PROVAS FUNCIONAIS EM ENDOCRINOLOGIA
Protocolos, interpretação e fatores interferentes relevantes
Coordenação:
Francisco Sousa Santos I João Sequeira Duarte
© LIDEL – Edições Técnicas ÍNDICE AUTORES ............................................................................................................... V SIGLAS E ACRÓNIMOS ................................................................................. VII 1 – Hipófise ................................................................................................... 1 Rute Costa Ferreira, Carlos Tavares Bello, Ricardo Capitão, Cátia Ferrinho, Clara Cunha 1.1. Prova da metirapona........................................................................ 3 1.2. Prova de restrição hídrica 5 1.3. Prova da TRH....................................................................................... 9 1.4. Prova da GnRH 11 1.5. Prova de tolerância à glicose oral (PTGO) – acromegalia .... 13 1.6. Prova de hipoglicemia insulínica 15 1.7. Prova da GHRH + arginina ............................................................ 18 1.8. Prova da clonidina 21 1.9. Prova de estimulação com glucagom ....................................... 23 1.10. Prova da L-DOPA............................................................................. 26 2 – Síndrome de Cushing 29 Carlos Tavares Bello, Cátia Ferrinho 2.1. Prova de supressão com dexametasona de 1 mg ............... 32 2.2. Ritmo do cortisol 34 2.3. Prova de supressão com dexametasona de 2 mg de 2.3. 48 horas (+ CRH) 36 2.4. Prova da desmopressina................................................................. 39 2.5. Prova do CRH 41 2.6. Prova de supressão com dexametasona de 8 mg de 2.3. 48 horas 43 2.7. Prova de supressão com dexametasona de 8 mg overnight 46 2.8. Cateterismo dos seios petrosos 48 3 – Tiroide ...................................................................................................... 53 Francisco Sousa Santos, Bernardo Marques 3.1. Prova de absorção de levotiroxina ............................................. 55 4 – Pâncreas 59 Francisco Sousa Santos, Bernardo Marques, Carolina Monteiro Antunes 4.1. Prova de estimulação com glucagom (determinação 4.1. de péptido C) ...................................................................................... 61
Provas Funcionais em Endocrinologia IV 4.2. Prova de jejum prolongado .......................................................... 62 4.3. Prova de refeição mista (mixed-meal)....................................... 65 4.4. Estimulação seletiva com cálcio e cateterismo da veia 4.4. hepática direita ................................................................................... 70 5 – Suprarrenal 73 Catarina Roque, Cátia Ferrinho, Clara Cunha, Eugénia Morado Silva, Maria Leonor Guia Lopes 5.1. Prova do tetracosactido (Synacthen) rápida (250 μg) 75 5.2. Prova do tetracosactido (Synacthen) rápida com 5.2. baixa dose (1 μg) 77 5.3. Rácio aldosterona/renina ............................................................... 79 5.4. Prova de sobrecarga oral com sódio 82 5.5. Prova de sobrecarga salina por infusão ................................... 84 5.6. Prova de supressão com captopril 86 5.7. Prova de supressão com fludrocortisona ................................ 88 5.8. Prova do ortostatismo 91 5.9. Cateterismo das veias suprarrenais ............................................ 93 5.10. Prova de supressão com clonidina .......................................... 96 6 – Gónadas 99 Rute Costa Ferreira, Francisco Sousa Santos 6.1. Prova de estimulação com beta-hCG ........................................ 101 6.2. Prova de supressão com análogo da GnRH 102
AUTORES
COORDENADORES/AUTORES
Francisco Sousa Santos
Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.
João Sequeira Duarte
Diretor do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.
AUTORES
Bernardo Marques
Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.
Carlos Tavares Bello
Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Hospital da Luz Lisboa; Coordenador do Grupo de Estudos das Dislipidemias da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo.
Carolina Monteiro Antunes
Interna de Formação Especializada em Endocrinologia e Nutrição no Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental, EPE.
Catarina Roque
Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Hospital Prof. Doutor Fernando
Fonseca, EPE – Amadora.
Cátia Ferrinho
Assistente Hospitalar em Endocrinologia e Nutrição no Hospital Amato Lusitano – Unidade Local de Saúde de Castelo Branco, EPE.
Clara Cunha
Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.
Eugénia Morado Silva
Interna de Formação Especializada em Endocrinologia e Nutrição no Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.
© LIDEL – Edições Técnicas
VI
Provas Funcionais em Endocrinologia
Maria Leonor Guia Lopes
Interna de Formação Especializada em Endocrinologia e Nutrição no Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.
