Neonatologia - Procedimentos Técnicos

NEONATOLOGIA PROCEDIMENTOS TECNICOS ´

Coordenação

NEONATOLOGIA Procedimentos técnicos

Alberto Caldas Afonso

Direção e Coordenação

Carmen Carvalho

Elisa Proença

Coordenação

Alberto Caldas Afonso

Liane Correia Costa

Direção

Carmen Carvalho

Elisa Proença

Liane Correia Costa

Lidel – Edições Técnicas, Lda. www.lidel.pt

Miguel

1

2

3

Paula

6

Marta Nascimento

11.2 Cateterização vesical e punção suprapúbica

Marta Nascimento

11.3 Punção lombar, punção ventricular e de reservatório ventricular

Ana Novo

AUTORES

coordenAdor

Alberto Caldas Afonso

Diretor do Centro Materno-Infantil do Norte do Centro Hospitalar Universitário de Santo António; Assistente graduado sénior de Pediatria, Subespecialidade em Nefrologia Pediátrica; Professor catedrático de Pediatria do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto; Membro integrado da Unidade de Investigação em Epidemiologia e do Laboratório associado para a Investigação Integrativa e Translacional em Saúde Populacional do Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto.

diretor As

Carmen Carvalho

Assistente graduada de Pediatria, Subespecialidade em Neonatologia e em Cuidados Intensivos Pediátricos; Diretora do Serviço de Neonatologia do Centro Materno-Infantil do Norte do Centro Hospitalar Universitário de Santo António; Doutorada em Bioética pela Universidade Católica Portuguesa.

Elisa Proença

Assistente graduada de Pediatria, Subespecialidade em Neonatologia, do Serviço de Neonatologia do Centro Materno-Infantil do Norte do Centro Hospitalar Universitário de Santo António.

Liane Correia Costa

Assistente de Pediatria da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Centro Materno-Infantil do Norte do Centro Hospitalar Universitário de Santo António; Professora auxiliar convidada de Pediatria do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto; Membro integrado da Unidade de Investigação em Epidemiologia e do Laboratório associado para a Investigação Integrativa e Translacional em Saúde Populacional do Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto; Doutorada em Investigação Clínica e em Serviços de Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Autores

Ana Novo

Assistente de Neonatologia do Serviço de Neonatologia do Centro Materno-Infantil do Norte do Centro Hospitalar Universitário de Santo António.

João Castro

Assistente graduado de Cirurgia Pediátrica do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Centro Materno-Infantil do Norte do Centro Hospitalar Universitário de Santo António.

Luísa Neiva Araújo

Assistente graduada de Pediatria, Subespecialidade em Neonatologia, do Serviço de Neonatologia do Centro Materno-Infantil do Norte do Centro Hospitalar Universitário de Santo António.

Marta Nascimento

Assistente graduada de Pediatria, Subespecialidade em Neonatologia, do Serviço de Neonatologia Centro Materno-Infantil do Norte do Centro Hospitalar Universitário de Santo António.

Miguel Fonte

Assistente graduado de Pediatria, Subespecialidade em Neonatologia, do Serviço de Neonatologia Centro Materno-Infantil do Norte do Centro Hospitalar Universitário de Santo António.

Paula Cristina Fernandes

Assistente graduada sénior de Pediatria e Diretora do Serviço de Cuidados Intensivos Pediátricos do Centro Materno-Infantil do Norte do Centro Hospitalar Universitário de Santo António.

Pedro Pina

Assistente graduado de Anestesiologia e Responsável pela Unidade de Anestesiologia Pediátrica do Centro Hospitalar Universitário de Santo António.

Sandra Rocha

Assistente graduada de Pediatria, Subespecialidade em Cuidados Intensivos Pediátricos, do Serviço de Neonatologia do Centro Materno-Infantil do Norte do Centro Hospitalar Universitário de Santo António.

