Postura di scrittura e funzione visiva: educazione, prevenzione, valutazione e recupero
Parte Neuroftalmologica e Optometrica e revisione del testo a cura di Valerio Lupi
Fabiano Gruppo Editoriale“Tutti gli adulti sono stati bambini una volta, ma pochi di essi se ne ricordano”.
Il Piccolo Principe di Antoine De Saint-Exupery
Postura di scrittura e funzione visiva: educazione, prevenzione, valutazione e recupero
Parte Neuroftalmologica e Optometrica e revisione del testo a cura di Valerio Lupi
Nota di Optometria Comportamentale: Edoardo Franceschi
Illustrazioni: Nicole Mari
Esercizi ginnici posturali: Romana Brachetti
Arthur Navez (1881-1931) Coralie DellipontiIntroduzione 7
PARTE PRIMA
Perché è un metodo che funziona?
CAPITOLO I – Scrittura manuale e cervello 9
CAPITOLO II – Scrittura manuale, occhi e visione 21
Nota integrativa di Optometria Comportamentale (Edoardo Franceschi) ................................................................................................................................. 40
CAPITOLO III – Scrittura manuale, arti superiori, tronco e arti inferiori ............................... 47
CAPITOLO IV – Il Sistema Tonico Posturale ..................................................................................... 65
PARTE SECONDA
Come funziona?
CAPITOLO V – La corretta postura di scrittura: educazione e prevenzione 71
CAPITOLO VI – La scorretta postura di scrittura: valutazione e recupero 85
CAPITOLO VII – Il Metodo Delliponti 97
CONCLUSIONI 127
RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI 129
RINGRAZIAMENTI 131
La scrittura traduce il pensato in simboli grafici. L’oggetto, dapprima ideato o proposto, identificato, immaginato o pronunciato, attraverso di essa cessa di essere astratto. La scrittura manuale è una produzione originale, un atto creativo mai esattamente uguale a se stesso, sebbene l’occhio esperto riconosca alcune caratteristiche distintive che fotografano il particolare livello di maturazione psico-fisica raggiunto da chi scrive. La scrittura manuale, soprattutto in corsivo, è un’operazione sofisticata, non istintiva, un’abilità motoria fine che si impara come qualsiasi altro tipo di competenza motoria non innata1. Il lungo periodo di apprendimento, basato sull’istruzione e sull’imitazione, porta a una complessa interazione tra processi sensoriali dedicati e intervento di effettori motori (la mano è il nostro effettore naturale)2
Oltre il 90% dei ragazzi impugna scorrettamente la penna e tende a ruotare i quaderni di 90° per vedere ciò che sta scrivendo e oltre il 60% degli alunni della scuola media sceglie di scrivere in stampatello piuttosto che in un corsivo spesso illeggibile.
Ad evitare ciò, basta educare alla postura di scrittura corretta prima di insegnare a scrivere, scongiurando lo sviluppo di grafia incerta, slegata, illeggibile (Disgrafia3 da posture disfunzionali), e risparmiando continui rimproveri da in-
1 Le abilità motorie innate sono: afferrare, strisciare, camminare, correre, arrampicarsi, rotolare, lanciare e saltare.
2 Si può scrivere fissando lo strumento grafico alla bocca o al piede, oltretutto mantenendo inalterati i caratteri distintivi che rendono lo scritto unico per ogni individuo (legge dell’equivalenza grafo-motoria).
