamente invasiva................................................................................. 468 Luís Branco Amaral

24. Artroplastias do joelho em doentes obesos.............................................................. 475 José Filipe Salreta, Filipe Machado, Diogo Sousa Gaspar

25. Joelho artroplástico e prática desportiva................................................................... 488 Moisés Cohen, Joicemar Amaro, Camila Cohen Kaleka

26. Alergia e hipersensibilidade aos materiais de implante, onde estamos?........... 497 Pedro Pessoa, Filipe Machado, Eduardo Ramalho Silva, João Paulo Sampaio, Mafalda Vital Batista

27. Apoio diafisário ou metafisário?................................................................................. 506 José R. Padín, João Ribeiras Cabral

Parte IV – Artroplastias do Joelho: Que futuro? 28. Perspetivas futuras no tratamento da patologia degenerativa do joelho............ 522 Francisco Forriol

29. Conceito de fenótipo funcional do joelho – um novo método para a artroplastia 29. total do joelho personalizada....................................................................................... 551 Emma Robertson, Lukas B. Moser, Silvan Hess, Mário Vale, Michael Hirschmann

VII

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia

30. Genómica e medicina de precisão personalizada em lesões ortopédicas........... 559 Enrique Caso, Enrique Guerado, Antonio Maestro

31. Ressonância magnética e impressão 3D no diagnóstico e tratamento da gonartrose. 584 Esther Raithel

32. Robótica e cirurgia: para onde vamos?...................................................................... 596 Carlos Martín‑Hernández, María Durán‑Serrano, Adrián Martín‑Martínez

33. Implantes protésicos do joelho: perspetiva da engenharia sobre a evolução, 33. o presente e os desafios futuros.................................................................................. 611 António Completo

Índice remissivo.................................................................................................................... 627

VIII

Autores COORDENADOR/AUTOR João Gamelas Especialista em Ortopedia e Traumatologia e em Medicina Desportiva; Doutorado em Ortopedia pela NOVA Medical School em 2007; Professor Auxiliar Convidado da NOVA Medical School desde 2007; Membro fundador da EKA (European Knee Associates) – A Section of ESSKA, desde 2007; Coordenador da Secção do Joelho da SPOT (Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia) de 2008 a 2011; Coordenador da Unidade de Ortopedia do Hospital dos Lusíadas Lisboa desde 2014; Diretor Clínico da Portugal Telecom/Altice Portugal – Cuidados de Saúde de 2014 a 2019; Secretário Geral da SPOT (Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia) de 2017 a 2019; Membro do Conselho Nacional para o Exercício da Medicina Privada e Convencionada da Ordem dos Médicos desde 2017; Vice‑Presidente da SLAOT (Sociedade Latino Americana de Ortopedia e Traumatologia) desde 2018; Presidente Eleito da SPOT em 2021.

AUTORES Adrián Martín‑Martínez Médico Interno Residente, Serviço de Cirurgia Ortopédica e Traumatologia, Hospital Universitário Miguel Servet – Zaragoza, Espanha.

Afonso Cardoso Interno do Internato Complementar de Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia no Hospital Beatriz Ângelo – Loures.

Alberto Monteiro Coordenador da Unidade do Joelho da Clínica do Dragão – Espregueira‑Mendes Sports Centre – FIFA Medical Centre of Excellence – Porto.

Alberto Restrepo

Médico Ortopedista – Montreal, Canadá.

Ana Paula Fontes Consultora do Núcleo de Formação do Grupo Hospital Particular do Algarve; Docente na Escola Superior de Saúde da Universidade do Algarve.

Andrés Valentí Clínica Universidad de Navarra; Professor Associado na Faculdade de Medicina da Universidade de Navarra – Pamplona, Espanha. Nota: Currículos detalhados disponíveis para consulta na página do livro no nosso site (www.lidel.pt).

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia

Ângela Chan Doutorada em Engenharia Biomédica; IDMEC, Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa.

António Completo Professor Associado com Agregação; Departamento de Engenharia Mecânica da Universidade de Aveiro.

Antonio Maestro Serviço de Cirurgia Ortopédica, Hospital Begoña, Real Sporting de Gijon SAD – Gijón, Astúrias, Espanha; Professor Associado de Ortopedia na Universidade de Oviedo – Astúrias, Espanha.

Camila Cohen Kaleka Doutora em Ortopedia pelo Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo, Brasil.

Carlos Martín‑Hernández Chefe de Serviço do Serviço de Cirurgia Ortopédica e Traumatologia, Hospital Universitário Miguel Servet – Zaragoza, Espanha; Professor Associado na Universidade de Zaragoza, Espanha.

Cristina Valente Investigadora no Departamento de Investigação da Clínica do Dragão, Espregueira‑Mendes Sports Centre – FIFA Medical Centre of Excellence – Porto.

Diogo Sousa Gaspar Interno do Internato Complementar de Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia no Hospital Garcia de Orta – Almada.

Dragos Popescu Unidad de Rodilla, Hospital Clinic Barcelona – Espanha.

Eduardo Álvarez Médico Ortopedista; Hospital E. González, Universidad Autónoma Nueva León – Monterrey, México.

Eduardo Ramalho Silva Interno do Internato Complementar de Formação Específica em Ortopedia no Hospital Ortopédico do Outão, Centro Hospitalar de Setúbal; Pós‑Graduação em Avaliação do Dano Corporal Pós‑Traumático, Centro de Estudos de Pós‑Graduação [Medicolega] em Medicina Legal.

Emma Robertson Serviço de Cirurgia Ortopédica e Traumatologia, Kantonsspital Baselland – Bruderholz, Liestal, Suíça.

Enrique Caso Diretor Científico da myOmics – Astúrias, Espanha.

Enrique Guerado Professor Catedrático de Ortopedia e Traumatologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Málaga – Espanha; Diretor do Serviço de Cirurgia Ortopédica e Traumatologia do Hospital Universitário Costa del Sol – Espanha.

Autores

Esther Raithel Senior Application Developer na Siemens Healthcare GmbH – Erlangen, Germany; Diagnostic Imaging, Magnetic Resonance, Digital, MSK.

Fernando Fonseca Diretor do Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Auxiliar Convidado na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Professor Associado Convidado na Faculdade Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior.

Filipe Machado Interno do Internato Complementar de Formação Específica em Ortopedia no Hospital Ortopédico do Outão, Centro Hospitalar de Setúbal.

Francisco Forriol Faculdade de Medicina da Universidade CEU San Pablo – Madrid, Espanha.

Henrique Cruz Assistente Hospitalar Graduado de Ortopedia, Hospital Distrital de Faro; Funções Assistenciais no Hospital Particular do Algarve.

Javier Vaquero Serviço de Traumatologia e Cirurgia Ortopédica do Hospital Universitário Gregorio Marañón, Universidad Complutense – Madrid, Espanha.

João Espregueira‑Mendes Diretor Clínico da Clínica do Dragão – Espregueira‑Mendes Sports Centre, Centro Médico de Excelência da FIFA – Porto; Professor no Departamento de Ortopedia da Universidade do Minho.

João Folgado Professor Associado; IDMEC, Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa.

João Novais Gamelas Interno do Internato Complementar de Formação Específica em Ortopedia no Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central, EPE.

João P. Fonseca

Interno do Internato Complementar de Formação Específica em Medicina Física e de Reabilitação – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente Convidado na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

João Páscoa Pinheiro Especialista em Medicina Física e de Reabilitação; Especialista em Medicina Desportiva; Professor Associado na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Ex‑Presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação; Membro da Academia Europeia de Reabilitação.

João Paulo R. Sousa Assistente Graduado Sénior de Ortopedia e Traumatologia; Coordenador de Ortopedia do Grupo Hospital Particular do Algarve (HPA).

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia

João Paulo Sampaio Interno do Internato Complementar de Formação Específica em Ortopedia no Hospital Espírito Santo de Évora.

João Ribeiras Cabral Interno do Internato Complementar de Formação Específica em Ortopedia no Hospital de Santa Maria (Centro Hospital Universitário Lisboa Norte, EPE).

Joicemar Amaro Diretor da Clínica de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Geral de Vila Nova Cachoeirinha – São Paulo, Brasil.

José Filipe Salreta Assistente Hospitalar Graduado de Ortopedia; Coordenador da Unidade de Cirurgia do Joelho, do Ombro e Técnicas Artroscópicas do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Garcia de Orta; Presidente da Sociedade Portuguesa de Artroscopia e Traumatologia Desportiva (SPAT) (2014‑2016); Membro do Board da European Knee Associates (EKA); Membro do Board da Osteotomy Committee da European Society of Surgery of the Knee and Arthroscopy (ESSKA); Ortopedista da Clínica CUF Almada.

José R. Padín Assistente Graduado de Ortopedia no Hospital de Santa Maria (Centro Hospital Universitário Lisboa Norte, EPE); Chefe da Equipa de Patologia do Joelho Hospital de Santa Maria (CHLN, EPE).

Juan Ramón Valentí Professor Adjunto na Faculdade de Medicina da Universidade de Navarra – Espanha.

Katia Corona Departamento de Medicina e Ciências da Saúde “Vincenzo Tiberio” da Universidade de Molise – Campobasso, Itália.

Lorenzo Proietti Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Departamento de Aging, Neurological, Orthopaedic and Head‑Neck Studies, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS – Roma, Itália; Universidade Católica do Sagrado Coração – Roma, Itália.

Luís Branco Amaral Diretor do Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central, EPE.

Luís Machado Assistente Hospitalar de Ortopedia e Traumatologia na Unidade do Joelho do Hospital Beatriz Ângelo – Loures; Pós-graduado em Medicina Desportiva pela Universidade de Coimbra.

Lukas B. Moser Serviço de Cirurgia Ortopédica e Traumatologia, Kantonsspital Baselland – Bruderholz, Liestal, Suíça.

Mafalda Vital Batista Assistente Hospitalar de Ortopedia no Hospital Ortopédico do Outão, Centro Hospitalar de Setúbal.

XII

Autores

Mahmut Enes Kayaalp Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Istanbul Taksim Training and Research Hospital – Istambul, Turquia.

