LIFESAVING Scientific Vol3 N2

FICHA TÉCNICA

DIRETOR

Bruno Santos

EDITOR-CHEFE

Daniel Nunez

COMISSÃO CIENTÍFICA

Ana Rita Clara, Ana Silva Fernandes, Carlos Raposo, Cristina Granja, Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Margarida Rodrigues, Miguel Jacob, Miguel Varela, Nuno Mourão, Pilar Crugeiras,, Rui Ferreira de Almeida, Sérgio Menezes Pina, Stéfanie Pereira, Vera Santos.

EDITORES ASSOCIADOS

TEMAS EM REVISÃO

André Villarreal, Catarina Jorge, Guilherme Henriques, João Nuno Oliveira, Vasco Monteiro.

HOT TOPIC

Jorge Miguel Mimoso.

RUBRICA PEDIÁTRICA

Cláudia Calado, Mónica Bota.

CASO CLINICO ADULTO

Noélia Alfonso, Rui Osório.

CASO CLINICO PEDIÁTRICO

Ana Raquel Ramalho, Marta Soares.

CASO CLINICO NEONATAL/TIP

Nuno Ribeiro, Luísa Gaspar.

BREVES REFLEXÕES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

Inês Simões.

CARTAS AO EDITOR

Catarina Jorge, Júlio Ricardo Soares.

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS

Hugo Costa, Teresa Mota.

LIFESAVING TRENDS

Alírio Gouveia.

Periodicidade: Trimestral

Linguagem: Português

ISSN: 2184-9811

IMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Catarina Costa, Henrique Patrício.

ILUSTRAÇÕES

João Paiva.

FOTOGRAFIA

Joana Oliveira, Pedro Rodrigues Silva, Maria Luísa Melão, Solange Mega.

AUDIOVISUAL

Pedro Lopes Silva.

DESIGN

Luis Gonçalves (ABC).

PARCERIAS

Caríssimos leitores, Chegou o momento!

Apresentamos mais uma edição da revista LIFESAVING Scientific, correspondente ao número 2 do seu 3º volume de edições, e lançada em simultâneo com a 28ª edição da LIFESAVING – Revista de Emergência Médica.

O projeto editorial LIFESAVING continua vivo! Alguns obstáculos apareceram nas últimas semanas, mas, por respeito aos leitores e pela resiliência dos colaboradores deste PROJETO cá estamos!

O início do ano foi terrível, recordamo-nos do sismo do 6 de fevereiro de 2023 que provocou milhares de mortos na Turquia e Síria. Nesta edição trazemos o testemunho, na primeira pessoa, do vivido pela (FOCON) Força Operacional Conjunta.

Pretendemos com a LIFESAVING Scientific de maio de 2023, dar a conhecer uma nova estreia “Imagens em urgência e emergência”. Apenas com uma imagem, um pequeno texto e uma questão de escolha múltipla, objetivamos suscitar o interesse do leitor.

Chega o verão e mais uma vez o perigo nas piscinas, no mar, no rio ... reaparece. Na rubrica Pediátrica, apresentamos um problema de saúde pública por vezes, ainda subestimado, “O afogamento em idade pediátrica”, onde vamos explanar como abordar e como encaminhar estas vítimas.

Outra área a ser abordada será o coração! Com o tema de revisão “A ventilação não invasiva no edema pulmonar cardiogénico”, onde discutiremos se a ventilação mecânica não invasiva ajuda ou se pelo pelo contrário agrava.

Isto e muito mais nesta edição!

Aos nossos leitores um muito obrigado pela preferência e aposta na nossa revista.

Desfrutem e apreciem, também, a arte dos nossos colaboradores plasmadas em forma de desenhos e fotografias.

Caríssimos “CARPE DIEM”

Daniel Núñez Editor Chefe LIFESAVING Scientific

ARTIGO DE REVISÃO I

A VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO EDEMA AGUDO DO PULMÃO CARDIOGÉNICO

ARTIGO DE REVISÃO II

ABORDAGEM DO ESTADO DE MAL EPILÉTICO

HOT TOPIC

BASTA UM PALMO DE ÁGUA: O AFOGAMENTO EM IDADE

PEDIÁTRICA – ABORDAGEM E ENCAMINHAMENTO

CASO CLINICO NEONATAL/TIP

ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE DE NEONATO

COM DIAGNÓSTICO DE TRANSPOSIÇÃO DOS GRANDES VASOS.

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

TEŞEKKÜR EDERIM TÜRKIYE – OBRIGADA TURQUIA

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS

PADRÃO S1Q3T3 COMO DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

IMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (NOVA RÚBRICA)

UMA COLORAÇÃO DE URINA DIFERENTE

ARTIGO DE REVISÃO I

A VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO EDEMA AGUDO DO PULMÃO CARDIOGÉNICO NON-INVASIVE VENTILATION IN ACUTE CARDIOGENIC LUNG EDEMA

RESUMO

Introdução: o edema agudo de pulmão cardiogénico representa uma importante causa de insuficiência respiratória aguda. A presença de congestão pulmonar ocasiona alterações nas trocas gasosas e na mecânica pulmonar pelo aumento da impedância do sistema respiratório, aumento do trabalho respiratório e uma maior variação das pressões intratorácicas durante a inspiração que induzem critério de tratamento emergente. O uso da ventilação não invasiva no tratamento do edema agudo de pulmão cardiogénico tem sido estudado por alguns autores existindo alguns resultados controversos.

Objetivo: perceber a eficácia do uso da ventilação não invasiva no tratamento do utente com edema agudo do pulmão cardiogénico.

Metodologia: este artigo trata-se de uma revisão sistematizada da literatura com o objetivo de avaliar a eficácia da ventilação não invasiva no tratamento do utente com edema agudo do pulmão cardiogénico. Foram pesquisados artigos científicos nas bases de dados b-on e

PubMed, nos domínios da literatura portuguesa, inglesa e espanhola, usando os descritores em Ciências da Saúde: edema pulmonar e ventilação não-invasiva.

Conclusão: os estudos revelam existir diferença significativa quando usada ventilação não invasiva em comparação com tratamento convencional relativamente à melhoria da função pulmonar, tempo de internamento, taxas de mortalidade e de intubação endotraqueal. Não existe nenhuma evidência do aumento de eventos cardiovasculares adversos em utentes submetidos a ventilação não invasiva comparativamente ao tratamento convencional.

Palavras-Chave: Ventilação não invasiva, edema pulmonar

ABSTRACT

Introduction: Acute cardiogenic pulmonary edema represents an important cause of accute breathing insufficiency. The presence of pulmonary congestion causes alterations in gas exchange and lung mechanics by increasing the impedance of the pulmonar system,

increased work of breathing and a greater variation in pressures intrathoracic pressures during inspiration that induce emergent treatment criteria. The use of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic lung edema has been studied by some authors with some controversial results.

Objective: to understand the effectiveness of the use of noninvasive ventilation in the treatment of the user with acute cardiogenic pulmonary edema.

Methodology: this article is a systematic review of the literature with the aim of objective of evaluating the effectiveness of non-invasive ventilation in the treatment of patients with acute cardiogenic lung edema. Scientific articles were searched in the databases b-on and PubMed data, in the domains of Portuguese, English and Spanish literature using the descriptors in Health Sciences: pulmonary edema and non-invasive ventilation.

Conclusion: the studies reveal that there is a significant difference when

António Vilas Boas1 2, António Tomás1, Ivo Alves1 2, Maria Teresa Ferreira3

1Enfermeiro Serviço de Urgência do Hospital Santa Maria Maior, EPE;

2Enfermeiro VMER do Hospital Santa Maria Maior, EPE; 3Enfermeiro Serviço de Urgência do Hospital Santa Maria Maior, EPE.

ventilation is used non-invasive compared to conventional treatment with regard to improvement of lung function, length of stay, mortality and intubation rates endotracheal. There is no evidence of increased cardiovascular events adverse effects in users undergoing noninvasive ventilation compared to conventional treatment.

Keywords: Non-invasive ventilation, pulmonary edema

INTRODUÇÃO E OBJETIVO

O edema agudo do pulmão cardiogénico (EAPC) é uma causa frequente e potencialmente fatal de insuficiência respiratória (IR). Geralmente ocorre por descompensação de patologia cardíaca prévia, com consequente congestão cardíaca, aumento da pressão hidrostática nos capilares pulmonares e acumulação súbita de líquido extravascular nos pulmões (Murray, 2011). O EAPC, causado pela insuficiência do coração em eliminar fluídos da circulação pulmonar, é assim, uma forma grave de apresentação das descompensações cardíacas, constituindo emergência clínica, manifestada por um quadro de insuficiência respiratória de rápido início e evolução. O diagnóstico desta patologia assenta na avaliação clínica (história clínica e exame físico), complementada por eletrocardiograma, radiografia torácica e ecocardiograma (Ware, Matthay, 2005).

A abordagem terapêutica do EAPC deve ser direcionada para a identificação e eliminação de causas precipitantes de descompensação. Contudo, devido à natureza aguda do

problema são necessárias inúmeras medidas iniciais que visam a rápida estabilização clínica do utente, objetivando o suporte ventilatório e a diminuição da pressão capilar pulmonar (Gluecker, Capasso, 1999). O suporte respiratório tradicional, prévio à disseminação das técnicas de ventilação não invasiva (VNI), consistia em oxigenoterapia convencional e, no caso de falência terapêutica, o recurso à intubação traqueal e ventilação mecânica invasiva (VMI). Nos últimos 20 anos, pela constante evolução da tecnologia e pelas vantagens demonstradas, a VNI tem ganho cada vez mais importância no tratamento desta patologia (Johnson, 2009).

Cruz e Zamora (2013) relatam que o uso de VNI pode reduzir o trabalho respiratório, a frequência respiratória (FR), aumentar o volume corrente, melhorar as trocas gasosas e a dispneia, promover o repouso dos músculos respiratórios e o conforto do utente. Ademais, os autores reforçam como principais vantagens da VNI a manutenção da capacidade de tossir e verbalizar do utente, redução da necessidade de sedação, diminuição do risco de instabilidade hemodinâmica e infeção hospitalar, preservação dos músculos acessórios e aumento da taxa de sobrevida.

A VNI refere-se ao fornecimento de suporte respiratório mecânico por meio de técnicas que não invadem as vias aéreas superiores. A proliferação da VNI nas últimas décadas foi incitada objetivando a prevenção de complicações associadas à intubação endotraqueal e ventilação invasiva, incluindo trauma nas vias aéreas superiores, infeções do trato

respiratório, distúrbios cardiovasculares, aspiração de conteúdo gástrico e incapacidade de se comunicar verbalmente (Roque [et al.], 2014).

Atualmente, a VNI é usada em 30-40% dos utentes internados em unidades de cuidados intensivos e em 90% dos utentes com cuidados ventilatórios extra-hospitalares. Os modos de VNI mais usados são a pressão positiva contínua nas vias aéreas (continuous positive airway pressure – CPAP) e a pressão positiva bifásica nas vias aéreas (bilevel positive airway pressure –BiPAP) (Robert, Make, 2010).

É consensual que o uso de CPAP diminui o trabalho dos componentes elásticos e resistivos respiratórios, assim como reduz as variações inspiratórias das pressões intratorácicas em utentes com congestão pulmonar. A técnica é simples e pode ser realizada com um gerador de fluxo conectado a uma fonte de oxigênio e máscara com válvula expiratória para manter constante a pressão positiva intratorácica. Por outro lado, o BiPAP requer um ventilador para garantir dois níveis de pressão positiva na via aérea: pressão inspiratória e pressão expiratória (Navalesi, Messina, 2010).

O uso do BiPAP no EAPC baseia-se em fundamentos fisiológicos, sendo respaldado pelo facto do BiPAP apresentar benefícios similares à CPAP, além de diminuir ainda mais o trabalho respiratório pela existência de pressão de suporte durante a fase inspiratória do ciclo.

A escolha acerca desta temática proveio do facto da VNI ser um recurso cada vez mais utilizado nos

cuidados de saúde e que exige da equipa multidisciplinar, experiência, competência técnica e conhecimento fisiopatológico. Com o objetivo de organizar a informação existente sobre VNI realizámos uma revisão sistematizada da literatura para identificarmos os pontos mais importantes a ter em consideração na aplicação e manutenção da mesma, especificamente no tratamento do utente em EAPC. Neste sentido, surgiu a questão de investigação: qual a eficácia da VNI no tratamento do EAPC?

MATERIAL E MÉTODOS

Uma questão de investigação é segundo Fortin (2009, p. 51) “um enunciado interrogativo claro e não equívoco que precisa os conceitos chave, especifica a população alvo e sugere uma investigação empírica”. Partindo deste pressuposto, e após a elaboração da nossa questão de investigação, foi realizada uma revisão sistematizada da literatura que se desenvolveu seguindo um método de recolha, avaliação, seleção e síntese de documentos científicos. A procura literária foi efetuada nos domínios da língua portuguesa, inglesa e espanhola, nas bases de dados: b-on e PubMed. A pesquisa de artigos científicos ocorreu em maio de 2022, procurando num horizonte temporal entre 2017-2022, recorrendo aos descritores: pulmonary edema e noninvasive ventilation, ao longo de todo o artigo, conjugados com o caracter booleano “AND” e ainda, usando como critério de seleção artigos em texto integral.

