Viscochirurgia 2/2023 by Rivista Sfogliabile

VISCOCHIRURGIA

RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXVIII | 2/2023 DICEMBRE

Cosa fare prima e dopo la chirurgia della cataratta? Vincenzo Orfeo, Mario Giannì

Nuove logiche nel miglioramento del comfort post-chirurgico

FGE Srl – Reg. Rivelle, 7/F – 14050 Moasca (AT) – Anno XXXVIII – N.2/2023 – Quadrimestrale

Valentina Gentili

Il Cap-Vac Passivo: pulire la capsula posteriore in sicurezza Andrea Corsi, Isabella Corsi, Alessandro de Paula

Degenerazione Maculare Legata all’Età e nutraceutica

2 Maria Grazia Cozzupoli

Triamcinolone acetonide nella vitrectomia anteriore Antonio Santelia

VISCOCHIRURGIA

RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXVIII | 2/2023 DICEMBRE

Cosa fare prima e dopo la chirurgia della cataratta? Vincenzo Orfeo, Mario Giannì

Nuove logiche nel miglioramento del comfort post-chirurgico

FGE Srl – Reg. Rivelle, 7/F – 14050 Moasca (AT) – Anno XXXVIII – N.2/2023 – Quadrimestrale

Valentina Gentili

Il Cap-Vac Passivo: pulire la capsula posteriore in sicurezza

Editoriale

Vittorio Picardo

Cosa fare prima e dopo la chirurgia della cataratta?

Vincenzo Orfeo, Mario Giannì

Andrea Corsi, Isabella Corsi, Alessandro de Paula

Degenerazione Maculare Legata all’Età e nutraceutica

2 Maria Grazia Cozzupoli

Triamcinolone acetonide nella vitrectomia anteriore Antonio Santelia

Nuove logiche nel miglioramento del comfort post-chirurgico

Valentina Gentili

Il Cap-Vac Passivo: pulire la capsula posteriore in sicurezza

Andrea Corsi, Isabella Corsi, Alessandro de Paula

Degenerazione Maculare Legata all’Età e nutraceutica

Maria Grazia Cozzupoli

Triamcinolone acetonide nella vitrectomia anteriore

Antonio Santelia

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Diagnosi e terapia Giuseppe Di Meglio Luigi Marino Maria Luisa Verbelli Lucio Buratto

FABIANO GRUPPO EDITORIALE Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI) Sede operativa: FGE srl – Regione Rivelle 7/F – 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 – info@fgeditore.it – www.fgeditore.it

ISSN 0349 - 61

FGE Srl Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 20089 Rozzano (MI) Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it - www.fgeditore.it

Anno XXXVIII • N. 2 • 2023 contiene I.P.

Direttore Editoriale Vittorio Picardo

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano

FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 20089 Rozzano (MI) Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it -www.fgeditore.it

Segreteria di redazione 0141 1706694 f.fabiano@fgeditore.it

Impaginazione e stampa FGE srl Moasca (AT) Abbonamenti e libri e-mail: ordini@fgeditore.it

Chiuso in redazione dicembre 2023 In copertina: foto di Tim Umphreys su Unsplash

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Volume 1

Volume 2

Atlante di diagnostica oculare Guida alla interpretazione delle immagini: Ecografia, OCT, OCTA, Fluorangiografia Luisa Pierro

L’evoluzione delle lenti intraoculari multifocali Roberto Carnevali

Buon Natale! Viscochirurgia va in stampa e arriverà nella vostra casella postale durante il gioioso periodo delle feste natalizie. Si chiude un altro anno di lavoro e di impegni, che ha visto rinascere in maniera cospicua e significativa gli eventi congressuali e le occasioni di incontro in tutta l’Italia, nelle varie regioni, ed anche all’estero. Capita così, molto spesso, di dover scegliere tra un congresso e l’altro, entrambi interessanti per la nostra formazione professionale e per il nostro aggiornamento. Ma, chi decide: il caso o la necessità? Molte volte decide la pigrizia, facendoci scegliere la soluzione più semplice e meno complicata per i nostri spostamenti. A tutto questo supplisce, ormai da tempo, il sistema di ECM e FAD che, attraverso meccanismi diversi, ci consente di essere presenti e partecipare a distanza all’evento scientifico, con un link dedicato. Ogni giorno, nella nostra casella di posta, troviamo così messaggi che contengono i link di ingresso che poi potremmo sfruttare a nostro piacimento, nel momento migliore e più comodo. La tecnologia moderna ci consente quindi di essere “virtualmente” a Tokyo, New York o ad Ancona, senza muoverci da casa. Tutto questo farebbe pensare ad uno snellimento di alcune realtà organizzative e ad una revisione dei costi e delle spese per realizzare eventi dal vivo. Ma un recente congresso a Roma, FLORetina, ha radunato circa 3000 partecipanti, che da un giovedì ad una domenica mattina hanno partecipato alle varie sessioni scientifiche. Tutto ciò dimostra che i convegni, ovunque essi si svolgano, sono invece quella occasione per incontrarsi tra colleghi e vecchi amici, con gli staff aziendali, con la parte “luminosa e luccicante” del nostro lavoro… perché è bello camminare per quei corridoi pieni di stand addobbati, sorseggiare un caffè con l’amico straniero che non si vede da tempo, incuriosirsi alla ricerca di gadget simpatici. E allora, viviamo queste occasioni non dimenticandoci però che i congressi servono per migliorare ed ampliare le nostre conoscenze e riportare questi aggiornamenti a vantaggio dei nostri pazienti. Vittorio Picardo

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Cosa fare prima e dopo la chirurgia della cataratta?  Vincenzo Orfeo1  Mario Giannì2

1. Responsabile U. O. Oculistica Clinica Mediterranea, Napoli 2. Ortottista, Assistente di Oftalmologia, Clinica Mediterranea, Napoli

approccio moderno alla chirurgia intraoculare sta cambiando; grazie ad una serie di protocolli che si stanno diffondendo, il rischio infettivo postchirurgico negli ultimi anni si è ridotto. L’endoftalmite infettiva è la complicanza più temuta di una chirurgia intraoculare potenzialmente devastante. Almeno l’85% degli organismi che causano endoftalmite post chirurgia della cataratta proviene dalla flora perioculare del paziente. Questa consapevolezza spinge inevitabilmente il chirurgo, nel preoperatorio, a cercare di eliminare, in tutti i modi, la flora potenzialmente patogena dalla congiuntiva. Il timore, non infondato, di conseguenze di tipo medico-legale alla sfortunata evenienza di una endoftalmite, ha portato negli anni scorsi la maggioranza dei chirurghi italiani ed europei ad utilizzare nel preoperatorio degli antibiotici locali, prolungandone l’utilizzo, purtroppo non sempre a dosi piene, nel postoperatorio. Il crescente e grave problema delle resistenze batteriche ha fatto sì che alcuni enti regolatori come l’EMA, si pronunciassero contro l’uso inappropriato degli antibiotici sistemici e locali, quando non era presente un’infezione. Si è arrivati quindi alla determinazione che un antibiotico debba essere utilizzato a dosi piene per 5-7 giorni. Quindi, la consuetudine di prescrivere un antibiotico nei 3 giorni preoperatori, non sempre a dosi piene, non solo non ha mai ottenuto prove sufficienti che modifichi l’eventuale esito infettivo, ma risultava anche dannosa e quindi assolutamente da evitare. In questo “vuoto di potere” si sono inseriti gli antisettici che sono stati spesso proposti al posto degli antibiotici, come se fossero un loro equivalente. Gli antisettici sono un presidio importantissimo, ma non sono antibiotici! Hanno un diverso meccanismo d’azione ed han-

