4cm x 21cm
7,5cm x 21cm
9,5 mm
13,5cm x 21cm
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Coleção
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Líder em edições de medicina
Manual de Urgências em Gastrenterologia é uma obra que se encontra incluída na coleção Manual LIDEL e, na tradição dos restantes livros da mesma coleção, foi construída com base na vivência dos médicos que tratam diariamente os doentes, neste caso com patologia digestiva, em contexto de urgência. Organizando os temas de forma muito prática, engloba as patologias do tubo digestivo, do fígado e do pâncreas que podem surgir. Os últimos quatro capítulos, versando as perturbações do equilíbrio ácido-base e hidroeletrolíticas, e a insuficiência respiratória e a insuficiência renal aguda, constituem auxiliares ao diagnóstico e ao tratamento destes doentes dado que estas, frequentemente, complicam ou coexistem com a patologia digestiva de base. Esta obra, escrita por especialistas na área, dirige-se a todos os profissionais que se confrontam com frequência com as situações clínicas nela abordadas. Assim, destina-se não só a gastrenterologistas, mas ainda a internistas, a cirurgiões e a médicos de Medicina Geral e Familiar, que aqui poderão recolher informações importantes para a sua prática clínica diária. Os internos e os alunos de Medicina são, naturalmente, igualmente destinatários desta publicação. Pedro Narra Figueiredo: Especialista em Gastrenterologia desde 1995; Especialista em Hepatologia pela Ordem dos Médicos desde 2005; Doutorado em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra desde 2006; Presidente da Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (2013-2015); Presidente do Colégio de Gastrenterologia da Ordem dos Médicos (2015-2017); Professor Associado com Agregação da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Assistente Hospitalar Graduado no Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.
Pedro Narra Figueiredo
Grupo LIDEL
MANUAL de URGÊNCIAS em GASTRENTEROLOGIA
Meio século de saber www.lidel.pt
ISBN 978-989-752-292-5
9 789897 522925
www.lidel.pt
M
Índice
MANUAL DE URGÊNCIAS em GASTRENTEROLOGIA
MANUAL DE
URGÊNCIAS EM GASTRENTEROLOGIA
C
MANUAL LIDEL
MANUAL
URGÊNCIAS em GASTRENTEROLOGIA de
Coordenação: Pedro
Narra Figueiredo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Hemorragia Digestiva Alta Hemorragia Digestiva Média Hemorragia Digestiva Baixa Ingestão de Cáusticos Ingestão de Corpo Estranho e Impactação Alimentar Colite Grave Colangite Aguda Falência Hepática Aguda Síndrome Hepatorrenal Peritonite Bacteriana Espontânea Pancreatite Aguda Iatrogenia em Gastrenterologia Perturbações do Equilíbrio Ácido-base Perturbações Hidroeletrolíticas Insuficiência Respiratória Lesão Renal Aguda
Autores
Guia prático de consulta indispensável em Gastrenterologia Textos claros, objetivos e de fácil consulta Fundamental para uma melhor atuação clínica
Adriano Casela Ana Oliveira Ana Rita Alves Cláudia Agostinho David Perdigoto Diogo Branquinho Elisa Gravito-Soares Inês Cunha Mariana Sant'Anna Marta Gravito-Soares Nuno Almeida Paulo Freire Paulo Massinha Pedro Narra Figueiredo Ricardo Cardoso Sandra Lopes Sara Campos Sofia Mendes
Índice Autores.......................................................................................................................... VII Preâmbulo.................................................................................................................... IX Siglas e Abreviaturas................................................................................................... X 1.
Hemorragia Digestiva Alta..................................................................................
1
2.
Hemorragia Digestiva Média..............................................................................
11
3.
Hemorragia Digestiva Baixa ..............................................................................
17
4.
Ingestão de Cáusticos.........................................................................................
23
5.
Ingestão de Corpo Estranho e Impactação Alimentar......................................
29
6.
Colite Grave.........................................................................................................
35
7.
Colangite Aguda..................................................................................................
45
8.
Falência Hepática Aguda....................................................................................
53
9.
Síndrome Hepatorrenal......................................................................................
