GERIR COM QUALIDADE EM SAÚDE by Grupo Lidel

GR UPO LID EL

A qualidade é parte integrante da cultura das organizações de saúde, sendo uma questão que preocupa os órgãos de gestão, os profissionais e os cidadãos. Este livro foi escrito por uma equipa multidisciplinar de autores, com afiliações organizacionais variadas, e reflete o seu vasto conhecimento e larga experiência profissional. Na conceção dos capítulos, houve a preocupação, sempre que necessário, de fundamentar teoricamente os temas, complementando com a componente prática, necessária para a abordagem das respetivas matérias, o que inclui a apresentação das principais linhas orientadoras desta área do conhecimento. A obra está dividida em três partes: Gestão; Organização, comunicação e recursos humanos; e Qualidade, onde se distribuem 21 capítulos, com temas muito sugestivos, que o convidamos a ler.

Gerir com Qualidade em Saúde é uma obra atual e acreditamos constituir-se um instrumento muito útil para todos os profissionais de saúde e estudantes que se interessem por esta temática.

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MANUELA FREDERICO - Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra; Doutorada em Ciências Empresariais.

ISBN 978-989-752-791-3

w w w. l idel . pt

9 789897 527913

www.lidel.pt

FERNANDO SOUSA - Enfermeiro Gestor do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Doutorado em Gestão.

MANUELA FREDERICO I FERNANDO SOUSA

“Vejo neste livro um manual, construído pelas mãos de quem conhece a realidade dos hospitais, que gestores e clínicos podem e devem consultar. Mas é também um teaser para estimular a curiosidade de jovens estudantes pela gestão de serviços de saúde, especialmente aqueles que orientam a sua vida por motivações mais aspiracionais e menos materialistas.” In prefácio

GERIR COM QUALIDADE EM SAÚDE

GERIR COM QUALIDADE EM SAÚDE Coordenação:

MANUELA FREDERICO I FERNANDO SOUSA Prefácio de Carlos Santos

ÍNDICE DA OBRA PARTE I – GESTÃO 1 – Governança clínica, governança “corporativa” e governança integrada 2 – Gestão em saúde baseada em valor 3 – Ética em cuidados de saúde 4 – Planeamento em saúde 5 – Processos de suporte aos cuidados de saúde 6 – Contributo da gestão para a visibilidade dos cuidados de enfermagem 7 – Interações entre as políticas públicas e o sistema de saúde 8 – A evolução das filosofias da gestão de stocks e logística em saúde 9 – Sistemas de informação em saúde: potencial associado à transformação digital PARTE II – ORGANIZAÇÃO, COMUNICAÇÃO E RECURSOS HUMANOS 10 – O cidadão no centro do sistema de saúde 11 – A organização e as pessoas: a voz dos profissionais 12 – A comunicação no contexto organizacional 13 – Reuniões 14 – Gestão da comunicação com a família da pessoa internada 15 – Liderança, delegação e gestão do tempo 16 – Formação e desenvolvimento de competências 17 – Supervisão clínica e desenvolvimento profissional: subsídios para a sua implementação PARTE III – QUALIDADE 18 – Gestão organizacional e qualidade: experiência prática de implementação do modelo da Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía 19 – Ferramentas da qualidade 20 – Os modelos de acreditação de serviços e a sua importância no processo de melhoria contínua da qualidade 21 – Avaliação de desempenho e cuidados de saúde

Endometriose – a Doença das Mil Faces

Índice

Autores................................................................................................................................ Prefácio...............................................................................................................................

V IX

Carlos Santos

Siglas e acrónimos..............................................................................................................

XIII

PARTE I – GESTÃO Capítulo 1 – Governança clínica, governança “corporativa” e governança integrada ..........

António Rodrigues

Capítulo 2 – Gestão em saúde baseada em valor.................................................................

Mónica Silva

Capítulo 3 – Ética em cuidados de saúde...............................................................................

Rogério Rodrigues

Capítulo 4 – Planeamento em saúde.....................................................................................

Zita Espírito Santo

Capítulo 5 – Processos de suporte aos cuidados de saúde.....................................................

Ana Rita Loureiro

Capítulo 6 – Contributo da gestão para a visibilidade dos cuidados de enfermagem............

Ivo Paiva, Fernando Sousa, Mónica Lucas

Capítulo 7 – Interações entre as políticas públicas e o sistema de saúde...............................

Vítor Raposo, Pedro Lopes Ferreira

Capítulo 8 – A evolução das filosofias da gestão de stocks e logística em saúde...................

Pedro Roldão

Capítulo 9 – Sistemas de informação em saúde: potencial associado à transformação digital.

Paulino Sousa

PARTE II – ORGANIZAÇÃO, COMUNICAÇÃO E RECURSOS HUMANOS Capítulo 10 – O cidadão no centro do sistema de saúde........................................................

109

Manuela Frederico, Fernando Sousa, Rafael Ramalho

Capítulo 11 – A organização e as pessoas: a voz dos profissionais..........................................

117

Manuela Frederico, Dulce Helena

Capítulo 12 – A comunicação no contexto organizacional.....................................................

125

Salomé Marques

Capítulo 13 – Reuniões.......................................................................................................... Manuela Frederico, Paula Fernandes

133

IV Gerir com Qualidade em Sáude

Capítulo 14 – Gestão da comunicação com a família da pessoa internada...........................

141

Ivo Paiva, Fernando Sousa, Manuela Frederico

Capítulo 15 – Liderança, delegação e gestão do tempo........................................................

149

Capítulo 16 – Formação e desenvolvimento de competências..............................................

157

Capítulo 17 – Supervisão clínica e desenvolvimento profissional: subsídios para a sua Capítulo 17 – implementação................................................................................................

165

Manuela Frederico

Rui Gonçalves, António Calheiros, Catarina Lobão

Ana Paula Macedo, Paula Encarnação

PARTE III – QUALIDADE Capítulo 18 – Gestão organizacional e qualidade: experiência prática de implementação do Capítulo 18 – modelo da Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía.....................................

175

José Manuel Chora, Paula Correia

Capítulo 19 – Ferramentas da qualidade...............................................................................

183

Capítulo 20 – Os modelos de acreditação de serviços e a sua importância no processo Capítulo 20 – de melhoria contínua da qualidade................................................................

191

Capítulo 21 – Avaliação de desempenho e cuidados de saúde..............................................

205

Índice remissivo.................................................................................................................

213

Manuela Frederico

Ana Pereira Campos, Maria Teresa Antunes Fernando Sousa, Maria João Mano

Endometriose – a Doença das Mil Faces

Autores

Coordenadores/Autores Fernando Sousa Enfermeiro Gestor no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Doutorado em Gestão.

Manuela Frederico Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra; Doutorada em Ciências Empresariais.

Autores Ana Paula Macedo Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho – Bra‑ ga; Investigadora na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (IUICISA:E) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.

Ana Pereira Campos Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; MBA em Gestão de Empresas; Pós-Graduação em Gestão da Qualidade; Coordenadora do Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo da Infeção e Resistência aos Antimicrobianos (GCL-PPCIRA) e membro da Comissão de Qualidade e Segurança do Doente do Hospital da Cruz Vermelha.

Ana Rita Loureiro Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica no Serviço de Cirurgia Geral do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Elemento da Equipa Responsável pela Acreditação do Serviço pelo Modelo ACSA.

