Viscochirurgia 2/2018

VISCOCHIRURGIA

RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXIII | 2/2018 SETTEMBRE

Conservanti oftalmici

Vittorio Picardo, Anna Rita Blanco

Zepto: prime esperienze e considerazioni

Massimo Camellin,Umberto Camellin, Luisa Frizziero

Riduzione del plesso vascolare superficiale retinico dopo ocriplasmina Lorenzo Iuliano, Giovanni Fogliato, Marco Codenotti

FGE Srl – Reg. Rivelle, 7/F – 14050 Moasca (AT) – Anno XXXIII – N. 2/2018 – Quadrimestrale

Peeling profilattico della MLI durante vitrectomia per distacco retinico regmatogeno: sì o no?

Matteo Forlini, Purva Date, Luisa Micelli Ferrari, Massimo Lorusso, Gabriella Lecce, Tommaso Verdina, Giovanni Neri, Caterina Benatti, Paolo Rossini, Adriana Bratu, Domenico D’Eliseo, Tommaso Micelli Ferrari, Gian Maria Cavallini

Correzione miopica con lente fachica.

Caso clinico

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Felicita Norcia, Cristina Giordano, Giulia Perucca

L’utilizzo di inserti midriatici nella chirurgia del segmento posteriore Tommaso Rossi

Ippocrate Medico, geografo e aforista greco antico, considerato il Padre della Medicina

Irritazione, infiammazione congiuntivale1-3 Calendula officinalis 3 DH “Calendula è il vero antisettico omeopatico4”

Euphrasia officinalis 3 DH

“Irritazione o infiammazione congiuntivale di qualunque origine1”

Magnesia carbonica 5 CH

“Infiammazioni oculari, blefarite2” Sodio cloruro 0,9% Acqua depurata

Dolori brucianti, lacrimazione, secrezioni oculari, palpebre agglutinate 5 Homéoptic® collirio contiene diluizioni omeopatiche che, per le loro basse concentrazioni molari, non presentano generalmente tossicità chimica, controindicazioni, interazioni farmacologiche direttamente legate alla quantità di prodotto assorbito6-8.

Gli eccipienti di Homéoptic® sono costituiti esclusivamente da una soluzione allo 0,9% di sodio cloruro in acqua depurata, che garantisce l’isotonicità del collirio9, l’assenza di contaminazione minerale e l’ottimale solubilità in acqua delle sostanze attive.

L’assenza di conservanti, viscosizzanti, EDTA e vasocostrittori permette, generalmente, l’utilizzo di Homéoptic® in tutti i soggetti.

Homéoptic® è ben tollerato e generalmente sicuro11. È prodotto con tecnologia Bottelpack®, che assicura simultaneamente la produzione del contenitore monodose e la ripartizione sterile della soluzione sterilizzata12,13.

In associazione con altri colliri, distanziare di almeno 5 minuti le somministrazioni10.

Homéoptic®, in quanto medicinale omeopatico, è adatto ad adulti, bambini6,14, anziani6 e pazienti politrattati15.

Instillare 1-2 gocce in ciascun occhio, 2-6 volte al giorno.

Depositato presso l’AIFA il 01/03/2017

Può essere utilizzato anche nei portatori di lenti a contatto10.

D. Lgs. 219/2006 art. 85: “Medicinale omeopatico senza indicazioni terapeutiche approvate”.

D. Lgs. 219/2006 art. 120 1 bis: “Trattasi di indicazioni per cui non vi è, allo stato, evidenza scientificamente provata dell’efficacia del medicinale omeopatico”.

Medicinale non a carico del SSN. 1. Demarque D, Jouanny J, Poitevin B, Saint-Jean V. Farmacologia e materia medica omeopatica. Milano: Tecniche Nuove; 2000. p.174,175. 2. Duprat H. Traité de Matière Médicale Homéopathique. Tome II Paris: J-B Baillière & Fils. p.359.

3.Vithoulkas G. Materia Medica Viva. Calendula Officinalis. Calendula Officinalis - The Essential Features. Int. Academy of Classical Homeopathy; Vol 7. Disponibile su: http://www.vithoulkas.com/materia-medica-viva-2. 4. Vannier L, Poirier J. Précis de matière médical homéopathique. Belgique: Doin éditeurs: 1993. p.116. 5. Kent JT. Repertorio della materia medica omeopatica. Tomo II. Ipsa editore; 1992. p.963, 996, 997, 1009, 1014. 6. Boulet J. Homéopathie – L’enfant. Marabout; 2003. p. 14-17. 7. Homeopathic and Anthroposophic Medicinal Products. Legislative term 2009-2014 of the European Parliament and the European Commission. ECHAMP E.E.I.G. European Coalition on Homeopathic and Anthroposophic Medicinal Product. 8. Kirby BJ. Safety of homeopathic products. Journal of the Royal Society of Medicine. 2002; 95 (5):221, 222. Disponibile su: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1279671/ 9. Stella R. Manuale di farmacologia, tecnica, legislazione farmaceutica ed organizzazione dei servizi farmaceutici. Ed. Cortina; 1988. p.289-290, 399-400. 10. Agenzia italiana del farmaco. Guida all’uso dei farmaci:12. Oculistica. Anno 2008/5. p.251.

11. Clinical study report. Ocular tolerance of eyedrops versus placebo after single and repeated administration in healthy volunteer. Ref.: HC2001 Aster Ref.: DC378. Date of version 12/09/01. 12. Berrebi H. Le système Bottelpack répond aux besoins de la pharmacie. Emballage Magazine; 1985. p.4-9. 13. Bourny E, Dumolard L, Peronnet A. Remplissage intégré aseptique: la technologie blow-fill-seal (BFS) dans l’industrie pharmaceutique. S.T.P. Pharma Pratiques 1995; 5(3):203-214. 14. Giacomin AL. Infective and Inflammatory Eyelid Disorders: Conventional and Unconventional Therapies to Maintain Eye Health and Avoid Lid Surgery. EC Ophthalmology 3.6; 2016; 435-445. 15. Jouanny J, Crapanne JB, Dancer H, Masson JL. Terapia omeopatica: possibilità in patologia acuta. Ariete Salute; 1993. 1: p.81.

www.boiron.it Servizio Informazioni Boiron numero verde 800-032203

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RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXIII | 2/2018 SETTEMBRE

Conservanti oftalmici

Editoriale

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Vittorio Picardo

Vittorio Picardo, Anna Rita Blanco

Zepto: prime esperienze e considerazioni

Massimo Camellin,Umberto Camellin, Luisa Frizziero

Riduzione del plesso vascolare superficiale retinico dopo ocriplasmina Lorenzo Iuliano, Giovanni Fogliato, Marco Codenotti

FGE Srl – Reg. Rivelle, 7/F – 14050 Moasca (AT) – Anno XXXIII – N. 2/2018 – Quadrimestrale

Peeling profilattico della MLI durante vitrectomia per distacco retinico regmatogeno: sì o no?

Conservanti oftalmici

Matteo Forlini, Purva Date, Luisa Micelli Ferrari, Massimo Lorusso, Gabriella Lecce, Tommaso Verdina, Giovanni Neri, Caterina Benatti, Paolo Rossini, Adriana Bratu, Domenico D’Eliseo, Tommaso Micelli Ferrari, Gian Maria Cavallini

Correzione miopica con lente fachica.

Caso clinico

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Vittorio Picardo, Anna Rita Blanco

Felicita Norcia, Cristina Giordano, Giulia Perucca

L’utilizzo di inserti midriatici nella chirurgia del segmento posteriore Tommaso Rossi

Zepto: prime esperienze e considerazioni Ippocrate Medico, geografo e aforista greco antico, considerato il Padre della Medicina

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Massimo Camellin,Umberto Camellin, Luisa Frizziero

Riduzione del plesso vascolare superficiale retinico dopo ocriplasmina

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Lorenzo Iuliano, Giovanni Fogliato, Marco Codenotti

Peeling profilattico della MLI durante vitrectomia per distacco retinico regmatogeno: sì o no?

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Matteo Forlini, Purva Date, Luisa Micelli Ferrari, Massimo Lorusso, Gabriella Lecce, Tommaso Verdina, Giovanni Neri, Caterina Benatti, Paolo Rossini, Adriana Bratu, Domenico D’Eliseo, Tommaso Micelli Ferrari, Gian Maria Cavallini

CASE REPORT

Correzione miopica con lente fachica. Caso clinico

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Felicita Norcia, Cristina Giordano, Giulia Perucca

NEWS DALLE AZIENDE

L’utilizzo di inserti midriatici nella chirurgia del segmento posteriore

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Tommaso Rossi

L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato.

Il nuovo è viscochirurgia@fgeditore.it

ATLAS OF ANTERIOR SEGMENT OCT

NOVITÀ EDITORIALE www.fgeditore.it

ISSN 0349 - 61

FGE Srl Redazione: Via Petitti, 16 - Milano Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it - www.fgeditore.it

Anno XXXIII • N. 2 • 2018 contiene I.P.

Direttore Editoriale Vittorio Picardo

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano

FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Redazione: Via Petitti, 16 - Milano Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it www.fgeditore.it

Segreteria di redazione 0141 1706694 f.fabiano@fgeditore.it

Impaginazione e stampa FGE srl Moasca (AT) Abbonamenti e libri e-mail: ordini@fgeditore.it

Chiuso in redazione settembre 2018

Sono appena finite le vacanze estive e già ogni settimana c’è un congresso importante, magari uno sulla cataratta, uno sul glaucoma, un altro sulla retina, ed inoltre cominciano anche i grossi Congressi internazionali europei ed extraeuropei.

Ed alcuni appuntamenti tradizionali del dopo estate, come Videocatarattarefrattiva. È bello avere continue occasioni di aggiornamento professionale e di incontri per uno scambio di esperienze, la possibilità di domandare direttamente al Collega più esperto, Relatore al congresso, una precisazione o un consiglio.

D’altro canto, è innegabile che le realtà congressuali hanno dei costi organizzativi, la inevitabile richiesta di finanziamento delle Aziende, un enorme ed apprezzabile lavoro organizzativo, ma che ha indubbiamente dei costi.

E su chi ricade il vero peso di tutto ciò?

Sul nostro paziente che, molte volte, compra una serie di prodotti simili tra loro, per rientrare in questa logica un pò perversa.

Quindi, il vero sponsor della nostro aggiornamento professionale è in effetti il nostro paziente, al quale noi forse dovremmo offrire maggior attenzione e rispetto, non solo professionale, ma anche umano.

Ed infine, se ogni settimana uno stesso Relatore è ad un Congresso e 8 giorni dopo ad un altro, avrà veramente avuto il tempo per valutare i risultati clinici, l’argomento di cui parlerà o, come ogni tanto mi è capitato di vedere, magari usiamo delle diapo in inglese per un evento solamente italiano, qualche volta anche di taglio regionale o locale?

Vittorio Picardo

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>>

Conservanti oftalmici 

Vittorio Picardo1  Anna Rita Blanco2

1. Oculista Roma 2. Medical Science Liaison, AlfaIntes ITS

>> TRA GLI ECCIPIENTI: I CONSERVANTI

PAROLE CHIAVE collirio conservanti KEY WORDS eye drops preservatives

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Nelle formulazioni dei prodotti per impiego topico oftalmico sono contenuti, oltre ad uno o più principi attivi, anche i così detti eccipienti.

Si tratta di sostanze che contribuiscono ad aumentare l’efficacia, la tollerabilità, la stabilità dei prodotti in cui sono contenuti, oltre a favorire la loro conservazione nel tempo.

I più comuni eccipienti che possono essere riscontrati nei prodotti oftalmici sono: i tensioattivi; gli agenti tamponanti; gli antiossidanti; i viscosizzanti e gli isotonicizzanti ed i conservanti.

I tensioattivi sono impiegati con lo scopo di ridurre la tensione superficiale sulla superficie oculare e favorire la penetrazione dei principi attivi nelle strutture oculari: fra questi i più utilizzati sono il tiloxapolo, il polisorbato 20 ed il polisorbato 80.

Gli agenti tamponanti aiutano invece a mantenere il pH dei prodotti oftalmici il più vicino possibile a quello fisiologico. Questa azione è fondamentale per consentire una buona tollerabilità dei preparati e per conservare l’efficacia degli stessi. In questo gruppo troviamo l’acido acetico, il fosfato di sodio, l’idrossido di sodio, il citrato di sodio, il carbonato di sodio, il bicarbonato di sodio, il fosfato di potassio, il citrato di potassio, il carbonato di potassio, l’acido borico, l’acido cloridrico e l’acido acetico.

Gli agenti antiossidanti, prevengono o ritardano il deterioramento dei prodotti conseguente all’azione dell’ossigeno atmosferico. Fra queste sostanze le più comunemente utilizzate sono l’EDTA, la tiourea, il tiosolfato di sodio, il metabisolfito di sodio e il sodio bisolfito.

Gli agenti che aumentano la viscosità sono utilizzati per prolungare il tempo di contatto del farmaco con le superfici oculari e quindi per aumentare la durata di azione dello stesso. I più comuni agenti di questo gruppo sono le carbossimetilcellulosa sodica, l’idrossietilcellulosa,

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l’idrossipropilmetilcellulosa, il glicole polietilenico, il polivinilpirrolidone, l’alcool polivinilacetico, il destrano 70, la gelatina, la glicerina, il polisorbato 80.

Infine ricordiamo le sostanze che rendono le soluzioni oftalmiche isotoniche come le lacrime.

Fra queste troviamo il cloruro di potassio, il glicole propilenico, il cloruro di sodio, la glicerina, il destrosio, il destrano 40 e 70 e le sostanze tampone già descritte.

I conservanti, sono sostanze che inibiscono la proliferazione batterica e fungina che può verificarsi dopo apertura del prodotto. Fra i conservanti più comunemente usati troviamo il cloruro di benzalconio, il benzetonio cloridrato, il clorobutanolo, l’EDTA, i consevanti mercuriali (come il thimerosal), l’alcool fenitelico, il benzoato di sodio, il propionato di sodio e l’acido sorbico.

Molti tra questi agenti sono anche composti tensioattivi che, oltre ad inibire la proliferazione batterica, favoriscono la penetrazione dei farmaci attraverso la cornea.

Precisato che la garanzia di sterilità è un requisito imprescindibile per i prodotti oftalmici, rimane il problema che i conservanti tradizionali determinano marcati effetti tossici sulla superficie oculare. Per questo sempre più spesso i prodotti ad uso cronico o prolungato come gli antiglaucomatosi o i sostituti lacrimali vengono distribuiti in confezioni monodose o in sistemi multidose senza corservante.

