GIORNALE ITALIANO DI
Periodico Quadrimestrale a Carattere Scientifico di Educazione Continua in Oftalmologia
Volume XIII
2/2021 Dicembre
Neurite ottica anteriore e alterazioni retiniche come primi segni di infezione sistemica: la sifilide
Papilledema associato ad ipertensione endocranica in paziente con trombosi del seno venoso trasverso e disgenesia del seno trasverso controlaterale
Vitrectomia via solco ciliare a 2 vie con tecnica di Yamane modificata per IOL dislocata
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GIORNALE ITALIANO DI
Editors Claudio Azzolini Marco Borgioli Vito De Molfetta Associate Editor Simone Donati Direttore responsabile Ferdinando Fabiano
Volume XII
2/2021 Dicembre
Sommario 5 6
Presentazione Neurite ottica anteriore e alterazioni retiniche come primi segni di infezione sistemica: la sifilide Jennifer Cattaneo, Matteo Dell’Acqua, Giuseppe Trabucchi
12 Papilledema associato ad ipertensione endocranica
in paziente con trombosi del seno venoso trasverso e disgenesia del seno trasverso controlaterale
Edoardo Cavallero, Vittorio Pirani, Claudia Cesari, Giulia Carrozzi, Cesare Mariotti
18 Vitrectomia via solco ciliare a 2 vie con tecnica di Yamane modificata per IOL dislocata
Luca Ventre, Paolo Caselgrandi, Guglielmo Parisi, Paola Marolo, Michele Reibaldi
Editore FGE srl Fabiano Gruppo Editoriale
Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 20089 Rozzano (MI) Sede legale: Regione Rivelle, 7/F 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 Fax 0141 856013 Stampa Giuseppe Lang Arti grafiche srl Genova Registrazione al Tribunale di Asti N. 2 del 5 Febbraio 2020 ISSN 2035-9101 In copertina: Figure dalle pag. 12, 13
Tutti i diritti sono riservati, in particolare il diritto di duplicazione e di diffusione, nonché il diritto di traduzione. Nessuna parte del periodico può essere riprodotta in alcuna forma (per fotocopia, microfilm o altri procedimenti) senza il consenso scritto dell’Editore e degli Autori. Dati, opinioni e affermazioni espressi negli articoli qui pubblicati sono di esclusiva responsabilità degli Autori e non riflettono necessariamente i punti di vista dell’Editore. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con la scheda tecnica fornita dalla ditta produttrice. Il giornale non si assume nessuna responsabilità per danni provocati utilizzando metodiche, prodotti, consigli o idee contenuti negli articoli pubblicati.
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GIORNALE ITALIANO DI
VitreoRetina
Presentazione
Claudio Azzolini
Marco Borgioli
Vito De Molfetta
Carissimi lettori, pubblichiamo questo fascicolo di dicembre 2021 del Giornale Italiano di VitreoRetina sempre con grande entusiasmo. Gli articoli di questo numero trattano malattie non comuni e una tecnica chirurgica molto interessante. Per chi volesse inviarci testi scientifici sappia che, oltre che seguire le norme per gli autori presenti nell’ultima pagina, può chiedere suggerimenti sui manoscritti da pubblicare all’instancabile prof. Simone Donati. Siamo sempre molto attenti ad apprezzare e a far risaltare i testi dei giovani oculisti. Stiamo valutando di ampliare la linea editoriale aggiungendo, oltre ai testi scientifici, interviste, casi clinici e notizie della nostra attività congressuale. Quest’ultima, dopo il totale azzeramento dovuto alla pandemia, sta gradualmente riprendendosi. Auguriamo a tutti un buon Natale con la speranza che questo brutto periodo finisca il prima possibile.
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GIORNALE ITALIANO DI
VitreoRetina
Jennifer Cattaneo
Neurite ottica anteriore e alterazioni retiniche come primi segni di infezione sistemica: la sifilide Abstract
Un uomo caucasico di 71 anni si è presentato al pronto soccorso con cefalea subacuta, visione offuscata, acufeni, neurite ottica bilaterale e alterazioni retiniche tipo outer retinopathy. Durante il ricovero ha presentato rash cutaneo alle mani. Il neuroimaging non ha mostrato emergenze neurologiche, quindi il paziente è stato sottoposto a screening per malattie infettive. VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e TPHA (Treponema Pallidum Haemoagglutination Assay) sono risultati positivi. È stata posta diagnosi di sifilide secondaria e impostata terapia sistemica con ceftriaxone endovenoso per 2 settimane, con miglioramento dei sintomi e risoluzione del quadro clinico.
Keywords
Sifilide, Malattie Infettive, Neuroftalmologia, Outer Retinopathy
Introduzione
La sifilide è un’infezione causata dalla spirocheta Treponema pallidum. L’organismo è stato identificato per la prima volta nel 1905 da Schaudinn e Hoffman, ma la malattia è stata descritta con nomi diversi anche molto prima1. Viene trasmessa principalmente per via sessuale, ma anche per via non sessuale attraverso il contatto con la pelle e le mucose, o per via trans placentare2. Il T. pallidum penetra attraverso cute e mucose, raggiunge i linfonodi e diffonde poi a livello sistemico2. Prima dell’avvento della penicillina la malattia era legata ad un alto tasso di mortalità e morbidità, ma con l’introduzione
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Jennifer Cattaneo1 Matteo Dell’Acqua2 Giuseppe Trabucchi3 1. Medico oculista specialista ambulatoriale ASST Ovest milanese (Ospedale di Legnano) 2. Dirigente medico UO Oculistica ASST Ovest milanese (Ospedale di Legnano) 3. Direttore UO Oculistica ASST Ovest milanese (Ospedale di Legnano)
Abstract
A 71-year-old Caucasian man presented at the emergency room with subacute headache, blurred vision, tinnitus, bilateral optic neuritis and outer retinopathy. During the hospitalization he presented hands rash. Neuroimaging showed no neurological emergencies so he has been tested for infectious disease and his VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) and TPHA (Treponema Pallidum Haemoagglutination Assay) resulted positive. Secondary syphilis was diagnosed and systemic therapy was set up with intravenous ceftriaxone for 2 weeks, with improvement of symptoms.
