Saúde Mental Perinatal by Grupo Lidel

Índice Lista de autores ...........................................................................................................................

Agradecimentos ..........................................................................................................................

Prefácio ....................................................................................................................................... XIII Rui Coelho Lista de Siglas ............................................................................................................................. XIX Introdução .................................................................................................................................. Ana Telma Pereira, António Ferreira de Macedo

1. Psiquiatria perinatal – perspetiva histórica e aspetos nosológicos ........................

António Ferreira de Macedo, Ana Telma Pereira, Mariana Marques

2. Aspetos clínicos e fatores de risco psicossociais da depressão perinatal ..............

Mariana Marques, Ana Telma Pereira, Sandra Bos, Maria João Soares, Berta Rodrigues Maia, José Valente, António Ferreira de Macedo

3. Fatores de risco neurobiológicos de depressão perinatal .........................................

José Valente, António Ferreira de Macedo

4. Ansiedade perinatal.........................................................................................................

Vasco Nogueira, Mariana Marques, Carolina Roque, Ana Telma Pereira

5. Rastreio da depressão e ansiedade................................................................................

101

Ana Telma Pereira, Sandra Bos, Mariana Marques, Maria João Soares, Berta Rodrigues Maia, José Valente, Vasco Nogueira, Carolina Roque, António Ferreira de Macedo

6. Personalidade e depressão perinatal ............................................................................

127

Berta Rodrigues Maia, Ana Telma Pereira, Mariana Marques, Maria João Soares, Sandra Bos, José Valente, António Ferreira de Macedo

7. Psicose puerperal .............................................................................................................

141

Nuno Madeira, Ana Telma Pereira, Carolina Roque, António Ferreira de Macedo

8. Sono e regulação emocional no período perinatal....................................................

155

Mariana Marques, Sandra Bos, Ana Telma Pereira, Maria João Soares, José Valente, Berta Rodrigues Maia, António Ferreira de Macedo

9. Ideação e comportamentos suicidários no período perinatal ................................. Maria João de Castro Soares

175

Saúde mental perinatal

10. Aspetos culturais nas perturbações mentais do pós-parto ...................................... 207 Carlos Zubaran

11. Intervenções psicoterapêuticas* ....................................................................................

221

Mariana Marques, Ana Telma Pereira, Maria João Soares, Sandra Bos, Berta Rodrigues Maia, José Valente, António Ferreira de Macedo

12. Tratamento farmacológico no período perinatal ......................................................

241

António Ferreira de Macedo, Nuno Madeira, Carolina Roque, José Valente Índice remissivo ..........................................................................................................................

269

* Tabelas deste capítulo disponíveis na página do livro em www.lidel.pt até o livro se esgotar ou ser publicada nova edição atualizada ou com alterações.

VIII

Lista de Autores

Ł COORDENADORES António Ferreira de Macedo Diretor do Serviço de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Psiquiatra do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Professor Agregado da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Professor Afiliado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Ana Telma Pereira Psicóloga; Investigadora Auxiliar no Serviço de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Ł AUTORES Berta Rodrigues Maia Psicóloga; Investigadora Convidada do Serviço de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Professora Auxiliar no Instituto Superior de Serviço Social do Porto (ISSSP).

Carlos Zubaran Psiquiatra, Blacktown Hospital; Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de Western Sydney, Austrália.

Carolina Roque Interna de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente Convidada da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

José Valente Psiquiatra da Casa de Saúde Rainha Santa Isabel; Assistente Convidado de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Maria João de Castro Soares Psicóloga; Técnica Superior Principal no Serviço de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Mariana Marques Psicóloga; Professora Associada no Instituto Superior Miguel Torga, Coimbra; Colaboradora do Serviço de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Professora Adjunta Convidada da Escola Superior de Desporto de Rio Maior.

Nuno Madeira Assistente Hospitalar de Psiquiatra do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente Convidado do Serviço de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Saúde mental perinatal

Sandra Bos Psicóloga; Investigadora Auxiliar no Serviço de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Vasco Nogueira Interno de Psiquiatria do Serviço de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; Assistente Convidado de Propedêutica Psicológica da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Introdução I went through the worst two months I’ve ever experienced. I felt guilty because I had a wonderful baby, a loving husband, and a great life, yet I was inexplicably falling apart. It suddenly seemed exhausting to look after a child. (…) I felt utterly overwhelmed and exhausted.