>> PRINCIPALI CONSERVANTI OFTALMICI Tra tutti i conservanti il benzalconio cloruro (BAK) è uno dei più largamente utilizzati. È un derivato ammonico quaternario. In soluzione acquosa si dissocia in un complesso cationico cui si deve l’attività, ed in un anione inattivo (Cl-).

L’impiego in Oftalmologia è stato favorito dalla sua inerzia nei confronti dei materiali plastici di cui sono composti molti flaconi di colliri. È un

Conservanti oftalmici

Cloruro di Benzalconio

detergente cationico: questa proprietà chimicofisica lo fa rapidamente legare a superfici con carica negativa (proteine, batteri, ecc., ma anche la cornea). La sua elevata attività detergente induce una denaturazione delle proteine con cui viene a contatto e provoca modificazioni enzimatiche irreversibili a carico delle membrane cellulari. Il meccanismo d’azione antibatterico del BAK è quindi legato alla sua capacità di alterare la membrana cellulare modificandone la permeabilità, con perdita di enzimi, coenzimi e conseguente inattivazione del microrganismo.

Per queste sue proprietà il BAK: – altera il film lacrimale pre-corneale (riduce significativamente il BUT) – è un agente proinfiammatorio (determina un aumento di alcuni marker dell’infiammazione (per es. ICAM-1, HLA-DR, ecc.).

– è epitelio-tossico (determina cheratite puntata) e ritarda la riepitelizzazione – riduce il numero di cellule caliciformi nella congiuntiva – a lungo termine determina una metaplasia squamosa della congiuntiva – è tossico per lo stroma corneale (non va usato in caso di estese disepitelizzazioni): può indurre sia apoptosi che necrosi (a secondo della quantità somministrata) dei cheratociti – è estremamente tossico per le strutture intraoculari, pertanto non deve mai essere usato in

presenza di aperture (traumatiche o chirurgiche) della camera anteriore.

– può determinare reazioni immunoallergiche.

L’istillazione oculare quotidiana di BAK, ripetuta per mesi o anni, induce la dissoluzione dello strato lipidico del film lacrimale, determinando, o aggravando, un quadro di secchezza oculare.

Inoltre la somministrazione prolungata di BAK risulta dannosa anche per le strutture della cornea, della congiuntiva e dei tessuti annessi, come le palpebre. Il grado di tossicità è strettamente dipendente dalla concentrazione di questo conservante (Tabella 1) e direttamente proporzionale alla durata dell’esposizione.

La concentrazione di BAK consigliata per la conservazione dei prodotti oftalmici è 0.005% (0.05 mg/100 ml), ma si può ritrovare in alcuni colliri, per particolari motivi formulativi, fino allo 0.02% (0.2 mg/100 ml).

Tra gli altri ammoni quaternari utilizzati in oftalmologia si ricorda la Cetrimide e il polyquaternium-1 (POLYQUAD). Polyquad è un conservante derivato dal benzalconio cloruro è stato utilizzato per la prima volta per soluzioni per la conservazione di lenti a contatto. È considerato meno tossico per la superficie corneo-congiuntivale, tuttavia, è stato dimostrato che il polyquad riduce il numero di cellule caliciformi e influisce sulla produzione della componente acquosa del film lacrimale. Polyquad è un composto con alto peso molecolare, altamente efficace nella prevenzione della crescita microbica, in particolare di funghi, e sembra essere meglio tollerato dai pazienti. A causa della sua grande molecola il Polyquad non è assorbito in lenti idrogel e le reazioni allergiche sono più rare. (Coroi MC et al.

Rom J Ophthalmol. 2015) Pur se meno lesivo per l’epitelio rispetto al benzalconio, il Thimerosal è ugualmente un prodotto tossico ed è molto allergizzante: infatti può indurre reazioni allergiche fino nel 25-50% dei

Tabella 1 (Vaede et al. 2010)

Concentrazione BAK 0,005% 0,01% 0,02% 0,1%

Effetti Oculari Tossicità sulle cellule superficiali con erosione epiteliale Importanti alterazioni epiteliali, stimolazioni di infiltrazione corneale di cellule infiammatorie Ritardo cicatrizzazione delle lesioni corneali Distruzione dell’endotelio ed edema corneale irreversibile

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Vittorio Picardo, Anna Rita Blanco

casi dopo uso prolungato. Si tratta di un derivato organico a base di mercurio, in grado di inattivare gli enzimi batterici legandosi a gruppi sulfidrilici (SH). Si ritrova solo in preparati oftalmici molto vecchi ed è un prodotto ormai quasi completamente bandito dai paesi della comunità europea.

L’EDTA è un agente chelante gli ioni metallici. È scarsamente tossico, ma anche poco efficace se usato da solo. Infatti esplica un modesto effetto antibatterico e non supera i criteri previsti dalla normativa farmaceutica (mentre supera quelli che regolano la commercializzazione dei prodotti destinati ai portatori di lenti a contatto). È spesso utilizzato in associazione con altri conservanti in quanto ne potenzia l’azione.

Tra le biguanidi, la poliesametilenbiguanide (PHMB) è molto utilizzata in Oftalmologia, soprattutto nei sistemi di pulizia/manutenzione delle lenti a contatto. L’effetto batteriostatico è attribuibile ad un’interferenza con le pompe ioniche di membrana, che alterano l’equilibrio osmotico all’interno e all’esterno della cellula.

Ad elevate concentrazioni, la PHMB altera le componenti lipidiche delle pareti cellulari, e denatura le proteine di membrana. Viene impiegata a concentrazioni alte nella terapia delle ulcere corneali da Acanthamoeba.

La Clorexidina molto impiegata nelle preparazioni per l’igiene orale, in Oftalmologia si utilizza a basse concentrazioni nei sistemi di pulizia/manutenzione delle lenti a contatto. È un’alternativa alla PHMB per la terapia delle ulcere corneali da Acanthamoeba. Agisce lesionando le membrane cellulari in quanto si lega alle proteine, inattivandole. È molto epitelio-tossica e può indurre allergie.

I Parabeni sono esteri dell’acido para-idrossibenzoico (metil-, etil-, propil-, e butil-parabene) ad effetto batteriostatico, utilizzati soprattutto in stomatologia, cosmetologia e dermatologia. Sono abbastanza ben tollerati per via topica oculare, tuttavia possono indurre irritazioni aspecifiche e fenomeni di ipersensibilità. La loro potenziale cancerogenicità li rende prodotti scarsamente utilizzati in campo oftalmico.

Il Clorobutanolo essendo un alcol non ha azione surfattante, quindi non agisce come il benzalconio cloruro da penetration enhancers, ma può

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Poliquad

Thimerosal

Clorexidina

ugualmente alterare il film lacrimale agendo sullo strato lipidico. Il suo stesso meccanismo d’azione è infatti basato sull’azione lesiva a carico dei lipidi strutturali delle membrane. È ritenuto da alcuni il conservante miglior per rapporto efficacia antibatterica/tossicità, ma è comunque epitelio tossico ed irritante. Viene utilizzato alle

Conservanti oftalmici

Metil-parabene

Propil-parabene

Clorobutanolo

finito un conservante naturale, può essere utilizzato con sicurezza, come discutibilmente propagandato da alcune aziende farmaceutiche.

Dal punto di vista farmacologico un’interessante alternativa ai conservanti tradizionali è rappresentata dai conservanti ad azione ossidativa, i cosiddetti SOC (Stabilized Oxychloro Complex). I SOC agiscono attraverso un meccanismo battericida che include anche alcuni funghi.

Sono impiegati in Oftalmologia dal 1996 (il primo SOC fu il Purite, in seguito fu introdotto Oxyd) e sono costituiti da clorito di sodio (NaClO2) mantenuto stabile con differenti soluzioni formulative; sono conservanti di seconda generazione definiti “a scomparsa”, in quanto se all’interno del flacone avviene una contaminazione batterica, l’interazione del NaClO2 con le proteine dei microrganismi fa liberare ossido di cloro (ClO2), la componente attiva del conservante, che uccide i microrganismi mediante una potente azione ossidante all’interno dell’agente infettante. All’instillazione, la luce, gli enzimi e i sistemi antiossidanti tissutali determinano la trasformazione del NaClO2 in O2 + Na+ + Cl–. L’ossigeno essendo gas si libera nell’aria, mentre resta sulla superficie oculare solo l’innocuo cloruro di sodio.

La tollerabilità dei conservanti ossidativi è notevolmente superiore a quella dei conservanti tradizionali, proprio grazie alla presenza nelle cellule eucariotiche, a differenza dei batteri, di sistemi per la neutralizzazione degli agenti ossidanti. Inoltre, la permanenza del SOC sulla superficie oculare è molto breve, nell’ordine di pochi secondi, limitando moltissimo la loro potenziale tossicità.

>> TOSSICITÀ DEI CONSERVANTI Sodio N-idrossimetilglicinato

concentrazione dello 0.2-0.5% (2-5 mg/100 ml).

Tra i più recenti conservanti, il sodio N-idrossimetilglicinato è un conservante che appartiene alla classe dei liberatori di formaldeide. La formaldeide è un composto molto tossico non solo per i batteri, ma anche per le cellule eucariote.

Quindi non è vero che questo conservante, de-

L’uso ripetuto dei conservanti non ha però avuto solo effetti positivi: nel corso degli anni è emerso con chiarezza sempre maggiore che i conservanti svolgono un ruolo chiave nella maggior parte degli effetti indesiderati indotti dai farmaci oftalmici.

Le malattie che coinvolgono la superficie oculare si associano spesso a intolleranza ai conservanti. È quindi importante evitare conservanti, anche a basse concentrazioni, in soggetti con:

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Vittorio Picardo, Anna Rita Blanco

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Interno di laboratorio di produzione

Macchina astuccinatrice

Macchina per riempimento monodosi

Controllo monodosi

– sindrome dell’occhio secco – allergia oculare – disfunzione delle ghiandole di Meibomio – chirurgia oculare (cataratta, refrattiva, chirurgia del glaucoma).

Non va sottovalutato, inoltre, che le reazioni avverse correlate alla presenza di conservanti possono compromettere l’efficacia del trattamento oculare in termini di aderenza al trattamento.

Gli Oftalmologi dovrebbero quindi valutare i rischi e i benefici dei farmaci oftalmici prima di iniziare la terapia, individuare i dosaggi minimi necessari per conseguire un beneficio terapeutico e monitorare i pazienti per le malattie della superficie oculare.

La tossicità dei conservanti è stata a lungo sottovalutata, e ancora oggi non tutti gli Oftalmologi la prendono nella dovuta considerazione, probabilmente perché le eventuali reazioni oculari immediate sono solitamente modeste e vengono considerate trascurabili in confronto all’efficacia del trattamento; le più temibili reazioni avverse quali: – Degerazione tossica endoteliale – Fibrosi subcongiuntivale cronica – Cataratta

– Edema Maculare cistoide – Fallimento della chirurgia filtrante che compaiono dopo somministrazioni ripetute dei colliri e per periodi prolungati, come nel caso del trattamento dell’ipertensione oculare, dell’occhio secco o della congiuntivite allergica (Baudouin et al. 2010).

Particolarmente a rischio risultano i soggetti che hanno già una malattia della superficie oculare e quelli trattati con più farmaci, come i portatori di glaucoma. È stato dimostrato che i conservanti possono esercitare la loro tossicità anche a basse concentrazioni e a livello subclinico; a essere colpite non sono soltanto le strutture superficiali (congiuntiva, cornea, film lacrimale) ma anche quelle profonde (trabecolato, cristallino, retina).

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>> I COLLIRI SENZA CONSERVANTI Numerosi studi clinici hanno confermato che l’eliminazione del conservante rappresenta un beneficio sostanziale per la superficie oculare dei pazienti, dal momento che consente di migliorare la tollerabilità e, di conseguenza, l'aderenza al trattamento, con un esito clinico più favorevole e

Conservanti oftalmici

una riduzione dei costi correlata alla ridotta frequenza delle visite.

Partendo da questi presupposti, l’industria farmaceutica ha sviluppato formulazioni prive di conservanti da impiegare fin dalle fasi iniziali della terapia. È iniziata quindi la produzione dei colliri monodose che, utilizzati per una singola applicazione, non richiedono l’uso dei conservanti; alcune di queste formulazioni, tuttavia, sono gravate da una scarsa manegevolezza dei dispenser penalizzante soprattutto per gli anziani e per le persone con disabilità. Sono invece particolarmente adatte in pazienti soggetti a irritazioni oculari o a congiuntive allergica. Trovano particolare applicazione in chirurgia.

La ricerca si è quindi orientata verso sistemi in grado di garantire la sicurezza delle soluzioni oftalmiche multidose senza l’aggiunta di conservanti. In questo contesto è stato sviluppato il dispositivo a conservazione meccanica ABAK®, che vuol dire privo di benzalconio cloruro (A=senza, BAK=benzalconio cloruro), un sistema di filtrazione con membrana da 0.2 micron che permette il mantenimento della sterilità di un farmaco oftalmico multidose fino a 3 mesi dopo la prima apertura, con risultati di alta tollerabilità ed economicità del prodotto.

La manegevolezza, sopratutto per anziani e persone con disabilità anche per questo sistema risulta penalizzante a causa della pressione da esercitare per erogare la goccia di collirio.

>>

L'erogatore di compressione oftalmico (OSD Ophthalmic Squeeze Dispenser) è concepito per essere utilizzato con molti medicinali oftalmici liquidi, in particolare quelli per patologie croniche come glaucoma e occhio secco. I conservanti possono essere omessi, il sistema è stato realizzato in modo da filtrare l’aria in entrata nel flaconcino ad ogni istillazione.

I Componenti fondamentali che permettono il mantenimento della sterilità all’interno del flacone sono: – la valvola che chiude l’orifizio del flacone istantaneamente, una volta rilasciata la pressione sulle pareti del flacone dopo l’instillazione della goccia, prevenendo così la contaminazione dell’erogatore per il rientro della goccia residua.

– La membrana in politetrafluoetilene (PTFE) o “teflon” materiale in multistrato che opera una filtrazione sterilizzante dell’aria necessaria a compensare il volume erogato.

Considerata l'estrema vicinanza del Tip orifice in questo tipo di sistema è consigliabile fare attenzione durante la somministrazione del collirio, evitando di avvicinarlo eccessivamente all'occhio.

Il sistema OSD è stato utilizzato per molte preparazioni oftalmiche multidose senza conservante particolarmente adatte per i pazienti soggetti a irritazioni agli occhi o a reazioni allergiche a formulazioni con conservanti.

