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LIFESAVING - EDIÇÃO ESPECIAL 3º ANIVER SÁR IO 2 ª S E P A R A T A C I E N T Í I FI C A

LIFE SAVING REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

SEP AR ATA ES P ECIAL

NÚMERO 13 / AGOSTO 2019 [ TRIMESTRAL ]

NESTA EDIÇÃO : Abordagem Abordagem ao ao doente doente traumatizado traumatizado vertebro-medular vertebro-medular Lia Branco Pappamikail

Anafilaxia Anafilaxia Catarina Jorge

Revisitar Revisitar aa Oxigenoterapia Oxigenoterapia Hiperbárica Hiperbárica na na Emergência Emergência Médica Médica Bernardo Pereira, Wildemar Costa

Afogamento Afogamento (em (em idade idade pediátrica) pediátrica) Ana Cristina Fernandes, Ana Mariano

Golpe Golpe de de calor calor Isabel Rodrigues

O O Trauma Trauma por por Afogamento—Revisão Afogamento—Revisão de de Números Números Tiago Martins Branco

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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IFESSAVING AVING LLIFE REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

FICHA TÉCNICA DIRETOR E EDITOR-CHEFE Bruno Santos

Editorial Caríssimos leitores,

COMISSÃO CIENTÍFICA Ana Rita Clara, Carlos Raposo, Cristina Granja, Daniel Nuñez, Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Nuno Mourão, Sérgio Menezes Pina

CO-EDITORES Ana Rita Clara, Ana Isabel Rodrigues, André Abílio Rodrigues, Antonino Costa, Dénis Pizhin, Isabel Rodrigues, João Paiva, Pedro Oliveira Silva, Pedro Rodrigues Silva, Pedro Tiago Silva, Rui Osório, Sérgio Menezes Pina, Teresa Salero

EDITORES ASSOCIADOS Alírio Gouveia, Ana Agostinho, Ana Rodrigues, André Villareal, Catarina Tavares, Christian Chauvin, Eva Motero, Isa Orge, João Cláudio Guiomar, Nuno Ribeiro, Rita Penisga, Sílvia Labiza, Solange Amaro, Solange Mega, Teresa Castro

ILUSTRAÇÕES João Paiva

FOTOGRAFIA Maria Luísa Melão, Pedro Rodrigues Silva

COLABORADORES (Edição nº13) Ana Cristina Fernandes, Ana Mariano, Bernardo Pereira, Catarina Jorge, Celso Mendes, Inês Portela, João Lopes, João Poças, Juan Matute, Lia Papamikail, Miguel Gonçalves, Rita Silva, Tiago Branco, Wildemar Costa.

Em pleno verão apresentamos mais uma edição da LIFESAVING, porque continuamos a acreditar que é fundamental partilhar conhecimento na emergência médica.

Preparámos para si uma LIFESAVING verdadeiramente veraneante, desenvolvendo em profundidade assuntos do dia-à-dia, habitualmente repetentes nesta época estival. Trazemos assim à discussão diversos temas como: o afogamento, a anafilaxia e o traumatismo vertebromedular, abordados em profundidade na 2ª Separata Científica da Revista.

Da profundidade para a superfície surgem também graves problemas associados à descompressão no mergulho, solucionados com a auxílio da Medicina hiperbárica, a rever também no Hot topic desta Edição, igualmente destacada na Separata.

Mas muitos outros temas poderão ser consultados no interior desta 13ª Edição, levando o leitor a revisitar as já habituais rubricas, trabalhadas de forma entusiasta, com todo o rigor e originalidade que é apanágio da LIFESAVING. Esta edição é verdadeiramente especial, pois assinala 3 anos de existência de um Projecto Editorial que nasceu a 5 de Agosto de 2016, arquitetado pela Equipa das VMER de Faro e Albufeira, e que conquistou indubitavelmente o seu lugar como publicação de destaque, a nível nacional, na área da Emergência Médica.

Para comemorar o 3º Aniversário da Revista apresentamos uma Separata Especial sobre os Testemunhos da Missão Humanitária em Moçambique, com os registos provindos das entrevistas realizadas pelos Editores da Rubrica “Emergência Global” a vários Intervenientes na Missão. É um documento imperdível, pelo seu valor histórico, pessoal e humano, enriquecido com um extraordinário registo fotográfico.

Em nome da Equipa Editorial da LIFESAVING, e da Equipa das VMER de Faro e Albufeira, deixo por fim um agradecimento a todos os Autores e Colaboradores desta Edição, que muito contribuíram para tornar possível mais uma brilhante publicação, que é obrigatório visitar.

Um grande abraço, PARCERIAS

Bruno Santos bsantos@chalgarve.min-saude.pt Coordenador Médico da Equipa das VMER de Faro e Albufeira

Editor-Chefe da Revista LIFESAVING.

Momentos de inspiração “O que fazemos para nós mesmos morre connosco. O que fazemos pelos outros e pelo mundo permanece e é imortal”.

Albert Pine 1861 — 1937

AUTOR E BIÓGRAFO AMERICANO Contactos:

Periodicidade: Trimestral

Linguagem: Português

E-mail: newsletterlifesaving@gmail.com

Fotografia: Luisa Melão ISSN 2184-1411

Visualização on-line:

Propriedade: Centro Hospitalar Universitário do Algarve Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289891100

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Pintura da Edição

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“Anafilaxia”

“Como consumidores compulsivos da natureza… e em época de alergias e reacções anafilácticas, o ser humano, teria uma sorte não estar sujeito a tais problemas …”

João Paiva

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Conteúdos 10

Tema em Revisão | Abordagem ao doente traumatizado vertebro-medular

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Tema em Revisão | Anafiláxia

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Hot Topic | Revisitar a Oxigenoterapia Hiperbárica na Emergência Médica

36

Rubrica Pediátrica | Afogamento (em idade pediátrica)

42

Caso Clínico | Afogamento na Praia Um caso de Emergência Pré Hospitalar

46

Nós por cá— Estatística | Estatística dos Afogamentos / Acidentes de Mergulho

48

Minuto VMER | Golpe de calor

54

Journal Club | O Trauma por Afogamento—Revisão de

36

Números

58

O que fazer em caso de... | Afogamento

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Fármaco Revisitado | Metilprednisolona

48 E ainda nesta Edição...

S EPA RA TA ES PECIA L

3 º AN IV ER SÁ RI O

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64 Ética e Deontologia | Desafios éticos na reanimação de vítimas de afogamento

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Tertúlia VMERista | Melhor meio de activação VMER: telefone? Icare? Rádio?

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Mitos Urbanos | Urinar por cima da picada de um peixe aranha diminuí a dor?

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Nós e os Outros | Situações na Auto-estradas Articulação com as concessionárias na A2 e A22—Via do Infante

74

80 Cuidar de Nós... |

Proteção Individual da Equipa- Importância da segurança no local de trabalho

84 Um Pedacinho de Nós | Operacional em destaque 86 Vozes da Emergência | SIV de Odemira Entrevista a Rita Silva e Miguel Gonçalves

80

92 Nós por Cá |

Formação VMER 2019/2020—Módulo 1 Estágio VMER—Estudantes da Faculdade de Medicina da UALG

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Notícias de Emergência do Algarve

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Tesourinhos VMERistas | Congressos e Reuniões da Emergência

96

Nós por Lá Comunicação Eficaz em Emergência Médica

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Nós por Lá— Exposição LIFESAVING“ O que fazer em caso de…”

MAR Shopping Algarve , 15 a 28 de Julho de 2019

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100

ALGARVE BIOMEDICAL CENTER— Algarve Coração Seguro

102

APEMERG 2019

104 Best Sites e Blogs 105 Best Apps

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“Scientific thought, then, is not momentary; it is not a static instance; it is a process”. ―Jean Piaget

Nesta Edição n. 13 da LIFESAVING apresentamos a segunda SEPARATA CIENTÌFICA, composta por uma seleção de artigos revistos pela Comissão Científica da Revista.

Aguardaremos pelo submissão de novos artigos, para publicação em cada nova Edição, que poderão ser encaminhados ao email da Revista— newsletterlifesaving@gmail.com-, ou através de envio direto ao email do

Editor da Rubrica.

Errata 1ª Separata—Publicada na LIFESAVING nº. 12 A Equipa Editorial lamenta profundamente a ocorrência de um erro de formatação na introdução do Tema de Abertura sobre “Cuidados Pós-Reanimação”, tendo ficado omitida acidentalmente a maior parte da primeira frase da introdução, na página 9, restando apenas visíveis as palavras “A paragem cardiorrespiratória”.

Procede-se assim à reposição integral da frase do Autor: “A recuperação da circulação espontânea (RCE) é o primeiro passo em direção ao objetivo da recuperação completa da paragem cardiorrespiratória (PCR)”.

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TEMA DE ABERTURA

Abordagem ao doente traumatizado vertebro -medular

Lia Branco Pappamikail Assistente Hospitalar de Neurocirurgia, Centro Hospitalar Universitário do Algarve —Unidade de Faro

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Artigo de Revisão

A lesão medular define-se como uma lesão da medula espinal que resulta numa alteração, temporária ou permanente, das suas normais funções motora, sensitiva e/ou autonómica.

Todos os anos surgem em Portugal aproximadamente 350 novos casos de traumatizados vértebro-medulares (TVM), sendo predominantemente afectados adultos jovens do sexo masculino, mais frequentemente em contexto de acidentes de viação e atropelamentos, mas também em quedas acidentais, desportos radicais, acidentes de mergulho, actos de violência, etc.

ta (evidência de integridade funcional da medula abaixo do nível da lesão, avaliada pela presença de controlo ou sensibilidade esfincteriana). A escala ASIA permite-nos depois caracterizar em graus: de A a E (sendo o grau A uma lesão completa e de B a E caracterizando as diferentes gravidades de lesões incompletas). Esta escala tem a extraordinária importância de permitir inferir o prognóstico funcional da lesão com base no status neurológico definido pela classificação, mas não altera o tipo de tratamento proposto ou o timing ideal para a sua realização.

A lesão vertebro-medular (LVM) traumática é potencialmente devastadora, com potencial de disfunção motora, sensitiva, respiratória, esfincteriana, neurovegetativa, com importante repercussão emocional e psíquica para os doentes e seus familiares.

Sabe-se hoje que a lesão medular tem potencial de recuperação, e existe consenso na literatura internacional quanto ao determinismo das primeiras horas que se seguem à lesão no que diz respeito à recuperação, sendo escassas as melhorias registadas após o primeiro ano. É também consensual que a recuperação neurológica é influenciada pela gravidade da lesão, sendo a recuperação funcional mais dependente da idade do doente, nível de lesão medular e abordagem terapêutica na fase aguda.

Time is spine Após o estabelecimento de uma lesão primária dos tecidos neurais na sequência do TVM (por contusão, compressão, secção ou laceração) segue-se uma cascata fisiopatológica que caracteriza a lesão secundária. Se a lesão primária só pode ser abordada através de estratégias de prevenção e implementação de medidas de segurança (rodoviária, criminal etc), já a lesão secundária pode ser minimizada com intervenção médica e tem sido este o foco da evolução do tratamento das lesões vertebromedulares.

LESÃO COMPLETA VS LESÃO INCOMPLETA Após um TVM, é importante a caracterização da lesão em termos neurológicos e funcionais. Recorre-se frequentemente à escala ASIA (American Spinal Injury Association) para uniformizar essa caracterização, sendo o aspecto mais importante para estabelecimento de um plano de tratamento, a caracterização da lesão em completa (sem função neurológica abaixo do nível de lesão) ou incomple-

Figura 1: Progressão de lesão secundária no tempo. In Becker D, Sadowsky CL, McDonald JW; Restoring function after spinal cord injury; Neurologist. 2003 Jan;9(1):1-15.

Após um insulto inicial, desencadeiam-se fenómenos de edema citotóxico e isquémia, com acumulação de radicais livres de oxigénio que por sua vez levam a adicional morte celular. A alteração da microcirculação decorrente deste ambiente celular tóxico promove maior congestão venosa que agrava o edema celular e tissular, num ciclo vicioso de agravamento da lesão inicial. Becker e colaboradores em 2003 quantificaram esta progressão em termos de extensão de medula lesada, dando a real noção da importância de uma actuação célere.

Apesar de este ser um tema que reúne ainda alguma controvérsia no que diz respeito a tratamento nas lesões incompletas, parece haver consenso na meta das 24h como definição de tratamento precoce, sendo o ideal o ultraprecoce (até às 8h), com repercussão directa no prognóstico funcional.

ABORDAGEM E AVALIAÇÃO INICIAL A abordagem inicial destes doentes é de vital importância em termos prognósticos, sendo a estabilização de um doente com suspeita de lesão vertebro-medular concordante com as directrizes do Advanced Trauma and Life Support (ATLS): Airway – via aérea com estabilização cervical; Breathing – Compromisso ventilatório TVM acima C4;

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C – Circulação – PAM > 90mmHg (reduz risco de lesão isquémica secundária), Choque neurogénico; Disability – avaliação neurológica (GCS); E – Exposição do doente e avaliar como um todo.

A avaliação sistematizada preconizada pelo ATLS permite a identificação de lesões potencialmente fatais e a salvaguarda de um agravamento de uma LVM existente, ainda por documentar.

A presunção de LVM é condicionada pelo mecanismo de acidente (acidentes de viação de alta cinemática com movimento de chicote cervical e lombar contra o segmento horizontal do cinto de segurança, queda com aplicação de forças de compressão cranio-caudal ou caudo-cranial), pela evidência de trauma localizado ao ráquis, anamnese sugerindo risco acrescido de LVM (idade, história prévia de TVM ou por semiologia sugestiva), em casos de doente não vigil/orientado (sem possibilidade de colaboração fidedigna no exame fisico ou anamnese), em situação de presença de lesão dolorosa concomitante que possa confundir o doente ou a sua avaliação.

Todos estes aspectos elicitam suspeita de LVM, impondo estabilização específica no local do acidente (imobilização cervical com colar de Philadelphia e estabilizadores laterais, imobilização em plano duro idealmente com colchão insuflável rígido e aranha) para permitir o transporte do doente até ao meio hospitalar sempre com o intuito de fugir à assombrosa estatística dos 25% de doentes que poderão agravar no decurso do transporte e admissão hospitalar diferenciada, para seu estudo e confirmação ou exclusão de LVM. A importância dos cuidados pré-hospitalares está plasmada no aumento da sobrevida dos doentes com TVM e na sobrevida de doentes com lesões cervicais altas que anterior-

mente morriam no local do acidente, com o surgimento de dispositivos de emergência médica na década de 70, aumento equiparável ao decorrente do aparecimento de fármacos antibióticos (e consequente redução daquela que é ainda a maior causa de morbi-mortalidade nestes doentes: infecções do tracto urinário, respiratório e de úlceras de pressão).

CHOQUE NEUROGÉNICO Constitui uma condição potencialmente fatal, causada pela disrupção do Sistema Nervoso Simpático com preservação da actividade Parassimpática. Isto ocorre tipicamente em doentes vitimas de TVM severo acima de D6. A disrupção da divisão simpática (coluna celular intermediolateral) do Sistema Nervoso Autónomo afecta o fluxo sanguíneo coronário, resistência vascular periférica, contractilidade (inotropismo) e frequência (cronotropismo) cardíacas.

Com actividade parassimpática mantida, isto traduz-se clinicamente em bradicardia, possíveis arritmias cardiacas e hipotensão profunda. É importante a existência de um estado de alerta para o reconhecimento deste processo, que num contexto de politrauma pode ser concomitante a outras etiologias de choque (mais frequentemente hipovolémico ou cardiogénico).

O seu tratamento é assim muito dificil, pelo que está recomendada a exclusão de outras etiologias de choque antes de assumir um diagnóstico de choque neurogénico. Na prática o tratamento consiste em reconstituir o volume intravascular, e se persistirem sinais e sintomas de choque, administrar vasopressores como a dopamina. O objectivo do tratamento na primeira semana após TVM é a manutenção de uma pressão arterial média de 85-90 mmHg.

Figura 2: Conjunto Tango Flash de limitação de movimento in www.firsthelp.pt

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Artigo de Revisão

METILPREDNISOLONA: S IM OU NÃO? Sendo prática corrente a administração de metilprednisolona em altas doses (bolus 30mg/ kg à admissão + 5,4mg/kg/h nas próximas 23h se iniciado antes das 8h após contusão medular) desde a década de 80 como medida de redução da peroxidação lipídica característica da lesão secundária, a prática acabou por ser abandonada por se concluir uma melhoria discreta sensitiva e motora (Bracken 1990, 2012), a par de efeitos adversos muito significativos e estes sim com determinação prognóstica (infecções respiratórias, infecções e deiscência de ferida operatória, insuficiência supra-renal, úlcera péptica, fenómenos trombóticos), já não constando das recomendações da AANS/CNS de TVM agudo desde 2013.

Estudos experimentais subsequentes documentaram que o TVM aumenta a expressão de aquaporina 4 (a proteína de canal de água mais abundante no SNC) e que a metilprednisolona reduz essa expressão ao nível basal (consequentemente reduzindo o edema citotóxico). No entanto essa redução de expressão não se provou benéfica, uma vez que era acompanhada de um aumento de extravaso de componentes plasmáticos e subsequente edema tissular (fruto da disrupção da barreira hemato-encefálica agravada pela metilprednisolona e desregulação do VEGF, com aumento do edema vasogénico).

Sabendo-se que o edema promove um agravaFigura 3: Abordagem pré-hospitalar do doente politraumatizado de acordo com o ATLS mento da microcirculação bem como pode condicionar compressão raquidiana progressiva , Um doente vigil, neurologicamente íntegro, sem dor no moparece ser consensual que a abordagem terapêutica sobre a vimento activo e vítima de trauma minor dispensa estudos fisiopatologia da lesão secundária da LVM deverá focar a adicionais. Inversamente, a necessidade de estudo é óbvia redução do edema e tal foi documentado em estudos experiem doentes com défices neurológicos e tendencialmente mentais, através do benefício do uso de soros hipertónicos à também assim se tornará em doentes neurologicamente semelhança do utilizado em situações de hipertensão intraíntegros mas com dor localizada ao ráquis, dor à mobilização craniana. activa ou com perfil de alto risco de TVM.

IDENTIFICAÇÃO E DIAG NÓSTICO DE LVM Sabemos então que a LVM é potencialmente catastrófica e que temos que actuar de forma coordenada e eficiente enquanto equipa pré e intra-hospitalar de modo a agilizar a estabilização, transporte, estudo e tratamento destes doentes de forma a influenciar positivamente o seu prognóstico.

E como?

Num doente de alto risco de TVM, procedem-se a exames radiológicos para estudo, tipicamente TC do ráquis. Sabemos que a radiografia simples é um exame de rastreio barato e acessível, mas sabemos também que as 3 incidências cervicais mandatórias (odontoide, AP a 20◦ e perfil de C2-C7/D1) bem como o perfil dorsal com incidência de mergulhador para correcta visualização da coluna médio-dorsal muito dificilmente são adquiridas em doentes imobilizados em con-

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Figura 4— Incidências cervicais para estudo em trauma. A – em esquema in med-ed.virginia.edu; B – Caso clínico de doente politraumatizado

admitido no CHLC, EPE.

texto de trauma, o que resulta em falsos negativos de até 6%.

Sabemos também que a dúvida não pode permanecer, pelo que surge difundida a recomendação de estudo inicial com TC. Sabemos também que identificada uma fractura num segmento raquidiano, o risco de fractura concomitante (e não necessariamente contígua) ascende a 7%, pelo que o estudo deverá ser completo. E reservamos a RM para os doentes que apresentam semiologia não explicada pelo resultado da TC, necessitando assim de uma avaliação do componente medular, discal e ligamentar que a TC não faculta, quer para estudo, quer para planeamento terapêutico.

Referências Bibliográficas 1.

Becker D, Sadowsky CL, McDonald JW; Restoring function after spinal cord injury; Neurologist. 2003 Jan;9(1):1-15. DOI: 10.1097/01.nrl.0000038587.58012.05

2.

Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF et al., “A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the Second National Acute Spinal Cord Injury Study,” The New England Journal of Medicine, vol.

322, no. 20, pp. 1405–1411, 1990.

3.

4.

Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate. Global Spine J. 2017;7(3S):203S-211S.

5.

Fehlings MG, Tetreault LA, Wilson JR, et al. A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury and central cord syndrome: recommendations on the timing (≤24 hours versus >24 hours) of decompressive surgery. Global Spine J. 2017;7(3S):195S-202S.

6.

Hurlbert RJ, Hadley MN, Walters BC et al., “Pharmacological therapy for acute spinal cord injury,” Neurosurgery, vol. 72, Supplement 2, pp. 93–105, 2013.

7.

Nout YS, Mihai G, Tovar CA et al “Hypertonic saline attenuates cord swelling and edema in experimental spinal cord injury: a study utilizing magnetic resonance imaging,” Critical Care Medicine, vol.

37, no. 7, pp. 2160–2166, 2009

8.

Resnick DK. Updated guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injury. Neurosurgery. 2013;72(suppl 2):1.

9.

Ryken TC, Hadley MN, Walters BC, et al. Radiographic assessment.

Neurosurgery. 2013;72(suppl 2):54-72

Bracken MB, “Steroids for acute spinal cord injury,” Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 1, p. CD001046, 2012.

Editor da Rubrica:

André Villareal MÉDICO VMER Faro e Albufeira sambandre@hotmail.com

Editor gráfica:

Sérgio Menezes Pina MÉDICO VMER Faro e Albufeira S.menezespina@gmail.com

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Artigo de Revisão

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

“Porque a emergência também acontece em férias”.

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TEMA DE REVISÃO

Anafilaxia: da fisiopatologia à abordagem emergente Catarina Jorge (ORCID https://orcid.org/0000-0003-2054-2352) Interna da Formação Específica em Medicina Interna Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro

Resumo A anafilaxia é uma síndrome sistémica de início súbito, potencialmente fatal, não sendo possível prever a gravidade total e velocidade de progressão dos sintomas; como tal, a identificação e tratamento precoces são o foco principal de atuação.

As principais manifestações clínicas ocorrem nos sistemas mucocutâneo, cardiovascular, respiratório e gastrointestinal.

A incidência da anafilaxia tem vindo a aumentar, contudo ainda prevalece subestimada. Os mecanismos fisiopatologicos não são claramente compreendidos e a carência de estudos prospectivos e randomizados limitam a progressão e atualização na abordagem.

No presente artigo pretende-se fornecer uma visão geral desta entidade, realçando a importância da identificação precoce, diagnóstico e tratamento emergente, como modificadores de prognóstico.

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Artigo de Revisão

Fisiopatologia

Introdução A anafilaxia é uma síndrome sistémica aguda, potencialmente fatal, que resulta, habitualmente, de uma reação de hipersensibilidade tipo I.1,2,3 Foi descrita, pela primeira vez, em 1902 como “Anaphylaxie” (do grego aná=contrário e phylaxis=proteção) num estudo de imunização canina com toxinas de medusa Atlântica.4 Esta reação alérgica é do tipo imediata, podendo ocorrer até 1 hora após exposição a determinados antigénios (alimentos, fármacos, picada de insetos,...). Comummente é mediada por imunoglobulina (Ig) E e resulta na desgranulação dos mastócitos e basófilos, conduzindo à libertação de mediadores bioquímicos, responsáveis pela tradução clínica sistémica.5 A prevalência de episódios de anafilaxia ao longo da vida, na população geral, varia entre 0,05% a 2%.6,7 Os vários estudos têm demonstrado uma crescente incidência desta condição clínica nas últimas décadas.8,9,10,11 Os principais agentes precipitantes (“triggers”) da reação anafilática são os alimentos, fármacos (incluindo a imunoterapia e quimioterapia) e as picadas de inseto. Os alimentos são o principal fator precipitante na idade pediátrica (58%), sendo na fase adulta as picadas de inseto (55%) e os fármacos (21%) os mais comuns.12,13 Em crianças, os alimentos que mais frequentemente desencadeiam a anafilaxia são o amendoim, nozes, marisco e o leite de vaca.14 Nos adultos, os antibióticos (penicilina), seguidos dos anti-inflamatórios não esteroides (AINE) são os fármacos que mais se associam a esta entidade.15 Outros fármacos implicados são os anticorpos monoclonais e os biológicos.16, 17 As vacinas, líquido seminal e a imunoterapia são exemplos de agentes etiológicos menos comuns.18 Apenas se pode afirmar que a anafilaxia tem causa idiopática após exclusão exaustiva de todas as possíveis causas.