63
10. Peritonite Bacteriana Espontânea.....................................................................
69
11. Pancreatite Aguda...............................................................................................
75
12. Iatrogenia em Gastrenterologia..........................................................................
93
Sara Campos, Mariana Sant’Anna, Ricardo Cardoso
Diogo Branquinho, Inês Cunha, Pedro Narra Figueiredo Paulo Massinha, Ana Oliveira, Pedro Narra Figueiredo
Mariana Sant’Anna, David Perdigoto, Pedro Narra Figueiredo Inês Cunha, Sara Campos, Pedro Narra Figueiredo Ana Rita Alves, Diogo Branquinho, Paulo Freire
Elisa Gravito-Soares, Marta Gravito-Soares, Sofia Mendes Ana Oliveira, Adriano Casela, Cláudia Agostinho
David Perdigoto, Paulo Massinha, Sandra Lopes David Perdigoto, Paulo Massinha, Sandra Lopes Adriano Casela, Ana Rita Alves, Nuno Almeida
Marta Gravito‑Soares, Elisa Gravito‑Soares, Pedro Narra Figueiredo
13. Perturbações do Equilíbrio Ácido-base.............................................................. 107
© Lidel – edições técnicas
Marta Gravito‑Soares, Inês Cunha, Ana Oliveira, Pedro Narra Figueiredo
14. Perturbações Hidroeletrolíticas.......................................................................... 119 Sara Campos, Elisa Gravito-Soares, Mariana Sant’Anna, Pedro Narra Figueiredo
15. Insuficiência Respiratória................................................................................... 131 Diogo Branquinho, Paulo Massinha, Adriano Casela, Pedro Narra Figueiredo
16. Lesão Renal Aguda............................................................................................. 137 Ana Rita Alves, David Perdigoto, Pedro Narra Figueiredo
Índice Remissivo.......................................................................................................... 141
Autores COORDENADOR/AUTOR Pedro Narra Figueiredo
Especialista em Gastrenterologia desde 1995; Especialista em Hepatologia pela Ordem dos Médicos desde 2005; Doutorado em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra desde 2006; Presidente da Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (2013-2015); Presidente do Colégio de Gastrenterologia da Ordem dos Médicos (2015-2017); Professor Associado com Agregação da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Assistente Hospitalar Graduado no Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.
AUTORES Adriano Casela
Interno de Gastrenterologia no Centro Hospital e Universitário de Coimbra.
Ana Oliveira
Assistente Hospitalar no Serviço de Gastroenterologia do Hospital Distrital da Figueira da Foz, EPE.
Ana Rita Alves
Licenciada e Mestre em Medicina pela Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho; Especialista em Gastrenterologia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.
Cláudia Agostinho
Assistente Hospitalar Graduada no Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.
David Perdigoto
Interno de Gastrenterologia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente Convidado de Gastrenterologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Diogo Branquinho
Assistente Hospitalar no Serviço de Gastroenterologia do Centro Hospitalar Baixo Vouga; Assistente Convidado de Gastrenterologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
© Lidel – edições técnicas
Elisa Gravito-Soares
Interna de Gastrenterologia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente Convidada de Gastrenterologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Inês Cunha
Interna de Gastrenterologia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.
Mariana Sant’Anna
Interna de Gastrenterologia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.
Marta Gravito-Soares
Interna de Gastrenterologia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente Convidada de Gastrenterologia na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
VIII Manual de Urgências em Gastrenterologia
Nuno Almeida
Assistente Hospitalar de Gastrenterologia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Professor Auxiliar Convidado na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Paulo Freire
Gastroenterologista; Assistente Convidado na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Membro do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal.
Paulo Massinha
Interno de Gastrenterologia no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.
Ricardo Cardoso
Assistente Hospitalar no Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar Tondela-Viseu.
Sandra Lopes
Assistente Hospitalar no Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.
Sara Campos
Especialista em Gastrenterologia.
Sofia Mendes
Assistente Hospitalar Graduada no Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.
