LIFESAVING Scientific Vol2 N1 by LIFESAVING

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FICHA TÉCNICA DIRETOR

EDITORES ASSOCIADOS

Bruno Santos

ILUSTRAÇÕES João Paiva.

TEMAS EM REVISÃO

EDITOR-CHEFE Daniel Nunez

André Villarreal, Guilherme Henriques, João Nuno Oliveira, Vasco Monteiro.

COMISSÃO CIENTÍFICA

HOT TOPIC

Ana Rita Clara,

Dénis Pizhin.

FOTOGRAFIA Pedro Rodrigues Silva, Maria Luísa Melão, Solange Mega.

Ana Silva Fernandes, Carlos Raposo,

RUBRICA PEDIÁTRICA

Cristina Granja,

Cláudia Calado, Mónica Bota.

Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Miguel Jacob,

CASO CLINICO ADULTO 2 Noélia Alfonso, Rui Osório.

Miguel Varela, Nuno Mourão, Pilar Crugeiras,, Rui Ferreira de Almeida,

Ana Raquel Ramalho, Marta Soares.

Stéfanie Pereira,

CASO CLINICO NEONATAL/TIP

Vera Santos.

Nuno Ribeiro, Luísa Gaspar. BREVES REFLEXÕES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA Inês Simões.

CARTAS AO EDITOR Catarina Jorge, Júlio Ricardo Soares.

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS Hugo Costa, Teresa Mota.

LIFESAVING TRENDS Alírio Gouveia.

Periodicidade: Trimestral Linguagem: Português

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DESIGN Luis Gonçalves (ABC).

CASO CLINICO PEDIÁTRICO

Sérgio Menezes Pina,

ISSN: 2184-9811

AUDIOVISUAL Pedro Lopes Silva.

Propriedade: CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DO ALGARVE Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289 891 100 | NIPC 510 745 997

PARCERIAS

EDITORIAL Caríssimos leitores, Damos as boas vindas a este Novo Ano de 2022, desejando encará-lo como um novo recomeço, e como uma fonte de novas oportunidades, e do renascer de novos projetos. A Equipa Editorial das publicações LIFESAVING, mantém o espírito de efetivo gosto pela partilha do conhecimento, e pela difusão de conceitos e experiências entre pares. Do mesmo modo, pretende também continuar a marcar a diferença apresentando publicações com um design editorial elegante e de vanguarda, prezando pela criatividade e originalidade. Esta 1ª edição de 2022 da revista LIFESAVING Scientific, que inicia e abre o seu volume 2 de publicações, divulga um conjunto de artigos de enorme interesse, sobre diversas temáticas da emergência médica, e que foram submetidos aos procedimentos de revisão de pares, da responsabilidade da nossa Comissão Científica. Em grande destaque na capa da edição, confrontamos o leitor com a expressão artística da inquietação e turbulência que doente agitado ou agressivo gera no ambiente pré-hospitalar, e que convida à leitura deste artigo de revisão, inserido na rubrica Hot topic. O leitor poderá ainda encontrar duas revisões temáticas na área da traumatologia e medicina de catástrofe, respeitantes à abordagem inicial do adulto traumatizado, e aos métodos de triagem em situações de exceção, respetivamente. Em estreia nesta edição, destaca-se a nova rubrica “LIFESAVING trends”, que privilegia a divulgação de novidades tecnológicas, de dispositivos inovadores, ou de atualizações de equipamentos ou práticas atuais, e que nesta edição estreia com um comentário ao primeiro estudo mundial sobre o papel dos drones na entrega de um Desfibrilhador Automático Externo (DAE), no contexto de Paragem Cardiorrespiratória (PCR) em cenários reais. Muitos outros temas de interesse são tratados nas habituais rubricas da publicação, destacando-se uma reflexão breve sobre o impacto psicológico da pandemia COVID-19 nos profissionais da emergência médica, um caso clínico de neonatalogia, duas cartas ao editor e mais um eletrocardiograma analisado e descodificado. Renovamos um especial agradecimento aos nossos Leitores e Seguidores, de modo especial aos Colaboradores nesta edição, e a toda a Equipa de Editores e Revisores, não esquecendo as mais diretas parcerias de divulgação, promoção e desenvolvimento deste Projeto Editorial. A todos um bem-haja! Bruno Santos Coordenador Médico das VMER de Faro e Albufeira Diretor do Projeto LIFESAVING

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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ÍNDICE 09

ARTIGO DE REVISÃO I Métodos de Triagem Pré e Intra-Hospitalar em situações de Catástrofe – Revisão Integrativa da Literatura

ARTIGO DE REVISÃO II Considerações da Abordagem Inicial ao Adulto Vítima de Trauma

HOT TOPIC Abordagem do Doente Agitado ou Agressivo no Pré-hospitalar

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP Hipotermia Induzida: Tratamento e Transporte de Recém-nascido com Encefalopatia Hipóxico Isquémica Neonatal

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA O Impacto Psicológico da Pandemia COVID-19 nos Profissionais de Emergência Pré–hospitalar [EPH (VMER, HELI, SIV, Bombeiros, …)]

CARTA AO EDITOR Ácido Tranexâmico e TCE (Traumatismo Crânio-Encefálico) Isolado: Considerações sobre o Estudo CRASH-3

CARTA AO EDITOR O Algoritmo Barcelona no Enfarte Agudo do Miocárdio no Bloqueio Completo de Ramo Esquerdo

LIFESAVING TRENDS - INOVAÇÕES EM EMERGÊNCIA MÉDICA Drone-DEA: Estará o Futuro mais Próximo?

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS Enfarte Agudo do Miocárdio Posterior – Como Desvendar o Lado Oculto do Coração.

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5a8 ago organização:

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Celebração do 5º Aniversário da LIFESAVING no Fórum FNAC de Faro: •

Exposição de pinturas e gravuras originais publicadas na Revista LIFESAVING

•

Apresentação à Comunidade dos algoritmos: ”O que fazer em caso de...”

•

Apresentação dos projetos LIFESAVING - Revista de Emergência Médica e LIFESAVING - SCIENTIFIC

apoio FNAC

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ARTIGO DE REVISÃO I

MÉTODOS DE TRIAGEM PRÉ E INTRA-HOSPITALAR EM SITUAÇÕES DE CATÁSTROFE – REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA PRE AND INTRA-HOSPITAL SCREENING METHODS IN CATASTROPHIC SITUATIONS - INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW Marlene Pereira1, Dulce Santiago2 , Vasco Monteiro3, Milai Palminha1, Sandra Nunes1 Enfermeira, Instituto Nacional de Emergência Médica, INEM Professora adjunta, Instituto Politécnico de Beja 3 Enfermeiro, Instituto Nacional de Emergência Médica, INEM 1

RESUMO

triagem mais utilizado, a nível mundial,

human resources and material relief

OBJETIVO: O conceito de catástrofe

na área do pré-hospitalar. Pelo

and the victims to be rescued. The

muito para além da sua definição

contrário, no intra-hospitalar a escolha

goal to be achieved in this type of

baseia-se em três componentes:

varia, não existindo um consenso na

situation is clearly to minimize

afluxo intenso de vítimas, destruição

escolha do mais indicado.

mortality and morbidity. The objective

de ordem material e

CONCLUSÃO: De modo a garantir a

of this study was to analyze the

desproporcionalidade acentuada

segurança no cumprimento do

prehospital and in-hospital screening

entre os meios humanos e materiais

algoritmo e a proficiência é necessário

response in a catastrophic situation.

de socorro e as vítimas a socorrer. A

realizar formação contínua. Um

METHODS: Integrative literature

meta a atingir neste tipo de situações,

sistema padronizado facilitará no

review, carried out through the

é claramente, minimizar a

desempenho das equipas de saúde e

research of articles in EBSCOhost

mortalidade e a morbilidade.

permite uma melhoria da qualidade na

database and published in the period

O objetivo deste estudo consistiu em

gestão de vítimas de catástrofe.

between 2012-2018.

analisar a resposta da triagem

O método mais expandido a nível

RESULTS: It is of the utmost

pré-hospitalar e intra-hospitalar numa

internacional é o método S.T.A.R.T. ,

importance that interventions carried

situação de catástrofe.

no entanto, cada serviço pode adotar

out in a disaster situation are not

MÉTODOS: Revisão integrativa da

o método que melhor se identifica

carried out in a loose and anarchic

literatura, realizada através da

com a sua realidade de atendimento,

way. For all screening methods,

pesquisa de artigos em base de dados

uma vez que não está comprovada a

training is systematically developed.

EBSCOhost e publicados no período

não eficácia dos outros métodos.

The S.T.A.R.T. Simple Triage and

compreendido entre 2012-2018. RESULTADOS: É de suma importância

Palavras-Chave: enfermagem, catástrofe, triagem, método.

que as intervenções executadas numa

Rapid Treatment is one of the most widely used screening methods in the prehospital area worldwide. On the

situação de catástrofe não sejam

contrary, in the hospital the choice

realizadas de forma solta e anárquica.

ABSTRACT

varies, and there is no consensus in

Para todos os métodos de triagem, os

OBJECTIVE: The concept of

choosing the most indicated.

treinos são desenvolvidos

catastrophe, beyond its definition, is

CONCLUSION: In order to guarantee

sistematicamente.

based on three components: intense

safety in the fulfillment of the

O método S.T.A.R.T. Simple Triage and

influx of victims, material destruction

algorithm and the proficiency it is

Rapid Treatment, é um dos métodos de

and marked disproportion between

necessary to carry out continuous

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training. A standardized system will

que ultrapassa a logística normal de

exceção. Significa desta forma,

facilitate the performance of health

socorro, tratando-se desta forma de

realizar uma rápida avaliação,

teams and improve quality in disaster

uma situação de exceção4.

classificando-as em graus de

management. The most

Quando chamados a intervir num

prioridade de atendimento que

internationally expanded method is

evento com as caraterísticas

necessita, em função da maior ou

the S.T.A.R.T. method. , however, each

mencionadas anteriormente, é de

menor gravidade do seu estado geral

service may adopt the method that

suma importância que essa

e das expectativas de sobrevivência6.

best identifies with its service reality,

intervenção não se realize de forma

Face ao exposto foi considerado

since the non-effectiveness of the

solta e anárquica. Pelo contrário,

pertinente a execução de uma revisão

other methods is not proven.

prevê-se uma resposta com um grau

integrativa sobre o tema em epígrafe

de complexidade acrescida,

com o objetivo de analisar a resposta

pressupondo-se que essa mesma

da triagem pré-hospitalar e intra-

resposta se baseie numa atuação

-hospitalar numa situação de catástrofe.

Keywords: nursing, catastrophe, screening, method

INTRODUÇÃO As palavras, como sabemos, têm vida e sobretudo os conceitos que encerram. O termo catástrofe deriva de Grego Katastrophé, que significa ruína, transtorno, desenlace dramático1. Segundo a Lei de Bases da Proteção Civil, “Catástrofe é o acidente grave ou a série de acidentes graves suscetíveis de provocarem elevados prejuízos materiais e, eventualmente, vítimas, afetando intensamente as condições de vida e o tecido socioeconómico em áreas ou na totalidade do território nacional.”2. O conceito de catástrofe muito para além da sua definição estabelece as bases em três componentes: 1. Afluxo intenso de vítimas; 2. Destruição de ordem material; 3. Desproporcionalidade acentuada entre os meios humanos e materiais de socorro e as vítimas a socorrer3. Há no entanto uma noção fundamental que deve ser retida: existe sempre, nos primeiros momentos um desequilíbrio entre os meios humanos (quantidade) e materiais de socorro (qualidade) e as necessidades que se apresentam, consubstanciando-se uma situação

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sistematizada, integrada e interligada à atuação de outros profissionais, de

DESENVOLVIMENTO

acordo com plano estruturado,

Procedimentos Metodológicos de

organizado e bem delineado, com 10

Revisão Integrativa

respetivo treino, de forma a potenciar

A realização da presente revisão

e maximizar o rendimento dos meios

integrativa, realizada em linha com as

humanos e materiais de socorro5.

recomendações da The Joanna Briggs

Assim sendo, qualquer evento que

Institute (2014)7, sendo a pergunta de

possa causar um impacto severo nas

revisão formulada segundo o modelo

rotinas dos serviços de saúde deve ser

PICO (Pessoa/População/Problema,

considerado o limite para a ativação

Intervenção, Comparação, Resultados

de um plano de nível apropriado de

– Outcome): Qual o método de

forma a maximizar e os recursos.

triagem (O) mais frequentemente

Tratando-se de uma situação com um

utilizado numa situação de catástrofe

elevado desequilíbrio entre número de

(I) pelos profissionais de saúde (P)?

vitimas e os recursos existentes, é

A pesquisa foi realizada no dia 10 de

certo que o paradigma de atuação

Janeiro de 2018, na base de dados

altera-se, procurando assim,

EBSCOhost em Português e Inglês

proporcionar rapidamente o maior

com os seguintes tema/palavras de

benefício para o maior número de

pesquisa: enfermagem (nursing),

vítimas, a fim de minimizar a

desastre (disaster), catástrofe

mortalidade/morbilidade, e

(catasthophe), triagem (screening),

simultaneamente, a de minimizar os

método (method) organizados

efeitos indiretos consequentes da

segundo os operadores booleanos

situação de exceção, dentro da

para a pesquisa:

população afetada4.

•

Nursing AND Disaster AND

Três princípios básicos no atendimento

Catástrofe AND Screening AND

dessas situações são fundamentais:

Method

triagem, tratamento e transporte5.

•

A pesquisa foi limitada ao

A triagem é uma ferramenta de

período de tempo 2012-2017.

gestão, destinada a atingir os

Foram apenas considerados

principais objetivos em situações de

estudos/artigos disponíveis em

ARTIGO DE REVISÃO I

texto completo. •

Tendo sido definidos, face ao tema e objetivos definidos, como critério de inclusão:

•

Tipo de Participantes – profissionais de saúde

•

Fenómeno de interesse – métodos de triagem

•

Tipo de outcomes – métodos de triagem, nomeadamente quais são, quais os mais comuns e quais os que apresentam mais vantagens.

Aplicando a metodologia de pesquisa e os critérios de inclusão foram obtidos 41 estudos para análise e extração. Os artigos foram sujeitos a três etapas de avaliação com crescente grau de profundidade, com o objetivo de rejeitar aqueles que não respondiam aos critérios de inclusão definidos. Assim, foram realizadas leituras do título, do resumo e, em último, do texto completo, tendo sido, em cada uma destas leituras,

Figura 1. Fluxograma de triagem de artigos

excluídos artigos pelo não alinhamento com os critérios de

metodologia utilizada, os objetivos

necessário, recursos existentes e para

inclusão. Foram também aplicadas,

definidos pelos autores, os principais

uma escolha mais apropriada do local

em conjunto com a análise de texto

resultados e conclusões.

de tratamento final.

completo, as Critical Appraisal Tools

A triagem é um processo progressivo,

emanadas pela The Joanna Briggs

TRIAGEM

contínuo e dinâmico, em que devem

Institute (2016)8 com o propósito de

A palavra triagem tem a sua origem

ser considerados os seguintes

avaliar a qualidade metodológica para

no verbo francês trier que significa

fatores: a natureza, a extensão e

a possível inclusão nesta revisão

separar, selecionar ou escolher.

gravidade das lesões, o prognóstico, a

integrativa. No final desta seleção foi

Sendo a mesma, assumida como um

mudança na condição da vítima,

obtida uma amostra de 3 estudos.

passo imprescindível de qualquer

eficácia do tratamento, idade da

Todo o processo encontra-se descrito

sistema de resposta a situações de

vítima, número de vítimas, cultura e

na figura 1.

catástrofe envolvendo uma situação

fatores religiosos10.

de multi-vitimas6.

É designadamente, uma situação que

RESULTADOS E INTERPRETAÇÃO

De acordo com ATLS (2008)(9), a

requer uma decisão difícil, em

Com o objetivo de facilitar a extração e

classificação do risco em atendimento

ambiente adverso e dramático, com

a síntese integrativa de informação dos

pré-hospitalar torna-se viável a partir

défice de informações, sob pressão

documentos foi utilizada uma tabela,

da realização de triagem, um

emocional, sustentada em critérios de

construída para o efeito (tabela 1), com

instrumento decisivo para o

sobrevivência e com meios de

o intuito de os sintetizar identificando

atendimento clínico das vítimas em

socorro limitados3. A perícia e a

o título do artigo, autor, ano, a

consonância com o tipo de tratamento

experiência do elemento triador,

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ARTIGO DE REVISÃO I

TÍTULO/ AUTOR/ ANO

Utstein-Style Template for Uniform Data Reposting of Acute Medical Response in Disasters/ Debacker, et al/2012

The development and features of the Spanish prehospital advancer triage method (META) for mass casualty incidentes/ González et al/2016

Atendimento de emergência realizado por profissionais de enfermagem, médico, bombeiros e demais profissionais treinados a vítimas de acidentes e catástrofes/ Campos/2015

METODOLOGIA

Estudo observacional retrospetivo

Revisão literária

Estudo descritivo exploratório

OBJETIVOS

Comparação entre sistemas de resposta médica e melhoria da qualidade na gestão de vítimas de desastres

Investigar o processo de desenvolvimento do novo método de triagem avançada pré-hospitalar (META) e explicar as suas principais características e contribuição para sistemas de triagem préhospitalar em acidentes multivítimas

Definir situações de acidentes de grandes proporções. Identificar sistemas de triagem. Organizar sistemas de atendimento.

RESULTADOS E CONCLUSÕES

Relativamente ao método START, foram identificados 100% de sobreviventes de “categoria imediata”. É aí que a triagem pode causar maior impacto na resposta médica aguda na gestão do número de vítimas. O resultado desses sobreviventes da “categoria imediata” é um bom indicador da eficácia dos cuidados médicos em desastres. Sabe-se que um pequeno intervalo entre a lesão inicial e o tratamento médico definitivo oferece as melhores hipóteses de sobrevivência, encurta o período de convalescença e reabilitação e diminui a incapacidade funcional. Prevê-se que o modelo de Utsteinstyle permita uma conclusão melhor e mais precisa dos relatórios sobre a resposta médica de desastre e contribua para evidências científicas e conhecimentos relacionados com gestão médico de desastres, a fim de otimizar as intervenções do sistema de resposta médica e melhorar os resultados das vítimas de desastres.

Quarenta e cinco parâmetros foram identificados na revisão da literatura como potencialmente utilizáveis num método de triagem avançada em acidentes multi-vítimas. Oito desses 45 parâmetros identificados eram parâmetros do tipo anatómico, 19 eram parâmetros do tipo fisiológico, 9 eram parâmetros relacionados com o tipo de lesão e 9 estavam relacionados com condições ou circunstâncias da vítima. Dezassete dos 45 parâmetros estudados foram considerados significativamente relevantes (p <0,05) para potencial inclusão no META. Levando em consideração esses resultados, o painel de especialistas organizou os parâmetros selecionados para projetar o método de triagem final, que se baseia principalmente nos protocolos ATLS e na triagem de campo do paciente de trauma grave para detectar lesões cirúrgicas potencialmente fatais.

No processo de triagem para iniciar o socorro no local do desastre, um dos métodos mais utilizados são: o START- Simple Triage And Rapid Treatment que identifica as vítimas por fitas coloridas, etiquetas ou cartões de triage. Outro método é o C.R.A.M.P – Circulação, Respiração, Abdome, Motor ou Movimento e Psiquismo ou Palavra. A tabela C.R.A.M.P. é utilizada com o mesmo objetivo da tabela S.T.A.R.T., com o diferencial que a tabela C.R.A.M.P. possui parâmetros mais específicos devendo então ser utilizada por médicos. O método A.B.C.D.E. do trauma: Vias Aéreas, Respiração, Circulação, Neurológico, Exposição. Cada item avaliado na triagem sugere o passo seguinte no socorro. Nos estudos realizados o método STAR atuou corretamente em 92,5% dos casos, o método ABCDE atuou corretamente em 92,5% dos casos e o método CRAMP atuou corretamente em 42,5% dos casos. Diversos métodos de triagem permitem estabelecer prioridades no atendimento de emergências médico- cirúrgicas. O Método CRAMP é um dos mais difundidos internacionalmente para o atendimento préhospitalar ficando o método STAR para a traigem no pré-hospitalar.