■ Superfície plana para deitar o RN

Quadro 2.1 – EQuipamEnto

■ Relógio/Cronómetro, fonte de calor radiante, panos aquecidos, saco de polietileno e colchão térmico

■ Sondas de aspiração (Fr 6, 8, 10 e 12)

■ Uma fonte de ar comprimido/oxigénio com um misturador capaz de fornecer um fluxo >5 l/m

■ TET para aspiração de mecónio e TET (2, 2,5, 3, 3,5 e 4 mm) sem cuff

■ Insuflador manual autoinsuflável com válvula limitadora de pressão e volumes de 250, 500 e 750 ml

■ Dispositivo para VPP de pressão controlada com peça em T

■ Máscaras faciais adequadas para insuflação, anatómicas e transparentes (00 ou 0/1)

■ Laringoscópio e lâminas retas 00, 0 e 1

■ Máscara laríngea, tamanho 1 para RN com IG >34 semanas e/ou peso >2000 g

■ Adjuvantes via aérea (tubo orofaríngeo)

■ Pinça de Magill, fita adesiva, fio de nastro, luvas descartáveis

■ Oxímetro de pulso, ECG, estetoscópio, capnógrafo

■ Kit para cateterização umbilical de emergência, agulhas intraósseas

■ Adrenalina (100 µg/ml), soro fisiológico, glicose a 10%

TET – tubo endotraqueal; VPP – ventilação com pressão positiva; IG – idade gestacional; ECG – eletrocardiograma.

CONTROLO DA TEMPERATURA

É essencial manter o RN aquecido. Após o nascimento, a temperatura central do RN sem asfixia deve ser mantida entre os 36,5-37,5 °C. A hipotermia baixa a pressão arterial (PA) de oxigénio, agrava a acidose metabólica e complica o processo de reanimação. A temperatura ambiente deve ser mantida entre os 23-25 °C e, no caso de RN pré-termo ≤28 semanas, >25 °C. A temperatura na admissão é um forte preditor de morbilidade e mortalidade. É considerada um indicador de qualidade e deve ser registada como preditor de prognóstico. Estratégias de controlo da temperatura e de prevenção da perda de calor:

■ RN de termo ou >32 semanas : secar de imediato o RN e envolvê-lo com toalhas aquecidas, cobrindo a cabeça e o corpo, expondo apenas a face. Se não for necessária reanimação, o RN deve ser colocado sobre a mãe, em contacto pele-com-pele, e reavaliado periodicamente (maior risco de hipotermia no mais pré-termo ou com restrição do crescimento). Em caso de necessidade de reanimação ou apoio à transição, deve ser colocado sobre uma superfície aquecida e sob fonte de calor radiante;

■ RN pré-termo ≤32 semanas: não secar. Colocar o RN dentro de um saco de polietileno e sob fonte de calor radiante, expondo apenas a face. Outras fontes de calor: aumentar a temperatura ambiente, utilizar cobertores quentes, colchão térmico e gorro. Em caso de ventilação assistida, utilizar gases humidificados e aquecidos.

ABORDAGEM DO CORDÃO UMBILICAL

Para RN que não necessitam de reanimação, está recomendado o atraso na clampagem do cordão de pelo menos 60 segundos, idealmente após

reanimação neonatal. A monitorização da saturação informa sobre a FC e a oxigenação.

A oximetria de pulso serve para titular a necessidade de oxigénio administrado, que deve ser criteriosa, evitando extremos (hipoxia ou hiperoxia) e reavaliando a cada 30 segundos. A oxigenoterapia deve ser reduzida no RN pré-termo se SpO2 >95%.

A reanimação deve ser iniciada com os seguintes parâmetros de FiO2:

■ RN de termo e pré-termo tardio (≥35 semanas): ar ambiente (21%);

■ RN pré-termo <35 semanas:

– >32 semanas: 21%;

– 28-31 semanas: 21-30%;

– <28 semanas: 30%.

No RN pré-termo <32 semanas, a concentração de oxigénio necessária deve ser titulada de modo a evitar SpO2 <80% e/ou bradicardia aos 5 minutos de vida (ambas associadas a pior prognóstico).

SUPORTE CIRCULATÓRIO

Deve iniciar-se o suporte circulatório com compressões torácicas, se a FC permanecer muito baixa (<60 bpm) ou indetetável, após 30 segundos de ventilação eficaz. É necessário confirmar boa insuflação pulmonar e expansão torácica antes de iniciar suporte circulatório (as compressões torácicas são ineficazes se a insuflação pulmonar não for adequada).

No momento em que se iniciam compressões torácicas, deve aumentar-se a FiO2 até 100% e solicitar apoio de um segundo elemento experiente na reanimação.