António Calheiros Professor de Gestão e Recursos Humanos na Coimbra Business School – ISCAC – Politécnico de Coimbra; Coordenador da Pós-Graduação em Gestão de Pessoas e Equipas e membro da Comissão de Coordenação do Mestrado em Gestão de Recursos Humanos na Coimbra Business School.

António Rodrigues Médico de Família; Assistente Graduado Sénior – Unidade de Saúde Familiar Coimbra-Celas – Aposentado.

Catarina Lobão Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra; Mestre em Família e Sistemas Sociais e Doutorada em Psicologia da Saúde; Investigadora na Unidade de Inves‑

VI Gerir com Qualidade em Sáude

tigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (IUICISA:E) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.

Dulce Helena Enfermeira Especialista em Saúde Comunitária; Mestre em Saúde Ocupacional; Pós-Graduação em Gestão de Unidades de Saúde; Enfermeira Gestora no Instituto Português de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, EPE (IPOCFG), Especialidades Cirúrgicas 2 e 3.

Ivo Paiva Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica no Serviço de Cirurgia Geral do Instituto Português de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, EPE; Assistente Convidado na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra; Pós-Graduado em Gestão e Administração de Serviços de Saúde pela Escola Superior de Saúde de Viseu.

José Manuel Chora Enfermeiro Diretor da Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, EPE – Santiago do Cacém.

Maria João Mano Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra – Polo Pediátrico; Mestre em Gestão e Economia da Saúde.

Maria Teresa Antunes Enfermeira Gestora no ACES Lisboa Norte; Coordenadora da Unidade de Cuidados na Comu‑ nidade (UCC) Integrar na Saúde; Mestre em Gestão da Qualidade dos Serviços de Saúde.

Mónica Lucas Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica no Serviço de Cirurgia Geral, Enfermaria A/B do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.

Mónica Silva Licenciatura em Cardiopneumologia; Pós-Graduação em Economia e Gestão de Organizações de Saúde, Scientific Services Liaison, Medtronic Portugal.

Paula Correia Responsável pelo Gabinete da Qualidade do Hospital do Espírito Santo de Évora, EPE.

Paula Encarnação Professora Adjunta na Escola Superior de Enfermagem da Universidade do Minho – Braga; Investigadora na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (IUICISA:E) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.

Paula Fernandes Licenciada em Secretariado de Direção e Administração; Técnica Superior na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.

Paulino Sousa Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem do Porto; Investigador no Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS) – Porto.

Autores

Pedro Lopes Ferreira Professor Catedrático na Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra; Diretor do Cen‑ tro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra (CEISUC); Coordenador do Mestrado em Gestão e Economia da Saúde da Universidade de Coimbra; Membro fundador do Observatório Português dos Sistemas de Saúde (OPSS).

Pedro Roldão Licenciado em Sociologia e Pós-Graduado em Administração Hospitalar; Administrador Hospi‑ talar do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.

Rafael Ramalho Enfermeiro de Cuidados Gerais no Serviço de Doenças Infecciosas do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE – Hospital de Egas Moniz.

Rogério Rodrigues Professor Coordenador na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.

Rui Gonçalves Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Investigador na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA:E) da Escola Superior de Enferma‑ gem de Coimbra; Doutorado em Didática e Formação.

Salomé Marques Coordenadora do Gabinete de Comunicação, Informação e Relações-Públicas do Centro Hospi‑ talar e Universitário de Coimbra.

Vítor Raposo Professor Auxiliar da Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra; Investigador do Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra (CEISUC) e do Centre for Business and Economics Research da Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra (CeBER).

Zita Espírito Santo

Administradora Hospitalar; Coordenadora do Gabinete de Gestão de Projetos, Investimentos e Património no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

VII

Endometriose – a Doença das Mil Faces

Prefácio

Casos clínicos

O livro que tem nas suas mãos é um conjunto de reflexões de académicos, de clínicos, de gestores sobre a complexidade, sobre os desafios, sobre as ameaças e as oportunidades da gestão das organizações de saúde e dos sistemas de saúde. Não pretende ser um tratado de gestão hospitalar nem tem a ambição de abordar todos os temas da governação de unidades de saúde ou dos ecossistemas em que atuam. O livro é dos leitores. A partir do momento em que é publicado deixa de ser dos seus autores. É, por conseguinte, desprovido de sentido que o autor do prefácio diga o que é ou o que não é esta obra. Todavia, sou também um leitor e é com estas lentes que olho para o conjunto de textos e me atrevo a partilhar algumas reflexões que a sua leitura me suscita. A complexidade das organizações de saúde é reconhecida por inúmeros autores e não poderia deixar de ser abordada neste livro de forma esclarecida e informada. Sendo certo que, independentemente dos fins a que se destinam, da propriedade dos meios de produção ou dos obje‑ tivos perseguidos pelos seus acionistas, as unidades de saúde serão sempre organizações comple‑ xas, não é menos certo que essa complexidade é acrescida nas organizações públicas, de provisão universal, geral e tendencialmente gratuita, integradas num sistema público, financiado por im‑ postos, numa estrutura social ainda longe de ser justa no plano fiscal, cada vez mais envelhecida, com uma pirâmide etária em processo de inversão, em situação de crise económica agravada pela pandemia e com necessidades em saúde a crescer mais do que os recursos disponíveis. Se a governação das organizações de saúde se situa no nível mais elevado de complexidade, a governança de um sistema público caracterizado pela universalidade no acesso e generalidade na cobertura, movido pela equidade, efetividade clínica e utilidade, em cenário de escassez de recursos, é um desafio que nos deve mobilizar a todos com os olhos no presente e com espírito solidário com as futuras gerações. A avaliação do sucesso da governação ou governança (como preferem alguns autores) das organizações de saúde é muito dependente das perspetivas e expectativas dos diferentes stakeholders. Que expectativas têm os utentes relativamente ao desempenho de um serviço de saúde? Que dimensões valorizam? Dimensões como o acesso, o tempo de espera, a envolvente não clínica, as amenidades, aquilo a que alguns autores chamam caring são, para os doentes, a medida da qualidade do serviço. E para os prestadores? A excelência profissional, a eficácia do tratamento, a tecnologia, o curing são os principais critérios de sucesso das “suas” organizações. Para o acionista, o financiador, a entidade contratante são fundamentalmente critérios de efi‑ ciência técnica, de otimização do ratio entre recursos e produção, mas também de eficiência eco‑ nómica, de satisfação das necessidades socialmente mais valorizadas, isto é, de maior utilidade. E para a sociedade, para o contribuinte saudável (ou desconhecedor da sua condição de doente)? Uma vez mais, a equidade, agora não apenas no acesso, mas também na forma como os recursos são recolhidos e utilizados. Estaremos, então, perante uma divergência insanável entre os objetivos da corporate gover‑ nance e da clinical governance?

