Newsletter lifesaving 2 by LIFESAVING

LIFE SAVING NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

NÚMERO 2 / NOVEMBRO 2016 [TRIMESTRAL] Fotografia: Pedro Rodrigues Silva (ENFERMEIRO VMER)

FICHA TÉCNICA EDITOR CHEFE Bruno Santos EDITORES Ana Agostinho André Abílio Rodrigues André Villareal Antonino Costa Catarina Tavares Isabel Rodrigues João Cláudio Guiomar João Paiva Nuno Ribeiro Pedro Oliveira e Silva Pedro Rodrigues Silva Pedro Tiago Silva Solange Mega ILUSTRAÇÕES: João Paiva DESIGN GRÁFICO: João Paiva Pedro Miguel Silva Pedro Rodrigues Silva Pedro Tiago Silva COLABORADORES NESTE NÚMERO Ana Rodrigues António Abel Zua Coelho Bruno Candeias Carlos Raposo Luis Mestre Neutel Silva Richard Marques Silvia Labiza Teresa Castro Vasco Monteiro

NESTE NÚMERO... [Clique para abrir]

PERGUNTAS E RESPOSTAS

O que mudou nas Guidelines SAV - ERC 2015

TEMA EM REVISÃO Trauma torácico

HOT TOPIC

O risco de atuação em cenários de Terrorismo

NÓS POR CÁ Estatística “Um ano de activações de Trauma” Actuação nas Ilhas Barreira da Ria Formosa

TERTÚLIA VMERISTA | O que falta nas VMER ao nivel de... Trauma? MINUTO VMER | Escalas de Trauma

RUBRICA PEDIÁTRICA | Alterações Guidelines SAV Pediátrico- ERC 2015 JOURNAL CLUB | Trauma em doentes especiais: “Obstetrics in Trauma” NÓS E OS OUTROS | “Boas práticas na abordagem de vitímas encarceradas” LEGISLAÇÃO | Transporte de familiares na ambulância de emergência

O QUE FAZER EM CASO DE … |Vítima em paragem cardiorrespiratória TESOURINHOS VMERISTAS CONGRESSOS NACIONAIS INTERNACIONAIS EVENTOS DE EMERGÊNCIA NO ALGARVE

BEST LINKS DE EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR BEST APPS DE EMERGÊNCIA FRASES MEMORÁVEIS

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EDITORIAL

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

A newsletter LIFESAVING, com a sua primeira edição publicada em 5 de agosto último, teve uma extraordinária difusão, e viu reconhecida a sua relevância científica e técnica, bem patente na forma calorosa como foi comentada pelos leitores. Inicialmente difundida no Facebook, neste momento já poderá ser consultada no site do Centro Hospitalar do Algarve (no setor média e imagem), com possibilidade da sua subscrição para receção trimestral via e-mail. Foi também recentemente inserida no repositório de publicações Issuu, adquirindo um aspeto gráfico otimizado para tornar a leitura ainda mais agradável. Cumpridos os desígnios da primeira edição, cá estamos nós, três meses depois, com novo fôlego, publicando a segunda edição, igualmente resultante do trabalho e empenho dos nossos editores e de todos os colaboradores convidados, provenientes de varias áreas da emergência, e que conferiram assim valor acrescentado à nossa newsletter. Nesta edição procurámos dar atenção especial ao tema da traumatologia, por ser um dos capítulos mais fascinantes da atividade de emergência médica, quer pela complexidade e imprevisibilidade dos cenários que gera, quer pelos desafios que coloca às equipas de emergência. Além da revisão apresentada sobre trauma torácico, deixámos algumas notas sobre o risco na abordagem de cenários de terrorismo (hot topic), e trouxemos ainda à discussão as particularidades de atuação nas situações de trauma que envolvam a grávida (Journal Club). Incluímos ainda nesta edição, um artigo sobre as boas práticas de atuação em situações com doentes encarcerados, e outro artigo sobre as especificidades da atuação das equipas de emergência nas ilhas barreiras da Ria Formosa. Julgámos também pertinente relembrar neste número as alterações ocorridas nos algoritmos de suporte avançado de vida (SAV) do European Ressuscitation Council (ERC) de 2015, tanto no adulto como na pediatria, apresentadas como notas essenciais na atualização nesses procedimentos. Mais uma vez, partilhamos dados estatísticos relevantes da nossa atividade, noticiamos os principais eventos locais e nacionais, e trazemos sugestões de links e apps essenciais na área da emergência. Resta apenas agradecer a todos os leitores, em nome de toda a Equipa, por terem acreditado que há lugar para a discussão e partilha de conhecimentos na área da emergência médica, e por terem reconhecido a newsletter LIFESAVING como meio legítimo para atingir esse fim, replicando a sua divulgação, e fazendo chegar os seus conteúdos a todos aqueles que deles possam beneficiar. Uma boa leitura.

[Bruno Santos] COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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MOMENTOS DE INSPIRAÇÃO

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"Aquilo em que julgamos acreditar, na verdade, não tem consequências. A única coisa que tem consequências é aquilo que fazemos". John Ruskin (1819-1900) ESCRITOR, CRÍTICO DE ARTE, DESENHISTA, AQUARELISTA, PENSADOR SOCIAL E FILANTROPO

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QUEM SOMOS...

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As Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e Albufeira, pertencentes ao Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) , desempenham a sua missão de assistência pré-hospitalar em todo o Algarve Central e Sotavento. Sob a alçada do Centro Hospitalar do Algarve, estão sediadas no Hospital de Faro e Centro de Saúde de Albufeira, respetivamente.

A VMER de Faro é o meio mais antigo, tendo entrado em funcionamento em 2000, e a VMER de Albufeira iniciou atividade em 2004.

Google earth CENTRO DE SAÚDE DE ALBUFEIRA

HOSPITAL DE FARO

Como pode contactar-nos?

Onde pode encontrar a Lifesaving? A Newsletter poderá ser consultada no site oficial do Centro Hospitalar do Algarve (CHAlgarve), no setor "Media e Imagem", no domínio:http://www.chalgarve.min-saude.pt/web/pt/lifesaving

Email: newsletterlifesaving@gmail.com Este email passará também a ser uma referência para melhorar a comunicação com a Equipa Editorial.

Estamos também disponíveis no repositório Issuu, onde poderá visualizar todas as publicações num formato agradável e fácil consulta:

Aguardamos o encaminhamento de sugestões, ideias, dúvidas ou ou-

https://issuu.com/lifesaving/docs/newsletter_lifesaving_1?

ENFERMEIRA VMER

ENFERMEIRO VMER

CONGRESSOS NACIONAIS INTERNACIONAIS Pedro Oliveira e Silva

Ana Agostinho

ENFERMEIRO VMER

André Abílio Rodrigues

João Cláudio Guiomar

O QUE FAZER EM CASO DE … Solange Mega

NÓS E OS OUTROS

ENFERMEIRA VMER

MÉDICO VMER

ENFERMEIRA VMER

Nuno Ribeiro ENFERMEIRO VMER

ENFERMEIRO VMER

LEGISLAÇÃO

Solange Mega

João Paiva

MÉDICO VMER

Pedro Oliveira e Silva

André VillaReal

RUBRICA PEDIÁTRICA

André VillaReal

TESOURINHOS VMERISTAS

TEMA EM REVISÃO

Nuno Ribeiro

ENFERMEIRO VMER

Médica VMER

ENFERMEIRO VMER

André Abílio Rodrigues

Isabel Rodrigues

MÉDICO VMER

ILUSTRAÇÕES

PERGUNTAS E RESPOSTAS

TERTÚLIA VMERISTA

ENFERMEIRA VMER

ENFERMEIRO VMER

MÉDICO VMER

Catarina Tavares

Pedro Tiago Silva

HOT TOPIC

NÓS POR CÁ

MINUTO VMER

Bruno Santos

ENFERMEIRO VMER

Pedro Rodrigues Silva

Pedro Tiago Silva

JOURNAL CLUB

BEST APPS DE EMERGÊNCIA

APRESENTAÇÃO DOS EDITORES

EVENTOS DE EMERGÊNCIA NO ALGARVE Antonino Costa ENFERMEIRO VMER

ERRATA LIFESAVING nº 1 Na primeira edição da LIFESAVING, publicada a 5 de agosto, e na página 15, na rubrica "O que fazer em caso de", foi abordado o tema da "Chamada 112". Alertamos assim para uma imprecisão detetada no diagrama que ilustrou o processo de ativação nas chamadas de emergência, descrevendo a receção da chamada 112 apenas pela Central de Emergência da Polícia de Segurança Pública (PSP). Vimos assim esclarecer que, desde 2007, as chamadas de emergência passaram também a ser atendidas por Militares da Guarda Nacional Republicana (GNR), no âmbito da criação do centro operacional 112.pt.sul, abrangendo os Distritos de Leiria, Castelo Branco, Portalegre, Santarém, Setúbal, Évora, Lisboa, Beja e Faro. A Equipa editorial muito agradece ao leitor que alertou para o referido lapso e que assim possibilitou o melhor esclarecimento sobre a informação apresentada, acrescentando mais rigor à nossa publicação. PÁGINA

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O que mudou nas Guidelines do SAV de adultos? Perguntas e respostas

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Suporte Avançado de Vida – Actualização Novas Diretrizes 2015 Entretanto o custo dessa intervenção é muito alto, e deve ficar reservado a locais com condições para implementar essa A primeira grande novidade destas diretrizes é o fim do ciclo medida(intrahospitalar), e em pacientes com potencial de revisão a cada cinco anos. A partir de agora as benefício, como aqueles que aguardam transplante cardíaco recomendações serão atualizadas conforme novas evidências (Classe IIb, Nível C-LD); forem sendo consolidadas. Isso faz com que as descobertas  Não há evidências fortes, porém pode-se utilizar a científicas cheguem mais rapidamente ao paciente, garantindo lidocaína após o retorno à circulação espontânea em casos de maior qualidade na assistência. PCR por FV/TVSP evitando a recorrência das mesmas (Classe Um novo sistema de classificação foi aplicado para as classes IIb, Nível C-LD); de recomendação e níveis de evidência:  Outras medicações sem evidências fortes, mas que podem ser utilizadas pós PCR, são os beta-bloqueadores. Eles podem ser considerados (VO ou IV) em casos de pacientes hospitalizados pós PCR por FV/TVSP (Classe IIb, Nível C-LD);é bom saber que existem também evidências de que estes possam causar instabilidade hemodinâmica,exacerbar a insuficiencia cardíaca e causar bradidisritmias. Uma nova recomendação, porém fraca, é o uso de corticoides na PCR intra-hospitalar (Classe IIb, Nível C-LD). Nesses casos, baseado em um estudo randomizado, o que deve ser feito é uma combinação de vasopressina 20 UI + adrenalina 1mg a cada 3 minutos, e no primeiro ciclo uma dose de É importante destacar que das recomendações contidas na metilprednisolona 40mg. Após retorno da circulação diretriz, apenas três tem nível “A” de evidência, e apenas 25% espontânea o paciente ainda deve ser mantido com é recomendada como Classe I (forte). A maioria das hidrocortisona 300mg/dia por 7 dias (Classe IIb, Nível C-LD). recomendações (69%) ainda tem baixo nível de evidência (C A angiografia coronária deve ser realizada em carácter de LD ou C-EO), e 45% é de recomendações fracas (Classe IIb). emergência para pacientes com PCR extra hospitalares com suspeita de PCR de etilogia cardíaca e supra desnivelamento Suporte Avançado de Vida – Actualização de ST no ECG. Estados comatosos pós PCR em doentes sem supra de ST também está recomendado como procedimento Novas Diretrizes 2015 de emergência.  Não é recomendado o resfriamento nas PCR no ambiente Suporte Avançado de Vida para Adultos  A vasopressina foi retirada do algoritmo de suporte pré-hospitalar com fluidos ev frios após RCE. avançado de vida, para simplificar a conduta. Isso foi feito  É aconselhado controlo direcionado da temperatura em porque não oferece vantagem em comparação à epinefrina ambiente hospitalar pós PCR, comatoso após RCE com o objetivo 32-36ºc durante pelo menos 24 hs. (adrenalina) (Classe IIb, Nível B-R) AHA.  A epinefrina(adrenalina) pode ser administrada assim que  É aconselhável evitar ativamente a febre em pacientes possível após início de uma PCR por ritmo não chocável. Isso comatosos após controlo direcionado de temperatura. significa que não é necessário esperar nenhum momento  É aconselhado manter uma TA superior a 90 sistolica após específico para se fazer a primeira dose da medicação. RCE. (Classe IIb, Nível C-LD);  O mínimo de tempo para avaliar um desfecho neurológico  Uma vez que o tubo orotraqueal (ou outro dispositivo de desfavorável para pacientes após controlo direcionado de via aérea avançado) esteja posicionado, simplificou-se a temperatura é de 72 hs após a PCR. realização de ventilação para 10 ciclos por minuto (1 respiração a cada 6 segundos) (Classe IIb, Nível C-LD);  O uso da capnografia para monitorização da RCP já havia surgido como recomendação Classe I em 2010. Agora, em pacientes que estejam entubados, um ETCO2 que não ultrapasse 10mmHg na capnografia após 20 minutos de RCP está associado a uma probabilidade muito baixa de ressuscitação. Sendo assim, este é um parâmetro objetivo a ser usado para determinar o fim dos esforços da RCP (Classe IIb, Nível C-LD);  Alguns estudos de menor qualidade sugerem a possibilidade do uso de RCP com circulação extracorpórea em pacientes que não responderam à RCP convencional.