A relação compressões/ventilações deve ser 3:1, procurando conseguir um total de 120 eventos/minuto, isto é, 90 compressões e 30 ventilações.

A relação compressões/ventilações pode ser 15:2, se a causa primária para reanimação for cardíaca (rara no RN). Por impossibilidade de leitura da oximetria de pulso, se FC <60 bpm, deve aumentar-se a FiO2, nesta fase da reanimação, até 100% e manter monitorização por ECG. Deve titular-se a FiO2 entregue após obtenção de valor consistente e fidedigno por oximetria de pulso.

O primeiro reanimador continua a ventilação, enquanto o segundo inicia as compressões torácicas: compressão sobre o terço inferior do esterno, imediatamente abaixo da linha intermamilar, evitando o apêndice xifoide.

A cada compressão deve deprimir-se cerca de um terço do diâmetro ântero-posterior do tórax, de modo a obter um pulso palpável. Esta manobra permite a compressão do coração contra a coluna, o aumento da pressão intratorácica e a circulação do sangue para orgãos vitais (cérebro). Nunca se deve perder o contacto dos dedos com a pele.

Para executar as compressões torácicas, podem ser utilizadas duas técnicas:

■ Técnica dos polegares ou abraço (Figura 2.4): a compressão é feita abraçando o tórax do RN com as duas mãos e usando os polegares para deprimir

o tórax. Esta técnica é considerada mais eficaz, se exequível, tendo em conta o tamanho do RN e das mãos do reanimador;

■ Técnica dos dois dedos (Figura 2.5): as pontas dos dedos médio e indicador ou anelar da mesma mão (a direita, em pessoas dextras) são utilizadas para comprimir o esterno, na perpendicular ao tronco do RN.

Figura 2.4 – Técnica dos polegares ou abraço. Figura 2.5 – Técnica dos dois dedos.

A FC deve ser verificada a cada 30 segundos. Após 30 segundos de compressões torácicas eficazes (e de boa insuflação pulmonar), pode estar indicado administrar fármacos e fluidos. Interromper as compressões quando a FC >60 bpm (Quadro 2.2).

Quadro 2.2 – ComprEssõEs toráCiC as

■ Técnica sincronizada, três compressões: uma ventilação

■ Técnica dos polegares ou abraço

■ Frequência de 30 cpm

■ Aumentar a FiO2 até 100%

■ Reavaliar a FC cada 30 segundos

■ Considerar intubação endotraqueal ou máscara laríngea

■ Continuar compressões, se FC ausente ou muito lenta, assegurando via áerea

■ Considerar acesso vascular e fármacos

FÁRMACOS/FLUIDOS

A administração de fármacos na reanimação neonatal é rara. Está indicada quando a FC se mantém <60 bpm, após 30 segundos de ventilação e compressões torácicas adequadas.

A veia umbilical é o acesso vascular preferencial e permite a administração de todos os fármacos. A via intraóssea é considerada um acesso de emergência alternativo para utilização a curto prazo. O recurso à via traqueal tem sido controverso, mas as últimas recomendações consideram que pode ser utilizada até estabelecimento de acesso vascular (dose mais elevada de adrenalina).

6. O passo mais importante é a visualização das cordas vocais (Figura 6.1.1):

■ Ter ajuda para manter a posição adequada do paciente;

■ Evitar a hiperextensão ou a rotação do pescoço.

Figura 6.1.1 – Visualização das cordas vocais (figura a cores na página do livro em https://materiais.lidel.pt/neonatologia_procedimentos_tecnicos).

7. Não utilizar pressão ou força que possa predispor a trauma:

■ Evitar o apoio da lâmina do laringoscópio sobre a maxila;

■ Evitar a pressão traqueal externa excessiva;

■ Evitar empurrar o TET contra qualquer obstrução.

8. Fixar o TET cuidadosamente em posição que evite deslocamento, movimento ou torção.

9. Não deixar o TET desconectado da pressão positiva.

10. Reconhecer que o TET no RN fica frequentemente muito introduzido, dada a curta distância entre a glote e a carina.

11. Reconhecer a associação de traqueia curta (menos de 15 anéis da cartilagem traqueal) com determinadas síndromes: síndrome de DiGeorge; displasias esqueléticas; pterygium colli; rubéola congénita; arco aórtico interrompido; e outras síndromes congénitas envolvendo a área traqueal.

