Lifesaving 9

EDIÇÃO ESPECIAL 2º ANIVERSÁRIO

LIFESAVING

LIFE SAVING REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

NÚMERO NÚMERO 99// AGOSTO AGOSTO2018 2018 [[TRIMESTRAL TRIMESTRAL]]

NESTA EDIÇÃO : As novas Guidelines do AVC Giovanni Cerullo, Ana Karina Abreu Tiago Amaral

Alargamento da janela terapêutca para trombectomia. O que esperar?

Catarina Félix, Hipólito Nzwalo

Traumatismo craneo-encefálico no pré-hospitalar. Fazemos o correcto?

Daniel Nunez, Sílvia Firmino

A limitação terapêutica do doente neurocrítico João Pina

@Luisa Melão

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EDITORIAL Caros leitores, A 9ª Edição da Revista LIFESAVING é motivo de celebração para a Equipa das VMER de Faro e Albufeira, uma vez que se assinala o 2º aniversário deste seu projeto editorial na área da emergência médica.

Lançada a 5 de agosto de 2016, a inicialmente designada “Newsletter LIFESAVING”, afirmou-se como uma publicação inédita, que surpreendeu pelo carácter inovador, pela sua originalidade, mas também pelo didatismo e conceito iminentemente prático, não fosse o seu Corpo Editorial experiente e diferenciado.

Sem dúvida que a profunda ligação à emergência médica, nas condições limite que a atividade da VMER impõe, fez destes Profissionais um elo essencial para a partilha do conhecimento.

Volvidos 2 anos poderemos falar de qualidade, rigor, método e diversidade temática, que são bem patentes nas 9 Edições publicadas, mas deverá ser dado sobretudo ênfase à Equipa Editorial que se posiciona nos bastidores deste Projeto, mas que merece a justa distinção e reconhecimento pela sua coragem, compromisso e espírito de Missão, e que desde o início assumiu em cada trimestre de preparação da Edição.

A estrutura da Revista tem enriquecido também com o crescente número de artigos submetidos por Profissionais de diversos Centros de Urgência e Emergência a nível nacional, e também eles comungam do sucesso da publicação.

Parabéns a todos !... Aquilo que publicamos é a nossa identidade, e espelha a organização e capacidade de trabalho da nossa Equipa, mas aquilo que aprendemos e partilhamos com os outros, a cada Edição, é a nossa maior recompensa.

A LIFESAVING tem também alargado a sua área de intervenção, e além do domínio técnico-científico, formativo e profissional, tem prezado pela maior proximidade com a Comunidade, através de ações formativas que tê complementado a apresentação públicas das várias Edições de 2018, na FNAC de Faro. Foram exemplos o Mass training pediátrico de Agosto, e a sessão de esclarecimento sobre queimaduras, e atuação em caso de incêndios e matérias perigosas, na apresentação da Edição anterior, em Maio passado.

Nesta Edição nº 9 da LIFESAVING, foi dado especial destaque ao doente com AVC, e ao doente neurocrítico, e o tema escolhido para abordar, na FNAC de Faro, na Sessão à Comunidade foi a “Via Verde AVC”.

Também o Forum Algarve se juntou à nossa causa, e para marcar a Celebração do 2º Aniversário da LIFESAVING, ofereceu generosamente o seu espaço para acolher uma Exposição permanente de dois dias para apresentação dos materiais de divulgação do Projeto Editorial, mas também para possibilitar a realização de uma Ação de sensibilização sobre a “Via Verde AVC”, em iniciativa conjunta com os Profissionais do Serviço de Urgência e da Unidade de AVC, do Centro Hospitalar Universitário do Algarve.

Um sincero agradecimento a todos aqueles que muito têm contribuído para o sucesso da LIFESAVING, nomeadamente aos nossos Editores, Autores, Colaboradores, Leitores, e Seguidores.

Bem-hajam!

Bruno Santos EDITOR-CHEFE da LIFESAVING COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

MOMENTOS DE INSPIRAÇÃO "Each dream you leave behind is a part of your future that will no longer exist”.

Steve Jobs INVENTOR, EMPRESÁRIO @Luisa Melão

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QUEM SOMOS...

FICHA TÉCNICA DIRETOR E EDITOR-CHEFE Bruno Santos

COMISSÃO CIENTÍFICA Carlos Raposo Cristina Granja Daniel Nuñez Eunice Capela Gonçalo Castanho José A. Neutel Sérgio Menezes Pina

CO-EDITORES André Abílio Rodrigues Antonino Costa

Google earth

João Paiva Pedro Miguel Silva Pedro Rodrigues Silva Pedro Tiago Silva

HOSPITAL DE FARO

CENTRO DE SAÚDE DE ALBUFEIRA

Rui Osório As Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e Albufeira, pertencentes ao Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), desempenham a sua missão de assistência pré-hospitalar em todo o Algarve Central e Sotavento. Sob a alçada do Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA), estão sediadas no Hospital de Faro e Centro de Saúde de Albufeira, respetivamente. A VMER de Faro é o meio mais antigo, tendo entrado em funcionamento em 2000, e a VMER de Albufeira iniciou atividade em 2004.

LIFE SAVING

APRESENTAÇÃO DAS RUBRICAS E EDITORES

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Sérgio Menezes Pina

EDITORES ASSOCIADOS Alírio Gouveia Ana Agostinho Ana Rita Clara Ana Rodrigues André Villareal

Solange Mega ENFERMEIRA VMER

RUBRICA PEDIÁTRICA Nuno Ribeiro ENFERMEIRO VMER

ENFERMEIRA VMER

ENFERMEIRO VMER

HOT TOPIC Dénis Pizhin MÉDICO VMER

CUIDAR DE NÓS Sílvia Labiza ENFERMEIRO VMER

Gonçalo Castanho PSICÓLOGO

EVENTOS DE EMERGÊNCIA ALGARVE MINUTO VMER

Isabel Rodrigues

MÉDICA VMER

Antonino Costa ENFERMEIRO VMER

MITOS URBANOS Christian Chauvin

João Paiva

FOTOGRAFIA Pedro Rodrigues Silva

COLABORADORES Ana Agostinho Ana Agostinho Ana Paula Fidalgo

UM PEDACINHO DE NÓS Ana Rodrigues ENFERMEIRA VMER

Pilar Urbano MÉDICA VMER

Bruno Espínola Catarina Félix Daniel Nuñez Giovanni Cerullo Hipólito Nzwalo Isabel Fragata

ÉTICA E DEONTOLOGIA

Sérgio Menezes Pina

ILUSTRAÇÕES

MÉDICO VMER

João Paiva ENFERMEIRO VMER

Isabel Rodriges Ivone Máximo João Pina João Soveral Sílvia castro Vera Santos

Contactos:

Periodicidade: Trimestral Linguagem: Português

E-mail: newsletterlifesaving@gmail.com Visualização on-line:

ISSN 2184-1411 Propriedade: Centro Hospitalar Universitário do Algarve Publicação registada na Entidade Reguladora da Comunicação Social (ERC 127037)

ILUSTRAÇÕES:

Ana Karina Abre

MÉDICO VMER

BEST LINK´S DE EMERGÊNCIA

ADVOGADA

MÉDICO VMER

Nuno Ribeiro

Isa Orge

Pedro Oliveira e Silva

ENFERMEIRO VMER

ENFERMEIRA VMER

TERTÚLIA VMERISTA

Ana Agostinho

Rita Penisga Sílvia Labiza

TESOURINHOS VMERISTAS

LEGISLAÇÃO

Pilar Urbano

ENFERMEIRA VMER

Solange Mega

CASO CLÍNICO

MÉDICO VMER

Nuno Ribeiro

Rita Penisga

André Abílio Rodrigues

MÉDICO VMER

Rui Osório

João Cláudio Guiomar

ENFERMEIRA VMER

Solange Mega

Pedro Oliveira e Silva

MÉDICO VMER

Isa Orge

O QUE FAZER EM CASO DE …

CONGRESSOS NACIONAIS INTERNACIONAIS

Christian Chauvin

Isabel Rodrigues

Solange Mega

ENFERMEIRO VMER

ENFERMEIRO VMER

VOZES DA EMERGÊNCIA

João Cláudio Guiomar

André Abílio Rodrigues

Eva Motero

NÓS E OS OUTROS

ENFERMEIRA VMER

Dénis Pizhin

MÉDICO VMER

MÉDICO VMER

MÉDICO VMER

NÓS POR CÁ Catarina Tavares

Christian Chauvin

André VillaReal

Bruno Santos

MÉDICA VMER

Catarina Tavares

TEMAS EM REVISÃO

Alírio Gouveia

ENFERMEIRO VMER

BEST APPS DE EMERGÊNCIA

Ana Rita Clara

Pedro Tiago Silva

FÁRMACO REVISITADO

JOURNAL CLUB

Redes Sociais

Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289891100

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REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

ÍNDICE ÍNDICE 2 Editorial

TEMA DE ABERTURA 6 As Novas Guidelines do AVC Giovanni Cerullo, Ana Karina Abreu

HOT TÓPIC 12 Alargamento da janela temporal para trombectomia: O que esperar?

Catarina Félix, Hipólito Nzwalo

NÓS POR CÁ 18 Abordagem do doente com AVC no Serviço de Urgência Ana Agostinho

NÓS POR CÁ 20 Unidade de AVC do Centro Hospitalar Universitário do Algarve Ana Paula Fidalgo

NÓS E OS OUTROS 24 Transporte Inter-Hospitalar:Perspetiva da Unidade de Referência de Neurorradiologia de Intervenção/ Unidade de AVC Isabel Fragata

TEMA DE ABERTURA 28 Traumatiso craneo-encefálico no pré-hospitalar: Fazemos o correcto?

Daniel Nunez, Silvia Firmino

JOURNAL CLUB 38 “Pathophysiology and Management od Intercranial Hypertension and Tissular Brain Hypoxia After Severe Traumatic Brain Injury Giovanni Cerullo

RUBRICA PEDIÁTRICA 44 Hipotermia Induzida na Encefalopatia Hipoxia-Isquémica Raquel Lima, Vera Santos

ÉTICA E DEONTOLOGIA 50 A limitação terapêutica do doente neurocrítico João Pina

FÁRMACO REVISITADO 56 Alteplase Solange Amaro

NÓS POR CÁ: ESTATISTICA 58 Acidente Vascular Cerebral André Abílio Rodrigues, Solange Mega

MINUTO VMER 60 Escala de Cinccinatti Isabel Rodrigues

TERTULIA VMERISTA 63 “Constrangimentos na atuação perante a via verde AVC” Nuno Ribeiro

LEGISLAÇÃO 64 Via Verde AVC—Norma DGS 015/2017 Ana Agostinho

EMERGÊNCIA GLOBAL 66 “Código Ictus” Eva Motero, Joaquim Borja Padilha

HISTÓRIA EM 1ª PESSOA 72 Um Testemunho Especial Ivone Máximo

O QUE FAZER EM CASO DE 74 Suspeita de Acidente Vascular Cerebral André Abilio Rodrigues

VOZES DA EMERGÊNCIA 76 Entrevista a Luis Viegas e Bruno Espínola Solange Mega, Rita Penisga

CASO CLÍNICO 86 “Um caso de Alteração do Estado de Consciência” Christian Chauvin, Rui Osório

MITOS URBANOS 88 Uma vitima de traumatismo craneo-encefálico deve ser mantida acordada?

Christian Chauvin

CUIDAR DE NÓS 90 Educação Postural na atividade da Emergência Médica Pilar Urbano e Ana Rodrigues

PEDACINHO DE NÓS 92 Operacional em Destaque Pilar Urbano e Ana Rodrigues

NÓS POR LÁ 94 Apresentação na FNAC, Seminário A Ética e a Catástrofe

UM PEDACINHO DEEMERGÊNCIA NÓS 100 Notícias de Emergência do Algarve NOTÍCIAS DE TESOURINHO VMERISTA 101 Tesourinho VMERista Pedro Oliveira e Silva

BEST LINKS/BEST APP 102 Best Links e Best Apps Bruno Santos e Pedro Tiago Silva

FRASESBEST MEMORÁVEIS 104 Frase do mês BEST LINKS, APPS CRITÉRIOS FRASES MEMORÁVEIS DE PUBLICAÇÃO 105 Agosto de 2018 LIFESAVING | AGOSTO 2018

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ALGUNS DESTAQUES NESTA EDIÇÃO

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As novas Guidelines do AVC Giovanni Cerullo (1), Ana Karina Abreu (2)

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Assistente Hospitalar de Medicina Interna – UAVC – CHUA 2 Médica Interna de Medicina Geral e Familiar – USF Farol

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) resulta da lesão das células cerebrais, que morrem ou deixam de funcionar normalmente, pela ausência de oxigénio e de nutrientes na sequência de um bloqueio do fluxo sanguíneo (AVC isquémico) ou de rotura vascular (AVC hemorrágico). É actualmente a segunda causa de mortalidade a nível mundial e primeira a nível nacional.

Temos dois grandes grupos de fatores de risco: os não modificáveis (idade, género, história familiar, etnia) e os

modificáveis (hipertensão arterial (HTA), diabetes mellitus, tabagismo, dislipidemia, fibrilhação auricular, entre outros).

Os sinais e sintomas do AVC iniciam-se de forma súbita, podendo ser únicos ou combinados: alteração da força muscular (principalmente de um hemicorpo e hemiface), alteração da fala e da compreensão, perda de visão unilateral súbita, vertigens com náuseas e vómitos associados a cefaleia.

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AVC — As novas Guidelines

Em Portugal existem 28 Unidade AVC (UAVC), com organização e características próprias, onde se realiza o tratamento agudo desta patologia. Na região do Algarve existe uma UAVC, localizada no polo de Faro do Centro Hospitalar e Universitário do Algarve (CHUA).

Sendo a Medicina uma área em constante evolução, as sociedades médicas mundiais publicam normas de orientação clínica das diferentes patologias, entre as quais o AVC, bem como actualizações frequentes das mesmas.

Até Janeiro de 2018, o último documento de consenso da American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) relativamente ao tratamento agudo do AVC, era datado de 2013, sendo que desde então apenas foram publicadas alterações pontuais. Este ano foi publicado um novo consenso que se foca principalmente sobre as fases aguda e subaguda (primeiras duas semanas) do AVC, dando ênfase à assistência pré-hospitalar, à revascularização mecânica e aos cuidados multidisciplinares da UAVC, suportados pelos mais recentes estudos publicados em 2017. Deste consenso foram extraídas normas de orientação clínica, publicadas a 1 de Março 2018 e que foram revistas pela comunidade clínica e actualizadas a 18 de Abril. Nesta última actualização foram provisoriamente excluídas do consenso inicial algumas secções, até serem alvo de esclarecimento (1-2).

Neste artigo serão apresentadas as alterações das normas de orientação publicadas a 18 de Abril, ou seja, as definitivas até ao momento.

Para uma melhor compreensão, as modificações (“REVISTA”) e as novidades em relação às guidelines 2013 (“NOVA”) serão apresentadas de forma sucinta, organizada por sectores, mantendo a estrutura organizativa do consenso.

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1. REVISTA: A equipa local deve organizar e implementar acções de formação junto da população para alertar sobre os sinais de AVC, tendo em atenção as características demográficas da população (Grau I, Nível B-R);

1.2 GESTÃO DA ASSISTÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR 1. REVISTA - O uso de ferramentas de avaliação do AVC a nível pré-hospitalar é recomendado (Grau I, Nível B-NR); 2. REVISTA – A via verde AVC (VVAVC) deve ser iniciada no pré-hospitalar (Grau I, Nível B-NR); 3. REVISTA – A notificação e ativação da VVAVC a nível pré-hospitalar, permitindo a mobilização da equipa hospitalar, é recomendada (Grau I, Nível B-NR);

1.3 ASSISTENCIA PRÉ-HOSPITALAR 1. REVISTA – As equipas locais devem estimular o uso pré -hospitalar de escalas padronizadas e validadas de triagem de AVC, como a FAST (Face, Arm, Speech, Test) ou outras (Grau I, Nível B-NR); 2. REVISTA – A nível regional e nacional, o sistema de tratamento do AVC deveria ser desenvolvido, nomeadamente no aumento da possibilidade de realizar a administração de alteplase e no desenvolvimento de centros onde seja possível realizar tratamento endovascular agudo, além de agilização dos procedimentos de transporte do doente com suspeita de AVC agudo (Grau I, Nível A) 3. REVISTA - Doentes com testes de triagem positivos, devem ser transportados para a unidade de saúde mais próxima para eventual administração de alteplase endovenoso (EV) (Grau I, Nível B-NR);

1.5 EQUIPA DE AVC INTRA-HOSPITALAR 2. REVISTA - Recomenda-se que o tempo "porta-agulha" seja estabelecido. A meta primária é de 60 minutos em > 50% dos doentes tratados com alteplase EV (Grau I, Nível B-NR); 3. NOVA - É razoável estabelecer uma meta secundária para o tempo "porta-agulha" de 45 minutos em > 50% dos doentes tratados com alteplase EV (Grau llb, Nível CEO);

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4. REVISTA - A nomeação de uma equipa de AVC agudo que inclua médicos, enfermeiros, técnico de laboratório e de radiologia, é recomendada (Grau I, Nível B-NR);

incentivados a definir critérios que podem ser usados para definir melhor o tipo de doente candidato a tratamento intra -arterial que beneficie do mesmo (Grau I, Nível C-EO);

5. NOVA - São recomendados programas que visem o aumento da qualidade do tratamento do AVC agudo e que incluam formação dos profissionais da equipa multidisciplinar na abordagem aguda do AVC,.(Grau I, Nível A).

1.8 REGISTOS DE DADOS

1.6 TELEMEDICINA

1. NOVA – Os registos de dados de AVC são recomendados para promover a adesão aos consensos, melhorar a qualidade do cuidado e o prognóstico dos doentes (Grau I, Nível BNR).

1. REVISTA - Em Hospitais sem possibilidade de interpretação das imagens obtidas na avaliação do AVC agudo, recomenda-se o uso de telerradiologia (Grau I, Nível A); 2. REVISTA – Quando implementada, a telerradiologia é útil na interpretação das imagens, suportando a administração da alteplase EV em tempo útil (Grau I, Nível A); 4. NOVA - Telemedicina/ telerradiologia podem ser efetivos para a correta decisão de realizar alteplase EV (Grau lla, Nível B); 5. NOVA - Administração de alteplase EV guiada por telemedicina pode ser tão segura e benéfica como a realizada em centros com UAVC (Grau llb, Nível B.NR); 6. NOVA - Promover a decisão de realizar tratamento com alteplase EV via consulta telefónica poderia ser considerada viável e segura para hospitais que não têm equipa de AVC ou sistemas de telemedicina (Grau llb, Nível C-LD); 7. NOVA - Sistemas de telemedicina podem ser considerados para triagem de doentes elegíveis para trombectomia mecânica (TM) (Grau llb, Nível B-NR);

1.7 ORGANIZAÇÃO E INTEGRAÇÃO DE SISTEMAS 1. REVISTA - Pode ser útil para centros onde há UAVC e para outras instituições de cuidados de saúde, instalações que forneçam atendimento de emergência, incluindo administração de alteplase EV, desenvolver a capacidade de realização de imagens da circulação vascular intracraniana de emergência para selecionar mais adequadamente doentes com indicação para tratamento endovascular e reduzir o tempo de eventual transferência e realização de TM (Grau IIb, Nível CLD); 2. REVISTA - A realização de TM requer que o doente esteja num centro de AVC experiente, com acesso rápido a angiografia cerebral, profissionais qualificados e a uma equipa treinada. É importante monitorizar e avaliar os resultados dos tratamentos executados. Os centros especializados são

2.1 ESCALAS DE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 1. REVISTA – O uso de escalas de avaliação neurológica, preferivelmente a NIHSS, é recomendado (Grau I, Nível B-NR);

2.2 IMAGEM CEREBRAL REVISTA - Todos os doentes com suspeita de AVC agudo devem realizar imagem cerebral no momento da chegada ao hospital. Na maioria dos casos, uma TC de crânio sem contraste é suficiente para a tomada de decisão na fase aguda (Grau I, Nível B-NR); NOVA – Após chegada do doente ao hospital, a imagem cerebral deve ser realizada até 20 minutos, em pelo menos 50% dos casos candidatos a trombólise EV ou TM (Grau I, Nível B-NR); REVISTA - Ainda não há evidências suficientes para definir um limiar da extensão da hipoatenuação em TC que possa afetar a resposta ao tratamento com alteplase. A extensão e gravidade da hipoatenuação em fase aguda ou alterações isquémicas precoces não devem ser usadas como critério para decisão de terapêutica (nos estudos não foram incluídas alterações superiores a um terço do território da artéria cerebral média - ACM) (Grau III – sem benefício -, Nível B-R) NOVA - O sinal da ACM hiperdensa não deve ser usada como critério de exclusão para trombólise EV (Grau III, Nível B-R); NOVA - O uso rotineiro de ressonância magnética (RMN) de crânio antes de alteplase EV para excluir microembolização não é recomendado (Grau III, Nível B-NR); NOVA – A realização de TC ou RMN multimodal, incluindo a de reperfusão, não deve atrasar a administração de alteplase EV (Grau III, Nível B-NR);

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AVC — As novas Guidelines

REVISTA – Doente com critérios para eventual TM, recomenda-se a realização de um estudo imagiológico vascular intracraniano não invasivo, mas que não deve atrasar a realização da trombólise. Nos doentes em que, tendo indicação para trombólise, esta foi iniciada antes da realização de exame de imagem vascular intracraniano não invasivo, este último deve ser realizado logo que possível (Grau l, Nível A); NOVA - Para doentes elegíveis para alteplase EV, com suspeita de oclusão de grandes vasos e sem história prévia de insuficiência renal, é indicada a realização de angio-TC antes do resultado analítico da creatinina (Grau lla, Nível B-NR); NOVA - Para doentes candidatos a TM, a realização de imagem de vasos extracranianos (vertebral e carotídeos) além de intracranianos, é recomendada (Grau lla, Nível C-EO);

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2. REVISTA – Doentes elegíveis para tratamento com alteplase mas com tensão arterial elevada, devem ser prontamente tratados de modo que a TA sistólica seja < 185 mmHg e a TA diastólica <110 mmHg antes de iniciar a trombólise (Grau l, Nível B-NR);

3.3 TEMPERATURA 2. REVISTA - O benefício da hipotermia induzida, no tratamento do AVC agudo, não está bem estabelecido. A hipotermia deve ser realizada apenas no contexto de ensaios clínicos (Grau llb, Nível B-R);

3.5 ALTEPLASE

NOVA - Em doentes selecionados, com início dos sintomas entre 6 e 24 horas, com evidência de oclusão de grandes vasos da circulação anterior, com critérios para TM, a realização de estudo de perfusão por TC, difusão ou perfusão por RM, é recomendado (Grau I, Nível A).

REVISTA - Alteplase EV (0,9 mg / kg, dose máxima 90 mg ao longo de 60 minutos com 10% da dose administrada em bólus durante 1 minuto) é recomendada para doentes que podem ser tratados dentro de 3 horas do sintoma inicial ou da última vez que o doente foi visto no seu estado basal (Grau l, Nível A);

2.3 OUTROS TESTES DIAGNÓSTICOS:

REVISTA - Alteplase EV (0,9 mg / kg, dose máxima 90 mg ao longo de 60 minutos com 10% da dose administrada em bólus durante 1 minuto) é também recomendada para doentes que podem ser tratados dentro de 3 e 4,5 horas do sintoma inicial ou da última vez que o doente foi visto no seu estado basal (Grau l, Nível B-R);

1. REVISTA – Antes da realização de alteplase EV, em todos os doentes, é apenas necessária a determinação da glicemia (Grau I, Nível B-R); 2. REVISTA – A realização de ECG é recomendada em todos os doentes com AVC agudo, desde que não atrase o início da trombólise (Grau I, Nível B-NR); 3. REVISTA – Doseamento de troponina é recomendado em todos os doentes com AVC agudo, desde que não atrase o início da trombólise (Grau I, Nível B-NR); 4. REVISTA – A utilidade da realização da radiografia de tórax na fase inicial de avaliação do AVC agudo, na ausência de evidência de doença pulmonar, cardíaca ou doença vascular pulmonar, não é clara. Se obtido, não deve adiar desnecessariamente a administração de alteplase IV (Grau IIb, Nível BNR);

NOVA - Para doentes elegíveis com AVC isquémico leve e janela de 3 até 4,5 horas, o tratamento com alteplase EV pode ser razoável. Os riscos de tratamento devem ser ponderados em relação a possíveis benefícios (Grau llb, Nível BNR); 6. NOVA - Alteplase EV pode ser benéfica em doentes com AVC agudo e anemia falciforme conhecida (Grau lla, Nível BNR); 14. REVISTA – A TA dever ser mantida <180/105 mmHg nas primeiras 24 horas após o tratamento com alteplase EV (Grau lla, Nível B-NR); 15. NOVA - O risco do início de terapia antitrombótica nas primeiras 24 horas após trombólise (com ou sem TM) é incerto e deve ser considerado pesando risco de hemorragia e benefícios (Grau llb, Nível B-NR);

3.2 TENSÃO ARTERIAL (TA) 1. NOVA – Hipotensão e hipoperfusão devem ser corrigidas para manter a perfusão sistémica necessária para o suporte funcional dos órgãos (Grau l, Nível C-EO);

16. REVISTA – Nos doentes elegíveis para o tratamento com alteplase, o benefício do tratamento é tempo dependente, pelo que deveria ser iniciado logo que possível (Grau l, Nível A).

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tanto, o estudo foi realizado apenas em doentes asiáticos, pelo que se aguarda a conclusão de estudos a nível americano e europeu (Grau lla, Nível B-R);

3.6 OUTROS TRATAMENTOS 2. NOVA - Tenecteplase (0,4mg/kg bólus) não mostrou superioridade ao alteplase, mas pode ser considerada uma alternativa em pacientes com ligeiras alterações neurológicas, sem evidência de oclusão de grandes vasos intracranianos (Grau llb, Nível B-R).

6. NOVA - Ticagrelor não é recomendado (substituindo AAS) na fase aguda do AVC (Grau III, Nível B-R).

3.10 ANTICOAGULANTES 1. REVISTA - Anticoagulação urgente para prevenir recorrência precoce do AVC não é recomendada (Grau III, Nível A);

3.7 TROBECTOMIA MECANICA 1. REVISTA - Doentes elegíveis para alteplase EV e para TM, devem receber sempre alteplase (Grau I, Nível A); 3. REVISTA - Os doentes podem ser candidatos a TM se preencherem todos os seguintes critérios: Escala de Rankin prévia < 2;

3. NOVA - A eficácia da anticoagulação em trombo intraluminal não oclusivo de artérias extracranianas no contexto de AVC agudo, não está estabelecida (Grau llb, Nível C-LD); 5. NOVA - A eficácia e segurança dos inibidores do fator Xa não está estabelecida (Grau llb, Nível C-LD);

Oclusão de artéria carótida interna ou ACM no segmento M1; Idade > 18 anos; NIHSS ≥ 6;

4.3 TENSÃO ARTERIAL

ASPECTS ≥ 6.

1. NOVA - Em doentes com AVC agudo, o tratamento precoce da HTA está indicado nas seguintes condições: evento coronário concomitante, insuficiência cardíaca aguda, dissecção aórtica, hemorragia intracraniana pós-trombólise, préeclâmpsia/eclâmpsia. Nestas situações, recomenda-se redução inicial de 15% da TA (Grau I, Nível C-EO);

O Tratamento deve ser iniciado até 6 horas o início dos sintomas (Grau I, Nível A); 7. NOVA - Em doentes selecionados com início de sintomas entre 6-16 horas, com oclusão de grandes vasos na circulação anterior e que preenchem critérios DAWN ou DEFUSE 3, é recomendada a TM (Grau I, Nível A); 8. NOVA - Em doentes selecionados com início dos sintomas entre 16-24 horas e oclusão de grandes vasos na circulação anterior que preenchem critérios DAWN, a realização de TM é razoável (Grau lla, Nível B-R); 17-18. NOVAS – Nos doentes submetidos a TM, a TA deveria ser <180/105 mmHg pelo menos nas primeiras 24 horas (Grau lla-b, Nível B-R).

