Utilizzo di un’associazione fissa betametasone e cloramfenicolo nella gestione post-operatoria in chirurgia vitreo-retinica

 Valerio Piccirillo

Dirigente medico I livello, Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale ed Alta Specialità “Sant’Anna e San Sebastiano”, Caserta

>> INTRODUZIONE

Nell’ambito della chirurgia vitreo retinica risulta determinante per il buon esito dell’intervento minimizzare la incidenza di complicanze post-operatorie; tra esse certamente le più temute, come già accade nella chirurgia del segmento anteriore, sono le complicanze infiammatorie ed infettive. Lo sviluppo della vitrectomia e delle tecniche di chirurgia endobulbare a partire dagli anni ’70 hanno consentito di affrontare con successo forme complicate di patologie retiniche fino ad allora di difficile soluzione. La progressiva riduzione dei calibri degli strumenti dalla tecnica 20G alla 27G ha ridotto la invasività chirurgica, migliorato i tempi di recupero funzionale (minore manipolazione dei tessuti, minore fototossicità, più bassa frequenza di suture sclerali, riduzione dei tempi operatori) nonché modificato la incidenza delle infezioni post-operatorie: le endoftalmiti. Dopo esser riusciti negli anni ad effettuare un miglior controllo delle infezioni endoculari, passando da un’incidenza dello 0,14% degli anni ’80(1) a una dello 0,04 degli ultimi anni per le vitrectomie via pars plana, si è verificata di recente una recrudescenza delle endoftalmiti associate alla chirurgia endovitreale, con un’incidenza attualmente dello 0,11% circa, molto probabilmente dovuta all’avvento delle nuove tecniche di chirurgia mininvasiva, soprattutto 25 G e 27 G(2) ma anche alla maggiore diffusione delle tecniche sutureless. E questo è da attribuirsi alla inoculazione di flora batterica della superficie oculare nella cavità vitreale attraverso il sistema cannula-trocar transcongiuntivale(3), senza escludere il “leakage” da sclerotomie talvolta non a perfetta tenuta con rischio di transitorio ipotono post-operatorio e conseguente effetto “valvola inversa”.

>> PROPOSITO DELLO STUDIO

Abbiamo deciso pertanto di valutare un ideale approccio terapeutico post-operatorio che aiutasse a minimizzare gli inconvenienti infiammatori e settici del decorso post-operatorio; da qui la necessità di individuare e testare l’associazione di un corticosteroide e di un antibiotico topico oculare che esprimesse doti di efficacia, penetrabilità nelle strutture interne del bulbo oculare e sicurezza per un rapido e duraturo controllo, ad un tempo, della flogosi e dell’infezione endoculare.

>> DISEGNO DELLO STUDIO

La nostra esperienza è stata condotta per 27 mesi, da Giugno 2017 a Settembre 2019, su un totale di 1574 interventi di chirurgia endovitreale miniinvasiva e, ove possibile, sutureless (23, 25 e 27 G) così distribuiti: 40% (circa 630 interventi) di retinopatia diabetica e secondaria a vasculopatie, 30% (circa 470 interventi) di distacco di retina inclusi gli interventi di aspirazione di olio in pazienti tamponati con olio di silicone, 15% (circa 239

Peeling di membrana limitante interna

interventi) di pucker maculare, 7% (circa 110 interventi) di foro maculare, 6% (circa 95 interventi) di lussazione di cristallino/IOL in camera vitrea e 2% (circa 30 interventi) di ferite e traumi oculari. Età dei pazienti variabile dai 18 agli 82 anni, con un’età media di 61 anni e con una percentuale di diabetici dell’11% circa (165 pazienti). La terapia postoperatoria è stata condotta con un’associazione cortisone-antibiotico topica oculare in collirio soluzione e senza conservante a base di Betametasone 2 mg/ml + Cloramfenicolo 5 mg/ml (Betabioptal collirio soluzione, Théa Farma Spa), instillato nell’occhio operato per almeno due settimane. In casi particolari la terapia si protrae a tre settimane, modulando l’uso del prodotto nei singoli casi. Nei controlli, eseguiti ad 1, 7 e 21 giorni dalla data dell’intervento, si sono valutati i seguenti parametri: l’infiammazione della camera anteriore (attraverso la conta delle cellule infiammatorie e la valutazione dell’effetto Tyndall, secondo la tabella sotto riportata), l’infiammazione della camera posteriore (attraverso il riscontro di essudazione vitreale) e la tonometria (con tonometro ad applanazione di Goldman).