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no anche una diversa rapidità di azione. Darli 3 giorni prima dell’intervento non sempre è una scelta corretta. La maggioranza degli antisettici più potenti, come lo Iodopovidone al 5%, agiscono in pochissimi minuti eliminando circa il 98% dei germi presenti e agendo anche su virus e miceti. In questa situazione a dir poco confusa e variegata, AICCER (Associazione Italiana della Chirurgia della Cataratta e Refrattiva) ha organizzato una survey per indagare le abitudini prescrittive di 102 esperti della chirurgia della cataratta nel pre e postoperatorio. Ne è uscito un quadro molto vario. Tutti i chirurghi utilizzavano lo Iodopovidone al 5% in soluzione acquosa per 2-3 minuti sulle palpebre e nel fornice congiuntivale, così come consigliato da tutte le linee guida internazionali. Molti utilizzavano antibiotici o antisettici nei 3 giorni precedenti la chirurgia. Molti utilizzavano il Cefuroxime intracamerulare a fine intervento. Nel postoperatorio la terapia di associazioni cortisonico - antibiotiche veniva prolungata più in relazione all’infiammazione che al rischio di infezione. Aiccer è così entrata nella determinazione di produrre un documento condiviso da una Consensus conference di esperti validata col metodo Delphi, per valutare, con l’ausilio della Letteratura internazionale e di esperti di cataratta ma anche di superficie oculare e microbiologi, quale protocollo proporre agli oculisti italiani. Le conclusioni, riguardo al preoperatorio, sono state che, se il paziente è in buon compenso e non mostra segni di infiammazione o infezione, non è necessario prescrivere alcun trattamento preventivo. Nei casi di blefarite si consiglia invece un trattamento a base di antibiotico, soprattutto nelle forme stafilococciche. In pazienti immunocompromessi o molto anziani si consi-

glia un trattamento antisettico per ridurre la flora patogena. Comunque un antisettico, a giudizio dell’oculista, può sempre essere usato, ma nel documento si raccomanda che si scelga una sostanza in grado di proteggere la superficie oculare senza creare sofferenza. Dobbiamo ricordare che la popolazione che si sottopone a chirurgia della cataratta è spesso anziana e frequentemente ha una superficie oculare in compenso precario. Questa considerazione sta alla base dei tanti casi di Discomfort postchirurgico che sempre più spesso riscontriamo: un paziente con dei segni clinici di Dry Eye, ma che non avverte sintomi prima della chirurgia, è un potenziale paziente scontento dopo la chirurgia. (Figure 1 e 2) Lo slatentizzarsi di una situazione di Dry Eye pregresso è molto probabile dopo la chirurgia. L’intervento stressa molto la superficie oculare ed una superficie già alterata, senza capacità di recupero, è molto più esposta a manifestazioni infiammatorie. Lo stress della superficie si verifica per vari motivi: l’uso obbligatorio e necessario di potenti disinfettanti come lo Iodopovidone 5% in soluzione acquosa che, prima della chirurgia, devono distruggere la quasi totalità della flora batterica per permetterci di incidere e penetrare nell’occhio in sicurezza; l’uso di vari farmaci nell’immediato preoperatorio come gli anestetici ed i midriatici, a volte usati in quantità eccessiva; la luce del microscopio se l’intervento si prolunga; i farmaci in collirio (che si auspica siano senza conservanti) nel postoperatorio ecc ecc. Per tutte queste cause un occhio anche sano può

lamentare dei fastidi nel postoperatorio. Un occhio che presenta un Dry Eye non diagnosticato, peggiorando in relazione ai vari insulti inevitabili che una chirurgia prevede, difficilmente ritroverà il suo equilibrio precario scivolando molte volte in un Dry Eye manifesto, con sintomi fastidiosi di cui incolperà il chirurgo. Il Dry Eye ha una sintomatologia continua che stressa moltissimo il nostro paziente e dobbiamo comprenderlo quando diventa assillante nell’esporci i suoi fastidi. Avvisare prima della chirurgia un paziente che soffre di una malattia cronica come il Dry Eye, anche se non lamenta sintomi è essenziale. Bisogna iniziare a curarlo con sostituti lacrimali ed eventualmente cortisonici di superficie posticipando di qualche settimana l’intervento in attesa di miglioramenti dei segni corneo-congiuntivali. Tutto ciò avrà anche un effetto psicologico sul nostro paziente che comprenderà meglio il suo stato e si lamenterà meno se avvertirà dei fastidi nel postoperatorio. È scientificamente provato che un paziente avvisato si lamenta molto meno della comparsa di sintomi dopo la chirurgia. Migliorare la superficie oculare dovrebbe essere il nostro obiettivo più che distruggere tutti i germi presenti. Dobbiamo considerare che la congiuntiva dispone di molti meccanismi difensivi che operano in sinergia, prevenendo e limitando le infezioni. La normale flora congiuntivale ospita diversi batteri aerobi e anaerobi, che mantengono l'omeostasi superficiale ed esiste quindi una certa immunoregolazione spontanea della congiuntiva sana. Dobbiamo rispettare la biodiversità del microbiota oculare presente sulla

Figura 1. Dopo colorazione con Fluoresceina si nota uno staining inferiore tipico del Dry Eye

Figura 2. Congiuntivocalasi, uno dei segni più frequentemente associati al Dry Eye

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Figura 3. Sala operatoria: paziente ansioso; durante la chirurgia la contrazione delle palpebre sul blefarostato induce delle intaccature sulla rima palpebrale

Figura 4. Sala operatoria: paziente ansioso; la contrazione sul blefarostato provoca la spremitura delle ghiandole di Meibomio con fuoriuscita di mebo

superficie oculare. Questo equilibrio rimane fondamentale per la funzione immunomodulatoria e per il mantenimento delle interazioni con altri organismi microbici presenti sulla superficie oculare e nei tessuti circostanti. Non dobbiamo mirare, né possiamo aspettarci, una completa sterilizzazione della superficie oculare prima dell'intervento di cataratta, poiché nessun regime antisettico è in grado di decontaminare la superficie oculare durante tutto il periodo perioperatorio. In questa ottica dobbiamo valutare gli antisettici come un valido supporto cercando però di indirizzarci verso quelli che aiutano a sostenere il corretto equilibrio della superficie oculare. Subito prima dell’inizio della chirurgia è obbligatorio l’utilizzo dello Iodopovidone al 5% in soluzione acquosa sia sulle palpebre che nel fornice congiuntivale. Un altro personale consiglio che mi permetto di dare è di valutare sempre l’ansia del paziente prima di iniziare la chirurgia. In molti casi è necessario intervenire con dei blandi calmanti magari con l’ausilio dell’anestesista per far rilassare il paziente. Un paziente ansioso ci creerà problemi durante l’intervento. Stringerà gli occhi sul blefarostato potendo indurre alterazioni al muscolo orbicolare, o addirittura la spremitura delle ghiandole di Meibomio. (Figure 3 e 4)

