L'OCT nella pratica quotidiana

Bruno Lumbroso

L’OCT nella pratica quotidiana Manuale di base semplificato per principianti Volume 1 Interpretazione delle Immagini Strutturali OCT

Autori Marco Rispoli Bruno Lumbroso Maria Cristina Savastano

© Copyright 2020 Bruno Lumbroso ISBN Editore FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Regione Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - FAX 0141 856013 info@fgeditore.it - www.fgeditore.it

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PREFAZIONE L’OCT ha rivoluzionato l’esame oculistico. Ogni oculista e ortottista deve capire le immagini OCT. La tomografia ottica a radiazione coerente OCT è stata introdotta in clinica dal 1997, si è diffusa rapidamente ed è diventata indispensabile. Essa ha ampliato in modo notevole le nostre conoscenze sulla fisiopatologia e la clinica delle malattie retiniche e del glaucoma. Nel 2014 l’angiografia OCT irrompeva, subito fondamentale per la pratica oculistica.

Insegniamo la diagnosi per immagini in oculistica da molti anni e abbiamo accertato che l’oculista e l’ortottista Italiano che si avvicina a questa tecnica non dispone di un libro semplice, maneggevole ma nel contempo affidabile.

Gli indispensabili importanti trattati sono, date le loro dimensioni, difficili da consultare e sono rapidamente superati dalla velocità di evoluzione delle tecniche e degli studi. In poco tempo non corrispondono più né agli strumenti né alle conoscenze cliniche attuali.

Questo semplice e breve manuale, corredato da schemi facili da comprendere, permette di definire agevolmente le caratteristiche dell’OCT. È stato scritto per oculisti e ortottisti che desiderano iniziare ad adoperare e a capire l’OCT. Sarà anche utili agli ottici ansiosi di ampliare le loro conoscenze.

Esso presenta una norma logica di interpretazione delle immagini, applicando lo schema cartesiano ben noto dell’analisi seguita dalla sintesi.

Sarà completato a breve da due compendi di stesso modello, sulla patologia osservata all’OCT strutturale e sull’angiografia OCT. Marco Rispoli, Bruno Lumbroso, Maria Cristina Savastano

Ringraziamo per la pregiata partecipazione nella preparazione di questo volume la grafica Signora Donata Piccioli che con arte, pazienza e precisione ha ritoccato gli schemi sotto la nostra direzione; il Signor Aldo Armeni, tecnico di immensa esperienza che ha eseguito una parte delle scansioni riportate.

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Presentazione

Analisi dell’OCT strutturale nella patologia maculare Aspetto complessivo delle immagini OCT

OCT STRUTTURALE

Abbiamo scritto questo breve manuale per assistere gli oftalmologi e gli ortottisti nel loro lavoro di routine. L’angiografia con tomografia a coerenza ottica fa ormai parte della normale visita oculistica completa quotidiana e il dispositivo si trova accanto alla lampada a fessura in quasi tutti i centri. Gli OCT strutturali analizzano le strutture retiniche in tutte le patologie oculari e evidenziano le alterazioni nella morfologia e nella struttura degli strati retinici. L’OCT è una tecnica di diagnosi per immagini che permette l’analisi delle strutture retiniche mediante sezioni tomografiche ad alta risoluzione della retina. L’OCT permette di visualizzare delle sezioni della retina, ed è diventato indispensabile per la diagnosi, la decisione terapeutica e il follow-up di numerose affezioni retiniche.

L’angiografia con tomografia a coerenza ottica integra l’imaging strutturale mostrando il flusso sanguigno.

L’OCT utilizza un raggio luminoso, ed evita il contatto con il bulbo.

Ogni sezione ottica dura una frazione di secondo. Una mappa retinica è ottenuta in pochi secondi.

Le tomografie ottiche della retina sono altamente riproducibili. Lo strumento è facile da adoperare e la curva di apprendimento dell’OCT è relativamente breve. L’interpretazione degli scan OCT prende più tempo dell’esame stesso.