>> RISULTATI

Nella nostra esperienza condotta su 1574 interventi di chirurgia endovitreale miniinvasiva e, ove possibile, sutureless (23, 25 e 27 G), globalmente considerate tutte le tipologie di chirurgie, l’associazione betametasone-cloramfenicolo in collirio soluzione ha consentito di gestire egregiamente gli eventi infiammatori postoperatori con una incidenza complessiva di una flogosi anteriore di grado 2-3 (lieve-moderato) rilevata solo nell’ 8% dei casi prevalentemente nella prima settimana dall’intervento ed in pazienti con patologia vascolare retinica, diabetica ed altro (circa il 65% di tutte le flogosi registrate); di essi oltre la metà (65%) erano stati sottoposti a chirurgia per patologie retiniche vascolari, 30% erano affetti da traumi oculari con impegno vitreale e 5% erano affetti da distacco di retina (prevalente nei casi con tamponamento con olio di silicone pesante). Tutte le flogosi registrate sono regredite senza esito e senza modifica dello schema terapeutico utilizzato. Anche i possibili eventi infettivi, tanto temuti in una chirurgia così delicata, sono stati accuratamente controllati con 1 solo caso di endoftalmite postoperatoria in un paziente sottoposto ad intervento di vitrectomia per trauma perforante bulbare da corpo di origine vegetale (esiti di perforazione da ago di pianta grassa) che, sebbene tamponato con olio di silicone, ha sviluppato ipopion ed essudazione anteriore “no responder” a trattamento farmacologico. Riguardo l’ipertono post-operatorio abbiamo riscontrato complessivamente un 5% (circa 75) di pazienti “corticoresponders” (di essi circa il 60% era già in trattamento con colliri ipotonizzanti al momento dell’intervento) gestiti con aggiunta di ipotonizzante topico (o altro collirio in caso di terapia già in atto) e solo in 8 casi con sospensione del trattamento e/o “switch” a terapia topica esclusivamente antibiotica. La somministrazione di Betabioptal collirio soluzione non ha evidenziato casi di rebound infiammatorio, né incidenza tardiva di fenomeni infettivi di superficie durante il follow up, nemmeno per i casi in cui si è proceduto a scalare alla terza settimana, rendendo la terapia modulabile a seconda del paziente.

>> DISCUSSIONE

Nella chirurgia del segmento posteriore rappresenta un “must” la necessità di ridurre la incidenza di complicanze infiammatorie ed infettive post operatorie che sono dovute a molteplici fattori: patologia di base del paziente con associati fattori di rischio sistemici, tipo di chirurgia, durata dell’intervento e uso di mezzi tamponanti, fattori tutti che possono seriamente inficiare gli sforzi del

Conta cellule in camera anteriore

0 = assenti

1 = 1–5 cellule

2 = 6–15 cellule

3 = 16–30 cellule

4 = >30 cellule

Flare (effetto Tyndall)