O contacto com o alergénio ocorre, maioritariamente, por via entérica ou parentérica, e menos frequentemente por inalação ou através da superfície cutânea.19 A anafilaxia pode ainda ocorrer quando o alergénio está presente em combinação com outros fatores, como o exercício físico, álcool, stress, infeção ou exposição simultânea a outros alergénios.5,19

A resposta imunológica, frequentemente a mediada por IgE, é a responsável pela maioria dos casos de anafilaxia; contudo, existem outros mecanismos não completamente esclarecidos. De acordo com World Allergy Organization, a anafilaxia é classificada consoante a sua patogenia em imunológica (mediada por IgE, IgG ou complemento) e não imunológica (desgranulação maciça dos mastócitos e basófilos na ausência de Ig).1-20 Contudo, na reação anafilática pode estar presente mais que um mecanismo fisiopatológico.

Mecanismos Na resposta imunológica mediada por IgE, o alergénio é, primeiramente, fagocitado pelas células apresentadoras de antigénios que, por sua vez, interagem com as células T helper tipo 2 e células B nos gânglios linfáticos, culminando na produção de IgE específica para esse alergénio. A IgE entra na corrente sanguínea e distribui-se pelos tecidos, principalmente pela pele e mucosas do sistema respiratório e gastrointestinal. Os mastócitos tecidulares e os basófilos em circulação apresentam, na sua superfície, recetores de alta afinidade (FcεRI), onde se liga a IgE. Após a exposição, o alergénio liga-se à IgE específica na superfície dos mastócitos e/ou basófilos, e, por via sinalização intracelular ocorre a ativação e desgranulação, libertando-se, assim, mediadores bioquímicos inflamatórios (p.e. histamina, triptase; fator de necrose tumoral [TNF]).5 A ação direta destes mediadores nos tecidos pode explicar os sintomas apresentados nesta reação, mas também o seu papel quimiotáxico, com o recrutamento de outras células inflamatórias, como os eosinófilos, levando à propagação da reação inflamatória.

A reação imunológica mediada por IgG foi apenas estudada em modelos animais e tem por base a ligação da IgG a outros recetores presentes nos macrófagos e neutrófilos, induzindo a libertação de fator ativador de plaquetas (FAP).2,20,21,22 O FAP promove a agregação plaquetária, a libertação de vasoconstritores (tromboxano A2 e serotonina) e aumenta a permeabilidade vascular.23 A ativação do complemento através de imunocomplexos é um outro mecanismo imunológico proposto, frequentemente associado a certos fármacos, como a protamina.24 Na anafilaxia não imunológica ocorre ativação dos mastócitos e/ou basófilos, sem envolvimento de Ig ou imunocomplexos, associando-se, frequentemente, a fármacos. O conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos deste tipo de reação é limitado.1

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O Papel dos Mediadores Bioquímicos A desgranulação dos mastócitos e basófilos resulta na libertação sistémica de vários mediadores bioquímicos, como por exemplo: histamina, triptase, heparina, quimase, TNF, interleucinas 4 (IL-4) e 13 (IL-13); prostaglandina D2 (PGD2); FAP e leucotrienos (B4, C4, D4 e E4).5 O papel individual dos mediadores no processo de anafilaxia não está claramente explicado. Consensualmente, a histamina apresenta um papel central na reação imunológica mediada por IgE, ativando os recetores H1 e H2 induzindo vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, ocorrendo assim hipotensão, cefaleia e eritema. O prurido, rinorreia, taquicardia e broncospasmo resultam da ativação dos recetores H1.25,26 A ligação da histamina a este receptor estimula os endotelócitos a converter o aminoácido L-arginina em óxido nítrico (ON), que é um potente vasodilatador.27 A triptase é uma protease que pode ativar os sistemas de complemento, coagulação e calicreínacinina, potenciando alterações hemodinâmicas, angioedema, coagulação e lise (através ativação FXII), respetivamente.26,28 A gravidade clínica da reação anafilática correlacionase com os níveis séricos da histamina e da triptase. 20,26 Os leucotrienos e PGD2 induzem broncoconstrição e aumentam a permeabilidade vascular, adicionando-se o efeito vasodilador da PGD2.29 Também são libertados mediadores moduladores com efeito anti-inflamatório e que limitam a reação anafilática, como por exemplo a quimase e heparina. 28

Fatores de risco A idade avançada, certas comorbilidades e fármacos conferem ao indivíduo maior risco de anafilaxia com evolução clínica desfavorável ou deficiente resposta ao tratamento.30,31 A asma é um fator de risco para anafilaxia e associa-se a aumento da mortalidade em idades jovens.32,33,34 Outras doenças pulmonares como a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e cardiovasculares são fatores de risco para reação anafilática grave e mortal em idosos.35,36 As infeções respiratórias, febre, exercício físico, stress bem como fase menstrual podem aumentar o risco de anafilaxia.3 Os bloqueadores beta (BB) e alfa-adrenérgicos (BA) e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) podem conferir gravidade à reação anafilática, interferindo na resposta ao tratamento e nas respostas fisiológicas compensatórias deste processo. Assim, os BB causam efeitos alfa-adrenérgicos sem oposição, diminuem a resposta broncodilatadora e cardiovascular induzida pela adrenalina.37 Também os BA diminuem o efeito da adrenalina e, consequente, a resposta terapêutica.38 Os IECA bloqueiam a angiotensina (resposta compensatória) e reduzem a degradação das cininas, o que potencia a reação anafilática.37,39 Estudos demonstram que

associação destes fármacos ou associações de antihipertensores conferem maior gravidade clínica e aumento das admissões hospitalares.40,41 O etanol, os opiáceos e os AINE podem exacerbar a clínica da anafilaxia através da ativação não imunológica dos mastócitos ou formação de leucotrienos.42

Diagnóstico O diagnóstico de anafilaxia é clínico, necessitanto, para tal, de uma anamnese completa, com análise detalhada dos sintomas e sinais apresentados, a sua evolução temporal e a identificação de possíveis fatores precipitantes.

Habitualmente, os sintomas instalam-se subitamente e progridem rapidamente, podendo culminar em morte em minutos Os sintomas podem ocorrer sequencialmente ou em simultâneo. Por vezes, ocorrem padrões anafiláticos temporais bifásicos (recorrência da clínica após resolução inicial, sem exposição ao trigger) e prolongados (horas, dias ou mesmo semanas de duração).43,43 .

Raramente surgem reações anafiláticas tardias, com apresentação de sintomas algumas horas após a exposição. 45 Podem surgir pródromos na reação anafilática, como o prurido e sensação de queimadura na região acral (mão e pé) ou genital, sabor metálico, cefaleia e desorientação. 19 As principais manifestações clínicas ocorrem nos sistemas mucocutâneo, cardiovascular, respiratório e gastrointestinal. Cerca de 90% dos casos de anafilaxia cursam com atingimento mucocutâneo sob forma exantema urticariforme, prurido, eritema e angioedema (edema periorbitário, dos lábios, língua, úvula, faringe ou laringe). Nos casos mais graves, a vasodilatação e o aumento da permeabilidade vascular, mobilizam o líquido intravascular para o espaço extravascular, conduzindo a hipovolémia e consequente hipotensão arterial e taquicardia. A hipotonia, síncope, tonturas, disritmias, perturbações da condução ou mesmo isquémia miocárdica são exemplos de envolvimento cardiovascular.

Os sintomas respiratórios, presentes em 70% dos casos, incluem a rinorreia, dispneia, pieira, tosse, estridor, disfonia, taquipneia e broncospasmo com prolongamento do tempo expiratório. A obstrução da via aérea (OVA) por edema laríngeo e a broncoconstrição, especificamente no doente asmático, conferem elevado risco de vida, num curto período de tempo, por hipóxia associada. A dor abdominal, náuseas, vómitos, diarreia, meteorismo, incontinência de esfíncteres são exemplos de sintomas gastrointestinais.2,19 As causas de anafilaxia potencialmente fatal são a OVA e o choque misto (distributivo, hipovolémico ou mesmo cardiogénico – por envolvimento cardíaco direto).19,33,46

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A) Critérios de diagnóstico e gravidade Em 2006 foram publicados, pela primeira vez, os critérios de diagnóstico de anafilaxia, com intuito de uniformizar e facilitar o diagnóstico.

Atualmente, o diagnóstico assenta em 3 critérios clínicos, que resultam de associações entre as variadas manifestações clínicas (Tabela 1, Fig. 1).2,47

Contudo, estes critérios não devem substituir o bom senso clínico, até porque a reação anafilática pode ter uma apresentação variável ou mesmo mimetizar outras entidades clínicas.

Atendendo às manifestações e gravidade clínica é possível estratificar a anafilaxia em 4 graus (Tabela 2). 48

Figura 1. Diagnóstico da anafilaxia.

Fonte: Poster do Grupo de Interesse de “Anafilaxia e Doenças Imunoalérgicas Fatais” da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínca (SPAIC).

Adaptado de Carneiro-Leao L, Santos N, Gaspar A, Grupo de interesse de "Anafilaxia EDIFDS. [Letter to the Editor: Anaphylaxis, Diagnosis and Treatment]. Acta Med Port. 2018;31(2):134-5.

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO DE ANAFILAXIA A anafilaxia é muito provável quando qualquer um dos seguintes critérios é cumprido Critério 1 Instalação clínica aguda (minutos a várias horas), envolvendo a pele, mucosa ou ambos (por exemplo, exantema urticariforme, prurido ou eritema; edema dos lábios-língua-úvula) e pelo menos um dos seguintes: • Compromisso respiratório (p.e dispneia, sibilos/broncospasmo, estridor, hipoxemia) •

Redução da pressão arterial (PA)* ou sintomas de hipoperfusão e disfunção de órgão (p.e hipotonia, síncope, incontinência).

Critério 2 Dois ou mais dos seguintes, que ocorrem rapidamente após uma provável exposição a um alergénio (minutos a várias horas): • Envolvimento mucocutâneo (p.e urticária generalizada, prurido, edema dos lábios, língua e úvula).

•

Compromisso respiratório (p.e, dispneia, sibilos/broncospasmo, estridor, hipoxemia).

•

Redução da PA* ou sintomas de hipoperfusão e disfunção de órgão (p.e hipotonia, síncope, incontinência)

•

Sintomas e sinais gastrintestinais persistentes (p.e, dor abdominal, vómitos).

Critério 3 Redução da PA*, após exposição a um alergénio conhecido para o doente (minutos a várias horas): ϕ • Lactente e Crianças: redução da PA sistólica (específica para a idade) ou redução superior que 30% da PA sistólica.

•

Adulto: PA sistólica inferior a 90mmHg ou uma redução superior a 30% do perfil tensional basal.

Tabela 1. Critérios de classificação da anafilaxia.

Legenda: p.e – por exemplo; PA – Pressão arterial; Redução PA sistólica nas crianças é definida como: (i) inferior a 70 mmHg nas idades compreendidas entre 1 mês a 1 ano; (ii) inferior a (70 mmHg + 2x Idade) nas idades entre 1 a 10 anos; (III) inferior a 90 mmHg dos 11 aos 1 7 anos.

Adaptado de Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, et al. Second Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: Summary report Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy

Grau

PELE E MUCOSAS

GASTRO INTESTINAL

RESPIRATÓRIO

CARDIO VASCULAR

I

Prurido; Eritema Urticária Angioedema

II

Prurido; Eritema Urticária Angioedema

Náuseas Cólicas

Rinorreia Disfonia Dispneia

Taquicardia Hipertensão Arritmia

III

Prurido; Eritema Urticária Angioedema

Vómitos Incontinência de esfíncteres

Edema laringe Broncospasmo Cianose

Choque

IV

Prurido; Eritema Urticária Angioedema

Vómitos Incontinência esfíncteres

Paragem respiratória

Paragem cardíaca

Tabela 2. Estratificação da gravidade da reação anafilática de acordo com a apresentação clínica.

Adaptado de Ring, J. and K. Messmer, Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet, 1977. 1(8009): p. 466-9.

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Exames laboratoriais Os exames laboratoriais têm um valor limitado no diagnóstico de anafilaxia, até porque o doseamento sérico da histamina e triptase não está disponível no imediato. Assim, o início do tratamento não deve ser protelado.49 A determinação deste mediadores pode apoiar, retrospetivamente, o diagnóstico, contudo as elevações ocorrem de forma transitória, e podem nem ser detetadas em alguns doentes. Os níveis de triptase raramente aumentam na reação anafilática sem choque ou quando o trigger é o alimento, devendo ser considerada a hipótese de mastocitose sistémica quando os níveis iniciais desta protease são elevados.18,50

Abordagem ao doente: Tratamento emergente O reconhecimento precoce e o tratamento imediato são os objetivos principais na abordagem da anafilaxia, de forma a prevenir a progressão para choque e OVA, condições clínicas ameaçadoras de vida.33 Além disso, a resposta à adrenalina é mais eficaz nas fases precoces da anafilaxia, quando comparada com a sua administração tardia, a qual se associa um prognóstico desfavorável.51,52 As recomendações para o tratamento agudo da anafilaxia baseiam-se em consensos de peritos, dada a ausência de estudos randomizados nesta área. Contudo, é consensual que a adrenalina seja a terapêutica de primeira linha no tratamento da reação anafilática, não existindo contraindicação absoluta ao seu uso.2,18 O algoritmo proposto na Fig. 2 resume a abordagem imediata da anafilaxia e foi desenvolvido pelo Resuscitation Council.53

A Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica emitiu um protocolo de abordagem à anafilaxia, intitulado “Anafilaxia: Diagnóstico e Tratamento, onde resume a abordagem desta entidade (Fig. 3).47 Na primeira abordagem, é imperativo excluir o trigger, quando presente, e avaliar a Via Aérea (A), a Respiração e Ventilação (B), Circulação (C) e Estado Neurológico (D).

A intubação orotraqueal (IOT) deve ser considerada se existir risco iminente de OVA por angioedema; o seu atraso pode conduzir ao compromisso ventilatório grave. É considerada uma via aérea difícil pelo que deve ser realizada por clínicos experientes.42 É recomendada a administração precoce de adrenalina por via intramuscular (IM), preferencialmente, na face anterolateral e média da coxa, na dose 0,5mg (preparação 1mg/

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

mL), e a sua repetição a cada 5 a 15 minutos, ou mais frequentemente.19,42 A adrenalina induz broncodilatação, vasoconstrição, com consequente redução do edema.3,5 A via IM é mais rápida que a subcutânea e mais segura que a intravenosa (IV).54,55 Concomitantemente, o doente deve ser posicionado em decúbito dorsal, com elevação dos membros inferiores, de modo a promover o retorno venoso (exceto grávida – decúbito lateral esquerdo).

Nos doentes com redução mantida da pressão arterial, após ressuscitação volémica inicial com cristalóide, ou resposta incompleta à adrenalina, encontram-se em “alerta vermelho”, uma vez que por redução severa do volume intravascular pode ocorrer por mobilização de grandes quantidades de fluídos para o líquido extravascular, necessitando os doentes, não raras vezes, de administrações de volumes mais elevados e de forma rápida (1 a 2L e repetir, se necessário, no doente hipotenso).42 A suplementação de oxigénio (com variação de FiO2 31-50% até 70%, se necessário) e os broncodilatadores (salbutamol: 2,5 a 5mg em 3 mL de solução salina, por nebulização) devem ser instituídos nos doentes com compromisso respiratório.42 Outras opções terapêuticas podem ser consideradas como segunda linha, pois apresentam um início de ação prolongado. São exemplos os anti-histamínicos H1 (difenidramina IV e cetirizina oral), antihistamínicos H2 (ranitidina) e glucocorticoides.3,42,54 A avaliação continua hemodinâmica não invasiva, oximetria de pulso e débito urinário são elementos fundamentais na monitorização.42,54

Anafilaxia refratária A adrenalina IV está indicada no doente em choque que não respondeu às doses IM iniciais nem ao fluid challenge. A perfusão contínua de adrenalina deve ser iniciada a 0,1μg/Kg/ min e titulada de acordo com o perfil tensional, frequência cardíaca e oxigenação. A infusão intravenosa lenta é menos provável de causar hipertensão extrema ou arritmias ventriculares. Outros agentes vasopressores podem ser utilizados em associação à adrenalina (noradrenalina e dopamina).

O Glucagon deve ser administrado em doentes medicados com beta-bloqueador que não respondem a adrenalina, pelo seu efeito cronotrópico e inotrópico positivos (1 a 5 mg IV em cinco minutos e posterior perfusão 5 to 15 µg/minute).56

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Figura 2. Algoritmo de abordagem da anafilaxia.

Legenda: IM – intramuscular; IV – intravenoso; SpO2 – saturação periférica de oxigénio Adaptado de Burton C, Worth A. UK Resuscitation Council guidelines on emergency treatment of anaphylactic reactions: a primary care perspective. Prim Care Respir J. 2008;17(2):60-1.

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Figura 3. Tratamento da anafilaxia.

Fonte: Poster do Grupo de Interesse de “Anafilaxia e Doenças Imunoalérgicas Fatais” da Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica (SPAIC).

Adaptado de Carneiro-Leao L, Santos N, Gaspar A, Grupo de interesse de "Anafilaxia EDIFDS. [Letter to the Editor: Anaphylaxis, Diagnosis and Treatment]. Acta Med Port. 2018;31(2):134-5.

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Prognóstico

Referências bibliográficas

A taxa de mortalidade é habitualmente inferior a 1 % nos estudos populacionais, contudo o risco é superior em certos grupos, como os doentes asmáticos.32,57 Os dados disponíveis são muito limitados, estando, provavelmente subestimados.53 A avaliação do risco de recorrência carece de evidencia científica, sendo estimada em 1 em cada 12 casos por ano num estudo britânico. 58 De acordo com os estudos mais recentes, prevê-se que o número de admissões hospitalares por anafilaxia continue a aumentar.58

Conclusão A anafilaxia é uma condição clínica potencialmente fatal cujo o reconhecimento e tratamento precoce tem um importante peso no prognóstico. Caracteriza-se pela instalação súbita e evolução rápida de sinais e sintomas após exposição a um alergénio, podendo acometer o sistema mucocutâneo, cardiovascular, respiratório e gastrointestinal. A adrenalina assume a primeira linha no tratamento desta reação, não existindo contraindicações absolutas ao seu uso. Face à carência de estudos realizados até a atualidade, é notório que a anafilaxia continua subdiagnosticada, subreportada e subtratada. Assim, estudos prospetivos e randomizados são prementes para fomentar a evidência na abordagem da anafilaxia. Os mecanismos fisiopatológicos não estão claramente esclarecidos e, alguns, apenas foram realizados em modelos animais. Neste sentido, e com intuito de desenvolver novas armas terapêuticas, seria pertinente incentivar a investigação neste âmbito. A identificação dos fatores de risco e o trigger da reação anafilática são elementos essenciais na investigação etiológica de cada indivíduo.

Editor:

André Villareal MÉDICO VMER sambandre@hotmail.com

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57. Brown, A.F., D. McKinnon, and K. Chu, Emergency department anaphylaxis: A review of 142 patients in a single year. J Allergy Clin Immunol, 2001. 108(5): p. 861-6.

58. Mullins, R.J., Anaphylaxis: risk factors for recurrence. Clin Exp Allergy, 2003. 33(8): p. 1033-40.

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HOT TOPIC

Revisitar a Oxigenoterapia Hiperbárica na Emergência Médica Bernardo Pereira i , WildemarCosta ii i

ii

Unidade de Cuidados Intensivos, Hospital de Cascais, Portugal

Serviço de Medicina Interna, Hospital de Torres Vedras, Portugal

Os primórdios da oxigenoterapia hiperbárica (HBO2) remontam a 1662 com a descrição da aeroterapia hiperbárica por Nathaniel Henshaw. Em 1917 Dräger constrói uma câmara estanque com o propósito de tratar a doença de descompressão, sendo esta verdadeiramente posta em prática por Behnke e Shaw em 1937. Em 1955 Churchill-Davidson e colaboradores usam HBO2 com intuito adjuvante no tratamento da doença oncológica dando assim início a uma nova era de uso da HBO2 em Medicina. Hoje em dia o seu campo de ação é mais amplo e encontra-se bem definido, embora continue a ser alvo de investigação e interesse por parte de diversos grupos especializados.1,2 Das diversas indicações clínicas da HBO2 destacam-se algumas situações urgentes e emergentes que embora não sejam as mais frequentes, devem ser do conhecimento de to-

dos os profissionais de saúde ligados à emergência médica pelo facto de requererem uma resolução rápida e especifica.

Segue uma muito breve revisão de conceitos básicos, porque o conhecimento destes conceitos, pode ser verdadeiramente: Lifesaving.

UHMS: Undersea and Hyperbaric Oxygen Committee https://www.uhms.org/ EUBS: European Underwater Baromedical Society https://www.eubs.org/

Tabela 1 Sociedades científicas internacionais de Medicina Hiperbárica.

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Hot topic

Princípios f ísicos básicos do tratamento hiperbárico A terapêutica com oxigenoterapia hiperbárica consiste na inalação de ar e de misturas gasosas respiráveis hiperoxigenadas a uma pressão ambiente superior à pressão atmosférica medida ao nível do mar. A maioria dos benefícios da oxigenoterapia hiperbárica é explicada pela simples relação física entre volume, concentração e pressão.

Daqui advêm efeitos terapêuticos com interesse na emergência médica, nomeadamente o aumento na entrega de oxigénio (DO2), a redução na dimensão de bolhas gasosas e o antagonismo do monóxido de carbono (CO). As restantes propriedades físicas e subsequentes efeitos terapêuticos não serão alvo desta breve revisão.

Aumento da entrega de oxigénio (DO2) Segundo a lei de Dalton, numa mistura de gases inertes a pressão total é igual à soma das pressões parciais dos gases que a constituem. A nossa atmosfera é essencialmente

constituída por 21% de oxigénio, 78% de nitrogénio e 1% de gases vestigiais.3 Segundo a lei de Henry, a quantidade de um gás ideal que se dissolve num volume de líquido é diretamente proporcional à sua pressão parcial.4 A HBO2 funciona ao aumentar muito substancialmente a quantidade de oxigénio dissolvido no plasma. De forma exemplificativa, ao nível do mar sob 760mmHg, o equivalente a 1.0 atmosfera (atm), a concentração plasmática do oxigénio dissolvido é de 0,3ml/dL 5,6,7(i.e: 0,3ml por cada 100ml de sangue). Ao administrar uma concentração de 100% com uma pressão de 3.0 atm esta passa 6ml/dL. “De

acordo com a equação de entrega de O2, em condições hiperbáricas sob FiO2 a 1.0 e 3 ATA, o O2 dissolvido (que pode chegar aos 6ml/dL, i.e: 6 Vol%) seria suficiente para manter as funções metabólicas básicas na total ausência de hemoglobina”

Extrapolação da DO2 num adulto com 15 g/dL de hemoglobina, com uma saturação de hemoglobina de 100%, com débito cardíaco fixo em 5L/min e sendo submetido a diferentes variações das pressões barométricas com diferentes frações inspiradas de O2 (SEFIO2)

Tabela 2 Variações da DO2 consoante pressão e FiO2. Fonte :K.K. Jain´s Textbokk of Hyperbaric Medicine.