Utilizziamo in questo manuale un metodo logico e semplice di analisi e interpretazione dell’imaging OCT. Indichiamo chiaramente i semplici 7

L’OCT nella pratica quotidiana – Manuale di base semplificato per principianti – Volume I

passi necessari per pervenire alla diagnosi. La difficoltà a formulare una diagnosi esatta deriva spesso da uno sfruttamento logico insufficiente delle proprie conoscenze.

L’OCT en Face seziona frontalmente la retina, permettendo una visione globale dell’anatomia e delle patologie. Le sezioni possono essere piane oppure adattate alla concavità del bulbo.

L’Angiografia OCT adopera le sezioni en face. Essa permette di studiare sia la struttura che il flusso sanguigno nella retina e nella coroide e fornisce risultati più precisi dell’angiografia con fluoresceina. L’imaging OCTA è molto dissimile dall’angiografia con mezzo di contrasto. È necessaria una modalità di interpretazione diversa.

Nell’oculistica di tutti i giorni, il passaggio dalla FA all’OCTA è stato rapido poiché l’angiografia OCT non invasiva è più sicura, più facile, più veloce, meno costosa dell’angiografia con fluoresceina e verde di indocianina (ICG). L’Angiografia OCT viene trattata nel terzo volume di questa serie.

Morfologia e reflettività sono le principali caratteristiche da studiare per capire il significato di un’immagine di OCT Strutturale.

L’OCT strutturale permette di evidenziare, misurare e definire lesioni di: • alterata morfologia; • iperreflettività;

TABELLA 1 L’OCT è un esame: - semplice - curva di apprendimento breve - rapido - affidabile - sensibile - riproducibile - non invasivo – non a contatto – innocuo

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Presentazione - Analisi dell’OCT strutturale nella patologia maculare

iporeflettività; aree otticamente vuote; misurare lo spessore retinico; misurare lo spessore degli strati retinici (fibre nervose, cellule ganglionarie, ecc.); • misurare il volume della retina; • eseguire mappe retiniche; • misurare i vari parametri della papilla ottica.

• • • •

Le immagini acquisite devono essere analizzate, valutate, selezionate, misurate, quantificate, salvaguardate, confrontate fra esami successivi.

L’OCT è un esame affidabile, sensibile (la risoluzione è di 2 micron).

Le immagini sono riproducibili da diversi strumenti e diversi operatori; l’esecuzione delle scansioni è rapida. Si tratta di un esame non invasivo da preferire ad esami invasivi che possono portare a complicanze e a problemi medico legali.

La mappa retinica permette di visualizzare graficamente le lesioni al polo posteriore.

I limiti dell’OCT: Le scansioni sono eseguire generalmente a livello del polo posteriore, anche se attualmente la maggior parte degli strumenti può arrivare a 8/12mm, oltre le arcate vascolari.

Non è indispensabile una buona midriasi, molte volte si ottengono buone immagini a pupilla reagente. È necessaria una buona trasparenza dei mezzi diottrici ed una buona idratazione corneale, con un film lacrimale normale o lacrime artificiali.

Difficile o impossibile da eseguire in caso di: • nubecole o edema corneale; • opacità importanti del cristallino, in questo caso, spesso una buona midriasi permette di ottenere immagini utilizzabili; • torbidità del vitreo; • emorragie vitreali.

Si possono ottenere immagini anche con opacità di cataratta ed anche con olio di silicone che determina, però, degli errori nei risultati delle misurazioni. Le cornee operate di PRK e di Lasik, possono modificare l’aspetto delle scansioni ed alterare i calcoli di quantificazione.

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L’OCT nella pratica quotidiana – Manuale di base semplificato per principianti – Volume I

TABELLA 2 L’OCT permette di: - diagnosticare - memorizzare - analizzare - selezionare - quantificare le lesioni, valutare spessore, volume, superficie di una lesione - valutare le indicazioni di un intervento - seguire l’evoluzione spontanea o dopo trattamento I limiti dell’OCT - necessità di midriasi - trasparenza dei mezzi diottrici - buon film lacrimale

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Capitolo 1

Istologia e Anatomia retinica e aspetto OCT strutturale

ISTOLOGIA E ANATOMIA

L’OCT ci permette di visualizzare in vivo la struttura istologica della retina, struttura che sino a 40 anni fa era evidenziabile solo in sezioni istologiche dopo enucleazione.

