Autores
COORDENADORES/AUTORES Lúcio Lara Santos – Professor de Oncologia e Cirurgia da Universidade do Porto (ICBAS) e da Universidade Fernando Pessoa; Especialista em Oncologia Cirúrgica e responsável pelo grupo de Patologia e Terapêutica Experimental do Centro de Investigação do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal. Coordenador da Education and Care in Oncology (ONCOCIR), Angola. Basílio Lopes – Professor Auxiliar de Anatomia do Departamento de Ensino e Investigação em Ciências Morfológicas da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto, Angola. AUTORES
· Registo Oncológico Gonçalo Forjaz – Especialista em Registo Oncológico e Responsável do Registo Oncológico Regional dos Açores. Centro de Oncologia dos Açores, Portugal. Maria José Bento – Especialista em Saúde Publica e Responsável do Registo Oncológico da Região Norte. Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal.
· Gestão de Unidades de Oncologia Ana Vaz da Conceição – Especialista em Pediatria. Diretora dos Serviços de Diagnóstico e Terapêutica da Clínica Girassol, Angola. Fernando Miguel – Especialista em Cirurgia Geral. Diretor do Centro Nacional de Oncologia, Angola. Henrique Vera Cruz – Especialista em Cirurgia Geral e Presidente da Associação Cabo-Verdiana de Luta Contra o Cancro, Cabo Verde. João Manuel de Carvalho Fumane – Especialista em Oncologia Médica. Diretor do Hospital Central de Maputo, Moçambique.
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Lygia Vieira Lopes – Especialista em Cirurgia Geral e Coordenadora da Unidade de Oncologia da Clínica Sagrada Esperança, Angola.
· Anatomia Patológica Adhemar Longatto-Filho – Pesquisador Científico do Laboratório de Investigação Médica 14 (LIM14) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Oncologia do Hospital de Câncer de Barretos, Fundação Pio XII, Barretos, Brasil. Professor Convidado de Biopatologia da Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho, Braga, Portugal.
VII
Cancro da Mama
Ana Henriqueta – Especialista em Anatomia Patológica, Chefe do gabinete de anatomia patológica e Diretora dos sistemas de saúde da Clínica Girassol, Angola. Carla Carrilho – Professora de Anatomia Patológica do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina, Universidade Eduardo Mondlane, Maputo. Directora do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Central de Maputo, Moçambique. Carlos da Silva Lopes – Prof. Catedrático Convidado do ICBAS - Universidade do Porto no Departamento de Patologia e Imunologia Molecular do ICBAS – UP; Professor Convidado de Patologia, da Universidade Ktyavala-Bwila, Benguela e especialista em anatomia patológica do Laboratório de Anatomia Patológica BMAC, Porto, Portugal. Fernando C. Schmitt – Professor Catedratico de Anatomia Patológica do Departamento de Patobiologia e Medicina Laboratorial, da Faculdade de Medicina da Universidade de Toronto e Departamento de Patologia da University Health Network, Toronto, Canadá. Investigador Senior do Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto, Portugal.
· Radiologia
VIII
Ana Teresa Aguiar – Especialista em Radiologia do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal. Coordenadora do Programa de Rastreio do Cancro da Mama da Liga Portuguesa Contra o Cancro do Núcleo Regional do Norte. António Capita – Especialista em Radiologia do Hospital Militar Central e Clínica Sagrada Esperança, Angola. António Guimarães – Especialista em Radiologia do Instituto Português de Oncologia do Porto. Responsável pelo Sector de Senologia do Departamento de Radiologia do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal. Membro do Programa de Rastreio do Cancro da Mama da Liga Portuguesa contra o Cancro do Núcleo Regional do Norte. Constança de Palma Gomes – Especialista em Radiologia da Clínica Girassol, Angola. João Carlos Costa – Especialista em Radiologia do Hospital Particular de Viana de Castelo, Portugal.