LIMITAÇÕES/ RECOMENDAÇÕES

Limitações: Embora as intervenções de saúde pública e o suporte à saúde mental possam ser parte da resposta médica aguda, este estudo focará apenas o atendimento agudo de vítimas fisicamente feridos ou doentes, desde o momento do incidente até ao tratamento definitivo. Recomendações: A triagem rápida e precisa das lesões em cada nível da cadeia de cuidados médicos é a pedra angular da eficácia de tal sistema. Nenhuma decisão de triagem deve ser considerada final, desde que a situação de desastre esteja a decorrer. Limitações: O método META de triagem foi desenvolvido num país com um sistema de saúde específico, típica de sistemas de saúde pública europeus com cobertura universal. Seria necessário considerar como a sua aplicabilidade é afetada em países com características muito diferentes deste contexto. Recomendações: META é um modelo de triagem pré-hospitalar avançada e é uma ferramenta a ser utilizada por médicos e enfermeiros treinados como provedores de apoio à vida de trauma avançado, mas também por profissionais paramédicos com educação, conhecimento e habilidades avançadas em tratamento de vítimas com trauma agudo grave.

Limitações: Foi realizado uma vasta pesquisa de artigos à procura de dados que mensurassem a eficácia dos métodos descritos no referido trabalho, porém a literatura ainda não tem muitos dados publicados a esse respeito especificamente. Recomendações: A triagem deve ser considerada um processo contínuo, ou seja, constantemente deve ser repetida em cada vítima, mesmo para as que já receberam um socorro inicial. Para a eficácia no atendimento a situações multi-vítimas é crucial que os profissionais sejam treinados e tenham conhecimentos reciclados regularmente de modo a estarem sempre atualizados com o objetivo de maior eficácia no atendimento, e com isso menor mortalidade e morbilidade.

Tabela 1. Síntese das evidências encontradas

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determinam a eficácia e a fiabilidade

•

Determinar o nível de urgência;

orientação: simples, objetivos,

da triagem, pelo que é recomendado

•

Implementar utilização criteriosa

padronizados e rápidos,

de recursos críticos;

concomitantemente relacionados

a presença de elementos diferenciados no posto de triagem.

•

Documentar as vítimas;

com o estado geral da vítima e com o

Assim, considerando o descrito, são

•

Controlar o fluxo das vítimas;

prognóstico de evolução do mesmo.

apresentados métodos de triagem

•

Controlar o fluxo das vítimas;

baseados em esquemas, que por sua

•

Determinar áreas de cuidados/

MÉTODO S.T.A.R.T.

vigilância;

Método S.T.A.R.T. (Simple Triage and

Distribuir os profissionais por

Rapid Treatment) Triagem Simples e

áreas de assistência;

Tratamento Rápido, criado em 1983

Iniciar medidas terapêuticas.”

na Califórnia (EUA) pelas equipas do

vez, apresentam algoritmos de decisão como opções estruturadas,

•

facilitadoras e indutoras de raciocínio e não menos importante

•

promotoras de uniformidade e

Hoag Hospital e Newport Beach Fire

sistematização de critério11.

A triagem pode ser dividida em duas

Department. Apresenta-se como um

Dos principais fatores que influenciam

fases: triagem primária e triagem

método simples, fácil e rápido, e tem

a triagem destacam-se: tipo de

secundaria. A triagem primária é uma

como objetivo racionalizar e organizar

gravidade das lesões/doenças, número

triagem preliminar, inicial, rápida,

a atuação das equipas por meio de

de sobreviventes e organização

realizada na própria zona quente, 14

atribuição de prioridades às vítimas,

espácio-temporal dos mesmos10.

porém caso se verifique risco

sendo possível triar cada uma até 60

O enfermeiro que atua na

iminente que possa por em causa a

segundos14. São permitidas pequenas

classificação de risco ou triagem tem

integridade das equipas de socorro, a

manobras como abertura manual das

o papel de avaliar o estado de saúde

mesma passa para uma zona fria,

vias aéreas e controle de hemorragias

da vítima. Esta avaliação é baseada

sendo neste caso, as vítimas

externas. O método baseia-se na

na identificação da queixa principal,

removidas da zona de catástrofe

avaliação da respiração, circulação e

avaliação física sistematizada e

prontamente e de modo aleatório.

nível de consciência, dividindo as

pormenorizada que permita uma

Nesta primeira fase, pretende-se

vítimas em prioridades3. O mesmo

identificação de sinais e sintomas a

essencialmente determinar o número

utiliza a avaliação de alterações com

fim de conduzir a padrões normais ou

de vítimas, tipo e gravidade das

o objetivo de identificar a ordem do

alterados, culminando com o

lesões e identificar indivíduos

que mata mais rápido. Para realizar

julgamento da probabilidade de risco

gravemente lesionados que

esta triagem são usados

da vítima12.

beneficiarão de cuidados imediatos10.

discriminadores como: Vítima anda?

A triagem secundaria é uma

Ferida?; Respira? Frequência

METODOLOGIA

reavaliação da condição da vítima, um

respiratória (FR)?; Frequência

A finalidade da metodologia é prestar

processo contínuo, que pode ser

cardíaca (FC)?

assistência precoce através da rápida

efetuada na entrada do posto médico

O protocolo de classificação de risco

classificação das vítimas, em

avançado (PMA), pretendendo triar de

ou triagem deve ser realizado a partir

concordância com gravidade do seu

forma mais criteriosa um grande

de cores, sendo a cor um elemento

estado geral e as hipóteses de

número de vítimas13.

identificativo da lesão ou gravidade

sobrevivência, atribuindo-lhe uma

do estado clínico da vítima indicando

respetiva prioridade14.

MÉTODOS

a prioridade de atendimento e

Segundo o Instituto Nacional de

A multiplicidade dos métodos de

evacuação. Através destes

Emergência Médica3 a “triagem tem

triagem ocasiona diferentes sistemas

parâmetros as vítimas são divididas

como objetivos principais:

de identificação de prioridade relativa

em quatro prioridades de atendimento

•

Assistência precoce;

às vítimas. No entanto, apesar da

identificadas pelas respetivos cores15.

•

Aplicação de manobras “life-

diversidade de métodos os mesmos

Cartão vermelho – prioridade 1

saving”;

devem seguir as mesma linhas de

(Vítima emergente)

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ARTIGO DE REVISÃO I

A vítima apresenta ferimentos graves com lesões severas, correndo risco iminente de vida. São geralmente consideradas vítimas com amputações, em choque, hemorragia severa, lesões arteriais, lesões da face ou olhos, lesões intra-abdominais, problemas respiratórios graves, queimaduras profundas e extensas. Requerem tratamento imediato. Cartão amarelo – prioridade 2 (Vítima grave) Vítima que necessita de atendimento urgente, por se tratar de lesões graves, no entanto, a mesma pode aguardar por atendimento local e evacuação. Geralmente verifica-se trauma da extremidades, traumatismo crânio-encefálico ligeiro, queimaduras

Figura 2. Fluxograma de triagem método S.T.A.R.T.

de menor grau e ferimentos com hemorragia facilmente controlada. São vítimas que rapidamente podem deteriorar o estado clínico, havendo necessidade de uma reavaliação. Cartão verde – prioridade 3 (Vítima não grave) São vítimas que apresentam alguma estabilidade, podendo aguardar por tratamento durante horas ou até mesmo dias. Estas vítimas aguardam sentadas ou deambulam, apresentando lesões minor e que devem ser alvo de nova triagem posteriormente. Geralmente as lesões apresentadas

Figura 3. Fluxograma de triagem método C.R.A.M.P.

são: contusões, hematomas,

por exemplo, perda de massa

MÉTODO C.R.A.M.P.

escoriações e pequenas lesões sem

encefálica, esmagamento do tronco

A sigla surgiu da reunião das iniciais

risco de causar danos maiores.

e inceneração.

das seguintes palavras: C circulação,

Cartão preto (Morto)

Após triagem inicial e identificação da

R respiração, A abdómen, M motor ou

Vítimas em óbito ou com lesões de

respetiva prioridade, as vítimas são

movimento, P palavra. A avaliação da

extrema gravidade e cujo

estratificadas do local da catástrofe e

vítima é realizada em cinco etapas.

prognóstico apresenta pouca ou

encaminhadas para a respetiva área

No final de cada etapa e, em função

quase nula a probabilidade de

correspondente à cor do cartão,

do estado geral avaliado, pontua-se

sobreviver. Neste tipo de lesões

localizado na zona fria, no posto

da seguinte forma: exame normal –

enquadra-se traumatismos severos

médico avançado (PMA) .

dois pontos, exame alterado – um

ou múltiplos traumas graves, como

ponto, exame grave – zero ponto.

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No final do exame geral, a soma da pontuação de cada um dos estágios do método define o score de prioridade de atendimento14. CLASSIFICAÇÃO DAS VÍTIMAS Preto: óbito Vermelho: vítimas com lesões graves com risco de morte nas próximas duas horas. C.R.A.M.P.: 2 A 6 Amarelo: vítimas com lesões graves sem risco de morte nas próximas 24 horas. C.R.A.M.P.: 7 A 8 Verde: vítimas com lesões consideradas leves, estáveis, sem risco de morte. C.R.A.M.P.: 9 A 10 A tabela C.R.A.M.P. utiliza parâmetros mais pormenorizados e específicos devendo a mesma ser utilizados apenas por profissionais altamente diferenciados. Há semelhança do método S.T.A.R.T. também utiliza cores para classificar prioridades. MÉTODO M.E.T.A. Modelo pré-hospitalar de triagem avançada, usado apenas por profissionais com treino e formação adequada, baseada em protocolos e técnicas avançadas de suporte de vida e trauma16. Deve ser implementada durante a resposta médica do pré-hospitalar e compreende 4 fases16: 1.

Triagem de estabilização;

Identificação da necessidade de cuidados cirúrgicos urgentes;

Implementação de técnicas avançadas de suporte de vida e trauma;

Triagem de evacuação.

Triagem de estabilização – é baseado em protocolos avançados de suporte à vítima de trauma. É classificado à

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Figura 4. Fluxograma de triagem método M.E.T.A.

semelhança dos métodos anteriores,

Implementação de técnicas

por cores. Respetivamente, vermelho

avançadas de suporte de vida e

que representa um real ou potencial

trauma –

comprometimento da via aérea,

Uma vez que lhes é atribuída

respiração ou circulação. Amarelo,

prioridade, todas as vítimas serão

deficiência neurológica ou que requerem

abordadas com a implementação de

rápida evacuação. Verde, compreende

protocolos avançados de suporte à

todas as restantes vítimas.

vida de trauma. A ordem de

Intervenções básicas como abertura

tratamento será da cor prioritária

da via aérea, controle de hemorragias

vermelha depois a amarela e

com pressão ou torniquete podem

posteriormente a verde.

ser realizadas nesta fase, uma vez que põem em causa a sobrevivência

Triagem evacuação – tratando-se de

da vítima.

um ambiente hostil, em que os recursos avançados muitas vezes são

Identificação de necessidade de

escassos, e as necessidades das

cuidados cirúrgicos urgentes – a)

vítimas assim o exigem, é necessário

engloba todas as lesões penetrante

proceder à sua evacuação de acordo

na região da cabeça, pescoço, tronco

com a respetiva prioridade e urgência.

e nas extremidades próximas do

Para satisfazer essa prioridade, e uma

cotovelo e joelho; b) fratura pélvica

vez que a necessidade de evacuação

aberta; c) fratura pélvica fechada com

da vítima não foi detetada numa

instabilidade mecânica ou

primeira fase, foi estabelecido uma

hemodinâmica; d) traumatismo do

nova categoria como “critério de alta

tronco com instabilidade

prioridade” para vítimas com

hemodinâmica.

determinados critérios.

ARTIGO DE REVISÃO I

Uma das principais vantagens no uso do método M.E.T.A. está diretamente relacionada com a detecção precoce de vítimas com necessidades cirúrgicas urgentes. Por sua vez isso significa que são necessários dois tipos de fluxos de vítimas a fim de minimizar atrasos no transporte16. MÉTODO A.B.C.D.E. EM TRAUMA Método A.B.C.D.E. (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) via aérea, respiração, circulação, disfunção neurológica e exposição). É um método que compreende um tratamento simultâneo das lesões à medida que é realizada a triagem, permitindo estabelecer condutas para estabilização das condições vitais9. Ao contrário dos restantes modelos apresentados, este compreende uma demora de cerca de 2-5 minutos. Não se traduz na soma de pontos, a gravidade é determinada pelos achados traumáticos que colocam

Figura 5. Fluxograma de triagem método T.R.T.S.

em causa a integridade da vítima14. A avaliação realizada segue sempre

obrigatoriamente de profissionais

12 pontos.

uma ordem de pensamento, o que

com elevado grau de conhecimento,

A classificação das vítimas está

“mata primeiro”.

pode ser utilizado por leigos, desde

dividida da seguinte forma, de acordo

A (via aérea) – vias aéreas e

que realizem formação adequada

com a pontuação obtida:

controle da coluna cervical;

regularmente .

•

0-10 Prioridade 1

•

11 Prioridade 2

B (respiração) – respiração e ventilação;

MÉTODO T.R.T.S.

•

12 Prioridade 3

C (circulação) – circulação

Método T.R.T.S., Triage Revised

•

0 Morto

com controle de hemorragia;

Trauma Score, baseia-se na avaliação

Este é um método mais utilizado

D (disfunção neurológica) –

de três variáveis fisiológicas, elas são:

como triagem secundaria realizada

exame neurológico sumário;

Frequência respiratória, estado de

no PMA e tem como objetivo

E (exposição) – exposição

consciência, avaliação realizada

determinar quem se trata primeiro

com controle da hipotermia.

segundo Escala de Coma de Glasgow

dentro do mesmo nível de prioridade.

A avaliação de cada item implica

e pressão arterial sistólica(3). A soma

À semelhança dos outros métodos,

diagnosticar alterações e tomar

destes três parâmetros traduz-se na

deve ser realizada continuamente

decisões. Só é possível proceder com

pontuação da escala do referido

sempre que ocorra uma mudança

a avaliação depois de corrigida a

método. Cada parâmetro está

aparente no estado clínico da vítima3.

alteração detetada.

codificado de 0 a 4, variando a

Para que ocorra o sucesso na triagem

Este método não necessita

pontuação do método T.R.T.S. de 0 a

de prioridades é necessário que o

Indice

profissional de saúde detenha

CONCLUSÃO

Nenhuma decisão de triagem deve

capacidade de interpretação,

Após a presente revisão integrativa

ser considerada como única e

discriminação e avaliação, motivo

podemos concluir que estas vítimas

irreversível, é necessário uma

pelo qual é recomendado a presença

necessitam de um método de triagem que permita uma rápida e

reavaliação constante da vítima. A

de um elemento diferenciado no posto de triagem.

adequada intervenção à situação

A pontuação 12 no T.R.T.S. representa um risco de mortalidade inferior a 1%, pontuação de 5 representa mortalidade de 50% e pontuação de 1 representa cerca de 75% ou mais17.

clínica de cada vítima, assim como uma equipa de profissionais experientes e capazmente treinados, por forma a que estes estejam aptos a agir prontamente minimizando as consequências. De modo a garantir a

resposta médica e decisões erradas podem comprometer potencialmente os resultados finais. Até à data, apenas o método S.T.A.R.T. foi validade retrospectivamente em condições de

algoritmo e a proficiência é

desastre operacional. Nos artigos

necessário realizar formação

alvo de pesquisa, o método de

contínua. Um sistema padronizado

triagem mais utilizado é o método

facilitará no desempenho das

S.T.A.R., em contexto pré-hospitalar.

equipas de saúde e permite uma

O mesmo é usado para realizar uma

melhoria da qualidade na gestão de

triagem inicial, ou seja, na

vítimas de catástrofe.

denominada zona quente. Por sua

envolvimento de profissionais de saúde atuando em situações de catástrofe, juntamente com o método S.T.A.R.T. desempenham um trabalho sistematizado contribuindo como fator positivo para a gestão dos cuidados prestados.

Indice

podem determinar a eficácia da

segurança no cumprimento do

Em forma de conclusão, o

precisão nas decisões de triagem

vez os métodos C.R.A.M.P., T.R.T.S. e A.B.C.D.E. do trauma são mais utilizados no PMA e no intrahospitalar. No entanto, cada serviço adota o método que melhor se identifica com a sua realidade de atendimento

ARTIGO DE REVISÃO I

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REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

ARTIGO DE REVISÃO II

CONSIDERAÇÕES DA ABORDAGEM INICIAL AO ADULTO VÍTIMA DE TRAUMA CONSIDERATIONS ON THE INITIAL APPROACH TO ADULT TRAUMA VICTIMS João Roque Gomes1,2,3, Liuba Germanova 1,4,5, Manuel Mega1,6 Mestrado em Medicina Mestrado em Medicina Legal 3 Médico Interno de Formação Específica de Cirurgia Geral 4 Médica Anestesiologista 5 Médica VMER e Helicóptero INEM 6 Assistente Graduado de Cirurgia Geral

RESUMO

ao doente traumatizado; 4) uma

Several aspects may have a major

O trauma é a principal causa de

correta avaliação neurológica que

impact on the survival rates of these

morte em adultos jovens, originando

poderá indicar lesões e predizer a

patients. Among them are 1) the

importantes níveis de mortalidade e

necessidade de tratamentos

recognition of the need for a

morbilidade em indivíduos de todas

específicos, 5) o despiste de

definitive airway, using the right drugs

as faixas etárias. A sua abordagem

traumatismos secundários e 6) a

to establish it; 2) prompt treatment is

está em constante evolução e, pela

evicção da hipotermia, elemento

mandatory for life threatening

gravidade do doente

integrante do diamante letal.

changes that prevent effective

politraumatizado, esta deve ser

O objetivo desta revisão é a

ventilation; 3) a damage control

frequentemente atualizada dentro

atualização de conhecimentos para

approach, both in resuscitation and

das equipas de profissionais que

todos os profissionais envolvidos no

surgical interventions, with correct

lidam com estes casos.

atendimento inicial do adulto vítima

administration of fluid therapy and

São vários os aspetos que poderão

de trauma, baseada na evidência

blood products, avoiding volume

ter um largo impacto na sobrevida

presente na literatura mais

overload which is detrimental to the

destes doentes. Entre eles está: 1) o

recentemente publicada.

trauma patient; 4) a correct

reconhecimento da necessidade de estabelecimento de uma via aérea

Palavras-Chave: Trauma, Politraumatizado, Adulto, ABCDE, Controlo de Danos, Via Aérea, Ventilação, Circulação, Hemorragia

neurological evaluation that may indicate injuries and predict the need

definitiva, utilizando os fármacos

for specific treatments. And finally, 5)

corretos para a sua realização; 2) o

the assessment of missed secondary

tratamento célere das alterações

ABSTRACT

injuries and 6) the avoidance

ameaçadoras à vida que impedem

Trauma is the leading cause of death

of hypothermia.

uma ventilação eficaz; 3) uma

in young adults, causing significant

The aim of this review is to provide a

abordagem de controlo de danos,

levels of mortality and morbidity in

knowledge update for all professionals

tanto na ressuscitação como nas

individuals of all age groups. Its

involved in the initial care of trauma

intervenções cirúrgicas necessárias,

approach is constantly evolving and,

patients, based on evidence from the

com utilização correta de

due to the severity of the trauma

most recently published literature.

fluidoterapia, hemocomponentes e

patient, it must be frequently updated

hemoderivados, evitando a

within the teams of professionals

sobrecarga volémica que é prejudicial

dealing with these cases.

