Termografia - Imagem Médica e Síndromes Dolorosas by Grupo Lidel

8 cm x 24 cm

16,7 cm x 24 cm

16 mm

Clara Ramalhão Médica Neurorradiologista no Hospital Pedro Hispano – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE, Grupo SMIC, Luz Saúde – Porto; Médica Neurorradiologista no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS), Universidade do Porto; Membro da Sociedade Portuguesa de Neurorradiologia e da Sociedad Iberolatinoamericana de Neurorradiología.

CMY

Ricardo Vardasca Doutorado em Termografia Médica pela University South Wales – Reino Unido; Investigador no INEGI e na Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto; Professor Externo na Faculdade de Medicina e Odontologia da Universidade de Valência (Espanha); Secretário-Geral da European Association of Thermology (desde setembro de 2015); Membro da Royal Photographic Society, Institute of Physics and Engineering in Medicine e British Computer Society; Membro do comité ISO/TC121/SC3-IEC62- D/JWG8, Project Team 9 on Screening Thermography of Human Subjects (desde janeiro de 2015).

Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas é uma obra que dá a conhecer a termografia como modalidade de imagem médica disponível para utilização clínica, com aplicações em diversas áreas ilustradas ao longo deste livro, nomeadamente no diagnóstico e acompanhamento de síndromes dolorosas. É fruto da experiência adquirida ao longo de 10 anos de trabalho sobre esta temática, baseada em referências científicas e protocolos standard de captura e análise das imagens de termografia. Esta obra, escrita por médicos, médicos dentistas e engenheiros, apresenta uma abordagem multidisciplinar alargada, incluindo casos clínicos com aplicações da termografia em diversas áreas da saúde. Para uma melhor compreensão dos conteúdos e ajuda à interpretação das imagens térmicas, incluíram-se noções de anatomia e fisiopatologia da dor, para além de noções sobre os fenómenos fisiológicos associados às alterações da temperatura periférica e ainda os princípios da física e procedimentos para a captação de imagens térmicas. É, assim, um livro de grande interesse para diversas áreas da saúde, nomeadamente Medicina Física e de Reabilitação, Medicina Dentária, Estomatologia, Otorrinolaringologia, Ortopedia, Cirurgia Plástica, entre outras, e também para os profissionais de Desporto.

Miguel Pais Clemente Médico Dentista; Aluno de Doutoramento da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto; Assistente Convidado da Unidade Curricular de Oclusão, ATM e Dor Orofacial da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (2008-2014); Membro do Conselho Geral da Ordem dos Médicos Dentistas; Fundador da Associação Portuguesa de Medicina e Artes do Espectáculo.

ISBN 978-989-752-215-4

9 789897 522154

www.lidel.pt

Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

TERMOGRAFIA Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

TERMOGRAFIA

16,7 cm x 24 cm

TERMOGRAFIA Imagem Médica e Síndromes Dolorosas Coordenação

Joaquim Gabriel Catarina Aguiar Branco Afonso Pinhão Ferreira Clara Ramalhão Ricardo Vardasca Miguel Pais Clemente

8 cm x 24 cm

Joaquim Gabriel Professor da Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto; Investigador do Laboratory for Energy, Transports and Aeronautics; Membro da European Association of Thermology; Membro do Institute of Electrical and Electronics Engineers.

Catarina Aguiar Branco Licenciada em Medicina e Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Especialista em Medicina Física e de Reabilitação (MFR), Assistente Hospitalar Graduada; Diretora do Serviço de MFR do Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE (CHEDV); Responsável pela Unidade de Investigação do Serviço de MFR do CHEDV, EPE; Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto; Presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação (SPMFR); Diretora da Revista Científica da SPMFR; Presidente da Assembleia dos Membros Individuais da Sociedade Internacional de MFR (ISPRM).

Afonso Pinhão Ferreira Médico Dentista Especialista em Ortodontia; Professor Catedrático de Ortodontia na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto; Foi Diretor da Faculdade de Medicina Dentária e Presidente da Sociedade Portuguesa de Ortopedia Dento-Facial.

Índice Lista de Autores

Autores............................................................................................................................ IX Agradecimentos.............................................................................................................. XIII Siglas............................................................................................................................... XV Introdução....................................................................................................................... XVII Parte I – A Arte Médica.................................................................................................

Capítulo 1 – Bases da termografia.................................................................................... 1.1. Enquadramento da termografia com outras técnicas de imagem médica...............

3 3

Ricardo Vardasca, Clara Ramalhão, Joaquim Gabriel

1.2. Fundamentos de física térmica ..............................................................................

Ricardo Vardasca

Capítulo 2 – O protocolo standard na captura de imagens de termografia médica . ........

Ricardo Vardasca, Joaquim Gabriel

Capítulo 3 – Fenómenos fisiológicos associados às alterações da temperatura periférica.

José Alberto Ramos Duarte

Capítulo 4 – Fisiopatologia da dor.....................................................................................

Sara Fonseca

Capítulo 5 – Multidisciplinaridade na abordagem e tratamento da dor............................

Ana Marcos

Capítulo 6 – Síndromes miofasciais, dor e termografia..................................................... 6.1. Síndromes miofasciais como entidades nosológicas ímpares..................................

50 50

Catarina Aguiar Branco

6.2. Termografia e síndromes miofasciais.......................................................................

Catarina Aguiar Branco, Miguel Pais Clemente, Ricardo Vardasca, Joaquim Gabriel

Capítulo 7 – O contributo da termografia na dor orofacial: considerações anatómicas.....

Capítulo 8 – Dor orofacial: a perspetiva do otorrinolaringologista....................................

Miguel Pais Clemente, Joaquim Gabriel, Ricardo Vaz, Pedro A. Pereira, Afonso Pinhão Ferreira, M. Dulce Madeira Tiago Órfão, Jorge Spratley

Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

Capítulo 9 – A imagem termográfica no estudo da dor orofacial.......................................

Capítulo 10 – O valor da imagiologia na investigação da dor orofacial/distúrbios temporomandibulares........................................................................................................

116

10.1. O valor da radiologia convencional na avaliação da articulação temporomandibular.

132

Miguel Pais Clemente, Catarina Aguiar Branco, Ricardo Vardasca, Joaquim Gabriel, Afonso Pinhão Ferreira

Clara Ramalhão, Miguel Pais Clemente, Helena Sá e Silva, Joaquim Gabriel, Ricardo Vaz, Pedro A. Pereira, M. Dulce Madeira, Afonso Pinhão Ferreira Clara Ramalhão

10.2. O valor da tomografia computorizada na avaliação da articulação temporomandibular.............................................................................................................

137

10.3. O valor da ressonância magnética na avaliação da articulação temporo‑ mandibular.............................................................................................................

141

10.4. Casos clínicos: dor orofacial/distúrbios temporomandibulares.............................

148

Capítulo 11 – Psicossomática e dor orofacial......................................................................

185

Capítulo 12 – Exposição a fatores de risco ergonómico e psicossocial em trabalhadores portugueses...............................................................................................................

196

Capítulo 13 – O contributo da termografia na medicina das artes do espetáculo.............

217

Capítulo 14 – Patologias osteoarticulares do membro inferior: o que nos diz a termografia............................................................................................................

231

Capítulo 15 – A utilidade da imagem térmica em cirurgia plástica....................................

236

Capítulo 16 – A acupunctura no tratamento da dor orofacial e a termografia na sua monitorização................................................................................................

246

Parte II – A Arte e a Técnica..........................................................................................

261

Capítulo 1 – A termografia como imagem médica.............................................................

261

Caso clínico 1.1 A imagem térmica como método de avaliação de fármacos crioterapêuticos.......................................................................................................

