Interventi per contenere la progressione della miopia

Questo studio, programmato della durata di due anni, è stato interrotto dopo un anno poiché le lenti sperimentali non davano alcun vantaggio rispetto alla correzione con lenti monofocali. Solo in un sottogruppo di bambini più piccoli con almeno 1 genitore miope le lenti di Tipo 3 hanno fatto registrate una minor progressione della miopia di 0,25D rispetto alla correzione con lenti monofocali. Le lenti di Tipo 3 sono state testate in un ulteriore studio clinico randomizzato e controllato su bambini giapponesi (11) per due anni senza riscontro di differenze nella progressione della miopia. Le lenti di Tipo 3 sono state anche modificate aggiungendo una zona di addizione positiva progressiva per vicino ma anche in questo caso non sono state rilevate differenze nella progressione della miopia rispetto alla lente monofocale dopo due anni (12) . Più recentemente (13) sono state realizzate da Hoya delle lenti con tecLe lenti di Tipo 3 sono state anche modificate aggiungendo una zona di addizione positiva progressiva per nologia DIMS (Defocus Incorporated Multiple Segments). Un’apertura vicino ma anche in questo caso non sono state rilevate differenze nella progressione della miopia rispetto centrale di 9 mm è circondata da una anello di 33 millimetri di diametro alla lente monofocale dopo due anni (12). che contiene 400 segmenti multipli, ognuno costituito da 3 aree di 1,03 Più recentemente (13) sono state realizzate da Hoya delle lenti con tecnologia DIMS (Defocus Incorporated mm con sfuocamento miopico di +3,05 D (fig. 1). Multiple Segments). Un’apertura centrale di 9 mm è circondata da una anello di 33 millimetri di diametro In uno studio clinico randomizzato su bambini cinesi della durata di che contiene 400 segmenti multipli, ognuno costituito da 3 aree di 1,03 mm con sfuocamento +3,05 D (fig. 1).

In uno studio clinico randomizzato su bambini cinesi della durata di due anni queste lenti hanno dimostrato di ridurre la progressione della miopia. Nei soggetti che hanno portato a termine lo studio di due anni la miopia è aumentata di -0.93D nei soggetti con lente monofocale e di -0.38D nei soggetti con lente DIMS. La differenza è statisticamente significativa e attesta una riduzione media dell’incremento miopico

Figura 1

Ancora più recentemente (14) la correzione dello sfuocamento periferico ipermetropico è stata ottenuta da Essilor con la tecnologia HALT (Highly Aspherical Lenslets Target). Un’apertura centrale di 9 mm circondata da 11 anelli concentrici di lenticoli ad elevata asfericità che producono un volume di periferico (fig. 2).

Da quanto emerge dallo studio di Bao dopo un anno il vantaggio della correzione con queste lenti rispetto alla monofocale è di 0,53D di equivalente sferico e di 0,23 mm di lunghezza assiale. strabiliante se confrontato con quello ottenuto con la tecnologia DIMS che raggi dopo due anni. Si tratta comunque di studi di piccolissime dimensioni i cui risultati dovranno essere confermati.

Figura 2

due anni queste lenti hanno dimostrato di ridurre la progressione della miopia. Nei soggetti che hanno portato a termine lo studio di due anni la miopia è aumentata di -0.93D nei soggetti con lente monofocale e di -0.38D nei soggetti con lente DIMS. La differenza è statisticamente significativa e attesta una riduzione media dell’incremento miopico di -0.55D (59%). Anche la lunghezza assiale ha mostrato un incremento più contenuto nei soggetti trattati con lenti DIMS (0,21 mm) rispetto ai soggetti con lenti monofocali (0,53 mm) con una differenza di 0,32 mm (60%). Ancora più recentemente (14) la correzione dello sfuocamento periferico ipermetropico è stata ottenuta da Essilor con la tecnologia HALT (Highly Aspherical Lenslets Target). Un’apertura centrale di 9 mm circondata da 11 anelli concentrici di lenticoli ad elevata asfericità che producono un volume di sfuocamento miopico periferico (fig. 2). Da quanto emerge dallo studio di Bao dopo un anno il vantaggio della correzione con queste lenti rispetto alla monofocale è di 0,53D di equivalente sferico e di 0,23 mm di lunghezza assiale. Questo dato appare strabiliante se confrontato con quello ottenuto con la tecnologia DIMS che raggiunge lo stesso risultato dopo due anni. Si tratta