Ricardo Capitão
Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Hospital Garcia de Orta, EPE –Almada.
Rute Costa Ferreira
Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.
REVISORES
Carlos Vasconcelos
Diretor do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE (2014-2018).
Catarina Saraiva
Assistente Hospitalar Graduada em Endocrinologia e Nutrição.
Clotilde Limbert
Assistente Hospitalar Graduada em Endocrinologia e Nutrição no Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.
João Sequeira Duarte
(vide Coordenadores/Autores)
Luís Raposo
Assistente Hospitalar Graduado em Endocrinologia; Doutorado em Saúde Pública pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Maria Manuela Oliveira
Assistente Hospitalar Sénior em Endocrinologia no Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.
1.1. Prova da Metirapona
Indicação Investigação da insuficiência suprarrenal secundária
Local Internamento
Preparação e precauções
• Antes da prova:
– Suspensão de glucocorticoides ≥24 horas antes da prova
– Não é necessário jejum
• Durante e após a prova:
– Podem ocorrer hipotensão, náuseas, vómitos, mialgias e dor abdominal nos doentes com insuficiência suprarrenal
– Podem ocorrer tonturas, sonolência e raramente reações alérgicas ou leucopenia
Materiais necessários
• Metirapona, comprimidos de 250 mg
• Hidrocortisona, comprimidos de 10 mg
• 1 tubo de bioquímica e 1 tubo de EDTA
• Gelo
Método de determinação: ACTH, cortisol, 11-desoxicortisol
ICMA/CLIA/RIA
EDTA: ethylenediamine tetraacetic acid (ácido etilenodiaminotetracético); ACTH: adrenocorticotropic hormone (hormona adrenocorticotrófica); ICMA: immunochemiluminometric assay (ensaio imunoquimioluminométrico); CLIA: chemiluminescent-linked immunoassay (imunoensaio de quimioluminescência); RIA: radioimmunoassay (radioimunoensaio).
FÁRMACOS E CONDIÇÕES QUE PODEM ALTERAR RESULTADOS
Falsos positivos
Exposição recente a glucocorticoides
Fenobarbital
Fenitoína
Rifampicina
Mitotano
Reatividade cruzada entre o cortisol e o 11-desoxicortisol (raro)
Falsos negativos
Contracetivos orais
Hipotiroidismo
Diabetes mellitus
Hipoglicemia
Insuficiência cardíaca congestiva
Obesidade
Doença renal crónica
© LIDEL – Edições Técnicas Hipófise 3
Provas Funcionais em Endocrinologia
PROCEDIMENTO
1. Administrar metirapona (via oral) à meia-noite com um copo de leite (ou um snack), na dose de 30 mg/kg de peso (ou 2 g se <70 kg, 2,5 g se 70-90 kg e 3 g se >90 kg);
2. Colher sangue para cortisol, ACTH e 11-desoxicortisol às 7h30, após a administração da metirapona;
3. Todos os doentes devem receber 50 mg de hidrocortisona após colheita de sangue (para prevenção de possível insuficiência suprarrenal aguda).
RESULTADOS
Parâmetro Valor
Cortisol (µg/dL ou nmol/L)
11-desoxicortisol (µg/dL ou nmol/L)
ACTH (pg/mL)
Somatório: 11-desoxicortisol (nmol/L) + cortisol (nmol/L)
INTERPRETAÇÃO
Cortisol <5 µg/dL (138 nmol/L)1 Confirma o bloqueio adequado da 11-β-hidroxilase pela metirapona
11-desoxicortisol <9 µg/dL (<260 nmol/L) e ACTH <150 pg/mLa Insuficiência suprarrenal secundária
Somatório (em nmol/L) de 11-desoxicortisol e cortisol <450 nmol/L e ACTH <150 pg/mLb
a Sensibilidade 67% e especificidade 68%2. b Sensibilidade 71% e especificidade 69%2.
Referências Bibliográficas
1. Ergin AB, Kennedy L A, Gupta MK, Hamrahian AH. The Cleveland Clinic Manual of Dynamic Endocrine Testing; 2015. 10.1007/978-3-319-13048-4.
2. Berneis K, Staub JJ, Gessler A, Meier C, Girard J, Müller B. Combined stimulation of adrenocorticotropin and compound-S by single dose metyrapone test as an outpatient procedure to assess hypothalamic-pituitary-suprarrenal function. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(12):5470.