3. NOVA - Em doentes com TA > 220/120 mmHg que não receberam alteplase EV ou TM é razoável reduzir 15% da TA nas primeiras 24 horas após início dos sintomas (Grau llb, Nível C-EO); 5. NOVA – Nos doentes neurologicamente estáveis, é razoável iniciar ou reiniciar o tratamento de HTA durante o internamento hospitalar, caso TA > 140/90mmHg (Grau lla, Nível B-R); NOVA - Hipotensão e hipovolémia devem ser corrigidas para manter a perfusão sistémica e evitar disfunção orgânica (Grau 1, Nível C-EO);

3.9 TRATAMENTO ANTIPLAQUETÁRIO 2. REVISTA – Ácido acetilsalicílico (AAS) não é recomendado para substituir o tratamento de pacientes elegíveis para alteplase EV ou TM (Grau III, Nível B); 5. NOVA - Em doentes com AVC "minor" (NIHSS <3) ou AIT (ABCD2 >4), o tratamento por 21 dias com AAS + clopidogrel iniciado nas primeiras 24 horas do início dos sintomas, pode ser benéfico para prevenir um novo AVC em 90 dias. No en-

4.6 DISFAGIA 2. NOVA – Despiste de disfagia antes do doente iniciar a via oral, é recomendado para reduzir risco de aspiração pulmonar (Grau lla, Nível C-LD);

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AVC — As novas Guidelines

4.7 NUTRIÇÃO 1. NOVA - Dieta entérica pode ser iniciada nos primeiros sete dias após AVC (Grau 1, Nível B-R); 2. NOVA - Para doentes com disfagia, é razoável uso de sonda nasogástrica nos primeiros sete dias e gastrostomia se a dificuldade persistir por mais de duas a três semanas (Grau lla, Nível C-EO); 4. NOVA - Protocolos de higiene oral são recomendados para evitar o risco de pneumonia após AVC (Grau llb, Nível B).

Em resumo: - Este novo consenso baseia-se principalmente nos resultados dos estudos realizados entre 2015 e 2017 sobre TM (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT, SWIFT PRIME, THRACE), sendo que 2 estudos de 2017 (DAWN e DEFUSE 3 trial) mostram um claro benefício na realização de TM além da janela atual das 6 horas, em doentes com determinadas características.

- O benefício do tratamento EV com alteplase é tempo dependente, devendo o tratamento, nos doentes elegíveis, ser iniciado o mais rapidamente possível e realizado em qualquer tipo de instituição de saúde, com o auxílio a telemedicina e/ou telerradiologia. O mesmo também se verifica para os doentes que são candidatos a TM.

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- Em doentes selecionados com início de sintomas ou que foram vistos bem e sem alterações neurológicas, entre 616 horas, com oclusão de um grande vaso na circulação anterior e que cumprem critérios do estudo DAWN ou DEFUSE 3, é recomendada a realização de TM. - Em doentes com sintomas entre 16-24 horas com oclusão circulação anterior e com critérios DAWN, é razoavel a realização da TM. - A realização de TM deveria ser iniciada logo que possível.

- A administração de AAS é recomendada nos doentes com AVC agudo nas primeiras 24-48 horas. Nos que realizaram fibrinólise, a toma de AAS é realizada após 24 horas da mesma. A hipocoagulação não está indicada.

As normas de orientação são baseadas na melhor evidência científica atualmente disponível, auxiliando os profissionais de saúde na tomada de decisão perante um AVC agudo. As recomendações podem não ser adequadas em todas as situações, devendo prevalecer o melhor juízo clínico para cada caso individual, atendendo à clínica e recursos disponíveis.

- A alteplase deve ser administrada aos doentes elegíveis até 3 horas do início dos sintomas ou da última vez que foi visto sem alterações neurológicas e, entre 3-4,5 horas em doentes selecionados. As UAVC deveriam alcançar tempo porta-agulha <60 minutos em pelo menos mais de 50% dos doentes elegíveis para fibrinólise ou TM. - A realização de TC-CE sem meio de contraste e determinação de glicemia capilar são, além do controlo da TA, os únicos “exames” cujo resultado deve ser conhecido antes da realização de fibrinólise. As UAVC deveriam alcançar um tempo porta-realização TC-CE de 20 minutos em mais de 50% dos doentes que poderiam ser candidatos a fibrinólise ou TM. - Para os doentes candidatos a TM (Escala de Rankin prévia < 2; clínica sugestiva de oclusão da circulação anterior e oclusão de grandes vasos; Idade >18 anos; NIHSS ≥6; ASPECTS ≥6; início sintomas-tratamento <6 horas) deveriam realizar avaliação imagiológica por TC ou RMN da circulação extra e intracraniana.

BIBLIOGRAFIA: 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association. William J. Powers et al., Stroke. 2018;STR.0000000000000158, originally published January 24, 2018 Correction to: 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, Stroke.

2018;49:e233-e234, originally published April 18, 2018

Edição: André Villareal Médico VMER

sambandre@hotmail.com

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Alargamento da janela temporal para trombectomia: O que esperar?

Catarina Felix1 Hipólito Nzwalo2 1 2

Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar Universitário do Algarve

Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina, Universidade do Algarve

@Luisa Melão

Em 2015 surgiram os primeiros ensaios clínicos que demonstraram a eficácia e superioridade da trombectomia mecânica endovascular (TME) no AVC agudo por oclusão proximal no território cerebrovascular anterior, em concreto da carótida ou da artéria cerebral média (Goyal et al 2016; Savic et al 2016). Depois desta primeira onda de resultados que obrigou a rápida incorporação da TME nos protocolos de atuação do AVC, os ensaios subsequentes não só confirmaram a eficácia e segurança assinaláveis da TME, como também expandiram a janela de intervenção até as 16-24 horas (Nogueira et al 2018; Albers et al 2018). No entanto, esta janela extensa de oportunidade para a TME está limitada a alguns doentes com perfil clinico favorável, em concreto com boas artérias cerebrais colaterais,

enfarte visível de pequenas dimensões e com evidente desproporção entre a gravidade clínica e a dimensão visível precoce do AVC. Tomando em consideração apenas o melhor outcome possível para um doente com AVC major, é somente necessário dois doentes com AVC com oclusão proximal, para que um fique completamente assintomático ao terceiro mês pós-TME (Goyal et al 2016; Savic et al 2016). Entretanto, tal como para a trombólise com alteplase endovenosa, o tempo é cérebro para a TME, e verifica-se um decréscimo em 10% de possibilidade de autonomia por cada 30 minutos de atraso da TME RR0.88 (0.80 – 0.98).

Sendo o AVC a principal causa de doença súbita

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Alargamento da janela temporal para trombectomia

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incapacitante em Portugal, estes dados realçam a necessidade de prontidão e de resposta adequada das equipas de emergência pré-hospitalar e das equipas de transporte inter-hospitalar. As ações e decisões no préhospitalar podem ser determinantes para o diagnóstico, para a progressão ou não do AVC mesmo antes da chegada ao hospital (Powers et al 2018). A Tabela 1 resume algumas intervenções específicas, sempre enquadradas no plano normal de atuação de qualquer outra emergência médica.

hospitalares preconizadas para o doente com AVC isquémico. Em Portugal, preconiza-se a abordagem “drip and ship”, ou seja, os doentes com AVC em via verde, independentemente da sua expressão sintomatológica, são encaminhados para o hospital mais próximo com capacidade de diagnóstico e de fibrinólise com alteplase. Em alguns países da Europa, por exemplo na Finlândia, preconiza-se a abordagem “mothership”, na qual, os doentes com características clínicas compatíveis com AVC major da circulação anterior são diretamente encaminhados para um centro com capacidade para TME. A pertinência de cada um dos moTabela 1: Possíveis intervenções e os respetivos benefícios durante o pré-hospitalar do AVC delos depende de características geográfiIntervenção Benefício cas especificas de cada Notificação pré-hospitalar Redução do tempo intra-hospitalar pré-alteplase, do tempo região, tais como a de transporte inter-hospitalar da TME densidade populacional, o isolamento geoAumento da tensão arterial, se sistólica Preservar a área de penumbra ou reduzir a expansão do engráfico, a qualidade dos ≤ 120 mm Hg na ausência de sinais de farte acessos entre outros. insuficiência cardíaca (500 ml de NaCl Em geral, a abordagem 0.9% IV) “mothership” parece ser mais apropriada para zonas remotas, mais distantes, por reGlicémia <60 mg/Dl(30 mL glicose 20% Preservar a área de penumbra ou reduzir a expansão do enduzir o constrangimena 40% IV) farte to temporal do duplo Redução da tensão arterial, se sistólica Redução do risco hemorrágico associado a fibrinólise/TME encaminhamento – da ≥ 220 mm Hg e ou diastólica ≥ 120 mm morada do doente ao Hg (usar anti-hipertensores de ação hospital próximo e do curta – labetolol, captopril) hospital próximo para o centro de TME. O modelo ‘drip and ship’ é mais exequível em Monitorização cardíaca Identificação de arritmias transitórias (etiologia do AVC?) grandes cidades, onde dificilmente se perde a janela temporal da TME com a paragem numa Os sistemas de emergência médica nos países mais unidade “intermédia”. No caso concreto do Algarve, desenvolvidos adaptaram-se de forma a privilegiar o não havendo ainda capacidade para TME, a abordagem encaminhamento mais rápido possível dos doentes atual implica o encaminhamento inicial de doentes pocom AVC para um local onde o tratamento agudo, seja tencialmente elegíveis a trombectomia para o CHUA e com alteplase e/ou com a TME, possa ser administrasó posteriormente para um dos hospitais que fazem do. Existem duas principais abordagens préPÁGINA

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parte da Urgência Metropolitana de Lisboa e que asseguram continuamente a TME. A escala “Rapid Arterial oCclusion Evaluation” ou “RACE scale” é uma ferramenta útil para identificar doentes candidatos a TME no pré-hospitalar (https://www.mdcalc.com/rapidarterial-occlusion-evaluation-race-scale-stroke), por identificar os sinais característicos de oclusão de grandes vasos da circulação anterior (parésia facial, afasia, agnosia, hemiparesia e desvio oculocefálico) . Além da sua facilidade de aplicação, a escala RACE quando aplicada por profissionais do pré-hospitalar treinados, mostra uma sensibilidade elevada (Jiang et al 2018). O seu uso pode permitir, ainda no terreno, determinar o encaminhamento direto de doentes com pontuação ≥ 5 (abordagem “mothership”). Num trabalho retrospetivo feito no Algarve, constatou-se que o uso da escala RACE poderia ter conduzido a um encaminhamento direto e atempado da maioria dos doentes com critério para TME. Esta decisão teve naturalmente maior impacto negativo em doentes com AVC Major que em virtude da janela temporal de intervenção limitada, não foi possível oferecer a TME, com as consequências devastadoras que se conhecem (Felix et al 2018). De

momento, não está contemplada a transferência para os centros de TME de doentes que não tenham documentada a presença de oclusão proximal por imagem.

O Algarve é a região mais desfavorecida pela distancia enorme da Urgência Metropolitana. Num cenário perfeito, um doente localizado em um dos pontos mais remotos da região (doente A, Figura 1), levaria desde a instalação do AVC major, o contacto com o CODU, a mobilização dos meios e o transporte para a unidade de Faro pelo menos 75-90 minutos.

O mesmo doente A, ainda no mesmo cenário perfeito, teria os resultados da angio-TC feita 30 minutos após a admissão hospitalar, perfazendo um total de 105-120 minutos (ictus-angio-TC/fibrinólise). Confirmando-se a indicação para TME, e tendo em conta os 155 minutos de intervalo médio entre a chegada ao CHUA - Helitransporte – chegada a Urgência Metropolitana de Cerebrovasculares, o tempo otimizado ictus-TME para o doente A seria no mínimo de 230-245 minutos (±4 horas), sem contabilizar os tempos do procedimento no hospital que irá providenciar a TME. Esta demora na

Figura 1: Cenários hipotéticos de localização de doentes com oclusão proximal candidatos a trombec-

tomia mecânica endovascular. Circulo vermelho representa o doente A e amarelo doente B. Fotografia: Maria Luísa Melão

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Alargamento da janela temporal para trombectomia

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Figura 2

intervenção tem implicações diretas no prognóstico (Figura 2).

Um doente que realiza a TME quatro horas após instalação do ictus tem uma probabilidade bastante menor de recuperação em comparação com o doente que realiza a TME na primeira hora após AVC. Isto realça novamente o papel do pré-hospitalar em elevar o nível de alerta, nomeadamente da ativação pré-hospitalar da via verde, enfatizando a presença de sinais sugestivos de oclusão proximal (pontuação RACE ≥ 5). As decisões podem ser relativamente mais complexas e o papel da emergência pré-hospitalar potenciado. Um doente mais próximo do hospital (doente B, Figura 1), com AVC major há 4 horas, com pontuação RACE ≥ 5, estando fora da janela para alteplase, mas dentro da janela para TME, teria benefício de uma notificação nesse sentido para o hospital e também para o CODU (prontidão do helitransporte). O alargamento da janela temporal da trombectomia deverá levar a um aumento do número

de doentes elegíveis a TME, mas fora da janela temporal da fibrinólise. Mais situações emergentes como as que acima foram exemplificadas se colocarão. Ainda que simplista, por não considerar os “prejuízos” inerentes aos falsos ictus ou aos quadros clínicos decorrentes do AVC hemorrágico, os cenários apresentados demonstram a necessidade dos profissionais do préhospitalar assegurarem uma decisão racional no préhospitalar, na nova era da trombectomia mecânica.

Referencias bibliográficas Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):708-718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973. Epub 2018 Jan 24.

Bouslama M, Haussen DC, Grossberg JA et al.Computed Tomographic Perfusion Selection and Clinical Outcomes After Endovascular Therapy in Large Vessel Occlusion Stroke. Stroke. 2017 May;48 (5):1271-1277. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.015636. Epub 2017 Apr 7.

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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Felix C, Andre A, Machado H.,Is the “drip and ship” the best option for patients elgible for mechanical thrombectomy in Algarve ? ESO Conference Sweden. European Stroke Journal 3(1S), Pg 60, 2018.

Goyal M, Menon BK, van Zwam WH,et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individualpatient data from five randomised trials. Lancet. 2016 Apr 23;387(10029):1723-31. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X. Epub 2016 Feb 18.

Jiang HL, Chan CP, Leung YK, et al. Evaluation of the Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale in Chinese patients in Hong Kong. PLoS One. 2014 Oct 24;9(10):e109762. doi: 10.1371/ journal.pone.0109762. eCollection 2014.

Kessler C, Khaw AV, Nabavi DG, et al. Standardized prehospital treatment of stroke. Dtsch Arztebl Int. 2011 Sep;108(36):585-91. doi: 10.3238/arztebl.2011.0585. Epub 2011 Sep 9.

Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21. doi: 10.1056/ NEJMoa1706442. Epub 2017 Nov 11.

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American StrokeAssociation. Stroke. 2018 Mar;49 (3):e46-e110. doi: 10.1161/STR.0000000000000158. Epub 2018 Jan 24.

Saver JL, Goyal M, van der Lugt A, et al., Time to Treatment With Endovascular Thrombectomy and Outcomes From Ischemic Stroke: A Meta-analysis. JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1279-88. doi: 10.1001/jama.2016.13647.

Edição: Dénis Pizhin Médico VMER

medint7dpizhin@gmail.com

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Inovação e conhecimento

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Abordagem do doente com AVC no Serviço de Urgência” Ana Agostinho Enfermeira do Serviço de Urgência Geral Centro Hospitalar Universitário do Algarve—Unidade de Faro

Preâmbulo A Organização Mundial de Saúde (OMS) define Acidente vascular cerebral (AVC) como “um conjunto de sinais clínicos de perturbação focal (ou global) da função cerebral, desenvolvendo-se rapidamente, com sintomas durando mais de 24 horas sem causa aparente que não de natureza vascular”. É por demais conhecido o impacto da Doença Cérebro Vascular a nível mundial: todos os dias morrem cerca de 14000 mil pessoas de todas as idades e etnias por AVC. Mais, constitui a primeira causa de incapacidade a longo prazo.

Nos últimos anos tem-se verificado uma consciencialização progressiva e um aprofundamento do conhecimento científico sobre as Doenças Cérebro Vasculares. O advento da terapêutica fibrinolítica marcou uma viragem na abordagem ao doente com AVC agudo, uma vez que implica uma atuação num intervalo de tempo muito preciso e procedimentos sistematizados.

Introdução De acordo com as recomendações da DGS e com as guidelines europeias em vigor, o Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) tem em funcionamento a VIA VERDE DE AVC que, por definição, consiste numa “estratégia organizada com vista à melhoria da abordagem, encaminhamento e tratamento de doentes com AVC agudo”, permitindo o diagnóstico e acesso ao tratamento adequado o mais precocemente possível.

Hoje o AVC é considerado uma emergência médica e o doente com AVC em fase aguda implica uma abordagem rápida e expedita. @Luisa Melão

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Projeto “Via Verde AVC”

A vasta área abrangida e a escassez de recursos são uma realidade no Algarve. Numa tentativa de minimizar estas lacunas, têm sido elaboradas e implementadas estratégias que acreditamos serem proativas e acima de tudo realistas: 



Envolvimento de todas as unidades de saúde do CHUA e rentabilização dos recursos existentes em cada uma delas (a título de exemplo, se uma unidade tem laboratório de analises clínicas, deverá realizá-las e encaminhar os resultados por fax enquanto o doente é transportado); Criação de um Itinerário Clínico com procedimentos sistematizados desde o momento da admissão do doente no Serviço de Urgência;



Elaboração de protocolos de atuação;



Envolvimento de toda uma equipa multidisciplinar;



Implementação de estratégias de comunicação e ligação intra e extra-hospitalares;

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

Formação contínua de todos os profissionais de saúde envolvidos;



Estabelecimento de metas a atingir com vista a uma melhoria contínua;



Avaliação periódica de resultados.

Pretende-se a prestação de cuidados de excelência ao doente vítima de AVC, minimizando o tempo Porta-Agulha, aumentando o número de fibrinólises e otimizando a UAVC, diminuindo assim a mortalidade e morbilidade, tal como os internamentos prolongados.

E porque o propósito é “equidade no acesso aos cuidados de saúde”, Nós por cá, garantimos o envolvimento contínuo em projetos com vista à inovação e melhoria organizacional, bem como a adequação destes a uma sociedade cada vez mais exigente e em constante mutação…

Edição: Catarina Tavares ENFERMEIRA VMER

catgtavares@gmail.com

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Unidade de AVC

Centro Hospitalar Universitário do Algarve

Ana Paula Fidalgo Coordenadora Da Unidade de AVC Centro Hospitalar Universitário do Algarve

afidalgo@chalgarve.min-saude.pt

Introdução “A UAVC (unidade de AVC) foi criada em Junho de 2006.

A via verde foi implementada em Agosto de 2007.

A UAVC do Centro Hospitalar Universitário do Algarve resultou do grande empenho de um grupo de profissionais (Medicina Interna, Neurologia e Medicina Física e Reabilitação).

Ao longo dos anos, e apesar de períodos muitos difíceis devidos á escassez de recursos humanos, a UAVC tem mantido uma atividade continua e regular, contando hoje com uma equipa multidisciplinar dedicada e motivada.

A UAVC já foi coordenada pelo Dr. Luís Pereira, Dr.ª Augusta Pereira, Dr.ª Fátima Firmino e desde Julho de 2016 por mim, Diretores (Dr. Pastor Silva, Dr. Carlos Basílio, Dr.ª Ana Lopes e atualmente Dr. António Mou-

ra).

Dispõe de 6 camas com monitorização continua , equipa de enfermagem dedicada e médico com presença física 24h.

A UAVC está integrada no Serviço de Medicina Interna e veio responder á vontade e necessidade de proporcionar o melhor tratamento aos doentes com patologia vascular cerebral.

O bom funcionamento da UAVC resulta da colaboração de várias especialidades (Medicina Interna, Neurologia, Neurocirurgia, Medicina Física e Reabilitação).

Do corpo clinico fazem parte , a tempo total ,além de mim, mais três internistas : Dr. André Florêncio ,Dr .Giovanni Cerullo e a Dra. Catarina Frias , atualmente a UAVC conta com o apoio de um Neurologista

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Unidade de AVC—CHUA

Dr. Motasem Shamasna , Dr. Pablo Grande Neuroradiologista ,existem ainda outros especialistas que integram a escala de urgência.

Tem enfermeiros especialistas em reabilitação, fisioterapeuta, Terapeuta ocupacional, neuropsicologa, terapeuta da fala , nutricionista, assistente social, cardiopneumologista, farmacêutica, assistentes operacionais e assistente técnica.

Em relação aos exames complementares de diagnóstico utilizados na investigação do AVC salienta-se a colaboração dos serviços de cardiologia, Unidade de Neurossonologia , o serviço de radiologia passou a poder realizar de uma forma mais regular Angio TC cerebral e de troncos supra-aórticos para um correto encaminhamento dos doentes em fase aguda para trombectomia e na seleção de candidatos á terapeutica endovascular.

Dados da UAVC Número de camas: 6 Doentes atendidos em 2017: 573 Doentes atendidos em via verde de AVC 2017: 200 Doentes submetidos á trombólise em 2017: 144 Doentes enviados para trombectomia 201: 28

O mais importante neste momento é otimizar o tratamento dos doentes com AVC na região do Algarve.

Existem muitos pontos a melhorar, em especial no circuito do doente com AVC. Também é de extrema importância a organização do sistema de referenciação para tratamento endovascular e do transporte destes doentes que é manifestamente insuficiente. È uma questão complexa que implica esforços em múltiplas áreas: sensibilização da população, aumentar acessibilidade e rapidez nos meios de emergência, aumentar a disponibilidade geográfica de profissionais diferenciados na área do AVC para permitir tratar o maior número de doentes o mais cedo possível, presencialmente ou por telemedicina com os hospitais do SNS em especial da área metropolitana de Lisboa para onde os doentes são referenciados para trombectomia e ao meu ver uma aposta da Tutela em atribuir meios logísticos , técnicos e humanos exclusivamente dedicados ao tratamento do AVC. Trata-se de uma área que requer ”energia“ e rapidez na tomada de decisão.

Ana Paula Fidalgo Directora da Unidade de AVC—CHUA

Como funciona a Unidade de AVC Nesta Unidade realiza-se o tratamento do AVC agudo (fibrinolítico ), a sua investigação etiológica, planeia-se e inicia-se o tratamento de prevenção secundária e de reabilitação.

A via verde de AVC é ativada maioritariamente de três formas possíveis: pré –hospitalar (CODU), na triagem hospitalar (Enfermagem) ou intra-hospitalar.

Assim que é ativada a via verde de AVC no CHUA, o doente passa pela triagem para aferir se não existe risco de vida.

O doente chega por meios próprios ou transportado pelos bombeiros/SIV/VMER ao serviço de urgência. É feita a monitorização, a colheita de informação clínica , a avaliação do quadro neurológico e a preparação para a realização da TAC CE e do eventual Angio TC. Se o doente apresentar indicações para fibrinólise ou se indicação para internamento na UAVC é transportado para a UAVC acompanhado pelo enfermeiro da sala de emergência do SU, assistente operacional e o Médico da UAVC. Quando indicado os doentes são transferidos, para os

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Hospitais de referência ao abrigo do protocolo da urgência metropolitana de Lisboa (H.S .José , H. Garcia de Orta, H. Egas Moniz, H. Sta Maria) para tratamento não disponível no Hospital de Faro, como por exemplo trombectomia mecânica em caso de ter uma grande artéria ocluída, normalmente os doentes são helitransportados de forma á agilizar todo o processo.

Os doentes internado são avaliados continuamente pela equipa de Medicina Física e reabilitação, iniciando precocemente a reabilitação o que permite que os doentes disponham de reabilitação todos os dias da semana.

Após sair da UAVC com reabilitação programada pelo Médico Fisiatra, os doentes são orientados para internamento nos seguintes serviços : Medicina Interna, Neurologia e Medicina Física e reabilitação de acordo com a disponibilidade de vagas.

Recentemente foi criado um Grupo de ajuda mútua para os sobreviventes do AVC – GAM .

Resumindo, na UAVC temos a intervenção de: 

Equipa médica: 4 Médicos Internistas do Staff e um neurologista da UAVC, além de que há colaboração pontual de outros Colegas.



Equipa de Enfermagem: 12 Enfermeiros, dos quais 2 especialistas, dos enfermeiros 10 se encontram efectivamente na prestação de cuidados entre na UAVC (6 camas) e o serviço Neurologia (4 camas), ou seja, na realidade a equipa de enfermagem da UAVC é formada por 6 enfermeiros.



Equipa dos assistentes operacionais : 6



Equipa da Medicina Física e reabilitação: 2 Médicos Fisiatrias, 1 técnico de fisioterapia, 2 técnico de terapia da fala, 1 técnico de terapia ocupacional.



1 Assistente social



1 Psicóloga



1 Dietista



2 Técnicas de Cardiopnemologia



1 Farmacêuticas



1 Assitente Técnica

Alguns doentes são referenciados para o Centro de Medicina e Reabilitação do Sul. Quando indicado o doente tem alta hospitalar diretamente da UAVC. Após a alta é seguido em consulta externa pela equipa multidisciplinar da UAVC. Desde 2016 a UAVC integrou a Iniciativa Angels que é um projeto europeu, que tem como principal objetivo a melhoria dos cuidados no AVC. Trabalhada com as equipas hospitalares, partindo da sua realidade de forma a traçar planos concretos de ação com impactos produtivos e tão imediatos quanto possível.

* Sempre que for necessário contamos com a colaboração da Neurocirurgia

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Atividades promovidas pela Unidade A UAVC organiza todos os anos várias atividades de sensibilização á população sobre os fatores de risco cardiovasculares e respetivo rastreio, como por exemplo no dia nacional do doente com AVC. Também é responsável para formações sobre o AVC para outros profissionais de saúde: nos CS da região, rastreio dos fatores de risco a profissionais do Hospital de Faro, entre outros. Recebe também alunos da faculdade de Medicina e Enfermagem da Universidade do Algarve e de outras universidades nacionais, para realização de estágios de formação. Recebe internos de varias especialidades, como Medicina Interna, Medicina Física e Reabilitação, e outras especialidades para realização de estágios parcelares.

Atividade investigacional da Unidade Atualização dos protocolos clínicos da UAVC e da VVAVC Realização de estudos clínicos retrospetivos e prospetivos Participação ativa em congressos nacionais e internacionais.

Desafios para o futuro / Sinalização de problemas a resolver / Estratégias a implementar Aumentar a atividade cientifica na UAVC com a realização de estudos e ligação mais próxima com a Universidade do Algarve.

Realização de ações de formação em toda a região do Algarve.

Protocolo de cooperação entre a UAVC e o CMR do Sul. Implementação de protocolos com a Cirurgia Vascular e/ ou Neurorradiologia de intervenção, criação de uma consulta de telemedicina com as especialidades já referidas.

Nota Final A principal dificuldade identificada na UAVC tem sido a falta de recursos humanos, médicos e enfermeiros e o atraso nos relatórios dos exames quando são enviadas para o IMI (Imagens Medicas Integradas).

Edição: Catarina Tavares ENFERMEIRA VMER

catgtavares@gmail.com

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Artigo de Opinião

T R A N S P O R T E I N T E R - H O S P I TA L A R Perspectiva da Unidade de Referência de Neurorradiologia de Intervenção/ Unidade de AVC

Dra Isabel Fragata Neurorradiologia de Intervenção - Hospital de São José—HSJ-CHLC

“Desde 2015, ano em que o tratamento endovascular do AVC agudo foi finalmente aprovado nas guidelines internacionais, que se têm mobilizado esforços em Portugal para reorganizar o tratamento destes doentes.

O problema fundamental, que é comum a todos os outros países, é o de ter os recursos adequados no local necessário, no tempo correcto.

O AVC é o novo enfarte do miocárdio: tempo é cérebro, por isso, a rapidez de transporte do doente ao centro que o vai tratar é fulcral”.

Apesar de Portugal ser um país pequeno, sofre dos problemas da centralização de recursos: se por um lado, existem Unidades de AVC bem distribuídas por todas as regiões, o mesmo não se pode dizer dos centros que realizam trombectomia.

E mesmo nas grandes cidades, como por exemplo Lisboa, onde existem 4 centros com capacidade de efectuar este tratamento, nem todos disponibilizam a trombectomia de forma diária.

O que deixa o Algarve numa situação desfavorecida: apesar de ter uma Unidade de AVC em Faro, não tem uma equipa diferenciada de Neurorradiologistas de intervenção para tratar os doentes com oclusões de grande vaso. Assim, estes doentes têm de ser transferidos para Lisboa.

Qual é então o percurso de um doente com um AVC que inicia os seus sintomas às 9h da manhã em Alvor?