Manuel Vieira

Silva

Diretor Clínico do Hospital Privado de Braga Centro; Diretor do Centro de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Privado de Braga Centro; Presidente da Sociedade Portuguesa de Artroscopia e Traumatologia Desportiva (SPAT) (2020‑2022).

Marco Strauch Leira Responsável da Unidade de Joelho da Asklepios Klinik Lindenlohe GmbH - Schwandorf, Alemanha.

Marcos Correia

de J esus

Especialista em Ortopedia e Traumatologia; Coordenador da Unidade de Patologia do Joelho do Hospital Beatriz Ângelo – Loures; Membro da Unidade de Patologia do Joelho do Hospital da Luz; Consultor da Unidade de Patologia do Joelho da Companhia de Seguros Fidelidade.

María Durán‑Serrano Médica Interna Residente, Serviço de Cirurgia Ortopédica e Traumatologia, Hospital Universitário Miguel Servet – Zaragoza, Espanha.

Maria Miguel Carvalho Ortopedia e Medicina Desportiva, Hospital Particular do Algarve.

Maria Victoria Pomenta Unidad de Artroscopia y Rodilla, Hospital General de Cataluña – Espanha.

Mário Vale Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia, Unidade de Joelho do Centro de Ortopedia e Traumatologia do Hospital CUF Descobertas; Membro do European Board of Orthopaedics and Traumatology.

Marta Sabater Martos Unidad de Rodilla, Hospital Clinic Barcelona – Espanha.

Michael Hirschmann Serviço de Cirurgia Ortopédica e Traumatologia, Kantonsspital Baselland – Bruderholz, Liestal, Suíça.

Moisés Cohen Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP) – Brasil.

Nuno Assunção Ribeiro Coordenador da Unidade de Danos Corporais do Hospital Lusíadas Lisboa; Consultor da Área de Produtos Biológicos da Bioceramed.

Nuno Pais Interno do Internato Complementar de Formação Específica em Ortopedia na Unidade Local de Saúde do Nordeste – Macedo de Cavaleiros; Dom Henrique Research Centre – Porto.

XIII

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia

Patrícia Gamelas Interna do Internato Complementar de Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia no Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE.

Paulo Gil Ribeiro Interno do Internato Complementar de Formação Específica em Ortopedia e Traumatologia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Paulo Matias Costa Interno do Internato Complementar de Formação Específica em Ortopedia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Paulo Rui Fernandes Professor Associado com Agregação; IDMEC, Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa.

Pedro Figueiredo Assistente Hospitalar de Medicina Física e de Reabilitação no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado na Faculdade de Medicina e na Faculdade de Ciências do Desporto e Educação Física da Universidade de Coimbra.

Pedro Pessoa Responsável pela Unidade Joelho do Hospital Ortopédico do Sant`Iago do Outão; Coordenador da Traumatologia Desportiva da CUF Tejo; Consultor de Ortopedia do Sporting Clube Portugal; Diretor Clínico da Clínica Ortopédica da Algodeia.

Philippe Neyret Clinique de L’infirmerie Protestante de Lyon – França.

Renato Andrade Clínica do Dragão, Espregueira‑Mendes Sports Centre – FIFA Medical Centre of Excellence – Porto; Dom Henrique Research Centre – Porto; Faculdade de Desporto da Universidade do Porto.

Ricardo Bastos Ortopedista na Clínica do Dragão, Espregueira‑Mendes Sports Centre – FIFA Medical Centre of Excellence – Porto; Professor Adjunto de Ortopedia na Universidade Federal Fluminense – Niterói, Rio de Janeiro, Brasil.

Ricardo Sousa Assistente Graduado no Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar Universitário do Porto e Grupo TrofaSaúde; Fundador do Grupo de Infeção Osteoarticular (GRIP) – Centro Hospitalar Universitário do Porto e Grupo TrofaSaúde.

Ricardo Varatojo Coordenador da Unidade de Cirurgia do Joelho e Tornozelo, Artroscopia e Traumatologia Desportiva do Centro de Ortopedia do Hospital CUF Descobertas; Presidente da Sociedade Portuguesa de Artroscopia e Traumatologia Desportiva (2008‑2010).

XIV

Autores

Rita Grazina Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho.

Roland Becker Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Brandenburg Medical School Theodor Fontane – Brandenburg, Alemanha.

Silvan Hess Universidade de Berna, Suíça; Serviço de Cirurgia e Traumatologia do Kantonsspital Graubünden – Chur, Suíça.

Simone Cerciello Clínica de Repouso Villa Betania – Roma, Itália; Marrelli Hospital – Crotone, Itália.

Telmo Sacramento Assistente Hospitalar de Ortopedia no Hospital Particular do Algarve.

Tiago Bessa Magalhães Assistente Hospitalar no Hospital Particular do Algarve – Gambelas; Assistente hospitalar no Centro Hospitalar Universitário do Algarve.

Veronica Montiel

Clínica Universidad de Navarra; Professora Associada na Faculdade de Medicina da Universidade de Navarra – Pamplona, Espanha.

Prefácio A vida ortopédica fez‑me conhecer o Prof. Doutor João Gamelas e com ele criar amizade, devido ao reconhecimento das suas qualidades quer humanas quer científicas, assim como a constatação de sensatez, acrescidas de uma capacidade de decisão e de opinião equilibradas que admiro, na análise das situações clínicas que nos apresenta. Portanto, foi com imenso prazer que redigi este pequeno prefácio. O Prof. Doutor João Gamelas, coordenador desta obra, aborda no livro, de forma exaustiva e exemplar, uma visão atual da problemática do joelho degenerativo. Na minha vida com o joelho e as suas diversas patologias, esteve sempre presente a preocupação da evolução clínica e o destino do mesmo. A artrose, pela larga variabilidade de aspetos que pode apresentar, criou em mim uma visão que tinha em conta, de um lado a agressão e do outro a resistência. A resistência está ligada à idade, pois o envelhecimento leva à sua progressão; e à genética, dado que perante a mesma situação o avanço não é igual. A agressão envolve a parte mecânica. A biomecânica tem aqui um papel muito importante, pois a correção de um defeito pode parar a evolução degenerativo. O trauma grande ou o pequeno trauma repetitivo podem originar patologias envolvendo o osso e a cartilagem que deixam sequelas. O envolvimento químico, como a gota e a pseudogota, assim como as doenças autoimunes não devem ser esquecidos. O tratamento médico, envolvendo medicações com atuação sobre o condrócito e sobre a estrutura óssea, associado à aplicação local de ácido hialurónico, colagénio, PRP e outros deve estar sempre na nossa mente. As cirurgias surgirão para correção de deformidades e de lesões pré‑existentes. Surgem, então, as artroplastias parciais ou totais. Aqui, a cirurgia corresponde a princípios editados depois dos anos 80 do século XX que deverão ser regularmente avaliados e discutidos. As técnicas envolvem um mundo de fatores que serão amplamente escalpelizados neste livro. Deverá ser sempre o cirurgião a guiar a instrumentação, pelo que cada ato deve ter em conta as suas consequências no equilíbrio das partes moles, na gestão dos espaços e no posicionamento dos implantes. A engenharia genética, novos materiais, a navegação, a robótica e a cirurgia personalizada são, neste momento, as grandes perspetivas futuras. Nunca podemos esquecer que o nosso inimigo número um serão as infeções e todos devemos ter um protocolo de conduta para as evitar. A minha experiência de mais de 40 anos revelou uma evolução enorme no tratamento do joelho degenerativo e confirmou que uma cirurgia bem conduzida, tendo em conta o grau de lesão e de deformidade do joelho, pode levar o doente a esquecer‑se de que tem uma prótese. Não poderia, portanto, deixar de concordar com a pertinência e a oportunidade desta obra, deixando um grande abraço de parabéns ao Prof. Doutor João Gamelas e aos autores dos vários artigos. José Carlos Leitão Especialista em Ortopedia

Uma vida profissional dedicada ao joelho XVII

Introdução Esta obra teve como ponto de partida uma tese de doutoramento, terminada em 2006, que foi sendo, desde então, solicitada pelos Internos de Formação Especifíca em Ortopedia, como base de estudo das problemáticas relacionadas com as artroplastias do joelho. Mais recentemente, uma provocação foi tomada como desafio para a concretização de um projeto que já germinava: atualizar os temas, ampliar a sua abrangência e concretizar um livro. Por um lado, a vontade, o sonho e a imaginação de uns e, por outro, a adesão, a generosidade e a qualidade de muitos outros que aceitaram participar neste projeto, fizeram‑nos chegar, a todos, a este resultado: o livro Joelho Degenerativo: da Artrose à Artroplastia. A patologia degenerativa do joelho é um problema que afeta uma significativa percentagem da população de forma progressivamente crescente, muitas vezes relacionada com tendências familiares, com o aumento da esperança de vida, com antecedentes traumáticos acidentais e desportivos, entre outos. Os diferentes tipos de tratamento desta patologia são, nas suas diferentes fases de evolução, variados e nem sempre consensuais, tanto nas suas versões não cirúrgicas como nas cirúrgicas, sejam elas mais ou menos conservadoras. Dentro desta última possibilidade, a artroplastia total do joelho constitui na atualidade uma modalidade terapêutica bem definida e devidamente implantada no arsenal cirúrgico da Ortopedia, com resultados previsíveis e duradouros. Tem sido grande a proliferação de diferentes modelos de artroplastias de revestimento, que têm vindo a ser aperfeiçoados do ponto de vista do desenho, da biomecânica e dos materiais utilizados, sempre com o objetivo de aumentar a longevidade protésica. Mantêm ‑se, contudo, conceções distintas, condicionando linhas de desenvolvimento diferentes e de controvérsia persistente. Neste livro participam ortopedistas portugueses de referência no tratamento da gonartrose, bem como alguns autores estrangeiros de reconhecido mérito e notoriedade internacional. Em conjunto, abordam o tema da patologia degenerativa do joelho, sua fisiopatologia e tratamento, desde o conservador ao cirúrgico, começando pelas suas fases mais precoces até à cirurgia artroplástica. A abordagem destas diferentes possibilidades da substituição protésica do joelho começa nas artroplastias parciais e culmina com a artroplastia total do joelho, debatendo‑se os seus princípios, fundamentos, indicações, aspetos técnicos específicos, principais controvérsias e perspetivas futuras. Este é um livro que nasceu pelo estímulo exclusivo e continuado dos Internos de Formação Específica em Ortopedia e que foi escrito a pensar neles, nas suas necessidades de estudo, no seu interesse por esta área do conhecimento, na sua progressão formativa e profissional e, portanto, para eles. Por isso, esta obra é inteiramente dedicada aos Internos de Ortopedia. Aos Internos de hoje, aos Internos de amanhã e àqueles que já o foram, num passado mais ou menos recente, mas sempre tão perto e presente nas memórias de cada um. E a todos aqueles que se interessam e dedicam a esta área da Ortopedia. Cada vez que este livro for útil e der proveito ao seu leitor, contribuindo para melhorar a qualidade do tratamento aos nossos doentes, essa já será recompensa bastante para os autores… O Coordenador XIX

EXTRATEXTO A CORES A

Figura 3.4 • Perfurações tipo Pridie no côndilo femoral.