X Gerir com Qualidade em Sáude

Não cabendo neste prefácio a abordagem das diversas teorias da corporate governance – a agency theory, que assenta na separação entre gestão e propriedade, a stewardship theory, que defende que os executivos atuam no interesse da organização, porque valorizam aspetos de au‑ torreconhecimento, a resource dependent theory, que valoriza a eficiência do relacionamento da organização com o seu meio envolvente, ou a stakeholders theory, que defende que as organiza‑ ções são relações multilaterais com os seus stakeholders –, o que parece relevante é sublinhar a convergência das agendas, seja pela crescente incorporação, por parte da corporate governance, de preocupações éticas, de aspetos de “não mercado” ou de preocupações de responsabilidade social, seja porque a governação clínica, como motor de melhoria, requer uma transformação global das organizações, uma forte liderança clínica e uma cultura organizacional positiva para a melhoria contínua da qualidade, tendo há muito incorporado preocupações com a satisfação, com o envolvimento dos doentes nas decisões clínicas, com a gestão do risco, com a dissemi‑ nação de boas práticas, mas também com objetivos de eficiência operacional da qual depende a captação de recursos e sem a qual a qualidade não é alcançável. O conceito de gestão baseada em valor (value based health care – VBHC), que Michael Porter trouxe para o setor da saúde, vem colocar os outcomes no centro dos resultados, relacionando ‑os com os custos incorridos para a sua obtenção, e relega para um plano secundário a avaliação da performance das organizações de saúde com base nas métricas de volume (número de consultas, número de cirurgias, de meios complementares de diagnóstico e terapêutica…), que nada nos dizem de relevante sobre o estado de saúde dos doentes. A abordagem VBHC tem vindo a ganhar consistência, de forma progressiva, e reúne hoje um vasto consenso sobre o seu potencial para medir resultados, para fundamentar decisões de alocação de recursos e para suportar a definição de estratégias clínicas. Por estas e, seguramente, por muitas outras razões, não poderia deixar de ser abordada neste livro, com a qualidade e o rigor com que a autora o faz. A pandemia COVID‑19 vem reforçar a urgência de incorporar o conceito de valor no modelo de financiamento das organizações de saúde. A lentificação dos processos assistenciais, resultante da necessidade de distanciamento físi‑ co, de higienização de espaços e de equipamentos entre cada ato, leva a uma inevitável redução do volume de cuidados prestados. Em sentido inverso, disparam os gastos incorridos em material de consumo clínico, em cli‑ matização dos espaços, em implementação de soluções de base tecnológica para minimização dos riscos, em novos equipamentos. As organizações de saúde estão, desta forma, a braços com uma situação paradoxal: gastar mais para produzir menos. Os modelos de financiamento que têm vigorado nos últimos 20 anos, e que, não obstante as suas inúmeras fragilidades, têm cumprido a função de alocação dos recursos e de promoção da eficiência, revelam‑se, neste contexto, incapazes de continuar a assegurar essa missão pela sua excessiva, para não dizer exclusiva, dependência do volume de cuidados. É urgente recalibrar o modelo de financiamento, tornando‑o menos dependente do volume e mais orientado para o valor dos outcomes dos cuidados prestados. Esta discussão vai ter de ser aberta mais cedo do que tarde, aproveitando a evidência de alguns pilotos que já demonstraram ter potencial. Se alguma coisa aprendemos com esta pandemia COVID‑19 é que situações absolutamente imprevisíveis ocorrem. Organizações que dedicam uma parte dos seus recursos ao planeamento estratégico não adivinham o futuro, mas estão seguramente mais bem preparadas para lidar com o imprevisto e conseguem reposicionar‑se mais rapidamente e com maior agilidade em situa‑ ções disruptivas como a que ainda estamos a viver.

Prefácio

É, seguramente, também por estas razões, mas igualmente pela qualidade intrínseca do texto, que neste livro não poderia faltar uma abordagem ao planeamento em saúde. Temas como a logística, a comunicação, a ética, os sistemas de informação, a liderança, a gestão do tempo, a formação e desenvolvimento são incontornáveis na gestão das nossas orga‑ nizações de saúde e não poderiam estar ausentes de um livro com as ambições deste e que, em boa hora, os seus coordenadores decidiram publicar. Vejo neste livro um manual, construído pelas mãos de quem conhece a realidade dos hospi‑ tais, que gestores e clínicos podem e devem consultar. Mas é também um teaser para estimular a curiosidade de jovens estudantes pela gestão de serviços de saúde, especialmente aqueles que orientam a sua vida por motivações mais aspira‑ cionais e menos materialistas. Carlos Santos

Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC)

16 Gerir com Qualidade em Sáude

Plan

Study

Plan

Study

MELHORIA CONTÍNUA

Act

TEMPO

Adaptado de https://en.wikipedia.org/wiki/PDCA#/media/File:PDCA_Process.png.

Figura 1.4

Melhoria contínua da qualidade, com o ciclo de Deming.

A adoção generalizada desta prática numa organização induzirá uma dinâmica de melhoria contínua aos seus diversos níveis, a que corresponderão alterações funcionais e estruturais, bem como rebalanceamento das cadeias de decisão e dos “poderes” tradicionais no seio dessa orga‑ nização (Figura 1.5). Estes processos estão relacionados com outras metodologias de gestão da mudança e poten‑ ciam a utilização de “ferramentas”, tais como os ciclos Lean, seis sigma, root cause analysis, mapeamento de processos… Melhoria individual

Melhoria da equipa

Comunicação entre níveis

Melhoria dos processos

Melhoria da organização

Figura 1.5

O PDSA – uma metodologia potenciadora da melhoria da qualidade e da mudança organizacional.

32 Gerir com Qualidade em Sáude

dades na sociedade, sendo determinada por normas justificadas que estruturam os termos da cooperação social, implicando também não descriminação. Desta forma, o princípio da justiça revela a preocupação com a distribuição equitativa dos recursos do sistema de saúde (Petry, 2005). Nesta linha de pensamento, ainda referente aos princípios éticos, Nunes (2017, p. 97), no editorial referente a ética na ciência, sumarizam com base no Código de Nuremberga, na Decla‑ ração de Helsínquia, na Convenção do Conselho Europeu sobre Direitos Humanos e a Biome‑ dicina, na Declaração Universal da Unesco sobre Bioética e Direitos Humanos ou as Diretrizes Éticas Internacionais para a Pesquisa relacionada com a Saúde do Conselho das Organizações Internacionais Médicas, os seguintes princípios éticos fundamentais que devem ser universal‑ mente respeitados e que implicitamente estão conjugados com os quatro princípios éticos ante‑ riormente descritos: • O respeito pelas pessoas e o consentimento livre e esclarecido; • Proteção de pessoas incompetentes, nomeadamente crianças e doentes psiquiátricos; • Imperativo ético para maximizar os benefícios e minimizar os danos (beneficência e não maleficência); • Direitos de privacidade e confidencialidade; • Justiça/equidade no acesso aos cuidados de saúde e aos benefícios dos ensaios clínicos; • Responsabilidade dos profissionais e instituições que prestam cuidados de saúde; e • Responsabilidades das comissões de ética. Em suma, a ética está no âmago da resolução de problemas nos diversos cenários do quo‑ tidiano, tem por base a aplicabilidade dos princípios éticos e, na sua capacidade de adaptação à vida, preocupa‑se com a classificação dos valores gerais, com a elaboração de regras e dos meios necessários para assegurar o desenvolvimento de pessoas, comunidades e organizações. Seja qual for o cenário, a ética tem como atributo ter no seu cerne a pessoa humana na sua dig‑ nidade, inerente ao cuidar e do cuidado.