RESULTADOS

Obtiveram-se na totalidade 111 artigos que foram submetidos a leitura do título e seleção de pertinência para o tema com base neste. Desta seleção, resultaram 43 artigos, procurou-se aceitar apenas artigos que abordassem o uso de VNI no intra/extra-hospitalar em maiores de 18 anos e excluíam-se casos de exceção como grávidas, outros utentes que não de EAPC, como sendo exemplos os DPOC, utentes com insuficiência cardíaca, entre outras patologias. Para tal, lemos o resumo dos 43 artigos. Após a aplicação destas limitações e a extração de artigos duplicados,

obtivemos 10 artigos. Destes últimos, através da leitura do artigo integral e, de acordo com os critérios de elegibilidade, extraímos 3 artigos que constituíram a amostra final desta revisão sistematizada da literatura. A presente revisão sistematizada foi realizada de acordo com as recomendações metodológicas Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA).

A Figura 1 mostra o processo de seleção dos artigos através do fluxograma da plataforma PRISMA (Moher [et al.], 2009).

Figura 1. - Seleção de artigos através do fluxograma PRISMA

Como resultado na pesquisa efetuada e posterior análise através do fluxograma PRISMA, obtivemos três artigos que iremos expor sucintamente. O primeiro artigo intitulado por Should noninvasive ventilation be used for treatment of acute cardiogenic pulmonary edema? A cochrane review summary with commentary, escrito por Dean R Hess e publicado na revista Respiratory Care, em Abril de 2020. Trata-se de uma revisão Cochrane cujo objetivo foi avaliar a eficácia e segurança da VNI em comparação com o tratamento convencional para utentes com EAPC. Esta revisão incluiu 2664 utentes em EAPC e comparou os resultados obtidos consoante a tipologia de tratamento: VNI ou tratamento convencional. Realçamos a referência dos autores ao facto de a VNI e o CPAP serem intervenções seguras, mostrando taxas de eventos adversas semelhantes as do tratamento convencional. O segundo artigo incluído nesta revisão sistematizada denomina-se A real life evaluation of non invasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: a multicenter, perspective, observational study for the ACPE SIMEU study group. Este artigo foi escrito por: Stefano Aliberti1, Valentina Diana Rosti, Chiara Travierso, Anna Maria Brambilla, Federico Piffer, Giuseppina Petrelli, Chiara Minelli, Daniele Camisa, Antonio Voza, Giovanna Guiotto e Roberto Cosentini, publicado na revista BMC Emergency Medicine, em Dezembro de 2018. Trata-se de um estudo multicêntrico, prospetivo e observacional em utentes adultos

com EAPC, cujo objetivo foi descrever a gestão da IR aguda no utente com EAPC, através da avaliação da prevalência, das características e dos resultados desses utentes tratados com oxigenoterapia vs CPAP ou BiPAP. Este estudo foi realizado em doze departamentos de emergência italianos, foram incluídos 1293 utentes com EAPC, dos quais 273 foram tratados com oxigenoterapia e os restantes tratados com VNI. Relativamente ao terceiro artigo, denominado por Non-invasive positive pressure ventilation for acute cardiogenic pulmonary edema and chronic obstructive pulmonary disease in prehospital and emergency settings

Foi realizado por Ansha Abubacker, Andrew Ndakotsu, Harsh Chawla, Aimen Iqbal, Amit Grewal, Revathi Myneni, Govinathan Vivekanandan e Safeera Khan. Trata-se de uma revisão sistemática, sob recurso às bases de dados Google Scholar e PubMed. Esta incorporou 16 artigos cujo objetivo era avaliar os efeitos das diferentes modalidades de VNI no tratamento do utente com EAPC e, concomitantemente, objetivou estudar a eficácia e segurança na intervenção pré-hospitalar com VNI. Para uma apresentação de resultados mais sistematizada e organizada iremos expor os resultados dos três artigos subdivididos e interrelacionados por temas. Assim, quando abordada a temática da mortalidade hospitalar, o artigo 1 conclui que esta parece diminuir com o uso de VNI (evidência de baixa qualidade) e o artigo 3 afirma que a utilização da VNI no EAPC diminui efetivamente a taxa de mortalidade. Relativamente à necessidade de

intubação endotraqueal é transversal aos 3 artigos que a utilização do VNI diminui a necessidade de intubação endotraqueal e consequente necessidade de VMI. O artigo 3 salienta ainda que a sua aplicabilidade no âmbito préhospitalar pode reduzir a taxa de intubação endotraqueal.

Os autores do artigo 3 constataram uma diminuição do tempo de internamento hospitalar nos doentes com EAPC submetidos a VNI contrastando com os autores do artigo 1 que não têm a certeza se a VNI e/ou CPAP aumentam o tempo de internamento hospitalar, apesar de esta ser evidência de qualidade muito baixa.

Relativamente ao benefício da VNI no tratamento do utente com EAPC em detrimento da terapêutica convencional, os autores do artigo 2 concluem que um em cada quatro utentes que inicia oxigenoterapia convencional para tratamento do EAPC é transferido para VNI e o uso do oxigénio convencional aumenta três vezes o risco de falha do tratamento durante a hospitalização. Indica ainda, relativamente à perceção médica, que a VNI é mais benéfica em detrimento da oxigenoterapia convencional no tratamento do utente com EAPC.

Os autores do artigo 1 abordam a questão do enfarte agudo do miocárdio (EAM) no decorrer do tratamento com recurso a VNI e concluem com qualidade moderada de evidência que, provavelmente, há pouca ou nenhuma diferença na incidência do EAM. Eventos cardíacos adversos semelhantes, ocorrem em suporte respiratório não

invasivo na forma de VNI ou CPAP e terapia médica convencional (evidência de baixa qualidade).

Para os autores do artigo 2, a VNI parece ser a primeira escolha para o tratamento do utente com EAPC, apresentando alta eficácia clínica. Esta conclusão é também corroborada no artigo 3, pois os autores concluíram que a utilização de CPAP ou BiPAP é significativamente eficaz em situações de emergência, com menos taxas de falha e, como tal, deve ser usado como prática de primeira linha para qualquer utente em EAPC.

DISCUSSÃO

O benefício de uso de VNI comparativamente com o tratamento convencional foi verificado em diversos estudos através da melhoria de parâmetros clínicos como trocas gasosas, dispneia e FR (Gray [et al.], 2008; Masip [et al.] 2000).

Comprovou-se, ainda, uma redução da taxa de intubação (Collins [et al.], 2006; Peter [et al.] 2006).

Existem estudos que sugerem um impacto positivo na redução de mortalidade (Collins [et al.], 2006; Potts, 2009), assim como, constatamos no artigo 1 e 3 anteriormente analisados.

A ocorrência de EAM em utentes com EAPC submetidos a VNI é um tema de grande debate desde que alguns estudos sugeriram um aumento da sua incidência (Nava [et al.], 2004; Collins [et al.], 2006; Crane [et al.], 2004). No entanto, não foi possível esclarecer se a associação observada se poderia dever a

diferenças não exploradas entre os grupos de utentes estudados. Uma vez que o diagnóstico de EAM pode ser mais tardio do que o de EAPC que dele resulte (as enzimas cardíacas são frequentemente normais aquando da apresentação), pode correlacionarse erradamente a VNI com o evento isquémico. Alguns estudos não encontraram qualquer associação da VNI com EAM (Masip [et al.], 2000; Vital, Ladeira e Atallah, 2013), facto corroborado na nossa análise do artigo 1 que conclui haver pouca ou nenhuma diferença na incidência do EAM. Yamamoto (2008) conclui, inclusive, que a VNI pode ser utilizada com sucesso em utentes com EAPC secundário a EAM, tendo melhorado os parâmetros clínicos e reduzido a taxa de intubação. O prognóstico depende da gravidade do EAM e não da severidade da IR.

As recomendações da Canadian Medical Association sugerem o uso de VNI como opção de primeira linha para suporte ventilatório em utentes com EAPC, na ausência de choque ou EAM que necessite de revascularização urgente.

Ducros [et al.] (2011), num ensaio clínico multicêntrico, prospetivo e randomizado onde compararam o uso de CPAP com o tratamento convencional em 207 utentes com EAPC, verificaram que após 48 horas de tratamento havia maior sucesso terapêutico (definido por um agregado de critérios, entre os quais ausência de morte ou necessidade de intubação endotraqueal) no grupo submetido a CPAP (p=0,01). Durante o período em que os utentes efetuaram CPAP, com significância

estatística, a esse modo ventilatório foi também associada uma maior diminuição da FR (p=0,001), maior diminuição da frequência cardíaca (p=0,023) e maior diminuição da pressão arterial de dióxido de carbono, comprovado também no artigo 3 por nós analisado, uma vez que os autores concluíram que o uso de VNI reduz o tempo de internamento hospitalar.

Analisados os resultados da pesquisa efetuada, pode concluir-se que no tratamento de utentes com EAPC, o uso da VNI (CPAP ou BiPAP), quando comparada com o tratamento convencional, permite uma correção mais eficaz de distúrbios fisiológicos, com tradução numa mais rápida melhoria clínica e menor duração de internamento. Menor concordância literária é encontrada em relação a taxas de mortalidade ou de outras complicações associadas.

Esta revisão bibliográfica converge com os resultados de duas grandes meta-análises publicadas em 2006 e 2013, por Winck [et al.] e Vital [et al.], respetivamente, no ponto em que concluíram que a evidência científica apoia o uso de VNI no utente com EAPC em detrimento da oxigenoterapia convencional, tal como Nava [et al.] (2003) e Yamamoto [et al.] (2012).

Assim concluímos que, o uso de VNI em utentes com EAPC é seguro e diminui a necessidade de intubação, devendo ser aplicado precocemente e em conjunto com os medicamentos recomendados.

CONCLUSÃO

A VNI é uma técnica terapêutica cada vez mais utilizada no tratamento de utentes com patologias do foro respiratório com falência ventilatória, tornando-se um importante assunto de estudo e debate. A pesquisa realizada apresenta limitações, entre as quais se destaca o período temporal estabelecido (2017-2022). Pretendeu-se com esta opção salientar literatura mais recente, mas excluiu-se um grande número de artigos que acabariam por dar contributo para a nossa questão de investigação.

No que concerne ao alcance de resposta para a questão que nos motivou à realização desta revisão sistematizada podemos afirmar que o resultado obtido permite conhecer a eficácia do VNI no tratamento do EAPC.

Apesar de toda a literatura anteriormente descrita e analisada ser a favor do uso do VNI no utente em EAPC, para obter uma resposta mais efetiva, robusta e com maior validade parece-nos importante continuar a realizar estudos nesta área envolvendo amostras de utentes mais significativas

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GUILHERME HENRIQUES Médico VMER/CODU e Heli INEM

EDITOR COMISSÃO

ARTIGO DE REVISÃO II

ABORDAGEM DO ESTADO DE MAL EPILÉTICO MANAGEMENT OF STATUS EPILLETICUS

RESUMO

Introdução: O estado de mal epilético (EME) é definido como 5 minutos ou mais de atividade epilética clínica e/ou eletrográfica, ou atividade epilética recorrente sem recuperação para o estado basal. Em alguns casos há ausência de resposta aos fármacos anticonvulsivos, podendo ser definido como EME refratário ou superrefratário. Por acarretar diversas consequências a longo prazo é considerada uma emergência neurológica, necessitando de avaliação e tratamento imediato. Na presente revisão analisar-se-á a abordagem do EME.

Material e Métodos: Realizou-se uma revisão da literatura relativa à abordagem do EME.

Resultados: A abordagem do EME implica estabilização do doente e investigação etiológica. O pilar do tratamento farmacológico de primeira linha, frequentemente iniciado no pré-hospitalar, são as benzodiazepinas (midazolam, diazepam ou lorazepam), com diversas formas de administração disponíveis. Em caso de falência terapêutica deve-se iniciar um anticonvulsivo de segunda linha, nomeadamente levetiracetam, valproato de sódio, fosfenitoína ou fenobarbital. Nestas situações a

abordagem é normalmente em meio hospitalar, com recurso a eletroencefalograma contínuo. A terceira linha de tratamento apresenta menor evidência, sendo baseada em benzodiazepinas (midazolam), propofol, cetamina e barbitúricos (tiopental sódico e pentobarbital). A abordagem rápida torna-se fundamental, uma vez que o EME pode apresentar uma mortalidade até 60%.

Conclusão: A complexidade e heterogeneidade clínica do EME é um desafio, quer em contexto pré-hospitalar ou hospitalar. Há ainda pouca qualidade de evidência relativamente ao tratamento do EME, sendo necessária mais investigação nesta área.

Palavras-Chave: Estado de mal epilético, abordagem, tratamento.

ABSTRACT

Introduction: Status epilepticus (SE) is defined as 5 minutes or more of continuous clinical and/or electrographic seizure activity or recurrent seizure activity without recovery between seizures. Some patients don’t respond to anticonvulsive medication, being classified as refractory and super-refractory SE. It has long-term consequences and therefore considered a neurologic

emergency, prompting urgent treatment. In the present review will be analyzed the management of SE.

Methods: It was performed a literature review about the management of SE.