Keywords: Trauma, Polytrauma, Adult, ABCDE, Damage Control, Airway, Ventilation, Circulation, Bleeding

INTRODUÇÃO

Indice

A De acordo com a Organização

importância é imensurável.

A abordagem do politraumatizado

Mundial de Saúde, a cada 6

Registou-se uma importante

engloba várias etapas, entre elas a

segundos morre uma pessoa vítima

evolução na abordagem destes

preparação, as avaliações primária e

de trauma, perfazendo mais de 5

doentes devido aos conhecimentos

secundária, o continuum de

milhões de óbitos anualmente,

adquiridos durante as duas grandes

ressuscitação e reavaliação e o

abrangendo todas as idades e grupos

guerras mundiais.

encaminhamento final do doente.3

económicos. O trauma é causa de

As pedras basilares contemporâneas

A preparação engloba as etapas do

morte de 9% da população mundial,

da abordagem do doente

pré-hospitalar e o atendimento

sendo responsável por mais vítimas

politraumatizado são o modelo do

hospitalar. As equipas

que o VIH, a tuberculose e a malária

Advanced Trauma Life Support (ATLS)

pré-hospitalares, através de uma

juntos. Os acidentes de viação são o

da autoria do American College of

avaliação rápida e sistematizada,

principal mecanismo de trauma

Surgeons e as constantes

devem abordar os problemas

mortal (24%), seguidos dos acidentes

orientações publicadas pelas

ameaçadores à vida do doente e

não intencionais (18%), do suicídio

sociedades mundiais envolvidas no

minimizar o tempo no local (“scoop

(16%) e do homicídio (10%). Theo

estudo desta temática,

and go”), com célere transporte para

Vos e os seus colaboradores

nomeadamente a AAST, EAST, ALTEC,

unidade hospital capaz de tratar as

demonstraram que o trauma é a

SBAIT, WSES e22 ESTES. O ATLS

lesões esperadas para o mecanismo

principal causa de morte dos

descreve o conceito de tratar

de trauma associado. A equipa deve

indivíduos com idades compreendidas

primeiro as lesões ameaçadoras à

comunicar a transferência ao

entre os 10 e os 49 anos.

vida, sendo uma abordagem

hospital de destino, para que os

Um atendimento eficaz a uma vítima

sistematizada com o intuito de evitar

elementos aí presentes preparem

de trauma é um verdadeiro desafio e

lesões não identificadas.

toda a logística e capacidade

requer um indispensável espírito de

humana para um atendimento eficaz.

equipa entre os profissionais,

A passagem de informação dos

providos de aptidões técnicas

MATERIAL E MÉTODOS

elementos do pré-hospitalar para a

avançadas e dotados de uma

Foram revistas as mais recentes e

equipa hospitalar deve ser concisa e

capacidade comunicativa cuja

relevantes publicações (Guidelines,

simples, englobando as informações

livros e artigos) relativas à

necessárias a um atendimento de

abordagem do adulto vítima de

qualidade na sala de emergência.

trauma nas suas várias vertentes.

Devem-se informar os elementos

Motores de busca - PubMed e

hospitalares acerca do mecanismo

Scopus. Critérios de inclusão –

de trauma, das lesões encontradas

publicações em língua inglesa e

ou suspeitas, dos sinais e sintomas

portuguesa, revisões sistemáticas,

presentes e do tratamento efetuado

meta-análises, estudos

até à passagem do doente (sigla

prospectivos, estudos

MIST do ATLS).3 A equipa da sala de

retrospectivos, guidelines das

emergência deve estar previamente

sociedades pertinentes (AAST,

preparada para receber o doente, ter

EAST, ALTEC, SBAIT, WSES e

já definido as funções de cada

ESTES), capítulos de livros

elemento dentro da sala de

relevantes. Critérios de exclusão

emergência e ter acautelado

– publicações anteriores a 1990,

comunicação com o serviço de

estudos relativos a trauma

sangue e de radiologia para que, se

pediátrico.

necessário, se encontrem

DISCUSSÃO

prontamente disponíveis.

ABREVIATURAS ATLS – Advanced Trauma Life Support AAST – American Association for the Surgery of Trauma ALTEC - Associação Lusitana de Trauma e Emergência Cirúrgica EAST – Eastern Association for the Surgery of Trauma ESTES - European Society for Trauma & Emergency Surgery GCS - Glasgow Coma Score HipoTA – Hipotensão Arterial ISR - Intubação de Sequência Rápida HD - Hemodinamicamente IM – Intramuscular IOT - Intubação Orotraqueal IV – Intravenoso PIC - Pressão Intracraniana REBOA - Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta SBAIT - Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado TCE - Traumatismo Cranioencefálico TOT - Tubo Orotraqueal VA – Via Aérea VAD - Via Aérea Difícil VIH – Vírus da imunodeficiência humana WSES - World Society of Emergency Surgery

Indice

ARTIGO DE REVISÃO II

A avaliação inicial é feita através do

CONSIDERAÇÕES ACERCA DA

deve ser auxiliada pela mnemónica

conhecido ABCDE: A de via aérea

ABORDAGEM DA VIA AÉREA

LEMON descrita no ATLS.3 A IOT deve

(Airway) mantendo proteção da

O controlo da via aérea (VA) do

ser realizada após a remoção do

coluna cervical; B de avaliação da

politraumatizado é indispensável

componente anterior do colar

respiração e ventilação (Breathing);

para um resultado favorável. É

cervical mantendo o alinhamento da

C de circulação (Circulation) com

essencial que existam protocolos de

coluna, de modo a diminuir a

controlo hemorrágico e suporte para

abordagem de VA difícil e que as

subluxação vertebral.7 Antes da ISR,

manutenção da perfusão orgânica; D

equipas de emergência se encontrem

pelo menos um acesso venoso deve

de avaliação neurológica (Disability)

com eles familiarizadas. Estudos

ser colocado em veia periférica

e E de exposição (Exposure), com

observacionais sugerem que a

(preferencialmente dois). O doente

avaliação de toda a superfície

obstrução das vias aéreas é uma das

deve ser pré-oxigenado durante no

corporal e evicção da hipotermia.

principais causas de morte evitáveis

mínimo 3 minutos com oxigénio de

Após esta avaliação, se a equipa se

nestes pacientes.4,5 O controlo da VA

alto fluxo para evitar intercorrências

deparar com a necessidade de

inicia-se com tentativa de

relacionadas com hipoxia.8 O doente

transferência para outra instituição

permeabilização através de

crítico é imprevisível, podendo

de saúde mais diferenciada, esta

manobras simples como a elevação

dessaturar muito rapidamente (em

deve ser agilizada assim que a

do mento e a protrusão da

segundos a um minuto).9 As escolhas

vítima estiver estabilizada.

mandíbula. A utilização de

da lâmina de laringoscópio

Se essa transferência não for

dispositivos supraglóticos como o

(usualmente Macintosh) e do tubo

necessária, segue-se a avaliação

i-gel poderá ser o próximo passo

orotraqueal (TOT) devem ser

secundária, descrita pela

escolhido embora a VA fique

personalizadas. Se a IOT não for

mnemónica AMPLE no manual do

definitivamente assegurada apenas

possível, a VA deve ser assegurada

ATLS. Deve-se obter a história

com a presença de dispositivo

através de cricotiroidotomia, por

clínica do doente, incluindo registo

intra-traqueal. A intubação

agulha (temporária) ou

de alergias, antecedentes pessoais,

orotraqueal (IOT) é aconselhada em

preferencialmente por abordagem

medicação habitual e última

doentes hemodinamicamente (HD)

cirúrgica (com kit específico ou

refeição, seguida de um exame

instáveis, traumatismos

através de TOT de tamanho 6).

físico da cabeça aos pés. Todas as

cranioencefálicos graves [GCS

São vários os agentes indutores à

lesões encontradas

(Glasgow Coma Score) ≤ 8] e em

nossa disposição para a ISR, sendo o

devem ser avaliadas e

casos de ventilação inadequada.

Etomidato e a Quetamina os eleitos

tratadas adequadamente.

Caso haja dúvidas relativamente à

em contexto de trauma, e esta última

O atendimento na sala de

indicação de IOT, as respostas a três

devendo ser evitada em caso de

emergência não deverá ser superior

simples perguntas podem levar à

suspeição de TCE. (Tabela 1) O

a 20 minutos, janela temporal na

resolução do impasse, sendo que

Profopol e o Midazolam, devido aos

qual se avaliam as lesões presentes

uma resposta afirmativa em qualquer

seus efeitos hipotensores, não são

ou suspeitas, se inicia o tratamento

uma delas prediz a necessidade de

fármacos de primeira linha. Numa

de estabilização e se define o

IOT6 : 1- A patência ou proteção da

revisão retrospetiva de 444 pacientes,

destino do doente.

via aérea está em risco?; 2 - Estamos

a mortalidade intra-hospitalar foi

Seguem-se algumas das mais

perante uma falência da oxigenação/

quase o dobro para aqueles que

importantes considerações no

ventilação?; 3 - A necessidade de IOT

tiveram um único episódio de

atendimento inicial do doente adulto

é antecipada (curso clínico

hipotensão pós-intubação em

vítima de trauma.

esperado)?. Caso haja necessidade

comparação com aqueles que não

de IOT, esta deve ser uma intubação

tiveram (29,8 versus 15,9%).10

de sequência rápida (ISR) e a

Relativamente aos relaxantes

avaliação de uma possível VA difícil

musculares, apenas dois apresentam

Indice

ARTIGO DE REVISÃO II

INDUTOR

DOSE

EFEITO

DURAÇÃO VANTAGENS

DESVANTAGENS

ETOMIDATO

0.15 - 0.3 mg/kg IV

15-45 seg

3-12 min

O mais HD neutro. Ideal para TCE com aumento da PIC e em doentes HD instáveis.

Supressor adrenérgico. Sem efeito analgésico. Não utilizar em bólus de repetição ou em perfusão.

QUETAMINA

1-2 mg/kg IV

15-60 seg

10-20 min

Analgésico. Preserva o drive respiratório. Libertação de catecolaminas (escolha em hipoTA) Broncodilatação

Utilização em TCE com aumento da PIC é controversa.

Alternativa: 4 mg/Kg IM

Tabela 1 - HD – Hemodinamicamente; hipoTA – Hipotensão Arterial; IM – Intramuscular; IV – Intravenoso; PIC - Pressão Intracraniana; TCE - Traumatismo Cranioencefálico

RELAXANTE

DOSE

EFEITO

DURAÇÃO VANTAGENS

DESVANTAGENS

SUCCINILCOLINA

1.5 mg/kg IV (peso real)

45-60 seg

6-10 min

Permite atingir rapidamente condições ótimas de intubação.

Contra-indicado em doença neuromuscular, após as 24h no doente queimado ou no traumatismo vertebro-medular, pelo risco de hipercaliémia.

45-60 seg

45 min

Permite atingir rapidamente condições ótimas de intubação. Antídoto (Sugamadex) perante VAD.

Metabolização reduzida nos doentes com insuficiência renal.

Alternativa: 4 mg/Kg IM ROCURÓNIO

1,2 mg/kg IV (peso ideal)

Tabela 2 - IM – Intramuscular; IV – Intravenoso; VAD – Via Aérea Difícil

início de ação suficientemente curto

doentes pediátricos onde ainda se

torácica. O retorno imediato desse

para serem utilizados em trauma:

preconiza a sua colocação no 2º EIC

volume através do tubo torácico ou

Succinilcolina e Rocurónio (Tabela 2).

na linha medioclavicular. No adulto,

um débito > 200 mL/h durante 2-4h

está comprovado que a inserção de

consecutivas geralmente indicam

5 cm de agulha no 5ºEIC é eficaz em

necessidade de toracotomia urgente.

CONSIDERAÇÕES ACERCA

> 50% dos casos, enquanto a de 8

A autotransfusão com cell-saver é

DA ABORDAGEM DA VENTILAÇÃO

cm é eficaz em > 90% das

uma hipótese nestes doentes. A

Todos os doentes devem ser

situações. Após esta medida inicial

última edição do ATLS recomenda a

suplementados com oxigénio para

emergente e apenas temporária,

utilização de tubos torácicos de

manter SpO2 > 92% no adulto e

deve ser colocado um dreno torácico

calibre 28-32 Fr.

SpO2 > 98% na gestante. Deve-se

(no 5º EIC) assim que possível.

Um estudo prospectivo multicêntrico

evitar a hipoxémia ou a hiperóxia,

O tamponamento cardíaco deve ser

da American Association for the

mantendo níveis normais de PaCO2,

abordado por toracotomia

Surgery of Trauma (AAST) recomenda

exceto em casos específicos. O

anterolateral esquerda ou,

o tratamento conservador do

pneumotórax hipertensivo,

alternativamente e como medida

pneumotórax oculto.11 Relativamente

tamponamento cardíaco e

temporária, por pericardiocentese.

ao hemotórax oculto, não existe

hemotórax maciço são as patologias

Se necessário, tal como nos

consenso na literatura, sendo

que devem ser identificadas e

restantes casos de toracotomia

também a abordagem conservadora

tratadas precocemente por

anterolateral, esta pode ser alargada

aceite por vários autores.12

constituírem situações de ameaça

ao hemitórax direito, originando uma

imediata à vida.

toracotomia tipo concha de molusco

O pneumotórax hipertensivo no

(clamshell thoracotomy).

CONSIDERAÇÕES ACERCA DA

adulto deve ser drenado através de

O hemotórax maciço resulta da

ABORDAGEM DA CIRCULAÇÃO

agulha colocada do 5º espaço

acumulação de mais de 1500 mL de

Deve ser avaliado o status volémico e

intercostal (EIC) em zona anterior à

sangue ou mais de um terço do

a possibilidade de hemorragia ativa.

linha axilar média, ao contrário dos

volume sanguíneo total na cavidade

A hemorragia é a principal causa de

Indice

morte no doente traumatizado, sendo

torácico14 e abdominal, sendo já

alterações da microcirculação, tendo

prioritário o seu controlo. Esta deve

considerado o gold standard no

a evolução dos seus valores

ser avaliada através da perda

estudo do trauma abdominal

significado prognóstico de

sanguínea estimada no local pela

contundente. Weninger et al.

mortalidade.27 Outra classificação

equipa do pré-hospitalar e da

demonstraram que a detecção

amplamente utilizada na avaliação

pesquisa nos 5 potenciais locais de

precoce de lesões com TC origina

da extensão da hemorragia é o ABC

hemorragia relevante – tórax,

menor tempo de internamento em

score, principalmente para predizer a

abdómen, retroperitoneu, pélvis e

UCI (Unidade de Cuidados

necessidade de transfusão maciça.

ossos longos (“blood on the floor and

Intensivos). Estudos apontam para

Tem como limitações a

5 more”). Desde o início da

um aumento da probabilidade de

sobrevalorização da necessidade

abordagem destes doentes, há que

sobrevida no politraumatizado grave

destes protocolos e a menor

entender a fisiologia do trauma,

com utilização da TC de corpo

sensibilidade comparativamente

nomeadamente a coagulopatia a ele

inteiro

associada. O exame físico e os

por várias revisões

exames radiológicos e analíticos são

sistemáticas.

os métodos empregues nesta

protocolo de imagem da cabeça e

sobrevida do doente crítico através

avaliação. O E-FAST (Extended

pescoço, com ou 26 sem contraste,

da utilização da metodologia de

Focused Assessment with Sonography

seguido de estudo contrastado do

controlo de danos, tanto na

for Trauma) é o exame

tórax, abdómen, retroperitoneu e pélvis.

ressuscitação como na abordagem

ultrassonográfico de escolha,

A classificação ATLS do choque,

cirúrgica.30,31,32 No entanto, uma

principalmente em doentes HD

descrita há vários anos, foi atualizada

abordagem cirúrgica definitiva

instáveis, sendo menos sensível no

na última edição do manual, com

poderá ser realizada em doente HD

traumatismo penetrante do que no

adição da quantificação do excesso

estável, sem sinais de hipotermia ou

contundente. Este é um exame

de bases como parâmetro a avaliar.

acidose, sem lesão major ou

operador-dependente, cuja

Esta classificação tem sido

necessidade de intervenções

sensibilidade é questionável com

amplamente criticada. Mutschler e

prolongadas em local extra-

volumes de hemorragia

os seus colaboradores revelaram que

abdominal.27 A prioridade é parar a

intraperitoneal inferior a 500 mL, não

mais de 90% dos doentes não

hemorragia precocemente, mantendo

sendo útil em casos de avaliação do

poderiam ser categorizados segundo

uma hipotensão permissiva até isso

retroperitoneu ou na presença de

essa tabela. O Shock Index (SI -

ser conseguido (Pressão Arterial

enfisema subcutâneo extenso. A TC

relação entre a Frequência Cardíaca e

Sistólica 80-90 mmHg), exceto em

(Tomografia Computadorizada) deve

a Tensão Arterial Sistólica) tem sido

casos de TCE grave (GCS ≤ 8) ou

ser realizada em casos de

defendido para melhor estratificação

traumatismo vertebro-medular, onde

traumatismos de alto impacto,

do risco de hemorragia crítica, do

a Pressão Arterial Média (PAM) deve

quando o E-FAST é negativo mas

aumento da necessidade de

ser superior a 80 mmHg para permitir

haja alta suspeição de lesão

transfusão e de mortalidade

uma perfusão cerebral/medular

toracoabdominopélvica ou

precoce. Um valor de SI ≥ 0.9 tem

adequada. A utilização temporária de

retroperitoneal e sempre que

sido definido como cut-off para

agente vasopressor para manter

necessário para planeamento de

tal.

abordagem terapêutica. De facto, as

Europeias de abordagem da

que aquando de choque cardiogénico

vantagens da TC relativamente à

hemorragia e coagulopatia após

concomitante, a utilização de um

radiografia ou à ecografia no

trauma, publicadas em 2019,

inotrópico é essencial. O controlo

diagnóstico de lesões têm sido

aconselham a medição seriada dos

hemostático pode ser feito com

níveis de lactato e de excesso de

compressão local, torniquetes em

bases como indicadores de

caso de hemorragia de membro

, informação confirmada 19,20,21,22

ao SI.28,29 As mais recentes evidências

Esta implica um

25,26

literatura, no traumatismo pélvico , 13

Indice

17,18

amplamente demonstradas pela

As últimas Guidelines

demonstram as vantagens de

estes alvos parece benéfica, sendo

ARTIGO DE REVISÃO II

ameaçadora à vida, cinto pélvico

do Trauma, com hiperfibrinólise e

os métodos viscoelásticos tenham

(abordagem pré-cirúrgica),

consumo de factores da coagulação,

vantagens, estes ainda não podem

angioembolização radiológica,

sendo que, se administrado nas

ser claramente considerados como

REBOA (Resuscitative Endovascular

primeiras 3h, o ácido tranexâmico

primeira linha nestes doentes

Balloon Occlusion of the Aorta) ou

(ATX) melhora a sobrevida. Deve ser

segundo alguns autores.27 Nos casos

intervenção cirúrgica (com

administrado um bólus inicial de 1g

em que a equipa não se guie pelos

possibilidade de utilização de

em 10 minutos (de preferência em

métodos viscoelásticos, a transfusão

agentes hemostáticos tópicos ou

contexto pré-hospitalar), seguido de

deverá seguir a razão de 1:1:1, de

packing), consoante a localização da

perfusão de 1g ao longo de 8h. Estas

concentrado de hemácias, plaquetas

lesão. O REBOA é um método que

recomendações são feitas para o

e plasma fresco congelado (PFC).43,44

pode ser aplicado nos casos de

adulto, já que no estudo CRASH-2

Os níveis de cálcio ionizado devem

hemorragia exsanguinante, servindo

não foi contemplado o doente

ser medidos e corrigidos para níveis

como ponte para intervenção

pediátrico. As mesmas

normais, já que este é um dos

definitiva, estando demonstrado o

recomendações são feitas para

elementos participantes nos

seu benefício nestes casos, inclusive

alguns casos de TCE isolado, tendo o

processos de hemóstase.27

através da sua aplicação no

estudo CRASH-3 provado o benefício

A hipofibrinogenémia é um fator

O ambiente ideal

do ATX nos doentes com hemorragia

independente de mortalidade

para todas estas possibilidades de

intracraniana ou GCS ≤ 12, excluindo

intra-hospitalar45 e a sobrevida

abordagem é a sala híbrida, na qual

o seu benefício nos doentes que

aumenta com a sua administração.46

se faz apenas uma transferência

apresentavam pupilas não reativas

A sua utilização empírica inicial é

entre leitos (pré-hospitalar para o da

bilateralmente ou GCS de 3.