12. Identificar e prevenir os fatores de risco para a extubação acidental:

■ Secreções aumentadas e necessidade de aspiração mais frequente;

■ Folga/Descolamento da fita adesiva;

■ Atividade do RN;

■ Procedimentos que requerem o reposicionamento do RN;

■ Deslizamento do TET.

TÉCNICA

Relativamente à técnica, devem seguir-se os seguintes passos:

1. Colocar touca, máscara e luvas esterilizadas.

2. Posicionar o RN com a cabeça na linha média e o pescoço ligeiramente estendido, puxando o queixo para uma posição neutra. A cabeça do RN deve estar no nível do olhar do operador. Pode ser útil colocar um rolo sob os ombros do RN para manter a extensão ligeira (Figura 6.1.2A).

3. Aspiração suave de secreções (Figura 6.1.2C).

4. Estômago vazio.

5. Pré-oxigenar [VPP, monitorização da frequência cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigénio (SpO2)] (Figura 6.1.2D).

A. Adaptado de MacDonald et al. (2012).

Figura 6.1.2 – Posicionamento (A e B), aspiração (C) e ventilação (D) com pressão positiva.

6. Ligar a luz do laringoscópio e segurar o laringoscópio com a mão esquerda (com o polegar e os seguintes três dedos), com a lâmina dirigida para o paciente:

■ Colocar o polegar sobre na extremidade do cabo do laringoscópio;

■ Estabilizar a cabeça do bebé com a mão direita. Nota: O laringoscópio deve ser sempre seguro com a mão esquerda, independentemente da lateralidade do operador. Se for seguro com a mão direita, bloqueia a visão da glote, tornando a intubação impossível.

7. Abrir a boca do RN e deprimir a língua para a esquerda com o dedo indicador direito (Figura 6.1.3A):

■ Continuar a estabilizar a cabeça com o 4.º e o 5.º dedos da mão direita;

■ Não utilizar a lâmina do laringoscópio para abrir a boca.

8. Sob visualização direta, inserir a lâmina do laringoscópio entre língua e o palato pelo lado direito da boca do RN. Deslizar a lâmina para o lado esquerdo, empurrando a língua até que a ponta da lâmina esteja apoiada na valécula (área entre a base da língua e a epiglote). No entanto, no RN pré-termo extremo, a valécula pode ser demasiado pequena; neste caso, pode ser necessário usar a ponta da lâmina para pinçar delicadamente a epiglote (Figura 6.1.3B).

9. Levantar a lâmina do laringoscópio para abrir a boca e, simultaneamente, inclinar ligeiramente a ponta da lâmina para elevar/pinçar a epiglote e visualizar a glote (Figura 6.1.4).

6.2 ADJUVANTES DA VIA AÉREA

Luísa Neiva araújo

Os adjuvantes da via aérea são dispositivos supraglóticos que permitem a permeabilização da via aérea superior, de modo a garantir uma ventilação eficaz.

VIA OROFARÍNGEA (TUBO OROFARÍNGEO)

■ O tubo orofaríngeo está indicado quando é necessário manter a boca do recém-nascido (RN) aberta para ventilar adequadamente (por exemplo, atrésia das coanas);

■ Selecionar o tamanho adequado, medindo a distância entre a porção mais anterior do maxilar até ao ângulo da mandíbula (Figura 6.2.1);

■ Com o auxílio de uma espátula, inserir o tubo orofaríngeo suavemente na cavidade oral, sem rotação e sem empurrar a língua, direcionando-o para a parte posterior da faringe;

■ Uma vez posicionado corretamente, uma das extremidades fica junto aos lábios e a oposta na faringe posterior.

VIA NASOFARÍNGEA (TUBO NASOFARÍNGEO)

■ O tubo nasofaríngeo está indicado em RN que apresentam risco de obstrução da via aérea superior devido a anomalias craniofaciais com queda posterior da língua (por exemplo, síndrome de Pierre-Robin, macroglossia, glossoptose);

■ Selecionar o tamanho adequado, medindo a distância entre a asa do nariz e o ângulo da mandíbula (Figura 6.2.2);

Figura 6.2.1 – Tubo orofaríngeo.