Se os sintomas forem rapidamente identificados, e contactaFotografia: Pedro Rodrigues Silva

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Transporte Inter-hospitalar

do o INEM, é activado um circuito de via verde: tanto bombeiros como INEM têm sido preparados para procurar saber com precisão a hora dos sintomas, antecedentes pessoais e medicação. Foi criado um número de via verde de AVC hospitalar para contacto e articulação com a Unidade de AVC de Faro, para que todo este processo inicial seja fluido e rápido. À chegada a Faro, é necessário realizar TAC e um estudo angio-TAC, que permite confirmar se existe oclusão de um grande vaso. Num hospital com apenas um equipamento disponível é necessária flexibilidade para disponibilizar a sala com rapidez, dando prioridade a estes doentes. Como acontece infelizmente, em vários hospitais portugueses, a presença física do neurorradiologista é cada vez mais rara. Assim, e ao contrário do que seria ideal, o exame TAC e angio TAC é enviado por telerradiologia, com a necessária espera de cerca de 30 minutos para obtenção do resultado. E o que faz o médico enquanto espera, com o doente em pleno AVC, e com o tempo a contar? Já sabendo que desde o inicio dos sintomas decorreu cerca de uma hora: o tempo de ligar para o INEM e o transporte desde Alvor até Faro? Tem de esperar o resultado para tomar uma decisão sobre se trata ou não este doente. Ou pode arriscar, se souber interpretar as imagens, tomando para si a responsabilidade desta decisão.

O primeiro grande problema começa aqui. Na região Sul, ainda não foi organizado o acesso remoto dos centros de referência no tratamento do AVC aos restantes hospitais. Ou seja, para mim, neurorradiologista de intervenção em Lisboa, de serviço aos doentes com AVC agudo de Lisboa e Sul, não é possível aceder às imagens do doente que está em Faro. Como fazemos no dia-a-dia? Utilizamos os nossos telefones pessoais, com as ferramentas online de que todos dispomos. Podemos? Não, mas fazemo-lo pelo bem maior do doente: tempo é cérebro, e o doente não tem tempo a perder, muito menos a esperar um relatório da telerradiologia.

O doente tem uma oclusão de um grande vaso e vai necessitar de trombectomia. Estamos então perante o segundo problema: não há neurorradiologia de intervenção no Hospital de Faro. Existe apenas um equipamento de angiografia, utilizado pela Cardiologia. A Cardiologia não tem a preparação necessária para fazer este tipo de tratamentos. O doente precisa de transferência para Lisboa. Já passaram neste momento cerca de 2 horas desde o inicio dos sintomas. Os obstáculos são múltiplos a partir daqui: No hospital, não existe uma escala médica de prevenção

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para o transporte hospitalar.

Não existe ambulância dedicada à Via verde no hospital que permita transporte rápido até Lisboa. A primeira escolha é o helitransporte, mas se as condições atmosféricas não o permitirem, o transporte terá mesmo de ser feito de ambulância acrescendo várias horas à já longa história deste doente.

Mesmo que seja possível o transporte por helicóptero, desde altura de contacto até chegada do doente a Lisboa o processo nunca demora menos que 2h30m. O helicóptero, situado na base aérea de Loulé, tem de se dirigir a Faro, o doente transportado até ao helicóptero, voar cerca de 50 minutos, e no caso do nosso Centro Hospitalar de Lisboa Central, aterrar numa base da Força aérea, para depois ser transportado ao Hospital de São José. Aqui terá uma equipa à sua espera para o tratar, mas por esta altura, já serão 14h. Já passaram 6 horas desde o inicio do AVC. Ainda o podemos tratar? Sim, claro. As recomendações mais recentes alargaram a janela de tratamento até às 24h. Vamos ter o mesmo resultado clínico? Claro que não, será sempre pior.

Com o alargar da janela para tratamento, e a crescente sensibilização da população, é de prever um aumento significativo no número de casos de AVC que recorrem ao Hospital.

No caso de surgirem múltiplas vias verdes simultaneamente, este cenário de dificuldade é amplificado, impedindo muitas vezes o acesso dos doentes a um tratamento que agora está indicado formalmente.

Como se pode melhorar o acesso dos doentes do Algarve à trombectomia no AVC agudo? É preciso por um lado agilizar o transporte ao Hospital de Faro, onde está a unidade de AVC, e tornar imediata a realização de TAC e angio TAC. O acesso remoto dos centros de referência aos hospitais à periferia é já uma realidade no Norte de Portugal, não se compreende a inexistência desta possibilidade a Sul. A disponibilização de ambulâncias dedicadas à via verde facilita em muito o processo de transferência hospitalar.

Mas a verdadeira melhoria no cuidado ao doente seria a capacidade de oferecer tratamento endovascular no Hospital de Faro. São os neurorradiologistas de intervenção os profissionais preparados e indicados para realizar estes procedimentos, que necessitam de conhecimentos não só técnicos para resolução de eventuais complicações, como conhecimentos neurológicos e neuroimagiológicos para correcta-

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Artigo de Opinião mente avaliar estes doentes e tomar decisões em conjunto com os clínicos das Unidades de AVC. Existem já neurorradiologistas de intervenção em número suficiente para oferecer este serviço também no Algarve, desde que articulados numa escala rotativa. Num futuro próximo, com o aumento exponencial de neurorradiologistas de intervenção em formação, teremos seguramente capacidade para fixar estes profissionais nos hospitais que deles necessitam, contando que sejam criadas condições nomeadamente em termos de equipamentos, que permitam a prática de forma autónoma e independente de outras especialidades. Esta será a natural evolução, esperemos que não tarde.

Edição: João Guiomar

Agradeço ao Dr. André Florêncio pela valiosa colaboração.

ENFERMEIRO VMER

joanitomaria@hotmail.com

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DESDE 5 DE AGOSTO DE 2016

“ O caminho faz-se caminhando” «se hace camino al andar» ANTÓNIO MACHADO

“Em Agosto de 2016, a Equipa das VMER de Faro e Albufeira lançou, de uma forma inédita e inovadora, o seu projeto Editorial, denominado "Lifesaving" - uma designação bem conhecida por todos aqueles que desempenham missão na área da emergência médica”.

Poeta Espanhol.

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Traumatismo craneo-encefálico no pré-hospitalar: Fazemos o correcto?

Daniel N1, Sílvia F2 1

Serviço Medicina Intensiva 1 CHUA Faro, VMER Faro e Albufeira

2 Serviço Medicina Intensiva 1 CHUA Faro

Introdução e Objectivos O Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) constitui um problema de saúde e socio-económico a nível mundial, tornando-se essencial conhecer a epidemiologia, incidência e outcome do mesmo.1 A incidência do TCE por 100,000 habitantes oscila entre (1299 casos, 95% CI 650-1947) na América do Norte, (1012 casos, 95% CI 911-1113) em Europa, (801 casos, 95% CI 732-871) em África 2 As previsões da World Health Organization para 2020 apontam o TCE como uma das causas mais importante de morte e disfunção cerebral grave.

Na Europa este problema tem um custo na saúde anual superior a 33 biliões de euros.

da ao TCE grave é alta, pelo que devemos diferenciar a mortalidade resultante das lesões primarias (acontece no momento do traumatismo) e a mortalidade resultante das lesões secundárias (devidas à diminuição da pressão arterial que provoca hipotensão arterial, diminuição da perfusão cerebral e diminuição da oxigenação).

O pré-hospitalar terá um papel primordial, nomeadamente: a identificação de situações que possam colocar de forma imediata, em risco de vida ao doente (sinais clínicos de hipertensão intracraniana, herniação cerebral); o tratamento e prevenção das lesões secundárias por hipoperfusão cerebral e ou por hipotensão arterial; a estabilização do doente durante o transporte e a escolha do centro "útil" para onde transportar o doente.3,4

Por outro lado, sabemos que a mortalidade associaFotografia: Pedro Rodrigues Silva

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Traumatismo craneo-encefálico no pré-hospitalar

MATERIAL E METODOS Com este trabalho pretendemos dar resposta a varias questões: 

Como devemos tratar um doente com TCE no préhospitalar ?



Podemos mudar a nossa forma de trabalhar ?

Para poder responder a estas questões suportámos-nos, na evidência científica atual, entre outros, no estudo realizado por Olivier Hoogmartens MSc et al.5. Estes autores analisaram 1753 trabalhos (dos quais 12 eram guidelines clínicas) para o tratamento do doente com TCE grave e desta análise, emanaram 21 recomendações para a abordagem préhospitalar dos doentes com TCE grave.

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2 a 5. Evitar hipoxemia no TCE grave. Via aérea avançada no TCE grave. Oximetria de pulso e monitorização contínua da capnografia (CO2 end tidal).

Estas recomendações enquadram-se dentro da observação, correção e estabilização da via aérea e oxigenação (A - Airway e B - Breathing).

Evitar a hipoxemia Alguns estudos casos-control concluem que a hipoxemia e a hipotensão no TCE conduzem a um pior outcome neurológico e aumento da mortalidade 6,7,8 Stocchetti N et al. já em 1996, relacionaram mortalidade e disfunção cerebral grave com nível de SatO2 mantido depois dum TCE grave 9.

Tabela 1.

Recomendações para o prehospitalar em doentes com TCE grave

Tabela 2. Relação nível SatO2 - Mortalidade - Disfunção Cerebral

5

(Adaptado de Olivier Hoogmartens )

(Adaptado e traduzido de Stocchetti N et al.9)

1

Controlo da hemorragia exanguinante

2

Evitar hipoxemia

3

Via aérea avançada

4

Oximetria de pulso

5

Monitorização por capnografia (CO2end tidal)

6

Controlo e estabilização da coluna cervical

7

Controlo da Pressão Arterial (PA)

8

Fluidoterapia

9

Reflexo pupilar

Então que fazemos ?

10

Escala de Coma Glasgow (ECG)

11

Tratamento da Hipertensão Intracraniana (HIC)

12

Hiperventilação

13

Tratamento com antiepilépticos

No pré-hospitalar devemos manter aporte de O2 suficiente na fase de estabilização e durante o transporte para garantir SatO2 > 90 %

14

Controlo da dor

15

Controlo da Temperatura

Via aérea avançada

16

Controlo da glicemia

17

Uso de corticoides

Outra questão pertinente. Entubação orotraqueal nos doentes com TCE grave no pre-hospitalar ?

18

Uso de bloqueadores neuromusculares

19

Transporte prehospitalar

20

Comunicação

21

Treinos do pessoal de emergência

SatO2

Mortalidade

Disfunção Cerebral Graves

> 90%

14.3 %

4.8 %

60 - 90 %

27.3 %

27.3 %

< 60 %

50 %

50 %

Segundo as orientações da American Congress of Rehabilitation Medicine, define-se o TCE ligeiro como aquele que apresenta um valor na Escala Coma de Glasgow (ECG) superior a 13 pontos; TCE moderado aquele com um valor na ECG entre 9 e 12 pontos e TCE grave quando o valor na ECG é inferior a 9 pontos.

1. Controlo da hemorragia exanguinante O nosso bom senso, leva-nos ao facto de ter que controlar qualquer hemorragia exanguinante, depois de confirmar que as condições de segurança estão garantidas.

Winchel RJ et al.10,13 num estudo retrospetivo realizado com 1000 doentes com TCE e o valor na ECG < 9 observou que 75% destes doentes que foram entubados no préhospitalar sobreviveram.

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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Então que fazemos ?

7 e 8. Controlo da PA e fluidoterapia

Nos doentes com um valor na ECG < 9, que depois de exame primário e secundário não se consegue obter proteção da via aérea de forma segura nem obtemos SatO2 > 90% a pesar de oxigenoterapia adequada, deveriam ser entubados13.

Uma vez entubados estes doentes não devem ser hiperventilados, devem estar com monitorização continua da capnografia (EndTidal CO2) mantendo valores entre 35 - 40 mm Hg)13.

6. Controlo e estabilização da coluna cervical A associação de TCE e lesão raquimedular oscila entre 5 - 15%14 Existem fatores que podem aumentar o risco de lesão raquimedular cervical no TCE, assim Tomoko Fujii et al. 15 encontraram maior risco de lesão cervical nos doentes com TCE grave mais idosos, com fratura do crânio ou facial, com fratura ou luxação de outras partes da coluna vertebral, traumatismo torácico, traumatismo membros superiores e hipotensão.

Então que fazemos ?

Deveríamos manter controlo e estabilização da coluna cervical no TCE grave até avaliação clínica e imagiológica no Hospital de referência.

Estas recomendações relacionam-se com a observação, correção e estabilização da circulação (C - Circulation).

Já foi referido que hipotensão no doente com TCE grave pode aumentar a mortalidade. Questionamo-nos qual seria o valor ideal de Pressão Arterial Sistólica (PAS) nestes doentes?

Gordon F et al.16 realizaram um estudo cohorte multicéntrico que englobava mais de 5000 doentes. Demostraram que a mortalidade era uma vez e meia maior nos doentes com valores PAS < 120 mm Hg, duas vezes maior se PAS < 100 mm Hg, o triplo se PAS < 90 mm Hg e seis vezes maior se PAS < 70 mm Hg a entrada do hospital.

Nancy Carney et al. realizaram para a Brain Trauma Fundation as "Guidelines for the management of severe traumatic brain injury", fourth edition (2017)17. Estas sugerem, com nível de evidência baixo, que os doentes entre 50 - 69 anos deveriam manter PAS > 100 mm Hg assim como os doentes entre 15 - 49 anos e os > 70 anos deveriam manter PAS > 110 mm Hg para reduzir a mortalidade e obter melhor outcome neurológico.

A fluidoterapia no doente neurocrítico é fundamental, na fase inicial de ressuscitação, na fase de manutenção e no controlo das intercorrências como acontece na situação de hipertensão intracraniana (HIC).

Mauro O. et al.18 realizaram em 2018 um consensus sobre fluidoterapia nos doentes neurocríticos. Assim na fase de ressuscitação os autores sugerem, (recomendação fraca), a utilização de cristaloides. Na fase de manutenção recomendam, (recomendação forte), o uso de cristaloides e não recomendam a utilização de albumina, soluções hipotónicas e coloides.

Contudo algumas questões permanecem sem resposta.

Qual o volume de ressuscitação a ser efetuado no préhospitalar?. Que acontece com o edema cerebral ?. Todos os indivíduos reagem de igual modo à fluidoterapia?

Estas respostas são difíceis de obter e a literatura não é consensual.

Sabemos que nos doentes com choque séptico, a literatura indica-nos a existência de bons respondedores e maus respondedores aos fluidos. Também vemos como a quantidade de fluidos que precisam para estabilizar pode ser dife-

Fotografia: Pedro Pedro Rodrigues Rodrigues Silva Silva Fotografia:

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Traumatismo craneo-encefálico no pré-hospitalar

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Está consciente ?

Qual é o tamanho das pupilar e fotoreatividade ?

Qual é o valor na ECG ?

Existem sinais de HIC ou herniação cerebral ?

Como tratamos no pré-hospitalar a HIC ?

A primeira pergunta bastará só com uma estimulação verbal e tátil "controlada" (atenção se se suspeitar de lesão vertebro medular), para verificar se a vítima está consciente.

O tamanho das pupilas é normal entre 2 e 5 mm. Uma diferença maior de 1 mm no tamanho das duas pupilas será definida como anisocoria. Uma pupila de forma dilatada poderá indicar compressão do III par craniano e esta ser devida à HIC19.

Por outra parte, devemos avaliar a fotoreatividade pupilar. Uma resposta "brisk" (viva) é considerada normal uma resposta "sluggish" (lenta) ou não resposta poderá indicar incremento da pressão intracraniana 19.

Uma pupila midriática e sem resposta à luz com a outra pupila normal em forma e resposta, poderá-nos fazer pensar no TCE com herniação uncal. Pupilas mióticas bilateralmente sem fotoreatividade poderão ser indicadoras de uma hemorragia pontina. Pupilas bilateralmente midriáticas e sem resposta à luz poderá indicar herniação transtentorial.

@Luisa Melão

Neurological Pupil index (NPi) é uma medida sensível de reatividade pupilar utilizado por Jeff W Chen et al. 20 Parece existir uma relação inversa entre a diminuição deste valor e o aumento da PIC.

rente de um indivíduo para outro. Será que no TCE grave pode acontecer uma situação similar?

Qual é o valor na ECG ?

O que sim é obvio é que deve-se evitar as lesões secundárias a hipotensão.

Teasdale e Jennett desenvolveram em 1974 a ECG com o objetivo de avaliar o nível de consciência 21

Então que fazemos ?

Devemos administrar soros cristaloides para evitar valores de PAS < 100 mm Hg até a chegada ao Hospital de referência.

Vigiar o aparecimento das sinais de HIC e edema cerebral, e tratar se estas aparecem.

9 a 12. Pesquisa do reflexo pupilar. Avaliação da ECG. Sinais de HIC, Hiperventilar no TCE grave ?

Estas ações estão relacionadas com a observação, correção e estabilização neurológica (D - Disability) Pretendemos responder no pré-hospitalar as seguintes questões:

S Sobuwa et al.22 realizaram um estudo onde utilizando a reatividade pupilar bilateral, ECG (6-8) e SpO2 > 90% mostraram como estes parâmetros podem ser preditores de outcome positivo nos doentes com TCE grave. Neste estudo conclui-se que o valor do Glasgow no local do TCE seria a variável mais sensível.

Outros estudos mostraram que a avaliação motora da determinação da ECG (mECG) nas primeiras 24 horas pós trauma, será o melhor preditor de morte nos doentes com TCE grave. 23 No entanto, poderão existir outros fatores que possam alterar o valor real do mECG (consumo de álcool, drogas, choque etc). Surge então o conceito "highest mECG" este conceito será mais puro e sem vieses.

Kimura A et al.24 utilizou o reverse shock index (rSI) (calculado dividindo a PAS pela frequência cardíaca), multiplicado pelo valor da ECG obtemos o (rSIG).

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Dividindo rSIG pela idade do doente (A) obtemos (rSIG/ A).

Estes dois scores poderiam ser os melhores preditores de mortalidade intra-hospitalar.

Será que no pré-hospitalar este score pode ser útil ?

ou solução salina hipertónica e evitar PAS < 90 mm Hg nos doentes com sinais de HIC. Devemos ter especial atenção às situações que envolvem doentes < 40 anos, alterações motoras posturais uni ou bilateral e PAS < 90 mm Hg.

Existem sinais de HIC ou herniação cerebral ?

Tratamento com antiepilépticos. Controlo da dor, da temperatura e da glicemia.

Situações que levem ao aumento do volume sanguíneo cerebral ou aumento da produção de líquido cefalorraquidiano (LCR) ou a diminuição do clearance do LCR podem provocar HIC.25,26 Um aumento da PIC pode levar a redução do fluxo sangüíneo do territorio cerebral provocando isquemia e consequentemente lesões secundárias.

13. Devemos tratar os doentes com TCE grave no préhospitalar com antiepilépticos ?

No pré-hospitalar devido a ausencia de aparelhos que nos possam ajudar a medir a PIC obriga-nos a basearmo-nos na clínica, assim a queda de dois ou mais pontos no valor de ECG nos tem que fazer suspeitar a existência de HIC 27 O aparecimento de sinais da tríade de Cushing (bradicardia, HTA e padrão respiratório irregular) também nos deve fazer pensar na hipótese de existir HIC. Tetsuya Yumoto et al.28 realizou um estudo observacional utilizando os dados do Japan Trauma Data Bank entre 2010 e 2014. Estes autores concluiram que aqueles doentes que apresentavam sinais de Cushing no pré-hospitalar assim como alteração do nivel de consciência (parte ocular do ECG de 1) poderia ser considerado como um fraco, mas importante preditor, da necessidade emergente de intervenção neurocirúrgica.

Outras sinais que nos devem alertar já foram comentadas previamente: alteração na forma pupilar ou alterações na resposta da pupila aos estímulos luminosos.

Cerca de 12% dos doentes que sofreram TCE grave podem convulsivar na primeira semana após o trauma. Existem situações de manifestações subclínicas detetadas por eletroencefalograma (EEG) 17.

Sabemos que existem fatores que podem ser considerados como de risco para sofrer convulsão pós TCE: (ECG menor de 10, amnesia pós-trauma com uma duração maior de 30 minutos, fratura de crânio lineal ou com afundamento, existência de hematomas epi ou subdural, existência de ferida penetrante no crânio, vítima com mais de 65 anos ou historia previa de alcoolismo crónico 30 A literatura atualmente não recomendam a utilização profilática de fenitoína ou valproato para prevenir as convulsões pós traumáticas tardias17 Inaba K et al. 31 realizaram um estudo prospetivo com 813 doentes demostrando que não existia diferença na frequência do aparecimento das convulsões precoces ou mortalidade quando usado fenitoína ou levetiracetam.

14. Controlo da dor num doente com TCE ?

Hiperventilar ?

Muito controverso apenas em situações temporarias quando existe HIC sem resposta a outras terapêuticas instituidas e sempre evitando SatO2 < 90% e/ou PAS < 90 mm Hg13 Então que fazemos ?

As recomendações atuais17, "guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition", em relação ao tratamento da HIC ainda não estão suportadas pela evidência científica de forma forte.

Devemos estabilizar o doente a nível respiratório e hemodinámico.

Devemos sedar e analgesiar ao doente de forma correta.

Utilizar terapêutica hiperosmolar com manitol

A utilização de anestésicos e analgésicos no doente com TCE está indicado no controlo da HIC e convulsões. 32-34 Estes fármacos podem deprimir o metabolismo do cérebro e o consumo de O233-35. Mas atenção, podem existir efeitos adversos tais como hipotensão, diminuição do débito cardíaco, aumento do shunt pulmonar e posteriormente hipoxia que leva a lesões secundárias cerebrais 33.

15. Controlar a Temperatura no TCE. Muitas publicações que mostravam o beneficio da hipotermia nas situações pós paragem cardiorrespiratória (PCR), pela sua neuroprotecção,6,37atualmente com novos estudos colocam em dúvida o beneficio da hipotermina pós PCR e estimulam a manutenção de normotermia nestes doentes.

Por outro lado, a hipotermia pode provocar alterações na coagulação, disritmia e imunossupressão38 Fotografia: Pedro Pedro Rodrigues Rodrigues Silva Silva Fotografia:

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Traumatismo craneo-encefálico no pré-hospitalar

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Atualmente sabemos que a indução precoce de hipotermia ou após 48 h pós TCE não está recomendada porque não parece existir beneficio nos outcomes17

16. Controlo da Glicemia no TCE O TCE grave como situação de stress aumentará os níveis de glicose 39 Noutras patologias, em doentes críticos, parece que o controlo desta resposta inicial com insulina melhorará o outcome destes doentes 40 Saber quando começar a alimentação, quantas calorias, a via de alimentação, são questões pertinentes mas que para nós no pré-hospitalar tem pouco interesse.

As recomendações atuais apontam para manter eunatremia, euglicemia e normotermia nos doentes com TCE grave 13.

Então que fazemos ?

Depois da estabilização respiratória e hemodinámica do doente, deveriamos avaliar a parte neurológica (pupilas, tipo de respiração, valor da ECG, existência de sinais de HIC …), posteriormente devemos analgesiar e eventualmente sedar o doente, controlar a temperatura evitando a hipertermia, e tratar as convulsões, se estas aparecem.

@Luisa Melão

18. Bloqueadores neuromusculares no TCE grave no préhospitalar.

Existem poucos estudos no uso de bloqueadores neuromusculares no pré-hospitalar.

Chin KH et al. realizaram um estudo com crianças com TCE grave nas quais utilizavam bloqueadores neuromusculares, cujos resultados obtidos não se associaram complicações 44.

Então que fazemos ?

17. Corticoides no TCE grave no prehospitalar ?

Estudos com mais de 40 anos demostraram que o uso de glicocorticoides no tratamento perioperatório dos tumores cerebrais era benéfico 42,43.

Recentemente o CRASH trial estudou os doentes com TCE grave comparando doentes com metilprednisolona 48 h versus placebo. Este estudo teve que ser suspenso por apreciar a existência de maior risco de morte às 2 semanas e pior outocome neurológico aos 6 meses 41 A Brain Trauma Fundation (BTF) refere a utilização de corticoides como neuroprotetor no doente com TCE grave está contraindicado 13.

Então que fazemos ?

Não administramos corticóides no TCE grave no pré-hospitalar.

No pré-hospitalar os bloqueadores neuromusculares tem indicação neste contexto de TCE grave, apenas nas entubações orotraqueais, manutenção da ventilação mecânica quando a sedação e analgesia não são eficazes.

19. Qual é o centro para onde transferir ?

Por último quando temos o doente monitorizado e estabilizado, para onde transferir ?

A resposta é fácil, para um centro "útil": Centro onde possa ser realizada a monitorização intensiva dos parâmetros de fluxo e perfusão cerebral. Sabemos que esta monitorização, quando feita de forma eficaz, pode diminuir a mortalidade no hospital às 2 semanas pós TCE. Monitorização da diferença de O2 arteriovenosas bulbo jugular poderá melhorar o outcome aos 3 e 6 meses pós TCE17.

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Le Roux et al.29 refere que uma neuromonitorização multimodal será benéfica para os doentes com TCE. Centro onde seja possível a realização de exames complementares imagiológicos 24h por dia.

Centro onde exista neurocirurgia 24 h por dia para eventual realização de forma emergente da terapêutica cirúrgica tal como uma craniectomia descompresiva frontoparietal que poderá ajudar a diminuir a mortalidade e aumentar o outcome neurológico 17.

Então que fazemos ?

Informamos o Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) da tipologia do doente com TCE. Aguardamos indicação de para onde transportar a vítima.

Monitorizamos parâmetros vitais durante o transporte evitando hipoxémia e hipotensão.

Vigiamos o aparecimento de sinais de HIC. Informamos ao centro hospitalar de receção da situação clínica do doente e do tempo de chegada.

21. Treinos do pessoal de emergência Cada vez mais é exigida qualidade na prestação de cuidados. O pré-hospitalar e o trauma não são uma exceção.

Por outra parte, existem sistemas nacionais de trauma na maioria dos países desenvolvidos. Existem também instrumentos para medir a qualidade do atendimento ao trauma embora ainda estão a ser testados e validados. 48-53 Fevang et al. 54 elaboraram um consenso em relação a importância das equipas de trauma no ambiente préhospitalar. Estes investigadores salientaram 5 áreas importantes: treinos em cuidados intensivos pré-hospitalar, otimização no tratamento da via aérea avançada no préhospitalar, ecografia no pré-hospitalar, definir as janelas de tempo para a realização de procedimentos invasivos no préhospitalar, critérios de diferenciação e transporte para os serviços de medicina intensiva.

Então que fazemos ?

Seguir as recomendações de Fevang et al.

Breafing após cada misão com equipas envolvidas.

DISCUSSÃO

20. Comunicação no pré-hospitalar Nos últimos cinco anos têm aparecido múltiplos estudos relacionados com a comunicação com os familiares dos doentes críticos e doentes com patologia oncológica.

Existem estudo qualitativos em doentes internados nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) que demostram como os familiares tem a necessidade de conhecer que acontece com os familiares. Querem conhecer o prognóstico dos familiares que estão em coma. 45-47 A Neurocritical Care Society publicou em 2015 guias para os familiares dos doentes com TCE grave internados na UCI, com a finalidade de explicar o que acontece e o prognóstico a curto e longo prazo deste tipo de doentes 47.

Então que fazemos ?

Devemos ser sinceros, claros e credíveis.

Devemos informar o centro para onde vamos transportar o doente.

Com este trabalho, o autor pretende fazer uma revisão da abordagem, tratamento inicial, estabilização e transporte dos doentes com TCE grave a nível pré-hospitalar. Para isso, utilizou como esqueleto as 21 recomendações emanadas no estudo de Olivier Hoogmartens et al.5 Assim, suportado pelos trabalhos de outros autores, foi feita uma análise crítica e uma tentativa de adaptação à nossa realidade diária no pré-hospitalar para cada uma destas recomendações.

Neste trabalho apreciamos como muitas das recomendações emanadas pelos autores, estão baseadas em evidencias de moderada ou baixa qualidade (IIA, IIB e III do sistema GRADE) e em opiniões de especialistas.

Isto faz-nos concordar com Olivier Hoogmartens, mais uma vez, em relação a como as guidelines atuais no TCE grave por vezes, não ajudam na tomada das melhores decisões para quem realiza pré-hospitalar.

Deveremos ter o contato dos familiares para que depois, no ambiente hospitalar, a equipa recetora do doente possa falar com os mesmos.

