Raciocínio clínico e diagnóstico diferencial

Avalie suas habilidades

Raciocínio clínico

e diagnóstico diferencial Josep Pastor Milán

São Paulo – 2021

SUMÁRIO 1. COMO REALIZAR UM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL................................................... 1

• D-manose........................................................ 22 • Sais de metenamina........................................ 22

O que é raciocínio clínico? ............................ 3

• Antibióticos como profilaxia............................. 22

Raciocínio clínico intuitivo baseado na identificação de padrões..................................... 4

Leitura recomendada............................................. 23

Raciocínio clínico baseado em exames laboratoriais................................................ 5 Raciocínio clínico baseado na identificação de problemas........................................................... 5

Passos do raciocínio clínico baseado no problema...................................... 6

3. RACIOCÍNIO CLÍNICO EM UM CASO DE POLIÚRIA/POLIDIPSIA................ 25 CASO CLÍNICO: Poliúria/polidipsia.................. 27

Raciocínio aplicado ao caso....................... 27 Identifique os problemas do animal........................ 27

2. RACIOCÍNIO CLÍNICO EM UM CASO DE FEBRE/HIPERTERMIA................. 11 CASO CLÍNICO: Febre/hipertermia.................. 13

Priorize os problemas............................................. 28 Estruture e organize o problema (diagnóstico diferencial)......................................... 28

Raciocínio aplicado ao caso....................... 13

Individualize o plano diagnóstico............................ 29

Identifique os problemas do animal........................ 13

• Qual é abordagem para essa paciente?............ 29

Priorize os problemas............................................. 13

• Que testes diagnósticos são necessários?......... 31

Estruture e organize o problema (diagnóstico diferencial)......................................... 14

Estabeleça um diagnóstico definitivo ou reavalie o diagnóstico diferencial....................... 32

Individualize o plano diagnóstico............................ 15

Plano de tratamento final e evolução....... 35

Estabeleça um diagnóstico definitivo ou reavalie o diagnóstico diferencial....................... 16

Breve revisão de ...

Plano de tratamento final e evolução....... 16

Diabetes insípido central (DIC).......... 37

Breve revisão de ...

O que é diabetes insípido central?.......................... 37

Infecções do trato urinário.................... 19

O que causa diabetes insípido central?.................. 37

O que é bacteriúria? É um sinônimo de infecção urinária?.............................................. 19

Quais sinais clínicos alertam sobre esse processo?....................................................... 37

Qualquer bactéria isolada do trato urinário pode produzir sinais clínicos de ITU?..................... 19

Quais são os achados laboratoriais comuns?.......... 38

Qual é a melhor maneira de identificar uma infecção urinária bacteriana?.......................... 20 Como tratamos infecções urinárias?....................... 20 • Infecções não complicadas do trato urinário.... 20 • Infecções complicadas do trato urinário........... 21

Quais testes diagnósticos podem ser usados para confirmar uma suspeita de DIC?.................... 38 • Teste de privação de água modificado............. 38 • Teste de resposta à desmopressina.................. 38 Quais opções de tratamento estão disponíveis?...... 39

Há alternativas para prevenir infecções?................. 21

Qual é o correto acompanhamento para um animal com DIC?...................................... 39

• Suplementos de oxicoco (cranberry)................ 22

Leitura recomendada............................................. 41

IX

1

COMO REALIZAR UM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O QUE É RACIOCÍNIO CLÍNICO? Ao lidar com um animal doente ou durante um exame clínico completo, o raciocínio clínico nos permite identificar os problemas específicos do paciente e priorizar os pontos relevantes em seu diagnóstico. O raciocínio clínico também nos ajuda a determinar se os problemas são inter-relacionados, para que possamos definir o significado e as possíveis causas do processo patológico. Em medicina humana, acredita-se que cerca de 17% dos eventos adversos ou decisões incorretas se devem a erros de raciocínio clínico. Embora não tenham sido publicados dados equivalentes em medicina veterinária, espera-se que a porcentagem seja similar.

Esses resultados favoráveis se devem à falta de conhecimento, a erros na obtenção de informação adequada e no processamento da informação.

Cada caso clínico inicia com um registro clínico apropriado, um exame físico completo e minucioso, sem omitir quaisquer órgãos ou sistemas, e às vezes com uma análise dos exames laboratoriais anteriores. Essa informação constitui a base fundamental para um raciocínio clínico ótimo e corresponde ao primeiro passo no manejo apropriado de cada caso.

Usando a informação reunida sobre sinais clínicos, registro clínico, exame físico e

PONTO-CHAVE

Um bom registro clínico e um exame físico abrangente e meticuloso são os pilares essenciais de um diagnóstico clínico correto. Até o melhor médicoveterinário do mundo pode fazer um diagnóstico final incorreto se estiver trabalhando com informação impreci­ sa já de início.

