Viscochirurgia 2/2017 by Rivista Sfogliabile

7``WbOhW]\W RSZZO ac^S` QWS ]QcZO`S S RWaQ][T]`b RO ]QQVW] aSQQ]

Euphrasia ofﬁcinalis 3 DH e Chamomilla vulgaris 3 DH, componenti di Euphralia® collirio, soluzione sono tradizionalmente utilizzate dalla farmacologia omeopatica3 e le diluizioni sono preparate in conformità alla Farmacopea Europea in vigore. Uno studio clinico2 e una valutazione ambulatoriale1 su Euphralia® hanno rispettivamente dimostrato che: “Per quanto riguarda la terapia con Collirio E-C, si è rivelato utile nel migliorare non solo i valori dei tests di funzionalità lacrimale, ma anche le condizioni dell’epitelio corneale”. “La tollerabilità al preparato è stata giudicata eccellente e non si sono veriﬁcate reazioni indesiderabili”. (E.M. Vingolo, P. Del Beato, M. Barcaroli, L. Rapagnetta. Il trattamento del discomfort da occhio secco con collirio monodose bottelpack® a base di Euphrasia-Chamomilla Boiron (ndr: Euphralia®) in dosi omeopatiche vs placebo. Università degli studi di Roma “La Sapienza” Cattedra di Clinica Oculistica. Bollettino di Oculistica Anno 76 - N. 4 - 1997)

Depositato presso l’AIFA il 03/07/2015

“Le conclusioni del nostro studio indicano che i colliri omeopatici, basati sugli estratti di Euphrasia officinalis e Matricaria chamomilla, possono essere utilizzati con effetti benefici nel trattamento dei disturbi relativi alla superficie oculare, in cui l’infiammazione gioca un ruolo patogenetico importante. Possono essere quindi potenzialmente utili in una serie di condizioni cliniche che comprendono, oltre all’occhio secco, le congiuntiviti allergiche stagionali, e quelle forme di irritazione oculare legate a condizioni ambientali non favorevoli,

all’uso di videoterminali o conseguenti a terapie irritanti sia topiche che sistemiche”. “Anche per quanto riguarda la sicurezza del prodotto i risultati sono positivi in quanto non si sono riscontrati fenomeni di intolleranza nei pazienti trattati”. (Aragona P., Spinella R., Rania L., Postorino E., Sommario S., Angelo G. Use of homeopathic eye drops for the treatment of ocular surface irritation. Department of Surgical Specialties, Section of Ophthalmology, Unit for the Diagnosis and Treatment of Ocular Surface Diseases, University of Messina. Euvision. Rivista scientiﬁca di oftalmologia. IX Anno 2/2011)

Il collirio Euphralia® è composto da due diluizioni omeopatiche e dagli eccipienti sodio cloruro 0,9% e acqua depurata. È una soluzione isotonica che non ha azione irritante sull’occhio4. L’assenza di vasocostrittori, conservanti ed EDTA permette, laddove necessario e consigliato dal medico, un utilizzo quotidiano e continuativo in tutti i soggetti, anche nei portatori di lenti a contatto. È prodotto con tecnologia Bottelpack®, riempimento antisettico integrato, che garantisce la sterilità senza l’uso di conservanti5,6. Euphralia®, in quanto medicinale omeopatico, è adatto ad adulti, bambini7, anziani e pazienti politrattati8. Può essere utilizzato anche dai portatori di lenti a contatto9. 1-2 gocce in ciascun occhio, 2-6 volte al giorno.

D. Lgs. 219/2006 art. 85: “Medicinale omeopatico senza indicazioni terapeutiche approvate”. D. Lgs. 219/2006 art.120 1 bis: “Trattasi di indicazioni per cui non vi è, allo stato, evidenza scientificamente provata dell’efficacia del medicinale omeopatico”. Medicinale non a carico del SSN. 1. Aragona P., Spinella R., Rania L., Postorino E., Sommario S., Angelo G. Use of homeopathic eye drops for the treatment of ocular surface irritation. Department of Surgical Specialties, Section of Ophthalmology, Unit for the Diagnosis and Treatment of Ocular Surface Diseases, University of Messina. Euvision. Rivista scientifica di oftalmologia. IX Anno 2/2011. 2. E.M. Vingolo, P. Del Beato, M. Barcaroli, L. Rapagnetta. Il trattamento del discomfort da occhio secco con collirio monodose bottelpack® a base di Euphrasia-Chamomilla Boiron in dosi omeopatiche vs placebo. Università degli studi di Roma “La Sapienza” Cattedra di Clinica Oculistica. Bollettino di Oculistica Anno 76 - N. 4 - 1997. 3. Kent J.T.: Repertorio della Materia Medica Omeopatica. Tomo II. IPSA editore; 1992. p. 945-1034. 4. Chelab: Epiocular eye irritation test for the prediction of acute eye irritation 2009. 5. Berrebi H.: Le système Bottelpack répond aux besoins de la pharmacie. Emballage Magazine; 1985. p. 4-9. 6. Bourny E., Dumolard L., Peronnet A.: Remplissage intégré aseptique: la technologie blow-fill-seal (BFS) dans l’industrie pharmaceutique. S.T.P. Pharma Pratiques 1995;5:203-214. 7. Boulet J.: Homéopathie – L’enfant. Marabout; 2003. p. 14-17. 8. Jouanny J., Crapanne J.B., Dancer H., Masson J.L. Terapia omeopatica: possibilità in patologia acuta. I volume. Ariete Salute; 1993. p. 81. 9. Agenzia Italiana del Farmaco. Guida all’uso dei farmaci: 12. Oculistica. Anno 2008/5. p. 251.

www.boiron.it Servizio Informazioni Boiron numero verde 800-032203

Editoriale

Vittorio Picardo

In ricordo di Costantino Bianchi

La medicina territoriale in situazioni complesse: l’esempio del servizio oculistico in una struttura carceraria

Alessandro Guido Actis, Beatrice Brogliatti

Dacricistorinostomia endonasale in corso di ostruzione del dotto naso lacrimale: importanza di una corretta diagnosi preoperatoria e nostra esperienza

Andrea Niutta, Federica Zoccali, Matteo Niutta, Paolo Carena, Fabio Pagella, Alessandro Pusateri, Fabio Sovardi

Contributo internazionale

Why Selective Laser Trabeculoplasty Should Be The Primary Therapy OF Open-Angle Glaucoma

Yufei Tu, Vincenzo Russo, Mark A. Latina

Soluzioni chirurgiche mininvasive per la cura della presbiopia

Ciro Caruso

Studio in vivo dei cambiamenti dinamici del film lacrimale dopo instillazione di 3 diverse lacrime artificiali

Edoardo Villani

NEWS DALLE AZIENDE

PhysIOL ha annunciato oggi di aver stipulato un accordo definitivo in base al quale la stessa PhysIOL acquisisce la quota di maggioranza della società italiana Optikon

L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato. Il nuovo è viscochirurgia@fgeditore.it

ISSN 0349 - 61

FGE Srl Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it - www.fgeditore.it

Anno XXXII • N. 2 • 2017 contiene I.P.

Direttore Editoriale Vittorio Picardo

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano

FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it www.fgeditore.it

Segreteria di redazione 0141 1706694 f.fabiano@fgeditore.it

Impaginazione e stampa FGE srl Moasca (AT) Abbonamenti e libri e-mail: ordini@fgeditore.it

Chiuso in redazione ottobre 2017

SEKAL Microchirurgia Rovigo è una struttura privata medico chirurgica classificata come struttura extraopedaliera di chirurgia. È dotata di una completa attrezzatura chirurgica nonché del recentissimo Laser Amaris. Iniezioni endovitreali per la cura delle degenerazione retiniche. La diagnostica comprende topografi di ultima generazione (Keraton, Eye Top), scheimpflug camera (Sirius, Pentacam), aberrometri totali per lo studio delle aberrazioni interne (Onda e Tracey), Oct del segmento anteriore e posteriore (Optovue incluse le mappe epiteliali) ed il nuovissimo Casia. IOL master, ecografia AscanBscan e due sistemi di calcolo Ray Tracing per lenti intraoculari dopo chirurgia refrattiva, nonché l’ormai collaudata formula di Camellin-Calossi. Disponibile anche per Iphone e Ipad. DIRETTORE SANITARIO DOTT. MASSIMO CAMELLIN

NOVITÀ Vitreolisi Yag per le Miodesopsie Laser Giallo Micropulsato per gli edemi retinici cronici

Che direzione? Dopo le vacanze, riprendono le normali attività, il lavoro, i convegni, i corsi di aggiornamento, le nostre riviste preferite. Mentre lo scenario politico internazionale e nazionale alza i toni e pone grossi interrogativi su questioni di vitale importanza, ma sulle quali ben poco può fare il singolo, possiamo riflettere solo su qualcosa di più piccolo e più semplice. È vero che una singola persona, o un solo Oculista nel nostro caso, non può cambiare il mondo, a meno che non abbia poteri speciali e straordinari. Ma, certamente, in qualche occasione questo potere è invece realizzabile, come quando ad esempio si vota per elezioni politiche, amministrative o di qualunque altra realtà o associazione. In questo caso, il singolo può diventare una realtà forte, perché entra all’interno di una volontà e realtà più grande, unica, forte che, proprio grazie a queste prerogative, può esprimere una azione positiva. Nel nostro piccolo, anche le realtà e i problemi che ci attanagliano ogni giorno, in qualunque ambiente noi sviluppiamo la nostra attività professionale, devono essere affrontati e possibilmente risolti: molte volte infatti basta un po’ di buona volontà. Qualche altra volta, è la dialettica e il modo di porgersi che può fare la differenza e produrre nell’interlocutore, un politico, un amministratore, un burocrate, un manager aziendale, quella empatia occasionale, che i latini facevano scaturire attraverso la “captatio benevolentiae” per realizzare una sintonia che possa facilitare il raggiungimento di un obiettivo. Per Viscochirurgia, questo sistema è la speranza che la rivista Vi giunga gradita e stimoli la Vostra curiosità e la voglia di partecipare con un contributo alla sua uscita regolare. E per testimoniare l’apertura internazionale della testata, abbiamo inserito in questo numero un contributo originale in lingua inglese. Vittorio Picardo

2 • 2017

viscochirurgia

In ricordo di Costantino Bianchi Viscochirurgia nasce circa 30 anni fa, parallelamente alla introduzione nella chirurgia della cataratta, all’epoca extracapsulare, dei viscomateriali. In quel periodo, faceva da primo attore Healon, di Pharmacia, un’Azienda svedese che comparve nel mercato contemporaneamente a questa novità. Sture Nilsson, all’epoca numero 1 di questa Azienda, con grande lungimiranza, pensò di dedicare un giornale al nuovo punto di vista che si apriva nella chirurgia della cataratta con l’introduzione delle sostanze viscoelastiche. Migliorava la tecnica, aumentava la sicurezza, si impiantavano le lenti intraoculari con molta maggior tranquillità e con risultati funzionali piuttosto buoni. Era necessario, quindi, informare ed aggiornare gli Oculisti italiani, e i chirurghi in particolar modo, per rendere loro familiare l’uso di questo nuovo device. Nacque così Viscochirurgia, una rivista di dimensioni tascabili, che iniziò a sollevare interesse e curiosità e, soprattutto, fu sempre più richiesta da noi Oculisti. Sture aveva individuato in Costantino Bianchi l’anima della rivista. E Lui, con quel Suo garbo e signorilità, accettò questo incarico. Ma in breve tempo chiese la collaborazione di qualche altro Oculista: Antonello Rapisarda fu il Collega che lo affiancò nella supervisione del materiale editoriale, ed io, di lì a poco, fui aggiunto al Comitato di Redazione come giovane di bottega, che doveva curare la Letteratura internazionale sull’argomento. Per un po’ di tempo ognuno di noi ha svolto il suo lavoro in perfetta autonomia, ma in massima sintonia, facilitando la vita di Viscochirurgia e partecipando sicuramente al suo successo. Inventammo poi una rubrica che si chiamava “Imaging” nella quale abbiamo pubblicato foto cliniche e chirurgiche di casi particolari o strani o momenti chirurgici interessanti. Ricordo che, per non essere da meno nella qualità del lavoro di Costantino e Antonello, comperai una lampada a fessura fotografica per ottenere immagini di qualità. Incontrandoci poi nei Congressi, in particolare durante le sedute di live surgery, le cui prime esperienze furono Siracusa ai corsi di Antonello Rapisarda e del Prof. Reibaldi, con un’alternanza di sede tra Siracusa e Catania, imparammo ad affiatarci sempre più, a capirci con uno sguardo, a commentare le chirurgie in diretta in maniera positiva anche nei momenti più difficili e critici, cercando di non interferire con il lavoro del chirurgo e sempre nel rispetto del paziente. Come è stato bello crescere sotto una tettoia di protezione che sono state la cultura a la ingegnosità di Costantino e la esperienza clinica e chirurgica di Antonello! Ad un certo punto, Viscochirurgia cominciò a stare stretta a Costantino che si dedicò a problematiche di respiro europeo, diventando Presidente della Sezione di Oftalmologia dell'Unione Europea dei Medici Specialisti - U.E.M.S dal 2010 al 2013. Questo importante incarico lo portò a viaggiare molto in Europa e nel mondo, a confrontarsi con le realtà culturali di Paesi europei ed extraeuropei, il tutto con l’obiettivo di migliorare l’efficienza delle Scuole di Specializzazione a vantaggio dei giovani Colleghi che si affacciavano alla nostra Specialità.

viscochirurgia

2 • 2017

In tutto questo non ha mai interrotto la Sua carriera e direi uno dei Suoi hobby di giornalista e pubblicista, fondando e dirigendo per molti anni un nuovo giornale “Oftalmologia Domani”. Ma ancor più, non ha mai nascosto la Sua passione per la musica per cui molto spesso, se aveva a disposizione una tastiera o un pianoforte, iniziava a suonare con eleganza e garbo, spaziando nei vari capitoli della musica e partecipando anche vocalmente a questi momenti simpatici e goliardici. Pure 3 giorni prima della triste domenica mattina, musica, canto, sorrisi e spensieratezza avevano riempito quella bella serata di giovedì a Catania in una pausa dei lavori. La Sua eccezionale memoria gli era molto d’aiuto per suonare e cantare, ma lo era ancora più, e su un piano culturalmente differente, quando si citavano momenti magici del passato dell’Oftalmologia italiana e non, o si ricordavano Maestri dell’Oftalmologia a qualunque nazione appartenessero. Uno fra tutti la famosa diatriba sulla intuizione della trabeculectomia che, internazionalmente attribuita a John Cairns, era stata invece ideata, pensata e realizzata alcuni anni prima a Milano da Castelli, noto chirurgo oftalmico degli anni 50-60 che, a detta di Costantino, ebbe solo il torto di non aver trovato il nome giusto per quell’intervento, definito comunque una sclerectomia protetta. Nei prossimi congressi mancherà la Sua persona, la Sua partecipazione attiva e fattiva, i suoi commenti giusti ed equilibrati, la Sua personalità. Della Sua vita familiare io purtroppo so ben poco, ma credo che anche lì il Suo valore di marito, padre e nonno, non era in discussione, anzi produceva in lui emozioni delicate e romantiche. A Firenze in Santa Croce, su una lapide c’è scritto “Tanto nomini nullum par elogium”. Credo che nella storia della Oftalmologia Italiana, questa epigrafe calzi bene per Costantino Bianchi. Vittorio Picardo