Local de inserção:

■ 2.º espaço intercostal da linha médio-clavicular (Figura 9.1.2);

■ 4.º a 6.º espaços intercostais da linha médio-axilar (bordo superior da costela inferior).

Adaptado de Oliveira et al. (s.d.).

Figura 9.1.2 – Local de inserção.

Procedimento:

1. Desinfetar a pele no local de inserção.

2. Puncionar com ângulo de 90° com o tórax.

3. Progredir sem aspirar até entrar no espaço pleural (diminuição da resistência).

4. Abrir a torneira de três vias e aspirar, sendo que a seringa deve encher-se de ar.

5. Retirar o ar da seringa e repetir até não aspirar mais ar.

6. Retirar a agulha e cobrir com penso transparente não oclusivo.

TORACOSTOMIA (COLOCAÇÃO DE DRENO TORÁCICO INTERCOSTAL)

Indicações:

■ Pneumotórax hipertensivo;

■ Pneumotórax com colapso pulmonar e compromisso da ventilação;

■ Hemotórax;

■ Derrame pleural volumoso com compromisso da ventilação;

■ Quilotórax.

Material:

■ Drenos torácicos (6 e 8 Fr);

■ Torneira de três vias;

■ Seringa de 10 ou 20 ml;

■ Sistema de drenagem subaquática;

■ Lâminas;

■ Pinças hemostáticas curvas;

■ Luvas, máscara e bata esterilizadas;

■ Adesivo esterilizado;

■ Penso estéril;

■ Campo e compressas esterilizadas;

PARACENTESE

9.2 PARACENTESE E PERICARDIOCENTESE saNdra

rocha

A paracentese é um procedimento invasivo simples, usado para fins diagnósticos ou terapêuticos, em que um cateter é inserido na cavidade abdominal para drenagem de líquido peritoneal. Sempre que possível, o procedimento deve ser ecoguiado.

INDICAÇÕES

No âmbito da paracentese, deve atentar-se nas seguintes indicações:

■ Terapêutica: para reduzir a pressão intra-abdominal em pacientes com volumosa quantidade de líquido peritoneal condicionando compromisso cardiorrespiratório (por exemplo, hidropsia fetal);

■ Diagnóstica: obtenção de líquido peritoneal para determinar a etiologia (exames citoquímico e microbiológico).

CONTRAINDICAÇÕES

A única contraindicação absoluta é a história de múltiplas cirurgias abdominais, pelo elevado risco de perfuração visceral.

A coagulopatia é uma contraindicação relativa, pelo que o procedimento pode ser realizado com o tratamento concomitante da trombocitopenia ou coagulopatia.

EQUIPAMENTO

Para a realização da paracentese, é necessário o seguinte equipamento:

■ Abocath 22 ou 24G [24G em recém-nascidos (RN) <2000 g, 22-24G em RN >2000 g] ou agulha 21G;

■ Torneira de três vias (opcional);

■ Seringa de 5 ou 10 ml;

■ Solução antisséptica;

■ Anestésico local (lidocaína 1%);

■ Campo estéril e compressas esterilizadas;

■ Recipiente estéril para colheita do líquido peritoneal;

■ Ecógrafo.

TÉCNICA

A técnica consiste:

1. Colocar RN em decúbito dorsal, com as pernas contidas.

2. Assegurar o esvaziamento da bexiga.

3. Assepsia cirúrgica, colocar campo e gazes esterilizadas.

4. Analgesia e anestesia local com lidocaína 1%, quando possível.

5. Localizar ponto de punção: linha que une o umbigo à espinha ilíaca ântero-superior, a um terço de distância da espinha ilíaca ântero-superior (Figuras 9.2.1 e 9.2.2). Evitar a linha média.

Espinha ilíaca ântero-superior

Umbigo

Espinha ilíaca ântero-superior

Figura 9.2.1 – Pontos de referência anatómicos para paracentese (© Obaba).

Figura 9.2.2 – Imagem radiológica de ascite.

6. Inserir o abocath/agulha no local predeterminado, perpendicular à parede abdominal, com um ângulo de 45° (Figura 9.2.3). Com a mão não dominante, exercer uma pressão na região abdominal circundante enquanto avança o abocath/agulha.