Figura 1 - Componentes da entrega de O2 (DO2) e efeito hiperbárico.

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Redução de bolhas gasosas Outro efeito benéfico importante de realçar resulta da aplicação da lei de Boyle-Mariotte que estipula que o volume de bolhas de um gás é inversamente proporcional à pressão sobre ele exercida. A título exemplificativo, um incremento de 1.0 para 3.0 atm reduz o volume gasoso em cerca de um terço.8

As principais indicações da oxigenoterapia hiperbárica na emergência Das propriedades físicas discutidas acima, advêm alguns dos efeitos e indicações terapêuticas da HBO2. Esta modalidade de tratamento possui um leque variado de efeitos terapêuticos benéficos, contudo nesta breve revisão focamo-nos apenas em três situações fundamentais em contexto de emergência: a embolia gasosa, os acidentes de descompressão e a intoxicação por monóxido de carbono.

Embolia gasosa A embolia gasosa consiste na entrada de bolhas de gás no sistema circulatório. Pode ocorrer na transição para uma pressão mais baixa como consequência de hiperinsuflação pulmonar com subsequente rotura alveolar (Ex: acidente de mergulho) ou mais frequentemente por entrada direta de ar no sistema circulatório como consequência de iatrogenia procedual (ex: cateterização central).

A apresentação clínica da embolia gasosa é muito variada e pode por isso constituir um desafio diagnóstico quando o contexto da ocorrência não é conhecido. Um alto grau de suspeição e uma anamnese cuidada são, portanto, essenciais para o seu diagnóstico.

Figura 2 - Efeito da pressão sobre o volume gasoso.

Antagonismo do Monóxido de carbono O Monóxido de carbono (CO) tem uma afinidade pela hemoglobina (HgB) 200 a 250 vezes superior ao O2.

Acresce ainda o facto de a ligação do CO à HgB induzir um desvio esquerdo na curva de dissociação da hemoglobina.

Existe assim simultaneamente uma diminuição da capacidade de transporte e de entrega de O2.

“O ar atmosférico é matéria em estado gasoso e

como tal tem peso e exerce pressão”

A consequência clínica direta mais obvia é a obstrução mecânica circulatória, contudo associam-se também a esta condição outros aspetos nefastos, tais como o dano endotelial e o despoletar de uma cascata inflamatória local que resultará em alterações da permeabilidade capilar,11 assim como potenciais lesões de isquémia-reperfusão resultantes do restabelecimento do fluxo num segundo tempo.12 No caso da embolia arterial, dependendo do território arterial afetado, a apresentação clínica dependerá principalmente dos órgãos atingidos, podendo apresentar-se com uma clínica tão díspar como um acidente vascular cerebral ou um enfarte agudo do miocárdio.

Visto que a HBO2 é comprovadamente o único tratamento eficaz para esta situação, é assim fundamental o seu reconhecimento.13,14

De forma exemplificativa: 4-6h de semi-vida em ar ambiente diminuem para 40-80 mins com FiO2 de 100% e para 15-30 mins com oxigénio hiperbárico.9,10

Mais raramente podem ocorrer embolias paradoxais na presença de um shunt circulatório, como é o caso de comunicações inter-auriculares ou inter-ventriculares, shunt intrapulmonar, fístulas arteriovenosas. Nestes casos o tratamento é idêntico à embolia arterial.

“Em qualquer mergulhador que retorne à superfície inconsciente ou que se apresente com rápida deteriora-

ção clínica, deve ser presumido embolismo gasoso até prova contrária.”

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Figura 3 - Embolia gasosa após acidente de mergulho. Fonte: B.Stella et al; 10.1594/EURORAD/CASE.14140

No caso da embolia venosa, devido ao efeito de filtração pulmonar, é necessária uma maior quantidade de gás para que se produzam manifestações clínicas relevantes, contudo quando ocorrem, os seus efeitos podem ser devastadores e mortais. Quantidades de ar até 100 ml podem ser fatais.15,16 O ar alojado no ventrículo direito pode dificultar o fluxo pela câmara de saída do ventrículo e a presença de gás na vasculatura pulmonar resultará naturalmente no aumento das resistências vasculares pulmonares. Em qualquer circunstância a resultante diminuição da pré-carga associada a estas situações pode assim traduzir-se numa diminuição do débito cardíaco e comprometer gravemente a dinâmica circulatória.

Abordagem à Embolia Gasosa 1.

Avaliação ABCDE

2.

O2 com FIO2: 1.0 / Alto débito

3.

Decúbito lateral esquerdo se exequível

4.

Passagem de dados com contexto e hipótese de Embolia

5.

A confirmar-se discutir com equipa: HBO2 Tabela 3 Abordagem na suspeita de embolia gasosa

Acidentes de descompressão Os acidentes de descompressão resultam da precipitação de gases inertes (geralmente nitrogénio) induzindo disfunção de órgãos ou sistemas.17,18 São exemplos de acidentes de descompressão mergulhadores a respirar ar comprimido com subidas rápidas e aviadores ascendendo acima dos 5500 metros em meios não pressurizados.

Um mergulhador a 10m de profundidade é submetido à pressão da coluna de água (1atm) acima da qual acresce a coluna de ar (1atm, i.e: 2 ATA no total). De modo a manter a normal fisiologia respiratória e facilitar a inspiração, o mergulhador faz-se auxiliar por um sistema de ar comprimido de modo a manter o gradiente de pressões. Como resultado da lei de Henry uma maior pressão parcial de ar inspirado resulta numa maior pressão parcial de ar dissolvido na circulação/ tecidos. Assim na descida o progressivo aumento da pressão traduz-se numa maior pressão parcial de gases dissolvidos, nomeadamente do Nitrogénio (por ser o principal constituinte do ar inspirado). De forma inversa, na subida, a progressiva diminuição da pressão inspirada provocará a remoção dos gases dissolvidos seguindo o gradiente de pressão inverso até ser expelido pelo sistema respiratório.

Este processo de equilíbrio de gradientes não é, contudo, instantâneo e é este o motivo pelo qual uma rápida subida pode não permitir uma adequada remoção do gás inerte e o seu retorno a uma fase gasosa nos tecidos ou circulação provocando assim o acidente de descompressão. O tempo de

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permanência com ar comprimido em ambiente pressurizado é também importante pela “divida de nitrogénio” acumulada cujo tempo de eliminação deve ser respeitado segundo o mesmo princípio.

Tipo I - Moderado Dor generalizada Dor articular Cansaço generalizado

Os acidentes de descompressão têm um largo espectro de apresentação clínica que pode variar desde um simples rash cutâneo, “cútis marmorata”, ou dor articular até dano neurológico focal, choque e morte. Mas o seu diagnóstico é feito sobretudo pelo contexto clínico / anamnese.

Rash cutâneo e prurido Tipo II - Grave Disfunção neurológica Alteração do estado de consciência, Deficit neurológico focal Síncope Convulsão Disfunção Cardiovascular

Síncope Choque cardiogénico Disfunção Respiratória Tosse

Figura 4 - Cutis Marmorata

Dispneia Insuficiência respiratória aguda

Abordagem no acidente de descompressão

Pneumotorax / Enfisema subcutâneo

1.

Avaliação ABCDE

2.

O2 com FIO2: 1 / Alto débito

3.

Decúbito lateral esquerdo se exequível

4.

Passagem de dados com contexto e hipótese de Descompressão +/- Embolia

5.

A confirmar-se discutir com equipa: HBO2

Tabela 4 - Achados clínicos nos acidentes de descompressão.

“Ter em atenção que vítimas de acidente de descompressão não raras vezes terão embolias gasosas concomitantes.”

Tabela 5 - Abordagem na suspeita de acidente de descompressão.

Figura 5 - Fisiopatologia do Acidente de descompressão.

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Figura 6 - Abordagem do Acidente de descompressão.

Intoxicação por monóxido de carbono O CO pode causar dano tecidual por diversos mecanismos. A forte afinidade do CO resulta num desvio esquerdo da curva de dissociação da hemoglobina que se traduz por uma redução da capacidade de transporte e fornecimento de oxigênio.

Afeta igualmente a fosforilação oxidativa e promove a formação de radicais livres causando assim dano tecidular direto.19

Abordagem na Intoxicação a Monóxido de Carbono

A apresentação clínica da intoxicação por CO varia consoante o grau de exposição. O espetro de apresentação estende-se assim desde a cefaleia e náusea à sincope e coma. O quadro acompanha-se geralmente de uma hiperatividade simpática reflexa à hipoxemia. Extremos de idade, grávidas e doentes com patologia coronária são populações de risco nesta entidade. A sua apresentação pode assim ser subtil ou passar despercebida na ausência de uma correta anamnese.

1.

Proteção das equipas / Remoção da suposta fonte de exposição

2.

Avaliação ABCDE

3.

O2 com FIO2: 1 / Alto débito

4.

Passagem de dados com contexto e hipótese de intoxicação por CO.

5.

Recolher: História de tabagismo no local (para aferição de doseamentos de CO)

Tabela 6 - Abordagem da intoxicação por CO.

O diagnóstico pode ser aferido pela medição de carboxihemoglobina (COHgB) e os seus níveis correlacionam-se com a gravidade clínica.

Apesar de algum debate quanto ao seu benefício clínico em fase aguda, à data, a oxigenoterapia hiperbárica continua a ser considerada uma opção de tratamento válida nos casos de intoxicação por monóxido de carbono que se apresentem com alteração do estado de consciência mesmo que transitória, disfunção cardiovascular ou acidose severa. 20

Outras Existem ainda outras indicações urgentes em que a terapia hiperbárica poderá ser útil mas que saem do âmbito desta revisão, nomeadamente: intoxicações cianídricas, mionecroses clostridiais, hemorragia refratária pós-rádica, mucormicoses, lesões de esmagamento.

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Centros de referência

Considerações Técnicas Os tratamentos e modalidades terapêuticas da oxigenoterapia hiperbárica ficam a cargo de equipas especializadas nos centros de Medicina Hiperbárica. Em média, os tratamentos têm uma janela terapêutica definida entre 2 a 3 ATA geralmente com sessões de 45 a 120 minutos.

– Endereço e contactos Portugal possui 5 Unidades de Medicina Subaquática e Hiperbárica publicas assim como centros de funcionamento privado.

Pressões excedendo 2,8 a 3.0 atm sobretudo se prolongadas aumentam o risco de dano neurológico e toxicidade pulmonar.12,21 O tratamento é geralmente seguro e bem tolerado, com efeitos secundários geralmente reversíveis.22,23 As complicações mais frequentes são o barotrauma do ouvido médio, barotrauma sinusal, miopia transitória, toxicidade pulmonar e toxicidade neurológica manifesta por

Matosinhos – Hospital Pedro Hispano Unidade de Medicina Hiperbárica (UMH) Rua Dr. Eduardo Torres 4454-509 Matosinhos Mapa: 58JP+PJ Sra. da Hora

Contacto: 229 391 000

crise convulsiva.

Consistem em contra-indicações24 absolutas o pneumotórax não drenado.

Consistem em contra-indicações relativas a doença pulmonar obstrutiva, bolhas/enfisema pulmonar, cirurgia

ORL ou torácica recente, sinusite, febre de etiologia desconhecida, claustrofobia, tratamentos com Bleomicina e Doxorubicina.

Atualmente, salvo situações excecionais, os centros de referência requerem o acompanhamento e transporte

Lisboa - Campus de Saúde Militar Centro de Medicina Subaquática e Hiperbárica Azinhaga Ulmeiros, 1649-020 Lisboa Mapa: QR9G+H2 Lisboa Contacto de Urgência: 218 840 800.

Açores – Hospital da Horta e Ponta Delgada

do doente crítico pelas equipas que os referenciam, já

Hospital da Horta

providos de uma avaliação prévia com MCDs quando

Estrada Príncipe Alberto do Mónaco

possível.

Mapa: G9J7+9M Horta Contacto: 292 201 000

Perspetivas futuras

Hospital do Divino Espirito Santo Estrada Príncipe Alberto do Mónaco

Embora o uso da oxigenoterapia hiperbárica esteja muito associado a acidentes de mergulho, a verdade é que

Mapa: Q83F+2W Ponta Delgada

as suas potencialidades são bem mais vastas. Poderão

Contacto: 296 203 000

advir no futuro mais indicações / benefícios do seu uso em doentes críticos nomeadamente em relação à sua ação modulatória na lesão de isquémia-reperfusão e inflamação ou eventuais benefícios no enfarte agudo do miocárdio, no trauma crânio-encefálico ou trauma medular, entre outros.

Madeira – Hospital do Funchal Unidade de Medicina Hiperbárica Av. Luis de Camões 6180, 9000-177 Funchal Mapa: J3XG+89 Funchal Contacto: 291 705 600 -Ext 3947

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Hot topic

Considerações Finais:

Referências Bibliográficas No pré-hospitalar, como na sala de reanimação, é importante a passagem de informação de modo a que não se perca o contexto em que as alterações clínicas ocorreram. Situações como a embolia gasosa podem ter apresentações muito heterógenas, mimetizando outras situações clínicas igualmente urgentes/emergentes, mas com resoluções diferentes.

1

2

Mathieu D et al; Tenth European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine: recommendations for accepted and non-accepted clinical indications and practice of hyperbaric oxygen treatment. Diving Hyperb Med. 2017 Mar;47(1):24-32 3

inerente complexidade da Medicina relembra-nos sistematicamente que uma correta atuação requer uma compreensão do problema clínico para uma actuação consciente e fundamentada sempre assente em conhecimento científico.

Kindwall EP, Wheelan HT. Hyperbaric Medicine Practice, 3rd ed. Flagstaff, AZ: Best

Publishing Company; 2008 4

Apesar de uma constante tendência para a simplificação, a

Weaver L, ed. Undersea and Hyperbaric Medical Society. Hyperbaric Oxygen Therapy

Indications, 13th edition. Best Publishing Company, 2014

Tetzlaff K, Shank ES, Muth CM. Evaluation and management of decompression illness

— an intensivist’s perspective. Intensive Care Med 2003;29:2128-2136.

5

Wattel F et all; Acute peripheral ischaemia and compartment syndromes: a role for hyperbaric oxygenation; Anaesthesia. 1998 May;53 Suppl 2:63-5.

6

McLoughlin PL et al; Hyperbaric oxygen therapy in the management of severe acute anaemia in a Jehovah's witness. Anaesthesia. 1999 Sep;54(9):891-5.

7

Numa era de algoritmização de procedimentos, mais do que

abordagens sistematicamente protocoladas, é necessário que os profissionais de emergência médica tenham em si o conhecimento de situações excecionais, mas com resoluções específicas como as abordadas nesta revisão sumária.

O pronto reconhecimento da gravidade da situação clínica, a capacidade de estabilização do doente de forma autónoma sem restrições organizacionais e o transporte adequado para o local adequado, tendo a capacidade de ponderação dos riscos/benefícios dos atos praticados, deve ser o paradigma da correta abordagem destes casos. Mais globalmente, esta deve ser a preocupação de todo um sistema integrado de

emergência médica altamente diferenciado, devidamente treinado e com profissionais experientes, com o conhecimento do funcionamento pré e intra-hospitalar sempre com o melhor interesse do doente em mente.

Van Meter KW; A systematic review of the application of hyperbaric oxygen in the treatment of severe anemia: an evidence-based approach; Undersea Hyperb Med. 2005 Jan-Feb;32(1):61-83.

8

Leach RM et al; Hyperbaric oxygen therapy. BMJ. 1998 Oct 24;317(7166):1140-3.

9

PACE N, et al; Acceleration of carbon monoxide elimination in man by high pressure

oxygen. Science. 1950 Jun 16;111(2894):652-4.

10

Ernst A et al; Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med. 1998 Nov 26;339(22):1603-8.

11

Moon RE, Sheffield PJ. Guidelines for treatment of decompression illness. Aviat Space

Environ Med 1997; 68:234.

12

Kindwall EP. Gas Embolism. In: Kindwall EP, Wheelan HT, eds. Hyperbaric Medicine Practice, 3rd ed. Flagstaff, AZ: Best Publishing Company; 2008.

13

Muth CM, Shank ES. Gas embolism. N Engl J Med 2000;342:476-482.

14

Moon RE. Treatment of Decompression Illness. In: Bove AA, ed. Bove and Davis’ Diving Medicine, 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2004.

15

Durant TM, Long J, Oppenheimer MJ. Pulmonary (venous) air embolism. Am Heart J 1947;33:269-281.

16

Palmon SC, Moore LE, Lundberg J, Toung T. Venous air embolism: A review. J Clin Anesth 1997;9:251-257.

17

Freiberger, JJ, Lyman, SJ, Denoble PJ, et al. Consensus factors used by experts in the diagnosis of decompression illness. Aviat Space Environ Med 2004;75:1023-1028 18

Freiberger JJ, Denoble PJ, Pieper CF, et al. The relative risk of decompression sickness

during and after air travel following diving. Aviat Space Environ Med 2002;73:980-984.

Editor:

Dénis Pizhin MÉDICO VMER, CODU medint7dpizhin@gmail.com

19

Hardy KR, Thom SR. Pathophysiology and treatment of carbon monoxide poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1994;32:613-629.

20

Feldmeier JJ, chairman and editor. Hyperbaric Oxygen 2003: Indications and Results: The Hyperbaric Oxygen Therapy Committee Report. Dunkirk, MD: Undersea and Hyperbaric Medical Society; 2003.

21

Shupak A et al; Helium and oxygen treatment of severe air-diving-induced neurologic

decompression sickness. Arch Neurol. 1997 Mar;54(3):305-11.

22

Camporesi EM, Bosco G. Mechanisms of action of hyperbaric oxygen therapy. Under-

sea Hyperb Med 2014; 41:247.

23

Hadanny A, Meir O, Bechor Y, et al. Seizures during hyperbaric oxygen therapy: retros-

pective analysis of 62,614 treatment sessions. Undersea Hyperb Med 2016; 43:21.

24

Toklu AS, Korpinar S, Erelel M, et al. Are pulmonary bleb and bullae a contraindication for hyperbaric oxygen treatment? Respir Med 2008; 102:1145.

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Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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RUBRICA PEDIÁTRICA

Afogamento (em idade pediátrica)

Ana Cristina Fernandes1, Ana Mariano1 Médica interna do internato complementar de Pediatria médica. Serviço de Pediatria —Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade Faro

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Rubrica Pediátrica

Fisiopatologia

Introdução Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o afogamento é definido como um processo de comprometimento respiratório por imersão/submersão em meio líquido.

Inclui tanto os casos fatais como os não fatais, sendo apenas classificado o outcome em morte, morbilidade ou sem sequelas. Esta definição tem sido aceite e aplicada desde 2005, criada por um comité de especialistas da OMS, em que termos como afogamento seco ou pré-afogamento foram rejeitados permanentemente. Com isto, alcançou-se uma definição simples, ampla e internacionalmente aceite, de forma a melhorar programas de vigilância em todo o mundo e levar a informações epidemiológicas mais confiáveis e abrangentes.1

Epidemiologia O afogamento é um problema global de saúde pública, sendo uma das maiores causas de morte em crianças em todo o mundo. Em 2015, estima-se que 360 mil pessoas morreram por afogamento. O relatório global sobre afogamento da OMS (2014) indica que a idade é um dos principais fatores de risco para o afogamento, frequentemente associada a um lapso na supervisão. Globalmente, as maiores taxas de afogamento ocorrem entre as crianças de 1 a 4 anos, seguidas pelas crianças de 5 a 9 anos, sendo uma das cinco maiores causas de morte em crianças entre 1 e 15 anos em todo o mundo (fig.1). 2 A maior parte dos afogamentos ocorrem em planos de água construídos (tanques, poços, piscinas), no entanto os afogamentos de crianças mais velhas, especialmente entre os 15 e 18 anos, verificam-se mais em planos de água naturais (praias, rios, lagoas).3

Compreender o processo de afogamento é fundamental para uma avaliação precisa do diagnóstico, do tratamento e do prognóstico. Inicialmente, quando o fluído entra na orofaringe existe uma interrupção consciente da respiração. Eventualmente, o impulso interno para inspirar torna-se insuperável e o fluído entra nas vias aéreas, estimulando a tosse ou o laringoespasmo. Se o processo de afogamento continuar, vários eventos podem ocorrer, como disfunção alveolar, aumento da permeabilidade da membrana alvéolocapilar, diminuição da compliance pulmonar, desarmonia da ventilação/perfusão, broncospasmo. Estas alterações podem resultar em queixas respiratórias leves ou mesmo ausentes até um edema pulmonar não-cardiogénico fulminante, com um quadro clínico semelhante ao da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Os tecidos vitais podem tornar -se hipoxicos e acidóticos, o que pode resultar em disritmias cardíacas (progredindo de taquicardia, bradicardia, atividade elétrica sem pulso até à assistolia). A maior morbilidade e mortalidade estão relacionadas com a hipoxia cerebral, pelo que o tratamento deve ser focado na reversão da hipoxemia o mais rápido possível.4

Avaliação Os detalhes do afogamento podem orientar o tratamento e o prognóstico do doente. Crianças mais pequenas têm habitualmente melhor prognóstico.

A submersão por seis minutos ou mais está associada a um prognóstico significativamente pior. Num estudo em que foram consideradas as vítimas de afogamento com desfecho positivo (ou seja, não morreram nem apresentaram sequelas neurológicas graves), 88% ficaram submersas menos de seis minutos contra 7,4% das vítimas com seis a 10 minutos de submersão.5

Figura:1— Principais causas de morte nas crianças no Mundo. Fonte: OMS

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A submersão em água fria já foi considerada neuroprotetora pela diminuição da demanda metabólica da hipotermia, no entanto sabe-se que pode resultar no aumento da ocorrência de disritmias cardíacas. Atualmente, não há correlação comprovada com o prognóstico final e a temperatura da água.5–7 Apenas 11% das crianças que necessitam de suporte avançado de vida por paragem cardiorrespiratória com hipotermia sobrevivem sem ou com sequelas ligeiras a moderadas.8 A determinação da toxicidade da água em que a vítima foi imersa (por exemplo, água salgada do mar versus água doce das piscinas) é de pouca importância no afogamento. Porém, é relevante a informação sobre contaminação óbvia, como por exemplo afogamento num esgoto, pois nesse caso há maior propensão a infeções pulmonares e deve ser instituída antibioterapia profilática.6

equipas do INEM de forma a obter apoio diferenciado prontamente.

•

As vítimas de afogamento exibem grande variedade na apresentação clínica. Inicialmente o doente pode ser capaz de manter uma boa oxigenação a custo de alguma taquipneia, mesmo existindo lesão pulmonar importante, sendo suficiente apoio com oxigenoterapia suplementar por máscara de alto débito. Por outro lado pode estar indicado intubação e ventilação mecânica precoces se a vítima apresentar sinais de deterioração e fadiga.6

•

As vítimas de afogamento conscientes, sem sinais de dificuldade respiratória, com auscultação pulmonar normal no pré-hospitalar, desde que não tenham antecedentes patológicos nem outros antecedentes de relevo, habitualmente não necessitam de observação em serviço de urgência. Nos locais assistidos por nadador-salvador estas vítimas representam a grande maioria dos casos.9,10

Orientação inicial •

No local, se a vítima está inconsciente é fundamental iniciar suporte básico de vida (SBV) o mais rapidamente possível, dando primazia às insuflações iniciais.

