Il Dr. Lucio Buratto è un medico oculista specializzato nella chirurgia della cataratta e nella chirurgia refrattiva (tecnica che corregge la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia); in ambedue i settori ha ricevuto numerosi riconoscimenti a livello internazionale ed ha pubblicato numerosi trattati di tecnica chirurgica. Si occupa inoltre della terapia chirurgica e non chirurgica (cross linking) del cheratocono. In breve ecco le sue principali tappe professionali. Tra i primi in Europa ha cominciato ad effettuare la facoemulsificazione, la tecnica di estrazione della cataratta che a tutt’oggi è la metodica più sofisticata di intervento; contemporaneamente ha iniziato ad utilizzare i cristallini artificiali da camera posteriore da impiantare dopo facoemulsificazione. Ha pubblicato il primo trattato italiano sulla moderna chirurgia della cataratta che per numerosi anni è stato considerato la “Bibbia” italiana della chirurgia della cataratta; negli anni successivi ha pubblicato numerosi altri trattati sull’argomento e sulla correzione della miopia leggera e forte con laser e con cristallini artificiali. Ha proposto ed utilizzato, primo assoluto a livello mondiale, il laser ad eccimeri all’interno della cornea per il trattamento della miopia elevata (tecnica ora chiamata LASIK). È stato anche uno dei primi a livello internazionale a trattare la miopia lieve con le tecniche di superficie (PRK). Ha ricevuto il massimo riconoscimento internazionale per un chirurgo refrattivo, il premio “Barraquer” per le sue ricerche ed innovazioni sulla chirurgia refrattiva con laser, al Congresso Internazionale di Dallas dell’American Academy of Ophthalmology. Successivamente ha avuto dall’American Academy of Ophthalmology, l’Award Certificate. Durante la sua vita professionale ha organizzato e diretto 53 congressi ed ha partecipato come relatore e docente a 386 congressi nazionali ed internazionali ed ha pubblicato 53 trattati di tecnica operatoria, alcuni tradotti, oltre che in inglese, anche in spagnolo, russo e altre lingue. È membro di dodici Società Oftalmologiche internazionali. A tutt’oggi ha eseguito molte migliaia di interventi chirurgici di cataratta e di chirurgia refrattiva. www.buratto.com – www.camospa.it – e-mail: office@buratto.com
ISBN 978-88-89629-89-5
Euro 20,00
Lucio Buratto Cristina Giordano
Occhio e lenti a contatto
Fabiano Editore
Copyright 2011 Lucio Buratto Piazza della Repubblica, 21 – 20124 Milano e-mail: office@buratto.com www.camospa.it – www.buratto.com Impaginazione e stampa: Fabiano Group srl Reg. San Giovanni 40 – Canelli (AT) Si ringrazia Medicongress per la preziosa collaborazione.
Gli Autori e l’Editore declinano ogni responsabilità per eventuali errori contenuti nel testo. Tutti i diritti sono riservati. È vietata ogni riproduzione totale o parziale. Questa pubblicazione è stata resa possibile grazie al contributo essenziale di:
Fabiano Editore ISBN 978-88-89629-89-5 Finito di stampare: Febbraio 2011
A tutti gli operatori dell’affascinante mondo della visione. Agli ottici, ortottisti e medici oculisti con l’augurio che si instauri una positiva e proficua collaborazione tra le varie categorie a beneficio di tutti coloro che hanno qualche problema visivo. Lucio Buratto
A papĂ , mio grande maestro, a mamma per dolcezza e dedizione. Cristina
Gli Autori Il Dott. Lucio Buratto è un medico oculista specializzato nella chirurgia della cataratta e nella chirurgia refrattiva (tecnica che corregge la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia). In ambedue i settori ha ricevuto numerosi riconoscimenti a livello internazionale tra cui, al Congresso dell’American Academy, il massimo riconoscimento internazionale per un chirurgo refrattivo. Dott. Lucio Buratto Piazza della Repubblica 21, Milano – Tel. 02 6361191
Contattologa, specializzata in lenti a contatto custom, cosmetiche protesiche e per cheratocono presso lo studio Apply di Milano. È assistente alla strumentazione diagnostico di supporto alla chirurgia refrattiva ed alla chirurgia della cataratta e Key Operator Refractive Surgery presso il Centro Diagnostico di Milano. Collabora con il Dott. Lucio Buratto per la stesura di testi sull’ottica e l’oftalmologia. È consulente di aziende del settore.