discutível, mas a sua administração

sala híbrida) e a qual oferece

O estudo convencional da

com base nos valores doseados é

capacidade de realização de TC,

coagulação (PT, INR e aPTT) não

benéfica, devendo ser mantidos

técnicas de angiografia e intervenção

traduz com precisão a possibilidade

níveis de fibrinogenémia > 1,5g/L. A

cirúrgica mais céleres, permitindo

de coagulopatia, tendo sido

utilização de PFC para corrigir

tratamentos mistos

estudadas alternativas como a

hipofibrinogenemia não está

concomitantes.

tromboelastometria rotacional

recomendada.27 Curiosamente,

A reposição volémica deve ser feita

(ROTEM) e a tromboelastografia

Schlimp e os seus colaboradores

por acesso intravenoso ou

(TEG). Estes são utilizados para

demonstraram a presença de

intraósseo, com solução cristalóide

diminuir a sobrecarga volémica

hipofibrinogenémia em 89% dos

balanceada num volume máximo de

associada a hemoderivados

doentes com Hb inicial < 10 g/dL.47

1L, após o qual se devem transfundir

desnecessários mas, neste momento,

A reversão dos anticoagulantes é de

hemoderivados ou utilizar

embora pareçam claramente

suma importância. Devem-se pesar o

vasopressores conforme necessário.

benéficos, a literatura ainda não é

risco pró-trombótico de base e o

Na literatura não há consenso acerca

consensual. Há estudo de opiniões

risco de choque hemorrágico

da melhor solução a utilizar,

contraditórias, uns não provam o seu

associado ao trauma. Alterações

aconselhando-se apenas o uso de

benefício enquanto outros

secundárias a anticoagulantes orais

solução cristalóide balanceada, em

demonstram diferenças significativas

cumarínicos devem ser corrigidas

detrimento do soro “fisiológico”.

nas taxas de mortalidade. Um estudo

com Concentrado de Complexo

Deverá estar disponível um protocolo

realizado por Gonzalez et al. relatou

Protrombínico (CCP) e fitomenadiona

de transfusão maciça institucional,

uma importante diferença de

(vitamina K), embora no caso da

com indicações específicas para a

mortalidade (19,6% vs 36,4%) entre a

administração desta última se espere

sua ativação.

abordagem com TEG e análises

efeito mais tardio. No caso de

A fisiopatologia destes doentes

convencionais . Desta forma, com a

anticoagulantes inibidores do fator

condiciona a chamada Coagulopatia

evidência atual, embora pareça que

Xa, a atividade de anti-Xa deve ser

pré-hospitalar.

33,34

35,36,37,38

27,39

Indice

medida e a reversão é realizada

uretral ou de hematoma perineal. A

CONSIDERAÇÕES ACERCA

através da administração de

palpação da próstata já não é

DA EXPOSIÇÃO

Andexanet Alfa em contexto de

aconselhada neste âmbito.3 O toque

O doente deve ser completamente

rivaroxabano e apixabano.48 Como

retal está indicado para despistar

exposto e avaliado da cabeça aos

alternativa, deverá ser escolhido o

hemorragia intestinal.

pés para despistar presença de

CCP. No caso do dabigatrano, inibidor

O ECG (eletrocardiograma) deve ser

outras lesões, nunca esquecendo a

directo da trombina, o tempo de

realizado em todos os doentes com

observação e palpação do dorso. O

trombina dissolvida pode ser medido

possível lesão cardíaca contundente,

alinhamento da coluna vertebral deve

e a reversão deve ser feita com

sendo que alterações no seu traçado

ser mantido. Deve aquecer-se a sala

idarucizumab. Se o antídoto não se

deverão indicar a realização

de atendimento e a cama do doente,

encontrar disponível, deve-se optar

de ecocardiografia.

além de administrar soros aquecidos

pelo CCP e/ou hemodiálise.27

para evitar a hipotermia, um dos elos

A literatura é controversa acerca da

do diamante letal (acidose,

reversão dos efeitos dos

CONSIDERAÇÕES ACERCA DA

coagulopatia, hipotermina,

antiagregantes, com vários estudos

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

hipocalcémia). Se não se dispuser de

contraditórios. Um consenso geral é

Uma rápida avaliação neurológica

aquecedores de fluidos, os soros

que os níveis de plaquetas devem ser

inclui a avaliação 28 do estado de

podem ser aquecidos no micro-

mantidos > 50 × 109/L (ou > 100 em

consciência, classificação na GCS

ondas. Os hemoderivados não devem

casos de TCE) e que a

(que foi atualizada na última edição

sofrer esse processo.

desmopressina poderá ter o seu valor

do manual ATLS), morfologia e

nos doentes medicados com

fotorreactividade das pupilas,

antiagregantes e hemorragia

presença de sinais de lateralização e

CONCLUSÃO

intracraniana ou em doentes de

determinação aproximada do nível de

O correto tratamento de doentes

trauma com doença de von

lesão medular quando presente,

vítimas de trauma requer equipas de

Willebrand.27,49 A administração de

sensorial e/ou motora. Uma

profissionais competentes e

plaquetas poderá ser a opção

alteração do estado de consciência

constante atualização científica.

mais eficaz.

pode apontar para lesão cerebral

Nestas, a comunicação é um

Por outro lado, a profilaxia precoce do

direta, diminuição da oxigenação ou

componente indispensável e é

tromboembolismo com dispositivos

perfusão cerebral ou, por outro lado,

essencial uma abordagem

de compressão pneumática

distúrbios metabólicos ou consumo

sistematizada com priorização de

intermitente é aconselhada nos

de álcool e drogas de abuso. Um GCS

tratamentos e evicção de lesões

doentes acamados, sendo que a

≤ 8 prediz necessidade de IOT para

ocultas e iatrogénicas. Neste artigo

profilaxia química deverá ser

proteção da VA. Quando está

foram revistas as mais recentes

instituída nas primeiras 24h após o

presente o TCE, a lesão neurológica

evidências relativas à abordagem do

controlo do foco hemorrágico, até ao

secundária deve ser prevenida

politraumatizado. Para o futuro,

doente iniciar deambulação. A

através da normalização dos níveis

podemos almejar a existência de

profilaxia com filtros de veia cava ou

de oxigénio no sangue e da tensão

salas híbridas em maior número de

com meias de compressão gradual

arterial.

hospitais a nível mundial,

não está recomendada.27

O status vacinal do tétano deve ser

investigação e determinação da

O doente politraumatizado deve ser

conferido e administradas a

melhor fluidoterapia e de técnicas

algaliado após exclusão de possível

imunoglobulina e a vacina

angiográficas e cirúrgicas cada vez

lesão uretral, que poderá ser indicada

antitetânicas quando necessárias.

mais dirigidas, com o objetivo de

pela presença de sangue no meato

diminuir as taxas de morbilidade e mortalidade e de melhorar a qualidade de vida destes doentes.

Indice

ARTIGO DE REVISÃO II

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Singleton T, Kruse-Jarres R, Leissinger C.

EDITOR

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Richter PH, Yarboro S, Kraus M, Gebhard F. One year

48.

GUILHERME HENRIQUES Médico VMER/CODU e Heli INEM

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

McQuilten ZK, Wood EM, Bailey M, Cameron PA,

Indice

HOT TOPIC

ABORDAGEM DO DOENTE AGITADO OU AGRESSIVO NO PRÉ-HOSPITALAR APPROACH TO THE PRE-HOSPITAL AGITATED OR AGGRESSIVE PATIENT Jorge Mendes1, Pedro Oliveira2 , Cátia Santos1, Carolina Roriz1, Fernando Henriques1 1 2

Serviço de Medicina Intensiva do Centro Hospitalar de Leiria, Serviço de Psiquiatria do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.

RESUMO

técnicas restritivas. As técnicas de

or aggressive patients can jeopardize

Os profissionais de saúde que operam

de-escalation englobam 10 domínios

the safety of the patient, healthcare

a nível pré-hospitalar deparam-se,

cujas estratégias podem ser aplicadas

professionals and others. The

frequentemente, com situações muito

em conjunto dependendo das

recognition of this problem has led, in

complexas. Os cuidados de saúde

situações específicas. Em situações

recent years, to value the acquisition

prestados neste meio, no que diz

emergentes de perigo iminente,

of technical skills and basic

respeito tanto a patologias médicas,

devem ser introduzidas as medidas

knowledge on psychiatric pathologies,

como trauma têm vindo a melhorar ao

restritivas necessárias (restrição

which are transversally necessary to

longo dos anos. Esta realidade não se

geográfica, contenção física,

all health professionals working in the

tem verificado de igual modo nos

contenção mecânica ou contenção

pre-hospital level. Non-restrictive and

distúrbios psiquiátricos e

química), devendo ser envolvidos

non-coercive de-escalation techniques

comportamentais. Pensa-se que isto

elementos de outras áreas

have gained emphasis. This happened

está relacionado com a falta de

profissionais, nomeadamente agentes

because it was verified that they can

formação específica nesta área. A

da autoridade de saúde ou autoridade

be useful in most situations, even in

abordagem de doentes agitados ou

policial, para que o doente seja

those in which the association with

agressivos de uma forma inapropriada

conduzido até a um estabelecimento

restrictive techniques is necessary.

pode pôr em causa a segurança do

de saúde a aguarda avaliação

De-escalation techniques encompass

doente, dos profissionais de saúde e

clinico-psiquiátrica.

10 domains whose strategies can be

de terceiros. O reconhecimento deste

applied together depending on

problema levou a que, nos últimos

specific situations. In situations of

anos, se valorizasse mais a aquisição

ABSTRACT

imminent danger, the necessary

de competências técnicas e

Health professionals who work at the

restrictive measures must be

conhecimentos básicos,

pre-hospital are often faced with very

introduced (geographic restriction,

transversalmente necessários a todos

complex situations. The healthcare

physical restraint, mechanical

os profissionais de saúde que

provided in this environment, both

restraint or chemical restraint), and

trabalham nesta área. As técnicas de

medical and in trauma, has improved

elements from other professional

descalação não restritivas e não

over the years. This reality has not

areas must be involved, namely

coercivas ganharam enfase,

been verified in the same way in

agents of the health authority or

verificando-se que podem ser úteis na

psychiatric and behavioural disorders.

police authority, so that the patient is

grande maioria das situações, mesmo

This is thought to be related to the

taken to a health facility and awaits

naquelas em que é necessário

lack of specific training in this area.

clinical-psychiatric evaluation.

instituí-las em associação com

Inappropriately approaching agitated

Indice

INTRODUÇÃO

ABORDAGEM DO DOENTE AGITADO

rápido para o hospital; e o stay and

Os distúrbios comportamentais e de

OU AGRESSIVO

play que pretende levar cuidados

saúde mental são muito frequentes.

A agitação é muito prevalente em

mais diferenciados ao local.10,11 Não

Os profissionais de saúde que

contexto de urgência, sendo um

há uma estratégia superior igual para

prestam os primeiros cuidados a

conceito algo abstrato e de difícil

todos os casos e a avaliação e

estes doentes deparam-se

definição.8 Trata-se de uma

decisão da melhor forma de gerir

frequentemente com situações

emergência comportamental aguda

cada caso individualmente, cabe aos

complexas em que, priorizando as

que requer intervenção imediata e

profissionais de saúde destacados

condições de segurança para a

que pode surgir isoladamente ou,

ao local.11 Há cada vez uma formação

equipa e para o doente, têm que

muitas vezes, associada a outro

mais exaustiva dos profissionais de

definir a melhor estratégia para

distúrbio como consumo ou privação

saúde para que possam prestar os

avaliar e abordar um doente que se

de drogas, ou outros distúrbios

melhores cuidados em meio pré-

encontra agitado ou agressivo. A

psiquiátricos.7 A abordagem

hospitalar10,11, ainda assim, a

gestão inadequada destes doentes

adequada de um doente agitado é

formação dirigida à gestão de

pode potenciar o agravamento de

essencial para manter os

patologias psiquiátricas parece ser

agitação psico-motora e escalar para

profissionais de saúde em segurança

amplamente insuficiente.3,12 Os

violência.2 Apesar do papel

e assegurar o 34 tratamento adequado

doentes com patologias psiquiátricas

fundamental destes profissionais na

do doente.8 Classicamente, os

agudas são, em termos gerais, pior

gestão desses doentes, a formação

estados de agitação e agressividade,

abordados em relação aos doentes

nesta área é ainda insuficiente , o que

eram tratados com medidas de

com patologias físicas.1 O

gera stress nos profissionais e

contenção física e administração de

reconhecimento deste problema

dificulta a gestão destas situações.

fármacos de forma involuntária.7

conduziu a uma crescente

Os estudos sobre a realidade

Quando falamos de doentes agitados

valorização da formação nesta área,

pré-hospitalar são escassos, mas

ou agressivos em contexto pré-

combinando competências e

tem havido uma crescente

hospitalar, esta abordagem pode não

técnicas verbais e comportamentais

valorização na formação,

ser facilmente introduzida. Para além

em associação com

reconhecimento e gestão de

disso, à luz da evidência atual, esta

terapêuticas farmacológicas.2,13

patologias e distúrbios

abordagem como estratégia inicial é,

psiquiátricos.5,6 As técnicas não

muitas vezes, desadequada e deve

restritivas/coercivas como

ser o último recurso.7,8 Quando

ABORDAGEM NÃO COERCIVA

abordagem do doente, seja

necessária, deve ser utilizada pelo

E DE-ESCALATION

isoladamente se possível, ou em

menor tempo possível e em conjunto

A abordagem não-coerciva deve ser a

associação com as restantes

com outras técnicas não coercivas

inicialmente introduzida em doentes

técnicas tem sido estudada e

com vista à redução da agitação e

agitados. Se for realizada de forma

demonstrou ser benéfica para os

agressividade e, por conseguinte, do

adequada, pode apresentar

doentes. Para que estas técnicas

risco de violência.7,9

resultados favoráveis em muitos

sejam aplicadas de uma forma eficaz,

A organização do sistema de saúde e

mais casos do que o que se pensaria

é necessária formação específicas

de prestação de cuidados a nível

possível.7,14 Quando estamos a tratar

dos profissionais de saúde.3

pré-hospitalar influencia os cuidados

um doente agitado, os principais

que são prestados. Apesar de cada

objetivos são, em primeiro lugar,

país ter a sua organização própria,

garantir a segurança dos

esta é baseada em dois modelos

profissionais de saúde e outras

principais: o scoop and run que tem

pessoas na área, tal como a

como ideologia principal o transporte

segurança do próprio doente; em

2,4

Indice

HOT TOPIC

segundo, ajudar o doente a gerir as

grau de agitação do doente não

não deve ser provocativo. A

suas emoções e stress e controlar o

estiver a aumentar e se não

linguagem do profissional, verbal e

seu comportamento; por último,

demonstrar sinais e violência. Para

corporal, devem indicar que quer

evitar a contenção involuntária do

que a de-escalation seja utilizada com

ouvir o doente, que não o vai magoar

doente sempre que possível,

sucesso, o profissional não pode

e que está interessado na sua

reduzindo a aplicação de medidas

sentir-se ameaçado. Mais de 50% da

segurança. O profissional deve evitar

coercivas que possam produzir uma

informação transmitida é feita

estar de punhos cerrados ou braços

escalada significativa da agitação do

através da linguagem corporal e do

cruzados, deve colocar-se num

doente. Para alcançar este objetivo,

tom de voz. É importante que o

ângulo do doente e não na sua frente,

pode ser utilizada uma abordagem

profissional se consiga manter calmo

deve evitar olhar fixamente o doente

em três passos: inicialmente

para que a técnica seja bem sucedida

e, acima de tudo, não deve desafiar o

estabelece-se diálogo com o doente;

e, portanto, para garantir a segurança

doente, insultá-lo ou ter qualquer

de seguida tenta-se criar uma relação

do doente, é fundamental garantir a

atitude que possa ser interpretada

colaborativa com o doente; e, por

segurança do profissional.

7,14

como humilhante.

qualquer situação, previamente à

O domínio 3 refere a importância do

removido do seu estado de agitação.

abordagem do doente, deve ser

estabelecimento de contacto verbal.

Este processo é internacionalmente

delineada uma forma ou estratégia

Apenas uma pessoa deve interagir

conhecido como “Verbal

de abandonar o local em

com o doente e deve começar por se

De-escalation” e requer treino e

segurança.

formação, tal como qualquer outra

avaliação da presença de objetos que

educado, sendo uma boa estratégia

intervenção, como, por exemplo, o

possam ser utilizados pelo doente

assegurar ao doente rapidamente

como armas, a presença de portas de

que estamos ali para o ajudar e para

técnica consiste num loop verbal em

saída próximas em locais fechados e

o manter seguro. Deve questionar-se

que o profissional ouve o doente,

a informação existente sobre o

o doente sobre o seu nome e se

encontra uma estratégia de não o

estado do doente.

contrariar, validando a sua posição e

despendido nesta técnica varia

último nome, dando-lhe assim a

depois diz ao doente o que quer que

consoante a situação e o doente,

sensação de que tem algum controlo

ele faça, como, por exemplo, aceitar a

sendo bem sucedido,

sobre a situação. As intervenções

medicação ou sentar-se. Este ciclo

frequentemente, em menos

múltiplas podem agravar o nível de

repete-se, o profissional ouve

de 5 minutos.

agitação e mesmo escalar para

último, o doente é, verbalmente, 7

suporte avançado de vida.