L’OCT implica di suddividere il bulbo in polo posteriore, all’interno delle arcate vascolari ed in periferia retinica, all’esterno di queste e del disco ottico.

Polo posteriore

Il polo posteriore, di forma ovalare, con grande asse orizzontale, misura circa 8-10 millimetri (30-35). La scansione OCT strutturale e l’angioOCT, permettono di studiare con una sola scansione tutto il polo posteriore e di farne la mappa.

Area maculare

La macula, avente uno spessore di 150-190 micron, è situata al centro del polo posteriore dove forma una lieve depressione centrata dalla fovea e dalla foveola, ed ha un diametro di 1200 micron. All’interno dell’area maculare l’angiografia OCT permette di distinguere l’area avascolare, di 450-500 micron di diametro, messa in evidenza nettamente dal colorante ai tempi capillari e con angiografia OCT. Quest’area avascolare è delimitata da un anello continuo di fini anastomosi vascolari perifoveali, consistente in un unico strato di capillari.

La fovea stessa, anatomicamente area di maggiore densità dei coni, è contenuta in un cerchio concentrico di 350 micron di diametro, dun11

L’OCT nella pratica quotidiana – Manuale di base semplificato per principianti – Volume I

que all’interno dell’area avascolare, mentre la foveola, che corrisponde al riflesso maculare, misura circa 120-150 micron. Nella macula vi è una forte densità di pigmento xantofillico e a questo livello le cellule dell’epitelio pigmentato sono più alte e contengono una forte densità di granuli di pigmento. Altre particolarità della macula, a parte l’assenza di bastoncelli, sono il diminuito spessore della retina.

Intorno alla fovea vi è ispessimento degli strati granulare interno e delle cellule ganglionali.

All’esterno dell’area maculare la retina ha uno spessore di 270-280 micron. La parte interpapillomaculare è un po’ più spessa.

Gli strati retinici sono nove, dall’interno all’esterno: • membrana limitante interna, • strato delle fibre nervose, • cellule ganglionali, • strato plessiforme interno, • strato granulare interno (corpi cellulari dei coni e bastoncelli), • membrana limitante eterna, • strato dei coni e bastoncelli.

Troviamo poi il foglietto retinico esterno (epitelio pigmentato) formato da uno strato monocellulare di cellule pigmentate in stretto contatto fra loro con “giunzioni strette”. Queste cellule dell’epitelio pigmentato sono unite fra loro e alla membrana di Bruch, o lamina vitrea, da una sostanza cementante.

La lamina vitrea fa parte della coroide che si suddivide in coriocapillare e coroide stessa (Figure 1, 2, 3, 4).

Arterie e vene retiniche

I vasi retinici principali sono situati nello strato di fibre nervose e per il loro contenuto ematico prende forma di clessidra. Sono evidenziati dall’ombra che formano sugli strati posteriori.

La retina sensoriale è irrorata da due sistemi nettamente distinti. La retina interna riceve il sangue dai vasi retinici suddivisi secondo Huang in quattro plessi. Durante lo studio clinico della retina la vascolarizzazione viene suddivisa in rete (o plesso) superficiale e rete profonda.

Questi vasi sono osservati nella metà più interna della retina fino allo strato nucleare intorno e formano una rete a maglie strette.

Il terzo esterno della retina, invece, riceve il suo nutrimento dal sistema vascolare coroideale (Figure 5-6).

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Capitolo 1 - Istologia e Anatomia retinica e aspetto OCT strutturale

Figura 1. Strutture verticali della retina. Catene di cellule retiniche e cellule di MĂźller Gli elementi verticali della retina sono di due tipi: catene retiniche a partenza dei fotorecettori e cellule di Muller.

Le cellule retiniche formano delle catene composte da fotorecettori (coni o bastoncelli) collegati alle cellule bipolari che, a loro volta, sono collegate alle cellule ganglionari, i cui assoni formano le fibre ottiche.

Le cellule di Mßller sono elementi verticali ed uniscono la limitante interna alla limitante esterna. Il loro nucleo è situato nello strato nucleare interno delle cellule bipolari; dalle fibre di Mßller partono dei ventagli di fibrille orizzontali che partecipano alla formazione degli strati plessiformi interno ed esterno.