· Oncologia Cirúrgica
Alexandre Teixeira – Professor Auxiliar de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto, Angola. José Luís Fougo – Especialista em Cirurgia Geral e Oncologia Cirúrgica, Diretor do Centro de Mama do Hospital de São João, Porto, Portugal. Mustafa Nalamba – Especialista em Cirurgia Geral do Hospital Simão Mendes, Guiné-Bissau. Pedro Antunes – Especialista em Cirurgia Geral do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal.
Autores
· Oncologia Médica
Hirondina Vaz Borges Spencer – Especialista em Oncologia Médica, Hospital Agostinho Neto, Cabo Verde. José António Marques Jerónimo – Especialista em Oncologia Médica, Clínica Sagrada Esperança, Angola. Noémia Afonso – Especialista em Oncologia Médica do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal. Satish Tulsidás – Especialista em Oncologia Médica e Diretor do Serviço de Oncologia do Hospital Central de Maputo, Moçambique.
· Radio-oncologia Guy Vieira – Especialista em Radio-oncologia pelo IPOFG de Coimbra, Director da Clinica de Radio-oncologia do Algarve, Joaquim Chaves Saúde e Coordenador da Clinica de Radio-oncologia do Funchal, Joaquim Chaves Saúde. Helena Pereira – Especialista em Radioterapia e Diretora do Serviço de Radioterapia do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal. Isabel Vunda – Especialista em Radioterapia, Centro Nacional de Oncologia, Angola. Maria Antónia Ebo Muangala – Especialista em Medicina Nuclear da Clínica Girassol, Angola.
© LIDEL-EDIÇÕES TÉCNICAS
· Enfermagem Elisabete Valério – Especialista em Enfermagem e Coordenadora de Enfermagem da Clínica de mama do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal. IPO Porto; Mestre em oncologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Porto e especialista em Enfermagem Oncológica pela Escola Superior de Enfermagem Cidade do Porto e Membro do Board da Associação de Enfermagem Oncológica Portuguesa. Magú Nazaré Afonso Hilário – Especialista em Enfermagem da Clínica Multiperfil, Luanda, Angola. Maria de Lurdes Freitas Carvalho – Especialista em Enfermagem. Pós graduação em sistemas de informação em enfermagem e Coordenadora de Enfermagem da Clínica de Cabeça e Pescoço do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal. Maria José Pereira – Especialista em Enfermagem e Enfermeira Superintendente do Hospital Agostinho Neto, Cabo Verde.
· Psico-oncologia Cristina Patrícia Mendes Santos – Especialista em Psicologia Clínica, Assistente da Direcção da Clínica Sagrada Esperança, Angola e membro da Education and Care in Oncology (ONCOCIR), Angola. Sónia Castro - Especialista em Psicologia Clínica do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal.
IX
Cancro da Mama
· Dor Crónica Germano Cardoso – Especialista em Anestesiologia e Dor Crónica do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal. A organização, suporte iconográfico, revisão científica e da bibliografia do manuscrito foi realizado pela Education and Care in Oncology (ONCOCIR), Angola; O apoio de secretariado foi realizado por Anabela Mota.
X
CAPÍTULO
O PROCESSO DE TRANSFORMAÇÃO MALIGNA DA MAMA E CLASSIFICAÇÃO DAS NEOPLASIAS DA MAMA
4
Cancro da Mama
A
B
C
D
E
F
38
Figura 4.11. Lesões pré-malignas da mama não CDIS. A) Hiperplasia florida; B) Hiperplasia atípica; C) Atipia plana de células colunares de baixo grau nu‑ clear; D) Atipia plana de células colunares de alto grau nuclear; E) Atipia de células colunares, com início de proliferação intraductal e F) Pormenor de E.
Cancro da Mama
DIAGNÓSTICO E EXAMES AUXILIARES Diagnóstico imagiológico Os exames imagiológicos mais frequentemente usados na deteção de cancro da mama são a mamografia, a ecografia mamária e a ressonância magnética (Tabela 6.2).