3

2

RACIOCÍNIO CLÍNICO EM UM CASO DE FEBRE/HIPERTERMIA

CASO CLÍNICO FEBRE/HIPERTERMIA Vivienstock/Shutterstock.com

M é um Beagle de 5 anos de idade, macho não castrado, levado à clínica com histórico clínico de 10 dias de anorexia e apatia. O tutor não relatou nenhuma medicação prévia ou acesso a substâncias tóxicas. O exame físico não revela quaisquer alterações significativas, exceto taquicardia leve (110 batimentos por minuto), taquipneia (30 respirações por minuto) e temperatura de 40°C.

RACIOCÍNIO APLICADO AO CASO Com base na informação disponível siga os dois primeiros passos do raciocínio clínico: 1. Identifique os problemas do animal.

2. Priorize os problemas.

1. IDENTIFIQUE OS PROBLEMAS DO ANIMAL O paciente tem anorexia, apatia, taquicardia, taquipneia e temperatura de 40 °C.

2. PRIORIZE OS PROBLEMAS Neste caso, parece razoável assumir que a anorexia e apatia são secundárias a febre/hipertermia. De modo similar, taquicardia leve e taquipneia podem ser uma resposta ao estresse da visita ao consultório ou decorrente de febre/hipertermia. É improvável que a taquicardia e taquipneia sejam os problemas primários devido à ausência de sons de estertores, tosse e cansaço prévios. O fator mais

13

3

RACIOCÍNIO CLÍNICO EM UM CASO DE POLIÚRIA/POLIDIPSIA

CASO CLÍNICO POLIÚRIA/POLIDIPSIA Csanad Kiss/Shutterstock.com

Z é uma fêmea sem raça definida (SRD), esterilizada, de 9 anos, pesando 15 kg, cujos tutores trouxeram à clínica devido a uma história de poliúria e polidipsia há 3 meses. Ela bebia cerca de 4 litros de água por dia. Os tutores relataram que o animal não manifestava quaisquer outros sintomas, seu peso permanecia inalterado e se alimentava normalmente. O exame físico não revelou quaisquer alterações.

RACIOCÍNIO APLICADO AO CASO Com base nas informações dis­poníveis, realize os dois primeiros passos do raciocínio clínico: 1. Identifique os problemas do animal.

2. Priorize os problemas.

1. IDENTIFIQUE OS PROBLEMAS DO ANIMAL A paciente tem poliúria e polidipsia (PU/PD).

Esses dois problemas geralmente são difíceis de identificar. Uma boa anamnese é

importante quando se trata de distinguir entre poliúria, incontinência, noctúria e aumento da frequência urinária. Por exemplo, muitos tutores com um cão que apresenta aumento da frequência urinária irão supor que o animal produz mais urina por causa do maior número de micções.

Neste caso, os tutores de Z notaram sua maior ingestão de água. Este é um bom método para determinar se o animal tem polidipsia. Por experiência anterior, alguns tutores sabem que o seu médico-veterinário geralmente indaga sobre a quantidade de água que seu animal de estimação bebe, assim eles já fazem uma estimativa do volume. Medir a ingestão de água durante uma

27

4

RACIOCÍNIO CLÍNICO EM UM CASO DE DISTÚRBIO URINÁRIO

CASO CLÍNICO

X é um Cão d’Água Espanhol, macho não castrado, de 10 anos, que foi levado à nossa clínica com história de hematúria há 3 dias. O paciente sofria de incontinência urinária desde os 5 anos, com episódios recorrentes a cada 4 meses, aproximadamente, de urina avermelhada durante toda a eliminação urinária, não sendo tratado nenhum dos episódios. Atualmente não tomava qualquer medicamento, não havia sofrido nenhum trauma, nem tinha doenças conhecidas. O exame físico não revelou quaisquer alterações, embora a próstata parecesse grande à palpação. Um exame neurológico

EricIsselee/Shutterstock.com

DISTÚRBIO URINÁRIO

completo não indicou quaisquer lesões ou déficits aparentes. Os exames laboratoriais foram realizados no paciente de acordo com a clínica veterinária habitual com resultados normais.

RACIOCÍNIO APLICADO AO CASO Com base nas informações dis­poníveis, realize os dois primeiros passos do raciocínio clínico: 1. Identifique os problemas do animal.

2. Priorize os problemas.

1. IDENTIFIQUE OS PROBLEMAS DO ANIMAL O paciente tem incontinência urinária crônica, urina avermelhada e próstata aumentada de tamanho.

45

5

RACIOCÍNIO CLÍNICO EM UM CASO DE REGURGITAÇÃO/DISFAGIA

CASO CLÍNICO

B é um Maltês, macho castrado, de 8 anos, encaminhado à nossa clínica com história de regurgitação crônica, polifagia e perda de peso há 2 meses.