ÉTICA NO CUIDAR E DO CUIDADO: PREMISSAS ESSENCIAIS PARA OS CUIDADOS DE SAÚDE A ética no cuidar e do cuidado implica um conjunto de princípios, valores, indicações, hábitos e práticas que ordenam a vida pessoal e social do Homem na sua forma de “estar ‑no‑mundo‑com‑os‑outros”, marcado fortemente pelas culturas envolventes. Neste sentido, o cuidado oferece a base para um discurso ético universal, porque a ética do cuidar pertence à essência concreta do ser humano (Sousa, 2015). Sobre o cuidar e o cuidado são diversos os conceitos existentes, tão distintos quantas as perspetivas a partir das quais os podemos olhar. Apesar das diferenças, todas essas perspetivas são relevantes para a definição dos conceitos. Etimologicamente, o termo cuidado, na sua raiz em latim coera, significa cura; no seu sentido mais lato, utilizava‑se no contexto das relações humanas de amor e de amizade. Cura queria expressar a atitude de cuidado, de desvelo, de preocupação e de inquietação pelo objeto ou pela pessoa amada. Outros significados derivam de cogitare‑cogitatus, cujo sentido é o mesmo de cura: cogitar e pensar no outro, colocar a atenção no outro, mostrar interesse pelo outro e revelar uma atitude de desvelo, de preocupação pelo outro, atenção especial, objeto ou pessoa deste desvelo que se dedica a alguém ou algo, encargo, incumbência, responsabilidade, lida, trabalho, ocupação (Instituto Antônio Houaiss de Lexicografia Portugal, 2003).

48 Gerir com Qualidade em Sáude

ASPETOS PRÁTICOS DA CONTRATUALIZAÇÃO INTERNA NOS HOSPITAIS DO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE Tal como anteriormente referido, nesta abordagem vamos cingir‑nos a alguns aspetos práticos da contratualização interna nos hospitais18 com regime jurídico de Entidades Públicas Empresariais. A contratualização interna consiste num planeamento de nível operacional sustentado na definição dos planos de ação anuais e respetivos meios a utilizar pelos vários serviços e unidades do hospital (numa lógica de eficiência e racionalidade) que permitam assegurar os compromissos assumidos a nível estratégico. Com a contratualização interna cada serviço ou unidade concorrerá para o todo da instituição no âmbito das suas especificidades. Apesar da obrigatoriedade da contratualização interna19, não há um modelo definido que as instituições hospitalares do SNS tenham de cumprir, pelo que cada hospital pode construir o modelo que entenda ser o mais adequado à sua estrutura organizacional. Até 2013, os Contrato ‑programa trienais e os respetivos Acordos Modificativos anuais20 continham uma cláusula sobre a contratualização interna que sugeria o Balanced Scorecard (BSC)21 (adaptado à estrutura organizacional) como o instrumento adequado a adotar na contratualização interna22. Pode entender‑se que o BSC seria o mais adequado como instrumento de gestão estratégica, na medida em que se pretende alcançar uma maximização dos resultados, facilitar o pensamento estratégico e clarificar a orientação da organização. Com efeito, o BSC promove o alinhamento da organização, dos indivíduos e das iniciativas interdepartamentais, permitindo e facilitando que os esforços sejam dirigidos para as áreas mais críticas, encontrando‑se construído em torno de quatro categorias distintas, inter‑relacionadas, a saber: perspetiva financeira; perspetiva utente/cliente; perspetiva dos processos internos (orientada para os processos que criam a cadeia de valor) (Matos et al., 2010); e perspetiva da aprendizagem e desenvolvimento. Adicionalmente, esta estrutura holística fornece uma linguagem comum à organização, facilitando a comunicação desde o nível superior de tomada de decisão até ao nível da gestão das operações, propiciando um melhor desempenho de todos os intervenientes. Na verdade, a formulação e implementação de uma estratégia deverá começar por envolver e capacitar as pessoas que a vão executar. O alinhamento da organização no sentido de uma visão partilhada e de uma direção comum é um processo longo e complexo (Matos et al., 2010). A governação clínica consubstancia‑se como um modelo de governação assente num sistema integrado para a melhoria da qualidade, que inclui as áreas económico‑financeira, o desempenho e a qualidade clínica, sendo é essencial para a transparência e prestação de contas,

20 21 22

palavra “hospitais” é utilizada num sentido mais abrangente, referindo também centros hospitalares, e limitamos os A aspetos referidos às Entidades Públicas Empresariais. Prevista nos Termos de Referência emanados pela ACSS em cada ano e presentes nos Acordos Modificativos assinados entre a tutela e os conselhos de administração dos hospitais. Disponíveis no website da ACSS, na área dedicada à Contratualização Hospitalar. O BSC é um instrumento de gestão estratégica desenvolvida nos Estados Unidos da América por Robert Kaplan (Harvard Business School) e David Norton (Instituto Nolan Norton). Nos Contrato‑programa e nos Acordos Modificativos posteriores a 2013 deixou de haver referência a essa sugestão, ficando omissa qualquer referência nesse sentido.

Interações entre as políticas públicas e o sistema de saúde

Condições de vida e de trabalho Ambiente de trabalho

Desemprego

Água e saneamento

Educação

Idade, género e genética

Agricultura e produção alimentar

Serviços e cuidados de saúde Habitação

Adaptado de Dahlgren et al. (1991, 2006).

Figura 7.2

Os principais determinantes da saúde.

No centro da figura temos os indivíduos e as suas características, como idade, género e fatores genéticos que influenciam a sua saúde e que estão previamente definidas. À sua volta estão todas as influências que teoricamente podem ser modificadas através de políticas diversas. Na primeira camada encontram‑se os fatores relacionados com os estilos de vida (por exem‑ plo, fumar, dieta e exercício físico, consumo de álcool, atividade sexual). De seguida, as redes sociais e da comunidade, com quem os indivíduos interagem e se relacionam. Depois, a capaci‑ dade de os indivíduos manterem a sua saúde é também influenciada pelas respetivas condições de trabalho e de vida, assim como pelo acesso a bens e serviços essenciais, como água e sanea‑ mento, agricultura e alimentação, serviços de saúde e assistência social, desemprego, além das condições de trabalho, habitação e bem‑estar, educação e transportes. Finalmente, como media‑ dor da saúde da população situam‑se as condições socioeconómicas, culturais e ambientais que prevalecem em toda a sociedade. O mapa de saúde proposto por Barton et al. (2006) está representando na Figura 7.3 e, tal como o modelo anterior, as pessoas e as suas características ocupam o centro.

Pessoas

Idade, género fatores hereditários

Determinantes da saúde e do bem-estar nas nossas comunidades

Adaptado de Barton et al. (2006).

Figura 7.3

O mapa da saúde.

92 Gerir com Qualidade em Sáude

A constituição de stocks é um encargo para as empresas, mas é um investimento necessário. O valor imobilizado em stocks poderá ser analisado à luz do conceito do custo de oportunidade, contudo, é constituído para satisfazer a procura dos clientes externos ou a produção interna. Entra no ciclo de criação de valor para responder às variações dos abastecimentos e na obtenção de vários descontos de âmbito comercial, conforme podemos tipificar: os incluídos na fatura, em forma de nota de crédito, através do rappel, descontos comerciais em função da quantidade adquirida e o resultante de ofertas de determinado produto no decurso da aquisição de outro produto.