Keywords
Syphilis; Infectious Diseases; Neuroopthalmology; Outer Retinopathy
dell’antibioticoterapia, il cambiamento delle condizioni socioeconomiche e la riduzione dei comportamenti a rischio l’incidenza della malattia è diminuita rapidamente. Negli ultimi anni però la malattia sembra aver ripreso vigore, anche negli stati ad alto tenore socio economico3. La malattia è classificata in forma congenita (transplacentare) e acquisita. La sifilide acquisita è caratterizzata da 3 fasi cliniche, primitiva, secondaria e terziaria e coinvolge numerosi organi e apparati. Il coinvolgimento oculare può avvenire in qualsiasi stadio della malattia, anche se avviene più frequentemente in corso
di sifilide terziaria, in particolare neurosifilide4. La manifestazione clinica oculare più frequente è l’uveite, che si riscontra nel 2,5-5% dei pazienti affetti dalla forma terziaria della malattia. I segni principali includono precipitati cheratici, irite e iridociclite e l’infiammazione può manifestarsi sia in forma granulomatosa che non granulomatosa. Meno comuni sono le manifestazioni a carico del segmento posteriore, tra cui vitreite, vasculite, papillite, distacco di retina essudativo, effusione uveale, occlusione della vena centrale della retina, neuroretinite e necrosi retinica5-6. In questo lavoro vogliamo riportare il caso di un paziente giunto alla nostra attenzione con un quadro di neurite ottica anteriore non arteritica bilaterale (NOIA) condizionante edema di papilla e concomitanti alterazioni a carico degli A
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strati retini esterni tipo outer retinopathy, quali complicanze di infezione da treponema pallidum misconosciuta.
Descrizione caso clinico
Paziente maschio di 71 anni si presenta al pronto soccorso dell’ASST ovest Milanese (Ospedale di Legnano), per grave ipovisus in OS, ipoacusia con ottundimento dei suoni, acufeni e cefalea. Il paziente riferiva che calo visus in OS era insorto da almeno 1 mese, mentre in OD da alcuni giorni. In anamnesi recente ricovero in Medicina Interna per epatite tossica da chinolonico, infezione da CMV e proctite aspecifica. Il paziente accede in pronto soccorso e in urgenza esegue visita neurologica con riscontro di obiettività neurologica nei limiti di norma e C
Figura 1. FLUORANGIOGRAFIA (FA) e ANGIOGRAFIA CON VERDE DI INDOCIANINA (ICGA) In Fig. 1A, FA e ICGA al baseline mostrano iperfluorescenza della papilla bilaterale (hot disc), senza segni di vasculite né corioretinite. Nella Fig. 1B durante la somministrazione della sola terapia steroidea si assiste alla riduzione dell’iperefluorescenza di papilla e alla comparsa di iperfluorescenza maculare con essudazione e alterazioni retiniche tipo outer retinopathy (Fig. 1B). L’immagine 1C mostra la risoluzione della alterazioni retiniche e riduzione dell’iperfluorescenza della papilla ottica dopo la somministrazione di terapia antibiotica con ceftriaxone ev per trattare l’infezione da treponema pallidum. Volume XIII - 2/2021
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TC encefalo basale che risulta negativa per urgenze neurologiche. Viene quindi inviato all’attenzione dell’oculista. L’obiettività oculare mostra acuità visiva (BCVA) di 7/10 con correzione in OD e conta dita in OS. All’esame alla lampada a fessura il segmento anteriore appare in quiete, senza segni di infiammazione, la pupilla destra normoreagente al fotostimolo, mentre la sinistra iporeagente allo stimolo luminoso. All’esame del fundus oculi riscontro di edema della papilla bilaterale con margini sfumati ed emorragie epipapillari. Il paziente viene quindi ricoverato per le cure del caso. Durante il ricovero vengono eseguiti esami ematici che mostrano VES 70 mm/h, PCR 1.4 mg/ dl ed emocromo normale, nel sospetto di neurite ottica anteriore (NOIA) viene impostata terapia steroidea sistemica per via endovenosa ad alte dosi. Viene poi eseguita valutazione reumatologica che esclude arterite di Horton (eseguita PET ed ecografia delle arterie temporali). Il paziente viene sottoposto a fluorangiografia retinica e angiografia con verde di indocianina, con riscontro di iperfluorescenza della papilla bilaterale (hot disc), senza segni di vasculite retinica né corioretinite (Fig. 1A). Viene eseguito esame OCT macula, che mostra in OD edema neuroretinco sul fascio papillo maculare e accumulo di materiale iperreflettente sub-foveale, mentre in OS piccolo sollevamento sieroso in regione sub foveale. In entrambi gli occhi si apprezzano alterazioni a carico degli strati retinici esterni (Fig. 2A). Si esegue OCT papilla con riscontro di marcato aumento dello spessore RNFL. (Fig. 3A) Viene eseguito anche campo visivo con riscontro di riduzione di sensibilità retinica in OD senza però un franco difetto altitudinale. In OS invece la sensibilità retinica appare gravemente ridotta. Visto il quadro oftalmoscopico si decide di proseguire gli accertamenti con sierologia per infezioni e RM encefalo con studio del circolo intracranico. Nel corso del follow up, l’edema della papilla appare in miglioramento con la sola terapia steroidea ad alte dosi (Fig. 3B), ma si assiste ad un progressivo peggioramento del quadro retinico all’esame OCT. Tale aspetto clinico definisce un quadro di outer retinopathy con comparsa di accumulo
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Figura 2. OCT macula. L’OCT macula al baseline (Fig. 2A) mostra sollevamento del neuroepitelio sul fascio papillo maculare in OD, sollevamento del neuroepitelio subfoveale in OS. Durante la terapia steroidea sistemica si assiste ad una riduzione del sollevamento di neuroepitelio in entrambi gli occhi, alla comparsa di accumulo iperreflettente sub-foveale e alle sofferenza degli strati retinici esterni tipo outer retonopathy. (Fig. 2B). La Fig. 2C mostra la risoluzione delle alterazioni tomografiche precedentemente descritte dopo terapia antibiotica ev.
di materiale iperreflettente subfoveale (Fig. 1B e 2B) La cefalea è soggettivamente migliorata ma compare a livello del palmo delle mani una rezione cutanea, tipo rash.
NEURITE OTTICA ANTERIORE E ALTERAZIONI RETINICHE COME PRIMI SEGNI DI INFEZIONE SISTEMICA: LA SIFILIDE
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Figura 3. OCT papilla. L’OCT papilla al baseline mostra aumento dello spessore RNFL (Fig.3A). Con la terapia steroidea si assiste ad una riduzione dello spessore RNFL (Fig. 3B). Dopo la terapia antibiotica sistemica si nota la risoluzione dell’edema della papilla con assottigliamento dello strato RNFL a livelli borderline in OD e a livelli patologici in OS (Fig. 3C)
La RMN encefalo con e senza contrasto evidenzia alterazioni correlabili a sofferenza vascolare cronica. L’esito della sierologia mostra positività per infezione da treponema pallidum con V.D.R.L. positivo 1:256. L’infettivologo pone diagnosi di sifilide secondaria e imposta terapia antibiotica sistemica con ceftriaxone ev per 14 giorni, per migliore performance rispetto alla penicillina sul SNC. Si decide, in accordo con l’infettivologo di proseguire con la terapia steroidea sistemica per os a scalare. Il paziente viene sottoposto ad attento follow up oculistico e, dopo la terapia antibiotica, si assiste nel corso dei mesi ad un lento ma notevole miglioramento del quadro oftalmoscopico, alla risoluzione completa dell’edema della papilla e del quadro di outer retinopathy (Fig. 2C-3C) a cui corrisponde un notevole miglioramento funzionale in OD (BCVA 9/10). In OS il miglioramento funzionale è di minore entità a causa dell’atrofia del nervo ottico conseguente all’edema di papilla di verosimile lunga durata.
Discussione
Il coinvolgimento oculare nella sifilide è raro e tipicamente avviene nella sifilide secon-
daria o terziaria. La sifilide è una patologia subdola poiché non si manifesta con segni patognomonici, ma con una molteplice varietà di segni e sintomi rendendo complesso il percorso clinico che può condurre ad una mancata diagnosi o ad un ritardo nel trattamento. Nella sifilide l’interessamento oculare ed in particolare a livello del segmento posteriore va in diagnosi differenziale con altre malattie infettive come la tubercolosi, o non infettive come la sarcoidosi, o altre malattie retiniche ereditarie. La manifestazione più frequente della sifilide è l’uveite anteriore, anche se nel nostro caso il paziente non ha manifestato segni di infiammazione del segmento anteriore. La sifilide secondaria, che va ad interessare il sistema nervoso centrale può manifestarsi con corioretinite, vasculite retinica, alterazioni del nervo ottico con difetti del campo visivo come manifestazioni del coinvolgimento neurologico.7-8-9-10 Il paziente in oggetto è giunto alla nostra attenzione con un quadro clinico di NOIA, edema di papilla bilaterale ed outer retinopathy, tutte possibili manifestazioni oculari di sifilide secondaria ma senza una diagnosi pregressa di malattia8-9-10. Volume XIII - 2/2021
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VitreoRetina
Conclusioni
Questo case report evidenza l’estrema importanza di eseguire indagini sistemiche, sierologiche e radiologiche, in tutti i casi di edema di papilla o alterazioni retiniche (tipo outer retinopathy) senza causa apparente, anche in pazienti con anamnesi muta per malattie infettive note.
Fondamentale è anche la collaborazione interdisciplinare tra oculista, infettivologo, internista e neurologo per la gestione di sospette “masquerade condition” come la sifilide, che da sempre viene definita come “great masquerader”, poiché si presenta con una molteplice varietà di manifestazioni sistemiche che posso causare una misdiagnosis10.
Indirizzo per la corrispondenza
Jennifer Cattaneo ASST Ovest Milanese Ospedale di Legnano via Papa Giovanni Paolo II 20025 Legnano Milano E-mail: jennifer-c@hotmail.it
Bibliografia 1. Tampa M, Sarbu I, Matei C, Benea V, Georgescu SR. Brief history of syphilis. J Med Life. 2014 Mar 15;7(1):4-10. Epub 2014 Mar 25. PMID: 24653750; PMCID: PMC3956094. 2. Peeling RW, Mabey D, Kamb ML, Chen XS, Radolf JD, Benzaken AS. Syphilis. Nat Rev Dis Primers. 2017 Oct 12;3:17073. doi: 10.1038/nrdp.2017.73. PMID: 29022569; PMCID: PMC5809176. 3. Mattei PL, Beachkofsky TM, Gilson RT, Wisco OJ. Syphilis: a reemerging infection. Am Fam Physician. 2012 Sep 1;86(5):43340. PMID: 22963062. 4. Singh AE. Ocular and neurosyphilis: epidemiology and approach to management. Curr Opin Infect Dis. 2020 Feb;33(1):6672. doi: 10.1097/QCO.0000000000000617. PMID: 31789673. 5. Trevelyan G, Kumar K, Russell GK, Wickremasinghe M. Secondary syphilis presenting with acute unilateral vision loss and a widespread maculopapular rash. BMJ Case Rep. 2019 Sep 18;12(9):e230341. doi: 10.1136/bcr-2019-230341. PMID: 31537590; PMCID: PMC6754640. 6. Browning DJ. Posterior segment manifestations of active ocular syphilis, their response to a neurosyphilis regimen of penicillin
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therapy, and the influence of human immunodeficiency virus status on response. Ophthalmology. 2000 Nov;107(11):2015-23. doi: 10.1016/s0161-6420(00)00457-7. PMID: 11054325. 7. Alqurashi MM, Badr M, Bukhari A. Ocular Syphilis Presenting As Non-arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy. Cureus. 2021 Jul 28;13(7):e16694. doi: 10.7759/cureus.16694. PMID: 34466324; PMCID: PMC8396798 8. Inoue S, Nishimura T, Takanashi N, Machida S. Retinal dysfunction of syphilitic outer retinopathy. Doc Ophthalmol. 2020 Oct;141(2):187-193. doi: 10.1007/s10633-020-09763-2. Epub 2020 Apr 4. PMID: 32248327. 9. Saleh MG, Campbell JP, Yang P, Lin P. Ultra-Wide-Field Fundus Autofluorescence and Spectral-Domain Optical Coherence Tomography Findings in Syphilitic Outer Retinitis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017 Mar 1;48(3):208-215. doi: 10.3928/23258160-20170301-03. PMID: 28297032; PMCID: PMC7083197. 10. Nolan NS, Gibbons LE, Hepburn MA, Elkeeb A, Regunath H. Optic neuritis caused by the re-emerging great masquerader. BMJ Case Rep. 2018 Dec 22;11(1):e225635. doi: 10.1136/ bcr-2018-225635. PMID: 30580292; PMCID: PMC63
ATLANTE DELLE INFIAMMAZIONI OCULARI PARTE II - SEGMENTO POSTERIORE ATLANTE DELLE INFIAMMAZIONI OCULARI PARTE I SEGMENTO ANTERIORE NOVITÀ
EDITORIALE
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VitreoRetina
Edoardo Cavallero
Papilledema associato ad ipertensione endocranica in paziente con trombosi del seno venoso trasverso e disgenesia del seno trasverso controlaterale Riassunto
Introduzione: riportiamo un caso di trombosi dei seni venosi cerebrali occorsa in una ragazza di 18 anni di etnia caucasica presentatasi presso la nostra Unità Operativa con calo visivo bilaterale da circa 15 giorni. Caso clinico: una ragazza di 18 anni di etnia caucasica si presenta presso la nostra Unità Operativa con calo visivo bilaterale da circa 15 giorni associato a cefalea. L’acuità visiva è di 1/50 in occhio destro e di 1/20 in occhio sinistro. L’esame del fondo oculare mostra un papilledema associato a diffuse emorragie a fiamma ed essudati duri maculari. La paziente viene sottoposta ad Angio-TC che mostra una trombosi subtotale del seno trasverso di destra con concomitante stenosi congenita del seno trasverso di sinistra. La paziente viene immediatamente trattata con terapia anticoagulante e Acetazolamide, con immediata interruzione della terapia estro-progestinica orale. Dopo 5 mesi, l’acuità visiva migliora a 3/10 in OD e a 7/10 in OS e l’esame del fondo oculare mostra la completa regressione del papilledema e delle emorragie retiniche. Discussione: la trombosi dei seni venosi cerebrali è una diagnosi che deve essere considerata nei pazienti con ipertensione endocranica, in particolare in tutte le situazioni in cui vi è presenza di fattori di rischio per questa condizione patologica. Conclusione: questo caso dimostra l’importanza di un approccio multidisciplinare nei pazienti con sospetta trombosi dei seni venosi cerebrali.
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Edoardo Cavallero, Vittorio Pirani, Claudia Cesari, Giulia Carrozzi, Cesare Mariotti Clinica Oculistica Universitaria “Ospedali Riuniti”, Università Politecnica delle Marche, Ancona, Italia
Parole chiave
Papilledema, trombosi seni venosi cerebrali, ipertensione endocranica.
Introduzione
La trombosi dei seni venosi cerebrali è una forma piuttosto rara di tromboembolismo venoso che rappresenta circa lo 0.5%-3% di tutti i tipi di ictus e che colpisce più frequentemente le donne.1 I fattori di rischio includono l’utilizzo di contraccettivi orali, discrasie emo-coagulative acquisite o congenite, processi infettivi o infiammatori a carico dell’encefalo, patologie sistemiche del connettivo, neoplasie, gravidanza, patologie cardiovascolari e sindrome nefrosica.2 Le manifestazioni cliniche sono variabili e non specifiche, potendosi presentare in maniera subdola piuttosto che con sintomatologia molto più evidente. La cefalea è il più comune sintomo ed è caratterizzata dall’essere più intensa nelle prime ore della giornata, con un progressivo peggioramento nell’arco di giorni o settimane.2 Altre manifestazioni cliniche sono rappresentate dal vomito, dall’offuscamento visivo e dalla presenza di papilledema, in assenza di idrocefalo rilevabile dall’imaging neuroradiologico.3 La diagnosi si basa essenzialmente sull’imaging: poiché la Tomografia Computerizzata (TC) e la Risonanza Magnetica (RM) non si rivelano sempre
Abstract
Introduction: to report a case of a 18-year old Caucasian woman who presented to our department with 15-days decreased vision and who was diagnosed with cerebral venous sinus thrombosis (CVST). Case report: A 18-year old Caucasian woman presented to our department with a 15 days history of blurred and decreased vision in both two eyes associated with headache. Best corrected visual acuity (BCVA) was 0.02 and 0.05 in RE and LE, respectively. Slit-lamp fundus examination revealed papilledema associated with diffuse flame-shaped haemorrhages and macular hard exudates. The patient underwent a CT-angiography that showed subtotal thrombosis of right transverse sinus associated with congenital stenosis of the lateral tract of left transverse sinus. Patient was immediately treated with anticoagulant-therapy and Acetazolamide, and the estrogen-progestin oral therapy was stopped. After 5 months, BCVA increased to 0.3 in the RE and 0.7 in the LE and fundus examination revealed the regression of papilledema and retinal haemorrhages. Discussion: CVST is a diagnosis that should be considered for patients with increased intracranial pressure, particularly in all the situations in which there is concomitant presence of risk factors related to this pathological condition. Conclusions: This case demonstrates the importance of a multidisciplinary approach in all those patients in which there is the suspect of CVST.
Keywords
Papilledema, cerebral venous sinus thrombosis, intracranial hypertension.
sufficienti nel individuare un processo trombotico, ci si avvale di metodiche più sensibili quali l’Angio-TC e l’Angio-RM. Presentiamo un un caso di trombosi dei seni venosi cerebrali verificatasi in una ragazza di 18 anni con contemporanea disgenesia del seno trasverso controlaterale.
Caso clinico
Una ragazza di 18 anni di etnia caucasica si pre-
senta presso la nostra Unità Operativa con una storia di offuscamento visivo bilaterale associato a cefalea e sensazione di restringimento del campo visivo. La paziente riferisce un dolore cervico-brachiale ed una parestesia bilaterale coinvolgente gli arti superiori. In anamnesi viene riportato un episodio influenzale occorso pochi giorni prima dell’insorgenza della sintomatologia ed l’inizio da circa un mese di una terapia estro-progestinica per un’amenorrea secondaria. L’esame dell’acuità visiva si dimostra di 1/50 nell’occhio destro e 1/20 nell’occhio sinistro. L’analisi del segmento anteriore risulta nella norma e non vi sono alterazioni a carico della motilità oculare né diplopia. L’esame del campo visivo (30-2) mostra una quasi completa estinzione della sensibilità retinica in occhio destro ed uno scotoma inferiore con parziale risparmio dell’emicampo superiore nell’occhio sinistro. (Figura 1A-B) L’esame del fondo oculare mostra un papilledema bilaterale accompagnato da diffuse emorragie a fiamma ed essudati duri maculari. (Figura 2A) Tali manifestazioni associate con la sintomatologia sistemica riferita ci suggeriscono l’urgente esecuzione di una TC encefalo seguita da una RM encefalo, in modo da poter escludere la presenza di processi espansivi intracranici o di idrocefalo; entrambi gli esami neuroradiolologici risultano negativi. Nel sospetto di un’ipertensione intracranica idiopatica, la paziente viene sottoposta a puntura lombare, che risulta alterata con valori di pressione di apertura di 45 mmHg (valori normali 8-15 mmHg), mentre l’analisi chimico-fisica del liquor cefalo-rachidiano si dimostra nella norma. Gli ulteriori esami emato-chimici eseguiti non mostrano alterazioni compatibili con infezioni sistemiche in atto, mentre la ricerca di una sottostante discrasia emocoagulativa risulta alterata con un valore dell’omocisteina plasmatica oltre i limiti di norma (21.99 µm/L; valori normali 5-15 µm/L). In collaborazione con i colleghi neurologi, si decide di sottoporre la paziente ad un imaging neuroradiologico ulteriormente approfondito, eseguendo quindi un Angio-TC con particolare attenzione alla vascolarizzazione venosa intra- ed extra-cranica: l’esame evidenzia un difetto di riempimento del seno venoso trasverso di destra dovuto a trombosi Volume XIII - 2/2021
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VitreoRetina
Figura 1. L’esame del campo visivo (30-2) mostra un marcata riduzione della sensibilità retinica in occhio destro ed uno scotoma inferiore con parziale risparmio dell’emicampo superiore nell’occhio sinistro.
subtotale con associate una parziale trombosi del seno sagittale superiore ed una stenosi congenita del tratto laterale del seno trasverso di sinistra. (Figura 2B) Sulla base delle linee guida, la paziente viene prontamente trattata con terapia anticoagulante e con la somministrazione di Acetazolamide per via orale (250 mg per 4 volte al giorno), in modo da poter prontamente ridurre l’ipertensione endocranica correlata alla trombosi dei seni venosi cerebrali; inoltre si decide di interrompere immediatamente la terapia estro-progestinica orale.
La paziente viene successivamente rivalutata a 5 mesi dall’insorgenza dei sintomi: l’acuità visiva si dimostra sensibilmente migliorata, con 3/10 nell’occhio destro e 7/10 nell’occhio sinistro. Inoltre, l’esame del fondo oculare rivela una completa regressione del papilledema e delle emorragie retiniche a fiamma, con persistenza di un sottile velo gliale in corrispondenza della papilla ottica e di essudati duri nel settore maculare. (Figura 3A) Inoltre il campo visivo mostra un netto miglioramento della sensibilità retinica in entrambi gli occhi. (Figura 3B) La valutazione neuroradiologica, sempre
Figura 2A-B. Retinografia che evidenzia papilledema bilaterale con diffuse emorragie a fiamma ed essudati duri in regione maculare. (A) Angio-TC (sezione coronale) che mostra un difetto di riempimento del seno trasverso di destra dovuto ad una trombosi subtotale (freccia rossa) e una stenosi congenita del tratto laterale del seno trasverso di sinistra (freccia gialla). (B)
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PAPILLEDEMA ASSOCIATO AD IPERTENSIONE ENDOCRANICA IN PAZIENTE CON TROMBOSI DEL SENO VENOSO TRASVERSO E DISGENESIA DEL SENO TRASVERSO CONTROLATERALE
Figura 3A-B. Dopo 5 mesi dall’insorgenza della sintomatologia, la retinografia mostra la completa regressione del papilledema e delle emorragie retiniche, con persistenza di un velo gliale e di essudati duri maculari. (A) L’esame del campo visivo mostra un netto miglioramento della sensibilità retinica in entrambi gli occhi. (B)
basata sull’Angio-TC, conferma il miglioramento clinico dimostrando la parziale ricanalizzazione del seno trasverso di destra, sebbene con la persistenza di difetti di riempimento nella porzione caudale.
Discussione
La trombosi dei seni venosi cerebrali è una diagnosi da prendere in considerazione in tutti quei pazienti con ipertensione endocranica. Si verifica in seguito a danno endoteliale e rallentato flusso sanguigno, condizioni entrambe
correlate con alterazioni coagulative e alterata densità sanguigna. Il seno sagittale superiore è quello più frequentemente coinvolto in fenomeni di trombosi, sia nei bambini che negli adulti. Inoltre la maggior parte di questi pazienti è affetta da condizioni di ipercoagulabilità derivante da differenti discrasie emo-coagulative quali la mutazione del Fattore V di Leiden, deficit di proteina C e proteina S, presenza di anticorpi anti-cardiolipina, trombocitemia ed elevati livelli di omocisteina plasmatica. Infine, mutazioni genetiche coinvolgenti la metiltetraidrofolato-reduttasi Volume XIII - 2/2021
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(mutazione gene MTHFR) possono condurre ad elevati livelli di omocisteina.4 Ciò che è rende peculiare il caso che abbiamo presentato è la contemporanea presenza di fattori di rischio per trombosi (elevati livelli di omocisteina, utilizzo di terapia estro-progestinica orale in una giovane paziente) e di una malformazione anatomica congenita rappresentata dalla disgenesia di un seno trasverso. Questo caso conferma inoltre come in questi particolari condizioni di aumentato rischio di trombosi cerebrale sia di fondamentale importanza l’utilizzo di esami neuro radiologici più sensibili, quali l’Angio-TC e l’Angio-RM. È molto importante considerare che il neuro-imaging tradizionale, rappresentato principalmente dalla TC e dalla RM, non sempre è in grado di individuare fenomeni di trombosi, con un tasso di falsi negativi che può arrivare fino al 34%, e che le manifestazioni cliniche sono molto variabili e assolutamente non specifiche: tutto questo conduce inevitabilmente ad una diagnosi ritardata in quanto spesso la trombosi dei seni venosi cerebrali viene confusa con un’ipertensione endocranica idiopatica e quindi trattata
esclusivamente con terapia diuretica, posticipando la somministrazione di farmaci anticoagulanti. Una meta-analisi realizzata da Coutinho et al.5 ha dimostrato come la TAO fosse associata ad una riduzione della mortalità in acuto del 13% (CI 95%; 27-1%; p=0.08) e ad un riduzione del rischio assoluto di morte del 15%, in assenza di aumento di lesioni emorragiche. Gli autori inoltre hanno evidenziato una maggiore frequenza di trombo-embolia polmonare nei pazienti che non erano in trattamento con farmaci anticoagulanti orali.
Conclusione
Il caso che abbiamo presentato dimostra l’importanza di un approccio multidisciplinare, con la necessità di stretta collaborazione fra differenti figure mediche (neurologi, neuroradiologi ed oftalmologi), in tutti quei pazienti con ipertensione endocranica nei quali si sospetta la trombosi dei seni venosi cerebrali. Tale approccio multidisciplinare è fondamentale per preservare non solo la funzionalità visiva ma anche la vita dei pazienti.
Indirizzo per la corrispondenza
Edoardo Cavallero Dipartimento di Oftalmologia, IRCCS Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute, Milano - Italia Tel. +39 02 26433589 Email: edoardo.cavallero1986@gmail.com
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GIORNALE ITALIANO DI
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Luca Ventre
Vitrectomia via solco ciliare a 2 vie con tecnica di Yamane modificata per IOL dislocata Abstract
Scopo: Proporre una nuova tecnica chirurgica
che preveda la realizzazione di una vitrectomia via solco ciliare e l’impianto di una IOL a fissazione sclerale senza sutura attraverso due sole sclerotomie con trocar 27 gauge. L’obiettivo è sviluppare una tecnica meno invasiva, riducendo il numero di ferite chirurgiche rispetto alle tecniche comunemente utilizzate. Metodi: A ore 3 e 9 vengono inseriti due trocar 27 gauge, entrambi a 2 mm dal limbus corneale. La lente lussata o la IOL dislocata viene rimossa e viene eseguita una vitrectomia anteriore e, se necessario, posteriore attraverso gli stessi due trocar. Infine, viene inserita una IOL a tre pezzi e viene eseguita una fissazione sclerale senza sutura secondo la tecnica di Yamane modificata, realizzando due flange alle estremità degli apti della IOL. Risultati: La riduzione del numero di ferite chirurgiche consente un minor rischio di ipotonia postoperatoria, una minore incidenza di complicanze intra e postoperatorie e un minor disagio per il paziente nel periodo postoperatorio. Conclusioni: La tecnica che presentiamo per l’impianto di una IOL a fissazione sclerale senza sutura ha il vantaggio di ridurre il numero di sclerotomie necessarie, in un’ottica di chirurgia meno invasiva, e di consentire una vitrectomia sia anteriore che posteriore.
Keywords
Dislocation, flanged haptics, minimally invasive technique, sutureless intrascleral intraocular lens fixation, vitrectomy, Yamane technique.
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Luca Ventre, Paolo Caselgrandi, Guglielmo Parisi, Paola Marolo, Michele Reibaldi Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Sezione Clinica Oculistica, Università di Torino, Torino, Italia
Abstract
Purpose: To propose a new surgical technique that involves the realization of a via ciliary sulcus vitrectomy and the implantation of a sutureless scleral fixation IOL through only two sclerotomies with 27-gauge trocar. The aim is to develop a less invasive technique, reducing the number of surgical wounds compared to the commonly used techniques. Methods: Two 27-gauge trocars are inserted at 3 and 9 o’clock, both 2 mm from the corneal limbus. The dislocated lens or IOL is removed and an anterior and, if necessary, posterior vitrectomy is performed through the same two trocars. Finally, a three-piece IOL is inserted and a scleral fixation without suture is performed according to the modified Yamane technique, making two flanges at the ends of the IOL haptics. Results: The reduction of the number of surgical wounds allows for a lower risk of postoperative hypotony, a lower incidence of intra and post-operative complications and less patient discomfort in the postoperative period. Conclusions: The technique we present for the implantation of a scleral fixation IOL without suture has the advantage of reducing the number of sclerotomies required, with a view to a less invasive surgery, and allowing both an anterior and posterior vitrectomy.
Keywords
Dislocation, flanged haptics, minimally invasive technique, sutureless intrascleral intraocular lens fixation, vitrectomy, Yamane technique.
Introduzione
Negli ultimi anni sono state descritte diverse tecniche di impianto di lenti intraoculari (IOL) a fissazione sclerale senza sutura con una IOL a tre pezzi per il trattamento di pazienti afachici o con lussazione del cristallino o della IOL senza un adeguato supporto capsulare. Un supporto capsulare insufficiente è spesso secondario a traumi, precedenti interventi di cataratta complicati, sindrome da pseudoesfoliazione o sindrome di Marfan1,2. È diventata molto popolare la tecnica descritta da Yamane et al.3, in cui vengono utilizzati due aghi a parete sottile da 30 gauge per agganciare ed esternalizzare l’apto di una IOL a 3 pezzi, per ridurre al minimo le dimensioni delle sclerotomie e quindi il rischio di ipotonia postoperatoria rispetto alle tecniche di fissazione sclerale senza sutura precedentemente utilizzate. In un lavoro successivo, Yamane et al.4 descrive una nuova variante della tecnica che prevede l’allargamento delle estremità degli apti indotto dalla cauterizzazione, per formare delle flange che aumentano la stabilità della IOL e diminuiscono il rischio di dislocazione. Sono state descritte molteplici varianti della tecnica Yamane, incluse alcune che utilizzano dei trocar di calibro 27 gauge anziché degli aghi a parete sottile di calibro 30 gauge per creare dei tunnel sclerali da cui esternalizzare l’apto, suggerendo una maggiore versatilità e maneggevolezza nell’esecuzione della procedura5-13. In questo articolo proponiamo una nuova tecnica che prevede la realizzazione di una vitrectomia via solco ciliare e l’impianto di una IOL a fissazione sclerale senza sutura con una tecnica di Yamane modificata attraverso due sole sclerotomie con trocar di calibro 27 gauge. L’obiettivo è quello di sviluppare una tecnica meno invasiva, riducendo il numero di ferite chirurgiche rispetto alle tecniche comunemente utilizzate in cui vengono eseguite tre sclerotomie per vitrectomia e altre due per estrarre gli apti della IOL.
Tecnica chirurgica
A ore 3 e 9 vengono inseriti due trocar valvolati di calibro 27 gauge, entrambi a 2 mm dal limbus corneale. I due trocar vengono inseriti a ore 3 e 9 per-
ché queste sono le posizioni che più facilitano l’esecuzione della vitrectomia. Inoltre, gli occhi dei pazienti che devono sottoporsi a questa tecnica sono affetti da sublussazioni o lussazioni del cristallino/IOL, spesso legate a sindrome da pseudoesfoliazione (PEX), traumi o altre patologie con rischio di sviluppare ipertono oculare. Pertanto in questi pazienti è utile risparmiare la congiuntiva e la sclera nei settori superiori per eventuali futuri interventi di glaucoma. Estrusione della lente/IOL dislocata e vitrectomia La tecnica chirurgica differisce a seconda della situazione che si presenta: • Cataratta sublussata In caso di cataratta sublussata, l’incisione corneale viene eseguita a ore 12 con un tagliente da 2,2 mm. In camera anteriore viene introdotto un viscoelastico dispersivo. Viene eseguita un’incisione corneale di servizio con un tagliente 15 gradi, situata a 90° in senso orario dall’incisione corneale principale. Viene eseguita una capsuloressi continua utilizzando una pinza dedicata. A questo punto, se necessario, alle ore 1.30, 4.30, 7.30, 10.30 si possono posizionare quattro uncini iridei per sostenere la capsula anteriore. Si procede infine alla facoemulsificazione della cataratta e alla rimozione del sacco capsulare. • IOL lussata in camera vitrea In caso di IOL lussata in camera vitrea, si esegue prima una vitrectomia anteriore attraverso i due trocar posti a ore 3 e 9, dove vengono inseriti il vitrectomo e la cannula di infusione, utilizzando la luce emessa dal microscopio. Successivamente, viene eseguita un’incisione corneale di servizio con un tagliente 15 gradi, situata a ore 6, nella quale viene inserita la cannula di infusione durante l’esecuzione della vitrectomia posteriore, introducendo la sorgente luminosa e il vitrectomo nei due trocar a ore 3 e 9. Con una pinza vitreale 27 gauge la IOL viene recuperata e portata in camera anteriore. Una volta posizionata la IOL sull’iride, viene praticata un’incisione corneale a ore 12 utilizzando un tagliente da 2,2 mm. Nel caso di una IOL pieghevole, il taglio viene allargato a 3 mm e Volume XIII - 2/2021
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Figura 1. Estrazione della IOL sublussata senza tagliarla. Si piega la IOL con l’uso di una pinza e di una spatola (A), si procede alla sua estrazione attraverso l’incisione corneale principale (B).
la IOL viene estratta con una pinza dopo averla piegata introducendo una spatola nell’incisione corneale a ore 6 (Figura 1). Nel caso di una IOL rigida, il taglio viene allargato a 5,5 mm e la IOL viene estratta con una pinza senza piegarla. • IOL sublussata In caso di IOL sublussata, l’incisione corneale viene eseguita a ore 12 con un tagliente da 2,2 mm. In camera anteriore viene introdotto un viscoelastico dispersivo. Viene praticata un’incisione corneale di servizio con un tagliente 15 gradi, situata a ore 6. La IOL viene afferrata con una pinza, portata in camera anteriore e posizionata sull’iride. Da qui si procede alla rimozione della IOL come precedentemente descritto nel caso della IOL dislocata in camera vitrea. In caso di cataratta o IOL sublussata, dopo averle asportate, si esegue una vitrectomia anteriore attraverso i due trocar posti a ore 3 e 9, dove vengono inseriti il vitrectomo e la cannula di infusione, sfruttando la luce emessa dal microscopio. Dopo la vitrectomia anteriore, la periferia retinica viene controllata sotto indentazione, introducendo la cannula di infusione in un trocar e la sorgente luminosa nell’altro. Inserimento e fissazione della IOL Un viscoelastico dispersivo viene introdotto in camera anteriore e una IOL acrilica a 3 pezzi viene inserita attraverso l’incisione corneale principale mediante un iniettore. Il primo apto vie-
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ne inserito dietro l’iride e contemporaneamente viene afferrato con una pinza vitrea 27 gauge inserita in uno dei due trocar, mentre il secondo apto viene tenuto all’esterno della camera anteriore per evitare che la IOL cada in camera vitrea (Figura 2). Il primo apto viene esternalizzato sulla congiuntiva con l’estrazione prima del trocar e poi della pinza vitrea 27 gauge che lo trattiene (Figura 3). A questo punto l’estremità dell’apto viene cauterizzata per formare una flangia. Con una pinza si porta il secondo apto in camera vitrea dove viene preso con una pinza vitreale 27 gauge inserita nel secondo trocar ancora in sede (Figura 4). In modo analogo al primo apto, si esternalizza anche il secondo con l’estrazione del trocar e della pinza e si forma una flangia all’estremità dell’apto tramite caute-
Figura 2. Iniezione della IOL in camera anteriore. Il primo apto viene preso con una pinza vitreale 27 gauge inserita nel trocar.
Figura 3. Esternalizzazione dell’apto. Si procede dapprima all’estrazione del trocar e in seguito all’estrazione della pinza vitreale 27 gauge con la fuoriuscita dell’apto.
Figura 4. Fissaggio del secondo apto. Con una pinza si porta il secondo apto in camera vitrea dove viene preso con una pinza vitreale 27 gauge inserita nel secondo trocar.
rizzazione. Le flange degli apti vengono quindi spinte indietro e ricoperte con la congiuntiva. L’incisione corneale principale viene suturata con un punto in Nylon 10/0 mentre all’incisione corneale di servizio viene applicata l’idrosutura.
