la nostra esperienza a 7 anni

di Riccardo Vinciguerra, Emanuela F Legrottaglie, Costanza Tredici, Cosimo Mazzotta, Pietro Rosetta, Paolo Vinciguerra.

Cross Linking transepiteliale con iontoforesi per il trattamento del cheratocono progressivo: la nostra esperienza a 7 anni

Introduzione

Il cheratocono (KC) è un disordine corneale ectatico bilaterale caratterizzato da un progressivo assottigliamento e aumento della curvatura, l’eziologia della malattia è sconosciuta ma esistono fattori di rischio ben riconosciuti come lo sfregamento degli occhi, la familiarità e l’infiammazione. Il cross linking corneale (CXL) è una procedura ampiamente accettata per fermare la progressione della KC e utilizza una reazione fotochimica tra la luce ultravioletta e la riboflavina che mira a irrigidire la cornea e a fermare la progressione della KC. Il protocollo standard è stato introdotto dall’Università di Dresda e comprendeva la rimozione dell’epitelio per permettere alla riboflavina di penetrare nello stroma corneale (Standard-CXL; S-CXL). Tuttavia, la rimozione epiteliale è responsabile della maggior parte degli effetti collaterali del CXL, in particolare il dolore postoperatorio, la riduzione del visus, e possibili infezioni. Per evitare la rimozione epiteliale e le sue complicazioni, sono state proposte molte tecniche transepiteliali e soluzioni di riboflavina alternative. Tuttavia, la maggior parte di esse non ha fornito risultati incoraggianti rispetto al S-CXL. Un’altra soluzione che è stata introdotta è il crosslinking con iontoforesi (I-CXL), una procedura in cui il farmaco viene applicato con un elettrodo della stessa carica del farmaco. Un elettrodo di terra, di carica opposta, è situato in un’altra parte del corpo per completare il circuito elettrico. Il farmaco funge da conduttore della corrente attraverso il tessuto. Molti studi a medio termine hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza dell’I-CXL anche rispetto all’S-CXL. Lo scopo di questo studio è quello di riportare i risultati a lungo termine dell’I-CXL nel cheratocono progressivo con un massimo di 7 anni di follow-up.

Metodi

In questo studio prospettico abbiamo incluso diciannove occhi di 19 pazienti sottoposti a I-CXL per cheratocono progressivo presso Humanitas Clinical and Research Center (Rozzano, Milano, Italia) tra marzo 2013 e febbraio 2014. L’intervento I-CXL prevede l’utilizzo di una soluzione di riboflavina allo 0,1% con l’aggiunta di due enhancer (Ricrolin +, Sooft, Montegiorgio, FM, Italia). L’elettrodo per ionoforesi corneale (I-ON XL, Sooft, Montegiorgio, FM, Italia) genera una corrente costante di 1 mA (la dose totale di 5 mA/5 minuti è monitorata dal generatore) per 5 minuti. I parametri di irradiazione UV-A erano: 10 mW (UV-X 2000; IROC Innocross AG, Svizzera) per 9 minuti per una dose totale di energia di 5,4 J/cm2 (Figura 1). Alla fine dell’intervento è stata applicata una lente a contatto terapeutica morbida perché l’alta intensità degli UV può danneggiare l’epitelio per i primi giorni dopo la procedura.

Risultati

Il tempo medio di follow-up dei pazienti inclusi era di 63 mesi (range da 12 a 84 mesi). L’analisi statistica non ha mostrato alcun cambiamento significativo nel tempo in acuità visoiva, cheratometria massima, punto più sottile e valori A, B, C del Belin Progression Display (p>0,05).

Figura 1

Al contrario, le aberrazioni comatiche e di alto ordine sono diminuite significativamente nel tempo (entrambi p=<0,001). Cinque casi (26,31%) hanno mostrato una progressione significativa dopo una media di 55 mesi (range 36-72).

Discussione

Il nostro studio ha dimostrato, come risultato principale, che l’I-CXL è in grado di arrestare la progressione della KC nella maggior parte dei casi con un tasso di progressione del 26% superiore al livello di rumore dello strumento. La valutazione e la definizione del fallimento/progressione dopo il CXL è di fondamentale importanza. Finora, la maggior parte degli studi a lungo termine riportate ha definito il fallimento come: 1) L’evento di ri-CXL o la necessità di un trapianto (Raiskup et al) 2) Cambiamento della Kmax di 1D (Mazzotta et al) 3 Nessuna definizione (Nicula et al) Il consenso globale del cheratocono e delle malattia ectatiche ha indicato la progressione preoperatoria (prima del CXL) come un cambiamento in almeno 2 dei seguenti parametri in cui l’entità del cambiamento supera il rumore del sistema di test: 1. Aumento della Curvatura della superficie corneale anteriore 2. Aumento della Curvatura della superficie corneale posteriore 3. Assottigliamento e/o aumento della velocità di cambiamento dello spessore corneale dalla periferia al punto più sottile. Sulla base di queste raccomandazioni e di quelle suggerite da una recente revisione Cochrane abbiamo definito i nostri criteri di progressione come 2/3 dei criteri di cui sopra utilizzando il sistema ABCD del Pentacam OCULUS con il 95% dell’intervallo di confidenza recentemente introdotto nella popolazione per CXL che abbiamo già utilizzato come definizione di progressione nei nostri risultati a lungo termine del protocollo CXL di Dresda (SCXL). È importante notare che se avessimo basato la nostra definizione su un cambiamento di 1 D di Kmax, solo 3 pazienti sarebbero progrediti. Quest’ultimo risultato non è sorprendente data la bassa ripetibilità di Kmax nei pazienti con KC. Lo scopo dei parametri “A e B” è di diminuire parte di questa variabilità utilizzando una misurazione più globale (curvatura presa da una zona ottica di 3 mm). Inoltre, una misurazione globale riduce la possibilità di mancare una progressione in un KC con un aumento della curvatura media e una curvatura massima stabile. (vedi Figura 2 che mostra una progressione prima del CXL con ABC e Kmax stabile). Con i criteri di cui sopra è stato riportato un tasso di progressione del 26% in questa serie di pazienti maggiorenni rispetto al 7,4% di S-CXL utilizzando gli stessi parametri. Il tasso di progressione in popolazione pediatrica a lungo termine potrebbe essere più alto in base al tasso di progressione più veloce e all’aggressività della malattia. Questa evidenza concorda con gli studi preclinici che hanno mostrato un minore effetto di irrigidimento e una minore concentrazione di riboflavina da parte di I-CXL. Va sottolineato che i nostri risultati si riferiscono al metodo standard di CXL con Iontoforesi con una dose di energia totale di 5,4 mJ e senza luce UV-A pulsata. Protocolli più recenti di CXL con Iontoforesi con una dose di energia totale più elevata e luce pulsata stanno mostrando risultati molto promettenti ma saranno necessari ulteriori studi per valutarne l’efficacia a lungo termine. In conclusione, i risultati a lungo termine dell’I-CXL mostrano un tasso di progressione del 26% con un miglioramento limitato dei parametri morfologici e funzionali. Questa evidenza potrebbe suggerire un cambiamento nella pratica clinica e limitare l’indicazione per l’I-CXL standard (non pulsato o a energia aumentata) a pazienti cheratoconici meno aggressivi/lentamente progressivi che sono a basso rischio o a considerare l’utilizzo di nuovi protocolli di iontoforesi con una dose di energia più elevata.

Figura 2

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