Hª.CLÍNICA Nº___________________ FECHA 1ª CONSULTA_____________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ _____________________________________________________________________________________________ DATOS PERSONALES: Apellidos______________________________________________ Nombre______________________ Sexo___Domicilio_____________________________________________________________________ ________________ Ciudad___________ CP________ Teléfonos______________________________ C.Electrónico______________________ F.Nac____________ Edad_______ Profesión_____________ Talla________ Peso______ Diestro / Zurdo / Ambidiestro / Act.Deportiva__________________ Procedencia_______________________Otros______________________________________________ ANAMNESIS: Motivo 1ª Consulta____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Dolor _______________________________ en: Reposo /Mov /Presión /Andar /Correr Alergias/Intolerancias_________________________________________________________________ Anestesiado previamente? ____________________________________________________________ Antec.Personales: Diabetes ; Tipo____; desde__________ tipo tto_______________________________________ Cifras de glucemia_____________________________________________________ HTA / Colesterol X / Gota / Ciática / Enf.Reumáticas __________________________ MICOSIS Enf.Piel _________________/ Alt.Sudoración __________ / Enf.Infecciosas X __________ Alt.Vasculares ______________/ Edemas ____________/ Alt. Estado Animo X _________ Ant.Traumáticos ______________________/ Interv. Qcas ___________________________ Cambios Ponderales __________/ Hábitos tóxicos _______________________________ Otros ________________________________________________________________________ Antec.Podológicos y Ttos previos: __________________ ___________________________________ __________________________________________________________________________________ TÍA MATERNA Antec. Familiares: __________________________________________________________________ ANTIFÚNGICO Medicación está tomando? __________________________________________________________ Algún tto tópico? ___________________________________________________________________ Tipo calzado (nº): __________________________________________________________________ DEPORTIVO 39 Observaciones: ______________________________________________________________________ EXPLORACION GRAL: Ptos Dolorosos:___________________________________________________________________
Fórm.Metatarsal: Index Minus X / Index Plus / Index PlusMinus / Otra _______ Fórm.Digital: Egipcia X / Griega / Cuadrada / Otra ______________________ Fórm. Podal: Normolíneo X / Longilíneo / Brevilíneo / Otra _________________
1
Dcho Alt. 1º dedo:
H.Valgus H.Rígidus H.Flexus H.Extensus Otras
Infraductus Supraductus Garra Clinodactilia Sindactilia Polidactilia 5º Varo Otras
Afec. Dérmicas:
Dcho
Izqdo
Atróficas Distróficas Hipertróficas Onicogrifosis Onicocriptosis Onicomicosis U.Psoriásicas U.Discrómicas Otras Cicatrices Ampollas Vesículas Eczemas Nevus Tumoraciones HQT Helomas H. Neurovascul. H. Vascular IPK Papilomas Erosiones Úlceras Micosis Psoriasis Otras
1 2 3 4 5
X
1 2 3 4 5
____________ Izqdo
1 2 3 4 5 X
X
X
X
_____________ Dcho
Onicopatías:
Izqdo
____________ Dcho
Alt.resto dedos:
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
______________ Izqdo
X
X
Dcho
1 2 3 4 5
x
_____________
______________
_____________ _____________ AMBOS MEÑIQUES Y 1º _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________
_____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________
Izqdo
2
Tipo de piel: Seca X / Escamosa X / Normal / Grasa / Macerada / Maceración ID / Sudorosa / Otra ________________ Sudoración: Anhidrosis X /Normohidrosis / Hiperhidrosis / Bromhidrosis en tto? ___________________________________________________________ Dcho Izqdo Exploración Vascular: Coloración _______________ _______________ 1º DEDO ENROJECIDO Temp.Piel _______________ _______________ Edemas _______________ _______________ X Varices _______________ _______________ Ecz. Varicoso _______________ _______________ Úlceras _______________ _______________ Pulsos: Tibial Post ____________ _______________ Pedio ____________ _______________ Otros ____________________________________________________ __________________________________________________________ Dcho Izqdo Expl. Articular: Flexo-Ext. TPA ↓ N ↑ ↓ N ↑ Invers.-Evers. ASA ↓ N ↑ ↓ N ↑ Movilidad Mediotars. ↓ N ↑ ↓ N ↑ Flexo-Ext. Dedos ↓ N ↑ ↓ N ↑ Hiperlaxitud Articular __________________ __________________ Rigidez Articular __________________ __________________ Anquilosis __________________ __________________ Otros: ______________________________________________________ ____________________________________________________________ Dcho Izqdo Expl. Neuromuscular: Sensibilidad ↓ N ↑ ↓ N ↑ Tono Musc: Atonia __________________________________ Hipotonía __________________________________ Normotonía __________________________________ Hipertonía __________________________________ Dcho Izqdo Reflejos: Rotuliano __________________ __________________ Aquíleo __________________ __________________ Cut. Plantar __________________ __________________ Otros _______________________________________________________ _____________________________________________________________ Dcho Izqdo Podoscopio: Línea Helbing __________________ __________________ 3
Línea Feiss Retropie Antepie Huella:
__________________ __________________ valgo / varo valgo / varo pronado / supinado pronado / supinado Precavo __________________ __________________ Cavo 1º 2º 3º Normal __________________ __________________ Aplanado __________________ __________________ Plano 1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º Otros _______________________________________________________ _____________________________________________________________
Exp.Complementarias: Pedigrafía _________________________________________________ Rx _____________________________________________________ Análisis Sanguíneo ___________________________________________ Cultivo ____________________________________________________ Doppler ____________________________________________________ Otras _____________________________________________________ ___________________________________________________________ Fotos (fecha): _______________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Diagnóstico: _______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Tto: Quiropodológico ______________________________________________ ______________________________________________________________ Ortopodológico _______________________________________________ _______________________________________________________________ Ortésico ____________________________________________________ ______________________________________________________________ Farmacológico (tópico) ________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Preventivo __________________________________________________ ______________________________________________________________ Físico _____________________________________________________ ______________________________________________________________ Otros ______________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Derivado a: Estudio Diabetes Fecha __________________________________ Estudio Ortopodológico Fecha _____________________________ Otros _________________________________________________ _________________________________________________________ Atendido por: ________________________________________________________ ________________________________________________________ Tarifa (precio): ________________________________________________________ ________________________________________________________ 4
Observaciones:________________________________________________________ _________________________________________________________ ________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________
HOJA Nº
DE TTO QUIROPODOLÓGICO:
Hª CLÍNICA Nº__________________ FECHA 1ª CONSULTA____________ Apellidos:__________________ Nombre: ______________F.Nac:__________________ Profesión:_____________Alergias:___________________________________________ Medicación:______________________________________________________________ Diabetes y otros ha destacar:________________________________________________ _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ Fecha: I M:Motivo; E:Exploración; D:Diagnóstico; C:Cambios y Modificaciones I Tto:Tratamiento; P:Podólogo/alumno atendió; Pr:Precio; Otros…. ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 5
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ Fecha: I M:Motivo; E:Exploración; D:Diagnóstico; C:Cambios y Modificaciones; I Tto:Tratamiento; Pod:Podólogo/alumno atendió; Pr:Precio; Otros…. __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 6