262

Clara Ramalhão

Clara Ramalhão, Miguel Pais Clemente, Ricardo Vardasca, Catarina Aguiar Branco, Joaquim Gabriel, Afonso Pinhão Ferreira

Manuel Esteves, Filipe Freitas Pinto, Ana Sofia Costa

Teresa Monjardino, João Amaro, Alexandra Batista, Pedro Norton, Raquel Lucas Daniela Coimbra, Sofia Lourenço, Miguel Pais Clemente, Ricardo Vardasca, Joaquim Gabriel, Afonso Pinhão Ferreira, Catarina Aguiar Branco

João Torres, João Oliveira

Rita Valença‑Filipe, José Manuel Amarante, Ricardo Vardasca, António Costa‑Ferreira

Asdrúbal Pinto, Miguel Pais Clemente, Ricardo Vardasca, Joaquim Gabriel

Direção: Ricardo Vardasca, Joaquim Gabriel

Ricardo Vardasca, Francis Ring

Índice

Caso clínico 1.2 A imagem térmica como método de avaliação da síndrome de vibração mão‑braço............................................................................................

265

Caso clínico 1.3 A imagem térmica no diagnóstico do fenómeno de Raynaud.............

268

Caso clínico 1.4 Caracterização de úlcera do pé diabético com imagem térmica.........

271

Caso clínico 1.5 Documentação da lesão de esforços repetitivos com imagem térmica.....................................................................................................................

274

Caso clínico 1.6 Documentação da síndrome femoropatelar com imagem térmica........

277

Caso clínico 1.7 Identificação de neoplasias da pele com imagem térmica..................

279

Caso clínico 1.8 Monitorização de febre em larga escala..............................................

281

Capítulo 2 – A termografia como meio complementar de diagnóstico.............................

283

Caso clínico 2.1 Cefaleia crónica, miogénica, tensional...............................................

284

Caso clínico 2.2 Síndrome do elevador da escápula......................................................

286

Caso clínico 2.3 Síndrome miofascial do músculo suboccipital, esplénio da cabeça e semiespinhal da cabeça........................................................................................

288

Caso clínico 2.4 Síndrome miofascial dos trapézios médio e inferior e do iliocostal..........

290

Caso clínico 2.5 Síndrome miofascial do esternocleidomastoideu................................

292

Caso clínico 2.6 Síndrome miofascial lombar...............................................................

294

Caso clínico 2.7 Síndrome de dor do complexo regional dos membros inferiores.......

296

Capítulo 3 – A termografia na dor orofacial: Multidisciplin’arte com a imagem médica.

299

Caso clínico 3.1 Má oclusão de classe II, divisão I.......................................................

300

Caso clínico 3.2 Reabilitação oral: bruxismo com mioespasmo...................................

302

Caso clínico 3.3 Patologia periapical.............................................................................

304

Ricardo Vardasca, Peter Plassmann, Carl Jones, Francis Ring Ricardo Vardasca, Joaquim Gabriel

Ana Marques, Adérito Seixas, Ricardo Vardasca, Rui Carvalho, Joaquim Gabriel

Ricardo Vardasca, Peter Plassmann, Carl Jones, Francis Ring Ricardo Vardasca, Joaquim Gabriel

Liliana Esteves, Marco Rebelo, Ricardo Vardasca, Joaquim Gabriel

Ricardo Vardasca, Francis Ring, Boguslaw Kalicki, Janusz Zuber, Alina Rusteka, Anna Jung Direção: Catarina Aguiar Branco Catarina Aguiar Branco Catarina Aguiar Branco

Catarina Aguiar Branco Catarina Aguiar Branco Catarina Aguiar Branco Catarina Aguiar Branco Catarina Aguiar Branco

Direção: Miguel Pais Clemente, Clara Ramalhão, Afonso Pinhão Ferreira Afonso Pinhão Ferreira

José Carlos Sampaio Fernandes António Felino

VII

Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

Caso clínico 3.4 Disfunção temporomandibular............................................................

306

Caso clínico 3.5 Fratura radicular com lesão periapical................................................

308

Caso clínico 3.6 Má oclusão de classe II subdivisão esquerda......................................

310

Caso clínico 3.7 Bruxismo.............................................................................................

312

Caso clínico 3.8 Nevralgia do trigémio.........................................................................

314

Caso clínico 3.9 Dor miofascial: músculo masséter......................................................

316

Caso clínico 3.10 Herpesvírus simples (HSV‑1)...........................................................

319

Índice remissivo..............................................................................................................

323

Maria João Rodrigues Eunice Carrilho

Maria João Ponces Carlos Miranda Asdrúbal Pinto

Miguel Pais Clemente Miguel Pais Clemente

VIII

Autores

Coordenadores/Autores Joaquim Gabriel

Professor da Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto; Investigador do Laboratory for Ener‑ gy, Transports and Aeronautics; Membro da European Association Of Thermology; Membro do Institute of Electrical and Electronics Engineers.

Catarina Aguiar Branco

Licenciada em Medicina e Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Especialista em Medicina Física e de Reabilitação (MFR), Assistente Hospitalar Graduada; Diretora do Serviço de MFR do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga, EPE (CHEDV); Responsável pela Unidade de Investigação do Serviço de MFR do CHEDV, EPE; Professora Auxiliar Convidada da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto; Presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação (SPMFR); Diretora da Revista Científica da SPMFR; Presidente da Assembleia dos Membros Individuais da Sociedade Internacional de MFR (ISPRM).

Afonso Pinhão Ferreira

Médico Dentista Especialista em Ortodontia; Professor Catedrático de Ortodontia na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

Clara Ramalhão

Médica Neurorradiologista do Hospital Pedro Hispano, Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE, Grupos SMIC, Luz Saúde – Porto; Médica Neurorradiologista no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (ICBAS), Universidade do Porto; Membro da Sociedade Portuguesa de Neurorradiologia e da Sociedad Iberolatinoamericana de Neurorradiología; Coordenadora e Líder de Programas de Inter‑ venção Humanitária e de Formação Médica em Moçambique – Ministério da Saúde da República de Moçambique, com o apoio da Fundação Calouste Gulbenkian.

Ricardo Vardasca

Doutorado em Termografia Médica em 2010 pela University South Wales – Reino Unido; Investigador no INEGI e na Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto; Professor Externo na Faculdade de Medicina e Odontologia da Universidade de Valência (Espanha); Secretário‑Geral da European Association of Thermology (desde setembro de 2015); Membro da Royal Photographic Society, Institu‑ te of Physics and Engineering in Medicine e British Computer Society; Membro do comité ISO/TC121/ /SC3‑IEC62D/JWG8, Project Team 9 on Screening Thermography of Human Subjects (desde janeiro de 2015).

Miguel Pais Clemente

Médico Dentista; Aluno de Doutoramento da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto; Assistente Convidado da Unidade Curricular de Oclusão, ATM e Dor Orofacial da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (2008‑2014); Membro do Conselho Geral da Ordem dos Médicos Dentistas; Fundador da Associação Portuguesa de Medicina e Artes do Espectáculo. IX

Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

Autores Adérito Seixas

Docente Universitário na Universidade Fernando Pessoa; Doutorando em Fisioterapia pela Universida‑ de do Porto; Membro da Direção da European Association of Thermology.

Alexandra Batista

Epidemiology Research Unit (EPIUnit) do Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto (ISPUP).

Alina Rusteka

Investigadora na Pediatric and Nephrology Clinic do Warsaw Central Military Hospital – Polónia.

Ana Marcos

Assistente Graduada em Anestesiologia no Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, EPE; Vice ‑presidente da Associação Portuguesa para o Estudo da Dor – Porto; Vice‑presidente da Associação Portuguesa de Cirurgia de Ambulatório – Porto.

