Carcinoma Gástrico by Grupo Lidel

15,5 x 23,5 cm

O carcinoma gástrico continua a afetar inúmeros doentes em todo o mundo, sendo causa de uma taxa de mortalidade elevada, apesar dos avanços tecnológicos de diagnóstico e de tratamento, das incontáveis publicações científicas, reuniões, congressos e das normas de orientação publicadas. Ainda assim, muitos doentes continuam a ser diagnosticados em fases de tal forma avançadas, que a sobrevivência é muito baixa e com má qualidade de vida. Além disso, persistem controvérsias e falta de consenso em vários aspetos relacionados com o tratamento da doença.

CMY

Este livro é composto por 11 capítulos e diversos subcapítulos, redigidos por especialistas de várias áreas da Medicina, o que evidencia a necessidade de avaliar e tratar cada doente em contexto multidisciplinar. São abordados, de forma sequencial, conceitos essenciais sobre: anatomia cirúrgica, epidemiologia, etiopatogenia, modos de disseminação tumoral, condições e lesões pré-cancerosas, anatomia patológica, fatores de prognóstico, alterações moleculares, como fazer o diagnóstico e o estadiamento, as diversas opções de tratamento e as complicações eventuais da gastrectomia. A obra Carcinoma Gástrico faz, assim, uma revisão objetiva do tema, apresentando o estado atual dos conhecimentos e indo ao encontro do interesse dos profissionais de saúde de diferentes áreas e estudantes.

Especialista em Cirurgia Geral com o grau de Consultor do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE, onde é Coordenador da Unidade de Cirurgia Esofagogástrica e do Centro de Referência de Oncologia de Adultos – Cancro do Esófago; Professor Associado com Agregação da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

ISBN 978-989-752-582-7

9 789897 525827

ANTÓNIO BERNARDES

António Bernardes

www.lidel.pt

Os autores acreditam que este livro pode contribuir para enriquecer os conhecimentos acerca desta patologia e, acima de tudo, melhorar o diagnóstico e o tratamento de uma doença que tem impacto tão negativo na sobrevivência e na qualidade de vida dos doentes.

CARCINOMA GÁSTRICO

16,5 mm

15,5 x 23,5 cm

CARCINOMA GÁSTRICO Coordenação:

ANTÓNIO BERNARDES

CARCINOMA GÁSTRICO

Coordenação:

António Bernardes

Lidel – edições técnicas, lda. www.lidel.pt

Edição e Distribuição Lidel – Edições Técnicas, Lda. Rua D. Estefânia, 183, r/c Dto – 1049-057 Lisboa Tel.: +351 213 511 448 lidel@lidel.pt Projetos de edição: editoriais@lidel.pt www.lidel.pt Livraria Av. Praia da Vitória, 14 A – 1000-247 Lisboa Tel.: +351 213 511 448 livraria@lidel.pt Copyright © 2021, Lidel – Edições Técnicas, Lda. ISBN edição impressa: 978-989-752-582-7 1.ª edição impressa: janeiro de 2021 Paginação: Carlos Mendes Impressão e acabamento: Tipografia Lousanense, Lda. – Lousã Dep. Legal: n.º 478595/21 Capa: José Manuel Reis Imagem da capa: A partir de © David A. Litman, © Crystal Light, © Jojo Todos os nossos livros passam por um rigoroso controlo de qualidade, no entanto aconselhamos a consulta periódica do nosso site (www.lidel.pt) para fazer o download de eventuais correções. Não nos responsabilizamos por desatualizações das hiperligações presentes nesta obra, que foram verificadas à data de publicação da mesma. Os nomes comerciais referenciados neste livro têm patente registada. Reservados todos os direitos. Esta publicação não pode ser reproduzida, nem transmitida, no todo ou em parte, por qualquer processo eletrónico, mecânico, fotocópia, digitalização, gravação, sistema de armazenamento e disponibilização de informação, sítio Web, blogue ou outros, sem prévia autorização escrita da Editora, exceto o permitido pelo CDADC, em termos de cópia privada pela AGECOP – Associação para a Gestão através do pagamento das respetivas taxas.

