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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

NÚMERO 4 / MAIO 2017 [TRIMESTRAL] Fotografia: Pedro Rodrigues Silva (ENFERMEIRO VMER)

FICHA TÉCNICA EDITOR CHEFE

NESTE NÚMERO... TEMAS EM REVISÃO

Bruno Santos

ILUSTRAÇÕES: João Paiva

Técnica de sequência rápida na Intubação orotraqueal Sedo-analgesia no doente ventilado Via aérea difícil em ambiente pré-hospitalar

EDITORES Ana Agostinho Ana Rita Clara Ana Rodrigues André Abílio Rodrigues André Villareal Antonino Costa Catarina Tavares Christian Chauvin Dénis Pizhin Isabel Rodrigues Isa Orge João Cláudio Guiomar João Paiva Nuno Ribeiro Pedro Oliveira e Silva Pedro Rodrigues Silva Pedro Tiago Silva Pilar Urbano Rui Osório Sérgio Menezes Pina Sílvia Labiza Solange Mega

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HOT TOPIC | Realização de Gasometria no pré-hospitalar. Que evidência? NÓS POR CÁ

Estatística dos eventos de “dispneia” Apresentação do “Protocolo de dispneia” na Sala de Reanimação

TERTÚLIA VMERISTA

“Estará a VMER dotada de todos os meios para resolver uma situação de via aérea difcil?”

RUBRICA PEDIÁTRICA | Abordagem da via aérea na criança. Que diferenças? MINUTO VMER | Utlização da Capnografa no ambiente pré-hospitalar

FÁRMACO REVISITADO | Aminofilina JOURNAL CLUB | “The eﬀectveness of rapid sequence intubaton (RSI) versus non-RSI in emergency department ”

NÓS E OS OUTROS | Abordagem da via aérea por outras Equipas de Emergência ÉTICA E DEONTOLOGIA | “Limites de intervenção em doente paliativo respiratório”

LEGISLAÇÃO | “Limites de intervenção em doente paliativo respiratório” O QUE FAZER EM CASO DE … | “Dispneia” CUIDAR DE NÓS

“As alterações do sono e as implicações na saúde dos profissionais de Emergência Pré-Hospitalar”.

CASO CLÍNICO | “Caso de “Síndrome de Morte Súbita do Lactente” DESIGN GRÁFICO:

Antonino Costa João Paiva Pedro Miguel Silva Pedro Rodrigues Silva Pedro Tiago Silva Rui Osório Sérgio Menezes Pina

MITOS URBANOS | “Diluição da Amiodarona” PEDACINHO DE NÓS TESOURINHOS VMERISTAS CONGRESSOS NACIONAIS INTERNACIONAIS EVENTOS DE EMERGÊNCIA NO ALGARVE BEST LINKS / BEST APPS DE EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR PÁGINA

LIFESAVING | MAIO 2017

EDITORIAL

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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

A Newsletter LIFESAVING tem vindo a posicionar-se como uma publicação inovadora, reconhecida como meio de divulgação e atualização do conhecimento científico e técnico na área da Emergência Médica. Este facto é comprovado indubitavelmente pelo crescimento exponencial das visualizações de cada número publicado, nas várias plataformas de divulgação. Nesta edição número 4 da LIFESAVING é dado particular destaque à abordagem da via aérea, de primordial importância na estabilização inicial do doente crítico, e que se reveste de particular complexidade quando retratada no contexto particular do ambiente pré-hospitalar. Esta temática é especialmente abordada no artigo de revisão sobre a sequência rápida na entubação orotraqueal, e na apresentação do algoritmo de abordagem da via aérea difícil, não tendo sido esquecida a sedoanalgesia do doente ventilado. Também no hot topic desta edição é abordado o tema da utilização da gasometria arterial em ambiente pré-hospitalar, e a capnografia foi o tema escolhido para o minuto VMER. Selecionámos para a rubrica de Ética e Legislação desta edição um tema complexo, sobre os limites de intervenção no doente respiratório crónico em cuidados paliativos. Não esquecemos a partilha dos dados da nossa atividade respeitante às ativações para situações de “dispneia”, e também na rubrica pediátrica são salientadas as principais diferenças na abordagem específica para este escalão etário. Além das rubricas habituais publicadas na LIFESAVING, a partir desta dição n.4 passaremos a contar também com uma nova rubrica denominada "Mitos Urbanos", muito vocacionada para questões iminentemente práticas do nosso dia-à-dia, questionando verdadeiros hábitos enraizados e pequenos "dogmas" que se pretendem clarificar e corrigir, de acordo com as evidências mais recentes,. Promete dar muito que falar nos próximos tempos. Preparámos assim mais uma publicação, com o contributo de uma fantástica Equipa de Editores e Colaboradores convidados, verdadeiros obreiros desta criação assumidamente dedicada à partilha do saber e da evidência científica, e que tornaram possível o lançamento desta 4ª Edição da LIFESAVING, para que todos possam aproveitar e desfrutar. Mais uma vez, em nome toda a Equipa, expresso aqui o sincero agradecimento a todos os leitores, pela sua preferência, replicação e divulgação da LIFESAVING, que muito amplificam o benefício dos conteúdos que publicamos, em nome da nobre missão que nos foi confiada. Saudações VMERistas, COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

MOMENTOS DE INSPIRAÇÃO

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"Se estás a trabalhar em algo excitante e do qual gostas mesmo muito, não precisas de ser pressionado para ter mais resultados. A tua própria visão puxa-te para a frente.” Steve Jobs INVENTOR, EMPRESÁRIO (PRESIDENTE E DIRETOR EXECUTIVO DA APPLE INC.)

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QUEM SOMOS... Como pode contactar-nos? Email: newsletterlifesaving@gmail.com

Este email passará também a ser uma referência para melhorar a comunicação com a Equipa Editorial. Aguardamos o encaminhamento de sugestões, ideias, dúvidas ou outros assuntos considerados relevantes.

Onde pode encontrar-nos?

Google earth

CENTRO DE SAÚDE DE ALBUFEIRA

A Newsletter poderá ser consultada no site oficial do Centro Hospitalar do Algarve (CHAlgarve), no setor "Media e Imagem", no domínio:

HOSPITAL DE FARO

As Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e Albufeira, pertencentes ao Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) , desempenham a sua missão de assistência pré-hospitalar em todo o Algarve Central e Sotavento. Sob a alçada do Centro Hospitalar do Algarve, estão sediadas no Hospital de Faro e Centro de Saúde de Albufeira, respetivamente. A VMER de Faro é o meio mais antigo, tendo entrado em funcionamento em 2000, e a VMER de Albufeira iniciou atividade em 2004.

APRESENTAÇÃO DOS EDITORES FÁRMACO REVISITADO

JOURNAL CLUB

André Abílio Rodrigues ENFERMEIRO VMER

Solange Mega ENFERMEIRA VMER

Nuno Ribeiro

Solange Mega

André Abílio Rodrigues

ENFERMEIRA VMER

ENFERMEIRO VMER

HOT TOPIC

MÉDICO VMER

Dénis Pizhin MÉDICO VMER

ADVOGADA

ENFERMEIRO VMER

Gonçalo Castanho PSICÓLOGO

EVENTOS DE EMERGÊNCIA ALGARVE Antonino Costa ENFERMEIRO VMER

Ana Rodrigues

MÉDICO VMER

Sílvia Labiza

Ana Isabel Rodrigues Ana Raquel Ramalho

Hipólito N´Zwalo

UM PEDACINHO DE NÓS Bruno Santos

Isa Orge

CUIDAR DE NÓS

COLABORADORES NESTA EDIÇÃO

Fernando Rodriguez

MÉDICO VMER

BEST LINK´S DE EMERGÊNCIA

ENFERMEIRA VMER

MÉDICO VMER

Nuno Ribeiro

Ana Agostinho

Christian Chauvin

Pedro Oliveira e Silva

ENFERMEIRO VMER

LEGISLAÇÃO

MITOS URBANOS

TESOURINHOS VMERISTAS

TERTÚLIA VMERISTA

MÉDICO VMER

MÉDICA VMER

O QUE FAZER EM CASO DE …

CASO CLÍNICO Rui Osório

ENFERMEIRO VMER

Isabel Rodrigues

Pedro Oliveira e Silva

MÉDICO VMER

Estamos também nas redes sociais...

Pedro Tiago Silva

ENFERMEIRO VMER

CONGRESSOS NACIONAIS INTERNACIONAIS

Christian Chauvin

MINUTO VMER

RUBRICA PEDIÁTRICA

ENFERMEIRO VMER

ENFERMEIRA VMER

MÉDICO VMER

João Cláudio Guiomar

Catarina Tavares

André VillaReal

MÉDICO VMER

NÓS E OS OUTROS

NÓS POR CÁ

ENFERMEIRO VMER

MÉDICA VMER

Estamos também disponíveis no repositório Issuu, onde poderá visualizar todas as publicações num formato agradável e fácil consulta:

https://issuu.com/lifesaving/docs/ newsletter_lifesaving_1? e=26301913/30000297

TEMAS EM REVISÃO

Alírio Gouveia

Pedro Tiago Silva

BEST APPS DE EMERGÊNCIA

Ana Rita Clara

http://www.chalgarve.min-saude.pt/ web/pt/lifesaving

Júlio Ricardo

ENFERMEIRA VMER

Pilar Urbano MÉDICA VMER

ÉTICA E DEONTOLOGIA

Sérgio Menezes Pina MÉDICO VMER

ILUSTRAÇÕES João Paiva

Marta Nobre Pereira Mónica Febra Narciso Barbancho Sónia Carmo Teresa Salero

ENFERMEIRO VMER

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ERRATA

LIFESAVING Nº 3 FEVEREIRO 2017

A Equipa Editorial lamenta profundamente a ocorrência de um erro de formatação na Edição nº3, na rubrica "Caso Clínico" (pág. 30 e 31).

"Entrega na UCIN:

Acidentalmente, ocorreu assim a duplicação do último parágrafo da pág.30 e supressão acidental de 3 linhas e meia no primeiro parágrafo da "Entrega na UCIN", e que se transcreve assim integralmente:

A criança foi internada na UCIN (Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais), foi colocada em VAFO (Ventilação de Alta Frequência), realizado aquecimento e exames complementares e iniciou antibioterapia profilática com Ampicilina, Gentamicina e Metronidazol".

O recém-nascido foi recebido no Hospital de Faro entubado, com acesso na radial direita e em aquecimento na incubadora.

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CARTA AO EDITOR

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Carta ao editor recebida a 5 de Março de 2017. LifeSaving número 3, Ética, p26, “Quando a resposta é não – o que fazer em caso de recusa de transporte”

“Por princípio, rejeito a ideia de paternalismo médico que, não raras vezes, traduziu um posicionamento de desvalorização do princípio da autonomia do doente, por parte de alguns profissionais de saúde. Reconheço, contudo e na actualidade, a pertinência de uma atitude consequente e que confirme uma disponibilidade genuína para apoiar, na tomada de decisão, o doente (ou o seu representante legal), face à vulnerabilidade decorrente da assimetria de conhecimento entre o doente e os profissionais de saúde. No domínio da emergência, não se me colocam dúvidas substanciais quanto à legitimidade para a decisão pela equipa da VMER, quando crítica, em termos de tempo, para o próprio doente e no âmbito do território que a lei define (inconsciência ou incapacidade para consentir), assumindo a imperfeição natural que decorre dos limites da ciência jurídica. Neste contexto, penso que o desafio será o de evidenciarmos, em cada momento, a maturidade ética que tal responsabilidade exige”. Grato pela oportunidade, Abraço,

A LIFESAVING responde:

José Coelho

Caro Dr. José Coelho, A actividade de qualquer médico e enfermeiro transcende em muito o mero tratamento de doenças. O derradeiro foco é o de restituir ad integrum o Doente, no limite das nossas possibilidades. Para tal, todas as atitudes são legítimas desde que regidas pelo genuíno respeito pela condição humana e pela vontade de quem a nós recorre. Em nome da equipa de editores agradeço-lhe a disponibilidade para contribuir para a nossa LifeSaving e espero que continue sempre à distância de uma carta. Pela Equipa de Editores, Sérgio Menezes Pina PÁGINA

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TEMA da EMagitação REVISÃO Abordagem psicomotora no Pré-hospitalar Técnica na sequência rápida na Intubação Orotraqueal

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

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Perguntas e respostas Intubação de Sequência Rápida (ISR) é uma técnica de intubação traqueal em situação de emergência que visa o rápido controle da via aérea enquanto minimiza os riscos de regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico; e reduzir ao máximo os efeitos adversos do procedimento. A intubação sob anestesia e bloqueio neuromuscular torna o procedimento mais fácil, rápido e menos traumático.

Indicações: - Estômago cheio ou jejum desconhecido, trauma, emergência cirúrgica, ressuscitação e alterações do nível de consciência (ECG<8); - Refluxo gastro-esofágico conhecido, tal como devido a hérnia do hiato; - Condições que levam ao atraso do esvaziamento gástrico, como por exemplo: gastroparesia autonómica (diabetes mellitus, doença de Parkinson), história de cirurgia com "banda" gástrica, pacientes com dor severa ou uso recente de opióide;

- Gravidez (a partir do segundo trimestre). Foi originalmente descrita por Sellick[1] em 1961 como: esvaziamento do estômago com sonda gástrica prontamente removida; pré-oxigenação; paciente em posição próclive; indução anestésica com barbitúrico (tiopental) ou anestésicos voláteis, e um relaxante muscular de ação rápida (suxametônio); aplicação da pressão cricóide; laringoscopia e intubação traqueal imediatamente após as fasciculações.

Contra-indicações: Caso na avaliação seja prevista uma via aérea difícil a conduta passa a ser o controlo da via aérea com o paciente acordado, com a devida preparação prévia.

houver perda da consciência 30N (equivalente a 3 kg)[4]. A manobra pode ser realizada com o dedo médio e o polegar colocado em cada lado da cartilagem cricoide com o indicador acima para evitar o deslocamento lateral da cartilagem. Uma alternativa, é um auxiliar apoiar a face posterior do pescoço com a mão para contrapor a força aplicada na cartilagem cricoide e para tentar evitar uma possível flexão da cabeça durante a manobra, dificultando a visualização da glote; Não ventilar enquanto aguarda condições de intubação (30 a 60 segundos); Visualização directa da passagem do tubo na glote; Manter compressão da cricóide até confirmação da intubação; Confirmação da intubação traqueal; Detecção de CO2 expirado (capnografia); Auscultação do tórax e epigastro.

Modificações comuns:

Preparação:

- Omitir a passagem de uma sonda esofágica; Monitorização da pressão arterial, ECG e da Posição supina ou em rampa; oximetria; Titular a dose do agente anestésico na induO doente é posicionado em decúbito dorsal e ção para a inconsciência; coloca-se rolo transversal debaixo dos om- Uso de ketamina, midazolam ou etomidato bros para hiperextensão do pescoço (sniffing para induzir anestesia; Uso de rocurónio em dose alta como bloqueposition); ador neuromuscular; Pré-medicação: visa reduzir os efeitos provoOmitir a pressão cricóide. cados pela laringoscopia e pela passagem do tubo endotraqueal, tais como: resposta vagal Complicações potenciais: (bradicardia), taquicardia, hipertensão arteriLaringoespasmo, broncoespasmo e instabilial, hipóxia tecidular, aumento da pressão dade hemodinâmica; intracraniana e intraocular; Náuseas, vómitos, dor ou alterações hemodiRegisto de parâmetros vitais e medicação nâmicas durante a aplicação da manobra administrada. Sellick[5]; Aplicação incorrecta da manobra de Sellick: deformidade dessa cartilagem, ruptura esoTécnica: fágica, caso haja vómitos[5]; Potencial VAD não prevista: ventilação inadeIndutor anestésico endovenoso + Succinilcoquada e dificuldade ou mesmo até a impossilina ou Rocurónio[2]; bilidade de intubação; Manobra de Sellick (aplicar pressão na criParagem cardiorrespiratória e morte. cóide)[3]: durante a indução da anestesia, enquanto o paciente estiver consciente, a Alírio Gouveia força deve ser de cerca de 10 a 20N e quando MÉDICO VMER

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TEMA da EMagitação REVISÃO Abordagem psicomotora no Pré-hospitalar Técnica na sequência rápida na Intubação Orotraqueal

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Perguntas e respostas

Fármacos Utilizados na Intubação de Sequência Rápida Dose / Kg EV

Efeitos CV

Efeitos Respiratórios

Efeitos SNC

Agente Adulto

Criança

Broncodilatação

FSC

Consumo O2

Midazolam

0,02-0,1 mg/Kg

0,05-0,1 mg/Kg

Diazepam

0,05-0,2 mg/Kg

Alfentanil

Precauções e Contra-indicações

PIC -/0

Reduzir doses no idoso (muito sensível) Irritação do local de injeção (tromboflebite). Não misturar ou diluir com outras soluções ou fármacos

0,05-0,3 mg/Kg

-/0

10-20 ug/kg

10-150 ug/ kg

0/-

Fentanil

2-10 ug/kg

1-5 ug/kg

0/-

Reduzir doses no idoso. Doses altas podem provocar rigidez muscular.

Remifentanil

Bólus lento até 1 ug/kg Perfusão: 0,1-0,5 ug/ kg/min

Bólus lento até 1 a 4 ug/kg Perfusão: 0,1-0,5 ug/ kg/min

0/-

Rigidez muscular

Propofol

1-2,5 mg/kg

2-3 mg/kg

---

Dor à injeção. Alergia ao ovo.