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Traumatismo craneo-encefálico no pré-hospitalar

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A modo de conclusão o autor resume num esquema as ações de atuação no TCE grave no pré-hospitalar SEGURANÇA VISÃO GLOBAL DO CENÁRIO

Controlo Hemorragia exanguinante Oxigenar manter SatO2 > 90 % EOT se ECG < 9 e SatO2 < 90% Manter Endtidal CO2 35 – 40 mm Hg Colocação colar cervical e imobilização plano duro

C Ac B C D E T T C Controlo Hemorragia Exanguinante Ac Via aérea e controlo cervical B Ventilação C Circulação D Disability E Exposição T Transporte e Terapêutica adjuvante

Controlar hemorragias externas não exanguinantes Fluidoterapia com cristaloides Evitar PAS < 100 mm Hg Depois de estabilização do A e B Avaliar ECG Controlo da DOR (Analgesia e Sedação) Vigiar sinais de HIC (Pupilas/Tríade de Cushing) Tratar HIC (Manitol /Cloreto Sódico hipertónico) Se HIC persistir HIPERVENTILAR temporariamente Se Convulsão (Diazepam/Valproato) Controlo da Glicemia Controlo da Temperatura

Informar CODU Informar familiares do destino do doente Iniciar TRANSPORTE para CENTRO ÚTIL (Hospital Recetor) Monitorizar Parâmetros Vitais Evitar Hipoxemia e Hipotensão Vigiar aparecimento de HIC Informar ao Hospital Recetor do tempo de chegada

BBREAFING DAS EQUIPAS !

Fotografia: Pedro Pedro Rodrigues Rodrigues Silva Silva Fotografia:

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André Villareal Médico VMER

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sambandre@otmail.com

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Comentário ao Artigo Ana Rita Clara Médica Interna da Especialidade de Medicina Intern Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA)

A hipertensão intracraniana (HIC) é uma entidade fre-

publicadas em Setembro de 2016, é sugerido o início de

quente na lesão cerebral aguda, associada ou não a

tratamento para quando a PIC > 22 mmHg. No entanto,

trauma, e ocorre quando a pressão intracerebral (PIC)

é tido como um parâmetro estático quando na verdade

se eleva acima dos 20 mmHg durante 5-10 minutos,

é altamente dinâmico e dependente da situação clínica

tendo sido o cutoff estabelecido através de uma análise

e etiologia da lesão. A HIC pode ser uma emergência

retrospectiva de dados do Traumatic Coma Data Bank.

médica ou cirúrgica mediada por factores intracrania-

Nas últimas guidelines do Brain Trauma Foundation,

nos e/ou sistémicos após traumatismo cranio-encefálico (TCE). Preconiza-se actualmente uma monitorização multimodal da PIC, com abordagem rápida ao doente com HIC, de forma a reduzir a morbi-mortalidade. Esta é, no entanto, limitada à actuação pré-hospitalar, sendo a maioria dos estudos realizados em ambiente hospitalar. Sem uma estratégia definitiva, a abordagem depende de dados da avaliação subjectiva dos clínicos que efectuam a ressuscitação pré-hospitalar. Sabemos que nem todas as medidas intrahospitalares são passíveis de ser transportadas para o contexto pré hospitalar, contudo cabe à equipa ter em mente as recomendações para o doente com elevação da PIC de forma a adequar a sua actuação em condições mais adversas.

Fig.1 Proposta de monitorização multimodal

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JOURNAL CLUB A) Medidas gerais que contribuem para a neuro-



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Prevenção e tratamento de complicações sistémicas (ex:)

protecção 

Embolia venosa



Úlcera por pressão



Posição neutra da cabeça



Elevação da cabeceira a 30º



Evitar/tratar a febre



Evitar/corrigir a hipóxia

B) Medidas específicas para HIC



Evitar/corrigir a hiper/hipocapnia

Apesar da ausência de provas científicas sólidas as medidas



Evitar a hiponatrémia

específicas para tratamento da HIC apresentam utilidade



Reconhecer e tratar o shivering

empírica comumente aceite pela comunidade médica. A



Reconhecer e tratar as convulsões

abordagem da HIC necessita de ordem e sistematização



Evitar complicações iatrogénicas (ex:)

sendo o tratamento convencionado de forma sequencial,



Lesão renal aguda após terapêutica

relação aos efeitos indesejáveis). Os autores recomendam

osmótica  

aditiva e ascendente, do menos para o mais agressivo (em

Lesão pulmonar aguda por transfusão Reconhecer e tratar a infecção sistémica (ex:)



Pneumonia associada ao ventilador



Bacteriémia

20-30 minutos de espera para avaliação dos efeitos em relação às medidas tomadas. O objectivo é manter a PIC ≤ 22 mmHg e a pressão de perfusão cerebral (PPC) entre 60-70 mmHg.

Fig.2 Medidas gerais que contribuem para a protecção neurofisiológica

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Fig.3 Abordagem da HIC em escalada.

Adaptado de: Pathophysiology and Management of Intracranial Hypertension and Tissular Brain Hypoxia After Severe Traumatic Brain Injury,Daniel Agustín Godoy, et al; Neurosurg Clin N Am 29 (2018) 195–212

1º Nível

3º Nível

• Verificar medidas gerais;

• Hiperventilação e hipotermia: utilização limitada;

• Realização de TC-CE para avaliação da presença de

• Supressão metabólica: bloqueadores neuromuscula-

lesões de novo e/ou hidrocefalia;

res e barbitúricos;

• Verificar adequação da sedo-analgesia (propofol,

• Craniectomia descompressiva;

midazolam, dexmedetomidina, ketamina, morfina, fentanilo, sufentanilo);

• Trometamina: solução tampão que leva à alcalinização do LCR de forma a reduzir a acidose cerebral

Verificar ventilação (dessincronia com ventilação,

induzida no TCE;

excesso de PEEP, pneumotórax).

• Drenagem de LCR: avaliação da derivação ventricular

2º Nível

externa (DVE) em relação à posição, coágulos,

• Osmoterapia: Manitol (bólus de 0.25 - 1 g/kg), Clore-

obstrução, infecção.

to de sódio hipertónico (bólus 7,5% de 1,5-3 mL/Kg), Quando as medidas já descritas falham estamos perante Lactato hipertónico; 

Manter osmolalidade < 320 mOsm/L;

HIC refractária, documentado entre 10-15% dos doentes, estando associado a mortalidade elevada.

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Como adaptar à realidade pré-hospitalar?

A dispobilidade de monitorização da PIC em ambiente pré hospitalar é limitada dependendo os clínicos de sinais e sintomas para abordagem do doente com suspeita de TCE e HIC. O objectivo prende-se com a necessidade de uma avaliação integrada e o transporte célebre para o hospital de referência. São bons preditores de morbi-mortabilidade, em caso de TCE, os seguintes parâmetros fisiológicos utilizados em ambiente préhospitalar: Escala de Coma de Glasgow (GCS), pressão arterial, frequência respiratória, saturação periférica de oxigénio e reacção pupilar. Em caso de TCE grave com GCS ≤ 8 ou queda ≥ 2 pontos na GCS prévia deverá proceder-se a protecção da via aérea através de intubação orotraqueal com objectivo de assegurar saturação periférica de O2 > 93%. Os objectivos durante o transporte são de manter EtCO2 entre 30-35 mmHg e pressão arterial sistólica entre 90-120mmHg. Em caso de necessidade de administração de fluidos deve optar -se por cristalóides isotónicos. Deverá ser administrada sedação adequada ao doente por forma a a reduzir o metabolismo cerebral. Simultaneamente deverão ser corrigidas a hipoxia e hipotensão caso estas se manifestem durante o transporte.

Poderá ser usada osmoterapia com manitol em ambiente pré-hospitalar em caso de suspeita de elevação da PIC: • dilatação pupilar bilateral; • perda da reacção pupilar à luz; • queda na GCS ≥ 2 pontos; • hemiparesia contralateral;

Tabela 1 . Pontos-chave na abordagem pré-hospitalar no doente com TCE

• reacção motora em descerebração; • hiperventilação; • desregulação autonómica.

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Em 2009 foram publicadas as Normas de Boa Prática em

Em suma, o TCE grave correlaciona-se com elevada morbi

Trauma, pelo Grupo de Trabalho de Trauma da Ordem dos

mortalidade; vários dos desfechos trágicos devem e/ou

Médicos que advogam para a abordagem do doente com

podem ser prevenidos através de uma abordagem pré-

TCE em ambiente pré hospitalar:

hospitalar adequada e célere. No entanto, ainda não se

• Chegada da equipa de socorro ao local no mínimo < 15 minutos em área urbana e < 30 minutos nas

encontram protocoladas normas de abordagem e tratamento específicas no doente com TCE grave e suspeita de HIC.

outras áreas (idealmente 8-15 minutos); • Assistência no local do acidente em < 20 minutos; • Suplementação de oxigénio:

Referências bibliográficas: • Imobilização completa com plano duro e colar cervi1) Pathophysiology and Management of Intracranial Hyper-

cal;

tension and Tissular Brain Hypoxia After Severe Traumatic • Se GCS < 9 deve proceder-se a intubação orotraqueal;

Brain Injury,Daniel Agustín Godoy, et al; Neurosurg Clin N Am 29 (2018) 195–212

• Cateterização de veias periféricas com dois catéteres 16G ou 14G;

2) Pre-hospital and initial management of head injury patients: An update; Tumul Chowdhury, et al; Saudi Journal of

• Administração de < 500mL de fluídos sem glicose;

Anesthesia; Vol. 8, Issue 1, January-March 2014

• Acompanhamento médico e de enfermeiro com

3) Normas de boas práticas em trauma, Ordem dos Médi-

transporte em ambulância medicalizada.

cos, 2009

Edição: Ana Rita Clara Médica VMER aritaclara@gmail.com

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A CIÊNCIA E A ARTE UNIDAS POR UMA CAUSA

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HIPOTERMIA INDUZIDA NA ENCEFALOPATIA HIPÓXICOISQUÉMICA Raquel Lima Interna do Internato Médico de Pediatria

Vera Santos Assistente Hospitalar de Pediatria

Departamento da Criança, Adolescente e Família Centro Hospitalar Universitário do Algarve - CHUA (Unidade de Faro)

@Luisa Melão

Resumo: A encefalopatia hipóxico-isquémica continua a ser uma situação devastadora em neonatologia. A única terapêutica capaz de reduzir as suas sequelas é a hipotermia induzida instituída nas primeiras 6 horas de vida. Este tratamento deverá ser aplicado apenas em doentes com critérios específicos e em centros de referência, o que levanta problemas no que diz respeito à transferência atempada e à necessidade de

iniciar medidas de hipotermia passiva no hospital de origem e durante o transporte. É fundamental o controlo apertado da temperatura central, uma vez que quer a hipotermia excessiva, quer a hipertermia se associam a complicações e pior prognóstico.

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Hipotermia induzida na Encefalopatia hipóxico-isquémica

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A (EHI) resulta de asfixia no peri-parto. A EHI moderada a grave é uma complicação que ocorre em 1 a 3 recémnascidos (RN) em cada 1000 nados-vivos de termo em condições de elevados recursos (1, 2, 3). Embora a maioria dos RN com EHI ligeira sobrevivam sem sequelas, a mortalidade na EHI moderada a grave é superior a 25% (1). Entre os sobreviventes, ocorrem sequelas graves como: paralisia cerebral (10 -20%), défices auditivos ou visuais (cerca de 40%), atraso global do desenvolvimento, epilepsia e autismo (4).

Após um insulto hipóxico-isquémico reversível, a morte neuronal ocorre em duas fases. Se o insulto é grave, pode ocorrer morte neuronal primária imediata, associada a hipóxia celular. Depois de aproximadamente 6 horas, inicia-se a fase secundária de morte neuronal (5,6), que se associa a encefalopatia e aumento da atividade convulsiva, sendo responsável por uma proporção significativa da perda celular após o insulto. A gravidade desta fase relaciona-se com a mortalidade e as sequelas neurológicas (5,7). A hipotermia terapêutica atua na segunda fase de lesão neuronal através de vários mecanismos: redução da apoptose, libertação de óxido nítrico e de aminoácidos excitatórios e do metabolismo cerebral (5).

A hipotermia moderada instituída nas 6 horas após o insulto hipóxico-isquémico (que se assume ser ao nascimento) durante 72 horas é a única terapia de recuperação neural efetiva para RN com mais de 36 semanas de idade gestacional com EHI moderada a grave, sendo considerada o “standard of care” (4,8,9,10) - Figura 1. A hipotermia reduz a mortalidade e a incapacidade major em cerca de 25% aos 18 meses, resultados que são sustentados em idade escolar (1, 5, 11, 12, 13) e diminui a lesão cerebral na ressonância magnética nuclear (5).

Um menor intervalo de tempo entre o nascimento e o início da hipotermia conferem maior neuroprotecção (14,15). Assim, o início de hipotermia e atingimento da temperaturaalvo durante o transporte potencialmente poderá melhorar o neurodesenvolvimento dos RN com EHI (8).

A técnica do tratamento tem sido extensivamente estudada, nomeadamente em relação aos critérios de inclusão, metodologia, duração e temperatura-alvo. Alguns estudos demonstraram que parece existir alguma eficácia no tratamen-

Figura 1 – Recém-nascido com encefalopatia hipóxico-isquémica em tratamento de hipotermia induzida no Centro Hospitalar de Lisboa Norte – Hospital de Santa Maria.

(Cortesia do Dr. André Graça)

to iniciado entre as 6 e as 24 horas de vida, sobretudo na EHI moderada (14,16).

Alguns especialistas consideram que a hipotermia deverá ser considerada em RN com EHI ligeira, prematuros tardios com EHI e após paragem cardio-respiratória pós-natal (1), mas ainda não existem dados consistentes para a inclusão destes grupos nas recomendações.

A monitorização contínua da temperatura central (retal ou esofágica) no RN com EHI é crucial. A hipertermia deve ser evitada, pois por cada aumento de 1ºC acima dos 38ºC a probabilidade de mortalidade e de sequelas quadriplica.(17).

O arrefecimento não controlado não está indicado, uma vez que o arrefecimento excessivo aumenta o potencial de complicações adversas graves da hipotermia (18).

Entre os efeitos adversos da hipotermia moderada para a EHI incluem-se: bradicardia sinusal, trombocitopenia, leucopénia, alterações da coagulação e necrose gorda do tecido celular subcutâneo tardia (5,19). Porém, os benefícios na mortalidade e neurodesenvolvimento superam esses efeitos de curto prazo (5). A hipotermia altera o metabolismo e a clearance de alguns fármacos (20).

Em relação ao prognóstico, a hipotermia terapêutica na EHI é eficaz na redução da mortalidade e incapacidade major. A diminuição da mortalidade, não se reflete aparentemente num aumento de incapacidade major nos sobreviventes.

Apesar da neuroproteção conferida pela hipotermia terapêutica, cerca de metade dos RN com EHI moderada a grave

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morrem ou têm sequelas graves do neurodesenvolvimento (5).

Tabela 1 – Critérios de inclusão no tratamento de

hipotermia induzida (9) O tratamento de hipotermia apenas deve ser realizado em centros com experiência multidisciplinar, equipamento apropriado e protocolos de atuação (1,21,22).

Deverão ser cumpridos pelo menos um critério A e um critério B A. Critérios sugestivos de asfixia: · Índice de Apgar ≤ 5 aos 10 minutos de vida; · Necessidade mantida de manobras de reanimação aos 10 minutos de vida; · Acidose com pH < 7,0 nos primeiros 60 minutos de vida (incluindo gases do cordão); · Défice de bases ≥ 16 mmol/L nos primeiros 60 minutos de vida.

Em 2012, foi publicado o Consenso Nacional da Sociedade Portuguesa de Neonatologia para a hipotermia induzida no tratamento da EHI. Foram estabelecidos os critérios para inclusão dos RN no tratamento, apresentados na Tabela 1.

Em Portugal, existem vários centros de hipotermia: Hospital de Santa Maria, Maternidade Alfredo da Costa, Hospital Pediátrico de Coimbra e Hospital de São João.

A prática atual durante as manobras de reanimação é a de desligar a fonte de aquecimento de modo a maximizar a neuroprotecção (5). Contudo não existe evidência para esta recomendação e, efetivamente, a ausência de monitorização da temperatura central pode levar a hipotermia grave e efeitos adversos associados. O consenso internacional é que o tratamento só deve ser realizado em crianças com critérios de inclusão, em que a hipotermia é apenas iniciada após a reanimação e a avaliação neurológica (1,5). Após o estabelecimento da indicação para hipotermia induzida, é fundamental o contato célere com a unidade de referência e com a equipa de transporte, de forma a garantir que o RN inicia o tratamento formal até às 6 horas de vida.

A hipotermia durante o transporte tem sido vista como uma forma de iniciar a terapêutica de modo atempado em RN provenientes de centros onde o tratamento não é realizado.

Existe evidência de que a hipotermia controlada com monitorização da temperatura central pode ser iniciada com segurança no hospital de origem e continuada durante o transporte (9,23,24,25). Porém também está descrito que, apesar da sua eficácia, existe dificuldade no controlo da temperatura (em particular hipotermia excessiva) quer com hipotermia passiva, quer ativa durante o transporte. Também o início da hipotermia passiva no hospital de origem antes da chegada da equipa de transporte tem sido usada na prática, mas não existem estudos randomizados controlados que demonstrem a sua eficácia, devendo ter-se em atenção o risco de hipotermia excessiva (5).

B. Convulsões ou encefalopatia moderada a grave, definida por alteração do estado de consciência, tónus, reflexos ou autonomia respiratória.

C. Critérios de exclusão · Idade gestacional inferior a 36 semanas; · RN com mais de 6 horas de vida quando é feito o contacto com a unidade de tratamento; · RN que não possa chegar à unidade de tratamento antes das 12 horas de vida; · Malformações congénitas major; · Necessidade de cirurgia nos primeiros 3 dias de vida; · Paragem cardio-respiratória pós-natal.

Fonte: Consenso nacional da Sociedade Portuguesa de Neonatologia – Hipotermia induzida no tratamento da encefalopatia hipóxico-isquémica neonatal, publicado em 2012

Algumas equipas de transporte internacionais têm ao seu dispor equipamento específico de hipotermia para o transporte (5), o que não se verifica em Portugal. De acordo com o Consenso Nacional, durante o transporte, a temperatura alvo deverá ser de 34-35ºC (9).

O controlo da temperatura pode ser conseguido através de medidas adiante descritas: As medidas de suporte de vida são as habitualmente recomendadas no local de nascimento, sendo crucial a evicção da hipocapnia (manter pCO2 superior a 45 mmHg).

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Hipotermia induzida na Encefalopatia hipóxico-isquémica

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Controlo térmico

Cuidados durante o transporte:

Desligar todas as fontes de calor, mantendo o RN apenas com fralda em incubadora aberta ou incubadora fechada desligada; em situações de asfixia, na ausência de medidas de aquecimento, a tendência natural do RN será para adquirir uma temperatura entre 34 e 35ºC, correspondendo à temperatura neuroprotetora segura;

Em Portugal não existe equipamento específico para manutenção da temperatura durante o transporte, pelo que deverão manter-se as medidas de hipotermia passiva tomadas no hospital de origem, iniciando-se o tratamento formal apenas na unidade de tratamento.

Monitorizar temperatura rectal de forma contínua (ideal) ou intermitente a cada 20 minutos, de forma manter a temperatura entre 34-35ºC; Se existirem oscilações devem ser tomadas medidas adicionais: Hipotermia excessiva (Temperatura rectal < 34ºC): 

Cobrir o RN com cobertas;



Colocar luva com água quente ou bolsa de gel aquecido perto do RN (sem contato direto);



Ligar a incubadora no mínimo.

Hipotermia insuficiente (Temperatura rectal > 35ºC): 

Retirar qualquer medida de aquecimento que tenha sido adotada;



Abrir as portas da incubadora;



Colocar luvas com água fria ou bolsa de gel arrefecido a 10ºC perto do RN (sem contacto direto).

A equipa que faz o transporte interhospitalar pediátrico deve desligar a incubadora de transporte e abrir as portas da mesma e colocar a temperatura ambiente da ambulância por volta de 21ºC (9).

Conclusão A hipotermia terapêutica é atualmente o “standard of care” de RN com EHI moderada a grave. A sua eficácia relaciona-se com um início precoce, até às 6 horas de vida, sendo crucial o atempado contato com o centro de referência e a equipa de transporte. Uma vez estabelecidos os critérios de inclusão, devem ser iniciadas medidas passivas de arrefecimento com controlo rigoroso da temperatura central, as quais devem ser mantidas durante o transporte até ao centro de hipotermia.

É fundamental a colocação de catéteres umbilicais arterial e venoso e de um acesso venoso periférico no hospital de origem.

Se ocorrerem convulsões, usar uma dose inicial de fenobarbital. @Luisa Melão

Se existirem sinais de desconforto do RN por estar a uma temperatura não fisiológica, poderá ser iniciada morfina (bólus inicial, seguido de perfusão contínua); É extremamente importante o registo detalhado de informações acerca da gravidez, parto, manobras de reanimação realizadas, índice de APGAR, evolução clínica, nomeadamente o estado neurológico e a presença de convulsões e intercorrências no transporte.

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Hipotermia induzida na Encefalopatia hipóxico-isquémica

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Edição: Nuno Ribeiro Enfermeiro VMER

nuno.ucinp@gmail.com

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ÉTICA E DEONTOLOGIA

A limitação terapêutica do doente neurocrítico João Pina pina.jpa@gmail.com UCIP do Hospital do Santo Espírito da Ilha Terceira

Introdução A Limitação e a Suspensão Terapêuticas, ou talvez, mais correctamente, a Limitação e a Suspensão do Suporte Vital (LSSV) tornaram-se atitudes frequentes e assumidas nas Unidades de Cuidados Intensivos. Já lá vai o tempo em que o doente morria durante a noite e ninguém perguntava porquê. Ouvia-se muitas vezes dizer “Antes Nosso Senhor o levasse” ou “Para ficar assim prefiro que não me tratem”.

Hoje em dia cerca de 80 a 90% das mortes em cuidados intensivos resultam duma decisão médica LSSV.

A maior parte das decisões médicas, e as decisões de LSSV no neurocrítico não são excepção, são baseadas no progFotografia:do Mariadoente.

Luísa Melão nóstico e, desejavelmente, nas preferências Uma decisão adequada exige pois um prognóstico preciso e competência por parte do doente para se expressar sobre as suas preferências face a tal prognóstico e à sua disposição para se sujeitar, ou não, a procedimentos e terapêuticas. As Directivas Antecipadas de Vontade (DAV), bem ou mal, continuam a ser uma raridade. O doente neurocrítico

@Luisa Melão

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Limitação terapêutica em doente neurocrítico

põe-nos portanto esta dificuldade: exceptuando as doenças do neuro-eixo que não interferem com a consciência, a decisão médica de intervir, limitar ou suspender terapêuticas ou procedimentos depende inteiramente do prognóstico e de toda a informação que se possa obter dos familiares relativa às preferências do doente e da própria família.

Um segundo aspecto que diferencia o doente neurocrítico é o facto de as lesões se desenvolverem num espaço reduzido, dentro dum compartimento rígido concebido para a sua protecção mas que perante a lesão estabelecida contribui para o seu agravamento e ainda a baixa tolerância temporal do neurónio à agressão continuada como seja o sangue livre, a hipertensão, a anóxia e a isquémia. A particularidade de várias estruturas nobres e decisivas para a vida cognitiva e de relação, mesmo vegetativa, coexistirem muito proximamente permite antecipar que uma lesão focal, mesmo pouco extensa, tem potencial para produzir grande impacto clínico da mesma forma que outras agressões, noutra topografia, mesmo mais extensas podem ter um impacto temporário permitindo uma recuperação aceitável no médio prazo. Finalmente e não menos importante a lesão neurológica central tem potencial incomensuravelmente maior do que qualquer outra noutro qualquer órgão para alterar a imagem social e identitária do doente já que interfere não apenas com a expectativa de vida e o desempenho físico como o enfarte do miocárdio, o cancro ou a doença respiratória crónica, mas altera a imagem e independência perante a família, a sociedade e o próprio quando a consciência é preservada.

Problema Frequentemente somos confrontados com a emergência duma Reanimação Cardiopulmonar (RCP) sem ter dados que nos permitam decidir se a vítima deve ou não ser reanimada porque não conhecemos o seu histórico clínico nem a qualidade de vida prévia nem sabemos como irá ficar no fim da RCP.

Caso Clínico Homem de 52 anos, obeso, encontrado em casa inconsciente e trazido pela Emergência pré-hospitalar ao Serviço de Urgência com dispneia e cianose. Alcoolémia 3.1 g/L. À entrada na Sala de Observações, e antes do acesso a qualquer informação, faz Paragem cardio-respiratória. É sujeito a manobras de RCP e recupera circulação espontânea ao fim de 6 ciclos. Consultados os registos e chamada a família verifica-se ser um doente com hábitos alcoólicos intensos, cardiomiopatia dilatada, diabetes mellitus, hipertensão arterial, dislipidémia, obesidade/ hipoventilação, anemia crónica secundária a polipose cólica, acamado por obesidade e várias intervenções ortopédicas aos membros inferiores. A família refere que já havia dispneia e cansaço fácil para tomar banho e para se vestir com necessidade de assistência em todas as actividades de vida diária (AVD). Medicado habitualmente com furosemida, bisoprolol, salbutamol, estatina, espirolonactona e ferro. Admitido na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP) com o diagnóstico de Insuficiência cardíaca descompensada (IC). Durante a estadia na UCIP teve uma infecção respiratória a K. pneumoniae ESBL positiva. Apresentou evolução favorável do ponto de vista infecioso, cardiovascular e respiratório. Ao fim de 3 dias ainda se mantinha em coma pelo que foi suspensa toda a sedação e analgesia. Mesmo assim manteve-se em GCS 7 nos dias seguintes. A tomografia axial computorizada cerebral (TACCE) não mostrava lesões ou outras anomalias mas tinha uma neuro-enolase específica às 48 h de 41 mcg/L e o EEG 10 dias após a PCR referia “Marcada desorganização da actividade cerebral de base, com persistência de reactividade, a indicar disfunção cerebral difusa, sem aspectos etiológicos específicos.”

Extubado ao 14º dia na UCI, manteve-se com tubo de Guedel e períodos de ventilação não-invasiva. Transferido para a enfermaria ao 17º dia de UCIP em GCS 7, sem suporte de aminas, oxigenoterapia, nutrição entérica por sonda, terapêutica para a IC, sugerindo-se aos colegas e enfermeiros a não escalação terapêutica e não reanimação na eventualidade duma intercorrência grave (DNR).

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ÉTICA E DEONTOLOGIA

Discussão Dum ponto de vista ético o que nos obriga a reanimar é o mesmo princípio que nos permite retirar suporte: o que for julgado melhor para o doente. Na primeira situação estamos obrigados pelo princípio da prudência pois na eventualidade do doente ser elegível para RCP, não o fazer seria omissão de tratamento. Pelo contrário, a iniciativa duma RCP num doente que se vem a constatar mais tarde, com a família, ter uma demência profunda está salvaguardada pela primeira intenção ao abrigo da falta de informação. Ou seja, não tinha indicação mas não havia dados para o decidir e por isso importava evitar o pior e o irreversível. Mas essa opção não nos isenta de suspender a RCP ou, o que é o mesmo, retirar o suporte vital, se se reconhece a exiguidade do benefício marginal que resulta da intervenção. Entende-se por benefício marginal duma intervenção médica a diferença benévola para o doente entre o intervir e o não intervir. Revela daqui que esta intervenção pode fazer diferença nula, em que proceder ou não proceder terá o mesmo resultado para o doente. Mas pode ter sinal negativo, isto é, quando a intervenção produz um efeito nulo à custa de sofrimento para o sujeito ou produz uma complicação grave com benefício vestigial ou efémero. Assim, o benefício marginal deve ditar a intervenção sendo que a ética Fotografia: Maria Luísa Melão neste aspecto é perentória: Não dar e retirar são a mesma coisa. Ou seja, é o mesmo dever médico que obriga a não dar e obriga a retirar o suporte do qual não resulta bem duradouro para o doente. A diferença entre o limitar e o suspender não tem a dimensão que a semântica lhe parece emprestar. Tomemos como exemplo a prescrição de DNR. À partida parece limitação pois o processo físico de reanimação ainda não começou. Mas, na realidade, já o suspendemos, pois todos nós nos supomos reanimáveis e com a indicação de DNR isso é-nos retirado. Do ponto de vista do direito é um pouco mais complexo mas o nº 2 do artigo 150 do código penal diz, no Capítulo III - Dos crimes contra a integridade física, que as pessoas que “realizarem intervenções ou tratamentos violando as leges artis e criarem, desse modo, um perigo de grave ofensa para o corpo são punidas com pena de prisão até dois anos ou com pena de multa até 240 dias, se pena mais grave lhes não couber por força de outra disposição legal.”