Índice Autores............................................................................................................................................... VII Prefácio.............................................................................................................................................. X José Guilherme Tralhão Introdução........................................................................................................................................ XI António Bernardes Siglas, Abreviaturas e Acrónimos............................................................................................ XII 1. Estômago: Anatomia Cirúrgica................................................................................... 1 António Bernardes 2. Epidemiologia, Etiopatogenia e Modos de Disseminação Tumoral............. 15 Pedro Narra de Figueiredo 3. Condições e Lesões Pré-cancerosas......................................................................... 19 Jorge Maciel 4. Anatomia Patológica, Classificação, Biomarcadores e Fatores de Prognóstico........................................................................................................................ 29 Vítor Sousa, Rui Gonçalinho Almeida 5. Alterações Moleculares com Interesse para a Clínica........................................ 41 Lúcio Lara Santos

6. Diagnóstico e Estadiamento do Carcinoma Gástrico

6.1 Endoscopia digestiva alta.................................................................................... 55 Carlos Gregório

6.2 Ecoendoscopia......................................................................................................... 57 Nuno Almeida

6.3 Tomografia computorizada e ressonância magnética............................. 65 Luís Curvo Semedo

6.4 Tomografia por emissão de positrões............................................................ 75 Rui A. Ferreira

6.5 Laparoscopia de estadiamento......................................................................... 82 Mónica Martins

7. Cancro Gástrico Precoce

7.1 Definição e indicações terapêuticas................................................................ 91 Pedro Amaro, Elisa Gravito-Soares

VI Carcinoma Gástrico

7.2 Tratamento

7.2.1 Ressecção endoscópica: modalidades e técnicas.......................... 103 Elisa Gravito-Soares, Pedro Amaro

7.2.2 Gastrectomia: quando e em que extensão?.................................... 115 José Barbosa

8. Cancro Gástrico Invasivo

8.1 Definição, indicações e opções terapêuticas............................................... 123 António Bernardes

8.2 Tratamento médico: modalidades e indicações para quimioterapia e radioterapia

8.2.1 Quimioterapia.............................................................................................. 126 Anabela G. Barros

8.2.2 Radioterapia................................................................................................. 130 Inês Nobre-Góis

8.3 Tratamento cirúrgico

8.3.1 Gastrectomia subtotal.............................................................................. 137 André Lázaro

8.3.2 Gastrectomia total..................................................................................... 146 João Rebelo Almeida

9. Cancro Gástrico Metastizado

9.1 Tratamento médico: modalidades e indicações para quimioterapia e radioterapia

9.1.1 Quimioterapia.............................................................................................. 161 Anabela G. Barros

9.1.2 Radioterapia................................................................................................. 167 Inês Nobre-Góis

9.2 Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica................................................ 174 Manuel Fernandes

9.3 Tratamento cirúrgico paliativo........................................................................... 186 José Carlos Campos

10. Cancro Gástrico no Idoso: Tratamento.................................................................... 191 Carlos Luz Correia 11. Complicações da Gastrectomia por Cancro.......................................................... 203 Filipe de Castro e Borges, Paulo Matos da Costa Índice Remissivo............................................................................................................................. 213

Autores Coordenador/Autor António Bernardes Especialista em Cirurgia Geral com o grau de Consultor do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE, onde é Coordenador da Unidade de Cirurgia Esofagogástrica e do Centro de Referência de Oncologia de Adultos – Cancro do Esófago; Professor Associado com Agregação da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Autores Anabela G. Barros Assistente Hospitalar Graduada de Oncologia Médica e Medicina Interna do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE, onde é Diretora do Serviço de Oncologia.

André Lázaro Assistente Hospitalar de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Carlos Gregório Assistente Hospitalar Graduado de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Carlos Luz Correia Assistente Hospitalar Graduado de Cirurgia Geral do Hospital Garcia de Orta, EPE, onde é Coordenador do Programa de Formação Específica do Serviço de Cirurgia Geral e da equipa de Patologia Esofagogástrica e Chefe de Equipa de Urgência; Cirurgião do Grupo Lusíadas Lisboa.

Elisa Gravito-Soares Assistente Hospitalar de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Filipe de Castro e Borges Interno de Formação Específica em Cirurgia Geral do Hospital Garcia de Orta, EPE; Assistente Livre de Cirurgia I da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

VIII Carcinoma Gástrico

Inês Nobre-Góis Médica Especialista em Radioncologia do Serviço de Radioterapia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidada da Unidade Curricular de Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

João Rebelo Almeida Especialista em Cirurgia Geral com grau de Consultor do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Jorge Maciel Assistente Graduado Sénior de Cirurgia Geral; Professor Catedrático da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa.

José Barbosa Coordenador da Unidade de Cirurgia Esofagogástrica do Serviço de Cirurgia Geral e Coordenador do Centro de Referência de Oncologia de Adultos do Cancro do Esófago do Centro Hospitalar Universitário de São João, EPE; Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Coordenador do Capítulo de Cirurgia Esofagogástrica da Sociedade Portuguesa de Cirurgia.