Preâmbulo Esta publicação surge da necessidade de comunicar, de uma forma simples e expedita, conceitos fundamentais a quem lida com situações de urgência no âmbito da patologia digestiva. Poder-se-ia pensar que a componente endoscópica seria a mais relevante neste contexto, mas a variedade de entidades nosológicas com que os médicos são diariamente confrontados no processamento diagnóstico e terapêutico destes doentes não se compadece com essa limitação. Não se pretende, desta forma, transmitir a ideia de secundarização da endoscopia digestiva, mas sim de que a técnica endoscópica deve ser enquadrada num contexto do doente e não constituir um objetivo em si mesma. O nosso agradecimento à Lidel, imprescindível para a concretização deste projeto. A todos os Colegas que contribuíram para que esta publicação acontecesse, muitos deles jovens especialistas, o nosso reconhecimento. Finalmente, aos leitores, a esperança de que estes textos possam contribuir para melhorar os seus conhecimentos e, dessa forma, facilitar a abordagem clínica dos doentes com patologia digestiva.
© Lidel – edições técnicas
Pedro Narra Figueiredo
Siglas e Abreviaturas A AINE – anti-inflamatórios não esteroides ALT – alanina aminotransferase
B bpm – batimentos por minuto
C CPRE – colangiopancreatografia retrógrada endoscópica CPRM – colangiopancreatografia por ressonância magnética
D DII – doença inflamatória intestinal DPOC – doença pulmonar obstrutiva crónica DUP – doença ulcerosa péptica
E ECG – eletrocardiograma EDA – endoscopia digestiva alta ETE – esfincterotomia endoscópica EV – endovenoso
F FHA – falência hepática aguda
H HDA – hemorragia digestiva alta HDB – hemorragia digestiva baixa HDM – hemorragia digestiva média
I IBP – inibidor da bomba de protões ID – vezes por dia IECA – inibidores da enzima de conversão da angiotensina INR – international normalized ratio
L LRA – lesão renal aguda
P PA – pancreatite aguda PBE – peritonite bacteriana espontânea PCR – proteína C reativa PIA – pressão intra-abdominal PO – via oral
R RM – ressonância magnética
S SHR – síndrome hepatorrenal SNG – sonda nasogástrica SIRS – síndrome de resposta inflamatória sistémica
T TC – tomografia computorizada TIPS – shunt portossistémico intra-hepático transjugular (do inglês, transjugular intrahe‑ patic portosystemic shunt)
V VCE – videocápsula endoscópica
capítulo
1
Hemorragia Digestiva Alta
Sara Campos, Mariana Sant’Anna, Ricardo Cardoso
EPIDEMIOLOGIA A hemorragia digestiva alta (HDA) constitui uma das urgências mais frequentes na prática clínica de um gastrenterologista. As causas mais comuns da HDA são: 1. Doença ulcerosa péptica (DUP) (20%‑50% HDA; DUP duodenal em 17%‑37%; DUP gástrica em 11%‑24%). 2. Varizes esofágicas/gástricas (5%‑20%). 3. Laceração de Mallory‑Weiss (8%‑15%). 4. Erosões esofágicas/gastroduodenais (8%‑15%). 5. Esofagite (5%‑15%). 6. Malformação vascular (5%). 7. Tumor do trato digestivo superior (2%‑4%). 8. Fístula aortoentérica. Em 2%-7% dos casos não é possível identificar uma causa para a HDA e em 16%‑20% existe mais do que uma causa a justificar o quadro de HDA.