3-5 mg/kg

Criança 5 - 6 mg /Kg Lactente 7 – 8mg/Kg

---

Edema doloroso se extravasamento subcutâneo, possibilidade de necrose tecidular extensa. Porfirias.

---

Dor à injeção. Movimentos mioclónicos. Supressão adrenocortical, CI uso de perfusões

Delírio reduzido pelas benzodiazepinas. CI: LOE / HIC, Perfuração ocular, Cardiopatia isquémica, HTA não controlada, ICC, aneurismas arteriais, Psicose

Tiopental

Etomidato

Ketamina

0,3 mg/kg

0,5-5 mg/kg

0,3 mg/kg

1-3 mg/kg

+++

---

+++

---

Succinilcolina

1-1,5 mg/kg

1-2 mg/kg

Prolongado bloqueio perante deficiência de colinesterases,hipocalemia, hipocalcemia. Hipertermia maligna,miopatias. Aumento da PIO. Aumento do k+ plasmático (superior em queimados, trauma, doença do 1º neurónio motor).

Rocurónio

0,6-1,2 mg/ kg

0,6- 1 mg/ kg

Reações no local de injeção, anafiláticas/anafilactóides (raras)

Tabela 1: Resumo fármacos usados na ISR e características. O: sem alterações; - : diminuição ligeira; -- diminuição moderada; ---: diminuição acentuada; +: aumento ligeiro; ++: aumento moderado; +++: aumento acentuado; FSC: Fluxo sanguíneo cerebral; PIC: Pressão Intra-craniana.

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TEMA da EMagitação REVISÃO Abordagem psicomotora no Pré-hospitalar Técnica na sequência rápida na Intubação Orotraqueal

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Perguntas e respostas

PROTOCOLO DE INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Preparação Material e equipamento necessários, Monitorização , acesso venoso.

Avaliação hemodinâmica do doente Preenchimento vascular Uso de aminas.

FiO2 100%

Pré-oxigenação

VNI com O2 a 100%

INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA Início da pressão cricóide

3 min antes

Pré-medicação

Hipnose e Paralisia Indução anestésica e relaxamento muscular.

Posicionamento Laringoscopia e intubação endotraqueal

Término da pressão cricóide

Intubação

Falha de Intubação

Pós-intubação Confirmar posição de tubo Ventilação

Ventilação com Ambú + Máscara

Posicionamento Laringoscopia direta e intubação endotraqueal

Cuidados com o paciente intubado Monitorização Ventilação Sedação/relaxamento muscular.

Falha de Intubação

Intubação

VIA AÉREA DIFÍCIL Alírio Gouveia

Referências: 1- Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961; 2:404-406. 2- Lavazais S, Debaene B - Choice of the hypnotic and the opioid for rapid-sequence induction. Eur J Anaesthesiol, 2001;23: 66-70. 3- Sellick BA - Crycoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet, 1961;19: 404-406. 4- Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, et al. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1988;61(2):211-6. 5- Landsman I. Cricoid pressure: indications and complications. Paediatric Anaesth 2004;14(1):43-7. 6- ATOTW 331 – Rapid Sequence Induction (24th May 2016). 7- Miller RD. Miller’s Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA, USA: Else- vier Churchill Livingstone; 2005

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TEMA EM REVISÃO

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Sedo-analgesia no doente ventilado

O paciente grave invariavelmente é ansioso, algumas vezes confuso e desconfortável, com frequência tem dor em consequência da imobilidade, ferimentos e tubos inseridos, além de stressado pelo ambiente adverso encontrado. Esta inquietude característica destes pacientes, sempre que possível será tratada com o uso de analgésicos e sedativos1. Durante o uso de drogas sedativas e analgésicas faz-se necessária a monitorização do efeito terapêutico utilizando-se escalas de avaliação (p.e. escala de Ramsay, escala visual de dor). Os pacientes sob ventilação mecânica frequentemente necessitam de sedação para adequada adaptação durante o procedimento. Podemos considerar nível de sedação adequado os níveis 2, 3 e 4, e considerar baixo nível de sedação o nível 1 e níveis elevados os níveis 5 e 6. O nível 3 é o nível "ideal" que devemos procurar. No entanto, dada a situação do paciente, o nível “ideal” de sedação pode ser o nível 2 (no desmame dos doentes) ou nível 6 (traumatismo craniano com hipertensão intracraniana, etc.). A utilização de estratégias especiais como o uso de volumes correntes baixos, frequências respiratórias altas, necessita de maior profundidade de sedação (Ramsay 56), ou em último caso o uso de relaxante muscular2. Inicialmente deve-se adequar a ventilação ao paciente para maior conforto, antes de aumentar a dose de sedativos, ou do uso de bloqueador muscular. É fundamental a utilização de protocolos para sedação e analgesia, com titulação das drogas para obtenção do efeito desejado com menores doses1, para diminuir os

seus efeitos colaterais. Manter o nível de sedação "ideal" através do acompanhamento, a fim de alcançar: inibição do centro respiratório para a adaptação ao ventilador, alívio da dor, redução da ansiedade e agitação e ainda a melhoria do conforto geral do paciente. O uso de sedativos e analgésicos a partir de um protocolo bem estabelecido com o envolvimento de médicos e enfermeiros tem impacto económico e na melhor evolução dos pacientes.

Referências: 1- Jacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30:119–141. 2- Izurieta R, et al. Sedation during mechanical ventilation: A systematic review. Crit Care Med 2002; 30:2644 –2648.

3- Kress JP, Hall JB. Sedation in the mechanically ventilated patient. Crit Care Med. 2006; 34(10):1-6. 4- Mehta, S, Burry, L, Fischer, S, et al. Canadian survey of the use of sedatives, analgesics, and neuromuscular blocking agents in critially ill patients. Crit Care Med 2006; 34:374. 5- Miller RD. Miller’s Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA, USA: Else- vier Churchill Livingstone; 2005

Alírio Gouveia MÉDICO VMER

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TEMA EM REVISÃO

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Sedo-analgesia no doente ventilado Paciente sob ventilação mecânica calmo e confortável

Não

Sim

Afastar e corrigir causas reversíveis Melhorar condições ambientais

-Reavaliar meta periodicamente -Titular ou reduzir terapêutica -Manter Ramsay 2-3

Avaliar presença de dor

Analgesia

Hemodinamicamente instável: Fentanil - Bólus: 0,5-3 (1-5 em crianças) μg/kg EV (podem ser repetidos a cada 30 min). Perfusão: 4 (2-4 em crianças) μg/kg/h Hemodinamicamente estável: Morfina - Bólus: 2-5 mg (0,05-0,1 mg/kg em crianças) EV cada 5-15 min (até alivio da dor) Perfusão: 0.15 mg/kg/h

Sedação

Agitação aguda: Midazolan 3-5 mg (0,05-0,1mg/kg em crianças) EV cada 5-15 min - até controle da crise. Diazepam – 2-10mg (0,05-0,3 mg/kg em crianças) EV repetindo se necessário Sedação contínua: Midazolan - 0.04-0.2 mg/kg/h Propofol - 1-4 mg/kg/h (100-200 μg/kg/h em crianças) Tiopental - 3- 5 mg/kg/h Ketamina – 1-3 mg/Kg/h (0,2 mg/Kg/h em crianças)

Figura 1: Escalas de avaliação da dor: NRS: Numeric Rating Scale ; VRS: Verbal Rating Scale; VAS: Visual Analogue Scale.

Avaliar agitação e ansiedade

Figura 2: Escala de Ramsay para avaliação da sedação

Avaliar necessidade de bloqueio neuromuscular

Quando administrar: Casos específicos 1. Tratamento coadjuvante Controle Hipertensão Intracraniana; Adaptação inicial à ventilação mecânica; Inibição do drive respiratório em pacientes adequadamente sedoanalgesiados 2. Tratamento da doença de base (Tétano) 3. Facilitação da entubação

RNM

Suxametônio (succinilcolina) - 1-1,5 (1-2 em crianças) mg/kg Perfusão: 0,5-10 mg/min. Rocurónio - 0.9-1.2 mg/kg. Perfusão: 0,3-0,6 mg/kg/h.

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TEMA EM REVISÃO

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Via Aérea difícil em ambiente pré-hospitalar PROTOCOLO DE VIA AÉREA DIFÍCIL A abordagem da via aérea no pré-hospitalar apresenta particularidades desde o próprio local de abordagem à vítima como a própria via aérea estar condicionada por trauma maxilo facial, obstruída, assim como a recursos escassos tanto humanos como de material. Tudo isto contribui para que uma entubação endotraqueal pré-hospitalar seja mais desafiante, com uma margem de dificuldade de entubação a variar de 6-17,7% dos casos. Atendendo a estas vicissitudes é sempre útil ter um algoritmo de actuação perante uma via aérea difícil não prevista juntamente com material de auxílio na viatura médica de emergência e reanimação (VMER) pelo que se apresenta o seguinte algoritmo de actuação. Júlio Ricardo MÉDICO VMER

Plano A- Abordagem Inicial Laringoscopia direta—AJUDA se difícil Elevação do tronco, Flexão Cervical, Extensão da cabeça, Técnica de Laringoscopia, Manipulação externa laringe (BURP)

Confirmar intubação:

Se má visualização da laringe:

- Visualização passagem cordas vocais

3-4 tentativas

Considerar introdutor: Bougie | Mandril Considerar Outros Laringoscópios: MacCoy | Videolaringoscópio

Bibliografia: Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia vol.25|nº1|2016 Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults British Journal of Anaesthesia, 115 (6): 827–48 (2015) Are prehospital airway management resources compatible with difficult airway algorithms? A nationwide cross-sectional study of helicopter emergency medical services in Japan. J Anesth (2016) 30:205-214

Entubação falhada Plano B – Abordagem secundária Dispositivo supra- glótico (DSG) AJUDA (intubação)

Recomendado de 2º geração

Opções (ponderar risco beneficio)

Mudar dispositivo e/ou tamanho (2-3 tentativas)

Sucesso

-Continuar sem entubar doenteEntubar pelo DSG (se possível)

Inserção DSG falhada

Plano C – Manter oxigenação e ventilação Ventilação por máscara facial Plano D – Via aérea cirúrgica AJUDA se difícil Técnica de duas pessoas

Insucesso

Declarar não entubo, não ventilo

Manter ventilação e oxigenação sempre que possível nas diversas tentativas durante os vários planos

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HOT TOPIC

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Gasometria arterial em ambiente Pré-hospitalar. Que evidência?

GASOMETRIA ARTERIAL Que evidência?

por Gerhard Prause et al, verificou que houve benefício em utilizar a gasometria no terreno para auxílio do diagnóstico em 72% (n=18) das 25 situações reais consideradas, sendo que em 52% (n=13) destes casos contribuiu para alterações da terapêutica.2 Para além disso, há ainda que salientar que se trata de um aparelho portátil, com autonomia, de fácil utilização, calibração automática, necessitando apenas de pequenas amostras de sangue. 2,3 É importante em diversas situações, designadamente, paragem cardio-respiratória, dispneia e hipoxia, suspeita de acidose, sépsis, choque cardiogénico com má resposta à terapêutica, controlo da ventilação mecânica, arrítmias, taquicárdia e controlo da ressuscitação no doente politraumatizado. 2, 4

Introdução A descoberta da gasometria arterial remonta aos anos 50, quando Severinghaus e Bradley inventaram elétrodos de dióxido de carbono, oxigénio e pH, desenvolvendo posteriormente o primeiro aparelho capaz de analisar os gases no sangue. Rapidamente se verificou a evolução desta ferramenta que revolucionou a prática clínica, adotando um papel imprescindível.1 Deste modo, a gasometria é de suma importância em ambiente hospitalar, para avaliar de uma forma rápida a oxigenação e ventilação, o ionograma e o equilíbrio ácido-base. Posto isto, será também importante em ambiente préhospitalar? As autoras procedem à revisão da utilidade e viabilidade da gasometria enquanto técnica utilizada na assistência aos doentes no terreno, antes da chegada ao hospital.

Em situação de emergência é fulcral avaliar a oxigenação e ventilação, sendo que frequentemente a gravidade da hipoxémia é subvalorizada pelos métodos de avaliação não invasiva destes parâmetros, como a capnografia e oximetria, já que estas medições podem ser dificultadas por alterações fisiológicas comuns a estas situações emergentes (como choque, hemorragia e paragem cardio-respiratória). Numa situação de intoxicação por monóxido de carbono, o uso exclusivo de oximetria pode induzir em erro, já que pode haver sobrevalorização do valor da saturação de oxigénio. Por outro lado, uma alteração ao nível da relação ventilação/perfusão afeta as medições da fração de dióxido de carbono expirada na capnografia.2 Indicações para a Utilização de Gasometria no pré-hospitalar Paragem cardio-respiratória2 Controlo da ressuscitação no doente politraumatizado4 Dispneia e hipoxia2 Suspeita de acidose2 Controlo da ventilação mecânica2 Sépsis2 Choque cardiogénico com má resposta à terapêutica2

Há vantagens na utilização da gasometria no préhospitalar? Após a avaliação de diversos estudos, verificou-se que o rápido acesso à gasometria em ambiente pré-hospitalar tem várias vantagens. Se por um lado permite um acesso mais rápido e facilitado a informação clínica diversa, com obtenção de valores em poucos minutos (até 3 minutos), por outro, reduz o tempo da decisão clínica, facilitando a célere alteração de terapêutica e abordagem, caso necessário. O estudo realizado

Arrítmias e taquicárdia2 Intoxicação por monóxido de carbono2 Trata-se assim de algo que tem vindo a ganhar cada vez mais relevância na emergência pré-hospitalar, já que há estratégias terapêuticas para diversas situações potencialmente fatais que dependem do conhecimento dos parâmetros analíticos.2 Segundo a norma da Direção Geral de Saúde nº 010/2016 de

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HOT TOPIC

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Gasometria arterial em ambiente Pré-hospitalar. Que evidência? 30/09/2016, em caso de suspeita de sépsis, a gasometria arterial deverá ser realizada num tempo máximo de 15 minutos (grau de recomendação I, nível de evidência A). Como tal, seria de extrema importância a sua execução no pré-hospitalar, visto que, a VMER é parte integrante da via verde de sépsis. Para além disso, a VMER de Faro/Albufeira tem uma grande abrangência geográfica, com vasta extensão de ambiente rural, pelo que a duração do transporte para o hospital ultrapassa o tempo recomendado com alguma frequência.5

no contexto de insuficiência respiratória. Foi verificado pela equipa que em 73% dos casos, a gasometria no pré-hospitalar foi útil para o diagnóstico. A utilidade foi considerada de 100% nos casos de Insuficiência Respiratória Aguda e de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica e de 50% nos restantes. No entanto, a alteração da atuação médica perante estes dados só ocorreu em 26,7% dos casos.7

Conclusão Qual o Custo-Benefício da sua utilização?

Após esta revisão bibliográfica, é unânime o parecer de que será de extrema relevância a utilização da gasometria no préA análise do custo-benefício é limitada. Foi realizado um estuhospitalar. do no Canadá, em 2009 em que Macnab et al concluíram que há custo-benefício significativo na utilização de gasometria no Contudo, verifica-se uma escassez de estudos, porque como é pré hospitalar. Os autores confirmaram a estabilização mais do conhecimento geral, o atendimento no pré-hospitalar em precoce de doentes críticos, assim como uma qualidade supe- vários países é executado exclusivamente por paramédicos. rior no transporte dos mesmos. Tais evidências permitirão Verificou-se que países denominados de desenvolvidos, como também, que a equipa pré-hospitalar fique disponível mais a Áustria, possuem já 20 anos de experiência na aplicação da rapidamente, para a assistência de outros doentes. 6 gasometria no pré-hospitalar, mostrando em vários estudos o A amostra deste estudo inclui apenas doentes de idade pediá- papel fulcral da realização da mesma. trica. Porém, os benefícios na estabilização e no transporte de Como tal, pelo atraso que a VMER de Faro/Albufeira revela doentes em idade adulta serão certamente semelhantes. neste ponto e rendendo-nos à evidência, parece-nos que está na altura de iniciar a aplicação deste procedimento no atendimento pré-hospitalar, melhorando em situações supracitadas, Experiência em Portugal… Qual a evidência? a eficácia dos serviços prestados. Em 2009, a VMER do Hospital S. Francisco Xavier realizou um estudo duplamente cego em que avaliaram a influência no diagnóstico e instituição de procedimentos terapêuticos da determinação pré-hospitalar dos valores dos gases arteriais, Ana Isabel Rodrigues MÉDICA Centro Hospitalar Algarve

anaisabeldrodrigues@gmail.com Marta Nobre Pereira MÉDICA Centro Hospitalar do Algarve

marta.nobrep@gmail.com

Bibliografia:

1- Severinghaus J. (2002); “The Invention and Development of Blood Gas Analysis Apparatus”; Anesthesiology, V 97, No 1, 97:253–6; 2- Prause G., et al (1997); “Prehospital point of care testing of blood gases and electrolytes — an evaluation of IRMA”; Critical Care; 1(2): 79–83; 3- Kapoor D., et al (2014); “Point of care blood gases with electrolytes and lactates in adult emergencies”; International Journal of Critical Illness and Injury Science, Vol. 4; 4 -Jousi, M, et al (2010); “The role of pre-hospital blood gas analysis in trauma resuscitation”, World Journal of Emergency Surgery, 5:10; 5 -Direção Geral Saúde (2016), “Via Verde Sépsis do Adulto”, Norma nº 010/2016 de 30/09/2016

6- Macnab, A.J; Grant, G. et al (2009) “Cost: benefit of point-of-care blood gas analysis vs. laboratory measurement during stabilization prior to transport”; Prehospital and disaster medicine: the official journal of the National Association of EMS Physicians and the World Association for Emergency and Disaster Medicine in association with the Acute Care Foundation;18(1):24-8; 7- Bravo M. et al (2009), “Determinação de valores de gasometria em ambiente pré-hospitalar”, Poster, CNEM.