José Carlos Campos Assistente Hospitalar Graduado com grau de Consultor em Cirurgia Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Lúcio Lara Santos Assistente Graduado de Cirurgia Geral do Departamento de Oncologia Cirúrgica e Coordenador do Grupo de Patologia e Terapêutica Experimental do Instituto Português de Oncologia – Porto; Professor de Oncologia Cirúrgica com Agregação do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto e da Universidade Fernando Pessoa.

Luís Curvo Semedo Assistente Graduado de Radiologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Investigador do Coimbra Institute for Biomedical Imaging and Translational Research.

Manuel Fernandes Assistente Hospitalar Graduado com grau de Consultor em Cirurgia Geral com Diferenciação em Cirurgia Oncológica do Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil, EPE.

Autores IX

Mónica Martins Assistente de Cirurgia Geral com grau de Consultora do Serviço de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Nuno Almeida Assistente Hospitalar Graduado de Gastrenterologia do Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Auxiliar Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Paulo Matos da Costa Chefe de Serviço de Cirurgia Geral; Diretor de Serviço de Cirurgia do Hospital Garcia de Orta, EPE; Professor Catedrático de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa.

Pedro Amaro Assistente Hospitalar Graduado de Gastrenterologia com grau de Consultor do Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Pedro Narra de Figueiredo Assistente Graduado de Gastrenterologia; Diretor do Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Associado com Agregação da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Rui A. Ferreira Assistente Hospitalar de Medicina Nuclear do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Rui Gonçalinho Almeida Interno do 5.º Ano de Formação Específica em Anatomia Patológica do Serviço de Anatomia Patológica do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Assistente Convidado de Anatomia Patológica I e II da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Vítor Sousa Assistente Graduado de Anatomia Patológica do Serviço de Anatomia Patológica do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Professor Auxiliar de Anatomia Patológica do Instituto de Anatomia Patológica e Patologia Molecular da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Prefácio Foi com muita satisfação que aceitei o convite de prefaciar esta magnífica obra coordenada pelo Professor Doutor António Bernardes: Carcinoma Gástrico. Esta obra é, sem dúvida, um manual muito atualizado sobre uma entidade nosológica muito frequente entre nós: o carcinoma gástrico. Neste texto, encontramos novos conceitos da anatomia cirúrgica, da biologia molecular, das lesões pré-cancerosas, da epidemiologia alterada ou do tratamento cirúrgico e do tratamento da doença metastática, entre outros – espelho do novo paradigma do tratamento multidisciplinar do carcinoma gástrico, que se reflete num tratamento mais exigente, numa melhor sobrevivência e na qualidade de vida dos doentes que padecem desta doença. A seleção dos diversos temas está sempre orientada pelas excecionais qualidades didáticas e de exposição e pela grande experiência pessoal do coordenador deste livro, responsável pela Unidade de Tratamento da Patologia Esofagogástrica do Serviço de Cirurgia e coordenador do Centro de Referência do Cancro de Esófago do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE. O Professor Doutor António Bernardes plasma neste livro uma enorme quantidade de conhecimentos que, graças aos seus autores, permitirá, a toda a comunidade médica e aos alunos dos mestrados de Medicina, aperfeiçoarem e atualizarem os seus conhecimentos sobre o carcinoma gástrico e, desta forma, tratar melhor os nossos doentes. Por tudo isto, recomendo a sua leitura e estou muito honrado por prefaciar esta obra. Ao Professor Doutor António Bernardes e a todos os autores, o meu muito obrigado.

José Guilherme Tralhão Professor Catedrático da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Diretor do Serviço de Cirurgia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE

Introdução O carcinoma gástrico continua a ser responsável por mortalidade relativamente elevada, não obstante os inúmeros estudos epidemiológicos, laboratoriais e clínicos já realizados em todo o mundo e os recentes e excelentes avanços tecnológicos de diagnóstico e de tratamento. Na etiologia deste cancro, conhecem-se alguns fatores favorecedores, condições patológicas pré-cancerosas, síndromes predisponentes, fatores genéticos influenciadores e algumas populações com risco acrescido. A clínica de apresentação não é específica e peca por tardia, já que acompanha, na maior parte dos casos, as formas muito evoluídas da doença, tal como se verifica entre nós. Os tumores precoces que oferecem o melhor prognóstico são, geralmente, assintomáticos, progredindo, por isso, indetetáveis. Na prática, a ausência de uma política de rastreio sistemático, nomeadamente endoscópico, continua a inviabilizar a possibilidade de deteção e de tratamento precoces, com o consequente aumento da taxa de mortalidade. No entanto, esta doença tão agressiva, que diminui drasticamente a vida e a sua qualidade, tem sido, nos últimos anos, confrontada com novas e eficazes armas terapêuticas, que vão desde a quimioterapia e/ou a radioterapia à ressecção endoscópica e à intervenção cirúrgica por via celioscópica (vulgo laparoscópica). A operação continua a ser o único meio de cura, desde que remova completamente o tumor com margens amplas e livres, acompanhada de linfadenectomia anatómica e cientificamente corretas. Mas estes imperativos conseguem, hoje, obter-se com menor morbilidade, tempo de convalescença mais curto e maior conforto para o doente, graças à intervenção por via minimamente invasiva.

Não obstante todos esses avanços, e por melhor que seja a experiência dos profissionais, a morbilidade gerada pelos tratamentos médicos, endoscópicos e cirúrgicos é uma realidade, que, além disso é imprevisível, de frequência não negligenciável e, por vezes, de resolução extremamente difícil. Por isso, em muitas circunstâncias, é mais difícil decidir e saber resolver as complicações do que realizar uma gastrectomia para excisar um tumor. Nesta luta desigual contra o cancro gástrico, é preciso continuar a: procurar aumentar o seu índice de suspeição; garantir um diagnóstico precoce, agilizando os meios complementares; realizar o estadiamento eficaz e atempado; decidir qual é o tipo de tratamento mais adequado e individualizado em reuniões multidisciplinares; e dotar os hospitais de meios técnicos e equipas médico-cirúrgicas e de enfermagem dedicadas, disponíveis e motivadas (porque o carcinoma gástrico e as suas complicações não escolhem dias nem horas).

António Bernardes Coordenador

34 Carcinoma Gástrico

Estadiamento e graduação Atualmente, o estadiamento do carcinoma gástrico é realizado de acordo com a oitava edição do AJCC Cancer Staging Manual, publicado em 2017 e que se baseia em informações recolhidas de mais de 25 000 doentes com adenocarcinoma gástrico[25]. O sistema de estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC) resulta da avaliação segundo o sistema TNM (Tabelas 4.2 e 4.3), em que o T é referente ao tumor primário, o N refere-se ao estado dos gânglios linfáticos regionais e o M reporta à presença ou à ausência de metastização à distância[25]. Categoria T TX

Não é possível a avaliação do tumor primário

Sem evidência de tumor primário

T1a

Invasão da lâmina própria ou da muscular da mucosa

T1b

Invasão da submucosa

Invasão da muscular própria

Invasão da subserosa

T4a

Invasão da serosa (peritoneu visceral)

T4b

Invasão de estruturas/órgãos adjacentes

Não é possível a avaliação de gânglios linfáticos regionais

Ausência de metastização ganglionar

Metástases em um ou dois gânglios linfáticos

Metástases em três a seis gânglios linfáticos

N3a

Metástases em sete a 15 gânglios linfáticos

N3b

Metástases em 16 ou mais gânglios linfáticos

Categoria N

Categoria M M0

Ausência de metástases à distância

Presença de metástases à distância

Tabela 4.2 – Classificação TNM (Adaptado de Amin, et al., 2017[25]). Na oitava edição do AJCC Cancer Staging Manual são contemplados três sistemas de classificação algo distintos: cTNM; pTNM; e ypTNM[25]. O sistema cTNM é referente ao estadiamento clínico, sendo unicamente aplicado antes da realização de terapêutica, enquanto o pTNM se refere ao estadiamento anatomopatológico pós-cirúgico. A classificação pTNM contitui o fator prognóstico isolado de maior importância, não sendo sobreponível ao estadiamento clínico, na medida em que estes critérios não foram validados com esse intuito[25]. O sistema ypTNM

Diagnóstico e Estadiamento do Carcinoma Gástrico 75

Yajima K, Kanda T, et al. Clinical and diagnostic significance of preoperative computed tomography findings of ascites in patients with advanced gastric cancer. The American Journal of Surgery. 2006; 192: 185-90.