Medição do desempenho logístico: indicadores As empresas desejam uma gestão de stocks eficiente na sua atividade produtiva, e essa efi‑ ciência está no exato ponto em que não tem stocks em excesso nem ruturas que comprometam o normal funcionamento da empresa. Com efeito, temos ferramentas que podem avaliar o desempenho logístico, que passam por três vetores de análise da gestão de stocks: qualidade do serviço prestado, no tempo adequado e ao mínimo custo possível. Para este efeito, identificamos os seguintes indicadores: • Taxa de rotação: procura anual/stock médio Taxa de rotação: quanto mais elevada, maior a rentabilidade do stock, pelo facto de o armazém possuir menor valor imobilizado. • Taxa de rutura: (procura‑quantidade fornecida) / procura x 100 Taxa de rutura: expressa a percentagem de artigos não fornecidos. • Taxa de cobertura (semanas): (stock médio/consumo anual) x 52 semanas Taxa de cobertura: informa sobre o número de semanas de consumos que o stock existente cobre. • Desempenho ou nível de satisfação dos clientes = (procura‑quantidade em falta) / procura x 100 Nível de serviço: indica a percentagem da procura satisfeita através do armazém. O processo logístico, nos dias de hoje, atua com foco no cliente, conquistando vantagens competitivas perante a concorrência. O nível de serviço oferecido pela empresa aos seus clientes continua a ser um fator funda‑ mental para o seu êxito e crescimento.

Sistemas de informação em saúde: potencial associado à transformação digital

• • • •

Na melhoria na gestão dos recursos; Na melhoria da qualidade de organização e gestão; Na colaboração mais próxima e ativa entre vários níveis de cuidados; No apoio aos profissionais na tomada de decisão.

Desta forma, torna‑se possível assegurar uma referência uniforme e consistente sobre o cidadão ao longo da cadeia de prestação de cuidados, proporcionando uma maior rapidez e faci‑ lidade no acesso à informação. Será consensual que o desenvolvimento de plataformas de apoio ao cidadão, com impacto num “serviço de proximidade”, permitirá: • A aproximação do cidadão com a sua unidade de saúde; • A melhoria dos serviços e informação ao cidadão, através da simplificação dos processos administrativos (gestão das solicitações de serviços) e da disponibilização de acesso a dados/informação aos atuais e potenciais utilizadores.

TRANSFORMAÇÃO DIGITAL EM SAÚDE O desenvolvimento das tecnologias de informação e comunicação (TIC) tem introduzido mudanças radicais nas nossas vidas. Têm fornecido respostas a um conjunto enorme de ne‑ cessidades, mas ao mesmo tempo aumentam as preocupações sobre ameaças reais e impactos sociais. Temos vindo a assistir a uma crescente pressão sobre as organizações de saúde para que façam mais com cada vez menos recursos. Por outro lado, as organizações de saúde procuram constantemente garantir que os recursos utilizados asseguram um serviço de alta qualidade. É neste sentido que a adoção de tecnologias de informação na saúde é percecionada como uma oportunidade para melhorar a eficácia e qualidade dos serviços de saúde. Em Portugal, tem existido um grande investimento na área da digitalização, associado a um aumento de consciencialização da necessidade de encontrar soluções de sistemas de informação em saúde que promovam a comunicação, privilegiem a monitorização da qualidade dos cuida‑ dos e ajudem na implementação de programas de gestão. Embora a transformação digital seja um tópico de debate no ambiente de tecnologia dos dias de hoje, a realidade é que já faz parte dos debates há algumas décadas, mas com um significado diferente. No contexto português, o seu debate emergiu a partir da digitalização ou da tradução de formas de dados tradicionais, para que pudessem ser armazenados digitalmente, o que corresponde a uma pequena parte do âmbito atual da transformação digital moderna. As organizações têm vindo a fazer a sua aposta na transformação digital como um processo que permita, através do uso da tecnologia, melhorar o desempenho, aumentar o alcance e garantir melhores resultados. A transformação digital é o processo de integrar tecnologia digital em todos os aspetos orga‑ nizacionais, o que exige mudanças fundamentais de tecnologia, cultura, operações e entrega de valor. Para aproveitar melhor as tecnologias emergentes e a sua rápida expansão nas atividades humanas, uma organização precisa se reinventar, transformando radicalmente todos os seus processos e modelos (Hewlett Packard Enterprise Development, 2021). Para Marco Santos, Chief Information Officer (CIO) do Grupo EAD e general manager da Fin‑Prisma (2019), “um erro comum, quando se aborda um projeto de transformação digital, é o de pensarmos que tudo tem de ser tecnologia altamente disruptiva e inovadora, o que não é verdade, até porque é importante não esquecer que a capacitação das equipas que vão usar as tecnologias não pode ficar esquecida”. Em Portugal, embora se tenha vindo a assistir a um conjunto de vantagens na prestação de cuidados em saúde, fruto das oportunidades geradas pela introdução e desenvolvimento das tecnologias emergentes na saúde, assim como a sua

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A ORGANIZAÇÃO E AS PESSOAS O reconhecimento de que as pessoas são o recurso mais valioso de uma instituição, por permitir uma sustentação de sucesso e vantagem competitiva, incute na gestão organizacio‑ nal um desafio. Desafio esse não apenas de atração de talentos, mas também de promoção da socialização, que permitirá transmitir um sentido de identidade e compromisso, um desafio com foco na motivação, na qualidade de vida no trabalho, no envolvimento na organização, e ainda na realização pessoal e no bem‑estar dos colaboradores. Neste contexto, é fundamental posicionar os colaboradores com informação, permitindo envolvê‑los e alinhá‑los, promovendo a sinergia através da sua valorização. O envolvimento e alinhamento, sendo premissas subjacentes às teorias humanistas da gestão centradas nas pessoas, estão também frequentemente associadas a maior produtividade e melhores performances. Apesar de a voz organizacional e o silêncio serem estratégias comunicacionais interligadas nas instituições, referiremos neste capítulo a voz organizacional. A voz é a ferramenta adequada para melhorar a organização, enquanto facilitadora da participação das equipas na tomada de decisões organizacionais (Emelifeonwu & Valk, 2019). Contudo, entendemos que as diferentes formas de fluxos de informações e comunicação, com recurso a reuniões presenciais/virtuais, esquemas de sugestões e reclamações, políticas de portas abertas, auscultações, entre outras, são formas de ostentar a voz desejada dos colabo‑ radores.