2 • 2017

viscochirurgia

La medicina territoriale in situazioni complesse: l’esempio del servizio oculistico in una struttura carceraria

Alessandro Guido Actis1 Beatrice Brogliatti2

1. ASL Cuneo 1, Specialistica Ambulatoriale 2. Università degli Studi di Torino, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Clinica Oculistica

Riassunto: Un servizio oculistico all’interno di una struttura penitenziaria fa parte di quelle situazioni maggiormente critiche nella medicina territoriale. La più importante criticità è la corretta valutazione dell’urgenza da parte del medico di medicina generale di turno: è necessario mobilitare gli agenti di polizia e trasportare il detenuto in pronto soccorso o è possibile attendere l’oculista quando in servizio? Le stesse visite oculistiche devono fare poi i conti con una strumentazione spesso scarsa e con la difficoltà a richiedere molti esami al di fuori della struttura. Compito dell’oculista che opera in un carcere è quello di concentrarsi sull’essenziale senza venir meno al seguire le moderne linee guida. Scopo di questa review è dare alcune idee e spunti di discussione su come organizzare l’ambulatorio oculistico penitenziario, riprendendo alcuni algoritmi recentemente proposti. Abstract: Ophthalmic care in a penitentiary structure is part of the most critical situations in territorial medicine. The most important criticism is the correct assessment of urgency by the general physician on duty: it is necessary to move police officers and transport the prisoner in an emergency department, or we can wait for the ophthalmologist when on duty? Moreover, the eye examination have often to deal with poor instrumentation and with the difficulty to prescribe many exams outside of the structure. Ophthalmologists operating in a prison have to focus on the essentials without failing in following the modern guidelines. Aim of this review is to give some ideas and talking points on how to organize the penitentiary ophthalmological consultations, re-proposing some recently published algorithms.

PAROLE CHIAVE Medicina penitenziaria Oculistica Linee guida Prevenzione della cecità Glaucoma Maculopatia KEY WORDS Penitentiary Medicine Ophthalmology Guidelines Blindness Prevention Glaucoma Maculopathy

I recenti modelli di ri-organizzazione sanitaria pubblica in ambito oculistico stanno dimostrando più o meno in tutte le regioni alcuni concetti chiave: – la sempre crescente importanza della medicina territoriale nel servizio pubblico, anche in aree e situazioni più complesse e disagiate. La medicina territoriale deve saper – molto più efficacemente di alcuni anni fa – gestire i pazienti ed inviare negli ospedali “hub” solo i casi più complessi e chirurgici; – la necessità di avere delle linee guida di lavoro chiare dal punto di vista medico-legale, date anche le recenti normative relative alla responsabilità medica professionale (si veda il recente ddl “Gelli”). Scopo del nostro lavoro è quello di dare alcuni suggerimenti che aiutino ad inserire al me-

viscochirurgia

2 • 2017

glio un ambulatorio di oculistica all’interno di una struttura penitenziaria. Un recente lavoro condotto a Cuneo1 ha proposto degli algoritmi diagnostici che abbiamo deciso di rielaborare e tradurre in italiano proprio alla luce di quanto sopra. Tali algoritmi non vogliono essere una linea guida ufficiale ma un iniziale spunto di discussione per una loro eventuale implementazione e per focalizzare l’attenzione su ambiti dell’oftalmologia non comuni e spesso purtroppo trascurati. Gli stessi spunti possono trovare analoga applicazione in aree o situazioni particolarmente disagiate nelle quali l’oculista si trovi ad operare,ovvero tutte le varie situazioni ove vi sia scarsa strumentazione e necessità di visitare prontamente i casi più urgenti: consultori, aree molto periferiche, situazioni emergenziali, paesi in via di sviluppo.

La medicina territoriale in situazioni complesse: l’esempio del servizio oculistico in una struttura carceraria

>> LA VALUTAZIONE DELL’URGENZA, L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO Le prestazioni di pronto soccorso in Oftalmologia dovrebbero essere esclusivamente quelle prestazioni il cui differimento nel tempo determina un peggioramento della prognosi in funzione diretta dell’incremento del tempo.2 Si tratta di una poche prestazioni che presentano un’immediata necessità di trattamento, spesso sommerse da una mole enorme di prestazioni non urgenti e procrastinabili.2,3 Un importante lavoro è stato svolto nel 2008 da Rossi2,4 con la creazione del sistema RESCUE (Rome Eye SCoring system for Urgency and Emergency), ripreso anche dalla SOI (Società Oftalmologica Italiana). Il Rome Eye Scoring system for Urgency and Emergency ha riproposto la codifica in colori propria dei dipartimenti di emergenza, escludendo i codici rossi che rappresentano universalmente un pericolo di vita. Il sistema si basa sulle tabelle sotto riportate (Tabella 1 e Tabella 2)2,4,5 La SOI ha ripreso il sistema RESCUE elaborando quanto riportato in tabella 3 (adattato da SOI)5,6 Nell’ambito della struttura penitenziaria un primo importante filtro è svolto dagli agenti della Polizia Penitenziaria. Sono spesso loro a riferire agli infermieri e al medico di guardia il problema oculistico accusato dal paziente detenuto. Quando si può aspettare l’oculista (che spesso è presente una volta alla settimana o anche meno) per una visita e quando invece il detenuto deve essere portato in pronto soccorso oculistico? Chiunque lavori in ambito ospedaliero sa benissimo come capiti di vedere in pronto soccorso un paziente con un annebbiamento visivo comparso di recente che è in realtà di vecchia data: una cataratta, un astigmatismo monolaterale, una anisometropia di cui si è accorto casualmente chiudendo l’occhio sano.7

Assente

Medio

Grave

Rossore

Dolore

Calo del visus

Rischio di penetrazione bulbare

Tabella 1. istema RESCUE, adattato da Rossi et al.

Sulla base dei lavori precedentemente citati e di altri algoritmi, abbiamo tradotto le schede che riportiamo di seguito in italiano, utili in particolare al medico di guardia nella struttura penitenziaria. Gli algoritmi sono adattati inoltre all’utilizzo nel nostro Paese: ad esempio, citando i colliri antibiotici, abbiamo proposto alcuni tra i più usati nella pratica comune in Italia. Abbiamo dato molto interesse al Edinburgh Red Eye Diagnostic Algoritm,8,9 reinterpretato e riadattato con l’autorizzazione degli Autori ad uso interno alla struttura penitenziaria. (Figure 1, 2, 3, 4 e 5)

>> LA STRUMENTAZIONE E GLI ESAMI Nell’ambito degli ambulatori oculistici presenti all’interno delle strutture penitenziarie, spesso dobbiamo fare i conti con una strumentazione efficiente ma scarsa. A questo si aggiunga il fatto che non sempre possiamo richiedere prontamente esami strumentali che normalmente richiediamo al di fuori del carcere, per motivi sia di sicurezza nel trasporto dei detenuti, sia di risorse economiche spesso limitate rispetto al passato (minor numero di agenti penitenziari disponibili per il trasporto, esami medici comunque da razionalizzare). Compito dell’oculista che opera in un carcere sarà dunque quello di concentrarsi sull’essenziale senza venir meno al seguire le moderne linee guida. Per quanto possibile dovrà cercare di prendere in carico il paziente detenuto inviandolo all’esterno solo per patologie gravi ed urgenti od esami indispensabili. Tra questi dovremo anche in alcuni casi richiedere esami che escludano una eventuale simulazione da parte del paziente. Diventa fondamentale una anamnesi più dettagliata, volta alla ricerca dei fattori di rischio. Prendiamo ad esempio la patologia glaucoma-

PUNTEGGIO

CODICE P.S. COLORE

0-3

Bianco

4-7

Verde

8-12

Giallo

Tabella 2. Sistema RESCUE, adattato da Rossi et al.

2 • 2017

viscochirurgia

Alessandro Guido Actis, Beatrice Brogliatti

CODICE ROSSO Alterazione di uno o più parametri vitali. CODICE GIALLO Politrauma o trauma faciale e bulbare Ferita Bulbare penetrante o perforante Ferita Palpebrale Dolore e calo del visus entro 15 giorni da pregressa chirurgia oculare (cataratta etc) Contatto con agenti chimici / ustioni / esposizione a radiazioni entro 24H Contusione bulbare con calo del visus entro 24H Calo del visus associato a deficit Neurologico / Nausea / Vomito Calo del visus con anamnesi positiva per esposizione a schegge / corpi estranei / esplosioni Deficit neurologico 3° - 4° - 6° Nervo Cranico entro 24H associato o meno a calo del visus (anomalia di reazione pupillare o motilità oculare o palpebrale, ptosi) Calo visus in gravidanza (in specie nel 3° trimestre con fotopsie o scotomi) Amaurosi (improvvisa totale perdita di vista) / Amputazione del campo visivo entro 24H Dolore oculare con calo del visus (con o senza nausea e vomito / visione di aloni attorno alle luci) CODICE VERDE Abrasioni corneali, cheratiti, corpi estranei corneali o congiuntivali Miodesopsie (visione di “mosche”, “ragnatele”) associate a fosfeni entro 24H Diplopia oltre 24H dall’insorgenza in assenza di altri deficit neurologici Contatto con agenti chimici / ustioni / esposizione a radiazioni oltre 24H Contusione Bulbare oltre 24H Edema palpebrale entro 24H CODICE BIANCO Iperemia congiuntivale, secrezione Calo del visus oltre 24H / difetti di vista Epifora (lacrimazione) Miodesopsie oltre 24H Sensazione di corpo estraneo, bruciore, prurito Emorragia sottocongiuntivale Edema palpebrale oltre 24H Controllo di pregresse diagnosi già in terapia senza miglioramento

Tabella 3. Codici di rischio Identificazione cromatica

tosa. Normalmente il follow up viene eseguito richiedendo una o due volte all’anno il campo visivo computerizzato e, recentemente, una analisi strutturale del nervo ottico spesso tramite OCT. È chiaro che questo è impossibile in carcere. È proprio una più puntuale analisi dei fattori di rischio che ci permette di stimare una Rate of Progression e l’obiettivo pressorio da raggiungere in quel paziente. Un paziente con età maggiore di 55 anni, con familiarità per glaucoma, con apnee notturne sarà molto più a rischio (e quindi con una target pressure minore) rispetto ad un paziente di 50 anni, in buona salute, senza familiarità e che sta assumendo un solo farmaco per un riscontro di ipertensione ocula-

viscochirurgia

2 • 2017

re.10,11 Proprio in base a questo chiederemo sì dei campi visivi, ma ove indispensabili e con un timing appropriato alla struttura carceraria. Presteremo maggiore attenzione ai segni oftalmoscopici: angolo della camera anteriore, presenza di pseudoesfoliatio, analisi della papilla con una normale lente di Volk anche alla luce verde. Proprio nel glaucoma degli algoritmi valutativi validati sarebbero utili per meglio inquadrare il paziente e questo potrebbe essere uno spunto per proseguire il nostro lavoro. Un ulteriore suggerimento per l’oculista che si avvicini ad operare in carcere è quello di prendere contatto con le altre figure professionali coinvolte (colleghi di altre discipline, infermie-

La medicina territoriale in situazioni complesse: l’esempio del servizio oculistico in una struttura carceraria

Figura 1. Algoritmo calo visivo

2 • 2017

viscochirurgia

Alessandro Guido Actis, Beatrice Brogliatti

Figura 2. Algoritmi Diplopia e Miodesopsie

ri, farmacisti ospedalieri). È molto utile verificare la fornitura dei farmaci da parte della farmacia ospedaliera di zona. È utile predisporre un elenco ridotto ma efficace per avere pochi farmaci sempre disponibili, sia diagnostici (un midriatico, un anestetico locale per la tonometria, la fluoresceina sodica...) che terapeutici (2 o 3 colliri antibiotici,una associazione fissa antibiotico-cortisonica, una prostaglandina, un beta-bloccante...). A questi pochi farmaci si aggiungeranno altri farmaci in caso di necessità e su richiesta.