Idilicamente, a reanimação dentro da água, com várias respirações realizadas por nadadores salvadores altamente treinados, está associada a uma duração mais curta da anoxia e a uma taxa mais alta de sobrevivência.9 A par do início do SBV é crucial alertar as

Orientação hospitalar •

Mesmo que a vítima esteja assintomática, se apresentar fervores dispersos ou mesmo localizados na auscultação pulmonar deve ser observada a nível hospitalar, beneficiando de oxigenoterapia suplementar.10

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Rubrica Pediátrica •

•

Na admissão, o foco concentra-se na função respiratória e a impressão clínica deve orientar os exames complementares de diagnóstico.

Se a hipotermia for uma preocupação, os termómetros de infravermelhos não devem ser utilizados. Os níveis séricos de eletrólitos, hemoglobina e hematócrito são tipicamente normais e a sua realização não é útil. A alteração laboratorial mais comum é a acidose metabólica secundária à acidose láctica da anoxia.6 A radiografia de tórax não está recomendada por rotina em todas as vítimas de afogamento. A radiografia inicial tem pouca correlação com o curso clínico ou o prognóstico. Este exame de imagem está indicado quando existe hipoxia mantida ou agravamento dos sintomas respiratórios. Uma das complicações respiratórias mais graves é o edema pulmonar não cardiogénico, que se apresenta clinicamente como SDRA, que deve ser tratado como tal. 6

•

O uso rotineiro de corticoides, diuréticos e antibióticos empíricos não é atualmente recomendado.

•

Os antibióticos só devem ser iniciados se surgirem sinais ou sintomas infeciosos, sendo a pneumonia precoce pouco comum e associada a afogamentos em água contaminada ou aspiração gástrica.10

•

Vómitos ocorrem em 30% a 85% das vítimas de afogamento devido à ingestão de grandes quantidades de água e ventilação com pressão positiva durante a ressuscitação, devendo ser prevenidos em doentes críticos com a colocação de sonda gástrica, uma vez que a aspiração do conteúdo gástrico prenuncia pior lesão pulmonar. 9

•

O uso rotineiro de imobilização da coluna cervical e realização de outros exames de imagem não se justifica, a menos que a história ou o exame físico sugiram que existiu lesão traumática craniana ou cervical, sendo neste caso recomendada a realização de tomografia computorizada.6

•

É importante ter em consideração que, no caso de paragem cardiorrespiratória, as vítimas de afogamento habitualmente apresentam ritmos não desfibrilháveis (assistolia ou atividade elétrica sem pulso). 9

•

Prevenção Todo afogamento sinaliza o fracasso da intervenção mais eficaz - a prevenção. Estima-se que mais de 85% dos casos de afogamento podem ser prevenidos pela adequada supervisão, aulas de natação, tecnologia, regulamentação e educação pública.10

Recomendações gerais 3 : •

Vigilância ativa e rigorosa sempre que as crianças estejam a tomar banho, a brincar na água ou perto de locais com água (banheira, piscinas insufláveis, piscinas, praia, poços, tanques, lagos, albufeiras, praia…).

•

Vedar piscinas e proteger/cobrir poços e tanques.

•

Escolher locais vigiados para tomar banho e nadar (praias, rios, piscinas).

•

Crianças a nadar ou a brincar perto de águas calmas devem usar sempre braçadeiras (preferencialmente, duas câmaras-de-ar independentes em forma de anel à volta do braço e cumprir as normas de segurança europeias)

•

Na prática de desportos náuticos ou passeios de barco, em águas agitadas ou turvas, colocar a todas as crianças, independentemente da sua idade, coletes salva-vidas adaptados ao seu peso (não podem ser insufláveis).

•

Ensinar às crianças, à medida que vão crescendo e de forma adaptada à sua idade e fase de desenvolvimento, natação, habilidades de sobrevivência e regras de segurança na água. Explicar os riscos (não mergulhar em locais onde se desconhece a profundidade; nadar apenas quando estiver um adulto presente e em locais vigiados; se alguém estiver em dificuldades ligar o 112; não entrar na água para tentar salvar sem o devido equipamento de socorro; etc.).

•

- Formação em suporte básico de vida. Ligue o 112.

•

- Ser mais responsável, crítico e exigente: denunciar práticas perigosas, solicitar apoio técnico da autarquia ou outros serviços, verificar as condições das atividades/locais em que as suas crianças participam (idas à praia com escola, festas de anos, desportos aquáticos, ...), participar nas reuniões de pais e/ou nas assembleias de freguesia e outras formas de intervenção na comunidade.

Doentes com indicação para observação hospitalar, com sintomas leves ou assintomáticos, devem ficar em observação quatro a oito horas. Continuando clinicamente bem poderão ter alta com as devidas recomendações de sinais de alarme que devem motivar nova observação médica. Doentes sintomáticos podem justificar uma observação adicional com necessidade de internamento.10,11

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S e parat a C i e nt í fi ca

Se vai de férias e vai ter uma piscina por perto é essencial a vigilância e o uso de braçadeiras ou coletes para que todas as crianças estejam a salvo! Se quer ter um verão descansado, antes de escolher o destino, garanta que a piscina tem proteção adequada, porque são apenas uns segundos de distração que levam ao afogamento. As boias e colchões só servem para brincar, não servem de proteção. Um palmo de água é suficiente para levar ao afogamento, as piscinas insufláveis não são inofensivas e também requerem vigilância apertada.

Referências Bibliográficas 1. Van Beeck EF, Branche CM, Szpilman D, Modell JH, Bierens JJLM. A new definition of drowning: towards documentation and prevention of a global public health problem. Bull World Health Organ. 2005;83 (11):853-856. doi:/S0042-96862005001100015 2.

World Health Organization. Global report on drowning: preventing a leading killer. World Heal Organ. 2014:58. https://www.who.int/ news-room/fact-sheets/detail/drowning.

3.

APSI. Afogamentos em Crianças e Jovens. Relat 2002-2010.

2010:0-26. www.apsi.org.pt.

4.

Mtaweh H, Kochanek PM, Carcillo JA, Bell MJ, Fink EL. Patterns of multiorgan dysfunction after pediatric drowning. Resuscitation.

2015;90:91-96. doi:10.1016/j.resuscitation.2015.02.005 5.

Quan L, Mack CD, Schiff MA. Association of water temperature and submersion duration and drowning outcome. Resuscitation.

2014;85(6):790-794. doi:10.1016/j.resuscitation.2014.02.024 6.

Mccall JD, Sternard BT. Drowning. NCBI Bookshelf. 2019:3-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430833.

7.

Shenoi RP, Allahabadi S, Rubalcava DM, Camp EA. The Pediatric Submersion Score Predicts Children at Low Risk for Injury Following Submersions. Acad Emerg Med. 2017;24(12):1491-1500. doi:10.1111/ acem.13278 8.

Kieboom JK, Verkade HJ, Burgerhof JG, et al. Outcome after resuscitation beyond 30 minutes in drowned children with cardiac arrest and hypothermia: Dutch nationwide retrospective cohort study.

BMJ. 2015;350. doi:10.1136/bmj.h418 9.

Surawicz CM, Damman C. Prevention and Treatment of Drowning. Am Fam Physician. 2016;93(7):576-582. doi:10.1093/ annonc/mdq351 10.

Szpilman D, Bierens JJLM, Handley AJ, Orlowski JP. Drowning. N Engl J Med. 2012;366(22):2102-2110. doi:10.1016/S0885-3924(98) 00046-3 11.

Cantu RM, Pruitt CM, Samuy N, Wu CL. American Journal of Emergency Medicine Predictors of emergency department discharge following pediatric drowning. Am J Emerg Med. 2018;36(3):446-449. doi:10.1016/j.ajem.2017.08.057

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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Rubrica Pediátrica

O afogamento

é um acontecimento trágico, rápido e silencioso!

Aproveite o Verão, cuide da prevenção!

Editores:

Nuno Ribeiro ENFERMEIRO VMER nuno.ucinp@gmail.com

Cláudia Calado PEDIATRA claudiasilvacalado@hotmail.com

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S e parat a C i e nt í fi ca

CASO CLÍNICO

Afogamento na praia - Um caso de emergência pré-hospitalar Rui Osório,1,2, Pedro Silva1 1

VMER de Faro e Albufeira, Centro Hospitalar Universitário do Algarve,

2

Serviço de Medicina 1, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro

Activação da Viatura Médica de Emergência e Reanimação de Faro (VMER) para rendez-vous com uma ambulância de Suporte Básico – INEM de Faro, com jovem de 15 anos, transportado da praia de Faro por suspeita de afogamento.

À chegada da equipa de emergência médica pré-hospitalar o doente encontrava-se na maca da ambulância, sonolento, porém reactivo a estímulos dolorosos, eupneico com máscara facial com O2 a 5 l/min. O doente foi abordado após tomadas as medidas de protecção individual, foi colocado colar cervical e foi realizada avaliação primária. Via área permeável, sem sinais evidentes de dificuldade respiratória, traqueia centrada sem ingurgitamento jugular. Respiração espontânea, frequência respiratória de 16 ciclos por minuto, saturação periférica de 96%, auscultação pulmonar com murmúrio vesicular mantido e fervores dispersos bilateralmente. Na auscultação cardíaca os sons eram rítmicos, tempo de perfusão capilar inferior a 2 segundos e tensão arterial de 150/100 mmHg, com frequência cardíaca de 87 bpm. Sem hemorragias evidentes, sem lesões ou deformidades dos membros. Escala de Coma Glasgow (SCG) de 9-10, pupilas isocóricas e isoreactivas. Foi colocado CPAP com O2 e administrado furosemida, tendo sido posteriormente transportado para o serviço de urgência de pediatria.

Após avaliação e estabilização do doente foi apurada a história. Aparentemente trata-se de um jovem de 15 anos, que se encontrava numa festa de aniversário na praia de Faro e terá sido encontrado a boiar no mar, com tempo de submersão desconhecido. Foi resgatado por banhistas, encontrava-se inconsciente e com sinais de cianose. Foram iniciadas manobras de suporte básico de vida por um médico e dois enfermeiros que se encontravam no local. Deu-se a expulsão de água pela cavidade oral e vómito em quantidade moderada.

Segundo a mãe da vítima o filho não sabia nadar.

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Caso Clínico

Durante o transporte o doente manteve-se normotenso e normocárdico. A chegada na sala de reanimação de pediatria o doente apresentava SCG de 8, pelo que foi pedida a colaboração da unidade de cuidados intensivos polivalente (UCIP) e procedeu-se a entubação oro-traqueal (EOT) e posterior transferência para a UCIP por falta de vagas na pediatria.

O doente deu entrada na UCIP sedo-analgesiado, EOT e ventilado mecanicamente. Realizou Tomografia Axial Computorizada do crânio e cervical, as quais não mostraram alterações de relevo. Por suspeita de aspiração, colheu-se rastreio séptico e foi iniciada antibioterapia. Durante a permanência na UCIP foi possível realizar a extubação, sem intercorrências, e o doente foi posteriormente transferido para o serviço de pediatria. Não houve outros acontecimentos a registar durante o restante período de internamento, sendo dada alta enquanto o jovem se encontrava em seu estado normal.

Comentários O afogamento é uma questão importante de saúde publica com impacto significativo sobre a vida de crianças e jovens. 1 Segundo relatório sobre afogamentos, da Organização Mundial da Saúde (OMS), 372 000 pessoas morrem por afogamento todos os anos (aproximadamente 42 mortes a cada hora todos os dias). Mundialmente mais de metade das mortes ocorre em idades abaixo dos 25 anos, sendo o afogamento considerado segunda causa mais comum de mortes em crianças logo a seguir a acidentes de viação. 1 A problemática dos afogamentos não se limita unicamente aos casos fatais, um estudo Holandês estimou que por cada criança que morre por afogamento, 140 são hospitalizadas.2 As situações que originam hospitalizações apresentam normalmente um prognóstico reservado, e nos casos em que as crianças sobrevivem, podem haver lesões neurológicas permanentes, com impactos sociais, económicos e, obviamente, na saúde. 3 Fisiopatologicamente, o principal acontecimento após a imersão é a hipoxemia arterial, podendo ser fatal. A abordagem e tratamento iniciais do afogamento, segundo a ordem ABCDE, é igual tanto em água doce quanto salgada. A prioridade no afogado é o seu resgate e a instituição precoce das medidas, com a particularidade de se iniciar por cinco insuflações antes das compressões. Ter especial atenção a possíveis lesões cervicais, utilizando-se o colar cervical. 4

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S e parat a C i e nt í fi ca

As principais complicações tardias associadas ao afogamento são: infecção pulmonar, baurotrauma, lesão pulmonar aguda, síndrome de dificuldade respiratória aguda (ARDS), edema pulmonar agudo, encefalopatia anóxica e corpos estranhos nas vias aéreas. A causa de morte mais frequente nos afogados hospitalizados é a encefalopatia anóxica, com ou sem edema cerebral. 4 Por fim, refere-se que medidas preventivas como aulas de natação, supervisão de crianças, uso de dispositivos de flutuação ou coletes salva-vidas, entre outros, podem trazer benefícios a nível da mortalidade e morbilidade associadas ao afogamento.5

Referências Bibliográficas 1 – Neptune Serenity – Associação de prevenção do afogamento. 2108. Organização Mundial de Saúde.

2 - Consumer Safety Institute. Mortality Statistics, Statistics Netherlands 1998-2001 publicado por European Child Safety Alliance (2006) em Factsheet: Be Water Wise.

3 - APSI – Afogamentos de Crianças – Relatório 2002/2010 – Associação para a Promoção da Segurança Infantil Junho 2011 4 – Manual de Emergência Trauma – Versão 2.0 – 1º Edição, 2012 5 - David Richards - Afogamento - Lesões; Intoxicação - 2019 Manuais MSD edição para profissionais. https:// www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/lesões intoxicação/afogamento/afogamento

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EDITOR-CHEFE Bruno Santos

CO-EDITORES

EDITORES ASSOCIADOS

COMISSÃO CIENTÍFICA

André Abílio Rodrigues,

Alírio Gouveia,

Ana Rita Clara,

André Villareal

Ana Agostinho,

Carlos Raposo,

Ana Rita Clara,

Ana Rodrigues,

Cristina Granja,

Ana Isabel Rodrigues,

Catarina Tavares,

Daniel Nuñez,

Antonino Costa,

Christian Chauvin,

Eunice Capela,

Dénis Pizhin,

Eva Motero,

Gonçalo Castanho,

Isabel Rodrigues,

Isa Orge,

José A. Neutel,

João Paiva,

João Cláudio Guiomar,

Nuno Mourão

Pedro Oliveira Silva,

Nuno Ribeiro,

Sérgio Menezes Pina

Pedro Rodrigues Silva,

Rita Penisga,

Pedro Tiago Silva,

Rúben Santos

Rui Osório,

Sílvia Labiza,

Sérgio Menezes Pina,

Solange Amaro,

Teresa Salero

Solange Mega Teresa Castro

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REREREVISTA REVISTADAS DAS DAS VMER VMER DE FARO FARO EALBUFEIRA ALBUFEIRA REVISTA VMER DEDE FARO E EALBUFEIRA

NÓS POR CÁ

Estatística dos Afogamentos / Acidentes de Mergulho André Abílio Rodrigues1, Solange Mega2 1

Enfermeiro VMER, SIV;

2

Enfermeiro VMER, SIV

Nesta rúbrica, de "Nós por cá...", efetuámos a revisão estatística dos “Acidentes de mergulho e Afogamentos”, das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER`s) de Faro e Albufeira.

Com o objetivo de conhecer melhor a nossa realidade, utilizámos o período compreendido entre 1 de Novembro de 2015 e 31 de Maio de 2019, para efetuarmos a revisão estatística de modo a responder às seguintes questões:

Qual é a percentagem das ocorrências de vítimas de Trauma?

Neste período de tempo, a VMER de Faro teve 6121 ativações e a VMER de Albufeira 3277 ativações.

Podemos verificar que 11% das ocorrências foram vítimas de Trauma, para a VMER de Faro, e 15% para a VMER de Albufeira.

Das ocorrências de Trauma, qual é a percentagem de Afogamentos / Acidentes de Mergulho?

Segundo os gráficos expostos, podemos verificar que os “Afogamentos/ Acidentes de mergulho” representam 2% das ocorrências de Trauma para a VMER de Faro e 1% para a VMER de Albufeira.

Qual o género mais comum?

Podemos concluir que as ocorrências forma mais comuns no sexo masculino, para ambas as VMER `s, com 86% para a VMER de Faro e 71% para a VMER de Albufeira.

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Nós Por Cá — Estatística

REREREVISTA REVISTA DAS DASVMER VMER DE DEFARO FAROEEALBUFEIRA ALBUFEIRA

Qual o local da ocorrência mais comum?

Segundo os gráficos expostos, verificamos que o local da ocorrência mais comum para a VMER de Faro foi “Mar/Praia” (64%).

Por outro lado, a VMER de Albufeira apresenta como local da ocorrência mais comum ”Mar/ Praia” e “Domicílio”, ambas com 29% das ocorrências.

Qual é a idade mais comum, neste tipo de ocorrências?

Neste seguimento, verificamos que os intervalos de idade mais comuns neste tipo de ocorrências, para a VMER de Faro, são [21 a 30] anos e [31 a 40] anos, ambos com 21,4%.

No que concerne à VMER de Albufeira, a idade mais comum encontra-se entre os [61 a 70] anos, representando 44% das ocorrências.

“Assim, nós por cá…!”

• Podemos então concluir, que na VMER de Faro as ocorrências para vítimas de Trauma representam 11% do total das ocorrências, sendo que os “Afogamentos/acidentes de mergulho” representa 2% do total das ocorrências de Trauma. No que concerne á VMER de Albufeira as ocorrências de Trauma representam 15% do total de ocorrências, sendo que os “Afogamentos/acidentes de mergulho” representam 1% do total das ocorrências de Trauma.

• Neste seguimento, verificamos que o género mais comum neste tipo de emergência é o Masculino para ambas VMER`s , correspondendo a 86% para a Faro e 71% para Albufeira.

• Por outro lado, verificamos que o local da ocorrência mais comum para a VMER de Faro foi “Mar/Praia” representando 64% das ocorrências sendo que a VMER de Albufeira a presenta ”Mar/Praia” e “Domicilio” como local de ocorrência mais comum, ambas com 29% das ocorrências.

• Posto isto, verificamos que as faixas etárias mais comuns para a VMER de Faro estão compreendidas entre os [21-30]anos e os [31-40] anos ambos com 21,4%. Por outro lado, na VMER de Albufeira, a idade mais comum encontra-se entre os [61-70] anos, representando 44% das ocorrências.

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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REVISTA REVISTA DAS DAS VMER VMER DE DE FARO FAROEE ALBUFEIRA ALBUFEIRA

MINUTO VMER Golpe de calor Isabel Rodrigues Médica VMER, SHEM e CODU

O Golpe de Calor resulta de exposição a uma temperatura ambiente elevada ou a exercício físico extenuante.

O Golpe de Calor pode ainda estar dividido em Golpe de Calor relacionado ou causado pelo esforço físico, comum em indivíduos com boa forma física como atletas e soldados, e Golpe de Calor não relacionado ou causado pelo esforço físico, comum em indivíduos com limitações físicas (como são exemplo idosos, hipertensos, diabéticos, indivíduos com múltiplas patologias, entre outros).

Bouchama propôs ainda uma definição alternativa para Golpe de Calor com base na sua fisiopatologia, afirmando que o Golpe de Calor é uma forma de hipertermia associada a uma resposta inflamatória sistémica que leva a um síndrome de disfunção multiorgânica, predominantemente a encefalopatia.

Noutro estudo, Misset et al, Golpe de Calor foi definido como presença de hipertermia >40,5ºC, mas o termo “temperatura corporal” não foi incluído nesta definição.

Consequentemente, a utilização do termo “temperatura corporal” varia conforme os estudos.

Introdução A Direcção Geral de Saúde (DGS) define Golpe de Calor como ”situação que ocorre quando o sistema de controlo da temperatura do corpo do indivíduo deixa de trabalhar, deixando de produzir suor para proporcionar o arrefecimento do corpo. A temperatura corporal pode, em 10-15 minutos, atingir os 39ºC provocando deficiências cerebrais ou até mesmo a morte se o indivíduo não for socorrido de forma rápida.”, no entanto, até à data não existe uma definição universalmente aceite para o Golpe de Calor.

Globalmente a definição de Bouchama é a mais comummente utilizada: temperatura corporal que ultrapassa os 40ºC, acompanhada de pele quente e seca, e de alterações do sistema nervoso central (SNC) como delírio,

A Japanese Association for Acute Medicine (JAAM) recolheu dados a nível nacional (Japão) acerca de doentes com doenças relacionadas ao calor (incluindo Golpe de Calor) independentemente da temperatura corporal. A JAAM estabeleceu e publicou critérios para doenças relacionada ao calor em 2014.

Em 2016, o Comité JAAM Heat Stroke (JAAM-HS) lançou um grupo de trabalho (JAAM-HS-WG) para rever e analisar os dados recolhidos acerca de doenças associadas ao calor. A JAAM-HS-WG simplificou a classificação do Golpe de Calor.

Na Figura 1 vemos a comparação entre os critérios da definição de Bouchama, bem como os critérios da definição da JAAM e da JAAM-HS-WG para o Golpe de Calor.

convulsões ou coma.

PÁGINA Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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Minuto VMER

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Critérios de definição:

Imagem 1. Comparação entre os critérios da definição de Bouchama’s e os critérios da definição da JAAM e da JAAM-HS-WG para o Golpe de Calor (Hifumi, Toru, Kondo, Yutaka, Shimizu, Keiki & Miyake, Yasufumi. Review Open Acess Heat Stroke. Hifumi et al. Journal of Intensive Care (2018). Disponível em: https://doi.org/10.1186/s40560-018-0298-4)

Fisiopatologia

Factores de Risco

A hipertermia secundaria à exposição passiva ao calor facilita a passagem/fuga de endotoxinas da mucosa intestinal para a circulação sistémica assim como a movimentação da interleucina (IL)-1 ou IL-6 dos músculos para a circulação sistémica. Isto causa uma activação excessiva de leucócitos e de células endoteliais, manifestado pela libertação de várias citocinas da proteína HMGB1, que é uma alarmina prototípica. Juntos, este processos causam o Síndrome de Resposta Inflamatória.

As respostas inflamatória e da coagulação ao Golpe de Calor, com os efeitos citotóxicos directos do calor, prejudicam o endotélio vascular e causam microtromboses. As contagens plaquetárias diminuem secundariamente ao consumo de plaquetas e à agregação plaquetária induzida pela hipertermia. O Golpe de Calor também suprime a libertação de plaquetas da medula óssea graças à susceptibilidade dos megacariocitos quando expostos a altas temperaturas.

A coagulação e a formação de fibrina induzidas pelo Golpe de Calor clinicamente manifestam-se como Coagulação Intravascular Disseminada (CID).

•

Idosos que residem em apartamentos, casas ou lares pouco arejados ou sem ar condicionado.

Outros grupos de risco incluem indivíduos de qualquer idade que não bebem água suficiente, doentes crónicos, ou que bebem bebidas alcoólicas em grandes quantidades;

•

Ambientes com humidade relativa igual ou superior a 60% (dificulta a capacidade que o corpo tem de se arrefecer);

•

Ambientes com índices de calor elevados (especialmente durante ondas de calor e, se houver exposição solar);

•

Habitar em zonas urbanas expostas a ondas de calor com condições atmosféricas estagnadas e uma qualidade pobre do ar, onde o “efeito de ilha de calor” (efeito em que durante o dia o asfalto e o cimento absorvem o calor e o libertam lentamente durante a noite resultando em altas temperaturas nocturnas) é comum;

•

Idade: crianças até aos 4 anos e adultos com mais de 65 anos;

•

Comorbilidades: patologias cardíacas, pulmonares e/ou renais, excesso de peso ou baixo peso, hiper-

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REVISTA REVISTA DAS DAS VMER VMER DE DE FARO FAROEE ALBUFEIRA ALBUFEIRA

tensão arterial, diabetes mellitus, doenças mentais, drepanocitose, alcoolismo, queimaduras solares, e, qualquer condição que cause febre.