Un ulteriore sistema di correzione del defocus periferico ipermetropico è ottenuto con la tecnologia defocus periferico progressivo delle lenti Perifocali (Ital-Lenti). Anche qui abbiamo una zona ottica centrale di 9 mm circondata da una zona di correzione del defocus non fissa (come nella tecnologia DIMS e HALT) ma variabile a seconda della posizione (fig. 3)

L’assunto di queste lenti è che vi sia una dominanza degli stimoli visivi sul piano orizzontale rispetto al verticale. Gli studi su questa tecnologia sono pubblicati in russo. Esiste una studio di 5 anni che rileva un risparmio di 0,79D negative alla fine del periodo di osservazione, di 0,40D a due anni e di 0,25 a un anno.

L’attenzione per la correzione del defocus ha spinto alla realizzazione anche di lenti a contatto in grado compensare il defocus periferico. Delle lenti a contatto denominate Dual Focus (15) - realizzate con un sistema concentrico alternato di correzione per lontano e zona di trattamento dove si realizza un defocus miopico di 2 diottrie confrontate con lenti monofocali nei due occhi degli stessi adolescenti neozelandesi (1 occhio assegnato alle lenti a contatto Dual Focus e l’altro alla lente a contatto monofocale) per 10 mesi. Poi, gli occhi che avevano usato lenti Dual Focus sono stati assegnati a lenti a contatto monofocali e, viceversa, quelli che avevano usato monofocali sono stati assegnati alle Dual Focus per altri 10 mesi. Nel periodo in cui gli occhi sono stati corretti con la lente Dual Focus si è potuta osservare una progressione della miopia inferiore di 0,25D rispetto a quelli corretti con lenti monofocali. Successivamente un trial clinico randomizzato (16) ha testato per due anni delle lenti a co denominate DISC (Defocus Incorporated Soft Contact lenses) su una popolazione di bambini cinesi di Hong Kong. Queste lenti hanno un disegno sovrapponibile alle lenti Dual Focus e hanno prodotto una differenza media di 0,20D rispetto ai portatori di lenti a contatto monofocali. Questo studio ha evidenziato uno stretto collegamento tra tempo d’utilizzo delle lenti a contatto DISC e riduzione della progressione miopica che può superare mezza diottria (0.53D) se l’uso delle lenti DISC avviene per almeno 8 ore al giorno. Le lenti DISC, che hanno assunto il nome commerciale di MiSight (CooperVision), sono state provate in un trial clinico randomizzato condotto in Spagna (17) su bambini dagli 8 ai 12 anni che ha evidenziato un minore evoluzione della miopia nei soggetti corretti con MiSight di 0,29D rispetto ai controlli corretti con lenti a contatto monofocali. Un ulteriore trial clinico randomizzato multicentrico internazionale della durata di 3 anni (18 confermato che l’uso delle lenti a contatto MiSight rispetto a lenti a contatto monofocali, ha ridotto l’evoluzione della miopia di 0.67D. L’osservazione dei soggetti reclutati in questo studio è giunta al sesto anno e in una presentazione congressuale seguita da un comunicato stampa di CooperVision si apprende che il 23% degli occhi che ha usato MiSight aveva una riduzione della miopia rispetto al controlli di 0.25

Figura 3

comunque di studi di piccolissime dimensioni i cui risultati dovranno essere confermati. Un ulteriore sistema di correzione del defocus periferico ipermetropico è ottenuto con la tecnologia del defocus periferico progressivo delle lenti Perifocali (Ital-Lenti). Anche qui abbiamo una zona ottica centrale di 9 mm circondata da una zona di correzione del defocus non fissa (come nella tecnologia DIMS e HALT) ma variabile a seconda della posizione (fig. 3) L’assunto di queste lenti è che vi sia una dominanza degli stimoli visivi sul piano orizzontale rispetto al verticale. Gli studi su questa tecnologia sono pubblicati in russo. Esiste una studio di 5 anni che rileva un risparmio di 0,79D negative alla fine del periodo di osservazione, di 0,40D a due anni e di 0,25 a un anno. L’attenzione per la correzione del defocus ha spinto alla realizzazione anche di lenti a contatto in grado di compensare il defocus periferico.