>> LA PREVENZIONE A maggior ragione in una struttura carceraria o in situazioni territoriali complesse possiamo fare prevenzione, contribuendo sia a prevenire le disabilità visive e le invalidità sia, ragionando nel lungo termine, contribuendo ad un risparmio per la collettività ed il sistema sanitario nazionale.1 Secondo l’organizzazione mondiale della sanità le due principali cause di cecità irreversibile sono il glaucoma, seguito dalla maculopatia de-

viscochirurgia

2 • 2017

generativa legata all’età.12 La prima di causa di cecità rimane la cataratta (reversibile) in quanto non diagnosticata e trattata nei paesi sottosviluppati o in via di sviluppo. Suggeriamo alcuni semplici accorgimenti, certamente banali in un dipartimento di oculistica, ma molto meno banali in situazioni particolarmente disagiate o in un ambulatorio carcerario: - PREVENZIONE DEL GLAUCOMA. Eseguire la tonometria durante tutte le visite oculistiche. Eseguire il test di Van Herick durante le visite oculistiche per stimare l’ampiezza dell’angolo della camera anteriore. Per i detenuti di età superiore ai 55 anni, anche senza sintomi o problemi agli occhi, si raccomanda ogni 2 anni di detenzione di eseguire comunque una visita oculistica.11,12,13 – PREVENZIONE DELLE MACULOPATIE. Introdurre l’uso del test di Amsler (effettuabile anche dal medico generico).14 Valutare sempre il fundus oculi durante le visite oculistiche, anche in miosi se non si rilevano problemi o necessità di approfondimenti. Per i detenuti di età superiore ai 55 anni, anche senza sintomi

La medicina territoriale in situazioni complesse: l’esempio del servizio oculistico in una struttura carceraria

Figura 3. Algoritmo Occhio Rosso (adattato da Timlin et al.8)

2 • 2017

viscochirurgia

Alessandro Guido Actis, Beatrice Brogliatti

Figura 4. Algoritmo dolore oculare

Figura 5. Algoritmo prevenzione della cecità

viscochirurgia

2 • 2017

La medicina territoriale in situazioni complesse: l’esempio del servizio oculistico in una struttura carceraria

o problemi agli occhi, si raccomanda ogni 2 anni di detenzione di eseguire comunque una visita oculistica. È chiaro che si potrebbero programmare maggiori accertamenti, ma il seguire queste linee guida di prevenzione in una struttura penitenziaria permetterebbe comunque un passo avanti significativo. Un discorso a parte riguarda i pazienti diabetici, nei quali il fundus oculi viene programmato una volta all’anno dal medico generico o dal diabetologo. Per i pazienti affetti da ipertensione arteriosa con buon compenso pressorio può valere in carcere la proposta di una visita con fundus oculi

almeno ogni due anni se non sussistono problemi o sintomi. In conclusione è d’obbligo citare come anche in campo oftalmologico potrà essere di aiuto e in alcuni casi comparirà la telemedicina. Due studi pilota in ambito carcerario sono stati condotti in Australia nel 2001.15,16 Immagini digitali ben acquisite dell’apparato oculare, dati relativi all’acuità visiva o alla pressione dell’occhio possono essere inviati per via telematica allo specialista, se non altro per valutare l’urgenza di una prestazione. È un campo nuovo e che necessita di ulteriori studi e linee guida e di una attenta valutazione medico-legale, ma che, se gestito ed organizzato con serietà, avrà importanti risvolti pratici negli anni futuri.17

Bibliografia

1. Actis AG, Turco G, Bafumo G. Organization and emergency evaluation of the ophthalmology service in a penitentiary structure: the experience of Cuneo public health service. Minerva Oftalmol 2016; 58:52-60 2. Rossi T, Boccassini B, Iossa M et al. Triaging and coding ophthalmic emergency: the Rome Eye Scoring System for Urgency and Emergency (RESCUE): a pilot study of 1,000 eye-dedicated emergency room patients. Eur J Ophthalmol. 2007 May-Jun;17(3):413-7. 3. Nuzzi R. Aspetti clinico-terapeutici delle affezioni oculari a carattere d'urgenza. Minerva Oftalmol 1989; 31: 111-3 4. Rossi T, Boccassini B, Cedrone C et al. Testing the reliability of an eye-dedicated triaging system: the RESCUE. Eur J Ophthalmol. 2008 May-Jun;18(3):445-9. 5. AA.VV. Quaderni di Oftalmologia. Pronto Soccorso Oculistico. Società Oftalmologica Italiana. I.N.C. srl, Roma (Italia), Novembre 2013 6. SOI – Società Oftalmologica Italiana. http://www.soiweb.com/linee_guida.php. Marzo 2016. 7. Lumbroso B, Tedeschi E. Manuale di Pronto Soccorso Oculistico. SIFI Editore. I.N.C. srl, Roma (Italia), Dicembre 2011 8. Timlin H, Butler L, Wright M. The accuracy of the Edinburgh Red Eye Diagnostic Algorithm. Eye (Lond). 2015 May;29(5):619-24. doi: 10.1038/eye.2015.9. Epub 2015 Feb 20. 9. Goudie C, Khan A, Lowe C, Wright M. The accuracy of the Edinburgh visual loss diagnostic algorithm. Eye (Lond). 2015 Nov;29(11):14838. doi: 10.1038/eye.2015.146. Epub 2015 Aug 21. 10. Actis AG, Dall’Orto L, Penna R et al. An internal medicine perspective review of risk factors for assessing and progression of primary open angle glaucoma. Minerva Med. 2013 Aug;104(4):471-85. Review. 11. Actis AG, Penna R, Brogliatti B. Prospettiva di medicina interna sui fattori di rischio della progression del glaucoma primario ad angolo aperto: uno studio effettuato a Torino. Minerva Oftalmologica 2012 Settembre;54(3):85-92 12. World Health Organization. http://www.who.int/blindness/causes/priority/en/ Marzo 2016 13. Johnson GJ, Foster PJ. Can we prevent angle-closure glaucoma? Eye (Lond). 2005 Oct;19(10):1119-24. 14. Faes L, Bodmer NS, Bachmann LM, Thiel MA, Schmid MK. Diagnostic accuracy of the Amsler grid and the preferential hyperacuity perimetry in the screening of patients with age-related macular degeneration: systematic review and meta-analysis. Eye (Lond). 2014 Jul;28(7):788-96. doi: 10.1038/eye.2014.104. 15. Yogesan K, Henderson C, Barry CJ, Constable IJ. Online eye care in prisons in Western Australia. J Telemed Telecare. 2001;7 Suppl 2:63-4. 16. Barry CJ, Henderson C, Kanagasingam Y, Constable IJ. Working toward a portable tele-ophthalmic system for use in maximum-security prisons: a pilot study. Telemed J E Health. 2001 Fall;7(3):261-5. 17. Fanton G, Buschini E, Galli L. Teleoftalmologia made in Italy: IGOR® il Prontoculista. Oftalmologia Domani 2016; 2: 35-38

2 • 2017

viscochirurgia

Dacricistorinostomia endonasale in corso di ostruzione del dotto naso lacrimale: importanza di una corretta diagnosi preoperatoria e nostra esperienza Andrea Niutta1 Federica Zoccali2 Matteo Niutta2 Paolo Carena3 Fabio Pagella3 Alessandro Pusateri4 Fabio Sovardi5

1. Direttore Dipartimento di Chirurgia e Unità Operativa Complessa di Oculistica e Day Surgery Multidisciplinare Ospedale G.B. Grassi 2. Università Cattolica del Sacro Cuore Facoltà di Medicina e Chirurgia Policlinico Agostino Gemelli 3. Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo, Università degli Studi di Pavia 4. ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo 5. Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo, Università degli Studi di Pavia

Riassunto: Lo scopo di questo lavoro è di condividere la nostra esperienza nel trattamento endoscopico delle stenosi delle vie lacrimali post-saccali. La valutazione preoperatoria prevede l’impiego di metodiche di imaging (in particolare la TC del massiccio facciale in proiezioni assiali e coronali), integrate con l’ispezione endoscopica del distretto rinosinusale e la visita oculistica per la definizione diagnostica e per una corretta pianificazione chirurgica. L’impiego della tecnica endoscopica consente di osservare intraoperatoriamente la parete mediale del sacco lacrimale, che risulta chiaramente individuabile grazie alla transilluminazione, e di correggere eventuali anomalie anatomiche minori del distretto rinosinusale. L’uso, in casi selezionati, di stent lacrimali può consentire un buon risultato funzionale. Abstract: The purpose of this paper is to share our experience about endoscopic treatment of lacrimal sac or nasolacrimal duct obstruction. The preoperative assessment involves a radiological study (especially coronal and axial views in maxilla CT scan), integrated with nasal endoscopy and ophthalmic clinical evaluation in order to achieve the diagnosis and a proper surgical planning. The use of endoscopic technique allows the surgeon a direct view of the medial wall of the lacrimal sac, which is clearly identifiable through the transillumination, and it makes possible to correct any minor anatomical abnormalities. In selected cases, lacrimal stent can be a valuable device in order to reach good functional results.

>> INTRODUZIONE

PAROLE CHIAVE Vie lacrimali Chirurgia KEY WORDS Lacrimal outflow Surgery

La terapia dell’epifora da ostruzione delle vie lacrimali prevede dapprima il lavaggio delle vie lacrimali stesse e, in caso di mancata risoluzione e dopo uno studio radiologico, una terapia chirurgica. La DCR endoscopica (EES-DCR) è la chirurgia di scelta per pazienti con ostruzione delle vie lacrimali post-sacculari con anomalie minori del distretto rinosinusale e con condizioni cliniche tali da permettere un intervento in anestesia generale in sicurezza. Il posizionamento dei tubi di Jones ha come indicazione le stenosi presacculari, mentre la DCR tradizionale (EXT-DCR) con tecnica ab esterno e in aneste-

viscochirurgia

2 • 2017

sia locale, è la chirurgia di scelta per le stenosi postsacculari in pazienti in condizioni cliniche scadenti, tali da rendere l’anestesia generale un rischio per il paziente.

>> NOTE ANATOMICHE Le vie lacrimali sono un sistema di condotti deputato a trasportare la lacrima dall’occhio alla fossa nasale. Il sistema inizia dal fornice congiuntivale con il punto lacrimale superiore ed inferiore a livello del canto interno rispettivamente della palpebra superiore ed inferiore. Il punto lacrimale è un orifizio circolare beante, situato all’apice della papilla lacrimale da cui

Dacricistorinostomia endonasale in corso di ostruzione del dotto naso lacrimale: importanza di una corretta diagnosi preoperatoria e nostra esperienza

originano i dotti lacrimali superiore ed inferiore. I dotti lacrimali dopo un tragitto di circa 5 mm si uniscono nel dotto comune o, più raramente, possono aprirsi separatamente nella parete laterale del sacco lacrimale. La valvola di Rosenmuller regola il deflusso delle lacrime dal canale comune alla parete laterale del sacco. La parte presaccale delle vie lacrimali quindi è alloggiata nella palpebre e risente fortemente, nella sua funzione, dal sistema muscolare delle stesse che ha un’azione di pompa durante i movimenti palpebrali. Il sacco è accolto nel cranio nella fossa del sacco lacrimale formata dal processo frontale dell’osso mascellare anteriormente (cresta lacrimale anteriore) e dall’osso lacrimale posteriormente (cresta lacrimale posteriore). Proiettando il sacco sulla parete laterale del naso, quest’ultimo si trova appena cranialmente alla parte superiore della linea mascellare, pochi mm anteriormente e al di sopra dell’inserzione del turbinato medio. Il sacco si continua inferiormente senza limiti netti nel dotto lacrimale che entra nel canale osseo omonimo. Dopo un tragitto di circa 2,5 cm si apre nel meato inferiore con la valvola di Hasner. Il suo decorso è obliquo dall’alto verso il basso sia perché si porta lateralmente ma anche perché si porta posteriormente. Nel naso il decorso del dotto è rivelato della linea mascellare, procidenza curvilinea della mucosa nasale, che si estende dalla radice del turbinato medio a quella del turbinato inferiore.

>> LA DACRIOCISTORINOSTOMIA La stenosi del dotto è una delle patologie di più frequente riscontro a carico delle vie lacrimali e tale condizione patologica, negli ultimi dieci anni, sta sempre più aumentando nel riscontro quotidiano, verosimilmente perché secondaria a cause infettive, allergiche, idiopatiche e soprattutto iatrogene (chemioterapici, antisettici a base di iodio utilizzati nella chirurgia della cataratta, nella terapia cronica topica con farmaci antiglaucomatosi, ecc.). L’ostruzione del dotto naso-lacrimale rappresenta, infatti, una delle cause più frequenti di epifora ed in molti casi, da un’attenta valutazione diagnostica preoperatoria, appare evidente come la stenosi sia prevalentemente localizza-

ta proprio a livello del dotto, mentre i canalini lacrimali superiore, inferiore e comune risultano pervi anche se in molti casi (77% secondo Puttermann) vi è associata una canaliculite. La EXT-DCR è ancora, ed è stata in passato, per gli oculisti, il gold standard in termini di risultato funzionale nel trattamento chirurgico delle ostruzioni del dotto naso-lacrimale. L’idea di abbandonare il canale naso-lacrimale, ostruito cronicamente, e di far defluire le lacrime attraverso una nuova via creata a monte della stenosi venne per la prima volta descritta dall’otorino fiorentino Addeo Toti che propose l’intervento di dacriocistorinostomia ab esterno nel 1904. Tuttavia, già Celsus nei primi anni dopo Cristo aveva descritto nei suoi trattati la correzione chirurgica della stenosi del dotto naso lacrimale. La tecnica, ampiamente utilizzata ancora oggi, prevede l’incisione curvilinea della cute ad un centimetro dal canto mediale, l’individuazione del tendine cantale mediale, l’esposizione della fossa lacrimale, la rinostomia, l’esecuzione dei lembi di mucosa, l’intubazione del neostoma e la sutura della cute. Questo approccio, che in mani esperte ha percentuali di risoluzione dell’epifora superiori al 90%, non è scevro di rischi intraoperatori (lesione del legamento palpebrale mediale, del muscolo orbicolare) o da inestetici esiti cicatriziali. Negli ultimi anni l’innovazione tecnologica dello strumentario messo a disposizione nella chirurgia endoscopica otorinolaringoiatrica ha notevolmente incrementato l’interesse per la EESDCR, la cui tecnica fu descritta da McDonogh e Miering nel 1989. Attualmente la EES-DCR rappresenta una valida alternativa alla EXT-DCR sia come intervento di prima istanza sia come intervento di seconda istanza, in quei casi in cui si sia osservato un fallimento dopo procedura ab esterno. Tale tecnica endoscopica ci permette una visione diretta della situazione anatomica a livello della fossa nasale, garantendoci la possibilità di evidenziare situazioni anatomiche o lesioni che potrebbero rendere inutile una chirurgia ab esterno (deviazione del setto nasale, ipertrofia dei turbinati, anomalie anatomiche minori etmoidali). Infatti tali anomalie, se non corrette,

2 • 2017

viscochirurgia

Andrea Niutta, Federica Zoccali, Matteo Niutta, Paolo Carena, Fabio Pagella, Alessandro Pusateri, Fabio Sovardi

si associano ad elevato rischio di sinechie con mancato risultato funzionale. L’iter diagnostico preoperatorio corretto consiste ne: – il lavaggio delle vie lacrimali; – la dacriocistografia (Figura 1); – la TC del massiccio facciale in proiezioni assiali e coronali con algoritmo per lo studio dell’osso (Figure 2-3); – l’endoscopia preoperatoria. La EES-DCR viene proposta quindi in caso di ostruzione al deflusso lacrimale posta a livello del sacco e/o a valle rispetto a questo. Le indicazioni più frequenti sono costituiti da: – atresia del dotto lacrimale o della valvola di Hasner – dacriocistiti ricorrenti o croniche – dacriocistocele o dacriopiocele – lesioni espansive delle vie lacrimali, dell’orbita o intranasali – esiti di trauma facciali – stenosi cicatriziali iatrogene. La tecnica chirurgica prevede quindi l’apertura e la marsupializzazione della parete mediale del sacco lacrimale nella fossa nasale. Tale apertura, secondo la tecnica descritta da Metson, deve essere eseguita a livello osseo nella porzione posteriore della fossa del sacco lacrimale costituita dall’osso lacrimale, caratterizzato da uno spessore sottile, mentre la porzione anteriore è