4
2.8. Cateterismo dos Seios Petrosos
Indicação Investigação da causa da síndrome de Cushing ACTH dependente
Local Internamento
Contraindicações
• Coagulopatia
• Alergia ao contraste
• Cardiopatia isquémica significativa
Preparação e precauções
• Antes de realizar o cateterismo:
– Suspensão de metirapona ou cetoconazol 1 semana antes da prova
– Suspensão de glucocorticoides ≥24 horas antes da prova
– Se uso de aspirina/clopidogrel, ponderar a sua suspensão juntamente com o neurorradiologista
– Necessário jejum (mais do que 4 horas)
• Durante o cateterismo:
– Pode ocorrer hipotensão e flushing com administração de hormona libertadora de corticotrofina (CRH)
• Após o cateterismo:
– O doente deve permanecer em repouso e em vigilância de complicações: hematoma no local da punção femoral (4%), cefaleias com aura e eventos cerebrovasculares pontocerebelares (0,2%)
Materiais necessários
Método de determinação:
ACTH e prolactina
• Ampola de CRHa
• 15 tubos de bioquímica e de EDTA
ICMA/IRMA
ACTH: adrenocorticotrophic hormone (hormona adrenocorticotrófica); EDTA: ethylenediamine tetraacetic acid (ácido etilenodiaminotetracético); ICMA: immunochemiluminometric assay (ensaio imunoquimioluminométrico); IRMA: immunoradiometric assay (ensaio radioimunométrico)
PROCEDIMENTO
1. Canalizar veia femoral (ou jugular interna);
2. Introduzir e posicionar cateteres endovasculares no seio petroso inferior esquerdo e direito;
3. Introduzir e posicionar cateter endovascular na veia cava inferior;
4. Confirmar posicionamento dos cateteres por fluoroscopia;
48 Provas
Funcionais em Endocrinologia
Síndrome de Cushing
5. Colher simultaneamente sangue dos 3 cateteres para ACTH e prolactina 5 minutos e imediatamente antes da administração de CRH;
6. Administrar CRH ovino 100 µg IV em 30 segundos (bólus lento );
7. Colher simultaneamente sangue dos 3 cateteres para ACTH e prolactina 2, 5, 10 e 15 minutos após a administração de CRH;
8. Internar em enfermaria pelo menos 24 horas após o cateterismo.
RISCOS
• Hematoma no local da punção femoral (4%);
• Eventos cerebrovasculares pontocerebelares (<1%);
• Hipotensão e flushing com administração de CRH.
RESULTADOS
Tempo ACTH (pg/mL)
Prolactina (ng/mL)
Administrar CRH (1 µg/kg – máximo de 100 µg) + 2 + 5 + 10 + 15
IPS.D: seio petroso inferior direito; IPS.E: seio petroso inferior esquerdo; P: periférico.
Parâmetro Direito Esquerdo
“Pico” de ACTH pós-CRH normalizado
[valor mais alto da razão ACTH IPS/P (pós-CRH):
valor ipsilateral da razão prolactina IPS/P (pré-CRH)]
© LIDEL – Edições Técnicas 49
min Doseamento Razão Doseamento Razão IPS.D IPS.E P IPS.D/P IPS.E/P IPS.D/E IPS.E/D IPS.D IPS.E P IPS.D/P IPS.E/P - 5 0
LIDEL – Edições Técnicas
• Prova de CRH e/ou prova dexametasona 8 mg ectópico ou contraditório
• RM hipófise sem imagem ou adenoma <6 mm
Razão prolactina IPS/P (pré-CRH) >1,8
Provável ectópico Exames de localização
de Cushing
Síndrome de Cushing ACTH-dependente
• Prova de CRH e/ou prova de supressão com dexametasona de 8 mg
• RM hipófise
(Confirmar hipercortisolismo)
Cateterismo dos seios petrosos
Razão ACTH IPS/P (pré-CRH) <2 e razão ACTH IPS/P (pós-CRH) <3
Razão ACTH IPS/P (pré-CRH) ≥2 e/ou razão ACTH IPS/P (pós-CRH) ≥3
Razão prolactina IPS/P (pré-CRH) ≤1,8
• Prova de CRH hipófise
• Prova dexametasona 8 mg hipófise
• RM hipófise adenoma >6 mm
Doença de Cushing (DC) TSS
Significado indeterminado “Pico” de ACTH pós-CRH normalizado
≥1,3
Adaptado de Sharma S, et al. 2 .