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Estatística “eventos de dispneia” Como é do conhecimento geral, dispneia consiste na sensação de dificuldade respiratória que pode ser várias etiologias, que podem ir desde ataque de asma, agudização da doença pulmonar obstrutiva crónica, edema agudo do pulmão, trombo-embolismo pulmonar, infeções respiratórias, ataque de pânico, entre outras causas.

“E nós por cá…?” Qual será a percentagem de ativações para Dispneia da VMER de Faro e Albufeira no ano de 2016? No período compreendido entre 1 de janeiro de 2016 a 31 de dezembro de 2016, a VMER – Faro teve 1839 ativações das quais 231 foram Dispneia. Por outro lado, a VMER – Albufeira, num universo de 1262 ativações, apresentou 155 ocorrências para Dispneia. Como se pode verificar, no ano de 2016 este tipo de ocorrência correspondeu a 13% das ocorrências para a VMER de Faro e a 11 % para a VMER-Albufeira.

Em que altura do ano ocorre a maior percentagem de eventos de Dispneia para cada VMER? No intuito de responder à questão realizada elaboramos o seguinte gráfico em que compara por mês, a percentagem de saídas para Dispneia.

Verificamos que o mês com uma maior percentagem de ocorrências para dispneia para a VMER – Faro e Albufeira é o mês de maio com 18%. Por outro lado, verificou-se que o mês com a menor percentagem de saídas para Dispneia é agosto para a VMER – Faro e Albufeira com 7% e 5% respetivamente.

Qual será o mês com mais eventos de Dispneia para as duas VMER em conjunto? Podemos então concluir que o mês com mais ocorrências para Dispneia para a VMER de Faro e Albufeira em conjunto, é o mês de maio com 52 eventos seguido do mês de julho com 45 eventos.

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NÓS POR CÁ Estatística “eventos de dispneia” Quais serão as causas médicas mais comuns resultantes deste tipo de ocorrência no ano de 2016? A Dispneia pode ter várias etiologias levando consequentemente a diferentes diagnósticos médicos. No intuito de comparar as causas médicas mais frequentes de Dispneia, agrupamos em causas de origem Cardíaca, Respiratória, Mista e Outra. Sendo que, Dispneia de origem Cardíaca corresponde à dispneia cuja a causa resultou de diagnósticos médicos exclusivamente cardíacos, como por exemplo insuficiência cardíaca, crise hipertensiva, edema agudo do pulmão.

nósticos de asma, DPOC, insuficiência respiratória, tromboembolismo pulmonar Enquanto que, a Dispneia de origem Mista corresponde à dispneia cujos os diagnósticos resultantes foram de origem cardíaca e respiratória ao mesmo tempo. Por outro lado, a causa médica de Dispneia de origem “Outra” engloba todas as outras causas que não se enquadram nas causas médicas de origem cardíaca, respiratórias ou mistas.

Assim como a Dispneia de origem Respiratória, corresponde à dispneia de origem exclusivamente respiratória, com diagPosto isto, e com o intuito de comparar as realidades da VMER de Faro e Albufeira, realizamos os gráficos que se seguem:

No que concerne á VMER de Faro verificamos que a causa mais comum de Dispneia é respiratória com 49% dos casos, seguido da causa cardíaca com 23%, Outra com 18% e por fim Mista com 10%.

Já na VMER de Albufeira a causa mais comum de Dispneia também é respiratória mas com 67% dos casos, seguido da causa cardíaca com 16%, Outra com 10% e por fim Mista com 7%

Qual é a variação das causas de Dispneia ao longo do ano de 2016? Para ilustramos a variação das causas de dispneia, elaboramos os gráficos que se seguem:

Podemos verificar que o mês com mais dispneias de causa Respiratória é fevereiro para a VMER – Faro com 18 eventos e julho para VMER – Albufeira com 16 eventos. Por outro lado, o mês com mais dispneias de causa Cardíaca para a VMER – Faro é maio com 12 casos enquanto que a para a VMER – Albufeira é outubro com 6 casos. No que diz respeito, às dispneias de causa Mista, a VMER – Faro apresenta o maior número de eventos em Julho (6), enquanto que a VMER – Albufeira apresenta em março, abril, junho, setembro 2 casos. Podemos então concluir, que as ocorrências com a tipologia Dispneia, no período compreendido entre 1 de janeiro de 2016 a 31 de dezembro de 2016, representou 13% das ativações para a VMER de Faro e 11% para a VMER de Albufeira. O mês do ano com mais saídas desta tipologia para a VMER – Faro é maio e para VMER – Albufeira é julho. Por outro lado, a causa médica mais comum de dispneia é do foro Respiratório seguido da causa Cardíaca, Outro e Mista para ambas VMER. André Abílo Rodrigues

Solange Mega

ENFERMEIRO VMER

andre.abilio44@gmail.om

ENFERMEIRA VMER

solangemega@hotmail.com PÁGINA

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Protocolo de Dispneia na Sala de Reanimação A dispneia, segundo a definição da American Thoracic Society, é uma experiência subjetiva de desconforto ao respirar, que consiste em sensações qualitativamente diferentes e com intensidade variável, sendo um dos sintomas que mais frequentemente leva um doente a recorrer ao Serviço de Urgência (SU)1,2 .De acordo com Curley1, 94% dos indivíduos que procuram atendimento médico, com queixas de dispneia, podem ser enquadrados em alguma das seguintes situações: doença pulmonar, doença cardio-vascular, refluxo gastroesofágico, falta de condicionamento físico e quadros psicogénicos2 (Tabela 1). Condições Associadas ao Surgimento de Dispneia Cardíacas Cardiomiopatias Doença Isquémica Doenças Valvulares Síndrome do marca-passo

acima dos 80 anos, situação facilitada pela existência de uma elevada taxa de fatores de risco cardiovascular 5. Dados de hospitais da rede pública portuguesa (Hospital Santo António 2005-2008), mostram como a Insuficiência cardíaca é uma das principais causas etiológicas que se apresentam como dispneia nos serviços de urgências6 (Tabela 3). Frequência

Percentagem

10 537 3 597

56.8 19.4

1 398

7.5

1 346

7.3

464 305

2.5 1.6

(%)

Outros Diagnósticos Doenças do Aparelho Respiratório Estado de Morbilidade Mal Definido Doenças do Aparelho Respiratório Pertubações Mentais Doenças do Aparelho Genitourinário

Pulmonares Tabela 3. Diagnósticos gerais com incidência > 1%

DPOC Asma

O aumento da sobrevida média, assim como o aumento do consumo de tabaco, têm vindo a confirmar nos últimos anos em Portugal7 um incremento de doenças respiratórias crónicas, o que provoca que as exacerbações sejam motivo frequente de entrada nos Serviço de Urgências do pais, Tabela 3.

Doenças intersticiais pulmonares Neoplasia Causas Diversas Refluxo gastroesofágico Ansiedade e hiperventilação

Descondicionamento físico Obesidade Gravidez Hipertensão Arterial Hipertiroidismo Tabela 1. Condições associadas ao surgimento de dispneia

A dispneia é uma queixa comum nos serviços de urgência, tendo sido relatada a sua ocorrência em até 20% da população geral. Além da sua presença se associar a um aumento acentuado da mortalidade, esse sintoma está relacionado com grande morbilidade e grave limitação para o desenvolvimento de atividades físicas e sociais1. Na atualidade, em Portugal duas das três principais causas de morte que são frequente motivo de assistência nos serviços de urgência, principalmente em fase de descompensação, apresentam como sintoma principal a dispneia (Tabela 2) A Insuficiência Cardíaca apresenta-se como uma das epidemias do século XXI3. Na atualidade, afeta cerca de 1-2% da população mundial e 6-10% dos indivíduos com idade superior a 65 anos4. A sua prevalência em Portugal varia entre 1,36% no grupo etário dos 25 aos 50 anos e 16%,

Na unidade hospitalar de Faro, no ano 2016, a dispneia foi o sintoma principal em 18,7 % (Figura 1) dos 77.856 doentes inscritos no Serviço de Urgências8. Nas entradas na Sala de Reanimação(SR) (1959 doentes), os grupos de patologias mais frequentes foram as cardíacas, politraumatizado grave e respiratórias (33%, 20% e 13), respectivamente. (Figura 2) Baseados nos dados, podemos afirmar que a dispneia é um dos principais sintomas. Segundo dados subjetivos de anos prévios, esta prevalência da dispneia na Triagem, evidenciava a necessidade de otimizar a assistência do doente cujo sintoma principal fosse a dispneia. Desde Julho de 2016 a equipa da Sala de Reanimação de Faro, trabalha em conjunto com a Triagem, com o ´´Protocolo da Dispneia Grave´´ (Tabela 4-8), o qual tem por objetivo identificar à entrada o doente dispneico com critérios de gravidade e sem critérios de exclusão (doenças terminais em fase agónica, estridor e ferimentos ou traumas torácicoabdominais), o qual será submetido a uma avaliação diferenciada, com o objetivo de identificar a etiologia do processo, que à priori não é evidente, o que nos permitirá iniciar um tratamento, específicamente direccionado, sobre a PÁGINA

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Protocolo de Dispneia na Sala de Reanimação

Tabela 2. Principais causas de morte em Portugal (INE

base de uma hipótese diagnóstica de alta sensibilidade e especificidade. Os doentes dispneicos excluídos do protocolo são assistidos, segundo outros protocolos (doente agónico, politraumatizado grave...), que também permitem organizar a assistência inicial desde a Triagem. O facto de poder identificar o processo etiológico desde o início, permite nos iniciar num breve período de tempo o tratamento baseado em achados de alta eficiência diagnóstica, sem ter que depender de pedido a terceiros elementos intervenientes. (laboratório, radiologia ....).

No caso do doente ter critérios de exclusão o atendimento será realizado na Triagem da mesma forma com possibilidade de ativar ao medico da SR por critérios de algum outro protocolo. O procedimento a seguir depois da identificação da gravidade da dispneia, corresponde à equipa da Sala de Reanimação a qual trabalha com o doente, numa área anexa à mesma(antecâmara; área de avaliação). O médico realiza a avaliação clínica, gasometria e ecografia e ao mesmo tempo o enfermeiro realiza controlo de parâmetros fisiológicos (frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão arterial, saturação periférica), canaliza veia Numa primeira fase o objetivo é a identificação das principais periférica e colheita sanguínea. etiologias que são potencialmente letais nos primeiros minutos de abordagem (pneumotorax, troboembolismo O uso da ecografia por médicos não especialistas neste área maciço , derrame pleural maciço, derrame/tamponamento (Radiologista, Cardiologista) é a principal ferramenta do pericárdico, edema agudo de pulmão e choque). A atuação a Protocolo. O objetivo do uso desta prova complementar é seguir vai ser orientada à identificação do processo (não potencialmente letal), assim como o tratamento a aplicar sobre o mesmo, o qual poderá ser continuado em outra área do serviço de Urgências (Observação, Cuidados Intermédios...), segundo as necessidades da situação clínica. O protocolo é iniciado pela equipa de enfermagem da triagem, com a identificação de um dos critérios de inclusão da Tabela 4, (segundo critérios de gravidade, com base nos dados do National Health Service, Instituto Nacional de Emergências Médicas, Empresa Pública de Emergências Sanitarias-061) e identificação dos critérios de exclusão (doente agónico em fase terminal, estridor ou trauma Figura 1. Fonte: Base de dados estatísticos ALERT, torácico ),Tabela 5. gabinete informática, Unidade hospitalar de Faro.

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Protocolo de Dispneia na Sala de Reanimação

Figura 2. Fonte: Base de dados estatísticos ALERT, gabinete informática, Unidade hospitalar de Faro. obter informação do sistema cardiovascular (contratilidade cardíaca geral ,alterações segmentarias, dilatação de cavidades direitas, evidentes valvulopatias, derrame pericárdico, pressão venosa central), respiratórias (pneumotórax, derrame pleural, Síndrome Alvéolo Intersticial, consolidações ). A base para o uso desta técnica de imagem é sustentada pelo atual conceito de “Ecografia Point of Care” ou “Ecografia de Emergências”, a qual tem como nomes destacados no desenvolmimento desta técnica ao Dr Lechestein e Dr Volpichell. Como referencias para o uso do ecografo nestas situações de emergência são utilizados os protocolos Bedside Lung Ultrasound Ecography (B.L.U.E)9 e Rapid Ultrasound Shock Hipovolemic (R.U.S.H)10. O uso do protocolo para a dispneia grave representa um grande avanço na assistência sobre doente dispneico, já que

permite realizar uma descriminação da gravidade do mesmo, nos primeiros minutos da Triagem, o que permite determinar a necessidade de ativação inicial duma abordagem diferenciada ao mesmo pé do posto da Triagem. O facto de poder ativar estes recursos de forma objetiva, permite-nos atuar sobre um sintoma que é uma das primeiras forma de manifestação de dois das três principais entidades clínicas assistidas na Sala de Reanimação (Cardiovascular 33%, Respiratório 13%) o que nos permite encurtar os tempos de atuação efetivos sobre entidades clínicas de elevada morbimortalidade. O trabalho iniciado pela equipa de Triagem e Sala de Reanimação sobre o doente dispneico, está numa fase inicial trás a qual, será possível avaliar os dados obtidos, os quais serão a principal motivação para uma nova publicação.

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Protocolo de Dispneia na Sala de Reanimação

Narciso Barbancho COORDENADOR DA SALA REANIMAÇÃO, HOSPITAL DE FARO

nbarbancho@gmail.com Bibliografia 1—Curley Fj & Grossman Rf (1997). Diagnosis and treatment of symptoms of the respiratory tract. (55-115). Futura Publishing, Armonk. 2 - Baddini Martinez, José Antônio ; Inacio de Padua ,Adriana; Terra Filho, João 3 (2004). Dispneia. Medicina, Ribeirão Preto,37 (Simpósio: semiología II). 199-207. http:// www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/497/496; 3—Ceia, Fatima; Fonseca, Candido (2007). Insuficiencia Cardiaca: internamento e ambulatório, unidades especializadas integradas em rede.Revista Fatores de Risco , n5 . 39-45. 4 - Cândida Fonseca, Dulce Britob, Rui Cernadas, Jorge Ferreira, Fátima Franco, Teresa Rodriguesf, João Moraisg, José Silva Cardoso. Pela melhoria do tratamento da insuficiencia cardiaca em Portugal-documento de consenso (2016). Revista Portuguesa de Cardiologia. 2017;36 (1):1-8 5—Cruz Ferreira, Cruz (2015). Doenças Cerebro - Vascuares. Programa Nacional para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares. Direção – Geral da Saúde, Lisboa. 6—Aldara, Braga (2010). Dispneia no Serviço de Urgência do hospital Santo António (Dissertação - Mestrado Integrado em Medicina). https://repositorio-aberto.up.pt/ bitstream/10216/52778/2/DispneiaSUHSA20052008.pdf

7—Barbara,Cristina ; MeloGomes, Elisabete (2014). Portugal, doenças respiratórias em números. Direção – Geral da Saúde, Lisboa. ISSN: 2183-0673, 8—Departamento da Informática da Unidade Hospitalar de Faro. Registos ALERT 9—Lichtenstein, Daniel (2002). General ultrasound in the critically ill. Springer. 129 10 -Phillips Perera, Thomas Mailhot, David Riley , Diku Mandavia (2012). The RUSH Exam 2012: Rapid Ultrasound in Shock in the Ev aluation of the Critically Ill Patient. Ultrasound Clin 7, 255–278. http://www.slremeducation.org/wp-content/uploads/2015/06/Perera-et-al.-Rapid-Ultrasound-in-Shock-2012.pdf

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TERTÚLIA VMERISTA

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Estará a VMER dotada de todos os meios para resolver uma situação de Via aérea difícil? “Decidamente que não. Pensemos um bocadinho sobre casos práticos: Sempre que

“Na minha opinião, a VMER tem

não se consegue uma via aérea segura, com o "nosso único e superdotado" cabo de

apenas meios básicos para resolver

laringoscópio, quais são as alternativas? Máscara Laríngea? Não é uma via aérea

situações de via aérea, o que não

segura, para um doente que provavelmente não estará em jejum; Cricotiroidecto-

inclui as situações de via aérea difí-

mia? - Manobra de "lifesaving", sujeito a complicações desnecessárias, não se po-

cil!!! Penso que um tubo de eschman

derá considerar uma alternativa; Sendo assim, que mais alternativas dispomos?”

poderia fazer uma grande diferença,

Pedro R. Silva

quer em situações difíceis, quer em

ENFERMEIRO VMER

situações de cuff que se rompe e é “Entendo por "meios" estares a

necessário substituir TET”

invocar os dispositivos materiais

Ana Agostinho ENFERMEIRA VMER

que poderíam ser uma mais valía e atualmente faltam na carga da VMER e deveriam incorporar-se.