Il suo ricordo dell’intervento non sarà piacevole. Invece, valutare se usare un paio di cc di Midazolam, in accordo con l’anestesista, in molti casi fa avere al paziente una esperienza più serena e non traumatizzante. La Delphi Aiccer inoltre conferma la necessità di somministrare a fine intervento un antibiotico (Cefuroxime 1 mg) intracamerulare perché grazie anche a questa corretta abitudine si stanno riscontrando riduzioni significative del numero delle endoftalmiti infettive. La Delphi promossa da Aiccer, si conclude con le raccomandazioni per la terapia postoperatoria. In pratica si consiglia di limitare l’uso dell’antibiotico da solo o in associazione, a 7 giorni dopo l’intervento e sempre a dosi piene (cioè almeno 4 volte al giorno per il collirio e 3 per il gel) anche perché consideriamo chiusa la ferita chirurgica entro i 7 giorni dalla chirurgia. L’invito è di non prescrivere più una associazione antibiotico-cortisone a scalare; è un grave errore perché alimenta notevolmente le resistenze batteriche. Dopo i 7 giorni, valutare il paziente ed eventualmente prescrivere un collirio cortisonico per modulare la sola terapia steroidea a seconda della infiammazione residua o decidere di usare cortisonici meno potenti per qualche settimana anche se non è evidente una infiammazione; si

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ritiene infatti che il tessuto resti infiammato per più di un mese dall’intervento. Preferire sempre i farmaci senza conservanti. Utilizzare i Fans per la prevenzione dell’edema maculare cistoide, tranne che nei pazienti con Dry Eye significativo dove il Fans potrebbe indurre alterazioni.

Utili per tutti i sostituti lacrimali per qualche mese. Cerchiamo quindi di modificare le nostre abitudini in base alle nuove evidenze scientifiche con lo scopo di ottimizzare il benessere del nostro paziente.

>> Bibliografia – Orfeo V, Aragona P, Rossi S, Mastropasqua L, Alessio G, Vinciguerra P, Ciprandi G, Tognetto D. Management of patients undergoing cataract surgery: An Italian survey. Eur J Ophthalmol. 2022 Dec 12:11206721221145055. – Barry P., Cordoves L., Gardner S. Linee guida ESCRS per la prevenzione ed il trattamento dell’endoftalmite secondaria ad intervento di cataratta ESCRS 2013 – Orfeo V., D’Andrea L. Il Discomfort oculare post-chirurgico - Aiccer Educational; Fabiano Editore 2020 – Behndig A. et al Endophthalmitis prophylaxis in cataract surgery: overview of current practice patterns in 9 European countries J. Cataract Refract Surg 2013; 39:1421–1431 Q 2013 ASCRS and ESCRS – Orfeo V, Aragona P, Alessio G., Drago L., Mastropasqua L, Rossi S., Vinciguerra P, Ciprandi G, Tognetto D. Expert consensus on the management of patients undergoing cataract surgery: A Delphi study Eur J Ophthalmol. 1-7 2023 10.1177/11206721231200996 – ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007; 33:978–988

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L'OCT nella pratica quotididiana Marco Rispoli Bruno Lumbroso Maria Cristina Savastano

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Nuove logiche nel miglioramento del comfort post-chirurgico  Valentina Gentili

Dipartimento di Scienze Chimiche, Farmaceutiche e Agrarie, Università degli Studi di Ferrara

ttualmente sono disponibili vari approcci terapeutici per migliorare i sintomi del dry eye e ripristinare il normale ambiente stabile della superficie oculare. Il trattamento di elezione prevede l'uso di lacrime artificiali, che stabilizzano il film lacrimale, riducono la tensione della superficie oculare e migliorano la qualità ottica della superficie stessa. La combinazione di trealosio e acido ialuronico nelle lacrime artificiali è considerata attualmente il gold standard nel trattamento della patologia, di grado da lieve a moderatamente grave. Gli abbondanti gruppi ossidrilici nelle molecole di acido ialuronico esercitano una forza attrattiva nei confronti dell'acqua, stabilizzando il film lacrima-

le, lubrificando la superficie oculare e inducendo la riepitelizzazione. Il trealosio è un bioprotettore che promuove l'equilibrio osmotico nella superficie oculare mantenendo l'integrità delle membrane cellulari [1]. La costante ricerca ha selezionato nuovi prodotti a base di composti naturali, che potrebbero essere una possibile alternativa efficace, per supportare la scelta clinica del corretto trattamento. Un complesso multimolecolare (GlicoPro®) ottenuto dal secreto di chiocciola, è stato caratterizzato per le sue proprietà antalgiche e antiinfiammatorie. GlicoPro® è composto da un complesso di molecole ad alta prevalenza di proteine, mucopolisaccaridi come i glicosami-

Figura 1. Fluorimetro

Figura 2. Bioadesività della soluzione oftalmica a base di GlicoPro e della soluzione oftalmica a base di trealosio 3% e acido ialuronico 0,15% eseguita utilizzando 125 μL di collirio su cheratociti e analizzando il legame della lectina alle mucine della superficie cellulare. * I valori p sono stati ottenuti con il test t di Student.

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noglicani (GAG) e glicosaminoglicani solforati (sGAG), veicolati dall'idrossipropilmetilcellulosa (HPMC). I glicosaminoglicani costituiscono una parte importante della superficie cellulare del glicocalice, agendo come ligandi per fattori di crescita, citochine e chemochine. Le caratteristiche di questo composto lo rendono una possibile alternativa alle soluzioni oftalmiche gold standard nel trattamento della condizione di dry eye [2]. Il test cosiddetto “di interferenza legante la lectina” è stato eseguito per determinare l’indice di bioadesività di vari sostituti lacrimali. Le mucine sono tra i glicogeni più espressi sulla superficie oculare, contribuiscono alla protezione fisiologica dell'epitelio corneale e sono note per essere in grado di interagire con la lectina in assenza però di altri agenti bioadesivi. Se inseriamo invece un mucoadesivo possiamo determinarne la bioadesione valutando l'interazione lectina (marcata)-mucina, e la percentuale di riduzione della lectina (marcata) legata alle mucine di superficie, indicata dalla diminuzione di fluorescenza registrata con uno spettrofotometro [2] (Figura 1). In una valutazione preclinica su cheratociti umani abbiamo osservato una significativa riduzione della percentuale di legame lectina (marcata)-mucina e quindi di fluorescenza con entrambe le soluzioni oftalmiche ma le soluzioni oftalmiche a base di GlicoPro hanno mostrato una percentuale di bioadesività significativamente più elevata rispetto ai colliri composti da trealosio 3% e acido ialuronico 0,15% (43,4±7% e 10,5±3%, rispettivamente, p < 0,0001; Test t di Student) (Figura 2).