A patologia crónica e a idade são reconhecidos factores de decisão mas de difícil quantificação e que peso terão na decisão de não reanimar ou de suspender suporte vital a um determinado doente. Por outro lado quando se procede a RCP não é possível prever o resultado, mesmo na PCR presenciada. O resultado pode ser estado vegetativo persistente (EVP) como parece ter sido o caso presente.

“Ou seja, é o mesmo dever médico que obriga a não dar e obriga a retirar o suporte do qual não resulta bem duradouro para o doente. “ O estado vegetativo é uma situação clínica de completa ausência da consciência de si e do ambiente circundante, com ciclos de sono-vigília e preservação completa ou parcial das funções hipotalâmicas e do tronco cerebral. Em termos de desenvolvimento temporal, designa-se estado vegetativo continuado, quando o quadro persiste pelo menos 4 semanas e estado vegetativo persistente quando as alterações neurológicas persistem por mais de 3 meses após anóxia cerebral e 12 meses na sequência de traumatismo craniano. Os requisitos para a definição de EVP cria neste período de 3 meses ou de 12 meses um horizonte clínico e ético de tons cinzentos. Em termos práticos, o EVP reduz a expectativa de vida para 2 a 5 anos, com uma taxa de mortalidade de 82% aos 3 anos e 92% aos 5 anos. A sobrevivência para além dos 10 anos é absolutamente excepcional.

Falta definir “Vida”. Para o Direito não restam dúvidas: Está vivo quem não está morto! Fisiologicamente não há morte, mas… o EVP não será uma espécie de morte? Mesmo sem concordar com Husserl, filósofo do século passado, que vê a ontologia como ciência formal e material das essências podemos pensar com Heidegger que, sendo a ontologia fundamental o primeiro passo para a metafísica da existência, torna-se obrigatório colocar questões como: O que significa o ser? Há vários modos de existência? Uma pessoa em EVP ainda é uma pessoa? Podemos não responder mas ajuda a decidir. E esta será sempre uma questão fulcral no exercício da Medicina, mormente para quem lida com doentes neurocríticos. Oportunamente deixou de se falar em Vida Vegetativa.

A extubação num doente em EVP com GCS <9 implica assumir o risco de aspiração, queda da língua e retenção de secreções brônquicas. Portanto, retirar o suporte, ou seja, o tubo orotraqueal, pode significar antecipar o inevitável.

Mas o tubo vai fazer a diferença no final? Não, já o assumimos! Se eu não o iria intubar com o que sei agora também não faz sentido manter a intubação. Então a presença do tubo orotraqueal, nestas circunstâncias, configura o nº 2 do artigo 150: existe uma ofensa à integridade corporal, objecto estranho na laringe, que inclusivé tem complicações associadas, e de cuja presença não se antecipa benefício para o doente em termos substanciais. Pela mesma razão que não se escala terapêutica e pela mesma razão que não se reanima no caso de PCR. Não há perspectiva de recuperação.

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LEGISLAÇÃO LEGISLAÇÃO

Limitação terapêutica em doente neurocrítico

O consumo de recursos desenrola-se na vertente da justiça distributiva: sendo os recursos limitados, o que se gasta com um doente deixa-se de ter para gastar com outro. Não parece legítimo ocupar uma cama de cuidados intensivos com um doente como o descrito pois ele não se constitui em beneficiário dos cuidados; apenas utilizador ou consumidor sem retorno para si próprio ou para outrem. A presença deste doente com um agente infeccioso ESBL+, num espaço de intensa actividade que re-distribui para o resto do hospital cria inúmeras oportunidades de infecção cruzada funcionando como placa giratória. Se se concorda que é um doente para não intervir em caso de ocorrência grave então poderá estar numa enfermaria em isolamento de contacto.

Pelas mesmas razões, sabendo do benefício marginal mínimo ou nulo, também não parece legítimo fazer traqueostomia. Seria violação da leges artis, não respeitaria a conduta moral e era seguramente uma intervenção desproporcionada configurando uma agressão e violação da integridade física. O argumento do ensino não é válido pois se é certo que estamos a ensinar um gesto técnico também fica assegurado que estamos a violar a ética o que dá um saldo claramente negativo em Medicina e põe em causa a própria vocação e dever médicos enquanto provedor do doente e tutor dos mais novos.

Finalmente, procurando indagar sobre as preferências do doente para, dentro do possível, respeitar a sua vontade pessoal nas decisões médicas que se nos colocavam, tentámos identificar o seu representante legítimo. Acontece que o doente estava a viver com uma amante e separado sem divórcio da sua esposa. Então quem pode ser o legítimo representante? Do ponto de vista jurídico a esposa, pois não estavam, ainda, divorciados. Na perspectiva ética tenho muitas dúvidas pois o discernimento da esposa estaria seguramente toldado pelos sentimentos da separação e as suas declarações não seriam isentas. Com a amante o caso é diferente. Vivendo em regime de concubinato adulterino, expressão mais usada no Brasil, ou mancebia que, na acepção actual, é um termo jurídico que especifica uma união formalizada pelas relações não eventuais entre o homem e a mulher impedidos de casar, casamento civil, e também não reconhecido como união de facto pois neste caso estava impedido de o ser de acordo com a alínea c) da Lei nº. 23/2010, de 30 de agosto, Artigo 2, por haver “casamento não dissolvido…” nem “ter sido decretada a separação de pessoas e bens;” Assim, vemos que não é permitida, neste caso, a aplicação das regras de direito de família e portanto não há rela-

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@Luisa Melão

ção jurídica de união de facto nem de casamento civil com a amante ou concubina. Valeu-nos a irmã com a qual se manteve uma maior proximidade como fonte de informação para fundamentar a decisão mantendo todos os familiares ao corrente.

Assim e tendo em atenção tudo o que está dito para trás, decidiu-se manter o doente em isolamento de contacto e extubar o doente. A patologia crónica grave com acentuada limitação das AVD e o quadro neurológico actual foram a base da deliberação para DNR e limitando-se as intervenções à hidratação e à nutrição por sonda, oxigenoterapia e VNI com ventilador domiciliar apenas se houver evidência de desconforto não havendo lugar a técnicas dialíticas, suporte cardiovascular ou ventilação mecânica invasiva. Transferido para a enfermaria ao fim de 2 dias ficando entregue aos cuidados do Serviço de Neurologia.

A família foi mantida sempre informada do mau prognóstico, sobretudo a esposa e a irmã.

Neste caso não se colocou o problema do suporte para doação de órgãos porque nunca houve qualquer evidência de lesão do tronco. O reconhecido e assumido duplo interesse do médico e da instituição em tratar o doente o melhor possível mas também em estar atento a todas as situações que podem derivar para a morte cerebral pode criar uma desconfiança entre os familiares ou próximos do doente sobre qual é a tarefa em que está ser posto maior empenho. Este aparente conflito entre o dever de cuidar do doente grave e o dever de providenciar órgãos para doação pode ser minimizado se os médicos e os enfermeiros adoptarem uma atitude de “dual advocacy” com a qual, em simultâneo, são prestados cuidados excelentes de fim de vida e promovida a doação de órgãos se as circunstâncias e a evolução o ditarem. Esta atitude fundamenta-se na convicção de que dando -se a oportunidade certa no momento certo, a esmagadora maioria das pessoas, neste caso os familiares e próximos do doente, escolhe sempre ajudar quem mais precisa. E isto é a base dum programa de doação de órgãos, mesmo num país PÁGINA

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como Portugal em que os cidadãos são todos dadores por omissão.

Torna-se relevante, portanto, e em primeiro lugar, que cada instituição, à semelhança do que se faz para tantos procedimentos, tenha orientações gerais para facilitar as deliberações éticas e educar os profissionais particularmente na LSSV. Uma segunda sugestão é que se tenha presente que a decisão de LSSV não é estática e definitiva nem faz acórdão, devendo ajustar-se ao conhecimento científico actual e às circunstâncias. Quando haja dúvida razoável é recomendável o tratamento intensivo condicional, assumido no momento da discussão e que será revisto de acordo com a evolução clínica e a resposta à terapêutica. Neste aspecto importa referir que tratamento intensivo condicional não é meio-tratamento por falta de convicção. É tratamento intensivo integral na presunção da recuperação que se deseja e que se aceita como possível. Só dando uma oportunidade real se poderá ajuizar da verdadeira reserva fisiológica do doente. Um terceiro ponto que vale para a deliberação ética em geral mas que por maioria de razão é mais importante ainda no doente neurocrítico, é que a decisão deve resultar duma discussão aberta a todos os médicos e enfermeiros que lidam com esse tipo de patologias e deverá ser consensual. Se alguém por qualquer motivo tiver dúvidas é recomendável continuar o suporte vital.

Melhor ainda, continuar o suporte vital sugerindo limites temporais e alvos clínicos ou fisiológicos para a resposta do doente com o fim de recrutar todos antecipadamente para um consenso final. O processo de Deliberação Participativa não é o mesmo que Responsabilidade Partilhada. A decisão é médica e será sempre de um médico. Em última análise a decisão é do responsável pelo serviço onde está o doente a ser tratado. Um quarto aspecto a ter em conta e nunca a evitar é a família. A maior parte dos processos disciplinares e jurídicos resulta de uma família inculta e maltratada ou desconsiderada no processo deliberativo. É fundamental ouvir e manter aberta a comunicação com os familiares, os representantes legais e os próximos do doente não só para obter informações que ajudem a decidir de acordo com as preferências do doente mas também para mitigar o sofrimento de pessoas que pela sua proximidade e pelo afecto que dedicam ao doente, elas próprias também estão a sofrer. Um erro que ainda se observa é colocar nas mãos da família uma decisão médica crucial como por exemplo, caso real, com um colega Neurologista: “O seu pai tem um AVC isquémico por causa dum coágulo que bloqueou a circulação numa parte grande do cérebro. Nós podemos dar-lhe um medicamento que vai dissolver o coágulo.” E depois acrescenta para agravar a ansiedade da filha do

doente: “Não é garantido que vá resolver o problema mas é a única hipótese que temos para ele recuperar a mobilidade e a fala!”

“...decisão deve resultar duma discussão aberta a todos os médicos e enfermeiros que lidam com esse tipo de patologias e deverá ser consensual.”

E agora um pouco pior: “Este medicamento pode provocar uma hemorragia fatal em qualquer parte do corpo incluindo o próprio cérebro e pode morrer, nesse caso!” O golpe final, de terror, dado pelo médico perante a falta de conhecimentos, ansiedade e conflito de opções: “Precisamos de saber rapidamente se autorizam ou não a fazer este medicamento porque só temos mais uma hora para obter o efeito!” Não sendo ficção, porque o testemunhei, como e onde se adquirem estas “competências” médicas? Na faculdade? Na barra do tribunal? Curiosamente há familiares que embarcam numa resposta. Ainda sobre obter o acordo da família em decisões de LSSV sobretudo quando existe conflito é recomendável obter um parecer da Comissão de Ética ou observar as suas orientações no caso de estarem desde logo previstas. Outra importante questão de que se tem falado mas continua a ser uma raridade é a possibilidade legal de cada cidadão plasmar as suas preferências de tratamento ou limitação num documento chamado Directiva Antecipada de Vontade (Lei 16/2012. Artº 9º). Esta lei regula as directivas antecipadas de vontade, designadamente sob a forma de testamento vital, e a nomeação de procurador de cuidados de saúde e cria o Registo Nacional do Testamento Vital (RENTEV). Levantam-se diversas questões mas gostaria de destacar duas: 1)Isto não é um documento que desresponsabiliza o médico? No momento de cumprir a vontade do doente, manifestada há 2 ou 3 anos, será isso o melhor para o doente nesse momento ou é a forma expedita de resolver a questão? 2)Como sabe o doente o que vai querer ou não dentro de 2 ou 3 anos? Ou 10 anos se se distrair e não acompanhar o desenvolvimento da ciência? Afinal hoje já se tratam ou suportam razoavelmente doenças que há 10 anos eram fatais no curto prazo.

“Tal como a nutrição suporta o corpo a ética suporta a clínica.“ Talvez essa a razão pela qual 6 meses após a disponibilização dessa plataforma, e apesar do debate público, ainda só havia 6000 registos dos 50000 que se tinham previsto com

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LLIFE IFESSAVING AVING IFE IFESSSAVING AVING AVING LLLIFE

REVISTA REVISTA DAS DASVMER VMERDE DEFARO FAROEEALBUFEIRA ALBUFEIRA

LEGISLAÇÃO LEGISLAÇÃO

Limitação terapêutica em doente neurocrítico

base na população Jeová. Finalmente, é fortemente recomendável que, à semelhança de tantos protocolos técnicos, as Unidades de Cuidados Intensivos tenham um guia ou um manual com um conjunto de recomendações, procedimentos e deliberações anteriores fundamentadas que estabeleça balizas e oriente a tomada de decisão em LSSV procurando dar consistência e assertividade à deliberação ética no contexto local e temporal da UCIP.

Conclusão A deliberação ética na prática clínica no que respeita ao doente neurocrítico com alteração do estado de consciência coloca alguns desafios importantes onde avultam a necessidade dum prognóstico preciso e consistente, a identificação dos legítimos representantes do doente e uma clara separação entre o que é feito para tratar o doente crítico reversível e o que é feito no doente em EVP ou para a doação de órgãos devendo manter-se, de forma inequívoca, os mais elevados padrões de empenho e qualidade. Percebese também uma necessidade urgente de pacificação entre a Medicina e o Direito para evitar a chamada Medicina Defensiva e a Distanásia, comportamentos profissionais mórbidos, fruto de medos e fantasmas que assolam os profissionais de ambas as áreas do conhecimento numa sociedade inculta mas sobretudo incompleta e que comunica pouco ou mal.

Avulta a necessidade das comissões de ética enquanto delegação duma instituição de saúde onde se pratica a medicina, directamente ou através dos seus representantes, assumirem um papel interventivo na frente clínica quer em tempo real quer através de orientações para a instituição onde estão nomeadas. Não podem ficar reservadas para a decisão de conflitos disciplinares ou jurídicos, servindo como ferramenta de gestão administrativa ou alimentando o monstro da medicina defensiva que vai devorando a verdadeira Medicina. Também não pode limitar-se à emissão de pareceres sobre estudos clínicos. A ética, tal como a nutrição numa diferente dimensão, está presente e é inevitável,

REVISTA REVISTA DAS DAS VMER VMER DE FARO FARO EALBUFEIRA ALBUFEIRA REVISTA DAS VMER DEDE FARO E EALBUFEIRA

em toda a actividade clínica na instituição. Tal como a nutrição suporta o corpo a ética suporta a clínica. A ética, tal como a nutrição, tem uma existência tolerada mas também é entendida como um parente pobre, talvez derivado de excelência filosófica, que todos manejam mas onde apenas alguns estão preparados para discutir e para assumir no acto da deliberação. É sabido que a cultura, a formação académica, a religiosidade, a própria economia e o Direito terão responsabilidades nesses factos mas é tempo de se falar e antecipar as circunstâncias antes que as circunstâncias se antecipem e decidam pelo médico e pelo doente. Na Medicina Intensiva, em particular no doente neurocrítico, este problema põe-se de forma paradigmática com mais acuidade. Na prática clínica Limitação Terapêutica e Suspensão Terapêutica parecem, do ponto de vista ético, apenas duas faces da mesma moeda em que a segunda não é mais do que a Limitação Terapêutica adiada dum prognóstico que era incerto ou falsamente bom. Na realidade são apenas expressões encerram em si próprias a humilde condição humana do médico enquanto profissional imperfeito e que erra mas que simultaneamente são expressões que constituem marcas de respeito pela Dignidade do doente e dos seus próximos em situação de extrema vulnerabilidade.

O doente neurocrítico é um bom exemplo de que não precisamos de mais leis mas de melhor ética.

Palavras-chave Bioética, Limitação terapêutica, Suspensão terapêutica, Biodireito, Estado Vegetativo Persistente.

Edição:

Sérgio Menezes Pina Médico VMER Faro e Albufeira

s.menezespina@gmail.com

Teresa Salero Médica VMER de Faro e Albufeira teresa_salero@hotmail.com

Pericas, LC. Limitación de tratamiento de suporte vital. Lluís Cabré Pericas, Bioética y Medicina Intensiva. Editorial Aranzadi SA, Pamplona, 2012.

Bibliografia James L. Bernat. Observations on Ethical Issues in the Neuro-ICU. Neurocrit Care (2015) 23:1–3.

Luskin RS, Glazier AK, Delmonico FL. Organ donation and dual advocacy. N Engl J Med. 2008;358:1207–8.

Testamento Vital - Regime e Perguntas Frequentes. Home Page Jurídica, www.homepagejuridica.net in PDF de 20 de Fevereiro de 2017 Directivas Antecipadas de Vontade. Bioética e Políticas Públicas, Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida 2014

Carneiro AV, Antunes JL, Falcão de Freitas A. Relatório sobre o estado vegetativo persistente. Presidência do Conselho de Ministros, CNEC, Fevereiro de 2005 A William. Ethical Issues in the Neurointensive Care Unit. AJ Layon et al. (eds.), Textbook of Neurointensive Care, 919. Springer-Verlag London 2013 PÁGINA

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FÁRMACO REVISITADO ALTEPLASE revisitado

É um ativador do plasminogénio tecidular humano recombinante (rt-PA). O seu mecanismo de ação visa a promoção da conversão do plasminogénio em plasmina acelerando, assim, a fibrinólise. Este fármaco, do grupo dos trombolíticos, do qual também fazem parte o tenecteplase e o reteplase, é rapidamente eliminado da circulação sanguínea e metabolizado principalmente pelo fígado. A semi-vida plasmática é de 4-5 minutos e a atividade fibrinolítica manifesta-se imediatamente após a sua administração. [1-3]

LIFE SAVING

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Tratamento trombolítico na embolia pulmonar (TEP) aguda maciça com instabilidade hemodinâmica: o diagnóstico deve ser confirmado, sempre que possível, por meios complementares como angiografia pulmonar ou cintigrafia pulmonar.

Tratamento fibrinolítico no acidente vascular cerebral (AVC) isquémico agudo: o tratamento deve ser iniciado nas 3 horas subsequentes ao início dos sintomas de acidente vascular cerebral e após exclusão de hemorragia intracraniana por técnicas de imagem.

Tratamento trombolítico na oclusão de dispositivos de acesso venoso central, incluindo os utilizados para hemodiálise.

Posologia, dependendo da indicação[1-6] Nota: Não é necessário ajuste de dose em doentes com alterações da função renal ou hepática.

Forma de apresentação do fármaco[1-3] Frasco: Solução, Injetável IV: Embalagem contendo 2 frascos – 1 frasco com Alteplase em pó liofilizado e 1 frasco com água estéril para dissolver o medicamento;

Reações adversas possíveis: [1-4] Arritmias após reperfusão coronária; Reações de hipersensibilidade;

Administração: - Dissolver o conteúdo de um frasco de Alteplase (substância ativa) liofilizado com água para injetáveis esterilizada, respetivamente) em condições assépticas, para obter uma concentração final de 1mg de Alteplase (substância ativa) por mL, utilizando a cânula de transferência que está incluída na embalagem; - Bólus, seguida de infusão contínua, em dose dependente da indicação; - Formulações de 10mg, 20mg ou 50mg.

Eventos tromboembólicos; Hemorragia: Perante patologias com risco hemorágico elevado, deve ser ponderado risco-benefício antes da administração do fármaco; Deve ser usado com precaução em doentes sob anticoagulação oral, heparina ou antiagregação pelo risco hemorrágico acrescido, sendo recomendada monitorização clínica e laboratorial apertada; O risco hemorrágico é acrescido no idoso e na grávida.

Indicações[1-6] : Tratamento trombolítico no enfarte agudo do miocárdio com supra-ST (EAMCST): a terapêutica fibrinolítica é recomendada no período de 12h após o início da manifestação dos sintomas em doentes sem contraindicações, caso a ICP primária não possa ser realizada por uma equipa experiente num período de 120 min, após o primeiro contato com o médico (PCM). O objetivo é instituir a terapêutica fibrinolítica até 30 min após o PCM. Nos doentes que se apresentem precocemente (< 2 h após início dos sintomas) com enfarte extenso e com baixo risco de hemorragia, a fibrinólise deve ser considerada se o tempo entre o PCM e a insuflação do balão for > 90 min.

Contra-indicações: [1-6] Hipersensibilidade ao Alteplase ou outro componente da formulação; Situação de alto risco de hemorragia: Distúrbio hemorrágico significativo no momento ou nos últimos 6 meses, diátese hemorrágica conhecida; Terapêutica anticoagulante oral efetiva com INR >1,7 (ou outros testes laboratoriais sensíveis para o anticoagulante em causa e que demonstrem risco hemorrágico aumentado); TCE ou neurocirurgia nos últimos 3 meses;

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LIFE SAVING

FÁRMACO REVISITADO

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

História, evidência ou suspeita de hemorragia intracraniana;

Precauções: [1-4]

HTA grave não controlada (PAs>185 ou PAd>110);

Monitorizar sinais de hemorragia;

Cirurgia major nos útimos 10 dias;

Monitorização hemodinâmica rigorosa durante e após administração;

Punção recente de um vaso sanguíneo não compressível; Nos casos de EAMCST e TEP, é ainda contraindicado se AVC hemorrágico ou de origem desconhecida ou AVC isquémico nos últimos 6 meses; Nos casos de AVC isquémico agudo, é ainda contraindicado se:

Evitar punções e injeções IM – se necessárias, escolher locais de compressão fácil.

Referências:

Sintomas há mais de 4,5 horas ou momento do aparecimento dos sintomas desconhecido;

[1] Prontuário terapêutico online. In http://app10.infarmed.pt/ prontuario/index.php

Sintomas ligeiros ou a melhorar;

[2] Uptodate: Alteplase: Drug information. 2018.

AVC grave demonstrado clinicamente (p. ex. NIHSS >25) e/ou por técnicas de imagem apropriadas; Crise convulsiva no início do acidente vascular cerebral; História de AVC ou TCE grave nos últimos 3 meses; Administração de heparina nas 48 horas antes; Contagem de plaquetas menor que 100.000/mm3; Pressão sistólica >185 mm Hg, pressão diastólica >110 mm Hg ou necessidade de terapêutica agressiva endovenosa para reduzir a pressão arterial a esses limites;

[3] Medscape. Alteplase. In https://reference.medscape.com/drug/ activase-tpa-alteplase-342287#5 [4] RCM Alteplase. Relatório de avaliação prévia em uso humano. Infarmed. In http://www.infarmed.pt/documents/15786/1424140/ ParecerNet_Actilyse.pdf/106b99e0-0880-4ad3-aabe-f3a9b17b54aa [5] Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With STSegment Elevation: The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2017;Aug 26: [6] Dirican A, et l. Thrombolytic treatment (alteplase; rt-PA) in acute massive pulmonary embolism and cardiopulmonary arrest. Dovepress.

2014: 8 . pp 759-63

Glicemia <50 ou >400 mg/dL.

Autor: Drª Solange Amaro Hospital Amadora Sintra

Editor: Alírio Gouveia MÉDICO VMER de Faro e Albufeira

aliriogouveia@gmail.com

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LIFE SAVING

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

NÓS POR CÁ ESTATÍSTICA

Nesta rúbrica "Nós por cá", efetuamos a revisão estatística das ocorrências que originaram o diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral (AVC) das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER`s) de Faro e Albufeira.

Neste sentido, e no intuito de conhecer melhor a nossa realidade, utilizamos um período compreendido entre 1 de Novembro de 2015 até 31 de Maio de 2018, para efetuarmos a revisão estatística de modo a responder às seguintes questões:

Qual é a percentagem de vítimas com o diagnóstico de AVC?

Neste período de tempo, a VMER de Faro teve 4462 ativações e a VMER de Albufeira 2862 ativações.

Podemos verificar que 2% das ocorrências deram origem ao diagnóstico médico de AVC para ambas VMER.

Qual é o género mais comum das vítimas com diagnóstico AVC? Segundos os gráficos expostos, podemos verificar o género mais comum para a VMER de Faro é o masculino com 61% enquanto que na VMER de Albufeira é o feminino com 57%.

Qual é a faixa etária mais frequente?

A faixa etária mais frequente com o diagnóstico de AVC para ambas as VMER foi dos 80— 89 anos com 33% dos casos para a VMER de Faro e 39% para a VMER de Albufeira.

Qual o tipo de ocorrência que deu origem á maior percentagem de diagnósticos de AVC?

Segundo o gráfico podemos verificar que o tipo de ocorrência que originou a maior percentagem de diagnósticos de AVC foi “Alteração do Estado de Consciência” (AEC) para a VMER de Faro e Albufeira correspondendo a 88% e a 70% respetivamente. Seguido de “Défice Motor Sensitivo (DMS) com 3% para VMER Faro e Convulsão 10% para VMER Albufeira.

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NÓS POR CÁ

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Estatística dos “Acidentes Vasculares Cerebrais” Qual é a percentagem de vítimas transportadas para a Unidade de Saúde e qual é a percentagem que teve acompanhamento médico?

VMER-Alb.

VMER-Faro

Segundo os gráficos apresentados, podemos concluir que na VMER-Faro 99% das vitimas são transportadas para a unidade de saúde sendo que 61% delas, são transportadas com acompanhamento médico. Quando verificamos a revisão estatística da VMER-Albufeira concluímos que 100% destas vitima são transportadas e 61% delas vai com acompanhamento médico para a unidade de saúde.

Tendo como base os gráficos apresentados verificamos que na VMER-Faro 11% dos Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC) deram origem a Via Verdes AVC sendo que a faixa etária mais frequente é dos 80-89 anos com 36%. Na VMER-Albufeira constatamos que 28% dos AVC’s originaram Via Verdes AVC e que a faixa etária mais frequente foi dos 70-79 anos com 38%.

Qual é a percentagem de Vias Verdes AVC e respetiva faixa etária mais frequente?

“Assim, nós por cá…!”

Podemos então concluir, que as ocorrências para Vítimas com o diagnóstico de AVC, correspondem a 2% para ambas VMER. Sendo que o género mais comum para a VMER-Faro é o masculino, representando 61% para a VMER de Faro e sendo que na VMER-Albufeira é o género feminino com 57%.



Posto isto, verificamos as vítimas com o diagnóstico médico de AVC que foram transportadas para a Unidade de Saúde, e concluímos que, na VMER de Faro 99% das vítimas foram transportadas e que destas, 61 % tiveram acompanhamento médico. Por outro lado, na VMER de Albufeira, 100% das vítimas foram transportadas para a Unidade de Saúde, sendo que 61% tiveram acompanhamento médico.



No que concerne á percentagem de AVC’s que deram origem a VV AVC, concluímos que na VMER-Faro 11% dos AVC’s deram origem á ativação da VV AVC e que a faixa etária mais comum foi dos 80-89 anos com 36%.

Na VMER-Albufeira 28% dos AVC´s deram origem a VV AVC e que a faixa etária mais comum foi dos 70-79 anos com 38%.

Por outro lado, verificamos que a faixa etária mais comum para ambas VMER foi dos [80— 89] anos de idade, correspondendo a 33% para a VMER-Faro e a 39% para a VMER de Albufeira.

Neste seguimento verificamos que o ocorrência que deu origem á maior percentagem de diagnósticos de AVC foi “Alteração do Estado de Consciência” (AEC) com 88% dos casos para VMER-Faro e 70% para a VMER-Albufeira.

Edição:

André Abílio Rodrigues

Solange Mega

ENFERMEIRO VMER

ENFERMEIRA VMER

andre.abilio44@gmail.com

solangemega@hotmail.com PÁGINA

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LIFE SAVING REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

MINUTO VMER

Escala de Cincinnati Para reconhecimento do AVC Isabel Rodrigues Médica VMER

Centro Hospitalar Universitário do Algarve - Unidade de Faro

Introdução: O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é um síndrome clínico de início súbito de sinais focais neurológicos, devido a perda de função cerebral cuja duração ultrapassa as 24 horas (excepto quando ocorre morte).

O AVC é uma doença de início súbito na qual o paciente pode apresentar paralisação ou dificuldade de movimentação dos membros de um mesmo lado do corpo, dificuldade na fala ou articulação das palavras e déficit visual súbito de uma parte do campo visual. Pode ainda evoluir com coma e outros sinais. Trata-se de uma emergência médica que pode evoluir com sequelas ou morte, sendo a rápida chegada no hospital importante para a decisão terapêutica.