“Penso que a VMER de uma maneira

Mas também sou apologista do

geral está dotada de meios que nos

aperfeiçoamento e treino da téc-

permitem abordar via aérea difícil,

nica laringoscópica, achando de

contudo existem outros meios que

vital importância a utilização da

poderiam e deveriam estar incluídos

manobra "BURP" perante uma

evitando técnicas de recurso

via aérea "difícil". Na minha ex-

(Lifesaving), com mais riscos associa-

periencia dita manobra em geral

dos, melhorando desta forma os nos-

resolve as vias aéreas quando

sos outcomes. Por outro lado, quando

complicadas.”

se fala de Via Aérea Difícil é necessário

Fernando Rodriguez

estar sempre um passo á frente e

Médico VMER

equipamentos tais como a Lâmina de

“Considerando que a obtenção de via aérea avançada é cada vez mais um ato

McCoy, Bougie e Franber, Fast track,

privilegiado pela perícia técnica. Tendo em conta a caraterização de via aérea

Cabo curto de laringoscópio, Vídeola-

difícil, a multiplicidade de situações clínicas, diferenças anatómicas, limita-

ringoscópio fazem toda a diferença.

ções técnicas de vária ordem e a imprevisibilidade no ato que impõem esta

Tratam-se de equipamentos de eleva-

caracterização, olhando para o algoritmo partilhado pelas linhas orientadoras

da qualidade que nos permitem asse-

sobre a temática, parece-me que existem algumas lacunas nos recursos ma-

gurar a via aérea difícil com segurança

teriais disponíveis na carga das viaturas médicas. A título de exemplo refira-se

e com o mínimo dano para o doente.

alguns guias como Bougie ou frova, cabos e lâminas de laringoscópio específi-

Traduzindo-se em ganhos em saúde,

cos (cabos curtos, McCoy ou outras). A relevância destes materiais e da com-

diminuição complicações o que nos

petência técnica, tem ainda mais relevância numa atividade como a da VMER

leva à diminuição de gastos.” Abílio Martins

que tem recursos técnicos e humanos limitados no tempo, muitas vezes em

ENFERMEIRO VMER

ambiente adverso.”

Catarina Tavares ENFERMEIRA VMER

Nuno Ribeiro ENFERMEIRO VMER

nuno.ucinp@gmail.com PÁGINA

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MINUTO VMER

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Utilização da Capnografia no ambiente pré-hospitalar O que é a capnografia? A capnografia é um indicador em tempo real da função ventilatória, que possibilita a monitorização contínua e, ainda, a detecção de episódios de depressão respiratória.

Como funciona a capnografia? A capnografia resulta da capacidade de absorção de luz do CO2, na região infravermelha de um espectro electromagnético. A quantificação desta absorção leva à geração de uma curva – a curva de capnografia. Esta curva: - traduz a actividade respiratória do doente em tempo real; - permite apreciação qualitativa da ventilação do doente; - proporciona uma detecção precoce de eventuais episódios de depressão respiratória.

Quantos tipos de capnógrafos existem? Existem dois tipos de capnógrafos: Sidestream e Mainstream. A diferença está na localização do sensor: - O sidestream fica localizado na unidade principal do equipamento de monitorização - O mainstream fica junto ao paciente, é inserido entre o tubo endotraqueal e o circuito de respiração.

extremos) ou naquelas em que a condição ventilatória não possa ser directamente monitorizada. No caso de asma/crise asmática e de outras patologias que possam causar broncoespasmo, como Doença Pulmonar Obstructiva Crónica (DPOC), bronquiectasias ou, fibrosa quística, a monitorização e identificação da presença de hipercápnia através de uma curva de capnografia possibilita o inicio precoce da terapêutica adequada. A Capnografia também ajuda a distinguir hiperventilação causada por broncoespasmo de hiperventilação por outras causas (ex. ansiedade). A presença de critérios de entubação traqueal difícil, poderá constituir outra indicação para a monitorização da capnografia durante técnicas de sedação. Nos casos de trauma cranio-encefalico (TCE), trauma vertebromedular (particulamente em lesões C1-C2 em que os doentes têm 5-10% da sua capacidade respiratória vital, e C3 -C6 em que os doentes têm 20% da sua capacidade respiratória vital), e hemorragia intracraniana (primaria ou secundaria), monitorização através de uma curva de capnografia está indicada, sendo que estas patologias podem potencialmente causar sequelas que levam a disfunções respiratórias e vasculares severas. Os valores de PETCO2 estão correlacionados com os valores da Pressão Arterial Média (PAM), portanto, uma curva de capnografia auxilia no reconhecimento precoce de estados de hipoperfusão. Em caso de overdose (medicamentosa ou por drogas de abuso) um padrão de hipoventilação é frequente. Monitorização por capnografia é essencial no reconhecimento de necessidade de medidas de suporte ventilatório.

Como interpretar a Curva de Capnografia? Imagem 1. Capnógrafo (utilizado na VMER de Faro e Albufeira).

Quais são as indicações da utilização da Capnografia? O recurso à capnografia deverá ser considerado em todas as situações de sedação profunda, sedação prolongada, em doentes com cardiopatia isquémica ou doença pulmonar obstrutiva crónica e em todas as situações de sedação moderada com risco de depressão respiratória (grupos etários

PaCO2 é a pressão parcial arterial de dióxido de carbono. PACO2 é a pressão parcial de CO2 no alvéolo e, devido à grande capacidade de difusão desse gás, pode-se presumir que PaCO2 = PACO2. PETCO2 é a pressão parcial de CO2 ao final da expiração, que em indivíduos normais em ventilação espontânea gira em torno dos 38mmHg.

Denomina-se hipercápnia a PCO2 maior que o esperado e hipocápnia a PCO2 menor que o esperado.

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MINUTO VMER

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Utilização da Capnografia no ambiente pré-hospitalar O conceito de espaço morto (EM) é crucial para o entendimento da capnografia.

A compreensão da equação para determinação da PACO2, derivada da equação de Fick, auxilia o raciocínio diagnóstico sobre possíveis alterações na capnografia:

PACO2 = PBs [(FiCO2 + VCO2)/VA]

em que PBs = pressão barométrica seca, FiCO2 = fração inspirada de CO2, VCO2 = vazão de CO2 para dentro do alvéolo e VA = ventilação alveolar. A capnografia normal é dividida em 4 fases (Figura 1):

como critérios uma fracção expiratória de CO2 superior a 50 mmHg, uma alteração absoluta superior a 10 mmHg ou o achatamento ou ausência da curva expiratória, é possível o diagnóstico precoce de episódios subclínicos de hipoventilação, não detectáveis pela oximetria de pulso isoladamente. No caso de existir broncoespasmo agudo os alvéolos respondem num padrão incerto, o que resulta numa inclinação da curva na Fase II acompanhado de um achatamento ou inexistência do ângulo alfa. Muitas vezes as Fases II e III parecem “fundir-se”. Se existir hipercápnia causada por “trapping” a PETCO2 poderá ser elevada. Tudo isto resulta numa curva tipo “barbatana de tubarão”, característica de broncoespasmo (Figura 2).

- A fase I (A-B) é a linha de base, que representa a inspiração, em que normalmente não há CO2. - A fase II (B-C) é a ascensão expiratória do CO2, que apresenta inclinação íngreme em indivíduos normais. O ar do início da expiração é o gás do espaço morto anatômico, das grandes vias aéreas, portanto não tem CO2. A medida que a expiração continua, esse ar é substituído pelo ar alveolar, repleto de CO2. - A fase III (C-D), chamada de platô alveolar, que pode ter uma inclinação ascendente discreta em indivíduos normais devido à heterogeneidade da relação V/Q. Alvéolos com baixa relação V/Q e, portanto, pressões parciais maiores de CO2, tendem a esvaziar-se mais lentamente do que aqueles com V/Q normal. - A fase IV (D- E) é o inicio da inspiração e representa a substituição do gás alveolar por gás fresco

Figura 2. Curva de Capnografia durante broncoespasmo 5 medical conditions where capnography can affect BLS care Waveform capnography provides realtime feedback that BLS providers can use to make treatment decisions and improve care

Quais as aplicações clínicas da Capnografia? 1) Confirma a posição correcta do tubo endotraqueal - A presença de CO2 no gás expirado é o método Goldstandard para a confirmação do correto posicionamento de um tubo traqueal. Um traçado plano pode ser indicador do mal posicionamento do tubo endotraqueal

2) Avaliação do débito cardíaco - Devido à sua correlação com o débito cardíaco, o CO2 expirado é atualmente o melhor parâmetro para avaliar a adequação das compressões torácicas e também permite o diagnóstico precoce do retorno à circulação espontânea. Figura 1. Capnografia normal - CAPNOGRAFIA TUTORIAL DE ANESTESIA DA SEMANA, Dra. Gabriela Nerone

Sendo assim, aumento da PACO2 pode resultar de: - aumento da FiCO2 (absorvedor de CO2 esgotado, defeito nas válvulas unidirecionais do sistema de ventilação) - aumento na vazão de CO2 para o alvéolo (hipertermia maligna, tireotoxicose, febre, liberação de torniquete, administração de bicarbonato) - ou ainda, de diminuição na ventilação alveolar. Utilizando

3) Factor prognóstico durante a ressuscitação cardiopulmunar - Na ausência de circulação eficaz CO2 pode não estar presente nos pulmões. O capnógrafo não é susceptível aos artefactos mecânicos associados ás compressões torácicas como é o traço eletrocardigráfico no monitor, permitindo compressões ininterruptas. É díficil estabelecer um valor prognóstico dos valores de PACO2 durante o SAV, porque, o valor de PACO2 durante o SAV não está dependente apenas na qualidade das manobras mas também da causa primária da paragem cardiorespiratória (ex. tromboembolismo pulmonar). Apesar destas limitações, existe evidência que os

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MINUTO VMER

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Utilização da Capnografia no ambiente pré-hospitalar valores de PACO2 durante a ressuscitação podem ser utilizados como factor preditor de sobrevivência.

2) Falsos negativos (ex. diminuição de fluxo pulmonar no TEP, aumento do espaço morto, etc)

4) No entanto, se tiver sido administrada uma dose elevada de adrenalina, o PETCO2 não é um bom indicador dos métodos de ressuscitação.

3) Dispositivos mainstream

5) Detecta hiperpirexia maligna. Um aumento massivo na produção de CO2 é causado pelo aumento do metabolismo muscular. Este aumento ocorre antes do aumento da temperatura. Esta detecção precoce é uma razão importante para a monitorização de rotina da PETCO2 em doentes que tenham ingerido ecstasy.

- precisam de tempo para aquecer para evitar condensação - aumentam o espaço morto no circuito 4) Os valores de PACO2 dados pelo PETCO2 são variáveis, e o PETCO2 pode ser diferente em diferentes condições fisiológicas - Os maiores factores limitantes são o fluxo sanguíneo nos pulmões e a incompatibilidade entre a ventilação/perfusão;

6) Detecta embolia pulmonar, de ar e de gordura. Uma diminuição massiva na PETCO2 ocorre como resultado de um aumento do espaço morto.

- Os valores de PETCO2 pode ser significativamente diferente em situações em que a ventilação/perfusão pulmonar está mais ou menos afectada;

7) Para monitorização de rotina da ventilação adequada e dos efeitos da Ventilação com pressão positiva intermitente. A hipoventilação e a hiperventilação podem ser detectadas e depois confirmadas por gasometria.

5) Dispositivos sidestream - podem ter uma leitura atrasada - facilmente bloqueáveis - podem não apresentar valores precisos se um volume corrente baixo secundário ao gás for mantido (ex. casos pediátricos)

E nos doentes não ventilados? A monotorização com capnografia deve ser utilizada rotineiramente em doentes não ventilados invasivamente, em risco de desenvolver depressão respiratória, como: 1) Sob Ventilação não- invasiva (VNI) 2) Em doentes que tenham sido submetidos a sedação ligeira com episódios de desaturação intermitente (por oximetria de pulso) e de hipoventilação (observação física) 3) Em doentes que tenham sido sedo-analgesiados recentemente em contexto cirúrgico 4) Em doentes com necessidade de aporte adicional de O2 com factores de risco para desenvolver hipercapnia

Quais a limitações da Capnografia? 1) Falsos positivos - Nos entubados esofageais os níveis de CO2 podem estar elevados, por exemplo após ventilação vigorosa com Ambu ou com máscara de alto débito

- Os gases analisados podem ter uma fuga para o ambiente 6) A utilidade nos neonatos e nas crianças pode estar prejudicada por volumes correntes diferentes.

Bibliografia: Cheifetz IM, Myers TR. Respiratory therapies in the critical care setting. Should every mechanically ventilated patient be monitored with capnography from intubation to extubation? Respir Care. 2007 Apr;52(4):423-38; discussion 438-42. Review. PubMed PMID: 17417977. [Free Fulltext] Kodali BS. Capnography outside the operating rooms. Anesthesiology. 2013 Jan;118(1):192-201. doi: 10.1097/ALN.0b013e318278c8b6. Review. PubMed PMID: 23221867. [Free full text] Bruno Riou, M.D., Ph.D., Editor Capnography Outside the Operating Rooms, Bhavani Shankar Kodali, M.D CAPNOGRAFIA TUTORIAL DE ANESTESIA DA SEMANA, Dra. Gabriela Nerone Capnografia como método de monitorização ventilatória durante estados de sedação induzida Bhavani Shankar Kodali MD Interpret your capnogram www.ebme.co.uk/articles/clinical-engineering/16-capnometry-

-http://

- A presença de altos níveis de outros gases que absorvem luz infravermelha (ex. NO) podem levar a leituras erradas - Detectores columétricos de CO2 podem ser danificados se tiverem contacto com conteúdo acido (ex. conteúdo gástrico)

Isabel Rodrigues MÉDICA VMER

isabel.v.rodrigues@gmail.com

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RUBRICA PEDIÁTRICA RUBRICA PEDIÁTRICA

IFESS AVING LLIFE AVING

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Abordagem da via aérea na criança. Que diferenças? Importa no entanto refletir sobre as diferenças anatomofisiológicas e patofisiológicas em pediatria até porque cerca de 15% da população portuguesa tem menos de 15 anos de idade. As crianças têm variados tamanhos o que nos obriga a constantes ajustes terapêuticos e das intervenções mediante recurso a fórmulas de cálculo e escalas, mas também apresentam diferenças anatómicas que se vão esbatendo com o crescimento (em particular a via aérea pediátrica adquire conformação anatómica semelhante à do adulto aos 8 anos de idade). Mas a diferença vai além da anatomia e estendese para a patofisiologia. Em pediatria é a falência respiratória a principal causa de paragem cardio-respiratória.

Dados de activação Criança de 10 anos no SU de Portimão para transferência urgente para Cirurgia Pediátrica por obstrução da via aérea. Durante o caminho contactada a Anestesista no local que refere preferir aguardar a chegada do Pediatra por se tratar de uma via aérea difícil em Pediatria À chegada à Unidade de Portimão a equipa encontra uma criança ansiosa, mas colaborante, em ventilação espontânea, ruidosa, sem tiragem, com sialorreia abundante e massa sub-lingual que comprime a língua contra a arcada dentária superior e incapacidade de verbalização. A instalação desta tumefacção tinha apenas 2 horas de evolução sendo a sua progressão no sentido do agravamento apesar de nebulização com adrenalina e administração de corticoide. Perante a necessidade de transporte e impossibilidade de assegurar segurança e permeabilidade da via aérea durante o mesmo atendendo à progressão em agravamento foi decidida a entubação em Bloco operatório, com recurso a estilete (boogie). Transportada por helicóptero.

Diagnóstico: Angina de Ludwig

A mortalidade pediátrica após paragem cardíaca em ambiente extra-hospitalar mantém-se significativamente elevada e este facto deve-se ao grau de dano causado pela hipoxemia até que surja a paragem cardíaca. Na impractilidade de possuir todos os dados de idade e peso à chegada ao local as fitas de Broselow ou Sandell constituem elementos valiosos para a rápida estimativa de peso e como tal dos valores de referência para cada faixa etária. Anatomicamente sabemos que a face e mandibula são pequenas e entre os 6 e os 12 anos os dentes podem estar em processo de esfoliação. A língua é relativamente grande e tende a obstruir a via aérea na criança inconsciente. O pavimento mandibular é facilmente compressível, pelo que o posicionamento dos dedos na mandibula para abertura da via aérea obriga a algum cuidado Mas apesar destas particularidades que fazem da via aérea local de aparente compromisso sabemos que abaixo dos 6 meses os lactentes são respiradores nasais obrigatórios e a obstrução nasal pode comprometer a oxigenação esta estreita faixa etária. A hipertrofia adenoideia e amigdalina (entre os 3 e os 8 anos) pode também tornar a via aérea um espaço ainda mais estreito

Perante o caso importa rever…

Continuando o nosso percurso ao longo da via aérea chegamos à epiglote, mais mole e larga que se projeta sobre uma laringe mais alta (C2-C3) e anterior.

A grande maioria dos estudos realizados em emergência médica têm por base a população adulta sendo posteriormente extrapoladas atitudes e resultados para a faixa pediátrica.

São as cordas vocais o espaço mais estreito da via aérea, no entanto na criança o maior estreitamento “funcional” é ao nível do anel cricoideu, com forma ovalada e que permite como tal a fuga de ar quando em uso um TET sem cuf.

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RUBRICA PEDIÁTRICA RUBRICA PEDIÁTRICA

IFESS AVING LLIFE AVING

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Abordagem da via aérea na criança. Que diferenças? A necessidade de assegurar a permeabilidade da via aérea é essencial. A dificuldade em entubar não se traduz obrigatoriamente na dificuldade em ventilar. Na permeabilização da via aérea importa ainda atentar no correcto posicionamento cefálico, geralmente com a colocação de apoio sob as omoplatas nos pequenos lactentes, e nos jovens a colocação de suporte occipital (a posição correcta é variável e não é possível determinar tendo apenas em conta a faixa etária). É também essencial à permeabilização da via aérea o empurramento da mandibula

Sem combinação perfeita de fármacos para a entubação, a escolha rege-se pela clinica e preferências da equipa. A permeabilização através do alinhamento dos eixos (faríngeo, laríngeo e oral) é o primeiro passo fundamental, mas sucede-se uma pre-oxigenação de extrema relevância (elevado consumo de oxigénio sobretudo nos lactentes e produção de Co2) através da ventilação por máscara. Abaixo dos 5 anos geralmente existe preferência por lâminas retas e actualmente defende-se o uso de TETs com cuf mesmo nesta faixa etária.

