Hª.CLÍNICA Nº___________________ FECHA 1ª CONSULTA_____________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ _____________________________________________________________________________________________ DATOS PERSONALES: Apellidos______________________________________________ Nombre______________________ Sexo___Domicilio_____________________________________________________________________ ________________ Ciudad___________ CP________ Teléfonos______________________________ C.Electrónico______________________ F.Nac____________ Edad_______ Profesión_____________ Talla________ Peso______ Diestro / Zurdo / Ambidiestro / Act.Deportiva__________________ Procedencia_______________________Otros______________________________________________ ANAMNESIS: Motivo 1ª Consulta____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Dolor _______________________________ en: Reposo /Mov /Presión /Andar /Correr Alergias/Intolerancias_________________________________________________________________ APENDICITIS Anestesiado previamente? ____________________________________________________________ Antec.Personales: Diabetes ; Tipo____; desde__________ tipo tto_______________________________________ Cifras de glucemia_____________________________________________________ HTA X / Colesterol / Gota / Ciática / Enf.Reumáticas __________________________ Enf.Piel _________________/ Alt.Sudoración X __________ / Enf.Infecciosas __________ Alt.Vasculares ______________/ Edemas ____________/ Alt. Estado Animo _________ DEDO GORDO APENDICITIS Ant.Traumáticos X ______________________/ Interv. Qcas X ___________________________ Cambios Ponderales __________/ Hábitos tóxicos _______________________________ Otros ________________________________________________________________________ Antec.Podológicos y Ttos previos: __________________ ___________________________________ __________________________________________________________________________________ Antec. Familiares: __________________________________________________________________ X ABUELO Medicación está tomando? __________________________________________________________ Algún tto tópico? ___________________________________________________________________ Tipo calzado (nº): __________________________________________________________________ DEPORTIVO 41 Observaciones: ______________________________________________________________________ EXPLORACION GRAL: Ptos Dolorosos:___________________________________________________________________
Fórm.Metatarsal: Index Minus / Index Plus / Index PlusMinus X / Otra _______ Fórm.Digital: Egipcia / Griega / Cuadrada X / Otra ______________________ Fórm. Podal: Normolíneo / Longilíneo X / Brevilíneo / Otra _________________
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