I vantaggi della cromovitrectomia e i benefici del triamcinolone

 Massimo Cavallo

Ospedale Madonna delle Grazie – Matera

La chirurgia vitreoretinica, grazie allo sviluppo delle tecnologie, della strumentazione nonchè l’applicazione delle colorazioni vitali per la visualizzazione delle membrane e dei tessuti intraoculari ha subito un progressivo perfezionamento e un miglioramento delle tecniche e delle prestazioni chirurgiche che hanno determinato un ampliamento delle indicazioni della vitrectomia stessa, comprendendo oggi il distacco di retina regmatogeno, pucker, foro maculare, retinopatia diabetica proliferante, uveiti, emovitreo ed altre. Il tutto con un aumento percentuale dei successi non solo anatomici, ma anche funzionali. Secondo uno studio condotto da Sonoda et al, un residuo ialoideo post-intervento può fungere da trampolino di lancio per la proliferazione fibrovascolare nella retinopatia diabetica proliferante e può generare un effetto trazione in grado di esacerbare condizioni cliniche come fori maculari o sindrome da trazione vitreomaculare. Pertanto, i miglioramenti tecnici e e tecnologici hanno una valenza positiva reale. La chirurgia del pucker maculare è forse la procedura vitreoretinica più eseguita. Una membrana epiretinica (ERM) è un tessuto fibrocellulare che prolifera sulla superficie della membrane limitante interna (ILM), descritta per la prima volta da Iwanoff nel 1865 può essere idiopatica o secondaria a lacerazioni o distacco di retina, trauma, chirurgica intraoculare, malattie infiammatorie oculari o disturbi vascolari retinici come la retinopatia diabetica, occlusione della vena retinica o, come ipotizzato da Smiddy et coll, secondaria a migrazione di cellule dell’EPR attraverso rotture retiniche occulte, trasformazione di altri tipi cellulari oppure migrazione transretinica. Per migliorare la visualizzazione del vitreo e per effettuare un buon peeling delle ERM sono stati proposti diversi coloranti, per accorciare la durata dell’intervento e ridurre al minimo il trauma retinico. Tra questi il verde indocianina, il trypan blue, il brilliant blue. Ma lo stato dell’arte oggi è rappresentato dal triamcinolone acetonide (TA). Nel 2000, Peyman et al. per primi introdussero

Uso di Triamcinolone Acetonide a scopo terapeutico Rimozione della limitante interna ben visibile dopo iniezione di Triamcinolone Acetonide (TA)

l’uso del TA per la visualizzazione del vitreo durante la vitrectomia avendo osservato la capacità dei cristalli di fissarsi specificatamente alla superficie vitreale. La sua capacità di opacizzare il vitreo rendendolo facilmente visibile al microscopio operatorio, non deriva da una reazione biochimica, ma dipende esclusivamente dalla colorazione bianca dei cristalli e dalla loro integrazione nella lassa struttura della matrice collagena del vitreo, tra le fibre stesse. Ciò rende possibile la colorazione della porzione superficiale della membrana limitante interna e la membrana epiretinica durante la vitrectomia pars plana. Il triamcinolone, in ragione di queste caratteristiche, viene largamente utilizzato nella chirurgia del pucker maculare, rendendo più semplice la sua rimozione chirurgica e riducendo al contempo il rischio di complicanze postoperatorie. Questo ha trasformato una fase operatoria cruciale per il risultato finale in un processo relativamente semplice, garantendo al chirurgo notevole risparmio in termini di tempo e concentrazione, e un miglioramento dei risultati al follow-up. Il triamcinolone utilizzato in cromovitrectomia durante la rimozione di un pucker maculare ha infatti dimostrato un miglioramento dell’acuità visiva e un marcato e rapido decremento dello spessore maculare, come risposta all’azione farmacologica della molecola. Nella fase finale dell’intervento, il triamcinolone può essere facilmente lavato via tramite processo di irrigazione ed aspirazione. Tuttavia, essendo un corticosteroide con proprietà antiangiogeniche, antinfiammatorie e antifibroblastiche, viene spesso lasciato in quantità ridotte all’interno dell’occhio al termine dell’intervento. Il TA viene infatti utilizzato non solamente in cromovitrectomia, ma anche nel trattamento di diverse patologie retiniche e svariate forme di infiammazione oculare come principio attivo di farmaci appositamente registrati per uso intravitreale. Secondo lo studio di Couch SM et al, il triamcinolone si è dimostrato particolarmente indicato per la riparazione chirurgica di patologie come la vitreoretinopatia proliferativa, sia per le proprietà di visualizzazione che per le proprietà anti-infiammatorie. In generale, in chirurgia vitreoretinica, ha inoltre dimostrato un profilo di efficacia e di sicurezza di alto livello, con un basso rischio di complicanze post-operatorie.

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