Letture consigliate

– Baudouin C et al. Preservatives in eye drops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res 2010;29:312-34.

– Beden et al. [A comparative study of the ocular tolerance after administration of antiallergic eye drops with or without a preservative] Therapie 2004; 59:259-64.

– Coroi MC et al. Preservatives from the eye drops and the ocular surface. Rom J Ophthalmol. (2015) – Gabisson P et al. Handiness and acceptability of the new Abak bottle in chronically treated patients. A cross-sectional, retrospective and multicentre study. Ann Pharm Fr 2011; 69:22-9.

– Vaede D, et al. Preservatives in eye drops: toward awareness of their toxicity. J Fr Ophtalmol 2010;33(7):505-24.

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Zepto: prime esperienze e considerazioni 

Massimo Camellin  Umberto Camellin  Luisa Frizziero

SEKAL s.r.l. Micro Chirurgia, Rovigo, Italia

Scopo della Ricerca: riportare i risultati iniziali della nostra esperienza clinica nell’utilizzo della precision pulse capsulotomy (PPC) nella chirurgia della cataratta e le considerazioni iniziali sulla base della revisione della Letteratura.

Materiali e metodi: sono stati arruolati pazienti afferenti ad un centro chirurgico specialistico, per intervento di cataratta. Il dispositivo Zepto è stato utilizzato per l’esecuzione della PPC, dopo inserimento attraverso un’incisione corneale ≥2.4 mm. Le successive fasi di facoemulsificazione e impianto di lente intraoculare (IOL) sono state eseguite secondo la normale pratica clinica.

Risultati: sono stati arruolati 29 occhi. In tutti i casi è stata ottenuta una capsulotomia circolare, completa su 360 gradi, di diametro medio di 5.3 mm. In tutti i casi è stato possibile inserire la IOL nel sacco. La PPC ha dimostrato di essere una tecnica di facile apprendimento. È necessario fare attenzione alla tendenza al decentramento inferiore Conclusioni: Le premesse e i primi risultati della PPC mostrano dati promettenti che potrebbero supportare un utilizzo sempre più diffuso di questa tecnica, anche e soprattutto in casi di cataratta con aumentato rischio di complicanze.

Purpose: To report initial clinical experience with precision pulse capsulotomy (PPC) in cataract surgery and to review the current state of the art in Literature.

Methods: Patients were enrolled from those referred to a surgical clinical centre for cataract surgery. The Zepto device was used to perform a PPC through a ≥2.4 mm corneal incision. This was followed by phacoemulsification and intraocular lens (IOL) implantation.

Results: 29 eyes were enrolled. All cases resulted in 360-degree complete, round capsulotomies averaging 5.3 mm in diameter with intracapsular IOL insertion. A tendency to inferior decentration was observed. No PPC-related complications were observed.

Conclusions: The technical skills and early results of PPC show promising data that could support an increasingly widespread use of this technique, also and especially in cases of cataract with increased risk of complications.

>> INTRODUZIONE

PAROLE CHIAVE Zepto Precision Pulse Capsulotomy capsuloressi chirurgia della cataratta KEY WORDS Zepto Precision Pulse Capsulotomy capsulorhexis cataract surgery

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Ad oggi la capsuloressi è considerata una delle fasi chirurgiche più cruciali per la determinazione dell’outcome del paziente pesudofachico.

L’introduzione della cataratta femto-assistita ha in parte rivoluzionato l’approccio a questa chirurgia garantendo maggior precisione e affidabilità nell’esecuzione della capsuloressi; tant’è che ad oggi il 15% circa delle capsuloressi sono realizzate con questa metodica, mentre circa l’85% delle capsuloressi odierne viene effettuata ancora manualmente (continuous curvilinear capsulorhexis, CCC).1 Tuttavia, il Femtolaser (FL) presenta alcuni aspetti negativi: dalle complicanze intraoperatorie alla difficoltà nella selezione dei pazienti (opacità corneali, pupille strette, ecc); non di ultima importanza è che l’utilizzo del FL prevede

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un costo elevato, sia in termini economici che di tempo.1 Il dispositivo Zepto (Mynosys Inc. Fremont, California, USA) nasce proprio dall’idea di aggirare i limiti del FL; tant’è che il nome “Zepto” (suggerito da Kuldev Singh, Palo Alto, California, USA) deriva dall’omonima unità di misura metrica che indica 1021 (1.000.000 di volte più piccola del Femto [1015]): a sottolineare i possibili vantaggi e le esclusive capacità di Zepto che vedono tale strumento come potenziale gold standard nella chirurgia della cataratta.

Riportiamo la nostra iniziale esperienza clinica nell’uso del dispositivo Zepto per l’esecuzione della capsulotomia in pazienti sottoposti a chirurgia della cataratta e le nostre iniziali considerazioni su tale innovazione, con attenta revisione della Letteratura in merito.

Zepto: prime esperienze e considerazioni

>> MATERIALI E METODI Questo studio è stato condotto presso la clinica SEKAL Micro Chirurgia Rovigo, Italia. I pazienti sono stati selezionati tra quelli sottoposti a intervento di cataratta tra Novembre 2017 e Maggio 2018. Dopo adeguata informazione, ogni paziente ha firmato un consenso inerente l’utilizzo del dispositivo Zepto durante l’intervento di cataratta.

Ogni paziente è stato sottoposto ad intervento di cataratta con esecuzione della capsuloressi mediante l’utilizzo del dispositivo Zepto. La facoemulsificazione è stata eseguita durante ogni intervento con il facoemulsificatore Stellaris PC (Bausch and Lomb, Rochester, NY).

in Nitinol (Nichel Titanium Naval Ordinance Laboratory, lega a memoria di forma di Nichel e Titanio) che alloggia all’interno di una ventosa trasparente in silicone (Ø ≈ 6.0 mm).

La presenza del Nitinol permette il ripiegamento della punta favorendo il suo inserimento in camera anteriore (CA) tramite una piccola incisione corneale ≥ 2.4 mm.

La punta del dispositivo dopo l’apertura in CA, controllata dal chirurgo tramite il cursore posto sul manico, riacquista la forma circolare nativa e, dopo essere stata appoggiata uniformemente sulla capsula anteriore, la suzione permette di avvicinare delicatamente la capsula anteriore all'elemento di taglio elettrico (Nitinol) (Figura 3).

DESCRIZIONE DELLO STRUMENTO Il dispositivo Zepto è composto da una console di controllo collegata ad un manipolo monouso tramite un tubo (necessario per la suzione del device sulla capsula anteriore) ed un cavo di alimentazione (Figura 1).

La console ha la funzione di generare una suzione ed erogare nel manipolo una corrente continua pulsata necessaria alla creazione della capsulotomia.

Il manipolo monouso (Figura 2) è composto da una punta circolare in silicone che contiene l’anello in nitinol che realizza la capsulotomia circolare e da un manico che contiene un cursore che il chirurgo può spostare distalmente o prossimalmente alla punta stessa modificandone la forma da “circolare” ad “ovoidale” per permetterne l’inserimento in CA. La punta è composta da un anello (Ø ≈ 5.2 mm)

PRINCIPIO DI FUNZIONAMENTO

Figura 1. Unità di controllo Zepto

Figura 2. Device monouso

Christopher Keller (fondatore di Myonosys assieme a David Sretavan) ha ideato il principio di funzionamento dello Zepto nominandolo “Precision Pulse Capsulotomy” (PPC); questo perché la tecnologia Myonosys utilizza impulsi di corrente continua veloci (4ms) e a bassa energia.

L’impulso breve e localizzato ha il vantaggio di evitare eventuali danni ai tessuti limitrofi: la circoscrizione dell’impulso è permessa dalla suzione generata dal sistema ventosa-console che crea una pressione negativa avvicinando la capsula anteriore all’anello in Nitinol.

Tramite la suzione non viene generata una tensione meccanica su tutta la capsula ma solamente sul cerchio capsulare che si desidera tagliare.

L’anello in Nitinol crea l'apertura della capsulotomia in un unico tempo, questo è permesso

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Massimo Camellin, Umberto Camellin, Luisa Frizziero

Figura 3. Device in silicone durante la suzione della capsula anteriore

da un susseguirsi di eventi: la suzione permette l’adesione della capsula al Nitilon, la corrente continua prodotta dalla console di controllo e passante nel Nitilon genera un aumento della temperatura in loco per 4 ms, quest’ultima provoca una rapida transizione di fase delle molecole d'acqua intrappolate tra l’anello e la capsula, infine le molecole d’acqua espandendosi tagliano le fibre collagene della capsula creando simultaneamente in tutti i 360° dell’anello la capsulotomia.2 Uno studio condotto mediante l’utilizzo di microscopia elettronica a scansione (SEM) ha dimostrato che le fibre collagene non sono cristallizzate o bruciate ma si restringono, cosa che crea un “ginocchio” o meglio un “bordo funzionale della capsuloressi” (Figura 4).3

ASSEMBLAGGIO DELLO STRUMENTO ZEPTO È necessario rimuovere dalla confezione sterile il manipolo monouso facendo attenzione a non sfilare per errore la “cover di protezione” della punta del manipolo; quindi preparare un

Figura 4. Aspetto del bordo della ressi effettuato con Zepto3

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recipiente con BSS (Balanced Salt Solution), successivamente immergere per ¾ la punta del manipolo (con rispettiva “cover”) e collegare una siringa al terminale distale del tubo ed aspirare tramite la siringa al fine di riempire di BSS il tubo stesso (ndr, controllare che non ci siano bolle d’aria residue, in tal caso ripetere la manovra) (Figura 5).

Finita l’aspirazione è importante che l’operatore sterile assicuri la permanenza della BSS nel tubo chiudendo la clamp rossa in dotazione e controlli che la rotella del roller sia in posizione prossimale alla clamp rossa (aperto).

L’operatore non sterile provvede a collegare il tubo alla console.

Infine, collegare il cavo di alimentazione del manipolo alla console (a quel punto la luce verde smetterà di lampeggiare).

TECNICA CHIRURGICA – Anestesia topica standard e dilatazione pupillare farmacologica topica – Incisione limbare ≥ 2.4 mm; – Iniezione di viscolelastica Discovisc (esiste una lista di sostanze utilizzabili; attenzione perché se troppo dense non sono raccomandate) – Dopo aver rimosso la “cover di protezione” della punta, chiudere la punta circolare dello Zepto trascinando distalmente il pulsante del manipolo; – Lubrificare la punta con viscoelastica per facilitare il successivo inserimento in CA; – Contrastare la forza esercitata per l’inserimento della punta con un anello fissa bulbo di

Zepto: prime esperienze e considerazioni

Figura 5. Riempimento tubo aspirazione con BSS

Thornton (preferibilmente aperto per favorire la fuoriuscita del manipolo); – Una volta in CA, aprire la punta facendo scorrere prossimalmente il pulsante del manipolo (si avverte uno scatto netto); – Appoggiare l’anello in silicone/Nitinol sul sacco capsulare, assicurandosi che la pressione esercitata dal chirurgo sia lieve ed uniforme, pena il rischio di una capsuloressi incompleta.

Dopo il posizionamento retrarre leggermente il pulsante del manipolo in modo da favorire l’adattamento della concavità dell’anello Zepto alla convessità del sacco capsulare; – Sotto indicazione del chirurgo l’operatore non sterile (alla console) preme il tasto “SUCTION”: l’attività di suzione è osservabile dal chirurgo tramite il movimento di bolle in direzione centrifuga attraverso la ventosa siliconi-

ca e contemporaneamente dall’operatore alla console (pulsante “suction” lampeggiante); – Al termine della suzione (qualche secondo), sotto indicazione del chirurgo, l’operatore alla consolle preme “CUT/RELEASE” generando così la capsuloressi; – Per il distacco della ventosa dal sacco capsulare si spinge la rotella del roller in direzione distale alla clamp rossa, rilasciando circa 2cc di BSS precaricata che, una volta liberata all’interno della ventosa siliconica, permette l’interruzione della suzione; – Estrarre lo Zepto ancora in configurazione circolare ancorando il bulbo con l’anello fissa bulbo di Thornton; – La porzione di sacco capsulare rimossa può trovarsi libera in CA o, più frequentemente, all’interno della ventosa siliconica.

A questo punto si procede all’idrodissezione ed al prosieguo della chirurgia. È interessante notare che la procedura facilita l’idrodissezione per un possibile effetto elettrico o di suzione della capsula. I nuclei risulteranno quindi sistematicamente più mobili.

>> RISULTATI

Figura 6. Immagine alla lampada a fessura il giorno seguente all’intervento. Si nota il bordo ispessito della ressi

Lo studio ha compreso 29 occhi di 24 pazienti, 12 maschi e 12 femmine. L’acuità visiva media pre-intervento variava da 0,5/10 ad 8/10. La profondità della camera anteriore (ACD) variava da a 2,75 a 3,86 millimetri.

L’acuità visiva media post-intervento è risultata 7/10 (da 2/10 a 10/10). In tutti i casi è stata ottenuta una capsulotomia completa, a 360 gradi, senza complicanze, seguita dall’inserzione intracapsulare della lente intraoculare (IOL). (Figura 6) Il diametro medio della capsuloressi è risultato

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pari a 5,3 mm. I bordi delle capsulotomie non mostravano segni di bruciatura o cauterizzazione. In ogni intervento è stata mantenuta la normale routine chirurgica e nessuna procedura o strumento è stato modificato nelle restanti fasi dell’intervento. In particolare non sono state riscontrate difficoltà nella fase di idrodissezione che anzi è risulta facilitata. Il controllo nei giorni successivi all’intervento, ha evidenziato una tendenza della ressi al decentramento inferiore con un bordo lievemente ispessito come da precedenti esami istologici.3,4

>> CONCLUSIONI La prima esperienza con lo Zepto non ha creato nessun problema chirurgico né allungamenti del tempo tecnico necessario all’esecuzione di una capsuloressi. Vorremmo segnalare comunque alcuni suggerimenti successivi a questa nostra prima esperienza Italiana. È assolutamente consigliabile usare un anello di Thornton aperto per creare una vis a tergo necessaria al corretto inserimento dell’anellino.

Il manipolo deve essere impugnato in modo da consentire l’arretramento della guida con il dito indice che deve non solo essere appoggiato sulla guida scorrevole ma deve agganciarla nella parte anteriore. Questo perché l’arretramento richiede un minimo di forza.

La fuoriuscita della testa a ventosa attraverso i 2,2 mm crea un certo stretching del tessuto per cui riteniamo opportuno usare un tagliente da 2,4.