3 La Disgrafia è un Disturbo Specifico dell’Apprendimento, come lo sono Dislessia, Disortografia e Discalculia.
segnanti e genitori che accrescono nel bambino una sensazione di disagio e disistima molto negativa per la sua psicologia. Purtroppo, è esperienza comune che tali precauzioni non vengano quasi mai osservate. Stando seduti, molti si curvano all’indietro con la parte bassa della schiena e flettono in avanti il capo o portano avanti il bacino e appoggiano allo schienale della sedia soltanto il piano scapolare oppure quando scrivono, scompongono il movimento coinvolgendo inutilmente porzioni più alte dell’arto superiore, disperdendo energia e, soprattutto, creando uno spostamento di lato del corpo che risulta molto pericoloso per il benessere visuo-posturale della persona. Il protrarsi di queste posizioni crea tensioni nocive sui dischi intervertebrali e sui muscoli interessati e costringe ad errati adattamenti compensatori che in età pediatrica disturbano lo sviluppo delle abilità visive binoculari, accrescono il rischio di problemi muscolo-scheletrici (scoliosi da errata postura a scuola) e ostacolano un veloce ed efficace apprendimento scolastico. Pertanto, imparare a stare seduti in modo corretto, a scuola e a casa, è un’imprescindibile esigenza della nostra salute. Questo libro parla del processo di acquisizione della scrittura a mano come risultato delle complesse interazioni dei vari apparati coinvolti (di cui si esamina l’anatomia funzionale collegata alla scrittura manuale, con particolare attenzione alla vista e alle abilità della visione binoculare), della corretta postura di scrittura e dell’ergonomia della postazione di studio a scuola e a casa. L’attenzione viene, quindi, concentrata sugli aspetti preventivi ed educativi e in conclusione si presenta il Metodo Delliponti per il recupero della falsa Disgrafia causata da pose disfunzionali. Sia a casa sia in studio, il Metodo prevede lo svolgimento di esercizi ludo-terapici per il recupero della flessibilità delle dita della mano, per la coordinazione nella presa dello strumento grafico e per la correzione della postura seduta, con il ricorso anche ad attività ginniche per la tonificazione dei muscoli stabilizzatori di collo, spalle, tronco e gambe4. L’alleanza terapeutica che l’operatore deve saper instaurare con i bambini è parte integrante del Metodo ed è un rinforzo positivo che porta rapidamente ad ottenere importanti miglioramenti nel loro profitto scolastico e nel loro benessere generale.
4 Si definiscono stabilizzatori i muscoli che permettono al corpo di mantenere equilibrio e stabilità durante l’esecuzione dei movimenti.
Focus su:
• Le zone corticali e le aree corticali associative
• L’area di Exner (la zona cerebrale della scrittura)
• Prendere la penna e scrivere stando seduti al banco di scuola
1.1. Cenni di neurofisiologia sul cervello umano: aree corticali primarie e aree corticali associative Protetto dalla scatola cranica, il cervello pesa circa 1,5 Kg ed è costituito da oltre 100 miliardi di cellule nervose, tutte collegate tra loro attraverso le sinapsi. Esso riceve di continuo informazioni dall’ambiente esterno attraverso gli organi di senso e dall’ambiente interno attraverso propriocettori ed endorecettori. In ogni istante conosce la reciproca posizione dei segmenti corporei nello spazio. Una fittissima rete di vasi sanguigni apporta costantemente nutrienti (glucosio) ai due emisferi di cui è composto, il destro (detto della creatività)5 e il sinistro (detto della razionalità), connessi tra loro dalle fibre bianche del corpo calloso. Al contrario del midollo spinale, nel cervello troviamo la sostanza grigia all’esterno (corteccia) e quella bianca all’interno. La sostanza grigia corticale è sede di funzioni mentali cognitive complesse (funzioni superiori) come pensiero, coscienza, memoria, concentrazione, linguaggio e, nello specifico, scrittura. La corteccia ha una funzione di controllo sull’esecuzione dei movimenti fini e precisi della scrittura e si avvale dell’intervento attivo del cervelletto, il cui compito è regolare la forza da comandare ai muscoli e coordinare la successione dei movimenti elementari in cui si può scomporre il gesto grafico.
5 Ciò è vero nel destrimane e nel 60% dei mancini.
Scrittura manuale e cervello Il cervello immagina di scrivere
Gli emisferi sono rivestiti da tre membrane (meningi) e sono suddivisi in quattro lobi, il frontale, il temporale, il parietale e l’occipitale.
La regione sottocorticale comprende la parte di encefalo filogeneticamente più antica: il tronco cerebrale con l’ipotalamo, sede delle funzioni istintive e vegetative e il sistema limbico, con l’amigdala, sede delle emozioni e con l’ippocampo, che funge da selezionatore dei ricordi da fissare nella memoria a lungo termine (tali ricordi sono influenzati dalle emozioni, sia positive sia negative; l’ippocampo è una delle prime regioni del cervello ad essere danneggiata dalla malattia di Alzheimer).
In particolare, l’apprendimento scolastico è facilitato quando le informazioni da conservare sono dense di emozioni positive. I ricordi sono fissati di continuo nelle varie aree della corteccia con nuove ramificazioni neurali e quando ad essi viene a mancare il significato emotivo, il rischio di perderli è alto. La sede dell’attenzione è nella zona arcaica del cervello umano. L’attenzione si attiva grazie a stimoli che richiamano reazioni adattive ed è utile per valutare le situazioni e pianificare opportune risposte motorie: l’attenzione più efficace è quella partecipe.