•

Medicação: anti-histamínicos, medicação para perder peso, sedativos, estimulantes, anticonvulsivantes, betabloqueantes e vasoconstritores, antidepressivos e antipsicóticos, drogas ilegais (por exemplo cocaína e metanfetaminas).

horas de maior incidência solar. Usar chapéu, de preferência de abas largas e óculos que ofereçam protecção contra a radiação UVA e UVB. •

Evitar a permanência em viaturas expostas ao sol, principalmente nos períodos de maior calor. Se o carro não tiver ar condicionado, não feche completamente as janelas.

•

Nunca deixar crianças, doentes ou pessoas idosas dentro de veículos expostos ao sol.

•

Sempre que possível, diminuir os esforços físicos e repousar frequentemente em locais à sombra, frescos e arejados. Evitar actividades que exijam esforço físico.

•

Usar roupa larga, leve e fresca, de preferência de algodão, e em conformidade com a Circular Informativa n.º 23/DA de 02/07/2009, da DGS.

•

Usar menos roupa na cama, sobretudo quando se tratar de bebés e de doentes acamados.

•

Evitar que o calor entre dentro das habitações. Correr as persianas, ou portadas e manter o ar circulante dentro de casa.

•

Não hesitar em pedir ajuda a um familiar ou a um vizinho no caso de se sentir mal com o calor.

•

Informar-se periodicamente sobre o estado de saúde das pessoas isoladas, idosas, frágeis ou com dependência que vivam perto de si e ajudá-las a protegerem-se do calor.

•

As pessoas idosas não devem ir à praia nos dias de grande calor. As crianças com menos de seis meses não devem ser sujeitas a exposição solar e deve evitar-se a exposição directa de crianças com menos de três anos. As radiações solares podem provocar queimaduras da pele, mesmo debaixo de um chapéu-de-sol; a água do mar e a areia da praia também reflectem os raios solares e estar dentro de água não evita as queimaduras solares das zonas expostas. As queimaduras solares diminuem a capacidade da pele para arrefecer.

Prevenção •

Aumentar a ingestão de água, ou sumos de fruta natural sem adição de açúcar, mesmo sem ter sede.

•

Evitar bebidas alcoólicas e bebidas com elevados teores de açúcar.

•

Os recém-nascidos, as crianças, as pessoas idosas e as pessoas doentes, podem não sentir, ou não manifestar sede, pelo que são particularmente vulneráveis - ofereça-lhes água e esteja atento e vigilante.

•

Fazer refeições leves e mais frequentes. São de evitar as refeições pesadas e muito condimentadas.

•

Permanecer duas a três horas por dia num ambiente fresco, ou com ar condicionado. Se não dispõe de ar condicionado, visite centros comerciais, cinemas, museus ou outros locais de ambiente fresco.

•

•

•

Evitar as mudanças bruscas de temperatura. No período de maior calor tome um duche de água tépida ou fria. Evite, no entanto, mudanças bruscas de temperatura (um duche gelado, imediatamente depois de se ter apanhado muito calor, pode causar hipotermia, principalmente em pessoas idosas ou em crianças).

Evitar a exposição directa ao sol, em especial entre as 11 e as 17 horas. Sempre que se expuser ao sol, ou andar ao ar livre, use um protector solar com um índice de protecção elevado (igual ou superior a 30) e renove a sua aplicação sempre que estiver exposto ao sol (de 2 em 2 horas) e se estiver molhado ou se transpirou bastante. Quando regressar da praia ou piscina volte a aplicar protector solar, principalmente nas horas de calor intenso e radiação ultravioleta elevada.

Ao andar ao ar livre, usar roupas que evitem a exposição directa da pele ao sol, particularmente nas

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Minuto VMER

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Sintomatologia Habitualmente o Golpe de Calor manifesta-se progressivamente, desde cãibras, a síncope e à exaustão causada pelo calor, mas pode manifestar-se mesmo sem sinais prévios.

Os sintomas incluem: febre alta pele vermelha, quente, seca e sem produção de suor pulso rápido que pode ser forte ou fraco fraqueza muscular e/ou cãibras cefaleia

náuseas e/ou vómitos respiração superficial tonturas confusão e perda parcial ou total de consciência coma

Tratamento O Golpe de Calor evolui para um síndrome de disfunção multiorgânica e, como tal é fundamental iniciar um arrefecimento eficaz, seguido de monitorização e tratamento específico para os sistemas orgânicos afectados.

Inicialmente, qualquer cidadão comum pode tentar estas estratégias: •

Ligar o ar condicionado ou uma ventoinha enquanto molha a pele da vítima

•

Colocar gelo nas axilas, virilhas, pescoço e costas da vítima

•

Colocar a vítima numa banheira ou num duche com água fria

•

Se a vítima for jovem e previamente saudável e sofreu um Golpe de Calor durante o exercício, pode coloca-la/o numa banheira cheia de gelo.

Não se deve utilizar gelo em vítimas idosas, crianças pequenas, doentes crónicos ou em vítimas de Golpe de Calor que não foi causado por exercício vigoroso.

Deve sempre ligar 112 e chamar ajuda.

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Conclusão

Arrefecimento Inicial a nível hospitalar Temperatura alvo - não existe evidência para determinar uma temperatura específica, mas uma temperatura rectal de 39,4ºC é considerada segura.

Estão disponíveis vários métodos de arrefecimento, que incluem imersão, evaporação e a lavagem com água fria por via vesical, gástrica e rectal, e sistemas não invasivos de arrefecimento. No entanto, não existem evidências de superioridade de nenhum dos métodos de arrefecimento nos doente com Golpe de Calor.

Existem duas definições para o Golpe de Calor, a de Bouchama e a da JAAM, mas, independentemente da definição do diagnóstico, é essencial o reconhecimento dos factores de risco e a aplicação de medidas preventivas para evicção desta emergência médica.

Após o reconhecimento dos sintomas do Golpe de Calor é mandatório ligar 112 e chamar ajuda.

As equipas que trabalham em contexto pré-hospitalar, ao reconhecerem um Golpe de Calor devem iniciar de imediato medidas de arrefecimento com os materiais disponíveis.

Em alguns casos foi utilizado um sistema com introdução de um cateter com balão intravascular, semelhante ao utilizados em algumas cirurgias cardíacas e em neurocirurgias, para arrefecimento, com sucesso.

Yokobori et al. conduziram um estudo prospectivo acerca da utilidade e segurança na utilização de um dispositivo intravascular para arrefecimento (IVC) em comparação com o arrefecimento convencional, e, o grupo testado com IVC mostrou uma diminuição significativa na escala de Sequential Organ Failure Assessment nas primeiras 24 horas, assim como resultados favoráveis na altura da alta e aos 30 dias, segundo a escala modificada de Rankin de 0-2.

Os resultados dos estudos indicam que uma conduta terapêutica com a utilização de uma temperatura exacta pode prevenir falência orgânica e ter melhores resultados neurológicos.

O Hospital Universitário de Fukuoka utilizou a circulação extra-corpórea com circuitos de hemofiltração para arrefecimento de doentes com Golpe de Calor severo com eficácia.

Não existem estudos até agora que confirmem a superioridade entre os diferentes métodos no arrefecimento inicial.

O IVC não resulta em vasoconstrição cutânea, como os métodos de arrefecimento externos, mas é invasivo.

A restante terapêutica empregue no Golpe de Calor, que inclui entre outros anticoagulação e purificação do sangue, é específica e direccionada às disfunções orgânicas encontradas, e deve ser feita em contexto de Unidade de Cuidados Intensivos.

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Referências Bibliográficas 1. Hifumi, Toru, Kondo, Yutaka, Shimizu, Keiki & Miyake, Yasufumi. Review Open Acess Heat Stroke. Hifumi et al. Journal of Intensive Care (2018). Disponível em: https://doi.org/10.1186/s40560-018-0298-4 2. DGS, Ondas de calor- Recomendações para a População. Disponível em: https://www.dgs.pt/saudeambiental-calor/recomendacoes.aspx 3. DGS. Recomendações sobre vestuário apropriado em períodos de temperaturas elevadas Circular Informativa nº 23/DA de 02/07/2009. Disponível em: https://www.dgs.pt/upload/membro.id/ ficheiros/i011302.pdf 4. WebMD Heat Stroke: Symptoms and Treatment.

Disponível em: https://www.webmd.com/a-to-zguides/heat-stroke symptoms-and-treatment#3

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O Trauma por Afogamento—Revisão de Números Tiago Martins Branco Interno de Medicina Interna do Centro Hospitalar Universitário do Algarve, E.P.E., Hospital de Faro

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Introdução Todos os anos ocorrem pelo menos 500 000 mortes por afogamento segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS)1. Em Portugal, registaram-se 117 mortes por afogamento apenas no ano de 20182, com o maior número de casos a ocorrer em mar (36,8%). Para além da mortalidade associada, os sobreviventes veem a sua qualidade de vida diminuir pelas não raras sequelas que este tipo de acidente pode causar. A ressuscitação de um doente afogado em contexto pré-hospitalar apresenta vários problemas que dificultam a sua realização. Contudo o facto de estarem faixas etárias mais novas envolvidas e o ambiente onde ocorrem favorecer a hipotermia contribuem para uma melhor taxa de ressuscitação, fazendo com que as manobras iniciais tenham um impacto importante na sobrevida destes doentes3,4.

Definição Existem várias definições de afogamento, no entanto, por forma a uniformizar o termo e os estudos na área, a American Heart Association recomenda desde 2010 a utilização da definição de Utstein: “processo que resulta em compromisso respiratório primário por imersão ou submersão em um meio líquido”3. Assim a utilização de classificações como pré -afogamento, afogamento secundário e outras subcategorias são desencorajadas.

Figura 1. Local de ocorrência de mortes por afogamento em Portugal no ano 2018

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Fisiopatologia do Afogamento

A) Resgate em Água

Os afogamentos iniciam-se tipicamente com um período de pânico, onde a vítima sustém a respiração e tenta permanecer à superfície. Quando o drive inspiratório é demasiado intenso para resistir, ocorre inevitavelmente a abertura das vias aéreas com aspiração de água. O contacto do líquido com as vias aéreas inferiores desencadeia o reflexo da tosse e, por vezes, laringospasmo. Com a instalação da hipóxia cerebral estes reflexos cessam, ocorre a perda de consciência e, se não ocorrer salvamento, a aspiração de líquido continua4,5.

A insuficiência respiratória típica destes acidentes é explicada por três motivos: i) presença de água nos pulmões;

Em casos em que a vítima esteja consciente, esta deve ser trazida para terra o mais rapidamente possível (por meios próprios, por leigos ou profissionais de resgate)4,7. Porém se estiver inconsciente, deverá ser administrado suporte ventilatório imediato, uma vez que iniciar ressuscitação enquanto a vítima ainda está em meio aquático aumenta cerca de 3 vezes a probabilidade de desfecho favorável3,4. A prioridade neste tipo de doentes é a ventilação, constratando com a actuação em cenários típicos de paragem cardiorrespiratória em adultos. Contudo, se após algumas ventilações não houver recuperação, as manobras deverão ser interrompidas e o doente trazido o mais prontamente possível para terra4,7.

A lesão cervical é muito pouco frequente neste tipo de trauma, pelo que a imobilização cervical de rotina não é re-

ii) perda de surfactante pulmonar; iii) disrupção da membrana alvéolo-capilar (com consequente edema pulmonar).

Estes três fenómenos condicionam diminuição da compliance pulmonar, mismatching ventilação-perfusão e shunt intrapulmonar4,6.

O processo de hipóxia induz disfunção multiorgânica,

com afecção do ritmo cardíaco de forma normalmente sequencial: taquicardia, bradicardia, actividade eléctrica sem pulso e por fim assistolia4.

Abordagem De acordo com a estratégia mundial, a PREVENÇÃO, é o primeiro elo da cadeia de sobrevivência2. No entanto, em caso de afogamento a abordagem em ambiente pré-hospitalar

divide-se em 3 etapas: regaste em água; ressuscitação em terra; cuidados pré-hospitalares avançados.

comendada, excepto em casos em que o mecanismo do aci-

dente seja muito sugestivo (e.g. afogamento após mergulho em água rasa)3,4.

B) Ressuscitação em Terra A vítima deve ser colocada em decúbito dorsal e verificada a ventilação e estado de consciência. Se estiver inconsciente mas a respirar, está indicada a posição lateral de segurança.

Caso a vítima não tenha respiração eficaz, 5 ventilações de resgate devem ser administradas3,4,7. Existem dois motivos para estas ventilações: em cenário de afogamento é relativamente frequente existir paragem respiratória sem paragem cardíaca; a presença de água nas vias aéreas limita a expansão alveolar nas primeiras insuflações3,4,7.

Se após estas manobras não existirem sinais de vida, deve ser assumida paragem cardiorrespiratória e iniciado suporte básico/avançado de vida regular. Dada a fisiopatologia deste acidente, o suporte apenas com compressões torácicas não está recomendado.

Nenhuma tentativa activa de remoção de água das vias aéreas deve ser feita (e.g. manobra de Heimlich)3,4,7. Estas técnicas apenas atrasam a ressuscitação e aumentam a probabilidade de vómito. Para além disso, a quantidade água

Edição:

Ana Rita Clara MÉDICA VMER

aritaclara@gmail.com Figura 2. Cadeia de sobrevivência no afogamento

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aspirada para as vias aéreas é mínima (por vezes inexistente), sendo absorvida para a circulação sistémica3.

Uma complicação frequente em doentes afogados é a regurgitação de conteúdo gástrico (ocorre em 86% dos doentes que recebem ressuscitação cardiopulmonar)3,4. Este conteúdo deve ser removido, pois se aspirado para as vias aéreas torna-se um contribuidor para hipóxia. O vómito não deve ser confundido com espuma causada pela mistura de ar em movimento com água e fluídos. Esta espuma não deve ser preocupação nem removida, pois forma-se persistentemente3,4,7.

C) Cuidados Pré-hospitalares Avançados Devido à variabilidade de apresentação e gravidade de afogamento, foi desenvolvido um sistema de classificação que permite uma sistematização dos cuidados a este tipo de vítimas (fig.3)4.

Inicialmente, caso a vítima esteja em respiração espontânea deve ser fornecido oxigénio suplementar com 15 L/min de preferência através de máscara de alto fluxo com reservatório (FiO2 70%). A justificação desta actuação reside no facto de em caso de lesão pulmonar a oxigenação poderá apenas estar mantida graças a uma frequência respiratória elevada4,7. Caso o doente esteja em paragem respiratória ou mostre sinais de fadiga ou deterioração (grau 3 e 4) a entubação orotraqueal está recomendada4. Especial atenção para três nuances nestes casos: i) a diminuição da compliance pulmonar implica um uso de pressões de insuflação maiores o que pode limitar a utilização de dispositivos supraglóticos4; ii) assim que possível a ventilação destes doentes obriga à utilização de Positive End Expiratory Pressure (PEEP) de pelo menos 5-10 cm H2O para obter uma correcta oxigenação (podendo chegar a 15-20 cm H2O e PEEP em doentes bastante hipoxémicos)4,7; iii) o edema pulmonar condiciona saída de espuma pelo tubo orotraqueal e a aspiração deste conteúdo deverá ser balanceada com a necessidade manter uma boa ventilação e oxigenação. Os alvos de saturação periférica são 94-98%7.

A via de administração de fármacos preferida é o acesso venoso periférico. A via intra-óssea é uma alternativa e a via endotraqueal não é recomendada4.

Se a hipotensão não reverter com a oxigenação, está recomendada a administração rápida de cristalóides (independentemente de o afogamento ser em água doce ou salgada). As vítimas de afogamento podem ficar hipovolémicas, especialmente em situações de imersão prolongada (o organismo deixa de estar sobre a influência da pressão hidrostática do líquido sobre o corpo)4,7.

Em cenário de paragem cardiorrespiratória, os ritmos mais frequentes são assistolia e actividade eléctrica sem

pulso. A fibrilhação ventricular raramente é reportada, porém pode surgir, especialmente em casos de doença coronária prévia, uso de adrenalina ou noradrelina na ressuscitação ou em casos de hipotermia severa. O peito da vítima deve ser seco antes da monitorização (especialmente se usado um desfibrilador automático externo)4,7.

D) Descontinuação da Ressuscitação Decidir parar manobras de ressuscitação é uma decisão difícil e, no caso de afogamento, não existe nenhum preditor isolado de bom ou mau prognóstico. Existem casos reportados de decisões feitas no local de afogamento que, à posteriori, concluíu-se não terem sido as mais adequadas. Na literatura é possível encontrar descrições de sobreviventes com ausência de sequelas neurológicas que estiveram submersos mais de 25 minutos (normalmente crianças em água gelada). Assim, sugere-se que se continue as manobras de ressuscitação, excepto se existirem sinais inequívocos que a tentativa é fútil (e.g. trauma major massivo, rigor mortis, putrefacção) ou se a evacuação atempada para hospital não for exequível. Em caso de manobras de suporte avançado de vida, as recomendações sugerem suspender esforços após a hipotermia ter sido revertida e o doente estar em assistolia num período superior a 20 minutos4,7.

Conclusão O afogamento é um evento com morbilidade e mortalidade associadas consideráveis. A prevenção é a chave, no entanto, uma abordagem sistematizada facilitará a actuação das equipas de emergência e urgência pré-hospitalar e poderá melhorar o prognóstico destas vítimas.

Editora: Ana Rita Clara MÉDICA VMER de Faro e Albufeira

aritaclara@gmail.com

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Figura 3. Abordagem de vítimas de afogamento de acordo com a gravidade, in, Szpilman D, Bierens JJLM, Handley AJ, Orlowski JP. Drowning. N Engl J Med. 2012;366(22):2102 –10

Referências Bibliográficas 1.

2.

3.

4.

Peden, M.M., & McGee, K. (2003). The epidemiology of drowning worldwide. Injury Control and Safety Promotion, 10(4), 195199. doi:10.1076/ icsp.10.4.195.16772 Relatório Nacional de Afogamento 2018, Federação Portuguesa de Nadadores Salvadores Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ, Jeejeebhoy FM, Gabrielli A. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S829 –S861.

Szpilman D, Bierens JJLM, Handley AJ, Orlowski JP. Drowning. N Engl J Med. 2012;366(22):2102 –10

5.

6.

7.

Salomez, Frédéric et al., Drowning: a review of epidemiology, pathophysiology, treatment and prevention, Resuscitation, Volume 63, Issue 3, 261 - 268 Battaglia JD, Lockhart CH, Drowning and neardrowning, Pediatr Ann. 1977 Apr;6(4):270-5 Anatolij Truhlář, et al.,European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances, Resuscitation, October 2015, Pages 148 - 201

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O QUE FAZER EM CASO DE...

Afogamento André Abílio Rodrigues Enfermeiro VMER, SIV

Na presente edição da LIFESAVING vamos abordar como deverá agir perante uma pessoa vítima de afogamento ou que esteve em vias de se afogar.

• PEDIR AJUDA ao nadador

Se se aperceber que alguém se está a AFOGAR

salvador (ISN)

• LIGAR 112 ASSEGURAR CONDIÇÕES DE SEGURANÇA (Local, Reanimador, Vítima)

INCONSCIENTE

CONSCIENTE

Algoritmo SBV

(Ligar 112)

Posição Lateral de Segurança ATENÇÃO • NUNCA se coloque em perigo.

• Evite Hipotermia: remova roupas molhadas e cubra a vítima com roupas secas; • Coloque a vítima em Posição Lateral de Segurança (PLS); • Reavalie a vítima regularmente, mantenha a vigilância apertada, nunca a deixe sozinha; • Qualquer pessoa que esteve em vias de se afogar deverá ser avaliada num serviço de urgência.

LIGUE 112 • Informe a sua localização com pontos de referência; • Descreva as circunstâncias do incidente, informe a idade, género e antecedentes pessoais da vítima; • Responda a todas as questões solicitadas; • Siga as instruções do operador.

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva Bibliografia: I.European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 II. http://www.sja.org.uk/sja/first-aid-advice/breathing/drowning.aspx (13/07/2019)

III. https://www.redcross.ca/crc/documents/ comprehensive_guide_for_firstaidcpr_en.pdf (13/07/2019) IV. Programa de edição de fotos: Painnt®

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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

LIFE SAVING ®

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UMA PUBLICAÇÃO COM FUTURO

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FÁRMACO REVISITADO

Metilprednisolona Inês Portela Médica VMER Interna de Formação Específica do Serviço de Anestesiologia , Hospital de Faro, Centro Hospitalar Universitário do Algarve inesdportela@gmail.com

Introdução A metilprednisolona é um corticosteróide sintético com atividade predominantemente glucocorticóide utilizado pela sua função anti-inflamatória e imunossupressora. Foi aprovada para uso clínico pela FDA em 1957.

Difere da prednisolona na substituição de um grupo metil por um átomo de hidrogénio na posição alfa 6 que lhe confere uma potência anti-inflamatória superior e menor retenção de sódio e água1,2.

O seu mecanismo de ação ocorre através da ligação direta aos recetores nucleares específicos dos corticosteroides, resultando na alteração da expressão de genes e inibição da produção de citocinas pró-inflamatórias. Adicionalmente diminuí o número de linfócitos circulantes, induz diferenciação celular e estimula a apoptose de populações de células tumorais sensíveis1,2.

3

Vias de administração e formulações disponíveis : Pode ser administrado por via intravenosa (IV), intramuscular (IM), intralesional, intrassinovial, retal, cutânea e oral, sendo o método preferencial para o tratamento de emergência, a injeção IV.  Comprimidos: 4, 16 e 32 mg; 

Suspensão injetável (acetato de metilprednisolona): 40 mg/mL (frascos de 1 ou 2 mL e seringa pré-cheia de 2 mL);



Pó para solução injetável: 40, 125, 250, 500 e 1000 mg;



Creme/emulsão cutânea/pomada/solução cutânea (aceponato de metilprednisolona): 1 mg /g.

•

Distribuição: é amplamente distribuída nos tecidos, atravessa a barreira hematoencefálica e é secretada no leite materno (Vd é de aproximadamente 1,4 L/ kg); a ligação a proteínas plasmáticas é de aproximadamente 77%.

•

Metabolismo: é metabolizada no fígado a metabólitos inativo (principais são 20α- hidroximetilprednisolona e 20β-hidroximetilprednisolona) primariamente via CYP3A4.

•

Eliminação: A meia-vida de eliminação média é 1,8 a 5,2 horas.

Indicações: Asma brônquica, dermatite de contacto, dermatite atópica, doença do soro, rinite, reacções de Patologias alérgicas hipersensibilidade, reacções urticariformes, edema laríngeo não-infeccioso

Endócrinas

Insuficiência adrenocortical primária ou secundária, hiperplasia suprarenal congénita, hipercalcemia paraneoplásica, tiroidite não supurativa

Reumatológicas

Osteoartrite pós-traumática, sinovites de osteoartrites, artrite reumatóide, bursites agudas e subagudas, epicondilites, tenosinovites não específicas agudas, artrite gotosa aguda, artrite psoriática, espondilite anquilosante, lúpus eritematoso disseminado, dermatomiosite sistémica, endocardite reumática aguda

Dermatológicas

Pênfigo, eritema multiforme grave, dermatite exfoliativa, micoses fungóides, dermatite bulhosa herpetiforme, dermatite seborreica grave, psoríase grave, eczema.

Oftalmológicas

Herpes zoster oftálmico, irites, iridociclites, corioretinites, uveites posteriores difusas, nevrites ópticas, inflamação do segmento anterior, conjuntivites alérgicas, úlceras alérgicas marginais da córnea, queratites e reacções de hipersensibilidade a fármacos.