O animal não tolera alimento ou água por via oral, tem apresentado deglu­ tição constante de alimento com re­ gurgitação do mesmo, algumas vezes pelo nariz. No momento do enca­ minhamento, o paciente estava sen­do tratado com metoclopramida, mas sem melhora aparente.

O exame físico geral não revelou quais­ quer alterações significativas. O médi­ co-veterinário havia conduzido vários

Eric Isselee/shutterstock.com

REGURGITAÇÃO/DISFAGIA

exames (radiografias de tórax e abdo­ minal, radiografias esofágica e abdo­ minal contrastadas, TC torácica e en­ doscopia gastrointestinal) e não havia chegado a um diagnóstico definitivo.

RACIOCÍNIO APLICADO AO CASO Com base nas informações dis­poníveis, realize os dois primeiros passos do raciocínio clínico: 1. Identifique os problemas do animal.

2. Priorize os problemas.

1. IDENTIFIQUE OS PROBLEMAS DO ANIMAL O paciente tem polifagia, perda de peso, regurgitação crônica e deglutição constante.

61

6

RACIOCÍNIO CLÍNICO EM UM CASO DE DIARREIA

CASO CLÍNICO

A é um gato fêmea não castrada Sphynx, de 3 anos, que vive estritamente em ambientes internos e coabita com outros gatos que também não têm acesso a ambientes externos.

Todos os animais eram negativos para o vírus da leucemia felina e vírus da imunodeficiência felina. O tutor visitou nossa clínica porque A estava sofrendo perda de peso crônica e episódios intermitentes de diarreia há mais de 2 meses. Eles desverminavam todos os seus animais regularmente, mas não observaram qualquer melhora.

Durante os episódios de diarreia, as fezes tinham consistência completamente líquida sem sinais de muco ou sangue. Houve períodos em que as fezes

Mark Strommel/Shutterstock.com

DIARREIA

tinham consistência pastosa, mas raramente eram completamente normais.

No exame físico geral, a paciente tinha baixa condição corporal e a palpação abdominal revelou um estômago distendido e possivelmente rígido. Todos os outros achados eram normais.

RACIOCÍNIO APLICADO AO CASO Com base nas informações dis­poníveis, realize os dois primeiros passos do raciocínio clínico: 1. Identifique os problemas do animal.

2. Priorize os problemas.

1. IDENTIFIQUE OS PROBLEMAS DO ANIMAL A paciente tem diarreia (crônica), perda de peso e rigidez/distensão das alças intestinais.

75

7

RACIOCÍNIO CLÍNICO EM UM CASO DE ICTERÍCIA

CASO CLÍNICO

V é um Bulldog Francês macho, castrado, de 4 anos, que foi levado à clínica com uma história de apatia, anorexia e vômito há 7 dias e icterícia nas últimas 24 horas. Seus tutores também mencionaram progressiva perda de peso e de apetite nos últimos 6 meses. Eles confirmaram que não era administrado nenhum medicamento atualmente, sem vacinações recentes (embora o animal fosse vacinado regularmente) ou acesso a substâncias tóxicas. O paciente não tem história de contato com carrapatos ou passeios recentes fora de sua vizinhança normal.

Svetography/Shutterstock.com

ICTERÍCIA

O exame físico não revelou quaisquer alterações relevantes, além das membranas mucosas rosadas, ligeiramente ictéricas.

RACIOCÍNIO APLICADO AO CASO Com base nas informações dis­poníveis, realize os dois primeiros passos do raciocínio clínico: 1. Identifique os problemas do animal.

2. Priorize os problemas.

1. IDENTIFIQUE OS PROBLEMAS DO ANIMAL O paciente sofria de anorexia, apatia e vômito nos últimos 7 dias, e icterícia e perda de peso crônica.

97

8

RACIOCÍNIO CLÍNICO EM UM CASO DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

CASO CLÍNICO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO

Eric Isselee/Shutterstock.com

S, uma fêmea não castrada de gato comum europeu com cerca de 3 meses de idade, foi levada à nossa clínica tendo sofrido de taquipneia por 3 dias e anorexia nas últimas 24 horas. A paciente foi resgatada da rua 1 mês antes da consulta em condição aparentemente saudável. O médico-veterinário com­ pletou a desverminação e o tratamento antipa­ rasitário externo e depois admi­ nistrou a primeira vacina trivalente.

quipneia e leve crepitação notada à ausculta pulmonar. Nenhum outro achado relevante foi observado no resto do exame.

No exame físico, S apresentava 140bpm, desconforto respiratório (inspiratório e ex­­ piratório) acompanhado de grave ta-

RACIOCÍNIO APLICADO AO CASO 1. IDENTIFIQUE OS PROBLEMAS DO ANIMAL

Com base nas informações dis­poníveis, realize os dois primeiros passos do raciocínio clínico: 1. Identifique os problemas do animal.

2. Priorize os problemas.

A paciente tem os seguintes problemas: • • • •

Desconforto respiratório Taquipneia Crepitações pulmonares Anorexia 111