6.4 TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE POSITRÕES Rui A. Ferreira

Introdução A tomografia por emissão de positrões-tomografia computorizada (PET-TC) com 18-fluoro-2-deoxi-D-glicose ([18F]-FDG) é uma técnica que tira partido da maior captação e utilização de glicose pelas células neoplásicas, combinando informação funcional e anatómica que permite o diagnóstico, estadiamento e avaliação da resposta à terapêutica em tumores. A PET-TC com [18F]-FDG é utilizada rotineiramente em Oncologia. O estadiamento do carcinoma gástrico baseia-se na biópsia por via endoscópica, na TC, na ecoendoscopia e na laparoscopia de estadiamento (LE), nos casos que apresentam doença locorregional. A utilidade da PET-TC no algoritmo de estadiamento pré-operatório do carcinoma gástrico não é clara e tem sido debatida, em grande medida pela sua relativa baixa sensibilidade na deteção da lesão primitiva.

Estadiamento da lesão primitiva (T) Como referido anteriormente, a sensibilidade da PET-TC com [18F]-FDG na deteção do tumor primário é relativamente baixa e bastante variável, tendo sido reportados valores de sensibilidade entre 20-94%, consoante as séries.

Alguns aspetos contribuem, em grande medida, para esta variabilidade, sendo a heterogeneidade do carcinoma gástrico e a captação fisiológica gástrica de [18F]-FDG dois dos fatores mais importantes. Está demonstrado que os vários subtipos histológicos do carcinoma gástrico apresentam diferenças na captação de [18F]-FDG, tendo sido detetada maior captação de [18F]-FDG em carcinomas do tipo intestinal, com elevada celularidade, baixo teor de mucina e em situações de doença mais avançada, com diferenças estatisticamente significativas nos valores de maximum Standard Uptake Value (SUVmax) entre diferentes subtipos histológicos. Parece haver, adicionalmente, uma tendência para maior captação de [18F]-FDG em tumores que crescem para o lúmen gástrico. Em contraponto, tumores com subtipo histológico mais difuso,

112 Carcinoma Gástrico

de alto risco, consoante o risco de recorrência local ou à distância (consultar o Subcapítulo 7.1) (Tabela 7.2.1). Tipo de ressecção

Baixo risco

Critérios •• Ressecção completa (R0)

Critério absoluto

•• Margens horizontal e vertical livres (HM0 e VM0) •• Sem invasão linfovascular (L0 e V0)

Critérios alargados

Risco local

•• Ressecção fragmentada ou piecemeal (Rx) •• Margem horizontal positiva (HM1) •• Sem critérios de alto risco

Alto risco

Critérios de alto risco (ultrapassando os critérios alargados)

Risco de recorrência local

Risco de recorrência à distância

<1%

10-30%

<1%

>30%

>2%

Tabela 7.2.1 – Tipos de RE após avaliação histopatológica. Todos os doentes tratados endoscopicamente por cancro gástrico precoce devem ser submetidos a vigilância endoscópica. Dada a natureza preservadora de órgão da RE, existe um risco de desenvolvimento de novas lesões gástricas (síncronas, recorrentes ou metácronas), com uma taxa anual de 1-3% durante os primeiros 5 anos (Pimentel-Nunes, et al., 2017). Estas lesões podem ser diagnosticadas e tratadas endoscopicamente, pelo que a endoscopia de elevada qualidade é considerada uma estratégia custo-efetiva. O intervalo de vigilância deve ser realizado de semestralmente no primeiro ano e, posteriormente, de forma anual. Durante a vigilância endoscópica, na ausência de lesões suspeitas, a realização de biópsias na cicatriz não está recomendada para a ressecção de baixo risco, mas pode ser considerada para a ressecção de risco local. Na ressecção de baixo risco que apresente critérios alargados, a avaliação imagiológica por ecografia e/ou tomografia computorizada (TC) abdominais deve ser considerada, para deteção de eventuais metástases ganglionares e à distância, embora tal estratégia não seja suportada por evidência e a periodicidade da mesma ainda não esteja estabelecida. As recomendações japonesas sugerem a sua realização aos 6 e 12 meses no primeiro ano e anualmente até aos 5 anos (Figura 7.2.10). Adicionalmente, o status de infeção gástrica por Helicobacter pylori, se não for conhecido até então, deve ser avaliado e a erradicação da Helicobacter pylori deve ser oferecida se evidência de infeção por este agente, de modo a reduzir o risco de lesões metácronas.