Uma primeira manifestação clínica de doença vascular cerebral poderá ser um acidente isquémico transitório (AIT). O AIT corresponde a uma perda repentina de uma função cerebral com duração inferior a 24 horas causado por um défice de perfusão sanguínea, por êmbolo ou trombo.

intrínsecos ao vaso (por exemplo aterosclerose); ou ter origem num local remoto (um embolo que provém do coração e que se aloja num vaso da circulação cerebral); podem também dever-se a uma diminuição de perfusão ou ao aumento da viscosidade do sangue, com diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, que pode resultar da rotura de um vaso sanguíneo no espaço subaracnoideu ou no parênquima cerebral. Mas, nem sempre é fácil saber se ocorreu um processo hemorrágico ou isquémico Existem dois tipos de AVCs: AVC Hemorrágico AVC Isquémico Existem várias escalas de predição precoce em doentes de risco que, auxiliam na indicação de transferência para um centro especializado, Unidade de AVC, contribuindo assim para a diminuição da taxa de mortalidade neste doentes.

Neste artigo abordaremos a Escala de Cincinnati em específico.

O AVC e AIT surgem devido a processos patológicos que afetam os vasos sanguíneos. Podem dever-se a fatores

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Escala de Cincinnati

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Escala de Cinccinati A classificação pré-hospitalar de AVC pode ser feita pela Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati, onde será utilizada a avaliação de três achados físicos em menos de um minuto. Nesta escala, serão avaliados a queda facial, a debilidade dos braços e a fala anormal:

3) Afasia / Fala anormal Avaliação: Pede-se para o paciente dizer “o rato roeu a roupa do rei de Roma” Normal: usa as palavras corretas, com pronúncia clara.

Anormal: o doente usa palavras inapropriadas, desarticuladas, ou, é incapaz de falar.

1) Assimetria Facial

Fig. 3 - Fala anormal (http://www.nead.unama.br/site/bibdigital/pdf/artigos_revistas/128.pdf )

Interpretação: Se qualquer 1 destes 3 sinais for anormal probabilidade de o doente ter um AVC é de 72%.

Se os três achados estiverem presentes a probabilidade passa a ser maior que 85%.

Fig. 1 - Assimetria Facial (AHA American Heart Association) Avaliação: Pede-se para o doente mostrar os dentes ou sorrir .

Normal: ambos os lados da face movem-se igualmente Anormal: um lado da face não se move, ou não se move tão bem quanto o outro

Conclusão: 2) Défice Motor / Debilidade dos braços

Em contexto pré-hospitalar a aplicação da Escala de Cincinnati na avaliação de uma vítima com suspeita de AVC é um método de triagem eficaz e apropriado, que facilita a eventual activação de Via Verde AVC e a transferência da vítima para um centro diferenciado (Unidade de AVC) para eventual terapêutica fibrinolítica atempadamente.

Bibliografia:

Fig. 2 - Défice Motor /Debilidade dos braços (AHA American Heart Association)

Avaliação: O paciente fecha os olhos e mantém os braços estendidos

1) Diagnostic Accuracy of Cincinnati Pre-Hospital Stroke Scale Behzad Zohrevandi, Vahid Monsef Kasmaie, Payman Asadi,* Hosna Tajik, and Nastaran Azizzade Roodpishi 2) (Bray, 1997; Rosas, 1999) 3) AHA American Heart Association: Target Stroke 4) ACLS Emergências em Cardiologia 5) Modi ed from Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med. 1999;33:373-378. With permission from Elsevier.

6) Diagnostic Accuracy of Cincinnati Pre-Hospital Stroke Scale. Zohrevandi B1, Monsef Kasmaie V1, Asadi P1, Tajik H1, Azizzade Roodpishi N1.

7) http://www.nead.unama.br/site/bibdigital/pdf/ artigos_revistas/128.pdf

Normal: ambos os braços movem-se igualmente/ simetricamente Anormal: Um braço não se move ou cai quando comparado com o outro.

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Isabel Rodrigues Médica VMER isabel.v.rodrigues@gmail.com

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LIFE SAVING ®

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

UMA PUBLICAÇÃO COM FUTURO

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TERTÚLIA VMERISTA

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

”Constrangimentos na atuação perante a via verde AVC" “… A nível nacional está muito mal divulgada a lista de hospitais que recebem Via Verde AVC. Os timings na recepção-ECDs-tratamento são muito discrepantes entre os hospitais a nível nacional.”

“Penso que o primeiro constrangimento passa pelo cidadão não conseguir identificar atem-

Isabel Rodrigues de Sousa Médica VMER

padamente os sinais de AVC. Por essa razão, deve-se investir cada vez mais na sensibilização do cidadão para a identificação dos sinais de AVC e o rápido pedido de ajuda 112. Por

"“A necessidade de manter pressões

vezes, sente-se alguma dificuldade no contato

arteriais controladas para iniciar fibri-

com o CODU o que dificulta ativação das VV

nólise nas melhores condições quan-

AVC. Como é do conhecimento geral, uma cé-

do esta está indicada, não tendo o

lere e eficiente articulação entre as equipas de

labetalol na carga da Vmer”

emergência pré-hospitalar, CODU e as unidades de saúde é preponderante perante uma Via Verde AVC, evidentemente “Tempo é Cére-

Ana Isabel Agostinho

bro” e todos os minutos contam.”

Enfermeira VMER

André Abílio Rodrigues Enfermeiro VMER

“A necessidade de cumprimento de uma janela terapêutica relativamente apertada nesta situação clínica, que por isso contempla uma organização no plano das vias verdes, exige uma articulação estruturada, célere e eficaz para que a melhor prática e tratamento seja oferecido ao doente. Esta necessidade de celeridade por vezes "esbarra" em alguns aspectos estruturais e organizacionais, que passam por dificuldades na passagem de dados para encaminhamento no pré-hospitalar, pelas perdas de tempo na realização de exames complementares, nomeadamente o TAC, na demora no seu relato e interpretação. E ainda nas vicissitudes na articulação inter-hospitalar para transferência dos doentes em casos de trombectomia para hospitais centrais, que pela longa distância implicam uma gestão complexa de recursos pré e inter hospitalares que culminam por vezes no escoamento da janela terapêutica.”

Catarina Tavares Enfermeira VMER

Edição: Nuno Ribeiro ENFERMEIRO VMER

nuno.ucinp@gmail.com PÁGINA

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LEGISLAÇÃO

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Normas da DGS - Via Verde do AVC Norma nº 015/2017 de 13/07/2017 Ana Agostinho Enfermeira do Serviço de Urgência Centro Hospitalar Universitário do Algarve

“As doenças cérebro-vasculares constituem um importante

Na Declaração de Hensingborg (2006) são discriminadas li-

problema de saúde pública que atinge transversalmente os

nhas estratégicas fulcrais:

países, independentemente do seu grau de desenvolvimento

Prevenção;

económico”.

Equidade no acesso a cuidados e tratamento adequados; Em Portugal, “três pessoas por hora são vítimas de AVC (…) um dos quais não sobrevive e, pelo menos outro, ficará com

Organização das Unidades de AVC;

sequelas incapacitantes”.

Reabilitação;

Este impacto na sociedade obriga a uma abordagem integra-

Avaliação de critérios de qualidade.

da das Doenças Cérebro Vasculares. Muitos têm sido os esforços realizados no sentido de diminuir as taxas de mortalidade e morbilidade no AVC ao longos dos últimos anos quer a nivel internacional quer nacional.

O programa de saúde prioritário designado Programa Nacional para as Doenças Cérebro-cardiovasculares (PNDCCV), reforça a prioridade da “promoção, prevenção, tratamento e reabilitação das doenças cérebro vasculares” (…) assim como, as “estratégias organizativas designadas como Vias Ver-

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LIFE SAVING

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Norma nº 015/2017 de 13/07/2017

des, criando sistemas de informação integrados que con-

Muito há a fazer no âmbito das doenças cérebro-vasculares.

templem as vertentes pré-hospitalar e hospitalar” (PNDCCV,

É permente a prevenção do AVC através do controlo dos

2017).

fatores de risco cardiovasculares, acesso a informação e

Em 2017 a Direção Geral de Saúde emite uma norma

meios complementares de diagnóstico.

(015/2017) onde são delineadas linhas orientadoras para as

Perante a suspeita de AVC todo o doente deverá ter acesso

unidades de saúde (com base nas guidelines existentes in-

emergente à unidade de saúde que lhe possibilite os meios

ternacionalmente), na abordagem ao doente vítima de AVC,

de diagnóstico e tratamento adequados, assim como o

desde a instalação dos défices (enfatizando a necessidade

acompanhamento por uma equipa multidisciplinar especiali-

de programas de educação para a saúde que garantam o

zada.

reconhecimento dos sintomas de AVC e o contato imediato com o número Europeu de Emergência) até ao acesso ao tratamento adequado. É essencial que tal ocorra de uma forma estruturada e sistematizada de forma a obviar quaiquer atrasos.

Deverá ser dada uma continuidade de cuidados após a alta, no que concerne ao acompanhamento do doente e família através articulação entre Hospital e Centro de Saúde, apoio domiciliário, garantia de fisioterapia e reabilitação e avaliação periódica através de consultas de follow-up.

Após o alerta de suspeita de AVC, cabe ao CODU (Centro de Orientação de Doentes Urgentes) a ativação da via verde na sua componente pré-hospitalar, encaminhamento para a

Sabe-se que os recursos são escassos num todo nacional mas tal não pode de todo justificar que os cuidados de saúde fiquem aquém das boas práticas.

unidade de saúde mais adequada e contato com a mesma.

A equipa de pré-hospitalar deverá estar treinada na triagem dos doentes com suspeita de AVC, estabilização e encami-

Edição:

nhamento célere dos mesmos.

Ana Agostinho

O doente que sofreu um AVC deverá ser transportado com

Isa Orge

urgência para um hospital que disponha de Unidade de AVC

ADVOGADA

ENFERMEIRA VMER

- departamentos hospitalares especializados no tratamento do doente com AVC em fase aguda por uma equipa multidisciplinar.

Ao ser admitido no serviço de Urgência dessa Unidade de Saúde, é ativada a via verde de AVC intra-hospitalar. Deverão ser efetuados toda uma série de procedimentos no mínimo intervalo de tempo até ao diagnóstico definitivo e instituição do tratamento adequado. A correta articulação de toda uma equipa multidisciplinar é fulcral para o sucesso deste processo.

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LIFE SAVING

EMERGÊNCIA GLOBAL

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

“Código Ictus” Eva Montero MÉDICA VMER

Colaboração especial:

Dr Joaquim Borja Padilha ~

TRADUÇÃO

José Croca

B

oas emergências para todo o dia de hoje! Tenho a sorte de ter conhecido colegas com um nível mé-

dico e humano extraordinário, e com a capacidade salvar e de ensinar a salvar vidas. Se o aperfeiçoamento do conhecimento é difícil, igualmente é sua transmissão, afortunadamente o Doutor Borja acedeu em compartilhar connosco parte do seu trabalho, para nos dar a conhecer o “Código Ictus” espanhol que é o equivalente à nossa “Via Verde AVC”. Fomos entrevistá-lo para entender a abordagem inicial desta patologia, desde o ponto de vista do sistema de emergências Andaluz.

A Editora, Eva Motero

@Luisa Melão

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EMERGÊNCIA GLOBAL

Este caso ocorreu há 13 ou 14 anos quando um menino espaLIFESAVING nhol de viagem ao (LS) Chile, decidiu e acidentalmente caiu num deles.

Um amigo resgatou-o de imediato, mas, mesmo assim, ele permaneceu dentro de água fervente vários minutos ficando com queimaduras de segundo grau em quase 25% O Doutor Joaquin Borja Padilla, da sua superfície corporal. Um helicóptero transferiu-o de Posadas, Córdova, num é espeparanatural uma Unidade de Queimados Hospital de Santiago do Chile. cialista em Medicina Familiar e Co-

ENTREVISTA

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LS (LifeSaving): Antes de tudo, encantada por cumprimentar-te e estar de novo consigo. Porque tanto lutou e foi um dos principais responsáveis pela implementação do “Código Ictus” na província de Huelva?

JBP (Joaquin Borja Padilla): - “Vou-te fornecer alguns números: A cada segundo que passa uma pessoa tem um AVC, a cada 6 segundos morre mais uma pessoa por AVC. Assim a cada ano que passa 15 milhões de pessoas vão ter um AVC dos quais vão resultar 6 milhões de óbitos, e isto sem falar de todo o peso pessoal e social resultante das incapacidades sequelares.

Percebe-se, então, que os números, por si só, são razão de peso para despertar o interesse de qualquer médico. Recorda-te que até há bem pouco tempo o AVC era uma patologia pouco “agraciada” e o “veremos como vai evoluir” a norma.

Seguramente se perguntares na rua a um transeunte, escolhido ao acaso, quais os sintomas de um enfarte agudo do miocárdio e seu tratamento, quase todos, vão conhecer os

munitária, Mestre em Urgências e Emergências pela Universidade de criador o Dr. Don Todos os que conhecem o SAMU e seu Carlos Alvareze Leiva sabem que tudo se planifica, tudo Córdova mais recentemente Doutor tem que ser analisado, estudado e previsto antes de se em Medicina pela Universidade de fazer qualquer missão seja ela um transporte de doentes, Em 1998 o seu de serviço umaSevilha. montagem de uminiciou dispositivo risco ou a coordena061 de Huelva, onde atualmente é ção no de uma missão humanitária. coordenador e docente.

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sintomas e responder que este se “resolve” colocando umas “molas” nos vasos “entupidos”.

E se fizeres a mesma pergunta, em relação ao AVC, a um neuroradiologista com experiência em intervenção? Bem, poucos serão os que vão recordar-te que também se podem realizar trombectomias, e, que se estas acontecerem nas primeiras 6-8 horas após o início dos sintomas, o doente vai recuperar toda a sua funcionalidade prévia ao episódio”.

LS: Explique-nos em que se baseiam? Têm algum algoritmo de trabalho?

JBP: Resulta imprescindível consciencializar que o tratamento começa com o reconhecimento que o AVC é uma emergência neurológica, mesmo que os sintomas sejam ligeiros e/ ou transitórios. Aqui o tempo é crítico e a janela terapêutica muito estreita. A celeridade do processo só se resolve com a implementação do “Códico Ictus”. Este permite uma boa coordenação entre todos os participantes, desde a primeira

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orientação do doente, seja ela telefónica ou presencial, até ao doente iniciar o tratamento dirigido numa unidade diferenciada para a qual foi atempadamente transferido.

O “Códico Ictus” coloca todos os profissionais a “falar no mesmo idioma”. Ele aplica-se a todos os doentes que apresentem um deficit neurológico súbito com menos de 4,5 horas de evolução (tendo em conta que este tempo alargase até às 6-8 horas se o doente é candidato para trombectomia), anteriormente independentes para as atividades da vida diária e com menos de 85 anos. Note-se que o último critério é flexível e não se usa caso o doente obtenha um valor inferior a 3 no índice de qualidade de vida na escala adaptada de Rankin. É muito importante referir-te que após ativação do Código Ictus, todos os profissionais envolvidos vão obrigatoriamente aceitar os pressupostos da admissão, não perdendo tempo em reavaliações sucessivas numa patologia cujo sucesso do tratamento depende por excelência da celeridade da sua implementação. Assim, sempre que se verifiquem os critérios de ativação, deve-se contactar rapidamente o Centro Coordenador de Huelva, que seguidamente alerta os serviços de emergência do hospital de referência, onde se realiza uma TAC de imediato, sem perda de tempo e… sem perda de tecido cerebral!

LS: Conte-nos o que supõe a incorporação do Código Ictus

As vantagens são muitas, a começar pelas próprias campanhas de sensibilização comunitárias para o reconhecimento precoce dos sintomas. Estas campanhas permitiram que as pessoas passassem a contactar adequadamente o 061 e a iniciar precocemente a cadeia de sobrevivência destes doentes, assim como melhoram a percepção geral e imagem dos cuidados de saúde públicos.

Há ainda a referir ainda que este programa permitiu uma nova inter-relação e coordenação entre os profissionais da Saúde Primária, do Dispositivo de Urgência, das Equipas de Emergência de toda a província de Huelva e onde também podemos incluir o próprio Hospital de Sevilha. Este último dispõe de serviço de neuroradiologia de intervenção realizando, aquando necessário, as trombectomias, sendo os doentes transferidos pelo helicóptero do 061.

LS: Crê que é possível incorporar ou melhorar algo?

JBP: Bem, Eva, não há nada neste mundo que não seja suscetível de melhorar. Atualmente estamos a definir e propor a introdução do “Plano Integral Operativo para o Ictus”, ou seja, estender e integrar o Código Ictus em funcionamento na província de Huelva à restante Comunidade Autónoma Andaluza, nomeadamente às zonas mais afastadas das capitais de província que não dispõem de recursos hospitalares diferenciados.

na medicina pré-hopitalar.

JBP: A incorporação do Código Ictus supõe que se minimizem os tempos de transferência entre profissionais ao mínimo. Pretende-se conseguir um tempo “record” de 45 minutos desde a ativação do Código e a realização da TAC. Recorda-te que é muito importante a distinção de AVC isquémico versus hemorrágico para que se ponha em marcha a cadeia assistencial mais adequada ao doente.

LS: Desde a sua experiência pessoal, quais são as vantagens e inconvenientes do Código Ictus na medicina préhospitalar seja a nível de coordenação ou de intervenção direta?

JBP: O único inconveniente de por em marcha isto tudo é o trabalho acrescido. Mas asseguro-te que para todos os implicados, com que trabalho, a possibilidade de administrar novas terapias que fazem a diferença é um aliciante e não um inconveniente.

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“O TEMPO É CÉREBRO” Ativação do Código Ictus

1. Doentes com idades entre os 18 e 80 anos, sabendo que este limite pode ser adaptado e consensualizado com o hospital de referência.

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4. Nível de consciência. A situação de coma não invalida a ativação do Código Ictus. Nestes doentes o estado comatoso significa um enfarte de uma grande artéria ou um grande acidente hemorrágico. Em qualquer caso é ativado o Código Ictus tentando, na medida do possível, transferir estes últimos doentes para um Hospital com unidade de AVC, neuroradiologia e neurocirurgia.

5. Tempo menor de 4,5 horas desde el começo dos sintomas.

6. Escala NIHSS (Fig.2). É aconselhado a realização desta escala já que após confirmação imagiológica de AVC isquémico só realizam fibrinólise os doentes com 5 a 25 pontos.

2. Situação prévia; • Auto-suficiente (Rankin ≤ 2).

• Ausência de demências, AVCs isquémicos ou hemorrágicos prévios com sequelas permanentes.

• Ausência de doença hepática crónica ativa (hepatites, cirrose) 3. Presença de deficit neurológico como parésias (incluindo paralisia facial), alterações da linguagem e alterações do campo visual (hemianópsia).

7. Assegurar os parâmetros vitais do doente (protocolo ABC).

A maioria dos doentes não necessita de suporte ventilatório, somente aquando estados comatosos com menos de 8 pontos na escala de Glasgow. Aquando necessidade de oxigénioterapia a Fi O2 não deverá ser superior a 60%.

8. Confirmar a suspeita de ICTUS. 9. É importante recolher os antecedentes pessoais e medicação do doente

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10. Determinar as constantes vitais do paciente:

15. Aquando convulsões:

• Pressão arterial.

Midazolan 0,1 mg/Kg IV em bolus lento ou 0,2 mg/kg intranasal

• Glicemia capilar.

Caso recorrência:

• Temperatura.

- Ac Valproico: 15 mg/kg em bolus lento (3-5 min), se não passar usar levetiracetam ou midazolan

• Saturação de oxigénio.

• Monitorização do ritmo cardíaco.

• ECG se disritmia ou suspeita de enfarto agudo do miocárdico concomitante.

11. Colocar o doente em decúbito supino com elevação da cabeça de 30-45º. No transporte aéreo a cabeça do doente deve estar direcionada no sentido da marcha sempre que possível.

12. Canalização de via venosa periférica no antebraço não parético.

13. Assegurar a correta oxigenação nos doentes com saturação inferior a 92% ou com comorbilidades adicionais. Uso de óculos nasais A 2-4 L/min ou máscara nasal com FiO2 a 24-35% 14. Medidas para evitar a aspiração bronco-pulmonar.

- Levetiracetam: doses inicial de 500 mg, diluídos em 100 ml de SF, SG5% ou Ringe, a correr em 15 min. (si no respuesta a Ac. Valproico) - Midazolan 30 mg/IV em 100 ml de SF 100 a correr a 10 ml/h 16. Agitação psicomotora 1. Haloperidol 5mg IV 2. Midazolan 30 mg em 100 ml de SF a correr a 10 mL/h 17. Sinais de hipertensão intracraniana.

1. Furosemida: 20 mg IV 2. Manitol: 0,5- 2 g /Kg IV a correr em 30 min.U

• Dieta absoluta.

• SNG conectada a bolsa (só se estritamente necessário).

• Metoclopramida 10 mg IV lenta 1-2 min.2

Fig.1: Escala de Cincinnati PÁGINA

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Escalas de Valorização S• Escala de Cincinnati (Fig.1): com 1 sinal positivo a probabilidade de AVC é de 72%, com 3 sinais a probabilidade é de 85%.

3. Incapacidade moderada. Doente com restrições significativas ao estilo de vida prévio e/ou incapaz de viver autonomamente.

• Escala de Rankin Modificada: Caso AVC prévio só ativar para sequelas nível ≤ 2

4. Incapacidade severa. Doente claramente dependente de terceiros para as necessidades pessoais mas sem necessidade de apoio 24horas por dia.

0. Sem sintomas Sin síntomas.

1. Sem incapacidade importante, doente capaz de realizar as suas atividades e obrigações habituais.

2. Incapacidade ligeira, ou seja o doente apesar da discapacidade consegue, com esforço, velar pela maioria dos seus interesses e assuntos do dia-a-dia sem ajuda.

5. Incapacidade profunda. Doente totalmente dependente, necessitando assistência constante de dia e de noite.

6. Morte.

• Escala NIHSS (fig.2)

Bibliografia: 1. epes. protocolos neurologicos -proceso asistecial integrado do SAS (SISTEMA ANDALUZ DE SALUD) "

2.Imagens retiradas de: 061 Processos neurológicos Emergências sanitárias; consejería de salud y bienestar social— Junta de Andalucia

Edição:

Eva Motero MÉDICA VMER

torri37@hotmail.com

Tradução: José Croca

Fig.2: Escala de NIHSS PÁGINA

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Histórias contadas na 1ª Pessoa

Um testemunho especial “Aos 29 anos vivia uma vida sem grandes percalços e saudável, o único medicamento que tomava há 2 anos era a pilula e as únicas queixas que tinha apenas umas enxaquecas terríveis que me atormentavam nos últimos meses, bem como alguns momentos de arritmia cardíaca, em que o meu coração andava aos trambolhões, mas que supostamente se relacionava com as exigências e stress do meu trabalho que eu adorava na Unidade de Cuidados Intensivos em Portimão somado a um segundo emprego (como a maioria dos enfermeiros).

Vivia com o meu namorado de longa data numa bonita casa cor de rosa, na minha cidade natal, com entes queridos próximos de mim, 2 mãos cheias de muito bons amigos e viagens maravilhosas que me enchiam o coração de boas recordações.

Estava de férias, tinha tido um dia excelente de lazer e um belo jantar. Ao desmaquilhar-me, surgiu aquela malvada aura visual à direita que recentemente visitava uns minutos antes de uma enxaqueca e de repente a dor chegou, mas de uma forma mais forte e intensa que o habitual... Sentia-me estranha... Perdi um pouco o equilíbrio e constatei ao espelho que a minha pupila direita está muito maior que a esquerda. Decido voltar ao quarto, onde o meu companheiro via um filme, olhei para as legendas e tudo estava estranho, muito estranho… apercebi-me k não sabia ler...

Fui prontamente assistida, mas infelizmente os meus sintomas não foram valorizados. Quando finalmente cheguei ao hospital de Portimão, muitas horas passados dos primeiros sintomas, a Neurologista rapidamente me diagnosticou um AVC mas tinha passado muito tempo, a trombólise já não era uma opção…"Sr. Auxiliar, traga uma maca confortável, que esta Sra. enfermeira vai cá ficar...”

As horas seguintes foram conscientemente dolorosas e assustadoras, passadas sobretudo na sala de reanimação. Colegas amigos vinham dar uma ajuda e carinho, todos tinham no olhar um misto de compaixão e medo.

E eu sentia-me cada vez pior, confusa, estranha, apavorada e em determinada altura comecei a sentia-me tão mal que achei que ia morrer…

De madrugada fui transferida para a UCI onde toda a 'minha' equipa me tratou com uma amizade e carinho indescritíveis, alguns choravam comigo... Mas era tão estranho, o meu lugar não era numa daquelas camas onde normalmente tratava os 'meus' doentes. Agora era eu que estava ali deitada, a usar arrastadeira, sentia-me exposta e vulnerável. A comida não ficava no estomago, em poucos dias perdi 8 Kgs, mas o pior eram as dores de cabeça, infernais, insuportáveis e que não passavam de maneira alguma...

Os dias passaram, tacs, ressonâncias... veio a transferência para o internamento, fisioterapia, terapia da fala, psicóloga...A minha família e amigos estavam em choque, não entendiam como é que eu tinha tido um AVC! Era jovem, saudável, fazia desporto, tinha um colesterol e Tensão arterial impecáveis. O meu companheiro colou junto à minha cama uma foto de cada uma das nossas maravilhosas viagens para me animar e motivar a melhorar, à noite aninhava-se ao meu lado até à hora de ter que ir embora e nessa altura sozinha, chorava ainda mais e pedia o maravilhoso calmante que me fazia dormir, na esperança de acordar e constatar que tudo não tinha passado de um pesadelo…

A ida para casa, foi um choque. Continuava a não saber ler, os 40 kms de percurso pareciam uma overdose de informação, cada árvore, placa, automóvel, luz, eram processados individualmente o que era perturbante, nauseante e exaustivo.

A reaprendizagem do básico, a constatação e difícil aceitação de que nada voltaria a ser igual, a ansiedade, os ataques de pânico, um tromboembolismo pulmonar...Tantas idas à urgência com pequenos sustos.

Consultas, medicinas alternativa, benzeduras... Tudo o que pensassem que me poderia ajudar a melhorar.

Pensava que iria voltar ao trabalho passados 2 meses mas afinal, num instante quase 2 anos passaram…

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Um testemunho especial

Tive a sorte de trabalhar numa instituição em que a administração compreendeu a minha situação e onde fui muito acarinhada na reintegração profissional, a adaptação foi no entanto muito difícil... Parece mentira que 11 anos se passaram e o medo continua a fazer parte do meu dia à dia, apenas tento que ele não me domine.

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Mutua para sobreviventes de AVC em Portimão e que já está existe por todo o país, para que muitos como eu, possam ter com quem partilhar as suas duvidas e anseios com quem os compreende na primeira pessoa.

Aceitar e adaptar é esse o grande desafio. Como dizem na velha expressão, “Se a vida te dá limões, faz uma boa limonada!”

O meu AVC afetou-me predominantemente nas tarefas cognitivas, por isso sinto-me incompreendida, todos acham que estou muito bem. Tento não falar sobre o assunto, não refiro a quem conheço recentemente e a custo trabalho a tempo inteiro, mas este cansaço, a falta de memória, a dificuldade em executar tarefas anteriormente básicas, as enxaquecas, esta espécie de doença crónica e o medo da repetição vieram para ficar.

Ivone Máximo Grupo de ajuda mútua para os sobreviventes do AVC – GAM

Tenho seguido a vida em frente, concretizei o grande sonho da maternidade, com uma linda menina mas pelo caminho ficou o amor de mais de 20 anos... A família e os melhores amigos são sempre prioritários. As viagens pelo mundo ficaram em 'stand-by', vivo um dia de cada vez e “saboreio” cada momento feliz que a vida me proporciona. Juntei-me à Portugal AVC e com grande alegria recentemente iniciámos o Grupo de Ajuda

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O QUE FAZER EM CASO DE...

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Fotografia: Pedro Rodrigues

Suspeita de Acidente Vascular Cerebral (AVC) Em Portugal, o AVC é a primeira causa de mortalidade e morbilidade, logo torna-se incontornável que a população esteja sensibilizada para reconhecer os sinais de AVC e ligar 112 de imediato. Por esta razão, na presente edição da LIFESAVING utilizamos a mnemónica usada pela Sociedade Portuguesa do Acidente Vascular Cerebral nas suas ações

de sensibilização á população denominada de “3 F’s” (Face, Força e Fala). Permitindo assim, de uma maneira rápida e eficaz, identificar um possível AVC, pois “Tempo é Cérebro” e todos os minutos contam.