Ana Marques

Mestre em Bioengenharia, Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto.

Ana Sofia Costa

Médica Interna de Formação Específica em Psiquiatria na Clínica de Psiquiatria e Saúde Mental, Centro Hospitalar de São João, EPE – Porto.

Anna Jung

Diretora da Pediatric and Nephrology Clinic do Warsaw Central Military Hospital – Polónia; Professora Catedrática de Medicina na Warsaw Military School of Medicine – Polónica; Vice‑presidente da Asso‑ ciação Europeia de Termologia (EAT).

António Costa-Ferreira

Assistente Hospitalar Graduado no Serviço de Cirurgia Plástica Reconstrutiva e Estética do Centro Hospitalar de São João, EPE – Porto; Professor Auxiliar de Cirurgia na Faculdade de Medicina da Uni‑ versidade do Porto.

António Felino

Professor Catedrático de Cirurgia Oral na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto.

Asdrúbal Pinto

Médico, Especialidade em Estomatologia e Cirurgia Maxilofacial; Assistente Hospitalar Graduado no Centro Hospitalar do Porto, EPE; Competência em Acupunctura Médica pela Ordem dos Médicos; Mestrado em Acupunctura pela Universidade Santiago de Compostela.

Boguslaw Kalicki

Investigador na Pediatric and Nephrology Clinic do Warsaw Central Militar Hospital – Polónia.

Carl Jones

Investigador na Medical Imaging Research Unit na University of South Wales – Reino Unido; Professor Associado de Informática na University of South Wales – Reino Unido.

Carlos Miranda

Assistente Consultor no Serviço de Cirurgia Maxilofacial e Estomatologia do Hospital de Santo Antó‑ nio, Centro Hospitalar do Porto, EPE; Diretor do Curso de Especialização em Dismorfias Dento‑Faciais no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar; Membro da Comissão do Centro de Estudos de Cefa‑ leias do Serviço de Neurologia do Centro Hospital do Porto, EPE.

Daniela Coimbra

Professora Adjunta; Vice‑presidente do Conselho Técnico‑Científico da Escola Superior de Música, Artes e Espectáculo – Instituto Politécnico do Porto; Vice‑Coordenadora NIMAE do Instituto de Inves‑ tigação em Arte, Design e Sociedade (i2ADS) da Faculdade de Belas Artes da Universidade do Porto. X

Autores

Eunice Carrilho

Coordenadora do Grupo de Ensino de Dentisteria Operatória/Endodontia; Professora Catedrática de Medicina Dentária na Faculdade de Medicina e IBILI da Universidade de Coimbra.

Filipe Freitas Pinto

Interno de Formação Específica de Psiquiatria e Saúde Mental no Centro Hospitalar de São João, EPE – Porto; Docente na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Francis Ring

Diretor da Medical Imaging Research Unit na University of South Wales – Reino Unido; Professor Catedrático de Informática Médica na University of South Wales – Reino Unido.

Helena Sá e Silva

Interna de Formação em Neurorradiologia no Hospital Pedro Hispano, Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE.

Janusz Zuber

Investigador na Pediatric and Nephrology Clinic do Warsaw Central Militar Hospital – Polónia.

João Amaro

Epidemiology Research Unit (EPIUnit) do Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto (ISPUP).

João Carlos Sampaio Fernandes

Médico Dentista; Professor Catedrático de Prótese Fixa na Faculdade de Medicina Dentária da Univer‑ sidade do Porto.

João Oliveira

Aluno do 6.º Ano do Mestrado Integrado em Medicina na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

João Torres

Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar de São João, EPE; Professor Auxiliar de Ortopedia na Facul‑ dade de Medicina da Universidade do Porto.

Jorge Spratley

Professor de Otorrinolaringologia na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Consultor no Serviço de Otorrinolaringologia, Centro Hospitalar de São João, EPE – Porto.

José Alberto Ramos Duarte

Professor Catedrático na Faculdade de Desporto na Universidade do Porto; Editor do International Journal of Sports Medicine.

José Manuel Amarante

Diretor do Departamento de Cirurgia na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Liliana Esteves

Mestre em Engenharia Biomédica; Faculdade de Engenharia da Universidade do Porto.

Manuel Esteves

Assistente Graduado Sénior no Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Centro Hospitalar de São João, EPE – Porto; Professor Associado de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Marco Rebelo © Lidel – Edições Técnicas

Assistente Hospitalar no Serviço de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva do Instituto Português de Oncolo‑ gia do Porto Francisco Gentil, EPE (IPO‑Porto).

M. Dulce Madeira

Professora Catedrática na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Diretora do Departamento de Anatomia.

Maria João Ponces

Médica Dentista Especialista em Ortodontia pela Ordem dos Médicos Dentistas; Professora Auxiliar na Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto; Presidente da Direção da Associação Portuguesa de Ortodontia. XI

Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

Maria João Rodrigues

Professora Associada na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Coordenadora de Pós ‑Graduação em Reabilitação Oral Protética; Representante Nacional na European Academy of Cranio‑ mandibular Disorders e na Pierre Fouchard Academy.

Pedro A. Pereira

Professor Auxiliar de Anatomia; Departamento de Anatomia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Pedro Norton

Epidemiology Research Unit (EPIUnit) do Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto (ISPUP).

Peter Plassmann

Investigador da Medical Imaging Research Unit na University of South Wales – Reino Unido; Professor Associado de Informática na University of South Wales.

Raquel Lucas

Epidemiology Research Unit (EPIUnit) do Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto (ISPUP).

Rita Valença-Filipe

Assistente Hospitalar no Serviço de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva do Instituto Português de Onco‑ logia do Porto FG, EPE (IPO‑Porto); Docente no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Ricardo Vaz

Assistente Hospitalar de Otorrinolaringologia no Centro Hospitalar de S. João (CHSJ) – Porto; Assis‑ tente Convidado de Anatomia, Departamento de Anatomia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Rui Carvalho

Médico Endocrinologista, responsável pela Consulta Multidisciplinar do Pé Diabético no Hospital Santo António do Centro Hospitalar do Porto, EPE. Professor Auxiliar Convidado no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto; Coordenador do Grupo Associativo de Investigação em Feridas (GAIF) do Hospital Santo António do Centro Hospitalar do Porto, EPE; Coordenador do Grupo de Estudo de Pé Diabético (GEPD) da Sociedade Portuguesa de Endocri‑ nologia, Diabetes e Metabolismo (SPD); Membro do International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF); Presidente da Assembleia‑Geral do Grupo Associativo em Investigação de Feridas (GAIF).

Sara Fonseca

Grau de Consultor em Anestesiologia; Coordenadora da Unidade Funcional Dor Aguda no Centro Hos‑ pitalar de São João, EPE – Porto; Coordenadora da Unidade Dor Aguda no Hospital CUF Porto; Assis‑ tente Voluntária da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Sofia Lourenço

Doutorada em Música e Musicologia; Professora Adjunta na Escola Superior de Música, Artes e Espec‑ táculo – Porto; Membro da Associação Portuguesa de Medicina e Artes do Espectáculo – Porto.

Teresa Monjardino

Epidemiology Research Unit (EPIUnit) do Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto (ISPUP).

