Fenotipo C: Aterosclerosi coronarica filiforme diffusa

miocardio compromesso nella distribuzione delle arterie coronariche circonflesse o destre, la terapia medica da sola è associata a una sopravvivenza a 1,5,10,15 e 20 anni del 97%, 88%, 72%, 56% e 42% rispettivamente (Subramanian,2009). Se comparata con la sola terapia medica, la rivascolarizzazione tramite PCI o seconda CABG è associata a una peggiore mortalità precoce senza recupero a lungo termine (Jolicoeur, 2012).

Fenotipo C: Aterosclerosi coronarica filiforme diffusa

Il fenotipo C si riferisce a una infiltrazione aterosclerosi diffusa dal prossimale fino ai segmenti coronarici Distali. Agiograficamente, queste arterie coronariche hanno un’apparenza filiforme. Le arterie coronariche sono costantemente infiltrate dall’ostio fino al letto distale, ma le lesioni sono raramente occlusive. Il calibro delle arterie è ridotto in modo diffuso nei deflussi distali e sono spesso millimetrici. Stenosi epicardiche focali, prossimali a metà, che sono una frequente manifestazione della CAD, sono poco visibili qui. Poiché tutte le 3 arterie coronariche sono coinvolte, l’ischemia miocardica è solitametne estensiva. In molti pazienti, le opzioni di rivascolarizzazione sono limitate data la natura diffusa della patologia. (Jolicoeur 2012) In uno studio “population-based”, una diffusa aterosclerosi coronarica simile al fenotipo C è stata frequentemente associata a al diabete mellito a lungo termine e ha origini nell’Asia del sud. Il fenotipo C è la presentazione angiografica prominente di circa il 30% delle persone originarie del sud Asia con malattie ischemiche. Aneddoticamente, l'aterosclerosi coronarica diffusa è stata associata a vasculiti sistemiche. La vasculopatia da trapianto cardiaco può essere tecnicamente considerata una variazione del fenotipo C (Aranda 2000). Tuttavia, non è chiaro che questi pazienti sperimenteranno angina a causa della denervazione di afferenze simpatiche durante l’espianto cardiaco. Non esistono specifici dati prognostici riguardo i pazienti che mostrano caratteristiche angiografiche del fenotipo C. Molte delle informazioni disponibili riguardo questo tipo di pazienti provengono dalla letteratura sul diabete mellito. Quando la rivascolarizzazione viene effettuata in pazienti con diabete e ischemia refrattaria, la progrosi a lungo termine è spesso spiacevole. Il trial “Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation” (AWESOME) compara gli outcome della PCI e della CABG in pazienti con ischemia refrattaria e alto rischio di outcome avversi con CABG (Morrison,2001). Nei pazienti con diabete mellito, il tasso di sopravvivenza a 36 mesi associato alla PCI e alla CABG era dell’81% e 72% rispettivamente (Standard error 9%) (Sedlis 2002). Il tasso di sopravvivenza libero da angina instabile e rivascolarizzazione era invece del 54% e 49% rispettivamente (Standard error 18%) (Jolicoeur 2012). Prima del trial AWESOME, nessun trial precedente riguardante la rivascolarizzazione aveva specificato come criterio di inclusione l’ischemia refrattaria dal punto di vista medico. La CABG non è un’opzione attraente nei pazienti con fenotipo C a causa delle dimensioni delle arterie coronariche distali e per l’entità della malattia. Dopo la CABG, la mortalità perioperatoria e il tasso di occlusione degli innesti a lungo termine (Shah,2003) sono entrambi inversamente proporzionali al diametro dell’arteria coronarica. Sotto 1 mm, l’inserzione delle anastomosi distali diventa una sfida tecnica a causa della mancata corrispondenza delle dimensioni dell'innesto e dell’arteria coronarica. Oltre il diametro dell’arteria, l’estensione dell’infiltrazione aterosclerotica nel letto coronarico distale è predittiva di outcome avversi dopo la CABG. Graham et al. (1999) hanno definito il punteggio di diffusione coronarica distale, un metodo semi quantitativo per valutare l’estensione delle infiltrazioni.