A utilização de adjuvantes da via aérea é em tudo semelhante à sua utilização em idade adulta.

Caso se recorra a uma máscara laríngea (idealmente silicone) manter a pressão de insuflação em 40 cmH2O pelo risco de compressão e lesão da mucosa.

A decisão de progressão para via aérea avançada ou entubação cabe ao “team leader” e inclui a possibilidade de utilização de uma máscara laríngea, entubação endo-traqueal e como opção final a cricotirotomia transcutânea ou traqueostomia cirúrgica.

Idealmente pretende-se em situação de emergência a utilização de uma sequência rápida controlada, com recurso a indutor hipnótico seguido de um bloqueador neuromuscular não-despolarizante, seguido de suave ventilação por máscara e entubação.

Essencial claro, a presença o equipamento e medicação necessários à execução do procedimento. A entubação por visualização directa por laringoscopia requer o estabelecimento de uma linha de visão desde a boca às cordas vocais alinhando para isso o eixo oral, faríngeo e laríngeo. O posicionamento necessário irá variar segundo a faixa etária e na dependência da sua variante anatómica tal como já referido. As lâminas retas (Miller) são preferencialmente escolhidas quando <2 anos de idade. A manobra de BURP (empurramento posterior, cefálico para a direita) pode auxiliar na visualização da glote. Também frequente o recurso a guia (previamente lubrificado) que permite a moldagem do TET (configuração de taco de hóquei) de forma a facilitar a entubação.

Relembrando a formula que estima o tamanho do TET para crianças com >2 anos

TET sem cuff= idade/4 + 4

Finaliza-se ainda referindo que nesta faixa pediátrica a cricoidotomia apresenta um maior desafio do que na população adulta. A laringe encontra-se mais alta, o pescoço curto e uma vez que as estruturas são bastante flexíveis e compressíveis é provável a penetração através da via aérea até ao esófago. Conclusão: A abordagem da via aérea pediátrica tem vindo a mudar face aos novos conhecimentos. Mantém particularidades inerentes às diferenças fisiológicas e características anatómicas, mas face aos novos conhecimentos devemos adaptar as nossas atitudes. Mantém-se um mesmo paradigma, a necessidade de conseguir permeabilizar e ventilar! Bibliografia: “Advanced Paediatric Life Support A Practical Approach to Emergencies”; Advanced Life Support Group; 6th edition; BMJ Books “Airway management” chapter 1; Rogers' Textbook of Pediatric Intensive Care; 5th edition; 2017 “Pediatric airway management; Int J Crit Illns Inj Sci. 2014 Jan-Mar; 4(1): 65 -70

TET com cuff= idade/3 + 3 Distância à comissura = idade/2 + 12 ou = num TET x 3

“Update on Pediatric Airway management” Gooden, CK; Int. Anesthesiology Clinics; 2016; vol 55; number 1, 86-96

Drª. Ana Raquel Ramalho Pediatra do SMIPN

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FÁRMACO REVISITADO

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Indicações

AMINOFILINA

Indicações

revisitada

Adulto

Posologia

A aminofilina é uma metilxantina. Converte-se em teofilina, um inibidor da fosfodiestérase. Causa broncodilatação, diurese, estimulação cardíaca (efeito cronotrópico e inotrópico positivo) e do Sistema Nervoso Central (SNC); e ainda secreção de ácido gástrico, bloqueando a fosfodiesterase que aumenta as concentrações tecidulares de adenina monofosfato cíclico (cAMP), que por sua vez promove a estimulação de catecolaminas de lipólise, glicogenólise e gliconeogénese e induzem libertação de adrenalina de células da medula adrenal. - Forma de Apresentação: 1 Ampola contém 24mg/mL (ampolas de 10 mL); Tempo para pico no plasma: 30 minutos; Uso intramuscular (IM) não é recomendado; administração IM causa dor intensa;

Exacerbações agudas da asma (não recomendada se usada em adição a altas doses de β2agonista inalatório. NO entanto pode ser utilizada se os β2-agonistas inalatórios não estiverem disponíveis. Se a vítima já estiver medicada em regime diário, a concentração sérica do fármaco deve ser avaliada previamente à sua administração) Exacerbação aguda da DPOC (não existem estudos que demonstrem a eficácia da sua utilização nas exacerbações da DPOC. Assim, devido ao menor efeito broncodilatador e `a presença frequente de efeitos adversos, esta deve ser reservada somente para casos em que não se obtém uma resposta satisfatória com a associação de broncodilatadores inalados ou quando não se pode utilizar a via inalatória.

Bradicardia peri paragem

Criança

5 mg/Kg durante 30 minutos, seguido de perfusão 0,5 mg/Kg/h.

O tratamento de exacerbações não é suportado ou recomendado pelas diretrizes atuais de prática clínica (GINA, 2016; NAEPP, 2007). 240mg/100mL de SF em 20-30 minutos

240-480mg (5 mg) ev

5 mg/Kg EV, lento.

Dose de carga: 5,7 mg/Kg

refratária à atropina Apneia da prematuridade

Contra-indicações:

Figura 1: Estrutura química da Aminofilina

- Hipersensibilidade à teofilina, etilenodiamina, ou qualquer componente da formulação; - Contra-indicações adicionais: doença coronária em que a estimulação cardíaca pode ser prejudicial , e pacientes com úlcera péptica.

Diluição: 240 mg em 240 mL (concentração: 1 mg/mL) de D5W ou NaCl. Pode ser ainda mais diluída e infundida durante 20 a 30 minutos; velocidade máxima de infusão: 0,36 mg/kg/min e não deve exceder 25 mg/minuto; - As doses de carga devem ser administradas ao longo de 30 minutos;

- Precauções: Extravasamento: garantir a colocação adequada do cateter antes e durante a infusão. Evitar o extravasamento; Toxicidade pela teofilina: A margem terapêutica da aminofilina é estreita pelo que doses superiores às indicadas podem ser arritmogénicas e provocar convulsões, sobretudo se adminis-

- Estabilidade de armazenamento: as ampolas devem ser armazenadas à temperatura ambiente de 20 °C a 25 °C. Proteger da luz. Não usar soluções se descolorada ou se cristais presentes.

tradas por injecção EV rápida. Vigilância do doente para sinais e sintomas de toxicidade (por exemplo, vómitos persistentes e repetitivos), em que deve ser medido o nível sérico; A depuração de teofilina pode ser diminuída em pacientes com edema pulmonar agudo.

Bibliografia 1Emergências Médicas – Manual do Curso de VMER – versão 1.0 - 1ª edição 2012.

2Suporte Avançado de Vida – Manual do Curso de VMER – 2ª edição 2011. 3]Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016. Available from: www.ginasthma.org 4]National Asthma Education and Prevention Program 2007: http://www.nhlbi.nih.gov

Alírio Gouveia Médico VMER

5]Uptodate: Aminophylline: Drug information. 2017. 6]Miller RD. Miller’s Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA, USA: Else- vier Churchill Livingstone; 2005.

alirio_gouveia@hotmail.com

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JOURNAL CLUB

A abordagem da via aérea (VA) é, sem dúvida, uma das mais importantes qualidades técnicas, com necessidade de mestria, na emergência médica. A ausência de uma VA segura pode levar a efeitos deletérios e incapacitantes para o ser humano ou culminar em morte. A decisão de intubação orotraqueal (IOT) não é de fácil decisão, sendo baseada na experiência clínica para reconhecer os sinais de falência respiratória. Habitualmente os doentes que necessitam de IOT apresentam pelo menos uma das seguintes condições:

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A ISR não está indicada quando o doente se encontra inconsciente ou em apneia, como por exemplo, em casos de paragem car-

diorespiratória (PCR). Alguns estudos reportam uma maior taxa de sucesso na IOT por ISR, assim como menor número de complicações; no entanto, estas aferições poderão ser potencialmente limitadas por ausência de um grupo de controlo, amostras pequenas, ausência de

ajuste nos potenciais fatores de confusão de grupos e ainda por generalização limitada.

Incapacidade de manter a VA patente;

Em Janeiro de 2017 foi publicado no International Journal of

Incapacidade de proteção da VA contra a aspiração;

Emergency Medicine um estudo observacional prospetivo de análise multicêntrica de Okubo, M. et all. O grupo de autores

propôs-se a avaliar a eficácia da abordagem da VA com ISR ver-

Falência na ventilação;

sus não-ISR (definida como intubação apenas com agentes sedativos ou sem medicação). Foram definidos os seguintes outco-

Falência na oxigenação;

mes:

Antecipação na deterioração clínica progressiva que irá

Primário - sucesso na intubação durante a primeira tentativa;

levar a falência respiratória. Secundários - sucesso na intubação durante a segunda tentativa e complicações associadas à intubação. Foram incluídos durante um período de 29 meses (Abril de 2010

A IOT através da intubação sequencial rápida (ISR) foi inicialmen-

a Agosto de 2012) todos os doentes submetidos a IOT por não-

te descrita em 1961 por Sellick e é o método preferencial utiliza-

PCR, quer por ISR ou não-ISR, em 13 hospitais Japoneses.

do em urgência e emergência hospitalar e pré-hospitalar, que permite obter o rápido controlo na VA minimizando os riscos de

Dos 4268 doentes, 2365 foram eleitos para análise do outcome

regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico. Os pontos-chave

primário, sendo que 761 (32%) foram submetidos a ISR e 1604

na ISR são:

(68%) a não-ISR. Na análise dos outcomes secundários foram Adequada pré-oxigenação;

excluídos 48 doentes que foram submetidos a múltiplas tentati-

vas de IOT por métodos alternativos. Indução rápida da depressão do estado de consciência; Em relação aos resultados a média de idades foi de 61 anos, Bloqueio neuromuscular.

com predominância de género masculino. Nas emergências médicas

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não-ISR foi predominante (83% vs. 77%) enquanto nas emer-

Em conclusão, os autores referem que neste grande estudo

gências em trauma a ISR foi mais usada (23%vs17%). O seda-

multicêntrico de abordagem da VA no serviço de urgência, a ISR

tivo mais frequentemente usado foi o midazolam no grupo

foi independentemente associada a maior taxa de sucesso na

de ISR e o propofol no grupo não-ISR. O fármaco de bloqueio

primeira tentativa de IOT e também na segunda tentativa, em

neuromuscular foi o rocurónio.

comparação com não-ISR, dados semelhantes a outros estudos. Não foram encontradas diferenças significativamente estatísti-

Tanto na análise não-ajustada como na ajustada, a IOT com ISR apresentou maior taxa de sucesso tanto na primeira tentativa como na segunda, sendo estatisticamente significativa.

cas em relação às complicações em ambos os métodos. Estudos

prévios mostraram menor taxa de complicação na ISR em comparação com a não-ISR. Estas diferenças podem ser multifatoriais.

Em contraste, tanto análise não-ajustada como ajustada, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, entre os grupos ISR e não-ISR, em relação à taxa de complicações.

Este é mais um estudo que apoia a utilização da ISR nos serviços de urgência e emergência hospitalar e pré-hospitalar mostrando aos clínicos que a efetuam superioridade na eficácia na abordagem da VA.

Tabela 1: Associações multivariáveis de estratificação na ISR

Tabela 2: Número de complicações nos 2317 doentes submetidos a IOT no serviço de urgência

Outras referências: - The effectiveness of rapid sequence intubation (RSI) versus non-RSI in emergency department: an analysis of multicenter prospective observational study; Okubo, M. et all, International Journal of Emergency Medicine, January 2017 - Difficult airway society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults; Frerk, G. et all, British Journal of Anaesthesia, November 2015

Ana Rita Clara Médica VMER aritaclara@gmail.com

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NÓS E OS OUTROS

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ABORDAGEM DA VIA AEREA POR OUTRAS EQUIPAS EMERGÊNCIA – BOMBEIROS/TEPH E SIV A avaliação da vítima assume um papel fundamental na área da emergência

pressão para cima e para a frente de forma a promover a deslocação do

pré-hospitalar, pois enquanto Técnica de Emergência Pré-Hospitalar conti-

maxilar inferior para a frente e com os polegares desloca-se o queixo ligei-

nua a ser a nossa melhor ferramenta.

ramente para baixo, de forma a manter a boca da vítima aberta.

Deverá ser aplicada de forma expedita, já que a mesma não sendo estan-

No que concerne à utilização do

que, é sistematizada e assenta em prioridades.

tubo orofaríngeo, a escolha do

Por conseguinte a abordagem e avaliação da vítima pressupõe oito fases,

mesmo pressupõe medição pré-

sendo elas:

via à sua inserção, correspondendo à distância entre a comissura

1.Considerar a informação obtida no acionamento;

labial e o ângulo da mandíbula ou o lóbulo da orelha da vítima.

2.Abordar o local da ocorrência; Fig.2. Fonte: enfermeriacuidadosymas.blogspot.com

3.Avaliação e estabilização inicial (“ABC”); 4.Recolher informação, realizar o exame físico e monitorizar; 5.Realizar exame físico detalhado (quando indicado); 6.Registar e enviar informação para o CODU e SU; Fig.3 Fonte: soportevital112.blogspot.com

7.Avaliar durante o transporte;

A partir do momento em que a VA está permeável, devemos manter ventilação adequada com administração de oxigénio, se necessário com recur-

8.Transferir a vítima no SU

so a máscara/insuflador manual, em caso de paragem cardiorrespiratória. Considerando o ponto 3 Independentemente de existir, no seio da emergência pré-hospitalar, uma A – Airway – permeabilização da Via Aérea (VA);

abordagem avançada, procedimentos de menor complexidade não são

B – Breathing – ventilação e oxigenação;

menos importantes e deverão ser executados cumprindo-se com rigor a manutenção da VA. Assim, o trabalho entre equipas ao seu expoente máxi-

C – Circulation – circulação.

mo é crucial.

No que diz respeito à permeabilização da via aérea, se a vítima está alerta e

A abordagem da via aérea tem

fala normalmente, assume-se que a VA está permeável prosseguindo-se na

vindo a ser melhorada com a

avaliação primária.

introdução de adjuvantes e pro-

Se a vítima está inconsciente e em decúbito dorsal deve inspecionar-se a

cedimentos que facilitam a sua

cavidade oral e remover corpos estranhos (sangue, vómito, secreções,

permeabilidade. Os

dentes partidos, próteses soltas), se necessário com aspiração adequada,

aplicados

de seguida procede-se à extensão e elevação da cabeça ou subluxação da

numa

princípios

abordagem

primária, são fáceis, eficazes e Fig.4. Fonte: www.foro.salvatuvida.com

mandíbula (quando suspeita de lesão medular) para garantir a permeabili-

acessíveis a qualquer individuo

dispensando na maioria das vezes a utilização de dispositivos.

zação da VA. Assim, sempre que não haja

suspeita de traumatismo da coluna cervical, executa-se a

tensão da cabeça, salvo situações de trauma, garantem os primeiros passos para uma adequada permeabilização.

extensão da cabeça colocando

Os adjuvantes como o tubo orofaríngeo são facilitadores mas não substitu-

uma mão na testa da vítima e

em esta abordagem inicial presente desde logo numa avaliação primária. A

dois dedos no bordo do maxilar

correta medição do tubo evita que se for demasiado pequeno empurre a

inferior elevando o mesmo.

língua, se for demasiado grande provoque espasmos laríngeos e conse-

Em alternativa, identifica-se o

Fig.1

A abertura da cavidade oral, a elevação da mandíbula ou protusão e a ex-

quentemente regurgitação.

ângulo da mandíbula, colocando

Os tubos nasofaríngeos, embora descritos nos manuais, são pouco utiliza-

os dedos indicadores por trás

dos devido às contraindicações associadas, tais como trauma e coagulopati-

dos ângulos da mandíbula faz-se

as, sendo no entanto bastante úteis em situações de “encerramento da

Fonte: enfermeriacuidadosymas.blogspot.com

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NÓS E OS OUTROS mandíbula”.

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a permeabilização da via aérea, tanto em contexto de trabalho com equi-

No pré-hospitalar os casos de obstrução da via aérea ocorrem sobretudo

em dois grupos: crianças e idosos. Nas crianças a causa subjacente é geralmente a introdução de objetos na cavidade oral, enquanto que nos idosos a dificuldade de mastigação, as disfagias ou relaxamentos dos músculos presentes na via aérea superior são os principais responsáveis. Nas obstruções mecânicas é possível a realização de laringoscopia com recurso ao laringoscópio e lâmina e a utilização da pinça de Magill para a

pas de suporte básico como equipas de suporte avançado de vida. O conceito associado à intervenção das equipas SIV representa um papel intermédio entre as diversas equipas de emergência médica permitindo a execução de alguns procedimentos mais avançados sem nunca excluir a presença e necessidade de outras equipas. Inicialmente, os meios SIV contavam com a presença dos tubos endotraqueais para assegurar uma via aérea definitiva. Após o ano de 2013, as

recomendações do Grupo Europeu de Ressuscitação (2010) de que a

remoção dos corpos estranhos.

entubação endotraqueal ”só deve ser tentada por operacionais treinados O trabalho realizado em contexto de Suporte Imediato de Vida (SIV) está

com elevado nível de experiência” e que “os operacionais do pré-

assente em protocolos e procedimentos que abrangem a aplicação de

hospitalar só devem fazer entubações traqueais enquadrados num pro-

dispositivos supra glóticos, a execução de ventilação assistida, ventilação

grama estruturado e monitorizado, com treino específico de competên-

mecânica ou se necessário, e como último recurso, a cricotomia, de forma

cias, recertificação e monitorização regulares.”, foi seguida pelo INEM.

a assegurar a via aérea.