Novidades Gerais das Diretrizes

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O que mudou nas Guidelines do SAV de adultos? Perguntas e respostas

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Suporte Avançado de Vida – Actualização Novas Diretrizes 2015

Suporte Básico de Vida – Diretrizes 2015

Suporte Básico de Vida para Adultos – Socorrista Leigo



Foi reforçada a recomendação para que exista disponibilidade de desfibrilhador (DAE) em locais públicos com  Houve modificação nas compressões torácicas, que agora grande probabilidade de ocorrer uma PCR presenciada devem ser feitas em uma frequência de 100 a 120 /min; (aeroportos, instalações esportivas, espaços de espetáculos,  Também foi mudada a profundidade da compressão etc); torácica em um adulto médio, que deve ser em torno de 5 cm,  Para ajudar o leigo a reconhecer uma PCR (e iniciar o evitando ultrapassar 6 cm; atendimento), bastam apenas os seguintes critérios: a vítima  Para garantir o retorno do tórax após cada compressão o não ter resposta, ou não respirar, ou ter uma respiração socorrista não deve apoiar-se no tórax entre as compressões; anormal (gasping). O treinamento do leigo deve ser para  A meta em termos de minimizar as interrupções é garantir reconhecer esses padrões, sem precisar pesquisar pulso. Um leigo não treinado, pode ser orientado facilmente por que as compressões torácicas ocorram em ao menos 60% do telefone; tempo da RCP. Isso significa evitar interromper as  O algoritmo foi modificado para que o socorrista ative o compressões por mais de 10 segundos;  Para minimizar ventilações excessivas, uma vez colocada a Serviço Médico de Emergência sem sair do lado da vítima via aérea avançada, a proporção de ventilações foi simplificada (usando o telemóvel); para 10 respirações por minuto (uma ventilação a cada seis  Tendo reconhecido a PCR, o socorrista leigo que não tiver segundos). treino deve realizar apenas compressões torácicas até à chegada de um DEA ou de outros socorristas treinados, ou  As evidencias não demonstraram nenhum benefício no ainda até que a vítima comece a movimentar-se uso de dispositivos mecânicos com pistão para compressões espontaneamente; torácicas em comparação com as compressões manuais em PCR. No entanto considera-se este dispositivo uma alternativa  A orientação para o leigo não treinado é: “comprimir com razoável para doentes em PCR em ambientes específicos onde força e rapidez no centro do tórax”; o SBV é um desafio ou perigoso ex: PCR prolongada, RCP em  Para o leigo treinado, foi reforçada a sequência C – A – B ambulância em movimento, PCR em ambiente hipotermia, para atendimento (circulation – airway – breathing). Portanto RCP em sala de angiografia e RCP durante preparação para o socorrista deve começar pelas compressões torácicas antes ECPR. de realizar abertura de vias aéreas e ventilações. A proporção permanece de 30 compressões para 2 ventilações; Foi acrescentada a possibilidade de administrar naloxona intramuscular ou intranasal em casos de suspeita de intoxicação por opióides nas quais o paciente tenha ausência de resposta ou respiração anormal. Isso só poderá ser feito por socorristas leigos treinados ou profissionais de saúde.

RCP de Alta Qualidade

Suporte Básico de Vida para Adultos – Profissional de Saúde  Para identificar a PCR, o profissional treinado pode avaliar a respiração e o pulso simultaneamente para minimizar o tempo para o início das compressões torácicas;  Identificada a PCR e estando sozinho, usar o telemóvel para acionar o Serviço Médico de Emergência e obter um DAE antes de iniciar a RCP. Não estando sozinho, pedir para alguém fazer isso enquanto se inicia a RCP;  A nova recomendação é para utilizar o DAE assim que este esteja disponível, o que significa interromper as compressões torácicas e desfibrilhar o paciente; Quando o Serviço Médico de Emergência assumir pode ser feita uma estratégia de 3 ciclos de 200 compressões contínuas com choques interpostos, enquanto se usa apenas insuflação de oxigênio passiva. Bibliografia: Monsieurs K. et al (2015), European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015.

André Villareal MÉDICO VMER

sambandre@hotmail.com

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TEMA EM REVISÃO Trauma torácico

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Introdução Os traumatismos com lesão torácica associada continuam a apresentar uma elevada gravidade, com o consequente dispêndio de meios e recursos no seu tratamento e recuperação. Esta lesões representam uma percentagem muito significativa em termos de morbilidade e mortalidade. De acordo com estatísticas americanas do inicio da década de 1990, ocorriam anualmente cerca de 180 000 mortes por traumatismos variados. De acordo com os dados europeus disponíveis, este tipo de lesão predomina no sexo masculino (80% das vítimas), com a média de idade de 32 anos. Na Europa, os acidentes de viação representam 55% dos casos de trauma, seguidos das quedas com 17%, acidentes diversos (incluindo desportivos) 22% e agressões 6%. Relativamente a Portugal, dados de 2004 do Instituto Nacional de Estatística mostram uma incidência de 109 vitimas mortais por trauma por cada 100 000 habitantes, o que nos colocava no topo da lista de mortalidade por trauma na Europa.

Mecanismo de lesão torácica e cinemática Trauma fechado A causa mais frequente de trauma fechado é o A laceração/estiramento surge como resultado acidente rodoviário envolvendo veículos automó- da mudança abrupta de velocidade por parte de veis. um órgão ou estrutura. Esta diferença na aceleração ou desaceleração faz com que partes de órExistem vários padrões do tipo de impacto que gãos/estruturas se separem conduzindo ao rasocorre nestas circunstâncias (Figura 1). gar de tecidos. Apesar de cada um destes padrões ter variações, A compressão resulta da opressão direta de um a identificação precisa do tipo de impacto forneórgão ou estrutura por outras. As lesões podem ce informação essencial para podermos diagnosresultar de qualquer um dos tipos de impacto. ticar lesões resultantes do evento traumático. Ambas estas forças podem produzir lesões de No trauma fechado existem duas forças envolvĩ nos tecidos e órgãos internos atingidos cavitaçao das no impacto: compressão e laceração/ estirapela energia resultante da desaceleração. mento.

TIPOS DE IMPACTO 1. Impacto frontal; 2. Impacto traseiro; 3. Impacto lateral; 4. Impacto rotacional; 5. Capotamento.

Imagem 1. Tipos de impacto em situação de acidente rodoviário.

Trauma aberto Por norma, o trauma torácico aberto é causado por armas brancas, armas de fogo ou pela penetração de objetos no corpo. Na Europa representa 4% do total de eventos traumáticos. As suas consequências clínicas dependem da energia transferida no momento do impacto e do ponto de aplicação.

* As lesões resultantes de uma explosão podem ocorrer por três tipos de mecanismos: primária, secundária e terciária, sendo distintos os tipos de lesão que ocorrem nas diferentes fases. Lesões Primárias

No trauma por arma de fogo há́ transferência de alta energia, os tecidos circundantes são afastados do trajeto do projéctil, dando ̃ (temporária e/ou permanente) com origem a lesões de cavitaçao três consequências: 1— Destruição mecânica e funcional dos tecidos circundantes. Possibilidade de fragmentação do projéctil, com criação de projécteis secundários com trajectórias acessórias e danos mais grã de fragves. O impacto sobre estruturas ósseas leva à projecçao mentos, também eles causadores de lesão dos tecidos; 2 — Projecta pedaços de roupa ou outros materiais do local de impacto e deposita-os na profundidade da ferida; 3— Quanto maiores a velocidade e o calibre do projéctil, maior será́ a cavitação temporária e logo maior a região afetada.

É a fase mais grave da explosão e pode ser aquela que está menos visi ́vel. A explosão provoca uma onda de choque que afeta principalmente órgãos com ar como os pulmões, intestinos e ouvidos.

Pode provocar embolia gasosa com obstrução das artérias coronárias ou cerebrais e morte súbita. Lesões Nas explosões civis, a maioria das lesões são feriSecundárias das múltiplas, extensas, de profundidade variável e contaminadas, causadas por fragmentos da explosão. Lesões Terciárias

A deslocação de ar pode ser tão intensa que projeta a vi ́tima à distância, provocando lesões de impacto.

Imagem 2. Tipos de lesões resultantes de uma explosão.

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TEMA EM REVISÃO Trauma torácico Tipos de lesões pulmonares Classicamente, dividem-se as lesões torácicas em dois grupos: lesões com risco de vida imediato, e lesões potencialmente fatais:

6 Lesõ es Fatais

6 Lesõ es Ocultas

Obstrução da Via Aérea;

Rotura Traumática da Aorta;

Hemotórax Maciço;

Rotura Traqueo-brônquica;

Pneumotórax Hipertensivo;

Rotura Esofágica;

Pneumotórax Aberto;

Contusão Miocárdica;

Tamponamento Cardi ́aco;

Contusão Pulmonar;

Tórax Instável.

Rotura Diafragmática.

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Não é de somenos importância referir que lesões que constituem risco de vida podem ser tratadas de modo rápido e simples, após correcto diagnóstico, com uma drenagem por agulha ou colocação de dreno torácico. Como exemplo, referimos o pneumotórax aberto e o pneumotórax hipertensivo. São procedimentos simples, de rápida execução, eficazes, estão ao alcance de qualquer médico, e permitem salvar vidas. Ainda mais premente se torna a sua execução no contexto real da nossa atuação, devido a distancias a percorrer e tempo de transporte elevado que por vezes se verifica. Em vitimas com traumatismo torácico e sinais de pneumotórax, a colocação de drenos torácicos é mandatória em caso de helitransporte.