In questo stesso studio, abbiamo valutato la potenziale efficacia di GlicoPro confrontando anche la sua attività biologica nel riparare il danno indotto in cellule epiteliali corneali, in confronto ad un sostituto lacrimale a base di trealosio e acido ialuronico. Un'efficace guarigione delle lesioni corneali è essenziale per mantenere l'omeostasi corneale, la trasparenza e le capacità di rifrazione in caso di dry eye. Quando la guarigione della lesione corneale viene rallentata, la cornea diventa più soggetta a infezioni, ulcerazioni e cicatrici, il che rende necessario il mantenimento dell'integrità corneale. I nostri risultati hanno mostrato che entrambe le soluzioni oftalmiche hanno portato a una marcata bio-adesione e rigenerazione cellulare in un modello in vitro di guarigione delle lesioni, suggerendo la categorizzazione come modulatori della superficie oculare, che lavorano e modificano la superficie oculare per bloccare i sintomi del dry eye. La soluzione oftalmica a base di GlicoPro ha mostrato tuttavia una migliore bioadesività e una maggiore efficacia nella riparazione degli “scratch” cellulari del modello utilizzato (Figura 3) osservato al microscopio (Figura 4), rispetto ai colliri composti da trealosio e acido ialuronico (Figura 5). La maggior efficacia nella riparazione tissutale e nella bioadesività della soluzione oftalmica a base di GlicoPro può essere correlata alle proprietà dei suoi componenti ed in particolare dei GAG solforati, che a pH compatibile con l’occhio potrebbero formare legami “disolfuro” con i residui cisteinici della mucina, risultando più stabilmente permanenti in situ.

Figura 3. Scratch Test

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Figura 5. Percentuale di area guarita della lesione. Ogni esperimento è stato eseguito in triplice copia. I dati sono presentati come media ± deviazione standard. * I valori p sono stati ottenuti con il test t di Student. Figura 4. Microscopio

GlicoPro ha anche dimostrato in studi precedenti [2] di essere più efficace nel controllo dell'infiammazione da dry eye rispetto allo ialuronato di sodio, preservando l'integrità cellulare e di membrana e diminuendo l’espressione di marcatori di infiammazione e danno oculare. Anche in questo caso la superiorità dell’efficacia della soluzione oftalmica a base di GlicoPro potrebbe essere correlata alla presenza dei mucopolisaccaridi, che potrebbero aumentare la tensione superficiale del film lacrimale e l'umettazione della superficie oculare. Inoltre, i GAG sono coinvolti nella proliferazione cellulare in quanto agiscono come co-recettori per i fattori di crescita. Il com-

plesso multimolecolare GlicoPro ha quindi una composizione unica, che potrebbe migliorare la sua capacità di contrastare diversi fattori coinvolti nel dry eye. Poiché la chirurgia vitreo-retinica può indurre alterazioni della dinamica della superficie oculare per 3 mesi [3] e dopo faco, lo score OSDI resta sopra la baseline e il test di Schirmer al di sotto per 3 mesi [4], riteniamo che un prodotto a base di GlicoPro, in grado di controllare le citochine infiammatorie, i mediatori dei sintomi e di stabilizzare il film lacrimale, sia candidabile ad essere impiegato nel miglioramento del comfort postchirurgico di numerosi pazienti.

>> Bibliografia 1. Fariselli C, Giannaccare G, Fresina M, Versura P. Trehalose/hyaluronate eyedrop effects on ocular surface inflammatory markers and mucin expression in dry eye patients. Clin Ophthalmol (2018) 12: 1293-1300https://doi.org/10.2147/OPTH.S174290. • 2. Mencucci R, Strazzabosco G, Cristofori V, Alogna A, Bortolotti D, Gafà R, Cennamo M, Favuzza E, Trapella C, Gentili V, Rizzo R. GlicoPro, Novel Standardized and Sterile Snail Mucus Extract for Multi-Modulative Ocular Formulations: New Perspective in Dry Eye Disease Management. Pharmaceutics. 2021 Dec 13;13(12):2139. doi: 10.3390/pharmaceutics13122139. 3. Gyu Eun H, Eung Suk L, Hoon Dong K. Influence of Vitreoretinal Surgery on Ocular Surface Dynamics Using Keratograph 5M. Korean J Ophthalmol. 2023 Oct;37(5):417-428. doi: 10.3341/kjo.2023.0061. Epub 2023 Sep 6. 4. Aseera AM, Archana SN, Uttkarsha DT. Tear film dysfunction after clear corneal phacoemulsification in diabetics and non-diabetics. Indian J Ophthalmol. 2023 Apr;71(4):1517-1520. doi: 10.4103/IJO.IJO_2825_22.

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Come supporto nella DEGENERAZIONE MACULARE 1 LEGATA all’ETÀ

ACIDO FOLICO

VITAMINA B2

VITAMINA B6

VITAMINA B12

LUTEINA ZEAXANTINA

POSOLOGIA: 2 1 compressa al giorno

1. Long-term outcomes of adding lutein/zeaxanthin and ω-3 fatty acids to the AREDS supplementes on age-related macular degeneration progression AREDS report 28. Jama Ophthalmology. 2022; 2. Foglietto illustrativo Macular® B forte. MACULAR® B forte è un integratore alimentare e, come tale, non deve essere ritenuto un sostituto della terapia farmacologica Materiale destinato ai Sigg. medici - Cod. 99002999

Il Cap-Vac Passivo: pulire la capsula posteriore in sicurezza  Andrea Corsi1, Isabella Corsi1, Alessandro de Paula2

UOC Oftalmologia, Policlinico Casilino, Roma UOC Oftalmologia, Ospedale G.B. Grassi, Ostia, Roma

>> INTRODUZIONE La facoemulsificazione è la tecnica gold standard per la rimozione della cataratta perché è gravata da minori complicanze ed è caratterizzata da un miglior e più breve decorso postoperatorio rispetto alle precedenti tecniche chirurgiche (estrazione intra ed extra-capsulari della cataratta). Questo ha portato ad avere pazienti sempre più esigenti che richiedono eccellenti risultati in poco tempo e per un lungo periodo. Dopo l’intervento di facoemulsificazione della cataratta, alcune cellule epiteliali del cristallino possono residuare all’interno del sacco capsulare e proliferando portano all’opacizzazione della capsula posteriore (1). Questa è la complicanza più frequente della facoemulsificazione e occorre nel 9.1% dei casi a 3 anni dalla chirurgia (2). In caso di una cataratta sottocapsulare posteriore, dove l’opacità è dovuta ad una migrazione posteriore delle cellule epiteliali del cristallino (3-4), una buona pulizia della capsula posteriore è importante nel prevenire l’opacizzazione della capsula. Infatti queste cellule, se non rimosse, si replicheranno portando, come detto, all’opacizzazione della capsula posteriore e ad una riduzione della quantità e qualità della visione. Una buona pulizia della capsula posteriore andrebbe comunque ottenuta in ogni tipo di cataratta. Infatti una casula pulita facilita un contatto ottimale tra il piatto ottico della IOL e la capsula stessa. Questo, secondo Apple et al, ridurrebbe il rischio di sviluppare l’opacizzazione della capsula posteriore (5). Anche una completa rimozione della corticale, grazie all’eliminazione delle fibre epiteliali equatoriali contribuirebbe a una minor incidenza di opacizzazione della capsula (6). Tradizionalmente la pulizia della capsula posteriore viene eseguita avvicinando la cannula di

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aspirazione alla capsula utilizzando un’aspirazione “attiva” con i parametri di aspirazione e vuoto opportunamente ridotti. In questa maniera però l’eccessiva aspirazione della capsula e la conseguente possibile rottura capsulare sono evitate solo dall’esperienza del chirurgo e dalla sua velocità nell’interrompere l’aspirazione in caso di eccessiva incarceramento della capsula nella cannula. Non a caso la rottura della capsula posteriore è un’altra complicanza comune (7), la quale può avvenire più frequentemente durante la facoemulsificazione del nucleo o la fase di irrigazione/ aspirazione (8-10) e la sua incidenza sembra correlata con la curva d’apprendimento della tecnica, l’esperienza del chirurgo e l’abilità individuale (7). Durante la fase di irrigazione/aspirazione la rottura capsulare può avvenire per un’esagerata aspirazione della capsula posteriore dovuta ad un eccessivo utilizzo di aspirazione e vuoto con l’apertura della cannula troppo vicino alla capsula posteriore.