>>

Confermiamo quanto evidenziato dal produttore relativamente ad un presunto scollamento della corticale dalla capsula. Non sappiamo ipotizzare se questo è dovuto alla suzione od alla elettrificazione della capsula anteriore.

L’impressione di questo strumento è che semplifichi l’intervento e renda più sicura la capsuloressi.5 Indubbiamente è aleatorio pensare che il bordo della ressi sia perfettamente concentrico con il bordo della IOL. Questo comunque è un limite concettuale che non può essere superato con nessun sistema sia esso laser assistito o manuale.

Noi non siamo infatti in grado di sapere qual è il centro anatomico del cristallino mentre generalmente centriamo la ressi sulla pupilla. Poiché la IOL si centra necessariamente sul bordo del sacco, è casuale che questo sia concentrico alla pupilla!

Ad ogni modo riteniamo importante non tanto la posizione della ressi, che se comunque centrata sulla pupilla, consente una buona stabilità del piatto della IOL, quanto il fatto di avere una ressi il cui diametro è leggermente inferiore ai 6mm del piatto ottico delle IOL comunemente usate, e soprattutto evitare il rischio di una linea di fuga.6 In sintesi si tratta di uno strumento a nostro avviso veramente innovativo in quanto consente di realizzare con facilità e sicurezza una capsuloressi senza “sorprese”, senza allungare i tempi chirurgici e senza incrementare irragionevolmente il costo dell’intervento.

Bibliografia

1. Keller C, Sretavan D. The revolution in cataract surgery. Research features. 2016 Oct; 14-17.

2. Chang DF. Perfecting capsulotomy. Ophthalmology times. 2016;41:9.

3. Chang DF, Mamalis N, Werner L. Precision Pulse Capsulotomy: Preclinical Safety and Performance of a New Capsulotomy Technology.

Ophthalmology. 2016;123:255-264.

4. Hooshmand J, Abell RG, Goemann K, Davies PEJ, Vote BJ. Ultrastructural Integrity of Human Capsulotomies created by a themal Device.

Am J Ophthalmol. 2018;125:340-344.

5. Thompson VM, Berdahl JP, Solano JM, Chang DF. Comparison of Manual, Femtosecond Laser, and Precision Pulse Capsulotomy Edge Tear Strength in Paired Human Cadaver Eyes. Ophthalmology. 2016;123:265-274,.

6. Waltz K, Thompson VM, Quesada G. Precision pulse capsulotomy: Initial clinical experience in simple and challenging cataract surgery case. J Cataract Refrac Surg. 2017;43:606-614.

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“SEKAL Microchirurgia Rovigo è una struttura privata medico chirurgica classificata come struttura extraospedaliera di chirurgia. È dotata di un’attrezzatura completa per la chirurgia e terapie: Femtolaser Visumax-Zeiss; Laser ad eccimeri Amaris-Schwind; Device Zepto per capsuloressi; Facoemulsificatorevitrectomo Stellaris; Argon laser Iridex; Vitreolisi con Yag Laser Ellex ultra Q; Cross Linking; Luce pulsata con dispositivo E-Eye. La diagnostica comprende: Topografi (Keraton, Eye Top); Scheimpflug camera (MS-39, Pentacam); Aberrometri totali per lo studio delle aberrazioni interne (Onda e Tracey); Oct del segmento anteriore (MS-39 e Casia) e posteriore con ANGIO-OCT (Triton); Retinoscopio Daytona; Elettrofisiologia oculare con Retimax; Biometria con IOL master ed Alladin, ecografia Ascan-Bscan con VuPad e sistemi di calcolo Ray Tracing, nonché l’ormai collaudata formula di CamellinCalossi (disponibile per Iphone e Ipad).

Presso Sekal Microchirurgia Rovigo si effettua attività didattica chirurgica e diagnostica.”

DIRETTORE SANITARIO DOTT. MASSIMO CAMELLIN

NOVITÀ • Dispositivo per capsulotomie ZEPTO (Mynosys) • FemtoLASIK e SMILE con VisuMAX (Zeiss)

>>

Riduzione del plesso vascolare superficiale retinico dopo ocriplasmina 

Lorenzo Iuliano  Giovanni Fogliato  Marco Codenotti

Università Vita-Salute, Ospedale San Raffaele, Milano

>> INTRODUZIONE

PAROLE CHIAVE Ocriplasmina microcircolo retinico OCT - A KEY WORDS Ocriplasmin retinal microvascular structure OCT - A

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La sinchisi e la sineresi vitreale sono processi fisiologici, che avvengono gradualmente con l’età. La separazione incompleta della ialoide posteriore dalla regione maculare viene definita adesione vitreomaculare (VMA), che può trasformarsi in una trazione vitreomaculare (VMT) se l’adesione sulla macula porta alla deformazione del profilo retinico. Tale problematico può diventare invalidante per la vista, o trasformarsi in un foro maculare a tutto spessore.1 Prima del 2013 le uniche possibilità di gestione per tali condizioni erano l’osservazione attenta e la vitrectomia.2,3 L’ocriplasmina, una forma troncata dell’enzima umano plasmina, è ora la prima alternative farmacologica al trattamento chirurgico per la VMT, anche associata a fori maculari piccoli o intermedi. L’enzima è in grado di tagliare la laminina e la fibronectina, le molecule responsabili dell’adesione della ialoide posteriore alla superficie retinica.4 Diversi studi, utilizzando l’angiografia OCT, hanno dimostrato delle modificazioni microvascolari nei diversi sottotipi di foro maculare.5,6 Sono state inoltre riscontrate alcune alterazioni dei plessi capillari nelle membrane epiretiniche idiopatiche e secondarie, anche dopo la loro rimozione chirurgica.7-9 Un recente studio ha inoltre evidenziato (usando la fluorangiografia retinica) come le adesioni vitreoretiniche possano modificare il pattern microvascolare, per altro in modo reversibile dopo trattamento, suggerendo come ci possa essere un effetto meccanico diretto della trazione vitreale sulla perfusione vascolare.10 In considerazione dell’ampia influenza dei disordini dell’interfaccia vitreomaculare sui plessi capillari retinici, il razione di questo studio è di valutare, usando l’OCT-A, i cambiamenti micro-

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vascolari in pazienti affetti da VMT idiopatica e le modificazioni che avvengono dopo iniezioni di ocriplasmina.

>> METODI Abbiamo usato l’OCT-A per fare un paragone tra le densità vascolari dei plessi capillare superficiale (SCP), capillare profondo (DCP) e della coriocapillare (CC) prima e dopo iniezione intravitreale di ocriplasmina per VMT idiopatiche.

Tutti i dati sono stati confrontati con campione di controllo di pari età e sesso.

PARTECIPANTI Pazienti arruolati tra il gennaio 2016 e luglio 2016.

Criteri di inclusione: età ≥18, lunghezza assiale <28 mm e diagnosi di VMT idiopatica.

Criteri di esclusione: membrana epiretinica, diametro dell’adesione >1500 μm, instabilità zonulare, altre patologie oculari del segmento posteriore, qualunque precedente trattamento chirurgico o laser del segmento posteriore, intervento di cataratta entro 6 mesi o precedente intervento di cataratta complicata, precedenti iniezioni di anti-VEGF o steroidi. Soggetti con diabete, ipertensione arteriosa, vasculiti o malattie del connettivo sono stati esclusi.

PROTOCOLLO DI STUDIO A tutti i soggetti sono stati visitati e sottoposti a OCT-A prima dell’iniezione e dopo 1 mese. Il gruppo di controllo è di soggetti sani, con storia oftalmologica silente, visus eccellente, lunghezza assiale 24±1 mm, e normale nervo ottico.

MISURE OCT Sono state eseguite sia scansioni maculari 3x3 mm che 6x6 mm. Per il calcolo della densità vascolare abbiamo utilizzato una strategia di bina-

Riduzione del plesso vascolare superficiale retinico dopo ocriplasmina

Figura 1. Esempio di binarizzazione di una scansione OCT-A. A sinistra una scansione OCT-A normale, a destra una scansione binarizzata.

rizzazione dell’immagine, già precedentemente descritta in Letteratura.11 Essa è basata su una elaborazione digitale dell’immagine OCT-A che essenzialmente estrae la quantità di pixel corrispondenti ai vasi e ne calcola il rapporto totale rispetto ai pixel corrispondenti a ciò che non è tessuto vascolare. Il risultato è una percentuale, la quale indica quanta “densità vascolare” vi sia per ogni scansione.

>> RISULTATI Abbiamo analizzato 16 occhi di 16 soggetti (7 maschi e 9 femmine) e 16 occhi controllo. Il tempo dalla diagnosi al trattamento è stato di 27.1±6.4 giorni (Tabella 1). La risoluzione completa della VMT è avvenuta in 9 occhi trattati (56.2%). 7 occhi, nonostante la persistenza della VMT, hanno rivelato un miglioramento soggettivo della sintomatologia.

I risultati delle densità vascolari sono in tabella 2 (3x3 mm) e (6x6 mm). Nell’analisi delle scansioni 3x3 mm è emerso che la densità vascolare del plesso superficiale si è ridotta significativamente dopo 1 mese dall’iniezione (p=0.0479), mentre non vi erano differenza al plesso profondo e alla coriocapillare (p=0.1913 e p=0.2441). L’analisi delle scansioni 6x6 mm ha dato risultati analoghi: la densità del plesso superficiale si è ridotta significativamente dopo 1 mese (p=0.0146), mentre il plesso profondo (p=0.2717) e la coriocapillare (p=0.6848) non hanno subito modifiche.

L’area della FAZ dei soggetti con VMT nel plesso superficiale è rimasta invariata dopo iniezione (0.103±0.031 al baseline, 0.115±0.029 a 1 mese; p=0.168), ma era più ridotta dei controlli sia al baseline che a 1 mese (0.198±0.074 al baseline, 0.196±0.070 a 1 mese; p=0.007).

Tabella 1

Età (anni) Sesso (f : m) BCVA (logMAR) baseline BCVA 1 mese CFT baseline CFT 1 mese

VMT idiopatica 59.2±3.4 9:7 0.23±0.04 0.12±0.03 430±98 272±31

Controllo 59.6±1.4 8:8 0.00 0.00 215±8 216±7

p 0.998 0.999 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

BCVA: best corrected visual acuity CFT: central foveal thickness (spessore foveale centrale)

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Lorenzo Iuliano, Giovanni Fogliato, Marco Codenotti

Tabella 2

Densità vascolare Baseline

VMT Controlli 1 mese Baseline 1 mese

Plesso superficiale

0.428±0.025 0.411±0.036 0.417±0.024 0.417±0.022

Plesso profondo

0.391±0.059 0.411±0.029 0.428±0.025 0.428±0.026

Coriocapillare

0.483±0.029 0.476±0.029 0.501±0.022 0.501±0.025

Tabella 3

Densità vascolare Baseline

VMT Controlli 1 mese Baseline 1 mese

Plesso superficiale

0.427±0.027 0.413±0.028 0.418±0.023 0.418±0.022

Plesso profondo

0.434±0.024 0.424±0.025 0.429±0.025 0.429±0.027

Coriocapillare

0.472±0.087 0.473±0.026 0.500±0.026 0.501±0.025

>> DISCUSSIONE L’OCT-A, grazie alla sue doti di non invasività, ha sostanzialmente esteso la comprensione del ruolo dei plessi vascolari in diverse patologie retiniche.15 Nonostante il suo eminente ruolo nello studio delle vasculopatie e maculopatie, nuovi studi su patologie non vascolari stanno emergendo, come ad esempio i disordini dell’interfaccia vitreoretinica (fori maculari e membrane epiretiniche).5-9 Kashani e colleghi, con la fluorangiografia, hanno riportato un pattern reversibile di modificazioni vascolari indotte da adesioni vitreo-retiniche.10 Il razionale del nostro studio si è basato sul ricercare una possibile modificazione vascolare indotta da VMT, e se eventualmente fossero reversibili dopo iniezione di ocriplasmina.

Ci siamo basati su una tecnica di analisi digitiale dell’immagine precedentemente descritta12-14, che ci ha permesso di calcolare il coefficiente di vascolarizzazione della retina.

Nel nostro studio abbiamo individuato che occhi affetta da VMT idiopatica hanno un coefficiente di vascolarizzazione simile a occhi sani, ma una FAZ più ridotta. Dopo ocriplasmina, la FAZ si allarga leggermente, ma la densità vascolare solo del plesso superficiale si riduce.

Si possono formulare diverse ipotesi. L’alterazione riscontrata alla FAZ è ragionevolmente imputabile alla stessa presenza della VMT, che

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meccanicamente altera il profilo foveale, restringendo il margine della macula. Dopo ocriplasmina, infatti, riscontriamo un allargamento della FAZ. È più difficile argomentare il motivo per cui la densità vascolare possa ridursi. Si può immaginare che la ialoide, nonostante eserciti un effetto trazionante visibile solo sulla fovea, possa in realtà applicare uno stress meccanico anche su una regione maculare più ampia, aspetto che si rifletterebbe in un ingorgo vascolare. Questo cambiamento potrebbe produrre il cambio di vascolarizzazione osservato all’OCT-A. Simili considerazioni sono state anche fatte per i fori maculari.5,6 Il rilasciamento (completo o incompleto che sia) della VMT potrebbe giustificare il rilassamento tissutale osservato.

Alcune critiche sono state sollevate recentemente circa un possibile effetto tossico dell’ocriplasmina sulla matrice extracellulare e sulla laminina contenuta nella parete vasale.17,18 Tali effetti tossici si rifletterebbero in una transitoria rarefazione della zona ellissoide.19,22 Non possiamo per altro quindi escludere che le modificazioni vascolari che abbiamo osservato siano imputabili ad un effetto tossico dell’ocriplasmina.

Nonostante le nostre considerazioni siano speculative, possiamo solo inferire che l’assenza di cambiamenti nei plessi profondi (più in contatto con i fotorecettori) depongano per una sicurezza nel suo utilizzo.

Il nostro studio ha molte limitazioni: campione

Riduzione del plesso vascolare superficiale retinico dopo ocriplasmina

ridotto, follow-up ridotto, possibili errori nell’analisi OCT-A. Un aspetto di forza è invece stata l’accurata scelta dei pazienti, escludendo ogni possibile artefatto. Abbiamo per altro intenzionalmente deciso di non analizzare l’altro occhio per due ragioni: in primo luogo la prevalenza di patologie concomitanti nell’occhio adelfo è elevata, in secondo luogo perché è stato dimostrato che anche occhi apparentemente perfetti

>>

all’OCT possono mostrare una iniziale modificazione microvascolare dei plessi.6 Nonostante le limitazioni, questo è il primo studio che studia la vascolarizzazione retinica con OCT-A dopo ocriplasmina. Nonostante le considerazioni siano speculative, pensiamo che il lavoro possa dare spunti importanti per ragionare sulla fisiopatologia delle patologie dell’interfaccia.