Excerto retirado do blog A Cup of JO, de Joanna Goddard http://joannagoddard.blogspot.pt/

Nos últimos anos assistiu-se a um interesse crescente e justificado pela saúde mental da mulher (Blehar et al., 2006), particularmente na idade reprodutiva da vida (Goodman, 2007). Enquanto área clínica e de investigação, a saúde mental perinatal debruça-se sobre a saúde mental da mulher desde a conceção até ao fim do primeiro ano após o parto. A psiquiatria perinatal, especialidade recente e em franco desenvolvimento, dedica-se ao estudo, deteção e tratamento das perturbações mentais que ocorrem na gravidez e no pós-parto (PPt) (Kannabiran, Pearson & Narayan, 2007). Enquanto disciplina científica, reúne evidências clínicas e de investigação acerca dos determinantes recíprocos entre a saúde mental da mulher e o desenvolvimento do bebé, bem como aspetos da classificação, diagnóstico, métodos e estratégias de rastreio, prevenção, intervenção precoce e tratamento (Austin & Priest, 2004). As evidências científicas publicadas na última década, que serão apresentadas ao longo deste livro, determinaram uma mudança de perspetiva no sentido de alargar o foco de análise do período restrito do PPt para incluir todo o período perinatal (Austin & Priest, 2004). Esta é, de resto, a posição da Marcé Society, organização internacional para o estudo das perturbações psiquiátricas perinatais. Este foi um dos princípios gerais de que partimos quando, em meados da década passada, iniciámos no Serviço de Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de

Coimbra, na altura dirigido pela Professora Doutora Maria Helena Pinto de Azevedo, um projeto de investigação científica intitulado “Depressão pós-parto e Sono”. Este foi financiado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia de Portugal (FCT, POCI/SAU-ESP/57068), e teve como investigadora responsável a Doutora Sandra Bos, uma das autoras contribuintes deste livro. No âmbito desse projeto, foram e continuam a ser realizadas teses de doutoramento e outros trabalhos científicos, quer publicados sob a forma de artigos em conceituadas revistas nacionais e internacionais, quer apresentados em diversos encontros de psiquiatria e psicologia em Portugal e no estrangeiro. Atualmente, a saúde mental perinatal continua a ser um dos principais temas de estudo e de produção científica do Serviço de Psicologia Médica. Assim sendo, considerámos que era tempo de partilhar o conhecimento que acumulámos e construímos acerca deste tópico, ao longo da última década. Em quatro dos capítulos deste livro, nomeadamente relativos à depressão perinatal (Capítulos 2, 5 e 6) e ao sono e regulação emocional (Capítulo 8), apresentamos os principais resultados dos nossos estudos empíricos acerca dos respetivos tópicos, contextualizando-os no panorama geral da melhor literatura científica que tem sido publicada na área. O conteúdo de outros capítulos, designadamente sobre a perspetiva histórica e aspetos nosológicos da saúde mental perinatal (Capítulo 1), os fatores de risco 1

Saúde mental perinatal

biológicos da depressão perinatal (Capítulo 3), a ansiedade perinatal (Capítulo 4), a psicose puerperal (Capítulo 7), o comportamento suicidário (Capítulo 9) e as intervenções psicoterapêuticas (Capítulo 11) e farmacológicas (Capítulo 12), derivou essencialmente das revisões sistemáticas que fomos elaborando ao longo dos últimos anos, as quais atualizámos e aprofundámos para este livro. O capítulo sobre os aspetos culturais nas perturbações mentais do pós-parto (Capítulo 9) foi escrito pelo Professor Carlos Zubaran, um psiquiatra de nacionalidade brasileira, que já trabalhou em diversos locais do mundo e que atualmente exerce a sua atividade clínica e académica na Austrália. Apesar desta distância, temos partilhado com este colega o nosso gosto e interesse nos temas da psiquiatria perinatal e estamos-lhe muito gratos pelo seu generoso contributo para este livro. Não tendo a pretensão de abarcar todos os temas da saúde mental perinatal, organizámos este livro com o objetivo de divulgar informação crítica e relevante sobre os principais tópicos de interesse para a clínica e a investigação nesta área. Pensamos que o mesmo possa ser útil e interessante para um vasto público, nomeadamente estudantes e profissionais de saúde de diversas especialidades que não apenas ligadas à saúde mental. Com efeito, no nosso país, a maioria das mulheres recebe a assistência durante a gravidez e o pós-parto nos centros de saúde. Assim, foi a pensar não apenas em psiquiatras e psicólogos, mas também em enfer-