Tiago Órfão

Assistente Hospitalar no Centro Hospitalar de São João, EPE; Docente Afiliado de Otorrinolaringologia na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. XII

Introdução

A termografia consiste na obtenção de imagens a cores representativas da temperatura dos corpos. Do seu uso em aplicações militares resultou, ao longo dos últimos anos, uma melhoria significativa da qualidade da imagem e a acessibilidade destes equipamentos para outras apli‑ cações, nomeadamente na área médica e industrial. A Faculdade de Engenharia, atenta a esta evolução, tem vindo a investir na aquisição de equipamentos e na formação de especialistas nesta área, de modo a dar resposta à crescente procura. Esta técnica de imagem tem diversas vantagens para utilização clínica, nomeadamente: não usa radiação ionizante, não apresentando assim qualquer risco para os pacientes; é não invasiva, não havendo contacto com o paciente; os equipamentos são portáteis e as imagens podem ser obtidas em apenas alguns minutos. Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas tem o intuito de dar a conhecer a termografia como modalidade de imagem médica disponível para utilização clínica, com aplicações em diversas áreas ilustradas ao longo deste livro, nomeadamente no diagnóstico e acompanhamento de síndromes dolorosas. Nesta obra participaram cerca de 50 médicos de diversas especialidades, nomeadamente da Medicina Física e de Reabilitação, da Cirurgia Plástica, da Ortopedia, da Otorrinolaringo‑ logia e da Estomatologia. O livro conta ainda com uma participação bastante relevante na área da Medicina Dentária, com a utilização da termografia no estudo dos distúrbios temporoman‑ dibulares, da má oclusão e da dor orofacial, onde as imagens térmicas são complementadas por imagens de ressonância magnética e tomografia computorizada. Houve ainda a preocu‑ pação de dotar o leitor da informação básica no que concerne aos conceitos de anatomia do complexo crânio‑cervico‑mandibular, região de particular interesse nesta matéria. Este livro divide‑se em duas partes: “Arte Médica” e “A Arte e a Técnica”. A primeira revela a importância da termografia e o seu enquadramento no conjunto das técnicas de ima‑ gem médica, iniciando com o protocolo standard na captação e análise de imagens térmicas. Nesta parte do livro incluem‑se ainda as bases médicas, como a anatomia, a fisiopatologia da dor, os fenómenos fisiológicos associados às alterações da temperatura periférica, bem como os princípios da física subjacentes à termografia. A componente laboral com a adoção de posturas erradas, com movimentos repetidos em cargas estáticas e continuadas onde poderá haver uma maior prevalência de patologia ao nível do sistema musculoesquelético é também abordado, nomeadamente nos instrumentistas de orquestra, na Medicina das Artes do Espetáculo. Podemos ainda verificar os riscos e fatores ergonómicos que estão na base do aparecimento de determinadas lesões. Estes estudos podem XVII

Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

ser um ponto de partida também para chamar a atenção para programas de rastreio de modo a prevenir a ocorrência de determinadas situações que originam o absentismo no trabalho. Ao sabermos que o sistema musculoesquelético pode ser monitorizado pelos termogramas realizados, será mais do que elementar entender a preponderância que a termografia pode vir a desempenhar na Medicina Física e de Reabilitação. O aprofundar de conhecimentos na área das síndromes dolorosas está bem patente no decorrer do respetivo capítulo. Pelo facto de a dor não ser visível, e as escalas da dor servirem para objetivar e quantificar uma opinião subjetiva do doente em relação à síndrome dolorosa que está presente, os coorde‑ nadores pretenderam com a inclusão da segunda parte do livro, “A Arte e a Técnica”, dotar esta obra de uma forte inter‑relação com a atividade clínica nesta área. Do “visível ao invisível”, a segunda parte deste livro está dividida em três grandes capítulos, onde a termografia ganha forma, e estende‑se ao longo de todo o corpo humano, com diversas aplicações clínicas: “A termografia como imagem médica”, “A termografia como meio complementar de diagnóstico” e “Multidisciplin’arte com a imagem médica e a termografia na dor orofacial”. A abrangência das síndromes dolorosas está bem patente ao longo destes três capítulos constituídos por casos clínicos, demonstrando a experiência da Engenharia na integração com diferentes especialidades médicas. As duas últimas áreas serão certamente, pelo maior número de casos apresentados e pelo estudo que tem vindo a ser realizado ao longo destes últimos anos, as que num futuro muito próximo poderão usar a termografia no estudo das síndromes dolorosas. No que diz respeito à Medicina Dentária, há o contributo de profissionais ligados à ortodontia, aos distúrbios tem‑ poromandibulares, à dor orofacial, à cirurgia oral, e à reabilitação oral, entre outros. Demonstra‑se assim que a termografia pode ter um papel relevante como meio com‑ plementar de diagnóstico, envolvendo as mais diversas temáticas ligadas à saúde. Pretende, com critério e rigor científico, compilar em livro as áreas que têm sido mais estudadas. Esta particularidade é de resto bastante significativa uma vez que estamos na presença do primeiro livro sobre termografia médica editado em Portugal. Nestas, como noutras áreas da saúde, os coordenadores deste livro, juntamente com os autores, pretenderam esclarecer o melhor possível a técnica, a sua mais‑valia e despertar o interesse na comunidade médica para que a termografia seja cada vez mais uma realidade no seu quotidiano. A Coordenação

XVIII

Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

para garantir a qualidade das câmaras termográficas, permitindo validar (ou não) os valores de temperatura medidos.

DISTRIBUIÇÃO DE PLANCK A radiação térmica emitida por um corpo negro, a qualquer temperatura, tem vários comprimentos de onda e frequências que são determinados pela lei de distribuição de Planck para um emissor ideal (corpo negro). A distribuição de Planck expressa a radiância espectral como uma função do comprimento de onda e temperatura do corpo negro. A emitância espectral de um corpo negro é dada pela lei de Planck, segundo a qual: Eλ ,b  λ , T  

C1 λ 5 exp  C2 / λT  − 1

Onde: Eλ,b ≡ emitância espectral (intensidade da radiação hemisférica) [W/m2.µm] C1 ≡ 3,742.108 [W.µm4/m2] C2 ≡ 1,4387.104 [µm.K] λ ≡ comprimento de onda da radiação [µm] T ≡ temperatura absoluta do corpo [K]

Emitância espectral (W. cm-2 mm-1)

A quantidade Eλ,b é a radiação emitida por uma superfície plana para o hemisfério superior por unidade de comprimento de onda, no comprimento de onda λ. Assim sendo, um corpo negro a uma certa temperatura emite alguma radiação por unidade de comprimento de onda em todos os comprimentos de onda de zero ao infinito, mas não a mesma quantidade de radiação em cada comprimento de onda. A Figura 1.6 mostra a emitância espectral do corpo negro.

Figura 1.6

0,8 0,7

900 K

0,6 0,5

800 K

0,4 0,3

700 K

0,2 0,1 0,0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Comprimento de onda (mm)

Representação da distribuição de Planck para os vários comprimentos de onda de um corpo negro.

LEI DE DESLOCAMENTO DE WIEN A lei de deslocamento de Wien expressa a radiância espectral como uma função do comprimento de onda e temperatura do corpo negro. O intervalo de frequência dominante aumenta proporcionalmente com a temperatura. Através da lei de deslocamento de Wien é possível 14

Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

POSTERIOR

Figura 2.2 Vistas padrão para doenças do aparelho locomotor da European Association of Thermology (EAT) (adaptado de Ammer, 2008).

diferentes termogramas de campo diferentes da mesma matéria são comparados, a resolução variável pode levar a leituras incorretas da temperatura. A maioria dos hospitais já utiliza um formato padrão para a identificação do paciente e detalhes demográficos. O máximo de detalhes possível deve ser registado com o termograma para evitar uma má identificação. A hora e a data do exame também devem ser registadas, o que a maioria dos softwares já garante naturalmente.

Geração do relatório Tão importante como a preparação da sala de examinação, do equipamento, do paciente, e a execução do exame é a forma como é analisado e apresentado. De seguida são apresenta‑ das as diretrizes de como realizar o relatório de um exame termográfico.