Figura 2. TC in proiezione coronale. Si evidenziano le strutture dell’Agger nasi e il decorso del dotto nasolacrimale

viscochirurgia

2 • 2017

Figura 1. Dacriocistografia che evidenzia una stenosi del dotto nasolacrimale di sinistra

costituita dalla branca montante del mascellare, di spessore notevolmente maggiore. Questo approccio comporta un minor danno termico, dal momento che la fresatura ossea è più limitata, riducendo quindi i rischi di esiti cicatriziali sulla stomia. Per la ricostruzione tridimensionale della posizione del sacco il chirurgo endoscopista deve valutare attentamente la TC. L’analisi delle proiezioni coronali, ci permette appunto di prevedere se tra la parete mediale del sacco e la componente ossea (fossa del sacco lacrimale) sia presente una pneumatizzazione etmoida-

Figura 3. TC in proiezione coronale in cui si osserva l’assenza dell’Agger nasi

Dacricistorinostomia endonasale in corso di ostruzione del dotto naso lacrimale: importanza di una corretta diagnosi preoperatoria e nostra esperienza

Figura 4. TC in proiezione assiale. Inserzione cefalica del processo uncinato mediale rispetto al sacco: indicazione ad uncinectomia parziale superiore

Figura 5. TC in proiezione assiale. Inserzione posteriore del processo uncinato: possibile accesso diretto al sacco senza uncinectomia parziale superiore

le ed in particolare una cellula dell’Agger nasi (pneumatizzazione della porzione craniale anteriore del processo uncinato) (Figure 4-5-6). Lo studio delle proiezioni assiali invece ci metterà in evidenza se l’inserzione anteriore cefalica del processo uncinato deve o meno essere asportato per accedere alla parete mediale del sacco. In sede operatoria per stabilire dove si proietta il sacco lacrimale sulla parete laterale del naso le regole da seguire sono: evidenziare la linea mascellare sulla parete laterale del naso e poi proseguire oltre la parte cefalica della linea mascellare stessa al di sopra dell’ascella del turbinato medio (l’ascella è la parte del turbinato che si inserisce nella parete laterale del naso) (Figura 7). L’identificazione dell’esatta proiezione del sacco è ricavabile attraverso tre diverse procedure. In prima battuta è possibile inserire nella fossa nasale una valva di una pinza a baionetta mentre l’altra valva è posizionata sul canto mediale. La chiusura della pinza ci darà la proiezione del sacco sulla parete laterale del naso (manovra di Gera) (Figure 8-9). Una ulteriore conferma della posizione del sacco può essere ottenuta in modo molto accurato, transilluminando il sacco stesso con delle fibre ottiche dopo aver introdotto, at-

Figura 6. Visione endoscopica della fossa nasale destra. Nel dettaglio la proiezione del sacco lacrimale. Punti di repere sono l’inserzione cefalica del turbinato medio e la linea mascellare

traverso il puntino lacrimale, una fibra ottica da 23 gauge utilizzata, solitamente, per l’illuminazione in corso di vitrectomia (Figure 10-11-12). Tale artificio tecnico, da noi sviluppato ci permette, dopo aver posizionato correttamente la fibra all’interno del sacco e dopo aver spento l’illuminazione utilizzata per l’endoscopia endonasale di vedere perfettamente la proiezione del sacco all’interno della cavità nasale. Una terza conferma è ottenibile con l’uso di un neuronavigatore medtronic (Figura 13). Tale apparecchiatura però, essendo molto sofisticata, costosa, di non facile reperibilità e richiedendo una programmazione preoperatoria mirata me-

Figure 7-8. Manovra di Gera

2 • 2017

viscochirurgia

Andrea Niutta, Federica Zoccali, Matteo Niutta, Paolo Carena, Fabio Pagella, Alessandro Pusateri, Fabio Sovardi

Figure 9-10-11. Transilluminazione del sacco lacrimale utilizzando una fibra ottica da vitrectomia 23 G

diante l’esecuzione di una TC a strati sottili per un corretto funzionamento, non risulta utilizzabile se il suo impiego non è stato previsto preoperatoriamente; per questi motivi il sistema di neuronavigazione è solitamente riservato a casi particolarmente complessi o a scopo didattico. L’osso lacrimale viene quindi fresato mediante un trapano endonasale. Una volta esposta la parete mediale del sacco quest’ultima viene incisa con un tagliente angolato da 2,7 mm, utilizzato per costruire il tunnel nell’intervento di cataratta (Figura 14). La successiva marsupializzazione della parete mediale deve essere eseguita con strumenti taglienti e mentre si procede a lavaggio della via lacrimale così da mettere i tensione la parete del sacco e bene in evidenza l’ampiezza dello stoma e la regolarità dei lembi residui. A nostro avviso il lavaggio deve avvenire sia attraverso il canalino lacrimale superiore che attraverso quello inferiore al fine di valutare che

Figura 12. Dopo aver spento le fibre ottiche nella cavità nasale si osserva la parete mediale del sacco

viscochirurgia

2 • 2017

il passaggio avvenga regolarmente attraverso entrambi le vie di deflusso ed è importante controllare che il liquido passi regolarmente senza dover esercitare delle pressioni molto forti sulla siringa utilizzata per il lavaggio. Se la pressione esercitata per il lavaggio è modica, il deflusso del liquido di lavaggio avviene regolarmente e senza ostacoli e il sanguinamento è limitato, la fresatura è stata modica con poco riscaldamento delle strutture, l’intervento si conclude senza tamponamento nasale e senza posizionamento di stent. Se invece esiste un seppur modico sanguinamento a termine della procedura, se l’intervento è stata indaginoso per abbondante fresatura, se gli spazi postoperatori sono ritenuti insufficienti o se il paziente non può essere adeguatamente seguito nel postoperatorio per età, mancata collaborazione, abitazione a distanza dagli operatori, il pericolo di sinechie e di restenosi post-chirurgica si fa concreto. In

Figura 13. Neuronavigatore Medtronic

Dacricistorinostomia endonasale in corso di ostruzione del dotto naso lacrimale: importanza di una corretta diagnosi preoperatoria e nostra esperienza

Figura 14. Bisturi angolato da facoemulsificazione utilizzato per aprire la parete mediale del sacco

Figura 15. Apposizione di tubi in silicone attraverso i canalini lacrimali con fuoriuscita attraverso la stomia del sacco ed annodamento degli stessi

Figura 16. Valvola di Rosenmuller e lavaggio delle vie lacrimali

tali casi si preferisce posizionare uno stent lacrimale biarmato, che attraversa le vie lacrimali sia dal puntino superiore che da quello inferio-

re, viene annodato all’interno del naso (Figura 15) e lasciato per circa 2 mesi per permettere la completa riepitelizzazione della ferita chirurgi-

2 • 2017

viscochirurgia

Andrea Niutta, Federica Zoccali, Matteo Niutta, Paolo Carena, Fabio Pagella, Alessandro Pusateri, Fabio Sovardi

ca prima della sua asportazione. In questo caso un tampone di Kennedy viene posizionato per 24 ore a termine della procedura. Il postoperatorio è caratterizzato da lavaggi molto accurati e cadenzati nel tempo, eseguiti sia attraverso il puntino superiore che inferiore, e che, a nostro avviso, dovrebbero essere effettuati ogni 7-10 giorni dopo l’intervento e modulati in base alla sensazione che l’oculista ha della risposta al lavaggio durante il passaggio del liquido oltre alla sintomatologia riferita dal paziente sia nel periodo intercorrente tra i vari lavaggi che durante il

lavaggio stesso. Nel caso sia stato applicato uno stent è utile non solo eseguire i lavaggi ma bisogna, durante tale manovra, spostare il tubicino facendo trazione sia attraverso la sporgenza superiore che inferiore in modo da far ruotare il tubo all’interno della stomia. In tale modo molto spesso si osserva, dopo una iniziale difficoltà al deflusso del liquido, una improvvisa ripresa del passaggio come se il movimento avesse permesso al liquido iniettato una migliore via di deflusso, allargando la stomia stessa che verosimilmente tendeva a chiudersi.

Bibliografia

– Callejas C.A., Tewfik M.A., & Wormald P.-J. (2010). Powered Endoscopic Dacryocystorhinostomy With Selective Stenting. The Laryngoscope, 120:1449–1452. – Castelnuovo P. (s.d.). La dissezione anatomica endoscopica del distretto rino-sinusale. – Emanuelli E., Pagella F., Dané G., Pusateri A., Giourgos G., Carena P., Matti E. (2013). Posterior lacrimal sac approach technique without stenting in endoscopic dacryocystorhinostomy. Acta Otorhinolaryngol Ital, 33:324-328. – John W. P. (2002). Powered Endoscopic Dacryocystorhinostomy. The Laryngoscope, 112:69–72. – McDonogh M M. J. (1989). Endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy. J Laryngol Otol, 103:585-7. – Metson R. (1990). The endoscopic approach for revision dacryocys. Laryngoscope, 100:1344-7. – Metson R. (1991). Endoscopic surgery for lacrimal obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg, 104:473-9. – Metson R. (1995). Endoscopic dacryocystorhynostomy-An update in. Otolaryngol Head Neck Surg, 6:217-20. – Orhan M., Saylam C., & Midilli R. (2009). Intranasal Localization of the Lacrimal Sac. ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG, VOL 135 (NO. 8). – Rootman D., DeAngelis D., Tucker N., Wu A., & Hurwitz J. (2012). Cadaveric Anatomical Comparison of the Lateral Nasal Wall After External and Endonasal Dacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg, 28:149–153. – Savino G., Battendieri R., Traina S., Corbo G., D'Amico G., Scarano E., Paludetti G. Dacriocistorinostomia esterna ed endonasale a confronto: si è modificata l'opinione comune? Acta Otorinolaryngologica Italiana, 2014,34:29-35. – Tsirbas A., & Wormald P. (2006). Mechanical Endonasal Dacryocystorhinostomy with Mucosal Flaps. Otolaryngol Clin N Am, 1019– 1036. – Wormald P.J., Kew J., & Van Hasselt A. (2000). Intranasal anatomy of the nasolacrimal sac in endoscopic dacryocystorhinostomy. Otolaryngol Head Neck Surg, 123:307-10.

viscochirurgia

2 • 2017

R S

1)!*0+D)1 + !/%2%0úD.%/,!É+D (D +*0.+((+

7A<

Contributo internazionale

Why Selective Laser Trabeculoplasty Should Be The Primary Therapy OF Open-Angle Glaucoma

Yufei Tu1 Vincenzo Russo2 Mark A. Latina3

1. Massachusetts Eye & Ear Infirmary, Boston, MA 2. Clinica Oculistica Az. Ospedaliero-Universitaria “OORR" - Foggia 3. Tufts University School of Medicine, Boston, MA

Pubblichiamo volentieri questo contributo dei Colleghi americani in collaborazione con l’Università di Foggia in lingua inglese, per confermre ai nostri lettori che l’orizzonte di Viscochirurgia è la Comunità Scientifica Oftalmologica Vittorio Picardo

Medical therapy has long been the initial, firstchoice treatment for open-angle glaucoma (OAG). However, many studies demonstrated that selective laser trabeculoplasty (SLT), when used as the primary therapy, similar intraocular pressure (IOP) reduction can be achieved, but without adverse effects, wide fluctuations in IOP due to trough effects or not using medications timely, and suspected poor nonadherence that is associated with the long-term medication use.1 These led to a trend of change in the stepladder fashion approach, from medication first, then laser trabeculoplasty, and lastly invasive surgery, to the use of SLT a primary treatment for open angle glaucoma.

>> SLT – INTRODUCTION Laser application to the trabecular meshwork (TM) has been used since the early 1970’s.1 It was first described in 1973 by Worthen and Wickham using an argon laser to perform trabeculoplasty and by Krasnov using a Q-switched ruby laser to perform goniopuncture or laseropuncture.2,3 It was not until 1979 that Wise and Witter described a modified technique to perform argon laser trabeculoplasty (ALT), which subsequently gained acceptance as an option for the treatment of OAG.4 However, ALT has had significant side effects including post-procedure IOP spikes, iritis, and peripheral anterior

viscochirurgia

2 • 2017

synechiae. Most of the complications have been found to correlate with the amount of energy delivered to the TM. Thus the treatment of TM by laser to lower the IOP without causing coagulative damage to the TM could be a particularly advantageous approach. Laser puncture of the TM (i.e., goniopuncture or trabeculopuncture techniques) was also studied as an approach to treat OAG by producing photodisruption and photomechanical effects without coagulation using Q-switched Nd:YAG laser. Latina and Park’s study had an objective to develop a procedure to selectively target pigmented TM cells while sparing adjacent cells and tissues from collateral thermal damage and to maintain the TM architecture.5 They irradiated a mixed cell culture of pigmented and non-pigmented trabecular meshwork cells with a Q-switched Nd:YAG and frequency-doubled Nd:YAG lasers, microsecond-pulsed dye-laser, and an argon ion laser to define a regimen wherein laser absorption would be confined to pigmented trabecular meshwork cells. This was achieved using pulsed lasers with low-threshold radiant exposures, avoiding collateral thermal damage to adjacent non-pigmented trabecular meshwork cells. SLT is based on the principle of selective photothermolysis, which relies on selective absorption of a short laser pulse to generate and spatially confine heat to pigmented targets. The

Why Selective Laser Trabeculoplasty Should Be The Primary Therapy OF Open-Angle Glaucoma

short pulse duration is critical to preventing collateral tissue damage. The thermal relaxation time of a chromophore is the time required by it to convert absorbed electromagnetic energy to heat energy. If the energy deposition time is short, as in the case of a Q-switched laser, minimal heat conversion takes place. The 1-microsecond thermal relaxation time of melanin and the 3-nanosecond pulse of SLT result in minimal thermal dissipation to surrounding tissue. SLT is the first ophthalmic laser procedure to successfully treat OAG using a short-pulsed laser. It uses a frequency doubled Nd:YAG laser emitting at 532 nm with a pulse duration of 3 nsecs, and a spot size of 400 microns. This novel approach to treating the TM by targeting cells and preserving the structural integrity of the TM is now resulting in a paradigm shift in the approach to the management of glaucoma due to excellent safety and efficacy profile of the procedure.