Delle lenti a contatto denominate Dual Focus (15) - realizzate con un sistema concentrico alternato di correzione per lontano e zona di trattamento dove si realizza un defocus miopico di 2 diottrie - sono state confrontate con lenti monofocali nei due occhi degli stessi adolescenti neozelandesi (1 occhio assegnato alle lenti a contatto Dual Focus e l’altro alla lente a contatto monofocale) per 10 mesi. Poi, gli occhi che avevano usato lenti Dual Focus sono stati assegnati a lenti a contatto monofocali e, viceversa, quelli che avevano usato monofocali sono stati assegnati alle Dual Focus per altri 10 mesi. Nel periodo in cui gli occhi sono stati corretti con la lente Dual Focus si è potuta osservare una progressione della miopia inferiore di 0,25D rispetto a quelli corretti con lenti monofocali. Successivamente un trial clinico randomizzato (16) ha testato per due anni delle lenti a contatto denominate DISC (Defocus Incorporated Soft Contact lenses) su una popolazione di bambini cinesi di Hong-

Lente MiSight di Coopervision

Kong. Queste lenti hanno un disegno sovrapponibile alle lenti Dual Focus e hanno prodotto una differenza media di 0,20D rispetto ai portatori di lenti a contatto monofocali. Questo studio ha evidenziato uno stretto collegamento tra tempo d’utilizzo delle lenti a contatto DISC e riduzione della progressione miopica che può superare mezza diottria (0.53D) se l’uso delle lenti DISC avviene per almeno 8 ore al giorno. CooperVision ha messo a punto le lenti MiSight che, ispirandosi alla tecnologia dual focus, hanno una zona centrale di 3,36 mm di correzione per lontano circondata da anelli alternati di correzione per lontano e correzione del defocus ipermetropico (fig. 4). Queste lenti sono state provate in un trial clinico randomizzato condotto in Spagna (17) su bambini dagli 8 ai 12 anni che ha evidenziato un minore evoluzione della miopia nei soggetti corretti con MiSight di 0,29D rispetto ai controlli corretti con lenti a contatto monofocali. Un ulteriore trial clinico randomizzato multicentrico internazionale della durata di 3 anni (18) ha confermato che l’uso delle lenti a contatto MiSight rispetto a lenti a contatto monofocali, ha ridotto l’evoluzione della miopia di 0.67D. L’osservazione dei soggetti reclutati in questo studio è giunta al sesto anno e in una presentazione congressuale seguita da un comunicato stampa di CooperVision si apprende che il 23% degli occhi che ha usato MiSight aveva una riduzione della miopia rispetto al controlli di 0.25D. Purtroppo si apprende che dal quarto anno i soggetti del gruppo di controllo sono passati tutti all’uso di MiSight e, quindi, sembrerebbe non esserci più un gruppo di controllo. Per maggiori dettagli sulla prosecuzione dei controlli di questi pazienti bisognerà attendere la pubblicazione.

Ortocheratologia

Le lenti a geometria inversa per ortocheratologia agiscono ridistribuendo le cellule dell’epitelio corneale dal centro verso la periferia. Questo effetto è transitorio. L’ortocheratologia induce uno spostamento miopico della correzione periferica che potrebbe essere alla base

del suo effetto di rallentamento della progressione miopica (19, 20). Numerosi studi clinici longitudinali non randomizzati, alcuni studi clinici controllati e randomizzati e due studi di metanalisi (21, 22) confermano l’efficacia dell’ortocheratologia nel contenere l’allungamento assiale del bulbo oculare e quindi la progressione della miopia nei bambini di razza prevalentemente asiatica. Alcuni studi segnalano che una precoce interruzione del trattamento ortocheratologico produce un forte incremento della lunghezza assiale e della miopia nei bambini (23, 24) e che l’efficacia del trattamento si riduce nel tempo (25, 26) . Tra gli innumerevoli fattori che influenzano questi dati ci sono anche alcune caratteristiche oculari: il diametro pupillare di grandi dimensioni, la camera anteriore più profonda, la cornea più prolata sono correlati a un maggiore rallentamento della miopia durante il trattamento ortocheratologico (27, 28) . La maggior parte degli studi controllati sull’effetto dell’ortocheratologia ha una durata di due anni e in questo periodo la differenza media della miopia tra soggetti trattati e controlli è di 0,25D.

