Tecnica “IOL scaffold” in casi di cataratte complicate con rottura capsulare posteriore

 Marco Zagari  Silvio Zagari

Poliambulatorio Centro Europeo, Catania

>> SCOPO DEL LAVORO

Impiego della tecnica scaffold IOL per la gestione del nucleo catarattoso in presenza di rottura capsulare posteriore con l’ausilio di IOL 3 pezzi iniettata in camera anteriore durante le manovre di facoemulsificazione.

>> MATERIALE E METODI

La rottura capsulare è un evento possibile con un aumento di incidenza nelle cataratte complicate. Questa può avvenire in diverse fasi della procedura chirurgica con conseguenti complicanze che talvolta necessitano di procedure chirurgiche vitreoretiniche ed in certi casi, non risulta possibile un impianto della IOL nel sulcus. Pertanto è necessaria una procedura di impianto secondario. La tecnica IOL scaffold nasce con l’idea di prevenire ulteriori complicanze durante un evento avverso (rottura della capsula posteriore), condizione necessaria per l’esecuzione corretta della tecnica è l’integrità del sulcus con continuità, anche parziale della capsuloressi. Durante l'intervento di facoemulsificazione, quando il chirurgo nota un danno della capsula posteriore in una fase precoce, la tecnica della IOL scaffold (IS) può essere utilizzata per prevenire ulteriori complicanze. La tecnica IS prevede la parziale/totale visco dislocazione del nucleo catarattoso o dei frammenti catarattosi in camera anteriore, la IOL viene inserita non dopo aver asportato il cristallino, bensì in presenza di quest’ultimo o di una sua parte, con il fine di formare un’impalcatura che funga da protezione e separazione delle camere, ed al davanti della IOL si esegue la chirurgia di facoemulsificazione (Fig. 1). Durante lo svolgimento della procedura è di fondamentale importanza individuare la rottura capsulare posteriore (RCP): pertanto si inietta viscoelastico in prossimità di essa con il fine di “tamponare” la rottura, evitare la fuoriuscita del vitreo e dislocare il nucleo restante in camera anteriore al di sopra del piano irideo, creando spazio nel sulcus. In un secondo step, è possibile impiantare la IOL 3 pezzi in camera anteriore tra il nucleo catarattoso ed il piano irideo con posizionamento dell’ansa distale al di fuori del tunnel principale. Si inietta viscoelastico in camera anteriore, con posizionamento dell’ansa distale in camera anteriore, si procede con facoemulsificazione e vitrectomia in camera anteriore ed al di sotto della IOL con asportazione dei residui corticali. Si immette viscoelastico nel solco, e si procede al

Figura 1. Facoemulsificazione del nucleo catarattoso in camera anteriore con tecnica IOl scaffold: A identificazione della rottura della capsula posteriore B-lussazione del cristallino in camera anteriore C Inserimento della IOL

posizionamento dell’ansa distale della IOL nel solco. Si aspira il viscoelastico, acetilcolina in camera anteriore, sutura del tunnel corneale in nylon 10/0.

>> DISCUSSIONE

La chirurgia delle cataratte complicate caratterizzata da nuclei duri, lassità delle fibre zonulari con instabilità del sacco capsulare con alto rischio di RCP, ad oggi rimane una sfida importante per i chirurghi del segmento anteriore. La rottura capsulare posteriore è una delle complicanze più comuni nei casi di cataratta complicata. Quando si verifica la rottura capsulare posteriore, il nucleo si trova ancora nel sacco capsulare, ma il rischio di caduta di esso in camera vitrea è decisamente alto e si aggrava ad ogni manovra di separazione e frammentazione. Sono descritte diverse tecniche per prevenire tale complicanza, come la conversione in ECCE, la phaco sandwich o la IOL scaffold1,2 . La tecnica IOL SCAFFOLD, descritta per prevenire o tamponare le rotture capsulari posteriori può essere utilizzata anche successivamente alla RCP o alla lussazione del sacco capsulare al fine di evitare la caduta del nucleo o di frammenti catarattosi in camera posteriore3,4 . Nella tecnica della scaffold IOL è fondamentale l’utilizzo di IOL da sulcus come impalcatura per prevenire la caduta del nucleo senza estendere l'incisione chirurgica ed avere ulteriori complicanze. In questi casi la IOL funge da barriera formando una capsula posteriore artificiale separando le due camere. Finchè un aptica viene mantenuta nel sito dell'incisione, la IOL può essere prontamente recuperata riducendo le possibilità di caduta in camera vitrea, e la posizione può essere regolata se il nucleo ruota in camera anteriore. Sono diversi i vantaggi offerti dalla tecnica IS rispetto alle tecniche tradizionali come l’estrazione extracapsulare (ECCE); ad una corretta esecuzione della tecnica è associata un'incidenza relativamente bassa di perdita vitreale in quanto sia il tamponamento con IOL della RCP in associazione alla ferita corneale di dimensioni ridotte permette il rispetto anatomico delle camere così impedendo il movimento in avanti del vitreo, come accadrebbe in caso di un globo aperto come nell'ECCE5 .

>> CONCLUSIONI

La tecnica IOL scaffold risulta essere semplice, sicura ed efficace, talvolta associata a vitrectomia anteriore in caso di RCP. La breve curva d’apprendimento di tale tecnica garantisce al chirurgo del segmento anteriore un successo non solo nel prevenire la RCP, ma anche nei casi in cui la RCP sia già avvenuta, garantendo la separazione delle camere, impedendo sia il prolasso del vitreo in camera anteriore, sia la caduta del nucleo o di suoi frammenti in camera vitrea, che necessiterebbe di chirurgia vitreoretinica. La corretta esecuzione di tale tecnica, nella maggior parte della chirurgia delle cataratte complicate con RCP, ha permesso di completare la facoemulsificazione in sicurezza garantendo un buon risultato funzionale e soprattutto riducendo sensibilmente le possibili complicanze posteriori.

>> Bibliografia

1. Sadiq MN, Pai A, Kurup PM.Cataract surgeries by phaco-sandwich technique through sclerocorneal tunnel, a cohort study in Oman. J Ayub

Med Coll Abbottabad. 2006 Oct-Dec;18(4):53-7 2. Kumar DA, Agarwal A, Prakash G, Jacob S, Agarwal A, Sivagnanam S. IOL Scaffold technique for posterior capsular rupture [letter]. J Refract

Surg 2012; 28:314–315. 3. Parkash RO, Mahajan S, Parkash TO, Nayak V. J Cataract Refract Surg. 2017 Jan;43(1):8-11. doi: 10.1016/j.jcrs.2016.12.008. Intraocular lens scaffold technique to prevent posterior capsule rupture in cases of Morgagnian cataract 4. Michelson MA. Use of a Sheets’ glide as a pseudo-posterior capsule in phacoemulsification complicated by posterior capsule rupture. Eur J

Implant Refract Surg 1993; 5:70–72 5. Narang P., Agarwal A., Kumar DA., Jacob S. , Agarwal A, Agarwal A., Clinical outcomes of intraocular lens scaffold surgery: a one-year study.

Ophthalmology, 28 Jun 2013, 120(12):2442-2448