3,7

7,16

Esta

Esta, deve incluir

7,17

O tempo

apresentar. O profissional deve ser

prefere ser tratado pelo primeiro ou

novamente o doente e podem ser

comportamentos violentos. O papel

necessários dezenas de ciclos até o

do segundo/restantes elemento(s)

doente finalmente ouvir o

DOMÍNIOS DA DE-ESCALATION

deve ser de, se necessário, alertar

profissional. A maioria dos

A de-escalation engloba 10 domínios

outros profissionais sobre a situação,

profissionais não treinados, acabam

que devem ser respeitados:

tornar o ambiente o mais seguro

por desistir ao fim de poucas

O domínio 1 é o respeito pelo espaço

possível de forma discreta e remover

tentativas, com o argumento que o

pessoal, tanto do doente como do

possíveis vítimas do local.

doente não ouve ou não colabora.

profissional. Devem ser mantidos, no

O domínio 4 prende-se com a clareza

Dados os seus potenciais benefícios,

mínimo, dois braços de distância do

da mensagem transmitida. É

apesar da evidência não ser

doente e tanto o doente como o

fundamental ser conciso e manter a

conclusiva por falta de estudos

profissional devem sentir que podem

mensagem simples. Deve dar-se

randomizados, deve ser tentado na

abandonar o local sem

tempo ao doente para pensar e

maioria dos doentes com

serem bloqueados.

interiorizar a mensagem, utilizando

persistência, particularmente se o

O domínio 2 refere que o profissional

vocabulário simples e repetindo a

Indice

mensagem várias vezes ao longo da

fundamental para a sua abordagem.

com o princípio ou concordar com a

conversa. A repetição é a chave

O domínio 6 releva a importância de

probabilidade. Um exemplo do

desta técnica, sendo essencial

demonstrar que se está a ouvir o

primeiro é, caso o doente tenha sido

sempre que são feitos pedidos,

doente. Para isso deve utilizar-se a

puncionado previamente sem

delimitados limites, oferecidas

linguagem verbal e corporal,

sucesso questionar: “É verdade que

escolhas ou alternativas e deve ser

nomeadamente acenar com a cabeça

já foi picado antes, mas importa-se

combinada com outras

ou repetir um resumo da mensagem

que eu tente?”. Já em relação ao

competências de assertividade que

e perguntar se entendeu bem o que o

segundo, se o doente se queixa de

envolvem ouvir o doente.

doente queria transmitir. Isto não

estar a ser tratado sem respeito, não

O domínio 5 é a identificação das

implica concordar com o doente mas

é necessário concordar com ele, mas

vontades e sentimentos. O

apenas demonstrar que se

pode concordar-se com o princípio de

profissional deve dizer ao doente que

compreendeu o que ele está

que todos os doentes devem ser

quer saber as suas expectativas,

a tentar transmitir.

tratados com respeito. Por último, se

mesmo se não as conseguir

O domínio 7 prende-se com a criação

o doente está agitado por considerar

concretizar, para que possam

de uma relação empática com o

que esteve demasiado tempo à

trabalhar nelas. Para isso, deve

doente e baseia-se em concordar

espera, referindo que qualquer

deixar o doente falar livremente,

com o doente se possível. Há 3

pessoa ficaria chateada com a

mesmo os doentes agressivos têm

formas de concordar com o doente:

situação, uma boa estratégia é

quereres específicos e identifica-los é

concordar com a verdade, concordar

concordar com o doente que

Indice

HOT TOPIC

haveriam outras pessoas que

mas não deve prometer ou oferecer

não está claramente estabelecida e a

provavelmente também ficariam

coisas que não possa cumprir. Uma

abordagem do doente agitado

chateadas. Caso o doente tente

boa estratégia é questionar o doente

agressivo depende de doente para

induzir o profissional a concordar

se em situações semelhantes no

doente.7,18 Moyer definiu vários tipos

com um delírio ou uma situação

passado houve alguma coisa que

de agressividade, sendo fundamental

desconhecida, este deve explicar que

melhorasse a situação. Caso o

identificá-los, uma vez que altera a

nunca esteve nessa situação,

doente não refira nenhum tipo de

estratégia de abordagem ao doente.

assegurando que acredita que o

medicação, mas o profissional

O que todos parecem ter em comum

doente está a sentir ou a experienciar

considere necessário, pode

é o facto de o doente querer atingir

a mesma. Se não houver nenhuma

questionar se houve alguma

algo com o seu comportamento. Os

forma de concordar com o doente,

medicação no passado que o ajudou

tipos de agressividade mais

deve-se concordar que se está

a melhorar, ou então pode partir para

comummente presentes na prática

em desacordo.

uma estratégia mais persuasiva e

clínica são a instrumental, a dirigida

O domínio 8 refere-se ao

dizer ao doente que acha que a

pelo medo e a irritabilidade. A

estabelecimento de regras e limites.

medicação o iria deixar mais

agressividade instrumental é

O doente deve ser informado de

confortável. Manter uma atitude

frequentemente utilizada por doentes

forma clara sobre os

otimista e de esperança é

que se aperceberam que a violência

comportamentos que são

fundamental, mas deve também

ou ameaça de violência conduzem à

inaceitáveis. Se necessário, podem

ser realista.

concretização das suas vontades. É

inclusivamente ser referidas

Por último, o domínio 10 diz respeito

uma agressão com um componente

consequências legais dos atos do

à importância de, em caso de

emocional importante, pelo que deve

doente, mas devem ser transmitidas

necessidade de intervenções

ser abordada com contrapropostas

como factos e não como ameaças.

involuntárias, explicar ao doente o

inespecíficas. Por exemplo se o

Tanto o doente como o profissional

porquê da sua necessidade na

doente ameaçar magoar alguém se

devem tratar-se com mútuo respeito

tentativa de menorizar eventos

não obtiver o que pretende, pode ser

e caso haja violação dos limites

traumáticos que possam potenciar

confrontado com uma frase como

transmitidos, deve haver

violência no futuro. É também

“Não acho que isso seja boa ideia!”. A

consequências razoáveis

importante auscultar a opinião dos

agressividade dirigida pelo medo é

apresentadas de forma respeitosa,

restantes elementos da equipa de

desmedida e não pode ser

podendo inicialmente ser apenas

forma a que, em situações futuras,

considerada como defesa pessoal.

uma advertência de que ultrapassou

possam ser reconhecidos e

Deve dar-se ao doente espaço e

os limites definidos ou que o seu

corrigidos erros cometidos na gestão

evitar comportamentos que possam

comportamento não é adequado,

da situação atual.

parecer ameaçadores para o doente.

dependendo da situação.

Se este pede que não o magoem,

O domínio 9 consiste na oferta de

deve responder-se com calma que

escolhas e otimismo. A possibilidade

DE-ESCALATION

está tudo bem e que está a salvo.

de fazer escolhas é uma ferramenta

NO DOENTE AGRESSIVO

Deve tentar-se reduzir o ritmo do

fundamental na gestão de um doente

Segundo Allen et al, um doente calmo

doente para que este

que acredita que a violência é

é capaz de participar nos cuidados

progressivamente consiga recuperar

necessária e é do papel do

que lhe são prestados, trabalhando

o controlo e ouvir o que o profissional

profissional oferecer alternativas à

com os profissionais de saúde para

lhe está a dizer. A agressividade

violência. O profissional pode

seu benefício. Já um doente agitado,

associada a irritabilidade pode ter

também ter atos de gentileza para

não é necessariamente agressivo. A

duas formas distintas. Numa delas, o

com o doente, como oferecer comida,

associação entre estes dois estados

doente foi habitualmente vítima de

Indice

alguma forma, nomeadamente

necessário.21 Apesar da lei de bases

área de residência do doente. Caso

humilhado, enganado ou magoado.

na saúde e da existência de uma lei

não compareçam, ou se houver, à

Habitualmente encontra-se furioso e

em saúde mental, os critérios para

partida, suspeita de incumprimento,

quer reconquistar o seu valor pessoal

utilização de recursos como o

pode ser emitido um mandado de

e frequentemente quer ser ouvido e

internamento compulsivo são algo

condução pelas forças policiais da

validado pelos seus pares. É

ambíguos e vagos, deixando um

área de residência seguindo,

fundamental o estabelecimento de

vasto leque de situações para

posteriormente, os tramites legais.

condições para ouvir o doente, dando

decisão pelo bom senso do

Mas nem sempre este processo é

alternativas claras que evitem

profissional de saúde. Esta lei reforça

possível. Em situações de urgência

violência. Na outra forma de

a importância do respeito pela

com perigo iminente, as

agressividade associada a

individualidade e dignidade do

autoridades de saúde ou policiais

irritabilidade, o doente está

doente, ao qual se deve sempre

podem determinar a necessidade de

cronicamente chateado com o

propor e explicar as medidas e

condução do doente a um

mundo, não havendo nenhum motivo

tratamentos que se pretende instituir,

estabelecimento de saúde, através

em específico. Pretendem libertar a

os quais o doente pode recusar.

da emissão de um mandado. Caso

sua raiva dirigida ao mundo, fazendo

Apenas em situações urgentes,

não seja possível aguardar,

pedidos irrealistas, retirando prazer

nomeadamente 38quando o doente

qualquer agente policial pode

por gerarem confusão e medo. A

comprovadamente se pode por em

proceder à condução imediata do

estratégia deve incluir não

perigo a si, a terceiros ou a bens

doente ao hospital.22

estabelecer uma posição defensiva

patrimoniais, podem ser introduzidas

ou de medo e remover a “audiência”

medidas contra a vontade do doente.

que pode incluir outros doentes ou

Caso o doente não possua o

ABORDAGEM DO DOENTE

profissionais. É importante que o

discernimento necessário para

AGRESSIVO

doente compreenda que o

compreender o alcance das suas

As emergências psiquiátricas são

profissional o irá ajudar, mas apenas

atitudes e decisões, podem também

frequentemente, mas não sempre,

se ele for colaborante, enveredando

ser aplicadas estas medidas. Nestas

causadas por doença mental.23 São,

por um caminho de não violência.7,17

situações pode ser ordenado o

maioritariamente, situações

Apesar dos benefícios

internamento compulsivo por ordem

complexas e dinâmicas em que,

inquestionáveis desta técnica para

judicial, se for determinado que é a

muitas vezes, o diagnóstico é

controlar a agitação e prevenir a

única forma de um doente com

desconhecido ou, na melhor das

escalada para comportamentos

anomalia psíquica grave se submeter

hipóteses, provisório. O tempo para

violentos, há doentes que, logo à

a tratamento, devendo ser

tomar decisões é escasso e é muito

partida, sabemos que não irá ser

interrompido logo que a causa que o

comum a necessidade de iniciar uma

efetiva, nomeadamente os doentes

motivou seja resolvida. Qualquer

intervenção com dados clínicos

médico, autoridade de saúde ou o

limitados e ir mudando

muitas vezes, necessárias medidas

ministério público têm legitimidade

progressivamente de estratégia à

farmacológicas involuntárias ou de

para requerer um internamento

medida que se obtêm mais

contenção física ou mecânica

compulsivo, que deve detalhar o

informações ou de acordo com a

precoces ou mesmo como

motivo do pedido e será avaliado por

resposta às intervenções

um juiz. O doente e o seu

previamente instituídas.18 Qualquer

envolvimento de outros profissionais,

representante legal são notificados

ação ou inação dos profissionais de

nomeadamente do delegado de

da data em que devem comparecer

saúde pode ter sérias consequências

saúde local ou de agentes da

na instituição de saúde mental, que

e a avaliação e intervenção adequada

autoridade policial pode, também, ser

habitualmente é a mais próxima da

precoces, reduzem

em delírio.

7,19

Nestes doentes são,

abordagem inicial.

5,8,20

Indice

HOT TOPIC

consideravelmente o perigo para os

administração de medicação através

administrado de forma intravenosa,

profissionais de saúde e para o

de técnicas de de-escalation. Apesar

não dever ser ultrapassada a dose de

da via oral ser preferível sempre que

10 mg de haloperidol, devendo, neste

métodos não coercivos falham ou em

o doente se encontre colaborante, em

caso, ser introduzida monitorização

situações agudamente perigosas

situações agudas a administração

electrocardiográfica contínua, dado o

devem ser introduzidos métodos de

parenteral pode ser necessária para

risco de QT longo.8,21

restrição do doente. Estes podem

um efeito mais rápido. A via

São causas frequentes de agitação

tomar várias formas e podem ser

intramuscular (IM) é preferível e tem

patologias médicas, intoxicação por

introduzidos de forma combinada

como objetivo a sedação mínima

fármacos ou drogas, ou a privação

entre si, devendo ser acompanhados,

necessária para reduzir o sofrimento

delas.21,24 O tratamento

também, de técnicas não coercivas.7,8

imediato do doente e minimizar o

farmacológico da agitação e

As técnicas restritivas podem ser

risco de violência. Deve haver uma

agressividade deve ser baseado na

geográficas, de contenção física, de

vigilância adequada dos doentes,

avaliação da causa etiológicas mais

contenção mecânica ou de

dado o potencial de depressão

provável, não sendo adequada a

contenção química. A restrição

respiratória, complicações

administração de antipsicóticos ou

geográfica consiste na remoção da

cardiovasculares, entre outras,

benzodiazepinas, sem primeiro tentar

pessoa para outro local,

particularmente se administração

tratar a causa subjacente. Um

habitualmente mais isolado, onde

intravenosa de fármacos. Os

exemplo básico disto, é o tratamento

possa ser abordada mais

fármacos aconselhados em doentes

da hipoglicemia, que pode causar um

adequadamente, devendo ser

com comportamentos violentos são

estado de agitação e mesmo

evitadas imobilizações muito

os antipsicóticos e as

agressividade, cujo tratamento deve

prolongadas do doente. Na

benzodiazepinas. O haloperidol 5

ser a sua correção.8 Devido ao estado

contenção física, é fundamental

miligramas (mg) IM é uma opção

de desorganização do doente ou

manter o respeito e dignidade do

terapêutica e pode ser repetido em

caso o doente se encontre confuso,

doente, evitando situações de

intervalos mínimos de 45 minutos se

deve, sempre que possível, recorrer-

humilhação e valorizando a

manutenção de agitação. Pode

se a informação prestada por

privacidade, diferenças culturais e

também ser associado a lorazepam 2

terceiros para melhor se

necessidades especiais do doente. É

mg IM ou oral se necessário. Já este

compreender a situação. É essencial

muito importante evitar pressão

último, deve apenas ser utilizado em

tentar apurar dados da anamnese

exagerada no pescoço, tórax,

monoterapia em casos de agitação

como a situação atual, eventos

abdómen, costas e região pélvica,

ligeira, sendo a sua administração

recentes, estado cognitivo prévio,

com vigilância adequada do doente

em associação com antipsicótico

episódios semelhantes no passado,

de forma a garantir que não haja

mais eficaz. Uma alternativa ao

comorbilidades, medicação e história

comprometimento da ventilação. A

haloperidol é a clorpromazina, 50 a

de consumo de álcool ou outras

contenção mecânica, nomeadamente

100 mg IM ou oral, apesar do seu

substâncias.21 Estes dados são

contenção dos membros, não é

risco de hipotensão e efeitos

fundamentais, uma vez que podem

recomendada pelo National Institute

secundários anticolinérgicos. A

alterar a nossa atuação, ajustando-a

for Clinical Excelence e deve ser

olanzapina, 5 a 20 mg, em

às particularidades do doente. Um

introduzida apenas em situações

formulação orodispersível e a

doente agitado em contexto de

excecionais e removida o mais

quetiapina, 50 a 100 mg, oral são

intoxicação por drogas estimulantes,

precocemente possível.

também opções. Não deve ser

beneficia de tratamento com uma

Relativamente à contenção química,

ultrapassada a dose máxima de 20

benzodiazepina em primeira linha.

sempre que possível, deve obter-se o

mg de haloperidol ou 12 mg de

Apenas uma minoria de doentes com

consentimento do doente para

lorazepam IM em 24 horas, já se

consumo crónico de anfetaminas

próprio doente.

8,18

Quando os

Indice

alternativa.8,29 Em caso de privação de outras substâncias, devem ser administrados fármacos com propriedades semelhantes (opióides, nicotina…). Em caso de delírio após administração de uma nova substância ou aumento da dose de uma substância cronicamente consumida, este é habitualmente autolimitado, mas pode ser necessária terapêutica temporária, sendo preferíveis antipsicóticos de segunda geração. Os antipsicóticos de segunda geração são o fármaco de eleição no delírio, excluindo nas síndromes de privação ou privação de sono. O haloperidol pode ser uma

alternativa e as benzodiazepinas devem ser evitadas, uma vez que podem mesmo exacerbar o delírio. O tratamento do delírio associado a outras anomalias médicas (hipoglicemia, hipoxemia, alterações hidroelectrolíticas) continua a ser a correção das mesmas. Nos doentes desenvolve sintomas psicóticos.

as benzodiazepinas são preferíveis

com patologias psiquiátricas

Nesses doentes, deve ser ponderada

aos antipsicóticos. Habitualmente os

conhecidas (como esquizofrenia,

a administração de um antipsicótico

doentes em privação apresentam

doença bipolar, entre outros) ou que

de segunda geração em associação à

sinais de delírio, como taquicardia,

apresentem psicose, os

benzodiazepina como terapêutica

diaforese e tremor.

Por outro lado, a

8,27

Outras

antipsicóticos de segunda geração

alterações habituais incluem

devem ser a primeira linha, sendo

administração de medicação para

distúrbios cognitivos e défice de

preferíveis ao haloperidol. Se o

tratamento da agitação associada a

atenção que habitualmente são

doente se encontrar colaborante, a

intoxicação aguda por álcool deve ser

flutuantes, podendo também haver

administração de risperidona por via

ponderada com muito senso e

alucinações em alguns casos. O

oral deve ser ponderada, tanto pela

reconhecimento do delírio é

sua segurança, como eficácia. Em

necessidade, o haloperidol é o

fundamental, uma vez que sinaliza

alternativa, pode ser utilizada a

fármaco de eleição pela sua

uma alteração do funcionamento

olanzapina IM e caso a

segurança, eficácia e efeitos mínimos

cerebral, cujo precipitante deve ser

administração do antipsicótico seja

na ventilação, enquanto as

identificado, pois pode implicar

insuficiente, a associação de uma

benzodiazepinas devem ser

diferentes tratamentos.

evitadas. É essencial distinguir a

de privação de álcool ou

é preferível à administração de um

agitação relacionada com a

benzodiazepinas, deve ser

segundo antipsicótico ou a doses

intoxicação por álcool ou pela sua

administrada uma benzodiazepina,

adicionais do primeiro.8

privação, já que em caso de privação

podendo a clonidina ser uma

inicial.

8,25

evitada se possível.