Imagem 4. Tipos de lesões pulmonares.

Outro efeito do traumatismo da parede torácica e das vísceras torácicas é o compromisso do transporte de oxigénio.

Causas e mecanismos de morte Frequentemente estas vitimas apresentam múltiplos traumatismos, seja pelo mecanismo do acidente (impacto frontal com rotação, por exemplo) ou pelo tipo de acidente (explosão com projeção, nomeadamente). É importante reconhecer a presença de traumatismo facial associado. Nesta situação pode ocorrer concomitantemente compromisso da via aérea: -aspiração de corpos estranhos, nomeadamente aspiração de vomito; -obstrução posterior por fratura com impactação da mandíbula; -perda de controlo da mobilidade da língua por fratura da mandíbula; -obstrução de via aérea por hemorragia; -edema de partes moles da cavidade oral; * Vários estudos demonstraram que metade das mortes ocorridas em contexto de trauma resultavam de lesões cerebrais primárias, 25% das mortes eram causadas por lesões torácicas diretas, e em outros 25% de casos fatais, incluindo lesões cerebrais, os traumatismos torácicos estavam presentes, e contribuíram para a mortalidade. Cabe referir aqui alguns conceitos importantes para o entendimento e correcto manuseio das lesões traumáticas torácicas. Existe uma percentagem significativa destas lesões que causam morte quase de imediato, nomeadamente lesões da aorta por traumatismo directo ou esmagamento, ou outras lesões vasculares de grande calibre por traumatismo penetrante, sobretudo por projécteis de alta velocidade. Os acidentados que conseguem sobreviver tempo suficiente para chegar ao Serviço de Emergência acabam muitas vezes por apresentar evolução desfavorável, por atraso no diagnostico e tratamento das lesões. Existe aqui uma diferenciação entre mortalidade prematura, frequentemente por choque hipovolémico, ou tardiamente, por sépsis, síndrome de dificuldade respiratória do adulto (ARDS), ou em consequência de disfunções multi-organicas (MOF). BIBLIOGRAFIA:

A hipóxia e a hipovolémia agravam as lesões cerebrais, podendo mesmo causar diretamente edema cerebral. Por outro lado, as lesões cerebrais, causando alteração dos padrões normais de ventilação e diminuindo os reflexos protetores de via aérea, contribuem para o agravamento das lesões torácicas e hipoxemia. Estamos assim em presença de um mecanismo que se autoalimenta, contribuindo para o agravamento progressivo do quadro clinico e resultando em morte. O parênquima pulmonar é um órgão-alvo de lesão secundária após choque, e da lesão tecidular remota. As alterações na micro -circulação periférica causam microembolos, que migram e causam alterações na ventilação/perfusão, e compromisso do lado direito do coração. O choque e a lesão tecidular activam a cascata de inflamação, contribuindo para as lesões pulmonares de reperfusão.

Conclusão: O traumatismo torácico é uma lesão muito frequente, que contribui para o agravamento de outras lesões, e é potencialmente fatal. Os mecanismos que produzem lesões torácicas devem ser identificados, e reconhecidos os seus potenciais efeitos. É fundamental a detecção precoce da lesão. A drenagem torácica, por agulha ou colocação de dreno, é uma medida rápida, eficaz e segura, com indicações precisas. Não necessita de realização previa de imagem radiológica. Os drenos devem manter-se permeáveis. As medidas universais de proteção da equipa de socorro são mandatórias. Os elementos das equipas de socorro devem estar familiarizados com esta patologia, conhecer as causas, formas de apresentação e sintomas, e possuir competências para a sua correta abordagem e tratamento.

Emergencias de Trauma- Manual do Curso de VMER- versão 2.0- 1ª edição. Definitive Surgical Trauma Care Manual- Kenneth D. Boffard. 2ª edição. Advanced Trauma Life Support ATLS Student Course Manual 9th Edition- 2015. Manual do Curso de Evidencia na Emergência- 4ª edição- 2011.

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TEMA EM REVISÃO Trauma torácico

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Procedimento de descompressão rápida de um pneumotórax O procedimento a ser realizado de imediato na presença de um pneumotorax hipertensivo é a drenagem percutanea com agulha. Esta técnica tem indicação para uma descompressão rápida de pneumotorax a causar deterioração rápida do estado clinico, usualmente pneumotorax hipertensivo. Introduz-se um abocath de calibre 14 (laranja), após desinfecção cutânea, no segundo espaço inter-costal, linha medio-clavicular, rasando o bordo superior da costela inferior.

Imagem 5 - Drenagem torácica com agulha (abocath 14)- Arquivo pessoal (Dr. Carlos Raposo)

Este procedimento, sendo rápido e eficaz, não substitui a colocação de um dreno torácico.

Este dreno pode ficar aberto para o ar, ou ser colocado um mecanismo de válvula que impeça a aspiração de ar, nomeadamente um dedo de luva.

Procedimento de colocação de um dreno torácico Os drenos torácicos devem ser colocados na linha axilar anterior, no quinto espaço inter-costal. É necessário evitar a colocação através do músculo grande peitoral ou de tecido mamário. Pessoalmente, prefiro o método aberto, de acordo com as recomendações da maioria dos manuais sobre trauma. * Deste modo, aumenta a segurança do procedimento, e diminui o posicionamento intraparenquimatoso do dreno, uma das intercorrências mais frequentes. Imagem 6- Local de introdução de dreno torácico. Pequena hemorragia na zona da infiltração com anestesia local. Arquivo pessoal (Dr. Carlos Raposo).

A drenagem torácica, em contexto clinico adequado e com reconhecimento das suas indicações, deve ser realizada de imediato, em ambiente pré-hospitalar, não necessitando de aguardar pela confirmação imagiológica no hospital! Existem situações, bem definidas, com indicação formal para introdução de dispositivos de drenagem torácica em ambiente pré-hospitalar. Em doentes críticos com traumatismo torácico grave e deterioração rápida do estado clinico, a introdução de drenos torácicos bilaterais, no local, deve ser ponderada.

Os dispositivos de drenagem torácica, seja por abocath ou dreno torácico, não devem ser nunca clampados, nem para transporte nem para mudanças de maca ou outras situações. Só após confirmação de expansão completa e resolução da lesão é que podem ser clampados, o que por norma só ocorre após vários dias de internamento.

Medidas individuais de protecção ..As medidas individuais de protecção devem ser mantidas ao longo de todos os procedimentos. Embora os casos de contaminação dos profissionais de saúde sejam em número reduzido, existem vários casos documentados. É necessário não esquecer o aumento da incidência de doenças transmissíveis por contacto com sangue ou outros fluidos na população geral.

Carlos Raposo MÉDICO VMER jcarlosraposo@gmail.com

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HOT TOPIC

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O risco de atuação em cenários de terrorismo O conceito de “terrorismo”, embora possa variar de acordo com a intenção de quem o profere, traduz “a manifestação de atos de violência física e psicológica, sobre uma dada população, com a intenção de semear o medo e o terror” 1. Tais eventos correspondem habitualmente a ocorrências inesperadas e letais, que levam à perda de muitas vidas num curto espaço de tempo 2. A ativação das Equipas de Emergência neste contexto, pelo perigo e imprevisibilidade que pode gerar, torna necessária a identificação de todos os riscos.

Há condições de segurança? Ao chegarem ao local, as equipas de socorro deverão permanecer em local mais afastado (zona “fria”), aguardando pelo trabalho das Forças de Segurança, que identificarão as ameaças no local do incidente (zona “quente”), e só após adequada neutralização, possibilitarão o início da abordagem às vítimas3. Nestes cenários de terrorismo, as Equipas de Emergência são acionadas para responder a situações de trauma grave, incluindo lacerações, queimaduras, lesões penetrantes, queimaduras e outras lesões causadas pela explosão3. A atuação neste contexto baseia-se sobretudo numa triagem rápida e eficaz das vítimas, na sua adequada estabilização (no controlo da via aérea, contenção da hemorragia e estabilização hemodinâmica), e na rápida transferência para o Centro de Trauma. O tempo de espera necessário para garantir as condições de segurança pode ser muito prejudicial para as vítimas que aguardam socorro. Neste sentido, nos Estados Unidos da América existem equipas de emergência treinadas para atuar em cenários de risco, com base em modelos militares - Tactical Emergency Casuality Care, garantindo estabilização mais rápida das vítimas, com benefício na sobrevida2. Equacionando todos os riscos, em eventos desta natureza, conceptualmente as zonas “frias” podem não ser garantidamente seguras, podendo surgir alterações inesperadas no cenário. É assim fundamental que a Equipa permaneça sempre alerta para todas as possíveis ameaças (assinaladas na tabela). A história comprova registos de morbilidade e mortalidade associada aos profissionais de emergência em serviço nestas circunstâncias2.

Que tipos de ameaças podem existir4?

Estratégias para minimizar o risco?

AMEAÇAS DIRETAS

AMEAÇAS INDIRETAS

Efeitos imediatos do ato de terrorismo

Efeitos secundários indiretos no local

- Explosões secundárias por engenhos ainda no local (como nos atentados na maratona de Boston5) ou por detonações diferidas em múltiplos locais (nos atentados de Paris6,7);

- perigo ambiental NRBQ,

(nuclear,

radiação, biológico e químico);

- partículas aerossolizadas, resultantes de explosões, fogo, e colapso de edifícios;

Atiradores com pequenas armas de fogo (ainda no local e misturados na multidão);

- instabilidade das estruturas;

- radiação propagada, e armas químicas e biológicas associadas aos explosivos detonados (“dirty bombs”).

- perturbações na saúde mental l (stress pós-traumático...).

- incêndios;

- Boa comunicação com todas os Intervenientes no local, garantindo a atualização dos riscos e a sua neutralização, reunindo condições para garantir a adequada estabilização e transferência das vítimas para as unidades hospitalares; - Protocolos de atuação, incluindo atitudes preventivas de minimização do risco para os profissionais no local, como: limitação da circulação da Equipa na zona “quente”, seguindo “trilhos” já previamente criados por outras Equipas, sempre que possível; identificação e rápida comunicação às Autoridades perante objetos, comportamentos ou pessoas suspeitos; - Realização frequente de exercícios de treino (simulacros) com cenários de terrorismo, sendo fundamental a colaboração dos principais intervenientes.

Conclusões: - As múltiplas ameaças diretas e indiretas, em cenários de terrorismo, devem ser adequadamente previstas, identificadas e neutralizadas. Também os procedimentos e equipamentos utilizados na atuação dos profissionais da emergência pré-hospitalar, neste tipo de situações de exceção, deverão ser refletidos, otimizados e intensamente treinados, para que futuramente seja possível poupar muitas vidas.

Bibliografia: 1 - Cunningham W. (2003), Terrorism Definitions and Typologies,in Terrorism: Concepts, causes, and conflict resolution.Defense Threat Reduction Agency. Fort Belvoir, Virginia, pp 7, 18.; 2 - Hick J. L. et al (2015), Health and Medical Response to Active Shooter and Bombing Events, Discussion Paper; 3 - Kelley R. (2013), Preparation is Key when Responding to MCIs Caused by Low-tech Terrorism, Journal of Emergency Medical Services.;

Bruno Santos COORDENADOR MÉDICO VMER

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

4 - Thompson J. et al. (2014), Risks to emergency medical responders at terrorist incidents: a narrative review of the medical literature, Critical Care, 18:521; 5 - Erich J. (2015),The Boston Bombing Review: What Went Right and Wrong?, EMS World. OPS. 6 - Hirsch M. (2016), The medical response to multisite terrorist attacks in Paris, Lancet, November 24 7 - Service Médical du RAID - Research, Assistance, Intervention, Deterrence (2016), Tactical emergency medicine: lessons from Paris marauding terrorist attack", Critical Care.