Bibliografia

1 Duker JS, Kaiser PK, Binder S, et al. The International Vitreomacular Traction Study Group classification of vitreomacular adhesion, traction, and macular hole. Ophthalmology 2013;120:2611–9.

2 Odrobina D, Michalewska Z, Michalewski J, et al. Long-term evaluation of vitreomacular traction disorder in spectral-domain optical coherence tomography. Retina 2011;31:324–31.

3 Jackson TL, Nicod E, Angelis A, et al. Pars plana vitrectomy for vitreomacular traction syndrome: a systematic review and metaanalysis of safety and efficacy. Retina 2013;33:2012–7.

4 Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, et al. Enzymatic vitreolysis with ocriplasmin for vitreomacular traction and macular holes. N Engl J Med 2012;367:606–15.

5 Pierro L, Iuliano L, Bandello F. OCT Angiography Features of a Case of Bilateral Full-Thickness Macular Hole at Different Stages. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2016;47:388–9.

6 Pierro L, Rabiolo A, Iuliano L, et al. Vascular Density of Retinal Capillary Plexuses in Different Subtypes of Macular Hole. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2017;48:648–54.

7 Mastropasqua L, Borrelli E, Carpineto P, et al. Microvascular changes after vitrectomy with internal limiting membrane peeling: an optical coherence tomography angiography study. Int Ophthalmol Published Online First: 19 June 2017. doi:10.1007/s10792-017-0608-1 8 Romano MR, Cennamo G, Schiemer S, et al. Deep and superficial OCT angiography changes after macular peeling: idiopathic vs diabetic epiretinal membranes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2017;255:681–9.

9 Nelis P, Alten F, Clemens CR, et al. Quantification of changes in foveal capillary architecture caused by idiopathic epiretinal membrane using OCT angiography. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2017;255:1319–24.

10 Kashani AH, Zhang Y, Capone A, et al. Impaired Retinal Perfusion Resulting From Vitreoretinal Traction: A Mechanism of Retinal Vascular Insufficiency. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2016;47:1–11.

11 Samara WA, Say EAT, Khoo CTL, et al. Correlation of foveal avascular zone size with foveal morphology in normal eyes using optical coherence tomography angiography. Retina 2015;35:2188–95.

12 Nemiroff J, Kuehlewein L, Rahimy E, et al. Assessing Deep Retinal Capillary Ischemia in Paracentral Acute Middle Maculopathy by Optical Coherence Tomography Angiography. Am J Ophthalmol 2016;162:121–32.e1.

13 Chidambara L, Gadde SGK, Yadav NK, et al. Characteristics and quantification of vascular changes in macular telangiectasia type 2 on optical coherence tomography angiography. Br J Ophthalmol 2016;100:1482–8.

14 Shahlaee A, Samara WA, Hsu J, et al. In Vivo Assessment of Macular Vascular Density in Healthy Human Eyes Using Optical Coherence Tomography Angiography. Am J Ophthalmol 2016;165:39–46.

15 Kashani AH, Chen C-L, Gahm JK, et al. Optical coherence tomography angiography: A comprehensive review of current methods and clinical applications. Prog Retin Eye Res 2017;60:66-100 16 Codenotti M, Iuliano L, Fogliato G, et al. A novel spectral-domain optical coherence tomography model to estimate changes in vitreomacular traction syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2014;252:1729–35.

17 Chen W, Mo W, Sun K, et al. Microplasmin degrades fibronectin and laminin at vitreoretinal interface and outer retina during enzymatic vitrectomy. Curr Eye Res 2009;34:1057–64.

18 Yousif LF, Di Russo J, Sorokin L. Laminin isoforms in endothelial and perivascular basement membranes. Cell Adhes Migr 2013;7:101– 10.

19 Itoh Y, Ehlers JP. Ellipsoid zone mapping and outer retinal characterization after intravitreal ocriplasmin. Retina 2016;36:2290–6.

20 Quezada-Ruiz C, Pieramici DJ, Nasir M, et al. Outer retina reflectivity changes on sd-oct after intravitreal ocriplasmin for vitreomacular traction and macular hole. Retina 2015;35:1144–50.

21 Fahim AT, Khan NW, Johnson MW. Acute panretinal structural and functional abnormalities after intravitreous ocriplasmin injection.

JAMA Ophthalmol 2014;132:484–6.

22 Johnson MW, Fahim AT, Rao RC. Acute ocriplasmin retinopathy. Retina 2015;35:1055–8.

23 Syed YY, Dhillon S. Ocriplasmin: a review of its use in patients with symptomatic vitreomacular adhesion. Drugs 2013;73:1617–25.

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viscochirurgia

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>>

Peeling profilattico della MLI durante vitrectomia per distacco retinico regmatogeno: sì o no?

Matteo Forlini1  Purva Date2  Luisa Micelli Ferrari3  Massimo Lorusso3  Gabriella Lecce1  Tommaso Verdina1  Giovanni Neri1  Caterina Benatti1  Paolo Rossini4  Adriana Bratu4  Domenico D’Eliseo4  Tommaso Micelli Ferrari3  Gian Maria Cavallini1 

1. Istituto di Oftalmologia, Università di Modena e Reggio Emilia, Modena 2. Aditya Jyot Eye Hospital, Wadala, Mumbai, India 3. Dipartimento di Oftalmologia, "F. Miull" Hospital, Acquaviva delle Fonti-Bari 4. Dipartimento di Oftalmologia, Ospedale "S. Maria delle Croci", Ravenna

Scopo della Ricerca: Determinare se il peeling della membrana limitante interna (MLI) in corso di vitrectomia via pars plana per distacco di retina regmatogeno riduca l'incidenza di formazione della membrana epiretinica (MER).

Materiali e metodi: In questo studio retrospettivo sono stati analizzati i dati preoperatori, intraoperatori e postoperatori di tutti gli occhi sottoposti a vitrectomia via pars plana in seguito a distacco retinico regmatogeno tra gennaio 2007 e dicembre 2013. Sono stati inclusi tutti i casi con follow-up minimo di 1 anno. I dati raccolti riguardavano acuità visiva, complicanze intraoperatorie, formazione di MER e le caratteristiche evidenziate mediante esame OCT a dominio spettrale. Gli esami OCT di tutti gli occhi sono stati analizzati da un singolo valutatore in cieco.

Risultati: Su un totale di 159 occhi valutati, 78 occhi (49%) erano stati sottoposti a peeling della MLI. L'incidenza complessiva della MER è risultata del 20%. Sette occhi (9%) nel gruppo sottoposto a peeling della MLI e 25 occhi del gruppo non sottoposto a peeling (31%) hanno evidenziato la formazione di MER (P = 0,001). L'acuità visiva postoperatoria è risultata significativamente migliore negli occhi sottoposti a peeling della MLI (0,48 ± 0,4 logaritmo dell'angolo minimo di risoluzione [20/63] vs. 0,77 ± 0,6 logaritmo dell'angolo minimo di risoluzione [20/125], P = 0,003). In modelli multivariati, l'adeguamento in base al mezzo tamponante ha mostrato una riduzione delle probabilità di formazione della MER del 75% (P = 0,01).

Discussione e conclusioni: Il peeling della membrana limitante interna in corso di vitrectomia via pars plana conseguente a distacco retinico regmatogeno ha significativamente ridotto la formazione della MER durante il periodo postoperatorio ed è associato a un miglioramento dell'acuità visiva e dell'outcome anatomico.

PAROLE CHIAVE vitrectomia MLI distacco di retina KEY WORDS vitrectomy IML retinal detachment

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Purpose: To determine whether internal limiting membrane (ILM) peeling during pars plana vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment reduces the incidence of epiretinal membrane (ERM) formation.

METHODS: In this retrospective study, preoperative, intraoperative, and postoperative data from all eyes undergoing pars plana vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment between January 2007 and December 2013 was analyzed. All cases with at least 1-year of follow-up were included. Data collection included vision, intraoperative complications, occurrence of ERM, and spectral domain optical coherence tomography characteristics. The OCTs were retrieved for all eyes and were graded by a single masked grader.

Results: Out of 159 eyes recruited, ILM peeling was done in 78 eyes (49%). Overall occurrence of ERM was 20%.

Seven eyes (9%) in ILM peeling group and 25 eyes in the non-ILM peeling group (31%) showed ERM (P = 0.001).

Postoperative vision was significantly better in eyes that had ILM peeling (0.48 ± 0.4 logarithm of the minimum angle of resolution [20/63] vs. 0.77 ± 0.6 logarithm of the minimum angle of resolution [20/125], P = 0.003). In multivariable models adjusting for type of tamponade, ILM peeling reduced the likelihood of ERM formation by 75% (P = 0.01).

Discussion and conclusion: Internal limiting membrane peeling during pars plana vitrectomy for rhegmatogenous retinal detachment significantly reduces ERM formation in the postoperative period and is associated with better visual and anatomical outcomes.

>> INTRODUZIONE La formazione di una membrana epiretinica (MER) con conseguente sviluppo di pucker ma-

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culare è di comune riscontro dopo una vitrectomia per distacco retinico regmatogeno (DRR).1 Il Silicone Study Group2 ha riportato un'inci-

Peeling profilattico della MLI durante vitrectomia per distacco retinico regmatogeno: sì o no?

denza del pucker maculare del 15% dopo intervento di vitrectomia via pars plana (PPV) per distacco retinico complicato da vitreoretinopatia proliferativa (VRP). Occasionalmente tali membrane limitano il risultato funzionale, causano metamorfopsia e, se sintomatiche, richiedono un secondo intervento chirurgico.

Sebbene il DPV svolga un ruolo importante nella formazione di MER sia primarie (idiopatiche) che secondarie, la funzione della MLI nella eziopatogenesi di una MER secondaria dopo intervento per DRR non è ancora completamente chiarita. Si ritiene che la MLI, che rappresenta la membrana basale delle cellule di Müller, può costituire una sorta di impalcatura per le cellule che formeranno una MER. Se ciò fosse vero, la scelta di procedere a peeling della MLI nel corso di una vitrectomia via pars plana (VPP) ridurrebbe l'incidenza della MER e del pucker maculare. Ciò è in linea con quanto riscontrato da Nam et al, Aras et al3 e Rao et al4 che non hanno riportato formazione di MER in nessun paziente sottoposto a VPP con peeling della MLI per DRR. Occorre tuttavia notare che il peeling della MLI può risultare estremamente complesso dopo un distacco retinico, in particolare se vi è coinvolgimento maculare. Il verificarsi di traumi accidentali durante le manovre di peeling dovuti alle difficoltà chirurgiche in occhi con buone possibilità

di recupero della vista può controbilanciare il potenziale effetto benefico derivante dalla prevenzione della formazione di pucker maculare.

Sono molti i fattori ritenuti predisponenti la formazione di MER dopo la riparazione di un DDR, ad esempio la coesistenza di VRP ed emorragia vitreale.5,6 A loro volta, questi possono fungere da fattori confondenti quando si valutano i benefici effetti del peeling della MLI. È pertanto necessario tenere conto dei fattori confondenti prima di raccomandare il peeling della MLI per tutti i casi di DRR di routine.

Nel nostro precedente studio, abbiamo evidenziato la diversa incidenza di formazione della MER tra i pazienti sottoposti a VPP con e senza peeling della MLI.7 Nel nostro studio, abbiamo definito come MER clinicamente significative i casi in cui la macula risultava coperta da una banda altamente riflettente, con o senza perdita della depressione foveale e con uno spessore maculare di >300 micron.

>> PROCEDURA CHIRURGICA Tutti i pazienti sono stati sottoposti a vitrectomia via pars plana 23 G standard a tre vie con Accurus Vitrectomy System (Alcon Laboratories, Fort Worth, Texas, USA). È stato inoltre utilizzato un sistema di visualizzazione panoramica (Mini Quad XL; Volk Optical, Mentor, OH).

Tabella 1. Differenze tra i gruppi con e senza peeling della MLI

Variabile

Parametri preoperatori

Senza peeling della MLI (n=81)

Con peeling della MLI (n=78)

1,24 + 0,7

1,19 + 0,7

(20/320)

(20/320)

0

12 (15,4%)

<0,001

3 (3,7%)

12 (15,4%)

0,014

Mezzo tamponante (n. %): Olio

42 (52%)

13 (17%)

<0,001

Mezzo tamponante (n. %): Gas non espansibile

11 (14%)

34 (44%)

0,77 + 0,6

0,48 + 0,4

(Equivalente di Snellen)

(20/125)

(20/63)

Spessore maculare (μ)

262 + 98

209 + 62

0,002

MER (n. %)

25 (31%)

7 (9%)

0,001

Acuità visiva preop. (logMAR) (Equivalente di Snellen) VRP (n. %) Emorragia vitreale (n. %)

Valore P

0,55

Parametri intraoperatori

Parametri postoperatori Acuità visiva postop. (logMAR)

0,003

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M. Forlini, P. Date, L. Micelli Ferrari, M. Lorusso, G. Lecce, T. Verdina, G. Neri, C. Benatti, P. Rossini, A. Bratu, D. D’Eliseo, T. Micelli Ferrari, G.M. Cavallini

Il peeling della MLI è stato eseguito a discrezione del chirurgo, senza alcun criterio predefinito.

Anche il mezzo tamponante è stato scelto dal chirurgo in base alla tipologia di distacco retinico (DDR), alla sede delle rotture e alla compliance attesa dal paziente in merito alle indicazioni di posizionamento della testa.

>> RISULTATI Nel corso dell'intervento per distacco retinico, 78 occhi (49%) sono stati sottoposti a chirurgia con peeling della MLI a discrezione del chirurgo (Tabella 1). Gli occhi dei pazienti nel gruppo sottoposto a chirurgia con peeling della MLI hanno presentato un'incidenza significativamente più alta di VRP ed emorragia vitreale. L'acuità visiva è risultata significativamente migliore negli occhi sottoposti a peeling della MLI. Allo stesso modo, gli occhi hanno presentato un'incidenza minore di formazione della MER rispetto a pazienti non sottoposti a peeling della MLI, con uno spessore foveale medio prossimo ai valori normali.