La corteccia è suddivisa in zone deputate a compiti specifici: nel lobo occipitale sono situati i centri della visione, in quello temporale vi è il centro delle percezioni uditive e dell’analisi dei suoni, il lobo parietale analizza le informazioni provenienti da superficie cutanea e da muscoli e articolazioni. Infine, nel lobo frontale troviamo l’organizzazione del flusso dei movimenti nel tempo, dell’elaborazione e conservazione delle attività motorie e dell’organizzazione degli atti complessi finalizzati all’esecuzione di un compito (come, ad esempio, regolare i movimenti della mano per scrivere).
Le distinte attività della corteccia fanno arrivare impulsi a zone funzionali superiori preposte a coordinarli. I dati sperimentali degli ultimi decenni dimostrano che tali zone, dette cortecce associative, connettono aree anatomicamente e funzionalmente distinte e formano circuiti che lavorano in parallelo per integrare informazioni sensoriali e motorie.
Le aree corticali associative
Distinguiamo tre zone funzionali superiori (cortecce associative):
1) Corteccia associativa parieto-temporo-occipitale
2) Corteccia associativa prefrontale
3) Corteccia associativa limbica
La corteccia associativa parieto-temporo-occipitale è sede delle funzioni percettive superiori, nella corteccia associativa prefrontale viene pianificato il movimento mentre la corteccia associativa limbica è preposta a funzioni di tipo mnemonico, emozionale e motivazionale.
La corteccia parieto-temporo-occipitale
Riceve le proiezioni delle aree corticali somatiche, visive e uditive e ne collega le informazioni, per arricchire la percezione e per il linguaggio. Nella parte parietale la corteccia somatosensitiva primaria e aree sensitive di ordine superiore sono deputate all’apprendimento di compiti che richiedono consapevolezza della posizione del proprio corpo nello spazio e capacità di manipolare gli oggetti; nella parte parietale dell’emisfero sinistro (quasi sempre quello dominante) vi è l’importante funzione di percepire gli oggetti attraverso il tatto.
La corteccia prefrontale È importante per i programmi motori, riceve informazioni particolarmente precise per il controllo del movimento dalle zone sensoriali superiori. Gli ordini per l’esecuzione del movimento partono dall’area motoria ove arrivano, appunto, le proiezioni dall’area premotoria. Una funzione importante è rendere l’individuo capace di valutare le conseguenze di azioni future e di pianificare il proprio comportamento motorio adeguato. I lobi frontali integrerebbero le informazioni esterocettive e propriocettive che ricevono per selezionare la risposta motoria più adatta fra le tante possibili.
La corteccia prefrontale sembra preposta alla realizzazione di prestazioni motorie complesse che implicano anche attività cognitive ed è sede della memoria operativa (quella che accumula informazioni utili a breve termine)
La corteccia limbica
Si chiama sistema limbico o lobo limbico il complesso di strutture di sostanza grigia situate al confine (o limbo) tra cervello e tronco encefalico, comprendenti anche l’ippocampo e l’amigdala.
La corteccia limbica è costituita da :
• corteccia orbitofrontale (lobo frontale)
• giro del cingolo (lobo parietale)
• area vicina all’ippocampo (lobo temporale)
La corteccia orbito-frontale (cioè la porzione ventro-mediale di corteccia prefrontale del lobo frontale) e del giro del cingolo (struttura arcuata al centro del cervello sopra il corpo calloso) ricevono afferenze da aree sensitive secondarie e inviano proiezioni ad altre regioni fra cui la corteccia prefrontale. In tal modo gli stati emotivi possono agire sulle risposte, come prendere decisioni con il fine di ottenere una gratificazione, di stare meglio ecc. (sistema della ricompensa). La corposa presenza di neuroni sensibili alla dopamina in stretta relazione con la programmazione motoria, caratterizza il comportamento emozionale.
La corteccia paraippocampale ha invece un’azione sull’attività mnemonica e sulla produzione di stati emotivi o disturbi emozionali, come la sensazione di paura.
Tutte le aree sensoriali associative della corteccia proiettano direttamente
all’amigdala. Tali aree sono connesse anche con la corteccia prefrontale in modo che ogni sensazione cosciente sia valutata quantitativamente.