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NÓS POR CÁ

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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Estatística “Um ano de ativações de trauma”

Como é do conhecimento geral, apesar do Trauma não ser uma das principais causas de ativação do Sistema Integrado de Emergência Médica em Portugal, é sem dúvida uma das principais causas de mortalidade e morbilidade. E “Nós por cá…” ! Qual será a percentagem de ativações para Trauma da VMER de Faro e Albufeira?

Num universo de 3274 ativações decorrentes entre 1 de novembro 2015 e 31 de Outubro de 2016, estes dois meios foram ativados 372 vezes para Trauma. Correspondendo desta forma a 11 % do total das ativações, como ilustra o gráfico que se segue.

"Qual a VMER onde ocorrem mais eventos de trauma? [Faro ou Albufeira?] " Num universo de 372 de ativações da tipologia de Trauma, a VMER de Albufeira realizou 51 % das ocorrências. Sendo desta forma, a VMER com mais eventos de trauma, como se pode verificar pelo gráfico que se segue.

"Em que altura do ano ocorrem mais eventos de trauma? No intuito de responder a esta questão elaborou-se o gráfico que se segue, o qual ilustra a distribuição dos eventos de trauma compreendidos entre 1 de novembro de 2015 a 31 de Outubro de 2016.

“Nós por cá…” Podemos então concluir, que o Trauma corresponde a 11 % das ocorrências das VMER de Faro e Albufeira, sendo que a VMER de Albufeira apresenta a maior percentagem de ocorrências desta tipologia, correspondendo a 51%. Por outro lado, o mês com mais saídas desta tipologia foi o mês de julho, tanto para a VMER de Faro como para a VMER de Albufeira. André Abílio Rodrigues

Solange Mega

ENFERMEIRO VMER

ENFERMEIRA VMER

andre.abilio44@gmail.com

solangemega@hotmail.com

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NÓS POR CÁ

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Atuação nas Ilhas Barreira da Ria Formosa A Ria Formosa estende-se ao longo de 57 km pelos concelhos de Faro, Loulé, Olhão, Tavira e Vila Real de Santo António. A sul é delimitada por um sistema de ilhas-barreira constituído duas penínsulas: península do Ancão (praia do Ancão praia de Faro), península de Cacela (praia de Cacela Velha e a Praia da Fábrica) e cinco ilhas-barreira: (Ilha da Barreta, Ilha da Culatra (Farol e Culatra), Ilha da Armona, Ilha de Tavira e Ilha de Cabanas) (Bernardo & Dias, 2003). Nos finais do século XIX a Armona e a Culatra começam a apresentar povoamento permanente. Tal ocupação está intimamente relacionada com as atividades da pesca (Bernardo & Dias, 2003). Atualmente existem 4 núcleos habitacionais (Armona, Culatra, Hangares e Farol) que são habitadas durante todo o ano, mas, no entanto, a população aumenta sazonalmente de banhistas e de turistas, sendo as ilhas-barreira um importante ponto turístico para a região.

O socorro em qualquer uma das ilhas-barreira é da competência Autoridade Marítima Nacional (AMN) em conformidade com a DON nº1 da ANPC (ANPC, 2010), no entanto, focamo-nos apenas no socorro pré-hospitalar nas ilhas com núcleos habitacionais, pela sua singularidade a nível nacional.

Procedimentos para evacuaçao nas ilhas Barreira:

Evolução histórica do socorro pré-hospitalar nas ilhas-barreira: Anteriormente a junho de 2008, as vítimas eram assistidas pelas equipas de emergência do INEM nos pontos de desembarque; Em Junho de 2008 iniciou operação o “Ria Solidária” operado pelos Bombeiros Voluntários de Faro. As equipas de emergência do INEM deslocam-se até às ilhas-barreira (local onde se encontram as vítimas); Abril 2010 inicia operação o Helicóptero de Emergência Médica sediado em Loulé; Janeiro de 2014, o barco “Ria Solidaria” passa a ser titulado pela Autoridade Marítima Nacional (AMN) e encontra-se no porto da Capitania de Olhão.

O que é o “Ria Solidária”? O projeto “Ria Solidária” refere-se a uma embarcação com características de ambulância lançada pelo Governo Civil de Faro, em junho de 2008, com vista ao socorro e transporte de doentes ou sinistrados com mobilidade reduzida, bem como primeira intervenção no combate a incêndios no perímetro da Ria Formosa. (ARS, 2008).

Curiosidades da ilha da Culatra:

http://www.avozdoalgarve.pt/ detalhe.php?id=8841

CODU – Centro de Orientação de Doentes Urgentes COMAR – Centro de Operações marítimas VMER – Viatura Médica de Emergência e Reanimação

AEM – Ambulância de Emergência Médica PEM – Posto de Emergência Médica SIV – Ambulância Suporte Imediato de Vida

A deslocação das equipas de emergência pré-hospitalar até ao local onde se encontra a vítima, nos núcleos habitacionais insulares na região do Algarve, foi um marco verdadeiramente importante no socorro à população em Portugal. Embora seja evidente que a eficiência do socorro tenha melhorado, na última década ainda existe espaço para otimização dos recursos ao dispor das equipas de socorro: otimizar a coordenação entre entidades que concorrem para o socorro nestes locais, para permitir diminuir os tempos de chegada às vítimas, (em média acontece em 40 minutos); percursos percorridos sem auxílio de meios mecânicos com todo o material necessário para a estabilização das vítimas; indefinição do meio a empenhar por desconhecimento dos locais de ancoragem, marés, condições meteorológicas. Qualquer uma das ilhas-barreira tem espaço amplo e plano que permite a aterragem do helicóptero do INEM, que em situações de gravidade é uma mais-valia para a vítima, aumentando a eficiência do socorro encurtando o tempo de chegada da equipa até à vítima e desta até ao hospital.

- Abril de 2013, início da atividade de uma Moto 4 com maca para transporte, operada pela Cruz Vermelha Portuguesa (CVP); - Setembro de 2013, construção de uma plataforma para aterragem do helicóptero INEM, pelos moradores.

Bruno Miguel Seixas Candeias TÉCNICO DE EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR, INEM bruno.candeias@inem.pt Vasco Miguel Monteiro

Bibliografia:

ENFERMEIRO COORDENADOR REGIONAL, INEM

BERNARDO, P., DIAS, J. A. (2003). História da ocupação das ilhas barreira da ria formosa. Disponível em http://w3.ualg.pt/~jdias/GESTLIT/apers/03_SMPB.pdf

vasco.monteiro@inem.pt

ANPC (2010). Diretiva Operacional Nacional Nº 1 – DIOPS. Disponível em http://www.prociv.pt/bk/PROTECAOCIVIL/LEGISLACAONORMATIVOS/DirectivasANPC_DON-1_DIOPS.pdf

ARS (2008). Socorro às ilhas-barreira reforçado com ambulância do INEM. Disponível em http://www.arsalgarve.min-saude.pt/portal/?q=node/2186

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TERTÚLIA VMERISTA

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

O Que Falta nas VMER ao nível de... Trauma

" (…) a maior lacuna que existe é a investigação de novas técnicas e abordagens à vítima de trauma e/ou aplicação desses pressupostos já evidenciados na prática e actualidade portuguesa. Seguimos técnicas e protocolos com mais de 20 anos."

Pedro Miguel Silva Enfermeiro VMER

“O que mais falta faz nas Vmer's ao nível de Trauma a aquisição de alguns materiais

(garrote tático, Combitube); do Acido tranexâmico para controle de grandes hemor“Petidina em doentes poli-

ragias e alguma atividade formativa. (…)

traumatizados, com hipo-

treinar um pouco mais o uso de técnicas de

tensões severas (uma vez

trauma ,bem como utilizar mais eficazmen-

que a morfina é hipotenso-

te o uso de colete de extracção.

ra) e garrotes estáticos para membros amputados

Teresa Castro

(Kit amputação) ”

ENFERMEIRA VMER

Solange Mega ENFERMEIRA VMER

“Para mim a principal é: FORMA“Neste momento o que sinto mais

ÇÃO!!!

necessidade a nível de trauma é de

Pedro Oliveira Silva

formação, nomeadamente formação

Médico VMER

prática, nomeadamente técnicas de desencarceramento e imobilização.” Ana Rodrigues ““Na minha opinião a equipa preci-

ENFERMEIRA VMER

sa manter-se atualizada e uniformizada com os protocolos de atuação, (…) treino em sala de algumas técnicas especificas, fazer analise de ca“No âmbito da melhoria e operacionalização da VMER, em contex-

sos e procedimentos executados. (…)

to de Trauma, penso que seria proveitoso serem introduzidos (…) os

preenchimento da check- list do poli-

torniquetes táticos pois a sua aplicação é muito rápida e segura.

traumatizado grave*. (…) treino no

(…) Ácido Tranexâmico no socorro de vítimas de trauma com risco

exterior com as diferentes equipas

ou hemorragia significativa.

que participam no socorro às vitimas

Abílio Rodrigues Enfermeiro VMER

de trauma.” *NR– Modelos utilizados nas Vmer´s do CHA

Sílvia Labiza ENFERMEIRA VMER

Nuno Ribeiro Enfermeiro VMER

nuno.ucinp@gmail.com PÁGINA

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MINUTO VMER

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Escalas de Trauma

A caracterização dos vários graus de lesões traumáticas são os requisitos básicos para a avaliação do sistema de atendimento ao trauma e para o desenvolvimento de iniciativas para o seu controle. Os índices de trauma são valores matemáticos ou estatísticos, quantificados por scores numéricos, que variam de acordo com a intensidade e os tipos de lesões decorrentes do traumatismo, medidos através de parâmetros anatómicos e fisiológicos.

OBJECTIVOS: − Quantificação de alterações fisiológicas − Quantificação das lesões anatómicas − Cálculo da probabilidade de sobrevida − Triagem de pacientes politraumatizados para centros de trauma − Pesquisa clínica − Avaliação de resultados institucionais − Controle de qualidade − Epidemiologia

T-RTS

Revised Trauma Score (RTS) O RTS é um índice classificado como fisiológico, por levar em consideração os parâmetros das funções vitais do paciente. É proveniente da avaliação do estado neurológico pela Escala de Coma de Glasgow - E.C.G. , da pressão arterial sistémica (PAS) e da frequência respiratória (FR). As variáveis variam de 4 (normal) a 0. É um índice largamente utilizado na triagem pré-hospitalar, onde é chamado de t-RTS, sendo seus valores simplesmente somados e, de acordo com o valor total (que varia de 0 a 12), o paciente é transportado para determinado centro de trauma, previamente classificado, de acordo com a capacidade dos seus recursos diagnósticos, terapêuticos e humanos.

Trauma Related Injury Severity Score (TRISS) Este é um índice também proposto por Champion, em 1981, que procura associar o índice fisiológico (RTS) ao índice anatómico (ISS), levando em consideração, ainda, a idade e o mecanismo de trauma, se contuso ou penetrante.

(s.d.). Obtido de www.trauma.org. (s.d.). Obtido de emedicine.medsacape.com/article/434076-overview. (s.d.). Obtido de http://disaster.org.tw/. (2016). The Journal of Trauma and Acute Care Surgery.