Le fibre di MĂźller formano pilastri verticali retti in periferia retinica, mentre hanno un decorso a Z intorno alla macula.

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L’OCT nella pratica quotidiana – Manuale di base semplificato per principianti – Volume I

Figura 2. Coni e bastoncelli Lo strato dei fotorecettori comprende lo strato nucleare esterno formato dai nuclei delle cellule visive, e lo strato dei coni e bastoncelli che forma una striscia iporeflettente, più spessa a livello della fovea.

La parte esterna forma il corpo cellulare dei fotorecettori, lievemente allungato.

Il nucleo riempie interamente il corpo cellulare. Il protoplasma termina in alto con un piedino conico che connette con le cellule bipolari.

La parte esterna è divisa in due: segmento interno e segmento esterno. Il segmento esterno è formato da una successione di dischi sovrapposti gli uni agli altri. L’articolo interno è suddiviso in due porzioni: zona interna, mioide, e zona esterna, filamentosa. La connessione fra segmento interno e segmento esterno è vista dall’OCT come una striscia orizzontale iperreflettente, a poca distanza dal complesso epitelio pigmentato-coriocapillare. Viene denominata Ellissoide.

La membrana limitante esterna, qui segnata da una linea orizzontale, è sottilissima e forma (vista En face) una rete che circonda la base dei coni e dei bastoncelli. È parallela alla giunzione fra segmento interno ed esterno dei fotorecettori ed è formata da fibrille provenienti dalle fibre di Muller.

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Capitolo 1 - Istologia e Anatomia retinica e aspetto OCT strutturale

Figura 3. Impalcatura di rinforzo della retina. Elementi verticali e orizzontali formano un’impalcatura che da rigidità e resistenza alla retina. E formata da elementi orizzontali e elementi verticali.

Strutture verticali: fibre di Muller e catene cellulari formate dai fotorecettori collegati alle bipolari e alle ganglionari formano colonne erette.

Strutture orizzontali: strati plessiformi interno ed esterno, limitante esterna e limitante interna. Le cellule di Muller si aprono in alto e in basso e le fibrille si allargano formando ventaglio, che va a costruire la limitante esterna ad un’estremità, la limitante interna dall’altro lato. Lo strato plessiforme interno e quello esterno sono costituiti da cellule orizzontali ed amacrine e da una rete di connessioni sinaptiche intercellulari fra cellule bipolari e fotorecettori da un lato e cellule bipolari e cellule ganglionari dall’altro. Non formano membrane istologiche vere e proprie ma formano effettivamente delle barriere, anche se sono meno forti e meno resistenti ed impermeabili delle membrane limitanti interna ed esterna. Formate da una rete complessa di fibre formano delle barriere orizzontali contro la diffusione di fluido attraverso la retina. Lo strato plessiforme interno è più resistente e meno permeabile dello strato plessiforme esterno.

Le strutture verticali e orizzontali limitano l’espansione delle lesioni patologiche, essudati, emorragie ed edema. Queste sostanze si accumulano all’interno della retina formando così delle cavità arrotondate limitate dalle strutture di sostegno.

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L’OCT nella pratica quotidiana – Manuale di base semplificato per principianti – Volume I

Figura 4. Sezione retinica antero posteriore a livello della macula. Le cellule di Muller hanno un andamento a Z, mentre in periferia sono verticali. Le cellule di Müller uniscono la limitante interna alla limitante esterna. Il loro nucleo è situato nello strato nucleare interno delle cellule bipolari; dalle fibre di Müller partono dei ventagli di fibrille orizzontali che partecipano alla formazione degli strati plessiformi interno ed esterno.

Le fibre di Müller formano pilastri retti in periferia retinica, mentre hanno un decorso a Z intorno alla macula.

Figura 5. Vene coroideali principali a livello dello strato di Haller. I vasi importanti della coroide appaiono iporeflettenti e possono essere evidenziati in due strati: strato di Sattler dei vasi piccoli e strato di Haller dei vasi più importanti. Dopo aver attraversato diagonalmente il polo posteriore le vene dello strato di Haller si gettano nelle vene vorticose (una o due in ogni quadrante).