Mamografia A mamografia é reconhecidamente aceite como o exame de eleição na deteção radiológica do cancro da mama, devendo ser realizada nas mulheres assintomáticas e nas mulheres com suspeita clínica de cancro da mama. É um exame efetivo, de fácil execução e económico. A acuidade da mamografia está diminuída nas mamas densas, como acontece na mulher jovem, e nas mamas que foram tratadas com radioterapia. Nas mamas densas as lesões mamárias podem estar obscurecidas no parênquima mamário. 78
Tabela 6.2. Características e validade dos exames imagiológicos TÉCNICA
VANTAGENS
DESVANTAGENS
Exame clínico
Fácil de realizar
Dependente do operador ¯ sensibilidade
Ecografia mamária
Sensibilidade variável nos grupos etários Menor sensibilidade nas mamas adiposas e involutivas (pós-menopausa) Útil na avaliação da axila e lesões não palpáveis, apoia a realização de citologia e da biópsia com agulha de corte
Dependente do operador
Mamografia Mais sensível em mulheres com idade ≥ 45 anos
Necessidade de equipamento específico
Ressonância Alta sensibilidade magnética (RM)
> sensibilidade em mulheres com < 40 anos (exame caro com especificidade e valor preditivo)
Cancro da Mama
A
B
C
D
80
E
F
G
Figura 6.3. Características mamográficas. A) Nódulo denso de contorno regular (Ca papilar); B) Nódulo de média densidade de contorno microlobulado e irregular (CDInv); C) Densidade assimétrica; D) Nódulo espiculado com retração do parênquima adjacente; E) Nódulo denso, de contorno irregular (CDInv); F) Densidade assimétrica com microcalcificações (CDInv); G) Distorção arquitetural, cicatriz radial.
Cancro da Mama
AVALIAÇÃO TRIPLA MODIFICADA Em lesões da mama palpáveis, o recurso à avaliação tripla modificada (ATM), que inclui o exame físico, a ecografia mamária, e punção aspirativa por agulha fina/biópsia revelou-se útil no diagnóstico do cancro da mama, fundamentalmente em países com recursos limitados e em mulheres jovens. Recentemente, a citologia foi substituída por histologia, uma vez que a agulha utilizada é uma agulha de corte. A determinação da pontuação de cada uma destas ações permitiu aumentar a acuidade diagnóstica desta forma de avaliação. Nesse sentido, a cada um dos componentes da avaliação, o clínico, o ecográfico e o citológico/histológico atribui-se a pontuação de 1 quando se trata aparentemente de uma lesão benigna, de 2 quando a lesão é suspeita e de 3 quando a lesão parece ser maligna. A pontuação da ATM é a soma das pontuações. Quando a ATM é concordante (acordo nos três componentes), a sensibilidade e especificidade do diagnóstico aproxima-se de 100%.
ALGORITMOS DE ATUAÇÃO 96
Para facilitar a decisão clínica e de diagnóstico perante dor mamária e as distintas lesões mamárias sugerimos os seguintes algoritmos de atuação. Avaliação clínica Avaliação por imagem (mamografia e/ou ecografia)
Sem causa mamária
Com causa mamária
Estudo da coluna e grade torácica
Seguir protocolo específico*
Consulta de dor mamária
Consulta de diagnóstico
* Consultar algoritmos de Orientação Clínica; de Nódulo Mamário Palpável; de Escorrência Mamilar; e de Galactorreia.
Figura 6.28. Algoritmo de decisão em caso de dor mamária.