>> DISCUSSIONE Abbiamo confrontato l'incidenza di formazione di MER in occhi sottoposti a VPP per DRR senza complicazioni, con e senza peeling della MLI, riscontrando, nei casi sottoposti a peeling, una

riduzione delle probabilità di formazione della MER e del pucker maculare del 75%. Nonostante l'esclusione degli occhi con VRP avanzata, abbiamo riscontrato che il rischio di sviluppo di MER aumenta anche in presenza di VRP precoce. (Tabella 2) Proponiamo che nel corso della vitrectomia via pars plana (VPP) primaria per DRR si ricorra al peeling della MLI per prevenire la formazione di pucker maculare; tale proposta è giustificata dal fatto che il peeling della MLI rimuove completamente le strutture epiretiniche, tra cui la membrana basale delle cellule di Müller. Le cellule dell'epitelio pigmentato retinico sono le principali responsabili della formazione di MER e non crescono sulla superficie cellulare ma solo su una membrana basale. Pertanto, la rimozione della MLI preclude in teoria la formazione di MER. Nel nostro studio, la MER si è sviluppata in 32 dei 159 pazienti arruolati (20,1%) ed è stata osservata nel 31% dei pazienti sottoposti a intervento senza peeling della MLI (Figura 1) e nel 9% di quelli con peeling della MLI (Figura 2). Recentemente, uno studio retrospettivo di Nam et al 1 simile allo studio in esame, ha valutato l'outcome dei casi di MER in 135 occhi sottoposti a riparazione di DRR primario. Lo studio ha riscontrato che il 21,5% degli occhi sottoposti a intervento

Tabella 2. Differenze tra occhi con e senza MER

Variabile Parametri preoperatori

Senza MER (n=127)

Con MER (n=32)

1,21 + 0,7

1,24 + 0,6

(20/320)

(20/320)

9 (7%)

3 (9%)

0,66

13 (10%)

2 (6%)

0,73

Peeling della MLI

71 (56%)

7 (22%)

0,001

Mezzo tamponante (n. %): Olio

39 (31%)

16 (50%)

0,21

Mezzo tamponante (n. %): Gas non espansibile

38 (30%)

7 (22%)

0,51 + 0,4

1,11 + 0,6

(20/63)

(20/250)

216 + 73

313 + 90

Acuità visiva preop. (logMAR) (Equivalente di Snellen) VRP (n. %) Emorragia vitreale (n. %)

Valore P

0,73

Parametri intraoperatori

Parametri postoperatori Acuità visiva postop. (logMAR) (Equivalente di Snellen) Spessore maculare (micron)

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<0,001 <0,001

Peeling profilattico della MLI durante vitrectomia per distacco retinico regmatogeno: sì o no?

Figura 1. Esame OCT postoperatorio della macula a 16 mesi dalla VPP + intervento con C3F8 senza peeling della MLI, evidenziante la formazione di MER, spessore maculare 386 micron

Figura 2. Esame OCT postoperatorio della macula a 12 mesi dalla VPP + peeling della MLI + C3F8, evidenziante la formazione di MER, spessore maculare 399 micron

senza peeling della MLI ha sviluppato la MER mentre ciò non si è verificato in nessuno degli occhi sottoposti a peeling. La principale differenza che emerge tra il nostro studio e quello di Nam et al1 risiede nel fatto che in quest'ultimo i risultati riguardano esclusivamente occhi per i quali è stato utilizzato il gas come mezzo tamponante. Lo studio condotto da Nam et al1 mostra inoltre uno sviluppo di MER molto più comune in occhi con lacerazioni a ferro di cavallo (57% vs. 33%) rispetto agli occhi senza questo tipo di lacerazione. Anche Aras et al 3 ha studiato il ruolo del peeling della MLI in 42 occhi sottoposti a VPP per DRR con e senza peeling della MLI, riscontrando anche in questo caso una differenza nell'incidenza di formazione della MER. Tuttavia, questo studio si differenzia dal nostro per il fatto che riporta risultati di occhi per cui è stato utilizzato solo olio di silicone come mezzo tamponante. L'incidenza di formazione della MER nel gruppo non sottoposto a peeling della MLI è risultata leggermente inferiore alla nostra (27%).

La maggiore incidenza della MER riscontrata nel nostro studio può essere spiegata dal fatto che all'esame con OCT abbiamo considerato MER anche i casi in cui questa non comprometteva l'acuità visiva e non era evidente al microscopio con lampada a fessura.8,9,10 Abbiamo inoltre osservato la preferenza del chirurgo per la tecnica con peeling della MLI negli occhi in cui VRP ed emorragia vitreale risultavano più estese e il ricorso al gas come mezzo tamponante con maggiore frequenza in abbinamento al peeling.

Ciò può essere spiegato dal fatto che lo studio in cui è stato utilizzato olio di silicone ha mostrato

un riscontro molto più comune di MER e pucker maculare in occhi con VRP rispetto anche alla nostra analisi multivariata. In tali occhi, la MER dovrebbe essere considerata quale estensione del processo di proliferazione vitreoretinica con coinvolgimento del polo posteriore, simile a una MER idiopatica.

Tuttavia le difficoltà chirurgiche insite nel peeling della MLI in un distacco di retina, in particolare se vi è coinvolgimento maculare, risultano molto maggiori rispetto agli scenari sopra descritti. La sicurezza del peeling della MLI quale procedura profilattica in assenza di lesioni maculari è una questione controversa. Complicanze quali edema retinico, scotoma eccentrico, dissociazione dello strato delle fibre nervose, corioretinopatia puntata iatrogena, emorragia subretinica, retinica e vitreale vengono riportate quali secondarie a trauma chirurgico dovuto al peeling.11 Si è inoltre osservata tossicità del colorante.12-16 Sebbene nel nostro studio non siano riportate tali complicanze dopo il peeling della MLI, tale rischio è certamente reale, in particolare se il chirurgo non è esperto.

I vantaggi del nostro studio sono costituiti dal ricorso a un singolo chirurgo, dal numero dei campioni relativamente elevato, da un buon follow-up e da una sufficiente eterogeneità delle variabili (es. nel mezzo tamponante utilizzato), tutte condizioni che si avvicinano molto alla normale pratica quotidiana e rendono i confronti significativi; per contro, gli svantaggi sono rappresentati dalla natura retrospettiva e dal bias di selezione dei casi da sottoporre a peeling della MLI. Per ridurre al minimo il bias, i referti OCT

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M. Forlini, P. Date, L. Micelli Ferrari, M. Lorusso, G. Lecce, T. Verdina, G. Neri, C. Benatti, P. Rossini, A. Bratu, D. D’Eliseo, T. Micelli Ferrari, G.M. Cavallini

sono stati valutati in cieco da un chirurgo diverso. Tuttavia, nonostante l'uso della valutazione in cieco e l'esecuzione di un'analisi di regressione, il nostro studio è limitato dal numero di casi di MER, che impedisce di stabilire l'effetto protettivo del peeling della MLI in tutti i casi sottoposti a VPP per DRR. Possiamo tuttavia riscontrare un trend che ne indica l'effetto benefico in occhi con proliferazione vitreoretinica (VRP) e in quelli in cui si sceglie di utilizzare l'olio di silicone come mezzo tamponante.

Il concetto portante del presente studio è la documentazione di un effetto benefico del peeling della MLI in tutti i casi di DRR sottoposti a VPP in un'ottica di prevenire la formazione di MER, assicurando in tal modo una migliore acuità visiva ed evitando il ricorso a un secondo intervento di rimozione della MER. Le competenze tecniche necessarie per eseguire il peeling della MLI nel corso di un intervento di riparazione del distacco retinico possono costi-

tuire un fattore limitante per l'adozione di questa procedura. Riteniamo che i dati siano sufficientemente validi da giustificare un'attenta considerazione da parte di chirurghi retinici esperti.

Quando ricorrere al peeling: • Variazioni di VRP, emorragia vitreale • DDR associato a foro maculare • Pieghe della MLI visibili sulla macula dopo la colorazione • Ricorso a olio di silicone come mezzo tamponante • Rottura estesa/lacerazione gigante della retina (GRT) • DDR combinato, distacco retinico recidivante • Presenza di MER idiopatica nell'occhio controlaterale Quando non ricorrere al peeling: • DDR recente senza variazioni di VRP • Chirurgo non esperto (tecnica chirurgica complessa) • Ricorso a gas come mezzo tamponante.

Riconosciamo il contributo fornito dal Dr. Sabyasachi Sengupta della Sengupta's Research Academy, Mumbai, India per l'analisi statistica. >>

Bibliografia

1. Nam KY, Kim JY. Effect of internal limiting membrane peeling on the development of epiretinal membrane after pars plana vitrectomy for primary rhegmatogenous retinal detachment. Retina; 2015 May; 35(5):880-5.

2. Cox MS, Azen SP, Barr CC, et al. Macular pucker after successful surgery for proliferative vitreoretinopathy. Silicone Study Report 8.

Ophthalmology 1995; 102:1884-91.

3. Aras C, Arici C, Akar S, et al. Peeling of internal limiting membrane during vitrectomy for complicated retinal detachment prevents epimacular membrane formation. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009; 247(5):619-23 4. Rao RC, Blinder KJ, Smith BT, Shah GK. Internal limiting membrane peeling for primary rhegmatogenous retinal detachment repair.

Ophthalmology. 2013 May; 120(5):1102-3.e1-2.

5. Tanenbaum HL, Schepens CL, Elzeneiny I, Freeman HM. Macular pucker following retinal detachment surgery. Arch Ophthalmol 1970; 83:286–293.

6. Uemura A, Ideta H, Nagasaki H, Morita H, Ito K. Macular pucker after retinal detachment surgery. Ophthalmic Surg 1992; 23:116–119 7. Forlini M, Date P, Ferrari LM et.al Comparative analysis of retinal reattachment surgery with or without internal limiting membrane peeling to prevent postoperative macular pucker. Retina. 2017 Jul 18. doi: 10.1097/IAE.0000000000001775.

8. Katira RC, Zamani M, Berinstein DM, Garfinkel RA. Incidence and characteristics of macular pucker formation after primary retinal detachment repair by pars plana vitrectomy alone. Retina 2008; 28:744-8 9. Martínez-Castillo V, Boixadera A, Distéfano L, et al. Epiretinal membrane after pars plana vitrectomy for primary pseudophakic or aphakic rhegmatogenous retinal detachment: incidence and outcomes. Retina 2012; 32:1350–1355.

10. Wickham LJ, Asaria RH, Alexander R, et al. Immunopathology of ıntraocular silicone oil: retina and epiretinal membranes. Br J Ophthalmol. 2007; 91:258–262 11. Mónica Asencio-Duran, Beatriz Manzano-Muñoz, José Luis Vallejo-García et al. Complications of Macular Peeling. Journal of Ophthalmology; vol. 2015, Article ID 467814 12. Haritoglou C, Gass CA, Schaumberger M, et al. Macular changes after peeling of the internal limiting membrane in macular hole surgery.

Am J Ophthalmol 2001; 132: 363–368.

13. Haritoglou C, Gass CA, Schaumberger M, et al. Long-term follow-up after macular hole surgery with internal limiting membrane peeling.

Am J Ophthalmol 2002; 134:661–666.

14. Mester V, Kuhn F. Internal limiting membrane removal in the management of full-thickness macular holes. Am J Ophthalmol 2000; 129:769–777 15. Van De Moere A, Stalmans P. Anatomical and visual outcome of macular hole surgery with infracyanine green-assisted peeling of the internal limiting membrane, endodrainage, and silicone oil tamponade. Am J Ophthalmol 2003; 136:879–887.

16. Karacorlu M, Karacorlu S, Ozdemir H. Iatrogenic punctate chorioretinopathy after internal limiting membrane peeling. Am J Ophthalmol 2003; 135:178–182

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Nuove ACUVUE® OASYS 1-Day. La lente che vince le sfide di ogni giorno Lo stile di vita è cambiato e ogni giorno svolgiamo molteplici attività (lavoro, sport, utilizzo di dispositivi digitali) e cambiamo spesso ambiente (aria condizionata, riscaldamento, aria aperta in condizione di caldo/freddo). Questo può causare la destabilizzazione del film lacrimale1, soprattutto in un portatore di lenti a contatto.

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1. Craig JP, Wilcox MDP, Argüeso P, et al. The TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort. Report of the Contact Lens Interaction with Tear Film Subcommittee. Invest Opthalmol Vis Sci. 2013;54(11):TFOS123-TFOS156. 2. JJVCC Data on file 2015, HydraLuxe™ Technology.

ACUVUE® OASYS, ACUVUE® OASYS 1-Day e HydraLuxe™ Technology sono marchi registrati di Johnson & Johnson Medical S.p.A. © Johnson & Johnson Medical S.p.A. 2016.

GAME 160531073131039

CASE REPORT

>>

Correzione miopica con lente fachica. Caso clinico 

Felicita Norcia  Cristina Giordano  Giulia Perucca

Neovision Cliniche Oculistiche

Scopo: Correzione refrattiva mediante impianto di IOL fachica in paziente affetto da medio-elevata miopia e dropout da lenti a contatto.

>> DESCRIZIONE DEL CASO Paziente maschio, 48 anni, miopia medio-elevata, porta saltuariamente lenti a contatto che riferisce tollerare poco nell’ultimo periodo.

Lavora come impiegato amministrativo, utilizza molto il videoterminale, vorrebbe correggere definitivamente il difetto refrattivo da lontano.

Riferisce di aver già consultato vari specialisti a tale riguardo e chiede ulteriore parere presso il nostro Centro Clinico.* Viene pertanto prenotata una visita Freedom, che comprende una valutazione completa della refrazione da lontano e vicino, visita ortottica, tonometria, esami di approfondimento diagnostici tra i quali fotografia del fondo oculare (Eidon), OCT del segmento anteriore e posteriore, biomicroscopia endoteliale, tomografia Scheimpflug, pupillometria, analisi del film lacrimale e biometria IOL Master.

A completamento della visita viene effettuato l’esame biomicroscopico del segmento anteriore e del fondo oculare in midriasi.

In seguito alla visita effettuata il paziente presenta: Visus OD: 10/10 con -9.50 sf per lontano Visus OS: 10/10 con -9.50 sf Visus OD: 1DW con -8.75 sf per vicino Visus OS: 1DW con -8.75 sf Esame ortottico nella norma.

L’esame tomografico risulta nella norma, così come l’analisi del film lacrimale e l’esame del segmento anteriore alla lampada a fessura.

Nelle tabelle e immagini seguenti sono riportati alcuni dati ottenuti dagli esami eseguiti (Tabelle 1, 2 e 3, Figure 1 e 2).