Isabel Rodrigues

Pedro Tiago Silva

MÉDICA VMER

ENFERMEIRO VMER

isabel.v.rodrigues@gmail.com

pedrolopessilva@gmail.com

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RUBRICA PEDIÁTRICA

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Principais alterações ao Suporte de Vida pediátrico Guidelines ERC 2015 As alterações introduzidas nos algoritmos de suporte de vida pediátrico, obviamente sustentadas por novas evidências científicas, mantêm a tendência de aproximação aos algoritmos de suporte de vida adulto. Esta tendência, poderá levar a uma melhor resposta por parte das equipas de emergência do pré hospitalar, que estão mais vocacionados para o atendimento do adulto. Nestas guidelines, foi reforçada a delimitação da terminologia a usar: Recém-nascido – imediatamente após nascimento Neonato – até 4 semanas após nascimento (não incluindo o recém nascido) Lactente – das 4 semanas até ao ano de idade Criança – desde o ano de idade até á puberdade

Suporte básico de vida Reconhecimento de que é equiparada a sequência de procedimentos de reanimação ABC (airway, breathing and circulation) e a CAB (circulation, airway, and breathing). Mas, uma vez que a sequência ABC está amplamente implantada na Europa, deve manter-se a sequência ABC. Duração da insuflação igual ao adulto, com duração de 1 segundo; Localização de compressão cardíaca na metade inferior do esterno.

Abordagem da criança gravemente doente Na ausência de sinais de choque séptico, a criança com febre deve receber fluidoterapia com cautela (20ml/kg), reavaliando após cada administração; Na cardioversão da taquicardia supra-ventricular (TSV) a carga inicial é de 1j/kg.

Algoritmo de paragem cardíaca na criança Alinhamento com as práticas do algoritmo do adulto

Cuidados pós reanimação Em crianças com retorno espontâneo de circulação (ROSC), no pré hospitalar evitar febre. Deve-se ter como objetivo a normotermia ou a hipotermia ligeira. A questão da suspensão de reanimação mantem-se, não devendo ser apoiada num único indicador.

Tendo como base múltiplos estudos baseados em evidências científicas, estas serão as alterações às guidelines, que estarão mais capacitadas, na evidência atual, para garantir o sucesso da reanimação da criança em situação de paragem cardiorrespiratória. Bibliografia: Maconochie, I. K., Bingham, R., Eich, C., López-herce, J., Rajka, T., Voorde, P. Van De, …Rodríguez-nú, A. (2015). European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation, 95, 223–248.http://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.028

Nuno Ribeiro

Neutel Silva

ENFERMEIRO VMER

nuno.ucinp@gmail.com

janeutel@gmail.com

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JOURNAL CLUB

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Trauma em doentes especiais: “Obstetrics in Trauma”

Neste número focado no trauma, não poderíamos esquecer a população de vítimas grávidas e todas as suas características inerentes. Desta forma em Journal Club trouxemos um artigo de 2015 - “Obstetrics in Trauma”, para nos ajudar no enorme desafio que é a abordagem a mulheres grávidas, vítimas de trauma. Segundo os autores, o trauma na gravidez é a principal causa não-obstétrica de morte materna e continua a ser a causa mais comum de morte fetal. São muitos os desafios de diagnóstico, estabilização e gestão quando se lida com as vitimas grávidas feridas. É necessário entender as variações anatómicas e fisiológicas da gravidez, para melhorar a nossa abordagem e superar os inúmeros desafios que existem para estas vítimas.

Epidemiologia: A causa mais comum de morte fetal isolada é devido ao descolamento da placenta. O descolamento da placenta ocorre como um resultado de forças de tensão tangencial que conduz a uma separação da placenta rígida do útero elástico. Outras causas de morte fetal incluem o aborto espontâneo, ruptura uterina e o próprio nascimento. O resultado de um trauma durante a gravidez sobre a saúde do feto a longo prazo, até mesmo numa pequena lesão, é um aumento significativo do risco de parto prematuro e baixo peso ao nascer. Segundo um estudo norte-americano, o trauma fechado predomina sobre a lesão penetrante e os acidentes de viação representam a maioria das vítimas. A violência doméstica, apesar dos números não notificados é provavelmente o segundo mecanismo de trauma na gravidez.

Abordagem: A possibilidade de uma gravidez, deve ser considerada em todas as Imagem 1: Battaloglu, E., Battaloglu, E., Chu, J. & Porter, K.(2015) Obstetrics in Trauma. Trauma – SAGE Journals, 17(1), 17-23 (doi: 10.1177/1460408614530944).

mulheres vítimas de trauma entre os 10 e 50 anos. A avaliação e abordagem inicial de reanimação na vítima grávida devem seguir o mesmo algoritmo de todos os pacientes de trauma. No entanto, é essencial compreender a anatomia e alterações fisiológicas que ocorrem durante a gravidez, uma vez que as respostas tipicamente observadas na lesão traumática, poderão ser diferentes. Os resultados no feto estão diretamente relacionados com a ressuscitação materna precoce e agressiva. A diabetes gestacional deve ser considerado durante a avaliação inicial trauma.

Via Aérea: Não há grandes mudanças em relação à gestão das vias aéreas entre a vítima grávida e não grávida. Se é necessário sedação, a experiência com o propofol é limitada e as benzodiazepinas podem ser utilizadas, contudo podem ter efeitos depressivos na respiração do recém-nascido. Como analgésicos a petidina e fentanil são habitualmente utilizados.

Farmacologia: Dobutamina, noradrenalina e adrenalina afetam negativamente o fluxo sanguíneo uterino. Pelo contrário, têm sido demonstrado que a dopamina e a efedrina aumentam a pressão arterial materna e fluxo uterino. A fenilefrina e a noradrenalina (αadrenérgicos puros), causam vasoconstrição das artérias uterinas, e deverá ser evitada a sua administração a estas vítimas. Efedrina será então a droga vasoactiva de eleição para o tratamento de hipotensão arterial em vítimas grávidas.

Respiração: A função respiratória é alterada pela aumento do útero e o seu impacto sobre o diafragma. A repercussão clínica assenta nas alterações dos volumes e capacidades pulmonares. A ventilação minuto aumenta principalmente devido a um aumento do volume corrente, assim como existe uma diminuição da capacidade residual funcional. Isto ocorre devido a um declínio na reserva expiratória e volumes residuais. A pressão parcial arterial do oxigénio (PaO2) permanece inalterada, contudo há diminuição na pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2). Como resultado de uma redução da capacidade residual funcional, a vítima de trauma grávida não tolera apneia e o oxigénio suplementar é sempre aconselhado para evitar hipóxia materna e fetal. Deve ser considerado também as alterações anatómicas causadas pelo útero, o que pode fazer com que o diafragma a suba até 4cm. Recomenda-se que drenos torácicos sejam colocados, pelo menos, 1 ou 2 espaços intercostais acima do quinto espaço intercostal habitual para evitar a inserção inadvertida abdominal.

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JOURNAL CLUB

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Trauma em doentes especiais: “Obstetrics in Trauma”

trauma. O choque materno é altamente associado a perda fetal e uma reanimação hemodinâmica adequada é vital. A expansão do volume plasmático, até 45% acima dos níveis pré-gravíticos, resulta num estado de hipervolémia e é muitas vezes referido como “anemia fisiológica da gravidez”. Este é um fator de proteção para a mãe e para o feto durante os períodos de hemorragia, traumática ou obstétrica. Assim, uma vítima grávida pode perder até 35% do volume de sangue em circulação antes de exibir sinais ou sintomas de choque hipovolémico. Alterações na coagulação durante a gravidez podem resultar também num estado de hipercoagulabilidade, predispondo a mãe para um evento trombo-embólico. Taquicardia materna fisiológica pode estar presente como resultado da adaptação cardíaca a sobrecarga de volume. A frequência cardíaca pode aumentar 10-15 bat/min. às 12 semanas de gestação. O fluxo sanguíneo uterino é directamente dependente da pressão arterial média materna. Variações no pH materno podem influenciar a oferta de oxigénio fetal. Alcalose causa vasoconstrição da artéria uterina e resulta na diminuição de oxigénio fetal. A administração de fluidos intravenosos deve ser feito como rotina devido aos indicadores de desenvolvimento tardio de hipovolemia. Alterações hipertensivas podem predispor a hemorragia intracraniana.

Posicionamento: A pressão venosa dos membros inferiores aumenta progressivamente durante a gravidez, devido à compressão das veias pélvicas e cava inferior pelo útero. Este fornece uma complicação adicional ao posicionar a vítima grávida, que deverá ser colocada numa inclinação para a esquerda para evitar hipotensão supina, resultante da compressão da veia cava inferior pelo útero. SINAIS DE GRAVIDADE

Imagem 2: Battaloglu, E., Battaloglu, E., Chu, J. & Porter, K.(2015) Obstetrics in Trauma. Trauma – SAGE Journals, 17(1), 17-23 (doi: 10.1177/1460408614530944).

Sistema Cardiovascular: A avaliação do sistema cardiovascular deve ser conduzido de acordo com a avaliação de rotina da vitima de

CONSEQUÊNCIAS

A abordagem do sistema circulatório deve incluir as alterações já mencionadas, mas também enfatizar o exame abdominal completo e despiste de hemorragia vaginal. O exame abdominal durante a gravidez é desafiador e a hipovolemia poderá ser inexplicável, contudo costelas partidas ou fraturas da pelve será uma elevada suspeita de trauma intra-abdominal. Dilatação prematura cervical Trabalho de parto prematuro SANGRAMENTO VAGINAL Descolamento de placenta Placenta prévia Prolapso do cordão umbilical RUPTURA DE MEMBRANAS Compressão da veia e artérias umbilicais ↓Circulação fetal Parto prematuro iminente RITMO ACELERADO DE CONTRACÇÕES

Frequência cardíaca fetal: A frequência cardíaca fetal anormal (FCF) é detectada por ecografia. Se o feto é considerado viável, a monitorização fetal contínua deve ser iniciado pelo menos 4-6 horas após a lesão. Isto permite a identificação de qualquer alteração da fisiologia fetal. A FCF de base varia entre 120 e 160 batimentos por minuto. Taquicardia fetal pode ser não específica, no entanto bradicardia fetal pode indicar hipóxia devido à insuficiência útero-placentária.

Queimaduras: Queimaduras na vítima grávida devem ser tratada agressivamente, com fluidoterapia e suporte ventilatório. A segurança das vias aéreas deve ser prioritário em tais pacientes para evitar hipóxia e especial atenção ao risco de intoxicação por monóxido de carbono.

Cesariana de Emergência: Para grávidas, vitimas de trauma, a viabilidade fetal é definida pela presença de sons cardíacos fetais e idade gestacional estimada superior ou igual a 26 semanas. A cesariana peri-mortem, realizada perante uma paragem cardíaca materna, presenciada pode ser uma manobra de life-saving, tanto para a mãe como para o feto. A sobrevivência de ambos depende de múltiplos factores, incluindo o intervalo entre a paragem cardíaca materna e o parto, a etiologia da paragem, onde ocorre e a experiência da equipa pré-hospitalar. A taxa de sucesso de cesariana de emergência na sequência de trauma é classificado como 45% de sobrevivência fetal e 75% materna. Apesar de limitados os estudos sugerem que a sobrevivência fetal é de aproximadamente 40-70% na presença de morte da mãe. Contudo não existe evidência científica de taxa de sobrevivência materna melhorada com cesariana de emergência peri-mortem.