Results: The first step is to stabilize the patient and begin etiological work up. A benzodiazepine (midazolam, diazepam, or lorazepam) is the initial therapy, and its different routes of administration makes it possible to use in prehospital care. In case of treatment failure, a second line anticonvulsive should be used (fosphenytoin, valproic acid, levetiracetam, or phenobarbital). These situations are usually managed in hospital setting with continuous electroencephalogram monitoring. There is no clear evidence to guide the third line of treatment however, benzodiazepines (midazolam), propofol, ketamine and barbiturates (thiopental and pentobarbital) are frequently used. SE mortality can be as high as 60%, making essential a fast management.

Conclusion: The complexity and different clinical manifestations of SE makes it difficult to manage, either in prehospital or hospital setting. Due to the lack of evidence to support the treatment of SE, further investigation is necessary.

Keywords: Status epilepticus, management, treatment.

Pedro Gomes Santos1, Mihail Mogildea1

1 Serviço de Medicina Interna 1, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro

INTRODUÇÃO

O estado de mal epilético (EME) é uma condição resultante da falência dos mecanismos responsáveis pelo término da crise epilética ou da iniciação de mecanismos que resultem no prolongamento anormal da crise. Esta condição pode ter consequências a longo prazo, nomeadamente lesão e morte neuronal, motivo pelo qual é considerada uma emergência neurológica, necessitando de avaliação e tratamento imediato.1,2 O EME é definido como 5 minutos ou mais de (i) atividade epilética clínica e/ ou eletrográfica ou (ii) atividade epilética recorrente sem recuperação para o estado basal.3 Esta condição pode ser ainda classificada de acordo com a semiologia, duração e etiologia. Em termos semiológicos pode ser dividida em estado de mal epilético convulsivo (definido como convulsões com movimentos involuntários rítmicos das extremidades, associados a alteração do estado de consciência, podendo ocorrer défices neurológicos focais no período pós-ictal); ou estado de mal epilético não-convulsivo (EMENC) (definido como atividade epileptiforme eletroencefalográfica, sem achados clínicos de crises tónico-clónicas generalizadas).2,3 Por outro lado, o EME pode ser classificado como refratário se ausência de resposta após doses adequadas de dois ou mais fármacos anticonvulsivantes, sendo um deles uma benzodiazepina; ou superrefratário se persiste por tempo igual ou superior a 24 horas apesar de perfusão intravenosa de um fármaco em dose anestésica ou recorre após desmame.4

Esta condição apresenta uma distribuição etária bimodal, com um pico na infância e outro nos idosos, apresentando uma incidência de 7-40 casos por cada 100 000 pessoas/ ano2, com uma mortalidade de 3% nas crianças e de 30% nos adultos.6 O EMENC pode ser detetado em até 10% dos doentes comatosos admitidos em Unidade de Cuidados Intensivos, sendo mais comum nos casos de lesão cerebral.5

Nos adultos, o EME pode ter diversas etiologias, sendo mais frequentemente causado por processos agudos, nomeadamente infeções do sistema nervoso central (SNC), alterações metabólicas, doença cerebrovascular ou trauma cranioencefálico.2 Dentro das patologias crónicas, a abstinência alcoólica e os tumores do SNC são etiologias frequentes. O EME febril é a causa mais frequente na população pediátrica, seguido de infeções SNC e condições metabólicas.7

MATERIAL E MÉTODOS

Para a elaboração do presente artigo, efetuou-se uma revisão estruturada através da pesquisa bibliográfica na base de dados PubMed (https:// pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/). Foi usada a query “status epilepticus and management” e incluídos artigos publicados após o ano 2017 em língua inglesa, disponíveis em texto completo. Esta foi realizada no dia 12/12/2022, tendo-se obtido 121 artigos.

Os artigos foram sujeitos a avaliação, numa fase inicial pela leitura do título e resumo, e por último do texto completo, rejeitando-se aqueles que

não correspondiam ao objetivo proposto. Posteriormente realizámos uma cross-reference, através da lista de referências dos artigos selecionados, incluindo também artigos publicados anteriormente ao ano 2017, quando considerados relevantes. Foram considerados ensaios clínicos randomizados, estudos de séries, estudos de cohort, estudos de caso e controlo, metaanálises ou revisões sistemáticas, que incluíssem o termo “status epilepticus”, e que examinassem a eficácia, segurança, tolerabilidade e via de administração de fármacos anticonvulsivantes. Não foram estabelecidos critérios de idade ou sexo. Por fim, foram excluídos artigos referentes a estudos animais, uso de fármacos anticonvulsivos em distúrbios não epiléticos ou sobre os mecanismos de ação básicos destes fármacos. Obtivemos um total de 26 artigos que utilizamos na elaboração desta revisão.

RESULTADOS Diagnóstico

A etiologia do EME deve ser esclarecida o mais precocemente possível de modo a permitir dirigir o tratamento à causa.3 Deste modo, sem atrasar o tratamento, deve-se proceder à marcha diagnóstica de forma faseada.

1. Testes iniciais: glicemia capilar, monitorização sinais vitais, tomografia computorizada cerebral, monitorização eletroencefalográfica (EEG) continua e estudo analítico (hemograma completo, painel metabólico, cálcio total e

ionizado, magnésio e níveis de fármacos anticonvulsivantes, se indicado).3 Estes estudos devem ser realizados o mais precocemente possível, sem atraso, de modo a permitir a abordagem terapêutica correta.8

2. Testes de acordo com apresentação clínica: ressonância magnética cerebral, punção lombar (com pesquisa de anticorpos se suspeita de encefalite autoimune e vírus neurotrópicos se suspeita de infeção do SNC), painel toxicológico (ex: isoniazida, antidepressivos tricíclicos, teofilina, cocaína, álcool, organofosforados e ciclosporina) e outros estudos analíticos (ex: marcadores de lesão cardíaca, estudo coagulação, gasometria arterial, amónia), estudos genéticos e biopsia cerebral (se etiologia não esclarecida).3,4,8

De todos os meios de diagnósticos citados, a monitorização eletroencefalográfica continua é das mais frequentemente utilizada, devendo ser acompanhada de relatórios bidiários por um clínico especializado.8 Esta monitorização deve ser iniciada na primeira hora de EME, devendo ser continuada pelo menos 24 a 48 horas, ou mais tempo nos casos de alteração do estado de consciência. O EEG contínuo tem

especial utilidade nos casos de EME refratário ou super-refratário principalmente se a avaliação clínica não for fiável, como nos casos de uso de fármacos anestésicos ou bloqueadores neuromusculares para facilitar controlo da via aérea.4,9

Tratamento

1. Abordagem inicial Dada importância de uma rápida abordagem, é fundamental contabilizar tempo de início da crise e a sua duração. Deve-se proceder a uma abordagem pelo protocolo “ABC”, sendo necessário assegurar a via aérea numa fase inicial.6 Os espasmos musculares (incluindo dos músculos da laringe) durante as convulsões restringem o fluxo de ar, pelo que a melhor abordagem passa pelo controlo da crise. Tentativas de inserir uma via aérea avançada durante períodos de crise podem causar lesões. No período pós-ictal as manobras para permeabilizar a via área, como a extensão da cabeça, elevação do mento ou protusão da mandibula podem ser uteis, no entanto, a maioria dos doentes necessitará de um tubo orofaríngeo ou nasofaríngeo com suporte de oxigénio.10 Se a via área e as trocas gasosas se mantiverem comprometidas ou houver suspeita de aumento da pressão intracraniana deve-se proceder a entubação endotraqueal, idealmente nos primeiros 10 minutos após início da crise.3

As complicações cardíacas não são infrequentes, principalmente se usados fármacos com efeitos adversos cardiovasculares, como por exemplo a fenitoína. Pode ser necessário uso de vasopressores se PAS <90 mmHg ou PAM <70 mmHg.6,10 Um acesso intravenoso (IV) deve ser garantido precocemente. Nas situações de hipoglicemia deve ser administrado 250 mg tiamina IV seguido de 50mL glucose 50% IV, principalmente se suspeita encefalopatia de Wernicke por abuso

de álcool ou malnutrição.10 Esta é uma condição potencialmente reversível, resultando do défice de tiamina, podendo mimetizar o EMENC. É recomendada a coadministração de tiamina e glucose, uma vez que a oxidação da glicose pode diminuir os níveis de tiamina, exacerbando os défices neurológicos da encefalopatia de Wernicke.

2. Tratamento farmacológico inicial O tratamento médico de primeira linha para o EME pode ser iniciado na comunidade pelos serviços de emergência médica, ou no hospital. A evidencia e opinião de peritos apoia o uso de benzodiazepinas como agente de primeira linha para tratamento médico emergente. A via de administração dos fármacos mais apropriada depende do contexto, da disponibilidade de equipamento e da segurança de administração. Quando há disponibilidade de profissionais de saúde experientes, a administração IV é preferível, no entanto, as benzodiazepinas podem ser administradas por via intramuscular (IM), rectal, nasal ou bucal.3,6 Quando administrados por via IV, o midazolam, lorazepam e diazepam apresentam um rápido pico concentração plasmática (Tmax) de 90 a 150 segundos, pelo que são os preferíveis. Apesar de uma biodisponibilidade semelhante, quando administrados por via IM, o Tmax destas benzodiazepinas é mais prolongado em comparação com a via IV, sendo menor no caso do midazolam (20 minutos) quando comparado com o lorazepam e diazepam (60 e 80 minutos respetivamente).11 A cateterização de

uma veia periférica durante uma crise pode ser desafiante, principalmente em contexto pré-hospitalar. Deste modo, apesar do Tmax ser mais rápido por via IV em comparação com via IM, o tempo total desde o início do tratamento até ao término da crise mostrou-se semelhante devido à maior facilidade de administração

IM.12 Este pressuposto aplica-se de igual modo para o uso do midazolam por via bucal ou nasal, no entanto a qualidade da evidência é inferior para estas vias de administração e a farmacocinética dependente da absorção mucosa é mais variável, pelo que o uso rotineiro intrahospitalar não é uma opção viável.10,11

O diazepam encontra-se disponível na formulação rectal, sendo esta via de administração usada mais frequentemente na população pediátrica. De facto, não existem estudos realizados em população adulta sobre o uso de midazolam nasal ou bucal, ou diazepam rectal.13

Um estudo randomizado demonstrou eficácia semelhante entre o lorazepam e o fenobarbital IV, sendo uma opção eficaz no tratamento inicial de EME, no entanto este último fármaco é raramente utilizado na prática clínica pela potencial depressão respiratória.14

Relativamente ao valproato de sódio, não existem estudo sobre o uso deste fármaco isoladamente em comparação com as benzodiazepinas para o tratamento inicial de EME.10 Existem pequenos estudos comparativos entre o levetiracetam e o clonazepam ou o lorazepam que não revelaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos, sugerindo ainda uma

menor taxa de necessidade de entubação endotraqueal no grupo do levetiracetam, em comparação com o lorazepam.15,16 Por isto, apesar de poderem ser eficazes e seguros, não existe qualidade de evidência para recomendar o valproato de sódio ou o levetiracetam como agentes de primeira linha.

Conclui-se assim que o midazolam IM, lorazepam IV, diazepam IV, e fenobarbital IV são opções eficazes para tratamento inicial do EME nos adultos e o midazolam IM, nasal ou bucal, o lorazepam IV e o diazepam IV ou rectal na população pediátrica.6

3. Tratamento farmacológico de segunda linha

Em 40% dos doentes o EME persiste apesar do tratamento de primeira linha com benzodiazepinas.17

Contrariamente ao observado para a terapêutica de primeira linha, há pouca evidencia que apoie a escolha do antiepilético de segunda linha. A fenitoína/fosfenitoína, o valproato de sódio, o levetiracetam, o fenobarbital e a lacosamida são antiepiléticos frequentemente usados como fármacos de segunda linha.17

A fenitoína, apesar de ser dos primeiros fármacos a ser utilizado no EME, tem a desvantagem de ter uma farmacocinética não linear, resultando frequentemente em níveis subterapêuticos, bem como efeitos adversos importantes como tromboflebites, arritmias cardíacas e hipotensão. Pode também agravar as crises em alguns doentes com epilepsias generalizas idiopáticas como a epilepsia juvenil mioclónica. Por outro lado, o seu pró-fármaco, a fosfenitoína, apesar de mais

dispendioso, está associado a menos efeitos adversos.10,17

Já o valproato de sódio e o levetiracetam são bem tolerados e apresentam poucos efeitos adversos. Pelo risco de hipotensão e trombocitopenia, o valproato deve ser evitado em doentes com acidente vascular cerebral isquémico, doença hepática ou encefalopatia metabólica, pelo risco de hepatotoxicidade e hiperamonemia. O levetiracetam tem a desvantagem de necessitar de ajuste renal, devendo ainda ser evitado em doentes com lesão cerebral ou distúrbios de humor pelo risco de agravamento das alterações comportamentais.3,10,17 O fenobarbital, apesar de pouco dispendioso e eficaz, está associado a muitos efeitos adversos, nomeadamente sedação, hipotensão e depressão respiratória.17

De acordo com uma metanálise que avaliou estes agentes de segunda linha, o valproato de sódio foi o mais eficaz a terminar a crise (75,7%), seguido do fenobarbital (73,6%), levetiracetam (68,5%) e da fenitoína (50,2%). A lacosamida não foi avaliada por escassez de dados.18 Posto isto e, tendo em conta o perfil de segurança e eficácia destes fármacos, a fosfenitoína, o fenobarbital, o valproato de sódio e o levetiracetam são opções terapêuticas de segunda linha válidas em adultos e crianças, com especial enfase para o valproato de sódio e levetiracetam.6,10,19,20