Edição:

André Abílio Rodrigues ENFERMEIRO VMER andre.abilio44@gmail.com

INCONSCIENTE

Algoritmo SBV

ASSEGURAR CONDIÇÕES DE SEGURANÇA

CONSCIENTE

(Ligar 112)

Falta de Força num Braço

Desvio da Face

Dificuldade em Falar

ATENÇÃO pode ser sinal de AVC:      

Confusão, discurso inapropriado e/ou repetitivo; Cara dormente, rir-se só com um lado dos lábios; Dormência ou falta de força nos Braços ou Pernas; Perda de equilíbrio e/ou coordenação motora; Alteração na visão, visão dupla num ou ambos olhos; Cefaleia repentina e muito intensa.

LIGUE 112  Informe a sua localização com pontos de referência;  Informe a informação recolhida com a mnemónica “3 F’s” e o início dos sintomas;  Responda a todas as questões solicitadas;  Siga as instruções do operador;

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Bibliografia: I. O essencial sobre “Acidente Vascular Cerebral (AVC)” - Guia Prático para a população: Sociedade Portuguesa do Acidente Vascular Cerebral, 2016 II. Manual de Emergências — Emergências Médicas 2012, Instituto Nacional de Emergência III. http://www.strokeassociation.org/STROKEORG/WarningSigns/Stroke-Warning-Signs-and-Symptoms_UCM_308528_SubHomePage.jsp IV. Programa de edição de fotos: Prisma®

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VOZES DA EMERGÊNCIA

O Serviço Regional de Proteção Civil e Bombeiros dos Açores (SRPCBA) é um departamento que depende da Secretaria Regional da Saúde e visa orientar, coordenar e fiscalizar, a nível da Região Autónoma dos Açores, as atividades de Proteção Civil e dos Corpos de Bombeiros, bem como assegurar o funcionamento de um sistema de transporte terrestre de emergência médica, de forma a garantir, aos sinistrados ou vítimas de doença súbita, a pronta e correta prestação de cuidados de saúde.

Sendo os Açores um arquipélago composto por 9 ilhas com necessidades emergentes a nível da saúde e proteção civil, com aumento da densidade populacional nos últimos anos, e de forma a colmatar uma lacuna grave na emergência médica bem como a capacidade de atenuar a barreira geográfica que separa as ilhas do arquipélago, foi criado o serviço SIV com o objetivo de melhorar os cuidados prestados no âmbito do pré-hospitalar.

Neste momento o serviço SIV está alocado nas ilhas com maior densidade populacional sendo elas São Miguel, Terceira, Faial e Pico. O modo de funcionamento não difere do praticado a nível continental com a missão de garantir cuidados de saúde diferenciados visando a melhoria dos cuidados prestados no ambiente pré-hospitalar segundo as normas da Organização Mundial de Saúde.

A implementação do projeto SIV conferiu ao SRPCBA o prémio “Hospital do Futuro 2011/2012” na categoria “esaúde”.

(CURIOSIDADE) Os prémios “Hospital do Futuro” são uma organização conjunta do Fórum Hospital do Futuro e SINASE (Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo) e têm como objetivo destacar e galardoar as pessoas e organizações que mais contribuíram para o desenvolvimento da saúde em Portugal.

As Editoras, Solange Mega e Rita Penisga

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VOZES DA EMERGÊNCIA

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ENTREVISTA LIFESAVING (LS)

Luís Viegas Enfermeiro (LV)

A rubrica “vozes da emergência” surgiu com o fundamento de dar voz aos diversos profissionais da emergência, dando a conhecer aos leitores os bastidores do seu trabalho, e também as realidades que contadas na primeira pessoa, também nos são transversais, e de um modo ou de outro nos tocam.

Bruno Espínola T.A.S. (BE)

LS: Como surgiu o gosto pela emergência?

LV: O gosto pela Emergência surgiu muito cedo, talvez pela adrenalina e a imprevisibilidade presente. De tal forma que, aos 15 anos, quando decidi que queria ser Enfermeiro e escolhi a área de científico natural, no 10º Ano, a Emergência era já um objetivo a atingir.

BE: O gosto pela emergência surgiu desde muito cedo. Fiz o ingresso nos bombeiros

aos 14 anos de idade, sendo que a emergência pré-hospitalar é uma das valências para ser bombeiro.

O nosso objetivo principal é dar a conhecer equipas, profissionais, realidades, situações, emoções, sentimentos… toda uma panóplia de coisas que estão inerentes a tudo o que fazemos diariamente… Sendo que , no final, o objetivo comum é o cuidar da pessoa doente, dotados dos melhores conhecimentos, equipamentos e sentimentos.

Nesta rubrica pretendemos chegar aos vossos corações através da partilha de experiências, aprendizagens, projetos, e historias que marcam gente como nós, gente que fala a mesma linguagem, gente que sente correr pelo corpo a mesma adrenalina, e a magia do mundo da emergência.

Pretendemos dar a conhecer um pouco dos outros, um pouco de nós…

LS: O que o levou a enveredar por esta

As Editoras,

profissão?

LV: Poder ajudar o outro e fazer a diferença, num contexto em que as decisões têm que ser rápidas e acertadas.

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Solange Mega e Rita Penisga

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VOZES DA EMERGÊNCIA

BE: Desde de novo que tive gosto pelos bombeiros.

As sirenes, a responsabilidade de vestir uma farda, a vontade de ajudar quem precisa, o querer evoluir, acreditar que tenho muito a aprender e a melhorar para servir a população.

LS: Quais foram as recordações/ experiencias mais marcantes como Profissionais do PréHospitalar?

LV: Lembro-me da minha primeira intervenção no Pré-Hospitalar, a um politraumatizado, na via pública, ainda sem PSP no local, com muitos “curiosos” a presenciar, a não ajudar e a não deixarem ajudar… Aquele momento em que tentas concentrar-te nas intervenções que tens que efetuar para estabilizar o utente e tens muita dificuldade porque os “curiosos” só atrapalham… Solução: rapidez e segurança na estabilização e transporte para a ambulância.

Também me recordo de uma tentativa de suicídio por enforcamento, pelo detalhe da preparação do evento pelo utente, associada ao seu desespero, chorando copiosamente e culpandonos por “não o termos deixado suicidar-se”.

BE: Uma das recordações mais marcante que tenho foi estar a passar na rua e ver um senhor caído junto a um mercado, com pessoas aflitas junto a ele. Ao aproximar-me do senhor, o mesmo encontrava-se em paragem cardiorrespiratória. Dei início a manobras de reanimação e, com sucesso, foi reanimado no local, sendo transportado para o hospital e posteriormente encaminh ado para São Miguel, para fazer

um cateterismo. Quase um mês depois fui a casa desta mesma pessoa. Deitado na sua cama, referia dores no tórax. Levantou-se e com as lágrimas nos olhos deu-me um forte abraço, referindo: “ foste o anjo que me salvou a vida”. Agradeceu, tirámos uma foto e tivemos algum tempo de conversa. Depois deste acontecimento ficámos amigos. Telefonava-me pelo natal, pelo meu aniversário passava pelo quartel para me cumprimentar. Esse serviço marcou-me para a vida, visto que foi a minha primeira reanimação com sucesso na rua.

LS: Na sua actividade profissional o que pensa ser mais difícil de lidar/ suportar?

LV: As situações que envolvem crianças são sempre marcantes, pela sua especificidade e raridade. O facto de ser pai também contribuiu para tal, certamente. O estudo dos protocolos e a constante revisão das especificidades dos mesmos, no atendimento pediátrico e neonatal ajuda a prepararme para a próxima vez mas não alivia a dificuldade.

BE : Na minha atividade profissional o mais difícil de lidar são as crianças, por

ser pai, porque por vezes não é fácil confiarem em nós tripulantes, porque por vezes não são colaborantes e por várias situações que já apanhei com crianças que me fez pensar.

LS: O que é que mais o motiva?

LV: Aquele momento em que, no fim de uma intervenção, o utente agradece pela atenção e os cuidados recebido… que está melhor, mais estável, sem dor, com menos dor… No fundo, a sensação de que as intervenções efetuadas contribuíram para melhorar a saúde do outro.

BE: O que mais me motiva, é sair do trabalho com o dever cumprido, sair para uma ocorrência e saber que se fez a diferença para o bem estar do utente.

LS: Para fazer parte da equipa da SIV quais são os critérios de seriação?

LV: A SIV Terceira está integrada no Serviço de Urgência do Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira, estando os Enfermeiros SIV integrados e pertencendo à equipa do Serviço de Urgência. Este facto permite uma maior proximidade com a viatura, os equipamentos e os procedimentos SIV, por

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VOZES DA EMERGÊNCIA

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parte de todos os Enfermeiros. Quando é necessário reforçar a equipa SIV, a seleção é feita de acordo com as caraterísticas individuais e o estadio de desenvolvimento profissional de cada Enfermeiro, no Serviço de Urgência. Posteriormente, os Enfermeiros têm que finalizar, com aproveitamento, a formação específica necessária, de acordo com o protocolo em vigor.

através da visualização em tempo real de todos os dados disponíveis no monitor LS:Quais são os meios SIV’s existentes SIV (traçado eletrocardiográfico, ECG e nas 9 ilhas dos Açores? sinais vitais) e que valida telefonicamenLV: A Região Autónoma dos Açores, en- te as intervenções que necessitam de quanto arquipélago constituido por 9 validação médica. É também o Médico ilhas, com uma assimetria populacional Regulador o responsável pela transmisimportante (50% da população residente são de dados e ativação dos recursos apenas em São Miguel, 25% na Ilha Ter- humanos no local de destino (Sala de ceira e os restantes 25% do total popula- Emergência, Via Verde AVC, Via Verde cional residente no conjunto das outras 7 Coronária, etc…)

BE: Os critérios ilhas), constitui um desafio para a prestade seleção são realizados pelos comanda LS: Qual o meio com maior número de ção de cuidados de Saúde de forma equintes das associações de bombeiros :ser activações? tativa. Existem 3 Hospitais (Faial. Terceira Tripulantes de ambulância de socorro e e São Miguel) sendo que as restantes LV: Num arquipélago com grande assipermanecer no quadro ativo durante ilhas dispõem de Centros de Saúde com metria populacional, a Ilha de São Miguel um mínimo de 5 anos.

Internamento. (com 50% da população residente) concentra a maioria das ativações. A SIV No que diz respeito ao atendimento PréPonta Delgada é o meio com maior núLS: Formação específica?

Hospitalar, existem atualmente 5 meios mero de ativações, como podemos consSIV, distribuídos da seguinte forma: 2 na LV: Todos os Enfermeiros SIV têm que tatar nos dados mais recentes, respeitanIlha de São Miguel (Ponta Delgada e Ripossuir formação em Suporte Avançado tes ao 1º Semestre de 2018: beira Grande), 1 na Ilha Terceira (Angra de Vida (ACLS), um curso avançado de do Heroísmo), 1 na Ilha do Faial (Horta) e SIV Ponta Delgada (Ilha de São Miguel) – Trauma (PHTLS ou similiar) e um Curso 1 na Ilha do Pico (São Roque do Pico).

583 ocorrências – 3,2 ocorrências/dia de Módulos SIV (onde são operacionalizados os protocolos em vigor, juntamenSIV Terceira (Ilha Terceira)– 407 ocorrênte com a abordagem e interpretação de cias – 2,25 ocorrências/dia LS: Constituição da equipa?

ECG, auscultação pulmonar e colocação SIV Ribeira Grande (Iha de São Miguel) – de acessos intra-ósseos). Estes cursos são LV: Cada Equipa SIV é constituida por 377 ocorrências – 2,08 ocorrências/dia um Enfermeiro e um Técnico de Ambuministrados pelo SRPCBA. lância de Socorro (T.A.S.). Adicionalmen- (SRPCBA, 2018) BE: Tripulante de ambulância de socorte, como membro da equipa, tenho obviro, DAE, PHTLS, Condução de veículos de amente que incluir o Médico Regulador, emergência.

LS: Qual a época do ano com maior núque acompanha cada intervenção SIV, mero de saidas?

LV: A distribuição das ocorrências tem sido uniforme, ao longo do ano, com aproximadamente 300 ativações/mês.

No entanto, o recente aumento do Turismo na Região e o consequente aumento de atividades ao ar livre (caminhadas, trekking, escalada, mergulho, observação de cetáceos), poderá em breve alterar a distribuição temporal e a tipologia das ativações.

LS: Como se processa a activação dos eventos?

LV:O atendimento de todas chamadas efetuadas para o 112, no Arquipélago PÁGINA

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VOZES DA EMERGÊNCIA atamente ativados. Para tal, os Enfermeiros SIV dispôem de um telemóvel adstrito ao serviço que é utilizado para rececionar os dados da ocorrência e para comunicar com o Médico Regulador. Adicionalmente, nos casos em que se justifique, a ativação e a comunicação com a Regulação Médica poderá ser efetuada via rádio.

LS: Qual o maior desafio enquanto Enfermeiro SIV? LV: Um dos maiores desafios do Enfermeiro no Pré-Hospitalar é ser Team Leader, em parte devido à responsabilidade inerente à tomada de decisão e à gestão da equipa, numa posição que normalmente não assume no contexto intra-hospitalar. Outro desafio importante enquanto Enfermeiro SIV foi a aquisição de novas competências como a auscultação pulmonar, a descompressão do pneumotórax hipertensivo ou o acesso intra-ósseo. Por último, alguns colegas consideram ainda que a comunicação via rádio se revelou um desafio importante, pela dificuldade inicial em conseguir compreender as comunicações recebidas.

LS: Considerando que nos Açores o meio SIV é o meio mais diferenciado no pré-hospitalar, que a colaboração médica é efectuada via telefone, sendo o Team Leader em todo o tipo de cenário, em que o papel do Enfermeiro é fundamental na tomada de decisão, que conselho daria a um colega SIV?

dos Açores está centralizado na Estação Açor, localizada na Sede do Serviço Regional de Proteção Civil e Bombeiros dos Açores (SRPCBA), em Angra do Heroísmo – Ilha Terceira. Se o motivo da chamada for uma emergência de saúde, a chamada é transferida para

um Enfermeiro da Linha de Emergência Médica, que efetua a triagem telefónica (de acordo com o Modelo de Triagem Telefónica de Manchester).

Nos casos em que a prioridade atribuida é Alpha (a mais grave da escala), o meio SIV e uma Ambulância são imedi-

LV: Um conselho (aparentemente) simples para o Enfermeiro enquanto Team Leader mas que implica adaptação e investimento pessoal contínuo: Ser bom comunicador.

Na maioria das ocorrências, a equipa é constituida por um Enfermeiro, um TAS SIV e dois Bombeiros (sendo habi-

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VOZES DA EMERGÊNCIA tualmente 1 deles TAS). Se o nosso TAS está familiarizado com os procedimentos SIV, o mesmo não acontece com os restantes 2 elementos. Por isso, a comunicação é essencial. Distribuir tarefas, recolher informações, corrigir as intervenções (se necessário) e planear atempadamente os procedimentos a seguir, tentando ser claro na comunicação, em cada momento. É um processo evolutivo contínuo do Enfermeiro e dos restantes elementos da equipa, a cada momento.

Adicionalmente, sugeria o debriefing com a equipa envolvida na ocorrência, após o fim da intervenção. A reflexão em conjunto irá certamente permitir melhorar as estratégias a utilizar numa próxima ativação.

Actualmente vive-se duas realidades nos meios SIV distintas, entre Continente e a Ilha dos Açores perante uma vítima em PCR sem indicações para procedimentos invasivos. É de louvar, o protocolo específico existente no meio SIVdos

Açores, que após avaliação da equipa, com base nas linhas orientadores do protocolo não são iniciadas manobras, respeitando vários principios da Bioética , bem como a operacionalidade do meio SIV.

LS: Na sua perspectiva quais as maiores vantagens deste protocolo?

LV: O Procedimento para Vítima Cadáver (assim designado nos Protocolos de Suporte Imediato de Vida - Açores) permite-nos perante uma vítima em PCR, não iniciar manobras de Suporte Básico/ Avançado de Vida, nos casos em que temos evidência de morte evidente (rigidez cadavérica, decapitação e putrefação). Adicionalmente, se nenhuma destas 3 condições se verificarem mas estivermos na presença de um “utente em fase terminal ou doença crónica, incapacitante e prolongada” (acamado?, vida de relação limitada/inexistente?), é efetuada a avaliação inicial, (com

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pesquisa de sinais de vida) ao mesmo tempo que outro elemento da Equipa SIV recolhe junto dos familiares os dados disponíveis (circunstâncias do sucedido, medicação, comorbilidades, relatórios clínicos, etc). Após reunir estes dados, é efetuada conferência telefónica com o Médico Regulador e, em conjunto é decidido não iniciar manobras de Suporte Básico/ Avançado de Vida e pedida a presença do Médico Asistente no local (se for possível identificar/contatar) ou, em alternativa, o Delegado de Saúde.

Em ambos os casos, após a decisão de não iniciar reanimação cárdio respiratória, é o Enfermeiro SIV comunica aos familiares a confirmação do óbito, apoiando emocionalmente e explicitando os procedimentos que se seguem.

Enquanto Enfermeiro, considero que a maiores vantagens deste protocolo são a possibilidade de respeitar o corpo do utente e o momento de luto dos familiares. Para

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nós, Profissionais de Saúde, perante um utente acamado, sem vida de relação e que foi encontrado não reativo, frio… resta-nos o respeito pelo corpo do utente, de acordo com os principios da Bioética e da Deontologia Profissional. Com este protocolo, dispomos de um procedimento que nos permite evitar provocar sofrimento/dano adicional ao utente e respeitar o seu corpo.

VOZES DA EMERGÊNCIA Por outro lado, a família também é claramente beneficiada. São diversas as situações em que, à nossa chegada, os familiares nos confidenciam que chamaram o 112 mas que pressentiam que o seu familiar já tinha falecido. Outras dizem-nos que o desejo do seu familiar era falecer no seu domicílio. Nestes casos, sem este protocolo, todos as vítimas seriam transportados em manobras de Reanimação, para a instituição.

LS: Sentiu alguma resistência na implementação do protocolo?

LV: Resistência? Não… apenas “algumas dores de crescimento”. Foi necessário definir claramente as condições para a sua utilização, tendo em conta a impossibilidade de o Médico Regulador poder confirmar o óbito no local, ao mesmo tempo que não se comprometia a intervenção do Delegado de Saúde. Assim, o protocolo permite não iniciar mas impede a suspensão de manobras de reanimação. Por exemplo, nos casos em que a Equipa SIV não é a primeira a chegar ao local e, à sua chegada já foram iniciadas manobras de Suporte Básico de Vida, o protocolo é bem claro: Transporte à Unidade de Saúde mais próxima.

Em suma, é um protocolo que confere maior dignidade a alguns dos utentes em PCR mas, com alguns aspetos que podem ser melhorados, numa futura revisão dos protocolos.

LS:Perante uma situação de EAM qual é o vosso centro de hemodinâmica de referência e quais os procedimentos a adotar?

LV: A Região Autónoma dos Açores dispõe de 1 sala de Hemodinâmica, localizada no Hospital do Divino Espírito Santo, em Ponta Delgada. Para regular o seu acesso, a Direção Regional de Saúde, através da circular normativa nº 15/2016, atualizou o protocolo de atuação/referenciação face a Síndrome Coronário Agudo (SCA).

Assim, se o EAM for detetado na ilha de São Miguel, o utente é referenciado para a Sala de Hemodinâmica, para revascularização urgente por angioplastia primária.

No entanto, a referida Sala de Hemodinâmica é também a referência para

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VOZES DA EMERGÊNCIA todo o arquipélago. Nas restantes 8 ilhas, todos os utentes com EAM, na presença de elevação do segmento ST (ou bloqueio completo de ramo esquerdo de novo), efetuam fibrinólise, sendo transportados pela Unidade de Evacuações e Deslocações Aéreas (UDEA) até 24 horas depois, para a Sala de Hemodinâmica. Se após a fibrinólise, o utente mantiver dor e/ou apresentar instabilidade elétrica ou hemodinâmica, o transporte aéreo é ativado imediatamente.

última refeição).

No caso da SIV Terceira, é este o procedimento que está em vigor. O Enfermeiro SIV efetua o ECG no local da ocorrência, sendo imediatamente transmitido por Rede GSM e visualizado pelo Médico Regulador. Se necessário, o Médico Chefe de Equipa do Serviço de Urgência é informado e, em alguns casos, a Sala de Emergência é ativada.

LV: Tendo em atenção a evolução do conhecimento científico, tornava mais regular a atualização dos protocolos SIV, se possível, após auscultação dos profissionais que os utilizam no dia-adia.

LS: Perante vitima com suspeita de acidente vascular cerebral, AVC, qual é o vosso centro de hemodinamica de referência e quais os procedimentos a adotar?

LV: No Hospital de Santo Espírito da Ilha Terceira (HSEIT) está implementada a Via Verde AVC. Como os Enfermeiros SIV exercem funções no Serviço de Urgência, estão familiarizados com o procedimentos. Assim, no caso de uma ativação para um eventual déficit neurológico agudo, o Enfermeiro SIV avalia a resposta do utente, de acordo com a Escala de Cincinatti. Se algum dos 3 parâmetros estiver alterado e o tempo de evolução for inferior a 4,5 horas, o Médico Regulador é informado e, posteriormente, transmite essa mesma informação ao Serviço de Urgência. Durante o transporte do utente, é efetuada a avaliação de INR (disponível na carga SIV) e recolhidos todos os dados importantes (Sinais e sintomas, antecedentes, medicação, comorbilidades, hora da

Apesar de a Via Verde AVC estar implementada, o HSEIT não dispôe da valência de Neurocirurgia. Nestes casos, o centro de referência é o Hospital do Divino Espírito Santo, em Ponta Delgada, sendo o transporte aéreo efetuado pela Unidade de Deslocações e Evacuações Aéreas (UDEA).

LS: Mudariam alguma coisa relativamente à vossa atividade profissional?

Adicionalmente, gostaria de incluir um suplemento de risco para os profissionais da Equipa SIV. Prestar cuidados de saúde fora do ambiente hospitalar, em ambientes não controlados e deslocando-se a velocidade elevada (com os riscos associados) deveria ser reconhecido como intervenção de risco elevado.

BE: Sim, mudaria a existência de enfermeiros nas ambulâncias de socorro, devido á formação dos mesmos, podendo assim melhorar a qualidade do serviço prestado.

LS: O que gostavam de partilhar com todos os leitores?

LV:A satisfação de fazer Emergência Pré-Hospitalar, na Região Autónoma dos Açores. É um projeto ainda jovem (com apenas 6 anos) mas que rapidamente provou ser uma mais valia para a qualidade assistencial, garantindo cuidados de saúde diferenciados em ambiente Pré-Hospitalar. O caminho é longo, desafiante mas será seguramente proveitoso para todos.

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BE: Gostava que a população em geral desse mais valor as equipas de emergência que trabalham na rua, visto este não ser um trabalho fácil. Deveriam dar maior apoio e respeito ao serviço prestado.

LS: Gostaria de deixar alguma sugestão aos elementos que integram as equipas de emergência pré-hospitalar?

LV:Numa sociedade que evolui rapidamente, os meios de Emergência e os seus elementos têm que acompanhar esta evolução, atualizando os seus conhecimentos e adaptando as suas intervenções às novas realidades e à mais recente evidência científica. Adicionalmente, a partilha de conhecimento e de experiências entre os diversos intervenientes na Emergência Pré-Hospitalar é a outra estratégia evolutiva e de melhoria da qualidade assistencial. Exemplos como o recente congresso ICE da APMERG ou o STATUS 5 (VMER São José) em que foram abordados temas pertinentes para a Emergência PréHospitalar são exemplos de momentos importantes para a troca de conhecimento e de experiências.

BE: Gostaria de dizer que continuem com o bom trabalho que tem feito á população, que muitas vezes não nos dão o devido valor, e que com treino, dedicação e profissionalismo seremos cada vez melhores na nossa prestação a quem mais precisa (doente). A todos os elementos o meu bem-haja!

LS: Como visualiza o pré-hospitalar daqui a 10 anos?

LV: Daqui a 10 anos, visualizo um PréHospitalar em que os cidadãos farão verdadeiramente parte da cadeia de sobrevivência, não apenas na ativação

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célere dos meios de socorro mas também na correta execução de manobras de Suporte Básico de Vida, quando indicado. O caminho até lá ainda é longo e nós, profissionais de saúde temos um papel importante na informação e formação dos cidadãos.

BE: Melhor qualidade na emergência pré-hospitalar. Ainda temos um longo caminho a percorrer mas acredito que seja possível.

VOZES DA EMERGÊNCIA LS: O que é que diz o seu coração?

LV: Gratidão!

Grato pela oportunidade de poder mostrar um pouco da visão da Emergência Pré-Hospitalar na Região Autónoma dos Açores. Parabéns a LifeSaving pela iniciativa e pela pertinência dos conteúdos e iniciativas que nos tem apresentado na sua newsletter. Bem Hajam!

BE: Digo que sou grato e orgulhoso pela profissão que tenho e por fazer parte de uma equi-

pa diferenciada com fantásticos camaradas, uma experiência que muito me ajudou a mudar no meu dia a dia. Aproveito e quero deixar um agradecimento especial a todos os elementos que fazem parte da equipa SIV Terceira, o meu muito obrigada por me ajudarem a crescer! Porque se hoje sou um bom tripulante, também devo isso a eles. Um abraço e muito obrigada equipa SIV Terceira.

Editoras:

Solange Mega Enfermeira VMER

Rita Penisga Enfermeira VMER

“A LIFESAVING agradece à Equipa entrevistada toda a colaboração, disponibilidade e simpatia com que nos recebeu.

O nosso MUITO OBRIGADO”.

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Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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CASO CLÍNICO

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“Um caso de alteração do estado de consciência”

Christian Chauvin, Rui Osório Médicos VMER Faro e Albufeira

Activação VMER de Albufeira pelo Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) às 22:45h.

Ocorrência: pedido de apoio diferenciado da médica de serviço no Hospital das Lusíadas de Albufeira.

Informação clínica disponibilizada pelo CODU: Vítima de sexo feminino de 18 anos de idade com alteração do estado de consciência.

Como principal alteração patológica destacaram -se: períodos de agitação e sonolência sem nunca estar orientada, responder a perguntas ou obedecer a ordens.

Para garantir um transporte seguro decidiu-se administrar Diazepam endovenoso.

Devido a suspeita de possível infecção das meninges, foi colocada uma máscara de protecção individual.

Durante o transporte ao Hospital de Faro instalaram-se sinais iniciais de rigidez nucal.

Actuação pré-hospitalar: À chegada da VMER no local em conjunto com uma ambulância dos Bombeiros Voluntários de Albufeira, foi encontrada uma de jovem de nacionalidade inglesa de 17 anos deitada num cadeirão na sala de observação.

A médica de serviço informou que, segundo familiares, cerca das 16h da tarde, se tinha iniciado um quadro de cefaleias, vómitos, diarreia e alteração do estado de consciência com desorientação no espaço e no tempo e prostração.

Nas análises clínicas observou-se uma leucocitose de 39.000.

Os parâmetros vitais iniciais revelaram uma tensão arterial de 118/79mmHg, frequência cardíaca de 75bpm, glicemia capilar de 121mg/ dl, pele sem alterações, pupilas reactivas e isocóricas, Glasgow Coma Score de 11, ECG com ritmo sinusal sem alterações patológicas.

O exame neurológico não evidenciou alterações de carácter focal, como diminuição de força ou mobilidade em qualquer membro ou assimetria facial.

A vítima foi entregue na sala de emergência do serviço de pediatria do CHUA, Unidade de Faro.

Evolução intra-hospitalar: No exame objectivo da entrada salienta-se: desorientação, sinais meníngeos positivos (rigidez da nuca, Sinal de Brudzinski e Sinal de Kernig), assimetria ocular com desvio do olhar a esquerda, anisocoria e nistagmo horizontal, sem défices motores.

Realizou tomografia computorizada craneoencefalica que não registou alterações relevantes e por suspeita de meningite foi efectuada punção lombar com saída de líquido cefalorraquídiano ligeiramente turvo e hemático. A citologia revelou aumento na contagem do número de células com predomínio de polimorfonucleares, glicorraquia diminuída e proteínas totais aumentadas, pelo que se iniciou antibioticoterapia empírica com ceftriaxone. Posteriormente observou-se na microbiologia do LCR Neisseria meningittidis serótipo B positiva.