>> IL CAP-VAC PASSIVO Recentemente è stata descritta una nuova tecnica per la pulizia della capsula posteriore: il Cap Vac passivo (11). Questa tecnica consiste nel pulire la capsula posteriore utilizzando le cannule di aspirazione ed irrigazione da 20 gauge a punta smussa con la cannula di aspirazione disconnessa dal sistema di aspirazione. In questa maniera il liquido aspirato fuoriesce passivamente dall’apertura posteriore della cannula. La cannula di aspirazione è dotata di un foro di aspirazione di 0.3 mm. La cannula di irrigazione ha due aperture di 0.3 mm di diametro posizionate ai lati opposti della punta della cannula. L’altezza della bottiglia di BSS è impostata a 40 cm H20. A questo pun-

Figura 1. Al termine della rimozione della corticale permane l’opacità della cataratta sottocapsulare posteriore.

to, l’apertura della cannula di aspirazione viene rivolta verso la capsula posteriore e gentilmente strofinata su di essa. L’aspirazione viene evidenziata dalla formazione di piccole pieghe della capsula posteriore. L’intera procedura è mostrata nelle figure 1-5. Il cap vac passivo può essere utilizzato anche per a mobilizzazione e la rimozione di piccole fibre corticali equatoriali, parzialmente o totalmente nascoste dall’iride, dove un ecces-

sivo uso dell’aspirazione può portare ad un ‘inosservata aspirazione della capsula. Però, in questo caso, l’apertura della cannula di aspirazione è rivolta verso, e strofinata contro, le fibre corticali in modo da sfruttare sia l’aspirazione passiva che la mobilizzazione meccanica. Questa nuova tecnica permette di usare forze più delicate rispetto alla tecnica tradizionale di pulizia capsulare. Infatti l’aspirazione attiva ed il vuoto non vengono utilizzati con il cap vac passivo. Il flusso di aspirazione e la pressione che si generano a livello della punta della cannula di aspirazione sono regolate rispettivamente dalla legge di Torricelli (v = √2gh) e dalla legge di Stevino (P = pgh). Dove v è il flusso, g la forza di gravità, h la differenza in l’altezza tra la bottiglia di BSS e la posizione dell’apertura della cannula d’aspirazione e p è la densità della BSS. Pertanto è sufficiente alzare o abbassare la bottiglia di BSS per, rispettivamente, aumentare o ridurre il flusso e la pressione generati. Se necessario, il flusso e la pressione possono essere rapidamente interrotti chiudendo l’infusione. Inoltre, in questo contesto il flusso all’interno della cannula di aspirazione è maggiore di quello all’interno dell’occhio. Questo crea, per effetto Venturi (la pressione eserci-

Figura 2. Disconnessione della cannula d’aspirazione dal sistema di aspirazione

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Figura 3. Avvicinamento della cannula con l’apertura rivolata verso la capsula posteriore

Figura 4. L’aspirazione viene evidenziata dalla formazione di piccole pieghe sulla capsula posteriore

Figura 5. Capsula posteriore libera da opacità al termine della procedura.

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tata da un liquido diminuisce all’aumentare della sua velocità di flusso e viceversa), una pressione più bassa all’interno della cannula, portando così all’aspirazione. Quando l’apertura della cannula di aspirazione è occlusa dalla capsula, il flusso all’ suo interno viene interrotto, portando così ad un aumento paradosso della pressione al suo interno e al rilascio della capsula (sempre secondo l’effetto Venturi). Una volta che la capsula viene rilasciata, il flusso all’interno della cannula ricomincia ad aumentare ed il ciclo può ripartire. In sintesi, grazie all’assenza di una forza di aspirazione attiva al di là della cannula d’aspirazione, si viene a creare una quasi simultanea occlusione-disocclusione della cannula che rende possibile pulire la capsula con un basso rischio di incarceramento e rottura della capsula. Queste caratteristiche non possono essere ricreate con nessuna modifica dei parametri di flusso, vuoto e aspirazione. Gli altri parametri in gioco nella regolazione della forza dell’aspirazione passiva sono l’apertura ed il diametro della cavità della cannula di aspirazione. Nel caso in cui il chirurgo abbia l’impressione di un incarceramento eccessivo della capsula posteriore nel foro si aspirazione della cannula si può ottenere una immediata disocclusione semplicemente rimuovendo la cannula di infusione dall’occhio. Questo produce l’annullamento della forza di aspirazione passiva e la liberazione capsula impegnata. Questa appena descritta è una semplice manovra di emergenza che funziona come il pedale di reflusso, non utilizzabile perché la cannula di aspirazione è disconnessa dal sistema di fluidica della macchina I/A. Non usando né il vuoto né l’aspirazione attiva, il cap vac passivo sembra ridurre il rischio di rottura capsulare nella fase di aspirazione delle masse. Inoltre, l’aspirazione passiva e la pressione applicate sulla capsula, essendo principalmente regolate dalla gravità e dall’altezza del flacone di BSS, risultano costanti senza improvvisi aumenti che possono portare ad incarceramento della capsula. Il cap vac passivo può essere usato anche nel caso di capsule fini, però in questo caso il rischio di rottura è maggiore, specialmente in presenza di capsule molto sottili. In questi casi è importante abbassare l’altezza della BSS per ottenere una forza di aspirazione ancora più gentile. Questa

tecnica di pulizia capsulare sembra più facile e sicura della tecnica tradizionale, perché pur richiedendo un preve periodo di apprendimento è indipendente dall’esperienza e dalle abilità del chirurgo. L’incidenza della rottura capsulare varia tra il 0.7% e il 16% (12-25). Più nello specifico Thanigasalam et al. riportano questa complicanza in quasi l’1% dei casi durante le manovre di rimozione della corticale (26). Invece con il cap vac passivo questa viene riportata nello 0.17% dei casi (11). Esistono altre due tecniche per la pulizia capsulare: la fluid jet technique (27) e la hydropolish (28). Entrambe utilizzano un getto di BSS iniettato, per mezzo di una siringa di idrodissezione, verso la capsula posteriore e i fornici capsulari. Il Cap Vac passivo presenta alcuni vantaggi rispetto a queste tecniche: l’occhio viene mantenuto in posizione dalle cannula di irrigazione e aspirazione, la camera anteriore è stabilizzata e la capsula distesa da un’infusione continua. In questa maniera vi è un migliore controllo dei movimenti dell’occhio e vi è maggior “spazio di manovra” per evitare danni alla capsula dovuti ad improvvisi movimenti del paziente. Al contrario, con la fluid jet technique e la hydropolish il sacco non è disteso, la camera anteriore non è stabilizzata da un’infusione continua e non vi è la possibilità di mantenere l’occhio stabile in posizione. Quindi in caso di un movimento improvviso del paziente o di un’inavvertita pressione sull’accesso corneale, con conseguente collasso della camera anteriore, vi sarebbe poco spazio per evitare un danno alla capsula. Questo è particolarmente vero per la fluid jet techinque, nella quale la siringa è posizionata nel esiguo spazio tra IOL e capsula posteriore. Inoltre, queste 2 tecniche presentano uno passaggio chirurgico in più rispetto al cap vac passivo.