Figura 3.5 • A: Lesão condral côndilo femoral medial. Colocação após microfraturas Car‑Gel®; B: Biopsia; C: Imagem histológica do regenerado; D: Segunda visão aos 14 meses.

XXI

1 Gonartrose Rita Grazina, Renato Andrade, Cristina Valente, João Espregueira‑Mendes

Introdução A osteoartrose (OA) é a doença musculoesquelética mais frequente[1], caracterizando‑se por múltiplas disfunções que culminam em alterações anatómicas a nível articular. A Osteoarthritis Research Society International (OARSI) define a OA como “uma doença que envolve articulações móveis, caracterizada pelo stress celular e pela degradação da matriz extracelular, iniciados por micro e macro traumatismos, que ativam respostas de reparação mal adaptativas incluindo vias pró‑inflamatórias da imunidade inata”. Estas alterações a nível celular irão manifestar‑se como um metabolismo celular anormal, com consequentes alterações anatómicas e fisiológicas. Ao contrário do que se julga, a doença não se relaciona exclusivamente com a deterioração da cartilagem. Na verdade, a fisiopatologia é complexa e todos os componentes anatómicos presentes na articulação estão deteriorados: osso subcondral, meniscos, ligamentos, membrana sinovial, líquido sinovial[2]. Todo o processo de destruição tecidular, metabolismo anormal e tentativas de reparação conduzem a um círculo vicioso deletério, cuja interrupção constitui um desafio terapêutico. A consequência final é uma articulação inflamada, dolorosa e deformada, com rigidez, limitação da mobilidade e derrame ocasional, que conduz a uma importante impotência funcional[1].

Epidemiologia A OA afeta cerca de 33,6% da população acima dos 65 anos e, surpreendentemente, 2

13,9% da população acima dos 25 anos[3]. Estima‑se que o risco de desenvolver OA sintomática do joelho ao longo da vida seja de 40% nos homens e 47% nas mulheres, sendo o risco maior em indivíduos obesos[4]. A nível mundial, estima‑se que 9,6% dos homens e 18% das mulheres com mais de 60 anos tenham OA sintomática, 80% dos quais com limitação da mobilidade e 25% com incapacidade para realizar atividades da vida diária[5]. Tratando‑se de um processo degenerativo, é expectável que a prevalência aumente com a idade, prevendo‑se que, com o aumento projetado da esperança média de vida, a ocorrência de “qualquer OA” aumente em 10% nas próximas duas décadas[6,7]. Comparando com outras articulações, o joelho demonstra uma incidência de OA, normalizada para a idade e sexo, superior (240 casos por 100 mil pessoas/ /ano), quando comparado com a articulação da mão e da anca (100 e 88 casos por 100 mil pessoas/ano, respetivamente), aumentando drasticamente após os 50 anos e estabilizando por volta dos 70[8].

Fisiopatologia Fisiopatologia da osteoartrose A lesão da cartilagem articular é considerada como o evento primordial no desenvolvimento da OA, impedindo a cartilagem de cumprir a sua função na distribuição de cargas. As propriedades da cartilagem devem‑se, sobretudo, à organização da matriz extracelular, composta principalmente por colagénio e proteoglicanos, responsáveis pelo volume e forma e pela elasticidade,

3 Princípios Gerais do Tratamento Cirúrgico

3.1

Tratamento das lesões focais da cartilagem: possibilidades e orientações atuais

Eduardo Álvarez, Francisco Forriol, Alberto Restrepo, Javier Vaquero

Cartilagem articular A cartilagem é um tecido elástico, durá‑ vel e resistente, desprovido de nervos e de vasos sanguíneos ou linfáticos, que varia em espessura, de acordo com as diferentes articulações e espécies. Macroscopicamente é branco, brilhante e firme, sendo nutrido pelo líquido sinovial, por um mecanismo de difusão, durante a carga articular. A sua função é reduzir o atrito e trans‑ ferir e distribuir as tensões, pois é um teci‑ do permeável e constantemente lubrificado. O líquido sinovial, um dialisado do plasma secretado pela membrana sinovial, é límpido e de alta viscosidade (7 milhões de Kda). Em condições normais, não contém fatores de coagulação, eritrócitos ou hemoglobina. No entanto, apresenta hialuronato, um glicosa‑ minoglicano estendido e uma glicoproteína lubrificante para reduzir o atrito. Num joelho humano normal, existem entre 1‑5 ml.[1] A cartilagem articular, o líquido sino‑ vial, a membrana sinovial e o osso subcon‑ dral constituem uma unidade funcional à qual deve ser adicionada a libertação de hormonas e fatores de crescimento[2,3], que, juntamente com os meniscos, os ligamentos, 26

a cápsula articular e os músculos, consti‑ tuem o “órgão sinovial”. A cartilagem possui uma baixa densida‑ de celular, apenas 3‑10% do seu volume é ocupado pelos condrócitos, pelo que o volu‑ me da matriz extracelular que deve ser me‑ tabolicamente mantido por cada condrócito é alto. O condrócito é uma célula altamente diferenciada e especializada, com capaci‑ dade de proliferação limitada e vida média longa.[3] O seu tamanho, forma e provável atividade metabólica variam de acordo com as diferentes áreas da cartilagem,[2] sendo capaz de conviver com tensões de oxigé‑ nio muito baixas.[3] Os condrócitos não têm contacto uns com os outros nem estão liga‑ dos ao exterior, por isso são nutridos prin‑ cipalmente pelo líquido sinovial, que deve atravessar uma barreira dupla: a membra‑ na sinovial e a matriz extracelular.[2] Além disso, recebe até 50% da nutrição total dos microvasos do osso subcondral que atingem a cartilagem calcificada, cruzando a placa subcondral.[4] O col2 é o principal componente da fi‑ brila e o col11 determina seu diâmetro.[5] O col10 intervém no suporte estrutural da cartilagem articular, razão pela qual está lo‑ calizado principalmente entre a cartilagem calcificada e não calcificada, estando intima‑ mente relacionado aos condrócitos hipertró‑ ficos ou degenerativos. Por sua vez, o col9 facilita a interação com proteoglicanos.[6,7] Com a idade, há uma perda no tamanho dos agregados nos proteoglicanos (sulfato de queratano e sulfato de condroitina), bem como da sua estabilidade. Essas estrutu‑ ras têm polaridade negativa (aniónica), de

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia

Figura 3.10 • Substituição do prato tibial externo por aloenxerto de banco de ossos e reparação das lesões do côndilo femoral com MACI (Condrograft®). A: Superior: prato ressecado; Inferior: prato con‑ gelado do dador; B: Ressecção tibial; C: Lesões condrais femorais; D: Colocação da matriz de fibrina com condrócitos cultivados; E: Radiografia oito meses após a cirurgia. Ver figura a cores em extratexto.

membrana sobre a qual se depositam as cé‑ lulas que são recobertas por outra membra‑ na, suturadas e seladas; por isso, a técnica foi denominada ACI em “sanduíche” . Mas a técnica evoluiu da primeira ge‑ ração do ACI, proposta pela equipa sueca de Peterson e Brittberg[129‑138] (Figura 3.11), para a segunda geração, em que o revesti‑ mento periosteal foi substituído por uma membrana sintética. Na ACI ou na MACI de terceira geração, as células são deposita‑ das, de forma homogénea, dentro de uma membrana que adere ao osso subcondral, evitando suturas e o uso do periósteo. As técnicas de quarta geração propõem matri‑ 40

zes condroindutivas ou condrocondutivas com células alogénicas e técnicas que me‑ lhoram as condições mecânicas para que o tecido adequado possa se desenvolver.[139] Também se fala em técnicas de quarta ge‑ ração[137] quando membranas baseadas em polímeros ou hidrogéis são utilizadas para obter uma distribuição tridimensional ho‑ mogénea das células (Figura 3.12). Atualmente, a cultura de condrócitos tem vindo a ser progressivamente subs‑ tituída por células derivadas de gordura, ou MSC (células mesenquimais pluripo‑ tenciais), rebatizadas por Caplan,[140] que as descreveu como “células sinalizadoras

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia

Figura 3.14 • A: Lesão condral patelar e troclear; B: Preparação do leito patelar; C: Corte do molde sobre a lesão patelar; D: Corte da matriz de fibrina embebida de condrócitos cultivados (Condrograft®); E: Matriz preparada para implantação; F: Colocação da matriz; G: Selagem com fibrina. Ver figura a cores em extratexto.

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia

carga é uma técnica alternativa para uma osteotomia tibial proximal. É realizado usando o eixo mecânico determinado em radiografias em carga. O plateau tibial é dividido de 0 a 100% (medial para lateral) para determinar a interseção desejada do eixo mecânico através da articulação do joelho. A linha de carga não deve ser corri‑ gida para mais de 75% da largura da tíbia. Noyes [10] usa essa técnica selecionando 62% como o ponto na linha da articulação (Figura 3.18). Na Figura 3.19 está representado o mé‑ todo de Miniaci[30], em que se determina o fulcro da osteotomia, o ângulo a corrigir e a cunha resultante, necessária para atingir essa correção.