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Capitolo 1 - Istologia e Anatomia retinica e aspetto OCT strutturale

Figura 6. Aspetto (pattern) delle vene coroideali a livello dello strato di Haller al polo posteriore L’OCT en face evidenzia 5 pattern (aspetti) delle vene coroideali al polo posteriore.

Tipo 1 spina di pesce, tipo 2 ramificato a mazzo di fiori dal basso, tipo 3 a diagonale, tipo 4 doppiamente arcuato, tipo 5 reticolato. Il tipo 1 è il più frequente negli occhi normali, Pattern 1 mentre il tipo 3 è caratteristico delle occlusioni venose (30.77%).

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Capitolo 2

Aspetto OCT della retina normale e artefatti

OCT STRUTTURALE DELLA RETINA

La nomenclatura e classificazione internazionale degli strati OCT è riportata nella Figura 1.

Il limite interno della retina è nettamente definito in ragione del contrasto fra vitreo non riflettente e retina riflettente. La ialoide è spesso percepibile come una linea molto tenue, sottile, appena visibile, lievemente riflettente. Può essere a contatto con la retina oppure distaccata. Subito dietro il vitreo lo strato delle fibre nervose è molto riflettente. La fovea è evidente sul profilo retinico, con la caratteristica depressione. Spesso si riesce a riconoscere gli strati plessiforme interno ed esterno, che sono mediamente riflettenti. La reflettività degli strati plessiformi è maggiore di quella degli strati nucleari.

La parte esterna della neuroretina è limitata da una striscia molto riflettente, spessa 70 micron, che corrisponde all’epitelio pigmentato retinico, la membrana di Bruch e la coriocapillare, che formano un’unica struttura sulle tomografie ottiche con OCT strutturale. È spesso possibile distinguere l’epitelio pigmentato e la membrana di Bruch al di sopra della coriocapillare.

I fotorecettori formano una striscia immediatamente anteriore all’epitelio pigmentato. L’area dei fotorecettori è più spessa a livello della depressione foveale.

La coriocapillare è molto spesso distinguibile dall’epitelio pigmentato e dalla membrana di Bruch, quando vi è un distacco dell’epitelio pigmentato. Si riesce a volte a distinguere la corio capillare.

I vasi coroideali medi e grandi sono sempre visibili e sono indicati da spazi scuri.

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L’OCT nella pratica quotidiana – Manuale di base semplificato per principianti – Volume I

Figura 1. Classificazione e nomenclatura internazionale. Un gruppo di specialisti internazionale, fra i quali Giovanni Staurenghi, ha stilato la nomenclatura de vari strati della retina, riconosciuta e adottata nel mondo intero. (Courtesy Giovanni Staurenghi).

Retina e coroide sono membrane pluristratificate. Si vedono nelle immagini B-scan della retina normale le fibre nervose, le cellule ganglionari, lo strato plessiforme interno, lo strato nucleare interno delle cellule bipolari e delle cellule orizzontali, lo strato plessiforme esterno.

Poi viene lo strato nucleare esterno che contiene i nuclei dei fotorecettori, la membrana limitante esterna, l-ellissoide, già chiamata giunzione del segmento interno e segmento esterno dei fotorecettori, le cellule de/l’epitelio pigmentato, la membrana di Bruch, la coriocapillare, la coroide divisa in strati di Sattler dei vasi medi e lo strato di Haller dei vasi coroideali importanti, e la sclera. Un elemento importante è la giunzione, o articolazione, tra segmento interno e segmento esterno dei fotorecettori. Questa ellissoide non è visibile sulla sezione istologica. Un altro elemento evidente è la limitante esterna, parallela alla giunzione tra segmento interno e segmento esterno dei fotorecettori, situata fra questa giunzione ed il corpo cellulare dei fotorecettori.

SCALA DEI COLORI E SCALA DEI GRIGI (Figura 2a e 2b)

La reflettività dei vari tessuti è arbitrariamente rappresentata da falsi colori (rosso e bianco per l’alta reflettività, blu e nera per la bassa riflessività). Queste immagini rappresentano differenti proprietà ottiche dei tessuti ma non necessariamente differenze strutturali. Gli strumenti in commercio forniscono anche immagini con scala dei grigi, che rappresentano più accuratamente i tessuti. I principianti hanno tendenza a preferire la scala dei colori. Gli esperti di OCT adoperano quasi sempre la scala dei grigi.