>> CONCLUSIONE Una buona pulizia della capsula posteriore è importante per prevenire lo sviluppo di opacità della capsula posteriore. Il Cap Vac passivo può essere una tecnica molto utile per pulire la capsula riducendo i rischi di rottura capsulare. Questa tecnica si può rivelare utile anche per la rimozione di piccole fibre corticali equatoriali nascoste dall’iride.

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>> Bibliografia 1.

Wormstone IM, Wormstone YM, Smith AJO, Eldred JA (2021) Posterior capsule opacification: what’s in the bag? Prog Retin Eye Res 82:100905 2. Ursell PG, Dhariwal M, Majirska K, Ender F, Kalson-Ray S, Venerus A, Miglio C, Bouchet C (2018) Three-year incidence of Nd:YAG capsulotomy and posterior capsule opacification and its relationship to monofocal acrylic IOL biomaterial: a UK Real World Evidence study. Eye (Lond) 32(10):1579–1589. 3. Neumayer T, Hirnschall N, Georgopoulos M, Findl O (2017) Natural course of posterior subcapsular cataract over a short time period. Curr Eye Res 42(12):1604–1607. 4. Eshagian J (1962) Human posterior subcapsular cataracts. Trans Ophthalmol Soc U K 1982(102 Pt 3):364–368. 5. Apple DJ, Peng Q, Visessook N, Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Ram J, Auffarth GU (2020) Eradication of posterior capsule opacification: documentation of a marked decrease in Nd:YAG laser posterior capsulotomy rates noted in an analysis of 5416 pseudophakic human eyes obtained postmortem. Ophthalmology 127(4S):S29–S42. 6. Peng Q, Apple DJ, Visessook N, Werner L, Pandey SK, Escobar-Gomez M, Schoderbek R, Guindi A (2000) Surgical prevention of posterior capsule opacification Part 2: enhancement of cortical cleanup by focusing on hydrodissection. J Cataract Refract Surg 626(2):188–197. 7. Vajpayee RB, Sharma N, Dada T, Gupta V, Kumar A, Dada VK (2001) Management of posterior capsule tears. Surv Ophthalmol 45(6):473–488. 8. Mulhern M, Kelly G, Barry P (1995) Effects of posterior capsular disruption on the outcome of phacoemulsification surgery. Br J Ophthalmol 79:1133–1137. 9. Osher RH, Cionni RJ (1990) The torn posterior capsule: its intraoperative behaviour, surgical management and long term consequences. J Cataract Refract Surg 16:490–494. 10. Zheng D, Lin Z (1995) Reason and management of posterior capsular breaks during cataract extraction and lens implantation. Yen Ko Hsueh Pao 11:95–97 11. Corsi A, Corsi I, de Paula A. Passive CAP-VAC: a simple and safe technique to clean the posterior capsule. Int Ophthalmol. 2023 Sep 13. doi: 10.1007/s10792-023-02848-2. 12. Allinson RW, Metrikin DC, Fante RG (1992) Incidence of vitreous loss among third year residents performing phacoemulsification. Ophthalmology 99:726–730. 13. Corey RP, Olson RJ (1998) Surgical outcomes of cataract extractions performed by residents using phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 24:66–72. 14. Cotlier E (1992) Phacoemulsification by residents [letter].Ophthalmology 99:1481. 15. Cruz OA, Wallace GW, Gay CA (1992) Visual results and complications of phacoemulsification with IOL performed by ophthalmology residents. Ophthalmology 99:448–452. 16. Dada T, Sharma N, Vajpayee RB, Dada VK (1998) Conversion from phacoemulsification to extracapsular cataract extraction: incidence risk factors, and visual outcome. J Cataract Refract Surg 24:1521–1524. 17. Francis IC, Irvine S, O’Brien DPB (1993) Prospective evaluation of one surgeon’s first 100 cases of endocapsular phacoemulsification cataract surgery. Aust NZ J Ophthalmol 21:147–152 18. Fung WL (1978) Phacoemulsification. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 85:46–51. 19. Kelman CD (1967) Phacoemulsification and aspiration. A new technique of cataract removal. A preliminary report. Am J Ophthalmol 64:23–35 20. Ng DT, Rowe NA, Francis IC, Kappagoda MB, Haylen MJ, Schumacher RS, Alexander SL, Boytell KA, Lee BB (1998) Intraoperative complications of 1000 phacoemulsification procedures: a prospective study. J Cataract Refract Surg 24:1390–1395. 21. Pederson O (1990) Phacoemulsification and IOL in patients with cataract; experiences of a beginning phacoemulsification surgeon. Acta Ophthalmol (Copenh) 68:59–64. 22. Prasad S (1998) Phacoemulsification learning curve: experience of two junior trainee ophthalmologists. J Cataract Refract Surg 20:73–77. 23. Seward HC, Dalton R, Davis A (1993) Phacoemulsification during learning curve: risk/benefit analysis. Eye 7:164–168. 24. Tabandeh H, Smeets B, Teimory M, Seward H (1994) Learning phacoemulsification: the surgeon-in-training. Eye 8:475–477. 25. Tarbet KJ, Mamalis N, Theurer J, Jones BD, Olson RJ (1995) Complications and results of phacoemulsification performed by residents. J Cataract Refract Surg 21:661–665. 26. Thanigasalam T, Sahoo S, Ali MM (2015) Posterior capsule rupture with/without vitreous loss during phacoemulsification in a hospital in Malaysia. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 4(3):166–170. Liu Z, Cao Q, Qu B, Wang W, Ruan X, Zheng D, Jin G, 27. Tan X, Jin L, He M, Congdon N, Lin H, Luo L, Liu Y (2020) Fluid-jet technique to polish the posterior capsule for phacoemulsification surgeries: efficacy and safety evaluation. J Cataract Refract Surg 46(11):1508–1514. 28. Wang SB, Quah XM, Amjadi S, Tong J, Francis IC (2015)vHydropolish: a controlled trial on a technique to eradicate residual cortical lens fibers in phacoemulsification cataract surgery. Eur J Ophthalmol 25(6):571–574.