Cancro Gástrico Precoce 113

Endoscopia de alta qualidade com cromoendoscopia para avaliar a ressecabilidade endoscópica (preferencialmente em centros de referência)

Lesão considerada ressecável

<10-15 mm Diferenciada Sem ulceração

>15 mm Diferenciada Sem ulceração

REM/DES

<30 mm Diferenciada Sem ulceração DES

<20 mm Indiferenciada Sem ulceração DES/Cirurgia

Ressecção de baixo risco

Ressecção de risco local

Ressecção de alto risco

Vigilância endoscópica

Vigilância endoscópica Retratamento endoscópico (se necessário)

Avaliação multidisciplinar Considerar vigilância endoscópica se elevado risco cirúrgico

Figura 7.2.10 – Abordagem endoscópica do cancro gástrico precoce (Adaptado de Pimentel-Nunes, et al., 2017).

Bibliografia Abdelfatah MM, Barakat M, et al. The incidence of lymph node metastasis in early gastric cancer according to the expanded criteria in comparison with the absolute criteria of the Japanese Gastric Cancer Association: a systematic review of the literature and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2018; 87: 338-47. Ajani JA, In H, et al. Stomach. AJCC Cancer Staging Manual. 8th Edition. Chicago, Amin MB, 2018. Akiyama M, Ota M, et al. Endoscopic mucosal resection of gastric neoplasms using a ligating device. Gastrointest Endosc. 1997; 45: 182-6.

ASGE Technology Committee, Aslanian HR, et al. ASGE guideline for endoscopic full-thickness resection and submucosal tunnel endoscopic resection. VideoGIE. 2019; 4: 343-50. Choi J, Kim SG, et al. Eradication of Helicobacter pylori after endoscopic resection of gastric tumors does not reduce incidence of metachronous gastric carcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014; 12: 793-800. Endoscopic Classification Review Group. Update on the Paris Classification of Superficial Neoplastic Lesions in the Digestive Tract. Endoscopy. 2005; 37: 570-8. Facciorusso A, Antonino M, et al. Endoscopic submucosal dissection vs endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: A meta-analysis. World J Gastrointest Endosc. 2014; 6: 555-63.

Cancro Gástrico Invasivo 135

Desta forma, o volume a irradiar é individualizado para cada doente (incluindo, habitualmente, o leito gástrico, o estômago remanescente, quando presente, anastomoses e gânglios linfáticos regionais) e os órgãos de risco delimitados com rigor. Simultaneamente, a técnica de administração de radiação foi alvo de uma revolução notável, com a introdução da radioterapia de intensidade modulada (IMRT, do inglês intensity modulated radiotherapy) e suas variantes de arcoterapia volumétrica modulada (VMAT, do inglês volumetric modulated arc therapy), que permitem a administração da dose de radioterapia de forma altamente conformacionada ao volume-alvo, poupando, assim, os órgãos de risco adjacentes, sobretudo a nível renal e intestinal, o que se traduz em menor toxicidade aguda e tardia e maior compliance ao tratamento[27] (Figura 8.2.2). A

Figura 8.2.2 – Planeamento de irradiação adjuvante por carcinoma gástrico. A. Delineação de volumes-alvo e órgãos de risco; B. Distribuição dosimétrica.

Cancro Gástrico Invasivo 143

Figura 8.3.3 – Pormenor dos vasos gástricos esquerdos, com a veia já laqueada e a artéria referenciada com dissector. É de referir que a variabilidade da anatomia vascular desta região pode condicionar dificuldade na definição dos limites da linfadenectomia, não havendo consenso quanto à extensão da linfadenectomia em torno destas variantes do normal[14]. A Figura 8.3.4 mostra a artéria hepática esquerda acessória com origem na artéria gástrica esquerda e a Figura 8.3.5 a artéria hepática comum com origem na artéria mesentérica superior.

Figura 8.3.4 – Artéria hepática esquerda acessória com origem em tronco comum com a artéria gástrica esquerda (que está a ser laqueada).

Figura 8.3.5 – Artéria hepática comum com origem na artéria mesentérica superior, artéria gástrica direita laqueada com clip de polímero.

Seguidamente, continua-se a dissecção ao longo da grande curvatura gástrica e grande omento, promovendo a linfadenectomia da estação ganglionar 4. Uma vez atingido o local da secção proximal à lesão, utiliza-se uma máquina de sutura linear para a secção gástrica. Opta-se, habitualmente, por uma minilaparotomia transversa hipogástrica ou subcostal esquerda para a remoção da peça cirúrgica.