Farmaci

L’atropina in collirio ha dominato gli studi clinici sul controllo farmacologico della progressione miopica sin dagli anni sessanta del novecento e da alcuni anni viene utilizzata anche in ambito clinico pratico nonostante questo impiego sia off-label. Gli studi principali sull’uso dell’atropina nel controllo della progressione miopica (29,30,31,32,33,34,35) hanno varie limitazioni che rendono difficile estrapolare informazioni incontrovertibili: sono stati condotti tutti in Asia, sono state utilizzate concentrazioni del principio attivo differenti, sono stati impiegati gruppi di controllo diversi. Sulla base del più recente e più numeroso degli studi controllati (35) dopo un anno nei soggetti trattati con atropina 0,05% rispetto ai soggetti trattati con placebo si è osservata una minore progressione del-

la miopia di 0,53D. Questo studio ha confermato anche che l’effetto è dose dipendente visto che con concentrazioni minori (0,025% e 0,010%) la minore progressione rispetto al placebo si colloca tra 0.20D e 0.25D. I dati rifrattivi sono confermati anche dalla lunghezza assiale. Dev’essere considerato che circa il 25% dei soggetti non risponde al trattamento con atropina oppure la risposta è nettamente inferiore. È descritto un effetto rimbalzo dopo la sospensione del trattamento con atropina soprattutto nei soggetti più giovani e nei soggetti trattati con dosaggi più alti. Si è ipotizzato che questo rimbalzo rifletta il recupero del tono del muscolo ciliare, rimasto fortemente inibito per molto tempo. Si deve anche considerare che l’atropina, come tutti i farmaci antagonisti, causa una sovraregolazione del recettore con perdita d’efficacia nel tempo ed esagerazione dei sintomi quando il trattamento viene interrotto. Sulla base di indicazioni emerse da studi sulla miopia sperimentale vi sono alcuni studi su bambini che hanno verificato l’efficacia di 7-metilxantina (antagonista dell’adenosina somministrata per via orale), di pirenzepina (antagonista del recettore muscarinico somministrata in gel oftalmico), di timololo (betabloccante somministrato in collirio). La differenza tra soggetti trattati e non trattati non ha mai raggiunto una valida significatività statistica.

Ambiente

L’associazione tra tempo trascorso all’aperto e protezione dall’insorgenza della miopia in bambini e adolescenti è ben rappresentata da un recente studio di metanalisi (36) che associa ad ogni ora alla settimana trascorso all’aperto una riduzione del rischio di comparsa della miopia del 2%. Il ruolo del tempo trascorso all’aperto sulla progressione della miopia non è chiaramente definibile (37). L’andamento stagionale della progressione della miopia (maggiore nei più scuri mesi invernali, minore nei più luminosi mesi estivi) viene interpretato come una prova indiretta

dell’effetto del tempo speso all’aperto sulla progressione della miopia. Il livello d’illuminazione degli ambienti interni anche dotati di finestre è molto più basso di quello presente all’aperto. Da alcuni dati derivanti dalla miopia sperimentale è stato proposto di aumentare l’illuminazione artificiale anche utilizzando nuove fonti luminose come i Light Emitting Diode (LED) che producono una illuminazione ad alta efficienza e più brillante grazie alla presenza di una forte componente di luce blu. Un recente studio (38) su un grande numero di adolescenti cinesi ha riscontrato un maggiore livello di miopia nei soggetti che usano i LED rispetto a quelli che usano illuminazione a incandescenza o a fluorescenza. Un surrogato del tempo trascorso all’aperto è il livello serico della Vitamina D notoriamente sintetizzata dalla cute esposta alla radiazione solare. Alcuni studi (39, 40) hanno riportato più bassi livelli serici di Vitamina D nei miopi rispetto ai non miopi. Lo studio di soggetti con varianti genetiche caratterizzate da bassi livelli serici di Vitamina D ha escluso un’associazione causale tra Vitamina D e miopia (41) . L’influenza dell’ambiente esterno sull’insorgenza e sulla progressione della miopia ha innumerevoli punti irrisolti: 1) qual è il meccanismo d’azione? 2) qual è la soglia temporale utile di esposizione? (ad esempio: due ore intere hanno lo stesso effetto di due ore in più sessioni?) 3) in quale momento della giornata l’esposizione è più utile? 4) l’età del soggetto è importante? 5) è importante cosa fa il soggetto quando si trova all’aperto? (ad esempio: è lo stesso se usa un tablet o gioca a calcio?) Anche la distanza di osservazione è un altro elemento di fondamentale importanza da studiare. In definitiva, le nostre conoscenze non ci consentono di mettere in campo provvedimenti in grado di impedire l’insorgenza e la progressione della miopia. La strategia attualmente più percorribile nel controllo della progressio-