Bibliografia: Battaloglu, E., Battaloglu, E., Chu, J. & Porter, K.(2015) Obstetrics in Trauma. Trauma – SAGE Journals, 17(1), 17-23 (doi: 10.1177/1460408614530944). Link: http://tra.sagepub.com/content/17/1/17.short Pedro Rodrigues Silva ENFERMEIRO VMER

pedro.mar.silva@gmail.com

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NÓS E OS OUTROS

BOAS PRÁTICAS NA ABORDAGEM DE VÍTIMAS DE ACIDENTE ENCARCERADAS

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Introdução.

Tipos de encarceramento:

O objetivo da Equipa de Desencarceramento é conseguir que uma vitima de encarceramento chegue ao hospital nas mesmas ou melhores condições do que aquelas em que se encontrava quando a equipa de socorro iniciou o seu trabalho.

Encarceramento mecânico: situação em que as vítimas embora possam não apresentar lesões, devido a deformação do veículo acidentado, estão impossibilitados de sair do mesmo pelos seus próprios meios, quer devido a lesões sofridas, quer por estarem presa pelas estruturas envolventes

Define-se encarcerado como toda a pessoa que tenha sofrido um acidente, se encontra confinada a um espaço do qual não pode sair dos próprios meios, quer devido as lesões sofridas quer por estar presa pelos materiais envolventes.

Encarceramento físico tipo I: situação em que as vítimas apresentam lesões que requerem a criação de espaço adicional para se poder, em condições de segurança, prestar os cuidados de emergência necessários à sua estabilização e para que a extração seja a mais controlada possível. Encarceramento físico tipo II: situação em que as vítimas apresentam lesões devidas ao facto das estruturas componentes do veículo estarem em contacto ou terem penetrado no seu próprio corpo.

Modus operandi À chegada ao local de acidente, o chefe do primeiro veiculo a chegar assume as funções de Comandante as operações de socorro (COS) e tem que tomar decisões rápidas, dando inicio às ações adequadas para uma boa gestão do teatro de operações (TO). Sempre que existem bombeiros no local o COS deverá ser assumido pelo elemento mais graduado dos bombeiros. Numa equipa de desencarceramento composta por bombeiros, o socorrista é o elemento de referência para as vitimas, realiza o exame as vítimas, presta os cuidados pré-hospitalares, procede a extração e colabora com a equipa pré-hospitalar, pelo que se enfatiza o seu papel, de maneira focar as condições de segurança necessárias para o desempenho das suas tarefas, realçando algumas atitudes e procedimentos, fruto das experiências de trabalho. O Protocolo de atuação SAVER - Systematic Approach to Vital Emergency Response, consiste na abordagem sistematizada em resposta a situações de emergência, através das sete fases seguintes (cada uma das quais deve-se ser avaliada e concretizada antes de passar a fase seguinte).

Reconhecimento—Estabilização e controlo de riscos—Abertura de acessos — Cuidados pré-hospitalares—Criação de espaço— Extração— Avaliação e treino (Figura 1).

Figura 1. Protocolo de atuação SAVER. Fonte: Escola nacional de Bombeiros (ENB), Salvamento e desencarceramento, volume xx

RECONHECIMENTO - Fase 1

O reconhecimento inicia-se na receção do pedido de socorro, na qual se pro- devendo ter-se em conta a necessidade de acesso de outros veículos de emercura identificar: a localização do acidente, veículos (número e tipo), vítimas gência. (número e lesões aparentes), riscos presentes e prossegue na aproximação ao A segurança tem que ser a prioridade no local de cada resgate. As equipas de local do acidente. socorro (equipa de desencarceramento; equipa pré-hospitalar; forças de À chegada ao local devem assegurar uma abordagem lenta e controlada que segurança com meios complementares especializados) têm que assegurar que permita um estacionamento defensivo para proteção do pessoal no local, antes de iniciarem qualquer trabalho, o local foi totalmente avaliado. À chegada da equipa de desencarceramento (D), o chefe de equipa (elemento de referência para as outras equipas que intervêm) efetua o reconhecimento objetivo inicial a 360º antes de iniciar qualquer trabalho. Assegura que os perigos (transito, piso irregular, cabos elétricos, risco de incêndio, árvores, postes, veiculo instável, derrames/fugas, tipo de combustível, baterias, vidro partido/arestas afiadas, chaves do veiculo, entre outros), são neutralizados com medidas de controlo (sinalização e isolamento do teatro de operações que evita a aproximação de curiosos, meios de combate ao incêndio, proteção dos airbags, estabilização imediata, desligar ignição, retirar chaves e afastar-se mais de 5m,etc…).Todos os riscos são neutralizados na fase de estabilização.

Figura 2. Reconhecimento dos riscos. Fonte: es.slideshare.net PÁGINA

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NÓS E OS OUTROS

BOAS PRÁTICAS NA ABORDAGEM DE VÍTIMAS DE ACIDENTE ENCARCERADAS

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De seguida, depois da aproximação, visualiza-se o interior do veículo. Recolhem-se informações relacionadas com a segurança ou com as vítimas, junto das pessoas que se encontram no local.

Após avaliação de segurança inicial, inicia-se a implementação das zonas de trabalho que garantem comando e controlo: zona de sinistro (zona de trabalho interior de + ou – 5 metros) que só têm acesso a equipa de desencarceramento e equipa pré-hospitalar e uma zona de apoio (zona trabalho exterior de amplitude variável de acordo com as necessidades) que impede que se aproximem do local e comprometam a segurança. Deverão solicitar-se os equipamentos e recursos adicionais necessários: agentes de autoridade para corte de estrada e isolamento do TO, ambulâncias SBV, ambulância SIV, VMER, equipas especializadas, e outros. Meios pedidos ao CODU e deverá informar-se o COS. Se necessário criar um ponto de transito (controlo de entrada e saída de meios no TO). O controlo e distribuição dos meios no TO define-se conforme as necessidades. A distribuição de ambulâncias no TO é de preferência no sentido da melhor evacuação.

As ações de abordagem, segurança, reconhecimento e envio de ponto de situação devem prevalecer em detrimento das ações de cuidados de emergência imediatos. * Em acidentes que envolvem várias vítimas, avaliar/triar primeiro e depois atribuir os recursos conforme a prioridade.

ESTABILIZAÇÃO e CONTROLO DE RISCOS - Fase 2

Figura 3. Zonas de trabalho. Fonte: Itunens.apple.com

ABERTURA DE ACESSOS - Fase 3 Após uma estabilidade adequada e garantido o acesso, o socorrista faz um breve reconhecimento interior antes de abordar a(s) vítima(s): verificar airbags não acionados (necessidade de aplicação de proteção do airbag do volante); limitar a exposição nas áreas em redor dos airbags não acionados, puxar travão de mão e colocar o veículo em “P” ou ponto morto, desligar ignição e remover as chaves mais de 5 metros de distância.

A criação de condições de segurança pressupõe: a estabilização do local; a estabilização dos veículos acidentados; e estabilização progressiva. É importante que os socorristas compreendam a necessidade da estabilização. Os veículos devem ser estabilizados pelos seguintes motivos: anular o efeito de suspensão; prevenir ativação dos sistemas de segurança do veículo; estabilização um veículo em plano inclinado; reduzir o risco de lesões adicionais nas vitimas envolvidas, impedindo a movimentação, protegendo contra trauma cervical ou pélvico; fornecer uma plataforma sólida para intervenções médicas; e fornecer uma plataforma sólida para utilização de ferramentas hidráulicas . O nível de estabilidade implementado para acesso inicial depende do estado da vítima. Caso haja vítimas críticas existe a necessidade de uma estabilização imediata para acesso inicial, de identificar imediatamente lesões urgentes que coloquem a vida em perigo e de utilizar esta informação para definir prioridades e elaborar um plano de desencarceramento viável e rápido. A equipa técnica assegura a estabilização progressiva que procura garantir a completa estabilização durante a operação de salvamento.

Figura 4 . Abertura de acessos. Fonte: es.slideshare.net O acesso inicial não só permite que o socorrista realize um reconhecimento interior e quaisquer intervenções de salvamento (por ex., desobstrução da via aérea, controle de hemorragias abundantes), mas também permite definir o tipo de encarcerado. Isto é extremamente importante, uma vez que, sem estas informações o chefe de Equipa D não pode estabelecer um plano de trabalho. Devem ser utilizados os acessos mais fáceis, rápidos e seguros: portas, teto de abrir ou janelas.

CUIDADOS PRÉ-HOSPITALARES - Fase 4 A segurança do socorrista é prioritária. É necessário equipamento de proteção individual (EPI): Kit completo de combate a incêndio/resgate; capacete com viseira, proteção para os olhos, luvas resistentes ao corte, luvas médicas (por baixo das luvas resistentes ao corte), proteção respiratória durante o período de manuseamento de vidros, casaco refletor e botas adequadas. No reconhecimento inicial, o socorrista acompanha o chefe de Equipa D e o elemento de segurança, e identifica o nº vítimas e gravidade. Em redor do veículo estabelece contato visual com a(s) vítima(s), e faz a leitura do acidente para obter o máximo de informações possíveis (como ocorreu? velocidade? uso de cinto de segurança? localização do ferido mais grave? compressão ou esmagamento? adulto/criança: estados de consciência, queixas, mecanismo de lesão, quantidade de energia libertada e as deformações que nos indicam os tipos de lesão). Tentar obter colaboração das vítimas conscientes obtendo informações sobre outras vítimas caso não tenha acesso inicial.

Figura 3. Métodos de estabilização. Fonte: es.slideshare.net

Na abordagem da vítima devemos ter em conta a fase de pré-impacto (estado de saúde, efeitos de medicação, idade, uso de drogas, cansaço, etc.), fase de impacto que inclui a cinemática do acidente e os mecanismos de lesão, impacto e transferência de energia, e a fase pós-impacto: com os efeitos de transferência de energia para a vítima. PÁGINA

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NÓS E OS OUTROS

BOAS PRÁTICAS NA ABORDAGEM DE VÍTIMAS DE ACIDENTE ENCARCERADAS

Caso haja vítimas críticas, existe necessidade de uma estabilização imediata para acesso inicial e identificar imediatamente lesões urgentes que coloquem a vida em perigo e utilizar esta informação para definir prioridades e elaborar um plano de desencarceramento viável e rápido.

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CRIAÇÃO DE ESPAÇO - Fase 5 A criação de espaço desenvolve-se em simultâneo com a fase 4 - cuidados préhospitalares.

O socorrista inicia a avaliação primária: -avaliação e manuseamento de A;B;C;D; E. Nos espaços confinados, a atuação do socorrista está centrada numa intervenção mais rápida direcionada para atitudes de “lifesaving”, olhando para as prioridades. Temos que atuar no que mata primeiro (OVA, hemorragia abundante, etc.,.) e apenas, quando for possível, pensar nos cuidados não urgentes. Informará também sobre o estado da vítima (crítica ou não crítica) e da necessidade de extração imediata ao chefe, coloca oxigénio com mascara de alto débito e só então assegura a estabilização manual e alinhamento inicial da cabeça e região cervical. Esta sequência de procedimentos devese ao facto do socorrista estar só no veículo. Consoante a situação e o espaço existente para realizar exame primário à(s) vítima(s) poderá haver necessidade de ajuda de outros intervenientes.

Figura 6 . Criação de espaço. Fonte: es.slideshare.net Após o acesso inicial e concluída a avaliação da vítima pelo socorrista: conforme o estado clínico da vítima, a localização da vítima (encontra-se no banco do condutor ou banco traseiro), a orientação da vítima (encontra-se no lugar do condutor na posição normal ou está deitada no banco traseiro) e o tipo de encarceramento (mecânico, físico I ou físico II), inicia-se a criação de espaço de acordo com o plano de desencarceramento definido pelo Chefe Equipa D. Há fatores a ter em conta ao elaborar o plano de desencarceramento: as lesões sofridas pela vítima determinam o intervalo de tempo disponível; o tipo de encarceramento determina a prioridade de atuação; a localização da vítima determina os métodos de criação de espaço; e a orientação da vítima determina o acesso final de desencarceramento. Daí haver uma constante ”negociação” entre o socorrista e o chefe Equipa D.

