ESTUDIO ORTOPODOLÓGICO
Nº Hª:____________________ 2 FECHA: __________________ 11/4/2014
ANAMNESIS FECHA 1ª CONSULTA:___________________________ 11/4/14 PEREZ LOPEZ JUAN APELLIDOS:________________________________________NOMBRE:________________________ 68 170 cm F.NAC:_____________________EDAD:___________PESO:_______________TALLA:_____________ 30 1/8/1984 RUNNING PROFESIÓN:_____________________________ACT.DEPORTIVA:____________________________ MONITOR DEPORTIVO PENICILINA ALERGIAS?__________________________________________________________________________ DIABETES?___________________________________________________________________________ MEDICACIÓN HABITUAL?____________________________________________________________ DOLOR METATARSO PLANTA MOTIVO 1ª CONSULTA:_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ DOLOR?_____________________________________________________________________________ SIEMPRE PROCEDENCIA: ______________________________________________________________________ COMPETICIÓN HACE 1 MES OBSERVACIONES:____________________________________________________________________ ANTEC.FISIOLÓGICOS: -Parto____________________________________________________________________________ X -Gateo___________________________________________________________________________ -Andador/Taca-Taca________________________________________________________________ X TARDÍA -Inicio Deambulación_______________________________________________________________ - Habitos Posturales ________________________________________________________________ SEDESTACIÓN - MIEMBRO INFERIOR EN POSICIÓN DE MONJE (PIERNAS ENTRECRUZADAS) -Cambios Ponderales_______________________________________________________________ -Zurdo /Diestro /Ambidiestro X /__________________________________________________ -Otros___________________________________________________________________________ ANTEC.PATOLÓGICOS: -Patologías Previas_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ -Enferm. Infantiles_________________________________________________________________ -Ant. Traumáticos _________________________________________________________________ -Hª anterior de: -Distensión/Esguines ___________________________________________________ -Tendinitis/Contracturas_________________________________________________ CONTRACTURAS USUALES TRICEPS SURAL -Bursitis______________________________________________________________ -Capsulitis_____________________________________________________________ -Luxación/Subluxación___________________________________________________ -Fisura/Fractura_________________________________________________________ X -Enf.Reumáticas(gota, fibromialgia…)_______________________________________ -Ciática: ______________________________________________________________ -Otras_________________________________________________________________ ANTEC.FAMILIARES: -Dismetrías________________________________________________________________________ X -Escoliosis_________________________________________________________________________ -Genu varo/valgo___________________________________________________________________ -Tibias varas_______________________________________________________________________ -Pies Planos_______________________________________________________________________ X -Pies Cavos_______________________________________________________________________ -Pies Valgos______________________________________________________________________ -Pies Zambos_____________________________________________________________________ -Metatarsus Aductus/Varus__________________________________________________________ X -H.V_____________________________________________________________________________ X -Dedos Garra______________________________________________________________________ -Otros____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 1