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A doente foi transferida para Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais/Pediátrico e posteriormente, por estabilidade clínica, para a enfermaria da pediatria. A doente cumpriu o ciclo de antibioterapia com boa evolução clínica e analitica, tendo alta assintomática.

Foi feita notificação da doença no SINAVE e informado o Delegado de Saúde e todos os contactos fizeram profilaxia.

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* A profilaxia deverá ser efectuada a todos os contactos íntimos (conviventes no domicilio do doente, pessoas que tenham partilhado o mesmo quarto, assim como quaisquer pessoas expostas às suas secreções orais, adultos e crianças que tenham frequentado as mesmas creches ou jardins de infância etc.). A rifampicina é o fármaco de eleição, sendo o ceftriaxone ou a ciprofloxacina alternativas possíveis.

Em Portugal as meningites meningocócicas são doenças de declaração obrigatória, consideradas graves, cuja as taxas de mortalidade tem vindo a reduzir devido a diagnósticos precoces e terapêuticas eficazes.

Editores: Christian D. Chauvin Médico VMER

Rui Osório Médico VMER

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MITOS URBANOS

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Artigo de Opinião

Mito desta Edição: Mitos urbanos: “Lendas urbanas, mitos urbanos ou lendas contemporâneas são pequenas histórias de carácter fabuloso ou sensacionalista, amplamente divulgadas de forma oral, por emails ou pela imprensa e que constituem um tipo de folclore moderno. São frequentemente narradas como sendo fatos acontecidos a um "amigo de um amigo" ou de conhecimento público.” (1)

Transpondo esta explicação generalizada para a nossa área pré-hospitalar, estaremos a falar de práticas, técnicas e conceitos aplicadas frequentemente, mas que na experiência profissional podem gerir duvidas relacionadas com a sua veracidade ou exactidão.

“Uma vítima com traumatismo crânio-encefálico (TCE), deve ser mantida acordada?

E

ste sim é um mito no verdadeiro sentido da palavra. Não só existe esta noção na comunidade dos profissionais de saúde, mas também mantém-se no conhecimento da população em geral.

Tem a sua origem nas mais antigas experiências e tentativas de tratamento de vítimas que sofreram um TCE. O TCE é tão antigo como o ser humano. Desde a sua existência nas mais variadas formas de evolução sofreu impactos directos na cabeça oriundos de situações acidentais, conflitos individuais ou colectivos.

De forma nenhuma, esta rúbrica quer substituir ou pôr em causa o conhecimento contido nas publicações científicas existentes.

Acompanhando a evolução intelectual e social da população terrestre, a medicina também tem procurado soluções para o tratamento do TCE.

Pretende ser um incentivo, uma plataforma de pensamento, partilha e discussão, e, eventualmente conseguir desvendar e esclarecer alguns destes “mitos urbanos”.

Não deixar adormecer uma vítima que sofreu um embate na cabeça é uma indicação que originou da era em que ainda não existiam formas directas de avaliar a existência de lesões intracranianas. A única maneira de saber se haveria lesões

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MITOS URBANOS neurológicas causadas por contusões do tecido cerebral, hemorragias intracranianas ou isquemias foi avaliar, continuadamente e em intervalos curtos, o estado de consciência.

O advento dos exames complementares de diagnóstico, tais como a Tomografia Axial Computorizada (TAC) e a Ressonância Magnética (RM), permitiu evidenciar ou excluir este tipo de lesões, mudando significativamente a sua abordagem.

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A vítima que não apresenta qualquer destes ou outros sinais de gravidade além do TCE sofrido, e seja facilmente despertável na avaliação periódica, pode ficar a descansar durante o transporte para um maior conforto desde que exista uma monitorização adequada dos parâmetros vitais.

Podemos então deixar uma vítima de TCE adormecer durante o transporte?

O esclarecimento deste mito passa pela identificação e diferenciação das variáveis que possam existir e que influenciem a abordagem e o tratamento do TCE.

- Antes de ter a confirmação imagiológica sobre a ausência de lesões cranianas e na presença de sinais de gravidade, não.

Focado no objectivo geral da Emergência pré-hospitalar desta publicação, serão abordados principalmente as situações que ocorrem neste ambiente.

- No caso de TCE ligeiro sem outros factores de risco, o descanso pode ser benéfico uma vez que nestas situações o tratamento de eleição é o repouso.

De modo geral, uma vítima com TCE e posteriormente uma alteração ou perda do estado de consciência, mesmo por curtos períodos de tempo, náuseas e/ou vómitos, modificações de comportamento de novo, necessita de uma avaliação no âmbito hospitalar com capacidade de Imagiologia avançada (TAC, RM).

Salienta-se entretanto que a última decisão é sempre do profissional de saúde/team leader responsável pela vítima, dependendo do seu nível de formação e experiência clínica.

Os motivos de activação de uma equipa de emergência pré -hospitalar para uma vítima com TCE são muito variáveis, sendo as seguintes duas situações as mais frequentes:

Links/ Referências para leitura:

1. O TCE aconteceu pouco tempo antes do pedido de socorro. Neste caso é de elevada importância, quando possível, a reconstrução do mecanismo e a energia cinemática envolvidos (ex., velocidade das viaturas, altura da queda, tipo de objecto/superfície que provocou o impacto, etc.).

2. Houve um TCE já com algum tempo de evolução e a vítima apresenta alterações neurológicas.

Åstrand R., Romner B. (2012) Classification of Head Injury.

In: Sundstrom T., Grände PO., Juul N., Kock-Jensen C., Romner B., Wester K. (eds) Management of Severe Traumatic Brain Injury. Springer, Berlin, Heidelberg https://www.nice.org.uk/guidance/cg176/chapter/1Recommendations#immediate-management-at-the-sceneand-transport-to-hospital https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3159366/ https://braintrauma.org/uploads/03/12/ Guid-

Até a chegada da vítima ao hospital, a avaliação neurológica com intervalos curtos, adaptados à intensidade e mecanismo do TCE, e às lesões associadas visíveis (ou palpáveis), são a ferramenta mais importante para garantir um transporte em segurança.

Valores na escala de Glasgow de 8 ou menos, lesões que comprometam a permeabilidade da via aérea, a agitação psicomotora ou dores intensas causadas por lesões noutras regiões do corpo, e que põem em causa a eficácia da imobilização necessária na presença de suspeita de lesões da coluna vertebral, são factores a considerar na eventual decisão de sedação com intubação endotraqueal antes ou durante o transporte.

lines_for_Management _of_Severe_TBI_4th_Edition.pdf

Edição: Christian Chauvin Médico VMER chrisdchauvin@gmail.com

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CUIDAR DE NÓS

Artigo de Opinião

Fot

Educação postural

na atividade de Emergência Médica João Soveral Fisioterapeuta Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA)

O exercício profissional na área da saúde é extremamente exigente. É não só uma frase feita como uma realidade reconhecida, aceite e realçada pela nossa sociedade. Quando pensamos nos profissionais que exercem esta actividade em contexto de Emergência Médica Pré-hospitalar(EMPH), a exigência aumenta significativamente.

Sou profissional de saúde há 30 anos e assumo humildemente esse desconhecimento porque apesar de ter a noção de que a exigência do exercício em EMPH, além da especifi-

cidade técnica, assentar em três pilares - que realidade vão encontrar, que condições/ambiente para intervir, e que nível de urgência na intervenção -, só quem o experiencia é que pode sentir verdadeiramente o que o conceito “exigência” significa neste contexto.

Assim, quanto mais bem “apetrechados” estiverem os profissionais desta área melhor poderão exercer a sua actividade, tão exigente como aliciante.

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Artigo de Opinião

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posturalmente correcta…” e como recupe“Cuidar dos Técnicos deactividade Emergência rar duma actividade que é exigente do ponto de

É neste contexto que também surge esta rúbrica “cuidar de nós” porque , se é essencial a competência técnica no seu exercício, não deixa de ser relevante como os profissionais desta área se “sentem” no seu exercício.

E o seu exercício exige, não só competência técnica, como também disponibilidade física, condição essencial para a excelência na aplicação técnica. Assim, pensamos nós, faz todo o sentido a abordagem do tema que iniciamos com este artigo, no contexto do vosso exercício.

Do latim Positūra, Postura é a posição ou atitude que alguém adopta em determinado momento ou em relação a algum assunto. Pode e deve ser analisado no ponto de vista global da nossa relação com o meio que nos rodeia. No entanto, neste âmbito, iremos dar mais ênfase à sua perspectiva física.

Assim, em cada momento, a Postura corresponde à posição de menor consumo de energia e, se possível, de melhor conforto físico capaz de responder à actividade e/ou movimento que se pretende realizar.

tografia: João Cláudio Guiomar

vista físico também.

Assim, iremos disponibilizar um inquérito junto dos profissionais, como base de trabalho, para termos uma noção do que são as vossas dificuldades, queixas e questões. Depois, analisaremos todos os pontos críticos levantados , eventualmente algum(s) detectado(s) por nós; e tentaremos apresentar alternativas possíveis, NÃO utópicas, que permitam um exercício de melhor qualidade e menor esforço.

Se necessário, tentaremos criar um momento de contacto directo para debater as questões mais críticas.

As situações críticas levantadas que exijam soluções que ultrapassem mudanças de atitude serão matéria de um relatório a apresentar a quem de direito. É nossa intenção abordar a importância da recuperação do esforço pós-turno no contexto do bem estar e da sua interdependência com a questão Postural.

Não é nosso propósito debater a questão Postural no sentido teórico. Mas sim, utilizar o conceito como um instrumento que venha a ser uma mais valia para os profissionais no exercício da sua actividade em EMPH. Nesse sentido, pretendemos que no fim deste ciclo na abordagem deste tema, cada um dos profissionais em EMPH possa perceber a razão das suas dificuldades/queixas, o que é possível melhorar a partir duma melhor consciência do movimento/gesto/

Edição: Sílvia Labiza Enfermeira VMER silvia.labiza@gmail.com

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Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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UM PEDACINHO DE NÓS

Um pedacinho de nós...

Os nossos operacionais VMER nasceram pelo mundo em diferentes continentes, somos uma viatura internacional. Pessoa simpática, de riso fácil e trato afável, o nosso operacional em destaque é um homem do mundo e pelo mundo viveu.

Nasceu na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Filho de pai Uruguaio em serviço diplomático no Brasil e mãe Brasileira professora de português.

Tem um irmão a residir atualmente no Brasil.

Passou a infância entre os dois países, aficionado de voleibol, que jogou como profissional federado desde os três anos de idade, até á universidade. Gostava da feijoada da mãe.

Casado, sendo a esposa Uruguaia, Dra. Juliana Tremesano, médica especialista em medicina geral e familiar (Portugal) e Pediatria( Uruguai).

Tem 3 filhos maravilhosos, Santiago, Lara e Vitória, com 10, 7 e 4 anos respetivamente. Vivem em Faro.

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Iniciou o percurso académico em 1995 na Universidade da República Oriental do Uruguai no Curso de Medicina, onde estudou durante 8 anos, mais um de internato geral. Sendo este um curso abrangente (englobando todas as áreas clínicas médicas e cirúrgicas), exigente (de grande dificuldade na sua realização pelos difíceis objetivos a alcançar) e sobretudo gratificante (pela preparação que fornece para as dificuldades que a vida de médico exige após terminar a universidade).

Veio para Portugal no âmbito de um acordo de cooperação internacional entre os dois países, Uruguai e Portugal, com o objetivo de inserção de médicos a nível pré-hospitalar no Instituto Nacional de Emergência Médica no inicio em 2007.

Foi e é uma experiência gratificante onde teve e ainda tem a oportunidade de ganhar conhecimentos e desenvolver skills na área da emergência médica. Em 2014 obteve a competência em emergência médica da Ordem Dos Médicos.

Atualmente desempenha funções nas VMER de Faro e Albufeira do CHUA, Helicóptero de Loulé do INEM, centro de formação INEM SUL. Desde 2012, desempenha ainda funções no Hospital Lusíadas em Albufeira onde é um dos coordenadores da Urgência, no Serviço de Atendimento Permanente.

Foi médico regulador na central CODU Faro dede 2008 até á sua abolição.

O Algarve foi o destino que lhe foi conferido após realização dos cursos e estágios no INEM Lisboa, destino esse que abraçou conjuntamente com a família e do qual não se arrepende em

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UM PEDACINHO DE NÓS nenhum momento, sendo que atualmente não se vê em mais nenhum outro lugar que não o Algarve e mais especificamente Faro.

Gosta de passar férias com a família no Uruguai, mas não esquece o carnaval Brasileiro. Gosta de comida Portuguesa destacando o polvo á lagareiro. Como prática desportiva prefere o jiujitsu….

As principais áreas de interesse, a nível de VMER, são o suporte avançado de vida e o trauma, o que o levou a investir na aquisição de conhecimentos através de cursos para alem dos fornecidos pelo INEM; ACLS AHA (de que é formador), ERC, e ATLS.

Da sua vivencia como operacional VMER, falanos na primeira pessoa, “existem muitos momentos gratificantes onde percebemos que a nossa atuação faz a diferença, como quando salvamos uma vida, o que nos reconforta e dá forças para seguir nesta profissão. Também existem aqueles momentos menos bons, em que estamos expostos a uma carga de stress elevado, principalmente quando estão envolvidas crianças, situações estas em que temos de manter o foco trabalhando ainda mais

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em equipa. E no final fazer um debriefing que vai para além da atuação, abordando também a parte psicológica com o nosso par operacional e tão importante como é o nosso enfermeiro.”

Vê-se a continuar até o seu corpo e forças aguentarem a trabalhar no pré-hospitalar e a defender esta área de atuação na sua evolução natural, caminhando para a consolidação como uma especialidade tanto para médicos como para enfermeiros.

Boa sorte nesse caminho para o nosso operacional deste número.

Conseguiram adivinhar quem é?

Cliquem no link …

Pilar Urbano MÉDICA VMER

urbanop8@gmail.com

Ana Rodrigues ENFERMEIRA VMER

amgrodrigues@chalgarve.min-saude.pt

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NÓS POR LÁ Evento de Apresentação da 8ª Edição da LIFESAVING FNAC Faro

O Corpo Editorial da LIFESAVING foi novamente convidado pela empresa FNAC para promover a apresentação pública da 8ª Edição da Revista.

Tratou-se, mais uma vez, de um reconhecimento público de um Projeto Editorial inovador e de vanguarda na Emergência Médica em Portugal, que tem agitado águas nos últimos tempos.

O empenho e motivação de toda a Equipa das VMER de Faro e Albufeira, foi assim uma vez mais reconhecido, sendo possibilitada a apresentação da sua Revista num dos melhores palcos de divulgação cultural da cidade de Faro.

Neste evento, teve ainda lugar uma apresentação à Comunidade sobre “Queimaduras: O que fazer e o que não fazer”, e contou ainda com um Painel de discussão intitulado: "O que fazer em caso de incêndio?”, sobre a perspetiva da atuação dos cidadãos perante incêndio urbano, incêndio florestal e exposição a Matérias Perigosas, e que contou com a participação do Sr. Oficial Bombeiro Superior Pedro Dias do Corpo de Bombeiros Municipais de Loulé, do Sr. Comandante dos Bombeiros Voluntários de Albufeira António Coelho e do Sr. Comandante dos Bombeiros Voluntários de Portimão Richard Marques.

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LIFE SAVING Evento de Apresentação da 8ª Edição da LIFESAVING na FNAC de Faro

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Mais uma vez , foram apresentadas, em exposição artística, algumas das obras do Sr. Enfermeiro João Paiva, Ilustrador e Co-Editor da Revista, e algumas das fotografias do Enf. Pedro Rodrigues Silva, que expôs alguns dos seus trabalhos originais, que incorporaram a Edições nº. 8 da Revista.

Edição: Bruno Santos MÉDICO VMER

“O Corpo Editorial da LIFESAVING agradece toda a colaboração, hospitalidade e simpatia demonstradas pela FNAC de Faro.

O nosso MUITO OBRIGADO”.

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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NÓS POR LÁ

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NÓS POR LÁ

A Equipa das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e Albufeira, integradas no Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA), organizaram um seminário , de entrada livre e aberto à comunidade, com o tema “Ética e a Catástrofe”, que esteve em destaque no Evento Algarsafe 2018 – Feira Internacional de Proteção Civil e Socorro de Portimão, e que decorre no espaço multiusos Portimão Arena, no dia 26 de maio.

IFESSAVING AVING LLIFE REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Dado o sucesso do Evento e pela pertinência das questões discutidas, a LIFESAVING aceitou o desafio de compilar uma Separata Especial , em destaque nesta Edição nº 9, exclusivamente dedicada à apresentação dos Prelectores e divulgação do resumo de cada apresentação, replicando assim os conteúdos versados no Evento, promovendo a sua reflexão e discussão mais alargada.

O Seminário teve como objetivo debater questões éticas fundamentais, com as quais os diversos intervenientes nos cenários de catástrofe se deparam no âmbito da sua atividade profissional.

A Sessão de abertura, como o tema: “Estará o Algarve preparado na resposta a uma situação de catástrofe?”, contou com as intervenções: do Diretor Clínico do Centro Hospitalar Universitário do Algarve, da Diretora do Departamento de Emergência Urgência e Cuidados Intensivos do CHUA, e do Responsável Operacional da Delegação Regional do Sul/ Algarve do INEM. Foram desenvolvidos mais dois Painéis temáticos sobre “A ética na abordagem de doentes em situações de catástrofe”, e sobre “Os media e a informação em situações de catástrofe”. Para o debate dos dois Painéis foram convidados vários prelectores representantes de diversas áreas e atividades profissionais , incluindo a emergência préhospitalar, as forças de proteção civil, militares, médicos, enfermeiros, psicólogos, juristas, sociólogos e jornalistas.

Edição: Bruno Santos MÉDICO VMER bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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NÓS POR LÁ

Fomos convidados pela Organização das VI Jornadas do Internato Médico do Algarve (JIMA), para divulgar a Revista LIFESAVING, durante o Evento, que decorreu entre os dias 28 e 30 de junho, na Escola Superior de Hotelaria e Turismo do Algarve, em Faro.

Foi despertando o curiosidade dos participantes que se mostraram entusiasmados com a possibilidade de puderem participar ativamente na revista e orgulhosos pelo projeto algarvio.

Edição: Bruno Santos MÉDICO VMER

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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NOTÍCIAS DA EMERGÊNCIA NO ALGARVE

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MAIO, JUNHO E JULHO

FORMAÇÕES EM SERVIÇO — VMER Teve lugar no passado dia 09 de Maio, no Salão Nobre do Hospital de Faro, mais uma formação em Serviço do ano de 2018, da Equipa das VMER de Faro e Albufeira, sobre “Emergências Pediátricas” e contou com a presença de vários profissionais ligados à emergência pré-hospitalar e intra-hospitalar.

No passado dia 26 de Maio estivemos na ALGARSAFE em Portimão Arena, com o nosso seminário subordinado ao tema “Ética e Catástrofe”. Este seminário foi efetuado numa parceria das VMER’s do Algarve, tendo estado presentes os vários agentes de Proteção Civil.

No passado dia 1 de Junho a VMER de Albufeira completou mais um ano de atividade, 14 anos, e no dia 1 Julho a VMER de Faro completou 18 anos na sua atividade, pelo que todos os profissionais de saúde que contribuíram nestes anos todos para a operacionalidade das VMER’s o nosso muito obrigado (mesmo àqueles que atualmente já não o fazem).

No dia 16 de Julho foi entregue pelo Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) e a Fundação EDP, numa pomposa, mas discreta cerimónia na presença dos Coordenadores Médicos e os respectivos Coordenadores de Enfermagem, compressores cardíacos externos às Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) do Algarve. Fica assim assegurada a possibilidade de transporte de uma vítima de paragem cardíaca em melhores condições, sem perda de eficácia, libertando um elemento da equipa para outras funções. Tendo em conta a necessidade de utilizar o novo equipamento, realizou-se no dia 20 de Julho numa das salas de formação do Hospital de Faro uma sessão de demonstração do funcionamento do compressor cardíaco externo — LUCAS.

Edição:

Antonino Costa ENFERMEIRO VMER

antonino-costa@hotmail.com

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TESOURINHO

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VMERISTA

Recentemente, numa das raras tardes quentes de verão, a VMER de Albufeira foi ativada para uma alteração do estado de consciência de uma senhora de aproximadamente 42 anos de idade. A localização, essa sim, um local comum de todas as noites no Algarve – rua da Oura.

Ao chegar à movimentada rua, fomos interpelados por um sujeito visualmente embriagado com as seguintes palavras – “Are you Mary?? I love Mary!!!”, continuando cuidadosamente o nosso percurso, chegamos à ambulância, onde a vitima estava consciente, mas também visivelmente embriagada.

Ao realizar a avaliação secundária fomos interrompidos por uma cara conhecida e que a soluçar diz: “Mary i thought i lost you – i love you”, ao que a vitima responde “Yeap, that’s my husband”!!!

Foi assim uma saída marcada por encontros e desencontros, amor e principalmente muito álcool…

Edição:

Pedro Oliveira e Silva MÉDICO VMER

pedmsilva@gmail.com

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REUNIÕES NACIONAIS E INTERNACIONAIS

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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

III Simposio Ventilación Mecánica y monitoreo hemodinámico 07 a 08 de setembro de 2018 Lima, Perú

Edição:

Pedro Oliveira e Silva MÉDICO VMER

pedmsilva@gmail.com

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BEST LINK´S BEST SITES DE EMERGÊNCIA

Sociedade Portuguesa do Acidente Vascular Cerebral http://www.spavc.org/ Este site oficial de uma Associação sem fins lucrativos nacional, que tem como objetivo prevenir e reduzir a mortalidade, morbilidade e incapacidade devido ao AVC, bem como promover o estudo, investigação e educação sobre esta doença.

PORTUGAL AVC https://www.portugalavc.pt/ É uma entidade associativa de âmbito nacional, constituída em 23 de Setembro de 2016, por e para sobreviventes de AVC, familiares, cuidadores, profissionais de saúde, associações, projectos, todos os que queiram participar nesta causa. A União tem por objetivo a promoção de iniciativas que visem, por um lado, contribuir para a prevenção do acidente vascular cerebral (AVC) e suas consequências, e, por outro, contribuir para a resposta às necessidades sentidas pelos sobreviventes de AVC, seus familiares, cuidadores, e outros

Edição: Bruno Santos COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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BEST APPS

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APLICAÇÕES DE EMERGÊNCIA

Num número dedicado às lesões cerebrais, apresentamos 2 aplicações que podem auxiliar bastante na identificação dos doentes com Acidente vascular cerebral, e a prever a sua gravidade.

Mend EMS O Exame Miami Neurological Emergency Deficit (MEND) é uma ferramenta de avaliação neurológica focado para ajudar os profissionais de saúde na identificação rápida de pacientes com acidente vascular cerebral. O exame incorpora a Escala de AVC Cincinnati Pré-Hospitalar (CPSS), e tem componentes adicionais a partir da escala do curso NIH (NIHSS)

NIHSS Desenvolvida por pesquisadores americanos (University of Cincinnati Stroke Center). Esta escala baseia - se em 11 itens do exame neurológico que são comumente afetados pelo AVC, sendo eles: nível de consciência, desvio ocular, paresia facial, linguagem, fala, negligência/ extinção, função motora e sensitiva dos membros e ataxia. Ela foi desenvolvida para ser aplicada rapidamente (5 – 8 minutos), no contexto do tratamento de pacientes com AVC agudo.

Edição:

Pedro Tiago Silva ENFERMEIRO VMER

pedrolopessilva@gmail.com

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FRASES MEMORÁVEIS

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

“Não temos certeza se isso é um milagre, ciência ou o quê. Todos os treze Wild Boars estão agora fora da caverna", “Por meio de uma mensagem no Facebook, a Marinha tailandesa confirmou o resgate na Tailândia, a 10 de julho, de todos os 12 meninos e o técnico de futebol que estavam presos em uma caverna no Norte do país, desde 23 de junho.

Fonte: https://www.bbc.com/portuguese/internacional-44779117

“Na próxima edição da Revista LIFESAVING mais temas serão refletidos, surgirão novos desafios para os Editores... e contaremos com o imprescindível contributo dos nossos Colaboradores.

Estamos disponíveis para avaliar a possibilidade de publicação de trabalhos e artigos de opinião, desde que concordante com as regras de publicação e os desígnios da LIFESAVING. Lançamos um desafio aos nossos leitores, para que nos enviem todos os comentários e sugestões sobre os conteúdos apresentados nesta Edição, bem como de outras temáticas que julguem relevantes para discussão em edições futuras.

Valorizaremos todo o espírito crítico e criativo, que sabemos estar muitas vezes latente e aguardando oportunidade de expressão.

Toda a Equipa de Editores fica também disponível para dúvidas e esclarecimentos adicionais, que deverão ser remetidos para os respectivos endereços email disponibilizados. * As cartas ao Editor poderão mesmo vir a ser seleccionadas para publicação, caso se considere pertinente a sua difusão.

“Saudações

VMERistas”.

@Luisa Melão

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO NOVA ATUALIZAÇÃO

Agosto de 2018

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

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4. Critérios de Publicação 4.1 Critérios de publicação nas rúbricas A LF convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação: 1. Objectivo e âmbito

Temas em Revisão

A Revista LIFESAVING (LF) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral.

A LF adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editorchefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editorchefe total independência editorial.

A LF rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

- Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência préhospitalar. Dimensão: 1500 palavras.

Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão: 1000 palavras.

Nós Por Cá - Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção pré-hospitalar através de revisões estatísticas da sua casuística. Dimensão: 250 palavras.

Tertúlia VMERISTA - Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante. Dimensão: 250 palavras.

2. Informação Geral A LF não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas.

As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respectivos autores.

A LF reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional.

A LF reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional.

A LF é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

Rúbrica Pediátrica - Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão: 1500 palavras.

Minuto VMER - Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos. Dimensão: 500 palavras Fármaco Revisitado - Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras Journal Club - Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar. Dimensão: 250 palavras

3. Direitos Editoriais Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

Nós e os Outros - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a actuação de equipas de emergência préhospitalar não médicas. Dimensão: 1000 palavras

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO Ética e Deontologia - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré -hospitalar. Dimensão: 500 palavras Legislação - Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. Dimensão: 500 palavras O que fazer em caso de...

- Âmbito: Informação resumida mas de elevada qualidade para leigos em questões de emergência. Dimensão: 500 palavras.

Mitos Urbanos - Âmbito: Investigar, questionar e esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica. Dimensão: 1000 palavras.

Cuidar de Nós - Âmbito: Diferentes temáticas, desde psicologia, emocional, metabólico, físico, laser, sempre a pensar no auto cuidado e bem estar do profissional. Dimensão: 250 palavras.

Caso Clínico

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O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas.

O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas.

No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação.

No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar.

No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respectiva instituição.

As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: newsletterlifesaving@gmail.com

- Âmbito: Casos clinicos que tenham interesse científico. .Dimensão: 250 palavras.

Pedacinho de Nós - Âmbito: Dar a conhecer os profissionais das equipas de emergência pré-hospitalar. Dimensão: 400 palavras.

4.2 Critérios de publicação nos cadernos científicos.

Tesourinhos VMERISTAS

Nos Cadernos Científicos da Revista LifeSaving podem ser publicados Artigos Científicos, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.

- Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da nossa experiência enquanto VMERistas. Dimensão: 250 palavras Congressos Nacionais e Internacionais - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica. Dimensão: 250 palavras.

Eventos de Emergência no Algarve - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. Dimensão: 250 palavras.

Best Links/ Best Apps de Emergência Pré-hospitalar - Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica pré-hospitalar -Dimensão: 250 palavras

Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências, Tabelas e Figuras.

Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas.

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO Deve ser submetido em conjunto com um resumo, estruturado da mesma maneira. Não deve exceder as 250 palavras.

Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines.

Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.

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5. Referências Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto.

Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Harvard.

6. Revisão por pares

Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.

A LF segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).

Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.

Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.

Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines.

Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.

A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe.

Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica.

Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/ figuras, não mais de 50 referências.

O resumo dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos dos Artigos Científicos.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Caso Clínico

Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional.

Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retracções A LF publica alterações, emendas ou retracções a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detectados erros que prejudiquem a interpretação dos dados.

O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica.

O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/figuras.

Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras organizado em objectivo, caso clínico e conclusões.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.

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@Luisa Melão

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