ESTUDIO ORTOPODOLÓGICO
Nº Hª:____________________ 1 FECHA: 9/4/14 __________________
ANAMNESIS FECHA 1ª CONSULTA:___________________________ 9/4/14 HARO LILES SARA APELLIDOS:________________________________________NOMBRE:________________________ 78 60 157 cm F.NAC:_____________________EDAD:___________PESO:_______________TALLA:_____________ 17/1/1954 COCINERA PROFESIÓN:_____________________________ACT.DEPORTIVA:____________________________ PÓLEM, ÁCAROS DEL POLVO ALERGIAS?__________________________________________________________________________ DIABETES?___________________________________________________________________________ VACUNA DE LA ALERGIA: AERUS MEDICACIÓN HABITUAL?____________________________________________________________ DOLOR MUY INTENSO EN EL TALÓN MOTIVO 1ª CONSULTA:_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ EN EL APOYO, AL ANDAR DOLOR?_____________________________________________________________________________ NS/NC PROCEDENCIA: ______________________________________________________________________ OBSERVACIONES:____________________________________________________________________ ANTEC.FISIOLÓGICOS: -Parto____________________________________________________________________________ -Gateo___________________________________________________________________________ -Andador/Taca-Taca________________________________________________________________ -Inicio Deambulación_______________________________________________________________ - Habitos Posturales ________________________________________________________________ ENCORVADURA -Cambios Ponderales_______________________________________________________________ -Zurdo /Diestro X /Ambidiestro /__________________________________________________ -Otros___________________________________________________________________________ ANTEC.PATOLÓGICOS: UÑA INFECTADA, CULEBRINA -Patologías Previas_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ -Enferm. Infantiles_________________________________________________________________ ZAPATO ORTOPODOLÓGICO IZQUIERDO -Ant. Traumáticos _________________________________________________________________ -Hª anterior de: -Distensión/Esguines ___________________________________________________ -Tendinitis/Contracturas_________________________________________________ X -Bursitis______________________________________________________________ -Capsulitis_____________________________________________________________ -Luxación/Subluxación___________________________________________________ X -Fisura/Fractura_________________________________________________________ -Enf.Reumáticas(gota, fibromialgia…)_______________________________________ X HIPERLAXITUD ARTERIAL -Ciática: ______________________________________________________________ X -Otras_________________________________________________________________ ANTEC.FAMILIARES: -Dismetrías________________________________________________________________________ X MADRE -Escoliosis_________________________________________________________________________ X MADRE -Genu varo/valgo___________________________________________________________________ MADRE -Tibias varas_______________________________________________________________________ X -Pies Planos_______________________________________________________________________ -Pies Cavos_______________________________________________________________________ X -Pies Valgos______________________________________________________________________ -Pies Zambos_____________________________________________________________________ -Metatarsus Aductus/Varus__________________________________________________________ -H.V_____________________________________________________________________________ -Dedos Garra______________________________________________________________________ 5º, 4º IZQ. -Otros____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 1