Indice 9
Introduzione
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Storia delle lenti a contatto
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Motivazione all’uso delle lenti a contatto
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I materiali per lenti a contatto
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Caratteristiche della lente a contatto ideale
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Lente a contatto morbida e superficie oculare
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I materiali idrofili
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Gli integratori lacrimali in contattologia
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I materiali rigidi-gaspermeabili
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Lenti a contatto terapeutiche
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La scelta della lente appropriata
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Guida all’applicazione delle lenti a contatto morbide
54
Guida all’applicazione delle lenti a contatto gas permeabili
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Quando non si possono o non si vogliono più portare le LAC
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Lenti a contatto multifocali
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Lenti a contatto e infanzia
78
Lenti a contatto cosmetico-protesiche
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Lenti a contatto per ortocheratologia
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Lenti a contatto per cheratocono
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Lenti a contatto ed attività sportiva
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Conclusioni
Occhio e lenti a contatto
Introduzione
Il trend della moderna contattologia sta nella ricerca del comfort durante il porto delle lenti a contatto. L’applicazione deve sempre essere studiata in funzione delle caratteristiche ottiche e fisiologiche della superficie oculare. Pensando all’applicazione di una lente a contatto, si è soliti considerare, come fattore predominante, la forma della cornea, aspetto sicuramente importante, tuttavia, non va trascurato il rapporto fra lente e film lacrimale. La lente a contatto, una volta applicata, si colloca fra lo strato lipidico e lo strato mucinico del film lacrimale, restando, quindi immersa nello strato acquoso e creando un film lacrimale pre-lente (strato lipidico ed acquoso) ed uno strato post-lente (acquoso e mucinico). Il mantenimento dell’integrità del film lacrimale durante il porto rappresenta la chiave di volta di una buona tolleranza della lente stessa. Un accurato studio delle caratteristiche del film lacrimale ed il mantenimento dell’idratazione della superficie oculare è oggi uno step necessario sia durante la fase applicativa, che nei controlli di feed-back. Parlare di applicazione vuol dire, quindi, prendere in considerazione diversi fattori, tutti estremamente importanti; esistono, inoltre, molti tipi di materiali, forme e modelli di lenti che l’attuale tecnologia mette a disposizione; è, quindi, importante che l’applicatore conosca i vari prodotti in commercio e sia in grado di effettuare la scelta della lente idonea per quel particolare soggetto. E ci auguriamo che questo volume aiuti in questa scelta. La ricerca del comfort parte sicuramente da un’attenta analisi del paziente, dalla considerazione delle motivazioni che possono spingerlo a portare lenti a contatto, dalla gestione delle aspettative e dall’informazione precisa e puntuale che porterà a creare un rapporto di fiducia fra paziente, Contattologo e Medico Oculista che dovrà essere consolidato nel tempo. L’applicazione della lente a contatto non termina quindi con la consegna della lente stessa, ma continua con il costante monitoraggio della situazione, della compliance del portatore, con i consigli per la manutenzione e degli specifici sostituti lacrimali. Oggi le lenti a contatto hanno raggiunto una grande diffusione grazie anche all’elevato livello tecnologico delle aziende produttrici ed alla semplicità di utilizzo.