Figura 3.18 • Determinação do ângulo (a) de correção do varo na osteotomia tibial proximal.

Técnicas cirúrgicas de osteotomia Antes da execução da osteotomia, mui‑ tos cirurgiões optam pela realização de uma artroscopia para visualização das super‑ fícies articulares do joelho e confirmação da ausência de lesões condrais relevantes,

D E

Figura 3.19 • Planeamento pré‑operatório utilizando o método de Miniaci[30]. A: Radiografia extra‑ longa em que se nota um varo de 10°; B e C: Medição do ângulo mecânico femoral distal lateral (mLDFA) (89°) e do ângulo mecânico medial proximal da tíbia (mMPTA) (84°), mostrando que o defeito se encontra na tíbia; D: Marcação do eixo de carga e de uma linha que une o centro da cabeça femoral ao ponto desejado para a transmissão da carga (Fujisawa), que se estende até ao nível do tornozelo; determinação do ângulo de correção (15°), através de duas linhas que unem o fulcro da osteotomia ao centro do tornozelo e ao ponto distal da linha desenhada previamente; E: Projeção do ângulo calculado na cortical medial tibial, no local da osteotomia de adição, e me‑ dição da abertura desejada (15 mm).

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia

bora pacientes com PUJ medial que também apresentem lesão condral na faceta lateral da patela apresentem resultados semelhantes na função e na sobrevida, parecem ter mais problemas para descer escadas.[26,27] Por esse motivo, não recomendam o implante de PUJ nesse tipo de pacientes, podendo ser opcionais a prótese total do joelho (PTJ) ou a PUJ medial, associada a prótese patelofemo‑ ral. Outros estudos mais recentes[28] mos‑ tram os mesmos resultados após o implante de PUJ medial de prato fixo. Acredita‑se que a dor anterior do joelho esteja pouco relacio‑ nada com a OA patelofemoral, pois a maio‑ ria dos pacientes com OA neste nível são assintomáticos. A dor anterior poderia ser explicada pela mesma OA medial, pelo que vai melhorar com o implante do PUJ medial; também poderia melhorar porque, durante a intervenção, se procede à desnervação patelar e remoção dos osteófitos mediais. Concluindo, a OA patelofemoral da fa‑ ceta medial e a dor anterior no joelho não são contraindicação ao implante de PUJ medial, seja com prato fixo, seja com móvel.

nos modelos, na instrumentação e, certa‑ mente, na tecnologia (robótica, navegação). A PUJ não é um procedimento difícil, mas é diferente. Tem as suas peculiaridades. Uma delas é a hipocorreção. Para que uma PUJ funcione bem, devemos manter o eixo inicial (em menor grau) e, principalmente, não hipercorrigir (Figura 6.4). A seguir, explicamos a técnica preferida dos autores: primeiro, a tíbia e balanço liga‑ mentar dos espaços (gaps) com uma aborda‑ gem minimamente invasiva. Acreditamos que é simples e reproduzível, principalmen‑ te para quem é novo neste procedimento.

Técnica cirúrgica preferida dos autores

As próteses de compartimento único não têm, geralmente, boa reputação entre os cirurgiões ortopédicos. Em parte, devido aos maus resultados iniciais com os primei‑ ros modelos, que desmotivaram as gerações posteriores. Por outro lado, o cirurgião está muito habituado a realizar ATJ, e muitas ve‑ zes não quer sair dessa “zona de conforto” para se aventurar com um procedimento que não é mais difícil, mas diferente. Acre‑ ditamos que, com os modelos atuais de pró‑ teses e instrumentação, qualquer cirurgião de joelho deve ser capaz de realizar uma prótese unicompartimental. Há autores que desaconselham o uso de PUJ se o cirurgião realizar menos de 20 procedimentos desse tipo por ano.[4] Consideramos que este valor seja adaptável, tendo em conta as mudanças 90

Figura 6.4 • Correção parcial da deformidade em varo com prótese unicompartimental interna; é muito importante evitar la hipercorreção.

Prótese unicompartimental medial O paciente é colocado em decúbito dor‑ sal no bordo da mesa operatória. Para faci‑ litar a cirurgia, um suporte com diferentes degraus pode ser utilizado para diferentes graus de flexão do joelho (Figura 6.5). Uma incisão oblíqua é feita desde a tu‑ berosidade anterior da tíbia (TAT) até ao ângulo súpero‑interno da patela. É aprofun‑ dada até à cápsula e realizada artrotomia parapatelar medial. Num nível mais alto,

Artroplastias parciais do joelho

interna do componente femoral. Uma vez feito o corte tibial, o defeito local e a necessi‑ dade de um suplemento de metal devem ser avaliados. Usar uma ATJ com um declive tibial posterior maior (7°) reduz a necessida‑ de de aumentos tibiais.

Futuro das próteses unicompartimentais

Figura 6.13 • Imagem radiológica após conver‑ são de uma PUJ em ATJ com suplemento tibial medial e haste de 30 mm (A) ou associando uma prótese femoropatelar (B).

recomendamos o uso do eixo epicondilar, e não dos côndilos posteriores, pois ao ter um defeito medial vai determinar uma rotação

É claro que todos os esforços devem ser direcionados para melhorar os resultados funcionais e a longevidade dos implantes, melhorando, seguramente, as propriedades dos polietilenos e a cinemática dos novos designs das PUJ. Atualmente, os avanços tec‑ nológicos, por meio da navegação compu‑ torizada e, mais recentemente, da robótica, permitem melhor alinhamento dos compo‑ nentes, melhor cobertura tibial e restauração da curvatura femoral, com a consequente redução do stress ao nível da articulação ti‑ biofemoral.[49] Em qualquer caso, a escolha criteriosa do paciente e uma técnica cirúrgica precisa continuam a ser as chaves para o sucesso da PUJ.

Figura 6.14 • Imagem intraoperatória da preparação femoral na revisão de uma PUJ; observar a ausência de defeito ósseo distal, mas a sua presença no côndilo medial posterior, o que pode influir na rotação do componente femoral da ATJ, se se utilizar a referência condilar posterior. Ver figura a cores em extratexto.

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia Tabela 7.1 • Medições radiográficas para avaliação pré‑operatória da deformidade.[60] Medições

Descrição

Valores normais

Significado clínico

Plano coronal Ângulo HKA

Ângulo que resulta da interseção das linhas do eixo mecânico do fémur e da tíbia

180º

Representa o alinhamento no plano coronal do membro inferior. É expresso em graus de desvio dos 180º. Valores negativos para desvio em varo e positivos para desvio em valgo

MAD

Distância na perpendicular entre uma linha que vai do centro da cabeça femoral ao centro do tornozelo (eixo mecânico) e o centro das espinhas tibiais

0‑8 mm no sentido medial

Qualquer linha lateral ao centro do joelho é considerada deformidade em valgo; qualquer linha medial desviada mais de 8 mm do centro do joelho é considerada deformidade em varo

LDFA

Ângulo lateral formado entre uma linha do centro do colo femoral ao centro do joelho e uma segunda linha que une os côndilos femorais

85º‑90º

Ângulo para além dos valores normais indica deformidade com origem femoral

MPTA

Ângulo medial entre uma linha que vai do centro do joelho ao centro do tornozelo e uma segunda linha que une os pratos tibiais

85º‑90º

Ângulo para além dos valores normais indica deformidade com origem tibial

JLCA

Ângulo entre uma linha traçada através dos côndilos femorais e uma segunda linha através dos pratos tibiais

0º‑2º

Ângulo maior do que o valor normal indica deformidade com origem na articulação, quer por perda da cartilagem quer por instabilidade ligamentar

LLD

Distância medida desde o topo da cabeça femoral até ao centro do tornozelo em cada membro

Qualquer discrepância deve ser anotada e contabilizada na correção da deformidade

PDFA

Ângulo entre a interlinha articular sagital distal femoral e a linha diafisária media do fémur

79º‑83º

Ângulo para além dos valores normais indica deformidade no plano sagital do fémur

PPTA

Ângulo entre a interlinha articular sagital tibial e a linha diafisária media da tíbia

77º‑84º

Ângulo para além dos valores normais indica deformidade no plano sagital da tíbia

Usado para determinar a distância da deformidade à articulação e para planear a osteotomia, se a cirurgia corretiva for considerada

Plano sagital

Medições da deformidade CORA

Local onde os eixos anatómicos do osso proximal e distal à deformidade se encontram

CORA (center of rotation of angulation): centro de rotação da angulação; JLCA (joint line convergence angle): ângulo de conver‑ gência da interlinha articular; LDFA (lateral distal femoral angle): ângulo mecânico lateral do fémur distal; LLD (limb length discrepancy): dismetria dos membros; MAD (mechanical axis deviation): desvio do eixo mecânico; HKA angle (hip‑knee‑ankle angle): ângulo anca‑joelho‑tornozelo; MPTA (medial proximal tibial angle): ângulo mecânico medial da tíbia proximal; NA: não aplicável; PDFA (posterior distal femoral angle): ângulo femoral distal posterior; PPTA (posterior proximal tibial angle): ângulo tibial proximal posterior.

156

Artroplastias totais do joelho Tabela 7.4 • Classificação da mobilidade do joelho após artroplastia, em função da mobilidade Tipo

Perda extensão (°)

Perda flexão (°)

Mobilidade patelar

Normal

>25

Limitação deslizamento inferior

>10

>25

Limitação em todos os planos

>10

>30

Patela ínfera ou IPCS

Adaptado de Paulos LE[53]. IPCS: Infra Patelar Contracture Syndrome.

Avaliação radiográfica

Bloqueio mecânico

Cirurgia

Sem bloqueio mecânico

4 meses ou sem progressão com FT

Cirurgia

Inflamação peripatelar

Sem inflamação

Corticosteroides orais + Mobilização suave

Programa focado na mobilização

Resolução

Rigidez persistente

Cirurgia

Resolução

Rigidez persistente

Cirurgia

Figura 7.48 • Algoritmo de decisão de tratamento da rigidez articular pós‑artroplastia do joelho, com base no estudo radiográfico.