Propriedades farmacocinéticas1,2: A farmacocinética é linear, independentemente da via de administração.

•

Absorção: a extensão da absorção após administração IV e IM foram equivalentes e significativamente maiores que as observadas após administração de solução e comprimidos.

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Fármaco Revisitado Gastrointestinais

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Colite ulcerosa e enterite regional.

Respiratórias

Tuberculose pulmonar fulminante ou disseminada, sarcoidose sintomática, beriliose, síndrome de Loefler e pneumonia de aspiração.

Hematológicas

Anemia hemolítica adquirida, trombocitopénia secundária nos adultos, eritroblastopénia, anemia hipoplásica congénita.

Neoplásicas

Leucemias e linfomas em adultos e leucemia aguda

Estados edematosos

Indução da diurese ou remissão da proteinúria na síndrome nefrótica, sem urémia, do tipo idiopático

Sistema nervoso

Exacerbação aguda de esclerose múltipla, meningite tuberculosa com bloqueio subaracnoideio ou ameaça de bloqueio, triquinose com envolvimento

Tabela 1 - Indicações da metilprednisolona3,4

2-60 mg/dia PO q6-24h Metilprednisolona

Succinato sódico de metilprednisolona

10-250 mg IM/EV até q4h PRN

Precauções3,4: Administrar com precaução na cirrose, infeção ocular por herpes simples, hipertensão, diverticulite, hipo- e hipertiroidismo, miastenia gravis, doença ulcerosa péptica, colite ulcerosa, insuficiência renal, gravidez, diabetes mellitus, história de convulsões, esclerose múltipla e enfarte do miocárdio.

Tratamento a longo prazo: risco de osteoporose, miopatias, atraso da cicatrização, elevação da pressão intraocular.

Efeitos adversos3,4: Frequência 1-10%:

Posologia: Adulto

idiopática; prematuros (formulações com álcool benzílico); lesão cerebral traumática (altas doses). Está contraindicada a administração de vacinas vivas, ou vivas atenuadas em doentes sob doses imunosupressoras.

•

Gerais: infeções e atraso da cicatrização;

Pediátrica

•

Endócrinos: síndrome cushingóide;

0.117-1.66 mg/ kg/day PO q6-8h

•

Metabolismo e nutrição: retenção de sódio e de fluidos;

•

Psiquiátricos: perturbações afetivas (incluindo humor depressivo e eufórico; mais frequentes em crianças: alterações do humor, comportamento anormal, insónia e irritabilidade);

•

Oculares: cataratas;

•

Vasculopatias: hipertensão;

•

Gastrointestinais: úlcera péptica (com possível perfuração e hemorragia);

•

Tecidos cutâneos e subcutâneos: eritema (transitório), erupção cutânea morbiliforme (transitória), erupção cutânea no local da injeção, edema periférico, equimose, atrofia da pele e acne;

•

Musculoesqueléticas e dos tecidos conjuntivos: atraso do crescimento (crianças), osteoporose, e fraqueza muscular.

0.03-0.2 mg/kg IM q12-24h

10-80 mg IM cada 1-2 semanas Acetato de metil- IM como substituto temporário prednisolona (não PO em dose diária igual à PO admnistrado por via EV) - IM para efeito prolongado, em dose semanal 7x dose diária PO

Tabela 2 - Posologia da metilprednisolona

4

Contraindicações3,4:

Infeções graves não tratadas; hipersensibilidade documentada ao princípio ativo ou componentes (ex. alergia já conhecida ou suspeita ao leite de vaca); administração intratecal ou epidural; administração IM na púrpura trombocitopénica

Referências bibliográficas:

Editores:

[1] Goodman LS, Brunton LL, Chabner B, Knollmann BC. Goodman & Gilman's Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011.

Alírio Gouveia

[2] Pubchem. Methylprednisolone. In https:// pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/6741

aliriogouveia@gmail.com

[3] Prontuário Terapêutico Online. In https://app10.infarmed.pt/ prontuario/index.php [4] Medscape. Methylprednisolone. In https:// reference.medscape.com/drug/medrol-medrol-dosepakmethylprednisolone-342746

MÉDICO VMER de Faro e Albufeira

Solange amaro MÉDICA VMER—Hospital Prof.

Doutor Fernando Fonseca E.P.E. solange.amaro@hff.min-saude.pt

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ÉTICA E DEONTOLOGIA Desafios éticos na reanimação de vítimas de afogamento

João Gamito Lopes Interno de Formação Específica de Medicina Interna – Hospital do Litoral Alentejano

Médico VMER Nadador-Salvador Coordenador na Seagull Rescue, certificado pelo ISN joaongl@gmail.com

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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Ética e Deontologia

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Numa situação de afogamento, ao resgatador compete o reconhecimento, planeamento e a respetiva ação do salvamento1. O seu desempenho está mapeado, o leque de ações é limitado e as dicotomias são praticamente inexistentes. Ocorre ainda que a limitação de

confirmam que apenas 40% dos afogamentos no ano transato foram presenciados, realidade agravada pela informação imprecisa que muitas vezes é colhida no local4. A segunda questão também parece não levantar dúvidas: a reanimação deverá ser cessada se retorno da

exercício não está definida, pelo que, após o resgate, deverá ser mantida a reanimação da vítima. É linear.

circulação espontânea ou após reaquecimento da vítima, se previamente hipotérmica, e a assistolia persistir

Mas estender-se-á esta linearidade de decisão à equipa diferenciada que assiste no local? Por definição da pró-

por mais que 20 minutos2. Parece não existir espaço para ambiguidade para quem reflete sobre estas ques-

pria European Resuscitation Council (ERC), o afogamen-

tões. Contudo, já no teatro de operações, a linearidade

to é uma situação especial. A duração da hipoxia determina o outcome, logo a abordagem da via aérea e ventilação são essenciais, ao contrário da maior parte das situações de paragem cardiorrespiratória (PCR) do adulto2 . Também a hipotermia tem um papel crucial, como efeito neuro-protetor ou dificultando a avaliação da

que procurávamos pode facilmente desvanecer. A criança é uma vítima frequente de afogamento, e os casos de sucesso de reanimação prolongada são sobretudo nesta faixa etária2 . Deverá então a equipa prolongar a reanimação para além dos 20 minutos? Uma resposta afirmativa parece plausível. Permanece a decisão sobre

vítima, podendo originar um pulso lento, pouco amplo e irregular, e até uma pressão arterial imensurável. Tornase lógico que a máxima de “ninguém está morto até estar quente e morto” seja levada ao máximo pela ERC e exista prolongamento da reanimação nesta situação2.

Quando deve então uma equipa diferenciada reanimar uma vítima de afogamento? E até quando? Por definição, a reanimação deverá ser iniciada em situações de paragem respiratória com submersão inferior a 60 minutos, não existindo sinais físicos de morte (desmembramento, decapitação, rigor mortis ou decomposição)3. Porém, a definição temporal pode ser

quando o seu término, e neste ponto reina a indefinição, e a conduta de cada profissional é moldada somente pela própria experiência e moralidade. Carece ainda de escrutínio o contexto do incidente. Ou não? Um jovem adulto saudável com consumo etílico prévio e que decide praticar surf; o resgate de uma vítima que culmina com a morte de um dos resgatadores; ou a mulher com diagnóstico recente de neoplasia terminal que mergulha no turbilhão de ondas que embate contra a falésia. Situações possíveis. Deverão elas toldar a nossa deontologia, prolongando os cuidados nos dois primeiros casos e balizando os mesmos no último? Afirmam os

difícil de avaliar. Dados do Observatório do Afogamento

peritos que existindo um sistema prognóstico de outco-

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REVISTA REVISTA DAS DAS VMER VMER DE DE FARO FAROEE ALBUFEIRA ALBUFEIRA

me, com análise de diferentes variáveis, este auxiliaria nas decisões: casos de submersão fatal onde a reanimação não deveria ser iniciada e casos em que a reanimação deveria ser interrompida pela provável lesão hipoxémica já estabelecida. É difícil de acreditar que estas guidelines de “quando não iniciar” e “quando suspender” responderiam a todas as questões, sendo suficientes para automatizar o desempenho de uma equipa. Independentemente da situação, ou de qualquer algoritmo de prognóstico, o direito de decisão da vítima, a não-maleficência, a beneficência, e a dignidade e honestidade deverão estar sempre presentes em qualquer ato da equipa. São estas as ideias-chave que responderão a estas e a tantas outras questões.

Referências bibliográficas: 1.

Autoridade Marítima Nacional - ISN. (2017).

Manual Técnico do Nadador-Salvador. Imprensa da Universidade de Coimbra.

2.

European Resuscitation Council. (2015). Advanced Life Support - ERC Guidelines. European Resuscitation Council.

3.

Joint Trauma Systema Clinical Practice Guideline. (2017). Drowning Management (CPG ID: 64).

4.

Federação Portuguesa de Nadadores Salvadores. (2018). Relatório Nacional de Afogamento 2018. Federação Portuguesa de Nadadores Salvadores

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Ética e Deontologia

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LIFE SAVING Tertúlia VMERista

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TERTÚLIA VMERISTA

"Melhor meio de activação VMER: telefone? Icare? Rádio?"

“Contacto telefónico ou via rádio com passagem dados sobre a vítima. Não se percebe porque os meios vmer sejam ativados com passagem dados da vítima em outras áreas do país e no Algarve nada de informação.”

“A melhor maneira de activar a vmer seria a combinação de 2 desses 3 meios de comunicação sendo que a equipa é constituída por 2 elementos que podem não estar juntos a tempo inteiro. No entanto, na minha opinião, a melhor maneira de activar a VMER de Faro de a de Albufeira é pelo telefone, tendo em conta os constrangimentos da rede SIRESP e do equipamento Icare.”

Ricardo Soares Isabel Rodrigues

Médico VMER

Médica VMER

“Rádio e Iteams. Rádio por

““Sem dúvida, o telefone.

ser rápida e eficaz! Iteams complementa o rádio enquadrando toda a informação disponível no momento da ativação e permite ir atualizando a equipa ao longo do evento.“

Desde que tenha cobertura de rede adequada a quantidade de informação recebida é maior, bem como a rapidez de chegada da mesma.”

Vasco Monteiro

Ana Rita Clara

Enfermeiro VMER

Médica VMER

“Iteams!!! Só assim conseguimos saber alguma informação acerca do a que vamos e para onde vamos!!!”

“Sei que não será o mais correcto mas... telefone.”

Eu gosto da complementariedade do rádio e do icare. Rádio - rapidez e fiabilidade Icare - acesso aos dados e ao fluxo “

Ana Agostinho

Pedro Miguel Silva

António Gandra d´Almeida

Enfermeira VMER

Médico VMER

Médico VMER

Edição:

Nuno Ribeiro ENFERMEIRO VMER

nuno.ucinp@gmail.com

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Inovamos a pensar em si...

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MITOS URBANOS

Urinar por cima da picada de um peixe aranha diminuí a dor?

Christian Chauvin Médico VMER, CODU e Heli INEM

B

em-vindo à Edição de Verão ou Summer Edition dos Mitos Urbanos deste episódio da Lifesaving de

Agosto.

Numa altura de férias de verão, sol, calor e muita diversão nas praias, de norte a sul de Portugal, trago-vos um tema que encaixa como uma luva (ou melhor um chinelo) na época balnear, que conta com uma afluência enorme de pessoas nos areais junto à água do mar, para se esquecer do stress e das dificuldades da vida diária…

Escondido nas zonas de pouca profundidade está à espera dos banhistas alegres e descuidados, um amiguinho pequenino, despercebido, quase invisível, que ao sentir-se incomodado consegue estragar com extrema eficácia o que era para ser um dia espetacular: Echiichthys vipera, mais conhecido como peixe-aranha menor, é o nome de este habitante das águas pouco profundas, onde se enterram na areia solta e aguardam a sua presa.

Têm uma barbatana na região dorsal com espinhas que injetam veneno na presa ou em qualquer infeliz ou azarado que entre em contacto com ele (Figura 1).

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Mitos Urbanos

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Inicialmente, sente-se somente uma ligeira picada como se tivesse pisado uma pedra pontiaguda, depois, de cerca de dois a três minutos... começa o inferno.

Carregado de serotonina e um cocktail repleto de proteínas, este veneno resulta na libertação em massa de histamina nas células próximas do local da injeção.

A dor provocada é caracterizada frequentemente como insuportável e pode durar várias horas. Apesar de normalmente não haver consequências graves a médio ou longo prazo, existem alguns cuidados a considerar.

É isto que nos leva então ao Mito Urbano desta edição: Urinar por cima da zona da picada de um peixe arranha diminui a dor?

À primeira vista até parece uma piada de mau gosto, mas, queridos leitores, ficariam surpreendidos com a tenacidade com que este “procedimento” se mantém vivo. Saber tratar uma picada de peixe-aranha não é um assunto de ciência espacial.

Existem, portanto, alguns pormenores específicos a tomar em conta para tudo correr bem e o tão aguardado dia de férias poder continuar da melhor forma.

E assim, com as indicações que vai receber em seguida, poderá fazer a diferença no bem-estar de quem esta a passar por esta experiencia perturbante e pouquíssimo agradável.

Então, o que devemos fazer na presença de uma picada de peixe-aranha?

Em primeiro lugar, não entrar em pânico! Se estiver dentro da água, manter-se calmo e sair para um sítio seguro onde não existe perigo de afogamento.

A seguir é importante localizar o local da picada, verificar se não ficou no pé alguma parte do espinho (se sim, tentar remover) e tentar espremer o local para sair a máxima quantidade de veneno.

Uma vez que este veneno é termolábil (pode ser destruído pelo calor), podemos aproveitar-nos desta fragilidade a nosso favor o mais rápido possível, para evitar a disseminação do veneno no tecido, necessitando de uma fonte de calor. O ideal seria água quente com uma temperatura de 40 a 45 graus celsius. Neste caso, num espaço de tempo de cerca de 30 minutos haverá um alívio da dor muito significativo. Claro, cuidado para não provocar queimaduras com água demasiado quente.

Como alternativa, o contacto com a areia aquecida pelo sol também consegue trazer resultados satisfatórios.

Se vamos considerar o facto de que a temperatura máxima da urina humana é de 37 graus (temperatura corporal normal), “regar” o local da picada com ela não vai trazer benefícios para a pessoa afetada, além dos mais que evidentes constrangimentos e sensações desagradáveis associados.

Figura 1. Peixe aranha menor com espinhos venenosos na barbatana.

Fonte: https://ilfracombeaquarium.co.uk/uploads/lesser-weever.jpg

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REVISTA REVISTA DAS DAS VMER VMER DE DE FARO FAROEE ALBUFEIRA ALBUFEIRA

Assim, felizmente fica para trás, este mito!

No caso de haver outros sintomas além da dor, como cefaleias intensas, febre, câimbras musculares, tonturas e sensação de desmaio ou mesmo perda dos sentidos, falta de ar, convulsões ou inchaços generalizados fora do sítio da picada, seria imprescindível procurar um atendimento por profissionais de saúde ou fazer uma chamada para o 112.

Fontes: https://www.csaudeboavista.com/cuidados-a-ter-com-a-picada-do-peixearanha/ https://en.m.wikipedia.org/wiki/Lesser_weever https://www.atlasdasaude.pt/peixe-aranha-picada https://surftotal.com/noticias/nacionais/item/8828-como-proceder-emcaso-de-picada-de-peixe-aranha https.//www.oespecialista.pt/saúde/picada-peixe-aranha

Por fim, um alerta para dois outros candidatos míticos” que andam por aí…

Vídeo Youtube: m.youtube.com/watch?v=MsmWG6AepM0&time_continue=62

O Cloreto de Etílio, ou “spray mágico”:

Este spray, muito utilizado na fisioterapia e para lesões desportivas, alivia a dor temporariamente através do bloqueio dos mecanismos neurossensoriais e a vasoconstrição local através do arrefecimento rápido e intenso, mas, devido à falta de circulação aumenta o contacto celular com o veneno e quando a temperatura volta ao normal a dor torna-se ainda mais intensa e prolongada.

O Cigarro:

Em teoria, um cigarro em brasa, que consegue chegar aos 700 graus celsius, pode alcançar um aquecimento local suficiente. O perigo está na dificuldade de manter uma distância segura para não provocar queimaduras graves, que podem chegar a ser de terceiro grau. Basta imaginar a aflição de uma criança a sentir a dor intensa devido a picada e ao mesmo tempo alguém a tentar aproximar um cigarro a menos de um centímetro. As dores e complicações deste tipo de queimaduras ultrapassariam largamente os efeitos da picada de peixearanha.

Chegando ao fim desta edição, fica o desejo de umas excelentes férias cheias de alegria e boa disposição e os peixes na água a uma distância segura ou, para quem apreciar, no prato!

Edição: Christian Chauvin Médico VMER chrisdchauvin@gmail.com

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DESDE 5 DE AGO STO DE 20 16

“ O caminho faz-se caminhando” «se hace camino al andar» ANTÓNIO MACHADO

“Em Agosto de 2016, a Equipa das VMER de Faro e Albufeira lançou, de uma forma inédita e inovadora, o seu projeto Editorial, denominado "Lifesaving" - uma designação bem conhecida por todos aqueles que desempenham missão na área da emergência médica”.

Poeta Espanhol.

PÁGINA Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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NÓS E OS OUTROS SI TUAÇÕES NAS AUTOESTRADAS: Articulação com as Concessionárias na A2 e na A22 - Via do Infante João Cláudio1, Juan Pablo Matute2, José Ferreira Poças3 1

Enfermeiro VMER de Albufeira, Centro Hospitalar Universitário do Algarve

2

Engenheiro A22 -Via do Infante

3

Engenheiro A2 - Gestor Operacional de Almodôvar e Grândola

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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PÁGINAPÁGINA Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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Nós e os Outros

A articulação entre os vários agentes de Proteção Civil, em Autoestradas (AE), está definida no Plano Prévio de Intervenção de cada AE. Estes Planos Prévios de Intervenção, discriminam um conjunto de relações, missões, tarefas e responsabilidades a observar no teatro de Operações. As Forças de Segurança são responsáveis por coordenar e controlar o tráfego em circulação, os Bombeiros pelo apoio sanitário, o INEM na prestação de socorro as vítimas e as concessionárias pela implementação da sinalização temporária, mais adequada a cada situação.

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A Brisa Concessão Rodoviária é a Concessionária da Autoestrada A2, principal ligação entre Lisboa e o Algarve, (atravessa os Distritos de Setúbal, Évora, Beja e Faro numa extensão de 240 km,) e a Euroscut é a Concessionária da Autoestrada A22 - Via Longitudinal do Algarve ( atravessa todos os Concelhos do Algarve, numa extensão aproximada de 135 Km).

Alguns procedimentos a executar pelas Concessionárias: No cumprimento do contrato de concessão, as concessionárias patrulham permanentemente a concessão, asseguram a monitorização do tráfego de modo a que a circulação se realize em boas condições de segurança e comodidade, prestando todo o apoio necessário aos utentes das AE, em casos de acidente ou de socorro e proteção, divulgando ainda informação de alerta de acontecimentos, que ocorram na rede concessionada.

As concessionárias, dispõem de Centros de Coordenação Operacional (CCO), onde é feito o acompanhamento das situações que ocorrem nas Autoestradas do País, garantindo assistência aos utentes e informação 24 horas/dia nos 365/6 dias do ano.

Os CCO centralizam toda a informação disponível, que lhes é transmitida – por contatos telefónicos, por viaturas da Assistência em circulação, pelos postos SOS, pelas câmaras de vigilância de tráfego (onde as houver) e por estações de rádio com serviço informação de tráfego.

Qualquer ocorrência que tenha impacto na circulação é transmitida, de imediato, aos utentes das AE, através de Painéis de Mensagem Variável que existem ao longo das AE, por informação nos sites das concessionárias e pelas estações de rádio com quem têm convénios de cooperação.

Ao tomar conhecimento de uma ocorrência grave, o Centro de Coordenação Operacional (CCO); informa de imediato a GNR e o CDOS linha de emergência 112.

Os CCO, fazem a gestão, de todas as ocorrências nas Auto estradas, incluindo os acidentes de viação, de qualquer natureza ou gravidade, tentando minimizar as consequências de eventuais perturbações, que possam advir. A principal preocupação de todas as Entidades intervenientes é, em primeiro lugar, de PÁGINA

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Fig.1 - Mapa das autoestradas A2 e A22

socorrer as vítimas e repor as normais condições de circulação, no menor tempo possível e com o menor impacto para todos os outros clientes. A informação correta e precisa do local e das circunstancias, onde ocorreu uma incidência, ao CDOS e à GNR particularmente : o sentido e quilómetro; existência ou não de vítimas encarceradas; quantos e qual o tipo de veículos envolvidos (ligeiro, pesado, etc.); se fuga ou derrame; se está inflamado;-qual o tipo de veículo (cisterna ou

carga); a identificação do produto e número de perigo (placa laranja); número operacional e meios despachados”, é fundamental para um atendimento rápido particularmente em situações mais graves, como Acidentes com vítimas, Acidentes com Mercadorias/ Substancias Perigosas, Acidentes com transportes coletivos, etc.

As viaturas de Assistência, que estão permanentemente em circulação, dispõem de equipamento luminoso intermitente de alta intensidade (pontes), e um painel informativo, com mensagens variáveis, adequadas a cada situação.

Estão equipadas com kits de sinalização rápida que permitem o balizamento e sinalização dos locais afetados por qualquer obstrução.

Em casos mais graves, o apoio da GNR na coordenação do trânsito em circulação, é imprescindível.

Nestas circunstâncias, a sequência de disposição de meios, no sentido do transito, será do mais afastado ao mais próximo ao sinistro: Concessionária-GNRBOMBEIROS/INEM. As viaturas da Concessionária e da GNR, devem manter ligadas as luzes de emergência (painéis de luzes leds, pinos e lanternas sequenciais, etc) durante a intervenção em acidentes.

Caso se justifique, deve ser solicita ao CDOS apoio na limpeza e/ou lavagem da via, através do CCO.

Fig.2 - Veiculo de assistência nas autoestradas

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Nรณs e os Outros

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Nota explicativa sobre as funções desempenhadas pela Concessionária da A22—Via do Infante em caso de acidente Em caso de acidente rodoviário, a Via do Infante (AAVI) dá início a um conjunto de procedimentos de forma a dar apoio às autoridades e aos utentes, com o objectivo de encontrar a melhor resolução para o incidente. A AAVI integra um Plano Prévio de Intervenção (PPI) com o Comando Operacional Distrital – CODIS, o qual prevê e procedimenta a cooperação de várias entidades em operações de socorro.

O pedido de auxilio pode chegar ao centro de controlo de tráfego da AAVI por diversos canais: através das nossas equipas de assistência ou brigadas de manutenção, pelas autoridades de socorro e emergência, ou pelos utentes através dos postos SOS ou do número de assistência ao utente 24h, 365 dias : 808 201 301.

Uma vez recebida a informação sobre uma emergência, o centro de controlo de tráfego coordena com as autoridades os dados disponíveis sobre o sinistro e o tipo de apoio necessário, nomeadamente sinalização e limpeza das vias.

Sob a coordenação da autoridade de trânsito, a AAVI procede à sinalização temporária de perigos, de acordo com o Manual de Sinalização Temporária para o encerramento das vias afetadas, e eventualmente dos acessos à Autoestrada, para possibilitar o auxílio em condições de segurança pelas Autoridades, tanto aos utentes como aos sinistrados.