Provável DC
TSS
0,8-1,2
Indeterminado
Considerar DC (?)
≤0,7
Provável ectópico
Exames de localização
2.8.1: Algoritmo sugerido para avaliação da síndrome de Cushing dependente de ACTH . DC: doença de Cushing; IPS/P: razão entre os doseamentos do seio petroso inferior e periférico; TSS: cirurgia transesfenoidal.
Figura
©
51 Síndrome
5.10. Prova de Supressão com Clonidina
Indicação
• Elevação ligeira das metanefrinas plasmáticas (1-3 vezes acima do limite superior do normal) ou das catecolaminas plasmáticas (<2000 pg/mL)
• Teste de exclusão de feocromocitoma/paraganglioma
Local Hospital de Dia ou internamento
Contraindicações
• Hipovolemia
• Tensão arterial (TA) <110/60 mmHg
• Doença coronária ou carotídea grave
Preparação e precauções
• Antes de realizar a prova:
– Suspender 5-7 dias os fármacos ou substâncias que interferem (vide tabela abaixo)
– Suspender betabloqueadores e simpatolíticos >48 horas antes
– Desencorajar consumo de café e tabaco no próprio dia
– Necessário jejum. O doente deve permanecer deitado e em repouso pelo menos 20-30 minutos antes do início da prova
• Durante a prova:
– Os doentes podem sentir boca seca ou sonolência
– O tubo para doseamento de catecolaminas e metanefrinas deve ser colocado imediatamente em gelo após a colheita
Materiais necessários
• 2 tubos de EDTA
• Cateter venoso periférico
• Clonidina 0,3 mg/70 kg peso corporal
Método de determinação:
normetanefrina plasmática
Radioimunoensaio
EDTA: ethylenediamine tetraacetic acid (ácido etilenodiaminotetracético).
96 Provas Funcionais em Endocrinologia
FÁRMACOS E CONDIÇÕES QUE PODEM ALTERAR
RESULTADOS
++: aumento considerável; +: aumento discreto; -: sem interferência.
PROCEDIMENTO
1. Doente deve estar em jejum;
2. Colocar acesso venoso em veia periférica;
3. Permanecer deitado pelo menos 20 minutos antes do início e durante toda a prova;
4. Colher sangue basal – tubo deve ser colocado imediatamente em gelo após a colheita;
5. Administrar clonidina, via oral, 0,3 mg/70 kg peso corporal (1 comprimido = 0,15 mg, até um máximo de 0,5 mg);
6. Fazer avaliação horária da TA e da frequência cardíaca (FC);
7. Colher sangue final, 3 horas após a toma da clonidina – tubo deve ser colocado imediatamente em gelo após a colheita.
© LIDEL – Edições Técnicas Suprarrenal 97
Normetanefrina plasmática Paracetamol ++ LabetalolSotalolAlfa-metildopa ++ Antidepressivos tricíclicos ++ BuspironaFenoxibenzamina ++ Inibidores da monoamina oxidase (MAO) ++ Simpaticomiméticos + Cocaína ++ Sulfassalazina ++ Levodopa +
PROVAS FUNCIONAIS EM ENDOCRINOLOGIA
A evolução do conhecimento e, mais especi camente, dos critérios diagnósticos de diferentes patologias, exige revisão da literatura e discussão dos procedimentos nos serviços que os praticam. Este conjunto de autores, do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE, descreve, neste livro, as provas funcionais de Endocrinologia, os doseamentos hormonais, os protocolos seguidos para a sua execução e os critérios para a sua interpretação, destacando os fatores mais relevantes inter ferentes.
Os conteúdos estão organizados em seis partes, descrevendo as provas realizadas para avaliar as glândulas e complementar o diagnóstico:
Hipó se
Síndrome de Cushing
Tiroide
Pâncreas
Suprarrenal Gónadas
A descrição de cada prova e a sua apresentação permitem uma consulta fácil, por forma a proporcionar a todos os pro ssionais de saúde que abordam a patologia endócrina as respostas que procuram para a prescrição e realização destes procedimentos diagnósticos segundo as melhores práticas.
COORDENAÇÃO
Francisco Sousa Santos
Assistente Hospitalar em Endocrinologia no Hospital de Egas Moniz –Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.
João Sequeira Duarte
Diretor do Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Hospital de Egas Moniz – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.
ISBN 978-989-752-843-9
9 789897 528439
www.lidel.pt
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