O EME é considerado refratário se a

4. Tratamento farmacológico de terceira linha (EME refratário e super-refratário)

crise persistir após tratamento de primeira e segunda linha, sendo esta resistência à terapêutica descrita entre 23% a 43% dos doentes.9,17 Não há clara evidencia que sustente o tratamento no EME refratária e super-refratário, uma vez que os ensaios clínicos são ainda mais escassos. Convencionalmente, os agentes anestésicos mais frequentemente utilizados são o midazolam, pentobarbital, tiopental sódico e propofol.4

De forma geral, o início precoce e a rápida titulação da perfusão de fármacos anestésicos associaram-se a um melhor controlo do EME.5

Alternativamente, a administração de um anticonvulsivante não usado previamente (ex: valproato de sódio, levetiracetam, fosfenitoína), pode ser considerado em doentes que não podem ser entubados e se encontram hemodinamicamente estáveis.3

Atualmente, o midazolam é provavelmente o fármaco mais utilizado pelo seu rápido início de ação e curta duração, no entanto, o seu uso está associado ao desenvolvimento de tolerância, interações farmacológicas, toxicidade renal e hepática e depressão cardiorrespiratória.4,17 Em crianças, o midazolam mostrou-se tão eficaz como os anestésicos, mas com menor mortalidade, no entanto, quando comparado ao diazepam, associou-se a uma maior taxa de recorrência.4

Uma metanálise revelou que o pentobarbital, quando comparado com o propofol e o midazolam, associou-se a uma menor falência terapêutica.21 Pensa-se ainda que os barbitúricos apresentem efeito

neuroprotetor e que a capacidade anticonvulsivante seja potenciada pela redução da temperatura corporal.22 Por outro lado, este fármaco está associado a mais efeitos adversos, nomeadamente hiperosmolaridade, podendo evoluir para arritmias cardíacas, hipotensão refratária, disfunção renal e falência multiorgânica.3,4 Por estas razões, os barbitúricos caíram em desuso como agentes anestésicos de primeira linha, sendo reservados para doentes que não respondam ao midazolam e/ ou propofol.5

Em adultos, o propofol tem uma eficácia de 67% em terminar a crise nos casos de EME refratário ou super-refratário.23 No entanto, o seu uso acarreta diversos efeitos adversos, nomeadamente bradicardia, depressão ventilatória, hipertrigliceridemia e síndrome de infusão do propofol (disfunção cardíaca, renal, acidose metabólica e rabdomiólise), principalmente com uso prolongado, motivo pelo qual o seu uso é limitado em crianças.4,17

O uso da cetamina tem-se tornado cada vez mais aceite, principalmente por apresentar um mecanismo de ação diferente dos anestésicos convencionais, com uma eficácia de até 64% nos casos de EME refratário4,24 Além disso, o seu uso não implica obrigatoriamente entubação endotraqueal e apresenta propriedades simpaticomiméticas, podendo elevar a pressão arterial. Por outro lado, detém igualmente efeitos adversos importantes, nomeadamente aumento da pressão intracraniana, arritmias cardíacas, alucinações, náuseas e vómitos.24

5. Duração do tratamento e transição para terapêutica de manutenção

Atualmente, pela escassez de estudos, não há consenso quanto à intensidade e duração do tratamento no EME refratário. É recomendado guiar a terapêutica pelos achados da monitorização por EEG continuo e não pelos níveis séricos dos fármacos.3 Diferentes objetivos terapêuticos já foram propostos, desde EEG com supressão da atividade epileptiforme, padrão surto-supressão ou silêncio elétrico cerebral, sem evidência da abordagem que produz melhores resultados. Convencionalmente o tratamento passa por manter supressão da atividade epileptiforme ou um padrão surto-supressão no EEG continuo durante 24 a 48h antes de iniciar a redução lenta dos fármacos.3,4,8,9,17 A recorrência do EME requer um novo aumento da dose para os valores que permitiram a supressão prévia, ou para doses mais elevadas, durante um período maior, com ou sem adição de um novo fármaco.3 Até há data não há dados suficientes para recomendarem a transição para a terapêutica de manutenção. Geralmente os fármacos de manutenção são administrados de forma a manter concentrações séricas terapêuticas durante e após o desmame dos fármacos anestésicos. A dosagem deve ser individualizada de forma a atingir controlo das crises e minimizar os efeitos adversos.3,9

6. Situações especiais

a. Estado de mal epilético não convulsivo (EMENC)

O EMENC carateriza-se por crises continuas ou intermitentes sem convulsões. Tem uma presentação

clínica heterogénea, desde alteração ligeira do estado de consciência, mas com EME detetado no EEG, até estado comatoso.1,17 O tratamento desta patologia mantém-se controverso, no entanto baseia-se em grande parte no tratamento do EME convulsivo.8,25 A primeira e segunda linha de tratamento seguem as mesmas orientações do EME convulsivo, no entanto, em caso de falência terapêutica alguns autores recomendam adição de doses de carga de anticonvulsivantes não

usados previamente, antes de prosseguir para fármacos de terceira linha.17,25 Por outro lado, fármacos em doses anestésicas devem ser evitados no tratamento de EMENC de doentes que não se encontrem em coma. Existe ainda evidencia de potencial benefício do uso de topiramato, pregabalina, clobazam e perampanel.8

b. População pediátrica

Não há evidencia que as crianças respondam diferente dos adultos ao

tratamento do EME, no entanto, diferenças na farmacocinética, efeitos adversos e síndromes específicos devem ser tidos em consideração. Em crianças com epilepsia que desenvolvam EME deve ser administrado piridoxina IV na possibilidade de se tratar de uma epilepsia dependente de piridoxina.3,7

7. Terapêuticas alternativas

Existem diversas terapêuticas alternativas propostas para o EME, nomeadamente estimulação magnética transcraniana repetitiva, terapia electroconvulsiva, imunoglobulinas, hipotermia, dieta cetogénica e estimulação do nervo vago.3,8 Relativamente à dieta cetogénica, esta é composta por uma alta quantidade de gorduras e baixa quantidade de hidratos de carbono. Estudos reportaram resultados promissores no controlo do EME refratário em adultos e crianças, com uma eficácia que pode ir até aos 90%.8,26 Apesar de promissoras, a escassez de dados sobre a segurança e eficácia destas terapêuticas faz com que sejam reservadas para casos de ausência de resposta à terapêutica convencional.

Prognóstico

As complicações decorrentes do EME podem ser divididas em complicações médicas (arritmias cardíacas, falência respiratória, hipoxia, pneumonia de aspiração, edema pulmonar) e neurológicas (epilepsia crónica, EME recorrente e dano neurológico permanente).1,2 A mortalidade depende da etiologia, podendo chegar aos 80% no caso de EME por anoxia. Enquanto a

Tabela 1 - Resumo da abordagem e tratamento farmacológico do EME.

mortalidade dos doentes com primeiro episódio de EME convulsivo ronda os 16% a 20%, o EME refratário apresenta uma mortalidade até 60%, principalmente em doentes que necessitem de tratamento prolongado com barbitúricos.2

CONCLUSÃO

O EME é um distúrbio neurológico complexo com apresentações

clínicas heterogéneas. A identificação precoce e a instituição do tratamento com as doses adequadas de benzodiazepinas e anticonvulsivantes são fundamentais. O tratamento deve ser guiado recorrendo a monitorização eletroencefalográfica contínua. A falta de evidência de qualidade relativamente ao tratamento do EME pode ter um impacto significativo na abordagem

desta condição clínica. A maior controvérsia na literatura centra-se no tratamento de segunda e terceira linha. Apesar da instituição do tratamento adequado, o prognóstico continua a ser reservado, pelo que são necessários mais ensaios clínicos randomizados para fundamentar as melhores escolhas terapêuticas que se associem a um melhor outcome

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COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

Médica VMER CATARINA JORGE

EDITORA

HOT TOPIC

BASTA UM PALMO DE ÁGUA: O AFOGAMENTO EM IDADE PEDIÁTRICA – ABORDAGEM E ENCAMINHAMENTO

RESUMO

A Organização Mundial de Saúde define afogamento como o processo de insuficiência respiratória resultante da submersão em líquido. Em Portugal representa uma importante causa de morte em crianças e adolescentes, bem como de morbilidade neurológica, com comprometimento da qualidade de vida da criança e da sua família. A ressuscitação de uma criança após submersão é uma situação de elevada pressão. Uma abordagem uniformizada é uma importante arma que visa otimizar a intervenção e reduzir o erro. Assim, os autores propõem um fluxograma de atuação pré-hospitalar após afogamento em idade pediátrica. Não existe uma abordagem consensual após afogamento, sendo que alguns autores recomendam a admissão de todas as vítimas, mas estudos mais recentes não demonstraram deterioração tardia em crianças que à admissão se apresentaram assintomáticas, concluindo que o internamento de todas as crianças é desnecessário. Em crianças sintomáticas após 6 h de observação, a admissão é justificada já que pode ocorrer deterioração clínica. Não existe nenhum tratamento

padrão para vítimas de afogamento em idade pediátrica. Estima-se que cerca de 90% de todos os afogamentos poderiam ser evitáveis. Este é ainda um problema de saúde pública subestimado e pouco valorizado, sendo, portanto urgente a investigação deste problema e a criação de protocolos de ação pré e intra-hospitalar incluindo os de ressuscitação, baseados em evidência de qualidade e, ainda, delinear estratégias de intervenção que visem promover a literacia da população para uma prevenção eficaz.

Palavras-Chave: criança, pediatria, afogamento, ressuscitação

ABSTRACT

The World Health Organization defines drowning as the process resulting from submersion in a liquid. In Portugal it represents an important cause of death in children and adolescents and leads to important neurological morbidity that deteriorates the children’s and their family’s quality of life.

Resuscitating a child after submersion is a stressful situation. A standardized approach is crucial, and it aims to optimize intervention and reduce error. Thus, a flowchart of pre-hospital action

after pediatric drowning is proposed. There is no defined common approach and protocol after drowning, and some authors recommend hospital admission of all victims. However, more recent studies have not shown late deterioration in children who were asymptomatic upon admission, concluding that the hospitalization of all children is unnecessary. In symptomatic children after 6 h of observation, admission is warranted as clinical deterioration may occur. There is no standard treatment for pediatric drowning victims. It is estimated that around 90% of all drownings could be preventable. This is still an underestimated and undervalued public health problem, hence the urgency in further investigation and development of standardized protocols to use both pre and in-hospital, including resuscitation procedures, based on high quality data. Furthermore, it is highly important to outline strategies for intervention aimed at promoting the population’s literacy for effective prevention.

Keywords: pediatrics, drowning, children, resuscitation

Marisa Alves1, Ana Cristina Simões2, Maria Pereira3

1Unidade de Saúde Familiar Lauroé, Loulé

2Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Lagoa, extensão de Carvoeiro

3Centro Hospitalar Universitário do Algarve, Serviço de Pediatria

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define afogamento como o processo de insuficiência respiratória resultante da submersão em líquido, podendo resultar em morte, morbilidade ou nenhuma das duas.1–6 De acordo com a mesma organização, os afogamentos são considerados um problema de saúde pública subestimado e pouco valorizado, sendo as crianças um dos grupos mais vulneráveis e mais expostos ao risco de afogamento.3 O afogamento está entre as 5 principais causas de morte em idade pediátrica em todo o mundo e é a segunda causa de morte acidental em crianças em Portugal, sendo a faixa etária entre os 12 meses e os 4 anos a que apresenta taxas mais elevadas de ocorrência deste tipo de acidente. As circunstâncias que levam ao afogamento em idade pediátrica variam de acordo com a idade. Na infância é frequentemente resultado de supervisão inadequada dentro ou perto de água, já no final da infância e adolescência, as causas de afogamento estão maioritariamente relacionadas com comportamentos de risco, como acidentes por mergulho, uso de álcool ou drogas.3,5 As piscinas são os planos de água associados a um maior registo de afogamentos, sendo junho, julho e agosto os meses onde se verificam mais casos.3 Segundo os dados apresentados pela Associação para a promoção de segurança infantil (APSI), em Portugal, o número de mortes por afogamento de crianças tem reduzido de forma significativa e consistente nas últimas duas décadas, não obstante, em Portugal,

permanece como a 2ª causa de morte acidental em crianças e jovens. No entanto, no ano de 2020 o número de mortes por afogamento foi mais elevado do que nos anos anteriores, o que parece indiciar, ao contrário do que tem acontecido, uma tendência de aumento, sendo a pandemia apontada como a razão para tal.3 Deste modo, os afogamentos em idade pediátrica persistem como um desafio médico relevante, exigindo uma padronização urgente no que respeita à sua abordagem, de forma a minimizar o tempo de atuação, eventuais erros, e consequentemente a necessidade de internamento, morbilidade e mortalidade.3,6,7

leves ou inexistentes a edema pulmonar não cardiogénico fulminante, a que se segue um período de bradicardia atividade elétrica sem pulso, que culmina em assistolia por hipóxia.8,9 Como a função cerebral é muito vulnerável à hipoxia, a morbilidade e a mortalidade estão fortemente relacionadas com a extensão do dano ao sistema nervoso central. Em cerca de 2 minutos, a maioria das vítimas perde a consciência, sendo que, em 4 a 6 minutos desenvolve-se lesão cerebral irreversível.6–8

FISIOPATOLOGIA

O afogamento fatal é considerado uma morte por asfixia.6–8 Durante a submersão, o estímulo respiratório pode ser suprimido cerca de dois minutos, período após o qual a instalação do pânico conduz à aspiração de água, consequentemente desenvolve-se laringospasmo como reflexo protetor. O aumento da hipóxia e hipercápnia conduz a perda de consciência e apneia, levando à extinção dos reflexos protetores e consequentemente à aspiração de grandes quantidades de líquido, ocorrendo atelectasia pulmonar.7,9 O fluido aspirado pode levar à eliminação e disfunção do surfactante, aumento da permeabilidade da membrana alvéolocapilar, diminuição da complacência pulmonar e incompatibilidade da relação ventilação/perfusão, podendo resultar desde queixas respiratórias

Devido à exposição e dependendo do tempo de submersão coexiste, ainda, a ocorrência de hipotermia, que sendo grave, com temperaturas corporais < 28ºC, pode levar a arritmia cardíaca e conduzir a assistolia.7,8

A acidose respiratória inicial aumenta por redução do metabolismo e leva a hiperglicemia pela redução da libertação de insulina e resistência periférica à insulina. Após o resgate e restauração da função cardiopulmonar, disfunções orgânicas secundárias induzidas por hipóxia, coagulação intravascular disseminada, ou possível rabdomiólise com desenvolvimento de insuficiência renal aguda podem ser problemas subsequentes.7

ABORDAGEM PRÉ-HOSPITALAR

A ressuscitação de uma criança após submersão é uma situação de elevada pressão. Uma abordagem uniformizada é uma importante arma que visa otimizar a intervenção e que pode reduzir o erro. A partir de um estudo que criou um protocolo de atuação pré-hospitalar, adaptou-se

um fluxograma de abordagem (Fig.1) que se aplica a crianças com idade entre 1 e 18 anos, após um afogamento e que não respondem a estímulos verbais ou táteis no momento da chegada da equipa médica. Este protocolo deve ser aplicado por uma equipa de 5 profissionais qualificados. A cada um dos elementos da equipa deve ser atribuída uma função específica antes de iniciarem a abordagem:

• Posição 1: Líder. Responsável por supervisionar a reanimação do início ao fim, usando o protocolo para orientar outros membros da equipa. Quando não existem elementos suficientes, deve ficar responsável também pelo uso do desfibrilhador. Caso contrário não se deve envolver fisicamente na tentativa de

reanimação cardiopulmonar (RCP), a menos que seja absolutamente necessário.

• Posição 2: Via aérea. Elemento mais proficiente em via aérea pediátrica, sendo responsável por entubar e ventilar o paciente durante toda a reanimação, enquanto monitoriza a capnografia e a saturação de oxigénio.

• Posição 3: Responsável pela aplicação de compressões torácicas, que devem ser alternadas com outro elemento, de preferência com a posição 2.

• Posição 4: Responsável pelo estabelecimento de acesso periférico e administração de fármacos.

• Posição 5: Responsável por garantir a estabilização da cervical até imobilização completa do paciente.

O suporte básico de vida (SBV) eficaz e precoce é apontado como o fator mais importante para a sobrevivência da vítima, seguindo a abordagem ABCDE.5,10,11

A imobilização da coluna cervical deve ser considerada se suspeita de lesão traumática cervical, o que ocorre mais frequentemente em caso de vítimas adolescentes. Deve ser, ainda, introduzida precocemente sonda nasogástrica ou orogástrica de modo a minimizar o risco de vómito e aspiração.

O recurso a desfibrilhadores automáticos externos (DAE) tem mostrado pouco impacto na ressuscitação de doentes afogados, uma vez que estão mais frequentemente presentes ritmos não desfibrilháveis. O uso de inotrópicos está contraindicado em situações de hipotermia inferior a 30ºC.5

Figura 1 - Algoritmo de abordagem pré-hospitalar após afogamento em idade pediátrica adaptado de Evans J et al, Best RR et al, Perkins GD et al

ABORDAGEM INTRA-HOSPITALAR

O problema dos afogamentos não se restringe aos casos fatais. De acordo com os estudos da APSI, por cada criança que morre em Portugal, duas são internadas. Não existe uma abordagem consensual após afogamento em idade pediátrica, possivelmente devido à grande variedade de apresentações clínicas. Alguns autores recomendam a admissão de todas as vítimas de afogamento, mantendo em vigilância indivíduos inicialmente assintomáticos, devido à possibilidade de deterioração respiratória e clínica, mesmo várias horas após o evento.2 No entanto, estudos mais recentes não demonstraram deterioração tardia em crianças que à admissão se apresentaram sem alterações do estado neurológico, com função respiratória normal, saturação de oxigénio normal em ar ambiente às 6 h e com normal exame físico às 8 h pós-submersão, concluindo que a admissão hospitalar de todas as crianças que sofreram afogamento é desnecessária.2,6 Em crianças sintomáticas após 6 h de observação, como a deterioração dos sintomas pode ocorrer, ainda que em casos raros, a admissão é justificada.1,2

Vários estudos consideram como preditores de alta a ausência de hipóxia e a ausência de intervenção após afogamento. O facto de não terem ocorrido readmissões nestes casos, comprova que esta é uma prática segura.1

Um estudo investigou as características clínicas e a abordagem de crianças assintomáticas a moderadamente

sintomáticas após afogamento, a fim de identificar preditores de internamento hospitalar após um período de observação de 6 horas e estabelecer uma atuação uniforme para a abordagem de crianças após o afogamento.2 Assim definiu como preditores de admissão hospitalar: presença de crepitações, pontuação na escala de coma de Glasgow < 15, SpO2 < 92%, hipotermia < 35 °C, acidose respiratória com pH < 7,35, tratamento antibiótico e dificuldade respiratória.2 Este estudo propôs ainda um algoritmo simples de crianças assintomáticas a moderadamente sintomáticas após afogamento (Fig. 2) que foi projetado para orientar o médico no serviço de urgência na tomada de decisão. O algoritmo é baseado em achados de dificuldade respiratória, auscultação pulmonar e saturação de oxigénio. Pacientes sintomáticos, conscientes, não entubados e hemodinamicamente estáveis podem ser admitidos, enquanto pacientes assintomáticos podem receber alta com segurança após um período de observação de 6 h.2

TRATAMENTO

Não existe nenhum tratamento padrão para vítimas de afogamento em idade pediátrica, apesar da significativa morbilidade e mortalidade por afogamento em todo o mundo. Pacientes assintomáticos podem exigir pouca ou nenhuma avaliação laboratorial ou radiológica, uma vez que estudos recentes demonstraram que nestes doentes, não há́ correlação entre o episódio de afogamento e o curso clínico subsequente, enquanto pacientes

sintomáticos devem ser monitorizados, pelo que alguns autores recomendam o internamento.1,2,6 Vários autores referem que o primeiro passo no tratamento da vítima de afogamento é o reaquecimento precoce (tabela 1), prevenção de aspiração e transporte para o hospital mais próximo. A ECMO é considerada o método de reaquecimento padrão para o paciente com hipotermia grave sem ritmo cardíaco, pela sua capacidade de reaquecer e fornecer suporte circulatório. Para além disso, a ECMO pode levar à prevenção de choque devido à vasodilatação periférica durante o reaquecimento e a correção de distúrbios metabólicos na vítima de afogamento acidental.5,12 No entanto, apesar do claro benefício da ECMO, a seleção do paciente é difícil, a mortalidade permanece alta e há populações de pacientes que podem não beneficiar da ECMO devido ao risco de défices neurológicos permanentes.12,13 Outro método terapêutico descrito é a hipotermia terapêutica. Embora a maior parte da literatura disponível se concentre na indução de hipotermia no hospital, uma grande revisão sistemática explorou a praticidade e a eficácia do arrefecimento pré-hospitalar após a paragem cardiorrespiratória (PCR), concluindo que o arrefecimento com compressas de gelo e fluidos intravenosos frios melhora os resultados. As crianças são mais propensas a ficar hipotérmicas após a submersão do que os adultos devido ao aumento da relação área/ volume e cabeça/corpo. As diretrizes do European Resuscitation Council sobre

ressuscitação pediátrica também recomendam a manutenção de uma temperatura central de 32°C a 34°C após o retorno da circulação espontânea por 24 horas após a PCR. Portanto, este estudo defende a manutenção da hipotermia leve após o retorno da circulação espontânea na criança vítima de afogamento, iniciando o reaquecimento suave apenas se a temperatura retal for inferior a 30°C (0,25°C–0,5°C por hora).10,11

PROGNÓSTICO

Nos afogamentos não fatais as crianças que sobrevivem podem ficar com lesões neurológicas permanentes.3 Como a função cerebral

é muito vulnerável à hipoxia, a sua prevenção é essencial, sendo que o prognóstico depende principalmente da extensão do dano hipóxico ao sistema nervoso central.6,7 Os fatores relatados como associados a pior prognóstico foram a necessidade de RCP, hipercaliémia, hipóxia, assistolia como ritmo inicial,

duração da submersão > 10min, pH sangue arterial à admissão <7,1, pupilas midriáticas e não reativas, insuficiência renal, escala de coma de Glasgow < 5 à admissão e necessidade de RCP. Fatores associados a bons resultados foram a presença de hipotermia profunda (temperatura corporal central < 26ºC),

Figura 2 - Algoritmo de decisão e orientação de crianças ap ó s afogamento em contexto hospitalar adaptado de Cohen N et al.

Tabela 1. Reversão de hipotermia adaptado de Evans J et al, Bauman BD et al

normocaliémia, pontuação na escala de coma glasgow à admissão > 5 e reatividade pupilar sem midríase.2,4,6,13 De todos os fatores anteriormente referidos, o mais claramente associado a um mau prognóstico foi o tipo de reanimação inicial realizada após o afogamento. Todos os pacientes que não necessitaram de RCP, ou necessitaram de RCP básica (sem entubação endotraqueal ou administração intravenosa de epinefrina), tiveram um bom outcome, enquanto aqueles que necessitaram de RCP avançada tiveram piores resultados.1,4 No grupo de pacientes com pior prognóstico, também foram observados níveis glicémicos mais elevados. Em estudos anteriores, níveis elevados de glicemia foram sugeridos como fator de gravidade à admissão. Nesse grupo, foram registadas mais complicações, como convulsões, ARDS, comprometimento hemodinâmico e insuficiência renal.4

A exposição à água fria invariavelmente leva à hipotermia (leve – temperatura corporal central <35°C, moderada – 30°C–32°C ou grave – <30°C), que está associada a alta mortalidade (30% a 80%). No entanto, a hipotermia profunda é considerada um fator de bom prognóstico, isto deve-se provavelmente ao efeito protetor da hipotermia contra lesões orgânicas induzidas por hipóxia, já que uma taxa de arrefecimento mais rápida diminui as necessidades de oxigénio aos tecidos. Outra explicação é a resposta fisiológica ao mergulho, caracterizada por bradicardia, vasoconstrição periférica, redistribuição do fluxo sanguíneo (para o coração e cérebro) e aumento da capacidade de

metabolismo anaeróbio em água fria.12 Assim, como as crianças têm uma grande área de superfície em relação ao volume corporal com gordura subcutânea limitada, ocorre um arrefecimento mais rápido após submersão em água fria, e consequentemente, melhores outcomes neurológicos. Além disso, a aspiração ocorre mais cedo durante o afogamento em água fria (devido à diminuição da capacidade de suster a respiração) o que frequentemente acelera o processo de arrefecimento, aumentando assim o potencial de recuperação neurológica.12

CONCLUSÃO

O afogamento é um grave problema de saúde pública que n ã o pode continuar a ser menosprezado. Mas a verdade é que a magnitude do problema n ã o é totalmente conhecida, havendo estudos que indicam que est á subestimada. De acordo com a OMS, os afogamentos requerem cuidados de saúde e implicam custos económicos continuados, estimando-se que sejam os acidentes com maior impacto financeiro ao longo da vida. A qualidade de vida da crian ç a e da família fica muitas vezes comprometida. Assim a prevenção é a forma mais eficaz de reduzir o número de mortes por afogamento, estimando-se que cerca de 90% de todos os afogamentos são evitáveis. É , portanto, urgente reconhecer os afogamentos como um problema nacional e alocar meios e recursos para apoiar a implementação de medidas de

eficácia comprovada a nível nacional e local, assim como, iniciativas de educação e sensibilização da população. É ainda importante criar um sistema integrado de recolha, registo e tratamento de dados, que seja fidedigno e cuja informação seja acessível. Este é essencial e o primeiro passo para estabelecer prioridades e delinear estratégias de intervenção ajustadas para a preven çã o dos afogamentos de crian ç as e jovens a nível nacional. A tomada de decis ã o cl í nica e utilização de recursos na abordagem do afogamento em idade pedi á trica devem ser variáveis tidas em conta em futuros estudos. Investigação específica sobre a correla çã o entre fatores clínicos e outcomes do paciente, incluindo duração de internamento e sequelas, como comprometimento neurológico, podem fornecer informações adicionais sobre a abordagem ideal a adotar e ajudar a padronizar uma abordagem pré-hospitalar perante uma vítima de afogamento em idade pedi á trica. Uma limitação deste estudo foi a relativa escassez de literatura específica e pesquisa sobre a abordagem pr é -hospitalar, bem como a ausência de protocolos e algoritmos de atuação uniformes perante um afogamento em idade pediátrica

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REVISÃO

JORGE MIGUEL MIMOSO Médico

EDITOR

CASO CLINICO NEONATAL/TIP

ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE DE NEONATO COM DIAGNÓSTICO DE TRANSPOSIÇÃO DOS GRANDES VASOS

Sara Ferreira1

RESUMO

O avanço das áreas médicas aliado ao desenvolvimento tecnológico permitiu que se procedesse ao diagnóstico precoce, in útero e nas primeiras horas de vida do recémnascido, de cardiopatias, como é o caso da transposição dos grandes vasos. Após o diagnóstico, e estando definida a premência de intervenção cirúrgica, deve existir um encaminhamento da grávida para que seja acompanhada num hospital de referência ou, caso o diagnóstico seja realizado após o nascimento e o recém–nascido não se encontre numa instituição hospitalar dessa tipologia, deve-se estabilizar o recém-nascido e transferi-lo o mais rapidamente possível.