Cancro Gástrico Metastizado 177

Permite efetuar biópsias histológicas, e o lavado peritoneal com citologia positiva é classificado pela American Joint Committee on Cancer (AJCC) como doença metastática em estádio IV, mesmo na ausência de focos macroscópicos, pois está associada a recorrência peritoneal em 81% dos casos após cirurgia de ressecção com intenção curativa (Yonemura, et al., 2010), com significativo impacto prognóstico na sobrevivência sobreponível a carcinomatose peritoneal macroscópica tratada de forma paliativa. Representa uma excelente ferramenta de estadiamento na deteção precoce da recorrência peritoneal, permitindo definir a melhor estratégia terapêutica individualizada e poupando muitos doentes a morbilidade associada a laparotomias desnecessárias. No contexto em que a deteção precoce da carcinomatose peritoneal é extremamente difícil, pela escassa sintomatologia e ausência de marcador biológico ou imagiológico sensível, fiável e reprodutível no follow-up, a LE permite a deteção de doentes com índices de carcinomatose peritoneal (ICP) mais baixos, com clara correlação com a capacidade de citorredução completa com impacto no prognóstico e na sobrevivência.

Cirurgia citorredutora com quimioterapia intraperitonal hipertérmica O procedimento cirúrgico é complexo e deve ser sistematizado. Inicia-se com uma exploração meticulosa de toda a superfície peritoneal, com avaliação de eventual doença extraperitoneal após uma incisão xifopúbica e extensa viscerolise.

Descrito inicialmente por Jacquet & Sugarbaker, em 1996, tem por objetivo calcular, de forma rigorosa, o ICP segundo a classificação de Jacquet e Sugarbaker, que descreve o tamanho e a distribuição da extensão da doença peritoneal num score de 0-3 em 13 regiões anatómicas (máximo de 39), e estimar o score de citorredução cirúrgica (CC) de 0-3, em função da doença macroscópica residual (Figura 9.2.2).

178 Carcinoma Gástrico

ICP Regiões

11 10

Tamanho da lesão

0. Central 1. Superior direito 2. Epigástrio 3. Superior esquerdo 4. Flanco esquerdo 5. Inferior esquerdo 6. Pelve 7. Inferior direito 8. Flanco direito

Score do tamanho da lesão LS0 Sem tumor visível LS1 Tumor ≤0,5 cm LS2 Tumor ≤5 cm LS3 Tumor >5 cm ou confluente

9. Jejuno proximal 10. Jejuno distal 11. Íleo proximal 12. Íleo distal

ICP O tamanho da lesão (LS) define a pontuação (0 a 3) para cada uma das 13 regiões. O valor máximo é 39.

Figura 9.2.2 – ICP de Jacquet e Sugarbaker (Adaptado de Jacquet & Sugarbaker, 1996). A ressecção cirúrgica pretende a exérese completa do peritoneu que apresente alterações macroscópicas suspeitas, por vezes com necessidade de ressecções multiviscerais. Pode incluir uma gastrectomia total radical, mantendo os princípios oncológicos clássicos nos casos de carcinomatose peritoneal síncrona ou apenas doença peritoneal metácrona. Tem por objetivo alcançar um score de citorredução cirúrgica completa CC-0 (Tabela 9.2.1) sem doença macroscópica ou um CC-1 em casos selecionados com doença residual inferior a 2,5 mm, equivalente a 50-70 camadas celulares, que representam o grau de penetração do citotóxico (Figura 9.2.3). Score de citorredução cirúrgica

Sem doença macroscópica

Nódulos <2,5 mm

Nódulos entre 2,5-2,5 cm

3 CC-0

Doença residual

Nódulos >2,5 cm CC-1

Tabela 9.2.1 – Score de citorredução cirúrgica.

CC-2

CC-3

Cancro Gástrico Metastizado 179

Figura 9.2.3 – Etapas da citorredução cirúrgica. Após esta etapa, é montado o sistema de quimioperfusão intraperitoneal hipertérmica, pelo método aberto (tipo coliseu) ou pelo método fechado, com perfusão de um citotóxico, em três frações, a cada 20 minutos, num líquido de diálise peritoneal com um fluxo de perfusão de 1 l por minuto, sob temperaturas iguais ou superiores a 41 °C, monitorizadas de forma contínua durante 1 hora logo após a citorredução, para reduzir o encarceramento de células residuais tumorais viáveis. A hipertermia induz um efeito citotóxico direto, com uma correlação exponencial entre a temperatura e o tempo de exposição para citotoxicidade.