Cor e escala de temperatura Os programas fornecidos pelo fabricante do equipamento podem facilitar a apresentação do relatório clínico. Isto irá normalmente compreender as imagens, os dados demográficos e de quaisquer medições feitas a partir de processamento de imagem. Cada imagem ou bloco de imagens deve levar a indicação da faixa de temperatura, com escala código de cor/tempera‑ tura. A própria escala de cores deve ser padronizada. O software fornece frequentemente uma imagem em tons de cinza e uma ou mais escalas de cores. A escala de cores padrão considera 22

Síndromes miofasciais, dor e termografia 33.0 °C 33 32 31 30 29 28 27 26 26.0 °C

Figura 6.3

∆ T dorso = 0.4 °C ∆ T mínimo = 0.4 °C ∆ T anelar = 1.3 °C ∆ T médio = 0.1 °C ∆ T indicador = 0.2 °C ∆ T polegar = 0.2 °C

Doença de Reynaud.

A credibilidade, sustentabilidade e evidência científica para o uso da imagem térmica em medicina é dependente do conhecimento e entendimento científico da fisiologia térmica e da utilização criteriosa destas técnicas e tecnologia. A utilização da termografia médica deverá implicar o seguimento de guidelines e o cumprimento de protocolos estandardizados em rela‑ ção, entre outros, aos critérios de seleção de pacientes, às condições ambientais, à preparação do doente, à utilização da câmara termográfica, à recolha adequada de imagens (de acordo com as regiões topográficas) ou à análise das imagens (termogramas), incluindo a simetria entre regiões e a bilateralidade5-9. Por exemplo, caracteristicamente: • A SMF cervical inclui o músculo trapézio (nas suas 3 porções: superior, média e in‑ ferior), com 6 pontos gatilho (pro)álgicos e 1 ponto gatilho (autonómico, não álgico). Clinicamente, o ponto gatilho do trapézio superior (o mais frequente) origina dor e hipersensibilidade posterolateral cervical (atrás da orelha); o ponto gatilho do trapézio inferior causa dor na parte posterior do pescoço, mastoide, supra e infraescapular; o ponto gatilho do trapézio médio, dor irradiada para as vértebras e área interescapular.

36.0 °C

25.0 °C

Figura 6.4 SMF dos trapézios e alterações da temperatura corporal superficial por região (ou área) de interesse (zonas mais claras de maior temperatura). Músculos trapézios superiores ∆T = 0,4 °C.

Síndromes miofasciais, dor e termografia

Figura 6.7 Análise termográfica do ECM com pontos gatilho e área circundante e região de irradiação B x 1 ∆ = 0,3; B x 2 ∆ = 0,3; B x 3 ∆ = 0,2.

• A SMF dos músculos escalenos apresenta um ponto gatilho supraclavicular, que causa dor irradiada homolateral para a região justa bordos superior e interno da escápula, na face posterior e anterolateral do braço, na face posterior do primeiro e segundo dedos, na região cervical e do ombro, na área do grande peitoral. Pode associar‑se a fenóme‑ nos vasomotores de constrição vascular, como objetivado na seguinte imagem distal do membro superior.

Figura 6.8

Comparação de temperatura 1/3 médio do antebraço e mão ∆T= 0,7 °C.

• A SMF do complexo crânio‑cervico‑temporomandibular21, incluída numa disfunção temporomandibular pode associar alterações miofasciais não só na face, mas também nas restantes regiões deste complexo. Como tal, a termografia médica é reconhecida como um meio de auxílio na avaliação, codiagnóstico e monitorização de indivíduos com SMF, como por exemplo, na evidên‑ cia apresentada nos trabalhos de Hakguder e Haddad22. Pode ser útil na determinação dos padrões termográficos dos pontos gatilho, assim como na monitorização da sua atividade (e consequente auxílio na sua classificação e preditibilidade), em protocolos de diagnóstico e no follow‑up clínico e terapêutico. Apesar do anteriormente referido, outros autores afirmam que não existe uma relação “típica” altamente significativa, entre o ponto gatilho, a sua zona de dor referida e o seu 69

Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

Dor miofascial no músculo trapézio O músculo trapézio é o mais largo da região cervical posterior. A sua porção mais superior tem origem no occipital e dirige‑se, em forma de leque, para baixo, inserindo‑se anteriormente na clavícula, lateralmente no acrómio e, posteriormente, na omoplata13. É constituído por três tipos de fibras distintas: superiores, médias e inferiores. É inervado pela raiz espinhal do nervo acessório e pelos ramos ventrais do segundo ao quarto nervos espinhais23. Estas inter ‑relações existentes a nível neuromuscular fazem com que o músculo trapézio possa interferir na dor orofacial pelo input sensorial que os pontos gatilho desta região possam produzir ao nível de dor irradiada (Figura 7.8A). Esta figura mostra as diferentes regiões dos pontos gatilho que estão representados por + e a área de dor referida a vermelho, seja na parte superior do músculo, seja nas partes média e inferior. Numa imagem termográfica dorsal da região do músculo trapézio (Figura 7.8B) podem ser detetadas assimetrias em termos de temperatura no padrão termográfico presente, correspondentes a zonas de pontos gatilho do músculo trapézio na parte superior, que podem originar uma dor referida no ângulo da mandíbula, na área mastoide, na zona retro‑orbitária, nas têmporas ou na zona póstero‑lateral do pescoço24,32.

B 38.0 °C

25.0 °C

Figura 7.8 (A) Padrões de dor referida do músculo trapézio, na sua parte superior ou na parte média e inferior que pro‑ move uma dor referida superiormente; (B) Termograma dorsal de uma senhora com a presença de pontos gatilho ao nível da porção superior do músculo trapézio.

Dor miofascial no músculo esternocleidomastoideu O músculo esternocleidomastoideu é constituído por dois feixes: o feixe esternal e o feixe clavicular. O feixe clavicular origina‑se na face superior da parte medial da clavícula e dirige‑se, obliquamente, para cima e para trás, para se inserir na apófise mastoide do osso temporal12. O feixe esternal tem origem na face anterior do manúbrio esternal e dirige‑se para cima e para trás, com uma orientação mais oblíqua que o feixe clavicular, inserindo‑se na apófise mastoide do osso temporal e também na metade lateral da linha nucal superior do osso occipital, embora mais superficialmente que o feixe clavicular13. A sua contração simultânea bilateral, promove a flexão do pescoço e, consequentemente da cabeça, em direção à zona esternal12. Este músculo atua no controlo da hiperextensão da cabeça e do pescoço. Desempenha uma ação determinante na ocorrência de um movimento 86

Capítulo

A imagem termográfica no estudo da dor orofacial

A imagem termográfica no estudo da dor orofacial Miguel Pais Clemente, Catarina Aguiar Branco, Ricardo Vardasca, Joaquim Gabriel, Afonso Pinhão Ferreira