L’esame del fondo oculare effettuato in midriasi con lente di Goldman non evidenzia alterazioni retiniche al polo posteriore e in periferia.

>> TECNICA CORRETTIVA Alla luce di tutti gli esami eseguiti e della situazione clinica del paziente viene consigliato impianto di lente intraoculare fachica per la corre-

Tabella 1

OCCHIO DESTRO OCCHIO SINISTRO Pachimetria (mm) 464 mm 464 mm Endotelio (cell/mm) 2664 2759 Pupilla scotopica (MM) 6,94 6,75 Tonometria (mm/Hg) 13 mmHg 11 mmHg Tabella 2

OCCHIO DESTRO Lunghezza assiale (mm) 27,55 ACD (mm) Endotelio-Cristallino 3,69 White-to-White (MM) 12,6 Angolo K (x:mm; y:mm) Xc=0,16 mm

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2 • 2018

OCCHIO SINISTRO 27,60 3,5 12,7 Xc = -0,32 mm

Correzione miopica con lente fachica. Caso clinico

Figura 1. Esame topografico

Tabella 3. Analisi refrattiva con Tomografia Scheimpflug

Analisi refrattiva

Cyl = -0,83 D Ax 18°

MPP = 44,66 D

LSA = 0,41 D = 4.0 mm

= 4.0 mm

Analisi refrattiva

Cyl = -0,35 D Ax 0°

MOO = 44,75 D

LSA = 0,82 D

Figura 2. Fotografia del fondo oculare (Eidon)

zione completa del difetto visivo da lontano.

Il paziente viene informato della possibile difficoltà nella visione da vicino dopo la correzione miopica per la quale potrà essere necessario l’uso di un occhiale adeguato.

A tal proposito viene delineata la possibilità di una ipocorrezione monoculare per garantire una migliore visione per vicino, ma il paziente

preferisce la correzione bilaterale completa del suo difetto da lontano.

Si decide impianto di lente ICL prima in OD e poi in OS a distanza di una settimana, periodo nel quale il paziente viene invitato ad aiutarsi con una lente a contatto nell’occhio non ancora operato per ovviare alla difficoltosa anisometropia. (chirurgo: Prof Claudio Macaluso). (Figura 3).

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Felicita Norcia, Cristina Giordano, Giulia Perucca

Figura 3. Dati della IOL impiantata

Figura 4. A sinistra, immagine in LAF OD post-op; a destra, immagine in LAF OS post-op

Non è stata eseguita iridotomia perché la IOL è un modello ICL con aquaport.

Intervento eseguito in anestesia topica con tunnel corneale superiore per ridurre il lieve astigmatismo secondo regola rilevato agli esami preoperatori.

>> FASE POST-OPERATORIA Decorso postoperatorio regolare. Il paziente viene dimesso con terapia topica antibiotica e cortisonica. (Figura 4).

I controlli postoperatori evidenziano una acuità visiva pari a 12/10 naturali in entrambi gli occhi. Da vicino preferisce leggere con una lente di +1,00 sf.

La lente appare ben centrata e posizionata in camera posteriore, bulbo in quiete, tono oculare nella norma.

Il paziente appare molto soddisfatto della nuova situazione visiva.

>> CONCLUSIONI Con questo caso clinico si dimostra la possibilità di correzione di miopie medio-elevate con impianto di lenti intraoculari laddove, in presenza di condizioni cliniche e morfologiche sfavorevoli, la chirurgia refrattiva di superficie (Lasik/Prk) non può essere di aiuto a soddisfare le esigenze funzionali del paziente.

* Centro Neovision, Milano La IOL impiantata è una Visian ICL della Staar

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Letture consigliate

– Merlin F., Caramello G.: Lenti intraoculari per la correzione della miopia in occhi fachici: premessa e cenni storici Chirurgia refrattiva Principi e Tecnica; Fabiano Editore, Canelli Novembre 2000 – Pineda R., Chauhan T.: Phakic intraocular lenses and their special indications ; Opthalmic & Vision Research 2016 Oct-Dec 11(4): 422428 – Menezo JL , Peris Martinez, Cisneros AL, Martinez Costa R.; Phachic intraocular lens implantation to correct high myopia: Adatomed, Staar and Artisan; J Cataract Refractive Surgery 2004; 30: 33-44

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Irritazioni della superficie oculare e discomfort da occhio secco

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Euphrasia officinalis 3 DH e Chamomilla vulgaris 3 DH, componenti di Euphralia® collirio, soluzione sono tradizionalmente utilizzate dalla farmacologia omeopatica3 e le diluizioni sono preparate in conformità alla Farmacopea Europea in vigore.

Uno studio clinico2 e una valutazione ambulatoriale1 su Euphralia® hanno rispettivamente dimostrato che: “Per quanto riguarda la terapia con Collirio E-C, si è rivelato utile nel migliorare non solo i valori dei tests di funzionalità lacrimale, ma anche le condizioni dell’epitelio corneale”.

“La tollerabilità al preparato è stata giudicata eccellente e non si sono verificate reazioni indesiderabili”.

(E.M. Vingolo, P. Del Beato, M. Barcaroli, L. Rapagnetta. Il trattamento del discomfort da occhio secco con collirio monodose bottelpack® a base di Euphrasia-Chamomilla Boiron (ndr: Euphralia®) in dosi omeopatiche vs placebo.

Università degli studi di Roma “La Sapienza” Cattedra di Clinica Oculistica.

Bollettino di Oculistica Anno 76 - N. 4 - 1997)

Depositato presso l’AIFA il 03/07/2015

“Le conclusioni del nostro studio indicano che i colliri omeopatici, basati sugli estratti di Euphrasia officinalis e Matricaria chamomilla, possono essere utilizzati con effetti benefici nel trattamento dei disturbi relativi alla superficie oculare, in cui l’infiammazione gioca un ruolo patogenetico importante. Possono essere quindi potenzialmente utili in una serie di condizioni cliniche che comprendono, oltre all’occhio secco, le congiuntiviti allergiche stagionali, e quelle forme di irritazione oculare legate a condizioni ambientali non favorevoli,

all’uso di videoterminali o conseguenti a terapie irritanti sia topiche che sistemiche”.

“Anche per quanto riguarda la sicurezza del prodotto i risultati sono positivi in quanto non si sono riscontrati fenomeni di intolleranza nei pazienti trattati”.

(Aragona P., Spinella R., Rania L., Postorino E., Sommario S., Angelo G. Use of homeopathic eye drops for the treatment of ocular surface irritation. Department of Surgical Specialties, Section of Ophthalmology, Unit for the Diagnosis and Treatment of Ocular Surface Diseases, University of Messina. Euvision. Rivista scientifica di oftalmologia. IX Anno 2/2011)

Il collirio Euphralia® è composto da due diluizioni omeopatiche e dagli eccipienti sodio cloruro 0,9% e acqua depurata. È una soluzione isotonica che non ha azione irritante sull’occhio4.

L’assenza di vasocostrittori, conservanti ed EDTA permette, laddove necessario e consigliato dal medico, un utilizzo quotidiano e continuativo in tutti i soggetti, anche nei portatori di lenti a contatto. È prodotto con tecnologia Bottelpack®, riempimento antisettico integrato, che garantisce la sterilità senza l’uso di conservanti5,6.

Euphralia®, in quanto medicinale omeopatico, è adatto ad adulti, bambini7, anziani e pazienti politrattati8.

Può essere utilizzato anche dai portatori di lenti a contatto9.

1-2 gocce in ciascun occhio, 2-6 volte al giorno.

D. Lgs. 219/2006 art. 85: “Medicinale omeopatico senza indicazioni terapeutiche approvate”.

D. Lgs. 219/2006 art.120 1 bis: “Trattasi di indicazioni per cui non vi è, allo stato, evidenza scientificamente provata dell’efficacia del medicinale omeopatico”.

Medicinale non a carico del SSN. 1. Aragona P., Spinella R., Rania L., Postorino E., Sommario S., Angelo G. Use of homeopathic eye drops for the treatment of ocular surface irritation. Department of Surgical Specialties, Section of Ophthalmology, Unit for the Diagnosis and Treatment of Ocular Surface Diseases, University of Messina. Euvision. Rivista scientifica di oftalmologia. IX Anno 2/2011. 2. E.M. Vingolo, P. Del Beato, M. Barcaroli, L. Rapagnetta. Il trattamento del discomfort da occhio secco con collirio monodose bottelpack® a base di Euphrasia-Chamomilla Boiron in dosi omeopatiche vs placebo. Università degli studi di Roma “La Sapienza” Cattedra di Clinica Oculistica. Bollettino di Oculistica Anno 76 - N. 4 - 1997. 3. Kent J.T.: Repertorio della Materia Medica Omeopatica. Tomo II. IPSA editore; 1992. p. 945-1034. 4. Chelab: Epiocular eye irritation test for the prediction of acute eye irritation 2009. 5. Berrebi H.: Le système Bottelpack répond aux besoins de la pharmacie. Emballage Magazine; 1985. p. 4-9. 6. Bourny E., Dumolard L., Peronnet A.: Remplissage intégré aseptique: la technologie blow-fill-seal (BFS) dans l’industrie pharmaceutique. S.T.P. Pharma Pratiques 1995;5:203-214.

7. Boulet J.: Homéopathie – L’enfant. Marabout; 2003. p. 14-17. 8. Jouanny J., Crapanne J.B., Dancer H., Masson J.L. Terapia omeopatica: possibilità in patologia acuta. I volume. Ariete Salute; 1993. p. 81. 9. Agenzia Italiana del Farmaco. Guida all’uso dei farmaci: 12. Oculistica. Anno 2008/5. p. 251.

www.boiron.it Servizio Informazioni Boiron numero verde 800-032203

N E W S DALLE AZIENDE

L’utilizzo di inserti midriatici nella chirurgia del segmento posteriore

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Tommaso Rossi

DALLE AZIENDE

Direttore Unità Operativa Struttura Complessa di Oculistica – IRCCS Ospedale Policlinico San Martino - IST, Genova

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Il raggiungimento e il mantenimento di una adeguata midriasi per l’intera durata della chirurgia sono di fondamentale importanza per la chirurgia della cataratta e per tutte le chirurgie retiniche e diventano pre-requisiti imprescindibili nel caso in cui ci si accinga ad eseguire una chirurgia combinata.

Nelle chirurgie combinate, in particolare, i tempi si allungano e una buona e duratura midriasi sono fondamentali in ambo i tempi chirurgici: nel corso della cataratta ai fini di un prudente svolgimento della pratica chirurgica e dell’impianto di IOL e per tutto il successivo tempo retinico rappresentano addirittura la premessa stessa allo svolgimento della chirurgia.

La buona visibilità dell’estrema periferia retinica, della cannula di infusione e di tutto il campo operatorio sono ovviamente il miglior viatico a una chirurgia priva di sorprese. A ulteriore supporto di quanto affermato, va precisato che i pazienti retinici sono spesso difficili da dilatare per pregresse chirurgie, fenomeni flogistici o altre condizioni di base.

L’utilizzo di midriatici in ogni forma farmacologica è oggi invalso nella nostra pratica e tuttavia l’introduzione di un inserto a lento rilascio di tropicamide e fenilefrina (Mydriasert) presenta alcuni vantaggi che possono essere sfruttati soprattutto per la chirurgia vitreoretinica.

L’impianto nel fornice congiuntivale è agevole e il rilascio prolungato, efficace già dai primi minuti, è gradito al paziente che non deve essere fastidiosamente sottoposto a reiterate instillazioni di collirio ed è utile nella routine organiz-

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zativa. Soprattutto nei centri di chirurgia ad alto volume, infatti, la capacità di ridurre il numero di contatti con il personale infermieristico equivale a una maggiore aderenza ai protocolli con minore dispendio di tempo del personale, pur avendo sempre garantito il risultato finale: una midriasi la più completa possibile.

Quello che viene anche particolarmente apprezzato è il basso dosaggio della fenilefrina che permette un utilizzo sicuro su virtualmente ogni tipo di paziente e su vasta scala, con rischi davvero bassi di ripercussioni sulla frequenza cardiaca e sulla pressione arteriosa.

Nella nostra routine chirurgica il Mydriasert viene posizionato nel fornice inferiore di tutti i pazienti sottoposti a chirurgia retinica e combinata cataratta – retina all’atto dell’accoglienza del paziente, la mattina dell’intervento chirurgico.

Contestualmente viene anche instillata una goccia di atropina per associare l’azione farmacologica e inumidire ulteriormente il fornice congiuntivale, misura a volte comunque utile, specie in pazienti con deficit della fase acquosa del film lacrimale.

Con questa unica e semplice operazione da parte dell’infermiera in un unico contatto viene garantita una midriasi operatoria adeguata con una maggiore efficacia e sicurezza in quanto l’utilizzo di colliri multidose su più pazienti è oggi una pratica da sconsigliare almeno in centri di alto volume e l’instillazione ripetuta di monodose è costosa e poco pratica.

A nostro avviso l’utilità di usare comunque un

N E W S DALLE AZIENDE

Posizionamento dell'inserto midriatico (Mydriasert)

Dopo 5 minuti inizio midriasi dal settore inferiore

R

Dopo 20 minuti midriasi ottimale con superficie corneale intatta

Altro caso: immagine intraoperatoria

collirio associa l’utilizzo di una ulteriore molecola alla possibilità di favorire il passaggio in soluzione dei principi di Mydriasert nel film lacrimale, oltre funzionare da “ruota di scorta” nel caso in cui l’inserto fuoriesca dal fornice congiuntivale.

Il bendaggio dell’occhio dopo il posizionamento dell’inserto non è necessario anche se viene talvolta utilizzato per ridurre il rischio che manipolazioni da parte del paziente disclochino l’inserto dal fornice congiuntivale.

Dal punto di vista chirurgico la midriasi ottenuta appare di durata più che sufficiente allo svolgimento di chirurgie complesse anche nel caso di sedute operatorie che si protraggano, nell’ambito delle quali è fondamentale che anche i pazienti accettati nel primo mattino mantengano adeguata midriasi fino al momento in cui vengono accompagnati in sala operatoria e poi per tutta la chirurgia.

Questi aspetti logistici, talvolta ritenuti “minori” o addirittura “triviali”, sono in realtà molto importanti al fluido svolgimento della seduta operatoria soprattutto nel momento in cui si abbia necessità di alterare l’ordine degli interventi sapendo di poter contare in ogni caso su una midriasi adeguata e duratura nei pazienti previsti, indipendentemente dal momento di contatto con gli infermieri.