CLÍNICA
História
clínica
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A HDA deve ser caracterizada conforme os seguintes parâmetros: Tipo (oculta ou patente sob a forma de hematémeses, melenas, hematoquézias), duração, volume e episódios prévios; Sintomas associados: astenia, tonturas, síncope, lipotimia, dispepsia, dor abdomi‑ nal, odinofagia, disfagia, perda ponderal, caquexia, anorexia, gengivorragias/epista‑ xes/equimoses fáceis, dispneia e precordialgia; Antecedentes pessoais que predisponham para determinada etiologia ou agravem o prognóstico da HDA: doença hepática crónica, alcoolismo crónico, cirurgia cardíaca/aórtica, doença renal crónica, patologia cardíaca, cirurgia/radioterapia abdominal ou pélvica, anemia conhecida ou outras patologias do foro gastrointesti‑ nal; Medicação habitual: anti‑inflamatórios não esteroides (AINE), antiagregantes pla‑ quetários (AAP), anticoagulantes (AC), ingestão de cáusticos. As causas de HDA incluem as seguintes, por ordem decrescente de frequência: DUP, varizes esofagogástricas, síndrome de Mallory‑Weiss, erosões esofágicas/gastroduo‑ denais, esofagite, malformações vasculares, tumores do trato digestivo superior e fístula aortoentérica. Especificando cada uma das etiologias: 1. DUP: a HDA por DUP pode ser manifesta, com hematémeses ou melenas, ou oculta, com anemia ferropénica. Encontra ‑se frequentemente associada a história de epigastralgias tipo queimadura, com ou sem irradiação (hipocôndrio esquerdo se gástrica, hipocôndrio direito se duodenal), em relação com a alimentação ou toma de antiácidos (agravamento da dor se gástrica, alívio se duodenal), com predomínio
capítulo
2
Hemorragia Digestiva Média
Diogo Branquinho, Inês Cunha, Pedro Narra Figueiredo
INTRODUÇÃO A patologia do intestino delgado, tendo em conta a sua localização, mobilidade e com‑ primento, foi, até há alguns anos, um desafio na prática clínica, com necessidade de se recorrer a exames com baixa acuidade diagnóstica e, frequentemente, a intervenções cirúrgicas. Entendia‑se, assim, a utilização do termo “hemorragia digestiva obscura” para designar os casos de hemorragia com sede no intestino delgado. Com o advento da videocápsula endoscópica (VCE) e da enteroscopia profunda, esta designação foi gradualmente abandonada, sendo utilizada hoje em dia apenas quando não é possível identificar a fonte da hemorragia, após estudo adequado do intestino delgado.
EPIDEMIOLOGIA A hemorragia digestiva média (HDM) é um evento relativamente raro, representando apenas 5%‑10% do total de casos de hemorragia digestiva. As lesões que lhe dão origem encontram‑se localizadas entre a ampola de Vater e a válvula ileocecal e po‑ derão ser diferentes de acordo com a idade. Assim, no doente com mais de 40 anos esperamos encontrar as angiectasias (20%‑30% dos casos de HDM) e a enteropatia associada à toma de anti‑inflamatórios não esteroides (AINE). Já nos mais jovens, en‑ contraremos com mais frequência achados compatíveis com doença de Crohn ou o di‑ vertículo de Meckel. Outras causas comuns em todas as faixas etárias são os pólipos, por vezes em contexto de síndromes polipósicas familiares, as neoplasias [tumores de estroma gastrointestinal (GIST), tumores neuroendócrinos, linfomas] ou a lesão de Dieulafoy. De entre as causas menos frequentes, refiram‑se as varizes ectópicas ou as fístulas aortoentéricas (Quadro 2.1).
Quadro 2.1
Causas de HDM.
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Causas comuns <40 anos
>40 anos
• Doença inflamatória intestinal • Divertículo de Meckel • Neoplasia (GIST, linfoma, adeno‑ carcinoma, tumor neuroendró‑ crino) • Lesões de Dieulafoy • Síndromes polipósicas
• Angiectasias • Enteropatia por AINE • Neoplasia (GIST, linfoma, ade‑ nocarcinoma, tumor neuroen‑ drócrino) • Lesões de Dieulafoy • Síndromes polipósicas
Causas raras • Enteropatia hipertensiva/vari‑ zes ectópicas • Síndrome de Osler‑Weber ‑Rendu • Fístula aortoentérica • Amiloidose • Púrpura de Henoch‑Schönlein
CLÍNICA Tal como em qualquer outro caso de hemorragia, a avaliação inicial do doente é crucial, devendo incluir a forma de apresentação clínica e a apreciação do status hemodinâmico. Assim, há que distinguir entre hemorragia digestiva patente ou oculta. A primeira manifesta‑se por sintomas ou sinais identificáveis pelo doente, como melenas ou
Hemorragia Digestiva Média 13
Se estes procedimentos forem também inconclusivos, a repetição de exames já reali‑ zados poderá ser equacionada. A utilização de agentes provocativos como anticoagu‑ lantes ou vasodilatadores deixou praticamente de ser utilizada. A abordagem da HDM encontra‑se esquematizada na Figura 2.1. Suspeita de hemorragia digestiva média Doente instável
Oculta Considerar repetir EDA ou colonoscopia 0
Se suspeita de obstrução
Estabilização
Angiografia ± Angio-TC
Videocápsula Videocápsula (VCE) (VCE)
Entero-TC
Embolização
(+)
+ Tratamento dirigido (cirurgia, enteroscopia)
Vigilância, medicar com ferro
Doente instável
Após VCE e entero-TC negativa Necessidade de continuar estudo? Não Sim
0 Considerar Considerar cirurgia cirurgia
Cintigrafia com GV marcados/Meckel, enteroscopia, repetir VCE
EDA: endoscopia digestiva alta; GV: glóbulos vermelhos
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Figura 2.1 Algoritmo de abordagem da HDM.