8,26

Em caso de

Indice

8,28

Em caso

benzodiazepina (como o lorazepam)

HOT TOPIC

CONCLUSÕES

há necessidade de introdução de

BIBLIOGRAFIA

A agitação psico-motora é um

medidas restritivas (contenção

distúrbio muito frequente que surge

geográfica, física, mecânica ou

Epidemiology of emergency ambulance service

frequentemente associado a outros

química), estas devem ser utilizadas

calls related to mental health problems and self

distúrbios mentais ou psiquiátricos.

pelo menor tempo possível, nas

harm: A national record linkage study. Scand J

Os profissionais de saúde

menores doses eficazes e sempre

Trauma Resusc Emerg Med. 2019;27(1):1-8.

responsáveis pela gestão destes

com respeito pela individualidade e

doi:10.1186/s13049-019-0611-9

doentes no pré-hospitalar deparam-

dignidade do doente. Nestas

se, muitas vezes, com situações

situações, quando o doente posa um

psychiatric emergency: Pre-hospital emergency

complexas que exigem competências

risco para si próprio, para terceiros,

protocol for mental disorders in Iran. BMC Emerg

e conhecimentos muito específicos.

para bens materiais, ou quando não é

Med. 2020;20(1):1-9. doi:10.1186/s12873-020-

Para a abordagem adequada destes

capaz de compreender a dimensão

00313-2

doentes de forma a garantir a

das consequências da recusa de

segurança da equipa, do doente e de

terapêutica, devem ser envolvidos

knowledge of emergency medical care

terceiros, é fundamental que haja

profissionais de outras áreas,

practitioners in the free state, South Africa, on

uma maior valorização da formação

incluindo as autoridades de saúde ou

aspects of pre-hospital management of

nesta área. Esta formação deve

policiais (imagem 1). A terapêutica

psychiatric emergencies. Pan Afr Med J.

incluir técnicas farmacológicas e não

por via oral é sempre preferível nos

2019;33:1-10. doi:10.11604/

farmacológicas, cujo conhecimento

doentes colaborantes, nos restantes

pamj.2019.33.132.18426

básico é transversalmente

deve ser usada a via intramuscular,

importante a todos os profissionais

permanecendo a via intravenosa

Prevalence and Related Factors of Post-

de saúde que operam neste meio. É

apenas para casos excecionais. Os

Traumatic Stress Disorder in Emergency Medical

particularmente relevante a aquisição

fármacos de eleição nos doentes

Technicians; a Cross-sectional Study. Arch Acad

de técnicas de descalação que

agitados com comportamentos

Emerg Med. 2021;9(1):e35. doi:10.22037/aaem.

devem ser empregues em todas as

agressivos ou violentes são os

v9i1.1157

situações de confrontação com

antipsicóticos e as benzodiazepinas,

doentes agitados, apesar de em

sendo a preferência por um deles ou

Aust N Z J Psychiatry. 2007;41(6):485-494.

algumas situações ser necessário

pela sua associação dependente de

doi:10.1080/00048670701332284

logo à partida aplicar medidas

cada caso individualmente. Estes

restritivas em associação. O trabalho

fármacos não devem ser

Suicidal ideation and subsequent completed

em equipa é essencial e enquanto,

administrados antes de descartar e

suicide in both psychiatric and non-psychiatric

quando possível, um elemento

corrigir outras condições médicas

populations: A meta-analysis. Epidemiol

aborda o doente, o segundo (ou

que possam ser a base do estado de

Psychiatr Sci. 2018;27(2):186-198. doi:10.1017/

restantes) devem tentar tornar o

agitação, como a hipoglicemia,

S2045796016001049

ambiente o mais seguro possível. A

hipoxemia ou distúrbios

avaliação da causa da agitação é

hidroelectrolíticos. A instituição de

de-escalation of the agitated patient: Consensus

fundamental, uma vez que altera a

medidas restritivas implica vigilância

statement of the American Association for

abordagem ao doente. Para tal, é

do doente, nomeadamente de

emergency psychiatry project BETA De-escalation

fundamental recolher informação

ventilação adequada, podendo

workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):17-25.

básica sobre a anamnese (muitas

mesmo ser necessária monitorização

doi:10.5811/westjem.2011.9.6864

vezes é necessário recorrer a

electrocardiográfica contínua em

terceiros para melhor esclarecimento

alguns casos, nomeadamente na

Feifel D. The psychopharmacology of agitation:

da situação), devendo a estratégia

administração intravenosa

Consensus statement of the American

instituída ser ajustada à medida que

de haloperidol

Association for emergency psychiatry project

se conhecem novos factos. Quando

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COMISSÃO CIENTÍFICA

techniques for psychosis-induced aggression or

Indice

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

HIPOTERMIA INDUZIDA: TRATAMENTO E TRANSPORTE DE RECÉM-NASCIDO COM ENCEFALOPATIA HIPÓXICO ISQUÉMICA NEONATAL Marta Novo1, Marta Amado2 Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar Universitário do Algarve Unidade de Faro; 2 Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar Universitário do Algarve Unidade de Portimão

RESUMO

INTRODUÇÃO

isquémia por insuficiente perfusão

A encefalopatia hipóxico-isquémica

A asfixia perinatal refere-se a um

tecidular. A encefalopatia hipóxico-

neonatal carateriza-se por disfunção

período antes, durante e após o

isquémica (EHI) pode ocorrer como

neurológica precoce (primeiros dias

nascimento, onde há

consequência, apresentando-se por

de vida), nomeadamente prostração,

comprometimento das trocas

quadro de coma e convulsões

convulsões, hipotonia, diminuição

gasosas, com aumento do pCO2,

precoces no período neonatal.1,2

dos reflexos, muitas vezes

acidose e hipóxia, que levam a

Como fatores de risco da EHI

associados a dificuldade respiratória e alimentar. A hipotermia induzida é a única terapêutica neuroprotectora com eficácia comprovada, se iniciada nas primeiras 6 horas. Palavras-Chave: encefalopatia hipóxico-isquémica, hipotermia induzida, recém-nascido

Tabela 1- Fatores de risco da EHI (Adaptada de: Early Hum Dev 86(2010)339-344)

ABSTRACT Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy is characterized by early neurological dysfunction (first days of life), namely reduced level of consciousness, seizures, hypotonia, decreased reflexes, often associated with respiratory distress and feeding problems. Induced hypothermia is the only neuroprotective therapy with proven efficacy, if initiated within the first 6 hours. Keywords: induced hypothermia, neonatal hypoxicischemic encephalopathy, newborn

Figura 1- Cascata excito-oxidativa mediada pela lesão hipóxico-isquémica; Gln: glutamina, Glu: Glutamato, EAAT: transportador do aminoácido excitatório; nNOS: óxido nitrito sintetase neuronal; NO: óxido nítrico; VDCC: canal de cálcio dependente da voltagem (Adaptada de Johsnton MV. Lancet Neurol 2011;10:372-82)

Indice

destacam-se:

constituindo uma oportunidade de

O período mais relevante para o

intervenção terapêutica

estabelecimento da lesão neuronal

A hipotermia induzida é uma técnica

ocorre nas horas ou dias após a

segura e eficaz na redução do risco de

recuperação do dano hipóxico.

morte ou sequelas na EHI moderada a

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:

Numa primeira fase ocorre depleção

grave, em recém-nascidos (RN) de

1 critério A + 1 critério B1

de ATP induzida pela hipóxia que vai

termo sujeitos a asfixia perinatal

alterar a função membranar

aguda1, pelo que é a abordagem

A - Sugestivos de asfixia:

provocando acumulação intracelular

standard of care. A sua ação consiste

•

de cálcio, sódio e água e,

essencialmente na diminuição do

consequentemente, edema citotóxico

metabolismo cerebral, do edema

e morte celular primária. Durante a

citotóxico, da pressão intracraniana e

manobras de reanimação

reanimação, a reperfusão e

a inibição da apoptose.

aos 10 minutos de vida

1,2,4

integrada (aEEG) para confirmação da elegibilidade e monitorização do tratamento.1

minutos de vida •

1,5,6

•

reoxigenação dos tecidos inicia uma

Índice de Apgar ≤ 5 aos 10 Necessidade mantida de

Acidose com pH < 7.0 nos

cascata de processos bioquímicos,

TRATAMENTO

primeiros 60 minutos de vida

tal como a formação de radicais

COM HIPOTERMIA INDUZIDA

(incluindo gases do cordão)

livres, libertação de

Antes do transporte do RN para a 46

neurotransmissores excitatórios

unidade de tratamento, é necessário

a 16 mmol/L nos primeiros 60

como o glutamato e citoquinas

realizar uma seleção, de forma a

minutos de vida.

pro-inflamatórias que condicionam

identificar os doentes que podem

disfunção microcirculatória cerebral,

beneficiar do tratamento. Na unidade

B - Convulsões ou encefalopatia

lesão celular direta e de estimulação

onde se realiza hipotermia, é

moderada a grave, definida por

da apoptose . Este processo de lesão

realizada uma avaliação clínica e

alteração do estado de consciência,

celular secundária prolonga-se por

eletrofisiológica com

tónus, reflexos ou autonomia

horas a dias depois do insulto inicial,

eletroencefalograma de amplitude

respiratória1

•

Figura 2- Fisiopatologia da EHI : Processo bifásico (Adaptada de Douglas-Escobar et al. JAMA Pediatr 2015; 169(4):397-403)

Indice

Défice de bases igual ou superior

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

de fenobarbital 20 mg/kg sem doses adicionais ou dose inicial de 10 mg/ kg, podendo ser dadas 2 doses adicionais de 5 mg/kg. Para a terapêutica de convulsões refractárias, utilizar midazolam, fenitoína ou levetiracetam. Poderá ser iniciada morfina na dose de 100 Tabela 2 - Classificação da Encefalopatia7 (Adaptada de: Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical and electroencephalographic study. Archives of neurology. 1976 Oct 1;33(10):696-705.)

mcg/kg, seguida de perfusão contínua de 10-20 mcg/kg/h se existirem sinais de desconforto do recém-nascido. Para se adquirir uma temperatura entre 34 e 35ºC, temperatura neuroprotectora segura, até chegar ao centro de hipotermia induzida, deve-se desligar todas as fontes de calor, mantendo o RN apenas com fralda em incubadora aberta ou incubadora fechada desligada; monitorizar temperatura rectal de

Tabela 3: Sistema de Pontuação da Encefalopatia: Escala de Thompson (TS)

forma contínua ou intermitente a

Se TS ≥5: contactar os centros de referência Se TS >7: indicação para hipotermia Se TS >11: mau prognóstico e resultado mesmo sob hipotermia

cada 20 minutos. Em caso de hipotermia excessiva (temperatura

referenciador combinar o transporte

rectal <34ºC) está recomendado

com o CODU, ao mesmo tempo que

cobrir o RN, colocar luva com água

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO1:

se realizam os cuidados iniciais para

quente ou bolsa de gel aquecido

•

Idade gestacional inferior

a estabilização e transporte do RN.

perto do RN (mas sem contacto

a 36 semanas

As medidas de suporte de vida

directo) e/ou ligar a incubadora no

RN com mais de 6 horas de vida

recomendadas são as habitualmente

mínimo. Em situações de hipotermia

quando é feito o contacto com a

utilizadas no local de nascimento,

insuficiente (Temperatura rectal >

unidade de tratamento

contudo com especial atenção para

35ºC) devem ser tomadas uma ou

RN que não possa chegar à

evitar a hipocapnia (manter o pCO2

mais das seguintes medidas: retirar

unidade de tratamento antes de

superior a 45 mmHg), para a

qualquer fonte de aquecimento; abrir

completar 12 horas de vida

bradicardia sinusal, que é fisiológica

as portas da incubadora e/ou colocar

•

Malformações congénitas major

(FC entre 100-110 bpm à temperatura

uma ou mais luvas com água fria ou

•

Necessidade de cirurgia nos

de 34ºC e 35ºC) e para a carga

bolsa de gel arrefecido a 10ºC perto

primeiros 3 dias de vida

hídrica total que deverá ser de 40 ml/

do RN (sem contacto directo).1

Paragem cardiorrespiratória

kg/dia (podem ser administrados

A colocação dos acessos

pós-natal.

bólus adicionais se hipotensão). Se

vasculares no hospital de origem é

hematócrito baixo (<40%) dever-se-á

fundamental para assegurar a

Após inclusão e aceitação do

fazer transfusão de concentrado

qualidade do transporte e do

recém-nascido pela unidade de

eritrocitário a 15 ml/kg.1 Em caso de

tratamento com hipotermia, assim

tratamento é necessário o hospital

convulsões, administrar dose inicial

sendo devem ser colocados cateter

•

Indice

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

umbilical venoso (CVU de duplo

Embora o valor preditivo do aEEG

semanas para indução do trabalho de

lúmen) e arterial (CAU) e ainda um

tenha mudado na era da hipotermia,

parto. Teve rotura artificial da bolsa

acesso vascular periférico.1

ainda é útil para selecionar bebés que

amniótica com 3 horas de duração e

O registo sistemático de

podem beneficiar deste tratamento.

saída de líquido meconial. Apesar de

informações da gravidez, trabalho de

A espectroscopia de infravermelho

um período expulsivo muito

parto, do transporte para a unidade,

próximo (NIRS) consiste num método

prolongado o CTG estava descrito

evolução clínica, laboratorial,

não invasivo que permite a

como tranquilizador.

electrofisiológica e imagiológica

monitorização contínua da

Parto distócico por fórceps, IA 5 (1º

durante o tratamento é

oxigenação cerebral regional, através

minuto), 4 (5º minuto) e 8 (10º

extremamente importante. A

da avaliação das alterações

minuto), Peso de nascimento 4100 g.

avaliação destes dados pode sugerir

hemodinâmicas e da oxigenação

Realizada aspiração de secreções

diagnósticos alternativos. Sempre

cerebral em tempo real. Tem utilidade

meconiais, secagem e estimulação,

que possível deverá ser enviada a

se realizada concomitantemente com

contudo, por manter bradipneia e

placenta para estudo

o aEEG para a identificação precoce

bradicardia iniciou ventilação por

anatomopatológico.1

dos casos com mau prognóstico.

pressão positiva com boa resposta.

Os cuidados durante o transporte

Na tabela 5, figuram as medidas de

Por manutenção da hipotonia e

prendem-se essencialmente na

suporte e monitorização durante a

diminuição dos reflexos foi desligado

manutenção da temperatura-alvo

hipotermia induzida.

o aquecimento e por apresentar

entre 34 e 35ºC rectal. A

polipneia com tiragem e gemido foi

temperatura ambiente da

SEGUIMENTO CLÍNICO

transportado do bloco de partos para

ambulância deve ser mantida na

Dependendo do local de nascimento

a Unidade de Cuidados Especiais

ordem dos 21ºC.

e da distância do mesmo à unidade

Neonatais (UCEN). À admissão na

de tratamento, os RN tratados com

UCEN apresentava-se alerta,

AVALIAÇÃO NA UNIDADE

hipotermia deverão ser avaliados de

hipotónico, períodos de gemido,

DE TRATAMENTO

forma seriada em Neonatologia/

polipneia e tiragem infra-costal.

A monitorização com aEEG, deve ser

Pediatria; Neuropediatria,

Frequência cardíaca de 142 bpm,

iniciada assim que possível e de

Oftalmologia, Otorrinolaringologia,

tensão arterial média 41 mmHg,

preferência antes de se iniciar o

preferencialmente nas consultas do

temperatura rectal 36.1ºC em

tratamento com hipotermia.1

hospital de origem devendo ser

incubadora aberta e sem aquecimento.

As alterações do aEEG que reforçam

avaliados na unidade de tratamento

Apresentava na gasimetria capilar,

o diagnóstico de encefalopatia

em idades chave (18 meses, 3 anos

aos 17 minutos de vida, pH 6.926,

moderada a grave com indicação

e 6 anos).

pCO2 72.4 mmHg, HCO3 st 10.5

para tratamento com hipotermia são as seguintes:

Tabela 4 - Alterações do aEEG com indicação de hipotermia1

mmol/L, défice de bases -17.5 CASO CLÍNICO

mmol/L, glucose 110 mg/dL e Hb

Mãe de 23 anos, GII PI (cesariana em

20.4 g/dL.

2014 por pré-eclâmpsia), A Rh+.

Manteve-se com oxigénio suplementar

Gravidez sem intercorrências.

a 3L/min para SpO2 > 92%.

Ecografias das 9 e 22 semanas de

Foi contactada a equipa do Transporte

gestação sem alterações, serologias

inter-hospitalar Pediátrico (TIP) do

sem sinais de infeção ativa e

Algarve aos 30 minutos de vida. A

pesquisa de Streptococcus do Grupo

recém-nascida apresentava TS >7 e 2

B negativa. Internada no Centro

critérios A + critério B (compatíveis

Hospitalar Universitário do Algarve

com encefalopatia moderada) pelo que

– Unidade de Portimão, às 41

tinha indicação de tratamento com

Indice

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

Tabela 5- Monitorização alvo e medidas de suporte durante a hipotermia induzida1

hipotermia induzida em unidade de

temperatura rectal e cardiorrespiratória,

oxigénio suplementar para 2L/min

tratamento de referência em Lisboa.

aporte hídrico 40 mL/Kg/dia. Fez

sendo realizado arrefecimento através

Enquanto se aguardava transporte

avaliação analítica com hemocultura

da suspensão das fontes de

para unidade de tratamento, foram

antes de se iniciar antibioterapia com

aquecimento em incubadora aberta e

colocados acessos umbilicais (venoso

ampicilina e gentamicina. Durante esse

com apoio de luvas com água fria

e arterial) e um acesso venoso

período, apresentou redução

tendo-se atingido os 34.9ºC rectais.

periférico, realizada monitorização da

progressiva das necessidades de

Indice

Na avaliação analítica apresentava

e o aEEG evidenciava traçado

hemoglobina 16.9 g/dL, hematócrito de

deprimido. Em D3 fez ecografia

51.1%; leucocitose 25300/uL, neutrofilia

transfontanelar com índice de

Rodrigues, Farela Neves, Hipotermia induzida no

71.1% e plaquetas de 211000/uL. Sem

resistência normal e ainda

neonatal, Consenso Nacional, Secção

alterações da função renal e

ecocardiograma, que não

ionograma, contudo apresentava sinais

apresentava alterações de relevo.

de asfixia com aumento das

Às 72 horas de tratamento foi

transaminases, LDH 1288 U/L, creatina

submetida a reaquecimento que

cinase total 1168 U/L, CK-MB 335 U/L e

decorreu sem intercorrências do

elevação da troponina T-hs (207.4

ponto de vista hemodinâmico. Entre

ng/L).

as 12-24h de reaquecimento

À chegada da equipa TIP, que iria

apresentou 3 episódios convulsivos,

transportar a doente para o Hospital

que cederam ao midazolam.

Pediátrico de Coimbra, dada a

Ressonância magnética crânio-

ausência de vagas nas Unidades de

encefalica sem lesões de EHI.

referência em Lisboa, decidiu-se

Em D5 foi extubada, sem necessidade

entubação orotraqueal e ventilação de

de oxigenoterapia. 52 Em D6 suspendeu

alta frequência. Ficou com morfina em

antibioterapia. Em D8, transferida para

perfusão para o transporte.

o Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Portimão, com

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no transporte, com FC 90-100 bpm,

pupilas isocóricas e isorreactivas.

temperatura rectal de 34.5ºC e

RN referenciado à consulta de

perfusão de morfina 40mcg/kg/h e

Neonatologia, Desenvolvimento e

de midazolam a 3mcg/kg/min.

Otorrinolaringologia. O seguimento

Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. J Pediatrics.

EDITORA

clínico perdeu-se, uma vez que os pais NA UNIDADE DE TRATAMENTO

regressaram para o seu país natal,

COM HIPOTERMIA INDUZIDA

impossibilitando assim a análise dos

Iniciou monitorização aEEG e NIRS.

resultados da hipotermia no

Sem crises no aEEG na fase inicial.

neurodesenvolvimento desta criança

Fez ecografia transfontanelar que

após 2 anos do dano inicial.

evidenciou sinais de edema cerebral,

A existência da equipa de Transporte

com perda da definição das estruturas

inter-hospitalar pediátrico (TIP)

anatómicas e ecodoppler com roubo

possibilitou a realização do melhor

diastólico. Hipotermia induzida

tratamento para esta situação, em

iniciada antes das 12 horas de vida.

unidade de referência, mesmo que

Em D1-3 necessidade de suporte

distante, dado não existirem vagas nas

dopaminérgico até 6.3 mcg/kg/min

unidades de tratamento de referência.

por MAP <40 mmHg, mantendo FC

Apesar de se ter perdido o seguimento

93-113 bpm. Apresentava anisocoria

do doente, entende-se que a sua

(esquerda <direita), aEEG sem registo

evolução neurológica foi favorável,

de convulsões e sob perfusão de

graças a um tratamento realizado

morfina a 14 mcg/kg/h.

dentro da janela terapêutica

Em D3, mantinha anisocoria discreta

Indice

LUÍSA GASPAR Médica Pediatria

EDITOR

NUNO RIBEIRO Enfermeiro VMER TIP

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

O IMPACTO PSICOLÓGICO DA PANDEMIA COVID-19 NOS PROFISSIONAIS DE EMERGÊNCIA PRÉ–HOSPITALAR [EPH (VMER, HELI, SIV, BOMBEIROS, …)] Luís Ramos1,2 1 2

Serviço de Psiquiatria 1 – Unidade de Faro, Centro Hospitalar Universitário do Algarve Médico da VMER de Faro e Albufeira

Palavras-Chave: Pandemia COVID-19; profissionais de emergência pré-hospitalar; saúde mental, trauma psicológico, ansiedade, depressão, insónia, stress pós-traumático, apoio psicológico

Com o início da Pandemia COVID-19,

solidão e tristeza, ganho de peso,

desidratações, desgaste físico e

decretado pela OMS a 11.3.2020, os

coincidiu com a diminuição do

emocional adicionais.

profissionais de Emergência

exercício físico, em especial durante

Os EPI (e.g., máscaras, protectores

Pré-Hospitalar (EPH) passaram a

os períodos de quarentena/

faciais/oculares, e outras barreiras)

enfrentar novos desafios, riscos

confinamento.

colocaram desafios na comunicação

acrescidos e imprevisíveis, com

A Segurança, questão e condição

eficaz, pela limitação da expressão

impacto na sua saúde física

essencial (sine qua non) para os

não-verbal, com os pacientes,

e mental.

operacionais de EPH, tornou-se ainda

familiares, e outros profissionais.1;4

Durante os períodos sem pandemia,

mais vital, perante a ameaça do

Em cada activação do Centro de

os estudos sugerem que os primeiros

Risco Biológico, como vectores (aos

Orientação de Doentes Urgentes

respondentes e profissionais de

familiares, colegas, etc.) do vírus

(CODU), o antes, o durante, e o

saúde já enfrentam um risco elevado

SARS CoV-2.

depois, passaram a exigir mais

de problemas de saúde mental,

Nesta basta rede de profissionais de

tempo para as medidas de segurança

incluindo esgotamento (burnout),

saúde, doentes, familiares, sociedade

(EPI) e higienização. Traduz-se por

depressão, ansiedade e perturbação

em geral, que se intersectam, o risco

tensão e ansiedade adicionais, pois

de stress pós-traumático (PSPT). Em

tornou-se potenciado e exponencial,

demoramos mais tempo para aceder

2016, um estudo da Ordem dos

aumentando, nas diversas vagas,

às vítimas, nem sempre

Médicos verificou que dois terços

rapidamente, os números de novos

compreendido pelos familiares e

dos médicos apresentavam altos

infectados e vítimas mortais.

demais intervenientes. Cuidados

níveis de exaustão emocional.