L’esistenza di un “centro della scrittura” ovvero di un’area specifica per quest’abilità è stata ipotizzata da diversi neurofisiologi, dalla fine del XIX secolo.
A. Da Jean-Martin Charcot e Pierre Marie, 1888. “CLE” significa “Centro del linguaggio scritto”.
B. Da John Wyllie, The disorders of speech, 1894.
C. Da Henry Charlton Bastian, 1897. Per questo autore un centro “ChiroChineste-sico” (ChK) era coinvolto nella scrittura.
D. La concezione di Nielsen riguardo all’esistenza di un centro della scrittura.
In tutti i quattro disegni, un “centro” nella parte mediana del giro frontale è messo in relazione con la scrittura.
Centri importanti per il linguaggio: A giro angolare; W area di Wernicke, B area di Broca, E centro della scrittura di Exner, H centro della musica di Henschen
Nel 2009, presso l’Istituto ISERM (Istituto nazionale della Salute e della Ricerca Medica) di Tolosa (Francia) l’équipe di Jean-François Demonet, neurologo specializzato in neuroscienze cognitive, individuò tale regione (detta area di Exner) provando l’ipotesi già avanzata dal fisiologo austriaco Sigmund Exner nel 1881. Secondo Sigmund Exner il centro della scrittura stava nel giro frontale mediano, una regione della corteccia premotoria. Si era convinto di ciò in seguito all’analisi post mortem di cervelli di pazienti affetti da tumori che in vita presentavano dei problemi di scrittura. La sua ipotesi era rimasta controversa per l’esiguo numero di casi esaminati.
L’équipe di J.F. Démonet ha condotto questi studi seguendo due metodi congiunti: la chirurgia da svegli e la risonanza magnetica funzionale. Per comprendere quale sia la funzione dell’area del giro frontale mediano in oggetto sono state studiate le reazioni di 12 volontari affetti da tumori cerebrali. Durante l’operazione di rimozione del tumore, alcune piccole aree corticali sono state rese inattive attraverso la stimolazione di elettrodi. Contemporaneamente i pazienti, restati svegli, dovevano eseguire alcuni esercizi di linguaggio tra cui la lettura di un testo e la scrittura di un dettato. Mentre gli elettrodi toccavano alcuni punti del giro frontale mediano, 6 dei 12 volontari non riuscirono più a scrivere, pur continuando a leggere e a parlare. “Si sarebbe potuto pensare ad un qualche effetto ostativo legato al movimento della mano e così per verificare che le stimolazioni non producevano alcun esito (ovvero che questi sei pazienti non potevano scrivere n.d.r.) indipendentemente dal movimento della mano, abbiamo chiesto ai soggetti di contrarre la mano e questo è stato fatto senza alcuna difficoltà” (Franck-Emmanuel Roux, coautore dello studio).
Inattivando questa specifica area del giro frontale mediano i soggetti muovevano la mano, leggevano, parlavano ma non erano più in grado di scrivere. A questo punto i ricercatori hanno rilevato le reazioni in pazienti sani, attraverso la risonanza magnetica funzionale. I soggetti (12 destrimani e 12 mancini) dovevano scrivere un dettato e in seguito ripetere a voce alta alcune parole. Durante la prima prova (scrivere a mano) l’area di Exner si attivava in tutti e 24, mentre per la seconda prova (ripetere a voce alta) restava inattiva.
L’area cerchiata in bianco è quella di Exner, la zona cerebrale che traduce la rappresentazione ortografica in movimenti per tracciare le lettere.
© J.-F. Demonet
Ciò prova che l’area di Exner è la sede della scrittura. Questa zona della corteccia governa la scrittura sia quando essa è prodotta sia quando è letta (in questo secondo caso insieme all’area di Wernicke per la comprensione del testo, a quella di Broca per la produzione del linguaggio e a quella di Dejerine per la lettura). Le aree deputate al controllo del linguaggio verbale, letto e scritto hanno sede nell’emisfero sinistro (detto della razionalità). Che l’area di Exner si trovi nella corteccia premotoria sinistra dà forza all’assunto iniziale che il cervello immagina di scrivere. Infatti, in questa particolare sede, tutti gli atti motori che devono essere eseguiti dai vari effettori, sono preventivamente agiti in teoria: ogni singolo movimento che costituisce la modalità di esecuzione pratica è valutato in potenza, punto per punto, nella corteccia premotoria. Così è per la scrittura: il cervello immagina di scrivere, ripassa lo schema motorio ovvero le istruzioni utili all’atto, pensa e si raffigura il tratto grafico.