ABSTRACT

The advances in medical areas combined with technological development has allowed the early diagnosis, in utero and in the neonate’s first few hours, of cardiopathies such as the transposition of the great vessels. After the diagnosis, and once the urgency for surgical intervention has been defined, the pregnant woman must be referred to an terciary hospital or, if the diagnosis is made after birth and the neonate is not in a institution of this type, the neonate should be stabilized and transferred as soon as possible. .

INTRODUÇÃO

Keywords: Transposition of the great vessels; neonate; ABCDE approach

Recém-nascido de termo, filho de pais ucranianos, nasceu na unidade de Portimão do Centro Hospitalar Universitário do Algarve. A gravidez fora vigiada, sem intercorrências a relatar, sendo que as ecografias realizadas não evidenciaram qualquer alteração fetal. Após o parto, e durante as primeiras horas de vida, o RN iniciou quadro de hipoxemia que justificou a ativação da equipa do transporte inter-hospitalar pediátrico (TIP) do Algarve para que este fosse transferido para unidade hospitalar diferenciada. À chegada da equipa, e dado o quadro clínico apresentado, suspeitou-se de cardiopatia pelo que foi realizada pelo médico da TIP ecografia cardíaca onde se confirmou o diagnóstico de transposição dos grandes vasos. Foi iniciada de imediato perfusão de prostaglandina E1 e otimizado suporte ventilatório para a realização de transporte para unidade especializada, tendo o mesmo decorrido sem incidentes. As cardiopatias ocorrem em cerca de 0.5% a 1% dos nados-vivos sendo as malformações congénitas mais frequentes e também as mais mortais1,2. Estas podem ser divididas em cardiopatias cianóticas e

Palavras-Chave: Transposição dos grandes vasos; neonato; abordagem ABCDE

1 Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro

acianóticas (as que integram as derivações da esquerda para a direita e as alterações obstrutivas), caso provoquem ou não cianose3

A taxa de sobrevivência de neonatos com estas alterações aumentou graças à evolução no diagnóstico através de ecocardiograma, tanto fetal como neonatal, bem como à utilização de prostaglandina E1 e ao desenvolvimento técnico das unidades cirúrgicas2. A cirurgia assume assim um papel preponderante na reparação das alterações cardíacas que dela dependem, na medida em que diminui a mortalidade e previne o surgimento de lesões secundárias nos diferentes órgãos2

TRANSPOSIÇÃO DOS GRANDES VASOS

A transposição dos grandes vasos (TGV) consiste na separação e realização em paralelo de ambas as circulações, pulmonar e sistémica, uma vez que existe uma conexão ventrículoarterial discordante (as grandes artérias encontram-se invertidas, pelo que do ventrículo esquerdo emerge a artéria pulmonar e do ventrículo direito a aorta)

o que nos indica que o sangue venoso dessaturado é bombeado sem ter sido oxigenado nos pulmões e o sangue oxigenado acaba por não circular pelas restantes partes do corpo3

Esta é a alteração cianótica congénita mais frequentemente manifestada no período neonatal, correspondendo a 5-7% das cardiopatias, o que significa que existe uma incidência de 20 a 30 neonatos com esta malformação por cada 100.000 nados-vivos3–5. Sabe-se ainda que a mesma é mais frequente no sexo masculino (3:1) e que 3% dos neonatos com TGV apresentam baixo

peso ao nascer, sendo que não existe nenhuma associação direta a síndrome específico ou a alguma alteração cromossómica4,5

Verifica-se ainda que metade dos neonatos com TGV apresenta-a na sua forma simplificada, ou seja, não apresenta outras lesões cardíacas associadas2. Porém caso se verifique a existência de outras alterações cardíacas, como é o caso da coartação da aorta ou do defeito do septo ventricular, a lesão é considerada complexa2,4. Cerca de 10% das TGV apresentam concomitantemente malformação não cardíaca e perto de 12.5% dos neonatos com TGV apresentam hipertensão pulmonar, apresentando este último grupo uma maior taxa de mortalidade4,5

Esta malformação é incompatível com a vida requerendo tratamento cirúrgico para a sua correção, que deve ser realizado o mais rapidamente possível e dentro do período neonatal2,6. Caso o mesmo não se verifique, a taxa de mortalidade de 30% na primeira semana de vida passará para os 50% no primeiro mês e para 90% no primeiro ano de vida6

O prognóstico depende da existência de canal arterial, do grau de hipoxia tecidual e da capacidade do ventrículo esquerdo manter as pressões sistémicas7. Sendo assim, uma rápida estabilização da criança, uma intervenção pré-operatória adequada, seguida da intervenção cirúrgica aliada a cuidados pós-operatórios de excelência, colocam a probabilidade de sobrevivência a curto prazo nos 97-100%4

O diagnóstico de TGV pode acontecer no período pré-natal sendo que se assim for a grávida deve ser

encaminhada para um Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado, em que haja articulação com as equipas de Cardiologia Pediátrica e de Cirurgia Cardiotorácica, onde será seguida e se planeará o parto para que o neonato seja posteriormente acompanhado por estas especialidades médicocirúrgicas1. Verifica-se que neonatos diagnosticados in utero apresentam taxas de morbilidade e mortalidade pré e pós-cirúrgicas menores, comparativamente com neonatos diagnosticados pós-parto4

Aquando o nascimento, os neonatos com TGV permanecem estáveis devido à persistência do canal arterial e do forâmen oval que permite a mistura de sangue oxigenado e não oxigenado3 Verifica-se então que neonatos, não diagnosticados in útero, que mantenham patente a comunicação interauricular (CIA), interventricular (CIV) ou pelo canal arterial, acabam muitas vezes por serem diagnosticados após alta hospitalar3. Estes neonatos embora possam apresentar pulsos ligeiramente aumentados, manifestam cianose apenas em períodos de esforço ou agitação, sendo que prevalecem nestes casos os sinais de insuficiência cardíaca tais como taquipneia, taquicardia, diaforese, diminuição do ganho ponderal e, eventualmente, hepatomegália, que podem surgir nas primeiras semanas de vida3,5

Porém, neonatos com TGV que não apresentem estas alterações, exibem nas primeiras horas de vida cianose central severa, devido à constrição do canal arterial, sendo muitas das vezes o único sinal verificado3,4. A esta pode ainda associar-se taquipneia e sopros cardíacos3,8

Assim todos os neonatos que apresentem suspeita de TGV devem ser imediatamente admitidos numa unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN) para que se proceda ao diagnóstico, à monitorização contínua e estabilização, sendo que posteriormente devem ser transferidos por uma equipa multidisciplinar especializada, recorrendo ao Transporte Inter-Hospitalar Pediátrico (TIP) da região, para um centro de referência para consequente seguimento e intervenção cirúrgica1,4,9

Deste modo e à chegada à UCIN, o foco deve estar na estabilização dos mesmos, na otimização das circulações, na oxigenação, na manutenção de uma perfusão sistémica adequada e na correção da acidose, sendo para isso levada a cabo a abordagem ABCDE4

ESTABILIZAÇÃO E TRANSPORTE

A e B – Via aérea e Respiração

Deve-se proceder a uma avaliação oximétrica pré (a nível do membro superior direito) e pós-ductal cujos valores serão <95% (ambos ou só um), assim como a uma avaliação contínua da frequência respiratória e do padrão respiratório1,4. De recordar que em neonatos de termo são aceitáveis saturações de oxigénio entre os 75-85%, e que nos pré-termo o mínimo aceitável é de 70%4. Neonatos cuja PaO2 seja inferior a 25mmHg e/ou que apresentem saturações de oxigénio inferiores a 60% requerem otimização ventilatória urgente4

Pode ser necessário recorrer a suporte ventilatório através de ventilação não invasiva como é o caso de alto fluxo por cânula nasal ou CPAP (continuous positive airway pressure) pelo risco de

apneia promovido pela administração de prostaglandina E14. Torna-se ainda importante proceder, nestes casos, à administração de cafeína4

O aporte de oxigénio deve ser realizado com um fiO2 inferior ou igual a 40%, para que se obtenham as saturações de oxigénio anteriormente referidas e evitar o encerramento do canal arterial e o agravamento do edema pulmonar1. Todavia, em situações de descompensação e necessidade de reanimação o limite de oxigénio não é aplicável (1,4).

Embora se considere a entubação eletiva aquando a administração de prostaglandina E1, a mesma só deve ser realizada caso haja benefício em reduzir o consumo de oxigénio, pois existe uma maior taxa de complicações associadas à mesma1,4 Caso haja necessidade de ventilação invasiva deve-se proceder à avaliação capnográfica4

Caso o neonato apresente hipertensão pulmonar é urgente iniciar a administração de óxido nítrico e conseguir uma hiperventilação4

C – Circulação

Há que manter uma contínua avaliação eletrocardiográfica (frequência cardíaca e ritmo) e monitorização de tensão arterial não invasiva nos quatro membros4

Os neonatos com TGV devem ainda apresentar cateter umbilical venoso e arterial para que se possa proceder a uma avaliação hemodinâmica invasiva, colheita de sangue e administração de fluidos e outra terapêutica4. O recurso a outro tipo de cateteres centrais durante o período pré-operatório deve ser reservado a neonatos que se encontrem instáveis4. Se for possível,

deve-se proceder à punção de dois acessos periféricos para a realização de transporte inter-hospitalar1

É recomendado o início da administração de prostaglandina E1, imediatamente após o nascimento, para manutenção de canal4. Em neonatos descompensados pode-se ponderar a administração de expansores de volume (colóides ou cristaloides) bem como iniciar suporte inotrópico para o aumento do output cardíaco4

Na presença de anemia deve-se proceder à transfusão de produtos sanguíneos4

Ponderar ainda administração de furosemida, de acordo com a tensão arterial, na presença de insuficiência cardíaca ou edema pulmonar1

D – Disfunção

Considera-se importante que os neonatos se apresentem sedados e analgesiados caso necessitem de ventilação a longo prazo ou seja necessário reduzir o consumo de oxigénio, recorrendo-se para isso a analgésicos não opióides como é o caso do paracetamol, opióides (fentanil e morfina em baixa dosagem) e benzodiazepinas1,4. A dexmedetomidina tem sido uma opção pela ausência de efeito de depressão respiratória4. A curarização pode ser necessária mediante os casos apresentados4 Há também que monitorizar o débito urinário sendo que só em caso de compromisso hemodinâmico se deve proceder à algaliação do neonato4

E – Exposição

O neonato deve ser ainda mantido num ambiente que promova a normotermia e deve ser avaliada frequentemente a sua glicémia1,4

Há ainda que se proceder à realização de meios complementares de diagnóstico, como é o caso de radiografia de tórax, eletrocardiograma e ecografia transtorácica4

Assim que se termine a estabilização do neonato, o mesmo deve ser então transferido, com recurso à TIP, para uma unidade hospitalar com diferenciação em cardiologia, e durante o transporte é imperativo uma reavaliação seriada do estado clínico do neonato, respeitando o ABCDE1

CONCLUSÃO

A transposição dos grandes vasos é uma patologia que afeta parte da população infantil e que, quando não corrigida cirurgicamente tornar-se-á incompatível com a vida. Desta forma, é fundamental que aquando o nascimento de neonatos com TGV em unidades não especializadas em cardiologia se proceda a uma estabilização adequada e rápida dos neonatos, por parte de uma equipa multidisciplinar especializada e diferenciada, para que os mesmos sejam transferidos para os centros cirúrgicos de referência. A TIP apresenta-se ainda como um recurso

de extrema importância na vida destes neonatos pois permite que os mesmos sejam intervencionados a curto prazo

BIBLIOGRAFIA

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2. Turon-Viñas A, Riverola-De Veciana A, Moreno-Hernando J, Bartrons-Casas J, Prada-Martínez FH, Mayol-Gómez J, et al. Características y evolución de la transposición de grandes vasos en el periodo neonatal. Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):114–9.

3. Batista JFC, Da Silva ACSS, De Azeredo AN, Moura SM, De Mattos VZ. A enfermagem no cuidado integrado ao recém-nascido com cardiopatia congênita cianótica - Relato de caso. Online Brazilian J Nurs. 2005;4(1):20–5.

4. Sarris GE, Balmer C, Bonou P, Comas J V., Da Cruz E, DI Chiara L, et al. Clinical guidelines for the management of patients with transposition of the great arteries with intact ventricular septum. Cardiol Young. 2017;27(3):530–69.