Introdução A termografia médica é um método complementar de diagnóstico baseado em imagens da distribuição da emissão de energia térmica na superfície da pele, cujos termogramas podem ser analisados quanto à medição da temperatura. Esta modalidade possibilita a monitorização da fisiologia existente, em tempo real, a nível do sistema musculoesquelético. A termografia não emite radiação, não é um exame invasivo, é simples e de rápida execução, com baixo custo, necessitando apenas de um ambiente de examinação controlado e de um período de aclimatização do doente. Francis Ring, proeminente investigador na área da termologia, explica que, desde os primórdios em que a Bíblia faz referência a febre e a inflamação, o interesse por esta temática que afeta o corpo humano com um aumento da temperatura tem sido alvo de inúmeros estudos, sobretudo com um aumento substancial nos últimos 40 anos no que diz respeito aos fenómenos fisiológicos com repercussões térmicas1. Nos últimos anos têm sido referidas as diferentes aplicações da termografia em medicina, nomeadamente na artrite inflamatória, osteoartrite, fibromialgia, entre outros. Sabendo que, na presença de um processo inflamatório, podemos ter edema, dor, calor, rubor e perda de função, a termografia pode, de facto, ser útil ao permitir quantificar a temperatura existente ao nível da pele correspondente a determinadas regiões anatómicas que estão subjacentes e que promovam alteração do fluxo sanguíneo. Para a saúde ocupacional, a termografia pode revelar‑se útil na monitorização de certos movimentos que são executados ao nível dos membros superiores por permitir quantificar os efeitos fisiológicos inerentes à execução de determinadas tarefas2. A termografia permite quantificar as alterações existentes ao nível do sistema nervoso simpático, perante as alterações da temperatura. Os casos de distrofia simpaticorreflexa (DSR) são disso exemplo. A permanência de alguns casos de dor espontânea e/ou alodinia sem apresentar um quadro clínico condizente com a sintomatologia em questão fazem da termografia um meio complementar de diagnóstico importante na visualização de alguns casos em que os doentes se queixam de dor crónica numa extremidade de um membro após a ocorrência de um traumatismo. Este tipo de dor pode ser mantido pelo sistema simpático sem serem casos de DSR e a sua monitorização pode ser de elevada importância no desfecho da elaboração de um plano de tratamento adequado. As aplicações da termografia a nível da medicina já remontam a finais da década de 1950, pois até então a termografia em termos de aplicações humanas era utilizada apenas a nível militar na monitorização das tropas. De resto, a utilidade da termografia médica naquela época era limitada pelos elevados custos das respetivas câmaras, algo que, com o tempo, foi me97

A imagem termográfica no estudo da dor orofacial

quando comparados com os indivíduos de classe I e classe II. No entanto, Tecco26 não verificou diferenças significativas dos valores de eletromiografia de superfície durante a intercuspidação máxima entre os três tipos de oclusão, classe I, classe II e classe III. O caso que se segue é de uma má oclusão classe III, mas que se deve a um desvio funcional pois apresenta uma relação topo a topo, mas que, devido a falta de contactos dentários a nível posterior, estabelece um movimento protrusivo e origina uma mordida cruzada anterior. Este doente apresenta uma mastigação unilateral para o lado esquerdo bem como refere sintomatologia dolorosa na ATM esquerda; diz que de manhã ao acordar sente muita tensão a nível dos maxilares, bem como cefaleias de tensão. Foi realizada a termografia a nível da face do doente, verificando‑se um ΔT a nível da ATM de 0,6 ºC, e de 0,3 ºC a nível dos músculos elevadores da mandíbula, músculo temporal e masséter (Figuras 9.16, 9.17 e 9.18). Este caso de má oclusão retrata um doente que deve e tem de ser tratado de uma forma interdisciplinar pelo facto de ser necessário eliminar a sintomatologia ao nível da dor orofacial, algo que é a queixa principal do doente quando compareceu à consulta, bem como intervir de uma forma mais abrangente. O procedimento que deve ser realizado envolve um conhecimento concreto na área de oclusão e perceber as diferenças inerentes a intercuspidação máxima e a

B 38.0 °C

38.0 °C

25.0 °C

Figura 9.16 (A,B) Padrões termográficos da face do indivíduo com um ΔT do músculo temporal de 0,3 °C, ΔT – 0,5 °C na articulação temporomandibular e ΔT – 0,3 °C no músculo masséter. Em todas as regiões a temperatura está mais elevada no termograma da face lateral esquerda.

Figura 9.17 Ortopantomografia (A) e fotografia intraoral (B) do indivíduo.

111

A imagem termográfica no estudo da dor orofacial

sentarem com um ΔT de 1,2 ºC? Será pelo facto de haver uma mastigação unilateral para o lado esquerdo e a sua atividade ser maior na abertura da mandíbula e no seu posicionamento? Sem dúvida alguma que a termografia, como muitas outras áreas da medicina, tem sofrido uma alteração muito grande nos últimos anos. As alterações existentes no que diz respeito à qualidade das câmaras fazem da termografia uma mais‑valia em termos de imagem médica. Os conhecimentos na área da termografia médica são cada vez maiores e cabe aos clínicos, investigadores e académicos a obrigação de unir esforços, reunir equipas de trabalho e investigar as capacidades e aplicações práticas da termografia, neste caso concreto a nível da dor orofacial. Provavelmente dentro de uns anos estaremos a ter a termografia médica como um exame já de rotina inserido a nível do diagnóstico no estudo da má oclusão.

B 38.0 °C

38.0 °C

25.0 °C

Figura 9.20 Termogramas da face frontal (A) e termograma da região submentoniana (B).

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A termografia como imagem médica revela‑se de facto útil e uma mais‑valia ao nível do estudo da dor orofacial. Com a análise dos padrões termográficos o clínico pode obter informação valiosa em termos de diagnóstico e, sobretudo, quando há a necessidade de realizar um diagnóstico diferencial. Pelo facto de permitir quantificar as reações fisiológicas que estão subjacentes às regiões de interesse a nível do CCCM, esta modalidade apresenta‑se de extrema utilidade clínica. A sua utilização obedece a regras e critérios de aplicação. Pretendemos de certa forma demonstrar que há certas áreas dentro da medicina dentária nas quais será certamente mais útil. Os autores deste capítulo pretendem realçar que a termografia pretende auxiliar no diagnóstico desde o “invisível até ao visível”. Há situações claras em que a termografia, por exemplo, não será determinante na elaboração de um plano de tratamento, pois o clínico consegue visualizar na perfeição a execução do trabalho clínico que tem em mãos (Figura 9.21).

ConclusÃO A medicina dentária, nomeadamente a área da dor orofacial pode de facto “visualizar” mais com a termografia médica. Mesmo em termos de monitorização de um plano de tratamento seja ele farmacológico com a administração, por exemplo, do etoricoxib na dor orofacial, seja através de uma goteira de estabilização para aliviar a sintomatologia dolorosa 113

Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

banda posterior espessa que está separada da banda anterior por uma zona intermediária mais fina (Figura 10.6B).

Figura 10.6 (A) Disco articular; (B) Disco articular, com uma banda posterior espessa com cerca de 3 mm, zona intermediária do disco com 1 mm, banda anterior do disco com 2 mm.

Na articulação normal, a banda posterior está localizada superiormente ao côndilo e a zona central situa‑se entre o côndilo e a parte posterior do tubérculo articular. A banda ante‑ rior localiza‑se sob o tubérculo articular (Figura 10.7A). Os bordos medial e lateral do disco inserem‑se na cápsula e depois no bordo inferior dos polos medial e lateral do côndilo man‑ dibular (Figura 10.7B).

Figura 10.7 (A) Disco articular cujas principais tarefas são o deslizamento sem atrito, distribuição e absorção de cargas. O estrato inferior, bem como a convexidade da parte posterior, tem como função estabilizar o disco no côndilo; (B) Complexo côndilo-disco vista crânio-ventral. É possível constatar que na região condilar lateral a inserção das fibras de colagénio do disco e da cápsula articular dá-se ligeiramente mais do lado caudal do que do medial. Estas fibras de colagénio têm uma orientação transversal, o que confere ao disco uma capacidade de resistência quando está sujeito a cargas de compressão.