meiros e médicos de medicina geral e familiar, de obstetrícia/ginecologia e de pediatria, que escrevemos este livro. No entanto, foi principalmente a pensar nas mulheres e nas suas famílias que desejámos publicá-lo. Acreditamos que mesmo que a mulher em sofrimento não o leia – por falta de interesse, de tempo ou de vontade – ela pode vir a beneficiar de melhor compreensão e cuidados, pelo facto de dispormos agora deste livro escrito em língua portuguesa. Só assim faz sentido dedicarmo-nos à investigação. O próprio subtítulo que escolhemos é um alerta. Sublinharmos que “Maternidade nem sempre rima com felicidade” é a nossa forma de tentarmos diminuir o estigma e a pressão associados à depressão e a outros problemas de saúde mental perinatal. Não basta que este tema seja cada vez mais abordado nos meios de comunicação social e na internet, como ilustrado atrás pelo excerto de um dos blogs mais lidos no mundo. É preciso que as mulheres saibam que podem e devem procurar ajuda, sem medo, sem vergonha e sem culpa. É preciso que a ajuda lhes seja dada. Este livro é dedicado a todas as mulheres que tão generosamente aceitaram participar nas nossas investigações, oferecendo-nos muito do seu tempo neste período tão preenchido e fatigante das suas vidas. Sem a sua preciosa ajuda, este livro não existia e é a elas e às suas famílias que esperamos que a sua leitura possa vir a ajudar. Ana Telma Pereira António Ferreira de Macedo Os coordernadores

Ł REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Austin MP, Priest SR (2004) New developments in perinatal mental health. Guest editorial. Acta Psychiatrica Scandinavica 242:321-322. Blehar MC (2006) Women’s mental health research: the emergence of a biomedical field. Annual Review of Clinical Psychology 2:135-160.

Goodman SH (2007) Depression in mothers. Annual Review of Clinical Psychology 3:107-135. Kannabiran M, Pearson R, Narayan G (2007) Perinatal psychiatry, 7591:75-76.

Capítulo 1

PSIQUIATRIA PERINATAL – PERSPETIVA HISTÓRICA E ASPETOS NOSOLÓGICOS

António Ferreira de Macedo, Ana Telma Pereira, Mariana Marques

Neste capítulo, começaremos por uma breve introdução histórica, que nos permite balizar a evolução dos conceitos relativos aos aspetos específicos da doença mental ligada ao período reprodutivo da mulher que, só muito recentemente, veio a merecer o destaque que a sua relevância determina. Apesar das condições clínicas associadas ao período perinatal serem múltiplas e polimórficas, a maior fatia diz respeito à doença afetiva e, dentro desta, à depressão. Por isso, daremos conta do panorama global da doença depressiva nos vários aspetos, nomeadamente epidemiológicos e clínicos, para depois melhor enquadrar a doença depressiva no contexto específico do período perinatal. No entanto, não deixaremos de referir algumas notas introdutórias sobre outras condições mórbidas, como a ansiedade no período perinatal que, posteriormente, será objeto de descrição mais elaborada em captítulo próprio. Serão ainda abordadas, de forma sucinta, algumas das consequências deletérias e do impacto negativo que a doença mental perinatal tem para a mulher, a família e a sociedade em geral. Por fim, abordaremos a nosologia da doença mental perinatal, resumindo o estado atual desta matéria nas principais classificações, bem como as propostas de revisão que foram feitas para o DSM-5 (Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais) e na CID11 (Classificação Internacional de Doenças), cuja estreia está prevista respetivamente para 2013 e 2015.