cells alone appears to induce a response that results in a reduction of IOP in SLT.10 Biologic effects may be more important and include some immediate responses involving the release of chemotactic and vasoactive agents, such as the cytokines interleukin-1a, interleukin1b, and tumor necrosis factor-alpha. These factors are involved in the release of gelatinases, in macrophage recruitment, and in other activities affecting aqueous outflow directly or indirectly. (Alvarado, IGS 2003). Hence, in effect, SLT probably stimulates the intrinsic system to remodel the meshwork without causing observable mechanical or thermal damage to the lasered area. The biological effect rather than a mechanical process could account for the IOP-lowering effect of SLT reported in the eye contralateral to the one undergoing treatment. An IOP lowering by 3.7, 5.0, and 9.7% at 1 day, 1 week, and 6 months, respectively, after SLT to the contralateral eye.11

>> SLT – MECHANISM OF ACTION

>> SLT – TREATMENT TECHNIQUE

The mechanical theory of IOP reduction in ALT proposes that a thermal burn contracts tissue and stretches open adjacent, untreated regions of the meshwork to increase outflow. Not completely understood but several investigators have suggested enhanced biological activity that may play an important role in IOP reduction and repopulation (hyperplasia) of trabecular cells which may result in the formation of healthy TM tissue and enhance outflow properties of the TM.6-9 Disruption or killing of pigmented TM

Since transient IOP spikes may occur in some patients, a topical alpha-agonist (e.g.: apraclonidine, 0.5%) may be given 1 hour before the procedure. With the patient seated before the laser slit-lamp system, a Goldmann 3 mirror goniolens or Latina 5-bar SLT lens (Ocular Instruments) or the Latina 5-bar Indexing SLT lens, is placed on the eye with methylcellulose 1% after application of a drop of topical anesthetic (Proparacaine). The low power helium-neon laser, the aiming beam, is focused on the pigmented

LATINA SLT LENS (1:1 ratio) (Ocular Instruments, Bellevue, WA)

2 • 2017

viscochirurgia

Yufei Tu, Vincenzo Russo, Mark A. Latina

TM and its spot size (400um) encompasses the entire TM from the Schwalbe’s line to the ciliary body band. Fifty adjacent but non-overlapping laser spots are applied over 180 degrees of TM. The power is adjustable from 0.2 – 1.7mJ and the power is initially set at 0.7 - 0.8mJ. More pigmented meshwork requires lower power. Unlike in ALT, blanching or vaporization bubbles within the TM is not seen as an endpoint in SLT; however, cavitation or “champagne” bubble formation is used as an endpoint for setting SLT pulse energy. If the energy is above the selective targeting range then the energy must be decreased by increments of 0.1mJ until there are no cavitation bubbles. It is not necessary to see cavitation bubbles with every laser application.

>> POST-OPERATIVE MEDICATIONS The pre-treatment anti-glaucoma medications may be resumed post-SLT. A wide variety of topical anti-inflammatory medications have been used for post-treatment prophylaxis. Because the mechanism behind SLT in part may be related to a macrophage response, postoperative modulation of the anterior chamber reaction may play an important role in the final outcome of SLT. Lanzetta and coworkers, Gracner, Latina and associated, and Damji and colleagues used progressively stronger anti-inflammatory medications as post-treatment prophylaxis in their respective studies.8,11,14 Lanzetta used indomethacin, 0.1%, TID for 10 days. Gracner used dexamethasone-neomycin QID for 7 days. Latina and Damji used prednisolone acetate, 1% QID for 5 and 7 days, respectively. These studies show that there is decreasing IOP reduction with greater anti-inflammatory medications (Table 1). This may indicate that less immune modulation favors better outcomes.

Study

Post-op medication

Lanzetta, et al. 14

indomethacin, 0.1% TID X 10 days

Gracner49 Latina, et al. 11 Damji, et al. 8

Tabel 1

viscochirurgia

2 • 2017

However, based on work by Alvarado and coworkers, they suggest that the post-operative inflammatory response to SLT, which is primarily a macrophage response, is beneficial to the IOP lowering effect of SLT. Therefore, after SLT, he recommends avoiding steroids post-operatively. We have found that use of a non-steroidal antiinflammatory drug such as bromfenac, used the day of surgery and the twice the following day is sufficient post-operative treatment. Some physicians use no medications post-operatively. If the patients are on aqueous suppressants preop, we recommend their use be continued postoperatively until they are followed up at approximately 2 weeks.

>> TREATMENT PARAMETERS FOR PIGMENTED TM’S Patients with increased pigmentation of the TM (e.g: pigmentary & pseudoexfoliative glaucoma) need less SLT energy. Initially, lower SLT power is used starting at 0.6 mJ, then increased as needed. More post-laser inflammation is expected liberal use of prednisolone acetate 1% or Acular are warranted. There also had been reports of IOP spikes post SLT especially in pigmentary glaucoma with more advanced TM damage. The laser was hypothesized to cause a “pigment storm” similar to the phenomenon seen when dilating these patients. Recommendations for pigmentary glaucoma patients include lower energy settings (0.4-0.6mJ), less applications, less total amount of angle treated (90-180 degrees) or simply avoiding this modality of treatment. Close post-operative IOP monitoring after SLT and prophylactic oral carbonic anhydrase inhibitors may also prove to be helpful in these cases. Further prospective studies evaluating the effects of SLT in various stages of pigmentary glaucoma evolution are warranted.

Ff-up period

Final IOP reduction

6 weeks

10.6 mm Hg

dexamethasone-neomycin QID X 7 days

6 months

5.06 mm Hg

prednisolone acetate, 1%, QID X 5 days

26 weeks

5.8 mm Hg

prednisolone acetate, 1 %, X 7 days

6 months

4.8 mm Hg

Why Selective Laser Trabeculoplasty Should Be The Primary Therapy OF Open-Angle Glaucoma

>> SLT AS INITIAL THERAPY Dr Lawrence F. Jindra described his experience using SLT as primary therapy in a cohort of 300 patients and reported a 30-35% IOP reduction from baseline levels after one year of followup. Howes and Nagar followed 10 patients with POAG over 6 months after primary therapy with SLT and observed a 32.09% decrease in IOP. Another 10 patients with OHT were also followed over 6 months with a comparable drop of 31.79%. In a study of 26 previously untreated pseudoexfoliative and primary open-angle glaucoma patients, Latina and Smith showed a 30 month cumulative probability of successfully remaining off medication in 70% without significant adverse effects after SLT.15 A study by Melamed, et al. suggest that SLT may be a safe, non-invasive, and effective treatment modality in open-angle glaucoma as a primary treatment instead of topical medications or ALT in patients with open angle glaucoma.16 Forty five eyes of 31 patients with POAG or OHT underwent SLT as primary treatment. The mean + SD baseline IOP for all eyes was 25.5+ 2.5 mm Hg and the final IOP was 17.9 + 2.8 mm Hg, a decrease of 30% Only 3 eyes required topical ocular hypotensive medications to reduce IOP after SLT.16 Most patients (40 eyes or 89%) had an IOP decrease equal to or greater than 5 mm Hg at the end of the follow-up period (18 months). In the SLT/Med study, an 18-study-site randomized clinical trial led by Katz at the Wills Eye Hospital, SLT was compared to a prostaglandin analog as the primary therapy in patients with OAG or ocular hypertension.17 Sixty-nine patients (127 eyes) were enrolled. The results demonstrated that SLT was equivalent to the PGE’s in IOP reduction with 1-year follow-up. The IOP reduction from baseline was 26.4% for the SLT group and 27.8% in the medical arm. More treatment steps were necessary to maintain target IOP in the medication group. The results supported SLT as a safe and effective alternative for patients who are poorly compliant or intolerant to glaucoma medications. In a non-randomized, prospective, clinical trial conducted by Shazly and Latina, 19 eyes of 13

patients with POAG and 18 eyes of 13 patients with pseudoexfoliation glaucoma (PXFG) were treated with SLT as the initial therapy.18 Patients were followed without any anti-glaucoma medications until additional intervention was initiated. The POAG and PXFG eyes showed similar reductions of IOP over 49 months of follow-up. At the 30-month follow-up, the POAG group showed a mean IOP of 17.6± 2.8 mmHg and a mean IOP reduction of 5.7 ± 2.1 mmHg; the PXFG group showed a mean IOP of 18.3 ± 4.7 and a mean IOP reduction of 5.3 ± 3.0 mmHg. The results supports SLT is a safe and effective method to lower IOP in patients with PXFG as initial glaucoma therapy. Notably, a study of 75 eyes (39 eyes with POAG) showed that one-year efficacy of SLT in controlling IOP was very limited in patients with maximal-tolerable medical therapy.19 The highlight the importance to utilize SLT at the earlier stage of treatment, i.e. as the primary therapy. SLT Reduction of diurnal IOP fluctuation SLT is effective in reducing diurnal IOP fluctuation .20,21 A prospective study showed mean diurnal IOP fluctuation was 5.5 mmHg before treatment and this reduced by 2.5 mmHg 4–6 months after SLT and by 3.6 mmHg in the latanoprost group. Fifty percent of patients in the SLT group achieved at least a 50% reduction in IOP fluctuation.20 A retrospective study by Latina and coworkers, found 100% of eyes with 360° SLT and 84% eyes with 180° treatment maintained an IOP fluctuation >3 mmHg during the period 6–24 months after SLT. A statistically significant difference was found between the 180° and 360° treatment regimes in the number of eyes achieving an IOP fluctuation >2 mmHg (86% after 360° SLT compared to 52% of eyes after 180° SLT).21 A recent study measuring IOP fluctuations in patients with NTG using a contact lens sensor found a statistically significant decrease in the range of nocturnal IOP fluctuation 1-2 months after SLT.

>> SLT IN CHRONIC ANGLE CLOSURE GLAUCOMA In an international, multicenter, prospective, noncontrolled study, 60 eyes of 60 patients with chronic angle closure who had underwent irido-

2 • 2017

viscochirurgia

Yufei Tu, Vincenzo Russo, Mark A. Latina

tomy, had an IOP greater than 21 mm Hg and a gonioscopically visible pigmented trabecular meshwork for at least 90 degrees were examined.22 SLT was applied to open angle segments. The results showed that SLT seems to be a safe and effective method of reducing IOP in patients with primary angle closure who had underwent iridotomy, but IOP remained elevated postoperatively.

>> ADVERSE EFFECTS

If IOP reduction is inadequate after 6 weeks, treatment of the untreated 180 degrees may be contemplated. Because of its non-destructive nature, multiple treatments with SLT are theoretically possible. The fibrosis and scarring that result after ALT do not occur after SLT because of the lack of structural damage to the TM; thus SLT may theoretically be repeated and result in additional reduction in IOP greater than that with ALT Repeat treatment with SLT has been found to be safe and effective.15 A 2005 ARVO study (de Leon, et al) showed that in this heterogeneous group of glaucomatous eyes followed for an average of 2 years, the mean duration between SLT treatments was 12-15 months. A baseline IOP>21 was positively correlated with a greater magnitude of IOP reduction and response rate for each SLT treatment, suggesting repeat SLT has a greater likelihood of success in this group of eyes.

In the study of Kaulen, et al the most common complications were: elevation of IOP in 2.4% of subjects and significant inflammatory reaction in the AC without an IOP spike in 1.5%.26 All complications were easily treated. An IOP elevation of > 5mm Hg 1 hour after treatment was noticed in only 5 eyes (11%).27 The most common complications after SLT noted were: (1) elevation of IOP in 11 eyes (2.4%) post laser, (2) significant inflammatory reaction in the anterior chamber without an IOP spike in 7 eyes (1.5%). All these eyes were easily treatable with the appropriate eye medications (e.g. steroids).28 Mild anterior chamber reaction was sometimes observed post-SLT which completely resolved in less than a week. Transient elevation of IOP occurred in 7 eyes (5.8%) which responded well to medical therapy. Six patients (5%) experienced eye pain, while another group of 6 patients (5%) developed non-specific conjunctivitis after laser treatment. Other adverse events occurring at less than 1% incidence were blurred vision (0.8%), corneal edema (0.8%), and appearance of a corneal lesion (0.8%). As expected, no peripheral anterior synechiae developed in any of the eyes treated with SLT. An increased AC chamber reaction can be expected during the first hour after treatment.10,11 Five patients with PXFG developed significant IOP elevation within 1 to 5 weeks following treatment, 2 of which went on to develop corneal endothelial failure requiring transplantation within 9 to 11 months.29

>> PREDICTORS OF OUTCOME

>> SAFETY PROFILE

A retrospective study by Shazly and Latina found that among the 26 POAG patients, the 3-month post-SLT IOP reduction in the first eye was predictive of the fellow eye response up to 9 months, whereas in the 14 OHT patients, the predictive period for the fellow eye was up to 30 months.24 These findings were supported by a prospective study of 84 eyes done latter, which showed

At the end of the follow-up period, visual acuity and visual fields had not changed and Gonioscopy did not detect any scarring or formation of peripheral anterior synechiae.30

>> SLT IN PSEUDOPHAKIC EYES A retrospective study of 88 eyes showed in pseudophakic eyes, application of 360-degree SLT seems to be similarly, an efficient and safe treatment option for the management of pseudophakic OAG and ocular hypertension.23

>> REPEAT TREATMENTS:

that there is a strong and significant correlation in the IOP-lowering response to SLT between fellow eyes in OAG patients.25

viscochirurgia

2 • 2017

>> NEW/ALTERNATIVE APPROACHES TO SLT TREATMENT Zhang and co-workers presented a study using

Why Selective Laser Trabeculoplasty Should Be The Primary Therapy OF Open-Angle Glaucoma

Subthreshold SLT. Fifty-two eyes from POAG patients were randomized into two groups, one group treated with subthreshold SLT using twothirds of the conventional energy and the other one treated with the conventional energy (0.4 ± 0.1 mJ versus 0.6 ± 0.1 mJ). The results showed the efficacy of subthreshold SLT group in reducing IOP in POAG patients is comparable to the efficacy of conventional SLT group.12 A technique of transscleral SLT without a gonioscopy lens was studied in a 30-patients trial. The trial transscleral SLT applied all spots around the perilimbal sclera overlying the TM. The results showed the transscleral SLT seems to be as effective as the conventional SLT.1 Gandolfi and coworkers presented a retrospective chart review study using low power selective laser trabecuoplasty (slt) repeated yearly as primary treatment in ocular hypertension looking at long term comparison with conventional SLT and ALT.31 Eligibility included: (a) ocular hypertension in at least one eye, (IOP repeatedy > 22 mmHg, normal standard automatic perimetry), (b) open angle, (c) no PEX or PDS (d) consenting to undergo a laser trabeculoplasty as a primary treatment. They treated 112 patients (in case of both eyes treated, OD was analyzed).