Perante a suspeita e o risco

adicionais nos procedimentos

É amplamente sabido e divulgado,

infeccioso da Covid-19, os

diagnósticos e terapêuticos (e.g.,

desde o início da Pandemia Covid-19,

Equipamentos de Protecção

doentes ventilados, aerossóis), para a

o aumento da doença mental. A

Individual (EPI) têm sido a nossa

reposição e higienização do material,

diminuição do bem-estar psicológico,

barreira de protecção. A sua

e consequente disponibilização da

associado a elevados sintomas de

utilização implicou uma

viatura para as novas ocorrências.

ansiedade (e.g. “coronafobia”),

aprendizagem e adaptação

A intervenção dos profissionais EPH

depressão, insónia, quer na

constantes a materiais pouco ou

em ambientes menos controlados,

população em geral, nos doentes

nada confortáveis, sobretudo em

desde sempre, acarreta maior risco

com Covid-19, e ainda mais, nos

ambientes pouco arejados e de

de acidentes e doenças (físicas,

profissionais de saúde,

elevadas temperaturas, incluindo as

emocionais), situação potenciada

especialmente os da primeira linha. O

células sanitárias das ambulâncias,

pela Covid-19.

aumento da hostilidade, irritabilidade,

expondo-nos a grandes

Uns quantos profissionais contraíram

1;5

1;4

Indice

a infecção, tendo ficado em

56 desprezável de percentagem não

ansiedade, pânico (taquicardia,

quarentena, ou mesmo internados,

vítimas Covid-19, mas também pelos

transpiração, ondas de calor). Os

privados de “liberdade e espaço” nas

profissionais de EPH afectados.

sintomas manifestam-se

suas relações familiares,

Simultaneamente, desde o início da

habitualmente nos minutos que

profissionais, sociais, de lazer, etc..

Pandemia, as notícias a cada

seguem à ocorrência do estímulo ou

O receio e o medo frequentes de

instante, no país e no mundo, dos

do acontecimento estressante.2

podermos estar infectados (com

novos números de infectados e

sintomas minor ou assintomáticos) e

vítima mortais, traduzem muita

2. Reacções de Ajustamento (e.g.,

transmitirmos a terceiros têm

incerteza sobre o que vem a seguir,

nas vagas da Pandemia, os períodos

pairado sempre nas nossas mentes,

perpetuando os sentimentos de

prolongados de quarentena

atenuando-se, desde finais de

ansiedade, tensão, angústia.

profiláctica), com predomínio de

Dezembro/2020, com o início da

Em termos nosológicos, os

Sintomas Depressivos, Ansiosos

vacinação em massa da população, e

profissionais de EPH têm alto risco

ou Mistos.

após atenuação da (2.ª) grande vaga

para desenvolver quadros de:

Estado de angústia subjectiva e perturbação emocional, usualmente

de Janeiro-Fevereiro/2021. O isolamento profiláctico e o

1. Reacções Agudas a Stress (e.g.,

interferindo com o funcionamento e o

distanciamento social imposto nos

infecção confirmada pelo SARS

desempenho sociais e que surgem

períodos de quarentena obrigatórios,

CoV-2, com sintomas, isolamento

em um período de adaptação a uma

com alteração das rotinas nas

social, etc.).

mudança significativa de vida ou em

diferentes áreas das nossas vidas,

Perturbação transitória que ocorre

consequência de um evento de vida

tiveram um enorme impacto no

em indivíduo que não apresenta

stressante (incluindo a presença ou a

despoletar e potenciar dos sintomas,

nenhum outro distúrbio mental

possibilidade de doença física séria).

em função da vulnerabilidade

manifesto, em seguida a um stress

O stressor pode ter afectado a

individual, o ambiente, e a experiência

físico e/ou psíquico excepcional, e

integridade das relações sociais de

profissional do dia-a-dia da pandemia.

que desaparece habitualmente até

um indivíduo (por perdas ou

Não podemos descorar os

três dias a um mês.

experiencias de separação).

sentimentos de culpa e

Acompanha-se frequentemente de

O início é usualmente dentro de um

estigmatização vivenciados por uma

sintomas neurovegetativos de

mês da ocorrência do evento

Indice

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

stressante ou mudança de vida e a

mental/emocional, comportamental,

BIBLIOGRAFIA

duração dos sintomas usualmente

causado pelo exercício de uma

não excede os seis meses.2

actividade profissional) e desenvolver

J., Carbajo J., Pérez L., Pérez M, Fernández C. ,

Sintomas de Stress Pós-Traumático

Frutos M.. (Setembro de 2021). Analyzing the

3. Perturbação de Stress Pós-

(nomeadamente os que mais

Impact of COVID-19 Trauma on Develloping

Traumático (e.g., profissionais de

contacto tiveram com doentes

Post-Traumatic Stress Disorder among Emergency

primeira linha de EPH, Urgências,

graves com ou sem desenlace fatal).5

Medical Workers in Spain. Int J Environ Res Saúde

Cuidados Intensivos, Infecciosas,

A nível do Centro Hospitalar

Pública. 18 (17): 9132

sobretudo durante as grandes

Universitário do Algarve (CHUA) (Faro

vagas, com o aumento exponencial

e Portimão) foram criadas Linhas

de infectados, internados,

telefónicas Internas (Covid-19) para

e vítimas mortais).1;2

os seus profissionais acederem às

Este distúrbio surge como uma

Consultas de Psiquiatria e/ou

resposta tardia e/ou protraída a uma

Psicologia, cuja procura (em Faro) foi

Pandemic Within a Pandemic. Journal of

situação stressante (de curta ou

escassa ou quase nula, merecendo

Emergency Medical Serviçes. (10.8.2021).

longa duração), de natureza

alguma reflexão: insuficiente

excepcionalmente ameaçadora ou

divulgação? Estigma? Por outro lado,

catastrófica, a qual causa angústia

os profissionais de EPH e da

invasiva em quase todas as pessoas.

chamada “primeira linha”, habituados

estresse pós-traumático em profissionais de

Sintomas típicos incluem episódios

a situações de grande exigência e

saúde: a relação com o esgotamento durante a

de repetidas revivescências do

stress, têm tido especial resiliência

pandemia de COVID-19 na Itália. Int J Environ Res

trauma sob a forma de memórias

face à Pandemia?3

Saúde Pública

intrusas (flasbacks) ou sonhos,

Os estudos realizados realçam a

ocorrendo contra o fundo persistente

necessidade de promoção de hábitos

de uma sensação de

de vida saudáveis (e.g., exercício

“entorpecimento” e embotamento

físico, técnicas de relaxamento,

emocional, afastamento de outras

alimentação saudável, lazer, relações

pessoas, falta de reactividade ao

sociais, etc.), programas de

ambiente, anedonia e evitamento de

prevenção e rastreio de sofrimento

actividades e situações recordativas

psicológico e/ou doença mental em

do trauma. Comummente há medo e

profissionais de EPH / Emergência

evitamento de indicativos que

Médica na Linha da Frente da

relembrem ao paciente o

Pandemia, e referenciação para as

trauma original.

Consultas de Psicologia

O início segue o trauma com um

e/ou Psiquiatria.1;3.

período de latência que pode avariar

Apesar dos progressos alcançados

de poucas semanas a meses

com a vacinação, continuamos em

(raramente excede os seis meses).2

Pandemia Covid-19, sob o seu efeito

Os profissionais que têm sido

traumático prolongado, na incerteza

sujeitos a maior stress e carga

e receio de novas vagas e estirpes

horária, ficaram com maior

mais resistentes, motivo para

probabilidade de entrar em burnout

estarmos atentos e cuidarmos da

(estado de esgotamento físico e

nossa saúde física e mental

Caballero C., García R., Manovel R., Sanz L., Piedra

OMS, 1992 - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10. Artes Médicas Sul Lda.

Diário da República, 2.ª série — N.º 142 (25 de Julho de 2018). Despacho n.º 7059/2018.

EMS Provider Mental Health During COVID-19: A

L. Ghio, S. Patti, G. Piccinini , C. Modafferi, E. Lusetti , M. Mazzella, M. Sette. (21 de Setembro de 2021)

Ansiedade, depressão e risco de transtorno de

EDITORA

INÉS SIMÕES Coordenadora Médica da VMER de Portimão

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

CARTAS AO EDITOR

ÁCIDO TRANEXÂMICO E TCE (TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO) ISOLADO: CONSIDERAÇÕES SOBRE O ESTUDO CRASH-3 Sara Duarte1, Sérgio Silva1, Teresa Tomásia1 1

Serviço de Medicina Interna 2, Centro Hospitalar e Universitário do Algarve – Unidade de Faro

Caro editor,

(GCS) ou hemorragia intracraniana

aos 28 dias foi de 14% para o grupo

na tomografia computorizada (TAC)

do ácido tranexâmico versus 15.1%

Vimos apresentar algumas

e sem hemorragia extracraniana.

no grupo placebo (RR 0.93, 95% CI

considerações relativamente ao

Excluíram doentes com pressão

0.83–1.0). Além dos resultados na

ensaio CRASH-3 com doentes

arterial sistólica <90mmHg, para

sobrevida dos doentes com TCE,

randomizados entre os anos 2012 e

evitar doentes com hemorragia

mostraram que o risco de eventos

2019, e o uso do ácido tranexâmico

extracraniana não diagnosticada,

oclusivos vasculares foi de 1.6%

no traumatismo crânio-encefálico

com GCS <3 e pupilas não reativas,

(RR 0.98, 95%CI 0.74–1.28) em

(TCE) isolado.

bilateralmente. Assim, estes 9127

ambos os grupos.

Sabe-se que o ácido tranexâmico

doentes foram tratados nas

A análise exploratória do ensaio

reduz a hemorragia intraoperatória,

primeiras 3h pós-TCE com ácido

CRASH-3, mostra que existe uma

pós-traumática e pós-parto, sendo

tranexâmico ou placebo e os

grande redução no risco de morte

a sua administração em bólus de

autores do ensaio exploraram os

nas primeiras 24h nos doentes

1g nas primeiras 3h após o trauma/

efeitos do ácido tranexâmico na

tratados com ácido tranexâmico,

hemorragia, seguida por infusão de

mortalidade por qualquer causa

sendo estatisticamente

1g nas 8h seguintes, relembrando

nas primeiras 24h pós-trauma, após

significativa e consistente com os

as 24h e aos 28 dias. O risco de

efeitos biológicos esperados do

A abordagem inicial do TCE visa

morte prematura apresentou-se

ácido tranexâmico. Dado o risco

evitar danos secundários e otimizar

inferior no grupo tratado com ácido

relativo aos 28 dias ser

as condições para a recuperação,

tranexâmico (2.9% versus 3.9% no

parcialmente devido aos efeitos

sabendo que na maioria dos

grupo placebo; RR 0.74, 95%CI

nas primeiras 24h do TCE,

doentes, a hemorragia intracraniana

0.58–0.94), independentemente da

acredita-se que a redução na

começa logo após o trauma e

gravidade do TCE (usaram a GCS

mortalidade aos 28 dias é uma

continua por várias horas, com

para validar a gravidade do TCE),

redução real, apesar de não

expansão do hematoma entre 1h a

sendo este efeito mais visível na

estatisticamente significativa. O

1,5 h pós-trauma.

análise ao grupo com TCE isolado

efeito do ácido tranexâmico em

Neste ensaio foram randomizados

(Tabela 1). O risco de morte por

doentes com TCE isolado é similar

12639 doentes com TCE, dos quais

todas as causas às 24h pós-trauma

aqueles com politraumatismo,

9127 apresentavam uma pontuação

foi similar em ambos os grupos e o

reduzindo o risco de morte nas

≤ 12 na escala de coma de Glasgow

risco de morte por qualquer causa

primeiras 24h em 20%. 1

que este tem uma semivida de 2h.

Indice

CARTAS AO EDITOR

Tabela 1 – Efeitos do ácido tranexâmico versus placebo na mortalidade nas primeiras 24h e 24h após TCE, segundo gravidade. Tabela adaptada de Brenner et al. Understanding the neuroprotective effect of tranexamic acid: an exploratory analysis of the CRASH-3 randomised trial. Critical Care (2020) 24:560 Legenda: TXA: Ácido tranexâmico; TCE: Traumatismo Crânio-encefálico

O uso de ácido tranexâmico está

BIBLIOGRAFIA

preconizado nos algoritmos

Brenner et al. Understanding the

pré-hospitalares para o doente

neuroprotective effect of tranexamic acid: an

politraumatizado com hemorragia,

exploratory analysis of the CRASH-3

mas com os dados do ensaio

randomised trial. Critical Care (2020) 24:560.

CRASH-3, poderá ponderar-se se

Doi: 10.1186/s13054-020-03243-4

deveria ser considerado o seu uso também no doente com TCE isolado, mesmo que grave, e sem receio das complicações de

EDITORA

oclusão vascular, dada a incidência destas ser similar tanto nos doentes tratados com placebo como os tratados com ácido tranexâmico.

CATARINA JORGE Médica VMER

Assim, os autores deste artigo destacam o benefício no uso do ácido tranexâmico no TCE isolado

EDITOR

mesmo que grave, sendo do nosso interesse a partilha desta informação como linha de conta de atuação JÚLIO RICARDO SOARES Médico VMER

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

CARTAS AO EDITOR

O ALGORITMO BARCELONA NO ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO NO BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO ESQUERDO Sérgio Antunes da Silva1, Sara Aleixo Duarte 1 1

Serviço de Medicina Interna 2, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade Faro

Caro editor,

Assim, em 1996, foram publicados no

a sensibilidade para a deteção de EAM

New England Journal of Medicine os

aumentou de 49% para 80% mantendo

O artigo “Bloqueio de ramo esquerdo

primeiros critérios para auxiliar no

uma especificidade de 99%.4

e enfarte agudo de miocárdio de

diagnóstico do EAM em pacientes

No entanto, em 2018 foi publicado o

localização… determinada” publicado

com BCRE. Os autores, onde se

algoritmo Barcelona, que teve como

na 2ª edição da Lifesaving Scientific

incluia Elena Sgarbossa, definiram 3

objectivo aumentar a sensibilidade

de novembro de 2021 descreve de

critérios: (1) Elevação concordante do

diagnóstica do ECG em doentes com

forma clara e sucinta os critérios de

segmento ST > 1mm em derivações

BCRE e suspeita de EAM. De acordo

Sgarbossa modificados que permitem

com um QRS positivo (5 pontos), (2)

com os autores, o pressusposto

auxiliar no diagnóstico do enfarte

Depressão concordante do segmento

principal na avaliação do ECG deve

agudo do miocárdio (EAM) em

ST > 1mm em V1-V3 (3 pontos), e (3)

centrar-se no facto de que a depressão

doentes com bloqueio completo de

Elevação discordante do segmento

concordante do segmento ST tem que

ramo esquerdo (BCRE).

ST > 5mm nas derivações com um

ser valorizada em todas as derivações

De facto, o diagnóstico de EAM na

complexo QRS negativo (2 pontos). O

e não apenas em V1, V2 e V3.

presença de BCRE é um dos grandes

diagnóstico de EAM seria feito se se

Assim sendo, e de acordo com o

desafios diagnósticos em doentes

obtivesse uma pontuação superior a

algoritmo Barcelona, as seguintes

que se apresentam com

3 pontos.

alterações no ECG são indicadoras

sintomatologia sugestiva de uma

Posteriormente este critérios foram

de EAM:

síndrome coronário aguda (SCA). A

revistos em 2012, por Stephen Smith

presença deste bloqueio faz com que

et al; de acordo com o estudo,

(0,1mV) concordante com o QRS

as alterações típicas encontradas no

publicado no Annals of Emergency

em qualquer derivação do ECG,

electrocardiograma (ECG) sejam

Medicine, uma elevação discordante

incluindo

mascaradas devido ao atraso da

do segmento ST de 25% da onda S

1.1 infradesnivelamento do

despolarização ventricular e à

precendente, em derivações com QRS

segmento ST ≥ 1mm (0,1mV)

alteração da ativação septal do

negativo permitiria uma maior

concordante com QRS em

ventrículo esquerdo, para além das

acuidade diagnóstica, ficando estes

qualquer derivação

alterações induzidas no segmento ST,

critérios conhecidos como critérios de

1.2 supradesnivelamento do

que se apresenta na direção oposta

Sgarbossa modificados.

segmento ST ≥ 1mm (0,1mV)

do complexo QRS (e descrito na

De facto, e de acordo com uma

concordante com QRS em

literature como desvio ST

publicação efectuada em 2015 e que

qualquer derivação (score 5 por

discordante).

teve por base um estudo retrospectivo,

critérios de Sgarbossa)

Desvio do segmento ST ≥ 1mm

Indice

CARTAS AO EDITOR

Desvio do segmento ST ≥ 1mm

BIBLIOGRAFIA

(0,1mV) discordante do QRS, em

Koskinas, K., Ziakas, A. Left Bundle Branch Block

qualquer derivação, com voltagem

in Cardiovascular Disease: Clinical Significance

de R|S ≥ 6mm (0,6mV).

and Remaining Controversies. Angiology 2015, Vol. 66(9) 797-800.

Deste modo, e tendo em conta os

Sgarbossa, B., Pinski, S., et al.

critérios descritos anteriormente, este

Electrocardiographic Diagnosis of Evolving Acute

algoritmo apresenta uma sensibilidade

Myocardial Infarction in the Presence of Left

de 93% e uma especificidade de 94%

Bundle-Branch Block. N Engl J Med 1996;

para o diagnóstico de EAM,

334:481-487.

apresentando um desempenho

Smith, S., Dodd, K., et al. Diagnosis of ST-elevation

globalmente superior aos critérios de

myocardial infarction in the presence of left

Sgarbossa e Sgarbossa modificados.5

bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann

Posto isto penso que se poderá revelar útil a integração deste novo algoritmo

Emerg Med. 2012 Dec;60(6):766-76. 4.