Prevenção Como já referido, a melhor forma de evi‑ tar a limitação causada por esta complicação é preveni‑la. Assim, diversos protocolos pós ‑operatórios foram sugeridos e são aplicados com o objetivo de evitar a rigidez, apesar de apresentarem resultados variáveis. Em todos eles, é dado particular enfoque ao controlo da dor, que é um aspeto essencial e determi‑ nante. A literatura sugere que os protocolos de reabilitação têm efeito principalmente no curto prazo, devendo ser favorecidos exercí‑ cios funcionais, em detrimento de exercícios

de contração isométrica ou de exercícios com o objetivo de ganho exclusivo de mobilidade articular[54]. O efeito da fisioterapia depois dos primeiros três meses de pós‑operatório é diminuto, e praticamente nulo passado um ano [54]. Relativamente ao uso de movimenta‑ ção passiva mecânica (artromotor), não existe evidência que comprove utilidade acrescida no contexto de uma fisioterapia adequada, inclusive em doentes com mobilidade pós ‑operatória reduzida[55,56].

203

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia

rante o teste de estabilidade varo‑valgo[31]. Nestes casos, pode ser realizada uma sutura tipo Krackow para reinserir o ligamento, en‑ tre outras técnicas (Figura 7.53).

Figura 7.51 • Falência protésica condicionando desgaste medial do componente tibial. Ver figura a cores em extratexto.

funcional e de recorrência da deformidade em valgo[6,11] (Figura 7.52). Figura 7.53 • Reinserção ligamentar no epicôndilo medial. Ver figura a cores em extratexto.

Figura 7.52 • Recidiva de deformidade em valgo por laxidão medial.

Estes casos são normalmente mais difí‑ ceis de equilibrar, já que a técnica de liberta‑ ção lateral é mais exigente e coloca em maior risco estruturas nobres adjacentes, como o nervo ciático poplíteo externo[30]. Diversos autores sugeriram abordagens e sequências diferentes de libertação das estruturas late‑ rais[31,32]. Relativamente à lesão ligamentar iatrogénica, esta é normalmente causada aquando da realização do corte tibial ou du‑ 214

No entanto, em roturas completas, é normalmente necessário um reforço com enxerto de isquiotibiais (deixando a inser‑ ção tibial intacta e com fixação proximal do enxerto ao côndilo femoral, através de tú‑ neis ósseos)[6]. Deve ainda ser considerada a subida do nível de constrição da prótese, havendo, contudo, relatos de bons resulta‑ dos com a utilização de reparação primária e imobilização pós ‑operatória (seis sema‑ nas)[33]. Já nos casos de falência ligamentar com instabilidade crónica, os resultados têm sido desanimadores, sendo habitualmente necessário o aumento de constrição da pró‑ tese (Figura 7.54).

Genu recurvatum A instabilidade em hiperextensão, ou genu recurvatum, como é mais comummente referida, é uma forma de instabilidade rela‑ tivamente rara, existindo em 0,5‑1% dos do‑ entes com ATJ[34,35]. Esta complicação afeta normalmente doentes com outra patologia de base, como fraqueza muscular quadrici‑ pital, paralisia, deformidades ósseas, osteo‑ tomias proximais da tíbia prévias ou flexão plantar do tornozelo[34]. O seu tratamento é

Artroplastias totais do joelho

vante subsequente[132]. Assim, recomenda ‑se uma abordagem protocolada com des‑ bridamento cuidado e colheita sistemática de novas amostras para estudo microbio‑ lógico em todos os segundos tempos, bem como instituição de antibioterapia, pelo menos até que os resultados fiquem dispo‑ níveis. Alguns autores recomendam que a antibioterapia se prolongue por algumas se‑ manas após o segundo tempo, independen‑ temente dos achados microbiológicos. Esta recomendação não é, no entanto, consensual, uma vez que os resultados publicados são contraditórios quanto à sua verdadeira eficácia[152,153].

Conclusão

Figura 7.59 • Exemplo de partes moles que aconselham a realização de revisão a dois tempos (antes do primeiro e antes do segundo tempo de revisão) e otimização local antes do segundo tempo. A: Fístulas/úlceras múltiplas não passiveis de serem integradas na abordagem cirúrgica; B: Extenso defeito de partes moles com necessidade de retalho muscular. Ver figura a cores em extratexto.

sugere que aumentar o intervalo temporal para além do necessário para se alcançar es‑ tes pressupostos não oferece qualquer van‑ tagem na erradicação da infeção e está asso‑ ciado a piores resultados funcionais (além de aumentar significativamente a morbilidade para o doente)[129,147,150,151]. Mesmo respeitando os princípios an‑ teriormente enumerados, haverá uma pro‑ porção de doentes em que as amostras in‑ traoperatórias demonstrarão persistência de culturas positivas, o que acarreta um risco significativo de infeção clinicamente rele‑

Tal como foi sendo dado conta ao longo deste capítulo, existem ainda muitas incer‑ tezas em redor deste tema. O que parece ser certo é que a acumulação de experiência em centros especializados, com equipas multi‑ disciplinares e protocolos de atuação bem definidos, oferece resultados consistente‑ mente mais favoráveis. Não obstante, dado a crescente preva‑ lência do número de próteses do joelho in‑ fetadas, é essencial que todos os cirurgiões que realizam próteses do joelho estejam capacitados para reconhecer e orientar cor‑ retamente esta complicação, quanto mais não seja numa fase inicial dos casos menos complexos.

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229

Correção dos defeitos ósseos

descritos por diversos autores (num conjun‑ to de mais de 100 doentes) com tempo de seguimento entre 1‑14 anos[2,63,106,109,128,129], tendo sido os resultados obtidos excelentes, com evidência radiológica de consolidação na maioria dos casos (97‑100%). A taxa de complicações locais é muito reduzida, com poucos autores a relatarem casos de reab‑ sorção ou fratura do enxerto[63]. Refira‑se ainda que, também com bons resultados, outros autores utilizam a mesma técnica, mas com o enxerto resultante do corte tibial proximal (Figura 10.8). A perda de osso femoral ocorre com me‑ nor frequência do que a perda de osso tibial, sendo uma perda geralmente observada na artrose pós‑traumática ou inflamatória asso‑ ciada a osteonecrose, que ocorre com maior frequência no joelho valgo e que está qua‑ se sempre associada a uma perda óssea do lado tibial. Os conceitos do tratamento da perda de osso femoral são semelhantes aos da perda de osso tibial, incluindo a prepara‑ ção de um leito esponjoso adequado para o enxerto, a obtenção de uma coaptação ótima entre o enxerto e o leito, a manutenção da posição do enxerto com dispositivos de fixa‑ ção interna e o reposicionamento da interli‑ nha articular no nível adequado. A exposição adequada dos côndilos femorais distais, com o objetivo de visuali‑ zar as margens anterior e posterior do osso femoral, é fundamental, tal como, para se conseguir uma avaliação precisa dos defei‑ tos, devem ser desbridados todos os tecidos moles na interface entre o osso colapsado e

o osso normal. Frequentemente, a perda de osso femoral é cística, principalmente nas artrites inflamatórias, e, nestes casos, o de‑ feito é facilmente corrigido, enxertando‑se osso colhido da área intercondiliana ou da tíbia, obtido durante a preparação do orifí‑ cio de assentamento do implante tibial[52]. Este osso esponjoso pode ser impactado nes‑ tas áreas císticas para preencher totalmente uma superfície deficiente e continente. No caso de defeitos extensos, em que se tenha registado uma perda total da super‑ fície condilar, será necessário um enxerto mais estrutural, podendo ser utilizado osso da área intercondiliana fixado diretamente com parafusos, progredindo para o interior do osso femoral subjacente ao longo do seu eixo longitudinal. Sublinhe‑se, ao enxertar o fémur distal, a importância de restabelecer a interlinha articular num nível próximo ao nível anatómico prévio. É frequente constatar ‑se a existência de deficiência óssea na revisão das artro‑ plastias totais do joelho. Em alguns casos, a perda óssea pode ser mesmo a causa do in‑ sucesso da artroplastia total do joelho, mas, mais frequentemente, é o resultado do des‑ colamento dos próprios implantes. Embora ainda não se tenha uma compreensão total do ambiente inflamatório produzido pela fragmentação do PMMA, pelos detritos re‑ sultantes do desgaste e por outros fatores, sabe‑se que pode produzir uma deteriora‑ ção e perda progressiva do suporte ósseo do implante. Além disso, a utilização do efei‑ to de alavanca para levantar o componente

Figura 10.8 • Técnica de correção do defeito ósseo com autoenxerto resultante do corte tibial proximal.

289

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia

superfície do polietileno, o que evolui para formar erosões (pits) e delaminação. O limite de carga para os polietilenos de ultra alta densidade foi definido a 10 mega‑ pascais (MPa) de stress de contacto para a indústria e a 5 MPa para os produtos ou dis‑ positivos médicos submetidos a atividades repetidas de carga[64]. Estes limites impõem restrições nas geometrias dos desenhos fe‑ morotibiais e femoropatelares, de forma a manter congruências suficientes que permi‑ tam não ultrapassar os 10 MPa e, assim, pre‑ venir resultados catastróficos (de acelerado desgaste de tipo fadiga, nos casos de baixa congruência, mais marcado do que o ligeiro e lento desgaste abrasivo)[38]. Para testar laboratorialmente o desgaste, utilizam‑se simuladores específicos, sendo os mais fidedignos os que aplicam uma ci‑ nemática apropriada e cargas cíclicas, meio e contenção de partes moles que reproduzam a situação in vivo. O desgaste é medido pela perda de peso do componente em função do número de ciclos de carga a que o componen‑ te de polietileno é submetido no teste. Antes da aprovação de um novo tipo de prótese, para compreender os mecanismos de des‑ gaste e poder prever a sua evolução futura, está recomendada a simulação mecânica das cargas, correspondentes ao andar durante 10 anos[16]. Está postulado que um milhão de ci‑ clos de marcha representa, aproximadamen‑ te, um ano para um adulto de média/eleva‑ da idade, pelo que uma simulação correta de 10 anos de marcha deve ser realizada com 10 milhões de ciclos com cargas de duas a três vezes o peso corporal. Para ter utilidade, um simulador necessita ainda de efetuar rotação axial, translação e oscilação da carga condi‑ lar, para se aproximar das funções normais de torsão, translação e descoaptação (lift‑off) condilar do joelho humano. Um simulador uniaxial do joelho, que continuamente se movimente numa única direção sem rotação e sem translação nem descoaptação, terá ne‑ cessariamente resultados dececionantes e de‑ sajustados dos observados in vivo. Este tipo 310

de simulador uniaxial leva a que as superfí‑ cies acamem uma na outra, o que aumenta a congruência e atrasa o processo de desgaste, fornecendo dados completamente errados sobre esse desgaste, principalmente com de‑ senhos articulares incongruentes.

Pratos fixos versus pratos móveis Resultado funcional A perceção do próprio doente, sobre a função do seu joelho protésico, é o dado clínico mais importante na determinação do sucesso da artroplastia. Na sua perspetiva, a artroplastia bem ‑sucedida é aquela que lhe permite ficar sem dor e com uma função quase normal para o resto da sua vida. Na revisão da informação presente na literatura sobre os questionários de avalia‑ ção funcional, da dor ou da mobilidade, não existe evidência que seja possível distinguir os doentes submetidos a artroplastia com apoio fixo dos com apoio móvel[33]. Para além disso, mesmo pequenas variações nes‑ tes parâmetros (por exemplo, alguns graus de flexão) podem não ter tradução clínica significativa[67]. Esta avaliação pode, no entanto, depen‑ der da idade do doente e de outros fatores. Se este tiver 80 anos de idade e uma vida relativamente inativa, esta forma de sucesso pode ser alcançada com qualquer dos mo‑ delos protésicos disponíveis no mercado, seja de apoio fixo ou móvel. No entanto, para doentes mais jovens, com menos de 70 anos de idade, um nível de atividade au‑ mentado resulta num aumento das cargas e do número de ciclos de flexão do joelho, circunstâncias com os quais se relaciona, de forma direta e proporcional, o desgaste. Este facto pode, eventualmente, ter repercussão nos referidos resultados funcionais.

Sobrevida Uma prótese do joelho adequada deve ser capaz de durar, pelo menos, 10 anos de uso ativo sem ser inutilizada pelo desgaste

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia

mecânico na postura bípede, ficando paralela ao chão durante a marcha.

Figura 13.2 • A: Membro inferior alinhado em varo. À direita, mostra‑se a colocação de uma artroplastia total do joelho pelos métodos de alinhamento mecânico (B), anatómico (C) e cinemático (D). Note‑se que, no alinhamento mecânico, o componente femoral é colocado em rotação externa (seta curva).

Variabilidade do alinhamento do membro inferior nativo e orientação da interlinha articular A orientação da linha articular relativa‑ mente ao solo também tem sido um assunto de debate, com diferentes autores a afirmar resultados diferentes.[7,10,14] Considera‑se que o alinhamento da linha articular pode ir até ao 3º de varo, relativamente ao alinhamento mecânico do membro inferior na postura bí‑ pede com os pés afastados[10,14], mas outros estudos relataram que é paralelo ao solo em indivíduos saudáveis, quer com varo quer com alinhamento neutro dos membros in‑ feriores.[7] Victor et al. fizeram medições em radiografias extralongas ântero‑posteriores em pé, com os dois pés juntos para simular a postura monopodal, tendo sido encontrado o ângulo da linha da articulação tibial paralelo ao solo, como seria de esperar neste tipo de configuração no raio‑X. Outro estudo relatou diferenças significativas entre os géneros em indivíduos saudáveis, sendo a obliquidade da linha articular do joelho mais em varo nos homens[15] O mesmo estudo mostrou uma medição média de 0,4° de obliquidade da linha articular do joelho em varo numa po‑ 322

pulação normal.[15] Os autores deste estudo usaram uma radiografia extralonga ântero ‑posterior com 30 cm de distância dos malé‑ olos laterais, pelo que esses achados podem ser considerados contraditórios em relação aos métodos semelhantes do estudo, mas com resultados diferentes, em comparação com a literatura. Matsumoto et al. afirmaram que o ângulo entre o plateau tibial e a diáfise tibial era estável em aproximadamente 4° de varo em indivíduos japoneses normais, sem associação com a idade.[9] No entanto, dife‑ renças inter‑raciais devem ser consideradas, pois há diferenças significativas relatadas.[16] O efeito do varo constitucional ou artró‑ sico no alinhamento da interlinha articular também foi objeto de algumas pesquisas. Victor et al. observaram que o varo consti‑ tucional não afetou a orientação da linha ar‑ ticular, enquanto a artrose medial avançada causou uma divergência.[6] Cooke et al., no entanto, não relataram qualquer relação sig‑ nificativa entre indivíduos normais jovens e idosos ou entre pacientes normais e com artrose.[10] Harvey et al. não relataram dife‑ rença e observaram alinhamento em varo de cerca de 1,5° em indivíduos normais cauca‑ sianos e chineses.[16] Deve notar‑se, neste ponto, que um grande problema destas medições é o facto de poucos estudos avaliarem a falta de para‑ lelismo das linhas articulares tibial e femo‑ ral[17] e as suas diferenças entre indivíduos saudáveis e com artrose. Parece haver, po‑ tencialmente, diferenças entre os pacientes, uma vez que estudos que reclamam apre‑ sentar um novo sistema de fenotipagem detetaram linhas articulares não paralelas, apesar de não ter sido feita qualquer inter‑ pretação dessa diferença.[18] Voltando ao alinhamento dos membros inferiores, uma grande variabilidade tam‑ bém foi detetada para este parâmetro. Belle‑ mans et al. demonstraram que uma propor‑ ção significativa da população saudável tem um alinhamento em varo de mais de 3°.[4] Hirschmann et al. também reconheceram as variabilidades relatadas anteriormente e

Alinhamento rotacional do componente femoral: que referências ou objetivos?

e o STEA é 3,6° ± 1,8° da rotação externa em homens e 3,7° ± 2,6° de rotação externa em mulheres.[25] Além disso, seu valor é 3,3° ± 1,9° de rotação externa em joelhos em varo, 3,3° ± 2,3° de rotação externa em joelhos normalmente alinhados e 5,4° ± 2,3° de rota‑ ção externa em joelhos em valgo. Importan‑ te ainda realçar que o STEA é perpendicular ao APA.

estritamente correlacionada com a exten‑ são dessa rotação externa da linha condilar posterior, mas também à anteriorização ou posteriorização do corte femoral anterior.[28] Além disso, o sinal do piano de cauda não pode ser usado diretamente para identificar a rotação femoral adequada, visto que o ali‑ nhamento rotacional só pode ser estimado e verificado a posteriori, após a execução do corte femoral anterior.

Rotação baseada no equilíbrio ligamentar

Figura 14.3 • O eixo transepicondilar cirúrgico apresenta diversas vantagens biomecânicas, por ser paralelo ao eixo de flexão‑extensão do joelho e perpendicular ao eixo mecânico femoral. Ver figura a cores em extratexto.

Superfície femoral anterior e sinal de piano de cauda (Steinway) Talbot et al. descreveram a superfície femoral anterior (AFS) como uma possí‑ vel marca para a rotação do componente femoral.[26] A AFS deve ser completamen‑ te limpa para ser usada diretamente como uma plataforma para determinar a rotação do componente femoral. A AFS apresenta forte correlação com a APA (linha de Whi‑ teside).[26] Moyad et al. descreveram o sinal do piano de cauda como um sinal indireto de rotação correta do corte femoral.[27] A ro‑ tação externa do componente femoral, em relação à linha condilar posterior (paralela ao eixo transepicondilar), cria um padrão morfológico na superfície anterior resseca‑ da do fémur que é semelhante a um piano Steinway. A forma do fémur ressecado está

Na técnica de balanceamento do gap de flexão, o espaço de flexão é balanceado por espaçadores laminares ou por um disposi‑ tivo tensor após a libertação ligamentar em extensão.[29] Com o joelho em 90° de flexão, o bloco de corte femoral é automaticamente rodado pelos ligamentos, de forma a tornar ‑se paralelo ao corte proximal da tíbia a 90°. Assim, é criado um espaço de flexão retan‑ gular. Este método termina com um corte femoral posterior paralelo ao STEA. No en‑ tanto, requer um corte tibial proximal de 90° perfeito, um gap de extensão perfeitamente equilibrado e é preciso um corte femoral distal de 90° para atingir a rotação femoral adequada. Vários estudos têm mostrado que conseguir uma rotação femoral correta, usando o tecido mole como referência úni‑ ca, pode ser um desafio,[30‑32] e os pontos de referência anatómicos devem sempre ser usados como uma dupla verificação. Uma vantagem segura de haver vários métodos para estabelecer a rotação femoral é a pos‑ sibilidade de mais de um desses pontos poder ser usado para confirmar o resultado final. Por outro lado, Fehring et al. relata‑ ram erros rotacionais de pelo menos 3° em 45% dos pacientes, quando a rotação foi determinada com referências ósseas fixas.[33] Os autores concluíram que as referências ósseas têm uma fraca reprodutibilidade em comparação com técnicas balanceadas. É possível introduzir sensores para melhorar a precisão do equilíbrio ligamentar e conse‑ quente posicionamento dos componentes. 335

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia Tabela 17.3 • Forças aplicadas respeitantes aos músculos bicípite femoral, semimembranoso, isquiotibiais: sartório, gracilis e semitendinoso e quadricípite femoral, via tendão patelar, e cargas derivadas do contacto tibiofemoral. Forças musculares

Fase da marcha (%)

Cargas tibiofemoral

BF (N)

SM (N)

IT (N)

PT (N)

Força (N)

Momento (N.mm)

x y z

‑32,72 456,62 0

0 0 0

‑77,49 272,03 169,98

‑87,75 ‑208,88 125,22

‑4180 ‑1520 ‑1860

x y z

‑204,5 978,87 0

41 333,96 ‑96,39

‑42,18 338,65 ‑114,63

‑75,14 263,79 164,83

‑103,9 ‑269,27 199,61

‑5310 ‑2290 ‑60

x y z

‑112,47 538,38 0

11,72 95,42 ‑27,54

‑23,43 188,14 ‑63,68

‑366,32 1285,96 803,56

‑153,63 ‑1528,74 53,49

‑10 600 ‑20 1720

x y z

‑71,57 342,60 0

0 0 0

‑37,57 131,89 82,42

‑7 ‑1956,25 ‑89,92

‑9180 4170 19 040

x y z

‑122,7 587,32 0

0 0 0

‑12,89 103,48 ‑35,02

0 0 0

‑8,16 ‑2259,77 ‑55,88

‑6800 ‑5780 26 920

100

x y z

0 0 0

33,98 276,71 ‑79,87

‑35,15 282,21 ‑95,52

‑68,1 239,06 149,38

‑183,17 ‑873,34 168,22

‑5080 1670 ‑10 510

BF: bicípite femoral; SM: semimembranoso; IT: isquiotibiais, PT: tendão patelar.

