ONCOLOGIA
em animais geriátricos COM CASOS CLÍNICOS Juan Carlos Cartagena Albertus Adrián Romairone Duarte
São Paulo – 2021
ONCOLOGIA em animais geriátricos
Sumário
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Aspectos gerais da oncologia geriátrica 1 Aspectos gerais da oncologia geriátrica................................2 Oncologia em animais geriátricos....................................................2 Introdução.............................................................................................................2 Quais são os efeitos clínicos da idade?.................................................................3 É mais provável que os pacientes geriátricos tenham câncer devido à sua idade?...............................................................................................4 Tratando o paciente geriátrico..............................................................................4 Objetivos do tratamento e prevenção............................................................................ 5
A consulta oncológica...........................................................................................5
Síndromes paraneoplásicas...............................................................6 Introdução.............................................................................................................6 Causas e origem das síndromes paraneoplásicas..................................................7 Síndromes paraneoplásicas e diagnóstico precoce em oncologia.........................7 Síndromes paraneoplásicas do sistema corporal...................................................7 Manifestações gastrointestinais...................................................................................... 7 Manifestações hormonais.............................................................................................. 8 Manifestações hematológicas......................................................................................... 9 Principais síndromes paraneoplásicas que afetam a pele............................................. 10
Manifestações diversas........................................................................................14
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ONCOLOGIA em animais geriátricos
É importante descrever as características externas do tumor, como tamanho, localização (cabeça, abdome, área com ou sem pelos, tipo de pelagem etc.), ulceração, sangramento, bordas irregulares, resposta à pressão e pigmentação. Embora essas informações não forneçam quaisquer respostas conclusivas, podem auxiliar a estabelecer um diagnóstico preliminar e plano de tratamento (Fig. 2.13). A palpação fornece informações sobre características como tamanho, consistência e aderência aos tecidos adjacentes. O exame e a palpação dos linfonodos são um passo essencial no processo de estadiamento, mas deve ser lembrado que o tamanho de um linfonodo não indica a presença ou ausência de metástase
nem prediz o comportamento do tumor. A presença ou ausência de doença metastática deve ser confirmada por meio de biópsia com punch ou incisional dos linfonodos regionais e, dependendo da disponibilidade e considerações financeiras, por exames de imagem (tomografia computadorizada, imagens por ressonância magnética, radiografia ou ultrassom). As imagens dão informações sobre a extensão do tumor (invasão local), o que ajuda a planejar a cirurgia e em especial a guiar as decisões referentes a planos mais profundos (Fig. 2.14). Um sarcoma envolvendo a parede torácica, por exemplo, deve ser excisado com uma margem profunda o suficiente para incluir pelo menos um plano fascial sem afetar a cavidade torácica.
A
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Figura 2.12. A preparação correta das amostras laboratoriais é importante. Dissecção de um lipoma (A). Imprint da lesão (B). Secções que facilitam fixação de tecido (C).
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NEOPLASIAS MAIS COMUNS em pacientes geriátricos
A
B Figura 2.41. Plasmocitoma na área adjacente à mucosa labial (A). Lesão vista de frente (B).
Figura 2.42. Plasmocitoma na pata, adjacente ao coxim metacarpiano.
Figura 2.43. Plasmocitoma no pescoço de um cão.
A metástase é incomum. Raramente, o plasmocitoma cutâneo ocorre em associação com mieloma múltiplo, e pode até preceder o início do mieloma (Rakich, 1989). É responsável por uma baixa proporção dos tumores cutâneos em cães, e é muito raro em gatos.
Papilomas fibrovasculares Os papilomas fibrovasculares são crescimentos epiteliais caracterizados por hiperplasia epidérmica irregular e sinais de papilomatose. Crescem lentamente e não mostram sinais de agressividade. Figura 2.44. Plasmocitoma na base da cauda de um Cocker Spaniel geriátrico de três cores.
São tumores benignos que geralmente afetam os pacientes geriátricos. Não são clinicamente relevantes,
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NEOPLASIAS MAIS COMUNS em pacientes geriátricos
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Figura 2.53. Vista rostral do ameloblastoma acantomatoso (A). Raio X para avaliar a extensão do tumor (B). A excisão cirúrgica do tumor e incisivos afetados (C). Área após a remoção do ameloblastoma (D).
Figura 2.54. Carcinoma escamocelular em um cão geriátrico.
Figura 2.55 Fibrossarcoma oral gengival incipiente em um gato.
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NEOPLASIAS MAIS COMUNS EM PACIENTES GERIÁTRICOS
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Figura 2.87. Invaginação jejunal (intussuscepção). O jejuno parece normal, mas o linfonodo mesentérico está aumentado (A). Ele se rompeu, quando tentavam reduzi-lo, revelando seu conteúdo (B). Enterectomia de toda a porção neoplásica do intestino (C). Em muitos gatos, após uma suspeita inicial de motilidade alterada ou presença de um corpo estranho, a investigação irá revelar que a invaginação é causada por um tumor.