A hemorragia digestiva oculta com sede presumida no intestino delgado é investiga‑ da sobretudo em ambulatório e obedece aos mesmos princípios já elencados para a hemorragia ativa. A enteroscopia com endoscópio convencional, designadamente a assistida por dispo‑ sitivo, veio mudar a abordagem da patologia do intestino delgado. Há várias modalida‑ des de enteroscopia, das quais se destacam as seguintes: Enteroscopia de pulsão (push enteroscopy): recorre a aparelho próprio ou colonos‑ cópio pediátrico, que progride até 70 cm para além do ligamento de Treitz. A acui‑ dade diagnóstica é inferior à da VCE, mas pode ser útil como exame de second look já que se concentra no duodeno e jejuno proximal, local onde a VCE apresenta menor sensibilidade; Enteroscopia de duplo balão (DBE, do inglês double baloon enteroscopy): utiliza um enteroscópio, um sobretubo e um sistema com dois balões insufláveis. A progressão é obtida através do método push and pull, com insuflação alternada de cada um dos balões. Pode ser realizada por via anterógrada (para lesões nos dois terços
32 Manual de Urgências em Gastrenterologia
múltiplos objetos ou de objetos com elevado risco de complicações, dano extenso da mucosa ou de impossibilidade de extração, o doente deve ser internado para vigilância clinica. Concomitantemente, devem ser tomadas as seguintes atitudes: Objeto pontiagudo – radiografia diária para avaliar a sua progressão; se não progre‑ dir ou se surgirem complicações, encaminhar para cirurgia; Baterias que já ultrapassaram o duodeno – radiografia a cada 3‑4 dias para avaliar a sua progressão; se não progredir, encaminhar para cirurgia;
Acessórios endoscópicos consoante o corpo estranho.
Tabela 5.3
Tipo de corpo estranho
Material endoscópico recomendado
Objetos contundentes
Pinça dente de rato, pinça com garra, pinça aligator, ansas de polipectomia, cesta de dormia, Roth Net® retriever, PolyCatch
Objetos pontiagudos
Pinça dente de rato, pinça com garra, pinça aligator, ansas de polipectomia, cesta de dormia, Roth Net® retriever, PolyCatch – com auxílio de sobretubo ou de capuz de proteção
Objetos compridos/largos
Ansas de polipectomia, cesta de dormia, Roth Net® retriever
Bolo alimentar
Pinça com garra, pinça endoscópica de 3 (tripé) ou 4 braços, ansas de polipec‑ tomia, Roth Net® retriever
Ingestão de corpo estranho/ /impactação alimentar Recomendado retirar em 12-24 horas
Estridor ou obstrução da via aérea?
Evidência clínica ou radiológica de perfuração/ /complicações?
Objetos radiopacos? Desconhecimento do tipo de objeto ingerido?
Sim
Sim
Radiografia cervical/ /tórax/abdómen
Obstrução completa
Avaliação imediata e proteção da via aérea
TC Endoscopia contraindicada
Visualizado?