Ł NOTA HISTÓRICA

Devem-se a Hipócrates os primeiros relatos de perturbações psiquiátricas associadas ao

puerpério. No seu quinto livro de aforismos, descreveu o caso de uma mulher que, após o nascimento do primeiro filho, começou a desenvolver atividade delirante, fenómeno que veio a repetir-se no puerpério dos sete filhos seguintes (Brockington, 1996). Quanto à depressão perinatal, pensa-se que a primeira vez que foi reconhecida terá sido por uma mulher italiana, Trotula de Salerno (1040-1097), citada como Sapiens Matrona e considerada a primeira ginecologista e urologista da história da Medicina. Pouco se sabe da sua vida, apenas que era filha de um médico, que exerceu medicina no século xi e escreveu o livro Passionibus Mulierum Curandorum, que constituía um repositório das “doenças da mulher”, para instruir os médicos da época sobre o corpo feminino e dos sintomas típicos da gravidez, do puerpério e do período menstrual. Curiosamente, a primeira descrição pormenorizada da doença foi feita por um médico português, João Rodrigues de Castelo Branco, conhecido por Amatus Lusitanus, que, em 1547, se encontrava a trabalhar em Roma. No livro de Brockington, Motherhood and Mental Illness (1996, p. 166), está transcrita em português esta passagem do livro: “DE UMA MULHER QUE AO DAR À LUZ, SE TORNAVA MELANCÓLICA E LOUCA A famosa esposa de Carcinator, que trabalhava junto da praça, sempre havia gosado de ótima saúde, mas depois do parto foi logo atacada pela melancolia e durante um mês ficou como louca.

Saúde mental perinatal

Tabela 1.2 – Classificação das perturbações do pós-parto na CID-10 e DSM-IV. CÓDIGO

DESCRIÇÕES DO CÓDIGO PUPERPERAL

PUERPERAL

CID-10 Capítulo V: F00-F99 Perturbações mentais e comportamentais F53.0 Bloco F50-F59: perturbações mentais associadas a distúrbios fisiológicos e fatores físicos F53: perturbações mentais associadas ao F53.1 puerpério, não classificadas noutro lugar 1) apenas com início dentro de seis semanas depois do parto 2) não preenchendo os critérios para ouF53.8 tras perturbações mentais porque:

Perturbações ligeiras associadas ao puerpério: Depressão: pós-natal SOE; pós-parto SOE Perturbações mentais e comportamentais graves associadas ao puerpério, não classificadas noutro lugar: psicose puerperal SOE Outras perturbações mentais associadas ao puerpério

a) não há informação disponível suficiente OU Perturbação mental puerperal, não especificada

b) características adicionais fazem com F53.9 que a classificação noutro local seja inadequada DSM-IV Capítulo: Perturbações do humor Código: 296.2-3x: perturbação depressiva major; 296.0x; 296.4-7x: perturbação bipolar; 296.89: perturbação bipolar II Capítulo: Esquizofrenia e outras perturbações psicóticas Código: 298.8: perturbação psicótica breve

Não pode ser codificada no 5.º dígito do diagnóstico

Especificador de início no puerpério: – Pode ser aplicado ao episódio atual ou mais recente depressivo, ou perturbação bipolar I, ou perturbação bipolar II, ou perturbação psicótica breve – Início do episódio dentro de quatro semanas após o parto

SOE – sem outras especificações. (Adaptado de Austin, 2010)

perturbações que não começam dentro das seis semanas (já estavam presentes antes ou se iniciaram posteriormente) (Riecher-Rössler & Rohde, 2005). Com efeito, um estudo recente levado a cabo com 120 mulheres deprimidas no período PPt obteve resultados que ficaram conhecidos como a regra dos terços, ou seja, num terço da amostra, o início da perturbação deu-se antes do parto; noutro terço da amostra, o início ocorreu no primeiro mês do período PPt e, finalmente, o terço restante das mulheres experienciaram o início da doença entre o segundo e o sexto meses 18

após o parto (O’Hara et al., 2000). Segundo a CID-10, o subcódigo F53.0 corresponde às perturbações mentais e comportamentais ligeiras associadas ao puerpério, sem outra especificação, onde a DPP se integra e o F53.1 às perturbações mentais e comportamentais graves associadas ao puerpério, sem outra especificação, onde a psicose puerperal se integra. No que diz respeito ao blues pós-parto não existe uma categoria em nenhuma das classificações oficiais para esta condição, por serem quadros “breves”, com disfunção mínima (Rie-