Achados histopatológicos devem ser usados para guiar a escolha do tratamento e estabelecer um prognóstico adequado. Existe alguma controvérsia sobre os linfomas alimentares terem ou não um componente dominante de células B ou T. Achados recentes parecem confirmar que geralmente predominam as células T, e estudos imuno-histoquímicos demonstraram que a maioria dos linfomas gastrointestinais felinos de baixo grau tem um imunofenótipo de células T. Verificou-se que o imunofenótipo não se correlaciona com a resposta ao tratamento ou à sobrevida,
Quando a cirurgia é indicada para um gato com linfoma gastrointestinal?
Em dois casos:
Quando houver obstrução ou perfuração intestinal. Quando uma amostra adequada é necessária para um o diagnóstico definitivo.
em alguns estudos. Em outros estudos, porém, os autores descobriram que tumores com um imunofenótipo de células T tendem a responder melhor ao tratamento. O valor do imunofenótipo como marcador de resposta ao tratamento e sobrevida ainda precisa ser determinado para o linfoma gástrico felino.
NOTA IMPORTANTE
Os pacientes com lesões focais transparietais estão em risco maior de perfuração quando a quimioterapia é iniciada. Alguns pacientes com massas solitárias podem se beneficiar de uma combinação de cirurgia e quimioterapia neoadjuvante. O início da quimioterapia deve ser postergado por vários dias em pacientes submetidos à cirurgia devido ao risco de deiscência da sutura.
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Tumores palpebrais e orbitários Introdução Os animais de estimação estão tendo vidas cada mais longas graças à sua mudança de papel na sociedade e aos avanços em medicina veterinária e nutrição nas últimas décadas. Portanto, os problemas que afetam os olhos e seus anexos tornaram-se uma razão comum para a consulta veterinária, particularmente em animais geriátricos. É importante diferenciar entre as alterações que são uma parte natural do envelhecimento daquelas que fazem parte das doenças que surgem com a idade avançada. As queixas oftalmológicas mais comuns
fibras em seu centro a qual é causada pelo acúmulo de novas fibras no equador da lente (Fig. 2.88). Quando a pupila está dilatada, a cor do núcleo é aparentemente azul-acinzentada, mas isto não impede o exame do fundo de olho, que é importante para distinguir entre esclerose nuclear e catarata. A esclerose nuclear raramente afeta a visão, mas em geral pode afetar a capacidade do animal para focalizar objetos próximos.
Atrofia da íris
torna cada vez mais denso devido à compressão das
A atrofia da íris, outra alteração relacionada ao envelhecimento, é a causa mais comum do reflexo pupilar ao estímulo luminoso incompleto (Fig. 2.89). A borda da pupila pode ter aparência irregular e haver filamentos de íris acompanhando o formato da pupila. Algumas vezes, pode haver furos reais no estroma da íris que podem parecer uma pupila adicional.
Figura 2.88. Esclerose nuclear.
Figura 2.89. Atrofia de íris.
observadas em animais de estimação geriátricos são a esclerose nuclear e atrofia da íris.
Esclerose nuclear Com o envelhecimento, o núcleo do cristalino se
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Figura 2.135. Raio X de um osteossarcoma na epífise distal do femur.
A
Figura 2.136. Raio X mostrando um osteossarcoma afetando a sétima vértebra lombar.
B
Figura 2.137. Achados de citologia mostrando a matriz extracelular característica e abundante, de um osteossarcoma, junto com osteoblastos, um osteoclasto e células mesenquimais (A). Detalhe de um osteoclasto (B).
A hipercalcemia da malignidade pode ser classificada como hipercalcemia humoral maligna ou hipercalcemia osteolítica local. A proteína relacionada ao paratormônio (PTH-rP) é a principal causa da hipercalcemia humoral maligna, embora outros fatores humorais tenham sido implicados nesta síndrome paraneoplásica, incluindo particularmente o fator ativador de osteoclastos, a
interleucina (IL)-1, IL-6, o fator de necrose tumoral a (TNF-a), os fatores de transformação do crescimento a e b (TGF-a e TGF-b), a prostaglandina E2 e o calcitriol. A PTH-rP pode ser detectada em exames de sangue e é muito útil para confirmar a hipercalcemia humoral maligna (Yuki et al., 2015).