1.3 Prendere la penna e scrivere stando seduti al banco di scuola
Prendere lo strumento grafico per scrivere, ad esempio stando seduti al banco di scuola, è un atto appreso complesso che diventa automatico, ma che ogni volta deriva dall’interazione tra processi sensoriali dedicati e l’intervento di effettori motori (la mano è il nostro effettore naturale)6. Il segno grafico (ideato o proposto) da riprodurre è lo stimolo che attiva il processo di elaborazione delle informazioni esterne ed interne all’organismo che, pervenute al sistema nervoso centrale attraverso gli organi di senso, dopo essere identificate e ideate determinano il programma motorio di risposta per ottenere l’obiettivo richiesto, ovvero scrivere. La scrittura è un’attività fino-motoria appresa 7 e come tale il nostro sistema centrale la considera alla stregua di ogni altro tipo di abilità motoria appresa.
“Un’abilità motoria può essere definita, in generale, come la capacità di conseguire uno o più obiettivi di prestazione in tempi ottimali, con massime possibilità di riuscita e minimi dispendi di energia mentale e fisica. La prestazione accurata, inoltre, deve poter essere ripetuta in maniera costante nel tempo. Le abilità sono acquisite e consolidate attraverso l’apprendimento e l’automatizzazione del movimento. Le abilità motorie sono utilizzate in molti modi diversi nelle attività quotidiane e nelle discipline sportive. In alcune attività è necessario
6 Si può scrivere fissando lo strumento grafico alla bocca o al piede, oltretutto mantenendo inalterati i caratteri distintivi che rendono lo scritto unico per ogni individuo (legge dell’equivalenza grafo-motoria)
7 Le abilità motorie innate sono: afferrare, strisciare, camminare, correre, arrampicarsi, rotolare, lanciare e saltare.
il controllo di ampi gruppi muscolari, come nella corsa e nell’andare in bicicletta, mentre in altri è anche indispensabile il controllo fine di specifici settori corporei, come nella ginnastica acrobatica e nel tiro con l’arco”. Scrivere stando seduti al banco di scuola, non fa eccezione. Il sistema nervoso centrale governa tutto l’insieme e in ogni istante conosce la reciproca posizione dei segmenti corporei nello spazio e, dunque, la corretta postura di scrittura, cioè postura da seduti e impugnatura dello strumento grafico, aiuta ad allontanare o rimuovere le cause di disturbo e di ostacolo all’atto motorio della scrittura a mano poiché induce le condizioni ideali per scrivere senza inutili dispendi di energia e senza adattamenti a vizi visuo-posturali eventualmente presenti che possono causare disabilità grafo-motorie. Alla metà del secolo s–corso, D.B. Harmon, studiando i possibili legami tra funzione visiva e postura, stabilì che per minimizzare le tensioni e permettere una corretta localizzazione spaziale nello svolgere il lavoro da vicino (lettura e scrittura) la postura da assumere fosse quella in grado di mantenere gli occhi a una distanza dal piano pari almeno a quella misurabile dal proprio gomito alla prima falange del dito medio (ovviamente è più corta nei bambini rispetto agli adulti).
La distanza abituale di scrittura, a differenza di quella di lettura, non dipende dall’altezza dell’individuo. (Chiu, Rosenfield, Solan, 1994)
Studi più recenti hanno poi confermato questa teoria ed evidenziato una frequente correlazione tra postura errata e anisometropia (difetto di vista o vizio di refrazione diverso tra un occhio e l’altro). Non si vuole certamente dire che la causa unica dell’anisometropia sia l’errata postura di scrittura, ma solo che è verificata una relazione tra anisometropia, corta distanza di lettura e rotazione anomala del capo. Ecco perché, quando si nota che il bambino assume una postura errata, per evitare sia il deterioramento visivo sia le anomale sollecitazioni dannose per l’apparato muscolo-scheletrico, è opportuno attuare le necessarie contromisure che, oltre a comprendere l’adozione di tavolo di lavoro con piano inclinabile, sedia regolabile in altezza, illuminazione adeguata, vanno concentrate su un efficace metodo di educazione all’impugnatura della penna.