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Degenerazione Maculare Legata all’Età e nutraceutica L’importanza degli antiossidanti nella prevenzione e nel rallentamento della patologia  Maria Grazia Cozzupoli

Ospedale Cardinale Giovanni Panico, Tricase (Lecce). U. O. Oculistica Direttore: Dott. Romolo Fedeli

a degenerazione maculare legata all’età (DMLE) è la terza causa al mondo di perdita irreversibile della vista e la più comune nei Paesi ad alto reddito, specialmente nelle persone con più di 60 anni. Si conta che almeno 200 milioni di persone al mondo ne soffrano e le stime prevedono un aumento dei numeri, arrivando quasi a 300 milioni di persone nel 2040. La causa di questa drammatica previsione è da ricercare nell’invecchiamento della popolazione mondiale e, secondo la Letteratura, l’Europa sarà una delle zone più colpite, registrando un’alta prevalenza percentuale di pazienti affetti da DMLE. Clinicamente si distinguono la DMLE iniziale, in presenza di drusen di medie dimensioni senza alterazioni pigmentarie della retina, la DMLE intermedia, in presenza di drusen di grandi dimensioni e/o alterazioni pigmentarie della retina e la DMLE tardiva, che può essere neovascolare (essudativa) o atrofica. Al momento attuale, il trattamento d’elezione per la DMLE neovascolare consiste nelle iniezioni intravitreali di anti-VEGF (e.g. bevacizumab, ranibizumab, aflibercept, brolucizumab, faricimab). I trattamenti anti-VEGF hanno contribuito in modo significativo a ridurre i casi di perdita della vista, causata da questa patologia, a livello mondiale. Recentemente, la Food and Drug Administration statunitense ha approvato i primi trattamenti per l’atrofia geografica, fase della malattia per cui in passato non esisteva alcuna possibilità di terapia. Presto queste soluzioni arriveranno anche in Europa, dopo approvazione dell’Agenzia Europea del Farmaco.

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Tra i principali fattori di rischio della DMLE vi sono: l’età, l’esposizione alle radiazioni UV solari, il fumo di sigaretta, la suscettibilità genetica e altre condizioni (quali l’ipertensione arteriosa, l’ipercolesterolemia, le patologie cardiovascolari, il sesso femminile, la razza caucasica, l’ipermetropia, ecc.). In particolare, è stato dimostrato come lo stress ossidativo contribuisca in modo significativo alla progressione della malattia. Quest’ultimo infatti è inesorabilmente legato al processo di invecchiamento: nel tempo le cellule perdono gradualmente la capacità di eliminare i radicali liberi, che ne danneggiano la struttura e ne accelerano l’indebolimento e la morte. Alla luce di ciò si è cominciato a guardare ad elementi antiossidanti – presenti anche nella nostra alimentazione – come le vitamine del gruppo B, lo zinco, la luteina, la zeaxantina, il selenio, il rame, il betacarotene, il Gingko Biloba e gli omega 3, come molecole importanti nel contribuire a prevenire l’insorgenza o la progressione della patologia. Infatti, la luteina offre una protezione antiossidante, mostrando un importante ruolo di “schermo retinico” contro le radiazioni UV, importante fattore di rischio della DMLE. La zeaxantina, in combinazione con la luteina, ha un’azione di protezione della macula, e rappresenta un coadiuvante essenziale nel rallentamento della progressione della DMLE. Zinco-rameselenio, minerali essenziali nella produzione di antiossidanti endogeni, sono correlati a una possibile riduzione del rischio di neovascolarizzazione. L’estratto di Ginkgo Biloba è importante nella riduzione dello stress ossi-

dativo con minore incidenza di apoptosi cellulare. Il complesso delle vitamine del gruppo B risulta avere un ruolo chiave nella regolazione del metabolismo dell’omocisteina, i cui livelli aumentati potrebbero avere un’implicazione nella DMLE.

>> AREDS E AREDS2 Tra i contributi scientifici più importanti in tal senso troviamo gli studi multicentrici e prospettici AREDS e AREDS2, condotti dal National Eye Institute (NEI) statunitense, che in successione hanno seguito più di 7800 pazienti nell’arco di quattordici anni, e hanno valutato il decorso clinico della DMLE, la sicurezza e l’efficacia di dosi farmacologiche di vitamine antiossidanti (specialmente il gruppo di vitamine B), dello zinco e dei carotenoidi, nella riduzione dell’incidenza o rallentamento della progressione della malattia. Il primo studio AREDS risale al 1992 e si è concluso nel 2001, mentre il secondo studio, AREDS2, è stato lanciato nel 2006. I risultati degli studi AREDS hanno dimostrato come tra i pazienti del gruppo in cura, la possibilità che la DMLE potesse progredire alle fasi più avanzate fosse statisticamente ridotta del 25% rispetto al gruppo di controllo, senza incorrere in effetti collaterali significativi. AREDS2 invece, ha approfondito le proprietà degli antiossidanti ottimizzando le dosi e aggiungendo omega-3, luteina e zeaxantina alla formula. Questo studio si è anche discostato dal precedente per aver rimosso dalla formula il betacarotene, a seguito del-

la scoperta - grazie proprio ai risultati del primo studio AREDS - di un aumento del rischio di incidenza di tumori polmonari nei pazienti fumatori, in caso di alto dosaggio. AREDS2 ha comunque confermato i risultati dello studio precedente per quanto riguarda il rallentamento dello stress ossidativo e dell’avanzamento della malattia. L’integrazione della dieta con elementi antiossidanti per la prevenzione e il controllo della progressione della malattia, è spesso consigliata dallo specialista. Inoltre, la ricerca sui benefici degli antiossidanti e della nutraceutica non si è fermata con gli studi AREDS.

>> OLTRE AREDS I ricercatori si sono impegnati ad aggiornare costantemente le strategie integrative antiossidanti già suggerite da AREDS, prendendo in considerazione l’importante elemento della prevenzione. Già nel 2009, uno studio randomizzato multicentrico della durata di 7 anni, condotto su 5205 pazienti donne non affette da DMLE, ha studiato gli effetti benefici di vitamine antiossidanti come la B6 e la B12 e dell’acido folico, dimostrando una riduzione del 34% del rischio di sviluppare la patologia. Infatti, si è visto che con l’aumentare degli anni il tasso di incidenza cumulativa era in diminuzione per le pazienti in trattamento con l’associazione acido folico/B6/B12. Uno studio epidemiologico di follow up AREDS2, durato dieci anni, pubblicato su Jama Ophthalmology nel 2022, ha dimostrato che l’associazione luteina/xeantina è una valida al-

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ternativa al betacarotene (suggerito dallo studio AREDS) nel limitare la progressione della DMLE tardiva e nel proteggere la retina dallo stress ossidativo. Una recente metanalisi, pubblicata nel 2022, che ha tenuto conto di 2 studi caso-controllo, 2 studi trasversali cross-sectional e 2 studi di coorte, con un totale di 12068 pazienti, ha mostrato come gli omega 3 a lunga catena espletino un effetto protettivo nell’ambito dei processi patogenetici implicati nelle malattie retiniche degenerative, specialmente nella DMLE iniziale.

>> STILE DI VITA SANO E PREVENZIONE L’integrazione di antiossidanti si è quindi dimostrata efficace nel rallentare il decorso della malattia, coadiuvando le terapie intravitreali, oltre che essenziale nel contribuire alla prevenzione della patologia stessa. Oltre all’impiego di un integratore a base di elementi antiossidanti consigliato dallo specialista e ad un monitoraggio continuo, è bene ricordare al paziente di seguire una dieta sana e varia, uno stile di vita adeguato, e di evitare i fattori di rischio ambientali.