7. Com o abocath, avançar até que uma diminuição da resistência é sentida; em seguida, retira-se o mandril e aspira-se. Com a agulha, avança-se lentamente em aspiração contínua até aspirar líquido. Aspirar 5-10 ml para paracentese diagnóstica e 10-20 ml/kg para obter um efeito terapêutico. Registar cor, aspeto e volume de líquido extraído. Se o líquido não estiver a fluir livremente, retirar abocath/agulha e repetir a manobra com um ângulo ligeiramente diferente (pode estar dentro do lúmen intestinal ou no retroperitoneu) ou reposicionar o paciente, mantendo o local de punção.

8. Retirar abocath/agulha e pressionar o local de punção.

Figura 9.2.3 – A. Abocath 24G; B. Agulha 21G.

7. Com o abocath, avançar até que uma diminuição da resistência é sentida; em seguida, retira-se o mandril e aspira-se. Com a agulha, avança-se lentamente em aspiração negativa ligeira, até drenagem de ar ou líquido.

8. Usar a terceira via da torneira para desperdício de ar/líquido.

Adaptado de Cernadas (2005).

Figura 9.2.6 – Local de punção e inclinação da agulha. A. Face: direção da agulha alinhada à região média da clavícula esquerda; B. Perfil.

Precauções:

■ Monitorização da função cardíaca, da pressão arterial (PA) e da frequência respiratória (FR), a fim de detetar qualquer lesão relacionada com a introdução da agulha;

■ Radiografia toracoabdominal para detetar complicações imediatas.

COMPLICAÇÕES

E quanto às contraindicações da pericardiocentese:

■ Hemopericárdio (Tabela 9.2.1): perante a aspiração de sangue, colocar amostra num tubo:

– Se coagula, retirar imediatamente a agulha, pois indica perfuração da aurícula ou do ventrículo;

– Se não coagula, trata-se de uma efusão sero-hemática.

tabEla 9.2.1 – difErEnça EntrE hEmopEriC árdio prévio à punção E hEmopEriC árdio aCidEntal

Hemopericárdio prévio à punção

Hemopericárdio causado por punção

pH 0,1 menor do que o arterial Igual ao arterial

Hematócrito Menor Igual ao periférico

Coagula em tubo de cristal Não Sim

Cor

Mais claro

Mais escuro

NEONATOLOGIA PROCEDIMENTOS TECNICOS

Para aprofundar o seu conhecimento, recomendamos: Neonatologia – Formação Avançada

Este livro destina-se a neonatologistas, internos de Pediatria e a todos quantos tratam recém-nascidos. Nele se encontram, de forma clara, sistematizada e ilustrada, os procedimentos e técnicas realizados ao recém-nascido em contexto de reanimação, estabilização emergente e intervenção em múltiplas áreas.

Cada técnica é descrita de forma individualizada, com recurso a texto e imagens. De entre os procedimentos mais frequentemente realizados, destacam-se os relacionados com a via aérea, acessos vasculares, drenagens, transfusão-permuta e colheita de produtos.

Esta obra, que se pretende constituir como uma ferramenta para usar à cabeceira do doente, visa complementar o manual Neonatologia – Formação Avançada, com utilidade prática na formação contínua em Medicina Neonatal.

Alberto Caldas Afonso

Diretor do Centro Materno-Infantil do Norte do Centro Hospitalar Universitário de Santo António; Professor catedrático de Pediatria do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto.

Carmen Carvalho

Assistente graduada de Pediatria, Subespecialidade em Neonatologia e em Cuidados Intensivos Pediátricos; Diretora do Serviço de Neonatologia do Centro Materno-Infantil do Norte do Centro Hospitalar Universitário de Santo António.

Elisa Proença

Assistente graduada de Pediatria, Subespecialidade em Neonatologia, do Serviço de Neonatologia do Centro Materno-Infantil do Norte do Centro Hospitalar Universitário de Santo António.

Conteúdos abordados:

Liane Correia Costa

Assistente de Pediatria da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Centro Materno-Infantil do Norte do Centro Hospitalar Universitário de Santo António; Professora auxiliar convidada de Pediatria do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto.

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9 789897 527968

ISBN 978-989-752-796-8 www.lidel.pt

Apoio científico: