Target population

necessari per confermare la diagnosi, escludere diagnosi alternative e valutare la gravità della malattia sottostante. L'anamnesi dovrebbe includere qualsiasi manifestazione di malattia cardiovascolare e i fattori di rischio.

2) Considerare comorbidità e qualità di vita

Prima di prendere in considerazione qualsiasi test, è necessaria una valutazione della salute generale del paziente, delle comorbilità e della qualità di vita. Se è improbabile che la rivascolarizzazione sia un'opzione accettabile, ulteriori test possono essere ridotti al minimo clinicamente indicato e dovrebbe essere istituita una terapia appropriata. La diagnostica per immagini funzionale non invasiva per l'ischemia può essere un'opzione se c'è bisogno di verificare la diagnosi.

3) Eseguire test di base (di prima linea)

I test di base (di prima linea) nei pazienti con sospetta CAD includono test biochimici di laboratorio standard, un elettrocardiogramma (ECG) a riposo, un possibile monitoraggio ECG ambulatoriale, un'ecocardiografia a riposo e, in pazienti selezionati, una radiografia del torace. Tali test possono essere eseguiti su base ambulatoriale.

4) Valutare la probabilità pre-test e le probabilità cliniche di CAD

La performance dei metodi disponibili nella diagnosi della CAD ostruttiva dipende dalla prevalenza della malattia nella popolazione studiata. I test diagnostici sono più utili quando la probabilità è intermedia. Quando la probabilità è alta, è necessario studiare un gran numero di pazienti per identificare i pochi pazienti che non hanno la malattia, e un risultato negativo del test può raramente escludere la presenza di una CAD ostruttiva. Quando la probabilità è bassa, un test negativo può escludere la malattia, ma più bassa è la probabilità, maggiore sono le possibilità di un falso test positivo. Nei pazienti agli estremi della gamma di probabilità, è quindi ragionevole astenersi dai test diagnostici e assumere che il paziente abbia o non abbia la CAD ostruttiva sulla base della sola valutazione clinica.

5) Test diagnostici

Nei pazienti in cui la rivascolarizzazione è inutile a causa delle comorbilità e della Qol complessiva, la diagnosi di CAD può essere fatta clinicamente e solo la terapia medica è necessaria. Se la diagnosi di CAD è incerta, è ragionevole stabilire una diagnosi utilizzando la diagnostica per immagini funzionale non invasiva per l'ischemia miocardica prima del trattamento. In altri pazienti in cui la CAD non può essere esclusa dalla sola valutazione clinica, si raccomandano test diagnostici non invasivi per stabilire la diagnosi e valutare il rischio di evento. Le attuali tecniche raccomandate includono la diagnostica per immagini non invasiva funzionale dell'ischemia o una diagnosi anatomica mediante angiografia CT coronarica.

Target population

L'incidenza dell'AP refrattaria sta crescendo a causa del maggior numero di casi di CAD, comorbilità multiple e l'invecchiamento della popolazione. A causa del graduale deterioramento dei sintomi fisici e psicologici, la qualità della vita (Qol) dei pazienti con angina refrattaria è scarsa (Cheng K. et Al., 2016). Questo porta a frequenti ricoveri

in ospedale e ad un alto livello di utilizzo delle risorse che è rappresentato dal più alto numero di congedi per malattia tra i pazienti che stanno ancora lavorando attivamente (Konigstein M. et Al., 2018). Un aumento della prevalenza dell'angina è previsto man mano che la popolazione continua ad invecchiare, senza discriminazione tra maschi e femmine (Knuuti J. et Al., 2019). Attualmente non esistono ancora dati epidemiologici molto dettagliati riguardo l’angina pectoris refrattaria, ma secondo alcuni studi in Italia la prevalenza nella fascia di età fra i 35 e 75 anni della cardiopatia ischemica cronica e angina stabile è di circa 30.000 casi per milione di abitanti (3,3% negli uomini e 3,9% nelle donne). Considerando l’aumento della popolazione anziana si stima che in Italia siano presenti circa 5 milioni di coronaropatici di cui 1.5 milioni con angina stabile. L’incidenza annuale di ricoveri per infarto acuto del miocardio è di circa 100.000 casi in Italia, mentre l’incidenza annuale di nuovi casi di angina pectoris è di circa l’1% anno nella popolazione maschile da 45 a 65 anni con una incidenza leggermente maggiore nelle donne (Report a cura del coordinatore nazionale della Cardiochirurgia di GVM Care & Research1). Circa il 5-10% dei pazienti affetti da cardiopatia ischemica cronica, che già assumono una terapia medica adeguata, e che si sottopongono a coronarografia per angina, risultano non trattabili mediante rivascolarizzazione e costituiscono la popolazione affetta dall’angina refrattaria.

Figura 1 – Popolazione target

(https://www.simg.it/Riviste/rivista_simg/2010/04_2010/2.pdf)

Uno studio recente della Duke University ha sviluppato un database della patologia cardiovascolare utile per valutare i dati angiografici e clinici di 1908 pazienti con angina refrattaria, sottoposti a cateterismo. L’analisi dei tassi di mortalità di questa classe ha evidenziato che i pazienti clinicamente stabili in corso di terapia medica ottimale hanno una mortalità modesta, ma un’alta incidenza di riospedalizzazione nel corso dei successivi 3 anni di follow-up (Povsic TJ. et al., 2015).

1 https://www.giuseppespeziale.it/Blog/Dicembre-2019/Cardiopatia-ischemica-fattori-di-rischio-e-terapi