Sob a coordenação da autoridade de trânsito, a AAVI procede à sinalização temporária de perigos, de acordo com o Manual de Sinalização Temporária para o encerramento das vias afetadas, e eventualmente dos acessos à Autoestrada, para prestar o auxílio em condições de segurança tanto para os utentes, como para as Autoridades de socorro e os sinistrados.

Cabe ainda às equipas de apoio da AAVI, garantir as condições de circulação da via após a intervenção dos meios de socorro, pelo que, caso seja necessário, é efectuada a imediata limpeza do pavimento, de forma a possibilitar abertura ao tráfego de acordo com a indicação da Autoridade de trânsito.

No decorrer de todas as operações, a AAVI, através do seu Centro de Controlo de Tráfego, está disponível para informar em tempo real, os utentes dos constrangimentos na via, consequentes do sinistro.

Não obstante tratar-se de uma autoestrada com registo de sinistralidade muito reduzido, apenas 1 viatura em cada 25 000 regista uma incidência por ano, a Concessionária está preparada para accionar os seus meios e serviços no apoio ao utente, 24 horas por dia nos 365 dias do ano.

Assim, algumas ocorrências relevantes e recentes colocaram à prova a operacionalidade da Concessionária, nomeadamente, no apoio ao acidente registado a 16 de maio de 2018, entre duas viaturas pesadas de transporte de mercadorias e passageiros, respectivamente,

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Nós e os Outros

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no qual estiveram envolvidos diversos meios e recursos da Concessionária, designadamente 4 viaturas, 1 brigada de assistência, 6 funcionários da manutenção e o Centro de Controlo de Tráfego na sua missão de gerir a informação e fazer a ponte entre utentes, operacionais da concessionária, entidades de apoio e socorro e Concedente, bem como, os trabalhos de apoio ao incidente ocorrido a 22 de Abril do presente ano, no qual se registou um incêndio numa viatura pesada de transporte de mercadorias.

Outros meios foram ainda accionados, nomeadamente os Painéis de Mensagens Variáveis, como complemento fundamental na informação aos utentes sobre as condições de circulação na via, durante o período de resolução do referido acidente e incidente.

Editor da Rubrica:

João Cláudio Guiomar Enfermeiro VMER Joanito maria@hotmail.com

Editor gráfica:

Pedro Rodrigues Silva ENFERMEIRO VMER pedro.mar.silva@gmail.com

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REVISTADAS DASVMER VMERDE DEFARO FAROEEALBUFEIRA ALBUFEIRA REVISTA

Cuidar de nós

“Proteção Individual da Equipa - Importância da segurança no local de trabalho” Celso Mendes Técnico Superior da Segurança do Trabalho. Mestre em Segurança e Higiene do Trabalho Oficial Bombeiro 2ª, Bombeiros V. Albufeira

Esta constatação é por demais conhecida e devidamente sustentada pelos normativos técnico-científicos, sabendo-se que a segurança e a saúde em contexto ocupacional são um fator determinante para o bem-estar e produtividade dos operacionais que atuam na área do socorro e da emergência pré-hospitalar especializada.

Passaram quase 30 anos, desde o momento que a transposição para a legislação nacional da Diretiva-Quadro Europeia, sobre segurança e saúde do trabalho, veio dar o primeiro impulso necessário ao estabelecimento do “standard” da proteção e vigilância da saúde dos trabalhadores, e abrir o caminho às principais normas nacionais em matéria de saúde e segurança no trabalho.

Desde logo, a sua aplicação foi difícil e o caminho longo, sendo que nos serviços de natureza pública, ou dependentes da administração direta ou indireta do Estado, este desafio revelou-se muito complicado e árdua implementação.

Como apreciação fundamental, a premissa da implementação de uma modalidade de serviço interno de segurança e saúde do trabalho exige-se, e afigura-se, como o eixo basilar para o cumprimento dos objetivos e responsabilidades associadas à saúde ocupacional, e estabelece-se em função da natureza dos riscos e de perigosidade da atividade, tal como por exigência do número de trabalhadores afetos a determinado empregador.

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Cuidar de Nós

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A lógica de funcionamento dos serviços internos tem como princípio associado a existência de equipas multidisciplinares que, no âmbito da segurança e saúde do trabalho, dispõem de técnicos de segurança e saúde, em dedicação efetiva, para contribuir na avaliação dos riscos profissionais e sua prevenção, “cuidando” das condições de trabalho e da sua segurança.

Ao longo deste caminho de três décadas de evolução, da segurança e saúde no nosso País, as condições foram melhorando, muito se progrediu tecnicamente, sendo de relevar que a consciência e sensibilização dos trabalhadores também se transformou, assim como a sua cultura de segurança.

No entanto, o conjunto de riscos profissionais, considerados tradicionais presentes em contexto ocupacional, nomeadamente, resultantes de perigos físicos, químicos e biológicos, assim como os componentes materiais do trabalho associados à profissão de técnico de emergência pré-hospitalar, encerram uma incerteza e uma variabilidade com grau residual elevado, mesmo quando se cumprem as diversas normas de segurança e a proteção necessária. Efetivamente, na profissão de “first responder”, enquanto profissão tecnicamente especializada no socorro aos outros, em situações críticas de saúde, decorrem as mais variadas situações de exposição ao risco, incluindo, entre outras, as exigentes condições ergonómicas, decorrentes da posição de trabalho até ao transporte das vítimas, no sempre presente risco biológico do contacto com fluidos orgânicos, nos riscos químicos relativos ao contacto com diversas substâncias que possam conter um grau de agressividade e perigosidade.

Mais recentemente, a questão emergente relacionada com os riscos psicossociais assume uma tónica fundamental associada à atividade da emergência médica pré-hospitalar. O “lidar” com a dor e o sofrimento alheio, em situações de extrema gravidade e limite, introduzem uma carga emocional e psicológica associada à profissão deveras pesada, e com toda a relevância, em termos da prevenção e da intervenção em saúde ocupacional.

Por estas razões, assume fundamental importância a existência de serviços especializados, já exigidos por lei, constituídos por técnicos especialistas dedicados, os quais consigam dentro da estrutura empregadora desenvolver o apoio diferenciado aos trabalhadores, através da prevenção, informação e sensibilização, e criando soluções técnicas que possibilitem que quem presta este tipo de atividade possa estar devidamente apto e seguro para a sua função.

Assume-se que, apesar da existência destas preocupações, a informação prestada nos cursos de formação e instrução, e

o acolhimento em contexto de trabalho, promovam conhecimento para que os trabalhadores estejam despertos para aquilo que são as regras e os comportamentos de segurança. Para o efeito, deve existir um trabalho de acompanhamento contínuo, numa lógica preventiva ou reativa aos problemas de natureza ocupacional que ocorram.

Efetivamente, a questão da sensibilização para o cumprimento de regras é fundamental, sabendo-se que nesta atividade a exigência do cumprimento de normativos de segurança e de protocolos de atuação são fundamentais, tanto no cuidado à vítima assim como na salvaguarda do operacional de socorro.

Esta temática encontra-se em constante progresso, mas é efetivamente necessário que cada vez mais subsista uma consciência de segurança instalada na atuação dos profissionais de emergência pré-hospitalar, e que esta mesma consciência esteja perfeitamente clara, assente, e seja cumprível na sua ação.

Para o efeito, veja-se recentemente a campanha de sensibilização da Autoridade Nacional de Segurança Rodoviária relativa à sensibilização da comunidade, a qual apesar de externa, vem alertar para o cuidado que os automobilistas devem ter quanto às forças segurança e aos agentes de proteção civil, quando presentes num teatro de operações de acidente de viação. E, deste modo, coloca também indiretamente a tónica na importância da proteção coletiva e sinalização do teatro de operações, trazendo igual responsabilidade a quem está a desenvolver a sua atividade de socorro, no posicionamento de forma defensiva das viaturas de emergência médica e transporte. É assim fundamental que os decisores e que as estruturas considerem que a segurança do trabalho e a saúde ocupacional são atividades essenciais, concorrendo para o acompanhamento e proximidade aos trabalhadores. Percebe-se assim, que o serviço de segurança e saúde do trabalho deve estar devidamente estruturado, não implementado a um nível central afeto a um qualquer departamento, mas sim próximo dos trabalhadores ao nível das estruturas distritais e bases de trabalho, composto de técnicos de proximidade, que assumam as funções de técnico de saúde ocupacional, médicos e enfermeiros do trabalho, e de técnicos com competências na segurança do trabalho, assim como de profissionais afetos à área de acompanhamento e intervenção psicossocial.

A permanente disponibilidade e o atendimento constante por parte de uma equipa multidisciplinar de técnicos de saúde ocupacional, nos diversos âmbitos, permite que os trabalhadores se sintam devidamente acompanhados e valoriza-

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REREREVISTA REVISTADAS DAS DAS VMER VMER DE FARO FARO EALBUFEIRA ALBUFEIRA REVISTA VMER DEDE FARO E EALBUFEIRA

dos, majorando a sua proteção, mitigando e prevenindo assim a carga de trabalho física e emocional que a sua função exige.

Nesta equação, devem também os trabalhadores conscientes dos seus deveres e obrigações, cumprir com as prescrições de segurança e de saúde no trabalho que estão estabelecidas, zelando pela sua segurança e saúde, bem como das outras pessoas que possam ser afetadas pelas suas ações ou omissões no trabalho.

O cumprimento das instruções existentes, assim como a utilização correta das máquinas, aparelhos, instrumentos, substâncias perigosas e outros equipamentos e meios postos à sua disposição, designadamente os equipamentos de proteção coletiva e individual, bem como cumprir os procedimentos de trabalho estabelecidos, é uma exigência e obrigação legal que garante a salvaguarda, em matéria de segurança no trabalho, os operacionais de emergência médica.

Os operacionais devem cooperar ativamente para a melhoria do sistema de segurança e de saúde no trabalho, tomando conhecimento da informação prestada pelo empregador e comparecendo às consultas e aos exames determinados no âmbito da saúde ocupacional, colaborando para ao cuidar da sua saúde e segurança, contribuir para o seu bem-estar no trabalho e desempenho da sua missão.

Com estas palavras, pretendemos que cada profissional faça uma reflexão sobre o seu dia-à-dia, como coloca em prática os seus conhecimentos nesta área, e prometemos voltar, para falarmos sobre cada medida de proteção individual e coletiva, para que elas nunca sejam esquecidas!

Edição:

Sílvia Labiza ENFERMEIRA VMER

silvia.labiza@gmail.com

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UM PEDACINHO DE NÓS Ana Rodrigues1, Teresa Castro2 1

Enfermeira VMER, 2 Enfermeira VMER

Os operacionais da nossa VMER chegaram de malas e bagagens de diferentes continentes e de diferentes regiões do nosso país, assim sendo o nosso visado não é exceção.

Natural de Vila Meã, freguesia de Ferreirim concelho de Lamego, filho de pais humildes, emigrantes na Alemanha. Atualmente ainda tem um irmão e 4 irmãs.

Casado há 27 anos, tem um filho de 24 anos e uma filha de 16 anos.

Na cidade de Lamego estudou no Patronato Nuno Álvares Pereira até à 4ª classe, e completou o 12º ano no Liceu Nacional Latino Coelho. Após esta etapa concorreu para Enfermagem e Veterinária, tendo optado pela primeira, no então Curso Geral de Enfermagem (uma escolha muito ponderada a nível familiar). Iniciou o curso em 1987 na escola de enfermagem de Viseu.

Em 1988 foi chamado para cumprir o serviço militar obrigatório nos Fuzileiros, onde esteve quase 2 anos a servir a Pátria. Depois de ter terminado o serviço militar e passado à reserva, retornou então ao curso de enfermagem que entretanto tinha passado a bacharelato, pelo que teve de repetir o 1º ano. Depois de completar o Curso e de enviar cartas de candidatura para diversos hospitais do país, “disse à minha esposa para escolher o sítio para onde queria ir. E ela escolheu o Algarve”. sem dúvida que fizeram a escolha acertada. E desta forma o destino cruza-se com o Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA), em Faro, onde trabalha como enfermeiro. E por causa dessa escolha a CVP de Faro durante os primeiros 5 anos e os Bombeiros Voluntários de S. Brás de Alportel nos restantes, entraram-lhe pela casa adentro, onde é oficial bombeiro de 2ª.

Fez também parte integrante durante alguns anos da

escala de evacuações do Hospital de Faro, fazendo transferências de doentes urgentes/emergentes para os Hospitais Centrais com mais frequência para Lisboa, mas também para outras zonas do país. Iniciou a sua atividade no Serviço de Pneumologia, onde esteve numa primeira fase durante 18 anos, tendo posteriormente regressado após 3 anos na Medicina I e 3 anos na Urgência Polivalente. Atualmente exerce a sua atividade no Centro de Medicina de Reabilitação (CMR) Sul. Em 2009 concluiu o curso de especialização em enfermagem de reabilitação, a única especialidade que se via a realizar.

Integrou a equipa da VMER de Faro desde a sua abertura a 1 Julho de 2000, sendo um dos enfermeiros ‘resistentes’ desde essa data. Existem várias histórias para contar, mas salienta uma que ocorreu no Moto Clube Estoy: “Ativados para vítima do género masculino com hemorragia cerebral por agressão de arma de fogo, estando a autoridade no local. Ao chegarmos ao local constatamos que a autoridade não estava no local e ainda havia disparos de arma de fogo entre 2 grupos, ora como só havia uma entrada para o local, ficamos sem rota de fuga e com um dilema, socorrer a vítima ou não, pois como calculam não existiam condições de segurança. Após ponderarmos por breves segundos resolvemos avançar e socorrer a vítima, tendo entretanto os disparos cessado. Apanhamos um grande susto quando ao assistirmos a vítima, ajoelhados no chão e com pouca visibilidade nos apercebemos pelo canto do olho que um indivíduo com uma shotgun estava a mandar todas as pessoas saírem, mais tarde viemos a saber que era do grupo de intervenção da GNR, pois entretanto colocou o colete identificativo. Quando chegamos ao Hospital deveríamos estar de tal forma

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Pedacinho de Nós

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Sabem qual é o Profissional em destaque? “alterados que toda a gente perguntava o que aconteceu, pois estávamos brancos como a cal”.

Uma outra situação, mas mais divertida, foi uma ativação para um café na avenida 5 de Outubro em Faro para vítima masculina em PCR, ao chegarmos ao local com todo o aparato de sacos de abordagem às costas e lifepack entramos no café com atenção redobrada para ver se avistávamos alguma movimentação ou pessoa no chão. Ao questionarmos o empregado de mesa, este refere que se trata do senhor que naquele momento estava sentado na esplanada a fumar um cigarro e a beber uma cerveja.”

Quanto ao futuro penso realizar uma pausa como membro da equipa da VMER, mas continuar a contribuir como agente de proteção civil nomeadamente nos Bombeiros Voluntários de São Brás de Alportel.

Edição:

Ana Rodrigues ENFERMEIRA VMER

amgrodrigues@chalgarve.min-saude.pt

Teresa Castro ENFERMEIRA VMER

teresa.castro4@gmail.com

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VOZES DA EMERGÊNCIA

SIV de Odemira Os nossos entrevistados: Rita Silva1, Miguel Gonçalves2 1

Enfermeira SIV Odemira.

2

Técnico Emergência Pré-Hospitalar - SIV Odemira

A rubrica “vozes da emergência” surgiu com o fundamento de dar voz aos diversos profissionais da emergência, dando a conhecer aos leitores os bastidores do seu trabalho, e também as realidades que contadas na primeira pessoa, também nos são transversais, e de um modo ou de outro nos tocam.

O nosso objetivo principal é dar a conhecer equipas, profissionais, realidades, situações, emoções, sentimentos… toda uma panóplia de coisas que estão inerentes a tudo o que fazemos diariamente… Sendo que , no final, o objetivo comum é o cuidar da pessoa doente, dotados dos melhores conhecimentos, equipamentos e sentimentos.

Nesta rubrica pretendemos chegar aos vossos corações através da partilha de experiências, aprendizagens, projetos, e historias que marcam gente como nós, gente que fala a mesma linguagem, gente que sente correr pelo corpo a mesma adrenalina, e a magia do mundo da emergência. Pretendemos dar a conhecer um pouco dos outros, um pouco de nós…

As Editoras, Solange Mega e Rita Penisga

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LIFE SAVING

Vozes da Emergência

Enquadramento

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As Ambulâncias de Suporte Imediato de Vida (SIV) têm por missão garantir cuidados de saúde diferenciados, tais como manobras de reanimação. A tripulação é composta por um Enfermeiro e um Técnico de Emergência Pré-hospitalar (TEPH) e visa a melhoria dos cuidados prestados em ambiente pré-hospitalar à população.

As Ambulâncias de Suporte Imediato de Vida destinam-se a garantir cuidados de saúde diferenciados, designadamente manobras de reanimação, até estar disponível uma equipa com capacidade de prestação de Suporte Avançado de Vida.

A SIV de Odemira foi implementada a partir de 16 de Outubro de 2007 para suprir as necessidades do Alentejo. Sendo o mesmo uma região com uma grande área geográfica abrangente, a SIV de Odemira dá resposta a 13 freguesias (Boavista dos Pinheiros, Colos, Longueira/ Almograve, Luzianes, Relíquias, Sabóia, Santa Clara-a-Velha, São Luís, São Martinho, São Salvador, São Tetónio, Vale de Santiago, Vila Nova de Milfontes), num total de 1720,25 km2 Relativamente à casuística apresentam uma média anual de cerca de 420 ativações.

Ao nível dos recursos técnicos tem a carga de uma Ambulância de Suporte Básico de Vida, acrescida de um monitor-desfibrilhador e diversos fármacos. O equipamento das SIV permite a transmissão de eletrocardiograma e sinais vitais.

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A Entrevis- ta LIFESAVING [LS] - Como surgiu o gosto pela emergência?

RITA Silva (RS): O gosto pela emergência surgiu durante o curso de enfermagem aquando dos estágios em contexto de serviço de urgência. Percebi imediatamente que era a área de prestação de cuidados que mais me atraía.

Miguel Gonçalves (MG): O gosto pela emergência nasceu dentro de casa, o meu pai esteve ligado a área da saúde e aos bombeiros. Contudo penso que sempre tive o gosto pela emergência.

[LF] - O que os levou a enveredar por esta profissão?

RS: A enfermagem surgiu pelo gosto pela área da saúde e pela oportunidade que me proporcionaria de ter uma profissão com intervenção significativa na comunidade.

MG: Depois do gosto pela profissão, penso que adrenalina que por vezes o serviço impõe, o sentires que podes fazer a diferença na vida da pessoa que vais socorrer.

[LF] - Quais foram as recordações/experiências

mais marcantes como Profissionais do Préhospitalar?

RS: Encarando as situações em que pude ajudar a adiar a morte de alguém como felizes, mas igualmente expectáveis da minha prestação profissional, marcaram-me algumas situações em que pude contribuir para que a morte da pessoa fosse vivida como digna pela sua família. Considero que este é uma experiência marcante para os enfermeiros em contexto pré-hospitalar, particularmente pelo conflito ético-legal que se impõe frequentemente no caso de meios de emergência como as SIV.

MG: São várias as recordações e experiências, algumas boas outras nem tanto. Contudo vou referir um serviço marcante que foi o nosso 1º parto pouco tempo após a entrada no INEM como TAE na altu-

ra, realizado com um colega (atualmente dos melhores amigos) que também era o seu 1º parto, foi um serviço com alguma exigência por todas as nuances nele envolvidas. Penso que foi um serviço com uma importância elevada para o que iriam ser estes 10 anos de emergência pré-hospitalar.

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Vozes da Emergência

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[LF] - Na vossa atividade profissional o que pensam

ser mais difícil de lidar/suportar?

RS: Considero que é difícil lidar com as ainda tão grandes assimetrias regionais no acesso aos cuidados de saúde no nosso país, com o sentimento que muitas vezes se fica após uma situação de cuida-

dos de que noutro local do país poderíamos ter oferecido mais àquela pessoa.

MG: A perda da vida humana é muito difícil de lidar.

Contudo os serviços de pediatria críticos possuem uma exigência elevada a nível emocional.

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[LF] - O que mais os motiva?

RS: Motiva-me trabalhar para um maior acesso das pessoas a cuidados de saúde de qualidade em contexto emergente.

MG: Penso que seja a incerteza das ocorrências que iremos ter no dia, cada uma com exigências diferentes, onde o nosso profissionalismo esteja sempre em 1º lugar, para que possamos fazer a diferença na vida humana; o gosto pela emergência pré hospitalar.

[LF] - Sendo o Alentejo uma região com uma vasta área geográfica, e a SIV um meio que se desloca para longas distâncias, considera que de alguma forma diminui a sua produtividade devido ao cansaço das viagens?

MG: Penso que aqui o cansaço não seja o fator mais importante, no meio SIV em locais como o Alentejo, onde a área é vasta, penso que o atraso do socorro devido as longas distancias que percorremos possa ser um fator importante na produtividade do serviço;

[LF] - Mudariam alguma coisa relativamente à vossa

atividade profissional?

RS: Relativamente à actividade profissional que exerço, não, não mudaria.

[LF] - Gostaria de deixar alguma sugestão aos ele-

mentos que integram as equipas de emergência préhospitalar?

RS: Respeito pelo papel que cada um desempenha no panorama dos cuidados emergentes à população.

MG: Que sejamos sempre , humildes, sinceros, mas acima de tudo profissionais tudo em prol da vida humana.

[LF] - Como visualiza o pré-hospitalar daqui a 10

anos?

RS: As alterações recentes prevêem mudanças neste contexto que me parecem pouco sustentadas.

MG: Gostaria que fosse um pré-hospitalar em que pudéssemos fazer mais a diferença. Acredito que no futuro a emergência estará muito mais desenvolvida.

[LF] - O que diz o vosso coração?

RS: Que agradeço por poder fazer o que gosto.

MG: O meu coração diz que ódio, intrigas e guerras só nos levam a desperdiçar o tempo que cá andamos.

Aproveitemos a vida a cada dia que passa.

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[LF] - Com a entrada dos novos TEPH, com as novas

competências, considera que poderá trazer constrangimento para a dinâmica da equipa?

MG: Penso que não.

“A LIFESAVING agradece `a Equipa entrevistada toda a colaboração, disponibilidade e simpatia com que nos recebeu.

O nosso MUITO OBRIGADO. As Editoras” Solange Mega e Rita Penisga

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NÓS POR CÁ

Formação VMER 2019/2020— Módulo 1 Curso de Atualização em Emergência Médica da VMER de Faro e Albufeira Catarina Tavares Enfermeira VMER, Heli.

Referimos na última Edição da rúbrica “Nós por Cá”, que neste número daríamos conta dos resultados e impressões relativos ao primeiro módulo do novo modelo de formação contínua das nossas VMER, que já divulgámos previamente.

Módulo

Temáticas

Módulo 1

Emergências Médicas identificar pessoas em situação crítica, treinar algoritmo de Suporte Avançado de Vida, identificar e tratar emergências médicas nas áreas da cardiologia, pneumologia, neurologia e outras

Módulo 2

Emergências Pediátricas e Obstétricas identificação de crianças em situação crítica, treino de Suporte Avançado de Vida Pediátrico e Neonatal, identificação de pessoas em situação crítica na área obstétrica, preparação do parto, reconhecer parto distócico, identificar e tratar emergências obstétricas.

Módulo 3

Gestão de eventos de trauma e doente crítico gestão da pessoa vítima de trauma, gestão das vias verdes, transporte do doente crítico, gestão de equipamentos das cargas da viatura.

Relembramos que se trata de um novo formato modular, compactado num dia com 8 horas de formação, privilegiando de forma importante a componente prática, com especial relevo para a prática simulada. Assim, decorreu no passado dia 28 de Maio a primeira sessão.

Tratou-se do módulo de emergências médicas, que foi dividido em dois períodos no dia. A parte da manhã foi dedicada à componente do Suporte Avançado de Vida.