A voz dos profissionais: opinião de enfermeiros A exploração da voz dos colaboradores requer uma noção de um processo que vai além dos procedimentos de recursos humanos. Requer uma dinâmica que envolve ferramentas de comunicação organizacional e esquemas de participação, bem como acordos de relações ins‑ titucionais. Os documentos mostram que um único mecanismo de voz, seja direto ou indireto, formal ou informal, não é condição suficiente para os trabalhadores terem uma palavra a dizer sobre a tomada de decisões. Nas últimas décadas, o conceito de “voz” tem‑se demonstrado de interesse crescente na área da gestão organizacional. Neste sentido, a voz organizacional é definida como um compor‑ tamento utilizado pelos colaboradores para expressarem opiniões, sugestões e ideias. A voz do colaborador facilita a participação das equipas na tomada de decisões organizacionais (Emeli‑ feonwu & Valk, 2019). Quando a organização se compromete com o envolvimento com os colaboradores, plane‑ ando, comunicando e apoiando o processo de transições que se vão impondo, está a investir na sua reputação, conceito e imagem interna e externa, fomentando a satisfação dos profissionais (Queiroz, 2020). Neste processo, que implica envolver e alinhar os colaboradores, emerge uma área que adquire uma importância inquestionável: a comunicação, pois é a base que irá abalizar o sucesso organizacional. A comunicação adquire, portanto, um papel fundamental no sucesso da gestão organizacional. A nível interno, a comunicação adquire o poder de conceber cultura, identidade e imagem de grupo (Silva, 2019). Concomitantemente, e considerando que a comunicação é entendida como um processo social primário, intrínseco à interação humana, estabelecida por signos e regras semióticas mutuamente entendíveis, o que permite conduzir as in‑ terações e a troca de informações, a comunicação realizada dentro das organizações, por ser realizada por pessoas que lidam com pessoas, é descrita como uma comunicação humana (Silva, 2019).

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distância física e psicológica entre os envolvidos no processo comunicacional, melhorando a satisfação relacionada com os cuidados de saúde; • A escuta ativa – A capacidade de ouvir o outro e de permitir a exposição das suas angústias, incertezas, medos ou dilemas é uma estratégia que permite a identificação entre os sujeitos; • O humor – O uso do humor na prestação de cuidados é entendido como gerador de um afeto positivo pela pessoa cuidada; os profissionais que utilizam esta ferramenta são entendidos como mais competentes e atrativos socialmente. Só o profissional de saúde com competências comunicacionais desenvolvidas consegue, maioritariamente, o estabelecimento de uma comunicação clara, compreensível, credível e personalizada, adaptada ao nível cultural e capacidade cognitiva do recetor (Paiva, 2019). Esta comunicação, quando bem estabelecida, pode influenciar significativamente a saA prática da comunicação centrada na pestisfação dos intervenientes, a adaptação ao prosoa é uma ferramenta útil no estabelecicesso de doença, a adoção de comportamentos mento de uma relação de ajuda eficaz entre de adesão e a perceção positiva com a qualidao enfermeiro e o doente. de dos cuidados prestados.

A COMUNICAÇÃO COM A FAMÍLIA DA PESSOA INTERNADA No que respeita à comunicação com a família, e na procura pelo cumprimento dos princípios éticos inerentes à profissão de enfermeiro, deve dar‑se primazia ao respeito pela autonomia do outro: por um lado, informar a pessoa doente, verificando a compreensão da informação veiculada, capacitando‑a para a tomada de decisão consciente, livre e esclarecida – autodeterminação; ou, por outro, transmitir a informação a alguém que seja identificado pela pessoa doente como o fiel depositário das informações a que respeita (Lei n.º 156/2015, de 16 de setembro). Assistimos, na nossa realidade clínica, a alguma perturbação pelo cumprimento deste princípio: seja pela não transmissão de informação ao doente e/ou família, seja pela transmissão de informação a um familiar próximo do doente sem o seu consentimento. Assim, surge como estratégia para mitigar esta problemática, no momento de admissão da pessoa na unidade de saúde, a identificação do contacto de referência, como o elemento das suas relações próximas a quem deve, a equipa de saúde, prestar informações. É de ressalvar que este consentimento pode ser alterado e, sempre que se verifique a necessidade de transmissão de qualquer informação que respeite àquela pessoa, devemos obter o seu consentimento (a pessoa poderá sempre avaliar previamente este procedimento, sob pena de considerar que as informações não devem ser transmitidas). Também a promoção de visitas hospitalares atempadas surge como um momento relevante de educação para a saúde, por forma a promover o bem‑estar do doente e família, a continuidade dos cuidados, a capacitação do cuidador informal e a gestão dos cuidados necessários à manutenção ou recuperação do processo de doença. Uma das necessidades mais sentida pela família no período de internamento do seu convivente significativo é a de informação, motivo pelo qual o enfermeiro deve apresentar, ou procurar desenvolver, uma comunicação competente, por forma a prestar cuidados humanizados O envolvimento de um familiar de refee a promover a preparação precoce da transirência no processo de cuidados melhora a ção dos cuidados hospitalares para os cuidados transição entre os cuidados diferenciados e domiciliários. o domicílio.

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• Investimento no sistema de qualidade e condições de trabalho; • Desenvolvimento das práticas clínicas e o suporte pelos pares; e • Educação/formação em supervisão clínica e desenvolvimento profissional.

INVESTIMENTO NOS SISTEMAS DE QUALIDADE O investimento em sistemas de qualidade associados à pessoa que necessita de cuidados e às condições de trabalho dos profissionais de saúde é uma garantia para o desenvolvimento da supervisão clínica nas organizações de saúde. Alguns princípios dos sistemas de gestão, desenvolvidos nos anos 80 do século xx, na área da saúde têm sido uma referência para as organizações de saúde. A este respeito, uma das maiores contribuições de Donabedian (1980) está presente no livro Explorations in quality assessment and monitoring, em que o autor apresenta os sete pilares da qualidade na área da saúde: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade. Se estes princípios, parecem direcionados para a melhoria da pessoa que necessita de cuida‑ dos, e com a visibilidade das organizações perante a sociedade, têm também sido geradores do desenvolvimento dos processos de supervisão (Rees et al., 2020). Os responsáveis pelas organizações e profissionais começam a atribuir importância a um terreno propício para refle‑ tirem sobre as suas práticas e à necessidade de sistematizarem o seu trabalho, de modo a gar‑ antirem cuidados seguros e com qualidade. Também se começa a valorizar estádios da prática profissional, com necessidades de apoio distinto e de um supervisor clínico com formação em supervisão clínica. Curiosamente, nem sempre o conceito de supervisão clínica assumiu um sentido positivo ao longo dos tempos, interferindo com significados e objetivos dos processos de supervisão, como os designados preceptorship e mentorship. Hoje parece existir alguma unanimidade na definição dos dois conceitos: • P receptorship – Processo de supervisão com o objetivo de orientar e apoiar os estudantes ou recém‑formados no desenvolvimento das suas novas funções durante um período de tempo determinado pela organização de saúde. A principal responsabilidade do precetor é facilitar a aprendizagem, centrando‑se também na aquisição de competências clínicas e socialização (Dube & Rakhudu, 2021); • Mentorship – Processo de supervisão com o objetivo de orientar e apoiar os profissionais regularmente, abrangendo não só trabalho clínico, mas também relações profissionais e os planos de carreira (Henry‑Noel et al., 2019; Hong & Yoon, 2021; Ma, Mukherjee & Uzzi, 2020). Apesar do reconhecido valor das pessoas envolvidas na precetoria/mentoria, nem sempre houve progressos ao nível do desenvolvimento de infraestruturas nas organizações de saúde para apoiar eficazmente a sua educação contínua (Myrick, Caplan, Smitten, & Rusk, 2011). Algumas condições têm sido identificadas como essenciais para o desenvolvimento prático da supervisão clínica, como forma de garantir sistemas de qualidade ativos e a existência de idoneidade formativa nos contextos de trabalho. Algumas assunções têm sido apontadas pela APA Guidelines for Clinical Supervision in Health Service Psychology (2014): • A supervisão clínica faz parte de uma agenda mais vasta de cuidados de saúde e sociais, no que diz respeito à qualidade, responsabilidade e eficácia da prática, e apoia a gover‑ nação clínica, incentivando os supervisores a aprender com as experiências no local de trabalho, trazendo benefícios para a melhoria dos cuidados;