124

Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

Existem dois espaços, ou compartimentos, articulares. O espaço superior separa o disco articular da fossa glenoide e da eminência articular do osso temporal. O espaço articular in‑ ferior separa o disco do côndilo da mandíbula. O recesso anterior é um pequeno espaço no compartimento inferior, que se localiza anteriormente ao côndilo. O recesso posterior é a parte do espaço articular inferior, localizado posteriormente ao côndilo. A parte inferior da zona bilaminar (inserção posterior do disco) curva‑se inferiormente para se fixar no colo da man‑ díbula e, assim, constitui o limite posterior do recesso posterior do compartimento inferior. Sendo a ATM uma articulação sinovial que permite dois tipos principais de movimentos: rotação e translação. A função da ATM é complexa porque os compartimentos superior e inferior funcionam conjuntamente como duas pequenas articulações dentro desta mesma cápsula articular, o que permite proporcionalmente maior movimento da ATM em relação ao tamanho real da articu‑ lação. A principal função do disco é permitir movimentos relativamente grandes dentro de um pequeno conjunto, mantendo a estabilidade. A rotação e translação ocorrem em ambos os espa‑ ços superior e inferior. No entanto, a translação ocorre predominantemente no espaço superior, e a rotação é mais evidente no espaço inferior da articulação. Na fase inicial da abertura da mandíbula, o côndilo sofre rotação no compartimento da articulação inferior. Após esta rotação, ocorre a translação do côndilo e do disco em conjunto sob o tubérculo articular. Durante todos os movimentos mandibulares, a parte central fina (zona intermédia do disco) situa‑se entre o côn‑ dilo e o tubérculo articular. Quando a boca está totalmente aberta, o côndilo pode encontrar‑se inferiormente à banda anterior do disco. Isto sugere que a periferia do disco bem como as bandas anterior e posterior atuam como guias funcionais da articulação (Figura 10.10).

Figura 10.10 Esquemas ilustrativos da função da ATM. (A) Rotação do côndilo. A posição do disco pouco se altera; (B) Translação conjunta anterior do côndilo e do disco articular, mantendo-se constante a posição das duas estruturas; (C) Na fase terminal de abertura da boca o côndilo alcança a medida máxima de rotação e translação sob a face inferior do disco; (D) Início da fase de fecho da boca. O ventre superior do músculo pterigoideu lateral freia o movimento dorsal do côndilo. O disco move-se na direção dorsal de uma forma passiva.

Quando a mandíbula se encontra na posição de boca fechada, a banda espessa posterior do disco localiza‑se imediatamente sobre o côndilo perto da posição doze horas. A junção da banda posterior com a zona bilaminar deve situar‑se dentro de 10° na vertical para estar dentro do percentil 95 do normal. É considerada condição patológica se o ângulo entre a parte posterior da banda e a orientação vertical do côndilo (a linha de doze horas) – o ângulo de deslocamento – for superior a 10° (Figura 10.11). Usando esta medição, no entanto, até 33% de indivíduos assintomáticos apresentam deslocamento do disco. Assim, alguns autores, como Rammelsberg et al., sugerem a utilização de 30° como valor/limite para melhorar a especificidade. Outros autores utilizam a zona intermediária como um ponto de referência, 126

Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

Figura 10.31 Gráfico esquemático de estruturas anatómicas em posição de boca aberta.

Figura 10.32 Imagem TC no plano sagital, boca aberta.

Figura 10.33 Imagem TC no plano sagital, boca aberta. Sinais de osteocondrite.

140

O valor da imagiologia na investigação da dor orofacial/distúrbios temporomandibulares

Na ortopantomografia podemos constatar a presença de um par dentário no sector poste‑ rior ao nível dos segundo e terceiro quadrantes, dentes esses que servem de apoio preferencial à mastigação (Figura 10.105A). A doente refere que mastiga sempre para o lado esquer‑ do, comparativamente ao lado direito que não tem contactos dentários posteriores (Figura 10.105B). Nesta medida, foi de facto interessante constatar que o exame termográfico da face demonstrou uma área muito exuberante no que diz respeito à temperatura que se apresentou muito elevada ao nível do músculo masséter esquerdo.

Figura 10.105 (A) Fotografia intraoral esquerda, presença de um par dentário a nível posterior; (B) Fotografia intraoral direita, ausência de contactos posteriores.

Após a análise do respetivo termograma podemos observar um diferencial de temperatu‑ ra de 0,7 ºC entre o masséter esquerdo (mais elevado) e o masséter direito (Figura 10.106). No que concerne as regiões da ATM, verificou‑se também uma assimetria de temperatura de 0,4 ºC, com a ATM esquerda a apresentar também um valor mais elevado (Figura 10.106). A hiperatividade muscular bem como a sobrecarga destas estruturas, pode ser uma das causas para a presença destes valores. 37.0 °C

∆T TEM = 0.2 °C ∆T ATM = 0.4 °C ∆T MAS = 0.7 °C

21.0 °C

Figura 10.106 Termograma da face lateral direita e esquerda. ΔT – Diferencial de temperatura entre os músculos; “TEM” – Temporal, “MAS” – Masséter e a “ATM” – Articulação temporomandibular.

181

Exposição a fatores de risco ergonómico e psicossocial em trabalhadores portugueses (continuação)

D Vibrações

Trabalhadores não qualificados Operadores de instalações e máquinas

Forças armadas 100 75

Quadros superiores

50 25

Profissões liberais

0 Artesãos

Quadros intermédios

Trabalhadores agricultura e pescas

Pessoal administrativo Vendedores

Portugal UE – Zona Euro

E Movimentação manual de cargas

Trabalhadores não qualificados

Operadores de instalações e máquinas

Forças armadas 100 75

Quadros superiores

50 25

Profissões liberais

0 Artesãos

Quadros intermédios

Trabalhadores agricultura e pescas

Pessoal administrativo Vendedores

Portugal UE – Zona Euro

F Mobilização ou

posicionamento de essoas dependentes

Trabalhadores não qualificados

Operadores de instalações e máquinas

Forças armadas 100 75

Quadros superiores

50 25

Profissões liberais

0 Quadros intermédios

Artesãos

Trabalhadores agricultura e pescas

Pessoal administrativo Vendedores

Portugal UE – Zona Euro

Fonte: Quinto Inquérito Europeu sobre as Condições de Trabalho (2010) – Eurofound, 2015.

Figura 12.6 Prevalência de exposição a fatores de risco ergonómicos por atividade económica, dos 15 aos 64 anos (Portugal e União Europeia – Zona Euro, 2010).

207

Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

Figura 13.3 (A,B) Amplitude do movimento cervical numa violinista.

A 38.5 °C

38.5 °C

34 24.0 °C

Figura 13.4 (A,B) Padrão termográfico frontal da violinista com assimetria da região do músculo esternocleidomastoideu.

A termografia nos instrumentos de sopro Os instrumentistas de sopro podem ser divididos em dois grupos, quanto ao tipo do ins‑ trumento: os metais ou as madeiras. No grupo dos metais temos o trompete, o trombone, a tuba e a trompa em que os músicos para realizarem a embocadura e poderem produzir som têm, por norma, os lábios ligeiramente encostados ao bocal que possui diferentes diâme‑ tros consoante o instrumento em causa. Os dentes do maxilar superior e do maxilar inferior a nível do bloco incisivo anterior por norma encontram‑se alinhados quando da realização de um registo médio, apresentando ainda uma ligeira abertura para que o ar possa passar e transformar‑se em notas musicais. Relativamente às madeiras temos uma subdivisão entre os instrumentos de palheta simples e os instrumentos de palheta dupla. Os instrumentos de palheta simples englobam o saxofone e o clarinete (Figura 13.5A), em que, durante a realiza‑ ção da embocadura, a boquilha fica estabilizada entre o lábio inferior e os incisivos superiores 224

Patologias osteoarticulares do membro inferior: o que nos diz a termografia

B 36.0 °C

36.0 °C

26.0 °C

D 36.0 °C

36.0 °C

26.0 °C

Figura 14.1 Termografia de entorses do tornozelo grau I e grau III, e respetivas diferenças para os membros não afetados.

apesar de semi‑quantitativos apresentam vários bias. No caso específico das entorses do tor‑ nozelo, é possível a avaliação seriada do membro lesado, permitindo objetivar o resultado dos tratamentos, através da evolução da inflamação local (Figura 14.2).