>> Bibliografia – Chew EY, Clemons TE, Agrón E, et al. Long-term Outcomes of Adding Lutein/Zeaxanthin and ω-3 Fatty Acids to the AREDS Supplements on Age-Related Macular Degeneration Progression: AREDS2 Report 28. JAMA Ophthalmol. 2022;140(7):692-698. doi:10.1001/jamaophthalmol.2022.1640 – Christen WG, Glynn RJ, Chew EY, Albert CM, Manson JE. Folic acid, pyridoxine, and cyanocobalamin combination treatment and age-related macular degeneration in women: the Women's Antioxidant and Folic Acid Cardiovascular Study. Arch Intern Med. 2009;169(4):335-341. doi:10.1001/archinternmed.2008.574 – Ferris FL 3rd, Wilkinson CP, Bird A, Chakravarthy U, Chew E, Csaky K, Sadda SR; Beckman Initiative for Macular Research Classification Committee. Clinical classification of age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2013 Apr;120(4):844-51. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.10.036. Epub 2013 Jan 16. PMID: 23332590. – Meng XT, Shi YY, Hong-Yan Z. Dietary omega-3 LCPUFA intake in the prevention of neovascular age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. La ingesta de AGPICL omega-3 en la prevención de la degeneración macular neovascular relacionada con la edad: revisión sistemática y metaanálisis. Nutr Hosp. 2022;39(4):910-915. doi:10.20960/nh.03932 – Mitchell P, Liew G, Gopinath B, Wong TY. Age-related macular degeneration. Lancet. 2018;392(10153):1147-1159. doi:10.1016/ S0140-6736(18)31550-2 – Smith AD, Refsum H. Homocysteine - from disease biomarker to disease prevention. J Intern Med. 2021;290(4):826-854. doi:10.1111/joim.13279 – Wong WL, Su X, Li X, et al. Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(2):e106-e116. doi:10.1016/S2214-109X(13)70145-1

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Triamcinolone acetonide nella vitrectomia anteriore Ottimo profilo di sicurezza ed efficacia nel lungo termine, una soluzione ideale per la riduzione di complicanze postoperatorie nella cataratta complicata  Antonio Santelia

Oculista, Casa di Cura “Piacenza”, Piacenza

onostante l’altissimo grado di standardizzazione della chirurgia della cataratta, la rottura della capsula posteriore (PCR) durante la facoemulsificazione resta una delle più frequenti e purtroppo gravi complicanze, con una percentuale che si aggira tra il 0,9% e l’1,7%. Inaspettata, e talvolta individuabile solo dopo una visita postoperatoria, la rottura della capsula posteriore può portare inesorabilmente a uno scambio tra il segmento posteriore ed anteriore di frammenti di lente da una parte e filamenti di vitreo dall’altra, con delle potenziali conseguenze drammatiche per la salute dell’occhio del paziente operato. Complicanze postoperatorie come edema corneale, glaucoma secondario, distacco della retina, edema maculare cistoide ed endoftalmite possono in particolare presentarsi quando i filamenti di vitreo non vengono completamente rimossi dalla camera anteriore. A rendere tutto più complesso, come è ben noto, i filamenti di vitreo risultano essere invisibili al microscopio operatorio, e pertanto, per poter scongiurare questa eventualità è necessario adottare procedure indirette, per individuare e successivamente rimuovere ogni sua traccia nel modo più meticoloso possibile. L’utilizzo del triamcinolone acetonide intracamerale si è dimostrato molto efficace nel permettere l’individuazione delle fibre vitreali, anche quelle meno visibili, e facilitare sensibilmente la loro rimozione della camera

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anteriore dell’occhio. Una procedura che si è presto dimostrata essenziale quando associata alla vitrectomia anteriore solo a partire dallo studio di Burk et al del 2003, nonostante essa fosse già utilizzata da tempo nelle procedure di vitrectomia posteriore. Successivi studi hanno ulteriormente approfondito il profilo di sicurezza ed efficacia dell’uso di triamcinolone in camera anteriore, allo scopo di assicurare un’assenza di complicazione nel medio e nel lungo termine, per il paziente. Il profilo di sicurezza ed efficacia della vitrectomia anteriore triamcinolone assistita è stato valutato in uno studio retrospettivo di Bar-Sela et al. Lo studio è stato condotto su 15 pazienti sottoposti ad un intervento di cataratta complicato da perdita di vitreo in camera anteriore tra il 2010 e il 2012, con un follow up tra 12 e 29 mesi. Secondo gli autori, l’assenza di letteratura sugli effetti a lungo termine della vitrectomia anteriore associata con triamcinolone acetonide nella chirurgia della cataratta complicata da perdita di vitreo doveva essere risolta con uno studio retrospettivo apposito. I risultati al follow up hanno dimostrato una CDVA significativamente migliore rispetto al preoperativo, con valori in media attorno ai 20/40 e 20/20, con l’eccezione di un paziente affetto da cicatrice maculare. Un singolo paziente tra quelli operati con vitrectomia anteriore triamcinolone assistita, già affetto da IOP elevata, ha avuto bisogno di un trattamento per la riduzione della pressione intraoculare.

Vitrectomia dopo la rottura della capsula posteriore con perdita del vitreo. Fonte: Community Eye Health Journal Vol. 31 No. 103 2018 www.cehjournal.org

In media, l’IOP dei pazienti si è assestata attorno ai valori di 15.3mmHg. Lo studio ha concluso che l’uso del triamcinolone intracamerale, facilitando la rimozione completa del vitreo prolassato, è sicuro ed efficace per le vitrectomie anteriori senza complicazioni a lungo termine. Risultati simili sono stati dimostrati nello studio di Kasbekar et al, che ha esaminato casi clinici di

pazienti sottoposti a vitrectomia anteriore con o senza triamcinolone acetonide a seguito di PCR. Nello studio sono stati presi in esame dati postoperatori raccolti a 1 e 3 mesi tra cui l’acuità visiva, l’IOP, la presenza di filamenti vitreali in camera anteriore, comorbidità ed eventi avversi. Filamenti di vitreo sono stati notati nel follow up in un solo paziente del gruppo triamcinolone, confrontato con 7 pazienti del gruppo no-triamcinolone, mentre 3 casi di edema maculare cistoide sono stati segnalati nel gruppo no-triamcinolone rispetto ad un singolo paziente del gruppo trattato con triamcinolone. I dati sulla pressione intraoculare non hanno dato alcuna differenza significativa tra i due gruppi, sottolineando e supportando l’uso clinico del triamcinolone acetonide. In conclusione, l’efficacia assodata dell’uso di triamcinolone acetonide in casi di cataratta complicata da perdita di vitreo in camera anteriore ha dimostrato di essere una procedura altamente efficace per assicurare la rimozione completa del vitreo prolassato tramite vitrectomia, dimostrando di non avere alcun effetto negativo o complicazione nel lungo termine.

>> Bibliografia – Bar-Sela SM, Fleissig E, Yatziv Y, et al. Long-term outcomes of triamcinolone acetonide-assisted anterior vitrectomy during complicated cataract surgery with vitreous loss. J Cataract Refract Surg. 2014;40(5):722-727. doi:10.1016/j.jcrs.2013.10.033 – Couch SM, Bakri SJ. Use of triamcinolone during vitrectomy surgery to visualize membranes and vitreous. Clin Ophthalmol. 2008;2(4):891-896. doi:10.2147/opth.s3434 – Kasbekar S. et al.Clinical outcomes of triamcinolone-assisted anterior vitrectomy after phacoemulsification complicated by posterior capsule rupture. Cataract Refract Surg 2013; 39:414–418

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