Endoscopia emergente (<2-12 horas)
Sinais de peritonite/ /perfuração
Sim
Não
Cirurgia
Endoscopia digestiva alta
Impactação alimentar?
Sim
Não
Endoscopia digestiva alta
Radiografia de perfil
Figura 5.1 Abordagem inicial do doente.
Obstrução incompleta
Endoscopia urgente (<24 horas)
Colangite Aguda 51
Tabela 7.2
Antibioterapia empírica na colangite aguda. Dose (adulto) Regime terapêutico
Função renal normal
ClCr 50-90
ClCr 10-50
ClCr <10
NA
2,25 g EV 6/6 horas
2,25 g EV 8/8 horas
1‑2 g EV 24/24 horas
NA
NA
NA
500 mg EV 8/8 horas
NA
NA
250 mg EV 8/8 horas
β‑lactâmico/inibidor β‑lactamase Piperacilina-tazobactam 1.ª linha
3,375‑4,5 g EV 6/6‑8/8 horas
Cefalosporina 3.ª geração + metronidazol Ceftriaxona Metronidazol
Fluoroquinolona + metronidazol Ciprofloxacina
400 mg EV 12/12 horas
NA
400 mg EV 24/24 horas
Metronidazol
500 mg EV 8/8 horas
NA
NA
250 mg EV 8/8 horas
Imipenem‑cilastatina
500 mg EV 6/6 horas
250 mg EV 6/6h‑8/8 horas
250 mg EV 8/8 horas ‑12/12 horas
125‑250 mg EV 12/12 horas
Meropenem
1 g EV 8/8 horas
NA
1g EV 12/12 horas
500 mg EV 24/24 horas
Ertapenem
1 g EV 24/24 horas
NA
500 mg EV 24/24 horas
500 mg EV 24/24 horas
Carbapenem Alternativo
ClCr: clearance da creatinina; NA: não aplicável
BIBLIOGRAFIA Afdhal NH. Acute cholangitis, UpToDate [web page]. Canada: Wolters Kluer; 2017 março [updated 18 de março de 2016; acedido a 20 de setembro de 2016].
© Lidel – edições técnicas
American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis – guideline, Gastrointest Endosc. 2010; 71(1):1‑9. Friedman LS, Liver, biliary tract, & pancreas disorders, in McPhee SJ, Papadakis MA, Rabow MW, editors. Current medical diagnosis & treatment, 55th ed. New York: McGraw‑Hill LANGE; 2016. pp. 806‑815. Greenberger NJ, Paumgastner G, Diseases of the gallbladder and bile ducts, in Longo DL, Fauci AS, editors. Harrison’s Gastroenterology and Hepatology, 2nd ed. New York: McGraw‑Hill Educa‑ tion; 2013. pp. 458‑74. Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis, J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013; 20(1):1‑7.
4cm x 21cm
7,5cm x 21cm
9,5 mm
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Pedro Narra Figueiredo
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MANUAL de URGÊNCIAS em GASTRENTEROLOGIA
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ISBN 978-989-752-292-5
9 789897 522925
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Coordenação: Pedro
Narra Figueiredo
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Hemorragia Digestiva Alta Hemorragia Digestiva Média Hemorragia Digestiva Baixa Ingestão de Cáusticos Ingestão de Corpo Estranho e Impactação Alimentar Colite Grave Colangite Aguda Falência Hepática Aguda Síndrome Hepatorrenal Peritonite Bacteriana Espontânea Pancreatite Aguda Iatrogenia em Gastrenterologia Perturbações do Equilíbrio Ácido-base Perturbações Hidroeletrolíticas Insuficiência Respiratória Lesão Renal Aguda
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Guia prático de consulta indispensável em Gastrenterologia Textos claros, objetivos e de fácil consulta Fundamental para uma melhor atuação clínica
Adriano Casela Ana Oliveira Ana Rita Alves Cláudia Agostinho David Perdigoto Diogo Branquinho Elisa Gravito-Soares Inês Cunha Mariana Sant'Anna Marta Gravito-Soares Nuno Almeida Paulo Freire Paulo Massinha Pedro Narra Figueiredo Ricardo Cardoso Sandra Lopes Sara Campos Sofia Mendes