Yufei Tu

There were two treatment arms: (A) 360° low power SLT (0.4 mJ, 50-60 spots) timed yearly, and (B) 360° SLT, 70-80 spots, power increased stepwise, until obtaining an “air-bubble”, to decrease one step eventually, to be repeated PRN in case of long-term failure, (C) 360° ALT, (50u spot, 0.5 - 0.8 W, 70-90 spots) performed once; follow up: mean follow up time = 6.5 years (range 3-10 years). The main outcome was the number of subjects with no anti-glaucoma medications. The percentage of subjects with no antiglaucoma medications was as follows: 84% Group A, 47% Group B, 38% Group C (p < 0.01 A vs either B or C, p =0.47 B vs C). The mean time to initiation of medical therapy was 6.2 (2.4) yr., Group A, 3.3 (4.7) yrs., Group B and 3.5 (5.2) yrs, Group C (unpaired samples Student t test, p < 0.05 A vs either B or C, p > 0.5 B vs C). They concluded that “Low power 360° SLT repeated every year is a more effective primary treatment in ocular hypertension, and maintains patients free of medications for a longer period of time, than either ALT or mid-power SLT repeated as needed.” In summary, there is ample evidence to support the use of SLT as Primary therapy in the management of Open Angle Glaucoma.

Vincenzo Russo

Mark A. Latina

Bibliografia

1. 2. 3. 4.

van der Zypen E, Frankhauser F. Lasers in the treatment of chronic simple glaucoma. Trans Ophthalmol Soc. U K.1972;102;147. D.M. Worthen and M.G. Wickham, Argon laser trabeculotomy. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 78 (1974), pp. OP371–OP375 M.M. Krasnov, Laseropuncture of anterior chamber angle in glaucoma. Am J Ophthalmol 75 (1973), pp. 674–678. J.B. Wise and S.L. Witter, Argon laser therapy for open-angle glaucoma: a pilot study. Arch Ophthalmol 97 (1979), pp. 319–322.

2 • 2017

viscochirurgia

Yufei Tu, Vincenzo Russo, Mark A. Latina

5. Latina MA, Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells: In vitro studies of pulsed and CW laser interactions. Exp Eye Res. 1995;60(4):359-371 6. Melamed S, Epstein DL. Alterations of aqueous humour outflow following argon laser trabeculoplasty in monkeys. Br J Ophthalmol. 1987;71:776–781. 7. Melamed S, Latina MA, Epstein DL. Neodymium:YAG laser trabeculopuncture in juvenile open-angle glaucoma. Ophthalmology. 1987;94:163–170. 8. Epstein DL, Melamed S, Puliafito CA, Steinert RF. Neodymium:YAG laser trabeculopuncture in open-angle glaucoma. Ophthalmology. 1985;92:931–937. 9. Bylsma SS, Samples JR, Acott TS, Van Buskirk EM. Trabecular cell division after argon laser trabeculoplasty. Arch Ophthalmol. 1988;106:544–547. 10. Damji KF, Shah KC, Rock WJ, Bains HS, Hodge WG. Selective laser trabeculoplasty vs. argon laser trabeculoplasty. Br J Ophthalmol. 1999;83:718-722 11. Latina MA, Sibayan SA, Shin DH et al. Q-switched 532-nm Nd: YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): A multi-center, pilot, clinical study. Ophthalmology 1998 Nov; 105(11):2082-8. 12. Zhang HY, Qin YJ, Yang YF, Xu JG, Yu MB. Intraocular Pressure-Lowering Potential of Subthreshold Selective Laser Trabeculoplasty in Patients with Primary Open-Angle Glaucoma. J Ophthalmol. 2016;2016:2153723. 13. Geffen N, Ofir S, Belkin A, Segev F, Barkana Y, Kaplan Messas A, Assia EI, Belkin M. Transscleral Selective Laser Trabeculoplasty Without a Gonioscopy Lens. J Glaucoma. 2017 Mar;26(3):201-207. 14. Lanzetta P, Menchini U, Virgili G. Immediate intraocular pressure response to selective laser trabeculoplasty. Br J Ophthalmology. 1999;83:29-32. 15. Unpublished data presented at the AAA. Latina MA, Smith J: 2001 16. Melamed S, Ben Simon GJ, Levkovitch-Verbin H. Selective laser trabeculoplasty as primary treatment for open-angle glaucoma: a prospective, nonrandomized pilot study. Arch Ophthalmol. 2003;121:957-960 17. Katz LJ, Steinmann WC, Kabir A, Molineaux J, Wizov SS, Marcellino G; SLT/MedStudy Group. Selective laser trabeculoplasty versus medical therapy as initial treatment of glaucoma: a prospective, randomized trial. J Glaucoma. 2012 Sep;21(7):460-8. 18. Shazly TA, Smith J, Latina MA. Long-term safety and efficacy of selective laser trabeculoplasty as primary therapy for the treatment of pseudoexfoliation glaucoma compared with primary open-angle glaucoma. Clin Ophthalmol. 2010 Dec 16;5:5-10. 19. Miki A, Kawashima R, Usui S, Matsushita K, Nishida K. Treatment Outcomes and Prognostic Factors of Selective Laser Trabeculoplasty for Open-angle Glaucoma Receiving Maximal-tolerable Medical Therapy. J Glaucoma. 2016 Oct;25(10):785-789. 20. Ho CL, Lai JS, Aquino MV, Rojanapongpun P, Wong HT, Aquino MC, Gerber Y, Belkin M, Barkana Y. Selective laser trabeculoplasty for primary angle closure with persistently elevated intraocular pressure after iridotomy. J Glaucoma. 2009 Sep;18(7):563-6. 21. Nagar M, Luhishi E, Shah N. Intraocular pressure control and fluctuation: the effect of treatment with selective laser trabeculoplasty. Br J Ophthalmol. 2009;93(4):497–501. 22. Prasad N, Murthy S, Dagianis JJ, Latina MA. A comparison of the intervisit intraocular pressure fluctuation after 180 and 360 degrees of selective laser trabeculoplasty (SLT) as a primary therapy in primary open angle glaucoma and ocular hypertension. J Glaucoma. 2009;18(2):157–160. 23. Seymenoglu G, Baser EF. Efficacy of selective laser trabeculoplasty in phakic and pseudophakic eyes. J Glaucoma. 2015 Feb;24(2):10510 24. Shazly TA, Latina MA. Intraocular pressure response to selective laser trabeculoplasty in the first treated eye vs the fellow eye. Arch Ophthalmol. 2011 Jun;129(6):699-702 25. Lee JW, Wong MO, Wong RL, Lai JS. Correlation of Intraocular Pressure Between Both Eyes After Bilateral Selective Laser Trabeculoplasty in Open-angle Glaucoma. J Glaucoma. 2016 Mar;25(3):e248-52 26. Kaulen P. International Clinical Experience with SLT. Ocular Surgery News 2000 27. Kramer TR, Noecker RJ. Comparison of the morphologic changes after selective laser trabeculoplasty and argon laser trabeculoplasty in human eye bank eyes. Ophthalmology. 2001;108:773-779 28. Glaucoma Laser Trial Research Group. The Glaucoma Laser Trial (GLT) and Glaucoma Laser Trial Follow Up Study: 7. Results. Am J Ophthalmol. 1995; 120: 718-731. 29. Bettis DI, Whitehead JJ, Farhi P, Zabriskie NA. Intraocular Pressure Spike and Corneal Decompensation Following Selective Laser Trabeculoplasty in Patients With Exfoliation Glaucoma. J Glaucoma. 2016 Apr;25(4):e433-7 30. Juzych, MS, Chopra, et al. Comparison of long-term outcomes of selective laser trabeculoplasty vs. argon laser trabeculoplasty in open angle glaucoma. Ophthalmology. 2004;111:1853-1859 31. Gandolfi, SA, Ungaro, N. Investigative Ophthalmology & Visual Science April 2014, Vol.55, 818. doi

viscochirurgia

2 • 2017

Ordina la tua copia su

www.fgeditore.it

uratto

Luigi Marino - Lucio B

NDROME A SIN LA L’ OCCHIO DELL

SECCO riale

Fabiano Gruppo Edito

Reg. Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it - www.fgeditore.it

Soluzioni chirurgiche mininvasive per la cura della presbiopia

Ciro Caruso

ASL NA 1 CENTRO P.O. dei Pellegrini U.O.C. - Prelievo e Trapianto di Cornea e Banca Occhi

Gli impianti corneali e sclerali offrono opzioni in sostituzione di occhiali o lenti a contatto. La presbiopia, ovvero la perdita con l’età dell’ampiezza accomodativa dell’occhio con conseguente deficit di visione da vicino e per distanze intermedie, comincia ad interessare la maggior parte delle persone una volta che raggiungono i 40 anni di età. Anche se facile da gestire con gli occhiali correttivi, la maggior parte degli emmetropi ed in particolare coloro che sono diventati emmetropi dopo aver subito la correzione con laser, preferiscono rimanere senza occhiali. Le lenti a contatto per la visione da vicino rappresentano un approccio non più recente e ampiamente usato nel trattamento della presbiopia degli emmetropi. Tale opzione non è l’ideale per tutti. Non tutti si adattano all’uso della lente a contatto per la presbiopia. Altri pazienti non considerano le lenti a contatto un’alternativa accettabile all’uso di occhiali. Anche le persone che portano con soddisfazione le lenti a contatto monovisione devono accettare compromessi che includono una ridotta visione da lontano nell’occhio non dominante e ridotta stereopsi.

>> UNA NUOVA OPPORTUNITÀ PER GESTIRE LA PRESBIOPIA CON LA CHIRURGIA La ricerca di soluzioni chirurgiche per la presbiopia ha portato allo sviluppo di lenti intraoculari (IOL) che utilizzano vari disegni ottici per fornire una gamma estesa di visione funzionale da vicino post intervento di cataratta. La maggior parte degli individui in età da 40 a 60 anni, tuttavia, hanno un cristallino chiaro e non hanno quindi bisogno di un intervento di cataratta. Per questi pazienti, i microinserti anulari corneali offrono un approccio chirurgico mininvasivo per il trattamento della presbiopia.

>> CORREZIONE DELLA PRESBIOPIA TRAMITE I MICROINSERTI ANULARI CORNEALI Il trattamento della presbiopia con il microinserto corneale è una procedura che prevede il posizionamento del dispositivo medico nell’occhio non dominante. I due dispositivi attualmente disponibili, Kamra (AcuFocus) (Figura 1 e Figura 2) e Raindrop (Figura 3, Figura 4, Figura 5) per la correzione della visione da vicino, sono stati approvati dalla US Food and Drug Administration (FDA) con le

PAROLE CHIAVE Presbiopia Chirurgia mininvasiva KEY WORDS Presbyopia Mininvasive surgery

Figura 1. Microinserto corneale Kamra inlay

viscochirurgia

2 • 2017

Figura 2. Microinserto corneale Kamra posizionato in cornea a fine intervento

Soluzioni chirurgiche mininvasive per la cura della presbiopia

indicazioni per l’utilizzo in presbiti fachici che hanno il minimo errore di rifrazione sferica e non necessitano di occhiali o di lenti a contatto per la visione chiara a distanza, in sostanza tutti i soggetti emmetropi.

>> UNO SGUARDO AL FUTURO DEI TRATTAMENTI PER LA PRESBIOPIA Il recupero visivo completo dopo l’intervento chirurgico con il microinserto anulare corneale può richiedere fino a quattro-sei settimane, tutta-

Figura 3. Microinserto corneale Raindrop inlay

Figura 4. Microinserto corneale Raindrop inserito al centro dopo sollevamento del flap

Figura 5. Microinserto corneale Raindrop visibile in retroilluminazione dopo intervento

via si tratta di una chirurgia mini-invasiva che ha un ottimo profilo di sicurezza. Nello studio della FDA, non è stata mai riportata la necessità di rimozione del microinserto, raro per cosmesi, e solo nel caso del dispositivo Kamra o di una risposta immunologica che potesse portare a fibrosi.1 La rimozione del microinserto è comunque facilmente realizzabile o per una complicazione o perché il paziente non è soddisfatto del risultato. Una volta che l’inserto è stato rimosso, i pazienti ritornano ad un risultato di rifrazione che è vicino alla loro visione preop entro quattro-sei settimane. Il dispositivo Kamra è stato il primo microinserto anulare corneale che è stato approvato dalla FDA per il trattamento della presbiopia. Esso è stato realizzato in fluoruro di polivinile (PVDF); Kamra è costituito da un anello esterno opaco e da una piccola apertura centrale. Analogamente al diaframma di una macchina fotografica, la sua piccola apertura agisce attraverso un effetto pari al foro stenopeico per aumentarne la profondità di campo. La progettazione del Kamra inlay si è evoluta nel tempo. La versione attuale è di terza generazione e misura 5 micron di spessore e 3,8 mm di diametro totale e presenta una apertura centrale 1,6 mm. L’anello PVDF contiene un totale di 8.400 microfori, da 5 a 11 micron di diametro, che permettono il flusso fisiologico della matrice dello stroma corneale per minimizzare il potenziale insorgere di sintomi visivi indesiderati. Originariamente il Kamra inlay è stato posto sotto un flap prodotto con metodica LASIK; ma attualmente viene inserito in un flap ottenuto, invece, con tecnica femtolaser. Questo approccio riduce al minimo tutte le risposte immunologiche e successive reazioni fibrotiche. La tasca viene creata utilizzando un laser a femtosecondi, e la procedura richiede uno strumento speciale che è collegato al microscopio chirurgico per guidare la centratura. (AcuTarget HD, AcuFocus). In tal modo l’inlay Kamra è risultato sicuro, ben tollerato e associato ad una buona soddisfazione del paziente.1 Poiché tale dispositivo crea una pupilla artificiale più piccola, la sensibilità al contrasto nell’oc-

2 • 2017

viscochirurgia

Ciro Caruso

Figura 6. Microinserto corneale Flexivue Microlens

chio impiantato risulta ridotta in condizione mesopica.2 Per questo motivo, l’inserto Kamra non può essere una buona opzione per le persone che trascorrono una notevole quantità di tempo a guidare di notte. Inoltre, le persone con iride di colore chiaro possono non accettare dal punto di vista estetico che l’anello scuro di PVDF possa rendersi visibile.