ne miopica potrebbe essere l’associazione di più provvedimenti. Su questa linea si colloca uno studio clinico (42) che ha messo a confronto ortocheratologia e ortocheratologia più atropina 0,01% e in due anni ha rilevato uno scostamento tra i due gruppi di 0,11 mm nella lunghezza assiale a favore del gruppo trattato con la combinazione ortocheratologia + atropina. Nonostante questo la differenza rilevata nella rifrazione non ha raggiunto la significatività statistica. In questa direzione si muove anche uno studio (43) che ha associato l’atropina 0,3% a variazioni del defocus periferico. Questo studio ha rilevato che la somministrazione di atropina abolisce l’ispessimento della coroide che si accompagna al defocus ipermetropico. Questo risultato suggerisce che la combinazione di un trattamento ottico e farmacologico del defocus periferico potrebbe essere efficace nel controllo clinico della progressione miopica. Nel controllo della progressione miopica, accanto ai provvedimenti farmacologici e ottici, si dovrebbero primariamente introdurre percorsi educativi che prevedano almeno due ore al giorno trascorse all’aperto nelle ore centrali della giornata e che insegnino a mantenere distanze di osservazione degli strumenti informatici non inferiore a 30 cm.

Bibliografia

1) Walline JJ, Jones LA, Sinnott L, et al. A randomized trial of the effect of soft contact lenses on myopia progression in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49:4702–4706. 2) Marsh-Tootle WL, Dong LM, Hyman L, et al. Myopia progression in children wearing spectacles vs. switching to contact lenses. Optom Vis Sci. 2009;86:741–747 3) Chung K, Mohidin N, O’Leary DJ. Undercorrection of myopia enhances rather than inhibits myopia progression. Vision Res. 2002;42:2555–2559. 4) Koomson NY, Amedo AO, Opoku-Baah C, Ampeh PB, Ankamah E, Bonsu K. Relationship between reduced accommodative lag and myopia progression. Optom

Vis Sci. 2016;93:683–691.

5) Adler D, Millodot M. The possible effect of Undercorrection on myopic progression in children. Clin Exp Optom. 2006;89:315–321 6) Berntsen DA, Barr CD, Mutti DO, Zadnik K. Peripheral defocus and myopia progression in myopic children randomly assigned to wear single vision and progressive addition lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:5761–5770 7) Berntsen DA, Sinnott LT, Mutti DO, Zadnik K. A randomized trial using progressive addition lenses to evaluate theories of myopia progression in children with a high lag of accommodation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:640–649. 8) Lin Z, Martinez A, Chen X, et al. Peripheral defocus with single-vision spectacle lenses in myopic children. Optom Vis Sci. 2010;87:4–9. 9) Backhouse S, Fox S, Ibrahim B, Phillips JR. Peripheral refraction in myopia corrected with spectacles versus contact lenses. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32:294–303. 10) Sankaridurg P, Donovan L, Varnas S, et al. Spectacle lenses designed to reduce progression of myopia: 12-month results. Optom Vis Sci. 2010;87:631–641. 11) Kanda H, Oshika T, Hiraoka T, et al. Effect of spectacle lenses designed to reduce relative peripheral hyperopia on myopia progression in Japanese children: a 2-year multicenter randomized controlled trial. Jpn J Ophthalmol. 2018;62:537–543. 12) Hasebe S, Jun J, Varnas SR. Myopia control with positively aspherized progressive addition lenses: a 2-year, multicenter, randomized, controlled trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:7177–7188. 13) Lam CSY, Tang WC, Tse DY, et al. Defocus Incorporated Multiple Segments (DIMS) spectacle lenses slow myopia progression: a 2-year randomised clinical trial. Br J

Ophthalmol 2020;104:363–368. 14) Jinhua Bao, Adeline Yang, Yingying Huang et al.: One-year myopia control efficacy of spectacle lenses with aspherical lenslets. Br J Ophthalmol Epub ahead of print. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-318367 15) Anstice NS, Phillips JR: Effect of dual-focus soft contact lens wear on axial myopia progression in children. Ophthalmology 2011 Jun;118(6):1152-61. 16) Carly Siu Yin Lam, Wing Chun Tang, Dennis Yan-Yin Tse, Ying Yung Tang, Chi Ho

To: Defocus Incorporated Soft Contact (DISC) lens slows myopia progression in Hong Kong Chinese schoolchildren: a 2-year randomised clinical trial. Br J

Ophthalmol 2014 Jan;98(1):40-5. 17) Alicia Ruiz-Pomeda, Belén Pérez-Sánchez, Isabel Valls, Francisco Luis Prieto-Garrido, Ramón Gutiérrez-Ortega, César Villa-Collar: MiSight Assessment Study Spain (MASS). A 2-year randomized clinical trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2018

May;256(5):1011-1021.