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Consentono una buona percezione visiva sia centrale che periferica e sono indicate per la correzione di tutti i difetti refrattivi, adatte all’uso quotidiano o anche saltuario, ad esempio per attività sportive, o per un’occorrenza speciale come ad esempio un party. Le lenti a contatto possono essere applicate ad ogni età, beneficiando di numerosi vantaggi come aspetto e sguardo naturale, libertà di movimento ed altro; importante è scegliere fra le numerose varianti offerte dal mercato. L’ultimo decennio è stato molto significativo per lo sviluppo dei materiali e degli integratori lacrimali a sostegno di un porto agevole e confortevole; esistono oggi prodotti in grado di soddisfare tutte le esigenze dei portatori. La caratteristica degli ultimi anni è la progettazione e la realizzazione di nuovi materiali per le lenti che consentono una buona permeabilità all’ossigeno, permettendo la realizzazione di prodotti innovativi ad elevata capacità di ritenzione di liquidi per consentire periodi di porto più lungo riducendo la tendenza ad accumulare depositi muco proteici, agenti responsabili, insieme alla disidratazione dei principali problemi di drop out. Lucio Buratto Cristina Giordano
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Storia delle lenti a contatto La storia delle lenti può sembrare di scarso interesse ma conoscerla non è solo una questione di cultura generale ma diventa obbligatoria per chi se ne occupa come professione anche perché dall’interpretazione delle osservazioni del passato possono derivare spunti di evoluzione futura. La prima idea di lenti a contatto viene attribuita a Leonardo da Vinci, che nei suoi disegni risalenti circa al 1508 ci tramanda tentativi di rimpicciolimento o di ingrandimento dell’immagine percepita attraverso una sfera di vetro colma d’acqua. Di seguito Cartesio nel 1693 nella Diottrica, riprende l’idea di Leonardo spiegando come applicando un tubo d’acqua a contatto con la cornea e ponendo un vetro all’estremità verranno annullate o ridotte le anomalie ottiche dell’occhio. Successivamente Phillipe de la Hire nel 1730 pubblica dei disegni in cui delle lenti correttrici per occhiali vengono rappresentate a contatto con la cornea. La lente a contatto, oggi impropriamente chiamata lentina, ha una lunga storia. Il primo che cercò di costruire un prototipo di lente a contatto fu il medico inglese Thomas Young nel 1801; egli prese alcune piccole lenti del suo microscopio, le avvolse di cera morbida sul bordo e se le collocò sugli occhi. In questo modo produsse su sé stesso artificialmente una forma di miopia estremamente elevata; non si trattava ovviamente di una lente a contatto correttiva. Tuttavia, le prime lenti a contatto vere e proprie furono progettate nella seconda metà del 1880, pressoché in contemporanea, da Adolf E. Fick (Contactbrille), Eugene Kalt ed August Muller (Hornhautlinsen). Nel 1887 in Germania, August Muller utilizza per la prima volta la definizione “lenti a contatto” descrivendola dettagliatamente nella sua tesi di dottorato, in cui espone i vantaggi matematici e obiettivi dell’applicazione delle lenti a diretto contatto della cornea. Riesce inoltre a far realizzare la prima lente a contatto in vetro con potere diottrico, con la quale correggere la propria miopia di –14 diottrie. Nel 1888 Eugene Fick, tedesco di nascita e svizzero d’adozione, descrive nel suo trattato “A contact spectable” la prima lente a contatto con potere correttivo. Ebbe per primo l’idea di creare un calco dall’occhio di un coniglio producendone, in seguito, delle lenti in vetro pesante che provò su sé stesso; risultarono talmente scomode che Fick riuscì a sopportarle per appena poche ore. Nello stesso anno, a Parigi, Eugene Kalt mette a punto lenti a contatto, “coque” di vetro,
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sperimentandole su alcune persone affette da cheratocono ottenendo un miglioramento delle loro capacità visive. Si trattava di lenti costruite a partire dall’idea dell’astronomo britannico Sir John Herschel di adattare perfettamente la lente alla superficie oculare usando uno stampo dell’occhio del soggetto destinato ad indossarla. Il grande passo in avanti nello sviluppo delle lenti a contatto si ebbe con l’introduzione della plastica. I materiali in plastica rigida furono introdotti dagli ottici americani negli anni trenta e quaranta. All’inizio fu realizzata una striscia di plastica intorno ad un pezzo centrale di