>> RAINDROP INLAY: L’ALTRO DISPOSITIVO APPROVATO DALLA FDA È un microinserto anulare e appare come una lente chiara a forma di menisco che è pari a 2,0 mm di diametro e 32 micron di spessore al centro. Esso è costituito da un contenuto di materiale idrogel ad elevato contenuto di acqua, è biocompatibile e altamente permeabile L’inserto è impiantato sotto un flap corneale, che viene creato utilizzando un laser a femtosecondi a circa un terzo dello spessore corneale, e quindi centrato aiutandosi su una pupilla ristretta dalla luce. Oltre a un laser a femtosecondi, non è necessaria alcuna altra attrezzatura speciale per posizionare tale tipologia di microinserto anulare. Il suo meccanismo d’azione prevede un rimodellamento corneale creando in cornea una graduale zona di transizione per la visione da vicino e a distanza. Le previsioni stimano che entro il 2020 più di due miliardi di persone si presenteranno con presbiopia. La sensibilità al contrasto può risultare legger-

viscochirurgia

2 • 2017

Figura 7. Microinserto Flexivue inserito

mente ridotta anche usando il dispositivo Raindrop, ma il potenziale di questo effetto è minore rispetto al dispositivo Kamra.

>> FLEXIVUE MICROLENS: ALTRO DISPOSITIVO PER LA CURA DELLA PRESBIOPIA Flexivue Microlens (Figura 6, Figura 7) è un microinserto che è attualmente in fase di studio statunitense in FDA. È costituito da metacrilato di idrossietile e metilmetacrilato capace di filtrare la luce ultravioletta. Il materiale acrilico idrofilico è chiaro, biocompatibile, permeabile, e ha un indice di rifrazione superiore rispetto a quello della cornea. Il Flexivue Microlens misura 3,2 mm di diametro e 15 micron di spessore al bordo; spessore centrale varia a seconda della potenza aggiunta del microinserto. Ha un design anulare con un piccolo foro centrale che facilita il flusso della matrice corneale, una zona plano circostante, ed una zona ottica esterna di potere variabile nell’intervallo da +1.50 D a +3.50 D. Anche il Flexivue Microlens viene inserito sotto un flap corneale creato da un laser a femtosecondi.

>> CHIRURGIA SCLERALE La chirurgia implantare sclerale (Figura 8) con sistema di impianto visability (Refocus) è un altro approccio per la correzione della presbiopia che è ancora in fase di studio clinico in corso negli Stati Uniti. In questa procedura, quattro segmenti plastici di polimetilmetacrilato sono collocati in tunnel

Soluzioni chirurgiche mininvasive per la cura della presbiopia

DOVE SI INCIDE In anestesia locale, la sclera viene incisa, raggiungendo l'80% del suo spessore, con quattro doppi taglietti in punti simmetrici

Figura 8.

sclerale per espandere il tessuto sclerale intorno e nella zona corrispondente al cristallino. Un periodo di recupero di quattro-a-sei settimane è necessario anche prima che i pazienti sviluppano una buona visione da vicino. La procedura chirurgica sta evolvendo e nello stesso studio è prevista una nuova strumentazione che prevede un segmento di impianto più semplice e più preciso. La procedura sclerale potrebbe fornire una gamma completa di visione. In realtà, si potrà ottenere una migliore visione da vicino di quanto prevedano le procedure con microinserti anulari, perché è un approccio che utilizza la visione binoculare.

Altro vantaggio rispetto alla altre procedure corneali è quello di evitare l’asse visivo e le eventuali reazioni immunologiche corneali che possono interferire con la visione. L’intervento, tuttavia, in questo caso è più invasivo, e la sua efficacia viene persa quando sarà necessaria la chirurgia della cataratta e il cristallino verrà rimosso. Sebbene non vi sia ancora una soluzione perfetta, la disponibilità di un armamentario di più opzioni rende questo un momento molto emozionante per i chirurghi della rifrazione e per i pazienti che hanno il desiderio di ridurre la dipendenza da presidi ottici quali gli occhiali e o le lenti a contatto.

Bibliografia

1. AcuFocus. Kamra Inlay Professional Use Information. Available at:http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf12/P120023d.pdf. Accessed 11/28/16. 2. Whitman J, Dougherty PJ, Parkhurst GD, Olkowski J, Slade SG, Hovanesian J, Chu R, Dishler J, Tran DB, Lehmann R, Carter H, Steinert RF, Koch DD. Treatment of presbyopia in emmetropes using a shape-changing corneal inlay: one-year clinical outcomes.Ophthalmology. 2016 Mar;123(3):466-75

2 • 2017

viscochirurgia

Studio in vivo dei cambiamenti dinamici del film lacrimale dopo instillazione di 3 diverse lacrime artificiali

Edoardo Villani

Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità, Università degli Studi di Milano Clinica Oculistica Ospedale San Giuseppe, Milano

Riassunto: Sono stati studiati 3 tipi diversi di lacrime artificiali per valutarne l’efficacia Abstract: Three different types of artificial tears have been studied to compare their therapeutical effects

PAROLE CHIAVE Lacrime artificiali Cross link KEY WORDS Artificial tears Cross link

L’occhio secco è una patologia multifattoriale delle lacrime e della superficie oculare.1 La sua diffusione nella popolazione adulta2 ed il suo potenziale impatto sulla qualità della vita3 dei pazienti hanno reso questa patologia oggetto di grossi sforzi per lo sviluppo di metodiche diagnostiche e terapeutiche. Nonostante l’aumento del numero di farmaci e strategie terapeutiche per l’occhio secco, l’uso di lacrime artificiali continua ad essere la prima ed imprescindibile scelta di trattamento per questa patologia.4 La complessità della patogenesi della patologia, la mancanza di endpoint adeguati e le scarse esigenze regolatorie,5 rendono tuttavia difficile ottenere dati di efficacia evidence-based che permettano di orientarsi nella moltitudine di prodotti attualmente sul mercato.6 L’International Dry Eye Workshop 2007, definendo l’occhio secco, ha sottolineato come l’instabilità del film lacrimale ne sia una caratteristica fondamentale.1 Lo studio degli effetti dell’instillazione di una lacrima artificiale sul volume e la stabilità del film lacrimale può dunque fornire utili parametri per valutarne l’efficacia e le indicazioni d’uso ideali. La tomografia a coerenza ottica Fourier Domain (FD-OCT) dei menischi lacrimali permette una valutazione indiretta ma rapida e non invasiva del volume lacrimale. Questa metodica può quindi essere utilizzati come test complementa-

viscochirurgia

2 • 2017

re alla diagnosi6,7 ed anche per documentare in modo dinamico i cambiamenti di volume lacrimale nei minuti successivi all’instillazione di una lacrima artificiale.8,9 La misurazione del tempo di rottura del film lacrimale tramite osservazione della superficie oculare alla lampada a fessura, con luce blu cobalto, dopo instillazione di fluoresceina sodica (f-TFBUT) è invece tutt’ora, per quanto non completamente non-invasiva, la metodica più diffusa e standardizzata per valutare la stabilità del film lacrimale.10,11 Scopo di questo studio è quello di valutare i cambiamenti dinamici di volume e stabilità con film lacrimale dopo instillazione di una nuova formulazione di Acido Ialuronico cross-linkato, crocina e liposomi, confrontandoli con i cambiamenti indotti da instillazione di soluzione fisiologica e di Acido Ialuronico lineare allo 0.15%.

>> MATERIALI E METODI Abbiamo arruolato 30 pazienti con occhio secco e 30 soggetti sani di controllo. Per i pazienti, i criteri di inclusione sono stati: età superiore ai 18 anni, diagnosi pregressa di occhio secco iposecretivo, test di Schirmer senza anestesia < 10mm/5min, f-TFBUT < 10s, OSDI > 22. Criteri di esclusione: utilizzo di lenti a contatto, interventi chirurgici oculari nei 3 mesi precedenti, traumi oculari, malformazioni dell’apparato lacrimale, occlusione dei puntini lacrimali.

Per i soggetti sani, i criteri di inclusione sono stati: età superiore ai 18 anni, buone condizioni di salute, test di Schirmer di tipo I > 10mm/5min, f-TFBUT > 10s, OSDI < 12. Criteri di esclusione: utilizzo di lenti a contatto, interventi chirurgici oculari nei 3 mesi precedenti, traumi oculari, malformazioni dell’apparato lacrimale, occlusione dei puntini lacrimali, patologie e terapie sistemiche notoriamente in grado di influire sulla superficie oculare e uso di terapie topiche. Abbiamo randomizzato i pazienti e i soggetti sani secondo uno schema 1:1:1 per ricevere l’instillazione di soluzione fisiologica (FISIOL), Acido Ialuronico lineare 0.15% (HA) o Acido Ialuronico cross-linkato+crocina+liposomi (cHACr-L). Un solo occhio per soggetto è stato scelto casualmente per l’instillazione di una singola goccia nel sacco congiuntivale. La valutazione dei menischi lacrimali è stata effettuata tramite FD-OCT (RTVue-100, Optovue®, Fremont, CA), equipaggiato con un modulo adattatore corneale a bassa magnificazione (Corneal Adaptor Module – Long, CAM-L). Questo strumento genera un fascio LASER con lunghezza d’onda di emissione nello spettro infrarosso (840 nm ± 10 nm). Il sistema ha una velocità di acquisizione dell’immagine pari a 26.000 scansioni assiali al secondo, una risoluzione assiale di 5 micron, una risoluzione trasversale di 15 micron e una dimensione della scansione pari a 6,0 mm x 2,0 mm. Per l’acquisizione è stato inquadrato il margi-

ne palpebrale, centrando l’immagine sull’apice corneale. È stata acquisita una immagine a scansione verticale del margine inferiore e del margine superiore prima dell’instillazione del collirio (baseline). È stata instillata una goccia di collirio nel sacco congiuntivale inferiore. Il soggetto è stato istruito a non strizzare le palpebre e ammiccare naturalmente per evitare la fuoriuscita della goccia e favorirne una omogenea distribuzione. Il soggetto appoggiava mento e fronte sugli appositi sostegni e guardava dritto davanti a sé. Subito dopo l’instillazione è stata acquisita la seconda scansione (T1). Le successive immagini sono state acquisite a 5, 10, 20, 30, 40, 60 minuti dalla instillazione del collirio. Ogni scansione acquisita è stata successivamente anonimizzata e analizzata misurando altezza, area e profondità del menisco lacrimale superiore e inferiore (LTMH, LTMA, LTMD, UTMH, UTMA, UTMD). Le misurazioni sono state eseguite con il calibro del software RTVue, che ha fornito valori in micron per le due lunghezze e in mm2 per l’area. Dopo 30 minuti dall’ultima acquisizione, abbiamo proceduto alla valutazione del f-TFBUT. È stata instillata una goccia dello stesso collirio usato per la valutazione tomografica, precedentemente marcato con fluoresceina sodica. Il soggetto è stato invitato a non strizzare le palpebre e ammiccare diverse volte per distribuire omogeneamente il collirio su tutta la superficie oculare.

Figura 1. Sequenza e timeline delle valutazioni FD-OCT e f-TFBUT

2 • 2017

viscochirurgia

Gruppo

Collirio FISIOL

Occhio secco

cHA-Cr-L

FISIOL

Sani

cHA-Cr-L

LTMH

LTMA

LTMD

UTMH

UTMA

UTMD

Media

159,67

0,009

107,67

133,00

0,006

85,00

±D.S.

51,16

0,004

26,76

22,87

0,002

14,14

Media

163,00

0,012

118,80

152,09

0,007

95,82

±D.S.

90,29

0,017

79,91

43,37

0,005

32,69

Media

188,46

0,015

123,54

158,13

0,007

97,28

±D.S.

101,22

0,016

82,20

41,45

0,005

37,12

Media

339,00

0,038

187,80

234,29

0,015

153,29

±D.S.

128,35

0,031

53,27

82,15

0,009

46,48

Media

324,25

0,033

224,73

224,82

0,013

137,55

±D.S.

91,75

0,016

65,47

66,72

0,007

38,54

Media

298,39

0,031

197,62

229,55

0,016

161,46

±D.S.

94,83

0,018

46,23

83,17

0,010

46,91

Tabella 1. Valori baseline ottenuti da FD-OCT

Il soggetto era quindi appoggiato con mento e fronte ai sostegni della lampada a fessura. E’ stato impostato un ingrandimento 10X e la superficie oculare è stata illuminata con luce blu cobalto. Il soggetto è stato invitato a chiudere e aprire gli occhi per 3 volte e quindi a mantenere la posizione primaria di sguardo, senza ammiccare fino a contrordine. Il f-TFBUT è stato misurato subito dopo l’instillazione e a 5, 10, 20, 30 minuti e comunque fino a quando era visibile la tipica fluorescenza verde. Infine, per ogni occhio esaminato è stato misurato il tempo di persistenza della fluoresceina, cioè l’intervallo di tempo intercorso tra l’instillazione e la scomparsa della fluorescenza. La figura 1 riporta sequenza e timeline utilizzate per gli esami tomografici e di stabilità del film lacrimale. I dati raccolti sono stati inseriti in un foglio di lavoro Excel e successivamente analizzati tramite software SPSS, IBM. Le differenze tra i gruppi e i diversi tempi sono state studiate con ANOVA univariata e post hoc test di Bonferroni. È stato ritenuto statisticamente significativo un valore p inferiore a 0,05.