Interações entre os componentes do modelo Relativamente às interações entre as in‑ terfaces das diferentes estruturas considera‑ das no modelo de elementos finitos, as inte‑ rações entre osso‑cartilagem, osso‑cimento e prato tibial ‑polietileno consideraram ‑se como “ligado” (utilizou‑se a opção tied do Abaqus®). Relativamente às restantes inte‑ rações, considerou‑se contacto com atrito. Foram considerados coeficientes de atrito de 0,25[17] e 0,3[18-20] para o contacto entre o implante e o cimento e para o contacto entre o implante e o osso, respetivamente.

Análise de tensões Para avaliar quantitativamente a influ‑ ência da lateralização da haste na distribui‑ ção das tensões no osso, registaram‑se as 374

tensões equivalentes de Von Mises em di‑ ferentes caminhos delineados por 17 pontos definidos nas zonas medial, lateral, anterior e posterior do osso cortical. Para avaliar o efeito de stress shielding, as tensões obtidas nas tíbias implantadas foram comparadas com as tensões registadas nas tíbias intactas. Nas Figuras 17.5 e 17.6 apresentam‑se as tensões de Von Mises obtidas, respeti‑ vamente, ao longo das linhas posicionadas no lado lateral e no lado medial da tíbia. A Figura 17.5 refere‑se ao carregamento de flexão do joelho e a Figura 17.6 ao caso de marcha. Os resultados indicam uma tendên‑ cia crescente da tensão no osso cortical, da região proximal para a região distal, com registo de um pico de tensão na zona adja‑ cente à ponta da haste. Comparando com a haste standard, os resultados mostram

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia

Fase 3 – Reabilitação pós‑operatória imediata – ambulatório (2‑3 semanas PO) OBJETIVOS: � � � � �

Cicatrização adequada do local de incisão Treino de transferências e deambulação com auxiliar de marcha Aquisição de amplitude de movimento para 100° de flexão e 0° de extensão Deambulação com auxiliar de marcha Controlo de dor

Funcionalidade

� Treino de transferências � Treino de mobilidade no leito � Assistência e treino em AVD (higiene

cações apropriadas

pessoal, vestir/despir) com as modifi‑

� Treino

Marcha

Mobilização articular

Alongamentos estáticos

Fortalecimento muscular

de marcha com dispositivo auxiliar (andarilho) acompanhado por terceira pessoa, em superfícies planas, por distância mínima de 50 m � Carga conforme tolerada � Correção de padrões não funcionais � Treino de equilíbrio do tronco e equilíbrio vertical Coxa: � Flexão e extensão passiva e ativa‑assistida Joelho: � Passiva e ativa‑assistida de 0‑100° � Patela: para descolamento de aderências cicatriciais Tibiotársica Muscular: � Hamstrings � Tricípite sural: com banda elástica Glúteos: � Programa glúteos (ver Fase 2) Coxa: � Straight leg raise – Flexão e abdução � Abdução: – Descrição: doente sentado ou decúbito dorsal com flexão de joelhos e banda rígida a envolver; realiza contração e movimento contra a banda, mantendo contração entre 6‑10 segundos – Séries: 1‑3 – Repetições: 8‑12 – Variações: movimento contra parede, em ortostatismo � Adução: – Descrição: doente em decúbito dorsal, com toalha/bola entre os joelhos; realiza movimento de adução contra toalha/bola, mantendo contração durante 6‑10 segundos – Séries: 1‑3 – Repetições: 8‑12 – Variações: decúbito dorsal, com flexão joelhos, sentado � Rotação lateral: – Descrição: doente em decúbito dorsal, com banda rígida em volta dos joelhos, que, por sua vez, se encontram em flexão; doente contrai para fora, com as coxas – Séries: 1‑3 – Repetições: 8‑12 – Variações: decúbito ventral e bola (continua)

420

Instrumentação específica (personalizada) Tabela 22.18 • Resultados da avaliação da PM6’ aos 90 dias.

PM6’ 90D

Tipo instrumentação

Mínimo

Máximo

Média

Desvio-padrão

80,0

420,0

276,468

76,1613

PSI

170

120,0

560,0

304,700

88,2247

Valor p

0,026

Tabela 22.19 • Resultados do ganho da PM6’ aos 90 dias.

Ganho PM6’ Pré-90D

Tipo instrumentação

Mínimo

Máximo

Média

Desvio-padrão

-127,0

287,0

45,197

82,9779

PSI

167

-174,0

371,0

58,617

100,3851

Mobilidade A mobilidade articular influencia de forma determinante a satisfação do doente. Apresenta‑se como um critério controverso de analisar, pois é condicionado não só pela mobilidade pré‑operatória e pelo balanço li‑ gamentar realizado cirurgicamente, mas tam‑ bém pela colaboração na fase de reabilitação. Apresenta ainda um viés importante, subja‑ cente à subjetividade da sua medição. Ainda assim, constitui um dos parâmetros básicos e essenciais na avaliação do procedimento. Anwar et al. (2016)[33] obtiveram uma mobilidade de 105,8° (ganho de 3,46°) com ATJ por PSI. No follow‑up a dois anos de An‑ derl et al. (2016)[27], ambos os procedimentos apresentaram uma melhoria em 7°, com um resultado final de flexão de 116,6° e 116,9° (IC e PSI, respetivamente). Igualmente, Rei‑ mann et al. (2019)[34], após seguimento tam‑

Valor p

0,351

bém superior a dois anos, verificaram igual resultado de mobilidade, com 105° de flexão para ambos os procedimentos.

Mobilidade, os nossos resultados Avaliámos a flexão aos 90 dias e o ga‑ nho relativamente à flexão pré‑operatória. Os dois grupos não revelaram diferenças es‑ tatisticamente relevantes no pré‑operatório (103,5 por IC e 101,9 por PSI). Para a flexão aos 90 dias, o resultado foi de 105,1° e 103,5°, com vantagem para a IC. Quanto ao ganho, os resultados foram de 1,6° e 2,6°, com van‑ tagem para a PSI (Tabelas 22.20 e 22.21).

Satisfação A ATJ constituiu o procedimento stan dard para o tratamento final da artropatia degenerativa do joelho. Ainda assim, 20% dos doentes referem não ficar completa‑

Tabela 22.20 • Resultados da flexão pré-operatória e aos 90 dias.

Flexão Pré-op

Flexão 90D

Tipo instrumentação

Mínimo

Máximo

Média

Desvio-padrão

10,0

136,0

103,479

22,8797

PSI

192

33,0

140,0

101,849

20,5585

75,0

134,0

105,081

12,3106

PSI

170

70,0

153,0

103,518

13,0453

Valor p

0,550

0,413

459

Anticorpos

Reconhecimento imune

Histamina, triptase, leucotrienos, protaglandinas, TNF-a

Rinite, broncospasmo, urticária, anafilaxia, choque anafilático

Penicilinas e outros antibióticos, AINE, anticorpos monoclonais quiméricos, IVIG

Mediadores

Clínica

Fármacos mais frequentes

Cefalosporinas, penicilinas, levodopa, metildopa, quiridina, AINE

Anemia hemolítica, trombocitopenia, nefrite intersticial

Complemento, perforina, granzimas, Fas-FasL, fagocitose

Citotoxicidade através de FcR: ADCC, NK, complemento, neutrófilos, macrófagos

Anticorpos monoclonais cefaclor, cefalexina, amixicilina, cotrimoxazol AINE e diuréticos

Vasculite, glumerulo-nefrite, artrite, rash cutâneo, doença do soro

Complemento, coagulação (microtrombose), desgranulação de mastócitos

Deposição de imunocomplexos com ativação de fagócitos, neutrófilos e mastócitos

Haptenização

Solúvel

IgG e IgM

Tardia

Por imunocomplexos

III

IVb

IVc

Vários

Dermatite de contacto (com IVc)

IFN-g, TNF-a, IL-18

Th1 Ativação de monócitos e macrófagos

Haptenização p-i

Superfície celular/matriz extracelular

TCR

EMP: penicilinas, cefalosporinas, alopurinol. DRESS: alopurinol, carbamazepina, fenitoína, sulfonamidas, abacavir

Exantema maculopapular eosinofílicoDRESS/DiHS

IL-5 IL-4 IL-13

Th2 Inflamação eosinofílica

Haptenização p-i

Superfície celular/matriz extracelular

Cotrimoxacole, alopurinol, abacavir, beta-lactâmicos, paracetamol, mevirapina anticonvulsivantes

Exantema maculo-papular, dermatite de contacto, SJS, NET, DILI, nefrite intersticial ou pneumonite por fármacos

Perforina, granzimas, FasL, granulosina

Citólise de queratinócitos, hépatocitos, etc. por linfócitos T CD4+ e CD8+ citotóxicos

Haptenização p-i

Superfície celular/matriz extracelular

Tardia (embora possa ocorrer em horas se mecanismos p-i)

Tardia ou retardada/celular

IVa

Amoxicilina, bloqueadores canais de Ca2+, antimaláricos

Pustulose exantemática generalizada aguda

CXCL8, GMCSF, IL17

Ativação e recrutamento de neutrófilos

Haptenização p-i

Solúvel

IVd

AINE: anti-inflamatórios não esteroides; IVIG: imunoglobulina humana endovenosa; ADCC: citotoxicidade celular dependente de anticorpos; EMP: exantema maculopapular; SJS: síndrome de Stevens-Johnson; NET: necrólise epidérmica tóxica; DILI: drug induced liver injury. Adaptado de Regateiro et al.[36].