18) Paul Chamberlain, Sofia C Peixoto-de-Matos, Nicola S Logan, Cheryl Ngo, Deborah

Jones, Graeme Young: A 3-year Randomized Clinical Trial of MiSight Lenses for

Myopia Control. Optom Vis Sci 2019 Aug;96(8):556-567. 19) Queiros A, Amorim-de-Sousa A, Lope-Ferreira D, Villa-Collar C, Gutierrez AR, Gonzalez-Meijome JM. Relative peripheral refraction across 4 meridians after orthokeratology and LASIK surgery. Eye Vis (Lond). 2018;5:12. 20) Smith EL III. Prentice Award Lecture 2010: a case for peripheral optical treatment strategies for myopia. Optom Vis Sci. 2011;88:1029–1044. 21) Si JK, Tang K, Bi HS, Guo DD, Guo JG, Wang XR. Orthokeratology for myopia control: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2015;92:252–257. 22) Sun Y, Xu F, Zhang T, et al. Orthokeratology to control myopia progression: a meta-analysis. PLoS One. 2015;10:e0124535 23) Swarbrick HA, Alharbi A, Watt K, Lum E, Kang P. Myopia control during orthokeratology lens wear in children using a novel study design. Ophthalmology. 2015;122:620–630. 24) Cho P, Cheung SW. Discontinuation of orthokeratology on eyeball elongation (DOEE). Cont Lens Anterior Eye. 2017;40:82–87. 25) Lee TT, Cho P. Discontinuation of orthokeratology and myopic progression. Optom Vis Sci. 2010;87:1053–1056. 26) Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, Gutierrez-Ortega R, Sugimoto

K. Long-term efficacy of orthokeratology contact lens wear in controlling the progression of childhood myopia. Curr Eye Res. 2017;42:713–720. 27) Lee YC, Wang JH, Chiu CJ. Effect of orthokeratology on myopia progression: twelve-year results of a retrospective cohort study. BMC Ophthalmol. 2017;17:243. 28) Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, Gutierrez-Ortega R. Factors preventing myopia progression with orthokeratology correction. Optom Vis Sci. 2013;90:1225–1236. 29) Yen MY, Liu JH, Kao SC, Shiao CH. Comparison of the effect of atropine and cyclopentolate on myopia. Ann Ophthalmol. 1989;21:180–182, 187. 30) Shih YF, Chen CH, Chou AC, Ho TC, Lin LL, Hung PT. Effects of different concentrations of atropine on controlling myopia in myopic children. J Ocul Pharmacol Ther. 1999;15:85–90. 31) Chua WH, Balakrishnan V, Chan YH, et al. Atropine for the treatment of childhood myopia. Ophthalmology. 2006;113:2285–2291 32) Chia A, Lu QS, Tan D. Five-year clinical trial on atropine for the treatment of myopia 2: myopia control with atropine 0.01% eyedrops. Ophthalmology. 2016;123:391–399.

33) Yi S, Huang Y, Yu SZ, Chen XJ, Yi H, Zeng XL. Therapeutic effect of atropine 1% in children with low myopia. J AAPOS.2015;19:426–429. 34) Wang YR, Bian HL, Wang Q. Atropine 0.5% eyedrops for the treatment of children with low myopia: a randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2017;96:e7371. 35) Yam J, Jiang Y, Tang S, et al. Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) Study: a randomized, doubleblinded, placebo-controlled trial of 0.05%, 0.025%, and 0.01% atropine eye drops in myopia control. Ophthalmology 2019;126:113–124. 36) Sherwin JC, Reacher MH, Keogh RH, Khawaja AP, Mackey DA, Foster PJ. The association between time spent outdoors and myopia in children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2012;119:2141–2151. 37) Li SM, Li H, Li SY, et al. Time outdoors and myopia progression over 2 years in