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Capitolo 2 - Aspetto OCT della retina normale e artefatti

Figure 2a e 2b. Scala dei colori e scala dei grigi. La reflettività dei vari tessuti è arbitrariamente rappresentata da falsi colori o colori convenzionali (rosso e bianco per l’alta reflettività, blu e nera per la bassa riflessività). Questi colori rappresentano differenti proprietà ottiche dei tessuti ma non necessariamente differenze strutturali.

Tutti gli strumenti forniscono anche immagini con scala dei grigi, che rappresentano in modo più accurato e preciso i tessuti. La scala dei grigi ed il bianco e nero permette di vedere più dettagli ma l’immagine a colori fornisce contrasti maggiori. In generale si preferisce usare la scala dei grigi ed il bianco e nero in negativo per studiare i casi più difficili. I principianti hanno tendenza a preferire la scala dei colori. Gli esperti di OCT adoperano la scala dei grigi.

SPESSORE RETINICO E COROIDEALE

Lo spessore retinico viene automaticamente misurato dallo strumento, che evidenzia la distanza fra interfaccia vitreoretinica e la superficie anteriore dell’epitelio pigmentato e varia da 275 a 200 micron. A livello della depressione foveale varia da 190 a 170 micron. La mappa normale evidenzia una breve aumento dello spessore, di forma circolare intorno alla fovea a circa 500 micron da essa, in ragione della presenza dei fasci arcuati di fibre nervose.

Lo spessore coroideale varia con l’età e la refrazione. Nel giovane emmetrope è di 250/300 micron.

ASPETTO OCT DELLA PAPILLA OTTICA

La scansione orizzontale evidenzia l’escavazione fisiologica nella quale penetrano le fibre nervose ad elevata riflettenza.

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L’OCT nella pratica quotidiana – Manuale di base semplificato per principianti – Volume I

Ai limiti della papilla si interrompe la retina. L’epitelio pigmentato coriocapillare si tronca bruscamente mentre le fibre nervose superficiali hanno una continuità con le fibre del nervo ottico. Si può evidenziare l’anello sclerale.

L’analisi quantitativa permette di determinare il diametro del disco ottico, il diametro e l’area di escavazione ai veri livelli di profondità.

GLI ARTEFATTI (Figura 3) L’operatore OCT deve riconoscere gli artefatti, che possono essere dovuti a movimenti del soggetto o a errori tecnici. Per interpretare correttamente le immagini acquisite è indispensabile avere una ottima conoscenza degli artefatti. Questi sono fonte di sbagli che possono portare a diagnosi errate.

L’evoluzione della tecnologia ha risolto una gran parte di questi artefatti.

Gli artefatti sono dovuti al processo di acquisizione ed elaborazione delle immagini, ai movimenti oculari, alle caratteristiche anatomiche dell’oc-

Figura 3. Artefatti. errori di segmentazione dovuti all’edema cistoide.

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Capitolo 2 - Aspetto OCT della retina normale e artefatti

chio, agli errori dell’operatore. Ogni tipo di artefatti genera delle anomalie tipiche e riconoscibili.

La strategia di acquisizione degli strumenti moderni ha molto diminuito la possibilità di generare artefatti. Per quanto riguarda le acquisizioni in B-scan il sistema opera una media di un numero variabile di immagini, pertanto un eventuale movimento od ammiccamento dell’occhio del paziente produrrà solo alcune scansioni aberrate che saranno quindi escluse dalla media. È possibile regolare il livello di sovrapponibilità delle immagini per ottenere una tolleranza più o meno elevata e la conseguente restituzione di un’immagine più o meno nitida.

In quanto all’acquisizione per il calcolo del cubo maculare, il software provvede al riallineamento automatico delle scansioni seriate, entro un certo limite di tolleranza, oltre il quale le immagini risultano sfalsate. È necessario che il paziente rimanga immobile per circa 4 secondi al fine di ottenere una corretta acquisizione del cubo maculare.