5. Martins P, Castela E. Transposition of the great arteries. Orphanet J Rare Dis. 2008;3(1):1–10.

6. Paul S, Resnick S, Gardiner K, Ramsay JM. Long-distance transport of neonates with transposition of the great arteries for the arterial switch operation: A 26-year Western Australian experience. J Paediatr Child Health. 2015;51(6):590–4.

7. Lima TS, Pazzolini R, Reis R, Carvalho S, Braga A, Kelly S. Transposição Dos Grandes Vasos : Um Mapeamento Da Literatura Brasileira. Rev enferm UFPE line. 2016;10(c):4343–55.

8. Márquez Díaz RR. Atención de enfermería ante el neonato intervenido de transposición de grandes arterias. Enfermería en Cardiol [Internet]. 2021;28(84):42–8. Available from: https://dialnet. unirioja.es/descarga/articulo/8302343.pdf

9. Ramnarayan P, Intikhab Z, Spenceley N, Iliopoulos I, Duff A, Millar J. Inter-hospital transport of the child with critical cardiac disease. Cardiol Young. 2017;27(S6):S40–6.

Tabela 1. Estabilização do neonato de acordo com a abordagem ABCDE

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

TEŞEKKÜR EDERIM TÜRKIYE – OBRIGADA TURQUIA

Considerado pela Organização das Nações Unidas (ONU) como o maior desastre na Europa no espaço de um século, o terramoto que atingiu a Turquia e a Síria no dia 6 de Fevereiro de 2023 foi responsável pela morte de mais de 50 mil pessoas (6000 das quais contabilizados na Síria), mais de 130 mil feridos e afetou milhões de outras pessoas, com um atingimento estimado em até 1/6 da população da Turquia.1

Eram 4:17h (01:17 UTC) do dia 6 de Fevereiro quando um sismo de magnitude 7.8 na escala de Richter, com duração de 80 segundos, ocorreu a cerca de 30 km de Gaziantep, a uma profundidade de 18 km. Cerca de 9 horas depois, ocorreu um segundo sismo com magnitude 7.5 na mesma escala, cerca de 90 km a norte do primeiro, com uma profundidade de 10 km. Estes dois sismos, que ocorreram em estruturas tectónicas diferentes, condicionaram uma rutura com um comprimento de aproximadamente 190 e 120 km, respetivamente. Desde então, as réplicas de ambos têm sido inúmeras e sentidas em diferentes zonas geográficas com diferentes intensidades.1

No âmbito do acionamento do Mecanismo Europeu de Proteção Civil (que coordena a resposta a catástrofes naturais e de origem humana a nível da União Europeia e onde participam 8 países parceiros, incluindo a Turquia)2, Portugal disponibilizou-se para enviar uma equipa para apoiar as operações de busca e salvamento.

No dia 8 de Fevereiro de 2023 partiu rumo a Adana (Turquia), uma Força Operacional Conjunta (FOCON), coordenada pela Autoridade Nacional de Emergência e Proteção Civil (ANEPC) e composta por 52 elementos das ANEPC, Força Especial de Proteção Civil (FEPC), Guarda Nacional Republicana (GNR), Regimento de Sapadores Bombeiros de Lisboa (RSB) e Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM). Contava ainda com seis cães da GNR.

A partir daqui esta história vai ser contada na primeira pessoa, da maneira como a fui sentindo e vivendo. Vou tentar ser o mais descritiva e menos emocional possível, mas não garanto. Porque mais do que uma missão num cenário de catástrofe natural, foi muito o viver e gerir emoções. Minhas e dos outros.

No dia 6 de Fevereiro, depois do contacto da equipa do PT-EMT (Emergency Medical Team) do INEM, comecei a preparação para a missão. Com a informação preliminar de que as temperaturas estariam perto de 0º C e com recurso a uma check-list que havia sido dada no curso do PT-EMT, comecei a preparação da minha logística para a viagem. A partida, a concretizar-se, seria a qualquer momento entre o dia 7 e o dia 8 de Fevereiro. O regresso era uma incógnita, mas preparei-me para a possibilidade de ter de lá estar até 15 dias.

Durante a viagem para Lisboa inundava-me uma aleatoriedade de pensamentos: o que vou encontrar?, o que vai acontecer?, quem vai comigo? À chegada, a equipa do PT-EMT tinha tudo excelentemente organizado e, após um jantar de briefing informal, fomos descansar porque a informação que tínhamos era que partiríamos algures durante a manhã do dia seguinte. Na verdade, tal não aconteceu. O avião só partiria depois das 20 horas de dia 8 de Fevereiro.

À chegada a Adana, foi preciso esperar pelas burocracias do desembarque (principalmente da carga), seguindo-se uma viagem de

Maria Inês Simões1,2,3

1Assistente Hospitalar em Medicina Interna 2Coordenadora Médica da VMER do Barlavento 3Médica no Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM)

Palavras-Chave: Sismo, Turquia, Antáquia, Catástrofe

230 km até à província de Hatay, que duraria 11 horas e sempre pautada por imenso ruído e sirenes. Na altura, o trânsito era imenso, quer em direção a Antáquia (nosso destino final), quer no sentido oposto. Todas as ajudas que se dirigiam para a região eram poucas, a estrada era única e, em sentido inverso, deslocavam-se imensas ambulâncias. Quando chegámos, o frio era imenso. Após descarregar todo o material e serem montadas as tendas, dormimos cerca de 2 horas antes de iniciar a missão propriamente dita.

Se durante a viagem para Antáquia nos fomos apercebendo de alguma destruição, quando chegámos à cidade, percebemos a devastação total. Não sei se alguma vez vou conseguir arranjar palavras para descrever o que vi: aliar a devastação da cidade às vidas humanas que se perderam e que permaneciam ali, mais ou menos soterradas. O sofrimento tinha caras e as casas conteúdo. As ruas estavam cravejadas de objetos pessoais, fotografias perdidas, cadernos de alguém que aprendia inglês,

brinquedos já sem dono. Eram casas e vidas, tal e qual como as nossas.

Relativamente à organização dos trabalhos, foram constituídas duas equipas (Alpha e Bravo), cada uma delas formada por elementos da ANEPC, FEPC, GNR e RSB. Nós, do INEM, acompanhámos ambas as equipas diariamente dado o fundamento nossa principal missão: prestar socorro à equipa.

De modo a garantir que todas as áreas eram devidamente vistoriadas e se salvavam todas as vidas possíveis, o centro de coordenação de operações no local (da ONU) distribuiu as diversas ajudas por diferentes zonas de modo a não haver sobreposição. A região que nos foi atribuída incluía o centro da cidade de Antáquia e algumas aldeias vizinhas. Enquanto percorríamos sistematizadamente as ruas da cidade, os escombros eram vasculhados pelos binómios cinotécnicos, restantes elementos da GNR e RSB, todos eles com formação especializada, pelo menos, em busca e resgate em estruturas colapsadas.

Durante o dia, e principalmente nos primeiros dias, havia muita gente na cidade, em busca de sobreviventes ou a pedir ajuda para salvar os familiares. Quando havia este apelo e se conseguia perceber, com ajuda do nosso tradutor, que podia ser real, deslocavam-se alguns elementos da equipa, incluindo os binómios cinotécnicos, para validação.

A única vez que se confirmou, foi na noite de 11 de Fevereiro. Já tinham sido terminados os trabalhos de busca, e tivemos autorização do Posto de Comando para retirar dois cadáveres e entregá-los à família. Nisto ouvimos um alvoroço e pessoas a dizer que se ouviam vozes de dentro de um prédio colapsado. Pensámos que seria mais um dos inúmeros falsos alarmes. Alguns elementos da equipa foram ao local e um dos cães identificou o odor de vítima viva. Prontamente foi comunicado ao Posto de Comando e foi dada autorização para iniciar a busca e resgate. O segundo cão confirmou esta presença. O trabalho de retirar os tais cadáveres foi prometido e protelado para o dia seguinte.

Sempre que se justificava a entrada num edifício, o engenheiro civil da GNR fazia a análise da estrutura de modo a serem programadas todas as ações para garantir a segurança dos profissionais e das potenciais vítimas vivas. Com a ajuda do tradutor foi possível estabelecer a comunicação com o Baran (o nosso menino milagre). Foi-nos dito que estariam ali 3 pessoas vivas, mas depois percebemos que era apenas o Baran. O irmão, de 12 anos, e a mãe, tinham falecido entretanto. Tudo é muito meticuloso e não pode haver falhas. E no meio deste preciosismo técnico, ocorreu uma intensa réplica sísmica. Tinham acabado de entrar dois elementos para começar os trabalhos e lembro-me de ouvir um ruído enorme que parecia vir do centro da terra, bem debaixo dos meus pés e de seguida começar tudo a tremer, com imensas pedras a cair dos prédios à volta. De repente, perceber que tínhamos que sair para uma área de segurança mas que estavam duas pessoas nossas ali dentro pareceume aterrador. Nisto vejo-os saltar do equivalente a um primeiro andar, mesmo à minha frente, e percebi que estavam bem. Estávamos todos bem. Após a réplica terminar, recomeçaram os trabalhos. Ao fim de cerca de 4 horas de trabalho meticuloso, o Baran foi retirado. Só pedia água, sumo de alperce, chocolate. Após se ter verificado que não tinha nenhuma lesão evidente, seguiu de ambulância, acompanhado pelo pai, para um hospital da região. Este salvamento aconteceu numa altura em que a equipa estava a perder a esperança de conseguir salvar alguém pois a destruição era tanta que parecia

impossível haver sobreviventes. Veio reforçar a esperança em todos nós e isso estava espelhado nos sorrisos e olhares que cruzámos entre todos. Se não conseguíssemos salvar mais ninguém, a nossa ida estava justificada. A equipa portuguesa tinha salvo uma vida.

Os dias seguintes foram todos mais ou menos iguais. Não se encontraram mais vidas humanas, a cidade estava a ficar deserta e tinham começado os trabalhos de demolição. Avizinhavase um problema grave de saúde pública, com o cheiro a cadáver a inundar a cidade. A probabilidade de haver vidas naqueles escombros era diminuta. Foi então dada autorização para se retirarem cadáveres que tivessem famílias para os receber. Muitas já tinham, inclusivamente, os caixões preparados. E como a cultura turca preconiza que os cadáveres sejam enrolados num lençol branco, muitas vezes recorríamos a panos de cor clara (lençóis, cortinas, ou o que fosse que conseguíssemos tirar das casas) para poder dignificar aquele momento. Era importante para todos que, no meio daquele caos, se conseguisse dar a quem sobreviveu, a certeza de que tinham feito tudo pelo seu familiar.

Já perto do último dia, quando retirávamos um dos cadáveres, ouviu-se um latir distante, em resposta ao ladrar de um dos cães da GNR. Era um cão preso numa cave. Muito a medo, e à medida que se abria um buraco para que pudesse sair, o Tarçin foi aparecendo. Era um cão lindo. O dono tinha falecido mas o sobrinho quis ficar com ele.

Logisticamente, a nossa base era constituída por 3 tendas dormitório e uma tenda para o Posto de Comando. A energia e o aquecimento dependiam do fornecimento de combustíveis, inicialmente muito limitado. Como estava muito frio, havia uma fogueira sempre a arder, onde nos juntávamos e ficávamos algum tempo a aquecer, a beber chá, a nos conhecer. Também era nesta fogueira que, num carrinho de mão velho, era aquecida a água para os banhos. Não questiono a salubridade daquela água, até porque era a única que havia. E nos poucos banhos que tomei, confesso que me pareceu a melhor do mundo.

Quanto à alimentação, foi ração de combate praticamente todos os dias. Mais tarde, conseguimos mais algumas coisas oferecidas por outras delegações e por locais. Além disso, enquanto estávamos na cidade, muitas vezes comíamos em zonas criadas para distribuição de comida e em que faziam questão de nos oferecer, como forma de retribuir a ajuda que estávamos a dar. Embora uma das premissas de uma missão humanitária seja a não utilização dos recursos da região, escassos por definição, ali percebia-se que não havia falta de comida pois chegava a partir de outras zonas da Turquia. Na Turquia, encontrei um povo muito resiliente. Ninguém terá, certamente, escapado sem perder algo ou alguém. Mas a calma que mantinham, no terror do olhar, era aterradora. Talvez a experiência mais emocional e mais emotiva que tive. Percebi que no meio do caos é possível encontrar amor em tão pequenas coisas.

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

Olhando para trás, ainda não sei como se prepara para uma missão destas. Vamo-nos preparando aos poucos enquanto lá estamos. É essencial, e muito agradeço, o trabalho da nossa equipa terra, que sabemos que estão à distância de um clique, a seguir todos os nossos passos e que, desde o primeiro dia, fizeram questão de se fazer sempre presentes. Depende também muito de quem vai connosco e toma conta de nós.

Em resumo, posso dizer que é impossível voltar igual de uma missão destas. Passou pouco tempo, mas sinto-me diferente. Talvez porque goste sempre de associar muito sentimento a tudo o que faço, e emocionar-me com a vida e com as pessoas. Sinto-me claramente mais completa e mais humana. Aprendi, com

os turcos, que o que nos define e distingue dos outros é a forma como nos podemos reerguer e reinventar depois de uma queda. E a forma como enfrentamos o mundo e nos preparamos para encarar novos mundos.