Pendell Meyers, H., Limkakeng, A., et al. Validation

na avaliação do ECG de doentes que

of the modified Sgarbossa criteria for acute

se apresentem com sintomatologia

coronary occlusion in the setting of left bundle

sugestiva de SCA e tenham,

branch block: A retrospective case-control study.

concomitantemente, um padrão de

Am Heart J. 2015 Dec;170(6):1255-64.

BCRE, pese embora ser necessária

Di Marco, A., Rodriguez, M., et al. New

ainda uma validação externa que

Electrocardiographic Algorithm for the Diagnosis

confirme os resultados obtidos

of Acute Myocardial Infarction in Patients With

EDITORA

Left Bundle Branch Block. J Am Heart Assoc. 2020;9:e015573.

CATARINA JORGE Médica VMER

EDITOR

JÚLIO RICARDO SOARES Médico VMER

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

LIFESAVING TRENDS - INOVAÇÕES EM EMERGÊNCIA MÉDICA

DRONE-DEA: ESTARÁ O FUTURO MAIS PRÓXIMO?

N OVA

RUBR

André Aguiar1, Afonso Eliseu1, Bruno Barreira1, Luís Costa1 1

Médico Interno de Anestesiologia do Centro Hospitalar e Universitário do Algarve - Unidade de Faro

O primeiro estudo mundial sobre o

rapidamente nos primeiros minutos

pela resposta longa dos serviços

papel dos drones na entrega de

após um colapso, assim como a

de emergência.10,11

Desfibrilhador Automático Externo

probabilidade de sobrevivência a um

O estudo decorreu no verão de 2020,

(DAE) no contexto de Paragem

evento de PCR que aguarde o

entre 1 de Junho e 30 de Setembro,

Cardiorrespiratória (PCR) em cenários

tratamento com DEA (um dos

cobriu 125km2 e cerca de 80.000

reais foi realizado na Suécia e

preditores mais fortes do aumento da

habitantes. Foram colocados 3

publicado em Agosto de 2021 na

sobrevida). Por cada minuto sem

hangares estrategicamente, cada um

European Hearth Journal e

tratamento com RCP e desfibrilhação,

deles equipado com um drone capaz

apresentado no European Society of

a probabilidade de sobreviver

de viajar até 5km. O drone era

Cardiology Congress 2021. Os autores

diminui 7-10%.

controlado por operadores treinados

tiveram a colaboração dos serviços de

Guiados pelo mote que cada minuto

no centro de controlo.1

emergência suecos e de uma equipa

conta numa situação de PCR, os

Os critérios de inclusão foram (I) alerta

especializada em drones (Everdrone).

autores deste estudo tentaram

de PCR nas áreas definidas para

Até à data apenas estudos teóricos e

perceber qual o papel dos drones na

operar e (II) horário de operação 08:00

simulações tinham demonstrado o

entrega de DEA, em

– 22:00. Os critérios de exclusão antes

potencial desta solução. Segundo os

complementaridade ao serviço de

do alerta foram (I) crianças <8 anos de

autores, este estudo vem mostrar o

emergência standart, num contexto

grande potencial que estes

semi-urbano (Gothenburg e Kungälv).

presenciado pelos serviços de

dispositivos poderão ter num cenário

Segundo os autores, as regiões

emergência. Os critérios de exclusão

de emergência em contexto

semi-urbanas são o contexto ideal

após o alerta foram (I) escuridão, (II)

pré-hospitalar.

para este tipo de iniciativa, pela

chuva, (III) ventos >8m/s, (IV)

Dados suecos de 2019 relatam que

elevada incidência de casos de PCR e

construções >5 andares (20m), (V)

2,3

7,8,9

idade, (II) trauma e (III) PCR 1

71% dos casos de PCR ocorrem em casa e que o tempo mediano entre o alerta e a chegada da ambulância é de 11 minutos.4 Apenas uma em cada dez pessoas sobrevive a um evento de PCR fora do hospital, porém com reanimação cardiopulmonar (RCP) e choque com recurso ao DEA na fase elétrica inicial, a probabilidade de sobrevivência aumenta 50-70%.5,6 A incidência de fibrilhação ventricular diminui Ilustração 1: Adaptado de 10.1093/eurheartj/ehab498

Indice

ICA

de teste aleatórios com uma taxa de entrega de DEA de 90%.1 Os autores ressalvam como limitação o facto de o estudo decorrer apenas no verão, onde as condições atmosféricas são mais favoráveis para o uso de drones, e que, mesmo assim, as más condições atmosféricas foram responsáveis por impedir o uso de drones em 9 dos 53 alertas. Dessa forma, é necessário perceber qual o clima de cada localidade e país para tornar possível uma operação desta magnitude. Outra limitação foi o uso de planos de rota bastante conservadores (evitar rotas de elevada densidade populacional, aumentando

a distância de voo) assim como o limite de velocidade.1 Outro aspecto importante é perceber qual o benefício de 2 minutos no tempo de entrega do DEA comparado com os serviços de emergência na sobrevivência destes doentes. Uma vez que nenhum dos DEA entregues antes da ambulância foi colocado no paciente, mais estudos são

zonas não permitidas para voo e (VI)

estar parada, 1 vez por manutenção do

necessários para averiguar o

episódios de PCR fora das áreas

drone, 8 vezes por rotas em elevada

possível impacto.

definidas para operar.

densidade populacional, 8 vezes por

No futuro, os autores sugerem que um

Como outcome primário, os autores

zonas proibidas para voo, 9 vezes por

guia e telecomunicador, assim como a

definiram a percentagem de DEA

condições climatéricas, 1 vez por

educação da população, poderão

entregues cada vez que um drone era

escuridão e outra vez por falha na

facilitar o uso do DEA nestas

lançado num caso suspeito de PCR.

ativação do dispositivo).

situações. De realçar ainda que a

Os outcomes secundários foram (I)

Dos 12 casos elegíveis, 11 foram

amostra do estudo é reduzida, pelo

percentagem de chegadas do drone

entregues com sucesso (92%). Em 7

que a significância do benefício

antes da ambulância, (II) a diferença

casos (64%) o drone chegou antes da

temporal é difícil de avaliar.1,14,15,16

do tempo de chegada entre drone vs

ambulância com um tempo médio de

Como referido anteriormente, os

ambulância e (III) a percentagem de

1:52min (01:35 – 04:54). O drone

autores consideram as áreas semi-

DEA entregues pelo drone e colocados

percorreu uma distância média de

urbanas o contexto ideal para este tipo

antes da chegada da ambulância.

3.1km sem causar quaisquer tipos de

de operação.11 Embora haja elevada

Durante este período, houve 53 alertas

dano. Nenhum DEA entregue pelo

incidência de casos de PCR nas

de possíveis PCR na área coberta,

drone foi colocado no paciente antes

cidades, a atual disponibilidade de

sendo que em 39 casos o drone não

da chegada da ambulância. Durante o

DEA públicos estrategicamente

foi lançado (11 vezes pela operação

estudo foram ainda realizados 61 voos

colocados pela cidade, torna esta

Indice

LIFESAVING TRENDS - INOVAÇÕES EM EMERGÊNCIA MÉDICA

opção pouco importante. Por outro

BIBLIOGRAFIA

lado, em áreas rurais e isoladas, pela

10.

Ringh M, Rosenqvist M, Hollenberg J, et al.

Schierbeck S, Hollenberg J, Nord A, et al. Automated

Mobile-Phone Dispatch of Laypersons for CPR in

baixa incidência destes eventos,

external defibrillators delivered by drones to patients

Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med.

pode-se considerar pouco útil colocar

with suspected out-of-hospital cardiac arrest. Eur

2015;372(24):2316-2325. doi:10.1056/

uma operação desta magnitude

Heart J. Published online 2021:1-10. doi:10.1093/

nejmoa1406038

nestas regiões. No futuro, com o

eurheartj/ehab498

aumento dos tempos de bateria dos

Berglund E, Claesson A, Nordberg P, et al. A

Association AM. Time to Delivery of an Automated

smartphone application for dispatch of lay

drones e das distâncias percorridas,

External Defibrillator Using a Drone for Simulated

responders to out-of-hospital cardiac arrests.

poderá ser criado um modelo relevante

Out-of-Hospital Cardiac Arrests vs Emergency

Resuscitation. 2018;126(November 2017):160-165.

para as áreas rurais, onde o tempo de

Medical Services. 2017;317(22):2332-2334.

doi:10.1016/j.resuscitation.2018.01.039

chegada dos serviços de emergência é

11.

Rosamond WD, Johnson AM, Bogle BM, Arnold E,

12.

Claesson A, Fredman D, Svensson L, et al. Unmanned

por vezes muito longo.3,12,13

Cunningham CJ, Picinich M, Williams BM,

aerial vehicles (drones) in out-of-hospital-cardiac-

Atualmente, os autores referem já ter

Ze`gre-Hemsey JK. Drone delivery of an

arrest. Scand J Trauma Resusc Emerg Med.

permissão para usar os drones

automated external defibrillator. N Engl J Med

2016;24(1):1-9. doi:10.1186/s13049-016-0313-5

durante a noite e sobrevoar zonas

2020;383:1186–1188.

densamente populadas, o que significa

13.

Cheskes S, McLeod SL, Nolan M, et al. Improving

Holmén J, Herlitz J, Ricksten SE, et al. Shortening

access to automated external defibrillators in rural

uma rota mais curta que inclua mais

ambulance response time increases survival in

and remote settings: A drone delivery feasibility

casos e diminua o tempo de

out-of-hospital cardiac arrest. J Am Heart Assoc.

study. J Am Heart Assoc. 2020;9(14):1-8.

chegada.1,14,15,16

2020;9(21). doi:10.1161/JAHA.120.017048

doi:10.1161/JAHA.120.016687

No futuro, um regulador poderá

Perkins GD, Handley AJ, Koster RW, et al. European

14.

https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/

estimar o tempo de chegada da

Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation

Press-releases/Drones-could-deliver-defibrillators-to-

ambulância em função do tráfico,

2015. Section 2. Adult basic life support and

cardiac-arrest-victims-faster-than-ambulances

trajeto e clima para perceber se o uso

automated external defibrillation. Resuscitation.

de drone seria mais eficiente. Os

2015;95:81-99. doi:10.1016/j.

autores acreditam ainda que drones

resuscitation.2015.07.015

equipados com DEA serão uma

15.

https://healthcare-in-europe.com/en/news/ aed-drone-delivery-shows-great-potential.html

16.

https://www.webmd.com/heart-disease/

Hasselqvist-Ax I, Riva G, Herlitz J, et al. Early

atrial-fibrillation/news/20210831/drone-delivered-

realidade num futuro próximo, pela

Cardiopulmonary Resuscitation in Out-of-Hospital

defibrillator-can-arrive-before-ambulance

rápida evolução tecnológica destes

Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2015;372(24):2307-

aparelhos, que serão capazes de voar

2315. doi:10.1056/nejmoa1405796

mais rapidamente, mais longe e em

Pollack RA, Brown SP, Rea T, et al. Impact of

climas mais adversos e dessa forma

bystander automated external defibrillator use on

poderão salvar milhares de vida.1,14,15,16

survival and functional outcomes in shockable

Em Abril de 2021, os mesmos autores

observed public cardiac arrests. Circulation.

começaram um estudo de follow-up

2018;137(20):2104-2113. doi:10.1161/

com um sistema optimizado, com o

CIRCULATIONAHA.117.030700

objetivo de usar o drone em mais

Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW,

alertas, diminuir o tempo de resposta e

Hardman RG. Outcomes of Rapid Defibrillation by

aumentar a diferença temporal em

Security Officers after Cardiac Arrest in Casinos. N

relação aos serviços de emergência

Engl J Med. 2000;343(17):1206-1209. doi:10.1056/

standart.1,14,15,16

nejm200010263431701 9.

EDITOR

ALÍRIO GOUVEIA Médico VMER

REVISÃO

Ringh M, Jonsson M, Nordberg P, et al. Survival after Public Access Defibrillation in Stockholm, Sweden A striking success. Resuscitation. 2015;91:1-7.

https://www.youtube.com/

doi:10.1016/j.resuscitation.2015.02.032

COMISSÃO CIENTÍFICA

watch?v=5P6pzy395ZQ

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VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO POSTERIOR – COMO DESVENDAR O LADO OCULTO DO CORAÇÃO. Teresa Tomásia Silva1, Tiago Branco1 1

Interno de Formação Específica, Centro Hospitalar Universitário do Algarve, Serviço de Medicina Interna

Mulher de 76 anos, com fatores de risco

Com base nos sintomas e no ECG,

BIBLIOGRAFIA

cardiovascular (hipertensão arterial

assumiu-se o diagnóstico de Enfarte

presumidamente essencial, diabetes

Agudo do Miocárdio com

Management of ST-Elevation Myocardial Infarction,

mellitus tipo 2, ex-fumadora há 20 anos

supradesnivelamento de ST (EAMcSST)

Circulation, 2013

com carga tabágica 21UMA) e

posterior, sendo admitida no

antecedentes pessoais de cardiopatia

Laboratório de Hemodinâmica, onde

management of acute myocardial infarction in

isquémica, refere sensação de

realizou coronariografia que revelou

patients presenting with ST-segment elevation,

indisposição e náusea intensas após o

oclusão trombótica de artéria coronária

EHJ, 2018

jantar seguidas, pelas 23.30h, de

Circunflexa, tendo sido submetida a

torácica opressiva com irradiação ao

angioplastia primária com stent.

O’Gara PT, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the

Ibanez B, et al. 2017 ESC Guidelines for the

membro superior esquerdo, que se manteve de forma intermitente ao longo

O EAMcSST posterior isolado é pouco

da noite. No dia seguinte, por recidiva de

comum (3-11% dos casos) e o seu

dor torácica, ativou a emergência

diagnóstico eletrocardiográfico requer

pré-hospitalar e foi assistida pela VMER,

sensibilidade e perspicácia, dada a

apresentando Eletrocardiograma (ECG)

ausência de um supradesnivelamento

de 12 derivações sem alterações de

óbvio do segmento ST à primeira vista.

relevo. No serviço de urgência, já sem

No ECG 12d simples, a presença de

dor torácica, repetiu ECG acrescido das

infradesnivelamento de ST em V1-V3 -

derivações direitas e posteriores,

consideradas alterações recíprocas

evidenciando infradesnivelamento de ST

“em espelho” da parede posterior -

(infraST) nas derivações anteriores, sem

deverá conduzir à suspeita diagnóstica,

alterações nas posteriores.

principalmente na presença de

Analiticamente, apresentava Troponina I

sintomas de isquemia, tornando-se

de alta sensibilidade de 307 pg/mL.

imprescindível a obtenção de

Cerca de 45 minutos mais tarde, teve

derivações posteriores (V7-V9), onde a

recidiva de toracalgia e realizou novo

presença de supradesnivelamento ST

ECG (Figura 1) que apresentava:

implicará revascularização emergente,

Ritmo sinusal, com 56 batimentos por

com impacto prognóstico

EDITORA

TERESA MOTA Interna de formação Específica de cardiologia - CHUA

EDITOR

minuto, sem desvios do eixo elétrico, com infraST de V1-V5 e DII, e supraST V7-V9.

Palavras-Chave: Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) posterior; derivações posteriores

HUGO COSTA Interno de formação Específica de cardiologia - CHUA

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Scan para inscrição

1 Abril 2022 Teatro das Figuras, Faro REGISTO ONLINE: WWW.APEMERG.PT

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO – Novembro de 2021

1. Objectivo e âmbito

2. Informação Geral

3. Direitos Editoriais

A Revista LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral. A LF Sci adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editor-chefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF Sci, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editor-chefe total independência editorial. A LF Sci rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

A LF Sci não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas. As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respetivos autores. A LF Sci reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional. A LF Sci reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional. A LF Sci é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF Sci, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

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4. Critérios de Publicação 4.1 Critérios de publicação nas rúbricas A LF Sci convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação: Artigo Científico Original - Âmbito: apresentação de resultados sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 4000 palavras.

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

Temas em Revisão - Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras. Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras. Rúbrica Pediátrica - Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Casos Clínicos (Adulto) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, relacionados com situações de emergência em adultos. Dimensão recomendada: 1000 palavras.

tecnológicas, de dispositivos inovadores, ou de atualizações de equipamentos ou práticas atuais. Limite de Palavras: máximo 1500 palavras; Limite de tabelas e figuras: 6

Casos Clínicos (Pediatria) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, em contexto de situações de emergência em idade pediátrica. Dimensão recomendada: 1000 palavras.

4.2 Critérios gerais de publicação

Casos Clínicos (Neonatalogia) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, que reportem situações de emergência em idade neonatal. Dimensão recomendada: 1000 palavras. LIFESAVING Trends - Inovações em Emergência Médica - Âmbito: Artigo com estrutura de "Correspondência", privilegiando a divulgação de novidades

O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/ figuras devidamente legendadas e referenciadas. O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas. No que concerne a tabelas/ figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (. Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/

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figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação. No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar. No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respetiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: revistalifesaving@gmail.com

4.3 Critérios de publicação dos artigos científicos. Na LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) podem ser publicados Artigos Científicos Originais, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas. Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação), Abstract (português e inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e

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Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências. O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras. Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer 76 acompanhar de até 6 Figuras/ Tabelas e de até 60 referências bibliográficas. O resumo/ abstract não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines. Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo. Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines. Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines. Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines. Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores. Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica. Poderá contar com, no máximo,

3500 palavras, 4 tabelas/figuras, não mais de 50 referências. O resumo (abstract) dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos (abstract) dos Artigos Científicos. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores. Caso Clínico O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica. O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/ figuras. Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras, organizado em objetivo, caso clínico e conclusões. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores. Cartas ao Editor - Objetivo: comentário/exposição referente a um artigo publicado nas últimas 4 edições da revista promovendo a discussão e visão crítica. Poderão ainda ser enviados observações, casuísticas particularmente interessantes de temáticas atuais que os autores desejem apresentar aos leitores de forma concisa.

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

- Instruções para os autores: 1. O corpo do artigo não deve ser subdividido; sem necessidade de resumo ou palavras-chave. 2. Deve contemplar entre 500 a 1000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras. 3. Apenas será aceite 1 figura e/ ou 1 tabela. 4. Não serão aceites mais de 5 referências bibliográficas. Devendo cumprir as normas instituídas para revista. 5. Número máximo de autores são 4. Breves Reflexões sobre a Emergência Médica Âmbito: artigo de reflexão/opinião, com a exposição de ideias e pontos de vista sobre tema no âmbito da emergência médica, do ponto de vista conceptual, podendo a argumentação do Autor convidado, ser baseada na sua experiência pessoal ou na citação de livros, revistas, artigos publicados, entre outros recursos de pesquisa, devidamente assinalados no texto; Estrutura do artigo: título, Autor(es) e afiliação; resumo e palavras-chave (facultativos), introdução, desenvolvimento, conclusão final, referências bibliográficas. Limite de palavras: 1500 Resumo (facultativo): máximo 100 palavras, em formato bilingue (português e inglês)

Palavras-chave: máximo 5 palavras chave, em formato bilingue (português e inglês) Limite de tabelas e figuras: 3 Bibliografia: máximo 5 referências bibliográficas “Vamos pôr o ECG nos eixos” - Âmbito: Análise e interpretação de traçados eletrocardiográficos clinicamente contextualizados - Formato: Título; Autores – máx. 2 autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação); 2 palavras-chave; 1 imagem (ECG ou tira de ritmo, em formato JPEG com resolução original); Legenda explicativa com breve enquadramento clínico e interpretação do traçado (ritmo, frequência, alterações da despolarização ou repolarização pertinentes no contexto) – máx. 300 palavras; Referências bibliográficas.

5. Referências Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Vancouver.

6. Revisão por pares A LF Sci segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review). Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores. A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional. Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retrações A LF Sci publica alterações, emendas ou retrações a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detetados erros que prejudiquem a interpretação dos dados

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