Le indicazioni dei viscoelastici in chirurgia oculare

 Marco Verolino  Luca D’Andrea  Mario Balia

Ospedali Riuniti Area Vesuviana ASL NA 3 Sud

I viscoelastici (ophtalmic viscosurgical devices - OVD) sono tra i principali device che il chirurgo oculista utilizza per varie funzioni intraoperatorie: ottenere e mantenere spazi, protezione delle strutture e dei tessuti endoculari, per creare le condizioni di cui ha bisogno per le delicate manovre intraoculari, il tutto sia nella moderna chirurgia della cataratta così come in altre chirurgie intraoculari. Gli OVD sono soluzioni non attive, trasparenti e gelatinose, con proprietà viscose ed elastiche, come suggerisce il nome. Il loro compito principale è quello di creare e mantenere gli spazi dell'occhio specie in C.A.e di proteggere l'endotelio corneale durante determinate fasi della procedura chirurgica. Introdotti circa trenta anni fa, il mercato oggi propone una vasta offerta di questi dispositivi viscochirurgici, che si differenziano per le caratteristiche chimico-fisiche. La conoscenza di esse permette al chirurgo di prevederne il comportamento clinico-fisico e scegliere il prodotto più adatto ad ottimizzare il workflow relativo alle diverse fasi della chirurgia, rendendola più semplice e sicura. La maggior parte degli OVD sul mercato segue in genere il principio per cui, ad un aumento del peso molecolare e della concentrazione delle molecole, è associato un aumento della viscosità e della coesività, come nel caso di OVD a base di acido ialuronico. Gli OVD dotati di elevata viscosità ed alto peso molecolare sono classificati come coesivi e sono più efficaci nella creazione e nel mantenimento dello spazio nel segmento anteriore durante la chirurgia. Sono anche

ideali per riempire il sacco capsulare durante l’impianto del cristallino artificiale, grazie anche alla loro facilità di rimozione. Lo svantaggio legato all’elevata coesività di queste sostanze deriva dalla loro immediata fuoriuscita dall’occhio sotto l’effetto dei flussi. Diversamente, gli OVD leggeri e/o poco concentrati sono caratterizzati da un’elevata dispersività e una bassa coesività e quindi classificati come dispersivi. Per la loro tendenza a rimanere aderenti ai tessuti offrono una protezione tissutale maggiore garantendo sicurezza all’endotelio, ma presentano una scarsa capacità nel mantenere gli spazi. (Figura 1) Negli ultimi anni si sono affacciati sul mercato OVD con caratteristiche diverse comprendenti, ad esempio, la categoria di polimeri ad altissimo peso molecolare, denominati “pseudo dispersivi” o “viscoadattativi” e la categoria di “coesivi intermedi” che si comportano come gel viscosi. I viscoadattativi hanno la capacità di assumere un comportamento variabile a seconda dei flussi: a flussi ridotti si comportano come sostanze dispersive, mentre ad alti flussi assumono un comportamento coesivo. Tale proprietà risulta utile e deve essere sfruttata in combinazione con la gestione dei flussi, per ottenere una compartimentazione Figura 1. Classificazione dei Viscoelastici (OVD) in base alla viscosità, da dispersivi a coesivi.

degli spazi all’interno dell’occhio. Gli OVD appartenenti alla categoria dei coesivi intermedi a comportamento viscoso, consentono di creare un ambiente sufficientemente acquoso davanti al cristallino assicurando un’adeguata protezione endoteliale e allo stesso tempo un sufficiente mantenimento degli spazi dove eseguire la capsuloressi. Lo stesso OVD consente di riempire e mantenere disteso il sacco capsulare prima dell’impianto senza rischio di ipertono nel caso non venga completamente rimosso.

>> LA SCELTA DEL MIGLIOR VISCOELASTICO

La scelta dipende dalla chirurgia da eseguire, dalle condizioni evolutive della cataratta da operare, dalla morfologia della camera anteriore e dalle abitudini del chirurgo nella gestione delle manovre di routine o dei casi complicati. Come menzionato, nella cataratta standard è utile usare viscoelastici coesivi con un peso molecolare intermedio, che offrano più sicurezza nel caso rimangano residui all’interno dell’occhio. Inoltre, un viscoelastico coesivo intermedio è utile per entrambe le fasi della cataratta. Questo tipo di prodotto, registrato MD di classe III come gli impiantabili e le protesi, può essere lasciato in situ, poiché viene rapidamente e fisiologicamente eliminato. Questo riduce il pericolo di aumento del tono oculare dopo la chirurgia, come succede con quei viscoelastici non “autorizzati” a restare in situ, e che possono costringere il chirurgo ad eseguire una paracentesi se la pressione non riesce a tornare in breve tempo a valori normali. Altre caratteristiche importanti che dovrebbero essere valutate sono l’origine produttiva del viscoelastico e il grado di purezza del materiale. Standard elevati di qualità del processo produttivo consentono di ottenere un acido ialuronico di origine biofermentativa e con un elevato grado di purezza; questi offrono vantaggi qualitativi che garantiscono maggior sicurezza, grazie all’assenza di contaminanti o inquinanti nel prodotto finale e degli effetti che essi possono avere. I viscoelastici coesivi intermedi possono essere indicati per un buon numero di chirurgie, tra cui la chirurgia vitreo-retinica, cheratoplastica e chirurgia del glaucoma. Non tutti i viscoelastici possiedono questo vantaggio, essendo riservati esclusivamente per la chirurgia della cataratta. (Tabella 1)

>> Bibliografia

1. Arshinoff S. A., Tips and OVD Tricks for Difficult Cataract Surgery Cases, Cataract and Refractive Surgery Today, Cover Story, June 2009, 2. American Academy of Ophthalmology (AAO), General Uses of OVDs, Clinical Education - Focal Points 3. Adina B. The influence of viscoelastic substances on the corneal endothelium during cataract surgery by phacoemulsification. Oftalmologia 2008;52(1):84-9. 4. Figure 1 credits to: Uday Devgan, MD, FACS, Sun Valley, Calif. Understanding and Using The Full Spectrum of OVDs. https://www.reviewofophthalmology.com/article/understanding-and-using-the-full-spectrum-of-ovds 5. Lembo A., Serafino M., Termine V., Santangelo E ., Nucci P.. Sostanze viscoelastiche in chirurgia oftalmica pediatrica. Viscochirurgia 3/2014