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CERTIFICAÇÃO E ACREDITAÇÃO No âmbito dos modelos de acreditação de serviços importa esclarecer dois conceitos que ainda persistem e geram alguma confusão entre os profissionais: certificação e acreditação. A certificação consiste num processo pelo qual se procede à avaliação de um local, produto ou serviço, de acordo com um referencial que este se propôs a cumprir. É exemplo o modelo de certificação da ISO 9001, que consiste num sistema de gestão assente em boas práticas, através da padronização de processos, melhoria contínua da qualidade e redução do risco. A acreditação é um processo pelo qual uma instituição atesta a sua competência técnica para prestar um serviço, assente em protocolos e requisitos técnicos rigorosos e sujeitos a uma avaliação da capacidade técnica para dar cumprimento aos requisitos que a organização se pro‑ pôs cumprir. O primeiro Programa Nacional de Acreditação em Saúde adotado em Portugal foi a meto‑ dologia King´s Fund (KF), um modelo inglês, fundado em 1897, que resultou de uma colabora‑ ção entre o Ministério da Saúde e o Health Quality Service (HQS). Em 2005, surge o programa de acreditação CHKS Healthcare Accreditation and Quality Unit, que resultou da integração do HQS com a Caspe Knowledge Systems, esta última especia‑ lizada na gestão de conhecimentos e na acreditação internacional. Em 1998, surge o modelo da Joint Comission International, cuja missão é melhorar a quali‑ dade dos cuidados de saúde internacionalmente, a todos os níveis de cuidados. Em Portugal, decorrente da Estratégia Nacional para a Qualidade em Saúde, a Direção‑Geral da Saúde (DGS) procurou adotar um modelo de acreditação que abrangesse os critérios de: • Alinhamento com as grandes linhas da estratégia nacional para a qualidade na saúde; • Transversalidade e facilidade de adaptação aos vários tipos de unidades que constituem o sistema de saúde português; • Avaliação por profissionais da saúde nacionais; • Possibilidade de alargamento a outras áreas de acreditação em saúde; • Sustentabilidade económica.

MODELO DA AGENCIA DE CALIDAD SANITARIA DE ANDALUCÍA O modelo da qualidade adotado foi o modelo ACSA (Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía), aprovado pelo Despacho n.º 69/2009, de 31 agosto, por ser o modelo consolida‑ do, reconhecido e concebido que melhor se adapta aos critérios definidos do Serviço Nacional de Saúde português e dos perfis dos utentes/população em termos demográficos e epidemio‑ lógicos. A acreditação constitui um processo voluntário das organizações de saúde para avaliar a sua estrutura e melhorar a qualidade dos serviços. Orientado para a melhoria contínua, é proativo e prospetivo, sendo caracterizado por possuir requisitos ótimos e ter subjacente a medição do desempenho, e ser orientado para os resultados através da medição comparativa, permitindo a atribuição de certificado com diferentes níveis. Este processo de qualidade tem subjacente padrões de qualidade através da aplicação de padrões estandardizados e objetivos, baseados em paradigmas de atuação e normas obrigatórias nas organizações de saúde, incluindo processos de melhoria contínua. A avaliação é realizada regularmente por uma equipa multidisciplinar treinada e experiente nos padrões aplicáveis.

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DIAGRAMA DE PARETO O diagrama de Pareto foi desenhado e aplicado à área da qualidade por Joseph Juran, em homenagem a Vilfredo Pareto. É uma ferramenta simples, composta por um gráfico de barras que permite ordenar as causas relativas a uma situação, de acordo com a frequência, colocando ‑as por ordem decrescente da esquerda para a direita. Deste modo, a causa que ocorre com maior frequência apresenta‑se do lado esquerdo e as restantes apresentam‑se sucessivamente para a direita. Cada barra mostra uma causa, representando, assim, o seu posicionamento em relação ao global. O diagrama de Pareto permite separar graficamente os aspetos significativos ou mais comuns de uma situação, para uma melhor visualização, ajudando a determinar prioridades e ações neces‑ sárias. De forma a otimizar os resultados com poucas ações, a lei de Pareto estabelece uma regra de 80/20, segundo a qual grande parte dos resultados/problemas (80%) tem origem num pequeno número de causas (20%) (Sales, 2013; Werkema, 2014). Uma das dificuldades na interpretação do diagrama de Pareto é a ausência de distinção clara entre as categorias. Neste caso, é importante realizar uma análise prévia das causas e a posterior recolha de dados. Este diagrama pode ser complementado com uma curva a representar a percentagem acumulada de causa ocorridas. Na elaboração do diagrama de Pareto é necessário preceder aos passos que se seguem: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Identificar previamente o assunto a analisar. Definir a forma de obtenção dos dados. Recolher os dados. Analisar os dados para identificar os itens. Ordenar os itens por importância. Assinalar os itens (no eixo x) por ordem de importância.

De modo geral, o diagrama de Pareto relaciona‑se com o diagrama de Ishikawa (ou diagra‑ ma de causa‑efeito) e a folha de verificação.

DIAGRAMA DE ISHIKAWA (OU DIAGRAMA DE CAUSA‑EFEITO) O diagrama de Ishikawa, também conhecido como diagrama de causa‑efeito ou diagrama de espinha de peixe, tem em conta todos os aspetos que podem levar à ocorrência de uma si‑ tuação/problema. Apesar de este diagrama não identificar as causas da situação, possibilita o agrupamento de causas, conhecidas ou presumíveis, que potencialmente tenham contribuído para o efeito observado. É uma ferramenta gráfica útil para identificar as causas que estão na origem de uma de‑ terminada situação/efeito, equacionando todos os possíveis fatores envolvidos na execução do processo e que influenciam o resultado. Cada causa deve ser individualmente analisada e testa‑ da, a fim de comprovar a que realmente teve maior influência na situação ou problema (efeito). A distribuição das causas por grupos e subgrupos possibilita a identificação de oportunida‑ des de melhoria, assegurando que as causas são enquadradas no processo global. Cada diagrama representa apenas uma situação (efeito) e o respetivo grupo de causas/efei‑ tos. Deste modo, é necessário elaborar diagramas diferentes para cada situação a analisar. Para a aplicação do diagrama de Ishikawa definem‑se, inicialmente, grupos gerais de cau‑ sas, de forma a classificá‑las com base na origem. Para tal, pode utilizar‑se os 6M: Máquina,