>> RISULTATI Al baseline l’analisi dei valori medi dei parametri caratteristici dei menischi lacrimali (LTMH, LTMA, LTMD, UTMH, UTMA, UTMD) ha permesso di riscontrare, sia per LTM sia per UTM, una significativa riduzione dei parametri nei pazienti rispetto ai sani.

viscochirurgia

2 • 2017

Nessuna differenza significativa è stata riscontrata tra i valori dei parametri dei menischi lacrimali degli occhi sottoposti ad instillazione dei diversi colliri. I dati baseline ottenuti da FD-OCT sono riportati in tabella 1. Nei pazienti, rispetto al baseline, si osservano aumenti significativi di LTM subito dopo l’instillazione di soluzione fisiologica (P<0,05), HA 0,15% (P<0,05) e cHA-Cr-L (P<0,05). Nei soggetti sani, in confronto al baseline, aumenti significativi di LTM si riscontrano dopo instillazione di HA 0,15% (P<0,05) e cHA-Cr-L (P<0,05) ma non dopo instillazione di Fisiologica. Nei pazienti con occhio secco LTM torna ai valori baseline 5’ dopo l’instillazione di soluzione fisiologica. A questo stesso tempo LTM risulta aumentato di circa il 45% dopo instillazione di HA e di circa il 140% dopo instillazione di cHA-Cr-L. A 40’ dall’instillazione, LTM torna ai valori baseline nei pazienti che hanno instillato HA mentre risulta aumentato di circa 70% nei pazienti che hanno instillato cHA-Cr-L. (Figura 2A) Nei soggetti sani LTM torna ai valori baseline 5’ dopo l’instillazione di soluzione fisiologica. A questo stesso tempo LTM risulta aumentato di circa il 35% dopo instillazione di HA e di cHACr-L. A 40’ dall’instillazione, LTM torna ai valori baseline nei soggetti che hanno instillato HA mentre risulta aumentato di circa il 25% nei soggetti che hanno instillato cHA-Cr-L. (Figura 2B) Nei pazienti, rispetto al baseline, si osservano aumenti significativi di UTM subito dopo l’in-

Figura 2. LTMH ai diversi tempi dall’instillazione dei 3 colliri: pazienti con occhio secco (A) e soggetti sani (B.)

stillazione di soluzione fisiologica (P<0,05) e HA 0,15% (P<0,05), mentre il picco dei valori di UTM dopo instillazioni di cHA-Cr-L è più tardivo, a circa 5’. Nei pazienti con occhio secco, a 30’ dall’instillazione, UTM mostra valori uguali al baseline in seguito a instillazione di fisiologica e valori aumentati di circa il 16% dopo instillazione di HA e di circa il 35% dopo instillazione di cHA-Cr-L. A 40’ dall’instillazione le differenze tra i gruppi perdono di significatività. (Figura 3A) Nei soggetti sani, UTM non mostra cambiamenti significativi dopo l’instillazione dei diversi colliri. (Figura 3B) Nei pazienti con occhio secco, il tempo di rottura lacrimale (f-TFBUT) risulta significativamente diverso tra i tre gruppo (P<0,05) a tutti i tempi di osservazione, da immediatamente

dopo l’instillazione fino a 20’ dopo. Rispetto a quello dei pazienti che hanno instillato soluzione fisiologica, f-BUT post instillazione di HA è mediamente aumentato di circa il 50% fino a t10 (la differenza perde poi di significatività) mentre f-BUT post instillazione di cHA-Cr-L è mediamente aumentato di circa il 100% fino a t20. (Figura 4)

>> DISCUSSIONE La tecnologia FD-OCT permette di effettuare valutazioni seriate del menisco lacrimale in modo non invasivo, ottenendo informazioni indirette sul volume lacrimale. In questo studio, l’approccio integrato con FDOCT e successivi controlli seriati del f-TFBUT, ci ha permesso di valutare come l’instillazione di diverse lacrime artificiali modifichi quantitativa-

2 • 2017

viscochirurgia

Figura 3. UTMH ai diversi tempi dall’instillazione dei 3 colliri: pazienti con occhio secco (A) e soggetti sani (B.)

Figura 4. F-BUT ai diversi tempi dall’instillazione dei 3 colliri nei pazienti con occhio secco

viscochirurgia

2 • 2017

mente e qualitativamente le caratteristiche del film lacrimale. Abbiamo riscontrato come la differenza tra i diversi polimeri sia meno apprezzabile nei soggetti sani, dove i cambiamenti del film lacrimale legati all’instillazione appaiono più fugaci e meno prodotto-dipendenti. Nei pazienti con occhio secco la soluzione fisiologica ha mostrato un effetto di durata nettamente più breve rispetto alle soluzioni polimeriche. La formulazione per uso oftalmico di Acido Ialuronico cross-linkato, crocina e liposomi ha mostrato, nell’ambito di questi dati, la più marcata e persistente capacità di aumentare al tempo stesso volume e stabilità del film lacrimale. Questi risultati potrebbero essere spiegabili alla luce della sinergia tra le 3 componenti della formulazione. L’Acido Ialuronico cross-

linkato ha caratteristiche reologiche peculiari, caratterizzate da elevate viscosità e stabilità e da un comportamento marcatamente non-newtoniano. La crocina, nella sua quota in conformazione 13-cis dopo fotoattivazione, è in grado di stabilire legami non-covalenti sia con il glicocalice dell’epitelio corneale sia con l’acido ialuronico cross-linkato. La componente grassa ad alta tollerabilità fornita dai liposomi, infine, potrebbe contribuire alla stabilizzazione del film lacrimale riducendo l’evaporazione della componente acquosa. Questi dati preliminari indicano la necessità di ulteriori studi, allargati ad una rosa più ampia di polimeri e con disegni sperimentali più robusti, che indaghino non solo l’effetto delle lacrime artificiali sulle caratteristiche fisiche del film lacrimale, ma anche i fenomeni di protezione biologica della superficie oculare.

Bibliografia

1. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommettee of the International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf. 2007;5:75-92. 2. The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5:93-107. 3. Uchino M, Schaumberg DA. Dry Eye Disease: Impact on Quality of Life and Vision. Curr Ophthalmol Rep. 2013;1:51-57. 4. Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the Intenational Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf. 2007;5:163-178. 5. Pucker AD, Sueko M, Nichols JJ, Over the counter (OTC) artificial tear drops for dry eye syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD009729 6. Shen M, Li J, Wang J, et al. Upper and lower tear menisci in the diagnosis of dry eye, Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50:2722-2726. 7. Altan-Yaycioglu R, Sizmaz S, Canan H, Coban-Karatas M. Optical Coherence Tomography for Measuring the Tear Film Meniscus: Correlation with Schirmer Test and Tear-Film Breakup Time. Curr Eye Res. 2013;38: 736–742. 8. Wang J., Aquavella J., Palakuru J., Chung S. Repeated Measurements of dynamic tear distribution on the ocular surface after instillation of artificial tears. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:3325-3329. 9. Wang Y., Zhuang H., Xu J., Wang X., Jiang C., Sun X. Dynamic changes in the lower tear meniscus after instillation of artificial tears. Cornea 2010; 29:404-408. 10. Methodologies to diagnose and monitor dry eye disease: report of the Diagnostic Methodology Subcommittee of the International Dry Eye Workshop (2007). Ocul Surf. 2007;5:108-152. 11. Doughty MJ. Fluorescein-Tear Breakup Time as an Assessment of Efficacy of Tear Replacement Therapy in Dry Eye Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ocul Surf. 2014;12:100-111.

2 • 2017

viscochirurgia

N E W S DALLE AZIENDE

PhysIOL ha annunciato oggi di aver stipulato un accordo deﬁnitivo in base al quale la stessa PhysIOL acquisisce la quota di maggioranza della società italiana Optikon. Liegi, 12 Settembre 2017 Optikon è un’azienda che sviluppa e commercializza strumenti di alta qualità nel campo della oftalmologia, quali apparecchiature per la facoemulsiﬁcazione, la chirurgia del segmento posteriore e la diagnostica oculare. La gamma di Optikon include, tra i prodotti di punta, le piattaforme chirurgiche R-Evolution e Pulsar. “La gamma di prodotti Optikon nei segmenti anteriore e posteriore si adatta perfettamente a quella altamente innovativa di IOL di PhysIOL e la creazione di questa partnership permetterà a PhysIOL di affermarsi come una piattaforma globale per la cataratta e la chirurgia refrattiva”, ha dichiarato Marc Nolet, CEO di PhysIOL. “Crediamo che questa acquisizione rafforzerà la gamma prodotti del gruppo e supporterà la nostra posizione di protagonisti nel mondo della oftalmologia. I prodotti e le soluzioni premium di Optikon costituiscono una parte essenziale della strategia di crescita di gruppi all’avanguardia come il nostro”.

PhysIOL S.A. Hélène Bernard, HR & Communication Manager Phone: +32(0)4 361 42 65 | h.bernard@physiol.be Allée des Noisetiers, 4, Liège Science Park - 4031 Liège, Belgium

viscochirurgia

2 • 2017

“Siamo molto entusiasti dell’opportunità di far parte dell’organizzazione PhysIOL. Le risorse combinate delle due società creeranno una nuova azienda leader nel mercato dell’oftalmologia e una valida alternativa agli attuali players del mercato globale”, ha dichiarato Enrico Oreﬁce, CEO di Optikon. Informazioni su PhysIOL PhysIOL è una società medicale belga che sviluppa, produce e commercializza una gamma completa di lenti intraoculari nel campo della oftalmologia. PhysIOL si è espansa molto rapidamente grazie a prodotti innovativi come le IOL Trifocali FineVision. Maggiori informazioni su www.physiol.eu Informazioni su Optikon Optikon è una azienda di Roma, specializzata in apparecchiature oftalmiche, con la missione di sviluppare, produrre e commercializzare apparecchiature innovative a livello internazionale. Maggiori informazioni su www.optikon.com

Optikon 2000 SpA Enrico Oreﬁce, CEO & General Manager Phone: +39(0)338 7284537 | e.oreﬁce@optikon.it Via del Casale di Settebagni 13 - 00138 Rome, Italy

VII

CONGRESSO

NAZIONALE

PRISMA 17-18 Marzo 2018 Grand Hotel Mediterraneo Firenze

1° A N

NUNC

IPOVISIONE 3.0 Risorse web, la Fissazione, Corsi formativi e di Aggiornamento

SAVE THE DATE! Consulta il sito ufficiale www.ipovisioneprisma.it per diventare socio P.R.I.S.M.A. e per avere news sul Congresso!

,UULWD]LRQH LQƓDPPD]LRQH FRQJLXQWLYDOH1-3 &DOHQGXOD RIƓFLQDOLV '+ “Calendula è il vero antisettico omeopatico4”

(XSKUDVLD RIƓFLQDOLV '+ ŏ,UULWD]LRQH R LQƓDPPD]LRQH congiuntivale di qualunque origine1”

0DJQHVLD FDUERQLFD &+

ŏ,QƓDPPD]LRQL RFXODUL EOHIDULWH2” Sodio cloruro 0,9% Acqua depurata

Dolori brucianti, lacrimazione, secrezioni oculari, palpebre agglutinate 5 Homéoptic® collirio contiene diluizioni omeopatiche che, per le loro basse concentrazioni molari, non presentano generalmente tossicità chimica, controindicazioni, interazioni farmacologiche direttamente legate alla quantità di prodotto assorbito6-8. Gli eccipienti di Homéoptic® sono costituiti esclusivamente da una soluzione allo 0,9% di sodio cloruro in acqua depurata, che garantisce l’isotonicità del collirio9, l’assenza di contaminazione minerale e l’ottimale solubilità in acqua delle sostanze attive. L’assenza di conservanti, viscosizzanti, EDTA e vasocostrittori permette, generalmente, l’utilizzo di Homéoptic® in tutti i soggetti.

Homéoptic® è ben tollerato e generalmente sicuro11. È prodotto con tecnologia Bottelpack®, che assicura simultaneamente la produzione del contenitore monodose e la ripartizione sterile della soluzione sterilizzata12,13. In associazione con altri colliri, distanziare di almeno 5 minuti le somministrazioni10. Homéoptic®, in quanto medicinale omeopatico, è adatto ad adulti, bambini6,14, anziani6 e pazienti politrattati15. Instillare 1-2 gocce in ciascun occhio, 2-6 volte al giorno.

Depositato presso l’AIFA il 01/03/2017

Può essere utilizzato anche nei portatori di lenti a contatto10.

D. Lgs. 219/2006 art. 85: “Medicinale omeopatico senza indicazioni terapeutiche approvate”. D. Lgs. 219/2006 art. 120 1 bis: “Trattasi di indicazioni per cui non vi è, allo stato, evidenza scientificamente provata dell’efficacia del medicinale omeopatico”. Medicinale non a carico del SSN. 1. Demarque D, Jouanny J, Poitevin B, Saint-Jean V. Farmacologia e materia medica omeopatica. Milano: Tecniche Nuove; 2000. p.174,175. 2. Duprat H. Traité de Matière Médicale Homéopathique. Tome II Paris: J-B Baillière & Fils. p.359. 3.Vithoulkas G. Materia Medica Viva. Calendula Officinalis. Calendula Officinalis - The Essential Features. Int. Academy of Classical Homeopathy; Vol 7. Disponibile su: http://www.vithoulkas.com/materia-medica-viva-2. 4. Vannier L, Poirier J. Précis de matière médical homéopathique. Belgique: Doin éditeurs: 1993. p.116. 5. Kent JT. Repertorio della materia medica omeopatica. Tomo II. Ipsa editore; 1992. p.963, 996, 997, 1009, 1014. 6. Boulet J. Homéopathie – L’enfant. Marabout; 2003. p. 14-17. 7. Homeopathic and Anthroposophic Medicinal Products. Legislative term 2009-2014 of the European Parliament and the European Commission. ECHAMP E.E.I.G. European Coalition on Homeopathic and Anthroposophic Medicinal Product. 8. Kirby BJ. Safety of homeopathic products. Journal of the Royal Society of Medicine. 2002; 95 (5):221, 222. Disponibile su: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1279671/ 9. Stella R. Manuale di farmacologia, tecnica, legislazione farmaceutica ed organizzazione dei servizi farmaceutici. Ed. Cortina; 1988. p.289-290, 399-400. 10. Agenzia italiana del farmaco. Guida all’uso dei farmaci:12. Oculistica. Anno 2008/5. p.251. 11. Clinical study report. Ocular tolerance of eyedrops versus placebo after single and repeated administration in healthy volunteer. Ref.: HC2001 Aster Ref.: DC378. Date of version 12/09/01. 12. Berrebi H. Le système Bottelpack répond aux besoins de la pharmacie. Emballage Magazine; 1985. p.4-9. 13. Bourny E, Dumolard L, Peronnet A. Remplissage intégré aseptique: la technologie blow-fill-seal (BFS) dans l’industrie pharmaceutique. S.T.P. Pharma Pratiques 1995; 5(3):203-214. 14. Giacomin AL. Infective and Inflammatory Eyelid Disorders: Conventional and Unconventional Therapies to Maintain Eye Health and Avoid Lid Surgery. EC Ophthalmology 3.6; 2016; 435-445. 15. Jouanny J, Crapanne JB, Dancer H, Masson JL. Terapia omeopatica: possibilità in patologia acuta. Ariete Salute; 1993. 1: p.81.

www.boiron.it Servizio Informazioni Boiron numero verde 800-032203