vetro, poi le lenti furono prodotte interamente in plastica. Con il passare degli anni il diametro e lo spessore delle lenti diminuirono gradualmente, fino a raggiungere il design odierno verso l’inizio degli anni settanta. Il Polimethilmetacrilato (PMMA), sviluppato nel 1934, è stato il primo materiale plastico ad essere usato. Solo nel 1947 Heinrich Wohlk inventò le prime lenti corneali, costruite con un materiale plastico, lavorabile otticamente; esso ancora non consentiva la trasmissione di ossigeno attraverso la struttura e la cornea veniva ossigenata mediante il ricambio del film lacrimale durante l’ammiccamento. Ad opera dello statunitense K.M. Tuohy tra il 1948 e il 1950 si realizzarono le prime lenti con l’abolizione definitiva della porzione sclerale; esse aderivano alla cornea unicamente per capillarità. Erano lenti ricurve costituite da una zona sferica centrale e da una parte esterna con raggio di curvatura superiore. Il grande sviluppo delle materie plastiche contribuì sicuramente all’evoluzione delle lenti a contatto, che cominciarono la loro diffusione verso il 1971 con l’introduzione sul mercato delle lenti morbide. Nel 1960, alcuni farmacisti cecoslovacchi costruirono la prima lente a contatto morbida usando un materiale assorbente, in plastica morbida, di loro invenzione, chiamato idroxietilmetacrilato (HEMA). Wichterle e Lim pubblicarono i primi risultati della loro ricerca effettuata presso l’Istituto di Chimica Macromolecolare di Praga. Questo prototipo, condusse successivamente all’introduzione in commercio, da parte di Bausch & Lomb, delle prime lenti a contatto morbide. Correva l’anno 1971. Essendo più sottili e più confortevoli rispetto alle lenti a contatto rigide, le nuove lenti morbide aumentarono la popolarità delle lenti a contatto che iniziarono finalmente ad essere considerate un valido strumento correttivo dei difetti visivi. Oggi circa il 90% delle lenti a contatto vendute al mondo sono lenti morbide. Nel 1985 in Danimarca vengono presentate le prime lenti usa e getta, realizzate con materiali simili a quelli utilizzati per le lenti morbide. Queste lenti vengono costruite ancor oggi con parametri standard e commercializzate in blister, il loro programma di sostituzione varia in relazione alla tipologia e alla durata del materiale.
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Occhio e lenti a contatto
Motivazione all’uso delle lenti a contatto Per moltissime persone la prima motivazione al porto delle lenti è sicuramente quella estetica, mentre per altri quella pratica. Le lenti a contatto consentono di ridurre notevolmente la dipendenza dell’occhiale, non si appannano al variare delle temperature e delle condizioni climatiche e permettono lo svolgimento di gran parte delle attività, comprese quelle sportive, in maniera naturale. Permettono una naturale percezione della grandezza dimensionale delle immagini e consentono la correzione di tutti i difetti refrattivi in maniera precisa, migliorando in modo ottimale la visione spaziale, grazie alla possibilità di un più ampio campo visivo, altrimenti ridotto dai limiti posti dall’ampiezza della montatura dell’occhiale. Normalmente le donne sono i soggetti che con maggiore facilità si avvicinano alla contattologia, probabilmente per la loro minore reticenza a toccarsi gli occhi, maggiormente abituate al trucco e all’uso di cosmetici in genere ma anche perché più interessate all’estetica del loro viso. Tuttavia l’esperienza quotidiana con i portatori induce, altresì, a pensare che molti soggetti usano le lenti anche perché l’occhiale costituisce psicologicamente una barriera alla comunicazione. Nonostante la tecnologia abbia notevolmente migliorato l’estetica delle lenti oftalmiche, la lente a contatto conferisce una maggior sicurezza nelle relazioni, migliora la sicurezza di sé, tanto che diviene difficoltoso sospendere l’uso delle lenti non tanto per motivi pratici o visivi, ma soprattutto per problematiche psicologiche di tipo relazionale. Anche per tali motivi la letteratura non controindica l’applicazione delle lenti in età pediatrica, poiché oggi, con i nuovi materiali e la tecnologia strumentale di supporto, consentono di ridurre notevolmente i problemi ipossici che i clinici riferivano nel passato, garantendo in età dello sviluppo della visione binoculare il normale processo di apprendimento di fronte a problematiche (ad esempio anisometropie anisomiopiche, isotropie accomodative ecc.) non risolvibili con correzione ottica tradizionale.