Foram então removidos os tubos endotraqueais destes meios.

A máscara laríngea (LM), dispositivo supraglótico, indicado somente no

Esta mudança conduziu a um retrocesso, particularmente em situações de

protocolo de Paragem Cardiorrespiratória, em contexto SIV, dispensa a

hipotermia com necessidade de entubação endotraqueal, em que as

necessidade de substituição por um tubo endotraqueal, sendo passível a

máscaras laríngeas “I-gel” não permitem permeabilizar ou assegurara via

sua utilização aquando da realização de manobras de compressão. Desta-

aérea e no casos de grandes queimados ou queimaduras da via área em

ca-se ainda a sua eficácia em situações de via aérea difícil.

que as máscaras laríngeas se encontram contraindicadas pelo rápido

As mascaras laríngeas “I-gel”, desde que aplicadas corretamente, apre-

edema da glote. Nos casos referidos, seria benéfica a utilização dos tubos

sentam a particularidade de conter uma abertura que permite a passa-

endotraqueais para assegurar a via aérea das vítimas. Embora a entuba-

gem de tubos de aspiração ou nasofaríngeos, sem interferir na permeabi-

ção endotraqueal configure um procedimento médico, como tantos outros, a sua realização rotineira pelos enfermeiros SIV assegurava a experiência pretendida. Com o futuro novas mudanças surgirão e com elas a esperança que sejam reunidas todas as condições para uma maior eficácia e eficiência nos procedimentos propostos e sobretudo na qualidade dos cuidados prestados às vítimas. Gestos simples ou manobras salvadoras permitem garantir a via área e a vida em vitimas inconscientes, encarceradas ou em espaços confinados

até à chegada de reforços diferenciados, e/ou mantê-la quando não se consegue aplicar medidas mais avançadas. Fig.5 Fonte: translifeemergencias.com

BIBLIOGRAFIA AZEVEDO. André e outros. (2014). Abordagem e Avaliação da Vítima – Formação Complementar

lidade da via aérea.

Técnico de Ambulância de Emergência. 1.ªEdição.

A ausência de cianose ou hipoxemia não garantem por si só que haja uma

BROU. Helene e outros. (2012). Abordagem à Vítima – Manual TAS/TAT. INEM. 1.ª Edição.

adequada ventilação, pelo que a avaliação complementar através de

Abordagem à Vítima – INEM.Versão 2; 1.ª Ed. 2012.

capnografia apresenta-se como uma mais valia em contexto de meio SIV. A reavaliação constante da vitima é primordial, assim como, a verificação constante dos equipamentos e respetivas avaliações de modo a evitar a leitura de dados incorretos atribuídos por exemplo à trepidação do trans-

Society of Critical Care Medicine; Fundamental Critical Care Support, fourth edition; chapter 2Airway management, 2007. Versão Portuguesa das Recomendações 2010 para a Reanimação do European Resuscitation Council da responsabilidade de Conselho Português de Ressuscitação, página 32.

porte.

João Cláudio Guiomar ENFERMEIRO VMER

Os meios SIV disponibilizam de diversos recursos que permitem assegurar

Mónica FebraTécnica Emergência Pré—Hospitalar Formador INEM

Sónia Carmo Enfermeira SIV

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ÉTICA E DEONTOLOGIA

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NEWSLETTER NEWSLETTER DAS DAS VMER VMER DE DE FARO FAROE E ALBUFEIRA ALBUFEIRA

LIMITE DE INTERVENÇÃO NO DOENTE PALIATIVO RESPIRATÓRIO A dispneia afirma-se como um dos sintomas mais angustiantes quer para os doentes, como para os seus familiares ou cuidadores, motivando múltiplas chamadas de emergência.

pia, ácido e-aminocapróico para tratamento de hemoptises e terapêuticas não farmacológicas, tais como ventoinhas e técnicas de relaxamento, deverão ser igualmente equacionadas. 4

Trata-se de uma das queixas mais prevalentes nos doentes terminais, quer oncológicos, quer não oncológicos, como acontece na Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica ou Insuficiência Cardíaca Congestiva.1

Quanto à Ventilação Não Invasiva, além de desconfortável, pode agravar a sensação de asfixia, sendo que o ruído constitui uma barreira na comunicação com os familiares, muitas vezes essencial para controlar o estado de ansiedade.4

Tal como a dispneia, a tosse e hemoptises podem ser igualmente aflitivas. No cenário pré-hospitalar os doentes paliativos constituem um desafio particular, dado a decisão de iniciar ou não medidas de suporte avançado de vida ter de ser célere e frequentemente baseada em informação limitada. Não obstante, os doentes agónicos requerem intervenção médica qualificada. Para além do exame físico, a ecografia à cabeceira do doente tem ganho cada vez mais adeptos, uma vez que permite a rápida identificação de patologias facilmente tratáveis, tais como pneumonia, edema agudo do pulmão ou derrame pleural, cujo tratamento pode aliviar a sintomatologia respiratória.2

A abordagem terapêutica irá assim variar conforme a etiologia, prognóstico e objetivos. No contexto da patologia terminal, o uso de broncodilatadores, tão corriqueiros para o médico de emergência, tem aqui um papel limitado e frequentemente obsoleto. Os opióides são um dos pilares do controlo sintomático da dispneia em cuidados de fimde-vida, bem como na supressão da tosse. De salientar que, perante sintomatologia e titulação adequada, não induzem depressão respiratória, nem aceleram o processo de morte.3

Dado o prognóstico reservado, torna-se evidente a ausência de critérios para Ventilação Invasiva.

Numa fase extremamente avançada e de difícil controlo sintomático, poder-se-á recorrer à sedação paliativa. A decisão jamais deverá ser tomada individualmente, mas sim em conjunto com doente ou responsável legal, bem como com a Equipa de Cuidados Paliativos. Em última instância, no doente paliativo respiratório a primazia é dada ao conforto e não à cura. Bibliografia: 1. Currow DC, Smith J, Davidson PM, et al. Do the trajectories of dyspnea differ in prevalence and intensity by diagnosis at the end of life? A consecutive cohort study. J Pain Symptom Manage. 2010;39(4):680-690 2. Zanobetti M, Poggioni C, Pini R. Can chest ultrasonography replace standard chest radiography for evaluation of acute dyspnea in the ED? Chest. 2011;139(5):1140-1147 3. Clemens KE, Klaschik E. Symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids and its effect on ventilation in palliative care patients. J Pain Symptom Manage. 2007.;33(4):473-481 4. Shreves A, Pour T. Emergengy management of dyspnea in dying patients. Emerg Med Pract. 2013 May;15(5):1-19

As benzodiazepinas, anestésicos locais em nebulização como supressores da tosse, mucolíticos, controlo de secreções com butilescopolamina, oxigenotera-

Teresa Salero Médica da Unidade de Cuidados Paliativos, Hospital de Faro teresa_salero@hotmail.com

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Limites na intervenção no doente paliativo

Haverá limites na intervenção no doente paliativo, no contexto da emergência Pré-Hospitalar?

“Os cuidados paliativos centram-se na prevenção e alívio do sofrimento físico, psicológico, social e espiritual, na melhoria do bem-estar e no apoio aos doentes e à s suas famílias, quando associado a doença grave ou incurá vel, em fase

avançada e progressiva. Os cuidados paliativos devem respeitar a autonomia, a vontade, a individualidade, a dignidade da pessoa e a inviolabilidade da vida humana.” (1) O doente em cuidados paliativos tem direito a escolher (...) os profissionais que o assistem, exceto em casos urgentes (...) e o dever de fornecer aos profissionais de saúde todas as informações necessárias para obtenção de diagnóstico correto e tratamento adequado.(1) Assim, as equipas do préhospitalar podem ter de intervir em situações de urgência

O Regulamento de Deontologia Médica refere no seu artigo

em doentes neste contexto mas deverão ter sempre em

5º que “o médico (…) obriga-se à prestação dos melhores

conta a fase da doença em que a pessoa se encontra, ga-

cuidados ao seu alcance, (…), no intuito de suavizar os sofrimentos, nomeadamente nos doentes sem esperança de

nhando especial relevo nestas situações o direito do doente em cuidados paliativos a receber cuidados (...) adequados à complexidade da situação e às necessidades da pessoa, incluindo a prevenção e o alívio da dor e de outros sintomas, bem como a participar nas decisões sobre os cuidados a lhe

cura ou em fase terminal, (...)” e no artigo 66º, n.º 1 e 2 menciona que “nas situações de doenças avançadas e progressivas cujos tratamentos não permitam reverter a sua evolução natural, o médico deve dirigir a sua acção para o

serem prestados.(1) Consagra o ponto 3 da Carta dos Direitos e Deveres dos

bem-estar dos doentes, evitando a futilidade terapêutica,

Doentes (2) (publicada pela Direção Geral da Saúde em 26 de

terapêutica que podem, por si próprios, induzir mais

Janeiro de 2004, elaborada tendo por base os princípios da Lei n.º 48/90 de 24 de Agosto, na redação dada pela Lei n.º

sofrimento, sem que daí advenha qualquer benefício” ,

27/2002, de 08/11 sobre as bases da saúde, e na Lei n.º 48357 de 27 de Abril de1968 sobre o Estatuto Hospitalar):

objectivo de minimizar o sofrimento e melhorar, tanto

designadamente a utilização de meios de diagnóstico e

devendo nestas situações os “ cuidados paliativos, com o

“O doente tem direito a receber os cuidados apropriados ao

quanto possível, a qualidade de vida dos doentes” , constituirem “o padrão do tratamento” (4), pois o prolongar

seu estado de saúde, no âmbito dos cuidados preventivos, curativos, de reabilitação e terminais. Os serviços de saúde

da vida sem qualquer esperança de recuperação – Distanásia - a ocorrer pode preconizar um crime de ofensas

devem estar acessíveis a todos os cidadãos, de forma a prestar, em tempo útil, os cuidados técnicos e científicos que

corporais. A Lei de Bases dos Cuidados Paliativos consagra alguns prin-

assegurem a melhoria da condição do doente e seu restabelecimento, assim como o acompanhamento digno e humano

cípios como parte integrante nas boas práticas clínicas, no-

em situações terminais. Em nenhuma circunstância os doen-

meadamente, a condenação da obstinação terapêutica ou distanásia (a morte encarada como um processo natural) e

tes podem ser objecto de discriminação. Os recursos existentes são integralmente postos ao serviço do doente e da

a consideração e respeito pelas necessidades individuais dos doentes e das suas crenças e valores.(1)

comunidade, até ao limite das disponibilidades.”

E vontade! Pois no respeito por estes e pela autonomia e autodeterminação da pessoa, esta – na posse de todas as

De acordo com a Recomendação 1428 (1999) da Assembleia Parlamentar do Conselho da Europa sobre a proteção dos direitos e da dignidade dos doentes incuráveis e dos

faculdades mentais e devidamente esclarecida – pode, dei-

moribundos, estes têm direito “a morrer em paz e com dig-

xar expressa a sua vontade no que concerne a tratamentos que aceita ou que recusa lhe sejam prestados em caso de

nidade”(3)

doença terminal, e estando incapaz de exprimir a sua vonta-

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Recusa de assistência e transporte no pré-hospitalar

de ou de tomar decisões, num documento escrito que se

As dificuldades em definir o que são doentes em fim de vida

denomina “Testamento Vital”, regulamentado em Portugal pela Lei n.º 25/2012 de 16 de Julho e que consubstancia uma

bem como o cumprimento das suas manifestações de vontade, levantam por vezes conflitos éticos que têm a ver com a

Diretiva Antecipada de Vontade. Para poder produzir os efeitos pretendidos, este documento

conduta terapêutica mais adequada e com a dificuldade em compatibilizar as boas praticas em fim de vida com o grande

tem que ser assinado na presença de um Notário ou de um funcionário do Registo Nacional do Testamento Vital com

objectivo da medicina: curar!

competência para o ato, devendo ser entregue um exemplar ao médico assistente, familiares ou amigos bem com imprescindivelmente junto do Registo Nacional de Directivas Antecipadas da Vontade (RENDAV), artigo 2º, 3º e 4º da referida Lei e deverá passar a constar no Processo Clinico do doente. Como toda a manifestação (livre) de vontade, o seu autor pode a todo tempo revogar ou alterar as instruções dadas, cumprindo os requisitos plasmados na referida Lei (artigo 8º). Foi também criada e regulamentada a figura do Procurador de Cuidados de Saúde, a quem compete, após nomeação, os poderes representativos para decidir sobre os cuidados de

saúde a serem prestados conforme artigo 11º da referida Lei. Contudo e conforme reza o n.º 4 do artigo 6 da referida Lei: “ Em caso de urgência ou de perigo imediato para a vida do

Referências Bibliográficas: (1) Lei n.º 52/2012, de 5 de setembro, Lei de Bases dos Cuidados Paliativos (2)_http://www.atlasdasaude.pt/publico/content/cartados-direitos-e-deveres-dos-doentes-em-portugal (3) Recomendação 1418 (1999) da Assembleia Parlamentar do Conselho da Europa sobre a proteção dos direitos e da dignidade dos doentes incuráveis e dos moribundos, disponível em http://assembly.coe.int/nw/xml/XRef/XrefDocDetails-EN.asp?FileID=16722&lang=EN

(4) Regulamento n.º 707/2016, da Ordem dos Médicos, Regulamento de Deontologia Médica. (5) Lei n.º 25/2012 de 16 de Julho - Regime das Diretivas antecipadas de vontade (DAV) - Testamento Vital.

paciente, a equipa responsável pela prestação de cuidados de saúde não tem o dever de ter em consideração as diretivas antecipadas de vontade, no caso de o acesso às mesmas

(6) J.A. Esperança Pina (2013), Ética, Deontologia e Direito Médico. Lidel – Edições Técnicas, Lda.

poder implicar uma demora que agrave, previsivelmente, os riscos para a vida ou a saúde do outorgante.” De qualquer forma e porque a par dos direitos dos doentes encontram-se os não menos importantes deveres deontológicos, e de consciência dos profissionais de saúde, além da salvaguarda do cumprimento da manifestação de vontade, a

Ana Agostinho ENFERMEIRA VMER

aiagostinho@chalgarve.min-saude.pt

referida Lei salvaguarda também as convicções e o cumprimento do juramento pela Vida, do profissional de saúde estabelecendo que: “É assegurado aos profissionais de saúde que prestam cuida-

Isa Orge ADVOGADA

Isacostaorge-5076c@adv.oa.pt

dos de saúde ao outorgante o direito à objeção de consciência quando solicitados para o cumprimento do disposto no documento de diretivas antecipadas de vontade.” “Os estabelecimentos de saúde em que a existência de objetores de consciência impossibilite o cumprimento do disposto no documento de diretivas antecipadas de vontade devem providenciar pela garantia do cumprimento do mesmo, adotando as formas adequadas de cooperação com outros estabelecimentos de saúde ou com profissionais de saúde legalmente habilitados” (números 1 e 3 do artigo 9º).

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O QUE FAZER EM CASO DE...

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Dispneia

ASSEGURAR CONDIÇÕES SEGURANÇA (Local, Reanimador, Vítima)

CONSCIENTE

INCONSCIENTE Inicie Algoritmo de SBV



Posicionar a Vitima na posição de sentado;



Desapertar a roupa à volta do pescoço;



Minimizar esforços;



SE a vitima é Asmática ou Alérgica, …

… então produtos tais como pó, diluentes, tintas, vernizes, pólen, combustíveis ou até exercício físico, podem desencadear uma crise asmática ou uma reação alérgica. Nestes casos deve-se suspender o contato. Ligue 112 

Se possível, questione a vítima:

Siga as instruções do operador

- O que estava a fazer quando começou a falta de ar? - Tem outras queixas? - Antecedentes pessoais? André Abílio Rodrigues

- Medicação habitual?

ENFERMEIRO VMER andre.abilio44@gmail.com

- Medicação em SOS?

Solange Mega ENFERMEIRO VMER

- História de Alergias?

solangemega@hotmail.com

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O QUE FAZER EM CASO DE...

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Dispneia

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Programa de ediçao de fotos: Prisma®

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CUIDAR DE NÓS

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As alterações do sono

“

e implicações na saúde dos profissionais de Emergência Pré-Hospitalar”

Introdução Numa sociedade em que se dá mais importância ao “ter” e ao “sucesso”, o profissional acumula dois e mais horários de trabalho. Trabalha em contínuo, deixando para segundo plano o sono. Cada vez mais dorme-se menos, e por outro lado as doenças do sono estão a aumentar. Devemos refletir sobre o dia-a-dia, no nosso comportamento, estarmos atentos aos sinais de alarme, pois os riscos e as consequências são graves e devemos conhecê-los assim como conhecermos os nossos limites.

Definição Sono - "um período de repouso para o corpo e a mente, durante o qual a volição e a consciência estão em inatividade parcial ou completa”. Todos os indivíduos são diferentes e as suas necessidades de

sono variam de acordo com a sua idade, hábitos, estilo de vida, etc. Em média os adultos deveriam dormir pelo menos 8 horas para ter um sono reparador e satisfazer a necessidade de descanso do corpo para um novo dia. O sono é um fenómeno indispensável (Green, 1997), fundamental para uma vida equilibrada e saudável.