Foi feita uma breve revisão teórica de 15 minutos em sala, e no resto da manhã os formandos foram divididos em 3 grupos que passaram em três bancas práticas de SAV, esquematizadas para treinar competências do algoritmo em ritmos desfibrilháveis, não desfibrilháveis e ainda nos contextos peri paragem. Estas bancas foram ainda desenhadas, por forma a conseguir desenvolver as componentes de treino na resposta às várias tipologias de situações clínicas de emergência médica potencialmente reversíveis. Esteve ainda em sala uma banca de via aérea, com manequim de treino de entubação disponível para quem pretendesse treinar esta competência.

No período da tarde, revisitaram-se teoricamente outras entidades da emergência médica, incluindo sempre uma componente prática de workshop com discussão convergente.

Abordaram-se as emergências mais comuns na área respiratória, particularmente a asma e a doença pulmonar obstrutiva crónica, incluindo um workshop prático de ventilação não invasiva, com recurso ao manuseio do ventilador em uso na VMER de Faro.

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Nós por cá —Formação VMER 2018

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As intoxicações, a hipertensão e as convulsões foram outras das entidades clínicas trabalhadas ao longo da tarde em discussão convergente.

Em jeito de balanço, podemos afirmar que se tratou de uma experiência bastante participada (com 21 formandos), a avaliação dos formandos foi muito positiva destacando a importância da prática simulada. Neste contexto, fazendo já uma avaliação prévia dos resultados e perspectivando a melhoria contínua para próximas edições, percebemos que poderemos dinamizar e optimizar mais o período da tarde com a inclusão de prática simulada com casos clínicos no domínio das emergências médicas abordadas.

Estágio VMER— Estudantes da Faculdade de Medicina da UALG Protocolo de Colaboração entre o INEM IP e a UALG Ainda no domínio formativo das VMER do Centro Hospitalar e Universitário do Algarve (CHUA), damos conta da celebração de um protocolo entre a Universidade do Algarve (UALG), o Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) e o CHUA em 2017, que finalmente se vai fazendo cumprir na íntegra, com benefício de todas as partes.

ponsabilidade e lhes aporta conhecimento, permite ainda o desenvolvimento científico da área pré-hospitalar uma vez que a realização dos estágios pressupõe sempre o desenvolvimento de um relatório de estágio com estudo de casos clínicos, ou desenvolvimento de estudos científicos da área (Protocolo de Colaboração entre o INEM IP e a UALG, 2017).

O protocolo foi celebrado, tendo em vista “possibilitar aos alunos dos cursos ministrados na UALG o estudo e aperfeiçoamento num ambiente real de trabalho, dos conhecimentos que fazem parte dos programas curriculares, facultando-lhes uma experiência positiva do ponto de vista académico e profissional, de forma a constituir uma mais-valia profissional e académica” (Protocolo de Colaboração entre o INEM IP e a UALG, pag.1, 2017).

A implementação deste protocolo demonstra a relevância crescente da emergência pré hospitalar, e a importância que esta já tem no ensino pré graduado que é leccionado no Algarve, tanto na área da medicina como da enfermagem, facto que é diferenciador no país.

Tem como objectivo que os estágios formativos efectuados em VMER pelos alunos das várias áreas, entre as quais por exemplo, a biotecnologia, a medicina e a enfermagem contribuam “para uma melhor integração de conhecimentos adquiridos pelos alunos da UALG no contexto da actividade profissional e promover o contacto com o mercado de trabalho” (Protocolo de Colaboração entre o INEM IP e a UALG, pag.2, 2017).

Tudo isto realça a particularidade, o pioneirismo e a afirmação da qualidade que o ensino em saúde vai tendo na região Algarvia, muito alavancado pela inovação trazida pelo curso de medicina da UALG que entretanto já conta com 10 anos de existência.

Bibliografia Protocolo de Colaboração entre o INEM IP e a UALG, 2017

A realização destes estágios, para além do contributo para o crescimento do percurso académico destes alunos, da exigência formativa e pedagógica dos profissionais que se constituam como formadores, que sem dúvida lhes acresce res-

catgtavares@gmail.com

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Notícias da Emergência no Algarve MAIO, JUNHO, JULHO 2019

Antonino Costa1, João Horta2 1

Enfermeiro VMER de Faro e Albufeira; 2Bombeiro—Técnico de Emergência Pré-hospitalar

Campeonato Nacional de Salvamento e Desencarceramento

Classificação Final

Decorreu no penúltimo fim de semana de Maio, nos Açores, o Campeonato Nacional de Salvamento e Desencarceramento.

1° RSB LISBOA 2° BSB PORTO 3° BV CACILHAS 4° BV SÃO BRÁS DE ALPORTEL 5° CAMARATE RESCUE AVENGERS 6° BV SUL E SUESTE 7° BV ALGÉS 8° BV MINDE 9° BV MIRA

Como resultado de muitas horas de treino e empenho resultou num espantoso 4°Lugar da equipa dos Bombeiros Voluntários de São Brás de Alportel, felicitámos com orgulho todos os elementos envolvidos pelo sucesso alcançado.

Ferramentas de Apoio à Decisão Operacional No inicio de Julho teve lugar uma ação de formação que decorreu em Albufeira denominada "Ferramentas de Apoio à Decisão Operacional - GEO-MAI", a mesma foi direcionada para elementos que integram as EPCO e ERAS e consistiu na apresentação de uma plataforma informática e repetivas ferramentas para apoio às decisões operacionais.

15º ANIVERSÁRIO DA AEM FARO No dia 25 de Maio a AEM Faro comemorou os seus 15 anos de existência com um Mass Training SBV, pelo que felicitamos todos os operacionais que contribuíram para esse feito. .

Aniversário da VMER de Faro e Albufeira No passado dia 1 de Junho a VMER de Albufeira completou mais um ano de atividade, totalizando já 15 anos.

No dia 1 Julho a VMER de Faro completou 19 anos na sua atividade.

A todos os Profissionais de saúde que contribuíram, em todos estes anos para a operacionalidade das VMER’s, o nosso muito obrigado.

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Tesourinhos VMERistas Pedro Oliveira Silva Médico VMER

Este tesourinho junta a beleza da juventude com a ingenuidade da mesma, levando-nos a uma tarde de primavera, mais precisamente a um pequeno apartamento localizado perto da praia.

O alerta é de um jovem de aproximadamente 20 anos, com alteração do estado de consciência, sem antecedentes pessoais conhecidos, sem hábitos etílicos ou ilícitos detetados, o que eleva o nível de stress e ansiedade da equipa… foram 15 min numa correria, que mais pareceram horas. À nossa chegada, recebemos a notícia pela equipa do local, que o mesmo já teria recuperado a consciência, mas que aguardava a nossa avaliação...

Reuniões e Congressos Pedro Oliveira Silva Médico VMER

… então o quadro transformou-se, … um quarto romanticamente preparado e dois jovens em trajes menores, detetando ainda uma quantidade considerável de sangue no colchão. Seguiu-se a história da doença atual, … estariam os dois jovens a ter relações, quando o rapaz se entusiasmou, começando a acarinhar vigorosamente a parceira, mas rompendo o freio do prepúcio, tendo como resultados: - Sangue a jorrar pela rutura do freio em elevado fluxo - Lipotimia do jovem, que não aguentou quer a emoção, quer a visualização do sangue.

Historia com um final feliz, infelizmente não esperado pelo casal ☺

23as Jornadas de Medicina Intensiva do Porto – JMIP 2019 26 a 27 de setembro de 2019 Fundação Cupertino de Miranda – Porto

5º Congresso Nacional da Urgência 11 a 13 de outubro de 2019 Teatro Municipal de Portimão

Congresso Internacional do Doente Critico – DC19

Edição:

23 a 25 de outubro de 2019 Instituto Politécnico de Setúbal

Pedro Oliveira e Silva MÉDICO VMER

pedmsilva@gmail.com

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Evento de Apresentação da LIFESAVING nº12 na FNAC de Faro Isabel Rodrigues´ Médica VMER de Faro e Albufeira e CODU Algarve

“Comunicação Eficaz em Emergência Médica” No passado dia 10 de Maio, durante a apresentação da Revista LIFESAVING nº 12 na FNAC de Faro, teve lugar também uma Sessão à Comunidade com o tema “Comunicação Eficaz em Emergência Médica” moderada pelo Dr. Christian Chauvin, onde foram desenvolvidos os temas “A Chamada 112” e “Colaboração com as Equipas de Emergência” pelas palestrantes convidados Dra. Isabel Rodrigues e Dr. Luís Ramos.

Esta sessão teve como objectivo o esclarecimento ao público de todo o funcionamento das chamadas de emergência e dos respectivos fluxos, com um especial enfoque nas chamadas de emergência médica.

Foram apresentados os números das chamadas diárias, todo o ciclo de uma chamada 112, esclarecido o funcionamento dos Centros de Orientação de Doentes Urgentes (CODU), do fluxo de triagem informático e das respectivas equipas atribuídas às diferentes prioridades atribuídas pelo mesmo, e, esclarecida também a importância da colaboração e melhor comunicação entre os contactantes e as equipas para que a ajuda seja o mais imediata e eficaz possível.

O Dr. Christian Chauvin abordou as características geográficas do atendimento de chamadas, explicou que uma chamada 112 não significa um atendimento imediato pelo Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), a importância das autoridades locais e nacionais no atendimento 112, o que são o CONOR e o COSUL, o número de chamadas efectivo e, dentro das mesmas, o número de chamadas justificadas, chamadas falsas e de chamadas injustificadas, e, ainda, esclareceu os tempos de espera durante uma chamada de emergência. Deu vários exemplos práticos das diferentes utilizações do número 112 pela população no geral e esclareceu os diferentes constrangimentos referentes à “má utilização” de uma chamada de emergência.

A Dra. Isabel Rodrigues deu continuidade à apresentação, explicando todos os passos decorridos ao ligar 112, e o decorrer de toda a chamada a partir do seu atendimento num CODU, assim como, a localização de cada CODU, o facto do atendimento ser nacional e a organização de um CODU em termos de espaço e de equipas, e, as diferentes responsabilidades do diferentes membros de cada equipa.

Foram esclarecidas também as diferentes prioridades de cada ocorrência e o accionamento dos meios mais apropriados para a mesmas com base não só na prioridade como na proximidade dos meios disponíveis.

Para terminar a sessão, o Dr. Luís Ramos expôs vários factos da importância da colaboração, não só, entre os contactantes com as equipas de emergência assim como entre a diferentes equipas de emergência, numa ocorrência. Esta colaboração deve ter início na comunicação da chamada inicial de ajuda até á chegada das equipas ao local e, duran-

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te toda a avaliação da vítima. Foram dados vários exemplos reais do como se deve e não se deve proceder e, de como esta colaboração pode ser benéfica ou prejudicial durante o trabalho das equipas de emergência.

Num modo informal e dirigido ao cidadão comum, foram feitas 3 apresentações que se complementaram e, que, e permitiram ao público presente não só entender toda a composição de uma chamada de emergência de uma forma clara e prática, assim como verem esclarecidas todas a dúvidas colocadas.

“O Corpo Editorial da LIFESAVING agradece toda a colaboração, hospitalidade e simpatia demonstradas pela FNAC de Faro.

O nosso MUITO OBRIGADO”.

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Exposição LIFESAVING “ O que fazer em caso de…”

MAR Shopping Algarve , 15 a 28 de Julho de 2019

No âmbito do Projecto Editorial LIFESAVING, a Equipa da VMER de Faro e Albufeira organizou uma Exposição no Centro Comercial Mar Shopping Algarve, de 15 a 28 de julho, intitulada "O que fazer em caso de" (emergência).

A Exposição retratou os 12 trabalhos já publicados nas várias edições da Revista, na forma de algorítmos, no âmbito da rubrica permanente da LIFESAVING, com a mesma designação, de que é Editor o Enfermeiro André Abílio Rodrigues.

Foram assim apresentados 12 algoritmos de abordagem pelo cidadão, correspondentes a múltiplos cenários de emergência médica, numa linguagem e grafismo dirigidos à Comunidade.

Foram apresentados ainda, na mesma Exposição, alguns materiais artísticos originais (fotografias e pinturas), publicados nas várias edições da Revista LIFESAVING, e da autoria do Enfermeiro João Paiva, do Enfermeiro Pedro Rodrigues Silva e da Dra. Luísa Melão A Exposição "O que fazer em caso de" foi reconhecida como um Evento de elevada relevância para a Comunidade, dado terem sido transmitidos conceitos simples de abordagem em 12 situações de emergência, e ao mesmo tempo ter sido dado a conhecer o trabalho editorial desenvolvido pela Equipa da VMER, dotado de expressão artística original e inédita.

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“A Equipa das VMER de Faro e Albufeira, e o Corpo Editorial da LIFESAVING, muito agradecem a hospitalidade e colaboração do Centro Comercial MAR Shopping Algarve, que além da cedência do espaço para realização da exposição, doou à Equipa todos os materiais impressos.

Agrademos igualmente à empresa FNAC a cedência de equipamento para divulgação de conteúdos áudio-visuais.

Bruno Santos´ Coordenador Médicos das VMER de Faro e Albufeira Editor-Chefe da Revista LIFESAVING

O nosso MUITO OBRIGADO”.

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ALGARVE BIOMEDICAL CENTER

Algarve Coração Seguro

Algarve Biomedical Center já começou a formar as mais de 4.000 pessoas planeadas para os próximos 3 anos.

O Centro Académico de Investigação e Formação Biomédica do Algarve (ABC – Algarve Biomedical Center) e a Comunidade Intermunicipal do Algarve – AMAL estabeleceram em maio de 2017 um protocolo de cooperação que tem como objetivo o estabelecimento de ações de cooperação no domínio da saúde e do turismo de saúde, no âmbito do projeto Algarve Coração Seguro. O projeto visa a colaboração na criação de uma rede de suporte básico de vida com utilização de desfibrilhador automático externo (SBV-DAE) com um número significativo de operacionais.

Desde 2017 que o número de operacionais SBV-DAE formados dentro do programa, tem vindo a aumentar progressivamente na região, contudo é a partir deste ano que o crescimento é exponencial.

O ABC iniciou no passado mês de Julho as formações às várias entidades que atuam no Concelho de Loulé onde até ao final do ano formará mais de 1200 pessoas. Os futuros operacionais de SBV-DAE enquadram todos os que tenham contato com um número elevado de cidadãos, independentemente do seu local e tipo de atuação. Neste campo estão englobadas desde as freguesias mais a norte do concelho às praias mais a sul, entidades como a Guarda Nacional Republicana, Bombeiros Municipais, Funcionários da Autarquia, Professores, Responsáveis de Freguesias, Associações ou Responsáveis desportivos, o plano para o Concelho de Loulé vai cobrir todo o território concelhio até ao final do ano.

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ABC—Algarve Biomedical Center

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A cargo do município ficará a instalação de uma rede de DAES de norte a sul do concelho, que pretende ter em funcionamento até ao final do ano 60 equipamentos, número que futuramente poderá ultrapassar as duas centenas. Estabelecendo assim uma larga e apertada rede de primeira resposta às vítimas de paragem cardiorrespiratória (PCR).

Os operacionais do INEM que enfrentam algumas dificuldades na chegada ao norte do concelho ou de acesso ao sul em épocas turísticas terão assim uma colaboração da comunidade em prestar um auxílio às vítimas.

Este é um programa que dotará este concelho de uma rede com a qualidade e excelência que só está ao alcance dos países mais desenvolvidos da Europa, o que muito orgulha a população e os profissionais Algarvios.

De salientar é a relação de confiança e o sentimento de segurança que se vem estabelecendo na comunidade com a formação planeada e orientada pela equipa Universitária onde estão envolvidos os profissionais da emergência médica da região numa eficiente relação humana e de trabalho.

Nuno Mourão Carvalho, MD mouraocarvalho@gmail.com Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina, Universidade do Algarve, Portugal: Professor Assistente Convidado. Regente Unidade Curricular Ciências Básicas e Clínicas 2

Centro Hospitalar Universitário do Algarve. Medicina Interna, IFE Instituto Nacional Emergência Médica (INEM): Médico Viatura Médica Emergência Médica; Médico Helitransporte de Emergência Médica

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– Descontos nos eventos a organizar pela APEMERG; – Participar na Assembleia Geral da APEMERG, nos termos definidos nos estatutos; – Prioridade na participação em projectos educacionais e estudos que a associação vier a promover; – Convites para entrada em eventos de parceiros na área do doente crítico.

Como ser membro APEMERG Para se inscrever como membro na Associação Portuguesa de Enfermeiros e Médicos de Emergência, poderá fazê-lo preenchendo a ficha de inscrição online aqui.

Aceda aqui com o seu smartphone

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Sobre a APEMERG A APEMERG é uma associação sem fins lucrativos, fundada a 22 de Dezembro de 2016, e tem como desígnios no que concerne à emergência pré-hospitalar: - defender a segurança dos cidadãos; - participar como grupo consultivo; - organizar eventos científicos; - fomentar a investigação clínica.

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BEST SITES O Observatório do Afogamento (Portugal) é um sistema criado pela Federação Portuguesa de Nadadores Salvadores, para contabilizar as mortes por afogamento em Portugal. Para além de clarificar em números esta problemática, é uma excelente forma de sensibil ização.

Link: http://observatoriodoafogamento.blogspot.com/

O site da Autoridade Marítima Nacional, disponibiliza o acesso do cidadão a inúmeras informações relacionadas com as atribuições das várias Entidades que intervêm na atividade marítima nacional, incluindo também o Instituto de Socórros a Náufragos (ISAN), nas áreas do salvamento marítimo, socorro a náufragos e assistência a banhistas .

Link: https://www.amn.pt/ISN/Paginas/Missao.aspx

Edição:

Bruno Santos COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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BEST APPS

Nesta edição apresentamos um aplicação que vale por duas. Um Excelente trabalho do autor da aplicação, que embora esteja dirigido para o público brasileiro, apresenta uma ferramenta de prevenção e intervenção em caso de afogamento, dirigida a leigos e profissionais de saúde. Uma app muito completa.

Prevenção e Atendimento para Afogados Aplicação sobre prevenção de afogamentos baseado na cadeia da sobrevivência do afogado, recomendações de segurança para reconhecimento de locais de risco para afogamentos, orientações de primeiros socorros e classificação de afogamentos como parâmetro de atendimento em suporte básico e avançado de vida préhospitalar.

Apresenta várias recomendações importantes relacionadas aos métodos de prevenção, reconhecimento, e como ajudar de forma segura alguém que se afoga.

Informa sobre os riscos de afogamento em diversos locais de risco e recomendações de segurança para se evitar afogamentos.

Edição:

Pedro Tiago Silva ENFERMEIRO VMER

pedrolopessilva@gmail.com

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Frases memoráveis "A resposta da comunidade internacional deve corresponder à coragem e determinação com que o povo moçambicano enfrentou a força das duas calamidades naturais".

António Guterres, Secretário-geral da ONU

Declaração na sequência da sua visita a Moçambique, após a passagem dos ciclones Idai e Kenneth, no centro e norte daquele País, e das cheias que os acompanharam, pedindo assim mais apoio da Comunidade Internacional para a fase de reconstrução.

In Observador, 12/07/2019

Link: https://observador.pt/2019/07/12/antonio-guterres-pede-mais-apoio-internacional-para-a-reconstrucao-de-mocambique/

“Na próxima edição da Revista LIFESAVING mais temas serão refletidos, surgirão novos desafios para os Editores... e contaremos com o imprescindível contributo dos nossos Colaboradores.

Estamos disponíveis para avaliar a possibilidade de publicação de trabalhos e artigos de opinião, desde que concordante com as regras de publicação e os desígnios da LIFESAVING. Lançamos um desafio aos nossos leitores, para que nos enviem todos os comentários e sugestões sobre os conteúdos apresentados nesta Edição, bem como de outras temáticas que julguem relevantes para discussão em edições futuras.

Valorizaremos todo o espírito crítico e criativo, que sabemos estar muitas vezes latente e aguardando oportunidade de expressão.

Toda a Equipa de Editores fica também disponível para dúvidas e esclarecimentos adicionais, que deverão ser remetidos para os respectivos endereços email disponibilizados. * As cartas ao Editor poderão mesmo vir a ser seleccionadas para publicação, caso se considere pertinente a sua difusão.

“Saudações VMERistas”.

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO Agosto de 2018

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A LF convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação: Temas em Revisão 1. Objectivo e âmbito A Revista LIFESAVING (LF) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral.

A LF adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editorchefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editorchefe total independência editorial.

A LF rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

- Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência préhospitalar. Dimensão: 1500 palavras.

Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão: 1000 palavras.

Nós Por Cá - Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção pré-hospitalar através de revisões estatísticas da sua casuística. Dimensão: 250 palavras.

Tertúlia VMERISTA - Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante. Dimensão: 250 palavras.

Rúbrica Pediátrica

2. Informação Geral A LF não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas.

As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respectivos autores.

A LF reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional.

- Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão: 1500 palavras.

Minuto VMER - Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos. Dimensão: 500 palavras

A LF reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional.

Fármaco Revisitado

A LF é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

Journal Club

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

4.1 Critérios de publicação nas rúbricas

- Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar. Dimensão: 250 palavras Nós e os Outros

3. Direitos Editoriais

4. Critérios de Publicação

- Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras

- Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a actuação de equipas de emergência préhospitalar não médicas. Dimensão: 1000 palavras Ética e Deontologia - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré -hospitalar. Dimensão: 500 palavras

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Critérios de Publicação

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Legislação - Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. Dimensão: 500 palavras O que fazer em caso de...

- Âmbito: Informação resumida mas de elevada qualidade para leigos em questões de emergência. Dimensão: 500 palavras.

Mitos Urbanos - Âmbito: Investigar, questionar e esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica. Dimensão: 1000 palavras.

Cuidar de Nós

- Âmbito: Diferentes temáticas, desde psicologia, emocional, metabólico, físico, laser, sempre a pensar no auto cuidado e bem estar do profissional. Dimensão: 250 palavras.

No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação.

No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar.

No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respectiva instituição.

As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: newsletterlifesaving@gmail.com

Caso Clínico - Âmbito: Casos clinicos que tenham interesse científico. .Dimensão: 250 palavras.

Pedacinho de Nós - Âmbito: Dar a conhecer os profissionais das equipas de emergência pré-hospitalar. Dimensão: 400 palavras.

Tesourinhos VMERISTAS - Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da nossa experiência enquanto VMERistas. Dimensão: 250 palavras

4.2 Critérios de publicação nos cadernos científicos.

Nos Cadernos Científicos da Revista LifeSaving podem ser publicados Artigos Científicos, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.

Congressos Nacionais e Internacionais - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica. Dimensão: 250 palavras.

Eventos de Emergência no Algarve - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. Dimensão: 250 palavras.

Best Links/ Best Apps de Emergência Pré-hospitalar - Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica pré-hospitalar -Dimensão: 250 palavras O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas.

O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas.

Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências, Tabelas e Figuras.

Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas.

Deve ser submetido em conjunto com um resumo, estruturado da mesma maneira. Não deve exceder as 250 palavras.

Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines.

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Deve ser submetido em conjunto com um resumo, estruturado da mesma maneira. Não deve exceder as 250 palavras.

Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines.

Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.

5. Referências Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto.

Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Harvard.

6. Revisão por pares

Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.

A LF segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).

Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.

Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.

Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines.

Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.

A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe.

Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica.

Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/ figuras, não mais de 50 referências.

O resumo dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos dos Artigos Científicos.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Caso Clínico

Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional.

Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retracções A LF publica alterações, emendas ou retracções a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detectados erros que prejudiquem a interpretação dos dados.

O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica.

O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/figuras.

Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras organizado em objectivo, caso clínico e conclusões.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.

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