0 = assente

1 = traccia

2 = lieve (iride e cristallino visibili) 3 = moderato (iride e cristallino non nitidi) 4 = intenso (iride e lente non visibili e fibrina in camera anteriore)

chirurgo vitreoretinico e compromettere seriamente la capacità visiva del paziente. Per questo motivo la scelta è ricaduta sull’associazione cloramfenicolo-betametasone in collirio soluzione, senza conservanti, in quanto: – il Betametasone unisce una maggiore attività antiflogistica, grazie alla sua concentrazione a 2 mg/ml, unica nelle associazioni cortisoneantibiotico oftalmiche, ad una ridotta capacità di indurre ipertensione endoculare nell’uso di medio-lungo termine(4), risultando uno dei più potenti e maneggevoli corticosteroidi utilizzati in oculistica. – il Cloramfenicolo, grazie al suo alto grado di solubilità lipidica dovuto alla struttura anfotera della molecola, possiede un’alta capacità di penetrazione in camera anteriore, soprattutto se paragonato agli antibiotici aminoglicosidici (Tobramicina e Netilmicina)(5), per il suo ampio

spettro d’azione, efficace sulla maggior parte dei germi presenti sulla superficie oculare e per la ridottissima resistenza, soprattutto se confrontato con gli antibiotici fluorochinolonici(6,7) e aminoglicosidici(8) topici – l’associazione cloramfenicolo-betametasone in collirio soluzione “in toto” mostra una maggiore attività antiflogistica, legata al sinergismo di azione dei suoi componenti ed eccipienti, ed una minore citotossicità rispetto alle associazioni desametasone-aminoglicosidi (tobramicina e netilmicina)(9)

>> CONCLUSIONE

La somministrazione topica di Betabioptal collirio soluzione rappresenta un solido aiuto nella prevenzione e nel trattamento della flogosi e delle complicanze settiche del management post-chirurgico nella chirurgia endovitreale.

>> Bibliografia

1. Ho P.C.; Tolentino F.I.: “Bacterial Endophthalmitis After Closed Vitrectomy” Arch Ophthalmol. 1984;102(2):207-210. 2. Chen G. , Tzekov R. , Li W., Jiang F., Mao S., Tong Y.: “INCIDENCE OF ENDOPHTHALMITIS AFTER VITRECTOMY: A Systematic Review and

Meta-analysis” Retina . 2019 May;39(5):844-852. 3. Tominaga A, Oshima Y, Wakabayashi T, Sakaguchi H, Hori Y, Maeda N: “Bacterial contamination of the vitreous cavity associated with transconjunctival 25-gauge microincision vitrectomy surgery”. Ophthalmology 2010 Apr;117(4):811-7.e1. 4. Kawamura M, Zako M: “Long-Term Stability of Uveitis with Faint Anterior Chamber Flare Treated with Once-Daily Topical Ophthalmic Betamethasone” Inflammation 2013 5. Cagini C., Piccinelli F., Lupidi M., Messina M., Cerqualglia A., Manes S., Fiore T., Pellegrino R.M : “Ocular penetration of topical antibiotics: study on the penetration of chloramphenicol, tobramycin and netilmicin into the anterior chamber after topical administration” Clinical and

Experimental Ophthalmology 2013; 6. Drago L.: “Chloramphenicol Resurrected: A Journey from Antibiotic Resistance in Eye Infections to Biofilm and Ocular Microbiota” Microorganisms 2019, 7(9), 278; 7. Andaluz-Scher L., Medow N. B.: “Chloramphenicol eye drops: an old dog in a new house.” American Academy of Ophthalmology 2020 8. Grandi G., Bianco G., Boattini M., Scalabrin S., Iannaccone m., Fea A., Cavallo R., Costa C.: “Bacterial etiology and antimicrobial resistance trends in ocular infections: A 30-year study, Turin area, Italy” European Journal of Ophthalmology 2019; 9. Urru M., Ranieri G., Mencucci R., Chiarugi A.: “Comparison of the Anti-Inflammatory and Cytotoxic Potential of Different Corticosteroid Eye

Drop Preparations” Ocular Immunology and Inflammation 2019.

Storia della chirurgia refrattiva

Lucio Buratto – Giuseppe Perone NOVITÀ EDITORIALE

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