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de sobrevida após a cirurgia variem de 9 meses até mais de 3 anos. Gatos submetidos à cirurgia apresentam recidiva local em 40% dos casos e metástase em mais de 10%. De acordo com alguns estudos, o SA irá recidivar em aproximadamente 50% dos casos e se disseminará para locais distantes em 30%. Uma biopsia incisional diagnóstica pré-operatória dentro das margens da área excisional planejada pode melhorar os resultados cirúrgicos. Quando a cirurgia é o único tratamento, as margens de excisão devem ser o mais amplas possível e incluir margens laterais de aproximadamente 5 cm e dois planos profundos, incluindo osso, quando possível. Essas margens podem reduzir as taxas de recorrência local para 15% e estender a sobrevida para quase 3 anos. Margens amplas, porém, nem sempre são fáceis de se conseguir, pois para um tumor com um diâmetro de 2 cm, por exemplo, seria necessária
uma área de excisão de aproximadamente 12 cm. Os SA tendem a ser grandes, o que pode complicar os cuidados pós-operatórios. Tem-se postulado que tumores medindo até 3 cm podem ser tratados com cirurgia somente, embora a radio e a quimioterapia sejam componentes-chave do tratamento do SA. A radioterapia pré-operatória é uma opção muito interessante, uma vez que pode reduzir o tamanho do tumor e ajudar a se obter o controle local e margens limpas. No entanto, operar em uma área irradiada pode ser complicado. A radioterapia pós-operatória também causa efeitos adversos. Os fatores prognósticos negativos para SA são os tumores maiores que uma bola de golfe (5 cm), tumores de início súbito, tumores de crescimento rápido, tumores ulcerados e tumores que recidivam após a primeira cirurgia.
1. Vacinas contra panleucopenia felina, herpes-vírus felino tipo 1 e calicivírus felino. 2. Vacina contra raiva 3. Vacina contra leucemia felina
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Figura 2.158. Locais de injeção recomendados para vacinas (Grigorita Ko, Shutterstock.com).
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Figura 2.175. Linfoma renal de células B de alto grau em um gato (A). Note a perda de estrutura do parênquima renal devido a alterações linfoproliferativas (B). Citologia do linfoma renal (C). Imagem de ultrassom mostrando substituição da silhueta normal do rim por uma outra estrutura irregular (D).
Imuno-histoquímica A imuno-histoquímica emprega anticorpos monoclonais específicos para detectar antígenos desconhecidos. Tem a vantagem adicional de poder ser aplicada a tecidos que foram fixados em formalina ou emblocados em parafina usando a maioria das técnicas de rotina. São exceções algumas técnicas que não requerem a preservação do antígeno. A preservação do
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antígeno, portanto, é uma importante consideração quando da decisão sobre como fixar ou emblocar o tecido que posteriormente pode precisar ser corado para detecção de anticorpos.
A imunoglobulina G é o anticorpo de uso mais amplo devido à sua capacidade de penetração tecidual.
NEOPLASIAS MAIS COMUNS em pacientes geriátricos
Leucemia O termo leucemia vem das palavras gregas, leukós, que significa branco, e haîma, que significa sangue. Descreve um aumento das células sanguíneas brancas (Figs. 2.176-2.178). A condição é caracterizada pela proliferação de células hematopoiéticas neoplásicas na medula óssea. Algumas vezes, porém, a leucemia pode originar-se no baço e não na medula óssea. A proliferação de células através da medula óssea tende a ser acompanhada por um alto número de leucócitos neoplásicos circulantes no sangue (leucocitose). Essas células leucêmicas podem invadir órgãos como fígado, baço e linfonodos. A leucemia aleucêmica é uma variante da leucemia na qual há bem poucos leucócitos, ou nenhum, na corrente sanguínea.
A leucemia responde por menos de 10% de toda as doenças hematopoiéticas em cães e menos de 30% dessas doenças em gatos.
O vínculo entre o vírus da leucemia felina (FeLV) e a leucemia felina é o único vínculo etiológico demonstrado para a leucemia em pequenos animais.
Tumores que afetam a medula óssea (p.ex., mieloma múltiplo e sarcoma histiocítico) não estão incluídos no grupo das leucemias.
Figura 2.177. Esfregaço sanguíneo de uma leucemia linfocítica crônica de células B de tamanho médio (1.000×).
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Figura 2.176. Esfregaço sanguíneo de um cão mostrando uma população de células monoblásticas neoplásicas: leucemia mieloide aguda monoblástica (1.000×). 1: plasmócito, 2: célula em divisão, 3: células monoblásticas, 4: neutrófilos bastonetes, 5: linfócito maduro.
Figura 2.178. Grupos de células de uma leucemia linfocítica crônica.
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Ambas as pacientes foram sedadas para confirmar o diagnóstico e remover os pólipos visíveis. As características macroscópicas dos dois pólipos eram similares, exceto em relação à cor. Em Cay, tanto o pólipo como o pedículo que o conectava na parede vaginal tinham coloração rosa-esbranquiçada. O pólipo, no caso de Linda, era muito mais escuro e mostrou sinais de compressão venosa exceto
na superfície. O pedículo também era escuro (Figs. 3.16-3.21).
Figura 3.18. Linda. Descoberta de outro pólipo, menor.
Figura 3.19. Linda. Após a remoção do pólipo. Nó cirúrgico.
Figura 3.20. Cay. Protrusão de pólipo através dos lábios da vulva.
Figura 3.21. Cay. Vista do pedículo.
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Testes diagnósticos Amostras obtidas por meio de punção aspirativa com agulha fina (PAAF) mostraram que ambos os pólipos eram de origem mesenquimal e que havia mínima esfoliação.