Aspetos clínicos e fatores de risco psicossociais da depressão perinatal

et al., 2011) verificando, tal como já indicava a literatura, que, ao contrário do que sucede com a depressão pós-parto, algumas variáveis sociodemográﬁcas (situação face ao trabalho na gravidez) e outras relativas a toda a vida (a perceção de saúde em toda a vida) constituem correlatos/fatores de risco importantes dos sintomas

depressivos na gravidez. Por outro lado, alguns dados são equivalentes aos achados sobre o pós-parto, com o afeto negativo e a insónia na gravidez a serem correlatos (de risco) dos sintomas referidos, enquanto o afeto positivo parece ser um correlato (protetor) dos mesmos (Marques et al., 2011).

Pontos-chave Ł Apesar de haver poucas diferenças entre a sintomatologia da depressão perinatal e da depressão em qualquer outro período da vida, estar grávida, ter um bebé e ser uma recém-mãe constituem acontecimentos de vida significativos que podem influenciar grandemente o conteúdo das cognições depressivas e o modo como os diversos sintomas se manifestam. Sentimentos de culpa, insegurança acerca das competências parentais, falta de proximidade e interesse pelo bebé e/ou preocupações excessivas acerca do seu bem-estar estão geralmente presentes; Ł Tanto na clínica como na investigação é importante dar especial atenção à distinção entre os sintomas depressivos e os sintomas físicos normais da gravidez, do pós-parto e de cuidar de um bebé; Ł Os blues pós-parto (BPP) são considerados reações normais, comuns e passageiras às alterações hormonais e ao nível de stresse que caracterizam os primeiros dias após o nascimento de um bebé. Geralmente, não interferem com o funcionamento e não requerem tratamento profissional. No entanto, estudos prospetivos e retrospetivos têm demostrado que a ocorrência e gravidade dos BPP está associada ao desenvolvimento posterior de DPP; Ł As metanálises e revisões sistemáticas de fatores de risco psicossociais da depressão perinatal coincidem nos fatores mais relevantes: depressão e ansiedade durante a gravidez, história prévia de depressão, história familiar de depressão, stresse associado a ter de cuidar de um bebé e temperamento do bebé; Ł Ao contrário do que se tem verificado com a depressão pós-parto, na depressão na gravidez verificam-se associações significativas com fatores sociodemográficos e obstétricos: baixo nível socioeconómico e rendimento, desemprego, escolaridade reduzida, paridade, ser mãe solteira e ser mãe adolescente/com idade jovem. Outras variáveis como gravidez não planeada/não desejada, história em toda a vida de depressão e história de tratamento psiquiátrico também têm sido associadas a depressão na gravidez; Ł Os nossos estudos corroboram estes achados, pois a situação face ao trabalho na gravidez (desempregada, de baixa, a trabalhar) e a perceção de saúde em toda a vida mostraram ser correlatos/fatores de risco importantes dos sintomas depressivos na gravidez. Também o afeto negativo e a insónia na gravidez foram correlatos (de risco) da sintomatologia depressiva na gravidez; já o afeto positivo parece ser um protetor da mesma;

Ł Em estudos levados a cabo pelo nosso grupo, insónia e o afeto negativo na gravidez foram os preditores significativos da depressão pós-parto. O mesmo se verificou com a perceção de stresse e a insónia aos três meses pós-parto; Ł Quando analisámos os fatores de risco/correlatos da sintomatologia depressiva ao longo do primeiro ano pós-parto, a história de depressão em toda a vida, a insónia e o afeto negativo na gravidez foram os preditores significativos da sintomatologia depressiva. Considerando também as variáveis avaliadas aos três meses pós-parto, tanto as variáveis anteriores como o temperamento difícil do bebé aos três meses e o afeto positivo (este enquanto fator protetor) foram preditores significativos do outcome.