Come per i colliri monodose, il Mydriasert non contiene conservanti e questo permette un utilizzo sicuro nella crescente frazione di pazienti con allergie ai più diffusi conservanti, ormai ubiquitari.

Per questi motivi l’utilizzo di un inserto a lento rilascio di tropicamide e fenilefrina a basso dosaggio diviene oggi un presidio di largo utilizzo capace di migliorare la routine chirurgica semplificando alcuni passaggi del nostro algoritmo organizzativo.

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Tropicamide 0,28mg + Fenilefrina cloridrato 5,4mg

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Mydriasert 0,28 mg/5,4 mg inserto oftalmico.

2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ciascun inserto oftalmico contiene 0,28 mg di tropicamide e 5,4 mg di fenilefrina cloridrato. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA Inserto oftalmico. Inserto 4,3 mm x 2,3 mm, di colore da bianco a bianco/giallastro, oblungo.

4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Mydriasert è indicato: - per ottenere midriasi pre-operatoria - a scopo diagnostico quando la monoterapia risulta essere insufficiente.

4.2 Posologia e modo di somministrazione L’utilizzo è riservato esclusivamente a professionisti medici e sanitari. Questo medicinale è riservato ai pazienti adulti. Non ci sono dati relativi all’uso nei bambini e negli adolescenti. Mydriasert non è raccomandato in questi pazienti. Posologia: Un inserto oftalmico per ciascun occhio operato, da inserire al massimo 2 ore prima dell’intervento chirurgico o dell’indagine diagnostica (vedere anche paragrafo 5.1). Modo di somministrazione: Tagliare il bordo sigillato lungo la linea tratteggiata. Aprire la bustina e individuare l’inserto. Tenere l’inserto con le pinzette sterili usa e getta dalle estremità arrotondate fornite nella confezione, facendo attenzione a non danneggiarlo. Abbassare la palpebra inferiore strigendola leggermente tra il pollice e l’indice (A). Applicare l’inserto oftalmico, utilizzando le pinzette sterili usa e getta, nel sacco congiuntivale inferiore (B). Istruzioni per l’uso: Non lasciare l’inserto oftalmico per più di due ore nel sacco congiuntivale inferiore. Il medico potrà rimuovere l’inserto oftalmico non appena la midriasi sarà considerata sufficiente per eseguire l’operazione o l’indagine diagnostica, e al più tardi entro i successivi 30 minuti. In caso di fastidio, accertarsi che l’inserto sia stato collocato correttamente alla base del sacco congiuntivale inferiore. Manipolare in condizioni di asepsi. Si raccomanda di evitare un’eccessiva manipolazione delle palpebre.

ATTENZIONE: RIMOZIONE DELL’INSERTO OFTALMICO Prima dell’esecuzione di un’operazione o di un’indagine diagnostica, e non appena ottenuta la midriasi desiderata, l’inserto oftalmico deve essere rimosso dal sacco congiuntivale inferiore (C) utilizzando le pinzette chirurgiche sterili, un tampone sterile, una soluzione di lavaggio o di irrigazione sterile, abbassando la palpebra inferiore.

Non riutilizzare l’inserto. Eliminare immediatamente l’inserto dopo l’utilizzo.

4.3 Controindicazioni - Ipersensibilità ai principi attivi “fenilefrina cloridrato e tropicamide” o ad uno qualsiasi degli eccipienti.

- Rischio di glaucoma ad angolo chiuso: pazienti con glaucoma ad angolo chiuso (a meno che non siano stati precedentemente trattati con iridectomia) e pazienti con angolo ristretto predisposti

al glaucoma che può precipitare in seguito a trattamento con midriatici.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Avvertenze speciali: Poiché questo medicinale causa disturbi visivi di lunga durata, si deve avvisare il paziente di farsi accompagnare da qualcuno quando si reca all’appuntamento medico (vedere paragrafo 4.8). Proteggere l’occhio dalla luce forte al termine dell’intervento o dell’indagine diagnostica. L’iperemia oculare può aumentare l’assorbimento dei principi attivi contenuti nell’inserto.

Precauzioni di impiego: Lo spostamento o, più raramente, l’espulsione dell’inserto sono eventi possibili. In questo caso, non riutilizzare l’inserto rimosso e prenderne uno nuovo (vedere paragrafo 4.2). Mydriasert non deve essere lasciato per più di due ore nel sacco congiuntivale. Nei casi in cui Mydriasert sia stato dimenticato, sono state osservate reazioni locali avverse (vedere paragrafo 4.8). Per via della potenziale, non comune irritazione della congiuntiva, occorre prestare particolare attenzione in caso di pazienti affetti da grave secchezza oculare (l’utilizzo di Mydriasert in alcuni pazienti potrebbe necessitare l’aggiunta di una goccia di soluzione salina al fine di migliorare la tolleranza dell’inserto). Tutti gli agenti midriatici possono scatenare un attacco di glaucoma acuto attraverso l’ostruzione meccanica delle vie escretrici dell’umore acqueo in soggetti con angolo iridocorneale stretto. Benché non anticipato con Mydriasert per via del trascurabile passaggio sistemico dei principi attivi, si ricorda tuttavia che la fenilefrina ha un’attività simpatomimetica che può ripercuotersi su pazienti affetti da ipertensione, patologie cardiache, ipertiroidismo, aterosclerosi o patologie prostatiche e su tutti quei pazienti che presentano una controindicazione all’utilizzo sistemico delle amine pressorie.Gli sportivi e gli atleti devono essere avvertiti che questo medicinale contiene un principio attivo (la fenilefrina) che può produrre risultati positivi nei test anti-doping. Si sconsiglia l’utilizzo di lenti a contatto idrofile morbide durante il trattamento. Dopo l’inserimento di Mydriasert, e se non può essere evitata la somministrazione di altri agenti midriatici, si deve tenere conto delle dosi contenute nell’inserto: circa una goccia di soluzione di fenilefrina al 10% e circa una goccia di soluzione allo 0,5% di tropicamide.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Non sono stati effettuati studi specifici di interazione con Mydriasert.

4.6 Gravidanza e allattamento Gravidanza: Non vi sono dati adeguati riguardanti l’uso di fenilefrina e tropicamide in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali sono insufficienti per evidenziare gli effetti sulla gravidanza, sullo sviluppo embrionale/fetale, sul parto e sullo sviluppo post-natale (vedere paragrafo 5.3). Sebbene ci si attenda un assorbimento sistemico trascurabile, non può essere esclusa una bassa esposizione sistemica. Di conseguenza, Mydriasert non deve essere usato durante la gravidanza, a meno che non sia necessario. Allattamento: Non ci sono dati disponibili circa il passaggio della fenilefrina o della tropicamide nel latte materno. Tuttavia, la fenilefrina è scarsamente assorbita per via orale, il che implica un potenziale assorbimento trascurabile del neonato. D’altro canto, i neonati possono essere molto sensibili agli anticolinergici e, nonostante la trascurabile esposizione sistemica prevista, la tropicamide non è raccomandata durante l’allattamento. Di conseguenza, Mydriasert non deve essere usato durante l’allattamento.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Mydriasert ha una considerevole influenza sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. I pazienti devono essere informati in merito ai rischi legati agli agenti midriatici e ciclopegici che

possono causare disturbi visivi quali capogiro, sonnolenza e scarsa concentrazione: l’applicazione dell’inserto oftalmico Mydriasert causa una midriasi invalidante per molte ore; di conseguenza, dopo l’applicazione, il paziente deve essere avvertito di non guidare e/o di non utilizzare macchinari per tutta la durata del disturbo visivo e/o di non eseguire altre attività pericolose.

4.8 Effetti indesiderati I seguenti effetti transitori sono stati segnalati nel corso di studi clinici: Patologie dell’occhio: Comune (> 1/100): - bruciore, - visione offuscata, - fastidio visivo.

Non comune (> 1/1000, < 1/100): - lacrimazione, irritazione, - midriasi invalidante dovuta ad una prolungata dilatazione della pupilla, fotofobia, - cheratite puntata superficiale.

Raro (< 1/1000): - blefarite, - congiuntivite, - rischio di glaucoma ad angolo chiuso, ipertensione intraoculare.

Sono stati osservati casi molto rari di ulcera e di edema corneali dovuti alla dimenticanza dell’inserto. Sebbene vengano somministrati per via topica, gli agenti midriatici contenuti in questo inserto possono causare i seguenti effetti sistemici che devono essere presi in considerazione: - aumento della pressione sanguigna, tachicardia - molto raramente, accidenti maggiori come l’aritmia cardiaca - tremori, pallore, cefalea, secchezza delle fauci.

Segnalazione delle reazioni avverse sospette: La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

4.9 Sovradosaggio Benché improbabile per via della somministrazione singola di Mydriasert (a scopo preoperatorio o diagnostico), un rischio di sovradosaggio può tuttavia verificarsi nel caso di un’ulteriore instillazione di gocce midriatiche. I sintomi di un sovradosaggio da fenilefrina includono: stanchezza estrema, sudorazione, capogiri, battito cardiaco rallentato, coma. Poiché la reazione tossica grave alla fenilefrina è di rapida insorgenza e di breve durata, il trattamento sarà essenzialmente di supporto. Si raccomanda una sollecita iniezione di un agente bloccante alfa-adrenergico ad azione rapida come la fentolamina (dose di 2–5 mg per via endovenosa).

I sintomi di un sovradosaggio oftalmico da tropicamide includono: cefalea, battito cardiaco accelerato, secchezza delle fauci e della cute, sonnolenza inconsueta, vampate. Non sono previsti effetti sistemici della tropicamide. Qualora si verificasse un sovradosaggio che causasse degli effetti locali, come ad esempio una midriasi prolungata, si deve applicare della pilocarpina o della fisostigmina allo 0,25% p/v.

5.PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: MIDRIATICI e CICLOPLEGICI, tropicamide, associazioni. Codice ATC: S01F A56 Mydriasert è un inserto oftalmico che combina due agenti midriatici di sintesi (la fenilefrina, un agente alfa simpaticomimetico, e la tropicamide, un anticolinergico). Gli studi clinici hanno rivelato che si raggiunge una midriasi stabile e sufficiente dopo 45-90 minuti. La midriasi massima (diametro della pupilla di 9 mm) è stata raggiunta dopo 90-120 minuti. La midriasi, una volta raggiunta, è durata almeno 60 minuti. IL RECUPERO DEL RIFLESSO DELLA PUPILLA È STATO RISCONTRATO IN MEDIA DOPO 90 MINUTI. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Dopo l’applicazione di un inserto per 2 ore in 138 pazienti che dovevano sottoporsi ad un intervento di cataratta, le concentrazioni dei principi attivi rilevate nell’umore acqueo erano molto basse: 1,9±3,4 μg/ml per la fenilefrina e 0,85±2,06 μg/ml per la

tropicamide. Le quantità cumulative dei principi attivi rilasciate in 2 ore dall’inserto rappresentano meno del 40% delle dosi contenute nell’inserto. Alle stesse condizioni, i livelli plasmatici di fenilefrina misurati entro 6 ore nei volontari sani non sono risultati rilevabili (< 0,5 ng/ml).

5.3 Dati preclinici di sicurezza Non sono stati effettuati studi di safety pharmacology, genotossicità, e studi convenzionali di tossicità riproduttiva con la fenilefrina, la tropicamide o la combinazione fissa. Nei ratti, la somministrazione di fenilefrina (12,5 mg/kg, s.c.) ha prodotto una riduzione del flusso sanguigno uterino (riduzione dell’86,8% in circa 15 minuti), presentando quindi proprietà co-teratogeniche e fetotossiche. È stato condotto uno studio di tolleranza locale della durata di 14 giorni sui conigli con l’inserimento per 6 ore al giorno. Lo studio ha dimostrato un lieve effetto irritante sulla congiuntiva nel sito di applicazione.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Ammonio metacrilato copolimero (tipo A), Poliacrilato dispersione 30%, Glicerolo dibeenato, Etilcellulosa.

6.2 Incompatibilità Non pertinente.

6.3 Periodo di validità 18 mesi. Dopo la prima apertura della bustina: utilizzare immediatamente. Dopo il primo utilizzo: eliminare immediatamente l’inserto utilizzato.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore a 25°C. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Inserto oftalmico in bustina (carta/PE/alluminio/PE) e pinzette sterili usa e getta in bustina (carta/PE/alluminio/PE). Confezione da 1, 10, 20, 50 e 100 inserti insieme a, rispettivamente, 1, 10, 20, 50 e 100 pinzette. E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento Tagliare il bordo sigillato lungo la linea tratteggiata. Aprire la bustina e individuare l’inserto. Tenere l’inserto con le pinzette sterili usa e getta dalle estremità arrotondate fornite nella confezione, facendo attenzione a non danneggiarlo. Collocarlo alla base del sacco congiuntivale inferiore dopo aver abbassato la palpebra inferiore stringendola leggermente tra il pollice e l’indice.

Solo per uso singolo. Utilizzare immediatamente dopo la prima apertura della bustina. Eliminare immediatamente l’inserto usato.

Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivanti da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Laboratoires THEA 12, rue Louis Blériot 63017 CLERMONT-FERRAND Cedex 2 Francia 8. NUMERI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO 037716014 “0,28 mg/5,4 mg inserto oftalmico” 1 inserto in bustina carta/PE/Al/PE e 1 pinzetta usa e getta in bustina carta/PE/Al/PE. 037716026 “0,28 mg/5,4 mg inserto oftalmico” 10 inserti in bustina carta/PE/Al/PE e 10 pinzette usa e getta in bustina carta/PE/Al/PE. 037716038 “0,28 mg/5,4 mg inserto oftalmico” 20 inserti in bustina carta/PE/Al/PE e 20 pinzette usa e getta in bustina carta/PE/Al/PE. 037716040 “0,28 mg/5,4 mg inserto oftalmico” 50 inserti in bustina carta/PE/Al/PE e 50 pinzette usa e getta in bustina carta/PE/Al/PE. 037716053 “0,28 mg/5,4 mg inserto oftalmico” 100 inserti in bustina carta/PE/Al/PE e 100 pinzette usa e getta in bustina carta/PE/Al/PE. 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: 15 Febbraio 2008.

Data del rinnovo più recente: 15 Dicembre 2012.

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Giugno 2015.

CONFEZIONE

1 inserto oftalmico

CLASSE

C

PREZZO LISTINO

€ 16,30

FORNITURA

CONFEZIONE

CLASSE

PREZZO LISTINO

FORNITURA

RR

20 inserti oftalmici

C

€ 240

RR