Artigo Comentado Behavioral and psychological symptoms in patients with dementia as a target for pharmacotherapy with Risperidone Jonathan Rabinowitz, Ph.D; Ira R. Katz, M.D., Ph.D.; Peter Paul De Deyn, M.D., Ph.D., M.M.P.R.; Henry Brodaty, B.S., M.D., F.R.A.C.P., F.R.A.N.Z.C.P.; Andrew Greenspan, M.D.; and Michael Davidson, M.D. J Clin Psychiatry 65;10-October 2004 / 1329–1334
RESUMO Os autores conduziram uma análise exploratória post hoc, de um banco de dados integrado, de três ensaios clínicos controlados de risperidona versus placebo, no tratamento de 1.150 pacientes com Sintomas Psicológicos e Comportamentais da Demência (BPSD) residentes em casas de repouso. Foram avaliadas as mudanças em escores de itens específicos das escalas “Cohen-Mansfield Agitation Inventory” (CMAI) e “Behavioral Pathology in Alzheimer´s Disease Rating Scale” (BEHAVE-AD). Na CMAI, a risperidona foi significativamente mais efetiva na redução de golpes (p=0,000), auto ou hetero-agressão (p=0,000), xingamentos ou agressões verbais (p=0,000), sentenças ou questões repetitivas (p=0,001), arranhar (p=0,041), inquietação (p=0,001), agarrar pessoas (p=0,028), pedidos constantes de atenção (p=0,041), andar e vagar sem direção (p=0,013), e executar maneirismos repetitivos (p=0,045). Na BEHAVEAD, a risperidona foi significativamente mais efetiva na redução de ameaças ou violências físicas (p=0,000), explosões verbais (p=0,000), ansiedade (p=0,01), agitação (p=0,000), choro (p=0,03), e delírios não paranóides. Em conclusão, em itens específicos da CMAI e BEHAVEAD, houve redução dos sintomas psicóticos, agitação e agressividade nos pacientes tratados com a risperidona, sugerindo que este medicamento é mais efetivo que o placebo no tratamento de diversos sintomas associados à demência.
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Artigo Comentado COMENTÁRIOS Cássio Machado de Campos Bottino Professor de Pós-graduação do Depto. de Psiquiatria da FMUSP Médico assistente e coordenador do PROTER – IPq HC FMUSP
Os Sintomas Psicológicos e Comportamentais nas Demências (BPSD) são alterações extremamente comuns que ocorrem em diversas doenças que causam a síndrome demencial, como, por exemplo, a doença de Alzheimer, a demência vascular, a demência fronto-temporal, e a demência por corpos de Lewy, entre outras. Estes sintomas habitualmente tornam-se mais freqüentes e mais intensos, à medida que o quadro clínico de demência se agrava, podendo também flutuar durante a evolução. Na tabela abaixo, podemos notar, em pacientes com vários
Os BPSDs são especialmente importantes porque: podem levar a hospitalização, ocasionar institucionalização prematura dos pacientes, aumentar o sofrimento do paciente e cuidador, acarretar aumento substancial no custo do tratamento, agravar a incapacidade dos pacientes graus de comprometimento cognitivo, residentes na comunidade, a freqüência de diversos comportamentos alterados. Os BPSDs são especialmente importantes porque: podem levar a hospitalização, ocasionar institucionalização prematura dos pacientes, aumentar o sofrimento do paciente e cuidador, acarretar aumento substancial nos custos do tratamento, agravar a incapacidade dos pacientes, além de constituir uma das principais causas de internação precoce dos pacientes com demência. O tratamento dos BPSDs é muitas vezes
dificultado porque estas alterações são subdiagnosticadas, porque os pacientes não se queixam (afasia, confusão), e também porque os cuidadores não relatam os sintomas (vergonha). Outros aspectos que podem dificultar a identificação dos BPSDs são: os médicos não perguntam (não é parte da rotina), um certo “Niilismo Terapêutico” por considerar que o “Comportamento anormal é uma consequência inevitável do envelhecimento”, e porque os idosos são mais propensos a apresentarem efeitos adversos e interações medicamentosas, o que pode fazer com que os médicos evitem prescrever determinados medicamentos, especialmente os psicotrópicos. Por outro lado, não podemos esquecer da importância das abordagens não farmacológicas no tratamento dos BPSDs, que envolvem identificar os possíveis desencadeantes dos comportamentos alterados, tranqüilizar o paciente e o cuidador, educar, evitar o confronto, e introduzir mudanças ambientais, estratégias, que devem ser sempre a primeira opção no manejo destes sintomas. Entretanto, em muitas ocasiões, as abordagens não farmacológicas não são suficientes para reduzir ou controlar os BPSDs, fazendo com que o médico necessite utilizar medicamentos. Nessas ocasiões, os neurolépticos constituem a primeira opção de tratamento farmacológico, especialmente os neurolépticos atípicos, que os ensaios clí-
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nicos randomizados tem mostrado possuir eficácia semelhante aos neurolépticos típicos (Kinderman, 2002), mas produzindo menos efeitos adversos, especialmente os efeitos neurológicos agudos (parkinsonismo, acatisia, distonia) e crônicos (discinesia tardia), que comprometem a mobilidade, estigmatizam, pode causar quedas, comprometer a comunicação verbal e não verbal, a alimentação e a deglutição de pacientes idosos. Entre os neurolépticos atípicos, a risperidona é o medicamento que já foi utilizado em maior número de ensaios randomizados, envolvendo um grande número de pacientes com demência. Portanto, o estudo
Entre os neurolépticos atípicos, a risperidona é o medicamento que já foi utilizado em maior número de ensaios randomizados, envolvendo um grande número de pacientes com demência comentado traz informações adicionais importantes ao descrever, em 1.150 pacientes com demência, a eficácia da risperidona sobre BPSDs específicos, tais como os sintomas psicóticos, agitação e agressividade, que como já se comentou são muito freqüentes nestes pacientes, podendo causar muito sofrimento, tanto para o paciente, como para seus familiares, e aumento dos custos diretos e indiretos do tratamento.
Tabela1 – Freqüência de comportamentos alterados em pacientes residentes na comunidade Prejuízo Conitivo (n=107)
Demência Leve (n=58)
Demência Moderada (n=50)
Demência Grave (n=12)
Solicita atenção
22
22
54
50
Repetitivo
3
10
52
33
Linguagem inadequada
7
3
22
25
Barulhento
–
7
20
42
Temperamento explosivo
12
33
44
67
Agressividade física
7
7
14
42
Perambula a noite
7
7
38
25 Adaptado de O´Connor (2000)
159.076