Chinese children: the Anyang Childhood Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56:4734–4740. 38) Pan C-W, Wu R-K, Liu H, Li J, Zhong H. Types of lamp for homework and myopia among Chinese school-aged children. Ophthal Epidemiol. 2018;25:250–256. 39) Guggenheim JA, Williams C, Northstone K, et al. Does vitamin D mediate the protective effects of time outdoors on myopia? Findings from a prospective birth cohort. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55:8550–8558 40) Williams KM, Bentham GC, Young IS, et al. Association between myopia, ultraviolet

B radiation exposure, serum vitamin D concentrations, and genetic polymorphisms in vitamin D metabolic pathways in a multicountry European study. JAMA

Ophthalmol. 2017;135:47–53. 41) Cuellar-Partida G, Williams KM, Yazar S, et al. Genetically low vitamin D concentrations and myopic refractive error: a Mendelian randomization study. Intl J Epidemiol. 2017;46:1882–1890. 42) Nozomi Kinoshita, Yasuhiro Konno, Naoki Hamada, Yoshinobu Kanda, Machiko

Shimmura-Tomita, Toshikatsu Kaburaki & Akihiro Kakehashi: Efficacy of combined orthokeratology and 0.01% atropine solution for slowing axial elongation in children with myopia: a 2-year randomised trial. Sci Rep 2020;10, 12750. 43) Samuel T.H. Chiang, Philip R. K. Turnbull and John R. Phillips: Additive effect of atropine eye drops and short-term retinal defocus on choroidal thickness in children with myopia. Sci Rep. 2020; 10: 18310.

Gestione clinica della miopia in età evolutiva

Pasquale Troiano

Il nuovo miope dev’essere perfettamente inquadrato sul piano clinico con particolare attenzione alle informazioni anamnestiche che possono essere molto utili per definire il rischio di progressione della malattia. Negli occhi normali il superamento dell’ipermetropia con la crescita dell’occhio avviene rapidamente durante il primo anno di vita e poi più lentamente fino a raggiungere l’emmetropia nella media infanzia. Il processo di emmetropizzazione avviene per l’aumento della lunghezza assiale del bulbo oculare e per la riduzione del potere del cristallino e della cornea. È normale che l’allungamento assiale avvenga più rapidamente nei soggetti più giovani, ma nei soggetti che diverranno miopi questo processo è accelerato. Essendo la misura dell’errore di rifrazione l’elemento clinico determinante, il riscontro di un’ipermetropia minore di quella attesa per l’età, è l’espressione di un allungamento assiale accelerato e rappresenta il rischio di sviluppare miopia. Questa condizione denominata pre-miopia dev’essere rilevata in cicloplegia e può essere così sintetizzata: - 6-7 anni = +0.75 - 7-8 anni = +0.50 - 9-10 anni = +0.25 - 11 anni = emmetropia

La procedura raccomandata per la cicloplegia al fine della misurazione della rifrazione è: 1) tropicamide 1% 2) attesa di 5 minuti 3) tropicamide 1% 4) misurazione della rifrazione dopo 30 minuti dalla prima somministrazione.

Età

Il più potente fattore di progressione della miopia è la giovane età d’insorgenza. Minore l’età d’insorgenza, maggiore la velocità di progressione. Questo fattore è del tutto indipendente dal sesso, dall’etnia, dal tempo trascorso all’aperto, dal tempo trascorso per vicino, dalla presenza della miopia nei genitori.

Familiarità ed etnia

Il rischio di sviluppare miopia è tre volte più alto nei soggetti con entrambi i genitori miopi. Gli asiatici hanno un rischio di sviluppare miopia 8 volte maggiore rispetto ai caucasici.

Ambiente

Nonostante vi sia una componente genetica nello sviluppo della miopia e anche una suscettibilità genetica a un ambiente visivo miopigeno, creato anche dalle abitudini dei genitori, quest’ultimo è la causa principale dell’insorgenza della miopia. I figli di soggetti miopi passano meno tempo all’aperto e più tempo nella lettura dei figli di emmetropi. Il rischio d’insorgenza e progressione della miopia è fortemente legato all’impegno visivo per vicino. Più bassa è la distanza di osservazione e più lungo il tempo continuativo maggiore è il rischio di miopizzazione e progressione della miopia. I meccanismi con cui il tempo all’aperto influenza l’insorgenza della miopia non sono ancora chiariti e certamente si embricano con le ca-