Quali le indicazioni? La stragrande maggioranza delle lenti a contatto viene applicata per la correzione della miopia medio-lieve che riguarda la percentuale più ampia della popolazione ametrope. Ci sono però altri validi motivi che possono portare al loro utilizzo. Si possono suddividere nei seguenti gruppi: 1. Rifrattive (miopia, ipermetropia, astigmatismi elevati, anisometropia, cheratocono, presbiopia)
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2. Ottiche (albinismo, aniridia, colobomi iridei, midriasi fissa, daltonismo, ambliopia, diplopia) 3. Estetiche (alternativa agli occhiali) 4. Professionali (lavoratori dello spettacolo, acrobati, atleti, ecc.) 5. Sportive (movimenti, caschi, campo visivo, percezione spaziale, appannamento, rischio traumatico) 6. Terapeutiche (bendaggio corneale, dispenser di farmaci, effetto antalgico) 7. Cosmetiche (malformazioni, esiti d’interventi chirurgici, traumi).
Ma quale lente scegliere? La dinamicità della vita moderna, unita ai progressi tecnologici dei materiali morbidi, tende a spostare notevolmente la scelta verso le lenti morbide. È chiaro che questa tipologia di lenti a contatto permette un utilizzo “friendly”, un porto ad oggi sicuro, agevole e molto confortevole. La ricerca del comfort e della semplicità di gestione delle lenti a contatto ha indotto l’industria verso la realizzazione di lenti in blister, di costruzione standard ad uso mensile, quindicinale e giornaliero. Le lenti “disposable” hanno rivoluzionato il porto delle lenti, introducendo il concetto di uso confortevole del prodotto, riducendo i costi di acquisto e di manutenzione. Più esattamente i criteri che guidano alla scelta della lente più idonea al singolo portatore derivano dalla valutazione delle necessità specifiche, dalla caratteristica degli occhi e dalla conoscenza dei vari tipi di lenti. Tuttavia, la scelta della lente, anche se sarà morbida, e il suo uso, occasionale o continuato, anche se ad uso giornaliero dovrà essere comunque accurata; essa dovrà partire con una attenta anamnesi che prenderà in considerazione l’età, la motivazione, le condizioni generali, l’uso di farmaci, la presenza di patologie infiammatorie croniche oculari per effettuare poi l’esame obiettivo del paziente; non ultimo è da considerare anche il costo di acquisto e quello legato ai prodotti necessari per manutenzione e la durata della lente.
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I materiali per lenti a contatto Il materiale va selezionato in relazione al singolo portatore, eseguendo in fase pre applicazione controlli sulla qualità ottico-fisiologica della cornea e sulla quantità e qualità del film lacrimale. Sarebbe poco corretto, ad esempio, prescrivere a persone anziane o bambini lenti semirigide, poiché le difficoltà di manipolazione e di adattamento porterebbero ad un insuccesso certo. Tutte le lenti a contatto, sia morbide che rigide o semi-rigide sono costruite con materiali plastici e questi devono essere atossici, inerti e biocompatibili con i tessuti oculari. Inoltre devono essere chimicamente e fisicamente stabili e flessibili al fine di ridurre la possibilità di rottura. Il materiale deve essere trasparente, con una buona qualità ottica per consentire al portatore una nitida visione; la superficie delle lenti deve avere una buona bagnabilità per garantire il comfort e consentire una buona trasmissione di ossigeno necessario ad un normale metabolismo corneale. Distinguiamo in: Materiali rigidi
• Gas non permeabili • Gas permeabili
Materiali morbidi
• Idrogel: – bassa idrofilia ionico non ionico – alta idrofilia ionico non ionico
Elastomero di silicone Biopolimeri
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Caratteristiche della lente a contatto ideale Idrofilia della superficie Trasporto di fluidi n Resistenza alla disidratazione n Resistenza ai depositi n Elasticità n Geometria n Adeguata permeabilità all’ossigeno ed altri gas. Quest’ultima, alla luce delle attuali conoscenze, è forse la caratteristica più importante; il materiale per contattologia deve essere in grado di farsi attraversare dall’ossigeno, in modo da preservare il metabolismo e l’integrità dei tessuti della superficie oculare. La capacità di trasmissione all’ossigeno di un materiale è misurabile in laboratorio con differenti metodi che tengono conto dello spessore della lente, in funzione al suo potere diottrico e della capacità intrinseca di quel dato materiale di farsi attraversare dai gas. n n
Idrofilia della superficie Una superficie idrofila è una superficie che consente alla lente di essere bagnabile, quindi di interfacciarsi in modo corretto con il film lacrimale, facilitando il trasporto di fluidi attraverso la lente, prevenendo l’effetto suzione ad esempio nelle lenti morbide ed aumentandone il comfort durante il porto. Quando parliamo di bagnabilità in contattologia, intendiamo esprimere la capacità di un liquido di distribuirsi sulla superficie di un solido, caratteristica importante per la distribuzione del film lacrimale precorneale sulla superficie della lente.