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Certificação A certificação consiste no reconhecimento formal da conformidade do sistema de qualidade implementado numa organização, com um determinado referencial. Em termos simples, pode‑ ríamos dizer que certificar significa demonstrar, com base numa avaliação e auditoria externa, realizada por um organismo independente, acreditado para esse efeito, que um produto, serviço, sistema de gestão ou mesmo processo mais complexo se encontra de acordo com uma norma, um referencial, uma especificação técnica, etc. Se esta condição se verifica, é emitido um cer‑ tificado que atesta que determinado produto, processo ou serviço está em conformidade com os requisitos de um determinado referencial. O processo de certificação é voluntário, podendo recorrer a este serviço qualquer entidade, independentemente do seu estatuto ou domínio de atividade. A ISO 9001 é a norma de sistemas de gestão mais utilizada mundialmente, sendo a referência internacional para a certificação de sistemas de gestão da qualidade. Os requisitos para a certificação são definidos pela ISO, através da publicação das normas internacionais. Em Portugal, o ajustamento à legislação nacional (a tradução de inglês para por‑ tuguês) é da responsabilidade do Instituto Português da Qualidade (IPQ), um dos organismos membros da ISO. Posteriormente, a versão traduzida das normas é publicada em Diário da República. A ISO 9001 adota uma abordagem por processos, que incorpora o ciclo Plan, Do, Check, Act (PDCA) de melhoria contínua, e integra o pensamento baseado em risco, permitindo não só a fidelização do cliente, como também a competitividade da organização assente nos pilares da sustentabilidade (Associação Portuguesa de Certificação (APCER), 2021; NP EN ISO 9001, 2015). A maioria dos requisitos desta norma encontra‑se formulada de forma que a sua implemen‑ tação seja possível em qualquer organização, independentemente de dimensão, estatuto jurídico (pública, privada ou setor social) ou área em que exerce a sua atividade.

AVALIAÇÃO DA QUALIDADE E MELHORIA CONTÍNUA A avaliação da qualidade dos cuidados de saúde tem vindo a ser alvo da maior relevância e interesse crescente, não só ao nível dos decisores políticos, como também ao nível dos gestores, dos profissionais e dos cidadãos, numa ótica de promoção da melhoria contínua dos cuidados e do aumento da efetividade dos mesmos. A avaliação da qualidade é, pois, uma atividade que faz parte do processo de melhoria contínua. Segundo Sousa, Pinto, Costa e Uva (2008), existem vários modelos de avaliação da qualidade, sendo que todos “têm como denominador comum a introdução de melhorias orientadas numa lógica de accountability, efetividade clínica, análise de resultados e segurança dos doentes”. Contudo, para melhorar é necessário conhecer o que se pretende melhorar, e para obter este conhecimento é necessário medir. Mais do que garantir a conformidade dos processos com os padrões de qualidade adotados, é necessário inovar e me‑ lhorar continuamente, e para melhorar é preciso medir. A definição de indicadores é condição essencial para monitorizar o desempenho das organizações, nas suas dimensões assistencial e económica, permitindo analisar e comparar os resultados obtidos. Nesta perspetiva, concebe‑se que todo o processo operacional necessita de um planeamen‑ to, de forma a estabelecer‑se exatamente o que é necessário realizar e como proceder, para que no final os resultados sejam alcançados com sucesso. Para ilustrar esta perspetiva, Deming (1953) criou um modelo, designado ciclo PDCA, ou ciclo de Shewhart, que se tornou uma fer‑ ramenta de inquestionável utilidade no domínio do processo de melhoria contínua da qualidade,

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de qualidade à população com os aspetos da qualidade de vida no trabalho, proporcionando aos colaboradores bem‑estar, segurança e harmonização entre trabalho e família. A observância destes aspetos é fulcral para a obtenção de desempenhos superiores e apela a novos conceitos de performance organizacional e instrumentos de gestão consentâneos. Existe uma relação de causalidade entre o desempenho organizacional e o desempenho individual que a gestão estratégica das pessoas potencia ao promover o seu desenvolvimento e aumentar o seu contributo para os resultados do negócio, integrado num ciclo de desempenho. A gestão do desempenho assenta numa filosofia positiva de melhoria contínua, acompanhando e apoiando o desempenho, com práticas de gestão coerentes com um clima de abertura e partilha de informação, autonomia e responsabilidade individual, objetividade e perceção de justiça. Os processos de gestão de desempenho são ainda fatores‑chave no desenvolvimento do contrato psicológico e no investimento pessoal na organização. Uma cultura de desempenho assim descrita tem como objetivo o sucesso do trabalhador e dá corpo à avaliação baseada no valor que cada colaborador acrescenta à organização.

AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO Avaliar é uma atividade constante na vida em sociedade. Em contexto organizacional, a avaliação está agregada às várias atividades da organização e faz parte do ciclo de gestão de desempenho. Ocorre quer informalmente, quer de forma formal, adquirindo contornos de alguma complexidade enquanto processo de medição por conta do elevado impacto na motivação e autoestima dos colaboradores, com repercussão ao nível do desempenho, sendo, por isso, muitas vezes descrita também como um processo emocional. Uma vez entendida como um meio de desenvolvimento profissional e organizacional, a avaliação deve ser conduzida de forma construtiva. Assim, e de acordo com Chiavenato (2004), “a avaliação de desempenho não é um fim em si mesma, mas um instrumento, um meio, uma ferramenta para melhorar os resultados dos recursos humanos da organização”. A avaliação de desempenho centra‑se no componente humano das organizações, constituindo um indicador determinante sobre a produtividade do trabalho, quer diretamente, enquanto processo de controlo do desempenho, quer indiretamente, ao nível das relações estabelecidas durante o processo. Avaliar o desempenho implica deter um conhecimento profundo e pormenorizado da realidade da organização, e considerar múltiplas variáveis intervenientes, num processo dinâmico que pressupõe compreender, orientar, acompanhar e envolver todas as partes interessadas. A evolução das teorias organizacionais e do próprio conceito de organização foi moldando a forma como o homem é visto e se relaciona nas organizações, assim como com os processos de gestão, levando a reformulações do conceito de avaliação de desempenho. Na literatura verificamos que, das várias definições encontradas, parece sobressair a avaliação de desempenho como um termo genérico aplicado a um conjunto de atividades sistemáticas e contínuas, através das quais a organização procura não só avaliar as pessoas e os fatores variáveis, mas principalmente potenciar o seu desempenho em função das metas definidas e dos resultados desejáveis por via do desenvolvimento de competências. A informação produzida no processo permite conduzir a ações positivas e assegurar que os indivíduos têm o feedback necessário para melhorar o desempenho, o crescimento pessoal e a satisfação profissional. A premissa de que cada colaborador possui características diferentes e, consequentemente, pode dar contributos diferentes, melhorando o desempenho da equipa e da organização onde está inserido, veio validar a necessidade de uma avaliação do desempenho individual, permitindo mensurar este contributo, tendo em consideração as potencialidades do colaborador.

GR UPO LID EL

Gerir com Qualidade em Saúde é uma obra atual e acreditamos constituir-se um instrumento muito útil para todos os profissionais de saúde e estudantes que se interessem por esta temática.

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MANUELA FREDERICO - Professora Coordenadora na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra; Doutorada em Ciências Empresariais.

ISBN 978-989-752-791-3

w w w. l idel . pt

9 789897 527913

www.lidel.pt

FERNANDO SOUSA - Enfermeiro Gestor do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Doutorado em Gestão.

MANUELA FREDERICO I FERNANDO SOUSA

GERIR COM QUALIDADE EM SAÚDE

GERIR COM QUALIDADE EM SAÚDE Coordenação:

MANUELA FREDERICO I FERNANDO SOUSA Prefácio de Carlos Santos