Figura 5 . Avaliação no interior da viatura. Fonte: Itunes.apple.com O socorrista tranquiliza, realiza perguntas adequadas à(s) vítima(s) (CHAMU) e mantém informada a equipa sobre o estado da vítima (reavalia frequentemente e comunica possíveis alterações da(s) vítima(s), para o chefe gerir o tempo de atuação). Prepara a vítima para a extração imobilizando-a (colar cervical, colete de extração, manuseamento e controle do equipamento médico/oxigénio), conforme o plano de trabalho e dirige a equipa durante a mobilização necessária. O socorrista assegura a comunicação com os vários intervenientes das equipas, recomendando-se não gritar, falar calmamente e usar linguagem gestual. O posicionamento do socorrista no veículo, na prestação de cuidados de emergência é importante, pois deve manter a estabilidade cervical e não atrapalhar a progressão das manobras de criação de acessos. Se a equipa D for a primeira a chegar ao local, o socorrista tem de transmitir, quando possível, todas as informações médicas ao elemento mais diferenciado das equipas pré-hospitalares que chegarão em seguida para responder às situações com risco de vida (VMER, HELI, Ambulância SIV) e ainda determinar em conjunto como deve ser efetuada a extração da vítima. No TO as equipas pré-hospitalares podem agir proativamente preparando os equipamentos e material necessários aguardando pela melhor oportunidade de intervenção. Nas situações de desencarceramentos prolongados a equipa préhospitalar pode ter que atuar em determinados momentos a fim de estabilizar a(s) vítima(s), nos veículos, com EPI adequado, após autorização do chefe Equipa D.

O objetivo será aliar a qualidade da manobra ao tempo disponível- Qualitempo -isto é, otimizar o tempo disponível face ao estado clínico da vítima ou seja, o estado clínico da vítima influencia as técnicas e o espaço a criar. A criação de espaço interior deve ser adaptado às circunstâncias: após a remoção física da vítima de qualquer obstáculo físico na fase de criação do espaço e o estabelecimento de um plano imediato e rápido, deverá ser aberto espaço para acesso de desencarceramento final, se a condição da vítima assim o permitir. Assim, todos devem estar informados do plano B, que pode, ou não, coincidir com plano imediato (espaço adicional para permitir que a vítima seja desencarcerada de forma rápida com rotação mínima se o estado clínico se deteriorar rapidamente). O plano de desencarceramento é conseguido por técnicas normalizadas para a criação de espaço e não é seguro iniciar a utilização de ferramentas hidráulicas de resgate para abrir acesso ou criar espaço sem manusear primeiro os vidros, com exceção de uma situação de emergência onde o acesso poderá ser obtido quebrando o vidro e afastando o mesmo da vítima, por ex. do lado oposto do veículo. Existem várias considerações de segurança para o manuseamento de vidros: uso de EPI completo, incluindo luvas de proteção ao corte, proteção para os olhos e proteção respiratória (mascara antipó); vítima(s) protegida(s) com proteção maleável (capa) e a receber um fluxo elevado de oxigénio sob pressão positiva que protege contra poeiras de vidro; nunca remover os vidros com a mão pois as luvas ficarão contaminadas. Os operadores devem fornecer avisos verbais antes de quebrar/manusear os vidros, corte, separação e colocação de macacos e avisar a(s) vítima(s) da execução de ruídos sonoros. O uso da proteção rígida (capas de proteção para corte e separação), proteção maleável (capas para as vítimas e socorrista) é obrigatória durante o trabalho de desencarceramento, corte do cinto de segurança deve realizar-se em dois pontos diferentes (em cima e em baixo), assim como as coberturas de proteção de pontas afiadas e cortantes até ao acesso final. PÁGINA

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BOAS PRÁTICAS NA ABORDAGEM DE VÍTIMAS DE ACIDENTE ENCARCERADAS

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A criação de espaço interno também pode ser tão simples como a movimentação manual de componentes internos.

Extração controlada - efetua-se quando as condições clínicas da vítima permitem ter tempo para proceder à necessária criação de espaço e prestação dos cuidados pré-hospitalares adequados.

O espaço final assegura que os socorristas têm mais espaço para trabalhar em condições de segurança, e deve permitir que a vítima seja retirada pela cabeça (facilita a gestão da coluna cervical), mas esta situação pode não ser possível, mas com as informações do socorrista o chefe deve decidir o acesso mais adequado às necessidades da vítima.

Extração rápida - efetua-se quando não é possível estabilizar o ABC da vítima no local (quando o estado clínico da vítima está a deteriora-se) mas a situação permite criar algum espaço para se proceder à extração, com algum equipamento de imobilização (Ex. colar cervical).

A fase de criação de espaço e abertura de acesso final deve ter como objetivo essa quantidade de espaço: remover os destroços da vítima e não a vítima dos destroços, sempre que possível para que a vítima seja imobilizada e desencarcerada numa posição alinhada, sem qualquer rotação cervical ou pélvica. Daí ter em conta que quanto menor o angulo de saída, menos riscos de lesões para a(s) vítima(s) . Durante o plano de trabalho há várias atividades a decorrer em simultâneo, até as operações estarem finalizadas, a zona assegurada e a vítima estar estabilizada em plano para ser extraída.

Extração imediata - efetua-se quando existe compromisso de ABC sem resolução (Ex.: paragem cardiorrespiratória) e/ou presença de perigo para a equipa de socorro ou para a vítima, sendo a vítima imediatamente removida do veículo para lhe serem prestados os cuidados pré-hospitalares adequados. É impossível de efetuar perante uma vítima encarceramento físico tipo II As vítimas estáveis devem sair pelo acesso final de preferência num angulo 0º. Quanto menor o angulo de saída, menos lesões acrescidas.

EXTRAÇÃO - Fase 6 É essencial que as vítimas não sejam extraídas antes de serem prestados os cuidados necessários e possíveis á sua estabilização .

Figura 10 . Ângulos de extração. Fonte: es.slideshare.net Quando o desencarceramento estiver concluído e a vítima afastada do veículo em zona segura, tem que ser efetuada uma nova avaliação da vítima e entregála aos cuidados das equipas pré-hospitalares no local. É essencial ter em conta o fator tempo no local e manter um nível de cuidados às vítimas evacuadas. Se necessário, estas serão acompanhadas por equipas diferenciadas até aos cuidados definitivos mais adequados (ex. Politraumatizado grave para Bloco operatório).

Figura 9 . Extração da vítima. Fonte: Itunes.apple.com O chefe de Equipa D é o responsável pelo desencarceramento global. No entanto, na fase de extração das vítimas o socorrista é a pessoa mais indicada para liderar a deslocação da vítima. Durante a extração, o chefe Equipa D e outros elementos poderão ter que tocar na vítima, e por esse motivo têm de usar luvas médicas por baixo das luvas de desencarceramento. Esta fase requer a remoção segura, controlada e rápida com movimentos cuidadosos. O manuseamento brusco pode agravar as lesões: sobretudo a rotação excessiva, pelo que se deve manter a vítima em linha reta, sem qualquer rotação. O manuseamento brusco pode provocar novamente hemorragia interna/externa que possa ter começado a coagular, e também aumenta as dores e o desconforto. Daí a necessidade de realizar esforços para mover a vítima de forma controlada, com ordens de movimentação: quem dá; como; que etapas; para onde, e ter a certeza que toda a equipa percebeu antes de a movimentar.

AVALIAÇÃO E TREINO - Fase 7 Qualquer sessão de formação ou desencarceramento operacional deve ser avaliado pois permite que todos os membros da equipa de socorro dêem o seu feedback sobre o que fizeram e os problemas com que se depararam (o que correu bem; o que fazer de forma diferente; lições para o futuro). Essa avaliação pode ser constituída por um debate imediato após o incidente (no local ou no quartel, mas antes do fim do turno), ou um debate posterior mais estruturado envolvendo outras entidades. Essas sessões produzem pontos de aprendizagem, que devem ser utilizados no futuro.

Se o Chefe Equipa D determinar que um acidente deste tipo pode ter um efeito prejudicial num dos membros da equipa, este deve ser monitorizado e receber apoio. Independente da situação à chegada (varias vitimas num veiculo, vários veículos e varias vitimas, acidentes com acesso difícil que atrasa a abordagem e aumenta o tempo despendido no local, acidentes com camiões, comboios, acidentes á noite/condições climatéricas adversas, etc...),a abordagem deverá ser a mesma: abordagem em equipa. As fases que constituem a abordagem não serão alteradas, contudo, cada fase pode ser mais complexa, requerendo considerações, prioridades, competências e equipamentos adicionados. Independente de cada um desempenhar as suas funções, o espirito de equipa deve prevalecer entre os intervenientes de cada equipa de socorro, para ganhar tempo.

Figura 9 . Extração da vítima com viatura capotada. Fonte: es.slideshare.net Os socorristas devem ter conhecimento de todas as opções de extração e agir consoante o nível de segurança, tempo disponível e localização, orientação e estado clínico da vítima. Daí a importância de todos estarmos informados sobre o plano B (espaço adicional para acesso final imediato).

A colaboração entre as equipas pré-hospitalares e as equipas de desencarceramento dos Bombeiros é fundamental e só a sua adequada interação pode possibilitar o correto socorro às vítimas.

António Abel Zua Coelho COMANDANTE DA ASSOCIAÇÃO DE BV DE ALBUFEIRA

João Cláudio Guiomar ENFERMEIRO VMER

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LEGISLAÇÃO

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Direito de acompanhamento dos doentes urgentes e/ou emergentes em ambulância de socorro

Fonte: http://www.tecnologia.com.pt/wp-content/uploads/2012/06/diario-da-republica.jpg

Lei nº 33/ 2009 Em 2009, foi reconhecido e garantido a todo o cidadão admitido num serviço de urgência do Serviço Nacional de Saúde (SNS) o direito de acompanhamento por uma pessoa por si indicada. Em 2011 o Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) considerou imprescindível estender a aplicação da lei acima mencionada ao transporte de doentes em ambulância de socorro. Assim, através da sua Deliberação nº 14/2011 entendeu o INEM determinar que: 1 – É reconhecido e garantido a todo o doente urgente ou emergente, a ser transportado em ambulância de socorro, o direito de acompanhamento por uma pessoa por si indicada. 2 – Mesmo que a situação clínica do doente não lhe permita expressar a sua vontade, deve ser possibilitado o exercício do direito de ser acompanhado, ainda que se solicite a demonstração de parentesco ou relação pessoal invocada pelo acompanhante. 3 - Para que os cuidados de emergência médica sejam eficazes, o acompanhamento não pode comprometer as condições e requisitos técnicos da sua prestação. 4 – Sob pena de não ser permitido, o transporte de acompanhantes deve ser efetuado de forma a garantir as condições de segurança legalmente exigidas. 5 – Ao acompanhante é vedada informação sobre o estado do doente, sempre que este a tal se oponha ou não se possa manifestar expressamente, bem como quando se trate de matéria reservada por segredo clínico. 6 – Compete ao chefe de equipa decidir, informar e explicar ao doente e acompanhante os motivos que legitimam ou impedem o respetivo acompanhamento.