Fases do sono De acordo com Teresa Paiva (2013), o sono normal segue uma estrutura que compreende fases e estágios padronizados, e podem ser interrompidos de várias maneiras e por várias causas. As fases do sono diferem entre si em todo o ciclo e são divididas em dois estados fisiológicos bem distintos denominados, fase do sono REM (movimentos oculares rápidos) e do sono NREM (sem movimentos oculares). A fase REM possui apenas um estágio e a fase NREM apresenta três estágios. Numa proporção de 25% (NREM) para 75% (REM), que se alternam durante a noite, ciclos de sono que duram aproximadamente 90 minutos. Esta sequencia de fases é

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bem organizada e relativamente sistemática e vai repetir-se cerca de 4 a 6 vezes. Isto para ter uma boa noite de sono.

Funções do sono A finalidade do sono ainda não foi completamente evidenciada. Sabe-se, atualmente, que o sono desempenha um papel fundamental na recuperação das energias para o dia seguinte, no equilíbrio metabólico e no desenvolvimento físico e mental. Todavia, ainda não se identificou nenhum processo fisiológico que sofra um claro processo de restauro, a produção de uma substância essencial ou a degradação de uma toxina específica durante o período de sono (Bear, Connors & Paradiso, 2001; Cirelli & Tononi, 2008). Sabe-se que o sono contribui para a restauração psicológica e fisiológica. No sono profundo, fase 3 (NREM), a atividade cerebral está bastante lentificada, as frequências cardíacas e respiratórias baixam, produzem-se hormonas, como a hormona do crescimento. A síntese proteica e a divisão celular para a renovação de tecidos como a pele, medula óssea, mucosa gástrica e cérebro ocorrem durante o repouso e o sono. Durante o sono NREM, as atividades biológicas lentificam-se, as temperaturas do corpo e do cérebro baixam significativamente. Este sono é essencial, é aqui que algumas funções essenciais são exercidas, designadamente as que têm que ver com a homeostase, ou seja, o equilíbrio interno ou balanço perfeito do organismo, é também aqui que recuperamos o corpo de todos os gastos e abusos da vigília, (Paiva,2008). Outra teoria para a função do sono é a de que o corpo conserva energia enquanto se dorme. Os músculos esqueléticos relaxam progressivamente, e a ausência de contração muscular preserva energia química para os processos celulares. A redução da taxa metabólica basal conserva as reservas de energia do corpo (Izac, 2006). O sono REM (movimento ocular rápidos),o cérebro volta a estar relativamente rápido, o coração acelera e desacelera, a respiração é irregular, a temperatura do corpo deixa de ser controlada e passa a estar sujeita à temperatura ambiente, os músculos estão paralisados e surgem os sonhos. É necessário para a restauração do tecido cerebral e parece ter importância também para a restauração cognitiva (Buysse, 2005). O sono REM associa-se a mudanças no fluxo sanguíneo cerebral, aumento da atividade cortical, do consumo de oxigênio e da libertação da epinefrina. Esta associação auxilia

www.saudemelhor.com na aprendizagem e no armazenamento de informações (McCance e Huether, 2006). Durante o sono, o cérebro filtra as informações armazenadas, tem funções essenciais na aprendizagem, na organização de memória e na estabilidade psicoafectiva.

Sono de boa qualidade A duração do sono deve ser suficiente para descansar o suficiente e estar alerta no dia seguinte; Os ciclos de sono devem ser contínuos, sem interrupção;

O sono deve ser profundo o suficiente para ser restaurador.

O sono e a sociedade Segundo António Cuebras e Libório Parrino, ambos Co- presidentes do Dia Mundial do sono (Evento anual promovido pela Associação Mundial de Medicina do Sono), que se assinalou a 18 de março de 2016, cujo lema foi “Uma boa noite de sono é um sonho acessível”- Exprime um anseio que hoje só é uma realidade para apenas 1/3 da população mundial. O bom sono é um dos pilares da saúde, juntamente com uma dieta equilibrada e exercício físico adequado. Quando o sono não funciona, a saúde degrada-se. “Os problemas do sono constituem uma epidemia global que ameaça a saúde e a qualidade de vida de 45% da população do mundo”. Na sociedade atual, assiste-se à tendência amplamente difundida da sobrevalorização da produtividade em detrimento de um horário de sono suficiente e regular, sem que os seus intervenientes estejam conscientes das contrapartidas financeiras, sociais e humanas de tal arbítrio, (Lisboa, Oliveira & Reis, 2006).

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Varias são as causas apontadas para um horário de sono insuficiente ou irregular, como por exemplo: estilos de vida exigentes, stress, exigências familiares, sociais e o acesso difundido aos meios de comunicação. Mas a principal causa apontada pela maioria dos indivíduos, são as exigências associadas ao regime, horário e duração da jornada de trabalho.

cuidado aos filhos, bem como preservar os contatos sociais e a prática de atividades de tempos livres).

Profissionais de Risco

Durante os períodos de défice de sono os trabalhadores sentem-se cansados e os seus desempenhos são afetados e se a situação se prolongar podem surgir casos de fadiga crónica e perturbações do humor, com frequente recurso ao uso fármacos indutores do sono (hipnóticos, sedativos e tranquilizantes) e anti-depressivos para superar e combater os transtornos do sono e a um aumento no consumo de café, álcool, tabaco.

De entre os diversos profissionais em que o trabalho por turnos e noturno é requisitado e indispensável, encontramse os profissionais da Emergência pré- hospitalar. O trabalhador, ao inverter o ciclo sono- vigília em consequência do trabalho noturno, ou seja dormir durante o dia e trabalhar à noite, induz uma dessincronização interna dos ritmos biológicos e circadianos, bem como favorece conflitos de ordem social, pois a nossa cultura é predominantemente diurna. Se tivermos em conta os efeitos da intolerância ao trabalho por turnos teremos de concluir que este constitui um problema de saúde ocupacional, originando perturbações da quantidade e qualidade do sono.

De acordo com Lemos (1994), a incidência de perturbações da quantidade e qualidade do sono nos trabalhadores por turnos é de 60%, aumentando com o tempo a que o trabalhador está sujeito a esse tipo de horário e com a duração do trabalho noturno, no entanto, parece existir relação também com a idade. Pelo que esta perturbação é uma das razões que leva os trabalhadores a abandonar este regime de trabalho (Akerstedt, 2003). De acordo com diversos autores (citado por Silva, 2007) os principais problemas vivenciados pelos trabalhadores, podem ser classificados em quatro grandes domínios interrelacionados. - Biológicos: perturbações dos ritmos circadianos normais das funções psico-fisiológicas, incluindo o ciclo sono – vigília; - Médicos: distúrbios do sono (insónia, sonolência). Perturbações na saúde física, problemas gastrointestinais (colites, ulceras pépticas), problemas cardiovasculares (hipertensão e enfarte agudo do miocárdio), perturbações na saúde psicológica (fadiga cronica, ansiedade e depressão), problemas endócrinos (obesidade e diabetes) , problemas neurológicos (AVC e demência ) e o risco de desenvolver cancro. - Social: perturbações na vida familiar e social (dificuldade em manter as usuais interações com a família, acarretando influências negativas ao nível das relações matrimoniais e do

- Trabalho: perturbações circadianas do desempenho e a sua relação com a ocorrência de erros e acidentes de trabalho (muitos acidentes de viação são devidos a perturbações do sono)

As consequências do trabalho na saúde não tem, normalmente, uma expressão imediata e linear, embora acompanhem todos os ciclos de vida do indivíduo, manifestam-se frequentemente de forma singular e insidiosa. Na realidade, as condições de trabalho são vividas por cada um de forma diferente e os seus efeitos dependem não só do percurso profissional e do contexto de trabalho, mas também da perceção que cada um pode ter em função das suas especificidades físicas, psicológicas e sociais (Barros-Duarte & Lamcomblez,2006). Parece existir também uma variação de indivíduo para indivíduo relativamente às mudanças nas horas de sono. (Wedderburn,1978), citado por (Cruz,2003), verificou que alguns trabalhadores lidam melhor que outros com o seu turno e que a tolerância ao trabalho por turnos varia com o horário do turno, existindo diferenças individuais no grau de tolerância. O tipo de pessoa, noctívago suporta melhor que o tipo matutino. Que durante anos não apresentam problemas de maior, mas pelos quarenta anos começam a manifestar dificuldades.

Estratégias de melhoramento Conhecidas que são, as consequências do trabalho por turnos e noturno, quanto é responsável pela desregulação dos ritmos biológicos e obrigando o organismo a esforços, importa aprender quais as estratégias para melhorar e evitar sofrimento físico, psíquico e emocional. O trabalho por turnos deve ser organizado tendo em conta os conhecimentos de cronobiologia (“ciência que estuda os fenômenos biológicos recorrentes que ocorrem uma periodicidade determinada”). Os turnos têm regras de organização de horário. PÁGINA

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CUIDAR DE NÓS Não devem funcionar para trás no tempo, isto é “noite- tarde”, mas sim para a frente “tarde-noite”. Devem ajustar-se ao ritmo semanal de sete dias: -Não devem fazer mais de cinco turnos de oito horas por semana. -Ou mais que quatro de doze horas. -O turno não se deve iniciar antes das sete horas. - Devem existir pausas de repouso. As sestas profiláticas antes de uma noite de trabalho são muito eficazes. Ao regressar de um turno noturno, o trabalhador deve evitar expor-se à luz e evitar conduzir. O trabalho por turnos reduz o tempo total de sono, por esse motivo aprenda como dormir melhor.

A Associação Mundial de Medicina do Sono (WASM) tem

dez mandamentos para dormir melhor. 1 — Ter um horário regular de deitar e acordar. 2 — No caso de dormir a sesta, esta deve ocorrer antes do meio da tarde e não exceder os 45 minutos. 3 — Evitar fumar e ingerir bebidas alcoólicas, sobretudo nas quatros horas anteriores ao início do sono. 4 — Evitar a ingestão de cafeína (café, chás, refrigerantes e chocolate) antes de dormir 5 — Evitar refeições pesadas, com alto teor de gorduras ou açúcar, bem como picantes, quatro horas antes de dormir, optando por uma refeição ligeira. 6 — Praticar atividade física regular mas esta deve ser evitada nas horas próximas do início do sono. 7 — Utilizar uma cama e colchão confortáveis. 8 — A temperatura no quarto deve ser adequada e estável durante a noite. 9 — O ambiente deve ser silencioso e com a menor luminosidade possível, desligando a televisão, relógios e telemóveis. 10 — A cama não deve ser utilizada para afazeres intelectuais ou de entretenimento, nomeadamente quando implica trabalho no computador ou outros dispositivos eletrónicos.

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Conclusão Agora que tomamos consciência da importância do sono, das consequências da sua privação, como pode comprometer a saúde. Não ignore os conselhos práticos, faça deles o seu dia-a-dia e se reconhece que está perturbado, não perca tempo em procurar ajuda. Pois depende de cada um de nós a prevenção e resolução dos diversos problemas.

Deixo-vos a frase “quando ignoramos ou subestimamos a importância da nossa organização temporal e dos nossos ritmos biológicos, quando nos fiamos exclusivamente nos nossos relógios em vez de nos sinais periódicos do nosso ambiente, quando proclamamos que podemos dominar a natureza e controlar o tempo, mutilamos o nosso corpo e o nosso espirito” (Reinberg, 1998,p.16).

Bibliografia Âkerstedt, T. (2007). Altered sleep/wake patterns and mental performance. Physiology & Behavior, 90, 209-218;

Bear, M., Connors, B. & Paradiso, M. (2001). Os ritmos do encéfalo. In Neurociências: Desvendando o sistema nervoso. (J. Quillfeldt, Trad). Brasil: Artmed Editora; Cirelli, C. & Tononi, G. (2008). Is sleep essential? Plos Biology, 6 (8), 1605 1610; Silva, C.F. (1994). Distúrbios do sono em trabalhadores por turnos: factores psicológicos e cronobiológicos. Dissertação de Doutoramento em Psicologia Clínica. Coimbra: Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da Universidade de Coimbra. Green, S. (1997). Sleep. In Eysenck, M., Green, S. & Hayes, N. (Eds). Principles of biopsychology (3rd ed). UK. East Sussex: Psychology Press; Lemos, F. (1994). Fisiologia do sono. Psiquiatria Clínica, 15 (4), 187-194. Lisboa, M., Oliveira, M. & Reis, L. (2006). O trabalho noturno e a prática de enfermagem: uma perceção dos estudantes de enfermagem. Esc Anna Nery R Enfermagem, 10 (3), 393-398; Paiva, Teresa (2008).Bom sono, boa vida, um guia para dormir melhor em todas as idades. Oficina do livro. Silva, I.M.S. (2007). Adaptação ao trabalho por turnos. Tese de Doutoramento. Braga: Universidade do Minho. Silva Silva, C. (2000). Distúrbios do sono em trabalhadores por turnos. Fatores psicológicos e cronobiológicos, Universidade do Minho, Instituto de Educação e Psicologia, Braga. Torre, A., Fernandes, C. & Santos, F. (2002). O Trabalho por turnos e a saúde dos enfermeiros. Informar, Ano 8 (29), 15-21. Sílvia Labiza

https://pt.wikipedia.org/wiki/Sono

ENFERMEIRA VMER

silvia.labiza@gmail.com

Hipólito N´Zwalo MÉDICO NEUROLOGISTA

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CASO CLÍNICO

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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Saída da VMER de Faro (Dr Daniel Nuñez, Enfº João Paiva) às 15:00: Como na edição anterior, voltamos a apresentar um caso clínico real, sucedido numa das nossas VMER Algarvias. Sentimos que teria interesse específico para quem trabalha no pré-hospitalar dentro do contexto técnico, operacional e também psicológico/emocional. Devido à complexidade do caso apresentado em seguida, iniciamos com uma pequena introdução para contextualizar o acontecimento. Existem, associado a uma certa variabilidade individual, e de acordo com a especialização e experiência de cada um de nós, certas casuísticas que se destacam por nos deixarem mais preocupados. Mas há um cenário com que certamente ninguém quer ser confrontado voluntariamente: A paragem cardiorrespiratória de uma criança. Seja qual for a causa, trauma, afogamento, doença, etc. Estas ocorrências mexem profundamente com quem as tem que enfrentar. E apesar de não haver "regras" em geral como actuar, existem algumas recomendações que podem tornar estes casos menos traumatizantes para todos os intervenientes.

Vamos então ao caso concreto. Activação da VMER de Faro às 15:00h com os seguintes dados:

Vítima de 11 meses, sexo feminino, em PCR. 15:14h Chegada ao local: Depois de ter havido "confusão" na verdadeira localização do evento, com poucas referências de localização, perdeu-se aproximadamente 3-5 minutos até chegar ao local. 15: 15h Chegada à vítima: O ponto da situação foi apresentado pela equipa de Bombeiros: "…a vítima foi encontrada pelos familiares em PCR e o namorado da mãe (grávida) terá iniciado ventilação boca a boca. A última vez que a viram com vida foi aproximadamente há duas horas…" A equipa dos bombeiros verificou que a vítima se encontrava em PCR, tendo iniciado SBV, colocando pás do DAE e verificado ritmo não desfibrilhavel até à chegada da VMER durante aproximadamente 15 minutos. 15:17h Início de SAV com colocação de agulha intra-óssea no MID (membro inferior direito na região tíbial) para administração de adrenalina.

Realização de EOT com tubo 4 sem intercorrências. Na laringoscopia observação de cordas vocais em posição medialfechadas. Entretanto, os familiares informam que desde há duas semanas, a criança estava a fazer tra-

tamento para problemas respiratórios (bronquiolite?) com bronco-dilatadores inalados. Não existindo outros dados relevantes. 15: 45h Após aproximadamente 30 minutos de RCP tentativa de colocar outro acesso (Veia jugular externa esquerda) para administração de medicação, mas sem sucesso. 16: 15h Decisão em "desespero de causa" de utilização também da via aérea para administração de adrenalina. (administrada adrenalina intra-óssea e endotraqueal). Durante todo o período de RCP a criança encontrava-se sempre em assistolia. 16: 35h Suspensão de RCP e verificação de óbito.

Conclusões/Deliberações: Ao contrário das situações em que a vítima é transportada para o hospital em manobras de RCP, o facto de declarar um óbito de uma criança no local, seja no domicílio ou em outro lugar, pode colocar a equipa médica numa posição muito complexa. As reacções emocionais dos familiares, embora compreensíveis, representam um desafio enorme, e podem até pôr em causa a integridade física dos operacionais. Deve ponderar-se sempre o pedido de autoridade no local atempadamente.