Figura 1 Bagnabilità. Differenti angoli di bagnabilità a contatto con diversi materiali. Tanto minore l’ampiezza dell’angolo, tanto maggiore sarà la bagnabilità del materiale
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Vi sono differenti metodi per valutare questa caratteristica dei materiali; il più diffuso, quello che noi per praticità raffigurativa mostreremo è quello della goccia: si fa cadere una goccia d’acqua sulla superficie e si analizza l’ampiezza dell’angolo di contatto. Tanto minore è l’angolo, tanto migliore è la bagnabilità della superficie. Una superficie idrofobia ha un angolo di bagnabilità di 110°, una lente idrogel è di ca. 30°; quindi più la superficie sarà bagnabile meglio si distribuirà il film lacrimale sulla superficie stessa della lente a contatto (ed inferiore sarà l’angolo di contatto); meno la superficie sarà bagnabile peggio si distribuirà il film lacrimale sulla superficie stessa (e maggiore sarà l’ampiezza dell’angolo di contatto). Un materiale poco bagnabile facilita l’adesione dei depositi muco-proteici contenuti nel film lacrimale, quindi si sporca prima e con più facilità, causando un’irregolare distribuzione della lacrima, riducendo il comfort e le performances visive oltre che facilitare l’insorgere di fenomeni irritativi, allergici e rischio di infezioni. Le lenti morbide in idrogel tendono ad accumulare maggiori depositi proteici, mentre quelle in silicone idrogel più depositi lipidici.
Resistenza alla disidratazione Il fenomeno della disidratazione è tipico delle lenti a contatto morbide idrofile, cioè costruite con materiali che basano il concetto della trasmissione di ossigeno sul loro contenuto idrico; più elevato sarà il quantitativo di acqua contenuta nel materiale maggiore sarà la trasmissione di ossigeno, ma maggiore sarà la tendenza alla disidratazione. Tuttavia i materiali idrofili tendono a perdere acqua nel momento stesso in cui vengono applicati alla superficie oculare e non vi è alcun modo per ridurre o prevenire questo effetto, poiché l’acqua tende ad evaporare a contatto con l’aria. In ogni materiale idrofilo una parte dell’acqua è legata più o meno al polimero, un’altra parte è libera di muoversi in rapporto alle condizioni esterne. Nel corso degli anni gli studi clinici e le nuove tecnologie hanno consentito la realizzazione di nuovi materiali in grado di mantenere un bilanciamento idrico più a lungo al fine di evitare fenomeni di disidratazione importanti durante l’uso giornaliero delle lenti morbide. Questo fattore è decisamente importante considerando l’attuale stile di vita e le moderne esigenze, infatti gli ambienti condizionati artificialmente causano una irregolare evaporazione del film lacrimale, che tende a ridurre l’idratazione della superficie oculare, in tale contesto diventa fondamentale evitare l’applicazione di un materiale che lega la trasmissione di ossigeno in funzione del quantitativo di acqua in esso contenuto, poiché più sarà elevato il contenuto di acqua libera (quella percentuale di acqua che evapora a contatto con l’acqua) più elevata
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