Importanti artefatti possono essere osservati al livello della scansione di controllo verticale. Questa scansione è il prodotto di una ricostruzione sulla base di A-scan contenuti nelle scansioni orizzontali. Per questo motivo i micromovimenti sull’asse antera-posteriore possono produrre una B-scan verticale aberrata. Per ovviare a questo inconveniente il sistema propone una visualizzazione in coronale dello strato dell’epitelio pigmentato subito dopo l’acquisizione del cubo. Se tale immagine riporta delle aberrazioni sarà necessario procedere nuovamente all’acquisizione.

TABELLA 1. REFLETTIVITÀ DEI TESSUTI RETINICI NORMALI Alta - fibre nervose - complesso epitelio pigmentato coriocapillare Media - strati plessiformi Bassa - strati nucleari - fotorecettori 23

L’OCT nella pratica quotidiana – Manuale di base semplificato per principianti – Volume I

Un’ultima tipologia di aberrazione è quella dovuta all’iporeflettività delle strutture, di solito causata dal­l’opacità dei mezzi diottrici o, più raramente, da un non corretto allineamento. In questi casi il posiziona­ mento dei marcatori (limitante esterna ed epitelio pigmentato) potrebbe non essere corretto. Un utilizzatore esperto può comunque provvedere al riposizionamento manuale dei marcatori per ottenere una topografia accettabile.

Elenchiamo gli artefatti che si incontrano più di frequente.

Errori di segmentazione: una segmentazione precisa è facile nella retina e nella coroide normali o lievemente deformate. Vi possono essere errori in uno o più strati. Il software cerca di seguire gli strati con spessore normale dell’occhio sano. Alcune patologie retiniche inducono un assottigliamento notevole o un ispessimento della retina. Se, come avviene nell’atrofia geografica o nella miopia elevata la retina e la coroide sono molto più sottili del normale, non vi è certezza che lo slab selezionato sia posizionato correttamente. Quando i tessuti sono alterati, distorti in modo irregolare o sono molto diversi dalla norma, vi è un elevato rischio di errore di segmentazione. Nei vari edemi gli strati sono irregolarmente ispessiti. In presenza di membrane epiretiniche lo strumento a volte non riconosce la membrana e la confonde con la superficie retinica.

Artefatti da bassa intensità. È dovuto alla diminuita penetrazione della luce negli strati più profondi, causata da modificazione del film lacrimale, da opacità del vitreo o del cristallino.

Artefatti da movimento: gli artefatti da movimento sono attualmente meno comuni. I dispositivi OCT sono dotati di sistemi di eye tracking per evitare questi artefatti. Si verificano quando l’operatore non usa il software che riduce gli effetti del movimento oculare.

A causa del movimento oculare viene acquisita l’immagine di un area su cui si giustappone l’immagine di una area non-contigua. Si osserva una regione rettilinea bianca. Di conseguenza questo tipo di artefatto da movimento si chiama “artefatto linea bianca”.

Artefatto linea nera, battito palpebrale: parziale perdita di dati a causa del blocco momentaneo dell’acquisizione dell’immagine OCT durante il battito palpebrale. Si osservano barre orizzontali nere sull’immagine OCT e sulla mappa maculare.

Il difetto a scacchiera o a trapunta si verifica quando le due sequenze raster orizzontali e verticali differiscono l’una dall’altra, a causa del movimento e delle saccadi durante l’acquisizione di ciascuna immagine.

Artefatto da stiramento: due immagini non sono esattamente della stessa 24

Capitolo 2 - Aspetto OCT della retina normale e artefatti

zona e producono un’area allungata, stirata e sbavata. Anche questo artefatto è causato dal movimento oculare.

Vasi sdoppiati: alcuni vasi appaiono sdoppiati, fianco a fianco in ragione di difetto del sistema di allineamento.

Immagine a specchio: si riscontra quando l’OCT viene spostato troppo vicino all’occhio o quando l’occhio ha una patologia ad esempio retinoschisi o miopia alta in cui deve essere rappresentata una vasta area.

L’immagine risultante è invertita o parzialmente invertita.

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