Cancro da Mama
CLASSIFICAÇÃO POR ESTÁDIOS (TNM)
A
classificação por estádios (estadiamento) refere-se ao agrupamento de doentes de acordo com a dimensão e extensão da patologia tumoral. Este é baseado tanto em achados clínicos (cTNM) como patológicos (pTNM) (Quadro 8.1 e Tabela 8.1). Quadro 8.1. Estadiamento do Cancro da Mama UICC – 7.ª edição SISTEMA DE ESTADIAMENTO TNM T – Tumor primário: TX – O tumor primário não pode ser avaliado; T0 – Não há evidência de tumor primário; Tis – Carcinoma in situ: • Tis (CDIS) – Carcinoma ductal in situ; • Tis (CLIS) – Carcinoma lobular in situ; • Tis (Paget) – Doença de Paget do mamilo sem carcinoma invasivo;
Nota: A doença de Paget associada a carcinoma invasor é classificada de acordo com o tamanho do tumor.
122
T1 – Tumor com 2 cm ou menos na sua maior dimensão: • T1mic – Microinvasão de 0,1 cm ou menos na sua maior dimensão; • T1a – Com mais de 0,1 cm, até 0,5 cm, na sua maior dimensão; • T1b – Com mais de 0,5 cm, até 1 cm, na sua maior dimensão; • T1c – Com mais de 1 cm, e menos que 2 cm, na sua maior dimensão; T2 – Tumor com mais de 2 cm, até 5 cm, na sua maior dimensão; T3 – Tumor com mais de 5 cm na sua maior dimensão; T4 – T umor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica ou à pele, somente como descritos em T4a a T4d; • T4a – Extensão à parede torácica; • T4b – Edema (inclusive “pele em casca de laranja”), ou ulceração da pele da mama, ou nódulos cutâneos satélites confinados à mesma mama; • T4c – Ambos (T4a e T4b); • T4d – Carcinoma inflamatório. N − Gânglios regionais: Nx – Os gânglios regionais não podem ser avaliados (por exemplo, por terem sido previamente removidos); N0 – Ausência de metástase em gânglios regionais; N1 – Metástase em gânglio(s) axilar(es), homolateral(ais), móvel(eis); N2 – M etástase em gânglio(s) axilar(es) homolateral(is) fixo(s) ou metástase clinicamente aparente* em gânglio(s) mamário(s) interno(s) homolateral(is), na ausência de evidência clínica de metástase em gânglio(s) axilar(es): (continua)
Tratamento cirúrgico do cancro da mama
G. Localização na transição dos quadrantes inferiores: mamoplastia em T invertido
Excisão da lesão com margens li‑ vres, incisão em T invertido, remo‑ ção da epiderme acima da aréola para centrar o mamilo
H. Localização na transição dos quadrantes inferiores: mamoplastia em T invertido simplificada
Após remoção da lesão, centrar o mamilo se necessário, remover a epiderme periareolar
© LIDEL-EDIÇÕES TÉCNICAS
I. Localização nos quadrantes internos: mamoplastia periareolar
A – Desenho da incisão e círculos marcados na pele B – Remoção do tumor com margens finas e remoção da epiderme no lado contralateral C – Aproximação do tecido mamário com pontos se‑ parados D – Resultado final Figura 9.11. Abordagens mais frequentes de acordo com a localização do tumor primário para tratamento cirúrgico conservador da mama e reconstrução com retalhos locais (oncoplástica).
143
Cancro da Mama
Grande dorsal
Retalho dermomuscular
Figura 9.23. Mastectomia com retalho miocutâneo do grande dorsal.
A reconstrução tipo TRAM é uma técnica utilizada na reconstrução mamária em que são transferidos tecidos, ou parte deles, da zona ab‑ dominal inferior para o tórax (Figuras 9.24 e 9.25). São indicações da reconstrução tipo TRAM: grandes perdas cutâneas, quando é preciso a reposição de um grande volume de tecido ou é impossível/indesejada a utilização de próteses mamárias. 154
São complicações pós‑operatórias do TRAM: grandes infeções, necro‑ se gorda, hérnia abdominal, perdas do retalho que podem ser parciais
Figura 9.24. Reconstrução tipo TRAM no momento em que vai ser realizada a transferência do retalho para o local da mastectomia.