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CASO CLÍNICO

Com as dificuldades do INEM em colocar equipas de intervenção psicológicas no terreno na Região do Algarve, um número elevado de casos, cabe a equipa da VMER preencher esta carência, para assim tentar aliviar o desespero dos familiares. Sendo assim, deveria confirmar-se o mais cedo possível a disponibilidade de uma equipa UMIPE (Unidade Móvel de Intervenção Psicológica de Emergência), e na ausência desta, colocar a hipótese de transportar a vítima em manobras de RCP até a unidade hospitalar, onde haveria mais meios disponíveis, (psicólogos clínicos, assistentes sociais, etc.) e existir um ambiente mais seguro para a equipa. É importante realçar que, mesmo que o desfecho não seja o óbito, a PCR de uma criança é um acontecimento extremamente traumático e pode requer acompanhamento psicológico dos pais. Deverá haver um debriefing com todas as equipas intervenientes, para diminuir os efeitos de Stress Pós-traumático, efeito que continua a não ser valorizado de forma adequada, seja ao nível individual ou institucional. (O acompanhamento psicológico das equipas de emergência Pré-hospitalar após situações traumáticas é obrigatório na maioria dos países Europeus). Uma das causas de morte nesta faixa etária é o Síndrome de morte súbita do lactente (SMSL) é definido como a morte súbita e sem explicação aparente do lactente entre as 2 semanas e 1 ano de idade. É

responsável por 35 a 55% de todas as mortes nesta faixa de idade, com cerca de 95% dos casos surgirem antes dos 6 meses. Acontece quando o bebe está a dormir. As causas principais do SMSL são desconhecidas. A investigação clínica e científica sugere que não se trata apenas de um único factor, mas sim de uma combinação de vários. Em teoria, quando um bebé que apresenta um ou mais destes factores, é confrontado com uma situação chave/agravante, de sofrer um episódio de SMSL. 1- Deficiência no cérebro: Dados recentes indicam que alguns bebés que morreram devido ao SMSL têm uma anomalia/imaturidade do tronco cerebral, responsável pelo controlo da respiração e o despertar durante o sono. Numa situação de hipoxia ou hipercapnia devido a insuficiência respiratória aguda (infeção respiratória, obstrução das vias aéreas), os bebés que padecem dessas anomalias cerebrais não dispõem deste mecanismo de protecção.

2- Deficiência no sistema imunológico: As investigações evidenciaram que em alguns casos, os bebés com SMSL mostraram Leucocitose e Hiperproteinémia, i.e. suspeita-se que o sistema imunológico gera um número de glóbulos brancos e de proteínas superior ao normal. Algumas destas proteínas podem influenciar o funcionamento do cérebro, mudar o padrão de sono e alterar o ritmo cardíaco e a respiração.

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associados ao SMSL. Por exemplo, a deficiência/carência do enzima acil-coenzima A desidrogenase causa uma deficiência no metabolismo dos ácidos gordos. A acumulação destes ácidos pode provocar alterações hepáticos e cerebrais que leva a uma interrupção rápida e fatal da respiração e/ou da função cardíaca. Factores de risco para o lactente padecer de SMSL:

- Dormir em decúbito ventral (de bruços) - Ficar deitado sobre roupa de cama ou colchão mole - Ser irmão de um bebé que morreu do SMSL - Estar demasiado agasalhado ou dormir num quarto com temperatura muito elevada - Nascimento prematuro ou com pouco peso - Exposição a ou inalação de fumo passivamente - A mãe fumadora ou consumidora de drogas durante a gravidez - A mãe sem cuidados pré-natais, pelo menos durante os últimos meses - A mãe adolescente Editores

Christian D. Chauvin Médico VMER Rui Osório

Médico VMER

3 - Distúrbio metabólico: Alguns distúrbios metabólicos estão a ser

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MITOS URBANOS Bem-vindo…

Mito:

…a esta nova rubrica.

Convido-vos a uma viagem, que nos levará a conhecer e investigar alguns dos factos, conhecimentos, e práticas comuns, omnipresentes no nosso dia-adia. Será que todas elas são verdadeiras e são correctas? Ou haverá uma ou outra que não resiste a uma investigação, levada ao cabo pelos “caçadores dos mitos”?

Mitos urbanos: “Lendas urbanas, mitos urbanos ou lendas contemporâneas são pequenas histórias de carácter fabuloso ou sensacionalista, amplamente divulgadas de forma oral, por emails ou pela imprensa e que constituem um tipo de folclore moderno. São frequentemente narradas como sendo fatos acontecidos a um "amigo de um amigo" ou de conhecimento público.” (1)

Transpondo esta explicação generalizada para a nossa área pré-hospitalar, estaremos a falar de práticas, técnicas e conceitos aplicadas frequentemente, mas que na experiência profissional podem gerir duvidas relacionadas com a sua veracidade ou exactidão. De forma nenhuma, esta rúbrica quer substituir ou pôr em causa o conhecimento contido nas publicações científicas existentes. Pretende ser um incentivo, uma plataforma de pensamento, partilha e discussão, e, eventualmente conseguir desvendar e esclarecer alguns destes “mitos urbanos”.

Christian Chauvin MÉDICO VMER

“Amiodarona só pode ser diluída em soro glucosado!” A primeira vista, este pormenor parece ter pouca relevância. Diluir este medicamento em Glucose de 5% (G5W) ou soro fisiológico, seria só uma questão de escolher a embalagem. Mas, há um problema. As condições clínicas que exigem a administração de Amiodarona, como a Fibrilhação Auricular com resposta ventricular rápida, estão muitas vezes associadas a outras patologias, como por exemplo, à Diabetes. Dar Soro glucosado a uma vítima com hiperglicemia pode agravar o estado clínico dela, e pode mesmo criar a necessidade de usar fármacos adicionais. A “solução”: Amiodarona diluído em soro fisiológico. Ao rever a matéria existente referente a esta dúvida, encontram-se dois campos opostos: Depois de ter analisado vários RCM (Resumo das Características do Medicamento) maioria deles referem que a diluição de Amiodarona deveria sempre ser feita em Soro Glucosado a 5%. Tentativas de saber qual o motivo de esta recomendação foram Infrutíferas. Nenhum deles mencionava a ocorrência de precipitação em SF. Pelo contrário, existem várias publicações que investigaram e compararam a estabilidade de Amiodarona em SF ou G5W. “O cloridrato de Amiodarona é estável quando misturado com fluido de dextrose a 5% ou fluido de cloreto de sódio a 0,9% em cloreto de polivinilo ou contentores de poliolefina sozinho ou com cloreto de potássio, lidocaína, procainamida, verapamil ou furosemi-

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da e armazenados durante 24 horas a 24 graus C (2)

“Foi estudada a estabilidade química do cloridrato de Amiodarona em dois fluidos intravenosos (IV), injectável de dextrose a 5% e injectável de cloreto de sódio a 0,9%. A degradação do fármaco foi monitorizada utilizando um método de ensaio de cromatografia líquida de alta eficiência que indica a estabilidade. Verificou-se que as adições de Amiodarona nos dois fluidos IV são estáveis durante 32 dias quando refrigeradas (5 ° C) e também à temperatura ambiente (25 ° C). Todas as soluções permaneceram claras durante este período. As recomendações do fabricante são conservadoras.” (3)

Chegamos assim à conclusão que é seguro diluir Amiodarona em G5W ou SF.

Referências bibliográficas: 1 - Wikipedia: http://m.folha.uol.com.br/ ilustrada/2009/05/570489-livro-desvenda-acuriosidade-despertada-por-lendasurbanas.shtml http://www1.folha.uol.com.br/folha/ livrariadafolha/768946-livro-seleciona-lendasurbanas-como-a-loira-do-banheiro-e-a-ganguedo-palhaco.shtml.

2 -Campbell S, Nolan PE Jr, Bliss M, Wood R, Mayersohn M. Stability of amiodarone hydrochloride in admixtures with other injectable drugs. Am J Hosp Pharm. 1986 Apr;43(4):91721.

3- Pramar YV.Chemical stability of amiodarone hydrochloride in intravenous fluids.Int J Pharm Compd. 1997 Sep-Oct;1(5):347-8.

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UM PEDACINHO DE NÓS

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O nosso operacional em destaque é uma pessoa afável, de gargalhada fácil e contagiante. É sempre um prazer conversar, trabalhar e rir ao seu lado. Ama a profissão e acima de tudo ama a vida, a família e os amigos. Investiu na formação profissional, estudando em diversas instituições de ensino, pensamos que ficou a conhecer meio pais só com o percurso académico. Com múltiplos hobbies extraprofissionais, tanto corre a maratona como viaja pelo mundo. Nasceu em 1974 em casa da avó na cidade de Pinhel, que define como a capital do mundo. Uma cidade pequena onde todos se conhecem, mas grande em tradições e sentimentos que chama graníticos pela resistência e pelos valores partilhados. Pessoa com vasta formação académica, realizou o Curso de Bacharelato em Enfermagem na Guarda. Complemento de formação na Escola superior de Enfermagem de Portalegre, mestrado em medicina de Catástrofe no instituto de ciências Biomédicas Abel Salazar, Curso de Pós-Licenciatura e Especialização em Enfermagem Médico -cirúrgica na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e Mestrado em enfermagem Médico-cirúrgica no mesmo estabelecimento de ensino. Exerce funções no CHA polo Faro, no serviço de cardiologia, unidade coronária e hemodinâmica de Novembro de 1995 até Abril de 2017, presentemente na Unidade de cuidados intensivos polivalente, VMER de Faro e Albufeira desde 2003, Helicóptero de Loulé. Entre 1996 e 2006 clinica de hemodialise. Formadora externa do INEM. Vive sozinha em Faro, tem um irmão que define como fantástico, considera os pais seres excecionais, sendo estes que mesmo á distância de 600 km a estruturam. São os pilares fundamentais da sua existência.

Adora viajar pelo mundo todo, desporto, correr sem parar (fez a primeira meia maratona em março deste ano). Vai ao Ginásio de manha antes de entrar na VMER (que coragem!). Gosta de receber amigos em casa, cozinhar, fazer programas em família e agricultura. Comida tem que ser saudável, ou não fosse uma pessoa do coração, gosta de saladas, peixe, especialmente sushi.

Um pedacinho de nós...

Enfermagem não foi um sonho de criança, via-se a cuidar, a tratar, a comunicar…na altura de animais, a veterinária era a área de interesse. Entrou em Enfermagem, não por vocação, mas ficou por convicção. Considera-se inteiramente Enfermeira, protótipo convicto da importância e imprescindibilidade da profissão. A comunicação interpessoal, o perceber como se pode ajudar numa fase de fragilidade como a doença ou outros eventos passou a interessar-lhe, embora refira que é penoso ser enfermeiro neste país.

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UM PEDACINHO DE NÓS

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Considera a Emergência Médica (VMER) como o seu “valete” (pois se eles têm damas, nós temos valetes). A curiosidade de perceber como ter o domínio das situações mais criticas começou desde cedo na vertente hospitalar quando se deparava com a escassa preparação para atuação em situações criticas. Sempre considerou que as pessoas deveriam beneficiar de acesso a cuidados de saúde emergentes em qualquer lugar. A capacidade do “hospital” se deslocar aos locais onde as pessoas necessitam de cuidados é imprescindível e uma mais valia.

Mas principalmente anseia ter “mais tempo para o tempo de qualidade”, as atividades extra profissionais, para as viagens pelo mundo, para o desporto, a família, os amigos, a leitura, a fotografia, a natureza.

Confidencia “quando começas apaixonas-te irremediavelmente, a adrenalina a que somos sujeitos algumas vezes talvez seja viciante…, não sendo bem esta a palavra, é sobretudo desafiante, e esse desafio é uma variante que está quase sempre presente em muitos aspetos da minha vida”.

Adivinharam?

Só nos resta dizer, obrigada por teres escolhido Enfermagem, sem duvida foi a escolha acertada, por nos fazeres rir e por fazeres parte da nossa equipa.

É muito fácil… Cliquem na estrela e verifiquem…

Relembra uma situação em que a ativação foi para um masculino, consciente, enforcado… as discrepâncias da informação em algumas destas mensagens levam á gargalhada antes da saída para o local. Outra saída que teve um impacto visual muito intenso deu-se nos primeiros tempos de viatura, uma situação de trauma em que se lembra do confronto visual com a destruição mecânica e humana de um veiculo após o acidente na nacional 125, num inicio de manha de verão com 3 jovens no regresso de uma noite que para eles teria sido animada. Este confronto traz sempre muita reflexão para o trabalho de prevenção que ainda é necessário realizar. Recorda situações pediátricas (um do busílis desta atividade… não gostamos deste confronto), de afogamentos em piscinas e da luta que travamos para que a dor que se instala á nossa volta seja minimizada. É extremamente duro. Para a gestão psicológica destas situações mais complicadas utiliza mecanismos de coping como o desporto, momentos de lazer, convívio com amigos e família. O debrifing em equipa, a discussão alargada com peritos na área são também ferramentas a que recorre.

Ana Rodrigues ENFERMEIRA VMER

amgrodrigues@chalgarve.min-saude.pt

Pilar Urbano MÉDICA VMER

urbanop8@gmail.com

Para o futuro espera continuar a desenvolver trabalho de qualidade na atividade pré-hospitalar, neste momento tem um novo desafio profissional, a integração na Unidade de Cuidados Intensivos polivalentes. A área da formação neste domínio e o abraçar de um projeto humanitário são também focos de interesse que espera desenvolver.

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TESOURINHO

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VMERISTA

O nosso tesouro de hoje começa como tantos outros, estando a organizar a mala após uma saída dura, cheia de emoções. Sendo as principais deixam sempre uma sensação de amargura. O telefone toca e a mensagem que chega do outro lado é de um masculino com cerca de 40 anos em paragem cardiorrespiratória num parque situado do outro lado da cidade.

“ A vossa vitima, que até aquele segundo estaria morta, levantou-se e foi embora do parque”. E assim terminou a nossa saída… Numa espécie de episódio do “Walking Dead”.

No entanto ao requerer mais informações referente à entrada no parque (norte ou sul), que poderia ter uma importância fulcral no desfecho de toda a situação, recebemos a seguinte informação do CODU:

Pedro Oliveira e Silva MÉDICO VMER

pedmsilva@gmail.com

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CONGRESSOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS

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XX Congresso Nacional de Medicina Intensiva 4 a 6 de Maio Fundação Champalimaud, Lisboa XII Curso Nacional de Actulización en Medicina Interna, Terapia Intensiva y Emergencias 4 a 7 de Maio Hotel Hilton Colon Quito, Equador Simpósio Nacional - Para Além da Emergência 26 e 27 de Maio de 2017 Auditório do Metropolitano de Lisboa, Estação do Alto dos Moinhos, Lisboa

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LIFE IFE SAVING AVING

NOTÍCIAS DA EMERGÊNCIA NO ALGARVE

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AGOSTO, SETEMBRO E OUTUBRO

As equipas das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e Albufeira promoveram no dia 19 de Abril um seminário sobre o tema «Abordagem de incidentes multivítimas de caráter tático» e decorreu no auditório vermelho da Faculdade de Economia da Universidade do Algarve (Gambelas). Estiveram reunidos representantes das diversas forças de proteção civil e socorro do Distrito de Faro.

No dia 7 de março de 2017 as Equipas da VMER de Faro e Albufeira no âmbito do seu plano formativo anual, promoveram a boa prática na atividade pré-hospitalar no auditório do Hospital de faro com um workshop sobre via aérea difícil e fármacos para indução sequencial rápida/ sedoanalgesia no doente ventilado. Foi uma atividade aberta aos vários profissionais da área.

Antonino Costa ENFERMEIRO VMER

antonino-costa@hotmail.com

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BEST LINK´S

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SITES DE EMERGÊNCIA Sociedade de Via Aérea Difícil - Site oficial. https://www.das.uk.com/

Rational Evidence Based Evaluation of Literature in Emergency Medicine http://rebelem.com/ Um blog muito interessante que fornece imensa informação, baseada na evidência, relativamente a variadíssimos tópicos do âmbito da Emergência Médica.

Bruno Santos COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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BEST APPS

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APLICAÇÕES DE EMERGÊNCIA

Ventilação Mecânica A aplicação mostra as curvas de fluxo da via aérea, pressão e volume durante os modos básicos de ventilação mecânica. São descritas as principais características dos modos de ventilação.

STAT Intubation Uma referência rápida de dosagem de drogas baseada em peso e equipamentos necessários para proteger uma via aérea adulta. STAT Intubation é uma referência excelente durante uma emergência.

Pedro Tiago Silva ENFERMEIRO VMER pedrolopessilva@gmail.com

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IFESS AVING LLIFE AVING

FRASESMEMORÁVEIS MEMORÁVEIS FRASES

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“Sem uma solução baseada em ideias acabaremos dominados pelo medo". Jorge Mario Bergoglio

Papa Francisco 266.º Papa da Igreja Católica e atual Chefe de Estado do Vaticano

Frase proferida a poucas horas das comemorações dos 60 anos do Tratado de Roma, e que expressa o contentamento do Papa pelo facto da Europa não se esconder perante a constante ameaça terrorista. In Antena 1, a 24 Mar, 2017, 20:29 https://www.rtp.pt/noticias/mundo/sem-uma-solucao-baseada-em-ideias-acabaremos-dominados-pelo-medo-papa-francisco_a991095

" Até ao próximo número..." “Na próxima edição da Newsletter LifeSaving mais temas serão refletidos, surgirão novos desafios para os Editores... e contaremos com o imprescindível contributo dos Colaboradores convidados. Estamos disponíveis para a avaliar a possibilidade de publicação de trabalhos e artigos de opinião, desde que concordante com os as regras de publicação e os desígnios da Lifesaving. Lançamos um desafio aos nossos leitores, para que nos enviem todos os comentários e sugestões sobre os conteúdos apresentados neste número da Newsletter, bem como de outras temáticas que julguem relevantes para discussão em edições futuras. Valorizaremos todo o espírito crítico e criativo, que sabemos estar muitas vezes latente e aguardando oportunidade de expressão.

Toda a Equipa de Editores fica também disponível para dúvidas e esclarecimentos adicionais, que deverão ser remetidos para os respectivos endereços email disponibilizados. * As cartas ao Editor poderão mesmo vir a ser seleccionadas para publicação, caso se considere pertinente a sua difusão.

Saudações VMERistas”. LIFESAVING | MAIO 2017 LIFESAVING | FEVEREIRO 2017

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