Este é um texto que dedico a mim e a todos os meus novos amigos para sempre. Sem eles, esta experiência não teria sido igual. E por isso, só me resta agradecer, um a um, aos outros 51 + 6

BIBLIOGRAFIA

REVISÃO REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

1. https://www.ipma.pt/pt/media/noticias/news. detail.jsp?f=/pt/media/noticias/textos/Sismo_ turquia_06_022023.html

INÉS SIMÕES Coordenadora Médica da VMER de Portimão

EDITORA

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS PADRÃO S1Q3T3 COMO DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Mulher com 43 anos de idade e antecedentes patológicos de obesidade classe II (IMC 36.4kg/m2), doença bipolar e anemia crónica, recorreu ao serviço de urgência (SU) por síncope sem pródromos, com rápida recuperação e sem amnésia pós-crítica, precedida de cansaço, palpitações e dispneia. Objectivamente, apresentava-se polipneica, com saturação periférica de O2 de 100% sob oxigenoterapia

por máscara de alta concentração, pressão arterial (PA) de 100/65mmHg, frequência cardíaca de 120bpm, extremidades frias e pele suada. Analiticamente, apresentava elevação de lactatos (3mmol/L) e da troponina T de alta sensibilidade (24 pg/mL). Realizou um ECG de 12 derivações que evidenciou taquicardia sinusal, com padrão de sobrecarga direita (QR em V1 e T negativa de V1-V4) e de S1Q3T3 (Figura 1). Foi

realizado um ecocardiograma transtorácico na sala de emergência, que evidenciou dilatação marcada das cavidades direitas, com acinésia da parede livre do ventrículo direito (VD) e hipercontratilidade apical (sinal de McConnell ), e retilinização do septo interventricular em sístole com pressão sistólica na artéria pulmonar (PSAP) estimada em 43mmHg – achados que suportavam o diagnóstico de

Helena Sousa1, Ana Tojal2

1Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar do Baixo Vouga, Aveiro 2Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes – Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia-Espinho

Figura 1: ECG: Ritmo sinusal, eixo +60º, FC ~120bpm, QR em V1 com ligeiro supradesnivelamento do segmento ST e T negativa até V4. Presença de onda S em D1 com onda Q e T negativa em D3.

tromboembolismo pulmonar (TEP).

O AngioTAC torácico identificou um trombo em sela a envolver ambas as artérias pulmonares, assim como trombos em ramos lobares e segmentares bilateralmente, confirmando assim o diagnóstico. Perante a existência de hipoperfusão periférica, assumiu-se uma estratificação de alto risco do TEP, sendo admitida em Unidade de Cuidados Intensivos e iniciada fibrinólise com alteplase (100 mg em 2 horas), seguida de anticoagulação terapêutica, e vigilância clínica e de complicações hemorrágicas. Nas primeiras horas após o início do tratamento, verificou-se melhoria significativa dos sintomas, e normalização do perfil tensional, frequência cardíaca e lactatos, sem ocorrência de hemorragia. Teve alta para a enfermaria ao final de 24h, com indicação de hipocoagulação em dose terapêutica, e uso de meias de compressão elástica à data da alta hospitalar.

O TEP é uma doença potencialmente fatal, sendo importante o seu diagnóstico e tratamento atempados. A apresentação clínica é fundamental na suspeita diagnóstica, mas esta deve ser suportada por dados complementares, entre os quais os do ECG de 12 derivações realizado numa fase precoce. As alterações eletrocardiográficas no TEP não são nem diagnósticas nem patognomónicas, mas podem reforçar a suspeita e acelerar a marcha diagnóstica. A taquicardia sinusal é a alteração mais frequente, mas os sinais de sobrecarga das cavidades direitas (bloqueio de ramo

direito, desvio direito do eixo elétrico, QR em V1, T negativa V1-V4) e o padrão S1Q3T3 (S em DI, Q em DIII e inversão da onda T em DIII – alta especificidade, baixa sensibilidade) ocorrem apenas em 54% dos casos, sendo classicamente descritos nos casos de TEP maciço.1 Outras alterações também descritas são o atraso da onda R em avR ou a presença da onda S em v1 ou v2.2 Para além dos achados característicos no ECG, também o sinal de McConnell identificado no ecocardiograma é sensível e específico de TEP e está associado a piores outcomes.3 A capacidade de reconhecer estes achados torna-se, assim, essencial, pois permite um diagnóstico precoce e o tratamento dirigido e atempado da doença

BIBLIOGRAFIA

1. Arora, N.; Dhibar, D. S1Q3T3 on electrocardiogram, a diagnostic clue for pulmonary thromboembolism. Monthly Journal of the Association of Physicians. 2021.

2. Shahani, L. S1Q3T3 pattern leading to early diagnosis of pulmonary embolism. BMJ Case Reports, 2012.

3. Chamsi-Pasha, M.; Aljaroudi, W.; Alraiyes, A.; Alraies, M. McConnell sign and S1Q3T3 pattern in pulmonary embolism: revisited. BMJ Case Rep, 2013.

HUGO COSTA Interno de formação Específica de cardiologia - CHUA

EDITOR

TERESA MOTA Assistente hospitalar de Cardiologia - CHVNG/E

EDITORA

IMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

UMA COLORAÇÃO DE URINA DIFERENTE

NOVA RÚBRICA

Homem de 91 anos de idade, totalmente dependente nas atividades de vida diárias, institucionalizado em lar, dá entrada no Serviço de Urgência apresentando o saco coletor contendo urina de coloração roxa, com quadro de febre, dispneia e alteração do estado de consciência.

De antecedentes pessoais relevantes apresentava Hipertrofia Benigna da Próstata com cateter vesical crónico

e infeções do trato urinário recorrentes. Objetivamente, o doente encontrava-se com uma escala de Glasgow de 13, hipotenso, desidratado e presença de urina concentrada com sedimento no saco coletor. Analiticamente, a referir, leucocitose e neutrófilia, PCR de 150 mg/L e creatinina de 1,5 mg/dl com TFG CKD-EPI 40ml/min.

Qual a causa da alteração

macroscópica da coloração da urina?

A. Ingestão de tinta roxa

B. Ingestão de grande quantidade de beterraba e frutas contendo antrocianinas

C. Infeção do trato urinário por bactérias que metabolizam o triptofano em índigo e indirubina

D. Porfirinúria

Cláudia Gaspar1, Isabel Rodrigues1, Joana Oliveira1, Catarina Costa1, Ana Pimenta de Castro2 1Interna de Formação Específica de Medicina Interna, CHUA – Faro 2Assistente Graduada Sénior de Medicina Interna CHUA- Faro

Imagem 1: Saco coletor com urina arroxeada

Opção correta C)

A Síndrome do saco coletor de urina roxa (SSCUR) é uma entidade rara, tendo sido descrito pela primeira vez em 19781. Trata-se de uma infeção por bactérias produtoras de sulfatases/fosfatases que metabolizam o triptofano em índigo (azul) e indirrubina (vermelho). Estes corantes precipitam com o material do sistema coletor de urina causando a coloração arroxeada observada2,3. Diversas bactérias podem estar implicadas, como Providencia spp, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Enterococcos spp, Morganella morganii, Pseudomonas aeruginosa e Citrobacter spp. No caso relatado, evidenciamos o crescimento da bactéria Escherichia

coli ESBL. Da abordagem terapêutica procedeu-se à troca do cateter vesical e iniciou Ceftriaxona, Azitromicina e Metronidazol. Os fatores de risco atribuídos a esta entidade são, sexo feminino, consumo elevado de triptofano na dieta, urina alcalina, algaliação permanente, doentes institucionalizados, elevada carga bacteriana na urina e insuficiência renal 4. No caso relatado, estavam presentes alguns fatores de risco associados, como algaliação crónica em doente institucionalizado, para além de uma história clínica compatível com SSCUR. Em si, é uma entidade benigna, estando, porém, associada a aumento da morbimortalidade quando comparada com ITU isolada

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HENRIQUE PATRÍCIO Médico Radiologista - CHUA - Faro

EDITOR

CATARINA COSTA

Médica VMER. Médica Medicina Interna - CHUA - Faro

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO – Novembro de 2022

1. Objectivo e âmbito

A Revista LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral.

A LF Sci adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editor-chefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF Sci, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editorchefe total independência editorial.

A LF Sci rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics

2. Informação Geral

A LF Sci não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas.

As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respetivos autores.

A LF Sci reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional.

A LF Sci reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional.

A LF Sci é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https:// issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

3. Direitos Editoriais

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF Sci, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

4. Critérios de Publicação

4.1 Critérios de publicação nas rúbricas

A LF Sci convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação:

Artigo Científico Original

- Âmbito: apresentação de resultados sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 4000 palavras.

Temas em Revisão

- Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos.

Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Hot Topic

- Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias.

Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Rúbrica Pediátrica

- Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico.

Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Casos Clínicos (Adulto)

- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, relacionados com situações de

emergência em adultos. Dimensão recomendada: 1000 palavras.

Casos Clínicos (Pediatria)

- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, em contexto de situações de emergência em idade pediátrica. Dimensão recomendada: 1000 palavras.

Casos Clínicos (Neonatalogia)

- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, que reportem situações de emergência em idade neonatal. Dimensão recomendada: 1000 palavras.

LIFESAVING Trends - Inovações em Emergência Médica

- Âmbito: Artigo com estrutura de "Correspondência", privilegiando a divulgação de novidades tecnológicas, de dispositivos inovadores, ou de atualizações de equipamentos ou práticas atuais.

Limite de Palavras: máximo 1500 palavras; Limite de tabelas e figuras:6

Imagem em Urgência e Emergência - Âmbito/Objetivo: divulgar imagens-chave no diagnóstico e abordagens de patologias no âmbito da urgência e emergência. Podem ser obtidas através do exame físico, investigação básica ou estudo imagiológico. O consentimento informado escrito é requerido no caso em que a imagem contenha a face ou outro detalhe que permita identificar os intervenientes.

Estrutura do artigo: Título (que não deve conter o diagnóstico); autores e filiação; nota introdutória com descrição breve da imagem e/ou do seu contexto; 1 a 2 imagens; questão de escolha múltipla com 4 hipóteses (apenas uma resposta correta); texto explicativo da resposta correta com referência à literatura. Máximo de 300 palavras. Imagem: em formato .jpeg, com resolução original.

Bibliografia: máximo de 5 referências

4.2 Critérios gerais de publicação

O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas.

O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas. No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação. No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar. No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respetiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: revistalifesaving@gmail.com

4.3 Critérios de publicação

dos artigos científicos. Na LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) podem ser publicados Artigos Científicos Originais, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.

Artigos Científicos

O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação), Abstract (português e inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências.

O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras.

Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas.

O resumo/ abstract não deve exceder as 250 palavras.

Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines.

Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo. Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.

Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines. Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines.

Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.

Artigos de Revisão

O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica.

Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/figuras, não mais de 50 referências.

O resumo (abstract) dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos (abstract) dos Artigos Científicos. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Caso Clínico

O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica. O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/ figuras. Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras, organizado em objetivo, caso clínico e conclusões.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.

Cartas ao Editor

- Objetivo: comentário/exposição referente a um artigo publicado nas últimas 4 edições da revista promovendo a discussão e visão crítica. Poderão ainda ser enviados observações, casuísticas particularmente interessantes de temáticas atuais que os autores desejem apresentar aos leitores de forma concisa.

- Instruções para os autores:

1. O corpo do artigo não deve ser subdividido; sem necessidade de resumo ou palavras-chave.

2. Deve contemplar entre 500 a 1000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras.

3. Apenas será aceite 1 figura e/ou 1 tabela.

4. Não serão aceites mais de 5 referências bibliográficas. Devendo cumprir as normas instituídas para revista.

5. Número máximo de autores são 4. Breves Reflexões sobre a Emergência Médica

Âmbito: artigo de reflexão/opinião, com a exposição de ideias e pontos de vista sobre tema no âmbito da emergência médica, do ponto de vista conceptual, podendo a argumentação do Autor convidado, ser baseada na sua experiência pessoal ou na citação de livros, revistas, artigos publicados, entre outros recursos de pesquisa, devidamente assinalados no texto;

Estrutura do artigo: título, Autor(es) e afiliação; resumo e palavras-chave

(facultativos), introdução, desenvolvimento, conclusão final, referências bibliográficas.

Limite de palavras: 1500 Resumo (facultativo): máximo 100 palavras, em formato bilingue (português e inglês)

Palavras-chave: máximo 5 palavras chave, em formato bilingue (português e inglês)

Limite de tabelas e figuras: 3

Bibliografia: máximo 5 referências bibliográficas

“Vamos pôr o ECG nos eixos”

- Âmbito: Análise e interpretação de traçados eletrocardiográficos

clinicamente

contextualizados

- Formato: Título; Autores – máx. 2 autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação); 2 palavras-chave; 1 imagem (ECG ou tira de ritmo, em formato JPEG com resolução original); Legenda explicativa com breve enquadramento clínico e interpretação do traçado (ritmo, frequência, alterações da despolarização ou repolarização pertinentes no contexto) – máx. 300 palavras; Referências bibliográficas.

5. Referências

Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais

publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Vancouver.

6. Revisão por pares

A LF Sci segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).

Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.

A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional. Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retrações

A LF Sci publica alterações, emendas ou retrações a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detetados erros que prejudiquem a interpretação dos dados