4.00 3.50

Simetria Térmica

3.00 2.50 2.00 visão frontal visão lateral

1.50 1.00

0.50 0.00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 -0.50 -1.00

Dias

Figura 14.2 Evolução termográfica de um tornozelo com entorse submetida a tratamento conservador.

233

A utilidade da imagem térmica em cirurgia plástica

Urge a necessidade de se refinar a técnica no sentido de tentar melhorar a sua capacidade de penetração nos tecidos e de se estabelecerem guidelines universais para o seu uso. Apesar das várias limitações apontadas, a termografia poderá ter utilidade em muitas áreas da cirurgia plástica ainda a explorar, nomeadamente na cirurgia estética. Até à data, não existem publicações conhecidas na área do contorno corporal, nomeadamente na abdominoplastia. Trata‑se de um dos procedimentos mais frequentemente realizados em cirurgia plástica, apresentando incidência crescente ao longo dos anos, possivelmente devido à generalização da cirurgia bariátrica e ao aumento da popularidade das cirurgias de contorno corporal. Não obstante, as complicações estão descritas na literatura com uma incidência algo elevada, sendo o seroma a complicação mais frequente. Vários estudos têm sido realizados no sentido de se avaliar formas ou modificações técnicas que diminuam a taxa de complicações. A termografia dinâmica de infravermelhos usada no período pré, intra e pós‑operatório de abdominoplastia (Figura 15.1), à semelhança da reconstrução autóloga com retalhos, poderá ter alguma utilidade, tendo presente a sua acessibilidade, não invasividade e portabilidade. Vários estudos são necessários no sentido de se investigar o seu potencial.

B 37.0 °C 37

37.0 °C 37

27 27.0 °C

D 37.0 °C 37

37.0 °C 37

27 27.0 °C

Figura 15.1 Exemplos de imagens térmicas de infravermelhos de um procedimento de abdominoplastia. Pré‑operatório (A), intraoperatório (B,C) e pós‑operatório imediato (D).

243

A acupunctura no tratamento da dor orofacial e a termografia na sua monitorização

B 38.0 °C 38

38.0 °C 38

22 22.0 °C

Figura 16.1 (A) Termografia lateral da face; (B) Termografia da região cervical com particular interesse na região do músculo esternocleidomastoideu.

B 38.0 °C

38.0 °C

22.0 °C

Figura 16.2 Padrões termográficos da face lateral direita (A) e esquerda (B). O lado direito apresenta uma temperatura mais elevada correspondente às zonas dolorosas. Existe neste caso uma assimetria de 0,5 °C, em ambas as áreas selecionadas em comparação ao lado esquerdo.

O contributo da imagem térmica na avaliação do tratamento da dor orofacial por

acupunctura

Uma eventual correlação das imagens térmicas com a sintomatologia referida pelo doente só é possível de ser estabelecida após um exame clínico. A termografia não pretende dar um diagnóstico, mas pode auxiliar o clínico com uma interpretação objetiva das características inflamatórias presentes em determinadas áreas de interesse. Conforme foi mencionado anteriormente serão abordados neste capítulo dois casos dis‑ tintos de dor orofacial: um caso de dor miofascial e outro de uma dor facial atípica, sendo o caso da nevralgia do trigémeo inserido na secção dos casos clínicos. Para este fim, obteve‑se a história clínica dos três doentes que, neste caso, eram dois do sexo feminino e um do sexo masculino (nevralgia do trigémeo). Realizou‑se um exame clínico intraoral para despistar qualquer lesão como fonte primária de dor e um exame extraoral com recurso a palpação digital dos músculos da mastigação e dos músculos posturais para avaliar a presença de dor muscular, em particular no músculo esternocleidomastoideu no caso da doente com dor mio‑ fascial com o intuito de verificar a presença de pontos gatilho. 251

Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

38.0 °C 38 36 34 32 30 28 26 24 22 22.0 °C

Figura 16.6 (A) Estimulação manual da agulha de acupunctura; (B) Termograma após a realização da acupunctura com temperatura de 34,7 °C; (C) Termograma 15 minutos após a realização da acupunctura com temperatura de 34,6 °C.

38.0 °C

22 22.0 °C

22 22.0 °C 38.0 °C 36 34 32 30 28 26 24 22 22.0 °C

Figura 16.7 (A) Termograma inicial da região cervical dolorosa com temperatura de 34,8 °C; (B) Termograma após a realização de acupunctura com temperatura de 33,9 °C; (C) Termograma 15 minutos após a realização da acupunctura com temperatura de 33,8 °C.

254

Termografia – Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

ANTES

1.ª semana

37.0 °C 37 36 35

35 34

33 32

31 30

26 25 25.0 °C 37.0 °C 37 36

37.0 °C 37 36

2.ª semana

37.0 °C 37 36

25 25.0 °C

34 33

32 31

30 29

29 28

26 25 25.0 °C

37.0 °C 37

37.0 °C 37 36

3.ª semana

depois

34 33

33 32

27 26 25 25.0 °C

27 25 25.0 °C

Figura 16.10 Exemplo de imagens térmicas de vista frontal (A) antes do tratamento e (B) 15 minutos após o tratamento com acupunctura ao longo de três semanas.

Este trabalho, apesar da amostra reduzida, pretende demonstrar que a técnica de acu‑ punctura pode ser, na realidade, facilmente implementada como uma das muitas opções no tratamento da dor orofacial, mais concretamente nos casos supracitados. A possibilidade de interpretar a coincidência anatómica dos trajetos de dor referida pre‑ sentes na dor miofascial com os meridianos, já têm sido estudados em práticas milenares de acupunctura, podendo ser uma mais‑valia no tratamento da dor. A termografia, pela cap‑ tação da temperatura de determinadas estruturas do CCCM, pode ser um contributo válido na monitorização do tratamento de acupunctura. Já Zhang et al.tinham verificado a eficá‑ cia desta técnica no estudo da dor miofascial e dos pontos gatilho em comparação com o laser Doppler flowmetry, na medição da circulação sanguínea a nível cutâneo, após a es‑ timulação de pontos gatilho latentes por intermédio de uma injeção de glutamato (0,1 ml). 256

A imagem térmica como método de avaliação de fármacos crioterapêuticos

Figura 1

Braço basal

15 min

30 min

45 min

60 min

90 min

120 min

150 min

180 min

Imagens térmicas da aplicação do patch no braço ao longo das três horas.

Temperatura média patch Temperatura média controlo

180 min

150 min

120 min

90 min

60 min

45 min

30 min

15 min

35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25

baseline

Temperatura (°C)

Braço

Tempo (min)

Figura 2 Gráfico da variação da temperatura média da aplicação do patch no braço comparada com o controlo ao longo das três horas.

263

8 cm x 24 cm

16,7 cm x 24 cm

16 mm

CMY

ISBN 978-989-752-215-4

9 789897 522154

www.lidel.pt

Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

TERMOGRAFIA Imagem Médica e Síndromes Dolorosas

TERMOGRAFIA

16,7 cm x 24 cm

TERMOGRAFIA Imagem Médica e Síndromes Dolorosas Coordenação

Joaquim Gabriel Catarina Aguiar Branco Afonso Pinhão Ferreira Clara Ramalhão Ricardo Vardasca Miguel Pais Clemente

8 cm x 24 cm