Desgranulação de mastócitos e basófilos

Haptenização

Mecanismo efetor

Superfície celular/matriz extracelular

IgG (e IgM)

Tardia

Citotóxica

Solúvel

IgE

Imediata 15 m – 1 h

Tempo de reação

Antigénio

Imediata ou alérgica

Designação

Tipos de HS

Tabela 26.1 • Tipos de hipersensibilidade segundo a classificação de Gell e Coombs adaptada e suas principais características.

Alergia e hipersensibilidade aos materiais de implante, onde estamos?

499

Conceito de fenótipo funcional do joelho

tangente aos côndilos femorais distais. Os fenótipos tibiais foram formados pelo TMA. Este é definido como o ângulo medial entre o eixo mecânico tibial e o prato tibial (tan‑ gente à superfície articular proximal da tí‑ bia)[11] (Figura 29.2). Tal como acontece com os ângulos HKA nos fenótipos do membro,

Figura 29.1[10] • Demonstrando a medida do ângulo HKA – o ângulo entre os eixos mecânicos femoral e tibial, que são formados pelas linhas que conectam os centros da cabeça femoral, a articulação do joelho e o astrágalo (Imagem reutilizada com permissão da Springer Nature).

usado atualmente (valgo, varo, neutro) sim‑ plifica excessivamente o alinhamento coro‑ nal do joelho e daí a introdução dos fenóti‑ pos femoral e tibial.[10] A Tabela 29.1 demonstra esses cinco fe‑ nótipos.

Fenótipos femoral e tibial Os fenótipos femorais foram formados pelo FMA. O FMA é definido como o ângulo medial entre o eixo mecânico femoral e uma

Figura 29.2[5] • Demonstrando a medição do FMA e do TMA. O FMA é definido como o ângulo medial entre o eixo mecânico femoral e uma tangente aos côndilos femorais distais. O TMA é o ângulo medial entre o eixo mecânico tibial e o prato tibial (tangente à superfície articular tibial proximal) (Imagem reutilizada com permissão da Springer Nature).

Alinhamento coronal VARHKA Fenótipo do membro (HKA)

NEUHKA VALHKA

Valor médio

VARHKA6°

172,5°<HKA<175,5°

174°

VARHKA3°

175,5°<HKA<178,5°

177°

NEUHKA0°

178,5°<HKA<181,5°

180°

VALHKA3°

181,5°<HKA<184,5°

183°

VALHKA6°

184,5°<HKA<187,5°

186°

Adaptado da tabela existente com permissão da Springer Nature.[10]

553

566 Nucleótido de referência G TC C G A TATC C G G C G T C G T G

dbSNPs

rs201141885

rs375112826

rs116840776

rs192887586

‑

rs11570885

rs116005007

rs144830948

rs149031792

‑

rs375885162

rs199811198

rs142198758

rs34995260

rs143873199

rs142064825

Gene

ADAMTSL2

CAV3

CCL16

CDKL4

CDKL1

COL7A1

COL6A2

CSF1

CSF3R

CTSB

CX3CR1

HSD17B6

LAMC1

LRP6

MMP13

G/A

T/C

G/A

C/T

T/C

G/A

C/A

G/T

G/A

C/A

TATC/T

A/T

A/A

C/G

T/T

G/A

Genótipo

118

145

221

231

157

120

141

144

170

167

Cobertura

G=67, A=51

T=77, C=68

G=28, A=31

C=103, T=118

T=40, C=37

G=104, A=127

C=9, A=12

G=120, T=37

G=29, A=26

C=45, A=48

TATC=73, T=47

A=97, T=44

G=0, A=144

C=76, G=94

TC=12, T=36

G=101, A=66

Cobertura do alelo

G=31/36, A=20/31

T=52/25, C=40/28

G=20/8, A=12/19

C=55/48, T=65/53

T=19/21, C=13/24

G=54/50, A=66/61

C=5/4, A=2/10

G=52/68, T=36/1

G=12/17, A=16/10

C=32/13 A=30/18

TATC=29/44, T=18/29

A=47/50, T=1/43

G=0/0, A=76/68

C=38/38, G=43/51

TC=2/10, T=9/27

G=49/52, A=39/27

Ref+/Ref‑Var+/Var‑

(continua)

D/P/./D/M/T/T/N

T/P/U/D/L/D/D/D

T/B/D/D/N/T/T/ N

T/B/N/N/N/T/T/N

D/B/N/N/N/T/T/N

T/D/N/N/L/D/T/N

D/P/N/N/L/T/T/N

T/B/N/N/N/T/T/N

T/B/N/D/N/D/T/N

D/P/N/D/M/T/T/D

‑

T/P/N/N/L/T/T/N

T/./N/D/./././‑

T/P/D/A/M/D/D/D

‑

T/B/U/N/N/T/T/N

Pontuação preditiva

Tabela 30.3 • Dados genotípicos de variantes genéticas raras detetadas por análise WES de precisão, não direccionada, em paciente com OA associada ao envelhecimento.

Joelho degenerativo: da artrose à artroplastia

Robótica e cirurgia: para onde vamos?

O uso de pinos para referências óticas pode levar a fraturas periprotéticas, a infe ções superficiais e profundas e a lesões neu rovasculares no local de colocação.[32] O aumento do tempo cirúrgico foi cor relacionado com o aumento do risco de infeção, e a duração da intervenção de 127 minutos foi descrita como crítica para a substituição do joelho.[59] As primeiras ar troplastias robóticas resultaram em taxas de infeção mais altas do que os procedimentos convencionais.[60] No entanto, atualmente, as taxas de infeção superficial e profunda, assim como as taxas de revisão de causas sépticas, em cirurgia robótica não diferem das taxas da cirurgia convencional.[26,38,39,61] Park et al.[37] relataram complicações de curto prazo durante a curva de aprendiza gem, incluindo infeção superficial, rotura do tendão patelar, luxação patelar, fratura supracondiliana, fratura da patela e lesão do nervo fibular comum. Até 3,2% dos pa cientes necessitaram de cirurgia de revisão precoce devido a erros técnicos, o que ocor reu em até 10% dos pacientes da série estu dada. No grupo assistido por robô, 6,5% dos pacientes desenvolveram trombose venosa pós‑operatória. Ren et al.[49] não encontraram, na sua meta‑análise de sete estudos, com 517 joelhos, diferenças significativas em complicações, sangramento ou tempo cirúrgico com cirur gia convencional. Da mesma forma, outros autores não encontraram maior incidência de complicações com o uso de robôs,[1,25,38,54,62] e mesmo Zhang et al.[63], numa meta‑análise de 11 estudos anteriores, realizados entre 2005 e 2018, em 498 próteses robóticas unicomparti mentais e 589 convencionais, concluíram que o uso de robôs diminuiu significativamente o seu aparecimento.

Sobrevivência e revisão após cirurgia robótica

Poucos estudos falam da influência da cirurgia robótica na sobrevida e na taxa de revisão da artroplastia de joelho.

Batailler et al.,[64] usando o Navio®, re lataram menor taxa de revisão numa coorte de 80 joelhos unicompartimentais assisti dos por robô, em comparação com 80 con vencionais. Além disso, concluíram que os motivos foram diferentes nos dois grupos, aparecendo o mau posicionamento ou o de salinhamento de componentes em 86% dos convencionais, mas em nenhum dos robóti cos. O seguimento médio, no entanto, não foi superior a 24 meses. Gilmour et al.[46] encontraram 100% de sobrevivência em artroplastias de plataforma fixa unicompartimental implantadas roboticamente, em comparação com 96,3% nou tro grupo com plataforma móvel implanta da manualmente, mas também com um cur to seguimento de dois anos. Com o mesmo tempo de acompanhamento, Cool et al.[65] encontraram uma taxa de revisão signifi cativamente maior em unicompartimentais manuais do que em robóticas (5,28% vs. 0,81%); St. Mart et al.,[66] num estudo rea lizado na Australian Orthopaedic Associa tion – National Joint Arthroplasty Registry, entre 2015 e 2018, encontraram menor taxa de substituição por descolamento asséptico com o sistema RIO® do que com próteses unicompartimentais convencionais, exceto para a ZUK, da Zimmer®, embora a taxa de revisão por infeção tenha sido maior.

Robótica vs. navegação Poucos estudos compararam os resulta dos da cirurgia robótica com os da cirurgia assistida por computador. Clark et al.[67] ava liaram retrospetivamente 52 pacientes opera dos com o sistema robótico Praxim (OMNIli fe Science, East Taunton, MA, EUA) e 29 que realizaram navegação com o eNact Precision Knee Navigation System (Stryker Kalama zoo, MI, EUA), concluindo que a robótica proporcionou maior velocidade, alinhamen to 0,5° mais próximo do eixo mecânico neu tro e menor tempo de internamento. Koulalis et al.[7], utilizando o mesmo sis tema Praxim nas versões navegada e robóti 605

8 cm

16,7 x 24 cm

31,4 mm

DA ARTROSE À ARTROPLASTIA

www.lidel.pt

ISBN 978-989-752-579-7

9 789897 525797

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JOÃO GAMELAS

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JOELHO DEGENERATIVO DA ARTROSE À ARTROPLASTIA Coordenação

JOÃO GAMELAS