O agente quimioterápico ideal deve ter uma eficácia terapêutica local máxima com efeitos sistémicos mínimos. Habitualmente, os citotóxicos mais usados no contexto do adenocarcinoma gástrico são a mitomicina C 40 mg/m2/4 l e a cisplatina 50 mg/m2/4 l. Apresentam um excelente perfil farmacocinético intraperitoneal, pelo seu alto peso molecular, permitindo altas concentrações intraperitoneais com uma absorção sistémica reduzida, beneficiando do facto de não passar a barreira hematoperitoneal (Figura 9.2.4). O objetivo é potenciar, pela hipertermia e de forma sinérgica, a capacidade de penetração intraperitoneal do citotóxico, para tratar a doença microscópica residual. A fase de reconstrução, com confeção das anastomoses, é efetuada após a HIPEC, de forma a banhar a mucosa dos topos entéricos e, assim, minimizar o risco de recidiva tumoral.

180 Carcinoma Gástrico

(Adaptado de Roviello, et al., 2011). B

Figura 9.2.4 – Sistema de quimioperfusão intraperitoneal hipertérmica (A) por método aberto (B) e fechado (C).

Papel da quimioterapia intraperitonal hipertérmica no carcinoma gástrico Os potenciais candidatos devem ser selecionados de forma criteriosa, em consultas de grupos multidisciplinares experientes e dedicadas em centros hospitalares com volume. No contexto de carcinomatose de cancro gástrico recomenda-se a realização de quimioterapia pré-operatória durante 3 meses, na tentativa de reduzir a carga tumoral, erradicar a doença micrometastática e avaliar o comportamento e a agressividade do tumor antes da ressecção cirúrgica.

Complicações da Gastrectomia por Cancro 205

Complicações intraoperatórias 1. Lesão inadvertida de grandes vasos e/ou órgãos com necessidade de reconstrução ou ressecção 2. Hemorragia intraoperatória com necessidade de tratamento urgente 3. Patologia médica intercorrente com necessidade de interrupção ou alteração do procedimento planeado

Complicações pós-operatórias gerais 4. Acidente vascular cerebral com défice permanente 5. Necessidade de reanimação cardiopulmonar 6. Enfarte agudo do miocárdio com transferência para Unidade de Cuidados Coronários/Intensivos ou outra valência similar 7. Disritmia cardíaca com necessidade de tratamento 8. Insuficiência cardíaca aguda com edema pulmonar ou descida da fração de ejeção >50% 9. Tromboembolismo pulmonar sintomático e confirmado com exame de imagem urgente 10. Insuficiência respiratória com necessidade de reintubação 11. Necessidade de traqueostomia 12. Derrame pleural com necessidade de drenagem 13. Pneumotórax com necessidade de tratamento 14. Necessidade de intubação prolongada (>24 horas após procedimento) 15. Insuficiência hepática aguda (score de Child-Pugh >8 durante mais de 48 horas) 16. Insuficiência renal aguda (creatinina no pós-operatório duas vezes superior ao valor de base/ /necessidade de terapêutica de substituição renal). 17. Complicações infeciosas (gastrointestinal, respiratória, urinária ou outra) sintomáticas e com isolamento microbiológico

Complicações cirúrgicas pós-operatórias 18. Hemorragia pós-operatória com necessidade de suporte transfusional urgente e tratamento invasivo 19. Oclusão intestinal (sinais clínicos/imagiológicos de oclusão, incapacidade de alimentação entérica, necessidade prolongada de entubação nasogástrica) 20. Perfuração ou necrose intestinal com necessidade de tratamento cirúrgico (ou causa de morte) 21. Fístula duodenal (independentemente da apresentação, do método de identificação, das consequências clínicas ou do tratamento) 22. Deiscência anastomótica (independentemente da apresentação, do método de identificação, das consequências clínicas ou do tratamento) 23. Fístula pancreática pós-operatória 24. Pancreatite pós-operatória diagnosticada clínica e imagiologicamente

25. Outras drenagens anormais de fluidos e/ou coleções intra-abdominais (que não fístulas gastrointestinais) que impeçam a remoção de drenos ou necessitem de tratamento 26. Atraso do esvaziamento gástrico (ao 10.º dia pós-operatório) com necessidade de tratamento ou que prolongue o internamento 27. Outras complicações major com necessidade de reintervenção cirúrgica ou outros procedimentos invasivos

Quadro 11.1 – Complicações pós-operatórias das gastrectomias por cancro Baiocchi, et al., 2019).

(Adaptado de

15,5 x 23,5 cm

CMY

ISBN 978-989-752-582-7

9 789897 525827

ANTÓNIO BERNARDES

António Bernardes

www.lidel.pt

CARCINOMA GÁSTRICO

16,5 mm

15,5 x 23,5 cm

CARCINOMA GÁSTRICO Coordenação:

ANTÓNIO BERNARDES