il vantaggio di ridurre il numero delle sclerotomie necessarie, nell’ottica di una chirurgia meno invasiva. Riducendo il numero delle ferite chirurgiche, ci si aspetta una minor incidenza di complicanze intra e postoperatorie e un minor discomfort del paziente nel postoperatorio. In letteratura Ishikawa et al. ha proposto nel suo lavoro8 una tecnica di Yamane modificata che riduce il numero delle sclerotomie ai soli tre accessi necessari per effettuare una vitrectomia via pars plana. Invece che fare due nuovi accessi per inserire i due aghi 27 gauge per fissare e stabilizzare gli apti della IOL, gli aghi vengono inseriti in due dei tre trocar usati per eseguire la vitrectomia, evitando così due ferite chirurgiche rispetto alla tecnica originale di Yamane. Ishikawa nel suo studio ha messo a confronto le due tecniche evidenziando che non si riscontrano differenze in termini di acuità visiva postoperatoria tra l’una e l’altra tecnica. In questo contesto, la tecnica che noi presentiamo per l’impianto di una IOL a fissazione sclerale senza sutura si propone di ridurre ulteriormente il numero di sclerotomie necessarie, effettuando due soli accessi, uno ad ore 3 e uno ad ore 9, entrambi a 2 mm dal limbus corneale. Gli stessi due accessi possono essere usati anche per una vitrectomia anteriore e posteriore. In questo modo viene standardizzata una tecnica di fissazione di IOL a livello sclerale, adattabile a qualunque evenienza: occhi vitrectomizzati, occhi non vitrectomizzati in cui è necessaria la sola vitrectomia anteriore, occhi non vitrectomizzati
Discussione
La tecnica di fissazione della IOL a livello sclerale tramite la formazione di flange sulle estremità degli apti proposta da Yamane4 è diventata molto popolare e hanno iniziato a diffondersi diverse varianti. In modo particolare la stabilizzazione degli apti della IOL tramite trocar 27 gauge, al posto degli aghi 30 gauge a parete sottile come descritto dalla tecnica originale di Yamane, risulta essere più maneggevole soprattutto per i chirurghi che hanno già una buona padronanza con la chirurgia vitreo-retinica, come descrive M.K. Walsh nel suo lavoro5. L’autore indica infatti che l’utilizzo dei trocar permette diversi vantaggi tra cui una più agevole esternalizzazione degli apti, sia perché non bisogna più inserire le loro estremità in stretti aghi sia perché è possibile esternalizzare un apto per volta senza doverlo fare per tutti e due simultaneamente. La necessità di dover sottoporre questi pazienti privi di un supporto capsulare a una vitrectomia via pars plana fa sì tuttavia che gli occhi interessati debbano subire almeno cinque sclerotomie, contando i tre accessi standard per la vitrectomia e i due per la fissazione degli apti. La tecnica che presentiamo in questo lavoro ha
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in cui è necessaria una vitrectomia completa. Questa tecnica inoltre prevede di effettuare una vitrectomia anteriore per via pars plana e questo
aspetto permette di ridurre le trazioni vitreali che ne conseguono rispetto a un accesso per via limbare.
Indirizzo per la corrispondenza
Dr. Paolo Caselgrandi Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Sezione Clinica Oculistica, Università di Torino, Via Cherasco 23, Torino 10126, Italia. Tel. 333 3993571 E-mail: caselgrandi.paolo@gmail.com
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apportare eventuali modifiche, qualora fosse necessario, previa comunicazione all’Autore. Figure, grafici, tabelle. Le figure, le tabelle e i grafici devono essere corredate di titolo e breve didascalia. Le didascalie devono essere elencate insieme dopo la bibliografia. Le figure, le tabelle e i grafici devono essere numerati in ordine progressivo nell’ordine di citazione nel testo. Dopo l’accettazione del lavoro, le figure saranno richieste anche in formalo jpeg o tiff con una risoluzione minima di 300 dpi. Per figure, disegni e grafici ripresi da opere già pubblicate occorre menzionare la fonte originale; la loro riproduzione sarà effettuata sotto la responsabilità degli Autori i quali, tranne che per documenti di pubblico dominio, devono essere in possesso della necessaria autorizzazione. Qualora si utilizzino fotografie di pazienti, questi non dovranno essere identificabili, oppure l’immagine dovrà essere seguita dalla dicitura che «ne è stato consentito l’uso» e l’Autore ne è legalmente responsabile. Conflitto di interessi. Occorre riportare nel lesto eventuali conflitti d’interesse per contributi ricevuti per lo svolgimento del lavoro. Bibliografia. I riferimenti bibliografici devono essere numerati di seguito, nell’ordine in cui essi vengono menzionati per la prima volta nel testo. Essi devono essere individuali nel lesto, nelle tavole e nelle legende con numeri arabi tra parentesi in apice. I riferimenti bibliografici presenti solo in tavole o in legende di illustrazioni dovrebbero essere citati per esteso e non inseriti nella bibliografia dell’articolo. Osservazioni non pubblicate e comunicazioni personali non possono essere usate come riferimenti bibliografici; riferimenti riguardanti comunicazioni scritte possono essere inseriti tra parentesi nel testo. Articoli accettati, ma non ancora pubblicati, possono essere inclusi tra i riferimenti bibliografici indicando il giornale/rivista ed aggiungendo «in corso di stampa» (tra parentesi). I riferimenti bibliografici devono essere verificali dagli Autori con le documentazioni originali. Elencare tutti gli Autori se in numero di 6 o inferiore a 6; se 7 o più elencare solo i primi 3 seguiti da «et al.» come nell’esempio che segue: 1) Spears JR, Henney C, Preevski P, et al. Reperfusion microvascular ischemia attenuated with aqueous oxygen infusion in a porcine coronary occlusion model. Circulation 1999;100:512-5. Avvertenze. l vocaboli in lingua straniera e in latino dovranno essere scritti in corsivo (salvo diversa indicazione degli Autori). In tutti i casi in cui appare un’abbreviazione nel testo (come per gli acronimi), questa dovrà essere preceduta dalle parole per esteso, salvo il caso di simboli o unità di misura standard. La redazione si riserva il di ritto di apportare al testo modifiche di uniformità grafica-redazionale. I manoscritti respinti non saranno restituiti, ma, a richiesta, sarà restituita l’iconografia allegata. I lavori che non rispettino le norme sopra indicate saranno restituiti agli Autori.
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Campagna di prevenzione dell’ambliopia TE N A T R O P M I È É SCOPRI PERCHARE GLI OCCHI CONTROLL ANNI DI VITA! SIN DAI PRIMI
Una iniziativa
Lions Clubs Inter
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per genitori con
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Allegato alla rivista trovi un campione dell’opuscolo SFK. Puoi richiedere n. 50 copie gratuite da mettere a disposizione dei tuoi pazienti in sala d’attesa Richiedi gli opuscoli a: info@fgeditore.it
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LENTI DA VISTA HOYA PER LA GESTIONE DELLA PROGRESSIONE MIOPICA
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