Da leitura da legislação e da deliberação, sobressai que o direito de acompanhamento de doentes em ambulâncias de socorro está totalmente consagrado. A este direito sobrepõe-se sempre a decisão do chefe de equipa, a qual deve ter em conta a manutenção de condições para a prestação de cuidados de emergência no transporte e o cumprimento das normas de segurança para todos os presentes.

Diário da República, 1.ª série - N.º 134 de 14 de Julho de 2009, pg 4467 INEM, Deliberação nº 14/2011, de 26 de Maio de 2011

Ana Agostinho ENFERMEIRA VMER aiagostinho@chalgarve.min-saude.pt

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O QUE FAZER EM CASO DE...

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Paragem Cardio-Respiratória no Adulto

ASSEGURAR CONDIÇÕES SEGURANÇA

VERIFICAR SE ESTÁ CONSCIENTE

(Local, Reanimador, Vítima)

Abanar suavemente (Está bem? Sente-se bem?)

NÃO RESPONDE

RESPONDE

Grite por ajuda!

verifique o que aconteceu e ligue 112

RESPIRA

VERIFICAR SE RESPIRA

Coloque a vítima de lado Ver, Ouvir, Sentir 10 segundos

( Posição Lateral de Segurança )

Ligue 112

NÃO RESPIRA OU NÃO RESPIRA NORMALMENTE Ligue 112

Continue a REAVALIAR SE RESPIRA

SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV) Alterne 30 compressões e 2 ventilações (30:2)

COMPRESSÕES TORÁCICAS:

 Local: coloque a base da sua mão no centro do tórax, e com a outra por cima interlace os dedos, e com os braços esticados comprima o tórax

NOTA: Pode optar por fazer apenas Compressões Ininterruptas

 Ritmo de compressão: 100 a 120 compressões por minuto  Depressão do tórax pelo menos 5 cm (máximo 6 cm);

SÓ PARE, QUANDO:



A vítima mostrar sinais de Vida

 Extensão da cabeça e elevação do queixo



Chegada de Ajuda

 Sele a boca com os seus lábios e expire até que o peito suba



Exaustão

VENTILAÇÃO

 Dê a próxima ventilação logo que o peito desça PÁGINA

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TESOURINHO

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VMERISTA

Numa solarenga manhã de Verão, fomos ativados para No regresso a casa, começa a nossa aventura, do meio um afogamento de um jovem na Ilha de Faro. O trajeto da enorme fila de trânsito, surge uma senhora de meia foi preenchido de imensas viaturas, sendo cheio de des- idade, a gritar por socorro e que necessitava de ajuda, vios, buzinadelas e travagens. À nossa chegada, o mas- prontamente parámos a viatura, ativámos luzes de soculino já tinha sido evacuado para o posto de praia, ao corro e preparados para receber a ocorrência em priqual nos dirigirmos, sendo confrontados com a agradá- meira mão, a senhora exclama: “Dessas máquinas todas vel surpresa: homem consciente, sentado e no que teria que vocês têm por aí, que só vocês sabem para o que sido uma aparente e súbita “falta de força” que provo- usam, não têm um compressor para encher pneus??”. cou o quase afogamento. Realizou-se o exame primário Resposta: “um sorriso, que trazia um não redondo e a e secundário, os quais estando dentro dos parâmetros explicação que essa “máquina” não faz parte da nossa normais, recebendo a indicação para nova avaliação no carga habitual”, retomando a marcha logo de seguida! hospital de referência. Pedro Oliveira e Silva Médico VMER pedmsilva@gmail.com

CONGRESSOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS

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AGOSTO A OUTUBRO DE 2016

1.as Jornadas da Qualidade do INEM 18 de novembro de 2016 Auditório do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Lisboa

Pedro Oliveira e Silva Médico VMER pedmsilva@gmail.com

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NOTÍCIAS DA EMERGÊNCIA NO ALGARVE

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AGOSTO, SETEMBRO E OUTUBRO

II CAMPEONATO DO MUNDO DE SALVAMENTO E DESENCARCERAMENTO (WRC-2016) Estiveram presentes 4 equipas portuguesas num total de 36 no Campeonato do Mundo de Salvamento e Desencarceramento 2016, que decorreu no Brasil na cidade de Curitiba: - RSB Lisboa - BM Figueira da Foz FOTO: Antonino Costa (Enfermeiro VMER)

- BV Cacilhas

- BV São Brás de Alportel

WORLD RESCUE CHALLENGE 2016 - RESULTADOS

CLASSIFICAÇÃO DAS EQUIPAS DE TRAUMA 1° lugar geral trauma - London Fire Brigade, Reino Unido 2° lugar geral trauma - BV Parede, Portugal 3° lugar geral trauma - Hereford & Worcester, Reino Unido CLASSIFICAÇÃO GERAL EM SALVAMENTO E DESENCARCERAMENTO

O Desafio Mundial de Resgate (World Rescue Challenge – WRC) é o maior evento mundial de competição, envolvendo resgate e salvamento em ambiente simulado. O WRC está projetado para reunir as melhores equipas de resgate e salvamento de vários países de todos os continentes. O desafio mundial de resgate promove o intercâmbio de experiências, incentiva novas técnicas e novos equipamentos e prepara profissionais com atuações, cada vez mais qualificada para a redução da mortalidade dos acidentes. É com enorme orgulho e satisfação que vimos a nossa região ser representada pela equipa de salvamento e desencarceramento de São Brás de Alportel. FOTO: ANSD, RSB Lisboa (à esquerda) e BV Parede (à direita)

1° lugar - South Wales Bridgend, País de Gales 2° lugar - RSB Lisboa, Portugal 3° lugar - Generalitat de Catalunya-Terrassa, Espanha 10º lugar - BV Cacilhas

12º lugar - BM Figueira da Foz 22º lugar - BV São Brás de Alportel

I JORNADAS DE MEDICINA INTERNA DO ALGARVE

I JORNADAS NACIONAIS DE MERGULHO DO ALGARVE

Nos dias 14 e 15 de outubro de 2016 decorreu em Olhão a edição inaugural das Jornadas de Medicina Interna do Algarve, um evento que pretendeu promover a atualização científica e o intercâmbio de experiências profissionais em torno da especialidade e da prática clínica.

No âmbito do programa "90 anos... 90 atividades" dos Bombeiros de Portimão, teve lugar nos dias 29 e 30 de outubro as 1as Jornadas Nacionais de Mergulho do Algarve, que culminaram com um exercício nacional de salvamento aquático na sequência de um acidente grave marítimo. Um cenário fictício de colisão entre 2 embarcações provocou de 147 vítimas, 31 das quais desaparecidas, conduzindo à necessidade de realização de buscas subaquáticas com equipas de todo o País. Richard Marques COMANDANTE DOS BOMBEIROS DE PORTIMÃO

Luis Mestre ENFERMEIRO VMER

EDITOR: Antonino Costa ENFERMEIRO VMER

antonino-costa@hotmail.com

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NOTÍCIAS DA EMERGÊNCIA NO ALGARVE

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AGOSTO, SETEMBRO E OUTUBRO

FORMAÇÕES EM SERVIÇO Depois da época estival, demos continuidade ao plano de formação em Serviço das VMER Faro e Albufeira com uma sessão formativa que decorreu em dois tempos, no sentido de responder às disponibilidades da maior parte da equipa:

No dia 06/10/2016 a partir das 14h, com o tema “Actualização em Suporte Avançado de Vida, Adulto, Pediátrico e Neonatal”, a cargo da Enfermeira Sílvia Labiza, do Enfermeiro Pedro Lopes Silva, e Pedro Rodrigues Silva, elementos destas VMER. Foi possível rever e actualizar as recomendações das Guidelines de 2015, através de uma abordagem teórica e Prática com simulação e treino em manequins. Para além do Adulto, demos grande relevância ao contexto pediátrico, particularmente, o apoio à transição para a vida extra-uterina que pela sua casuística e especificidade nos lança muitos desafios.

A segunda sessão com o mesmo tema, repetiu-se com os mesmos formadores no dia 31/10/2016 desde as 16h. A mais -valia de ter na equipa formadores peritos, privilegia esta equipa, ao poder discutir de forma dinâmica esta aprendizagem com os peritos convidados. Perícia que se faz de actualização constante e também experiência feita que todos conhecemos, realço uma vez mais pelas características de baixa casuística e distância profissional da maioria de nós ao contexto da pediatria e adaptação à vida extra-uterina.

Catarina Tavares ENFERMEIRO VMER

catgtavares@gmail.com

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BEST LINK´S

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SITES DE EMERGÊNCIA

ERC - EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL https://www.erc.edu/

JEMS —J OURNAL OF EMERGENCY AND MEDICAL SERVICES

O site do European Resuscitation Council é um ótimo local para visitar, possibilitando a consulta e download das recomendações emitidas para orientar a atuação em situações de reanimação cardio-respiratória. É ainda possível aceder ao calendário de cursos e eventos europeus nesta área.

JEMS - JOURNAL OF EMERGENCY MEDICAL SERVICES http://www.jems.com/articles/print/volume-41/issue-9.html O link permite acesso a um jornal americano de destaque na área da emergência médica, focado na realidade particular da atuação das Equipas de Emergência nos Estados Unidos da América. Apresenta em arquivo o conteúdo de todas as revistas publicadas, com edições especiais e suplementos, que apresentam informação muito relevante e diversificada nas várias situações de emergência pré-hospitalar. É emitida informação atualizada com artigos de interesse sobre múltiplas temáticas, casos clínicos, perspetivas de abordagem, inovações tecnológicas, investigação, legislação e outras áreas de interesse.

Bruno Santos COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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BEST APPS

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APLICAÇÕES DE EMERGÊNCIA

Trauma Score (TRISS) Determina a probabilidade de sobrevivência de uma vitima de trauma.

Revised Trauma Score Calculator Calculadora médica online da escala revista de trauma (RTS)

Escala de Coma de Glasgow Calculadora médica online da escala de coma de Glasgow (GCS)

Pedro Tiago Silva ENFERMEIRO VMER pedrolopessilva@gmail.com

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FRASES MEMORÁVEIS

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“É com a mesma gratidão e humildade que eu falo a vocês hoje, agora munido de um profundo senso de responsabilidade”. Extrato do discurso de aclamação perante a Assembleia Geral da Organização Nacional das Nações Unidas (ONU)

António Guterres NONO SECRETÁRIO-GERAL DAS NAÇÕES UNIDAS

In RTP on-line, a 13 de outubro de 2016 http://www.rtp.pt/noticias/mundo/antonio-guterres-aclamado-como-novo-secretario-geral-da-onu_n953891

"ATÉ AO PRÓXIMO NÚMERO..." Na próxima edição da Newsletter LifeSaving mais temas serão refletidos, surgirão novos desafios para os Editores... e contaremos com o imprescindível contributo dos Colaboradores convidados. Estamos disponíveis para a avaliar a possibilidade de publicação de trabalhos e artigos de opinião, desde que concordante com os as regras de publicação e os desígnios da Lifesaving. Lançamos um desafio aos nossos leitores, para que nos enviem todos os comentários e sugestões sobre os conteúdos apresentados neste número da Newsletter, bem como de outras temáticas que julguem relevantes para discussão em edições futuras. Valorizaremos todo o espírito crítico e criativo, que sabemos estar muitas vezes latente e aguardando oportunidade de expressão. Toda a Equipa de Editores fica também disponível para dúvidas e esclarecimentos adicionais, que deverão ser remetidos para os respectivos endereços email disponibilizados. * As cartas ao Editor poderão mesmo vir a ser seleccionadas para publicação, caso se considere pertinente a sua difusão.

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